理赔业务规定及差错处罚办法

2020-03-03 17:21:36 来源：范文大全收藏下载本文

《酒泉市理赔业务规定及差错处罚办法》

为规范公司救援工作，提高服务质量，不断促进公司业务持续健康发展，特制定本制度。

本制度是公司救援工作的基本准则，各级工作人员必须遵守。

一、理赔指标

1、报案及时登记率99% 定义：出险后及时报案登记的案件数占所有报案案件的比值。出险后及时报案登记的案件是指在统计期间内报案时间与出险时间差值在2天内的案件。

公式：报案及时登记率=统计区间内及时报案登记的案件数/统计区间内报案件数

2、第一现场查勘率92% 定义：是指在进行现场查勘的任务中有第一现场的任务占比。

公式：实际进行第一现场查勘件数/现场查勘件数难点:查勘员完成现场查勘任务并在现场查勘界面勾选“第一现场”，方能被统计为第一现场查勘。

3、及时立案率95% 定义：是指统计区间内及时立案案件的占比。公式：及时立案率=统计区间内所有[（立案日期-报案日期≤n天）]立案案件件数/统计区间所有立案件数

4、立案绝对估损偏差率≤20％

定义：是指在统计区间内已决案件的已决金额与立案金额之差的绝对值之和与已决金额之和的比率。

公式：∑（∣已决金额-立案金额∣）/∑已决金额

5、报案结案率≥85% 定义：是指统计区间内报案并结案的案件占统计区间内报案案件的比值。

公式：报案结案率=统计区间内报案并结案件数/统计区间所有报案件数

6、报案结案周期≤42天，其中2000元以下车险赔案，报案结案周期≤20天，5000元以下车险赔案，报案结案周期≤30天。

定义:是指已决案件从报案到结案的平均时间。公式：报案结案周期=∑（结案时间-报案时间）/统计区间已决件数。

7、案均赔款2853元

定义：统计区间内所有已决案件的平均赔付金额计算公式：案均已决赔款=统计区间内已决赔款/统计区间内已决件数

8、历年制赔付率定义：历年制赔付率是指统计区间内的已决赔款加上已发生已报告未决赔款准备金的提转差与相应的已赚保费的比率，不考虑保单与赔款的匹配，未考虑IBNR。

公式：历年制赔付率= （已决赔款+期末未决赔款-起初未决赔款）/（当期净保费-期末未满期保费+起初未满期保费）*100%

二、根据上列理赔指标，特制定下列处理办法

1、查勘

（1）要求：到达现场（时限要求：市区30分钟内）查勘人员应按规定认真做好查勘记录，查勘时要拍摄事故现场及损失情况，相片必须包含拍摄时间，车辆号牌，驾驶证，行驶证，车架号，事故现场整体及分项损失部位等关键信息，查勘工作结束后，及时填写《查勘报告书》,并由当事人和查勘员双方签字确认。查勘员需双人签字，不得代替他人签字。

凡专线调度的现场查勘任务，查勘人员进行系统操作时必须将“现场类别”选择为“第一现场”，最后填写“查勘情况说明”，全部项目填写完毕，点击“提交”，再到查勘定损任务列表中处理查勘任务，即便不是第一现场的也这样选，该任务需在当天完成。

（2）处罚：完不成的，一次处罚50元。

2、立案

（1）要求：及时立案是指报案到立案在3天内，为了更好的完成指标，查勘任务调度在谁的工号下面就由该人负责，由派驻负责人进行监督。

（2）处罚：完不成的，一次处罚50元。

立案金额是指估计损失金额根据理算规则计算出来的预计赔付金额。绝对偏差率是衡量理赔估损准确度的重要指标。说明立案估损偏差的相对波动程度的高低，绝对偏差率越高，说明单个案件理赔估损的的准确度越低。立案人员操作时，应充分考虑该次事故损失金额、事故责任比例、是否互碰自赔、是否加扣免赔率等理算因素分险种进行立案，减小案件绝对估损偏差率。

3、定损（1）要求：

在被保险人要求定损的情况下：

1.事故损失5000元以内的当日完成定损； 2.事故损失20000元以内的两日内完成定损； 3.事故损失50000元以内的三日内完成定损；

4.事故损失50000元以上的正常案件四日内完成定损；定损结束后在24小时内将定损项目录入系统并提交下一流程。核损退回的案件（包括车损案件，人伤案件），应在当天与核损员进行沟通，无法处理的案件，及时汇报理赔分管领导。

4、缮制赔案（1）要求：

核损完毕的案件，资料齐全，缮制核赔应在一个工作日内完成，提交核赔前应检查资料是否齐全，EBAO系统附加文档里，现场照片（无现场除外）、定损照片、驾驶证、行驶证、体检单、交警裁决、车架号、发票等核赔案件需要的手续，避免因缺少资料而核赔退回的案件，如果核赔退回应在当天与核赔员进行沟通，无法处理的案件，及时汇报理赔分管领导。

5、EBAO系统支付平台一律由缮制人员操作，省公司核赔通过后在一个工作日内打出赔款计算书，经分管领导签字确认后，在当天做支付提交。

三、重大赔案（1）要求：

①实行重大赔案报告制度，凡属于重大赔案范围的赔案，一律按要求认真填写《车险重大赔案报告单》，及时上报上级理赔部门。

②查勘员到达现场后，发现事故损失超过1万元，要及时电话联系理赔分管领导参与现场查勘。

（2）处罚：完不成的，一次处罚50元。

四、未决赔案的管理（1）要求：

未决赔案主要分为新发案件，人伤案件，外地代查勘案件，诉讼案件。

① 各支公司指定未决管理岗，负责日常未决管理工作。

② 指定报表统计岗，负责与派驻负责人的数据对接。 ③ 指定法律诉讼岗，负责诉讼案件的跟踪与上报。 ④ 指定人伤案件跟踪调查岗，负责人伤案件的立案，人伤案件专项管理,加强人伤案件跟踪调查，提高调查能力和水平，对于车险人伤案件要在易保系统中及时进行人伤跟踪提交，及时更新赔款准备金,建立人伤跟踪记录台账，对于每一个涉及人伤案件登记在册，实行定期跟踪。新发人伤案件在当天跟踪一次，并且立案处理,一个月以内的，最少每个星期跟踪一次，一个月以上半年以下的，最少三个星期跟踪一次，半年以上的，最少一个月跟踪一次，以上跟踪都需要在台账记录和EBAO系统里处理。

⑤ 新发车险案件，由车险查勘员负责跟踪案件情况，直至案件结案。

⑥ 建立报案登记台账，对于每一个报案都需要登记，方便案件流转查询。 ⑦ 建立委托外地案件台账，对于每一个非本公司查勘的案件登记在册，专人处理，负责催促受托公司查勘定损处理，并且在3天内立案。