收据遗失证明

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********有限公司：

姓名：

证件号码：

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证件号码：

因为自身原因将贵公司开具的收据遗失，收据号为

，金额小写￥

元（大写

），开具内容为

，因该收据已遗失，在此本人声明作废并以此遗失声明办理相关业务。日后此收据原件出现，贵公司有权拒绝办理相关业务，由此造成的经济纠纷与贵公司无关，由本人负责。

特此证明！

声明人签字： 电话： 声明日期：

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商户收据遗失证明

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