医疗质量与安全管理小组工作计划

2013年度医疗质量与安全管理小组工作计划

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历

书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作

计划：

一、强化思想认识，持续发展科主任、护士长继续抓好质量管理工

作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小

组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提

高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、入院三日确诊率≥90%

4、术前平均住院日≤3

5、入出院诊断符合率≥95%

6、住院危重病人抢救成功率≥85%

7、手术前后诊断符合率≥90%

8、临床与病理诊断符合率≥90%

9、三基考核合格率＝100%（80/100分）

10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）

11、甲级病案率≥90%，无丙级病历

12、医疗设备，仪器完好率≥90%

13、急救仪器，药物完好率＝100%

14、抗菌素使用范围80%,抗菌素限制

使用率

15、手术≥10台。

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评

标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照二级医

院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真

评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制

度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院

48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查

房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人

值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人

入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时

谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈

话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、

交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改

进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）

监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培

养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果

及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在

第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。

2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度科室病历质控员每月

对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报

质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的

则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互

相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

3、落实病历检查制度，突出重点每月检查重点安排如下：

1月份：落实首诊负责制度，建立急诊、院前急救、急救转接服务制

度，规范急诊抢救及门诊病历。

2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处

理并录。

3月份：加强急诊检诊、分诊，有效分流非急危重患者，做好去向等

记，对留观患者有分级查房、管理制度与程序，落实各项措施。

4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申

请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的

病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历（疑难、死亡、术前、

出院病例讨论记录）。

5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通

知书，抢救记录等。

6月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度。

1、在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。

2、患者术前病情的评估的重点范围。

3、手术风险评估。

4、术前准备 。

5、临床诊断、实施手术方式。

6、明确是否需要分次完成手术等。

7、检查病历记录情况。

8、对相关岗位人员进行培训及培训记录。

7月份：①谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，

非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗

前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。

②第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。8月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处

置等。

9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检

查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点

检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。

会诊及转诊记录及时性、完整性。

10月份：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。

11月份：手术分级动态管理、考核、授权等。12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续

改进。

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈

科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书

面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求

各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

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