2020-03-03 07:26:18 来源:范文大全收藏下载本文
委托书
委托人(患者本人):性别年龄
有效证件号:住址:受委托人:性别年龄
有效证件号:住址:与患者关系:
本人因不能亲
自办理病历复印,本人委托作为我的代理人复印本人住院病历,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字,本人承担相应法律责任,特此委托。
委托人签署本同意书后,所产生的后果,由患者本人(监护人)
承担。
患者签名:(手印)年月日 受托人签名:(手印)年月日
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