自来水厂现场检查笔录

卫生行政执法文书

现场检查笔录

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被检查人：地址：

性别住址年龄

民族

职务身份证号

联系电话

检查机关：东河卫生监督站

检查时间年月日时分至时分

检查地点：

卫生检查员出示行政执法证（类别：卫生，编号：、）后检查，检查记录：在该自来水厂人员：陪同下，南陵县卫生局卫生检查员进行了检查：结果：

1、你自来水厂以（河水、其它）为给水水源的集中式给水（）。

2、在取水点上游（）米至下游（）米的水域内（有、无）工业废水和生活污水排入河内。

3、（有、无）将取水点上游1000米以外的一定范围河段划为水源保护区。

4、（有、无）设明显的范围标志和注意事项及告示牌。

5、（有、无）建立饮用水卫生管理制度。

6、水厂（有、无）消毒设拖，消毒剂的投加量（能、不能）满足水质要求。

7、该自来水厂（有、无）水质检验室，（有、无）仪器、设备和检验人员。

8、直接从事供、管水的人员：、、。

9、从业人员（有、无）进行健康检查，（有、无）取得体检合格证明上岗工作。

10、该自来水厂（有、无）办理供水卫生许可证，期限年月日至年月日

被检查人签名：

卫生检查员签名

年月日

年

月

日

中华人民共和国卫生部制定