公共卫生工作计划、总结、领导小组等

萨尔阔布乡中心卫生院慢性病管理工作

实施方案及计划

为了使我院的慢性病管理工作规范有序的开展下去，我院将通过建立门诊“首诊测血压”制度，及早发现高血压、糖尿病患者；及开展有针对性的健康教育和生活方式指导等措施，建立和完善高血压、糖尿病等慢性病防治网络，提高居民的健康水平，特制定本方案。

做好慢性病防治，我院将通过开展高血压、糖尿病等慢性病患者的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢性病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢性病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。

一、建立门诊“首诊测血压”制度

服务对象为：辖区内所有35岁及以上人群。

具体服务内容包括：开展高血压、糖尿病筛查，早期发现高血压、糖尿病患者。

(1)建立门诊“首诊测血压”制度，对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室就诊时为其测量血压，并将血压值登记到“门诊病人登记本”和居民健康档案中。

(2)通过电话预约、入户、流动测血压等方式，为辖区35岁以上未就诊居民测量血压，并将血压值记录到居民健康档案中。 (3)高血压高危人群每季度至少测量1次血压，2型糖尿病高危人群每年至少测量4次空腹血糖，开展有针对性的健康教育和生活方式指导。

(4)通过居民健康体检、转诊等方式及早发现高血压、糖尿病患者。

(5)通过开展健康教育和健康促进，提高居民的自我保健意识主动开展健康检查。

二、建立高血压、糖尿病管理档案

按照《国家基本公共卫生服务规范(2009 年版)》的要求，建立高血压、糖尿病病例档案(包括居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表、高血压或糖尿病患者随访服务记录表等)。 -随访管理

(1)对原发性高血压患者和2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访，每季度至少随访一次。

(2)开展高血压、糖尿病规范管理应按照《中国高血压防治指南》(2009 基层版)和《中国糖尿病防治指南》的要求确定随访时间和随访次数。

(3)随访内容按照《国家基本公共卫生服务规范(2009 年版)》执行。

(4)随访方式：预约患者到门诊就诊、电话追踪或家庭访视。到2011年底，高血压、糖尿病患者管理率达到≥90%；高血压、糖尿病患者规范管理率≥65%；管理的高血压患者血压达标率、糖尿病患者空腹血糖控制率≥50%。

2012年以后，高血压、糖尿病患者管理率、规范管理率逐年提高，并逐步由疾病管理向健康管理的方向拓展服务范围，通过健康教育和健康促进，减少高血压、糖尿病发病危险因素的流行水平，降低高血压、糖尿病的发病率。

萨尔阔布乡中心卫生院

2011年1月