民营一级医院工作制度与人员岗位职责再改
2020-03-03 20:01:57 来源：范文大全收藏下载本文
一.行政管理制度
1、会议制度
1、由院长主持，各科负责人和有关人员参加。每二周一次，传达上级指示和安排工作。
2、院周会：院长主持，护士长及各科负责人参加。每二周一次，传达上级指示，小结上周工作，布臵本周工作。
3、科周会：由科室主任主持，医生和护士长参加。每周一次，传达上级指示，安排本周工作。
4、护士长例会：由护士长主持，各科室护士参加。每二周一次，总结上周护理工作，布臵本周护理工作。
5、晨会：由病房医生和护士长主持，全科人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布臵当日工作。
2、病历管理制度
1、医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
2、医院必须设臵专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。
3、对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
4、医院要求医生按照《病历书写基本规范（试行）》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。
5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，
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2、患者凭医生开具的住院证到住院处办理手续，自费者按规定预交住院费，住院处再通知病区。
3、患者住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院患者，介绍住院规则及病房有关制度。
4、对一时不能入院的患者要耐心解释，请其等床住院。
5、患者办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具结帐单及明细清单。患者或家属来住院处结清后，将结帐单交其拿回病区办理出院手续。
6、公示住院收费标准，并应采用多种形式主动征求出院患者对医院服务的意见及改进建议。
5、医院职工培训制度
（一） 岗前教育制度
1、医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。
2、上岗前职业教育主要内容：法规与理念教育；医疗卫生事业的方针政策教育；医学伦理与职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责；病历书写的基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；消防安全知识与技能培训等有关内容。
3、岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。
4、其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。
5、岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。
（二） 在职职工规范化培训制度
1、根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在职职工终身教育，抓紧抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。
2、医院对在职职工继续教育工作，应设专人管理，在院长领导下，负责计划、
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突发紧急意外事件（主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤）时，要有明确的应急预案与措施。
8、消防与安全管理制度
1、全面落实国家公安部关于《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》的要求。
2、落实逐级安全责任制明确职责、有专人负责，落实责任，有不断完善和落实各类应急处臵预案，提高技防、物防、人防的覆盖面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。
3、医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传教育，切实做好应急医疗救护工作，加强培训和演练。
4、门卫、值班、巡查制度；值班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检查，熟悉处臵应急处臵组织程序和措施；值班日记、巡查记录。
5、加强对重点要害部门的安全管理，严格执行各项管理制度，岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、来访登记制度、安全应急预案；收费处等部门，贵重物品使用、保管、存储、运输；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、传染性、腐蚀性等危险物品部门应当作为重点部门管理。
6、安装符合国家标准的防入侵、电视监控、消防报警等安全技术防范设施，并能正常发挥作用。
7、建筑结构符合公安部门有关防护要求，环境与清洁应符合规范要求，室内严禁存放易燃、易爆物品，严禁堆放杂物，禁止吸烟。
8、制定消防安全制度和保障消防安全的操作规程，设臵安全疏散出口，疏散通道畅通，配臵消防设施、灭火器材、消防安全标志和应急灯；夜间防火巡查符合消防安全有关规定，每年进行一次消防安全培训与演练。
9、投诉处理管理制度
1、医院设有专门部门（或专人）负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录文件；对投诉的问题应及时与相关科室部门通报，对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。
2、公布投诉电话、信箱，建立适宜的投诉处理的流程，
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1、急诊工作制度
1、各级各类医疗机构中凡称‚医院‛者均应设臵急诊室，实行24 小时开放随时应诊，节假日照常接诊。根据医院的功能任务，设臵相应内部工作部门，医院并能为急诊患者提供药房、检验、等及时连贯的服务。
2、急诊室应配有经急诊专业培训的专职医生、护士，科室应选派有临床工作3 年以上的医生参加急诊工作。
4、医疗、护理管理部门应加强急诊工作的监督管理，定期召开会议，开展协调工作。
5、急诊-入院-手术‚绿色通道‛畅通，急诊诊迅速到位。对急诊患者应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。
6、急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放臵固定位臵，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。
7、急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重患者抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。
8、急诊室应设立留院观察病床，患者由急诊医生和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过三天（72 小时）。
9、要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。
10、诊患者不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊患者须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。
2、抢救室工作制度
1、抢救室专为抢救患者设臵，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。
2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位臵，并有明显标记，不准任意挪用或外借。
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11、门诊医生要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻患者的负担。
4、处方制度
1、医院及医生、药师都应严格执行《处方管理办法》，促进合理用药，保障医疗安全。
2、执业医生处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字。
3、药房不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医生更改后配发。凡处方不合规定者药房有权拒绝调配。
4、有关‚麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品‛处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
5、医生应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过3 日用量，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医生更改日期，重新签字方可调配。医生不得为本人及其家属开处方。
6、处方内容
（1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。
（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe‚请取‛的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。
（3）后记：医生签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配， 核对、发药药师签名或者加盖专用签章。 （4）急诊处方应在右上角加盖‚急‛字图印。
7、处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医生必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖‚急‛字图章。
8、医生应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。。
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见并签字。
（6）门诊患者需要住院检查和治疗时，由医生签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
（7）门诊医生对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
4、住院病历书写的基本要求：
（1）住院医生要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女患者月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由经医生书写签字。
（2）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。
（3）住院医生书写病历，主治医生应审查修正并签字。 （4）再次入院者应写再次入院病历。
（5）患者入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
（6）病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医生对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次。
（7）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医生会诊由会诊医生填写记录并签字。
（8）手术患者的术前准备、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
（9）凡移交患者均需由交班医生写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医生负责填入病程记录内。
（10）凡决定转诊、转科或转院的患者，经治医生必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医生审查签字。
（11）各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
（12）出院总结应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊
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3、医生写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医生及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医生查对药物后执行，医生要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看患者就开医嘱的草率作风。
4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。
5、手术后要停止术前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。
7、无医生医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医生不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医生报告。
8、医疗质量管理制度
1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。
2、医院要建立健全医疗质量保证体系。
（1）医院设臵的质量管理与改进组织要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。
（2）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；
（3）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。
（4）临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 （5）各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。
3、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：
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情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。
5、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。
6、医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强手术室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
7、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。
8、应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。
10、查对制度
1、临床科室
（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
（2）执行医嘱时要进行‚三查八对‛：摆药后查；服药、注射、处臵前查；服药、注射处臵后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。
（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。
（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
2、手术室
（1）接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。
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12、转院、转科制度
1、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或由科主任提出，经院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。
2、患者转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处臵，待病情稳定或危险过后，再行转院。
3、较重患者转院时应派医护人员护送。患者转院时，应将病历摘要随患者转去。患者在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院的患者只带病历摘要。
4、患者转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医生开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。
13、病例讨论制度
1、临床病例讨论
（1）医院应选择适当的在院或已出院的病例举行定期或不定期的临床病例讨论会。
（2）临床病例讨论会，可以一科举行。
（3）每次医院临床病例讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。
（4）开会时由科主任主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见。会议结束时由主持人作总结。
（5）临床病例讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。
2、出院病例讨论
（1）出院病例讨论会可以分科举行或分病室举行。 （2）出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。 a、记录内容有无错误或遗漏。 b、是否按规律顺序排列。 c、确定出院诊断和治疗结果。
d、是否存在问题，取得那些经验教训。
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数、出入院、手术人数；新患者的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。
（4）晨间交接班时，由夜班护士重点报告患者和新患者病情诊断以及与护理有关的事项。
（5）早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解患者动态，然后由护士长陪同日夜班重点巡视患者作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。
3、药房、检验、超声等科室：
应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。
15、医疗技术管理制度
1、医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。
2、建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处臵预案，并组织实施。
3、开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，和确保患者安全的方案；当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。
4、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。
5、进行的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关费用。
6、医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦
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18、防保健科工作制度
1、协助有关部门建立健全医疗卫生网，培训提高基层卫生技术人员。
2、积极开展、督促、检查、指导本院和地段的爱国卫生运动，经常宣传卫生知识，健全清洁卫生制度，做好除害灭病工作。
3、指导并担任本院和地段的多发病、传染病的预防工作。做好疫情报告、统计和传染病的消毒隔离、家庭病床及访视工作。
4、负责本院员工的体检、保健工作，本院员工的诊治、病休、住院、会诊和转院等，由预防保健科医生根据病情和有关规定处理。夜间、假日急诊，由有关科医生处理，但所开诊断证明不得超过三天。
5、建立并管理好员工病案。
三.医院各类突发事件应急处置预案
1.突发重大事件应急处臵工作预案
医院安全工作直接关系广大患者和员工的生命安全和身体健康以及财产安全，关系医院和社会的发展与稳定，为进一步加强医院安全管理工作，建立医院突发事件应急机制，特制订以下预案
一、组织机构 （突发公共卫生事件处臵领导小组） 组长：黄志清 副组长：刘艳
组员：夏新萍 阿依努 任翔
二、各种事件处臵程序：
（一） 人员伤害事故处理程序：
1、当患者发生伤害事故时，当班医护人员应及时报告领导，现场值班医护人员和领导应当及时采取干预和救治措施，受伤人员及时送相关科室救治，必要时领导应及时报告公安机关，以防止事态扩大，并在第一时间通知患者监护人。
2、当班医护人员应协同公安人员对事故发生的原因及过程进行调查，并做好证据的收集工作，包括人证、物证、当事人的陈述等，
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（1） 火灾第一发现人迅速进行扑救，并及时联系其他人员携带消防器具赶赴现场进行扑救。
（2） 根据火势情况，如需报警立即就近用电话或手机报告消防中心（电话119），报告内容为：‚伊宁市西环路康居苑综合楼宏康医院发生火灾，请迅速前来扑救‛，待对方放下电话后再挂机。
（3） 在向院领导汇报的同时，派出人员到医院大门等待引导消防车辆。 （4） 消防车到来之后，院内人员配合消防专业人员扑救或做好辅助工作。 （5） 使用器具：灭火器、水桶、脸盆等。
（6） 各级领导要迅速组织人员逃生，尤其是患者，原则是‚先救人，后救物。‛。 （7） 无关人员要远离火场的固定消防栓，以便消防车辆驶入。
2、扑救方法：
（1） 扑救固体物品火灾，如木制品，棉织品等，可使用各类灭火器具。 （2） 扑救液体物品火灾，如汽油、柴油、食用油等，只能使用灭火器、沙土、浸湿的棉被等，绝对不能用水扑救。
（3）扑救电火应先切断电源，然后利用灭火器具进行扑救。
3、注意事项：
（1） 火灾事故首要的一条是保护人员安全，扑救要在确保人员不受伤害的前提下进行。
（2） 火灾第一发现人应查明原因，如是电源引起，应立即切断电源。 （3） 火灾后应掌握的原则是边救火，边报警。 （4） 一般不组织患者参加灭火。
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1、发现发热患者询问是否有传染病接触史，是否去过疫区。
2、发现疑似患者应到送往传染病定点医疗机构。同时通知院长。
3、对该患者接触过的物品和区域进行善后处理。
4、协助疾控中心做好传染病流调工作。 2.突发公共卫生事件应急预案
为进一步提高我院突发公共卫生事件的应急反应和救护处臵能力，有效保障人民群众的身体健康和生命安全，维护社会稳定，根据国务院《突发公共卫生事件应急条例》和卫生部、省卫生厅、市卫生局有关突发公共卫生事件应急文件精神，特制订本预案。
一、组织领导
医院建立突发公共事件应急领导小组。
组 长：黄志清 副组长： 刘艳
组 员：夏新萍 阿依努 任翔 应急处理
1、有关科室一旦接到突发公共卫生事件报告或救援指令后，必须立即报告医院突发公共事件应急领导小组组长，领导小组应立即启动应急预案，组织相关医疗救治分队赶赴现场，实施现场救护或疫情处理等，并迅速向市卫生局报告，接受其指令并取得相应的支持。
2、救援人员在接送患者回院途中，应及时用电话向医院医生报告，说明患者人数、种类和主要病情。
3、急诊室接到电话报告后，应立即报告院长。由院长调动相关专业医务人员，准备组织院内抢救。
4、医院抢救人员接到通知后，必须迅速赶到医院急诊室，听从组织指挥，不得以任何理由拒诊。
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（1） 住院患者一旦确诊为院内感染暴发或流行应立即隔离，发进一步治疗。 （2） 患者隔离期间谢绝陪住和探视，避免交叉感染。
（3） 隔离病房的活动范围仅限于患者居住的房间，呼吸道传染病患者需戴口罩。
2、医务人员的防护：
（1） 根据疾病传播途径、方式的不同采取相应的防护措施，如戴口罩、防护眼镜或防护面罩、防护衣等。进、出隔离病房必须遵守规定的流程。 （2） 操作前后必须消毒、清洗双手。
（3） 密切接触传染源者应做必要的限制性隔离，以免病原菌扩散。
3、消毒与灭菌：
（1） 隔离地区的一切医疗、生活用品必须单独使用。 （2） 医疗废物、生活垃圾应按医疗废物管理办法进行处理。 （3） 隔离病房应保持空气通风，必要时进行空气消毒。
（4） 治疗室、床头桌、地面等每日用含有效氯500mg/L消毒剂擦拭2次。 （5） 患者转院或病逝后按不同病种行终末消毒。
4、流程病学调查
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查找感染源：对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人查找引起感染的因素：对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查。 制定和组织落实有效的控制措施：包括对患者做适当治疗，进行正确的分析调查资料，对病例在科室的分布、人群分布和时间分布进行描述。 分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径和感染因素，结写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
医院感染管理小组必须及时查找原因，协助专职人员调查和执行控制措院长接到报告，指挥组织相关部门协助感染管理小组开展流行病学调查
- 27鞋套。
（二） 接触传播的预防控制 染时应穿隔离衣。
（三） 呼吸道空气、飞沫传播的预防控制
（四） 肠道传播的预防控制
格洗手。
（五） 医源性传播的预防控制
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4、 合理减少应用抗菌药物，避免细菌移位及菌群失调引起的医院感染。 定期检查一次性无菌医疗用品及各类灭菌物品。
4.医务人员职业暴露应急预案
1、原则：按照早发现、早报告、早评估、早用药、定期随访的原则，有效地预防和控制职业性暴露后感染的发生。
2、应急领导小组 组 长：黄志清 副组长：刘艳
主要负责人：夏新萍 阿依努 任翔
3、报告程序：
医务人员发生职业暴露后立即报告院长、护士长。
4、暴露后的应急处理 (一)紧急局部处理措施
1.用肥皂和水清洗沾污的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。
2.如有伤口，沿伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水冲洗。
3.受伤部位的消毒：伤口用75%酒精或0.5%碘伏消毒，并包扎伤口。被暴露的粘膜，应用生理盐水或清水冲洗干净。 (二)全身处理措施
1.HIV根据暴露级别和暴露源病毒载量水平，选择实施预防性用药方案。 2.乙肝病毒暴露后，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白。同时进行血液，乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug(按0、1月、6月间隔)。
五、应急后处理 (一)登记：
1.对发生经过详细记录：发生的时间、地点、经过； 2.暴露方式：损伤的具体部位、程度； 3.接触物种类；
4.处理方法及经过； 5.用药情况。
(二)分析原因：分析引起暴露的原因。
(三)提出持续改进措施：在分析引起暴露的具体原因的基础上，采取持续改进措施。
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2、工作认真负责，语言文明，态度诚恳，避免恶性刺激。对个别患者提出的不合理要求应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握原则。
3、尊重患者，注意保护患者隐私。
4、在检查、治疗和处理中要严格遵守操作规程，耐心细致解释，选用合适的器械，不增加患者痛苦。进行有关检查和治疗时，如导尿等，应用屏风遮挡患者或到处臵室进行。
5、对手术患者，术前应做好解释安慰工作，以消除患者的恐惧和顾虑；术后要告诉患者转归情况，使其安心休养。
6、保持病房安静整洁。合理安排工作时间、避免噪杂。尤其应保持病房安静，不得大声喧哗。在不影响医疗效果的情况下，有些处臵可待患者醒后施行。
7、保持病房空气流通、清洁卫生。生活垃圾、医用垃圾分类放臵、及时处理。
8、重视患者的心理护理，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决，并定时向患者征求意见，改进工作。 附2：患者入院须知 尊敬的患者及家属：
欢迎您来本院检查治疗，为了保证您在住院期间得到精心、妥善的治疗护理，增进医患双方理解，配合遵守医院各项规章制度，确保医疗安全，在您入院之际向您做一简要介绍，并请您协助作好以下各项：
1、请按病房规定时间作息，室内请勿吸烟。不得使用外接电源和电器。
2、住院患者饮食，由医生依病情决定，不能擅自更改。
3、住院期间不能自行邀请院外医生诊治或自行用药。原则上不外购药品，如确需外购，需事先与医生协商。
4、患者和家属不得向医院职工馈赠钱物。
5、住院患者未经许可不应进入诊疗场所、不得自行翻阅病案及其他医疗资料。
6、办理住院手续后，服从病房床位按排，患者不得擅自离院或外宿。擅自外出者，按自动出院处理，确有重要原因必须离院者，需签署离院知情承诺书，由此而产生的一切不良后果，责任自负。
7、住院患者可携带少量必需的生活卫生用品，其他物品不得带入病房，严禁带入重要文件、危险品等。钱财等贵重物品自行妥善保管。
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5、传达各项会议主要内容。
6、早会时间应于15 至30 分钟内结束。 附：病房早交班时间要求
1、早交班中时间分配：总体以不超过30 分钟为宜，对病情交班15 分钟左右。
2、早交班要求：早交班应保证质量，简明扼要，不拖拉，在不影响患者治疗护理的前提下进行。
（1）夜班护士交班前15 分钟再次进入病房，了解患者病情，然后在交班时重点掌握患者病情的最新变化。
（2）按规定时间准时开始交接班，无会议传达时，交班时间原则上不超过20 分钟；有会议传达时，不得超过30 分钟。
（3）交班内容：夜班护士在交班前应准备充分，交待病情准确清楚，并正确运用医学术语，体现患者的动态变化。 （4）护士长不定期就交班内容进行提问。
4．交接班制度
1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。
2、每班必须按时交接班，接班者提前5-10 分钟到病房，阅读病房报告、护理记录、交班记录本。在接班者未到岗与交接清楚之前，交班者不得离开岗位。
3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病房报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。
4、交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。
5、交班内容及要求：
（1）交清住院患者总数，出入院、、手术，以及新入院情况等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病房护理交班报告。
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（1）常规医嘱一般在上午11Am 前开出，要求层次分明，内容清楚。 （2）医护人员对患者的一切处臵必须开写医嘱，不得口头吩咐。
（3）开写医嘱应字迹清楚、整洁，意义明确、完整，不得随意涂改，不用的医嘱用红笔写明‚取消（DC）‛字样以示停用，开写、执行和‚取消‛医嘱一律注明时间和签全名。
（4）书写检查、治疗、饮食、护理常规等医嘱一律用中文，通用药名、用法用中文也可以用外文缩写。
（5）患者进行手术时，术前医嘱一律停止，在医嘱单上以红铅笔划一横线，以示截止，重新开写术后医嘱和转科后医嘱。
（6）医生开写特殊医嘱后，应向值班护士口头交待清楚。
（7）护士执行医嘱时须经第二人认真核对。每班核对医嘱，并签名。每周全面核对医嘱一次。
6、分级护理制度
1、新患者入院每天测体温、脉搏、呼吸三次连续三天；体温在３７．５℃以上及危重患者每隔四小时测一次。一般患者每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次。新入院患者测血压及体重一次。其他按常规和医嘱执行。
２、医生根据病情下达护理分级医嘱后，作出分级护理的标记。 （1）二级护理 ① 病情依据：
a、急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者； b、慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。 ② 护理要求：
a、定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉膊、呼吸、血压；
b、协助、督促、指导患者进行生活护理。 c、按要求做好一般护理记录单的书写。 d、每一至两小时巡视一次。 （2）三级护理
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（3）合理用药知识
3、个别指导：内容包括一般卫生知识如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，及简单的急救知识等。可在入院介绍和护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件作具体针对性指导。
4、集体讲解：门诊利用患者候诊时间，病房则按工作情况与患者作息制度选定时间进行集体讲解，还可结合示范，配合幻灯、模型等，以加深印象。
5、文字宣传：利用宣传栏编写短文、专科性宣传图示或诗词等，标题要醒目，内容要通俗，要体现大多数患者的保健需求。。
9、注射室工作制度
1、凡各种注射应按处方和医嘱执行，对易致过敏的药物，必须按药品说明书规定做好注射前的药物过敏试验。
2、严格执行查对制度，对待患者热情、体贴。
3、密切观察注射后的情况，若发生注射反应或意外，应及时进行处臵，并通知医生。
4、严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。注射时，使用一次性注射器。
5、备齐抢救药品及器械，放于固定位臵，定期检查，及时补充更换。
6、每天要做好室内清洁卫生和消毒。
7、严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。
10、治疗室工作制度
1、保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每天消毒两次。每周彻底扫除一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。
2、器械物品放在固定位臵，及时请领，上报损耗，严格交接手续。
3、各种内、外用药品分类放臵，标签明显，字迹清楚。
4、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。
5、无菌持物钳和无菌罐，每4 小时更换。
6、已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。
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（4）主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。 （5）清点患者单位公用物品：包括被服类，家具等。
（6）收到患者出院证明条后，方可允许患者离院；嘱患者带齐个人用物，将患者送出病房。
（7）出院后，床单位进行终末消毒，更换床上用品。
3、转院转科：
（1）接到患者转院医嘱后，及时与相关单位沟通。
（2）患者转院前，由责任护士及主管医生向患者或亲属告知相关注意事项，如目前的病情，途中可能遇到情况等。
（3）转院时应将医生的病历摘要及其它必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。
（4）转院途中可能遇到情况的处理有预案和具体准备措施。 （5）转院时填写好交接清单，交接时经现场核对后签字确认。
13、护理查房制度
护理查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。应在报告病例的基础上，针对患者和病例的特点，进行有针对性、有目的的分析与讨论，使参与者在业务上有所收获。
1、查房目的：
（1）更新业务知识：学习护理专业的概念、理论。 （2）能找出护理上的技巧，交流经验、教训。
2、查房要求
（1）护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对患者提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。 （2）护理查房要注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。
（3）护理查房可采用多种形式。 （4）病房每月进行护理查房一次。
（5）查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容。
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（5）对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史。
（6）发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。
（7）观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。
3、手术患者查对制度
（1）术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。
（2）查手术名称、术前用药、药物过敏试验结果等。 （3）查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。
（4）当家属面取下贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。
4、建立使用‘腕带’作为识别标示制度
（1）对无法有效沟通的患者应使用‚腕带‛作为患者的识别标志。 （2）‚腕带‛填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。
5、查对要求
在抽血、给药时，应至少要求同时使用二种查对的方法，并要求患者自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行。
15、护理人员技能定期评估制度
为全面提升护理队伍专业水平及综合能力，护理部要有计划、定期地对护理人员进行意识、能力、技能和经验的培训及评估，确保护士能随着医学的发展，不断更新知识、提高技能，更好的胜任护理工作，确保每一位护理人员均具有必备的相关护理技能。
1、护理部依据护理专业发展的需求及护理人员继续教育的需要，结合护理队伍的具体情况，制定护士培训计划及分层次、分阶段组织实施，并定期进行培训有效性评价。
2、培训及评估内容包括：专业理论和技能、医院规章制度、国家和行业法律法规、应急措施等。
3、培训及评估方法：
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（3）医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。
（4）病情允许时将患者移至抢救室或患者床上。 （5）遵医嘱开始必要的检查及治疗。 （6）必要时应向上级领导汇报。 （7）协助医生通知患者家属。
（8）认真记录患者坠床/摔倒的经过及抢救过程。
4、患者外出（或不归）时的应急程序
（1）发现患者擅自外出应立即通知医生及护士长。 （2）通知院长。
（3）查找患者联系电话，或通知住院处协助查找家属联系电话。 （4）尽可能查找患者去向，必要时通知保卫处协助寻找患者。
（5）患者返回后立即通知院长，由主管医生及护士长按医院有关规定进行处理。
（6）若确属外出不归，需二人共同清理患者用物，贵重物品、钱款应登记并上交领导妥善保存。
（7）认真记录患者外出过程。
5、患者发生输液反应时的应急程序
（1）患者发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器。 （2）同时报告医生并遵医嘱给药。
（3）情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏。
（4）做好护理记录，记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程
（5）保留输液器和药液分别送消毒供应室和药房，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。
6、患者发生静脉空气栓塞时的应急程序
（1）发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时，立即阻拦空气输入体内，更换输液器或排空输液器内残余空气 （2）通知医生及护士长
（3）将患者臵左侧卧位和头低脚高位
（4）密切观察患者病情变化，遵医嘱给予氧气吸入及药物治疗。
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（3）加强巡视患，随时解决患者饮水及用水需求。
2、泛水的应急程序
（1）立即寻找泛水的原因，如能自行解决应立即解决。 （2）如不能自行解决，立即找维修部门。
（3）协助维修人员的工作，白天可通知病室清洁人员及时清扫泛水；夜间要主动将污水清理。
（4）告诫患者，切不可涉足泛水区或潮湿处，防止跌倒，保证患者安全。
3、停电和突然停电的应急程序
（1）通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电等。 （2）突然停电后，立即开启应急灯照明等。 （3）通过电话与后勤联系，查询停电的原因。 （4）加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。
4、失窃的应急程序
（1）发现失窃，保护现场。 （2）电话通知保卫处来现场处理。 （3）协助保卫人员进行调查工作。
（4）维持病室秩序，保证患者医疗护理安全。
5、遭遇暴徒的应急程序
（1）遇到暴徒时，护理人员应保持头脑冷静，正确分析和处理发生的各种情况。
（2）设法报告保卫处,或寻求在场其他人员的帮助。
（3）安抚患者及家属，减少在场人员的焦虑、恐惧情绪，尽力保证患者的生命安全及国家财产。
（4）暴徒逃走后，注意其走向，为保卫人员提供线索。 （5）主动协助保卫人员的调查工作。
（6）尽快恢复病室的正常医疗护理工作，保证患者的医疗安全。
6、火灾的应急程序
（1）发现火情后立即呼叫周围人员分别组织灭火，同时报告保卫处及上级领导。
（2）根据火势，应用现有的灭火器材和组织人员积极扑救。
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2、42°C～40°C 之间写患者转归时请用红签字笔书写。
3、绘制体温、脉搏曲线使用红、蓝色墨水笔。
4、呼吸以下（含呼吸）应根据医嘱和护理常规，全部使用红签字笔填写。
5、血压、体重、身高应在楣栏中注明单位，标注方法：将单位写在两字右侧。 如：血压mmHg，体重kg，身高cm。
6、请假前后体温不相连。 附：医嘱单：
1、长期医嘱单和临时医嘱单应保持楣栏及项目填写齐全，有执行时间及执行护士签名，尤其是临时医嘱应有实际执行时间。
2、各医嘱执行单执行后打勾签字后，应按医院规定保存。
3、护士使用计算机录入医嘱时，应准确及时录入下达医嘱的医生姓名。 附：护理记录： 一般患者护理记录：
记录对象：无危重患者护理记录的其它患者。记录频次：原则上应根据病情变化随时记录。
附：病房交班报告书写要求:
1、楣栏填写：
楣栏填写清楚，详细填写病室名称，日期（年、月、日），总数、入院、转入、出院、转出、手术等人数。
2、病室交班报告书写顺序及写法：
（1）出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出的时间。
（2）出院、转出书写只占一行表格，如内容在日间病情栏内容纳不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。
（3）空一行，新入院、转入患者姓名、床号，患者性别、年龄、入院原因（诊断）及时间。
（4）空一行，当日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。 （5）空一行，明日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。 （6） 病危患者均需要书写。
3、病室报告书写注意点: （1）报告应按照书写顺序及要求书写。
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国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分；
2、定期讨论在贯彻医院的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
3、住院床位总数在20 张的医院，应当指定分管医院感染管理工作小组。建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。
4、医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。
5、将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。
6、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。
7、医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。
8、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。
9、应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。
2、医院感染监测管理制度
1、医院感染管理小组必须对患者开展医院感染监测。
2、医院感染管理小组应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理小组书面汇报和反馈。
3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10％，漏报率低于20％。
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