预防接种知情同意书

2020-03-01 20:05:48 来源：范文大全收藏下载本文

卡介苗疫苗预防接种知情同意书

各位家长：您好！

结核病的病原菌是结核杆菌，结核杆菌感染可以引发全身各部位结核病。结核病发病缓慢，病程迁延，不易早期发现。在我国，结核病感染率高、患病率高、死亡率高。接种卡介苗后，可使机体产生细胞免疫应答，即产生了抗结核菌的免疫力，限制结核菌在体内播散从而减少结核病发病，达到预防结核病的目的。目前国家免疫程序是出生3个月以内的婴儿或用5IUPPD试验阴性的儿童。每人接种卡介苗1针次。本次接种的卡介苗和使用的一次性注射器全部是免费的。以下情况不能接种卡介苗：

1、已知对该疫苗的任何成分过敏者。

2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。

4、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

5、妊娠期妇女。

6、患湿疹或其它皮肤病患者。

接种卡介苗后可能发生的不良反应：

1、常见不良反应：（1）接种后2周左右，局部可出现红肿浸润，若随后化脓，形成小溃疡，一般8-12周后结痂。一般不需处理，但要注意局部清洁，防止继发感染。脓疱或浅表溃疡可涂1%甲紫（龙胆紫），使其干燥结痂，有继发感染者，可在创面撒布消炎药粉，不要自行排脓或揭痂。（2）局部脓肿和溃疡直径超过10mm及长期不愈（大于12周），应及时诊治。（3）淋巴结反应：接种侧腋下淋巴结（少数在锁骨上或对侧腋下淋巴结）可出现轻微肿大，一般不超过10mm，1-2个月后消退。如遇局部淋巴结肿大软化形成脓疱，应及时诊治。（4）接种疫苗后可出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，持续1-2天后可自行缓解，一般不需处理；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可给予对症处理。

2、罕见不良反应：（1）严重淋巴结反应：在临床上分为干酪性、脓肿型、窦道型等。接种处附近如腋下、锁骨上下或颈部淋巴结强反应，局部淋巴结肿大软化形成脓疱，应及时诊治。（2）复种时偶见瘢痕疙瘩。

3、极罕见不良反应：（1）骨髓炎。（2）过敏性皮疹和过敏性紫癜。接种皮内注射用卡介苗应该注意的事项：

1、严禁皮下或肌肉注射。

2、接种卡介苗的注射器应专用，不得用作其它注射，以防止产生化脓反应。

3、以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。

4、开启疫苗瓶和注射时，切勿使消毒剂接触疫苗。

5、疫苗瓶有裂纹、标签不清或失效者，疫苗复溶后出现混浊等外观异常者均不得使用。

6、疫苗开启后应立即使用，如需放置，应置2-8℃，并于半小时内用完，剩余均应废弃。

7、应备有肾上腺素等药物，以备偶有发生严重过敏反应时急救用。接受注射者在注射后应在现场观察至少30分钟。

8、注射免疫球蛋白者，应至少间隔1个月以上接种本品，以免影响免疫效果。

9、严禁冻结。

10、使用时应注意避光。预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关健康问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字：儿童姓名：，家长签字：，日期：。

接种医生意见或建议：

医生签字，日期

（注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期和疫苗生产企业名称后有效，由接种单位保存至超过有效期2年备查。）.

乙肝疫苗预防接种知情同意书

各位家长：您好！

乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一种传染病。乙型病毒性肝炎病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化甚至是肝癌。接种重组乙型肝炎疫苗(酿酒酵母)（简称乙肝疫苗）后，可刺激机体产生抗乙型肝炎病毒的免疫力，达到预防乙型病毒性肝炎的目的。乙肝疫苗免疫程序是儿童出生24小时内接种第1剂，1月龄接种第2剂，6月龄接种第3剂。本次接种的乙肝疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。以下情况不能接种乙肝疫苗：

1、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料及甲醛过敏者。

2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3、患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。接种乙肝疫苗可能发生的不良反应：

1、常见不良反应：

一般接种疫苗后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。

2、罕见不良反应：

（1）一般接种疫苗后72小时内，可能出现一过性发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解。

（2）接种部位轻、中度的红肿、疼痛，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理。

（3）接种部位可出现硬结，一般1-2个月可自行吸收。

3、极罕见不良反应：

（1）局部无菌性化脓：一般要用注射器反复抽出脓液，严重时（如出现破溃）需扩创清除坏死组织，病时较长，最后可吸收愈合。（2）过敏反应：过敏性皮疹、阿瑟反应。阿瑟反应一般出现在接种后10天左右，局部红肿持续时间长，可用固醇类药物进行全身和局部治疗。

（3）过敏性休克：一般在接种疫苗后1小时内发生，应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。

接种乙肝疫苗应该注意的事项：

1、以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

2、注射后应在现场观察至少30分钟。

3、注射第1针后出现高热、惊厥等异常情况者，一般不再注射第2针。对于母婴阻断的婴儿，如注射第

2、3针应遵照医嘱。

4、疫苗有效期：36个月。预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。

请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字：

儿童姓名：，家长姓名：，日期：。接种医生意见或建议：

医生签字，日期

吸附白喉破伤风联合疫苗预防接种知情同意书

各位家长：您好！

白喉和破伤风分别是由白喉棒状杆菌和破伤风杆菌引起的严重危害儿童身体健康的传染病。白喉的主要临床特征为在咽、喉、鼻等处形成灰白色假膜和出现全身中毒症状，严重者可并发心肌炎和神经瘫痪。破伤风主要临床表现为牙关紧闭、面肌痉挛、四肢肌肉阵发性强直性痉挛，呼吸肌、喉肌痉挛可致窒息、呼吸衰竭、心力衰竭。

接种吸附白喉破伤风联合疫苗（简称白破疫苗）后，可使机体产生抗白喉和破伤风的免疫力，达到预防白喉、破伤风的目的。白破疫苗免疫程序是6周岁接种1剂次。本次接种的白破疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。

以下情况不能接种白破疫苗：

1、已知对该疫苗的任何成分过敏者。

2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

4、注射白喉或破伤风类毒素后发生神经系统反应者。接种白破疫苗后可能发生的不良反应：

1、常见不良反应：

（1）可出现发热反应，一般不需处理。当出现重度发热反应时，应给予对症处理，以防高热惊厥。

（2）注射部位可出现红肿、疼痛、发痒。（3）全身性反应有疲倦、头疼或全身疼痛等。

2、罕见不良反应：（1）局部硬结，1-2个月即可吸收。（2）过敏性皮疹：一般在接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。

3、极罕见不良反应：

（1）过敏性休克：一般在注射疫苗后1小时内发生。应及时抢救，注射肾上腺素进行治疗。

（2）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。（3）血管神经性水肿和神经系统反应。

接种白破疫苗应该注意的事项：

1、以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者，有癫痫史者、过敏体质者。

2、注射后局部可能有硬结，1-2个月即可吸收，注射第2针时应换另侧部位。

3、注射后应在现场观察至少30分钟

4、疫苗有效期：36个月。

预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。

请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字：

儿童姓名：，家长姓名：，日期：。接种医生意见或建议：

医生签字，日期

吸附无细胞百白破联合疫苗预防接种知情同意书

各位家长：您好！

百日咳、白喉和破伤风分别是由百日咳杆菌、白喉棒状杆菌和破伤风杆菌引起的严重危害儿童身体健康的急性呼吸道传染病。百日咳的主要临床特征为阵发性痉挛性咳嗽，以及咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声。白喉的主要临床特征为在咽、喉、鼻等处形成灰白色假膜和出现全身中毒症状，严重者可并发心肌炎和神经瘫痪。破伤风主要临床表现为牙关紧闭、面肌痉挛、四肢肌肉阵发性强直性痉挛，呼吸肌、喉肌痉挛可导致窒息、呼吸衰竭、心力衰竭。

接种吸附无细胞百白破联合疫苗（简称无细胞百白破疫苗）后，可使机体产生抗百日咳、白喉和破伤风的免疫力，达到预防百日咳、白喉、破伤风的目的。无细胞百白破疫苗免疫程序是3月龄接种第1剂，4月龄接种第2剂，5月龄接种第3剂，18-24月龄接种第4剂。本次接种的无细胞百白破疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。

以下情况不能接种无细胞百白破疫苗：

1、已知对该疫苗的任何成分过敏者。

2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

4、注射百日咳、白喉、破伤风疫苗后发生神经系统反应者。

接种无细胞百白破疫苗后可能发生的不良反应：

1、常见不良反应：（1）注射部位可出现红肿、疼痛、发痒。（2）全身性反应可有低热、哭闹等，一般不需处理即可自行缓解。

2、罕见不良反应：（1）烦躁、厌食、呕吐、精神不振等。（2）重度发热反应：应给予对症处理，以防高热惊厥。（3）局部硬结，1-2个月即可吸收。严重者可伴有淋巴管或淋巴结炎，应及时就诊。

3、极罕见不良反应：（1）局部无菌性化脓：一般需反复抽出脓液，严重时（破溃）扩创清除坏死组织，病程较长，最后可吸收愈合。（2）过敏性皮疹：一般在接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。（3）过敏性休克：一般在注射疫苗后1小时内发生。应及时抢救，注射肾上腺素进行治疗。（4）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。（5）血管神经性水肿。（6）神经系统反应，临床表现为抽搐、痉挛、惊厥、嗜睡及异常哭叫等症状，神经炎及神经根炎，变态反应性脑脊髓膜炎。

接种无细胞百白破疫苗应该注意的事项：

1、以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

2、注射后局部可能有硬结，1-2个月即可吸收。注射第2针时应换另侧部位。

3、注射后应在现场观察至少30分钟。

4、注射第1针后出现高热、惊厥等异常情况者，不再注射第2针。

5、疫苗有效期：24个月。

请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字：儿童姓名：，家长姓名：日期：接种医生签字：日期：

脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸预防接种知情同意书

各位家长：您好！

脊髓灰质炎（简称脊灰），俗称小儿麻痹，是由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病，临床主要表现为发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。

口服脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸（人二倍体细胞）（简称脊灰疫苗）后，可刺激机体产生抗脊灰病毒的免疫力，达到预防小儿麻痹的目的。脊灰疫苗免疫程序是2月龄服用第1剂，3月龄服用第2剂，4月龄服用第3剂，4周岁服用第4剂。本次服用的脊灰疫苗是免费的。以下情况不能服用脊灰疫苗：

1、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。

2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。

3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。

4、未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者。服用脊灰疫苗后可能发生的不良反应：

1、常见不良反应为：轻度发热反应、恶心、呕吐、腹泻和皮疹等。一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。

2、极罕见不良反应为：引起脊髓灰质炎疫苗相关病例（VAPP）。服用脊灰疫苗应该注意的事项：

1、有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

2、接种后应在现场观察至少30分钟。

3、注射免疫球蛋白应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。

4、使用不同的减毒活疫苗进行预防接种时，应间隔至少1个月以上。

5、疫苗有效期：—20℃以下有效期为24个月。

请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字：

儿童姓名：，家长姓名：，日期：。接种医生意见或建议：

医生签字，日期

麻疹风疹联合减毒活疫苗预防接种知情同意书

各位家长：您好！

麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，以发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔颊粘膜有麻疹粘膜斑及全身皮肤出现红色斑丘疹为特征，严重者并发肺炎、心肌炎，可危及生命。风疹是由风疹病毒引起的一种急性呼吸道传染病，临床以发热、全身皮疹，淋巴结肿大为特点。麻疹和风疹病毒的传播能力极强，可以通过讲话、咳嗽、喷嚏进行传播。接种麻疹风疹联合减毒活疫苗（简称麻风疫苗）可刺激机体产生抗麻疹病毒和风疹病毒的免疫力，达到预防麻疹和风疹的目的。麻风疫苗免疫程序是8月龄接种1剂。本次接种的麻风疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。

以下情况不能接种麻风疫苗：

1、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。

2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。

4、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。接种麻风疫苗后可能发生的不良反应：

1、常见不良反应：（1）一般接种疫苗后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。（2）一般接种疫苗后1-2周内，可能出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可采用物理方法或药物进行对症处理。（3）皮疹：一般接种疫苗后12天内可能有轻微皮疹出现，出疹时间一般不超过2天，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。

2、罕见不良反应：

重度发热反应：应采用物理方法及药物对症处理，以防高热惊厥。

3、极罕见不良反应：（1）过敏性皮疹：一般接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，出现反应时，应及时就诊，给予抗过敏治疗。（2）过敏性休克：一般接种疫苗后1小时内发生。应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。（3）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。（4）血小板减少性紫癜。

接种麻风疫苗应该注意的事项：

1、以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

2、注射后应在现场观察至少30分钟。

3、注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。

4、使用其他减毒活疫苗与接种本疫苗应至少间隔1个月；但本疫苗与腮腺炎减毒活疫苗可同时接种。

5、疫苗有效期：18个月。

预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字：儿童姓名：，家长姓名：，日期：。接种医生意见或建议：

医生签字，日期

麻腮风（麻风、麻腮、麻疹）减毒活疫苗预防接种知情同意书

各位家长：您好！

麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，以发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔颊粘膜有麻疹粘膜斑及全身皮肤出现红色斑丘疹为特征，严重者并发肺炎、心肌炎，可危及生命。风疹是由风疹病毒引起的一种急性呼吸道传染病，临床以发热、全身皮疹，淋巴结肿大为特点。流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的一种急性呼吸道传染病，主要表现为一侧或两侧耳垂下肿大，张口或咀嚼时疼痛。麻疹、风疹和腮腺炎病毒的传播能力极强，可以通过讲话、咳嗽、喷嚏进行传播。接种麻腮风联合减毒活疫苗（简称麻腮风疫苗）可刺激机体产生免疫力，达到预防麻疹、风疹和流行性腮腺炎的目的。

麻腮风疫苗免疫程序是18-24月龄接种1剂。本次接种的麻腮风疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。

以下情况不能接种麻腮风疫苗：

1、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。

2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。

4、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。接种麻腮风疫苗后可能发生的不良反应：

1、常见不良反应：

（1）一般接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。（2）一般接种疫苗后1-2周内，可能出现一过性发热反应。其中为轻度发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可采用物理方法或药物对症处理。（3）皮疹：一般接种疫苗后6-12天，可能出现散在皮疹，出疹时间一般不超过2天，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。（4）可有轻度腮腺和唾液腺肿大，一般在1周内自行好转，必要时可对症处理。

2、罕见不良反应：重度发热反应：应采用物理方法及药物对症处理，以防高热惊厥。

3、极罕见不良反应:（1）过敏性皮疹：一般接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。（2）过敏性休克：一般接种疫苗后1小时内发生。应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。（3）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。（4）血小板减少性紫癜。

接种麻腮风疫苗应注意以下几点：

1、以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

2、注射后应在现场观察至少30分钟。

3、注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。

4、使用其他减毒活疫苗与接种本疫苗间隔至少1个月。

5、疫苗有效期：18个月。预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字：儿童姓名：，家长姓名：，日期：。接种医生意见或建议：

医生签字，日期

群脑膜炎球菌多糖疫苗预防接种知情同意书

各位家长：您好！

流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎球菌引起经呼吸道传播的一种化脓性脑膜炎。流脑多发于儿童，主要临床表现为突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征，严重者出现败血症休克及脑实质损害，暴发型流脑可引起死亡。脑膜炎球菌有13种血清群，我国致病的血清群以A群和C群为主。接种A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗（简称A群C群流脑疫苗）不但可预防A群流脑，同时还可以预防C群流脑。

A群C群流脑疫苗免疫程序是3周岁接种第1剂，6周岁接种第2剂。本次接种的A群C群流脑疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。以下情况不能接种A群C群流脑疫苗：

1、已知对该疫苗的任何成分过敏者。

2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。接种A群C群流脑疫苗后可能发生的不良反应：

1、常见不良反应：

（1）接种后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，注射局部红肿浸润轻、中度反应，多数情况下2-3天内自行缓解。（2）一般在接种疫苗后可能出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可给予对症处理。

2、罕见不良反应：（1）严重发热反应，应给予对症处理，以防高热惊厥。（2）注射局部重度红肿或其他并发症，应对症处理。

3、极罕见不良反应：（1）过敏性皮疹：一般在接种疫苗后72小时内可能出现皮疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。（2）过敏性休克：一般在注射疫苗后1小时内发生，应及时抢救，注射肾上腺素进行治疗。（3）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时救诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。（4）偶见血管神经性水肿、变态反应性神经炎。（5）文献报道可出现变态反应性剥脱性皮炎。接种A群C群流脑疫苗应该注意的事项：

1、以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

2、注射后应在现场观察至少30分钟。

3、疫苗有效期：24个月。预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。

请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字：

儿童姓名：，家长姓名：，日期：。接种医生意见或建议：

医生签字，日期

A群脑膜炎球菌多糖疫苗预防接种知情同意书

各位家长：您好！

流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎球菌引起经呼吸道传播的一种

化脓性脑膜炎。流脑多发于儿童，主要临床表现为突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征，严重者出现败血症休克及脑实质损害，暴发型流脑可引起死亡。

接种A群脑膜炎球菌多糖疫苗（简称A群流脑疫苗）可以预防由A群脑膜炎球菌引起的流脑，保护儿童身体健康。

A群流脑疫苗免疫程序是6-18月龄接种2剂次，两剂间隔时间不少于3个月。本次接种的A群流脑疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。以下情况不能接种A群流脑疫苗：

1、已知对该疫苗的任何成分过敏者。

2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。接种A群流脑疫苗后可能发生的不良反应：

1、常见不良反应：

（1）接种后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，注射局部红肿浸润轻、中度反应，多数情况2-3天内自行消失。（2）接种疫苗后可出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，持续1-2天后可自行缓解，一般不需处理；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者可对症处理。

2、罕见不良反应：（1）严重发热反应，应给予对症处理，以防高热惊厥。（2）注射局部重度红肿或其他并发症，应给予对症处理。

3、极罕见不良反应：（1）过敏性皮疹：接种疫苗后72小时内可出现皮疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。（2）过敏性休克：一般在注射疫苗后1小时内发生。应及时抢救，注射肾上腺素进行治疗。（3）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。（4）血管神经性水肿、变态反应性神经炎。接种A群流脑疫苗应该注意的事项：

1、以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

2、注射后应在现场观察至少30分钟。

3、疫苗有效期：24个月。

请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字：

儿童姓名：，家长姓名：，日期：。接种医生意见或建议：

医生签字，日期

乙型脑炎减毒活疫苗预防接种知情同意书

各位家长：您好！

流行性乙型脑炎（简称乙脑），是由乙型脑炎病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的急性传染病。本病经蚊虫传播，临床上以高热，抽搐，意识障碍以及

脑膜刺激征为特征，重症患者往往留有后遗症。接种乙型脑炎减毒活疫苗（简称乙脑减毒活疫苗）可以有效的预防乙脑的发生，保护儿童身体健康。

乙脑减毒活疫苗免疫程序是8月龄接种第1剂，2周岁接种第2剂。本次接种的乙脑减毒活疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。以下情况不能接种乙脑减毒活疫苗：

1、已知对该疫苗所含的任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。

2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。

4、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。接种乙脑减毒活疫苗可能发生的不良反应：

1、常见不良反应（1）一般接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。（2）一般接种疫苗后1-2周内，可能出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，一般持续1-2天可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可给予物理方法或药物对症处理。

（3）接种疫苗后，偶有散在皮疹出现，一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。

2、罕见不良反应：

重度发热反应：应采用物理方法及药物对症处理，以防高热惊厥。

3、极罕见不良反应：（1）过敏性皮疹：一般接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。（2）过敏性休克：一般接种疫苗后1小时内发生。应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。（3）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏规范治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。（4）出现血管神经性水肿，应及时就诊。接种乙脑减毒活疫苗应该注意的事项：

1、以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

2、注射后应在现场观察至少30分钟。

3、注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本品，以免影响免疫效果。

4、使用其他减毒活疫苗与接种本疫苗应至少间隔1个月。

5、疫苗有效期：18个月。

请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字：

孩子姓名：，家长姓名：，日期：。接种医生意见或建议：

医生签字，日期

冻干甲型肝炎减毒活疫苗预防接种知情同意书

各位家长：您好！

甲型病毒性肝炎是由甲型肝炎病毒引起的急性传染病，具有传染性强、传播因素复杂、流行面广泛，发病率较高等特点。临床主要表现为发热、乏力、厌油、恶心、呕吐、食欲减退、肝肿大及肝功能损害，部分病人可出现黄疸。

接种冻干甲型肝炎减毒活疫苗（简称甲肝减毒活疫苗）可以刺激机体产生抗甲型肝炎病毒的免疫力，预防甲型病毒性肝炎的发生。

甲肝减毒活疫苗免疫程序是18月龄接种1剂次。本次接种的甲肝减毒活疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。以下情况不能接种甲肝减毒活疫苗：

1、已知对该疫苗所含的任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。

2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。

4、患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。接种甲肝减毒活疫苗后可能发生的不良反应：

1、常见不良反应：一般接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。一般接种疫苗后1-2周内，可能出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可采用物理方法或药物对症处理。

接种疫苗后，偶有皮疹出现，不需特殊处理，必要时可对症治疗。

2、罕见不良反应：重度发热反应：应采用物理方法及药物对症处理，以防高热惊厥。

3、极罕见不良反应：过敏性休克：一般接种疫苗后1小时内发生。应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。过敏性皮疹：一般接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。接种甲肝减毒活疫苗应该注意的事项：

1、有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

2、注射后应在现场观察至少30分钟。

3、注射人免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。

4、使用其他减毒活疫苗与接种本疫苗应至少间隔1个月以上，以免影响免疫效果。

5、疫苗有效期：18个月。

请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字：

孩子姓名：，家长姓名：，日期：。接种医生意见或建议：

医生签字，日期