慢病工作计划

2013年慢病工作计划

2013年是我中心公共卫生服务规范化管理再上新台阶的开头年，任重道远,慢性病防治工作重心在社区，社区预防是最有效的手段，以“防治结合，预防为主”，根据慢性病管理规范要求，结合本镇的实际情况,制订全年慢性病防治计划如下：

一、广泛宣传慢性病防治知识，利用各服务站宣传栏及街头宣传方式，使社区群众掌握慢性病的预防知识及治疗意识。

（一）、任务目标

1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度；测血压率100%，每年至少测二次血压和一次血糖，

2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达90%以上，有效随访率达80%。

3.辖区内户籍居民高血压发现登记率应达7%，糖尿病发现登记率应达2%以上。

4.对纳入管理的高血压、糖尿病病人每年提供一次健康体检。

5.高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。

6.加大社区医务人员的慢病防治知识培训。

7.加强健康教育和健康促进，定期开展高血压糖尿病知识讲座和大众宣传，普及社区居民的高血压糖尿病防治知识，提高管理人群血压血糖控制率，使控制率≥50%，减少并发症的发生，提高生活质量。

8.做好各种活动记录和归档情况，建立规范化的高血压糖尿病电子档案管理系统。

9.落实基本公共卫生服务规范，建立慢病基础信息管理系统，认真做好基本公共卫生慢病月报工作。

二、组织开展慢性病普查，对已经符合慢性病高危条件的人群进行登记随访，建议高危人群每半年内量血压和测血糖一次。

三、建立慢病报告制度。

1、凡经门诊、住院体检或健康档案普查中发现的高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤（简称五病），经临床、病理、心电图、X线或其它检查，首次确诊新发病例均由首诊医生作好登记并填写好“五”病报告本交防保所。在门诊、住院、普查中发现的慢“五病”病人做到及时治疗，并预约进行复诊。

2、防保所有专人负责本地区“五病”的上报工作，具体负责报卡的收集、核对、登记、统计、上报工作，每月1日前上报的卡片、月报等。

3.将检出的的患者建管理卡录入信息管理平台，进行系统化管理。

四、督导和考核

1.各服务站高血压糖尿病管理率和建档合格率2.各服务站高血压糖尿病规范管理率3各服务站高血压糖尿病控制率4.社区医务人员对慢性病管理规范和相关知识掌握程度5.社区人群高血压糖尿病防治知识知晓率6.慢病工作制度和实施情况7.各种活动的记录和归档情况.

2013年2月1日