护理记录
2020-03-03 15:33:57 来源：范文大全收藏下载本文
护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。根据医嘱和护理常规的要求进
行记录。
护理文件是医院和病人的重要档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。凡危重、抢救、特殊治疗和需严密观察病情者，需做好护理观察记录，以便及时了解和全面掌握病人情况，观察治疗或抢救后的效果。 1 记录存在问题
1.1 眉栏、项目填写不全共30份（15%） 通常记录单有患者般资料部分，由于护理人员疏忽或患者客观原因常有漏填现象。
1.2 字体潦草，有涂改50份（25%） 护理记录单由护理人员负责记录患者的病情变化，以便及时了解和全面掌握病人情况，观察治疗或抢救后效果，有些护理人员书写笔迹潦草，不能够明确辨认，影响其他工作人员对病情的了解。在记录中常常写错字，有些护理人员习惯用刀或胶布将错字刮掉或粘掉， 急救中心抢救记录（略） 或者在原有错字上反复描写，样的做法使护理文件失去了它的法律效力。
1.3 语言表达含糊不清，逻辑性差20份（10%） 我们在记录中常常可以看到“患者一般情况尚可，予以心电图检查，建立静脉通路，予以心电血压监测，抽血查急诊生化、常规……”。这段记录中没有清楚的告诉我们患者的神志是否清楚，并且给人手忙脚乱的感觉。 1.4 记录中时间与医嘱执行时间不符30份（15%） 抢救时医生常常把需要执行的医嘱按照人习惯顺序记录在临床医嘱单上，护士在抢救结束后再依照抢救记录执行时间来完善医嘱，这样就使得开嘱时间、顺序与记录时间不相符。
1.5 病情观察记录不连贯 记录中护士常常记录各项检查，如：X线胸片检查，血常规，B超等，但在之后的记录中却没有提到这些检查的结果。 2 采取对策
针对以上较易出现的问题，结合本科特点，改进抢救记录单（图1）遵循及时、准确、完整、简要、清晰的基本原则。
2.1 及时 护理记录必须及时，不得拖延或提早，不能漏记，以保证记录时效性。
2.2 准确 准确是指记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，不应护理人员的主观解释和有偏见的资料，必要时可成为重要的法律依据。记录者必须是执行者。记录时间时应为实际给药、治疗、护理的时间。有书写错误时应在错误处所用书写的钢笔在错字上化线删除，并在上面签名。
2.3 完整 眉栏、页码须首先填写。记录应连续，每项内容记录后签全名，特殊情况应详细记录并及时汇报、交接班。 2.4 简要 记录内容应尽量简洁，流畅、重点突出。使用医学术语和公认的缩写，避免含糊不清，过修辞，以便医务人员快速获取信息。
2.5 清晰 应用蓝钢笔或碳素笔书写，字迹清楚，字体端正，保持表格整齐，不得涂改、剪贴和滥用简化字。
护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字的记载，它是临床护理工作的重要组成部分，因此书写必须规范。医疗及护理记录都属合法文件，为法律认可的证据。及时、完整、准确的记录，才能正确反映患者病情进展，才能保护护士自身合法权益。
急诊抢救护理记录要求
2.1 重塑对抢救护理记录重要性的认识 组织全体护士学习、认识急诊抢救护理记录在医疗纠纷中是举证倒置的重要依据，树立证据意识和自我保护意识，自觉把好抢救记录文书的质量关。学习《病例书写基本规范（试行）》及我院护理部制订的护理记录规范，特别是改进后的格式要求，使护士认识到正确书写抢救记录的重要性，如列举以往由于书写不到位所带来的纠纷事例，以此强化护理人员对护理记录重要性的认识。
2.2 正确书写抢救护理记录 由护理质量管理小组成员模拟写出各 病例抢救记录的模版以供护士参考。抢救危重患者，未能及时书写病例的，记录在临时草稿本上，后在6 h内据实补记。抢救时间、死亡时间、患者的姓名、年龄、性别都不能记录马虎，特别是抢救中生命体征的记录尤为重要，要求所有记录字迹工整、清楚、整洁。对于轮转、进修人员首先培训如何书写抢救记录，其书写的抢救记录必须由带教老师检查并签名。一般抢救患者每30 min记录一次生命体征，病情危重者随时记录。由专人每天核对抢救室内的时钟，使抢救时间、仪器记录时间及登记时间一致。
2.3 追踪书写情况 由一主管护师负责检查每一例抢救记录的书写情况，将发现的问题记录下来置于《急诊抢救护理记录本》的封面以便让记录者知道记录中缺陷所在并加以改正。签名要清晰。护士长每天早交班看夜班抢救记录情况，每周抽查一次，对发现的问题及时与当事人沟通，或在护士会上加以说明，每月护理查房时将记录本中存在的共性问题进行总结和提出整改意见，使抢救护理记录书写尽量进入PDCA循环。
3 体会
3.1 全面评估患者，为医师抢救患者提供依据 原抢救记录虽然要求护士从不同方面去评估患者，但由于急诊工作量、繁忙，加之轮转进修实习护士多，常常漏评估患者一些重要指标。新设计制定急诊抢救护理记录格式类似表格版本，能更全面、客观、及时、详细记录患者抢救时的资料，为医师抢救患者提供有价值的资料。如在抢救一位心力衰竭患者时医嘱5%葡萄糖静滴，护士立即提醒医师该患者原有糖尿病史。抢救患者时直接填入所获得的 字，既方便护士的记录，又能腾出时间抢救患者。
3.2 避免了漏评估现象，提高护理安全防范能力 急诊抢救护理记录是护理人员为患者进行抢救治疗、实施护理以及患者病情动态的记录，是护士执行医嘱实施抢救的重要依据，漏记、错记等均可能导致举证困难。由于记录方式为打钩或填空式，可最大限度地避免漏记现象，使抢救护理记录符合其客观、真实、及时、准确、完整的标准。如一位患者家属提出患者皮肤压疮是在医院发生的，当我们将其入抢救室时的皮肤记录情况出示给家属看时，家属才消除了对护士的误解。又如一位患者在转院的途中输液外渗，入院时护士及时告知家属，避免了不必要的纠纷。因此在患者有疑问或发生医患纠纷时所复印的急诊抢救患者记录为医护双方提供证据，提高了护理安全防范能力，也提高了抢救护理的整体水平。
3.3 为联系家属提供线索 每一位患者入抢救室时都详细记录患者入室方式、方法。遇到无家属护送的昏迷患者，可为院保卫部门报警和寻找家属提供线索赢得时间。
总之，改进、完善急诊抢救护理记录后，护理记录书写质量有了明显的提高，既保证了文书的原始性、完整性，也杜绝了纠纷的发生，提高了护理安全防范能力。
危重患者护理记录单的书写原则 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。
二、危重患者护理记录包括的内容和层次 危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。 三、危重患者护理记录单书写的要求 1.时间的限制 也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时。 2.书写的内容及格式 书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。 3.记录的频次 首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。 4.危重患者护理记录单质量标准与质量控制 首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。 5.危重患者出入量的记录 危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。 危重患者的输液、给药的记录方法：所有用药均应记录在出入量栏内。药物的用法、效果都应该记录在病情记录栏内。比如说时间是13点，我们给药的名称是阿托品，给液的量是1毫升，实入量是1 毫升，那在这里给液量可以不写，只写实入量1毫升即可。凡需连续输液，而本班次未能结束时，为使入量准确，要求记录本班的实际入量和液体的余量。 余量的记录方法：在交接班时，输入的液体量有剩余时，如果只有一组液体，就可以记录为“继续给液量35ml”。如果为二组以上液体，应分别记录液体组的主要药名，如“头孢拉啶液体继续给液量100ml，止血敏组液体给液量70ml” 6.危重患者病情平稳时如何记录 患者虽然病情危重，但是在本班次病情是基本稳定的，这种情况我们应该如何记录呢？我们应该按医嘱的要求进行监测记录。医嘱要求多长时间监测一次，我们就应该多长时间记录一次。对于一些非时限性的客观资料，例如一般状态、、饮食、排便情况等，可以作交班后、接班后、交班前的病人整体情况的记录，就不必随时描述这些情况了。 危重护理记录单何时更换为一般护理记录单？当危重患者病情稳定或医嘱改护理级别后，我们应在护理记录单的末行注明更改的护理级别，另起一行在病情记录栏内注明转用“一般患者护理记录单”并签名，之后用一般患者记录单记录患者状况，不可继续将内容再记录在危重患者护理记录单上 7.护理记录中是否应该记录理化检验的结果一般的情况下，理化检验如果不是阳性的结果，就不可以在护理记录中记录，但是如果是阳性的结果，特别是与护理措施密切相关的阳性结果就要记录。例如，“便潜血＋＋”、“血钾3.0mmol/L”“床头隔离”等，这样的一些阳性的检查结果是必须要记录的，因为这些阳性检查结果与护理措施和护理的健康指导是密切相关的 8.抢救的护理记录内容 首先，应该包括危重患者记录的各项内容；第二，抢救时的各项治疗、护理措施的时间和效果都应该记录；第三，抢救开始的时间、死亡的时间应该记录；第四，补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的时间，虽然执行医嘱的时间不是记录的时间，我们也要如实地书写，不要把这些东西落掉
如何写好急诊抢救记录
换去向及时间、死亡时间、尸体料理时间。 l 2 括患者主诉、现病史、查体、处理结果。 1 3 处理措施及时闻：生命体征测量数值及时间、处理措施及时间、入量、出量及时间、病情变化及时 1 4 总结：患者抢救完毕对其整个抢救过程简要总 结，包括经验和教训。
1．5 签名：参加抢救者签全名。
1 6 备注：以上记录内容要按正规的抢救记录单， 认真填写。 2 书写要求
急诊抢救记录不仅是评价医疗护理质量、责任
心和收集医疗统计原始资料的依据，也是用于医疗 业务查询、医疗纠纷、法律诉讼的证据。因此，做为 一 名医务人员必须以认真负责的精神，以实事求是 的科学态度书写好急诊患者抢救记录。
2．1 书写内容要准确，项目齐全，时间及记录数字 确切无误，切不能臆造或随意添加，记录要详细。如 请科间会诊，应注明几时几分、请某科室、某医生会 诊；抢救用药．应写清楚药名 剂量、时间、浓度、用 法；静脉输血者，应注明血型、输血量、新鲜血液还是 库存血液，上呼吸机对，注明呼吸参数、潮气量等。 总之，记录越具体越好。
2．2 文字书写要认真、字迹工整，不得有错别字、漏 字或不规范字，更不能随便涂改或勾划。如果在抢 救记录中有涂改现象，有时会给医疗纠纷的处理带 来困难，因此应养成良好的习惯，严谨的科学作风， 保留真实而完整的抢救资料。
3 存在问题 3．1 记录不及时或不写抢救记录：有的护士对急诊 抢救记录认识不清，思想不重视，认为记录不记录无 所谓，只要不耽误抢救就行，有时只顾抢救，没有记 录或为了应付，抢敷完毕后再作回忆性补记。这样 就会出现抢救记录不准确。
3．2 病情记录不准确：有的护士专业基础理论不扎 实，概念不清 不能及时准确观察和描述病情变化。 如心跳呼吸停止的患者病情这样描述：“患者呈昏迷 状态”，死亡的患者卿这样记录“患者经抢救无效，临 床死亡”，这完全是概念性错误，对“死亡”概念的三 个分期不明确。患者在心跳呼吸停止8分钟以呐为 临床死亡期，8分钟以后为生物学死_亡期，患者在临 床死亡期应尽力抢救，进入生物学死亡斯喊!j无抢救 价值，方可停止抢救。
3．3 不能正确使用医学术语：如死亡患者心电图这 佯描述“心电图呈直线”，虽然让人看了一目了然，但 不是医学术语，应这样描述：“心电图检查无示波。” 3．4 记录不完整：一份完整的抢救记录能反映医务 』、员的工作作风和对工作认真负责的态度。有的抢
救记录则丢三落四，记录不完整，如未记录患学至 诊的时间、生命体征、病情、或患者去向不明，是住院、
留观、还是处理后回家或死亡；有的则没有签名(指参加抢救人员)等等。
3．5 资料保存不当：有的抢救记录待患者处理完毕 可随住院手续一同带到病房，供病房医生参考，了解 抢救过程。有的则随即丢掉，没有妥当的保管方法， 时间久了，再查找资料很困难。为了保存其完整的 抢救资料，急诊抢救记录也应和其他的医疗护理文 书一样，科室统一整理，统一保管。 总之，要想写好急诊抢救记录，在撸救过程中 必须严密组织，明确分工 安排1人作记录，1人维 持循环通路 保证用药．另1人维持呼吸，保持呼吸 道通畅，使工作有条不紊，忙而不乱。平时护士长还 应对抢救记录定期抽查、讲评，并结合抢救记录开展 病例讨论和护理查房，使同志们认识到写好抢救记 录的重要性，不断提高急诊急救水平。
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