精神科查房
2020-03-03 05:56:41 来源：范文大全收藏下载本文
病情介绍
患者林某某，女性，23岁，未婚，无业，东莞人，因间歇性发作四肢抽搐、口吐白沫15年，易发脾气、行为冲动2个月，于2011年10月14日入住我院。据患者家属提供病史，患者约于1996年起开始出现四肢抽搐，伴意识丧失，小便失禁，口吐白沫，抽搐时嘴里叫着“鬼、鬼”，偶有跌倒，约持续2-3分钟后抽搐停止，10分钟后完全清醒，约1-2天发作一次，一直在我院门诊就诊，诊断为“癫痫”，予德巴金、苯巴比妥等治疗，病情控制不理想，发作频率、持续时间同前。近2个月出现易发脾气，经常骂人，行为冲动，只要不顺其意就砸东西，用砖头丢人，家人难以管理，遂送入我院系统住院治疗。自发病以来，无颅脑外伤、高热、昏迷、脱衣露体、自伤自杀行为，暂未引出幻觉、妄想。入院诊断为：癫痫所致精神障碍。
入院后前三天进食差，一共只吃了3餐，予补液及鼻饲管置管，注水、牛奶等补充能量。夜睡差，在病区走来走去，予约束于床则大喊大叫，不安心住院，时有冲门，拽着医护人员要医护人员帮其开门，但未见有伤人行为，白天多卧于床，行为减少，叫其起来则很不耐烦，大声叫，发脾气，问话只是不耐烦的说“我不知道你们说什么，不要吵我了”，之后就捂着被子睡觉，无法进行言语交流，个人生活自理能力差，间诉有大便难解，予处理后缓解。于10月27日起约每天抽搐发作，最多一天可发作7次（多为夜间发作），每次发作持续时间不足一分钟，呼之不应，伴小便失禁，抽搐后很辛苦，喘粗气。患者自11月6日开始出现拒进食，行走不稳，低着头抬不起来，好像喝醉酒一样，坐着也会跌倒，急查血常规示白细胞12.1G/L↑，粒细胞7.63G/L↑，无发热、鼻塞、流涕等不适，查体无异常，考虑行走不稳为氯硝西泮过度镇静及进食欠佳所致，予减少给药剂量，并予补液加强营养，注意防跌倒。，入院后其他检查均无异常。
一、护理诊断
1.有受伤的危险：与癫痫发作有关。
2.营养失调：低于机体需要量，与进食量少有关。
3.生活自理能力缺陷（进食、沐浴）：与活动能力下降有关。
4.睡眠形态紊乱 ：与夜间癫痫频繁发作有关。
5.便秘：与多卧床，活动量减少有关。
6.不合作：与自知力缺失，否认有病有关。
7.社会功能损害：与自知力缺失，行为退缩有关。
8.有皮肤完整性受损的危险：与夜间癫痫频繁发作致小便失禁有关。
9.潜在暴力行为：与情绪不稳定，自知力缺失有关。
二、护理目标
1.通过密切监护，最大限度减少癫痫发作所导致的机体损伤。
2.患者知道饮食的重要性，能定时定量自行进食。
3.通过工作人员的指导，能自行料理个人卫生。
4.通过药物治疗及减少诱发癫痫发作的不良因素，以达到减少癫痫发作次数，保证夜间充足睡眠。
5.能够自行排便。
6.恢复部分自知力，配合医护人员的治疗、护理，能对自身疾病和住院有正确的认识，能安心住院。
7.能主动参与集体活动，与病友和睦相处，正常沟通交流。
8.保持患者衣物、床单位干洁，避免皮肤完整性受损
9.患者在住院期间不伤害他人，并能控制自己的行为及情绪。
三、护理措施
1.加强巡视，癫痫突然发作时做到及时发现，及时将患者安置在床上或者原处平卧，迅速松解衣领，头偏向一侧，保护下颌及四肢，防止舌咬伤，骨折等，并密切观察。
2.提供舒适的进食环境，鼓励其进食并尽可能满足其饮食偏好的需求，保证摄入营养均衡合理
3.平时多督促其料理个人生活，必要时给予协助，并给予其适当的生活指导，激发其自身主动性。
4.提供安静舒适的睡眠环境，避免灯光刺激，操作时做到“四轻”，睡前避免不良因素影响，给予其温水泡脚及喝热牛奶等，天气转凉时及时添加衣被。
5.鼓励患者养成良好的生活习惯，定时排便，多饮水，按摩腹部，有助于缓解便秘。
6.平日多与其接触沟通交流，做好心理护理，接触时态度和蔼，不要流露出轻视厌烦情绪，不要强迫患者做其不愿做的事情，以取得其信任，能更好的配合治疗。
7.督促其参与病区娱乐活动，并鼓励家人探望使患者享受家庭的温暖。
8..患者因癫痫发作致小便失禁时及时给予更换衣物被褥，保持身体清洁干燥及床单位干洁平整。
9.患者出现暴力倾向时及时给予制止，并辅以心理疏导，管理好病区物品，以防止其拿来伤人。
四、护理评价
经实施护理措施后，癫痫发作均未导致舌咬伤、骨折等损伤；能自行进食，营养状况得到改善；夜间睡眠较前有所好转；大便通畅，小便失禁后予及时处理，未出现皮肤完整性受损；情绪较前缓解，能在病区散步，无需搀扶；未出现暴力行为等。
人人范文网 m.inrrp.com.cn 手机版