2020-03-02 05:48:00 来源:范文大全收藏下载本文
费用减免申请
新棠镇卫生院:
患者性别岁,系镇委居民,现今因患 到贵院住院治疗,住院ID号(档案号),住院医疗总费用共元。因家庭经济困难,无法按规定结账,现特向贵院申请减免(或补助)部分医疗费用共元,敬请贵院领导审批。
申请人(患者∕家属)签名:
年月日
病人类别:
1、特困户∕五保户∕低保户□
2、慢性病急性发作住院(已建档)□
3、其他疾病住院困难户□ 病人主管医师:科主任:收款员:财务审核: 分管副院长:
院长:
意见:
年月日
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