2020-03-02 18:06:06 来源:范文大全收藏下载本文
大冶市同仁医院
门(急)诊手术知情同意书
医学是一门科学,还有许多未知的领域,另外,患者个体差异较大,疾病的变化也各有不同,相同的诊治手段有可能出现不同的结果,因此,任何手术都具有较高的诊疗风险,有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的意外,有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。我作为主刀医师保证,将以良好的医德医术为患者手术,严格遵守医疗操作规范,密切观察病情,及时处理、抢救,力争将风险降到最低限度。
一、患者信息
姓
名:
性
别:
年
龄:
地址:
门诊号:
电
话:
诊
断:
二、手术中、手术后可能发生的意外情况及对策:
1、麻醉意外
2、术中、术后出血、血肿
3、损伤周围组织器官
4、切口并发症:感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化
5、复发
6、因各种原因等可能再次手术或急需行扩大性手术。
7、
8、
以上(大写)
项以祥告本人、家属(或单位)代表,家属或单位对以上情况表示完全理解,愿意承担各项风险,同意手术,并在本记录单签字为凭。 意见:
签字:
与患者关系: 手术医师签字:
日期:20
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