违反核心制度整改措施

推荐第1篇：医疗核心制度整改措施

医疗核心制度整改措施

我院组织全院医护及其他工作人员认真学习医疗核心制度，针对存在的问题举一反三，并按上级要求及时进行了整改，现把整改的情况汇报如下：

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一、严格规范值班、交接班制度。针对存在部分科室值班、交接班制度执行不严的问题，我院立即加强了对在院医师的教育，严格加强对临床医师的管理。临床医师按照排好的时间执行值班，要求二线医师不得擅自离岗。午间、夜晚除巡视病人及抢救病人外，留守值班室。我院为值班医师配备了内线电话，以方便与各科室、病区取得联系。 针对“交接班本记录内容不全”的问题，我院要求全体医护人员认真学习了《交接班制度》，规定“值班交接班记录”的内容包括交班日期、时间、病区病人流动情况，病房原有病人数、出院人数、入院人数、现有病人数，新入院、危重、术后病人的人数和病情变化，以及值班期间对出现特殊情况病人所采取的处置措施及效果。

二、加强三级医师查房工作，严格查房制度。根据存在的三级医师查房制度执行不好的问题，我院为进一步提高医疗质量，确保医疗安全，特安排全体医护人员加强了学习。要求

1、主治医师每日查房1次查房一般在8：00交班完后立即进行。

2、新入院病人值班医师应立即处理，

1 住院医师在入院后及时查看患者，主治医师在24内查看患者并提出指导性意见。

3、对危重、疑难等特殊病例经主治医师提出或直接向科主任提出，科主任安排临时查房。

4、住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

5、主任、副主任医师一周查房最少一次。

三、严格规范病历书写制度。我院根据《黑龙江省住院病历质量书写规范》要求病例质量管理小组对病历质量进行全程监控，并对全部出科病历进行审核，并将审核结果上报医务科作为考核项目。 医务部、护理部每月对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室的质量管理工作。门诊部、医务部每月对各科室的门诊病历进行抽查。病案室负责对入库病历质量进行检查，及时督促完善。并对各科病历缺陷进行登记。医院规定出科病案一次不符合规定，给与口头警告。第二次不符合规定医务科将在会上给予通报批评。第三次不符合规定即上报，由医院给予严肃处理。以此狠抓病历书写规范，严格按照病历质量标准核查。

四、进一步落实危重病人抢救制度。由于我院是综合性医院，

二、三级护理比例较大但我院认真贯彻了上级部门对我院提出的要求，紧密结合《医疗核心制度》中存在的问题进行了全院学习，要求每一位组员熟练掌握各项医疗核心制度，对门急诊及住院患者发生的突发情况在最

2 短时间内进行处理，实施救治，以确保救援工作的迅速开展。

五、加强手术安全核查工作。我院针对我们的不足之处，严格把关，认真整改，加大力度完善了《手术病人核查制度》，要求手术前接病员时应根据手术通知单与病历资料一起查对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、术中耗材等。术前医师、护士、麻醉师再次核对病员姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。术中用药遵照临床用药查对制度执行，术后认真清点物品

六、进一步加强护理分级管理。加强分级护理制度管理的方法和效果。根据本院分级护理情况，从患者人院时对其进行科学有效的评估。对于一级护理我院要求严密观察病情变化，每15-30分钟巡视一次，定时测量体温、脉博、呼吸、血压。根据病情制定护理计划，做好护理记录。与此同时，对于一级护理患者我们要求值班护士、管床护士熟练掌握“一级护理九知道”即姓名 、诊断、病情、护理问题、护理措施、冶疗原则、饮食、心理反应、阳性结果。以便更好监测病人的生命体征更细致的做好基础护理工作

推荐第2篇：护理核心制度检查整改措施

整改措施

存在问题：

一、抽查5名护士，有2名护士对流程不熟悉。抽查5名护士，有1名护士健康宣教不到位。

整改措施：

1、护理部于6月份组织了全院新招聘护士进行岗前培训，（包括护理核心制度、接诊流程、护理基础知识、护士基础礼仪、院感知识）等；并予以了考核，均考核合格通过。

2、组织了护理核心制度学习，并制定了核心制度每月重点检查项目表，要求人人熟悉、过关。

3、护理部每月下临床进行护理质量检查及核心制度的检查；重点抽查科内年轻护士。

4、召开了护士长会，要求科内基础护理及健康宣教质控员协助护士长抓好科内宣教及护士核心制度的学习。

5、为了加强责任护士对患者健康宣教的落实，护理部将修改优质护理病房评比方案，拟定评选最优秀的责任护士活动，目的为了督促个人更好的为患者服务。

存在问题：

二、抽查毒麻药品管理不符合要求。

整改措施：

1、二季度护理质量讲评会将组织全院护士学习毒麻药品管理

2、不定期对病房及药房进行反查。发现问题予以考核

3、要求科室护理安全质控员协助护士长督促科室毒麻药品的领用登记管理工作，要求及时登记，与药房出入数据一致。

4、晚夜班护士需使用毒麻药品时，应临时领用，并与当班医生核对，由于各种原因未使用者应当班内及时与药房核对处理。

推荐第3篇：医疗核心制度自查报告及整改措施

医疗核心制度

自查报告及整改措施

2015-01-30

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根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我科于2015年1月30日在全科开展医疗安全自查活动，总结如下：

科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。

在自查过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下：

一、首诊医师负责制

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存在问题：1.由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。3.如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。

整改措施：科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过适当限号、增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。

二、三级医师查房制度

存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。

整改措施：1.提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、2.规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。准备充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。3.促进医疗文 3

书质量，增强医师责任心：通过对医疗文书严格认真的审查，检验医疗文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。4.强化业务学习，加速人才培训：通过业务学习强化基础理论知识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高诊疗水平。5.加强医德医风建设，强化“以人为本”意识。要清楚自己的角色和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的病人。

三、会诊制度

存在问题：会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师。

整改措施：高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督。会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。

四：疑难病例讨论制度

存在问题：大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。

整改措施：做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。

五：医患沟通制度

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存在问题：主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

整改措施：加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。

六：分级护理制度

存在问题：医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。

整改措施：通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。

七：危重病人抢救制度

存在问题：因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。

整改措施：认真组织全科医师进一步学习，掌握制度的内容。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。

八：术前讨论制度

存在问题：讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足。

整改措施：明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。

九：死亡病例讨论制度

存在问题：能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠 5

纷的病例能够及时上报。由于一些客观原因，患者家人的沟通工作不容易，对于医生的解释不理解。因死亡患者病例少，部分医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。

整改措施：学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。

十：查对制度

存在问题：护士在日常工作中能作到“三查七对”，执行较满意，每天护理查对医嘱及时，发现问题并解决，对于输血及术前病人的查对较认真仔细。主要问题是临时医嘱的执行存在问题，有的没执行，有的执行后未签字。

整改措施：加强医护人员之间的沟通，医生下医嘱后及时通知护理人员执行，责任到人。

十一：交接班制度

存在问题：交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出。

整改措施：交班本记录内容要求重点突出，不流于形式。发现无内容交班者责令其改进。

十二：医疗新技术，新项目准入管理制度

存在问题：本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准，并制定的风险防范计划，按步进展。逐步完善。主要问题是开展新技术的人员培养困难，学习机会少，进步缓慢，不能做到真正的技术领先。

整改措施：加强人员的培养，做好与医院领导的沟通，争取取得医院的支持。在技术上做到精益求精。

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十三：临床用血审核制度

存在问题：医师对于输血指征掌握较好，协议书签写完备。主要是采血，送检，取血及输血过程中存在问题，送检及取血一般由患者家人完成，其间有不可控制的因素存在，因患者家人只是简单的送取，不会执行查验工作。

整改措施：尽量要求护士完成输血过程中全部程序，送检及取血由护理人员完成。

十四：手术分级管理制度

存在问题：未能定期对各手术医师进行考核评价，并根据评价结果进行再授权；择期手术患者，对于急危重症患者及合并症较多的患者，手术级别应相应提升一级。

整改措施：制定具体的手术分级制度，使每位医师明确自己的手术范围。定期由科主任、麻醉医师及器械护士等共同参与手术医师考核评价，根据评价结果及时变更手术医师的手术范围。

十五：病历书写制度

存在问题：我科医师完成病历基本及时，内容完整，主要问题是病程打印不及时，病程签名不及时，尤其是病历的非主管医师签名。上级医师查房记录内涵欠缺。病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

整改措施：科室病历质量管理小组各司其责，负责科室病历的终末质控。科室人员加强业务学习，提高专业知识，提示病历内涵。

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我们始终认为，医疗安全无小事，所有医务人员必须严格执行医疗质量安全核心制度，警钟长鸣，才能杜绝或避免医疗安全事故，是我院的医疗质量迈上新的台阶。

推荐第4篇：核心价值整改措施

信息化处核心价值观整改措施

今年，我们检察系统开展了“政法干警核心价值观”学习活动，通过学习我认真对照“忠诚、为民、公正、廉洁”八个字的本质要求，结合自身在职业道德、执法思想和行为规范、纪律作风、执法办案、遵纪守法等方面情况进行一下查摆剖析。

一、存在问题。

（一）在学习方面：一是对自己的要求不严，学习抓的不紧。这些年来，自己在思想认识上出现一种倾向，总觉得理论学习是软任务，业务学习才是硬任务。除了集体组织开展日常本文《政法干警核心价值观学习活动剖析整改材料》习抓的不紧。这些年来，在思想认识上出现一种倾向，总觉得理论学习是软任务，业务学习才是硬任务。除了集体组织开展日常的政治学习外，自己主动集中精力钻研理论少。在集中学习中，也是学检察业务知识多，学政治理论少。即便是偶尔学习理论，也是一些粗浅的，谈不上对理论的深刻探讨。不能用理论来指导实际工作，在实际工作中只是凭借自己多年的经验和原有的一点理论基础，造成了在工作中缺乏新观念、新思想，缺乏创新精神。二是对干警的学习抓的不紧，尤其是对民警的学习、培训工作。总认为干警的学习教育上级部门和分局已经安排的很多了，忽略了自己作为分管领导的带头、影响作用。在学习上仍沿用多年来形成的集体学习，一人念，多人听的学习模式，在学习内容上也缺乏系统性。另一个方面，认为单位经费紧张，把有限的经费用到工作中，放松了对干警的知识结构的更新和提高，忽略了对干警的教育培训工作。

（二）在队伍建设方面：一是政治思想工作时紧时松。对干警的宗旨意识教育抓的不紧，对市场经济大潮给意识 形态领域带来的负面影响估计不足，所采取的一般说教，敲警钟等工作方法往往流于形式，使政治思想工作乏力无味，一些民警的宗旨意识有所淡化，在具体工作中服务与被服务的关系摆的不正。二是从优待警工作落实不够，队伍建设工作存在不到位、不彻底的情况。在体察干警生活疾苦，争取在从优待警、政治建警等方面的办法和措施不多，有时候强调工作多、怕听或不爱听同志们讲困难，保障服务工作跟不上需要。三是干警的工作积极性和主观能动性没。 有充分调动起来。队伍管理靠个人管理多，未能及时建立一套竞争机制，奖优罚劣，调动每个干警积极性和能动性，靠机制管人。四是深入实际调查研究不够，对业务工作和队伍建设调研工作重视不够，抓典型、总结经验、推广指导不力，抓点带面措施不力，思想决心不大，步子慢、层次底。

（三）在廉洁自律及民主集中制方面：民主生活会坚持不够，在分局领导之间、在干警中间开展批评与自我批评少，与班子成员之间谈心、进行积极健康的思想交流少。

二、产生问题的根源

（一）对政治学习不关心。政治敏锐性不高，在政治学习时存在应付心理，没有把参加政治学习和主动接受思想教育作为一名党员的必修课来认真对待。因此，在看问题、想办法上政治敏锐性不强，前瞻性不够，只是立足目前，不能放眼长远。对学习自觉性稍差、重视不够，究其思想根源：一是没有把理论学习放在重要位置，学习存在片面性。二是理论与实践隔离，忽视了理论与实践的辨证唯物关系，不能用马列主义的立场和观点分析问题、认识问题、解决问题。

（二）工作水平不高，缺乏敬业精神。一方面认为自己工作多年，有一定的实践经验，主观放松了在工作中不断学习的要求；另一方面，缺乏敬业精神，在实际工作中常常得过且过。对自己的要求标准不高、不严格，对单位任务多、责任重、压力大、时间短的难处认识不深，思想准备不充分，产生了马虎应付的心理；未能全面准确掌握各方面的政策和文件精神，碰到问题才急急忙忙找资料，寻求解决办法，对于没有碰到的问题，没有主动去了解。

三、今后的努力方向

通过这次核心价值观教育实践活动，我部门找准问题和产生问题的根源，认清今后努力方向，虚心诚恳接受大家的批评和帮助，弥补思想上和工作上的不足。

（一）加强政治理论学习，努力提高自身素质，树立科学的世界观、人生观和价值观。要以解决思想和工作中存在的实际问题为出发点， 以改进自己的工作作风和工作方式、提高工作效益为落脚点，坚持不懈地加强学习，特别要在理论联系实际、指导实践上下真功夫，不断提高理论学习的效果，实现理论与实际相统一。

（二）进一步改进工作作风。要破除急躁情绪，迎难而上，积极工作；善于对遇到的问题进行理性思考，深挖其中的规律性；善于从事物之间的种种联系去分析和解决问题；善于从政治、全局的高度认识事物；善于根据个人具体情况和自身工作特点，不断完善和提高自己，脚踏实地的投入到工作中去。

（三）提高自身的道德修养，保持良好的工作作风。工作上尽心尽责，求真务实，严格要求自己，及时改进工作中存在的不足，不断提高自身的综合素质；以良好的精神风貌做好工作中的每一件事，把全心全意为人民服务的宗旨观念真正落实到具体工作中去。

通过学习教育，把“忠诚、为民、公正、廉洁”的核心价值观牢牢根植于心中，进一步坚守忠诚的政治本色、树牢为民的宗旨理念、坚定公正的价值追求、严守廉洁的基本操守，切实担负起中国特色社会主义事业建设者、捍卫者的神圣使命。

推荐第5篇：违反制度检讨书

尊敬的领导、各位同学 9月2日，在工作中，我犯了一个严重的错误，听客户唆使替客户签字，被领导及时发现，才未铸成大错，两天来，我认真反思，深刻自剖，为自己的行为感到了深深地愧疚和不安，在此，我谨向领导及各位同学做出深刻检讨，并将我两天来的思想反思结果向领导及各位同学汇报如下： 通过这件事，我感到这虽然是一件偶然发生的事情，但同时也是长期以来对自己放松要求，工作不严谨的必然结果，也是与我公司要求背道而行。经过两天的反思，我对自己的工作成长经历进行了详细回忆和分析。一直以来，我对自己的要求还是比较高的，时时处处也都能遵守相关规章制度，从而努力完成各项工作。但近来，由于工作逐渐走上了轨道，而自己对公司也有了一定了解，慢慢开始放松了对自己的要求。因此，这次发生的事使我不仅感到是自己的耻辱，更为重要的是我感到对不起领导对我的信任，愧对各位同学对我的关心 同时，在这件事中，我还感到，自己在工作责任心上仍就非常欠缺。众所周知，作为一名客服人员，行为举止不仅仅代表个人，更重要的是代表公司形象，既然公司有该项制度，不仅仅是制约客户，同时也是制约我们员工自己，这充分说明，我从思想上没有把工作的方式方法重视起来，这也说明，我对自己的工作没有足够的责任心，现在，我深深感到，这是一个非常危险的倾向，也是一个极其不好的苗头，如果不是领导及时发现，并要求自己深刻反省，而放任自己继续放纵和发展，那么，后果是极其严重的，甚至都无法想象会发生怎样的工作失误。因此，通过这件事，在深感痛心的同时，我也感到了幸运，感到了自己觉醒的及时，这在我今后的人生成长道路上，无疑是一次关键的转折。所以，在此，我在向领导及各位同学做出检讨的同时，也向你们表示发自内心的感谢。

此外，我也看到了这件事的恶劣影响，如果在工作中，大家都像我一样私自为客户签订协议，那还要制度和法律干什么呢？同时，如果在我们这个集体中形成了这种目无组织纪律的观念，不良风气 不文明表现，我们工作的提高将无从谈起，服务也只是纸上谈。因此，这件事的后果是严重的，影响是恶劣的。

发生这件事后，我知道无论怎样都不足以弥补自己的过错。因此，无论领导怎样从严从重处分我，我都不会有任何意见。同时，我请求领导再给我一次机会，使我可以通过自己的行动来表示自己的觉醒，以加倍努力的工作来为我们团队做出积极的贡献，请领导相信我，请各位同学监督我。谢谢！！！篇2：违反规章制度检讨书范文

违反规章制度检讨书范文

领导你好，对于前段时间我所犯的错，接样时没有看清楚就签字，结果出现异常时没有及时进行信息沟通，更甚出具报告时也没有认真的核对，由此造成对检验中心的恶劣影响，正是这种工作中的不细心、不负责任造

成的，这已严重违反了检验中心的规章制度，违反了作为一个检验员应有的谨慎与责任，也严重违背了我自己的做事原则，对此，我愿意承担领导给予的任何责罚！虽然有时候我不是很明白，但是我知道人和总是要为自己犯下的错付出代价的，所以，就算有想法也是能想得

开的！究其原因，是自己的马虎与自己对工作态度的放松造成的，其主要表现为工作懒散，虽然每天忙忙碌碌，却有种碌碌无为的感觉！其次为试验中对于自己盲目的自信。第三是现在的自己似乎丢失了当初刚工作时的热情了。第五是由于一种习惯性的错误造成的

而这次的状况也使我深刻的认识到，自己的不负责任对中心带来了什么样的后果，让领导及同事也都受到了一定的影响，为此我感到十分的抱歉与不安 当我深感痛心的同时我也庆幸，庆幸自己及时的清醒。希望各位同事以我作为反面材料，对照自己，改正自己。相信这件事情在我人生中是种关键性的转折，也彻底改变了我的一些愚腐的想法，工作或是生活，都不该有种得过且过的思想，更不该因为世俗的偏见而抛弃了自

己。所以如果能够重新认识自己，如果这在以后的工作中起到警示的作用，我只能说这是我的幸运，而非不幸！其实在车间采样的时间关于这件事我也想了很多，也自我作了检讨，本来回来想向领导汇报，只是以为这件事已经过去，我又何必抓住自己不放。

所以当大艳告诉我可能会受到处罚的时候我不是没有想法的，至于是种什么样的心理，我也无法分清，自私的来讲，我不知道这对我是种积极的督促作用还是一种消极的心理阴影。当然我明白，一个人作下的因必定要承受它带来的果，工作中尤其如此，我所犯下的错误，

我也会承担后果！在此我保证在以后的工作中我一定会更加仔细认真，不会再犯类似的错误！篇3：违反公司制度检查书

检 查 书

尊敬的各位领导： 在7月份里，我没有按照公司的规章制度，认真贯彻公司实施的日计划制度。今天，我认真反思，深刻自剖，为自己错误的行为表示深深的歉意。 日计划制度是一个非常好的工作制度，它可以帮助我们在一天的工作里计划的完成当天需要完成的工作。很多同事包括我自己都在有意或者无意的将本该当天完成的事拖到第二天，到了第二天，发现要做的事情更多，于是又将其中的一部分事情拖到了第三天，这样以此类推，发现手头总有做不完的事情，于是心烦气躁，却也无可奈何，我们总在抱怨自己的时间不够用，却不知道是自己的拖延造成了事情越积越多的结果。归根结底，这都是我们工作没有计划的原因，如果我们每天都将自己的工作包括生活列一个计划，按照计划一个个的实施，问题就会一个个的解决，也不会将当天的问题带到明天去，日计划是公司一个非常好的制度。而我，虽然深知日工作计划的重要性，却没有把日计划贯彻到工作中去，这充分体现了我工作涣散对自己放松要求的工作作风。同时也违反了公司的相关管理规定，不仅对自己的工作造成了很大的影响，还对公司新的工作制度的实施产生了一定的障碍。此外，我也看到了这个问题的不良影响，如果在工作中，大家都跟我一样懈怠，那还能如何地完成领导安排的工作任务。同时，在我们这个集体形成了无组织无纪律的不良风气，任何工作都会出现问题了，一切都是一纸空谈。因此，这件事情的后果是严重的，影响是不利的。为此，我对自己的行为表示深深的自责 每一个公司都希望自己的员工做到端正纪律，树立良好个人形象，也使我们的公司有一个良好的风气。每一个员工也都希望公司给自己一个良好的学习环境来工作，生活。作为一名公司的员工，公司是一个大家庭，我们是家庭的份子，公司的规章制度应该时刻紧记在心。通过这次事件，我会努力提高我的思想认识，强化自己的责任心。在此，我向各位领导保证，我会把公司的日计划制度贯彻到我的工作生活之中，让它很好的帮助我的工作生活，哈佛校训说：“勿将今日之事拖到明日”，按制定的时间表来完成工作，决不再拖延。同时，我也会严格要求自己，遵守公司的各项管理制度。在今后，我将会以新的面貌出现在公司，端正态度，积极工作，无论是在纪律还是在工作上，我都会严格要求自己，争做一个金牌员工。

我将以此次错误所写的检讨书作为一面镜子，时时刻刻拿出来看一看，检点自己，定时定期地批评和教育自己，自觉接受监督，我应该知道羞耻而警醒自己。并且在今后

工作当中锐意进取，化羞耻为动力，努力做好工作，绝不在违反公司规章制度，永远不让领导为我失望。我必须去通过这个事情，提高我的思想认识，增强我的思想意识，在深感自责的同时，我也感到了幸运，因为公司的领导给了我及时的提醒，这在我今后的人生成长道路上是很重要的。所以，我在向领导做出检讨的同时，也向你们表示发自内心的感谢。

裴磊 2014年8月12日篇4：工作违反规章制度检讨书

工作违反规章制度检讨书 尊敬的领导： 我于xxxx年xx月xx号，我没能按照单位规定的时间按时守库，当检查人员进行检查时，没有验视“三证”就将营业间门打开受检：严重违反了单位的规章制度，抛除所谓的一些原因，值班时也没准时到达，对业务的范围不够熟悉，我个人认为这只能说明我的工作态度极不认真，对工作责任心欠缺，没有把自己的工作做好，在自己的思想中仍旧得过且过，混日子的应付思想，这种不良思潮只能说明我太自由散漫，只顾自己，;置单位领导人的威信于不顾;置单位规定的原则于不顾。自我放纵，丢弃原则······我对我个人犯下的这个严重错误感到痛心疾首，感到无以复加的后悔与遗憾。 此时此刻，我只能怀着无比悔恨的心情，由于我个人的种种原因，会对单位造成很大影响，想到这里，我只能默默地在心里为我所犯的严重错误感到后悔莫及，但深感痛心的时候我也感到幸运，感到自己觉醒的及时，这在我今后人生道路上无疑是一次关键的转折。所以在此，我以领导做出检讨的同时，也向你们表示发自内心的感谢。

亲爱的领导，我现在已经从内心深处认识到，我所犯的错误时巨大的，后果可能导致别人和我一样，对单位的规章制度完全于不顾，自由散漫，漫不经心。为了杀一儆百，让单位的广大员工不要像我一样，我忠心的恳请单位领导能够接受我真诚的歉意，并能来监督我，指正我。我知道无论怎样都不足以弥补我的过错，因此，我不请求领导对我宽恕，无论怎样对我，我都不会有任何意见，同时希望领导能给我一次机会，使我通过行动来表示自己的觉醒，请领导相信我。

最后，我希望广大员工以我做反面材料，对照自己，检查自己。希望在以后的工作中，能从领导身上得到更多的智慧，得到你们的教诲和帮助，并且保证以后不会在出现类似的错误，如有在犯，请领导重罚。

检讨人：xxx篇5：违反公司制度检讨书

违反公司制度检讨书

1、违反公司制度检讨书

尊敬的领导你好：

我于xx年xx月xx号，我没能按照公司规定的时间到达公司，严重违反了公司的规章制度，抛除所谓的一些原因，过年报道时我没去，值班时也没准时到达，开会也没去，我管的台区也没管好，我个人认为这只能说明我的工作态度极不认真，对工作责任心欠缺，没有把自己的工作做好，在自己的思想中仍旧得过且过，混日子的应付思想，这种不良思潮只能说明我太自由散漫，只顾自己，置广大公司员工的集体利益于不顾;置公司领导人的威信于不顾;置公司规定的原则于不顾。自私自利，自我放纵，丢弃原则??我对我个人犯下的这个严重错误感到痛心疾首，感到无以复加的后悔与遗憾。

此时此刻，我只能怀着无比悔恨的心情，由于我个人的种种原因，会对公司造成很大影响，想到这里，我只能默默地在心里为我所犯的严重错误感到后悔莫及，但深感痛心的时候我也感到幸运，感到自己觉醒的及时，这在我今后人生道路上无疑是一次关键的转折。所以在此，我以领导做出检讨的同时，也向你们表示发自内心的感谢。

亲爱的领导，我现在已经从内心深处认识到，我所犯的错误时巨大的，后果可能导致别人和我一样，对公司的规章制度完全于不顾，自由散漫，漫不经心。为了杀一儆百，让公司的广大员工不要像我一样，我忠心的恳请公司领导能够接受我真诚的歉意，并能来监督我，指正我。我知道无论怎样都不足以弥补我的过错，因此，我不请求领导对我宽恕，无论怎样对我，我都不会有任何意见，同时希望领导能给我一次机会，使我通过行动来表示自己的觉醒，请领导相信我。

最后，我希望广大员工以我做反面材料，对照自己，检查自己。希望在以后的工作中，能从领导身上得到更多的智慧，得到你们的教诲和帮助，并且保证以后不会在出现类似的错误，如有在犯，请领导重罚。

以上事件之所以发生，我认为要吸取以上教训。 1：不论业务多么的繁忙，不论手头的工作多么的重要，都要坚持微笑服务。 2：客户是多种多样的，素质有高低。所以，我们在对话时要婉转，要讲究技巧。 3：要坚定不移的正确理解坚持“顾客永远是对的”要记住，顾客的不理解就是我们工作的不细致，客户的不满意就是我们工作的不积极。

此致

敬礼

检讨人： x年x月x日

2、违反公司制度检讨书

尊敬的xx：

今天，我怀着愧疚和懊悔给您写下这份检讨书，以向您表示我对不遵守公司规章制度的不良行为，深刻认识改正错误的决心。

我非常羞愧，领导费尽心机教育我们，为我们操心主持大局，希望我们每一位员工能成为一个准员工，懂道德，讲文明的人!而我的行为让我现在感觉真是惭愧。竟然做出如此荒唐的行为。平时对这件事的认识不深，导致这件事的发生，在写这份检讨的同时，我真正意识到了这件事情的严重性和我的错误，违犯了公司规定，再次，我这种行为还公司造成了极其坏的影响，破坏了公司的形象。做为公司的一员本应该听从领导教导，服从领导的安排，兢兢业业的工作。而我这种表现，给同时事带了一个坏头，不利于公司文化建设！公司是多么关心我们。爱护我们!而我却给领导找烦恼，添麻烦，所以我今后要遵守公司规定，听领导的话，充分领会理解领导对我的要求，并保证以后不再犯替人打卡的类似错误．希望公司给我改过自新的机会。通过这件事情我深刻的感受到领导对我这种败坏风气的行为心情，使我心理感到非常的愧疚，我太感谢公司领导对我这次深刻的教育。

我保证以后尊敬领导，不再有类似的情况发生，我真诚地接受批评，并愿意接受处理。对于这一切我还将进一步深入总结，深刻反省，恳请领导相信我能够记取教训、改正错误! 检讨人您的员工：

3、违反公司制度检讨书

领导你好：

对于前段时间我所犯的错，接样时没有看清楚就签字，结果出现异常时没有及时进行信息沟通，更甚出具报告时也没有认真的核对，由此造成对检验中心的恶劣影响，正是这种工作中的不细心、不负责任造

成的，这已严重违反了检验中心的规章制度，违反了作为一个检验员应有的谨慎与责任，也严重违背了我自己的做事原则，对此，我愿意承担领导给予的任何责罚！虽然有时候我不是很明白，但是我知道人和总是要为自己犯下的错付出代价的，所以，就算有想法也是能想得

开的！究其原因，是自己的马虎与自己对工作态度的放松造成的，其主要表现为工作懒散，虽然每天忙忙碌碌，却有种碌碌无为的感觉！其次为试验中对于自己盲目的自信。第三是现在的自己似乎丢失了当初刚工作时的热情了。第五是由于一种习惯性的错误造成的

而这次的状况也使我深刻的认识到，自己的不负责任对中心带来了什么样的后果，让领导及同事也都受到了一定的影响，为此我感到十分的抱歉与不安 当我深感痛心的同时我也庆幸，庆幸自己及时的清醒。希望各位同事以我作为反面材料，对照自己，改正自己。相信这件事情在我人生中是种关键性的转折，也彻底改变了我的一些愚腐的想法，工作或是生活，都不该有种得过且过的思想，更不该因为世俗的偏见而抛弃了自

己。所以如果能够重新认识自己，如果这在以后的工作中起到警示的作用，我只能说这是我的幸运，而非不幸！其实在车间采样的时间关于这件事我也想了很多，也自我作了检讨，本来回来想向领导汇报，只是以为这件事已经过去，我又何必抓住自己不放。

所以当大艳告诉我可能会受到处罚的时候我不是没有想法的，至于是种什么样的心理，我也无法分清，自私的来讲，我不知道这对我是种积极的督促作用还是一种消极的心理阴影。当然我明白，一个人作下的因必定要承受它带来的果，工作中尤其如此，我所犯下的错误，

我也会承担后果！在此我保证在以后的工作中我一定会更加仔细认真，不会再犯类似的错误！ xxx

4、违反公司制度检讨书

尊敬的经理：

非常对不起，我犯错了。这个错误很严重，我不应该违反工作规定，做出这样的事情。您说的对！一个人要是没有基本的规章规范意识，到哪里都要吃闭门羹，怎么也不会做好工作，总是会失败的。

我也开始觉得自己真的错了，本来咱们公司就规定不可以在公司仓库抽烟。虽然咱们公司是一家饮料厂，但是规定就是规定，不可以有丝毫的怠慢。

回顾错误，我就是在这一点上有所怠慢了。我不应该仗着自己知道一点自然常识，就擅自在仓库抽烟败坏公司规定。回忆当时的情景，我历历在目，我当时是太嚣张了，我不应该朝您大喊大叫，还故意踢了一箱饮料。

现在我错了，真的错了，是大错特错。我也不知道该怎么办了，听说我的错误引起了领导重视。不过我现在是认错了，肯定老实接受单位的处理，认真履行工作义务。 总之，我现在向您保证：从今往后，我再也不在单位仓库抽烟与单位任何地方抽烟了，希望领导能够从宽处理我吧！ xxx

5、违反公司制度检讨书

公司领导：

由于我对公司的制度观念不强，公司明文规定不得带公司外面的人进入公司宿舍。但由于前几天带个朋友到公司里玩，并住在我宿舍，结果导致我的朋友被怀疑偷员工丢失的1000元钱。

虽然我可以以人格担保朋友不会做出这种事情来。但毕竟我违反了公司制度。现对我的行为做出深刻检讨。我不经过领导同意就带朋友到宿舍住是错误的，是违反了公司的制度的。

今后我一定加强学习公司制度，学习公司企业文化，不做违反公司制度的事。我愿意接受公司对我的处罚。

敬请领导对我监督。我一定不再违反公司制度，即使有特殊情况也必须事先向领导反映。

同时也希望公司查出小偷来。

推荐第6篇：医疗核心制度自查报告及整改措施（推荐）

成都市温江区人民医院医务科

关于进一步规范诊疗行为自查整改情况汇报

按照四川省卫生和计划生育委员会关于进一步规范医疗机构诊疗行为的紧急通知要求，医院根据国家卫计委十六条医疗核心制度对全院各临床科室医疗核心制度执行情况进行自查自纠，现将自查总结情况汇报如下：

一、主要工作措施

（一）积极开展培训，提高医务人员意识；为提高临床意识，我院通过召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议、三基三严培训、医疗质量与安全分析会议等对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度再培训、再教育，保证医疗核心制度执行到位不走样。

（二）定期医疗安全检查，确保执行到位；医院每月由质控、医疗、护理等职能部门对全院各临床科室核心制度执行情况进行检查，对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，包括临床科室业务查房，医患沟通、知情同意等检查并提出整改措施，发现缺陷及时整改。

（三）加强培训与考核，确保人人过关；医院要求各科室对医疗核心制度进行全员考核，医务科对科室医务人员进行抽查，力求人人过关。同时各科室以医疗质量安全专项治理为抓手，积极探索建立起医疗质量安全管理长效机制。通过培训与考核，建立起医疗质量安全评价指标体系，经常性组织考核评价活动，持续改进医疗质量。

（四）完善知情同意制度。医院高度重视医患交流和沟通工作，要求科室在为患者实施手术、特殊检查和特殊治疗前，经治医师必须主动向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，并由患方签署相关医学文书，切实保障患方的知情权、同意权和选择权。同时因为术中出现手术方案重大调整或出现术前未预料的情况如需临时增加手术项目等，必须及时、主动同患者及其亲属或患者授权代理人进行沟通，征得其同意并签署相关文书后方可实施，严禁未履行知情同意手续擅自增加手术项目等。同时要解决部分医师尤其是外科医师重治疗、轻书写, 重手术, 轻谈话的问题, 要解决有些医师在特殊治疗或操作前对医疗风险的的告知内容没有足够的交待或交待欠完整的问题; 要解决有些医师能简就简，字迹潦草，甚至随意涂改的问题。

二、自查总体情况

1

医院各临床科室医疗核心制度的执行总体情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础质量管理和环节质量与终末质量管理。各科室实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按时间、按照医院规定执行，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“责任人管理”；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，医院要求各科室在实施特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”，同时对于自费项目、自费药品等严格按照要求签署自费项目“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。

三、存在问题及整改落实情况

（一）三级医师查房制度；部分科室科室三级医师查房有时流于形式，内容简单，对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范。

整改措施：1.提高重视、加大管理力度：要求科室三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关。2.规范临床医师查房行为。科主任查房时，低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。

（二）疑难病例讨论制度：科室疑难病历都做到了讨论制度，但部分科室讨论过程过于简单，程序化明显，记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的，同时部分科室讨论记录中记录及审阅签字不及时。

整改措施：加强各科室做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。

（三）医患沟通制度与知情同意

存在问题：部分患者医患沟通与知情同意书签字不规范情况。

2

整改措施：加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。

医务科

2016-04-05 3

推荐第7篇：医疗核心制度督导检查与整改措施

冕宁漫水湾友松医院

医疗核心制度督导检查与整改措施

根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神医疗核心制度，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我院开展医疗安全自查活动，总结如下： 科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；

实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医教科牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。

在自查过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下：

一、首诊医师负责制 存在问题：

1.由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。

2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。3.如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。

整改措施：

科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。 三级医师查房制度

存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。 整改措施： 1.提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、2.规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。准备充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。

3.促进医疗文书质量，增强医师责任心：通过对医疗文书严格认真的审查，检验医疗文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。

4.强化业务学习，加速人才培训：通过业务学习强化基础理论知识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高诊疗水平。5.加强医德医风建设，强化“以人为本”意识。要清楚自己的角色和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的病人。

三、会诊制度

存在问题：会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师。

整改措施：高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督。会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。 四：疑难病例讨论制度 存在问题：大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。 整改措施：做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。 五：医患沟通制度

存在问题：主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

整改措施：加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。 六：分级护理制度

存在问题：医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。

整改措施：通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。 七：危重病人抢救制度

存在问题：因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。

整改措施：认真组织全科医师进一步学习，掌握制度的内容。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。

八：术前讨论制度

存在问题：讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足。 整改措施：明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。 九：死亡病例讨论制度

存在问题：能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠纷的病例能够及时上报。由于一些客观原因，患者家人的沟通工作不容易，对于医生的解释不理解。因死亡患者病例少，部分医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。 整改措施：学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。 十：查对制度

存在问题：护士在日常工作中能作到“三查七对”，执行较满意，每天护理查对医嘱及时，发现问题并解决，对于输血及术前病人的查对较认真仔细。主要问题是临时医嘱的执行存在问题，有的没执行，有的执行后未签字。 整改措施：加强医护人员之间的沟通，医生下医嘱后及时通知护理人员执行，责任到人。

十一：交接班制度 存在问题：交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出。

整改措施：交班本记录内容要求重点突出，不流于形式。发现无内容交班者责令其改进。

十二：医疗新技术，新项目准入管理制度

存在问题：本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准，并制定的风险防范计划，按步进展。逐步完善。主要问题是开展新技术的人员培养困难，学习机会少，进步缓慢，不能做到真正的技术领先。

整改措施：加强人员的培养，做好与医院领导的沟通，争取取得医院的支持。在技术上做到精益求精。 十三：手术分级管理制度

存在问题：未能定期对各手术医师进行考核评价，并根据评价结果进行再授权；择期手术患者，对于急危重症患者及合并症较多的患者，手术级别应相应提升一级。

整改措施：制定具体的手术分级制度，使每位医师明确自己的手术范围。定期由科主任、麻醉医师及器械护士等共同参与手术医师考核评价，根据评价结果及时变更手术医师的手术范围。

十五：病历书写制度

存在问题：我科医师完成病历基本及时，内容完整，主要问题是病程打印不及时，病程签名不及时，尤其是病历的非主管医师签名。上级医师查房记录内涵欠缺。病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

整改措施：科室病历质量管理小组各司其责，负责科室病历的终末质控。科室人员加强业务学习，提高专业知识，提示病历内涵。我们始终认为，医疗安全无小事，所有医务人员必须严格执行医疗质量安全核心制度，警钟长鸣，才能杜绝或避免医疗安全事故，使我院的医疗质量迈上新的台阶。

推荐第8篇：违反公司制度检讨书

违反公司制度检讨书

1、违反公司制度检讨书

尊敬的领导你好：

我于XX年XX月XX号，我没能按照公司规定的时间到达公司，严重违反了公司的规章制度，抛除所谓的一些原因，过年报道时我没去，值班时也没准时到达，开会也没去，我管的台区也没管好，我个人认为这只能说明我的工作态度极不认真，对工作责任心欠缺，没有把自己的工作做好，在自己的思想中仍旧得过且过，混日子的应付思想，这种不良思潮只能说明我太自由散漫，只顾自己，置广大公司员工的集体利益于不顾;置公司领导人的威信于不顾;置公司规定的原则于不顾。自私自利，自我放纵，丢弃原则„„我对我个人犯下的这个严重错误感到痛心疾首，感到无以复加的后悔与遗憾。

此时此刻，我只能怀着无比悔恨的心情，由于我个人的种种原因，会对公司造成很大影响，想到这里，我只能默默地在心里为我所犯的严重错误感到后悔莫及，但深感痛心的时候我也感到幸运，感到自己觉醒的及时，这在我今后人生道路上无疑是一次关键的转折。所以在此，我以领导做出检讨的同时，也向你们表示发自内心的感谢。

亲爱的领导，我现在已经从内心深处认识到，我所犯的错误时巨大的，后果可能导致别人和我一样，对公司的规章制度完全于不顾，自由散漫，漫不经心。为了杀一儆百，让公司的广大员工不要像我一样，我忠心的恳请公司领导能够接受我真诚的歉意，并能来监督我，指正我。我知道无论怎样都不足以弥补我的过错，因此，我不请求领导对我宽恕，无论怎样对我，我都不会有任何意见，同时希望领导能给我一次机会，使我通过行动来表示自己的觉醒，请领导相信我。

最后，我希望广大员工以我做反面材料，对照自己，检查自己。希望在以后的工作中，能从领导身上得到更多的智慧，得到你们的教诲和帮助，并且保证以后不会在出现类似的错误，如有在犯，请领导重罚。

以上事件之所以发生，我认为要吸取以上教训。

1：不论业务多么的繁忙，不论手头的工作多么的重要，都要坚持微笑服务。

2：客户是多种多样的，素质有高低。所以，我们在对话时要婉转，要讲究技巧。

3：要坚定不移的正确理解坚持“顾客永远是对的”要记住，顾客的不理解就是我们工作的不细致，客户的不满意就是我们工作的不积极。

此致 敬礼

检讨人：

x年x月x日

2、违反公司制度检讨书

尊敬的XX：

今天，我怀着愧疚和懊悔给您写下这份检讨书，以向您表示我对不遵守公司规章制度的不良行为，深刻认识改正错误的决心。

我非常羞愧，领导费尽心机教育我们，为我们操心主持大局，希望我们每一位员工能成为一个准员工，懂道德，讲文明的人!而我的行为让我现在感觉真是惭愧。竟然做出如此荒唐的行为。平时对这件事的认识不深，导致这件事的发生，在写这份检讨的同时，我真正意识到了这件事情的严重性和我的错误，违犯了公司规定，再次，我这种行为还公司造成了极其坏的影响，破坏了公司的形象。做为公司的一员本应该听从领导教导，服从领导的安排，兢兢业业的工作。而我这种表现，给同时事带了一个坏头，不利于公司文化建设！公司是多么关心我们。爱护我们!而我却给领导找烦恼，添麻烦，所以我今后要遵守公司规定，听领导的话，充分领会理解领导对我的要求，并保证以后不再犯替人打卡的类似错误．希望公司给我改过自新的机会。通过这件事情我深刻的感受到领导对我这种败坏风气的行为心情，使我心理感到非常的愧疚，我太感谢公司领导对我这次深刻的教育。

我保证以后尊敬领导，不再有类似的情况发生，我真诚地接受批评，并愿意接受处理。对于这一切我还将进一步深入总结，深刻反省，恳请领导相信我能够记取教训、改正错误!

检讨人您的员工：

3、违反公司制度检讨书

领导你好：

对于前段时间我所犯的错，接样时没有看清楚就签字，结果出现异常时没有及时进行信息沟通，更甚出具报告时也没有认真的核对，由此造成对检验中心的恶劣影响，正是这种工作中的不细心、不负责任造

成的，这已严重违反了检验中心的规章制度，违反了作为一个检验员应有的谨慎与责任，也严重违背了我自己的做事原则，对此，我愿意承担领导给予的任何责罚！虽然有时候我不是很明白，但是我知道人和总是要为自己犯下的错付出代价的，所以，就算有想法也是能想得

开的！究其原因，是自己的马虎与自己对工作态度的放松造成的，其主要表现为工作懒散，虽然每天忙忙碌碌，却有种碌碌无为的感觉！其次为试验中对于自己盲目的自信。第三是现在的自己似乎丢失了当初刚工作时的热情了。第五是由于一种习惯性的错误造成的

而这次的状况也使我深刻的认识到，自己的不负责任对中心带来了什么样的后果，让领导及同事也都受到了一定的影响，为此我感到十分的抱歉与不安

当我深感痛心的同时我也庆幸，庆幸自己及时的清醒。希望各位同事以我作为反面材料，对照自己，改正自己。相信这件事情在我人生中是种关键性的转折，也彻底改变了我的一些愚腐的想法，工作或是生活，都不该有种得过且过的思想，更不该因为世俗的偏见而抛弃了自

己。所以如果能够重新认识自己，如果这在以后的工作中起到警示的作用，我只能说这是我的幸运，而非不幸！其实在车间采样的时间关于这件事我也想了很多，也自我作了检讨，本来回来想向领导汇报，只是以为这件事已经过去，我又何必抓住自己不放。

所以当大艳告诉我可能会受到处罚的时候我不是没有想法的，至于是种什么样的心理，我也无法分清，自私的来讲，我不知道这对我是种积极的督促作用还是一种消极的心理阴影。当然我明白，一个人作下的因必定要承受它带来的果，工作中尤其如此，我所犯下的错误，

我也会承担后果！在此我保证在以后的工作中我一定会更加仔细认真，不会再犯类似的错误！

XXX

4、违反公司制度检讨书

尊敬的经理：

非常对不起，我犯错了。这个错误很严重，我不应该违反工作规定，做出这样的事情。您说的对！一个人要是没有基本的规章规范意识，到哪里都要吃闭门羹，怎么也不会做好工作，总是会失败的。

我也开始觉得自己真的错了，本来咱们公司就规定不可以在公司仓库抽烟。虽然咱们公司是一家饮料厂，但是规定就是规定，不可以有丝毫的怠慢。

回顾错误，我就是在这一点上有所怠慢了。我不应该仗着自己知道一点自然常识，就擅自在仓库抽烟败坏公司规定。回忆当时的情景，我历历在目，我当时是太嚣张了，我不应该朝您大喊大叫，还故意踢了一箱饮料。

现在我错了，真的错了，是大错特错。我也不知道该怎么办了，听说我的错误引起了领导重视。不过我现在是认错了，肯定老实接受单位的处理，认真履行工作义务。

总之，我现在向您保证：从今往后，我再也不在单位仓库抽烟与单位任何地方抽烟了，希望领导能够从宽处理我吧！

XXX

5、违反公司制度检讨书

公司领导：

由于我对公司的制度观念不强，公司明文规定不得带公司外面的人进入公司宿舍。但由于前几天带个朋友到公司里玩，并住在我宿舍，结果导致我的朋友被怀疑偷员工丢失的1000元钱。

虽然我可以以人格担保朋友不会做出这种事情来。但毕竟我违反了公司制度。现对我的行为做出深刻检讨。我不经过领导同意就带朋友到宿舍住是错误的，是违反了公司的制度的。

今后我一定加强学习公司制度，学习公司企业文化，不做违反公司制度的事。我愿意接受公司对我的处罚。

敬请领导对我监督。我一定不再违反公司制度，即使有特殊情况也必须事先向领导反映。

同时也希望公司查出小偷来。

检讨人：***

日期：

推荐第9篇：核心制度

核心制度

一、首诊负责制

1、门、急诊实行首诊负责制度。病人在医院门、急诊挂号（不管是否接受过预诊台分诊），到达目的科室后或选择医生后，首诊医师都应该热情接诊，按规范书写门、急诊病历，进行诊疗工作。

2、首诊医师在接诊后发现病人所述病症与本科无关或需他科会诊，应在门诊病历上书写初步诊断后请有关科室会诊，并向病人讲明原因，指导就医路线。如遇重症病人或行动不便的病人可请会诊医师到诊室或床边进行会诊，需要多科会诊的可送急诊科观察室，由急诊科负责组织会诊。被邀请会诊人员应随请随到，通力合作，进行诊疗。

3、首诊医师认为病人病情危重需转科治疗时，应负责联系有关科室，转科前应进行必要的处置，对转科及转送到医技科室检查途中可能发生危险的病人，呼请轮椅或推车护送，并派医护人员护送，以防发生意外，并向接收科室交代有关事宜。医院对此做了具体规定，详情请参照《关于进一步加强“危重症患者检查及途中安全措施”的通知》执行。

4、首诊医师认为病人病情需转外院诊治，原则上要先请本科主任或二值班会诊后再作决定。对于危重症病人转院要报医务科或总值班，并向病人讲清转院原因，注意途中安全。

5、临床医师在接诊需会诊、转科、转院病人后，如果不书写首诊病历或让病人退号，都视作推诿病人、按违反院规处理。发生不良后果的需按规定予以行政、经济处罚，情况严重的追究法律责任。

二、三级医师查房制度

1、医院建有三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。

3、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

4、查房时限及内容：

（1）上级医师首次查房应于患者入院48小时完成，病危病人24小时内有高级职称人员查看，急、危抢救病例随到随看，手术病人，术者必须于术前一天和术后三天内查看病人；日常查房要求：病危患者每天查、病重患者至少三天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房。对诊断不清、治疗不顺利、疑难危重病人，必须有副主任医师以上医师查看病人。 （2）科主任和主任（副主任）医师查房要解决疑难病例、审查对新入院、重危病人的诊断和治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医疗质量与安全和各种制度执行情况；决定患者出院、转院等。

（3）主治医师查房每日一次；每周查房时间固定，查房应在上午进行；对本组重危疑难病人、新入院病人、诊断未明、治疗效果不好的病人重点检查，决定治疗方案及出院问题，在查房中要注意检查住院医师、进修医师及实习医师的工作和病历书写质量，并修改病历。

（4）住院医师每天至少查房两次（上午、下午各一次），重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人，查看化验报告单、分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并开次晨特殊检查的医嘱；通过查房全面了解病人情况，发现问题及时处理，做好记录，向上级医师汇报；对于新入院的一般病员须在2小时内查看病员；认真修改实习医师书写的病历，并签字以示负责。

5、中医科进行三级查房时，查房内容应体现中医辨证论治思想。

三、疑难病例讨论制度

凡遇入院1周内诊断不明确、治疗效果不确切的病例均应组织会诊讨论。

1、疑难病例讨论由主治医师（或以上人员）提出，科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，科内有关医护人员参加；

2、经治医师汇报病史，上级医师进行补充，应认真进行讨论，尽早明确疾病诊断，提出治疗方案；

3、讨论内容按有关要求由经治医师记录，主持人作总结并审核签名。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

四、死亡病例讨论制度

1、凡死亡病例应在患者死亡后一周内进行死亡病例讨论；特殊病例（如有医患纠纷的）及时讨论；尸检病例应在尸检报告出具后进行，原则上不迟于两周；

2、死亡病例讨论由科主任或副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，科内及相关科室有关人员参加，必要时请医务科派人参加；

3、讨论内容包括诊断、死亡原因、抢救过程、经验教训及本病国内外诊治进展等；

4、讨论内容按有关要求由经治医师记录，主持人作总结并审核签名。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

五、危重病人抢救制度

1、危重病人抢救工作应由主诊医师（或二值班）组织，重大抢救应由科主任组织，必要时医务科协调、院领导参加，所有参加抢救人员听从指挥，分工协作。

2、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决。一切抢救工作要做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。

3、医、护要密切配合，口头医嘱护士须复述一遍，确认无误后方可执行。

4、各种急救药物的安瓿、输血袋、输液空瓶等用完后要集中放在一起，以便查对。

5、抢救物品使用后要及时归还原处，做好清理、补充，并保持整齐清洁。

6、对新入院或病情突变的危重病人应及时向主诊医师汇报，必要时向科主任及医务科报告，并填写《病危通知单》。

7、管床（或值班）医师应及时进行医患沟通，详细介绍病情发展规律和趋势、已采取和即将采取的抢救措施、可能的转归等，以取得病人家属的理解，并做好记录，请病人家属签字确认。

8、患者病情危重时，医师开具《病危通知单》。《病危通知单》一式三份，一份交病人家属，一份贴病案，一份在发出《病危通知单》次日报医务科，医务科做好记录，对特殊的病危病人及时下病区了解情况，必要时组织讨论、抢救。

9、病危病人每天应有主治医师以上人员查房。主任根据需要随时查房，及时组织科内或全院相关医师进行病例讨论，制定恰当的诊治抢救方案。管床（或值班）医师按《病历书写基本规范》要求随时做好各种记录并注明抢救时间。

10、科室要做好对危重病人的登记工作，对本科室的危重病人要登记在《危重病人登记本》上，重点记录病人的姓名、年龄、性别、住院号、抢救日期、抢救方案及转归。

11、凡急需手术治疗的危重病人，其家属或单位无人在场时，应征得医务科、总值班或院领导同意后及时手术，并尽快通知家属单位。

12、临床科室必须备有抢救车，所有抢救设备和器材应处于临战状态。所有抢救药品和器材有专人负责。

六、术前讨论制度

1、病情较重或难度较大及新开展的手术，及属《江苏省医院手术分级管理规范》中的四级手术和特殊手术，必须进行术前病例讨论；

2、术前讨论应由科主任或副主任医师以上人员主持。科室医师、麻醉医师、护士及有关人员参加；

3、讨论内容包括：患者术前病情评估；临床诊断；手术指征；手术风险评估；拟施行的手术方式、手术风险与利弊；术前准备情况；明确是否需要分次完成手术等术前准备；术中注意事项；预后估计；麻醉和术中及术后可能出现的意外及防范措施等。

4、讨论内容由经治医师记录，主持人总结并审核签名。

七、手术医师资格分级授权管理制度（试行）

为确保手术质量和手术安全，预防医疗事故发生，根据相关部门规定，结合我院实际，特制定该制度。

（一）分级管理原则

1、根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。

2、根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，相应调整其手术范围。

3、严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。

4.若遇特殊情况（例如：急诊，病情紧急)，医师可超范围开展与其职级不相称的手术，但应及时报请上级医师给予指导或协助诊治。

（二）手术分类：依据手术分级管理规范，将手术分为四类：

1、一级手术：风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术。

2、二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。

3、三级手术：手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术。

4、四级手术：手术风险高，过程复杂，技术难度大的重大手术。

（三）各级医师手术范围：

1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。

2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。

3、低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。

4、高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。

5、低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。

6、高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。

7、主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经省级以上卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。

（四）手术审批权限

1、常规手术审批

（1）一级手术：由主治医师审批，并签发《手术通知单》。

（2）二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发《手术通知单》。 （3）三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发《手术通知单》，报医务管理部门备案。

（4）四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》，报医务管理部门备案。

2、特殊手术审批

凡属下列情形之一的可视作特殊手术：

（1）被手术者系外宾、华侨，港、澳、台同胞，特殊保健对象等。特殊保健对象包括高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等；

（2）各种原因导致毁容或致残的； （3）涉及法律风险，可能引起司法纠纷的； （4）同一病人24小时内需再次手术的； （5）高风险手术；

（6）邀请外院医师参加手术者的； （7）人体器官移植手术；

（8）虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术； （9）重大的新手术以及临床试验、研究性手术； （10）卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。

特殊手术须组织科内讨论，填写《手术审批申请单》，经科主任签署意见，报医务科审核、院领导审批后，由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。

3、在《医师执业证书》注册地点外开展手术的，需按《执业医师法》有关规定或《医师外出会诊管理暂行规定》的要求执行。外藉医师的执业手续按《外国医师来华短期行医暂行管理办法》有关规定执行。

4、在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

5、手术审批、通知等实施信息化管理的医疗机构，应采用电子签名；未实行电子签名的，应打印出纸质《手术审批申请单》、《手术通知单》，按照审批、通知程序规定履行相应的手写签名手续。

（五）管理要求

1、各手术科室和各级医师要严格按手术权限开展手术，开展规定范围外手术由科室根据其实际工作能力的水平初定后，按照我院《新技术新业务准入管理制度》的要求报医院科学技术委员会审核。

2、手术医师不得超权限实施手术，否则给予通报批评或降低、暂停手术权限3个月至1年等处罚。各手术科室未按本制度执行的，一经查实，将追究科室负责人的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。

八、会诊制度

1、会诊的形式

（1）科内会诊：本病区或本科内会诊，由住院医师提出，经主治医师或主任（副主任）医师同意，召集本病区或本科的医护人员参加（亦可结合疑难病例讨论会进行）。

（2）科间会诊：住院病人会诊由住院医师提出，经主治医师或主任医师同意后填送会诊单，会诊单上应写明病情及会诊目的和要求，由主治医师签字后送应邀科室。应邀科室原则上应在24小时内派医师前往会诊，申请会诊科应有医师接待会诊医师，以便共同讨论。会诊医师应将会诊意见，记录在会诊单上。

（3）急会诊：住院病人需作急诊会诊者，经二值班医师或主治医师同意后，可直接用电话联系。应邀科室应由主治或以上医师（非正常工作时间二值班医师）负责会诊。申请科室填写会诊单，写明病情、会诊目的和要求，并在会诊单右上角写明“急会诊”字样。急诊室病人急会诊时，凡无单独急诊值班医师的科室，可用电话联系邀请病房值班医师。急会诊应邀医师应在10分钟内到达会诊地点。

（4）全院会诊：由科室主任提出和组织，同时要向医务科汇报。申请科室填写会诊单，写明病情、会诊目的和要求，并在会诊单右上角写明“全院会诊”字样，应邀科室应由高年资主治医师以上人员参加，必要时可请院领导或医务科派人参加。会诊由申请科科主任或主诊医师主持，医务科参加的由医务科人员主持，指定专人记录，会诊结束时主持人应进行总结。

2、会诊注意事项 （1）掌握会诊的指征；

（2）会诊都要按规定填写会诊申请单；

（3）被邀会诊医师应由主治医师以上人员承担，会诊时要详细了解病情和检查病人；管床医师要陪同会诊，主动介绍病情和请教问题，说明要求会诊的目的和中心主题，双方进行讨论交流和沟通；

（4）会诊中发生明显分歧时，被邀会诊医师要主动邀请上级医师再次会诊； （5）主治医师要根据会诊意见作为制定治疗方案的参考，并将会诊情况向病人通报说明；

（6）会诊记录要纳入病历保存。

九、查对制度

1、临床科室

（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（就诊卡号）。

（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。 （3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精、放药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

（5）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

2、手术室

（1）接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药。

（2）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。 （3）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

3、药房

（1）配方时，查对处方内容、药物剂量、配伍禁忌。

（2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质；是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项等。

4、血库

（1）接受配血标本时，要双方逐项核对受血者血样与输血申请单。

（2）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要自己重新复核。

（3）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、血袋号、交叉配合试验结果、采血日期、血液质量。准确无误后双方共同签字。

5、检验科 （1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 （3）检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。 （4）检验后，查对目的、结果。 （5）发报告时，查对姓名、科别、病房。

6、医学影像科

（1）检查时，查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的。 （2）治疗时，查对科别、病区、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 （3）使用造影剂时应查对病人对造影剂是否过敏。 （4）发报告时，查对科别、病区、姓名。

7、病理科

（1）收集标本时，查对姓名、性别、科别、联号、标本、固定液。 （2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 （3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 （4）发报告时，查对姓名、性别、科别。

8、理疗科及针灸科

（1）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 （2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 （3）高频治疗时，检查体表、体内有无金属异物。

（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

9、供应室

（1）准备器械包时，查对物品名、数量、质量、清洁度。 （2）发器械包时，查对名称、消毒日期。

（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

10、特殊检查室（心电图、脑电图、内镜、ECT、PET/CT等） （1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 （2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 （3）发报告时查对姓名、科别、病房。

11、营养科发放特殊治疗饮食时，应查对： （1）患者科别、床号、姓名及饮食种类。 （2）发饮食前查对医嘱单与饮食种类是否相符。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

十、病历管理制度

1、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院\"三级\"病历质量控制体系并定期开展工作。三级病历质量监控体系：

（1）一级质控小组由科主任、质控员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

（2）二级质控部门为医务科，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

（3）三级质控组织由病案质量管理委员会，每月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

2、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》及我省病历书写的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

3、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

（1）病历中的首次病程记录、手术同意书、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉同意书、输血前同意书、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主治医师以上人员书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写。

（2）病历中的各项内容应在规定时限内完成。

（3）新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，每周应有1-2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

（4）重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。

（5）各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将医疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

4、出院病历一般应在3天内归档。

5、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由指派专门人员送至病案室由专人复印。

6、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

十一、医师值班交接班制度

1、值班实行24小时在岗的三级医师负责制，住院医师担任第一线的具体工作；主治医师担任二线、副主任医师以上任三线，履行职责。

2、值班医师应在下班前接受各经治医师交办的各项医疗工作，交接班后必须巡视病房，重点病员要与主管医师床旁交接。

3、值班医师负责病房和急诊的各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，处理后要及时记录病程。对急诊入院病员及时检查，书写病历，给予必要的医疗处置。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。

4、值班医师(

一、二线应在岗在位)夜间必须在值班室留宿，不得擅自离岗、离院。不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，护士或其他工作人员召请时必须立即前往诊治，严禁不看病人下口头医嘱。

5、值班医师应书写交班报告，次日晨在科主任主持的病区全体医师参加的交班会上，将24小时值班期间新入院、急诊、危重病员夜间病情变化及处理等情况，向主管医师交接清楚，必要时应床前交班。

6、值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

7、实习医师不得单独值班，有执业医师资质的进修医师、试用期医师、临床研究生须由科室考核批准，方可参加一线值班。

8、药剂、检验、输血科、B超室、影像中心、心电图等科室均须安排24小时急诊值班，努力完成在班时间内所有工作，开诊项目应符合临床需要，以保证临床工作顺利进行。

十二、临床输血管理制度

为了规范我院的临床输血工作，指导临床科学、合理用血，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，制定本制度。

1、总则

（1）血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。 （2）临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。

2、输血申请

（1）临床医师应严格掌握输血适应症和输血原则，实行成份输血。 （2）申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日前送交输血科。

（3）决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的、无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

（4）凡需要输血的病人，在输血前必须做相应的检测，包括输血前血常规以及肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体等感染筛查的相关检测。输血科对所有的病人标本都必须严格按照操作规程做血型鉴定。

（5）术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。

（6）亲友互助献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科填写登记表，到市中心血站无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格的血液。 （7）患者治疗性血液成分去除，由经治医师申请，输血科或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科和经治医师负责患者治疗过程的监护。

（8）对于RH(D)阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。

（9）新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和输血科提供适合的血液，换血由经治医师和输血科人员共同实施。

十三、手术安全核查制度

1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

5、实施手术安全核查的内容

（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

10、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

十四、新技术新项目准入制度（试行）

为促进我院持续发展，提高学科整体医疗技术水平，进一步规范新技术、新项目的申报和审批流程，完善新技术新项目的临床应用质量控制管理，保障医疗安全，提高医疗质量，根据卫生部〔2009〕18号《医疗技术临床应用管理办法（试行）》文件精神，结合我院的实际，特制定我院新技术、新项目准入管理制度。

1、新技术、新项目是指在我院范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术，包括：

（1）使用新试剂的诊断项目；

（2）使用

二、三类医疗技术器械的诊断和治疗项目；

（3）创伤性诊断和治疗项目；

（4）生物基因诊断和治疗项目；

（5）使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；

（6）其它可能对人体健康产生重大影响的新技术、新项目。

2、新技术、新项目临床应用实行三类准入管理

（1）第一类医疗技术项目：安全性、有效性确切，由我院审批后可以开展的技术。 （2）第二类医疗技术项目：安全性、有效性确切，但涉及一定伦理问题或者风险较高，必须报省卫生厅批准后才能开展的医疗技术项目。具体目录见省卫生厅《第二类医疗技术目录》。

（3）第三类医疗技术项目：安全性、有效性不确切，风险高，涉及重大伦理问题，或需要使用稀缺资源，必须报卫生部审批后才能开展的医疗技术项目。具体目录见卫生部《第三类医疗技术目录》。

3、开展新技术、新项目前应经立项、论证、审批、授权程序。

开展新技术新目，首先要由相关人员进行立项申请，医务科和医院医疗技术管理委员会应根据该技术项目的先进性、实用性、科学性、必要性和安全性等要素进行论证，同时考察申报科室有无实施该技术项目的人员资质、硬件和软件支持能力及人员梯队建设等情况。提出初步意见报医院技术委员会讨论、审核，涉及伦理问题的同时报伦理委员会审核。经审核可以开展的，由医院技术委员会予授权准入，任何人、任何科室不得擅自开展新技术、新项目。

推荐第10篇：核心制度

卫生部护理工作核心制度（14种）

一、护理质量管理制度

（一）医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

（二）护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。

1、病区护理质量控制组(1级)：由2—3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。

2、科护理质量控制组(Ⅱ级)：由3—5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。

3、护理部护理质量控制组(Ⅲ级)：由8—10人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

（三）建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。

（四）对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。

（五）各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

（六）护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

（七）护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

二、病房管理制度

（一）在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。

（二）严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。

（三）保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

（四）统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

（五）工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。

（六）患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

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（七）护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

（八）定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。

（九）病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。

（十）注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。

（十一）保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。

三、抢救工作制度

（一）定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

（二）抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

（三）每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

（四）参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。

（五）严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。

（六）严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

（七）抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

（八）认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。

四、分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 特级护理：

（一）使用对象：

1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（二）护理要点：

1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3.根据医嘱，准确测量出入量；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科

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护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.保持患者的舒适和功能体位；6.实施床旁交接班。 一级护理：

（一）使用对象：

1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（二）护理要点：

1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.提供护理相关的健康指导。 二级护理

（一）使用对象：

1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。

（二）护理要点：

1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5.提供护理相关的健康指导。 三级护理：

（一）使用对象：

1．生活完全自理且病情稳定的患者；2.生活完全自理且处于康复期的患者。

（二）护理要点：

每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

根据患者病情，测量生命体征；

根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4.提供护理相关的健康指导。

五、护理交接班制度

（一）病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。

（二）每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。

（三）交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。

（四）对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。

（五）除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10—15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。

（六）值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。

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（七）交班内容。患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。

（八）交班方。

1、文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。

2、床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。

3、口头交接：一般患者采取口头交接。

六、查对制度

（一）处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每周大查对一次，护士长参加并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签名。

（二）执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

（三）一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。

（四）输血：取血时应和血库发血者共同查对。三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。在确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。输血完毕应保留血袋12—24小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。

（五）使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再执行。

（六）抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保无误。

（七）手术查对制度。

1、六查十二对：六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。

2、手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。

3、手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。

（八）供应室查对制度。

1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。

2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。

3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。

4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。

6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。

7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。

8、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。

9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。

七、给药制度

（一）护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

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（二）了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

（三）严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。

（四）做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

（五）给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。

（六）用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。（五步曲：一看、二倒、三摇、四再看、五拧瓶盖）

（七）安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。

（八）治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用（一用一消毒，未用一周一消毒，干燥保存备用）。

九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。

八、护理查房制度

（一）护理部主任查房。

1、护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。

2、每月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。

3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。

4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。

（二）科护士长查房。

1、每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。

2、每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。

3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。

（三）护士长查房。

1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。

2、每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。

3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。

（四）参加医生查房。病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。（建立与科主任查房登记本5月1日起实施）

（五）有条件的医院，开展主任(副主任)护师、主管护师、护师三级业务查房。

九、患者健康教育制度

（一）护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。

（二）健康教育方式。

1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇

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幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。

2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。

3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。

（三）对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。

1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。

2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名

十、护理会诊制度

（一）凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。

（二）科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录（由护士长或者副护士长填表并参与会诊）。

（三）科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。

（四）参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。

（五）集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。

十一、病房一般消毒隔离管理制度

（一）病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。

（二）医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。

（三）一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

（四）患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。

（五）医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。

（六）各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。

（七）对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。

（八）患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。

（九）各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

（十）病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。

（十一）患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。

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（十二）重点部门：如手术室、中心供应室、产房、重症监护室(ICU、CCU、NICU等)、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。

（十三）特殊疾病和感染者按相关要求执行。

十二、护理安全管理制度

（一）严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

（二）严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

（三）毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

（四）内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

（五）各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

（六）供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

（七）对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

（八）对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

（九）工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

（十）制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

十三、护理差错、事故报告制度

（一）各科室建立差错、事故登记本，登记差错、事故发生的经过、原因、后果等并及时上报。

（二）发生差错、事故后，要采取积极补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果，护士长应及时进行调查，组织科室有关人员讨论，进行原因的分析和定性，总结经验教训，并进行详细的记录。

（三）对发生差错、事故的单位和个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。

（四）护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

十四、术前患者访视制度

（一）为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料(姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等)，收集患者临床资料(术前诊断、手术名称、手术入路、各种检验结果；有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等)。

（二）了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。

（三）做好术前宣教工作：

1、向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。

2、介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。

3、介绍手术室环境、手术时注意事项等。（实施对择期手术患者心理评估，及时干预不良情绪，有登记）。

（四）访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。

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（五）访视内容要认真记录于手术护理记录单。

患者十大安全目标及具体实施细则

目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以床号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对的确认病人姓名的方法。

2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。

3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。

4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带“，作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。

目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。

1.正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱。

2.只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。

3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。

目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。

1建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。

2建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。

目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

1制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。

2制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。

目标五：提高用药安全。

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1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。

2、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。

3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。

4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。

5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。

7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。

8、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。

目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。

1.“危急值”项目至少应包括有：血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间等。

2.“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。3.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。

目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。

1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。

2.认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。

3做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为1；0.4。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告制度。

目标八：防范与减少患者压疮发生。

1.认真实施有效的压疮防范制度与措施。2.落实压疮诊疗与护理规范实施措施。

目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。

医疗不良时间报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗缺陷；可增加医疗水平和服务的透明度。

1要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。

2积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。

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3形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。

4能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件系统改进方案。

目标十：鼓励患者参与医疗安全。

1.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。

2.药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。

3.告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。

4.护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。附：

临床实验室“危急值”

项目名称

低 值

高 值 白细胞

>30×109/L 血红蛋白含量（成人）

>200g/L 血红蛋白含量(新生儿)

>223g/L 血小板计数

>1000×109/L 凝血酶原时间 （PT）

>20秒 INR（抗凝治疗者）

>5.0 激活部分凝血活酶时间（APTT） >70秒

纤维蛋白原定量（Fg）

>10 g/L 酸碱度

7.55 二氧化碳分压 60mmHg

氧分压

≤2.8mmol/L

≥6.0mmol/L

血钠

160mmol/L

血氯

120mmol/L 血钙

3.5mmol/L 血磷

2.5mmol/L 血镁

3mmol/L

葡萄糖（血）：女性及婴儿22.2mmol/L

男性

22.2mmol/L 新生儿

>16.6mmol/L

血尿素

>28mmol/L 血肌酐

>654umol/L 血尿酸

>750umol/L 血淀粉酶

>300U/L 尿淀粉酶

>600U/L

总胆红素（新生儿）

>340μmol/L 乳酸脱氢酶

>1000U/L 肌酸激酶

>1000U/L 脂肪酶

>700U/L 肌钙蛋白cTnI

>0.5mg/L 磷酸股肌酸同工酶

>200U/L

2、微生物辅助检查：无菌部位标本革兰氏染色发现病菌，无菌部位标本细菌培养细菌生长。血培养阳性、脑脊液培养阳性、大便沙门氏菌或志贺氏菌阳性、霍乱弧菌、致病性大肠杆菌阳性。

3、其它特殊情况如HIV抗体阳性等按正常渠道上报。

第11篇：核心制度

一、护理不良事件分级

警告事件 —— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

未造成后果事件 —— 虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理，可完全康复。

隐患事件 —— 由于及时发现错误，未形成事实。

二、护理不良事件报告流程

1.发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师），配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。2.护士长应及时了解情况，于24小时内电话上报护理部并及时在护理单元内通报，以引起每位护理人员的重视。护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施，通过不良事件上报系统及时上报。 3.护理部主任仔细阅读报告表，对病区提出督导意见，评价整改效果。护理质量管理委员会定期进行根因分析，寻找事件发生的根本原因，进行系统改进，修订相关制度、流程，防范类似事件再次发生。

三、患者跌倒、坠床的伤情认定：

一级：不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度。如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小的撕裂伤等。 二级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗处理、护理处置或病情观察的伤害程度。如扭伤、大或深的撕裂伤等。

三级：需要医疗处置及会诊的伤害程度。如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。此伤害程度会严重影响患者治疗过程及造成住院天数延长。

四、患者跌倒或坠床的处理：

患者发生坠床或跌倒时，护士立即到患者身边，测量患者的生命体征及检查受伤情况，通知医师，同时加强巡视或通知家属留陪护。根据患者受伤情况，给予不同处理：

一级：可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。

二级：根据伤情为患者实施冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗、护理处置，加强病情观察，发现异常及时报告医师并协助处理。

三级：（1）对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据受伤的部位和伤情采取适当的搬运方法，并协助医师进行医疗处置。（2）对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即采取正确的搬运方法将患者转移至病床，严格观察病情变化，注意瞳孔、意识、呼吸、血压等生命体征的变化，遵医嘱迅速采取相应的急救措施。

五、口头医嘱执行制度

1.在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。

2.危重抢救过程中，医生可下达口头医嘱，护士执

行前需重复一遍，得到医生确认后方可执行。

3.在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。抢救用药需保留用过的空安瓶，待抢救结束经两人核对无误方可弃去。

4.抢救结束应请医生及时补记所下达的口头医嘱。

六、备用药品管理制度

1.各病区备用药品管理由护士长总负责，建立备用药品登记本，备用药定数量、定品种，专人管理。每日清点有记录，包括品名、规格、数量、效期等，用后及时补充。

2.药学部指定负责人每月对各病区备用药品的管理与使用进行一次检查，无近效期（3个月）药品。以保证患者用药安全。药学部将检查结果及时反馈护理部及各病区护士长，采取有效措施，及时整改。病区药品管理纳入护理质量考核内容。

3.病区备用药品实行动态管理，病区备用药品的目录、基数、交接班、检查、使用、补充、退回及销毁各环节均应记录，相关人员签全名。

七、病房麻醉、精神药品管理制度

1.麻醉和一类精神药品应放在保险柜中存放，专人负责，加密保管，按需保持一定基数。

2.建立药品清点、使用登记本，班班交接，认真记录，签全名。

3.麻醉和一类精神药品应严格遵医嘱执行，工作人员不得私自取用或外借。

4.用后由具备麻醉处方开具权的医师开具专用处方到药房领取，24小时内补充。

5.定期检查麻醉、精神药品的使用情况记录，有检查清点记录，发现药品有变质、沉淀、变色、过期及标签模糊等及时报药学部处理。

6.使用后安瓿内剩余药液须经2人核对后弃去，并

做好记录，签全名。

八、临床“危急值”报告管理制度

1.建立接获电话和网络通知的“危急值”登记报告记录本。

2.接货“危急值”网络报告后，由值班护士确认并接受信息，报告值班医生，由接货护士按要求填写“危急值”报告登记记录。

3.接受者将完整信息详细记录在“危急值”登记报告本上。

九、医嘱查对制度

1.护士执行医嘱时，必须认真阅读医嘱内容，对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。2.处理医嘱，应做到班班查对。 3.处理医嘱者及查对者，均应签全名。

4.临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。长期医嘱执行后，在执行单上签名并保留执行单3个月。

5.抢救患者时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医师确认后方可执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后，方可弃去。抢救结束后6小时内，医师要及时补开医嘱并签名。

6.所有医嘱须经二人核对无误后方可执行。

第12篇：核心制度

医院核心制度

值班、交接班制度 会诊制度

手术前审批制度 术前讨论制度

差错事故登记报告处理制度 查对制度

转院、转科制度 疑难病例讨论制度 死亡病例讨论制度 病历书写制度

查房制度

医嘱制度

首诊首科负责制度 传染病登记报告制度

第13篇：核心制度

一、首诊负责制度

1首诊负责是指

二、首问负责制度

1首问负责是指

手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

(3)抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。

(4)利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。 (5)听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。

2主治医师查房制度

(1)每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。

(2)对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。

(3)对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。

(4)对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。

(5)疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排教授查房。

(6)对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

(7)系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。

(8)检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。

(9)决定病人的出院、转科、转院等问题。

(10)注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。

3住院医师查房制度

(1)对所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。

(2)对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。 (3)及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。

(4)向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。

(5)检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。

(6)做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。

四、疑难病例讨论制度

凡遇到疑难病例，由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗

方案。

1入院2周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人，由副主任医师组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。

2对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务办组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。

五、术前病例讨论制度

对重大、疑难或新开展的手术，必须严格进行术前病例讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项以及护理要求等。讨论情况详细记入病历。一般手术，也要求进行相应术前病例讨论。

六、死亡病例讨论制度

凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，医务办派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。

死亡病例讨论必须明确以下问题： (1)死亡原因。 (2)诊断是否正确。

(3)治疗护理是否恰当及时。 (4)从中汲取哪些经验教训。 (5)今后的努力方向。

七、危重病人抢救制度

1危重病人的抢救工作应由总住院医师或主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。

2抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。

3医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。

4各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。 5抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。

6新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务办或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务办，另外一份贴在病历上。

7危重病人抢救结果，应电话报告医务办和科主任。

八、会诊制度

凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、X光片等相关资料，填好会诊申请单。

1科内会诊

对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，主任医师或科主任召集本科有关医务参加，进行会诊讨论，进一步明

确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。

2科间会诊 (1)门诊会诊

根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。

(2)病房会诊

院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意，并坚持同级对同级的原则。

会诊医师要求总住院以上医师担任，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于24小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。

申请会诊科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，并由主治医师签字，送往会诊科室。

被邀请科室会诊医师会诊时，会诊病人的主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记

录于病历会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗。

申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。 (3)急诊会诊

急诊科值班医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或者直接电话通知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。

(4)院内大会诊

疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务办同意，邀请有关医师参加。一般应提前1－2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务办。医务办确定会诊时间，并通知有关科室及人员。

会诊由申请科室的科主任主持，医务办参加，必要时主管医疗的医疗副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

(5)院外会诊

本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况，科主任签字送医务办，经医务办同意后报主管医疗的医疗副院长批准。经医务办与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会

诊由科主任、医务办主任或医疗副院长主持。主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。

需转外院会诊者，经本科室主任审签，医务办批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。

(6)外出会诊

外院指定邀请我院医师会诊，必须提供单位(医务办)介绍信，经我院医务办同意，办理外出会诊手续后方可外出会诊，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出应诊医师本人承担一切责任。

外院邀请本院会诊时，同样必须提供单位(医务办)介绍信，经我院医务办同意，医务办根据申请会诊医院的要求，将选派学有专长、临床经验丰富的专家前往会诊，专家会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，圆满完成会诊任务并报医务办。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即报告医务办并进一步选派专家协助会诊，以便尽快作出诊疗方案并提出具体意见。

(7)会诊时应注意的问题。

1申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。

2切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。

3任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的

各种会诊要求。

九、查对制度

1临床科室

（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

（5）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

2手术室

（1）接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

（2）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

（3）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

3药房

（1）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 （2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

4输血科

（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

5检验科

(1)采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

(2)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。 (3)检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 (4)检验后，查对目的、结果。 (5)发报告时，查对科别、病房。 6病理科

(1)收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 (2)制度片时，查对编号、标本种类、切片数量。

(3)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 (4)发报告时，查对单位。 7放射科

(1)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 （2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

（3）发报告时，查对科别、病房。 8各临床及相关医技科室

（1）各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 （3）高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

9供应室

（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 （2）发器械包时，查对名称、消毒日期。

（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 10特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等） （1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 （2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 （3）发报告时查对科别、病房。

十、病历书写基本规范与管理制度

1病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

2病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。

4书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。

5病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。

6再次入院者应按要求书写再次入院病历。

7病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。

8首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，(一般病人可2—3日写一次)，重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录。病程记录由住院医师负责记载，总住院医师、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

9科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科

医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。

10手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

11凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。

12凡决定转诊、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

13各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。

14出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，应由住院医师书写，总住院医师或主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应有详细记录，并填写死亡病历专页。

15中医、中西医结合病历包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

十一、交接班制度

1各病室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班集体交接班，每晨由负责主治医师(或总住院医师)或护士长召集全病室医护人员开晨会，由夜班护士报告晚夜班情况，医师或护士长报告病房工作

重点和注意事项，经管医生提出新病人及重点病人之诊疗、手术及护理要点。交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。每次晨会不得超过半小时。

2各科室医师在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交班本，并做好口头交班工作。值班医师对危重病人应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

3交班具体要求

（1）护士应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。护士交班本上还应详细记载病人流动情况。

（2）交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好准备，如因特殊情况未能完成，须说明原因，交接班后继续完成。

（3）护士交班时应共同巡视病人，进行床头交班。同时按规定项目及数字交清剧毒、药品、医疗器械及病人特殊检查、标本收集等。

(4)医师交班时，应写好必要的记录，危重病人应在床头交接班。 (5)交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负责，不得推诿。

(6)白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。 其它医、护、技部门的交接班按各部门制度细则执行。

十二、医疗技术准入制度

1为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合湘雅三医院实际情况，制度定本医疗技术准入制度。

2凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。

3新医疗技术分为以下三类：

(1)探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。

(2)限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。

(3)一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。

4医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

5医院由医务办牵头成立医院新技术管理委员会（由医院主要专家组成）及科室医疗新技术管理小组（由科室主任及专家3-5人组成），全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制度使用技木项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。

6严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的

新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务办审核和集体评估。

(1)科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务办申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务办组织审核和集体评估；新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务办向省卫生厅申报，由卫生厅组织审核，医务办负责联络和催促执业登记。

(2)申请开展探索使用、限制度使用技术必须提交以下有关材料： ①医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等)以及医疗机构合法性证明材料复印件；

②拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；

③拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程； ④拟开展探索使用技术项目的可行性报告； ⑤卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。 (3)探索使用技术、限制度使用技术项目评沽和申报： ①受理申报后由医务办进行形式审查；

②首先由医务办依托科室医疗新技术管理小组依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估；

③各科室申报材料完善后15个工作日内由医务办组织医院新技术管理委员会专家评审，并出具技术评估报告；

④由医务办向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务办负责联络和催促执业登记。

7医院医务办职责: (1)医院医务办负责组织管理全院医疗技术准入工作，制度定有关医疗技术准入政策、规划，协调并监督本制度的实施。

(2)按《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证》等法规要求，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属于超范围执业，由医务办向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务办负责联络和催促执业登记。

(3)医务办组织科室医疗新技术管理小组和医院经改办等职能部门，参照省内或国内同级医院收费标准，填写收费标准申报表上报物价局。

(4)医院医务办负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。

8各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术项目报医务办,并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员,填写相关申请材料。科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实施,定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，

收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。

9在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。

10申报医疗新技术成果奖：

(1)申报科室于年底将所开展的新技术、新项目进行总结，填写新技术、新项目评选申请表，上报医务办参加医院年度评比。申报材料要求完整、准确和实事求是，包括技术完成情况及效果、完成病例数以及必要的病历资料（临床效果及必要的对照）、国内外及省内应用现状、论文发表情况和相关查新报告以及该领域全国知名专家的意见说明等。

(2)医务办每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。

(3)医务办每年底对以往已开展或已评奖的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估，对已失去实用价值或停止的医疗技术作出相应结论。

11违反本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。

12违反本办法规是的医师，按《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。

13本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相

冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。

14国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按国家有关规定执行。

十三、手术分级管理制度

1手术分类，根据国家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难易程度、大小、是否已经开展情况将手术分为四类：

(1)一类手术：简单小型手术；

(2)二类手术：小型手术及简单中型手术； (3)三类手术：中型手术及一般大手术；

(4)四类手术：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。

2各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责限定：

(1)住院医师可担当一类手术的术者，

二、三类手术的助手；高年资住院医师可担当二类手术的术者。

(2)主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手，高年资主治医师可担当三类手术的术者。

(3)副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四类手术的术者。

(4)主任医师可担当

三、四类手术的术者。

(5)上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，要求副主任

医师和主任医师检查监督全科室手术情况，以确保手术质量和安全。

3手术批准权限：包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。

（1）一类手术由主治医师或高年资医师审批。 （2）二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。

（3）三类手术由主任医师或副主任医师兼行政正副科主任审批。 （4）四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师或科主任审批并报医务办备案；科研手术、新开展手术由科主任报告医务办，由主管医疗副院长审批后进行。

十四、谈话告知制度

1医患谈话制度

医患谈话制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，为以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，并起到进一步促进医师更好地服务于人类健康的作用。

（1）主管医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于3次的谈话。

（2）

病人及家属双签字。

（4）

HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。

3病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师审批后，逐项填写好《临床输血申请单》，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期前或每周

一、

三、五上午九点之前由相关人员交输血科备血。每张申请单只能预约一天的用血量，电话及口头申请预约不予受理。

4预定计划3天内有效，如需改期需重新预定。

5决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

6AB型血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量，输血科不储血。原则上预定多少，用多少。若输血科按预约要求已备好上述血制品，申请者又取消用血计划，在血制品的有效期内未能调剂使用，造成血制品报废，血费从预订科室收入中扣除。

7急诊用血和没有预约的用血，申请者须先与输血科联系是否有库存血，若无库存血，由医师完成输血前各项准备工作(补充完善申请单、输血四项化验单、血型化验单、合血单)。输血科派专人去血液中

心取血或由血液中心派人紧急送血，所需车费由受血者负担，主管医师必须向受血者或其家属、陪人作好解释工作，确保有关费用的及时收取、取血工作的顺畅。若出现逃费情况，从申请者劳务费中扣除。

8确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。输血前由医师填写合血单，连同病人的血标本由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。

9输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常规检查病人的RH(D)血型，准确无误时可进行交叉配血。

10每张合血单只能合一袋血。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。

11凡遇有下例情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：1.交叉配血不合时；2.对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。

12配血合格后，由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。病人的陪人和家属、实习生不能取血。

13血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱，至少

7天，以便对输血不良反应追查原因。

14输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

15输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。

16取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：

（1）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路； （2）立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

17输血科接到有关输血异常情况的通知时，输血科医技人员应及时赶到现场，同医护人员一起及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录；保存好输血反应回报单，每月统计上报医务办。

18输血科室应做好血袋回收工作，至少保存一天，集中处理。

第14篇：核心制度

一、首诊负责制度：

1、第一位接诊医师（首诊医师）要对所接诊的病人负责，不得推诿或拒绝病人。

2、首诊医师除要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断己明确的病人应积极治疗收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应对症治疗，并及时请上级医师指导或邀请有关科室医师会诊，待明确诊断后，负责转有关科室治疗。

3、首诊医师开具的各种检查单，当班不能出结果者，应交给下班医师或与病人约定时间处理。

4、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收住院，如因本院条件所限确须转院者，按转院制度执行。

5、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

6、对己接诊的病人，需要会诊及转科者，首诊医师应写好病历，负责转到有关科室会诊及治疗。

二、三级医师查房制度：

1、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加，科主任、主任医师查房每周1－2次，主治医师查房每周2－3次，查房在上午进行，住院医师对所管病人每日至少查房2次。

2、对危重病人，住院医师应随时观察病情变化及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时查病人。

3、查房前医师要做好准备工作，如病历、X光片各项有关检查报告及所需要的检查器械等，查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历，当前病情，并提出所要解决的问题，主任或主治医师可根据情况做出必要的检查和病情分析并做出肯定性的指示。

4、经治医师应将各次查房内容作认真科学的记录，以便记录完整，反映出病程的转归，治疗疗效等动态变化。

5、查房时上级医师决定的医嘱，下级医师必须严格执行，因客观原因不能执行时必须向上级医师及时汇报。

三、会诊制度：

1、凡确属医疗技术上有疑难不能解决者，应及时申请会诊。会诊时应贯彻以西医为主、中西医结合的方针，使病人能及时得到正确的诊断和治疗。会诊时要详细检查，明确提出会诊意见，主持人要进行小结，认真落实实施。

2、会诊前要做好必要的准备工作，会诊时经治医师应陪同并详细介绍病情，做好会诊记录，会诊后根据会诊结果认真落实。

3、一般会诊应逐级按科内、科间、院内、院外顺序进行。

1）科内会诊：由经治医师或医师提出，科主任召集科室内有关医务人员参加。

2）科间会诊：由经治医师提出，主治医师同意，填写会诊单，送到应邀科室，应邀医师最迟要在24小时内完成，并填写会诊记录。

3）急诊会诊：应邀医师在接到急诊会诊申请后应在10分钟

内到达，极危重抢救会诊，应在5分钟内到达，不得拖延。

4）院内会诊：由科主任提出，医务科同意，并与应邀科室联系，确定会诊时间，通知有关人员参加。由申请科主任主持，医务科要派人参加。

5）院外会诊：由科主任提出，医务科同意，并与应邀单位联系，确定会诊时间后，由医务科或会诊科派人接应邀医师前来会诊，会诊时由申请科室科主任主持，医务科要派人参加。

四、危重患者抢救制度：

1、各科遇有危重病人，住院医师应立即通知上级医师，同时填

写危重病人通知单，上报医务科，并与病人家属或单位联系，各科主任、主治医师应积极的组织抢救，必要时成立抢救小组负责抢救工作。

2、各科均应制定中西医抢救常规，抢救药品和器材要保持常备

完善，有固定位置，保证随时应用，并定期进行检查和消毒，专人管理。

3、抢救危重病人时科主任、护士长必须参加指挥抢救工作。

4、需要他科协助抢救时，被邀请人员必须及时到场，认真参加抢救，不得拒绝和拖延时间。

5、多科抢救时，由主管科室负责指挥抢救，必要时由医务科或

院长指定负责人指挥抢救。

6、在抢救工作中，记录要及时、详细，时间要准确，抢救结束后，要认真总结经验。

7、凡重大伤亡事故及大批来院抢救的病人，应向医务科或总值班报告，并要逐级上报医院领导及省、市卫生部门。

五、疑难病例讨论制度：

1、凡遇疑难病例由科主任主持，组织科内有关人员参加，与他科有关时报请医务科组织他科人员参加。

2、讨论时由经治医师将有关材料整理齐全并报告病情，几科联合讨论时由经治科主任负责提出分析意见。

3、参加人员应认真讨论，由主持人负责总结，尽早明确诊断，提出检查治疗方案。

4、讨论情况应专页记录。

六、死亡病例讨论制度：

1、死亡病例均须进行讨论，一般死亡病例应在病人死后一周内召开，特殊病例应即时讨论。

2、死亡病例讨论由科室主任或病区负责医师主持，医护有关人员参加，如结合带教可扩大参加人员范围；对待特殊病例和有教学意义的病例，由医务行政部门组织举行临床病案讨论会，以不断提高医务人员的业务水平和素质。

3、讨论记录由以经治医师书写，另立专页，并在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”。

4、内容包括：

1）讨论时间、地点、主持人和参加者的姓名、职务。

2）病人姓名、性别、年龄、入院日期、死亡日期、死亡原因、

最后诊断（包括尸检和病理诊断）。

3）参加者发言记录，重点记录诊断意见，死亡原因分析、抢

救措施意见，经验总结、国内外对本病在诊治上的先进成果和方法等。

4）主持人的总结意见。

5、参加讨论人员对讨论内容均有保密责任。

七、术前讨论制度：

1、对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。一般手术也应进行相应讨论。

2、由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加讨论。

3、讨论内容包括：手术的必要性、手术可有哪几种方案及每种方案的优、缺点、目前拟定采取那种手术方案、手术过程可能出现的情况、手术风险及防范措施、手术后可能出现的并发症、术后观察事项及护理要求、患者及家属是否愿意承担手术风险、是否选择其他医疗小组或其他医师进行手术、是否选择到其他医院诊治等情况。

4、讨论情况应专页记录。

八、手术分级制度：

1、一类手术由高龄住院医师审批；二类手术由主治医师审批；三类手术由高龄主治医师或副主任医师审批；四类手术及特殊病人手术由主任医师或高龄副主任医师报医务科或业务院长审批；

2、各级医师必须严格遵守本人手术范围。节假日、夜间急诊手术，超出本人手术范围的应请示上级医师审批或帮助进行。

3、危险性较大的手术、新开展的手术，术后可能导致病员残废者，诊断未确定的探查术或病情危重又必须手术时，除术前仔细讨论外，应由高龄主治医师、副主任医师或主任医师担任术者，同时报院长、业务院长或医务科批准。必要时报请上级批准。



4、手术前，负责医师填写好“手术知情同意书”,必须由患者签字或由患者填写“授权委托书”,被委托人签字。如患者病情危重急需手术,但患者无行为能力且家属不在场时,由科主任或值班医师报告医务科或总值班,经批准后方可手术,但病历中必须详细记录以便备查。

九、临床用血审核制度：

1、输血申请应由经治医生逐项填写《临床输血申请书》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。

2、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学合理用血措施的执行。

3、临床医师和输血医技人员要严格掌握输血的适应症，应本着科学输血、合理用血、成分输血的原则申请用血。

4、手术患者，提倡无输血手术或少量成分输血或术前备自体血完成手术。

5、申请输血量400－800毫升需由输血科主任审批；申请输血量超过1000毫升（含1000毫升），由输血科上报医务科，需由医务科长审批；临床输血一次用血、备血超过2000毫升（含2000毫升），由用血科室主任及输血科主任审核签字后报医务科审批，提前24小时通知输血科。

6、急诊输血时可先用血，后由经治医师和用血科室补办用血审批手续。如果当日用血量超过1000毫升（含1000毫升），要到医务科补办审批手续。

十、病历书写基本规范与管理制度：

内容详见《卫生部病历书写规范》。

十一、交接班制度：

1、各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室具体情况安排，不能脱岗、漏岗；

2、值班医师每日在下班前到科室，接受各科医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视病房，了解危重病人情况；

3、各科医师在下班前将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作，值班医师对危重病员应做好记录，并扼要记入交班簿。

4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查、填写病历，给予必要的医疗处置。

5、值班医师遇有疑难问题时应请经治医师或上级医师处理。

6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员邀请时，应立即前往诊视，如有事离开，必须向值班护士说明去向（指在本院内，不得离开医院）。

7、每日晨，值班医师将病员情况重点向上级医师或经治医师报告，交清危重病员情况及尚待处理的工作。

8、药房、检验、放射线科等科室应根据情况设有值班人员，并努力完成在值班时间内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。

十

二、查对制度：

查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。

1、医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业

务熟练。

2、严格执行“三查七对”制度，无论直接或间接用于病人的各种

治疗、检查物品及其生活用品，如：药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等，必须具备品名正规、标记清楚、有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。

3、凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使

用。

4、在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行

查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。

5、查对制度包括有：临床科室、手术科室、药房、血库、检验科、放射科、理疗科、供应室、特殊检查科室等各类别的查对制度。

十三、分级护理制度：

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。共分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

1、特级护理

病情依据：

1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2）重症监护患者；

3）各种复杂或者大手术后的患者；

4）严重创伤或大面积烧伤的患者；

5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

护理要求：

1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3）根据医嘱，准确测量出入量；

4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5）保持患者的舒适和功能体位；

6）实施床旁交接班。

2、一级护理

病情依据：

1）病情趋向稳定的重症患者；

2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

护理要求：

1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2）根据患者病情，测量生命体征；

3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5）提供护理相关的健康指导。

3、二级护理

病情依据：

1）病情稳定，仍需卧床的患者；

2）生活部分自理的患者。

护理要求：

1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2）根据患者病情，测量生命体征；

3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5）提供护理相关的健康指导。

4、三级护理

病情依据：

1）生活完全自理且病情稳定的患者；

2）生活完全自理且处于康复期的患者。

护理要求：

1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2）根据患者病情，测量生命体征；

3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4）提供护理相关的健康指导。

琼中县人民医院内三科

第15篇：核心制度

首诊负责制度

一、首诊负责制度是指首次接诊的科室和医师对患者的检查、诊断、治疗和抢救均负有直接责任的制度。

二、首诊医师必须详细询问病史，认真进行体格检查和必要的辅助检查，并及时规范书写病历。

经检诊后，如认为属于本专业的疾病，首诊医师应对患者进行处理。如诊断、处理有困难时，应及时请上级医师会诊。

经检诊后，如认为不属本专业的疾病，首诊医师应联系、安排患者到相应科室(专业)门诊就医。

三、对急、危、重症患者，首诊医师应采取有效的抢救措施，如不属本专业疾病，应一面抢救一面请其他专科医师。被邀请的医师，应立即赶到现场，以首诊医师的责任投入救治。经检诊或抢救后，需住院治疗的患者，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒收。

四、凡病情涉及到两个科室及以上的门、急诊患者，如需住院治疗，应收住到主要病情所属专业的科室；如有争议者，由门诊部或急诊科主任根据病情决定，任何科室不得拒收病人，凡因拒收造成的医疗差错、事故，由拒收科室和当事人承担责任。

五、凡系决定收入院或转院治疗的急、危、重症患者，首诊医师应根据病情决定是否护送。凡需护送的患者，由首诊医师（科室）或了解病情的医护人员负责护送至病房或经科主任同意后转送至他院。

三级医师查房（负责）制度

一、医院实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

二、主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次，主治医师查房每日1次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，要早晚查房各1次。

三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师) 及时诊治患者。

四、对新入院普通患者，住院医师应在2小时内做上治疗，主治医师应在24小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在一周内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见；对病危、病重、术前、术后患者主治医师、主任医师（副主任医师）应随时查房。

五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

六、查房内容

1.住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

2.主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；评估病情；确定诊断、鉴别诊断和治疗计划；核查医嘱执行情况及治疗效果、决定患者出院等。

3.主任医师(副主任医师)查房。要解决疑难病例及诊疗存在的问题；审查对新入院、重危患者的诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；评估病情；进行必要的教学工作；讲解医疗前沿知识；决定患者转院等。

查 对 制 度

一、临床科室

在开具医嘱、处方或进行其他诊疗活动时，要对患者身份进行确认，至少同时使用两项及以上的确认方法，如姓名、性别、年龄、床号、住院号或身份证号等，核实时应向患者及其近亲属予以表述。

二、麻醉手术科

（一）接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右等)。

（二）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

（三）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

（四）切取的离体组织、标本，由巡回护士与手术者核对后，均应进行病理检验，对标本没有送检者应在手术记录中注明理由。

三、药学部

（一）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。

（二）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。

（三）发药时，实行“四查、一交代”：即查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名年龄；交待用法及注意事项。

四、输血科

（一）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

（二）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

五、检验科

（一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、条码、标本数量和质量。

（三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

（四）检验后，查对目的、结果。

（五）发报告时，查对科别、病区、有无审核人员审核。

六、病理科

（一）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号（条码）、标本、固定液。

（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

（四）发报告时，查对科室、病区、姓名。

七、影像科、超声科及核医学科

（一）检查时，查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的。

（二）治疗时，查对科别、病区、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

（三）使用造影剂时应查对患者有无造影剂过敏史。

（四）发报告时，查对科别、病区、姓名。

八、理疗科及针灸室

（一）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

（二）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

（三）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

（四）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

九、特殊检查室（神经特检、心脏特检、内镜、肺功能室等）

（一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

（三）发报告时，查对科别、病区、姓名。

十、护理部负责制定护理查对制度。

十一、其他科室应根据实际工作需要，可制定本科室工作的查对制度。

制定日期：2013年2月

疑难危重病例讨论制度

一、对本科疑难病例（一般入院超过3天未明确诊断）、治疗效果不佳、病情严重等病例均应及时进行讨论。

二、讨论由经治医师提出，科主任或主任医师（副主任医师）同意并主持，有关人员参加。需要时请相关专业医师参加。

三、由经管住院医师报告病历并提出需解决的问题，然后按住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师顺序发言，认真进行讨论，记录具体意见，尽早明确疾病诊断，提出诊疗方案。

四、讨论记录由经治医师及时整理，保存在病历中，同时要简要记录在登记本上。

术前病例讨论制度

一、对重大手术、疑难手术、新开展手术必须进行术前讨论；

二、由科主任或主任医师（副主任医师）主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士和有关人员参加；

三、讨论重点是检查手术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、明确手术后需重点观察或监护事项、护理要求等。

四、一般手术必要时也要进行讨论，尤其是第一次承担新手术的医师，术前病例讨论尤为重要。

五、术前讨论要全面、具体，记录每个人的具体发言内容，应在术前72小时内完成。

死亡病例讨论制度

一、凡死亡病例讨论，一般应在死亡后一周内完成，凡特殊病例（尤其是有医疗纠纷的病例）要及时讨论（原则应在12小时以内）。

二、尸检病例，除按一般死亡讨论外，还应待病理报告后再正式讨论。

三、死亡病例讨论应由科主任或具有副主任医师以上职称的人员主持，有关医务人员参加（需要时邀请相关专业医师参加），必要时要报请医务科派人参加。

四、重点讨论诊断意见、死亡原因、抢救措施意见、注意事项及应吸取的经验教训等。

五、原则上死亡讨论记录由管床医师记录，主持人审阅签名。

六、每个病房要专设死亡病例讨论记录簿，以备上报查阅。

会 诊 制 度

会诊包括院内会诊、院际会诊。

一、院内会诊

（一）院内会诊包括院内常规会诊（指患者病情稳定，属于一般性专业会诊）、院内大会诊及院内急会诊。

（二）凡遇下列情况，应及时申请会诊：疑难危重病例需要有关科室协助诊治；危急患者需要及时抢救；重大手术前因病情复杂，涉及多学科需要提供协助；医疗纠纷需要分析判断；有其他专业情况或存在合并症；家属或患者有会诊要求；需要转科治疗等。出现以下情况时，必须申请医务科组织院内大会诊：

1.临床确诊困难（一般入院后超过3天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重病例；2.拟邀请院外专家会诊或院内3个及以上专业会诊的病例； 3.出现严重并发症的病例；

4.已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。

（三）院内会诊管理实行科主任负责制，必须保证随时能找到会诊人员。常规会诊，会诊医师应由主治医师、副主任（主任）医师担任；院内大会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师担任；被点名会诊医师应及时参加会诊，无特殊事由者不能安排其他人员顶替；被邀请参与第二次会诊的专业，应安排主任、副主任医师担任；住院医师、进修及实习人员不得独自参加会诊。紧急会诊可由住院总医师或值班医师先行处理，根据病情严重程度及时请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。

（四）常规会诊一般须经主管医师提出，上级医师同意后方可实施。

（五）邀请会诊前应将患者各项资料准备齐全，填写“会诊记录单”，并及时将“会诊通知单”送达被邀请科室，被邀请科室在接收到会诊通知后，及时安排具有相应资质的医师进行会诊。

（六）组织院内大会诊时，申请会诊科室必须提前一天向医务科递交《院内大会诊申请表》（紧急会诊除外）并明确会诊主持人（主持人须副高或副高以上医师）。医务科根据申请确定会诊后，通知组织会诊科室须提前做好会诊准备，受邀会诊专家须按时到达会诊地点，认真负责地完成会诊工作。需要时由医务科主持会诊。

（七）常规会诊应在24小时内完成；紧急会诊应在10分钟内到达现场；院内大会诊应在指定时间内到达。被点名邀请会诊的人员，则按照邀请科室确定的时间到达。

（八）应邀参加会诊的医师应本着对患者负责的严肃态度全力配合，认真检诊，积极提供有助于诊断和救治的意见和建议，并在会诊单上做详细记录。

（九）会诊时，申请科室要主动介绍病情，必须有同级医师陪同会诊。会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见，并标明完成会诊的具体时间。会诊后，申请科室应将会诊意见以及执行情况在病程纪录中详细记录。

（十）会诊科室可根据病情，直接申请高级医师会诊或点名申请某医师会诊。邀请科室必须要有同资质医师提出申请，被邀请会诊科室应根据病情或申请会诊科室的要求派相应医师前往会诊。

（十一）各科室应高度重视院内会诊工作，安排符合规定的人员在规定时间内参加会诊，医院将院内会诊制度落实情况纳入医疗质量管理体系。

1.各科室有互相监督院内会诊落实情况的义务，对违反本制度的科室和相关人员需及时报医务科备案，医务科负责定期检查汇总全院会诊落实情况并提出整改意见。

2.对于因会诊不及时触发的医疗纠纷，按照《日照市人民医院医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定》处理。

（十二）门诊患者会诊

1.凡患者已就诊二次不能确诊或治疗无效时，主诊医师应及时请上级医师会诊，病情复杂者应作为疑难病例提请讨论，并予以记录。如不提出会诊和讨论，延误病情或发生其他意外，追究个人和科室责任。

2.病情复杂需请二个科室以上共同会诊时，科主任向门诊部提出，由门诊部及时组织有关科室会诊。若在夜间或节假日，由行政总值班组织有关科室会诊。

3.其他要求可参照前述规定执行。

二、院际会诊

（一）邀请院外专家会诊

1.遇本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决诊治，或者患者及其家属要求院外会诊的，可邀请院外专家会诊。

2.由经治科室向患者说明情况，内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师、医疗机构、专业、职称、会诊的目的及时间和费用、交通方式等，征得患者（或其家属）同意后填写《会诊邀请函》，由科主任签字后，报医务科审批备案，由医务科与有关医院联系会诊。会诊由申请科室主任主持，并安排好陪同会诊人员，主管医师报告病史和做好会诊记录工作。必要时医务科或分管院长参加。

3.邀请外院专家来院手术，也是院外会诊中一种常见的形式。邀请程序同前述，手术结束后被请专家需要书写手术记录或对第一助手写的手术记录进行审阅和签字。

4.外院医师、外籍医师来院参加手术者，必须按《执业医师法》、《外国医师来华短期行医暂行管理办法》、《医师外出会诊管理暂行规定》等有关规定办理相关手续。

（二）受邀外出参加会诊

1.外院拟邀请我院医师会诊时，应向我院医务科发出书面会诊邀请函（或传真）。医务科在接到邀请函（或传真）后，除点名邀请会诊专家外，通知科主任在不影响本科室正常工作的前提下合理安排会诊人员，汇报医务科备案并根据其职称、资历和业务水平等决定是否派出。

2.外院直接与我院医师联系会诊时，被邀请医师应主动告知联系人与医务科联系。3.节假日及夜间外出会诊的，应报医院总值班人员同意并登记备案。特殊情况下医务科 可直接安排各科室人员外出执行医疗任务。

4.医师在会诊过程中发现邀请医院的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医院诊治。

5.会诊结束后，医师应当在返回我院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告医务科。6.医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，发生医疗事故争议时，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理，必要时，我院给予协助。

7.医技科室会诊：持外院检验标本、放射图片、病理标本邀请我院专家会诊时，经医务科审批同意后，到收款处按规定交费。

8.会诊费用：会诊中涉及的会诊费用按照邀请医院所在地的规定执行。医师在外出会诊时不得违反规定收受或者向患者及其家属索要财物，不得牟取其他不正当利益。如有违犯，一经查实将按照我院相关规定进行处理。工作时间外出会诊的，个人、科室、医院各提取会诊费的70%、15%、15% ；节假日、休息时间外出会诊的，个人、科室、医院各提取会诊费的90%、5%、5%。

9.医师未经许可私自以医院名义赴外院会（坐）诊或参与其他事项工作、活动者，以旷工论处，一经查实，将记入《专业技术人员档案》，由此所发生的任何医疗纠纷、差错、事故以及交通意外、人身伤害等，均由个人自行承担不良后果责任，并按医院有关规定给予处理。

危重患者抢救制度

一、为保证急危重病人能够得到及时有效的治疗，提高抢救的成功率，制定本制度。

二、各级各类医务人员要熟练掌握心肺复苏技能，急诊科、重症医学科及其他涉及急危重病人处理的科室工作人员要掌握急救医学理论和抢救技术。

三、对急危重病人严格履行首诊负责制度，开放急救绿色生命通道，对病人的诊疗进入优先程序，危急生命情况时，不得因病人未交钱等各方面的原因拒绝或延缓对病人的紧急处置。抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规、流程进行工作。

四、急诊、各病区的抢救室不得用于其它用途。各科室配备的急救、抢救设备和物品要每日检查，确保完好。抢救药品要每日清点，确保所有抢救药品在保质期内，数量不足时随时补充。

五、医护人员发现患者病情危重或接到患者家属呼救信息，第一发现人立即采取急救措施，如心脏按压、人工呼吸、电除颤、气管插管、建立输液通道等，并通知本科室或其他科室医护人员迅速到达现场协同抢救。

气管插管应先由现场有资质的医护人员实施操作，同时呼叫麻醉科医师最快到达患者身边协助或独立完成。

六、抢救工作应由值班医师、科主任、护士长负责组织和指挥（夜间值班医师必要时报告二线值班班医师、科主任或医疗总值班）。

对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者，高级干部、港、澳、台胞，或已产生纠纷的病例等）须立即报告医务科（夜间报医疗总值班），必要时设立科室或院抢救小组，选派专人负责治疗或护理，或根据实际情况及时组织科室间或院间会诊，共同制定抢救方案。

七、在抢救病人的同时，现场总负责人必须指定专人向家属告知患者的危重情况，取得家属的理解与配合并形成书面沟通记录。

若家属不在现场时，必须设法与家属取得联系，并将有关情况告知其家属。紧急情况时，患者病情危重需进行有创诊疗措施时，若无法同患者家属取得联系，为抢救患者生命，可在征得医务科或总值班同意后进行。事后及时将诊疗情况向病人家属通报，并将通报的内容和家属的意见记录在病历上。

八、在抢救过程中，护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量。抢救时所用药品的空瓶经二人核对后方可弃去。

九、现场总负责人应指定专人负责记录具体的抢救实施措施及患者的病情转归。抢救完毕，医生、护士在6小时之内据实补写各类医疗文书，特殊情况应该当场完成。

医疗文书中涉及的时间应精确到分钟。

十、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。

十一、凡遇有重大灾害、事故抢救，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到，必要时成立临时抢救组织，加强抢救工作。

十二、危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。

手术分级管理制度

一、手术分级

根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四级： 1.一级手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术； 2.二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术； 3.三级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术； 4.四级手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

微创(腔镜)及介入手术根据其技术的复杂性分别列入二级及以上手术分级。

二、手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术人员职称资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

1.住院医师

①低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。

②高年资历住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。

2.主治医师

①低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。 ②高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。 3.副主任医师：

①低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。 ②高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。 4.主任医师

三、各级医师手术范围 1.住院医师

①低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。

②高年资住院医师：熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。

2.主治医师

①低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。 ②高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。

3.副主任医师

①低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。 ②高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。

4.主任医师：熟练完成各级手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

各科室要根据上述医师手术范围分级要求，结合实际工作能力，具体制定每位医师的最高手术级别；手术级别定期进行评价，主要依据独立完成现级别手术的数量、质量和协助完成高一级别手术的数量、质量以及科室的评价。

四、决定手术通知权限 1.正常手术：

①一级手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。

②二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。

③三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。 ④四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。

2.开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

医师值班、交接班制度

一、病区值班需有

一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师执业资格的住院医师及以上职称医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

二、病区均实行24小时值班制：值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医务科或医疗总值班。

五、夜间

一、二线值班医师必须在科室、病区内，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。

六、值班医师不能“一岗双责”，如值班又做手术等（急诊手术除外，但需报请二线值班医师值班）。

七、每日晨会，值班医师应将重点和特殊患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

病历书写与管理制度

一、临床科室

（一）严格按照《山东省医疗护理文书书写规范（2010年版）》规定的格式和内容书写门（急）诊病历和住院病历。

（二）负责本科室病历质量（包括基础、环节质量）的检查把关。

（三）上级医师应指导及检查下级医师病历的书写，及时进行修改、补充、签名。

（四）注册医师负责为新进科进修医师、实习医师、试用期医师书写的病历进行审阅、修改并签名。

二、医学统计与病案管理科

（一）依据国家法律法规和卫生行政部门、医院的规章制度落实岗位职责，负责病案资料的收集、整理、归档、借阅供应、复印、分类编码、终末质控、索引登记、存储等，履行病历交接制度，保守病案一切秘密，满足患者、医务人员、行政部门、保险及法律等对病案的要求。

（二）除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病案（病历）。

（三）医学统计与病案管理科负责全院病历资料的复印、复制工作，其他任何部门及个人不得复印、复制患者的病案（病历）资料；复制、复印及借阅病案（病历）资料时，申请人应提交符合规定要求的证明材料，复制或复印时限与范围要符合卫生行政部门的相关规定。

三、医务科

（一）负责有关病历书写、管理、检查等制度的制定与修改。

（二）负责对住院病历进行基础、环节质量的监控。

（三）负责对临床医师、新进院人员、进修医师进行有关病历书写和管理的培训、指导。

（四）监管医学统计与病案管理科工作。定期对住院病历进行质量检查，及时将检查结果汇总，上报有关领导，反馈各临床科室。

（六）负责优秀病历评选工作。

四、门诊部：负责门急诊病历、观察室病历质量监管。

五、护理部：负责护理记录质量监管。

六、病案管理委员会：负责全院病历管理及重大问题的研究。

手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。手术安全核查制度纳入我院核心医疗制度管理。

二、本制度适用于各级各类手术以及各种介入手术等。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识，以便核查；手术部位标记需在进入手术室前由临床科室完成，否则，麻醉科可以拒接手术病人，其责任由临床科室承担。

四、实施手术安全核查的内容及流程。

1.麻醉实施前：由麻醉医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

2.手术开始前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。对手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。准备切开皮肤前，手术主刀医师、麻醉医师和巡回护士须再次核对患者的身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。

3.患者离开手术室前：由巡回护士主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

4.三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

五、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

六、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

七、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。《手术安全核查表》列入病历管理单项否决条款。

八、手术科室、麻醉手术科的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

九、医务科负责对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

临床输血管理制度

根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，结合我院实际情况，制定本制度。

一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。

二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，遵循《临床输血技术规范》，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。

三、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。

四、输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。

五、如果因病情需要，输血量一次超过1600毫升时要履行报批手续，经治医师必须填写《临床输血申请单（超过1600毫升以上）》，科主任同意签名后，报医务科批准，申请单必须由输血科留存备案。

六、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科（夜间医疗总值班）同意并记入病历。

七、配血合格后，由医护人员到输血科取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

九、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

1.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入；

2.核对受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；

3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

4.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；

5.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6.尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

7.必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。

十、输血完毕，医护人员对有输血反应的应及时双报告质管办及输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计分析。

第16篇：核心制度

项城市中医院护理核心制度

护理质量管理制度

一、医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、病区护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

二、护理质量实行护理部、科室二级控制和管理。

1、病区护理质量控制组（1级）：由2---3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施，检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。

2、护理部护理质量控制组（2级）：由10--11人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

三、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。

四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。

五、各级质控组每月按时上报检查结果，病区每月5号以前报护理部，护理部对全院检查结果进行综合评价、填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

病房管理制度

一、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。

二、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣传健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院制度、医院规定制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。

三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

四、统一病房陈设，室内物品和床位应放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话

六、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

七、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

八、定期召开公休坐谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。

九、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生和护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询

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十、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头。杜绝长流水，长明灯。

十一、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次，病房卫生间清洁、无味。

抢救工作制度

一、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

二、抢救时做到分工明确，密切配合，听众指挥，坚守岗位。

三、每日核对抢救物品，班班交接，做到账物相符。各种急救物品、器材及物品应做到“五定”，定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

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四、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救顺利进行。

五、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整准确。

六、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓶以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

七、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理登记。

八、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症

分级护理制度

分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特别护理、一级护理、二级护理和三级护理。

具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；

3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；

5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： 1.病情趋向稳定的重症患者；

2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理： 1.病情稳定，仍需卧床的患者； 2.生活部分自理的患者。

具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： 1.生活完全自理且病情稳定的患者；

2.生活完全自理且处于康复期的患者。分级护理要点

护士实施的护理工作包括：

1.密切观察患者的生命体征和病情变化；

2.正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；

3.根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

4.提供护理相关的健康指导。特级护理

1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3.）根据医嘱，准确测量出入量；

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔

护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5.保持患者的舒适和功能体位；

6.实施床旁交接班。

一级护理

1.每小时巡视患者，观察患者病情变化； 2.根据患者病情，测量生命体征；

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔

护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5.提供护理相关的健康指导。二级护理

1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2.根据患者病情，测量生命体征；

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5.提供护理相关的健康指导。

三级护理

1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2.根据患者病情，测量生命体征；

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

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4.提供护理相关的健康指导。

护理交接班制度

一、病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。

二、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项，护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。

三、交班后，由护士长带领接班人员共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。

四、对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。

五、除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10---15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。

六、接班者在交接值前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。

七、交班内容

患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项，当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡，转科（院）等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。

八、交班方法

1、文字交接：每天书写护理记录单，进行交班。

2、床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。

3、口头交接：一般患者采用口头交接。

查对制度

一、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对，每周大查对一次，护士长参加并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签名。

二、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。三查：操作前、操作中、操作后查对；

七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

三、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱（不超过6小时）。

四、输血：取血时应和血库发血者共同查对。

三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好。

八对：姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。

在确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。输血完毕应保留血袋12---24小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。

五、使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后需两人查对后再执行。

六、抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保无误。

七、手术查对制度

1、六查十二对：

六查：（1）到病房接患者时查（2）患者入手术间时查（3）麻醉前查（4）消毒皮肤前查（5）开刀时查（6）关闭体腔前后查。

十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。

2、手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。

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3、手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。

八、供应室查对制度

1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。

2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。

3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。

4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

5、灭菌后：查试验包化学批示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。

6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。

7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效内及保存条件是否符合要求。

8、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。

9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。

给药制度

一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性质、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

三、严格执行三查七对制度。

三查：操作前、操作中、操作后查。

七对、床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。

四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

五、给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时作过敏试验）并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。

六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查

瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法、药物要做到现

配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。

八、治疗后所用的各种物品进行初步清理---清洗---消毒后备用。

九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。

护理查房制度

一、护理部主任查房

1、护理部主任每日随时巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。

2、每月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。

3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。

4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。

二、护士长查房

1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。

2、每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房记录。

3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知查房内容，并组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。

三、参加医生查房

病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便

进一步了解病情和护理工作质量。

患者健康教育制度

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一、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。

二、健康教育方式

1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。

2、集体讲课：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采用集中讲解、示范、模拟操作相给合及播放电视录像等形式进行。

3、文字宣传。以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。

三、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。

1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均有相应的卫生知识宣教。

2、住院患者在入院介绍、诊疗护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价。

护理会诊制度

一、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。

二、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成（急会诊者应及时完成），并书写会诊记录。

三、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。

四、参加会诊人员原则上应由主管护师以上人员参加，或由被邀请科室护士长指派人员承担。

五、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍

患者的病情，并认真记录会诊意见。

病房一般消毒隔离管理制度

一、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染

性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。

二、医务人员进入感染患者房间，应严格执行疾病的消毒隔离

及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。

三、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式

清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转科、转院、死亡后均要进行终末消毒。

四、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及

时更换。在规定地点清点更换下的衣物及床单用品。

五、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速快速消毒剂擦洗。

六、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特

殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。

七、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要进穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。

八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。

九、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

十、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标

记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。 十

一、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1---

2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1---2次。 十

二、重点部门：手术室、中心供应室、产房、重症监护室（ICU、CCU、NICU等)、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。十

三、特殊疾病和感染者按相关要求执行。

护理安全制度

一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班相对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用。专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并记录。

四、内服、外用药品分开放置，标签清晰。

五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

六、供应室供应的各种无菌物品以检验合格后方可发放。

七、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。、

八、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

九、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

十、制定并落实突发事件管理的应急预案和危重患者抢救护理预案。

不良事件报告制度

为了更好地保障患者安全，加强医疗安全，减少医疗不良事件，特制定项城市中医院医疗不良事件或隐患报告制度，具体如下：

一、医疗护理不良事件的定义：

本制度所称医疗护理不良事件为由于医疗护理干预而不是患者疾病本身造成或可能造成患者发 害的事件。

二、报告范围：

1、可能导致病人残疾或死亡的事件。

2、各类可能引发医疗纠纷的医疗事件。

3、不符合临床诊疗规范的操作。

4、有助于预防严重医疗差错的发生的事件。

5、其他可能导致不良后果的隐患。

三、接收报告单位：

（一）医疗不良事件上报医务科。

（二）护理不良事件上报护理部。

（三）感染相关不良事件上报感染管理科。

（四）药品不良事件上报药剂科。

（五）器械不良事件上报器械科。

（六）设施不良事件上报总务后勤科。

（七）服务及风纪不良事件上报医患沟通部。

（八）安全不良事件上报保卫科。

三、报告形式

（一）书面报告。

（二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用。

四、报告内容：

不良事件报告人员须认真填写《项城市中医院不良事件

报告表》，应详实说明如下内容：

（一）不良事件受累及患者身份资料；

（二）不良事件发生时段；

（三）报告事件类型（药物、跌倒、手术、输血、医疗作业、公共意外、治安、其它意外事件）；

（四）患者目前状态；

五、分析、反馈、制定整改措施。

职能科室在接到报告后应及时组织对不良事件的调查和核实工作，并将核实结果上报分管院领导。根据分管领导的指示，积极制定整改措施，督促相关科室限期整改，

护理差错、事故报告制度

一、各科室建立差错、事故登记本，登记差错、事故发生的经过、原因、后果等并及时上报。

二、发生差错、事故后，要采取积极补救措施，以减少或消除

由于差错、事故造成的不后果，护士长应及时进行调查，组织科室有关人员讨论，进行原因分析和定性，总结经验教训，并进行详细记录。

三、对发生差错、事故的单位和个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。

四、护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并

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提出防范措施。

手术患者访视制度

一、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1 天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料（姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等）。收集患者临床资料（术前诊断、手术名称、手术入路、各种检验结果；有无特殊感染、配备情况、过敏史及手术史等）。

二、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。

三、做好术前宣教工作：

1、向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。

2、介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。

3、介绍手术室环境、手术时注意事项。

四、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍，耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。

五、访视内容要认真记录于手术护理记录单上

术后支持护理制度

1、病人手术后回病房后，护士随时观察病人术后情况，密切观察病情变化，如有异常及不适，

及时给予对症处理并向医生汇报。

2、护士对病人应做到细心，体贴，关心和安慰病人。

3、按照手术后常规护理。

4、密切观察生命体征：全麻术后使用心电监测，危重病人和术后血压不平稳者给予15--30分钟观察

并记录一次生命体征，病情平稳后，每1-2小时观察记录。

5、引流管的护理：保持各种引流管的通畅，防止引流管打折受压，注意观察引流液的颜色，性状和

量，如有异常及时通知医生。

6、手术切口的护理：注意切口敷料有无渗液、渗血，如有渗出物多时及时通知医生。

7、保持静脉输液通畅：根据病情需要，液体的量和药物性质随时观察并调节输液速度，观察输液后

反应。

8、尿管的护理：手术后保留尿管的病人，记录尿量，无保留尿管者，若病人排尿困难，应给予导

尿。

9、皮肤护理：注意观察手术部位的皮肤颜色，敷料包扎部位的血运情况。

10、体位： 全麻术后及未清醒的病人给予平卧位，头偏向一侧，待完全清醒后， 取自主体位。

11、注意安全防护，防止意外损伤，防止坠床。

12、饮食：全麻术后禁食水4—6小时，一般手术术后给予普食。

13、注意倾听病人主诉，是否有呼吸不畅，心悸，气短，疼痛等不适症状。

14、做好术后各项护理记录，正确执行术后医嘱。

15、术后遵医嘱发给病人口服药，告知正确服用方法，剂量和时间。

第17篇：核心制度

护理工作九项核心制度

1．查对制度2．值班、交接班制度3．分级护理制度4．医嘱执行制度5．危重病人抢救制度6．护理会诊制度7．护理文件管理制度8．护理不良事件事件报告制度9．病房消毒隔离制度

一、查对制度① 临床科室1．在执行各项治疗、护理操作时要严格执行“三查七对一注意”：（1）三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。（2）七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。（3）一注意：注意用药反应。2．清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。3．给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要反复核对。静脉给药要注意有变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。摆药后必须经第二人核对后方可执行。发药或注时，如有病人提出疑问，应及时查清，方可执行.4．医嘱查对（1）每天总核对医嘱一次，变动医嘱三班四查对（核对病历、电脑、口服卡、注射卡、静滴卡、巡视卡、变动医嘱、饮食及护理级别等），变动医嘱时间要相接，核对后二人签名，如无医嘱，应注明时间段并签名。护士长参加总查对医嘱每周不少于一次。（2）防止漏执行医嘱：上午查房医嘱医生不作标记，护士每本病历翻看一遍；查房后开出的医嘱，医生在医嘱本上注明“时间、床号、姓名”，并通知护士。如有漏执行医嘱情况，应查找原因，科室医护人员协商作出规定，杜绝漏执行医嘱情况。（3）总核对后发生的变动医嘱，及时在各卡上添加或停止相应医嘱。病人迁床后，及时在各卡及黑板上更改床号，黑板上注明当天迁床床号。（4）一人摆药后，需经另一人核对后加药。（5）静滴卡上应注明青霉素皮试阴性并签名。贴好标签于大输液后，根据输液巡视卡或静滴执行单核对输液瓶数，贴好的标签与大输液是否相符。（6）主班每天检查昨日注射卡、口服卡、变动医嘱等执行情况及查对者签名，发现未执行，应及时追查原因并处理，报告护士长。（7）如医生开出“非常规剂量、途径、用法”的医嘱时，应与医生再次核对后再执行。药房送入药物，主班严格核对，正确放入相应盒内。（8）临时口服药及出院带药的查对：主班：输入电脑核对后打出临时摆药单，再提交；药房送来药物后主班再核对；责班（第2人核对）：与临时医嘱单核对，无误后发药（看病人结帐发票）并在临时医嘱单上签名；发药时严格执行三查七对，讲清用法。转科、自动出院等病人有剩余口服药、输液等带出时，严格查对床号、姓名，防止发错或遗漏。（9）术前有长期服药、饮食，主班必须在服药卡上、饮食卡上注明手术日期时间，以便及时停发。（10）整理医嘱后需经另一人核对并签名。抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医师认为无误后方可执行，并保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去.5．输血查对（1）采血前按病历查对输血申请三联单、医嘱；采血时持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、床号、性别、年龄、住院号、血型。（2）严禁同时采集两个患者的血标本。（3）取血时应检查血瓶（袋）有无破损，血液颜色、性质有无异常。（4）输血前，需经两人核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。（5）输血时，需由两人带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。（6）输血过程中严密观察病情变化，发现异常及时汇报处理。

注：输血时查对内容受血者姓名、性别、年龄、床号、住院号，血液质量、血型（包括Ｒh因子）、血液成份、用血量、编码、交叉配血结果、有效期。

②手术室1.接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手腕带、拟手术名称、手术部位、术前用药、术前准备完成情况、术中用药。2.麻醉前，必须查对病人姓名、诊断、手术部位、麻醉方法。3.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 ③供应室1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2.发器械包时，查对名称、消毒日期、灭菌指示带的变色情况、外包装质量。3.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

④饮食查对1.每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。2.发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。3.开餐前在病人床头再查对一次。

4.对禁食病人，应在饮食牌和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。5.因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。

二、值班、交接班制度1．每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，清点物品、药品，接班者未明确交接班内容前，交班者不得离开岗位。2．值班者必须在交班前完成本班各项工作和护理记录,整理好物品；遇到特殊情况须详细交接班，并与接班者共同处理后方可离开。日班要为夜班做好准备，如敷料、试管、器械、一次性物品和被服等。 3．接班者如发现病情、治疗、物品、药品交接不清，应立即查询：（1）接班时发现的问题，由交班者负责。

（2）接班后因交接不清发生问题，由接班者负责。4．交班记录由值班护士书写，符合病历书写规范。5．交接班方式和要求：（1）交接班时，应严肃认真地听取交班报告，要求做到书面、口头、床边交接清楚。（2）各班在下班前均应互相进行口头、书面及病人床边交接班，凡重症病人须进行床边详细交接。（3）夜班与日班交班须进行集体交接。 6．交接班内容：（1）病房日志：包括住院病人总人数及出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数。（2）对于新病人、重危病人、手术前后病人、特殊处置病人（检查、操作、治疗）及其他有病情变化的病人，须把病人的诊断、病情、治疗、药物、护理措施、注意事项等交接清楚。（3）各种检查、标本采集的准备。（4）常备贵重、毒、麻、抢救、普通药品及物品、仪器等的数量；抢救仪器和器械要保持功能状态。（5）交接班者共同巡视病房，检查是否达到清洁、整齐、安静、舒适的要求及各项制度的落实情况。（6）床边交接班包括以下内容： ①病情；②输液及滴速、穿刺周围有无渗漏、红肿；③查看全身皮肤，有无发红、皮疹、破损、褥疮、烫伤等；

④检查各种导管是否通畅及有无脱出，观察引流液的颜色、性状和量；⑤检查敷料包扎、渗出情况；⑥专科需特殊观察的内容；⑦床单位是否整洁、干燥。

附：交接班者应做到十个不交不接：①交接班双方工作衣帽不整齐不交不接；②本班工作未完成不交不接；③为下班准备工作未做好不交不接；④病人输血、输液不通畅不交不接；⑤病人引流管不通畅不交不接；⑥危重病人床褥不平整、不干燥不交不接；⑦医疗器械及药品帐物不符不交不接；⑧抢救物品不全不交不接；⑨医嘱未查对不交不接；⑩治疗室、办公室不整洁不交不接。

附：值班人员做到“六不”规定1.不在办公室闲聊、嬉戏、大声喧哗。2.不看小说、杂志及与业务无关的书籍。3.不干私活、带小孩上班、朋友陪伴上班。4.不迟到、早退、无故离岗、值夜班打盹、睡觉。5.不留长指甲、浓妆艳抹、戴戒指、耳环、耳坠、穿响底鞋。6不玩手机，不用手机上网，聊天，炒股等。

三、分级护理制度确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整，护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。护士实施的护理工作包括：

（一）密切观察患者的生命体征和病情变化；

（二）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；

（三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

（四）提供护理相关的健康指导。特级护理：具备以下情况之一的患者

（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

（二）重症监护患者；

（三）各种复杂或者大手术后的患者；

（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；

（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要点：

（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；

（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（三）根据医嘱，准确测量出入量；

（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（五）保持患者的舒适和功能体位；

（六）实施床旁交接班。

一级护理：具备以下情况之一的患者

（一）病情趋向稳定的重症患者；

（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要点：

（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（五）根据患者病情及自理能力，做好生活护理，如：洗头、擦澡等。

（六）提供护理相关的健康指导。二级护理:具备以下情况之一的患者

（一）病情稳定，仍需卧床的患者；

（二）生活部分自理的患者。护理要点：

（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）提供护理相关的健康指导。三级护理：具备以下情况之一的患者

（一）生活完全自理且病情稳定的患者；

（二）生活完全自理且处于康复期的患者。护理要点：

（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）提供护理相关的健康指导。

四、医嘱执行制度1．执行医嘱要正确、及时，执行医嘱后在相应的医疗文件上记录执行时间并签全名。2．对可疑医嘱，必须查清后方可执行。3．医嘱内容及起始时间应由医师书写，实习、进修医师开具的医嘱，应当由带教老师审阅、签名后方可执行。一项医嘱一般只包含一个内容。医嘱开出不得涂改，如须更改或取消时，应用红笔填写“取消”字样并签名。4．手术或分娩后停止执行手术前、产前医嘱。5．护士发现医嘱违反法律、法规、规章或诊疗技术规范规定，应当及时向开具医嘱的医生提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。6．护士必须严格按时执行医嘱： ⑪.长期医嘱：有效时间在二十四小时以上，医师注明停止时间即失效。执行者必须在医嘱执行单上签名。

⑫.临时医嘱：有效时间在二十四小时以内。按医嘱要求执行。医嘱执行后应由执行者在医嘱后注明执行时间井签名。\" St \"医嘱：在10分钟内执行。⑬.长期备用医嘱(PRN医嘱)，有效时间在二十四小时以上，医师注明停止时间后即失效。每次执行后执行者应在临时医嘱栏作记录，并注明执行时间与执行者姓名。

7．需下一班执行的医嘱要交代清楚，并在相应的医疗文件上注明。8．一般情况下，医师无医嘱时护士不得给病人做治疗处理，遇抢救危重病人的紧急情况下，医生不在场时，护士可针对病情给予必要处理，但必须遵守诊疗护理规范并做好记录，及时向医师汇报。9．除抢救病人外，不得执行口头医嘱，执行口头医嘱时，护士须复诵一遍，经医师确认后执行。

五、危重病人抢救制度1．要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。2．病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。3．一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于备用状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。4．熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。5．当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压。6．参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。7．抢救过程中严密观察病情变化，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。8.及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方可弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。9．对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录。因抢救病人，未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6h时内据实补记，并加以注明。10．及时与病人家属或单位联系。11．抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

六、护理会诊制度1．对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，请先向护理部提出会诊申请。2．申请会诊科室须填写会诊申请单，按程序送交相关部门，并将会诊所需资料准备齐全。3．护理部成立相应的业务指导组，如伤口护理组、静脉治疗组等。接到会诊通知应及时组织会诊，如遇紧急情况应立即组织会诊。4．参加护理会诊的人员包括专科护士、护士长、护理业务指导组人员及申请科室护理人员。5．会诊者应详细了解病情，分析讨论护理难点问题，提出意见和建议，会诊科室护士记录、实施相应措施，并及时评价反馈效果。

七、护理文件管理制度1．护理文件由病区护士长总负责，办公室护士具体负责管理，各班次护理人员实行谁当班谁负责的管理原则2．病人住院期间的护理文件定点放置，各种表格按《病历书写规范》要求排列在病历中，出院病历（死亡）填写病历内容目录表并签全名。3．做好病历保管，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历，用后必须归还。4．病人会诊或转院时只能携带会诊单或病历摘要；转科时应当由病区指定专人送交病历；因办理案件需要查阅、复印病历者，按医院有关规定办理手续。5．发生医疗事故争议时，值班人员立即向上级部门报告，由质量监控部门或专职人员在病人或其他代理人在场的情况下封存相关文件。6．护理文件在书写中要体现客观真实、重点突出，体现及时性、连续性、完整性、准确性，护理文件、表格按统一规定的项目书写。7．护士长定期对护理文件书写质量进行分析，将存在的问题向护士反馈，并提出改进措施，督促落实。

八、护理不良事件事件报告制度1．护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案，并不断修改完善。

2．发生护理过失后，当事护士应立即报告护士长（组长或高年资护士）和当班医师，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。3．发生护理过失后，护士长在24小时内口头或电话向上级汇报，重大过失应立即汇报科主任、科护士长和护理部。4．发生护理过失的有关记录、造成过失的药品和器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定之用。5．护理过失发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，做好质量改进。6．护理部定期组织护士长共同分析各部门发生护理过失的原因，并提出防范措施。

九、病房消毒隔离制度1．护理人员上班时间应着工作服，并保持工作服清洁、整齐、干燥。2．护理人员接触病人或实施护理前后均应用流水洗手，必要时用消毒药泡洗。无菌操作时，严格遵守无菌技术操作原则。3．各类物品使用后根据不同性质定期消毒、灭菌，消毒液定期更换。4．无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，定期检查无菌物品是否过期，用过的物品与未用过的物品应严格分开放置并有明显的标记。5．凡受到污染严重的可重复使用的物品，按照污染源的不同进行清洗消毒处理，并选择不同的消毒灭菌方法，以保证消毒灭菌效果。6．在感染管理科的指导下，做好医院内医疗用品的消毒隔离工作。

第18篇：核心制度

核心制度

一、查对制度

（一）医嘱查对

1.处理长期医嘱或临时医嘱时，若有疑问必须问清后方可处理执行，并要记录处理时间、签全名。2.每班护士对当日医嘱要进行查对，签全名。每周（

二、五）定期二次护士长大核对医嘱，在医嘱核对本上记录核对情况并签字。如有问题及时纠正。

3.长期医嘱应定期整理，重整医嘱后需查对后方可执行。

4.抢救患者时或手术中可执行口头医嘱，下达口头医嘱后执行者需复述一遍，得到医生确认，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。除外护士禁止执行口头医嘱。

（二）给药查对

1.给药前必须严格三查、八对、一注意。三查：操作前、操作中、操作后查。

八对：对姓名、床号、药名、剂量、浓度、用药时间、用法及药品有效期。 一注意：注意药物反应。

2．清点药品时和使用药品前要检查药品质量，有无变质、混浊、沉淀、絮状物等，检查标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。

3.摆药后必须经第二人核对方可执行。

4.对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史，出现皮试阳性及存在过敏史，医生仍坚持用药时，护士需要用0.9%氯化钠代替酒精消毒，再做一次皮试对照，若再次阳性医生仍然坚持给药时，由医生请示副高级职称以上医师，若同意使用，请写明医嘱，由医生自行加药。5.静脉用药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。

6.使用毒、麻、限、剧毒药时，要经过反复核对后方可执行。7.同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

8.发药或注射时，如患者提出疑问应及时查清方可执行。

（三）输血查对（见输血安全制度） 输血安全制度

（一）确定输血后，持输血申请单和贴好标签的试管，严格核对患者姓名、性别、病案号，采集血样，不得有误。

（二）由医护人员或专门人员将患者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对。

（三）取血时，护士与血库人员进行正确核对

1.持输血记录单与病历或诊断牌核对患者姓名、病案号，确认输血患者。

2.输血记录单与血袋标签逐项核对，包括科室、患者姓名、病案号、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应；献血者编码、血型（包括Rh因子）、储血号及血液有效期，确认输血记录单和血袋标签上的血型（包括Rh因子）、储血号一致。 3.检查血袋有无破损及渗漏、血袋内血液有无溶血及凝块。 4.检查、核对无误后，双方在输血记录单上签字。

（四）输血前核对

1.必须由两名医护人员持患者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对患者姓名、病案号、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应及献血者编码、血型、储血号及血液有效期。2.让患者自述姓名及血型（包括Rh因子）经核对无误后，开始进行输注。

（四）手术患者查对（见手术室查对制度） 手术确认制度

1.接患者之前，手术室护士与病房护士查对：手术室护士依据手术通知单及核查本到病区护士站和病房护士查对病人病历，包括病人姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位、术前医嘱执行情况、药物、医学影像资料等。

2.手术通知单与病历核对无误后，手术室护士与病区护士共同到病房，行自我介绍后，与病人共同核对床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、手术时间、腕带等信息确认，同时检查各项术前准备情况（备皮质量、是否更衣、有无假牙、贵重物品等），携带腹带及X光片等用物，确认无误后病房护士在手术病人核对本上签名，根据病情用平车接患者入手术室。

二、分级护理制度

概念：分级护理是指患者住院期间，医护人员根据患者病情和自理能力，确定并实施不同级别的护理，称分级护理。

原则：临床医生确定患者的护理级别，应当以患者病情和自理能力为依据，并根据患者的病情变化动态调整。护士发现护理级别与患者病情不相符时，有权向医生提出合理建议。

分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

（一）特级护理 1.病情依据

⑴ 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。 ⑵ 各种复杂或者大手术后及重症监护的患者。 ⑶ 严重外伤和大面积烧伤的患者。

⑷ 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。

⑸ 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者等。 2.护理要点 ★入院护理：

⑴ 根据患者情况备好相应床单位和急救物品，及时通知医生接诊。 ⑵ 安置患者，10-30分钟内连接监护设备，完成患者生命体征首次测量。

⑶ 30-60分钟内完成完成呼吸系统、循环系统和侵入性操作等状况评估，根据医嘱有效建立和开放各种通路，正确实施治疗、给药措施。

⑷ 填写入院相关资料，适时完成健康教育。 ⑸ 及时完成患者六洁。 ⑹ 根据对患者的评估，6小时内完成首次护理记录。 ★住院护理：

⑴ 严密观察患者病情变化，监测生命体征及专科评估。 ⑵ 根据医嘱，按时、正确实施治疗和给药措施。

⑶ 根据医嘱，准确测量、记录出入量，并保持各管路通畅。

⑷ 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如六洁到位（口腔、头发、手足、皮肤、会阴，床单位清洁）、压疮护理、气道护理及管路护理等。协助非禁食患者进食/水或注入鼻饲饮食。实施安全措施。 ⑸ 制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。 ⑹ 备齐急救药品及器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。 ⑺ 严格执行危重患者床旁交接班，安全护理措施到位。

⑻ 协助卧床患者翻身叩背，促进有效咳嗽、床上移动等，保持患者卧位舒适及功能位。⑼ 履行相关告知制度，尊重患者知情权。

⑽ 了解患者心理需求，有针对性开展心理指导及健康宣教。 ⑾ 定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。 ★转归/出院护理：

⑴ 遵医嘱更改相应护理级别。 ⑵ 书写护理相关文书，做好转出交接。 ⑶ 转出或死亡患者完成相应终末护理。

（二）一级护理 1.病情依据

⑴ 病情趋于稳定的重症患者，各种手术后需严格卧床休息的患者。 ⑵ 病情相对稳定，生活不能自理的患者。

⑶ 生活部分自理，但病情随时可能发生变化的患者。 2.护理要点 ★入院护理：

⑴ 根据患者情况备好床单位，通知医生接诊。 ⑵ 安置患者，测量生命体征。

⑶ 填写入院相关资料，适时完成入院相应健康教育。 ⑷ 及时完成患者六洁情况。

⑸ 病重（危）患者8小时内完成首次护理记录。 ★住院护理：

⑴ 根据医嘱30分钟内完成所需仪器的连接，开放有效通路，正确实施治疗、给药措施，指导患者正确用药。

⑵ 每小时巡视患者，随时观察病情变化，根据病情定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，对能下地活动的患者每周测量体重并记录。

⑶ 重症患者的生活护理应由护理人员完成，六洁到位，安全措施到位。 ⑷ 保持管路通畅。 ⑸ 遵医嘱指导患者饮食。

⑹ 履行相关告知制度并针对疾病进行健康宣教。 ⑺ 患者卧位舒适，指导患者进行功能锻炼。

⑻ 护理记录符合要求，每日记录1次，有病情变化随时记录。 ⑼ 定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。 ★转归/出院护理：

⑴ 遵医嘱更改相应护理级别。 ⑵ 书写护理相关文书，做好转出交接。 ⑶ 转出或死亡患者完成相应终末护理。

（三）二级护理 1.病情依据

⑴ 病情相对稳定，需限制活动的患者。 ⑵ 年老体弱行动不便的患者。 ⑶ 生活部分自理的患者。 2.护理要点 ★入院护理：

⑴ 备好床单位，通知医生接诊。 ⑵ 安置患者，测量生命体征。

⑶ 填写入院相关资料，适时完成入院相应健康教育。 ⑷ 及时完成患者六洁情况。 ★住院护理：

⑴ 每2小时巡视患者，观察患者病情变化，根据病情为患者测量体温、脉搏、呼吸、血压，每周为能下地活动的患者测量体重并记录。

⑵ 遵医嘱按时完成治疗和用药，并指导患者正确用药。 ⑶ 协助、督促、指导患者进行生活护理。 ⑷ 履行相关告知制度并针对疾病进行健康宣教。 ⑸ 遵医嘱指导患者饮食。 ⑹ 患者床单位整洁，卧位舒适。 ⑺ 针对疾病协助功能锻炼。

⑻ 护理记录符合要求，每周记录2次，有病情变化随时记录。 ⑼ 指导患者采取措施预防跌倒/摔伤，安全护理措施到位。 ⑽ 定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。 ★转归/出院护理：

⑴ 遵医嘱更改相应护理级别。 ⑵ 书写护理相关文书，完成出院指导。 ⑶ 按出院常规处理床单位。

（四）三级护理 1.病情依据

⑴ 生活完全能自理且病情稳定的患者。 ⑵ 生活完全能自理处于康复期的患者。 2.护理要点 ★入院护理：

⑴ 备好床单位，通知医生接诊。 ⑵ 安置患者，测量生命体征。

⑶ 填写入院相关资料，适时完成入院相应健康教育。 ⑷ 及时完成患者六洁情况。 ★住院护理：

⑴ 按常规为患者测体温、脉搏、呼吸，每周测量体重并记录。 ⑵ 遵医嘱按时完成治疗和用药，并指导患者正确用药。 ⑶ 每3小时巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态。 ⑷ 指导患者生活护理，保持床单位整洁。 ⑸ 安全护理宣传到位。

⑹ 履行相关告知制度并针对疾病进行健康宣教。 ⑺ 针对疾病进行功能锻炼。 ⑻ 遵医嘱指导患者饮食。

⑼ 护理记录符合要求，每周记录1次，有病情变化随时记录。 ⑽ 定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。 ★转归/出院护理：

⑴ 书写护理相关文书，完成出院指导。 ⑵ 按出院常规处理床单位。

三、交接班制度

（一）值班护士必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。

（二）交班前值班护士应完成本班的各项工作，写好护理记录和交班记录，处理好用过的物品。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品、呼吸机、无菌物品、常备器械、被服等，方便夜班工作。

（三）每班必须按时交接班，接班者提前10—15分钟到病房。

（四）交班者遇到特殊情况应详细交代，与接班者共同做好交接班后方可离去。在接班者未接清楚之前，交班者不可匆忙离开。

（五）交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。当交不交或接班时发现问题，应由交班者负责。当接不接或交接完毕后发生问题由接班者负责。

（六）晨集体交接班时间一般在15—20分钟左右，交班时间内病房应有护士留守，并明确其工作职责。

（七）病房交班内容及流程 1.物品清点

应在正式书面及床旁交接班前完成。交班护士与当日接班护士当面清点必查药品和物品，如毒麻药、贵重药、急救药和仪器设备等。若数量不符应及时与交班护士核对。

2．概况

⑴ 早交班会报告×年×月×日×病房（监护室）

⑵ 报告病人总数、昨日出院（转院、转科）人数、入院（转入）人数、手术（分娩）人数、死亡人数。 3.重点病情

⑴ 报告新入院（转入）、病人床号、姓名、生命体征、入院主要原因、入院时间、入院诊断、入院后阳性症状体征及诊疗方案。

⑵ 报告手术病人床号、姓名、生命体征、麻醉方式，手术名称、手术是否顺利或术中出现的特殊情况、回病房后生命体征、专科观察及术后治疗等。

⑶ 报告危重病人床号、姓名、生命体征、病情变化、异常的指征指标，特殊用药情况，诊疗护理措施执行情况、管路及皮肤情况等。报告预手术病人床号、姓名、生命体征、麻醉方式，手术名称、术前准备情况等。

⑷ 报告死亡病人床号、姓名、病情变化、抢救经过、死亡时间等。 4.护理要点

针对患者的主要问题，交清观察重点及实施治疗、护理的效果。 5.特殊检查及治疗

交清已完成特殊检查、治疗后患者的病情；当日准备进行特殊检查、治疗患者的床号、姓名、检查或治疗项目名称及准备情况等。

6.床旁交接班

到床旁先向患者问好后查看新患者、危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的意识、生命 体征、输液、皮肤、各种管路、特殊治疗情况及专科护理执行情况。

（八）交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、患者在位、安全等情况。

（九）书面及床旁交接班结束后，护士长要对交接班内容、工作情况进行综合评价，评价前一日护理措施效果，提出当日护理工作重点及注意事项；针对交接班中发现的问题提出整改措施。护士长不定期就交接内容进行提问。

（十）周一或节后要简要叙述周六日或节日期间病房重点患者或事件情况。

（十一）医护共同早交班时间原则上不超过20分钟，如需传达会议或提问，也应在8：30之前完成。

四、危重患者抢救制度

（一）抢救范围

凡疾病处于危重阶段，具有生命危险（生命体征不稳定）者即属抢救范围（具体病种及抢救指征参见《常见急性危重症诊断及抢救成功标准》和各科标准）。

（二）抢救分类

1．小抢救：本科内由病房医疗组长组织抢救，必要时请科主任参加。

2．中抢救：由本科科主任组织的抢救，全科成立抢救小组，副主任医师以上医师参加， 因病情需要请院内多科会诊，并报告医务科。 3.大抢救：由本科科室主任提出，医务处组织有关科室参加的抢救；因病情需要可成立全院抢救组，由相关科室人员参加，必要时请院外会诊。

（三）抢救准备

1.各科室对常见抢救病种要制定出抢救常规，包括抢救程序、技术措施、所需设备、药物和人员安排。2.各科病房组需常备抢救器械及药品等，指定专人保管，保持固定位置，并有明显的标记，定期检查，及时补充。

3.抢救物品应保持随时即用状态，进行必要的维护检查，每周清点，并有记录。4.抢救用品使用后应及时清洁、消毒、安装、清点、补充、检测，处理完毕后放回原处。 5.在进行维护检查时，检查后或消毒时有明显的标志。

6.各科室对常见抢救病种要制定出抢救常规，包括抢救流程、技术措施、所需设备、药物和人员安排。为保证抢救工作及时有效，各科平时应加强抢救培训及演练，包括理论知识和实际操作技术。

（四）抢救要求

1.值班护士按照分级护理要求对危重患者或病情不稳定患者进行病情观察及巡视。

2.遇有抢救患者，充分利用现有人力，参加的抢救人员要按岗定位，当班护士应沉着、冷静、分秒必争，首先进行初步处理，同时通知值班医生。遵照各种疾病的抢救常规及时有效地进行抢救。

3.在抢救过程中准确记录患者病情、抢救过程、时间及所用的各种抢救药品。

4.紧急情况下执行口头医嘱，护士必须大声复述该医嘱内容，需两人核对，经医生核实无误后方可执行。5.所有抢救用药空安瓿、输液瓶、血袋保留至抢救结束清点数目后方可弃去。 6.为保证抢救工作顺利进行，一切以患者为中心，发扬团结协作精神。 7.做好抢救后的清理、补充、检查和患者家属的安抚工作。 8.抢救物品、仪器、设备定期检查完好保持状态。 9.抢救车内的药品、用物统一规范放置，定期清点记录。

10.凡抢救病人为知名人士、外宾、涉外人员、特殊事件时除报科室领导外均应及时报告医务科及护理部。11.每次抢救完毕，应进行小结，总结经验、找出不足。

（五）抢救成功次数统计注意事项

1.凡一例患者，不论是因一种或多种疾病，连续抢救直至病情平稳，按抢救成功一例次计算。2.经过抢救的患者，病情平稳24小时以上再次出现危机情况需行抢救时，可按第二例次计算。 3.如果患者有数次抢救，最后一次死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。 4.每一次抢救都要有记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。

患者身份识别制度

1.住院患者必须佩戴身份识别腕带，确保腕带佩戴完好。

2.在为患者进行各种操作、治疗、护理、检查以及转运前，必须认真核对患者身份，应至少同时使用两种患者身份识别方法（腕带、床头卡必查），禁止仅以房间号或床号作为识别的依据。

3.在核对患者姓名时，请患者自己说出姓名；昏迷、语言障碍等无法沟通的患者家属说出患者姓名，确保核对无误。

4.在各关键流程中，均有对患者身份识别的具体措施及记录。

附：患者腕带使用制度

1.使用范围：为提高医务人员对患者身份识别的准确性，营造一个安全的医疗坏境，所有患者在住院期间需佩戴身份识别腕带。

2.采用医院统一材质的腕带，使用蓝色圆珠笔书写，要求信息完整、字迹清晰、可辩认。

3.男、女患者分别使用蓝色、绿色腕带，小儿患者使用粉色腕带，佩戴顺序依次为左腕、右腕、左踝、右踝。避免被约束带遮挡，松紧适宜，防止对皮肤的磨损。

4.腕带上的患者信息包括：患者姓名、性别、年龄、科室、病历号、诊断、入院时间。

5.医护人员应充分告知患者佩戴腕带的重要性及注意事项，保证腕带的完好。

6.一人一腕带唯一对应，护理操作时应核对腕带上的患者信息，以进一步确认患者身份。

7.若遇到患者身份识别腕带丢失、严重损坏等情况，病房护士要及时审核后给予重新佩戴。

8.患者出院时，病房护士为患者安全剪断腕带，按生活垃圾处理。

9.腕带操作程序：患者确认→填写相关信息→核对信息→正确佩戴→转出、出院或死亡摘除。

第19篇：核心制度

核心制度

1、交接班制度。

2、查对制度。

3、病历讨论制度。

4、病历书写制度。

5、分级护理制度。

6、会诊制度。

7、首院首科首诊负责制。

8、三级医师查房制度。

9、技术准入制度。

10、死亡病人讨论制度。

11、危重抢救制度。

12、护理文件管理制度。

十大安全目标

1、查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

2、手术安全核查，防止手术患者、手术部位及方式方式错误。

3、特殊情况下医务人员之间有效沟通，正确执行医嘱。

4、手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

5、提高用药安全。

6、危急值报告制度。

7、主动报告医疗安全（不良）事件。

8、防压疮。

9、防跌倒。

10、鼓励患者参与医疗安全。

护理文件管理制度

1、病区护理文件由病区护士长负责管理，护理人员必须按护理文件管理制度执行。

2、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取护理文件。

3、病人不得擅自携带病历出科室，外出会诊、转科和检查时应制定专人负责携带和保管。

4、病区病历应妥善保管，无关人员不得翻阅病历。

5、病人出院或死亡，凡属于病历范围内的护理文件应全部归档并按规定排列。

6、不属于病历范围内的护理文件，如：交班本、各种电脑执行单等应妥善保存2年，以备查阅。

7、各种护理文件应按规定放置，出院病历，按已签，未签分别定点放置，妥善保管，必要时上锁。

2010年修订的护理工作制度

一、采集样管血查对制度

1、采血前根据医嘱由双人按病历查对输血申请单和条形码。

2、采血时需由双人持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、床号、性别、年龄、住院号、血型，核实无误后方可采血配型。

3、严禁同时采集两个患者的样管血。、

二、输血查对制度

1、三查：查采血日期（有效期）、查血袋有无破损渗漏、查血液质量是否正常。

2、十对：采血者姓名、性别、年龄、床号、住院号、血型（Rh）、血袋号、血液成分、用血量、交叉配血结果。

3、输血前，需经双人在治疗室进行三查十对。

4、输血时，需经双人携带病历及输血申请单、交叉配血报告单至患者床旁进行的、三查十对，确认无误后方可输血。

5、输血过程中严密观察病情变化，发现异常及时汇报处理。

6、输血完毕，按要求保留血袋，以备必要时送检。09年新版分级护理制度

特级护理

指证：

1、病情危重，随时可能发生病情变化，血药进行抢救的患者。

2、重症监护患者。

3、各种复杂或大手术后的患者。

4、严重创伤或大面积烧伤的患者。

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。

6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者。

7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要点：

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征。

2、据医嘱，正确实施治疗，给药措施。

3、据医嘱，准确测量出入量。

4、据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如：口腔、压疮、气道及管道护理等，实施安全措施。

5、保持患者的舒适和功能体位。

6、实施床旁交接班。

一级护理

指证:：

1、病情趋向稳定的重症患者。

2、手术后或治疗期间需要严格卧床的患者。

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者。

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要点：

1、每小时巡视，观察患者病情变化。

2、据患者病情，测量生命体征。

3、据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4、据患者病情，正确实施基础护理和专科护理。

5、提供护理相关的健康指导。

二级护理

指证：

1、病情稳定，仍需卧床的患者。

2、生活部分自理的患者。护理要点：

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

2、据患者病情，测量生命体征。

3、据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4、据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。

5、提供护理相关的健康指导。

三级护理

指证：

1、生活完全自理。且病情稳定的患者。

2、生活完全自理且处于康复期的患者。护理要点：

1、每2小时巡视患者，观察患者的病情变化。

2、据患者病情，测量生命体征。

3、据医嘱，正确实施治疗，给药措施。

4、提供护理才、相关的健康指导。

危重病人抢救制度

1、护理人员发现病人病情危重，应立即通知医生，并配合医生做好抢救工作，紧急情况下，医生未到之前，护理人员应当给予必要的抢救措施。

2、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救程序及护理操作规程。

3、严格执行医嘱嘱制度，医生下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，所用药品德安瓶必须暂时保留，抢救结束后，经两人核对记录后方可弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。

4、对病情变化、各种用药，抢救经过和效果灯，应严密观察并及时，正确记录，因抢救未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

5、严格执行交接班制度，每班及科室之间的交接班应详细交待病情、抢救经过，各种用药及护理问题与措施。

6、危重病人应就地抢救，待病情稳定后遵医嘱方可搬动，并协同医生进行危重病人的入院，转科及检查的陪同护送工作。

7、重大抢救工作应由科主任、护士负责组织和指挥，并呈报医务科或分管院长，及时与病人家属或单位取得联系。

8、抢救结束后，做好抢救记录小结、药品器械的清理消毒和补充，抢救设施处于备用状态，房间彻底清扫、消毒。

高危药品的管理

定义：指误用后可产生严重不良反应或危及病人生命安全的药品。

种类：

1、高浓度电解质制剂：10%氯化钾，10%氯化钠，氯化钙，25%硫酸镁。

2、血管活性药：多巴胺、阿拉明、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、硝酸甘油、

3 硝普钠等。

3、松弛剂：万可松、司可林等。

4、细胞毒性药品。

5、其他类：胰岛素、肝素、卡介苗、催产素 管理要求：

1、标签颜色：红底黑字。

2、高危药品uing设置专门的存放药盒，不得与其他药品混合存放。

3、高危药品存放药架应标识醒目，(抢救车除外)

4、高危药品使用要实行双人复核，确保准确无误。药品标识管理：

1、毒麻药品：白底黑框黑字。

2、高危药品：红底黑字。

3、外用药品：白底红框黑字。

4、普通药品：白底篮筐黑字。

查对制度

一、医嘱查对

1、转抄医嘱后，做到三班四查对；上午医嘱午前查，下午医嘱下班前查，中班医嘱夜班查，夜班医嘱由日班主班护士查对。每班查对要有记录，查对者均须签全名。

2、整理医嘱及手术后医嘱应立即查对。

3、病区每周总核对医嘱1-2次，核对后有记录并签名。

4、查对医嘱时要查清临时医嘱是否已执行长期医嘱是否已转抄到服药単、注射单、治疗单及饮食単上，等级护理与饮食标记是否相符。

5、抢救病员时，医师下达口头医嘱时，执行者须复诵一遍，待医师认为无误后方可执行，并保留用过的安瓶，经两人核对后再弃去额。

二、服药、注射、输液查对制度

1、服药、注射、输液前必须严格执行三查七对： A、三查：备药前查、备药中查、备药后查。

B、七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

2、药前要查药品质量、注射水剂、片剂有无变质，安瓶、针剂有无裂痕，有效期和批号，如不符要求或标签不清，不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对方可执行。

4、致过敏药物，给药前应询问，有无过敏史。使用毒麻、限制药时，要经过反复核对，用后保留安瓶。用多种药物时，要注意、有无配伍禁忌。

5、发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，方可执行。

三、饮食查对制三度

1、每日查对医嘱后，以饮食単为依据，核对病员床前饮食卡，对床号、姓名、饮食种类。

2、发饮食前，查对饮食単与饮食种类是否相符。

3、开饭时，在病员床前再次查对一次。

四、手术病员查对制度

1、术前准备及接病员时，应查对病员床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位。

2、查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。

3、查无菌包内的灭菌指示剂及手术器械是否安全。

4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫，纱布，缝针，器械的数目是否与术前相符。

5、取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。

交接班制度

总：衣帽不整齐不交不接；

本班工作未完成不交不接；

为下班准备工作为做好不交不接； 输液、输血不通畅不交不接； 各种引流不通畅不交不接；

医疗器械及药品数字不符不交不接； 抢救药品不符不交不接； 医嘱未查对不交不接；

危重病员床铺不干燥不交不接； 治疗室、办公室不整洁不交不接。 详细：

1、每班必须按时交接班，接班者应提前10分钟至科室，穿戴整齐，阅读交班报告，在接班者未到期之前，交班者不得离开岗位uihuo脱去患者、工作衣、帽办公室等待；

2、交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病人记录，巡视危重、手术及新病人。

3、交班者应交清：

①、住院病人总数，出入院、死亡、转科（院）、分娩、手术和危重病人数。新病人、危重病人、抢救病人、大手术前后的病人的病情变化和思想情绪变化等情况。需特殊检查处置病人的情况。

②、医嘱执行情况，重症护理记录，各科检查标本采集机各种处置完成情况。对尚未完成的工作应交待清楚。

③、常备、贵重、毒麻、限剧药品及抢救物品数，器械、仪器等效能情况。

4、接班者应查看昏迷、瘫痪等危重病人有无褥疮及基础护理完成情况，各种导管固定和引流的情况。

5、交班者双方应共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项制度（包括陪探制度）落实情况；晨见交接班时由护士长或主班护师带领在班护士参加，重点巡视病人做床头交接。

6、交班者应给下一班做好必要的准备工作，以减少接班者的忙乱。

7、接班者的法方法与要求：

A、、集体交接班：早晨集体交接班时，应严肃认真的听取夜班交班报告，要求做到交班本上要写清，口头交班要讲清，病人床头要看清。

5 B、中、夜班交接班时均应进行床边、口头及书面交接，连班应做到床边、口头交班。

C、交班时如发现病情、治疗、器械物品、药品等不清楚应立即查问，接班时发现的问题由交班者负责，接班后因交班不清发现的问题由接班者负责。

护师

工作概要：根据护理工作计划，掌握专业护理理论及操作技能，参与临床护理工作。 工作职责：

1、在护士长和上级护师指导下进行整体护理工作。

2、以护理程序为指导，参与临床护理实践，制定护理计划并实施、评价。

3、在上级护师指导下参与危重、疑难病人护理，不断总结经验。

4、执行各项护理常规机安全管理措施，严格执行护理核心制度，减少护理缺陷及事故。

5、协助护士长、上级护师做好病区管理工作。

6、按照【病历书写规范】要求，书写护理记录。

7、参与科室组织的业务学习，护理查房和病例讨论。

8、完成“三基”训练计划、考核达标。

9、参与护理科研及带教工作。

病区护师

工作概要：在病区护士长的领导下，全面负责分管病人的护理质量，参与病区的物品管理，承担部分临床护理教学和科研工作。 工作职责：

1、运用整体护理的理念全面负责分管病人的护理质量，对分管病人进行评估，制定护理计划并落实护理措施，评价护理效果，执行各项护理常规、规章制度和技术操作规程，做好哦各种文件记录。

2、及时巡视病房，密切观察病情变化，发现异常及时汇报。

3、配合医生做好危重病人的抢救及诊疗工作，负责正确采集病人各种检查标本。

4、熟悉各种抢救器材的性能和使用方法，做好保养维护，确保完好，处于备用状态。

5、参与病房安全管理，物、药品的管理，消毒隔离工作。

6、承担本病区下级护士ide业务指导，护生的见习和实习、进修护士的护理教学工作，参与本病区新业务、新技术的开展及护理科研工作。

一、患者识别制度

1、护士在抽血、给药、输液或输血等各项治疗和操作前，严格执行查对制度，必须同时使用两种或两种以上识别的方法，不得仅以床号作为识别的依据。

2、在急诊病人、危重病人、手术病人、手术病人、分娩孕妇及新生儿在转运、转科交接中有识别患者身份的具体措施。

3、对手术、昏迷、神志不清、新生儿等无自主能力的患者，全部使用“腕带”标识。

4、在进行各项护理活动前，执行护士应亲自核对患者身份信息，以确保对正确的患者提供正确的护理。

二、腕带识别制度

1、对无法有效沟通的患者应使用“腕带”作为患者的识别标志，如手术、昏迷、神

6 志不清及无自主能力的四类患者使用腕带标识标示，重症监护病房、急诊抢救室、手术室及新生儿病房等高危科室的患者全部使用腕带标识标示。

2、腕带需用油性笔填入患者的识别信息如：住院号、床号、姓名、性别等，字迹工整清晰，内容准确无误。

3、患者腕带识别信息应由两人核对后方可使用。

4、腕带系扣牢固，不易丢失，佩戴部位皮肤应完整，无擦伤，局部血运良好。

三、跌倒、坠床后伤情认定与报告制度

1、患者发生跌倒或坠床，护士应立即到现场，同时通知医生。

2、对患者的情况作出初步的判断，如测血压、心率、呼吸，判断患者意识等；

3、医生到现场后，护士向医生提供信息，协助医生进行检查，执行医嘱。

4、根据患者情况与检查的记录，必要时请相关的科室医生会诊，判断患者伤情。

5、协助医生通知患者家属。

6、发生跌倒或坠床事件，当事人立即报告护士长，护士长24小时内口头或电话汇报护理部，如后果严重应立即同时汇报科主任，科护士长及护理部主任。

7、当事人如实记录患者坠床或跌倒的经过，伤情与抢救经过，24小时内提交书面材料。

四、跌倒、坠床防范制度

1、提供安全环境：病区光线充足，地面平坦干燥、防滑、无障碍物。

2、应用安全设施：走廊及卫生间设置扶手，对跌倒、坠床高危患者安置床旁护栏并调节床的安全高度，必要时使用约束带或专人看护。

3、正确使用跌倒、坠床警示标识，对病人和家属做好相关告知，并指导掌握预防措施。

4、加强跌倒、坠床高危患者的病房巡视，排除不安全因素，及时提供并检查各项预防措施是否落实到位。

5、病区对跌倒、坠床高危患者实施动态的风险评估，积极采取有效措施，防范和减少跌倒、坠床事件的发生。

五、压疮防范制度

1、病区建立压疮防范责任制，做到落实到班，责任到人。

2、病区实施基础护理查房制，由护士长或床位组长负责对病区压疮高危患者的护理查房和现场质控。

3、健全压疮报告制度（即带入压疮、难免压疮）与压疮会诊制度，

4、对压疮高危患者病区应有明确的交接班内容和书写要求。

5、病区应制定有效的压疮防范措施，并能提供有效的压疮防范用具。

6、病区对压疮高危患者实施动态的风险评估，积极采取有效措施，防范和减少压疮事件的发生。

六、烫伤防范制度

1、严格执行热疗相关的操作规程，正确掌握微波、神灯等热疗的时间、温度和距离。

2、严格执行交班班制度，加强巡视，观察病情，及时记录。

3、对护士进行烫伤预防措施和应急程序的培训。

4、对护士进行护理安全教育，加强责任感和烫伤防范意识。

5、对患者和家属进行安全防范宣教，强化自我保护意识和安全参与意识。

6、向患者提供安全的环境和有效的烫伤预防措施： A、浴室水龙头有冷热标识、及小心烫伤警示标志。 B、病房热水瓶放于安全位置，避免碰撞。

C、烦躁患者及小儿避免触及热水瓶、热水杯等发热的电器或其他物件。 D、各种仪器如长时间的使用有良好的通风散热措施，避免患者不慎触及。 E、禁止患者及家属在病房内使用电炉、电热水杯等发热电器。 F、住院患者慎用热水袋。

7、病区实施烫伤风险评估，确定高危患者，安全进行热疗，防范和减少烫伤事件发生。

七、患者心理安全责任人职责

患者床位医师和床位护士为患者心理安全责任人，具体责任如下：

1、为患者在住院期间的诊疗和护理提供全程沟通服务。

2、关注患者在诊疗护理阶段的心理状况，提供心理支持，增强患者信心。

3、根据患者病程各阶段所实施的诊疗方案及相关费用，及时与患者做好沟通，促进患方对诊疗方案的理解、选择与配合。

4、按要求做好沟通记录。

八、病区抢救车或小药柜药品管理规范

1、病区抢救车或小药柜备有少量抢救药品和备用药品，应定位放置，由专人负责、定量管理，取用药品后及时补充，保证一定基数并加锁。所有药品做到标识醒目，全院规范统一。

2、各病区护理组应建立药品交接班登记本，每日交接班时做好清点合作，及时登记、签字。

3、注射药、内服药、外用药、消毒剂等严格分开，按药理作用分类存放。高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒性药等高危药品，须单独存放，不得与其他类药品混放。

4、麻、精药品的存放与管理符合法律法规和规章，做到“五专”管理（专人、专柜、专账、专方、专用登记），凭处方取用和补充。

5、根据药品有效期管理的有关规定，临近有效期的药品，需及时向中心药房更换，避免过期失效和浪费。

6、中心药房组长及各病区护士长应定期对病区抢救车或小药柜进行检查，检查项目包括品种、数量、使用、补充、有效期、保存条件等，做好检查记录，发现问题及时整改。

7、各病区的抢救药品和备用药品目录和基数清单一式两份，由中心药房和病区护理组留存。

第20篇：核心制度

 护理核心制度考试题

一、单选题。

1、单线班处理的医嘱，由（D ）负责查对。

A 当班医生 B 夜班护士 C 晚班护士 D 下一班护士 E 护士长

2、对服用镇静、安眠药的患者，在其未完全清醒时，患者（A ）

A 不要下床活动 B可以在协助下下床活动 C可以自行活动 D必须约束肢体，防止坠床 E可以坐起

3、交接班必须认真负责，接班者应（ B ）着装整齐上班进行交接。

A 按时到达 B 提前15分钟 C 提前10分钟 D 提前5分钟 E 提前20分钟

4、特级护理患者基础护理服务内容：床上洗头（ E ） A 2次／周 B 需要时 C 1次／日 D 1次／2周 E 1次／周

5、抢救车未用，每（ A ）也需进行清理，必须保证抢救物品处于完好备用状态。 A 一周 B 半个月 C 一个月 D 1次／三周 E 必要时

6、凡实习、进修人员发生的护理缺陷或安排护理员、卫生员、陪人进行其职责范围以外的工作而发生的缺陷，均由（E ）承担责任。

A 实习生 B 进修人员 C 护士长 D卫生员 E 带教者及安排者

7、下列符合环境安全管理的是（ C ）

A 病区（部门）物品放置过多，影响行走,走道保持地面清洁干燥。

B 拖地时、拖地后无需放置防滑标志 C 使用的物品合理放置，便于患者拿取 D 病房光线昏暗 E 洗手间、浴室光线充足，地面光滑。

8、床刷消毒( B )，患者出院或死亡后按要求做好床单位的终末消毒。 A 1次／周 B1次／日 C 每班 D 2次／周 E 必要时

9、首问负责是指第一位接受询问的（ E ）对所提出问题，应负责详细耐心解答，或介绍到相关部门或指点到相关地点。

A 护士 B 药剂师 C 医生 D 检验医师 E 医务人员

10、在进行各种诊疗护理操作前认真查对腕带，不包括（ C ） A 科室 B住院号 C护理级别 D 姓名、年龄 E 性别、诊断

11、护士长应于一般不良事件发生( A )日内、组织全科人员进行分析讨论，提出处理意见及防范措施，填写“护理不良事件报告表”。 A 7 B 8 C 9 D10 E14

12、用药后出现不良反应时，处理不对的是（ B ） A 应及时报告当班医生 B 隐瞒，自行处理 C安抚病人 D马上报告护士长 E及时处理并填写不良反应报告表上报

13、凡血袋有下列情形的，一律不得发出（ A ）

A 标签破损、字迹不清 B 血袋无破损 C 血液中无凝块 D 血浆中无絮状物 E 血袋无漏血

14、什么时候可以执行口头医嘱（ B ）

A平时 B 抢救病人时 C 病人多时 D 医生要求时 E 夜班

15、输血前，需经几人查对无误后，方可输入（ B ）

A 三人 B 两人 C 四人 D 一人 E 随便几人

16、一级护理患者的护理要点不包括（ B ）

A 每小时巡视患者 B 实施床旁交接班 C 正确实施治疗 D正确实施给药措施 E 正确实施专科护理和基础护理

17、服药、注射、输液查对制度不包括（B ）

A 严格进行三查八对 B 下一班护士查对上一班医嘱 C 注射前也应查对

D 观察用药后的反应 E 摆药后必须经第二人核对方可执行

18、关于交接班，下列说法错误的是：（ D ）

A接班时发现问题，由交班者负责。 B接班后发现问题，由接班者负责。 C因交班不清接班后发现问题，由接班者负责。

D接班者未到岗，交班人无事可提前离岗。 E对所有患者进行床旁交接。

19、下列哪些病人不需要重点床旁交接班：（ D ）

A 手术后第一天患者 B 分娩20分钟后的产妇 C 危重患者 D 一般的三级护理患者 E 病情特殊患者

20、新入院病人护士长要在（ A ）内与病人见面交流 A 24h B 48h C 36h D60h E72h

21、下列哪项不属输血时查对内容：（ E ）

A 床号 B 交叉配血单 C 血型 D 血袋号 E 护理级别

22、手术切除的活检标本应由谁核对：（ A ）

A 洗手护士与手术医生 B 洗手护士与巡回护士 C 手术医生与巡回护士 D 洗手护士与麻醉医师 E 手术医生与麻醉医师

23、下列哪项不是备药前要检查药品的质量内容：（ B ） A 检查瓶口有无松动 B 检查患者过敏史 C 检查药液有无浑浊

D 检查输液袋有无漏水 E 检查生产日期、有效日期、批号是否清晰

24、输血前后、连续输不同供血者的血液时冲管液体是：（ B ） A 10%氯化钠 B 0.9%氯化钠 C 复方氯化钠 D 5%盐水 E 5%葡萄糖

25、一切抢救物品、器材及药品必须完备，不是“五定”的是：（ A ） A 定期更换 B 定人保管 C 定位放置 D 定量存放 E 定期检查维修

26、一般不良事件，当事人及时报告护士长，采取有效措施将损害减至最低程度。护士长（ D ）内报告护理部。

A 24小时 B 36小时 C 48小时 D 72小时 E 96小时

27、患者伤情认定中二级是指( )

A跌倒导致患者死亡。

B跌倒时意识障碍或各种脏器出血有生命体征变化，造成器官组织损伤导致严重功能障碍等后果。

C各种骨折，、肌肉、韧带损伤，有严重功能障碍，造成轻度残疾等严重后果。 D各种骨折、肌肉、韧带损伤，有轻微功能障碍，但未造成致残等严重后果。 E皮肤擦伤、裂伤、软组织损伤，无功能障碍。

28、抢救患者时处理正确的是（ B）

A医生下达的口头医嘱，执行者须大声复述方可执行。

B医生下达的口头医嘱，执行者须大声复述两遍复核无误后可执行 C抢救完毕，医师无需开医嘱。 D安瓿用后马上丢弃 E抢救完毕，医师补开医嘱可不签名。

29、为患者抽血做交叉配血试验，抽血时要有2名护士核对无误后方可执行，一名护士值班时，由（ E ）协助

A 白班护士 B陪人 C 实习同学 D卫生员 E 值班医师 30、抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应（B ）

A 与实习同学重新核对 B确认无误后，方可执行 C立即执行 D 如发现错误，不需重新填写化验单和条形码。 E 在错误条形码上直接修改

31、输血后处置不对的是（E ）

A完成输血操作后，再次核对医嘱。 B再次核对患者床号、姓名 C确认无误后签名

D将交叉配血报告单粘贴在病历中 E将血袋置于医用垃圾桶内

32、患者进入手术室后在麻醉实施前必须由具有执业资质的( E )共同核查。 A手术医师和麻醉医师 B、麻醉医师和手术护士 C手术医师和手术室护士 D麻醉医师和巡回护士 E手术医师、麻醉医师和手术室护士

33、值班护士下列哪项不对（B ）

A认真执行查对制度 B夜班患者诉睡不着，护士马上予以安定口服 C密切观察、记录危重病人病情变化 D 做好抢救准备和抢救配合 E如实记录抢救过程

34、不属于晚间护理的内容是（ C ）

A 整理床单位 B 口腔护理 C为患者梳头 D 会阴护理 E 足部清洁

35、实习、进修人员发生的护理缺陷或安排卫生员、护理员、陪人进行其职责范围以外的工作而发生的缺陷，由（ E ）承担责任。

A 实习、进修人员 B 卫生员、护理员、陪人 C 实习、进修人员和带教者 D卫生员、护理员、陪人及安排者 E 带教者及安排者

36、查血型、合血的病人必须执行的（ C ）原则。

A一人一采 B 多人一采 C 一人一采一管 D 多人多采 E 一人多管

37、严重不良事件发生后，报告时限不超过（ C ） A 5分钟 B 10分钟 C 15分钟 D 30分钟 E 1个小时

38、护士长于一般不良事件发生__内、严重不良事件发生__内组织全科人员进行分析讨论（ A ）

A 7日 1-3日 B 10 3-5日 C 15日 5-7日

D 20日 7-10日 E 30日 15日

39、对发生护理不良事件后不按规定报告、有意隐瞒的科室与个人，事后主管部门或他人发现，按情节轻重及医院有关规定（ C ） A 不予处罚 B 从轻处罚 C 从重处罚 D 奖励 E 保护

40、防盗安全管理要求晚（ B ）清点、劝导探视人员离开，锁好大门。 A 8点 B 9点 C 9点半 D 10点 E 不要清点，多项选择题

41、手术当日，病房护士与手术室护士进行患者交接时，应查对（ C ） A 只要患者腕带标识的各项内容。 B 只要交接患者手术部位的标识情况。 C 不但应查对患者腕带标识的各项内容，还应交接患者手术部位的标识情况。 D 不要交接以上内容。 E 患者护理级别

二、多项选择题

1、医嘱查对制度查对内容包括（ABCDE ）

A 医嘱单 B 执行卡 C 隔离标识 D 护理级别 E 电脑医嘱

2、输血后查对：完成输血操作后，需再次核对（ ABCDE ）

A 医嘱 B 患者床号、姓名、血型 C 配血报告单 D 血袋标签的血型、编号 E 采血日期

3、下列符合值班制度“十不”内容的是（ AE ）

A不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范 B 在工作区吃东西 C 接待私人会客和打私人电话 D 与患者及探陪人员争吵 E 不接受患者礼物、不利用工作之便谋私利

4、下列属于特级护理的是（ ABDE ）

A 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者 B 重症监护患者

C 生活完全不能自理且病情不稳定的患者 D 各种复杂或大手术后的患者

E严重创伤或大面积烧伤患者

5、当患者出现生命危险，医师未赶到现场前，护士应根据病情实施力所能及的抢救措施，如（ ABCE ）

A 吸氧吸痰 B 测量血压 C 建立静脉通道D 静脉推注肾上腺素 E 行人工呼吸和心脏按压

6、护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如（ABCDE ） A 护理缺陷 B 药物不良反应 C 仪器设施所致不良事件 D 患者走失 E 安全防护情况下的跌倒

7、患者安全管理包括（ABCDE ）

A防坠床 B防烫伤 C防跌倒 D 防误吸 E 防导管脱出

8、为保证患者饮食卫生应做好（ABCD ）的卫生管理及宣教工作。 A 卫生员 B 配餐员 C陪人 D 探视人员 E 医生

9、首问负责制度形式包括（ ABDE ）

A 面对面回答询问 B 回答电话咨询 C 受理来信来访 D 以上都不对 E以上都对

10、下列符合首问负责制度的是（ ABDE ） A 属于本人职责范围内的问题，立即给予答复。

B 属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，按领导指示答复。

C不属于本部门、本人职责范围内的问题，告诉病人这件事不归我管，我不知道。 D 对于不能马上回答的问题，记录首次接待时间，并按医院有关规定按时答复。 E 不属于本部门职责的问题、积极将提问者指引到相关部门，直到有人接待。

11、对(ABCDE ) 实施腕带标识。

A 意识障碍、语言沟通障碍的患者 B 120接诊的急诊患者 C 输血患者

D进入ICU抢救的危重患者 E 7岁以下儿童、无自主活动能力的重症患者

12、护士交接班时，交班者应向接班护士介绍病房内使用重点药物情况，以利于接班护士继续执行用药后的观察。重点药物包括（ACDE ）

A细胞毒性药物 B 维生素类药物 C 心血管药物 D 中枢性肌松药 E 抗精神失常药、中枢镇静催眠药等

13、输血前查对应包括（ ABCDE ）

A 采血日期 B 血液有无凝血块 C 血袋有无破裂 D交叉配血报告有无凝集 E 血型

14、清点药品时和使用药品前要检查（ABCDE ）内容，符合要求方可使用。 A 标签 B 失效期 C包装是否完整 D 生产批号 E 药品是否变质

15、三查是指（ ABCDE ）

A备药时与 B 备药后查 C发药前查 D注射、处置前查 E发药、注射、处置后查

16、八对是指对（ ABCE ）

A床号、姓名 B药名、剂量 C浓度、时间、用法 D性别 E药品有效期

17、备药时要检查(ABCDE )

A药品是否在有效期内 B水剂、片剂有无变质 C安瓿、注射液瓶有无裂痕

D输液瓶（袋）有无漏水 E药液有无浑浊和絮状物

18、以下处理正确的是（ ABCE ） A 备药后必须经第二人核对，方可执行。

B 麻醉药用后保留空安瓿备查，同时在毒、麻药品管理记录本登记 C 使用多种药物时，注意有无配伍禁忌。

D 发药、注射、输液时，患者如提出疑问，继续使用。 E 对易致过敏药物，给药前需详细询问患者有无过敏史。

19、为患者抽血做交叉配血试验应认真核对交叉配血单和患者血型化验单上的（ACDE ） A床号 B诊断 C姓名 D年龄 E 住院号

20、抽血（交叉配血）前须在盛装血标本的试管上贴好写有（ABCD ）等的条形码，条形码字迹必须清晰无误。

A病区（科室） B床号 C住院号 D患者姓名 E 患者性别

21、输血前血液及用物查对执行有误的是（ BE ）

A检查血袋上的采血日期 B血液少许外渗立即用胶布粘贴好

C血液外观清亮、无溶血可使用 D血液无凝血、无变质后方可使用 E 输血器及针头不需检查

22、使用灭菌物品和一次性无菌物品正确的是（ ACE ）

A检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，检查灭菌日期、有效期、

B灭菌效果指示标识不符合要求继续使用 C发现物品过期、包装破损停止使用 D包装不洁冲洗干净后再使用 E未达灭菌效果等，一律禁止使用。

23、符合无菌物品管理的是（ ABCDE ）

A 科室指定专人负责无菌物品的领取 B专人保管 C定期清点 D分类保管 E 确保产品外包装严密、清洁、无菌物品无潮湿

24、患者术前准备正确的是（ ABCD ）

A患者接入手术室前，手术室接患者人员与病区当班护士共同核查患者信息 B核查患者手术名称与手术部位准确无误 C手术患者佩戴腕带 D贵重物品交由家属保管 E 患者可戴假牙等进入手术室

25、患者进入手术室后 必须由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在（ BCD ）共同对患者身份和手术部位等内容进行核对并签名。 A关闭体腔后 B麻醉实施前 C手术开始前 D患者离开手术室前 E关闭体腔前

26、值班护士下列哪项不对（ BE ）

A危重患者抢救时暂不交接班 B中午班交待白班十分钟后看皮试结果 C医嘱未处理不交接班 D物品数目不清楚不交接班 E交班志未完成先交接班，交班后再写。

27、抢救车内必备药物有（ ABCDE ）

A 肾上腺素 B 西地兰 C 尼可刹米 D 洛贝林 E 阿托品

28、护理不良事件包括（ABCD ）

A 护理缺陷 B药物不良反应 C 患者走失 D 安全防护情况下的跌倒 E患者突然发生病情变化

29、对主动发现和及时报告重要不良事件和隐患，避免严重不良后果发生的科室和个人（ DE ）

A 不予处罚 B 从轻处罚 C 从重处罚 D 奖励 E 保护 30、防火安全管理要求（ ABCD ）

A 病区内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。 B 保持消防通道通畅，有明显的标志，不堆堵杂物。 C 保持消防设施完好。 D 医护人员能熟练应用消防设施和熟悉安全通道。 E 实施人性化管理，病陪人可予以吸烟。

31、患儿安全管理中要求（ ABCDE ）

A 玩具选用较大、不易误吞的物品。 B 禁止玩弄刀、剪及易破损的物品。

C 工作人员工作服上不使用大头针、别针等 D 针头、刀剪、玻璃等锐器不能遗留在病房内

E 耐心向家属做好解释工作，防坠床、烫伤、跌倒、误吸、导管脱出等意外事件发生。

32、护士用药前应询问病人用药情况，并告知病人或其家属（ ABCD ）

A 将要使用的药物的名称 B将要使用的药物的用法用量 C将要使用的药物的可能存在的不良反应 D将要使用的药物的注意事项等 E 以上都不是

33、使用过敏药物前应详细询问（ ABC ）

A 有无用药过敏史 B有无家族药物过敏 C有无食物过敏史 D不要询问，直接做皮试 E 是否进食

一、病区护理晨交班应包括的内容?

1、24小时患者总数、新入院、出院数、手术、分娩、病危、死亡、转科（院）病人数及情况、急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。

2、特殊病人的心理状况、病情变化、当日或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意情况。

二、床头交接班重点应交病人的哪些内容？

危重及大手术患者、老年患者、小儿患者、特殊心理状况患者。 查对制度

三、输血病人的查对项包括？

姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量 输血前：二人核对上述项目，输毕血代保留12—24小时。

四、新护理制度中，一级护理护理的巡视时间比以前有什么不同？ 新的巡视时间是每1个小时巡视一次，旧的15—30分钟巡视一次

五、请谈下对分级护理执行中的困难及建议？

六、对于药物治疗病人，给药前应掌握哪些情况：

了解患者病情、治疗目的、药物的性能、用法、用量及副作用、向患者告知药物知识。

七、护理查房制度

护理个案查房应查什么样病人，请写出责任护士报告病情的内容及程序？

八、上级护师查房的主要目的有哪些？

你医院主管护师、主任护师、护士长对新入病人、危重病人首次查房的时限？

九、抢救病人的五定？

定数量品种、定位放置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修、

十、抢救中的口头医嘱及记录如何执行？

护士执行前必须复述一遍，确认无误后执行，保留安瓶以备事后查对。

及时记录护理记录单，来不及记录于抢救后6小时内据实补记，并加以说明。

十一、您认为怎样做能使护士更自觉掌握和执行核心制度？

《违反核心制度整改措施.doc》

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