建立健全各项规章制度和技术操作规范_落实岗位职责_开展质量控制

推荐第1篇：4.11.2。1C1超声科规章制度和技术操作规范

超声科管理规章制度

一.根据院部的考核细则指示和要求，超声科结合本科室工作特点、超声科严格执行医务人员准入制度，切实贯彻《中华人民共和国执业医师法》，医师持有《医师资格证》，护士持有《护士执业证书》，做到依法执业，规范执业，保护患者基本权益。

二.科室旨在培养一批专业技术水平高、热爱专业、热爱医院、热爱本职工作，与时俱进，科学观念强的优秀人才。根据各检查室设备特点、性能、制订相应的规章制度及职责，并要求严格遵守。

三.开机前做好一切准备工作，并仔细检查一遍设备情况，了解是否存在故障隐患，杜绝人为造成的设备损坏，如发生故障或损坏，应在两小时内写好发生故障的原因及过程的详细报告，并写出设备运转过程的详细资料，由科主任上报院部、设备科。

四.为了严把医疗质量关，严防错漏及不准确检查信息的出现，减少医疗差错、医疗事故、医疗纠纷，加强管理，科室抽调骨干人才把关，以更好的为病人服务。热爱本职工作，尽职尽责，具备无私奉献精神，有一定服务技巧和能力，与大家、与病人和谐相处的人员，以把我科的业务管理推向一个新的更高水平。 五.超声科工作人员要严格按照科室规章制度工作，认真做好工作人员履行岗位职责考核登记工作，严格履行工作职责，全心全意为临床服务，随叫随到，绝不能出现顶班、换班，更不能出现迟到、早退现象。不得为难临床科室，拖延检查时间，耽误病人。继续认真执行值班人员完全负责制制度，体现科室大家管，工作大家干，互相监督，互相学习，互相约束的管理机制，以点带面，遇事举一反三，自查自纠，科室工作人员要团结一心、互相关心、互相照顾、互相尊重，这是科室每个工作人员必须具备的最基本的个人素养，要与社会、医院各科室和谐发展，达到全面发展，共同进步。 为了更好的落实科室的规章制度，考核每个人的工作效率、工作能力，需严格的奖惩制度，并严格执行。 六.严把医疗质量关，绝不能出现一例医疗责任事故。报告发送时，要严格检查，报告单由检查者、记录人员、值班人员共同签发，在登记处登记存档。发现严重影响医疗质量的报告单，要严肃处理。检查者负主要责任，其它人员负连带责任。标准按《超声医学》评定。出现医疗质量问题及误诊病例时，检查者要组织全科工作人员宣讲，说明检查的标准、依据、诊断、鉴别诊断，病理、临床结果等内容。必要时上报医务办公室、主管院长及院长。

七.科室人员要不断的加强业务学习，组织科室人员进行网络学习，省内外进修学习、提高业务水平，不断的开展新的业务、新技术，并制定进行学习的登记制度，制定病人随访登记制度、疑难病例分析讨论制度。

八.超声科业务单一，但很特殊，需要检查医师具有丰富的临床经验，在检查患者前要认真阅读检查申请单。超声诊断的标准需要：①结合临床；②化验、X-线、CT ；③超声图像。具备这三项，综合分析，才是一个准确的超声诊断。为了科室人员充分发挥自己的才能，提高诊断准确率，与临床大夫及时沟通，互相学习，做好与临床科室沟通登记工作，及时反馈临床提出的各种要求，科室不能解决者及时上报院部，以促进超声工作的不断提高，更进一步开创新业务。 九.科室要以高标准要求自己，规范化管理。

十.严抓劳动纪律，不迟到、不早退、不串岗、不脱岗，如有发现者，按院办的规定细则执行。科室安排的节假日带薪休假者，如不休，科室不再安排，期间按休息对待。由于工作需要不能休带薪休假者，与院部协调解决。

十一.工作人员要积极服从院部及科主任的安排，在抽调人员下乡查体、医疗质量相关科室的配合、协调。 十二.对服务态度恶劣，服务上存在生、冷、硬、顶、推现象的工作人员，科室安排待岗，待岗期间正常上班，扣发绩效工资及当月奖金。情节严重恶劣者，取消年终奖金。除完成自己的本职工作外，认真学习服务的概念及服务意识。学习的结果向科室工作人员宣讲，促进大家的学习，待岗期间，取消绩效工资、本月及全年奖金。对于屡教不改，无理取闹者，科室不在留用，自找科室调离。

十三.聘用人员要三证齐全，严格执行科室的规章制度，达不到本科要求者随时辞退。科室组织聘用人员培训学习，尽快胜任自己的本职工作。

十四.奖金的分配上，适当的倾向于技术力量强、业务水平高、服务态度好、具无私奉献精神的工作人员。大家评议，奖励一些业务上有成就的人员，大力提倡开展新业务、新技术。

十五.科室工作人员要爱护检查设备及公共设施，定期保养、除尘。学习期间出现医疗设备等方面的问题由带培人员负完全责任。各检查室的进修、学习人员要在院部的统一安排下进行。带教人员根据学习计划，技术熟练程度安排学习，并保证进修人员完成学习任务和质量。

十六.科室要严格按国家规定物价收费标准执行，做到合理收费，决不乱收费、私自收费。任何人没有减免费用、走后门权力，发现可按私自开机处理，按国家收费标准，以全腹部价格的10倍处罚，处罚费用交门诊收费处，开具发票。对于特别困难，及其它原因需要减免者，一定要取得科主任、院领导批准，处于人道主义给予减免。

十七.全科人员认真学习《山东省非医学需要胎儿性别鉴定及性别选择终止妊娠规定》文件精神及法律法规，禁止非医学需要鉴定胎儿性别，非医学需要选择性别终止妊娠，严禁出示虚假医学证明及报告。

十八.为强化值班人员的职责和范围，制订以下制度：①值班人员职责值班人员必须24小时在岗，保持电话、手机的畅通。凡是科主任和院部接到举报电话者，无论任何理由决不姑息。值班人员值班后，第二天早晨需再上半天班。值班人员中午、下午提前一小时吃饭，在其它工作人员下班之前10分钟接班，有不执行者，按脱岗处理。②值班人员要认真记录好上班人员的工作情况，当天的工作量、阳性率、服务情况、随访情况，脱岗人员、迟到、早退人员，任何请假、休假情况等。第二天接班时将汇总上报科室主任。节假日及周

六、日在上班第一天早晨上报，其余时间星期一早晨上报。值班人员在交接班时必须严格按照规定交接，交接不清楚者，一切后果自负（扣、罚、赔一人承担）。每月25日全科通报后，按规定执行。值班人员隐瞒不报者，将担负同样责任。③值班期间严禁闲杂人员在科室逗留，不准干私活，不准串岗。为了科室设备安全，超声科所有房间钥匙，只由值班人员交接保管，其它任何人不得随意配置。④抽调人员如遇医院、科室需要会诊检查者，通知后必须及时赶到。休息期间手机24小时畅通。

二十.为增强工作人员服务意识，完善科室服务质量，制订如下登记室工作人员职责：①热情接待病人，认真做好接待窗口的登记、划价、统计、咨询、发送超声检查报告单及患者预约，向患者宣传医学教育、预防、党的政策、医师法规、本科室的规章制度和要求等相关服务工作。并做好及时疏导病人，向各检查室分诊病人。②维持病人检查秩序，本科室严禁吸烟、严禁高声喧哗、严禁使用移动手机。没有检查单的病人及闲杂人员一律不得进入检查室，以免影响病人的检查。③协助值班人员搞好科室环境清洁卫生、消毒等工作。取送科室工作人员的工作服、椅套，保证及时清洗。④根据科室工作人员的工作需要，及时调整工作岗位。⑤要求全科人员技术全面，皆作为紧急替代人员。

超声检查技术操作规范

1.病人身份识别，至少有两种方法，询问病人，‘你叫什么名字？’并进行腕带识别。

2.认真查看申请单，了解病人一般信息检查目的及项目，病史主诉及体征历史检查，手术史等内容

3.检查前，询问病人的一般准备情况，如是否空腹，憋尿等，注意保护病人隐私，拉好围帘，做到一医一患，清理检查床，保持干净整洁。

4,。检查前嘱患者暴露检查部位，涂抹超声耦合剂，按检查技术操作规范，保存图像规范，必要时行体格检查。

5.检查后嘱患者清洁皮肤，医生清洁探头，并使用快速手消毒机消毒双手。6.报告书写实事求是，科学规范，审核签名后，门急诊及住院病人将报告发送给病人或家属。

7.检查过程服务态度优良，检查认真负责，注重与病人沟通交流。

推荐第2篇：自觉落实条令条例和各项规章制度

自觉落实条令条例和各项规章制度， 确保部队始终保持高度稳定和集中统一

条令是用准确、简明而严密的条文规定的关于军队战斗、生活等的行动准则；条例是分条阐述的关于军队某些重要事项、某些组织的组成和职权的规定等的法规。条例主要是指各项专业条例。 条令条例把军事科学的原则，军事斗争的成功经验，以法的形式固定下来，成为定制。它体现了国家的战略方针、军事思想以及建军和作战的原则，是多年有效的法规，坚持用条令、条例指导部队建设和作战，就能达到令行禁止，集中统一，密切协同的要求，提高部队的正规化水平、科学管理水平和作战能力。当今世界各国军队建设的一个重要特点，就是强调依法从严治军，实行条令化、规范化和正规化管理。条令、条例已经成为军队现代化建设的基石。一些国家的军队几乎在建军和作战的所有领域都制定了相应的条令、条例，美军仅陆军战斗条令就有四百多种，军事条令条例建设日益走向系列化、合法化，成为军队的基本法规。我军无论是在革命战争年代，还是在社会主义建设时期，都非常重视军事条令、条例建设工作。 建军之初，毛泽东同志就亲自制定了三大纪律八项注意。 在抗日战争时期，我军继续不断完善法规制度。

1958年，毛泽东同志在军委扩大会议上提出，要编写我军自己的战斗条令。随后，在叶剑英元帅主持下，全军动手，分工编写，综合汇稿，集体审修，经过两年多的努力，编写了我军第一批战斗条令。

党的十一届三中全会以来，随着国家民主与法制建设的蓬勃发展军事法规建设也走上了迅速发展的轨道。我们现行的条令就是多次修订的成果。（提问：那年颁布的共多少条）

条令条例是军队建设的法典，是从严治军、加强部队正规化管理的依据。《中央军委关于加强军队管理教育工作的决定》明确提出，要狠抓条令条例和规章制度的贯彻落实，做到人人、事事、时时、处处按条令条例办事。《军队基层建设纲要》要求基层必须按条令条例加强行政管理。而当前基层在贯彻条令条例中还存在不少问题，如学习缺乏系统性，执行上存在随意性，有的条令观念淡化，违反条令条例另立“土章法”、“土政策”等。

一、对条令条例的各项具体规定要坚决执行认真落实

条令条例作为军事法规，其中许多规定是非常具体、十分明确的，具有很强的可操作性，只要不折不扣、准确无误的执行，坚决照办就是了。比如内务条令有关军人礼节、军容风纪、日常制度、值班、警卫的规定；纪律条令有关奖惩项目、奖惩权限以及奖惩实施程序的规定；队列条令有关队列指挥、队列动作、队列队形的规定，就非常明确、非常具体，有的内容还有明确的定量要求。比如晚点名，条令规定连队通常每日点名，时间不得超过十五分钟；查铺查哨，条令规定连队每夜不少于二次，其中一次必须在午夜进行，营首长每周、团（旅）首长每半月不得少于一次；会议制度，条令规定班务会每周召开一次，排务会每月召开一至两次，连务会每月至少召开一次，这些定量规定，不是任意确定的，都是多年经验的科学总结，反映了军队建设的客观规律，有的还体现国家有关法律的精神。如纪律条令行政看管的时限，一般不超过七日，如需延期需经上级的批准，但累计不得超过十五日。这是与国家《治安处罚管理条例》的规定相一致的。条令规定的行政拘留就是一种行政处罚手段，期限为半日以上十日以下，如加重处罚不得超过十五日。如果超过十五日执法者本身就违法。再如内务条令规定卫兵每次执勤时间不超过两小时，严寒或炎热时应适当缩短时间，这一规定体现了人体科学的精神，是适应军人体力状况的，超过这个时限，就违背了客观规律。以往有的单位曾经让战士一班岗站四个小时，结果战士身体不支，出现了坐岗、睡岗现象。因此，对于条令条例的具体规定，包括时限要求都要严格执行，坚决照办，任何更改、变通等随意性都会受到客观规律的惩罚，危害部队建设，甚至违反国家法律，是绝对不允许的。

二、对于条令条例的原则规定，要按照授权制定实施细则或补充规定

有的同志总希望条令条例各项规定都非常具体，以便于部队“对号入座”，象查字典那样，从条令条例中找答案，事实上是不可能的。因为各部队所担负的任务和所处的环境不同，遇到的实际问题非常复杂，各军兵种各单位的情况也有很大差别，如果不分具体情况，都规定同样的条件和量化标准，容易挂一漏万，约束过死，反而不便于部队结合实际掌握，而且还会影响条令条例的稳定性。比如同样是私自离队五天，初犯与屡犯，战士与干部，平时与执行紧急任务时，情节也是不相同的，在处理时就得有所区别，条令条例，尤其是全军共同执行的条令条例，只能规范全军带共性的东西，不可能把日常生活中的每一个细节和具体要求都规定出来。因此，对于条令条例原则规定的内容，有必要制定实施细则和补充规定，以便于部队执行，细则和补充规定只有授权的单位才能制定，非授权单位制定的有关规定和细则做法是没有法律保障的，至于那种层层制定补充规定和细则的做法更不允许。条令条例的一个重要功能是维护部队的集中统一，政出多门，任意制定细节和补充规定，必然破坏条令条例的权威性。以纪律条令为例，其奖惩的实施细则，只有根据条令的授权，由总参谋部、总政治部、总后勤部制定，其它任何单位任何部门都没有这种权力。由条令授权单位制定细则和补充规定，必须严格按条令条例的要求，结合部队的实际情况制定，不得违背条令条例的精神。凡是不符合条令条例精神的补充规定和细则，凡非授权单位制定的补充规定和细则都是没有法律效力的。

三、认真清理坚决废除一切违背条令条例精神的“土政策”

一些基层领导同志，管理教育越严越好，千方百计的想把战士管住制住，于是离开条令条例的精神，擅自规定章程，被群众贬称为“土政策”。一人误岗，全班受罚，误一班岗、超一次假、吵一次假，都要受一次处分。还有的规定超假一次扣发多少工资，误一次岗罚多少钱，等等。个别单位因罚钱、罚岗使矛盾激化，酿成事故。二是滥施奖励。工作辛苦了奖励假期；在报上登了稿子记功等等。有的还设立了“全勤奖”、“出操奖、“帮厨奖”甚至用连队伙食费购买奖品，搞物质奖励，造成了奖励“贬值”，失去了奖励先进，鞭策后进的意义。（此处有一至两个事例） 所有这些，都违背了我军现行的条令、条例，反映了有些同志条令、条例观念淡薄，纪律观念不强，在管理要作上的随意性大。维护条令、条例的权威性，就要认真对照有关的条令、条例，以本单位制定的“土政策”进行清理。凡是条令、条例授权的，符合条令、条例精神和原则，适合部队实际情况，有利于我军革命化、现代化、正规化建设的规定和制度，应当继续执行，并在执行中不断完善；几是违背条令、条例精神的一律予以废除；任何人和单位不得离开条令、条例精神做规定、立章法。我们这个国家有几千年的封建历史，旧中国留给我们的封建专制传统比较多，民主法制传统比较少，有人说中国人什么都迷信，就是不迷信法。这种说法尽管有失偏颇，但在某种程度上，也反映了由于深刻的历史原因，人们的法律意识比较淡薄这一事实。我们要贯彻依法治军的方针，维护条令、条例的权威，加强正规化建设，必须做艰苦的工作，切实搞好军事法规特别是条令条例的教育，在全军官兵的心目中树立起条令条例就是法规的权威，切实做到有法必依、执法必严、违法必纠，以条令、条例为准绳，加强我我军革命化、现代化、正规化建设。

四、领导干部要带头执行条、条例

认真学习和坚持贯彻执行条令、条例是每个军人的神圣职责。对于各级领导干部来说，认真学习条令条例的规定规范自己的言行，管理和要求部队尤为重要。这是由领导干部所处的地位决定的。各级领导干部，既是我军条令条例的执行者，又是部队学习和贯彻执行条令条例的领导者和组织者。“群众对班干部总是要听其言，观其行的”。将欲治人必先治己。领导干部带头学习条令条例，模范地执行条叙条例，严格依据条令管理好部队，就能带动整个部队，把条令条例贯彻执行好。领导干部的言行往往是部属心中的一面旗帜，是无声的命令，有巨大的号召力和凝聚力。一个领导干部，要求部队令行必须自己先坚决招待命令，听从指挥。这们，自己所作出的批示、发出的命令就会有强大的号召力、说服力。总部首长号召我们在学习和贯彻执行条令条例中，领导要做部属的表率，干部要做战士的表率，机关和院校要做部队的表率。“表率”二字有着深刻的含义，就是要各级领导干部率先垂范，以身作则，做部队的楷模。

领导干部的表率作用，实际上是一个责任心问题，是一个精神状态问题。有了高度的责任心，精神就会振奋，行动就会高度自觉。我们各级领导干部都要认清自己在贯彻执行条令条例中的责任，以高度的革命事业心、强烈的政治责任感和认真负责的态度，扎实严谨的作风，切实抓好条令条例的学习和贯彻落实。要象军委领导所讲的那样：要有一种精神，条令一日不落实，一日食不安。要人人尽职尽责，事事按制度办事，处处遵守纪律。一级抓一级，一级带一级，真正形成从严治军、依法治军的良好局面，促进我军正规化建设。

以上我们重点从干部的条令条例的落实上讲了四个方面的内容，但现实中我们大家如何养成自觉遵章守纪的作风呢？古人云，“不积跬步无以致千里，不积小流无以成江河。知识的积累是这样的，严格遵守纪律的优良作风也是这样，要从一点一滴入手，逐步的养成。要养成严格的优良作风，必须做到”四个一样“。

1、领导在与不在一个样。

依据纪律条令规定，领导对部属执行纪律有一定的权力，这样，领导的印象、评价如何，对士兵的成长进步会有一定影响作用。由于这个原因，有的同志当领导在场比较注重遵守纪律，领导不在时，就不那么注意了，甚至背着领导做违反纪律的事情。这种行为是有悖于我军道德要求的。应该明确，我们遵守条令条例，既不是领导强迫的，也不是做给领导看的，而是部队 建设的需要，也是军人应该具备的素质。再者，单靠领导监督来维护纪律也是不行的，重要的还是必须依靠每名同志高度自觉，无论领导在场不在场，都要自觉遵守纪律，特别是领导不在时，更要自觉按纪律的要求去做。

2、军营内和军营外一个样。

在我们军队内部，严格的条令条例体现在各个方面，比如，起床要按时，就餐要列队，外出要请假，熄灯要睡觉等。军营内这整齐划

一、令行禁止的环境，客观上为养成严守纪律的良好习惯创造了条件，也使一些纪律观念较差的同志有所约束。但出了营门，有的同志就淡漠了纪律观念，放松了对自己的要求，结果，在老百姓中造成了不良的影响，所以不论何时何地、每名军人的一言一行都直接关系着我军的形象和声誉，这客观上对军人遵规守纪提出了更高的要求，我们在任何地方，任何场所都要有高度的自觉性。

3、单独执行任务时和集体行动一个样。

军人置身于集体之中，由于受集体意识的影响，制度的约束，相对来说，守纪比较容易些。单独执行任务时则不同，没有领导和同志监督，主要依靠自己管自己，这就要求我们在单独执行任务时，能够自我约束，自我管理，严格要求自己，处处按条令条例办事。古人常驻讲的“慎独”，就是这个道理。古能做到的，相信我们革命战士也能做到。 4．平时和关键时刻一个样。

有的战士常讲，“平时稀拉点儿，关键时刻只要能上得去，这就行了！”其实，这是不对的，向往自由自在，希望不被子约束，这是人的天性，谁都不愿意有条条框框来约束自己，更何况遵守纪律在许多时候，要求我们克服欲念，克服散漫无边际习气，严格制约自己的行动。毛泽东同志有句话大家都比较熟悉，就是“一个人做点好事并不难，难的是一辈子做事„„”把这句引伸到遵守纪律上来，同样适用。一时一事做到容易，时时处处做到则难，而平时的遵规守纪更多是默默无闻的、司空见惯的、平凡得微不足道的，这种考验对我们来说是长久的，琐碎的，同时也是艰巨的、困难的。但是，难，并不是不能做到，关键是大脑里时刻有纪律这根弦。

思考题：

2、如何把各项制度规定落实好？

推荐第3篇：不断完善和落实岗位各项规章制度就是创新 吉林省人

不断完善和落实岗位

各项规章制度就是创新

电话科：楚凤芝

“没有规矩,不成方圆”.大到一个国家,小到一个集体,一个单位,各种规章制度将我们的行为规范成一个有序的整体,随着社会不断的发展进步,规章制度也应以人为本,以适应快速发展的社会.而落实岗位规范各项规章制度就是解放思想,就是创新,就是与时俱进.

不断完善和发展和落实岗位规范各项规章制度,对于每一个政府机关都有着重要意义,也就是说,在改革开放飞速发展的现代社会,如何更好更有序地管理各类人员,是每一位党员,干部都应该认真考虑的实际问题,而完善和落实岗位规范就成为管理制度创新的有效方法和必要手段.1.落实岗位规范,将根据每个人的特点,分配给予适合的工作,将其长处充分的发挥,更乐于工作.落实岗位规范就是人才充分利用的管理制度的创新.2.完善岗位规范,在工作中避免出现差错,将责任落实到人,不仅能查缺补漏,及时解决,更能提高工作效率,解决人浮于事,使每个人更具有责任心,也更加团结.不断完善岗位规范,就是不断完善管理制度,不断创新.

我们电话科,在完善和落实岗位规范各项规章制度上,就进行了大胆的创新.例如:规划目标,议定措施,建立考核机制和严格的考核奖罚制度等.这一系列行之有效的措施,使各项工作落实到岗,到位,到人.制度的创新,增强了每个人的责任心,从根本上提高了工作效率.另外,科内其它相关工作也有条不紊得开展起来.例如:话务班的窗口意识和服务意识的创新管理,创立了管理的品牌,她们热情,细致,周到的服务使管理制度进一步完善,得到广大机关干部和各级领导的一致好评.从以上的例子就可以看出,不断完善和落实岗位规范各项规章制度,就是创新,就是以人为本,就是人性化的与时俱进.

总之,完善和落实岗位规范化,不但是我们今天各项工作得以完成的重要保证,也是以后我们事业发展的坚实基础.完善了岗位规范,就为我们的工作建立了强有力的理论依据,落实了岗位规范更为我们的工作行为打下牢固的基础.所以说,不断完善和落实岗位规范各项规章制度就是创新.

推荐第4篇：钻孔灌注桩的施工技术和质量控制

钻孔灌注桩的施工大部分是在水下进行的，其施工过程无法观察，成桩后也不能进行开挖验收。施工中任何一个环节出现问题，都将直接影响到整个工程的质量和进度，甚至给投资者造成巨大的经济损失和不良的社会影响。因此，要求基础施工队伍在施工技术措施上要落实，并加强施工质量管理，密切注意抓好施工过程中每一个环节的质量，力争将隐患消除在成桩之前。因此在施工前要认真熟悉设计图纸及有关施工、验收规范，核查地质和有关灌注桩方面的资料，对灌注桩在施工过程中可能会发生的一些问题进行分析后制订出施工质量标准、验收实施方案和每根桩的施工记录，以便有效地对桩基施工质量加以控制。

A---1 成孔质量的控制

成孔是混凝土灌注桩施工中的一个重要部分，其质量如控制得不好，则可能会发生塌孔、缩径、桩孔偏斜及桩端达不到设计持力层要求等，还将直接影响桩身质量和造成桩承载力下降。因此，在成孔的施工技术和施工质量控制方面应着重做好以下几项工作。

1．1 采取隔孔施工程序。

钻孔混凝土灌注桩和打入桩不同，打人桩是将周围土体挤开，桩身具有很高的强度，土体对桩产生被动土压力。钻孔混凝土灌注桩则是先成孔，然后在孔内成桩，周围土移向桩身土体对桩产生动压力。尤其是在成桩初始，桩身混凝土的强度很低，且混凝土灌注桩的成孔是依靠泥浆来平衡的，故采取较适应的桩距对防止坍孔和缩径是一项稳妥的技术措施。

1．2 确保桩身成孔垂直精度

这是灌注桩顺利施工的一个重要条件，否则钢筋笼和导管将无法沉放。为了保证成孔垂直精度满足设计要求，应采取扩大桩机支承面积使桩机稳固，经常校核钻架及钻杆的垂直度等措施，并于成孔后下放钢筋前作井径、井斜超声波测试。

1．3 确保桩位、桩顶标高和成孔深度。

在护筒定位后及时复核护筒的位置，严格控制护筒中心与桩位中心线偏差不大于50mm，并认真检查回填土是否密实，以防钻孔过程中发生漏浆的现象。在施工过程中自然地坪的标高会发生一些变化，为准确地控制钻孔深度，在桩架就位后及时复核底梁的水平和桩具的总长度并作好记录，以便在成孔后根据钻杆在钻机上的留出长度来校验成孔达到深度。

虽然钻杆到达的深度已反映了成孔深度，但是如在第一次清孔时泥浆比重控制不当，或在提钻具时碰撞了孔壁，就可能会发生坍孔、沉渣过厚等现象，这将给第二次清孔带来很大的困难，有的甚至通过第二次清孔也无法清除坍落的沉渣。因此，在提出钻具后用测绳复核成孔深度，如测绳的测深比钻杆的钻探小，就要重新下钻杆复钻并清孔。同时还要考虑在施工中常用的测绳遇水后缩水的问题，因其最大收缩率达1．2％，为提高测绳的测量精度，在使用前要预湿后重新标定，并在使用中经常复核。

为有效地防止塌孔、缩径及桩孔偏斜等现象，除了在复核钻具长度时注意检查钻杆是否弯曲外，还根据不同土层情况对比地质资料，随时调整钻进速度，并描绘出钻进成孔时间曲线。当钻进粉砂层进尺明显下降，在软粘土钻进最快0．2m／min左右，在细粉砂层钻进都是

O．015m／min左右，两者进尺速度相差很大。钻头直径的大小将直接影响孔径的大小，在施工过程中要经常复核钻头直径，如发现其磨损超过10mm就要及时调换钻头。

1．4 钢筋笼制作质量和吊放

钢筋笼制作前首先要检查钢材的质保资料，检查合格后再按设计和施工规范要求验收钢筋的直径、长度、规格、数量和制作质量。在验收中还要特别注意钢筋笼吊环长度能否使钢筋准确地吊放在设计标高上，这是由于钢筋吊笼放后是暂时固定在钻架底梁上的，因此，吊环长度是根据底梁标高的变化而改变，所以应根据底梁标高逐根复核吊环长度，以确保钢筋的埋入标高满足设计要求。在钢筋笼吊放过程中，应逐节验收钢筋笼的连接焊缝质量，对质量不符合规范要求的焊缝、焊口则要进行补焊。同时，要注意钢筋笼能否顺利下放，沉放时不能碰撞孔壁；当吊放受阻时，不能加压强行下放，因为这将会造成坍孔、钢筋笼变形等现象，应停止吊放并寻找原因，如因钢筋笼没有垂直吊放而造成的，应提出后重新垂直吊放；如果是成孔偏斜而造成的，则要求进行复钻纠偏，并在重新验收成孔质量后再吊放钢筋笼。钢筋笼接长时要加快焊接时间，尽可能缩短沉放时间。

1．5 灌注水下混凝土前泥浆的制备和第二次清孔

清孔的主要目的是清除孔底沉渣，而孔底沉渣则是影响灌注桩承载能力的主要因素之一。清孔则是利用泥浆在流动时所具有的动能冲击桩孔底部的沉渣，使沉渣中的岩粒、砂粒等处于悬浮状态，再利用泥浆胶体的粘结力使悬浮着的沉渣随着泥浆的循环流动被带出桩孔，最终将桩孔内的沉渣清干净，这就是泥浆的排渣和清孔作用。从泥浆在混凝土钻孔桩施工中的护壁和清孔作用，我们可以看出，泥浆的制备和清孔是确保钻子L桩工程质量的关键环节。因此，对于施工规范中泥浆的控制指标：粘度测定17—20min；含砂率不大于6％；胶体率不小于90％等在钻孔灌注桩施工过程中必须严格控制，不能就地取材，而要专门采取泥浆制备，选用高塑性粘土或膨润土，拌制泥浆必须根据施工机械、工艺及穿越土层进行．配合比设计。

灌注桩成孔至设计标高，应充分利用钻杆在原位进行第一次清孔，直到孔口返浆比重持续小于1。10—1．20，测得孔底沉渣厚度小于50mm，即抓紧吊放钢筋笼和沉放混凝土导管。沉放导管时检查导管的连接是否牢固和密实，以防止漏气漏浆而影响灌注。由于孔内原土泥浆在吊放钢筋笼和沉放导管这段时间内使处于悬浮状态的沉渣再次沉到桩孔底部，最终不能被混凝土冲击反起而成为永久性沉渣，从而影响桩基工程的质量。因此，必须在混凝土灌注前利用导管进行第二次清孔。当孔口返浆比重及沉渣厚度均符合规范要求后，应立即进行水下混凝土的灌注工作。

2 成桩质量的控制

2．1 为确保成桩质量，要严格检查验收进场原材料的质保书(水泥出厂合格证、化验报告、砂石化验报告)，如发现实样与质保书不符，应立即取样进行复查，对不合格的材料(如水泥、砂、石、水质)，严禁用于混凝土灌注桩。

2。2 钻孔灌注水下混凝土的施工主要是采用导管灌注，混凝土的离析现象还会存在，但良好的配合比可减少离析程度，因此，现场的配合比要随水泥品种、砂、石料规格及含水率的

变化进行调整，为使每根桩的配合比都能正确无误，在混凝土搅拌前都要复核配合比并校验计量的准确性，严格计量和测试管理，并及时填入原始记录和制作试件。

2．3 为防止发生断桩、夹泥、堵管等现象，在混凝土灌注时应加强对混凝土搅拌时间和混凝土坍落度的控制。因为混凝土搅拌时间不足会直接影响混凝土的强度，混凝土坍落采用18cm—20cm，并随时了解混凝土面的标高和导管的埋人深度。导管在混凝土面的埋置深度一般宜保持在2m—4m，不宜大于5m和小于1m，严禁把导管底端提出混凝土面。当灌注至距桩顶标高8m—10m时，应及时将坍落度调小至12cm—16cm，以提高桩身上部混凝土的抗压强度。在施工过程中，要控制好灌注工艺和操作，抽动导管使混凝土面上升的力度要适中，保证有程序的拔管和连续灌注，升降的幅度不能过大，如大幅度抽拔导管则容易造成混凝土体冲刷孔壁，导致孔壁下坠或坍落，桩身夹泥，这种现象尤其在砂层厚的地方比较容易发生。在灌注过程中必须每灌注2m3左右测一次混凝土面上升的高度，确定每段桩体的充盈系数，《建筑施工操作规程》规定桩身混凝土的充盈系数必须大于l。同时要认真进行记录，这对日后发现有问题的桩或评价桩的质量有很大作用。

钻孔灌注桩的整个施工过程属隐蔽工程项目，质量检查比较困难，如桩的各种动测方法基本上都是在一定的假设计算模型的基础上进行参数测定和检验，并要依靠专业人员的经验来分析和判读实测结果，同一个桩基工程，各检测单位用同一种方法进行检测，由于技术人员的实践经验的差异，其结论偏差很大的情况也时有发生。通过十几年来几十个钻孔灌注桩工程的施工实践，得出这样一个结论，即加强桩基工程检测是一个手段，要保证钻孔灌注桩的施工质量，其关键还在于人。强调现场管理人员要有高度责任心，以防为主，对桩基各个施工环节要充分重视并精心施工，只有这样桩基的质量控制才能得到保证。

B----钻孔桩施工工艺

钻孔前的准备工作

钻孔前的准备工作主要包括桩位放样，整理平整场地，布设施工便道，设置供电及供水系统，制作和埋设护筒，制作钻孔架，泥浆的制备和准备钻孔机具等。

§3.2.1-1 场地整理

施工前，施工场地按不同情况进行处理。对于处在水中的钻孔桩基础都必须搭设施工平台，桩基处在旱地时，清除杂物后夯压密实即可。

§3.2.1-2 本标段钻孔桩均使用钢护筒，采用3mm-5mm钢板制作。为保证其刚度，防止变形，在护筒上、下端和中部外侧各焊一道加劲肋。本合同段的钻孔桩直径为ф120cm和100cm。根据钻孔桩直径，我们所做的护筒直径为145cm和125cm。护筒埋设时，其轴线对准测量所标出的桩位中心，护筒周围和护筒底接触紧密，保证其位置偏差不大于5cm，倾斜度不大于1%。

§3.2.1-3 泥浆的制作

制浆前，先把粘土尽量打碎，使其在搅拌中容易成浆，缩短成浆时间，提高泥浆质量。制浆时，可将打碎的粘土直接投入护筒内，使用冲击锥冲击制浆，待粘土已冲搅成泥浆时，即可进行钻孔。多余的泥浆用管子导入钻孔外泥浆池贮存，以便随时补充孔内泥浆。 §3.2.1-4 钻机就位

埋设好护筒后，即可进行钻机就位，本标段使用的钻机为卷扬机牵引式冲击钻和冲抓钻。

就位时，只要使钻锥中心对准测量放样时所测设的桩位即可，其对中误差不得大于5cm。 §3.2.2 钻孔工艺

§3.2.2-1 冲击钻钻孔工艺

A.开钻前应注意的事项

开钻前，在护筒内多加一些粘土。地表土层松疏时，还要混和加入一定数量的小片石，然后注入泥浆和清水，借助钻头的冲击把泥膏、石块挤向孔壁，以加固护筒角。为防止冲击振动使邻孔坍塌或影响邻孔已灌注砼的凝固，必须等邻孔砼灌注完毕并达到一定的强度后方可开始钻孔。

冲击钻孔时宜用小冲程，当孔底在护筒脚下3-4m后，可根据实际情况适当加大冲程。在钻孔桩上部淤泥段，考虑采用冲抓钻：一方面可防止坍孔，另一方面可以适当加快施工进度。

B.钻机安装处事先整平夯实，以免在钻孔过程中钻机发生倾斜和下陷而影响成孔的质量。钻机必须固定牢固，严禁在钻孔过程中钻机移位。钻孔时，随时察看钢丝绳的回弹情况，耳听钻锥的冲击声，以判别孔底情况，掌握勤松动，少量松绳的原则；孔内水泥浆水平面须高出护筒脚至少0.5m以上，以免泥浆面荡漾损坏护筒脚孔壁，但比护筒顶面低0.3m，防止泥浆溢出；冲击过程中勤抽碴，勤检查钢丝绳和钻头的磨损情况，预防安全质量事故的发生。

C.抽碴时应注意的几个问题

(1）及时向孔内补浆或补水，如向孔内投放粘土自行造浆，在抽碴后随着冲击投放粘土，不宜一次倒进很多，防止粘结。

(2）抽碴筒放到孔底后，要在孔底上、下提放几次，使用权其多进些钻碴，然后提出。

(3)钻头刃口在钻井中不断磨损，直径磨耗不得超过1.5cm，每班开钻前检查钻头直径、及时补焊，不宜中途修补，以免卡钻。准备备用钻头，轮换使用和修补。

§3.2.2-2 回转钻钻孔工艺

A.初钻

先启动泥浆泵和转盘，使之空转一段时间，待泥浆输进一定数量后，方可开始钻进。接、卸钻杆的动作要迅速、安全，争取在尽快时间内完成，以免停钻时间过长，增加孔底沉淀。

B.钻进时操作要点

a.开始钻进时，进尺应适当控制，在护筒刃脚处，应低档慢速钻进，使刃脚处有坚固的泥皮护壁。钻至刃脚下1m后，可按土质以正常速度钻进。如护筒土质松软发现漏浆时，可提起钻锥，向孔中倒入粘土，再放下钻锥倒转，使胶泥挤入孔壁堵住漏浆孔隙，稳住泥浆继续钻进。

b.在粘土中钻进，由于泥浆粘性大，钻锥所受阻力也大，易糊钻。易选用尖底钻锥、中等转速、大泵量、稀泥浆钻进。

c.在砂土或软土层钻进时，易坍空孔。易选用平底钻锥，控制进尺，轻压，低档慢速，大泵量，稠泥浆钻进。

d.在轻亚粘土或亚粘土夹卵、砾石层中钻进时，因土层太硬，会引起钻锥跳动和钻杆摆动加大及钻锥偏斜等现象，易使钻机超负荷损坏。宜采用低档慢速，优质泥浆，大泵量，两级钻进的方法钻进。

e.钻进过程中，每进尺2～3m，应检查钻孔直径和竖直度，检查工具可用圆钢筋笼（外径D等于设计桩径，高度3～5m）吊入孔内，使钢筋笼中心与钻孔中心重合，如上下各处均无挂阻，则说明钻孔直径和竖直度符合要求。

§3.2.3 检测孔深、倾斜度、直径和清孔

钻孔完成后，必须检测孔深、直径和倾斜度，其中孔径和孔深须达到设计要求，倾斜度不得大于1%。清孔就是在吊放钢筋笼之前，对孔内的石碴、泥浆进行必要的清理，做到孔

内含泥量、含碴量和孔底沉渣符合设计及图纸要求。

§3.2.4 泥浆排放

对钻孔、清孔、灌注砼过程中排出的泥浆，根据现场情况引入到适当地点进行处理，以防止对河流及周围环境的污染。

§3.2.5 钢筋笼的制作和吊装就位

§3.2.5-1 材料：制作钢筋笼所使用钢筋的种类、型号和直径符合设计图纸的规定。其Ⅱ级钢筋的力学性能符合《钢筋砼用热轧带肋钢筋》（GB1499-91）之规定；Ⅰ级钢筋的力学性能符合《钢筋混凝土用热轧光圆钢筋》（GB13013-91）之规定。

§3.2.5-2 钢筋笼的制作

本标段所用钢筋笼均进行整体安装，不做另段吊装组合。制作钢筋笼时，对钢筋的调直、除锈、截断、弯折与焊接均按设计图纸和技术规范要求进行。钢筋笼的主筋尽量为整根，需要对接时，宜采用搭接焊接头，搭接的长度不小于5d，末端不设弯钩。成品钢筋笼保证其顺直、尺寸准确，其直径、主筋间距、箍筋间距及加强箍筋间距施工误差，均不大于20mm。 §3.2.5-3 钢筋笼的安装

（1）为保证钢筋笼外砼保护层的厚度符合设计要求，在其上下端及中间每隔2m在一横截面上设置四个钢筋“耳环”。

（2）钢筋笼吊装之前，先对钻孔进行检测。检测使用的探孔器直径和钻孔直径相符，主要检测钻孔内有无坍塌和孔壁有无影响钢筋安装的障碍物，如突出尖石、树根等，以确保钢筋笼的安装。

（3）钢筋笼吊装时对准孔位，尽量竖直轻放、慢放，遇障碍物可慢起慢落和正反旋转使之下落，无效时，立即停止下落，查明原因后再安装。不允许高起猛落，强行下放，防止碰撞孔壁而引起坍塌。

（4）入孔后牢固定位，容许偏差不大于5cm，并使钢筋笼处于悬吊状态。

§3.2.6 灌注砼

§2.2.6-1 砼材料要求和导管、漏斗、储料斗的制备

（1）组成砼的碎石、砂的级配良好，最大颗粒尺寸的选择以适合结构物尺寸，钢筋间距及砼拌和、装卸、浇注及操作为准。集料中的杂物含量，符合规范要求，必要时清洗和过筛，以除去有害杂质。

(2)拌制砼用水在使用前做水质化学分析，试验按JTJ056-84规定进行。

(3）砼所用水泥符合GB175-85的规定，所有水泥都必须经合格分供方评定后，从批准的厂家进货；水泥进场时，必须附有水泥出厂合格证，并且经本单位中心试验室（国家认可的）检验合格。

(4）导管、漏斗和储料斗的制备

导管是灌注砼的重要工具，用3mm厚钢板卷制焊成，其直径按桩长、桩径和每小时需要通过的砼数量决定，不得小于250mm，导管分节长度应便于拆装和搬运、并小于导管提升设备的提升高度，中间节一般长2m左右，下端节可加长至4-6m，漏斗下可配长约1m的上端节导管，以便调节漏斗的高度。中间节两端焊有法兰、以便用螺栓互相连接。法兰厚度10-12mm，法兰边缘比导管外壁大出40-50mm、直径12-16mm、螺栓孔6-8个。在一端法兰附近焊有小吊耳一对，备栓挂钢丝绳用，上下两节法兰间垫以4-5mm厚橡胶垫付圈，其宽度外侧齐法兰盘边缘，内侧稍窄于法兰内缘。

漏斗用2-3mm厚的钢板制成圆锥形或棱锥形，在距漏斗上口的15cm处的外面两侧对称地焊吊环各一个，圆锥形漏斗上口直径取800mm，高为900mm；锥形漏斗结构尺寸为1000×1000×800mm，插入导管的一般长度均设15cm。

储料斗采用3mm厚钢板及加劲肋制做，底部做成斜坡，出口设闸门，活动溜槽设在储

料斗出口下方，溜槽下接漏斗。

根据计算确定，本合同段所有桥梁钻孔桩使用的漏斗和储料斗均按2.5m3考虑。 §3.2.6-2 砼的拌合

本合同段钻孔桩所使用砼标号为25号，配合比设计时坍塌落度取18-22cm之间，骨料采用机制碎石，粒径0.5-3cm,最大不超过4cm,水灰比用0.5-0.6。每立方米砼水泥用量符合试验要求，实配标号比设计标号高10-15%。

拌制砼前，先精确称量每盘砼所需的砂石材料，拌合用水以体积称量，袋装水泥按每袋50kg计算，散装水泥以料斗来配。搅拌时间从所有材料进鼓加水到排出，不小于2～2.5分钟，在下盘材料装入前，搅拌机内的拌合料全部倒完。如果搅拌机停用超过30min时，将搅拌机彻底清洗后才能拌合新砼，为保证灌注砼的连续性，在灌注钻孔桩时，备用一台应急搅拌机。

§3.2.6-3 钻孔桩砼灌注

砼灌注工作开始后，必须连续不断地进行并且每斗砼灌注间隔时间尽量缩短，拆除导管所耗时间严格控制，一般不超过15min，不能中途停工；在灌注砼过程中，随时探测砼高度，及时拆除或提升导管，注意保持适当的埋深，导管埋深一般保持在2～4m，最大埋深不大于6m。注砼注意的几个问题：

（1）导管下端距桩底控制为0.3～0.4m；在一切工作就绪，经量测孔底沉淀层超标时，采用射水（射风）管冲射3-5min。

（2）导管埋入砼的深度在任何时候不小于1.0m。

（3）水下灌注砼的实际桩顶标高应高出桩顶设计标高0.5m左右。

（4）严禁导管漏水或导管底口进水（即封不住底）而造成断桩事故，保证施工质量。

（5）当砼灌注完毕后，待桩上部砼开始初凝，解除对钢筋笼固定措施，保证钢筋笼随着砼的收缩而收缩，避免粘结力的损失。

§3.2.7 清理桩头

等桩头砼强度达到设计值的25%时，立即拆除护筒并凿除桩头多余砼。达到桩顶设计标高，凿除桩头砼采用人工手工凿除，不采用爆破或其它影响桩身质量的方法进行。

推荐第5篇：4.16.4.4.1细胞病理学技术制作规范及质量控制标准

细胞病理学技术制作规范及质量控制标准

一、细胞学标本的接收 1.细胞学申请单和标本的验收

（1）细胞病理学室应有专人负责细胞病理学标本及申请单的验收，并严格执行标本验收签名责任制。

验收工作包括以下内容。

①认真核对每例送检标本和申请单，确保标本和申请单一致。发现疑问应及时与送检科室联系并在申请单上注明情况。

②认真检查送检标本及内容物是否完整，盛具是否洁净干燥，识别的标签是否牢附于容器上。

③申请单是否注明送检标本的目的和要求（包括特殊检查要求，如免疫细胞化学染色、分子病理学检测等）。

④仔细查阅申请单上各项是否按要求填写清楚：包括患者的基本情况、送检单位、送检日期、送检标本类别、患者的临床资料、化验室及影像学检查结果、既往细胞病理学检查情况和临床诊断等。

⑤申请单上要详细记录患者或家属的明确联系方式，以便必要时与患者或家属联络。

（2）用于细胞病理学检查的标本必须新鲜，力求有足够数量，临床取材后应尽快送达细胞病理学室。

（3）申请单中由临床医师填写的各项内容不得擅自进行改动。

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目前采用的制片方法如下。

（1）传统涂片法 将标本直接涂片于载玻片上，涂片面积易占玻片的1/2或2/3。

（2）液基细胞学制片技术 目前主要有离心沉降式和过滤膜式液基细胞学制片技术，该项技术是将标本放入特定液体，在相关仪器上制片，可去除黏液、血液、炎细胞，使背景清晰，易于观察。

2.涂片的染色

在宫颈细胞病理学检查中首选染色方法是巴氏染色，非宫颈细胞病理学及穿刺细胞学涂片多选用苏木素-伊红染色（HE染色）或巴氏染色，酌情加做一些特殊染色（如抗酸染色等）和免疫细胞化学染色。

3.细胞学印片

细胞学印片除了可与术中冰冻切片或快速石蜡切片等并用、互补外，也可应用于无冰冻切片机的基层医院。

印片的主要步骤如下。

（1）以锐刀切开新鲜组织（碎小的组织根据情况可不比切开）。

（2）用清洁的载玻片轻压于组织剖面处，垂直适当用力蘸取细胞，避免平行拖拉。

（3）印片应及时固定。 4.细胞学新技术

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（4）重度肺功能不全，例如肺气肿、肺动脉高压性心脏病、严重低氧血症患者，以及剧烈咳嗽难以控制的患者。

（5）不能配合、过分敏感及顾虑深重的患者慎用。 3.穿刺前的准备

（1）签署知情同意书 阅读和在知情同意书上签字是患者在穿刺检查前必须履行的重要手续。在履行此项手续时，细胞病理医师或临床医师可以通过知情同意书向患者解释细针穿刺的操作过程、所达到的目的及诊断的准确度，可以对患者提出的问题进行恰当的解答；患者也可以了解穿刺操作过程中可能发生的意外，配合医师防止穿刺操作过程中的意外发生。

（2）了解并记录患者的家庭住址、电话号码等联系方式，便于随访。

（3）稳定患者情绪，解除恐惧心理和顾虑，了解有无呼吸、循环、神经、造血系统等严重疾病。

（4）了解病变大小、深度、表面是否光滑或粗糙。扪及肿块质地情况，如柔软性、硬度、有无弹性等质感、肿块能否被压缩、有无波动感及体位移动试验状况、是否多个肿块融合、肿块活动度与固定状况、与周围组织位臵关系等。

4.细针穿刺操作程序

（1）选择合适的体位及穿刺点 坐位适用于头颅部、肩部、躯干等体表肿块。卧位适用于躯干体表或深部器官、四肢病变与重症患者等。胸膝卧位适用于会阴部、直肠内与前列腺病变。

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用棉签压迫穿刺点5~10分钟。

（2）虚脱 表现为头晕、恶心、呕吐、甲床和口唇苍白、意识恍惚、血压下降、脉搏细速，虚汗，甚至晕厥。此时应予以安抚，并使患者取仰卧头低位，双腿垫高。患者通常休息10~20分钟后即可缓解和恢复。如经以上处理不缓解者，应立即采取相应的急救措施。

（3）气胸 表现为轻微气促，1~2小时可自行缓解，严重时应予以相应治疗。

（4）误入气管 表现为咳嗽及痰中带血。嘱咐患者咳嗽以排净血痰。

（5）感染 极为少见，对此操作者应严格执行无菌操作并积极预防。一旦出现应积极采取抗感染治疗措施。

（6）对严重合并症的应对措施 如发生大出血、休克、呼吸意外、心血管及脑血管意外时，应积极采取抢救措施，同时与急诊科联系，迅速进行临床救治。

6.操作记录

细针穿刺操作应记录在就诊手册或病历中。叙述应当简明扼要，内容如下。

（1）穿刺的具体时间。 （2）穿刺体位及穿刺部位。

（3）穿刺部位的肉眼特点描述，如肿块的大小、形状、质地、与周围境界、皮肤改变和有无红肿热痛等。

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（7）仪器、设备的配臵应能满足细胞病理学工作的需要，使用的仪器、设备应符合国家相关标准，仪器、设备生产商和供应商应具有国家法律、法规所规定的相应资质。并应能够从市场上得到充足的仪器、设备所需耗材。

（8）建立和实施细胞病理试剂与实验材料管理程序，包括试剂与材料的生产商和供应商资质评估，试剂与材料的评估、选购、确认、保存、使用、监控以及库存管理。试剂与材料的生产商和供应商应具有国家法律、法规所规定的资质。选用的试剂与材料应符合国家相关标准，有充分的外部供给和质量保证服务，并对外部服务质量进行定期评审。建立试剂的确认程序，包括实施确认的人员、方法、质量控制方法、接收标准。每批试剂投入使用前应进行确认。建立试剂的库存管理程序，包括试剂的储存条件和库存量的监控。试剂应在有效期内使用。

（9）应遵守《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《实验室生物安全通用要求》和《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》中的规定。建立和实施细胞病理学工作中安全与卫生管理程序，覆盖从标本接收到报告发出整个过程。

（10）建立和使用细胞病理学的计算机信息管理系统，对从标本接收到报告发出整个过程实行计算机程序管理。必须采取措施保证数据安全，严禁非授权人员进入计算机管理系统非法查询、录入和更改数据或程序。计算机管理软件供应商应具备国家规定的资质，并负责安装、使用、维护方面的培训，提

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年，阴性涂片保存至诊断报告书发出后1年。

（5）标本原则上在细胞病理学诊断报告书发出后处理（特殊情况除外）。

（6）标本应按照医疗垃圾处理。

（7）同一病例同一次检查有多张阳性涂片或可疑阳性时，允许借用其中一张。

（8）一个病例仅有一张阳性或可疑阳性涂片者原则上不予外借。

（9）借用涂片的人员要填写借片申请单、签名并按相应的借片规定办理。

（10）借用的涂片必须妥善保存，在规定的时间内归还，涂片若有破损、丢失应按规定支付赔偿金，并承担相应的责任。

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推荐第6篇：急诊科诊疗常规和技术操作规范(完成稿)

急诊科诊疗常规

2011年4月

第一章

急诊症状鉴别常规

第一节

心脏骤停

【临床表现】 (一)基本表现

1．发病或受伤后24小时内心脏停搏。 2．意识突然丧失。

3．大动脉(颈动脉和股动脉)摸不到搏动。 4．呼吸停止或抽搐样呼吸。

(1)将面部贴近患者的鼻部，感觉呼吸时气流。 (2)听病人是否有呼吸声。 (3)看胸廓有无起伏。 5．瞳孔散大固定。

(1)常于停搏后45秒才出现瞳孔散大。 (2)1～2分钟后才出现瞳孔固定。 (3)部分在心脏骤停后无瞳孔散大。 (4)不能作为早期诊断依据。 6．全身发绀

7．心电图表现为心室颤动、无脉有电活动或心室停搏 (二)问诊要点

1．不适宜花时间详细询问病史。 2．扼要询问目击者：

(1)发作到就诊时间。

(2)患者发作前症状，当时所处环境。

(3)有无外伤史。

(4)心脏病史。

(5)药物、化学品中毒史。

【院前处理】

1．就地心肺复苏：基础生命支持。 2．A(airway)：保持气道通畅。 3．B(breath)：建立人工呼吸。 4．c(circulation)：建立人工循环。 5．有条件场地使用体外自动除颤器。

急诊科诊疗常规

6．及时呼救，转运至最近医院。 7．建立静脉通路。 8．心电图，心电监护。

【诊断和鉴别诊断】 (一)诊断

1．意识突然丧失。

2．大动脉(颈脉和股动脉)摸不到搏动。 3．心电图。

(1)心室颤动或扑动、持续性心动过速。 (2)电机械分离。 (3)心室停搏。

4．根据前两项即可作出临床诊断 (二)鉴别诊断

急性意识障碍(有脉搏)： (1)晕厥。 (2)虚脱。

(3)急性脑血管病。 (4)低血糖。

(5)急性气道阻塞。 (6)头部创伤。

【急诊治疗】 (一)基本处理

1.基础生命支持直至恢复自主呼吸循环

(1)基础生命支持包括识别心脏骤停、心脏事件、卒中、气道异物梗阻，心肺复苏和体外自动除颤器使用。

(2)A：保持气道通畅：

①人工或吸引器清除呼吸道异物(如义齿、呕吐物)； ②怀疑为气道异物可采用l~emilich手法排除；

③患者取仰卧位，前额用力加压，头后仰，提高颏部，使下颌尖、耳垂与平地成垂直；④气管内插管，或食管气管联合式导气管、喉罩； ⑤必要时环甲膜穿刺、气管切开。 (3)B：人工呼吸：

①最简单是口对口人工呼吸，尤其在院外；

②在抢救室气管插管前简易呼吸器(球囊一面罩)人工呼吸；

③无论何种人工呼吸(口对f

1、口对面罩、球囊一面罩、球囊对高级气道)均应吹气1秒以上，保证有足够量的气体进人并使胸廓有明显的提高；

④迅速气管插管后用呼吸机机械通气。 (4)C：建立人工循环(胸外按压)：

①胸前区拳击：20～25 cm高度向胸骨中下l/3交界处捶击，拳击仅限l～2次。3组病例研究表明室颤或无脉性室速时胸前区拳击可转复，但如室速转为室颤、完全性传房室导阻滞、心室停搏等情况下不能胸前区拳击。鉴于较少益处和潜在危险，目前不推推荐也不反对。

②胸外按压方按压部位应在胸部正中．胸骨的下半部，两乳头之间，即掌放在胸部正 2

急诊科诊疗常规

中，双乳头之间的胸骨上，另一只手重叠压背上。肘关节伸直，借助身体之力向下按压。

③要求按压而有力，使胸骨下陷4～5cm左右，胸骨下压时间及松开基本相等，放松时手掌不能离开胸壁。保证胸廓充分回胸外按压间歇最短化。

④用力按压、快速按压原则(每分压频率100次)。 ⑤要耐心持续按压，直到脉搏和血压均正常。

⑥因抢救需要停止按压时，不要超过15～60秒。建议所有年龄段的病人(新生儿除外)CPR时按压／通气为30：2，目的在于提供更长时间不问断胸外按压。

2．建立静脉通路。

1）心室颤动

（1）.室颤持续则连续三次电击：能量递增为200、200～300、360J，其间电极板不离开皮肤。若电击后心电图出现有组织电活动或呈直线则不必再电击。

（2）.开放气道或气管插管。

（3）.便携式呼吸器人工呼吸。

（4）.标准胸外按压。

（5）.开放静脉通道，静脉注射肾上腺素lmg／次，每3～5分钟 l次。

（6）.持续心电监护

（7）.可酌情应用胺碘酮150～300mg、利多卡因1.0～1.5mg／kg、硫酸镁1～2g。电击、给药、按压循环进行。

2）无脉搏电活动（PEA）和心脏停搏

1.开放气道或气管插管。

2.便携式呼吸器人工呼吸。

3.标准胸外按压。

4.开放静脉通道，静脉注射肾上腺素1mg／次或静脉注射阿托品lmg。

5.持续心电监测。

注意点

每次给药后静脉注射0.9%盐水20m1，抬高注射肢体20°～30°数秒钟，以加快药物到达中心循环，并不间断胸外心脏按压。肾上腺素、阿托品等药物可以气管内给药，剂量加倍，用10ml生理盐水稀释后注人气管，然后立即用力挤压气囊3至5次。

3．心电监护

【住院指征】

1．自主循环恢复。

2．收入冠心病监护病房或加强医疗科。 【出院指征】

不考虑从急诊室出院

第二节

休

克

【临床表现】 (一)基本表现 1．低血压

(1)成人舷动脉收缩压低于90mmHg。 (2)或较基础血压降低30mmHg以上。

急诊科诊疗常规

(3)脉压减小。

2．生命体征性改变

(1)仰卧位无低血压，但怀疑存在休克时。 (2)改变体位后3～5min测量脉搏、血压。 (3)收缩压下降超过10～20mmHg。 (4)伴脉搏增加超过15次／分。 (5)患者感头昏不适。 3．组织灌注不足表现 (1)肢端湿冷。

(2)皮肤苍白或发绀。

(3)外周脉搏搏动未扪及或细弱。 (4)烦躁不安，易激惹。 (5)神志淡漠，嗜睡，昏迷。 (6)尿量减少或无尿。 4交感神经兴奋

(1)精神紧张，焦虑。 (2)过度换气。

(3)大汗。

（二)各类休克临床表现

1．心源性休克

(1)心前区疼痛。

(2)牙痛，肩关节痛，上腹痛。

(3)呼吸困难及急促。

(4)颈静脉怒张。

(5)肺部咿音。

(6)心动过速，奔马律，心脏杂音，收缩期喀喇音。

(7)恶心、呕吐。

2．感染性休克

(1)发热或低体温。

(2)呼吸浅速。

(3)心动过速或心动过缓。

(4)感染病灶表现。 3．出血性休克 （1）血容量丢失

1)轻度失血(丢失血容量15％)：焦虑，心动过速，脉压增大。

2)中度失血(丢失血容量15％～30％)：心跳呼吸增快，脉压减小，尿量轻度减少。 3)重度失血(丢失血容量30％以上)：意识精神状态改变，少尿或无尿。

(2)出血表现 1)呕血，便血。 2)咯血。

3)诊断性腹穿见不凝血。 4）后穹窿穿剌见不凝血。 5)产后出血。

6)大血管穿透性损伤。

急诊科诊疗常规

4．过敏性休克

(1)有接触过敏原病史。 (2)突然发病。

(3)皮肤红斑和瘙痒。 (4)胸闷，气短。

(5)腹部不定位的隐痛或绞痛。 (6)恶心、呕吐，腹泻。 (7)二便失禁。

(8)喉头水肿和支气管水肿：呼吸窘迫，发绀。 (9)面色苍白，四肢厥冷。 (10)脉搏细弱，血压下降。 (11)烦躁不安。

（三)休克合并症

1．急性呼吸窘迫综合征。 2．急性肾功能衰竭。 3．弥漫性血管内凝血。 4．急性肝功能衰竭。 5．应激性溃疡。 6．急性心力衰竭。

(四)问诊要点

1．起病情况，可能诱因。 2．现病史。 (1)平时血压。 (2)心脏病症状。

(3)近期感染性疾病史。 (4)昆虫叮咬史。 (5)目前用药情况。 3．既往史 (1)心脏病。 (2)高血压病。 (3)糖尿病。 (4)手术外伤史。 (5)吸毒史。 (6)既往过敏史。 4．女性月经史。 【院前处理】

1．心电、血压及血氧监测。 2．给高浓度氧。

3．建立大口径静脉通路。

4．意识障碍、呼吸困难者行气管插管。 5．如患者无急性心衰表现，给晶体液。

6．对出血性休克患者在出血止住前，院外快速、大量补液有争议。

急诊科诊疗常规

7．过敏性休克患者应立即给予肾上腺素。

8．对急性心肌梗死患者，建议转运至能开展急诊冠脉介入的医院。 【急诊检查】

(一)基本检查

1．血、尿常规。

2．电解质，肝肾功能，血糖。

3．心肌损伤标志物。

4．动脉血气(有条件者查乳酸水平)。

5．凝血功能(PT，APTT)。

6．．ABO血型，Rh因子。

7．心电图。

8．胸部x线检查(床旁)。

9．导尿，记录每小时尿量。

【诊断和鉴别诊断】

(一)休克诊断要点

1．有典型的临床表现。

2．成人肱动脉收缩压低于90rnmHg，多数为70～80mmHg甚至更低。 3．或较基础血压下降30mmHg以上。

4．微循环和组织灌注不足表现。

(二)各型休克的诊断要点(表1—1)

各型休克的诊断要点

休克类型

常见基础疾病

诊断要点

心源性

心肌梗死、心肌

低血压伴外周血管阻力增加临床征象(如 休克

病及心律失常等

脉搏细弱、皮肤湿冷)，器官镬注不足

(尿量，意识改变)

低血容

大量出血；严重

血容量大量丢失临床病因，休克表现，中 量性

脱水(烧伤、腹

心静脉压下降，血管内补液后动静脉压很 休克

膜炎或肠梗阻

快改善即可诊断

等)

阻塞性

心包填塞

心动过速、血压下降、反常脉、

休克

Kumauls征，查胸部x线、超声心动

图确诊

大面积肺梗塞

诊断较困难．可表现为猝死，核索扫描、

肺血管造影有重要诊断价值

分布性

感染性休克

休克的同时具有系统性炎症反应综合征，休克

局部感染灶及相应体征，分泌物培养确定感染

过敏性休克

除休克外，有接触过敏原史，全身性荨麻

疹，气道梗阻感，咳嗽，支气管痉挛、喉头水肿，严重者可意识障碍，甚至猝死

急诊科诊疗常规

神经原性休克

类似于低血容量性休克，伴神经系统疾病体

（三）鉴别诊断 1．低血压

(1)慢性低血压。 (2)急性低血压 1)休克； 2)晕厥；

3)急性运动性血管麻痹。 (3)体位性低血压

1)特发性直立性低血压； 2)继发性直立性低血压； 3)平卧位低血压综合征。 (4)晕厥，晕针。 (5)昏迷。

(6)虚脱(短暂的循环衰竭) 1)使用解热镇痛药物。 2)崩漏。 3)晕堂。

4)身体虚弱患者受某些因素强烈刺激。 (7)用药过量(如快速输入氯化钾)。

【急诊治疗】 （一)基本治疗

1．仰卧位，腿部抬高，安静，保暖。 2．心电、血压、血氧监测。 3．建立大口径静脉通路。

4．考虑深静脉插管，中心静脉压监测。 5，保持气道通畅，吸高浓度氧。 6．气管插管指征 (1)意识障碍。 (2)呼吸停止。 (3)呼吸道不通畅。

(4)高流量法不能充分氧合。

(5)通气衰竭(急性呼吸性酸中毒)。 (6)装有机械夹板的连枷型胸壁。

7．对非心力衰竭患者快速静脉补液。 8．出血性休克应紧急止血(压迫、手术)。9．置人尿管，计每小时尿量。

10．根据休克基础病因各专科会诊。

（二)各类休克急诊处理 1．心源性休克

征如四肢瘫痪或截瘫等

急诊科诊疗常规

(1)急性心肌梗死 1)有效镇痛；

2)急诊血运重建(经皮穿刺冠脉成形术，冠脉搭桥术)； 3)血流动力学监测(指导血管活性药物使用)；

4)主动脉内球囊反搏(二尖瓣返流、室间隔穿孔、心脏破裂)； 5)心脏外科手术。 (2)急性心力衰竭 1)吗啡； 2)速尿；

3)如血压还可以，给予扩血管药物(硝普钠、硝酸甘油) 4)显著低血压给予多巴胺，去甲肾上腺素； 5)正性肌力药物不作为一线用药。

2．感染性休克

(1)补充晶体液和胶体液。 (2)抗感染治疗。 (3)脓肿切开引流。 (4)必要时手术治疗

1)化脓性梗阻性胆管炎； 2)急性弥漫性腹膜炎； 3)脓胸；

4)坏死性肠炎。

(5)去甲肾上腺素和(或)多巴胺。 (6)明确并控制感染源。

3．出血性休克

(1)建立两条大口径静脉通路。

(2)交叉配血，尽早输血。

(3)生命垂危患者输入。型血。

(4)凝血功能障碍者，输入凝血因子或新鲜血浆。

(5)血小板低或功能障碍者输血小板。

(6)在不影响其他治疗措施前提下，中心静脉压监测。

(7)临床监测血压、心率、尿量、神志及红细胞比积。

(8)出血病因处理：对补液反应差者，尽早手术治疗或血管造影。

4．过敏性休克

(1)停用和清除过敏原。

(2)保持呼吸道通畅防窒息。

(3)静脉补充等渗液。

(4)肾上腺素(1：1000)0.3～0.5mg，肌肉／皮下注射。

(5)抗过敏药物：苯海拉明，扑尔敏，异丙嗪。

(6)糖皮质激素：氢化可的松或甲基强的松龙。

(7)10％葡萄糖酸钙：10～20ml，静脉注射。

(8)顽固性低血压：多巴胺，去甲肾上腺素。

急诊科诊疗常规

5．药物或化学品中毒

(1)如有指征给予洗胃、括性炭。

(2)必要时给予多巴胺．去甲肾上腺素，多巴酚丁胺。

(3)阿片类物质：纳洛酮拮抗。

(4)钙离子拮抗剂：补钙。

【留观察指征】

所有患者均直接送人急诊抢救室。

【住院指征】

1.过敏性休克患者

(1)多次注射肾上腺素病情不见好转。 (2)高龄身体虚弱患者。 (3)心脏病患者。

2．其他各型休克患者。

3．有条件者收人加强医疗科或CCU

【出院指征】

1．一般休克患者不应离院。

2．过敏性休克者满足下列条件者可出院 (1)年轻无心脏病患者。 (2)观察24h以上。 (3)初步治疗很快见效。 (4)生命体征平稳。

3．出院后变态反应专科门诊就诊。

4．有条件者继续使用糖皮质激素及抗组胺药物。

第三节

胸

痛

【临床表现】 （一)基本表现

1．患者胸部(从颌部到上腹部)的一种疼痛或不适感。

2．胸痛部位、性质、严重程度、持续时间和诱因，因疾病不同和患者个体差异而临床表现不同，如：

(1)疼痛部位以胸部为主，但部分患者表现为(左)肩、膊、手、下颌及牙齿疼痛。

(2)性质和严重程度，从胸闷、隐痛到剧烈绞窄样疼痛不等。

(二)可能伴随症状 1．心慌、心悸。

2．呼吸困难和紫绀。 3．晕厥。

4．大汗。

5．恶心、呕吐。

急诊科诊疗常规

（三）急诊医师应当识别的危及生命的胸痛及其特点(表1 2)

危及生命的胸痛临床特点

危及生命胸痛的病因学诊断是急诊的重点：

(1)不稳定心绞痛。

(2)急性心肌梗死。

(3)主动脉夹层。

(4)肺栓塞。

(5)张力性气胸。 （四)体格检查要点

1．生命体征

比较左右、上下肢血压和脉搏是否对称，呼吸是否窘迫。

2．一般情况

确定患者一般情况是否良好、痛苦或危重，多数患者有焦虑。

3．皮肤黏膜

是否有发绀。胸壁皮肤有无束带状皮疹。

4．颈部气管

是否居中，评价颈静脉压和Kumul征。

5．胸部

有无触痛及皮下气体。双肺呼吸音是否对称，无干湿啰音。

6．心脏

听诊心率、心脏节律、杂音或病理性心音。

急诊科诊疗常规

7．腹部检查

有无肌卫、触痛，有无肿块，肠鸣音如何。

8．神经系统

注意寻找局灶神经系统体征。 （五)问诊要点

1．病史询问对胸痛评价具有重要意义(明确诊断和缩小考虑范围)。 2．胸痛的特点： (1)发病缓急；

(2)疼痛性质和部位； (3)放射痛特点； (4)持续时间和病程； (5)诱发因素和缓解因素； (6)与体位和呼吸关系； (7)危险因素；

(8)既往史和伴随症状。

3．患者年龄、性别、职业和个人生活习惯。 4．心脏和肺部疾病史。 5．高血压病史。

6。用药史和药物过敏史。

7．近期外伤，消化性溃疡，脑血管意外病史。 8．类似本病史和家族史。

病因

1．潜在致命性疾病 (1)不稳定心绞痛。 (2)急性心肌梗死。 (3)主动脉夹层。 (4)肺栓塞。 (5)张力性气胸。 (6)食管破裂。 2．心源性

(1)心绞痛(包括稳定、不稳定及变异型心绞痛)。 (2)急性心肌梗死。 (3)心包炎。 (4)二尖瓣脱垂。 (5)主动脉瓣膜狭窄。 (6)主动脉夹层。 3．非心源性

(1)肺部疾病：白发性和张力性气胸、肺栓塞及胸膜炎等。

(2)消化道疾病：食管破裂、食管炎、食管痉挛、消化性溃疡及胰腺炎等。

(3)其他：剑突、颈部、胸廓和脊柱疾病，胸部创伤、肋软骨炎、肋间神经痛及带状疱疹等。

(4)心脏神经官能症：除外器质性疾病。

【院前处理】

1．给氧，建立静脉通路，给予硝酸甘油控制疼痛。

急诊科诊疗常规

2． 12导联心电图和心电监护。

3．所有胸痛患者按潜在致命性疾病对待。

5．食管水溶性造影剂X线检查怀疑食管破裂。

【诊断和鉴别诊断】

胸痛患者病因分析和处理思路见图l一3。

【急诊处理】

（一）基本治疗

急诊科诊疗常规

1．主述胸痛患者在明确诊断前分诊至急诊抢救室或胸痛单元。

2．建立静脉通路。

3．充分给氧。

4．心电图血氧及血氧监测。

5．会诊。

（二）支持治疗

1.控制疼痛

（1）如无禁忌证给予硝酸甘油和（或）吗啡。

（2）怀疑消化道疾病考虑尝试给予雷尼替丁或法莫替丁、氢氧化铝凝胶。

2.控制血压和减轻心脏负荷

（1）心得安、美托洛尔。

（2）硝普钠。

（三）病因治疗

1．急性心肌梗死

溶栓或介入治疗。

2.肺栓塞

溶栓治疗

3.张力性气胸

胸腔闭式引流。

4.主动脉夹层或食管破裂

外科手术。 【出院指征】

1.急诊处理后尚无统一明确的诊断意见。2.进一步诊断性检查手段急诊尚不具备。 3.患心肺疾病危险性高的患者。 4.拟诊为心包炎、气胸患者。

5.具有心肌梗死危险因素但症状不典型，ECG正常患者。6.怀疑下列之一者，收入冠心病或重症监护病房。

不稳定心绞痛。 急性心肌梗死。 主动脉夹层。 张力性气胸。 食管破裂。 【出院指征】

1．心绞痛病情稳定、辅助检查正常且低风险者。 2．明确为非致命性胸痛 (1)少量气胸。 (2)胸膜炎。

(3)骨骼肌肉疾病。 (4)带状疱疹。 (5)消化性溃疡。

3．对所有急诊科出院胸痛患者，应安排24h内随诊。

第四节

意识障碍及昏迷

【临床表现】

(一)基本表现

1．意识是机体对自己和周围环境的感知，并对内、外环境的刺激作出有意义的应答，

急诊科诊疗常规

应答能力的减退或消失表现为不同程度的意识障碍。

2．昏迷是最严重的意识障碍

(1)意识障碍，随意运动丧失。

(2)对外界刺激失去正常反应。

(3)但生命征如呼吸、脉搏、血压和体温尚存。

（二）伴随症状

1.剧烈头痛

要考虑脑出血、颅内感染、颅内压升高，尤其是蛛网膜下腔出血。 2.低热

要考虑颅内感染、低血糖、黏液性水肿昏迷及酒精中毒等。 3．高热

要考虑颅内或全身感染、甲亢危象、药物中毒、下丘脑出血。 4．精神症状

脑炎和颞叶癫痫可能。

（三)体格检查要点

1．重点观察

(1)生命体征和气道通畅情况。

(2)有无头部外伤。

(3)有无皮肤、黏膜异常。

1)皮肤淤点、淤斑见于流行性脑膜炎、败血症及血液病等。

2)一氧化碳中毒皮肤呈樱桃色。

3)皮肤潮红

见于感染性疾病及酒精中毒。

（4)呼出气体的气味如何

1)烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒。

2)氨味可能为肝昏迷。

3)尿臭者要考虑尿毒症。

4)大蒜味提示有机磷农药中毒。

2．一般情况良好、痛苦或危重。

3．皮肤有无出血点、黄疸、紫绀，肢体有无针眼(怀疑药物滥用时)。

4．头颅及五官

有无头颅、领面部外伤，瞳孔大小及反应。

5．颈部僵硬程度、克／布氏征、甲状腺大小、颈静脉充盈情况。

6．肺部双肺呼吸音是否对称，有无咿音。

7．心脏心率、心脏节律、杂音或病理性心音。

急诊科诊疗常规

8．腹部是否膨隆、硬度如何、肝脾有无增大、腹水征是否阳性、听诊肠呜音是否亢进、直肠指检，检测大便潜血。

9．神经系统

(1)局灶性神经系统体征(如偏瘫、深部腱反射不对称)。

(2)巴宾斯基征。

(3)注意自主运动的出现或消失。

(4)注意对疼痛的反射

1)有无去皮质强直(手臂和肘屈曲，腿伸展)。

2)有无去大脑强直(四肢强直伸展，颈后仰，甚至角弓 反张)。

(四)问诊要点 1.起病形式

（1）急性起病：见于急性脑血管意外、颅脑外伤、急性药物中毒、一氧化碳中毒、触电及呼吸循环衰竭等。

（2）亚急性起病：见于代谢性脑病（如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、糖尿病高渗性昏迷、糖尿病酮症酸中毒）、病毒性脑炎及脑膜炎等。

（3）逐渐发生：需考虑颅内占位性病变或慢性硬脑膜下血肿等。

（4）反复发作：需考虑肝昏迷、低血糖等。

（5）一过性发作：见于短暂性脑缺血发作、阿-斯综合征等。

2.注意询问创作史。

3.系统疾病史（糖尿病、慢性肾功能衰竭、慢性肝病、癫痫）

4．药物滥用史，近期药物和食物应用情况。

5．患者被发现时环境状况(如附近有无高压线、室内有无煤气味)。

【病因和主要病理生理改变】

(一)病因

1．器质病变产生局灶性神经病学缺陷和意识障碍

(1)小脑幕上局灶性损害

(2)小脑幕下局灶性损害

1)脑干挤压性损伤。 2)大脑出血或梗死。 3)大脑脓肿或肿瘤。 4)基底动脉瘤。 5)脑桥出血。

6)脑干梗死或脱髓鞘。

7)颅后窝硬膜下或硬膜外血肿。 2．弥漫性损伤和代谢障碍 (1)内源性损伤

1)脑炎。

2)蛛网膜下腔出血。 3)脑震荡、脑挫裂伤。 4)癫痫发作后状态。 (2)外源性损伤或代谢障碍

1)高温中暑、触电、淹溺。 2)严重感染。

急诊科诊疗常规

3)贫血。 4)低血糖。 5)营养不良。 6)肝性脑病。 7)肺性脑病。

8)急性心肌梗死、严重心律失常。 9)尿毒症。 10)急性中毒。

11)水、电解质及酸碱平衡紊乱。 12)体温调节障碍。 13)内分泌失调。

在急诊科中毒(如酒精中毒、阿片类物质中毒)和代谢紊乱导致昏迷的病例绝不在少数，典型的病例表现为意识障碍缓慢发作，瞳孔反射正常。

【院前处理】

1.保持气道通畅，给氧。

2.无呕吐和呛咳反射者气管插管。3.测血压、血糖。

4.神经系统查体，记录瞳孔和四肢运动情况。5.记录标准12导联心电图。

6.建立静脉通路，如无法快速测得血糖，经验性给葡萄糖。

【急诊检查】

1．指测血糖

快速了解血糖水平，排除低血糖昏迷。

2．全血细胞计数 血红蛋白、白细胞计数和分类、血小板计数。

3．血生化

血清电解质(包括血钙)、血尿素氮和肌酐、肝功能。

4．脉搏氧饱和度和动脉血气：评估氧合和通气，有无低氧血症、高碳酸血症或酸碱平衡紊乱。

5．检查尿常规、尿糖、尿酮体和细胞。

6．记录标准12导联心电图：中枢神经系统功能紊乱或缺血时、严重代谢异常时，可有非特异性表现。

【诊断和鉴别诊断】

（一）病因分析和处理思路

1．意识障碍患者病因分析和处理思路(图1—4)。

急诊科诊疗常规

（二）鉴别诊断

1．心因性无反应

常见于癔病或强烈心因性反应后。患者卧床、对刺激无反应，翻开眼睑可见眼球回避现象，生命体征平稳，暗示疗法有效。

2．紧张性木僵

常见于精神分裂症，患者不吃、不动、不语、不进食、不排尿便，对强

急诊科诊疗常规

烈刺激也无反应。

3．闭锁综合征

患者意识清晰，能理解睁、闭眼活动的示意，感觉和认知完全正常，但面、舌、咽、喉、四肢肌肉均不能活动。多半因桥脑或中脑的皮质脑干束和皮质脊髓柬双侧受

损所致。

4．持续植物状态

临床上最容易与昏迷相混淆。处于植物状态的患者虽然意识丧失，无任何认知功能和运动行为，但能自发睁眼或在刺激下睁眼，可有无目的的眼球跟踪运动，有睡眠一觉醒周期，下丘脑和脑千功能基本完整。病理生理基础为双侧皮层严重受损，但脑于基本完整。

5．脑死亡指全部脑功能不可逆的丧失，包括脑干功能在内。临床上患者无自主呼吸，需人工呼吸器维持通气，一切干反射均消失。其病理基础为全部脑的重要结构和功能受，且不可逆。

【急诊治疗】

(一)基本治疗

1．开放气道、维持呼吸循环功能。

2．患者作呕反射和呛咳反射消失，立即气管插管。

3．严密监测生命体征。

4．对外伤患者要注意保护颈椎。

5．快速检测血糖

如为低血糖予50％葡萄糖40～100ml静脉注射。

6．经验性给予纳洛酮

0.4mg～2mg肌肉或静脉注射。

7．经验性给予维生素Bl

100mg肌肉注射，或溶于100ml葡萄糖或生理盐水中静脉滴注。

8．会诊

(1)神经外科会诊：怀疑为颅脑外伤或急性脑出血。

(2)神经内科会诊：昏迷病因不明。

（二）支持治疗

1.如临床或影像学提示颅内压升高，有发生脑疝危险者，20%甘露醇0.5~2g/kg静脉滴注，q6~8h。

2.高热患者给予降温，必要时冬眠+物理降温。3.抽搐患者给予安定。

【留观指征】所有急性意识障碍者均应留观。 【住院指征】

1．昏迷患者一般需住院治疗。 2．下列患者可能例外 (1)癔病发作患者。 (2)低血糖昏迷患者。 (3)癫痫发作后患者。 (4)类阿片物质中毒患者。

【出院指征】

1．低血糖昏迷患者

(1)治疗后意识障碍迅速恢复。 (2)内分泌科门诊随诊。

2．癔病发作患者

精神卫生专科医师评估后可离开急诊。

急诊科诊疗常规

3．类阿片物质中毒患者 (1)经治疗后毒性反应消失。

(2)最后一次给予纳洛酮后观察4～6h以上。 (3)出院前应告知患者有关滥用药物的害处。 (4)给予一定的建议和劝告。

第五节

抽

搐

【临床表现】 (一)抽搐表现形式

1．惊厥

全身或局部骨骼肌强直性和阵孪性抽搐 (1)俗称“抽风”，中医谓“惊风”。 (2)常伴意识障碍。 (3)局限性癫痫发作。 (4)癫痫大发作。 (5)癫痫持续状态。

2．强直性抽搐

肌肉强直性收缩 (1)癫痫大发作强直期。 (2)手足抽搦症。 (3)破伤风角弓反张。

3．肌阵挛

短暂快速触电样肌肉重复收缩 (1)肌阵挛性癫痫。 (2)延髓、小脑病变。 (3)面肌阵挛。 (4)多发性肌阵挛。 4．习惯性抽搐

(1)快速、重复、刻板的不随意运动。 (2)眨眼、蹙额、耸肩等动作。 5．癔症性抽搐。

6．其他还包括震颤、舞蹈动作及共济失调等不随意运动。

（二）伴隧症状 1．先兆症状。 2．头痛。 3．意识丧失。 4．精神症状。

5．发绀，呼吸暂停。 6．大小便失禁。 7．舌咬伤。

(三)体格检查要点

1．生命体征

体温、呼吸、脉搏、血压。

2．一般情况

意识障碍，大小便失禁。

3．皮肤

黄疸，发绀，瘀斑。

4．头颅／五官 外伤，瞳孔大小反应，视乳头水肿，口腔舌咬伤，牙龈肿大。

急诊科诊疗常规

5．颈部

颈部损伤，脑膜刺激征。

6．肺部

呼吸音，干鸣音，湿啰音。

7．心脏

心率，节律，奔马律，杂音。

8．四肢

瘀斑，变形，压痛，捻发音，肩关节脱位。

9．神经系统

意识状态，视觉，听觉，步态，局灶神经系统体征。

(四)问诊要点

1．目击者描述在抽搐发作前患者的行为。

2．抽搐发作现场环境(应激、高热)。

3．抽搐时局部特征，持续时间。 4．既往癫痫病史。

5．神经病学损害(外伤史，脑血管意外史)。 6．服药史，饮酒史．药物滥用史。 7．药物过敏史。 8．感染性疾病史。 【病因】

(一)急性抽搐常见原因 1中枢神经系统异常 (1)原发性癫痫。 (2)颅脑外伤。 (3)脑血管意外。 (4)颅内占位病变。 (5)脑水肿。

(6)中枢神经系统感染。 2．代谢和系统性疾病 (1)低氧血症。 (2)脑灌注下降 1)出血性休克。 2)严重心律失常。 3)急性心肌梗死。 4)夹层动脉瘤。 (3)维生素D缺乏。 (4)甲状旁腺功能减退。 (5)低钠血症和高钠血症。 (6)低钙血症和低镁血症。 (7)低血糖。 (8)血高渗透压。 (9)尿毒症脑病。 (10)肝性脑病。

(11)急性药物和化学品中毒。 (12)酒精等戒断症状。 (13)高热(感染，中暑)。 (14)破伤风。

【院前处理】

急诊科诊疗常规

1．注意患者生命体征。

2．解开患者衣扣，以免影响呼吸。

3．纱布或压舌板外裹纱布放置在上下磨牙间。

4．清理口腔呕吐物、内分秘物、假牙。

5．必要时气管插管，人工呼吸。

6．吸氧，有条件心电图、血氧饱和度监测。

7．给予建立静脉通路，心电图。

8．高热患者物理降温。

【急诊检查】

1．既往无癫痫病史

(1)电解质(包括钙、镁离子水平)。

(2)指血血糖测试。

(3)心电图。

(4)根据临床作相应病因学检查。

2．有癫痫病史

(1)指血血糖测试。

(2)抗癫痫药物血药水平。 【病因分析思路和鉴别诊断】 (一)病因分析和处理思路(图l一5) (二)鉴别诊断 1．昏厥。

2．癔病，过度通气综合征。 3．阿一斯综合征。 【急诊治疗】 (一)基本治疗

1．触摸大动脉搏动，心电监测 (1)除外心脏骤停等致命性病变。 (2)如大动脉搏动消失，行心肺复苏。 2．监测血压

(1)建立静脉通路。

(2)除外休克和体位性低血压。 (3)生理盐水纠正低血容量。 3．保护气道，监测血氧 (1)除外呼吸衰竭、窒息。

(2)患者头偏向一侧，有条件医院置人鼻导气管。 (3)必要时气管插管，机械通气。 4．测量体温

(1)除外高热惊厥。 (2)除外低体温。 5．指测血糖

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急诊科诊疗常规

(1)低血糖者给予50％葡萄糖50ml缓慢静推。

(2)如患者存在营养不良同时给予维生素Bl 100mg，静脉注射。 6．防止进一步损伤。 7．神经内科会诊。 (二)抗惊厥治疗

1.急诊紧急处理对象 (1)癫痫持续状态。

(2)反复无显著特点的惊厥性癫痫。 2．首选药物：安定 (1)5～l0mg，静推；

(2)仅在患者抽搐发作时给予； (3)优点：起效快，半衰期短；

(4)缺点：呼吸抑制，心动过缓，低血压危险。 3．苯巴比妥(鲁米那) (1)100～200mg，肌注； (2)必要时4～6 h重复一次。 4．其他备选药物

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急诊科诊疗常规

(1)丙戊酸钠。 (2)苯妥因钠。 (3)氯硝安定。 (三)病因治疗 见相关诊疗常规

【留观指征】

1．不明原因抽搐需留观。

2．原发癫痫患者留观时间尚无定论。 【住院指征】

1.首发癫痫患者。2.癫痫持续状态。

3．正在服用癫痫药或停药时发生癫痫。 4．抽搐伴发热和意识障碍。

5．基础疾病需要住院(如颅脑外伤、脑血管意外、先兆子痫、严重低氧血症、低血糖、低钠血症、阡斯综合征和酒精戒断症)。 【出院指征】

1．原发性癫痫症状得到控制，有门诊随诊条件。 2．症状性癫痫症状得到控制，基础疾病无需住院。 3．出院时有亲友陪同。 4．密切随访1周。

5．告戒患者避免游泳、驾驶、需操作机器或工具的危险工作及高李作业等，直到患者病情稳定，得到随诊的转科医师同意。

第六节 呼吸困难

【临床表现】 (一)基本表现

1．气短，呼吸气不够的感觉。 2．呼吸急促。 3．呼吸费力。 4．喘鸣。 5．呼吸窘迫。 6．窒息感。

(二)可能伴随症状 1．发热。 2．出汗。 3．发绀。 4．声音嘶哑。 5．吞咽困难。 6．咳嗽，咳痰。 7．水肿。

8．焦虑不安，头痛。

9．定向力障碍，烦躁，易怒。

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急诊科诊疗常规

10.嗜睡，昏迷。(三)体格检查要点

1．生命体征

体温、呼吸、脉搏、血压。 2．一般情况

意识，语言交流能力。 3．皮肤

皮疹，瘀点瘀斑，发绀。 4.头颅／五官 创伤、烧伤特征。

5．颈部

喘鸣，颈静脉怒张，气管位置不正常。 6．肺部

(1)呼吸运动特点。 (2)三凹征。 (3)喘鸣音。 (4)呼吸音。

(5)肺部干湿咿音。 (6)胸膜摩擦音。

7．心脏

心率，奔马律，杂音。

8．腹部

腹水、腹部脂肪对呼吸影响。 9．四肢

水肿，杵状指。

10．神经系统

意识状态，局灶体征。 (四)问诊要点 1．感染病史。

2．肺部疾病史(COPD，哮喘)。

3．心脏病史(冠心病，心肌梗死，心衰)。 4．外伤史(骨折，胸部创伤)。 5．吸人烟雾、毒气史。 6．下肢静脉血栓塞。 7．用药史，药物过敏史。 【常见病因】 1.生理性

剧烈运动。吸人高浓度二氧化碳。进人低氧浓度空间。高原反应。水下长时间潜水。 2．肺源性

肺炎，支气管炎。哮喘。慢性阻塞性肺病。肺部肿瘤。急性呼吸窘迫综合征。急性肺损伤，肺水肿。肺间质病变。肺血管病变(如肺栓塞，肺动脉高压)。胸廓变形。胸腔积液，气胸。吸人毒性物质致急性肺损伤。 3．心脏源性

心力衰竭。心律失常。心肌缺血。心包填塞。心内分流。 4．上呼吸道梗阻

气管异物。会厌炎。喉气管支气管炎。咽后脓肿。过敏。遗传性血管性水肿。 5．血液循环源性

大出血。严重贫血。 6．化学性

糖尿病酮症酸中毒。尿毒症(也有心衰、肺水肿成分)。代谢性酸中毒。 7．神经肌肉病变

格林巴利综合征。急性脊髓炎。重症肌无力。大脑损伤。 8．精神源性

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急诊科诊疗常规

过度通气综合征。叹息样呼吸。

【院前处理】

1．注意患者生命体征。

2．吸氧，有条件者作心电、血氧饱和度监测。 3．给予建立静脉通路，心电图。 4．必要时气管插管，人工呼吸。 【急诊检查】 (一)基本检查

动脉血气分析。电解质，肾功能，血糖。胸部x线片。 (二)备选检查

血常规(全血细胞计数)，尿常规，痰涂片，血、痰、血培养，毒理学分析，心电图，超声心动图，颈部x线片，纤维喉镜，间接喉镜，支气管镜，肺功能测定，胸部高分辨CT。

【病因分析思路】急诊处理思路和病因分析见图1-5。

【急诊治疗】 (一)基本治疗

1．保证气道通畅。

2．给高浓度氧(COPD除外)。 3．气管插管，机械通气 (1)严重呼吸困难。 (2)呼吸衰竭。 (3)窒息。 (4)呼吸停止。

4．心电、血压、血氧监测。

5．大动脉搏动消失、意识丧失者行心肺复苏。 6．建立静脉通路，生理盐水纠正低血压状态。 (二)病因治疗 1．急性心力衰竭

(1)急性左心衰竭，充血性心力衰竭失代偿。 (2)速尿。

(3)硝酸甘油，硝普钠。 (4)吗啡。

2．哮喘，喘息性支气管炎，慢性阻塞性肺病 (1)扩张支气管：氨茶碱，β受体兴奋剂。 (2)糖皮质激素：甲强龙，琥珀酸氢考等。 (3)抗感染。

1)有感染病学证据。 2)高龄。

3)危重病患者。

3．急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征 (1)给氧，必要时机械通气。 (2)去除诱因。

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急诊科诊疗常规

4．社区获得性肺炎，吸人性肺炎

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急诊科诊疗常规

(1)给氧，必要时机械通气。 (2)抗感染治疗。 5．胸腔积液 胸腔穿刺： 1)缓解症状。 2)明确病因。 6．张力性气胸 (1)胸腔穿刺抽气。 (2)胸腔闭式引流。 (3)胸外科会诊。 7．气道异物

(1)手法解除气道梗阻。

(2)必要时环甲膜穿刺，气管切开。 (3)耳鼻喉科会诊。

8．过敏反应，遗传性血管性水肿 (1)肾上腺素。 (2)糖皮质激素。 (3)组胺受体阻滞剂。 9．神经肌肉疾病

(1)给氧，呼吸衰竭患者机械通气。 (2)注意呼吸道管理。 (3)病因治疗。 【留观察指征】

1．需静脉补液，抗感染治疗患者。 2．不明原因呼吸困难患者。 3．症状持续不缓解者。 【住院指征】

1．低氧血症，二氧化碳潴留患者。 2．心脏，血流动力学不稳定者。 3．基础疾病需要住院。 【出院指征】

1．生命体征稳定。 2．不需要吸氧。

3．气道异物梗阻解除，无并发症。 4．呼吸困难原因明确，无需住院。

第七节

急性腹痛

【临床表现】

(一)基本症状

腹痛起始时问；疼痛过程，进展情况；疼痛程度；放射痛；疼痛起始部位．转移；疼痛性质为持续性、间断性、逐渐减轻／加重，锐痛钝痛及绞痛；疼痛影响因素；疼痛与呕吐关系如疼痛先于呕吐．提示有外科指征。 (二)伴随症状

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急诊科诊疗常规

1．发热，寒战。 2．恶心，呕吐。

3．食欲不振，厌食，厌油，体重下降。 4．腹泻，便秘。

5．便闭，腹胀(肛门8h以上不排气、排便提示有梗阻)。 6．呕血，便血，黑便。 7．腰痛，血尿，排尿困难。

8．阴道出血，停经，月经不规则。 9．黄疸，皮疹。

10．肩部疼痛，胸痛，睾丸痛。 （三)体格检查要点

1．诊断未明时应反复查体。

2．生命体征

体温、血压(低血压提示病情非常严重)、脉搏，改变体位后生命体征变化。 3．一般情况

病容，面色，意识，营养状况，体位。 4．皮肤巩膜

黄染，脱水情况。 5．颈部

淋巴结，颈静脉。 6．肺部

呼吸音，胸膜摩擦音。

7．心脏

心率，节律，杂音，心包摩擦音。 8．腹部

(1)望诊：疤痕，外伤，静脉曲张，皮纹瘀斑，腹型。

(2)听诊：四个象限听肠鸣音(是否高调气过水声，是否消失)，振水音，血管杂音。

(3)叩诊：腹水征，叩诊音，肾区叩痛。

(4)触诊：腹壁压痛，肌卫，反跳痛，肿块，肝脾大小。

(5)特殊体征：麦氏点压痛， Murphy’s征，腰大肌征，闭孔肌征。 9．肛诊

有无包块，压痛，退出指套有无带血。

10．盆腔(下腹痛女性常规检查)

宫颈分泌物、触痛，子宫附件压痛。 11．四肢

水肿，紫绀，活动度。

(四)问诊要点

1．疼痛特点，伴随症状。 2．意识状况，叙述症状能力。 3．最近排便，排尿情况。

4．最近进食情况，胃肠功能状态。 5．女性月经史。

6．用药史(如激素、抗凝药物、抗血小板药物)。 7．既往手术史，外伤史，类似发作史，家族史。 8．询问系统病史

(1)心血管病史：冠心病，高血压病，心力衰竭。

(2)肺部疾病史：哮喘，慢性支气管炎，肺心病。

(3)胃肠道疾病史：消化性溃疡，肝硬化，胆石症，炎性肠病，既往内窥镜、放射线检查结果。

(4)泌尿系疾病史：肾衰，肾结石。

(5)其他：糖尿病酮症，脑血管意外，肿瘤病史。

【常见病因】

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急诊科诊疗常规

(一)病因

1右上腹

胆囊炎，胆管炎；十二指肠溃疡(穿孔，炎症)；胃炎；胰腺炎；肝炎，肝脓肿，肝淤血，肝肿大；膈下脓肿；肺炎，胸膜炎；肾绞痛，肾结石，肾盂肾炎；心绞痛，心肌梗死，心包炎。

2．左上腹

消化性溃疡；胃炎；胰腺炎；脾脏肿大，破裂，梗塞；膈下脓肿；肺炎，胸膜炎；心绞痛，心肌梗死，心包炎；肾绞痛。肾结石，肾盂肾炎；缺血性结肠炎；肠梗阻。

3．右下腹

阑尾炎；盆腔炎性病变；宫外孕，黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转，流产，子宫内膜异位；尿路感染，结石；结肠肿瘤，炎性肠病；憩室炎。

4．左下腹

憩室炎；盆腔炎性疾病；宫外孕，黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转，流产，子宫内 膜异位；尿路感染，结石；肠梗阻；腹主动脉瘤；炎性肠病，结肠肿瘤；粪便嵌塞。

5．弥漫性

腹膜炎；胰腺炎；肠梗阻；阑尾炎；肠系膜缺血／栓塞；十二指肠穿孔；急性胃肠炎；炎性肠病；腹主动脉瘤；急性尿潴留；中毒性盆腔炎疾病；尿毒症+糖尿病酮症酸中毒。 【院前处理】

1．注意患者生命体征。 2．血流动力学不稳定

(1)心电图，必要时心电监护。 (2)血流动力学监测。 【急诊检查】 (一)基本检查

1．血常规(尤其是白细胞计数和分类)。 2．尿常规。

3．肝肾功能，电解质，血糖。 4心电图

(1)>40岁。

(2)冠心病高危人群。

（二）备选检查

1．可能需要手术或输血者 (1)凝血功能。 (2)乙肝表面抗原。 (3)HlV抗体。

(4)ABO血型和Rh因子。 (5)交叉配血。

2．淀粉酶和脂肪酶

怀疑胰腺病变。 3．心肌损伤标志物

怀疑急性心肌梗死。 4．妊娠免疫试验

育龄妇女下腹痛。

5．动脉血气

呼吸困难和怀疑酸碱平衡紊乱者。 6．鼻胃管

有上消化道出血、肠梗阻表现者。 7．胸部x线

除外肺炎、膈下游离气体。

8．立位和仰卧位腹平片：急腹症，肠梗阻患者。

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急诊科诊疗常规

9．腹部超声和盆腔超声 (1)胆道疾病诊断。

(2)胰腺、肝脏、肾脏疾病诊断。

(3)腔内积液(腹水，宫外孕、动脉瘤破裂)诊断。 (4)异位妊娠。

(5)卵巢囊肿，肿瘤，蒂扭转。 10．腹部CT和增强CT (1)怀疑血管损伤，腹主动脉病变。 (2)怀疑肠道和腹腔内出血。 (3)怀疑肝脾破裂。

11．其他

静脉肾盂造影，血管造影，消化道内窥镜，钡 【诊断和鉴别诊断】

(一)病因分析和处理思路(图1—7)

(二)鉴别诊断

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急诊科诊疗常规

1．胸部疾病

(1)急性心肌梗死。 (2)急性心包炎。 （3)肋问神经痛。 (4)胸膜炎。

2．中毒和代谢障碍性疾病

铅中毒，铊中毒；糖尿病酮症酸中毒；低血糖；低钠血症，低钙血症；尿毒症；血卟啉病。 3．变态反应和结缔组织疾病

(1)过敏性紫癜。

(2)系统性红斑狼疮。

(3)结节性多动脉炎。 4．神经和精神疾病

(1)腹型癫痫。

(2)胃肠神经官能症。

【急诊治疗】

(一)基本治疗

1．密切观察生命体征。 2．建立静脉通路。 3．做好术前准备。

4．考虑肠梗阻，或拟行剖腹探查：置人鼻胃管，胃肠减压。 5．怀疑急腹症时请外科医师会诊

(1)腹膜刺激征(腹肌紧张，压痛、反跳痛，板状腹)。 (2)麦氏点压痛、反跳痛。

(3)血流动力学不稳定。

(4)肠梗阻。

(5)怀疑肠缺血。

(6)胆石症，胆囊炎。 (7)肾结石

(8)血性腹水。

(9)外伤后腹痛。

(10)怀疑宫外孕。

6．除外外科疾病前需禁食。

(二)支持治疗 1．麻醉镇痛剂

(1)应用前请外科医师会诊。

(2)传统认为避免掩盖病情，诊断明确前不主张应用。

(3)现在有医师认为患者生命体征稳定可考虑使用

1)一旦严重疼痛缓解，患者配合可能更好，可加快腹痛诊断。

2)麻醉剂的副作用可被纳洛酮迅速逆转。 2．止吐剂

(1)胃复安。

(2)异丙嗪。 3．抗生素

腹膜炎；腹腔空腔脏器穿孔；胆囊炎；胃肠炎；阑尾炎；膈下脓肿。

31

急诊科诊疗常规

4．备选药物

(1)甲硝唑。

(2)β内酰胺类药物。

(3)喹诺酮类药物。 (三)各类病因治疗 1．腹主动脉瘤

(1)特点

1)腹部背部疼痛。 2)搏动性腹部肿块。

3)腹部B超和cT明确诊断。

(2)措施

低血压者，立即送手术室。 2．主动脉夹层 (1)特点

1)主动脉增宽。 2)新出现血管杂音。

3)B超，CT，血管造影明确诊断。

(2)措施

如患者出现低血压，新发杂音者手术治疗。 3．脾破裂

脾切除或脾缝合术。 4．宫外孕

破裂立即外科手术。 5．阑尾炎

手术切除阑尾。 6．胆囊炎 (1)抗生素。

(2)必要时急诊切除胆囊。

(3)如患者病情不稳定放置引流管。 7．肠系膜缺血 (1)特点

1)老年，冠心病史。

2)恶心、呕吐，腹泻(或便血)。 3)腹痛可进展为腹膜炎。 4)腹痛程度与查体不符合。

5)x线示门脉循环区域肠管胀气、积气。 6)血管造影可确诊。 (2)措施

外科手术。 8．肾绞痛 (1)特点

1)向背部、腹股沟、睾丸放射痛。 2)尿常规：红细胞。

3)x线、B超、cT、静脉肾盂造影可明确诊断。 (2)措施

1)静脉补液。 2)控制疼痛。

3)如结石不能去除，用碎石术或外科取石术。 9．其他疾病见相应章节。 【留观指征】

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急诊科诊疗常规

1．患者一般情况看起来差。 2．不明原因急性腹痛。 3．疼痛不易控制。

4．剧烈呕吐，患者不能进食。 5．需静脉滴注抗生素。

6．急慢性精神和意识状态改变。

7．出院后因独住、住所偏远等原因无条件密切随诊者。 【住院指征】

1．急性腹痛原因不能确诊 (1)老年患者。 (2)免疫缺陷患者。

(3)年轻患者无法排除潜在严重疾病。

2．生命体征不稳定患者(包括精神和意识状态改变者)。 3．有外科手术指征。

4．有低血压，败血症，腹膜炎体征。 5．患者不能订服补液。

6．有严重并发症(如糖尿病，高龄患者)。 7．基础疾病需要住院。 【出院指征】

1．生命体征稳定。 2．腹痛原因诊断明确。 3．无外科手术指征。 4．患者可进食。

5．疼痛缓解，一般情况良好。

6．急性腹痛漏诊率较高，安排患者从急诊出院的决定应慎重。 (1)出院前作全面评价(如详细的腹部查体)。 (2)患者有密切随诊的条件。

第八节

头

痛

【临床表现】 (一)基本症状

1．头痛发作情况

突发，渐发，慢性反复。 2．进展情况

进展，稳定，减轻。

3．严重程度

如蛛网膜下腔出血表现为剧烈头痛。 4．性质

锐痛，钝痛，搏动性头痛。

5．位置

单侧，枕部，面部，额颞部，颈部。 6．间期

几分钟，几小时，几天。

7．缓解因素或诱因

劳累，酒精，药物。 (二)可能伴随症状

先兆症状(如视觉或其他感觉障碍)；发热；恶心，呕吐；眩晕；意识障碍。 （三)体格检查要点

1．生命体征：体温，呼吸，脉搏，血压

2．心血管：心率，节律，杂音；颞动脉、颞下颌关节触痛。

33

急诊科诊疗常规

3，头颅：有无外伤。

4．五官：眼(角膜透明度，瞳孔大小和反应，眼外运动，眼底)，牙龈，扁桃体，鼻窦。

5．颈部：有无颈部强直。

6．神经系统：意识状态，神经学检查，小脑运动，外周运动，感觉功能。

(四)问诊要点

1．起病情况，头痛部位及性质等。

2．职业，家庭关系，睡眠习惯。

3．既往发作史。

4．外伤，中毒，感染，用药史。 【病因和主要病理生理改变】 1．急症病因

(1)感染性病变

脑膜炎、急性化脓性鼻窦炎、急性乳突炎或牙龈炎、颅内脓肿。

(2)牵引性头痛

蛛网膜下腔出血、硬膜下或硬膜外血肿、脑实质内出血、缺血性脑病、脑肿瘤、高血压急症或紧迫状态、其他引起颅内压升高或严重降低病变。 (3)颅外病变

青光眼、颅神经痛、视神经炎、颈部脊髓病变。 (4)炎症性病变

颞动脉炎、多发性结节性动脉炎。 2．潜在致命性头痛线索 (1)新出现剧烈头痛。

(2)有生以来最剧烈的头痛。 (3)中老年新发头痛。

(4)突发的“雷鸣样”发作。

(5)劳累、咳嗽、用力大便后加剧。 (6)意识或精神状态改变。 (7)伴发热或脑膜刺激征。 (8)局灶神经系统体征。 【院前处理】

1．注意患者生命体征。

2．建立静脉通路。 【急诊检查】

(一)基本检查

1．完备病史和神经系统查体。

2．结合病史作相应检查。

(二)备选检查

1．血常规。

2．肾功能，电解质，血糖。

3．动脉血气。

4．血沉(怀疑颞动脉炎)。

5．碳氧血红蛋白(怀疑一氧化碳中毒)。

6．心电图。

7．头颅CT适应证

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急诊科诊疗常规

(1)根据病史和查体诊断仍未明确。 (2)急性，剧烈头痛或首次发作头痛。 (3)晨起反复发作头痛。

(4)咳嗽或用力大便时头痛加重。 (5)有局灶神经系统阳性体征。 (6)颅内压增高征象。 (7)头痛伴顽固性呕吐。 (8)头痛伴发热，皮疹。 (9)头痛伴脑膜刺激征。 (10)意识或精神状态改变。 (11)创伤有关的头痛。 8．头颅MRI (1)怀疑脑干病变。 (2)怀疑后颅凹病变。 9．腰椎穿刺

(1)怀疑颅内感染。

(2)怀疑蛛网膜下腔出血，头颅CT阴性。 10血管造影(怀疑非偏头痛性血管性头痛)。 11．静脉窦造影(怀疑静脉窦炎)。 【头痛病因分析】 (一)偏头痛

1．有先兆症状(如视觉症状，幻觉)。 2．反复发作。

3．单侧，严重，搏动性头痛。 4．伴恶心，呕吐．畏光，畏声。 5．可有家族史．女性多于男性。 (二)紧张性头痛 1．反复发作。

2．双侧，中度．非搏动性头痛。 3．有带状紧压或僵硬感。 4．压迫头皮可增加疼痛感。 (三)丛集性头痛

1．使患者惊醒，无任何先兆。 2．反复发作。

3．单侧，剧烈，穿透样疼痛。

4．疼痛部位涉及眼，太阳穴，面，颈部。 5．疼痛同侧面部血管扩张。 6．眼睑下垂，瞳孔缩小。 7．伴流泪，流涕，结膜充血。 8．20～45岁，男性多见。 (四)其他

1．蛛网膜下腔出血

突发剧烈头痛，呕吐，脑膜刺激征。 2．急性硬膜下血肿

精神状态改变，局灶神经系统体征。 3．慢性硬膜下血肿

偏瘫，局限癫痫发作。

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急诊科诊疗常规

4．硬膜外血肿

外伤史，意识有波动性变化，神经系统症状体征进展。 5．脑膜炎

发热，脑膜刺激征。

6．颅内占位性病变

醒后头痛，进行性加重，用力大便后加重，失语、偏瘫、视野及意识精神状态等改变。

7．脑脓肿

发热，恶心，呕吐，癫痫发作。 8．三叉神经痛

短暂，电击样面部疼痛。

9．眼科疾病(如青光眼) 额部或眶上部中至剧烈疼痛，眼内痛，多用视力后加重，结膜充血，眼内压增高。

10．鼻窦炎

额部钝痛或剧痛，晨重晚轻，弯腰或咳嗽时加重，鼻窦压痛。 11．颞动脉炎

中老年，剧烈疼痛。头皮动脉变硬和肿胀。

【急诊治疗】

(一)基本治疗

1．密切监测生命体征。 2．建立静脉通路。

3．保持气道通畅，吸氧。 4．必要时心电监护。

5．神经内科或神经外科医师会诊。

6．虽然急诊头痛就诊的患者以紧张性和血管性头痛为主，急诊医师首要任务是排除引起头痛的严重病因。见于蛛网膜下腔出血，脑内出血，硬膜外血肿，脑肿瘤，脑脓肿，脑膜炎，颞动脉炎，高血压急症，青光眼。 (二)头痛急诊处理 (1)房间安静，避光。 (2)麦角胺类

1)酒石酸麦角胺：0.25～0.5mg，肌注。 2)二氢麦角胺：0.5～1mg，肌注。 (3)麻醉药

1)杜冷丁：25mg，静推；50～100mg，肌注。 2)吗啡：2.5～20mg，静脉、肌肉或皮下注射。 (4)吩噻嗪类

1)氯丙嗪：25mg，静脉注射。

2)异丙嗪：25～50mg，静脉注射或肌注。

(5)皮质类固醇激素：地塞米松：4～lOmg，静推。 (6)5-羟色胺受体阻滞剂：舒马坦：6～8mg，SQ。 (7)非甾体类抗炎药：阿司匹林，对乙酰氨基酚。 (8)止吐药物：胃复安10mg，静推。 。

【留观指征】

1．症状未获缓解。 2．诊断不明剧烈头痛。 3．颅脑外伤后头痛。 【住院指征】

1．所有急症病因患者。 2．器质性病变相关头痛。

36

急诊科诊疗常规

3．院外难以控制头痛。

4．长期偏头痛，剧烈呕吐，不能进食。 5．顽固性呕吐病例。

6．有明确内外科疾病的复杂性头痛。 7．颅内感染，占位，出血，血栓。 8．下列情况收人监护病房

(1)急性脑血管意外。

(2)颅内压升高。

(3)外伤后剧烈头痛。

(4)颅内感染。

(5)怀疑动脉瘤。

(6)高血压急症。

【出院指征】

1．头痛为偏头痛，紧张性头痛，丛集性头痛，症状缓解后。

2．明确告诫患者及其家属，如头痛加重、精神意识状态改变及神经功能缺陷时回医院。 3．神经内科随诊。

第九节 眩 晕

【临床表现】

（一）基本症状

1．眩晕是对实际上不存在的自身或外界运动的幻觉。 （1）眩晕常为目眩感觉。

2．周围性眩晕

突发，症状重，持续数秒至数分钟，偶数小时，头位变化时症状加重，常伴恶心、呕吐、出汗或听力障碍。

3．中枢性眩晕

渐发，症状轻，持续，不受头位变化影响。

(二)可能伴随症状 1．乏力。

2．空间失定向。 3．耳鸣，听力下降。 4．恶心，呕吐。

(三)体格检查要点

1．生命体征

直立位和坐位双上肢脉搏，血压。

2．心血管系统

心率，节律，心脏和血管杂音。

3．腹部

肠鸣音，肛门指检(除外出血)。

4．眼

眼震(周围性眩晕：水平或水平旋转性眼震，直视可止住眼震；中枢性眼震：眼震可水平、垂直、旋转，如垂直单侧眼震提示脑干病变，连续，直视止不住眼震)，瞳孔．眼底。

5．耳

外耳道，鼓膜，听力。

6．神经系统

颅神经，小脑功能。

(四)问诊要点

1．眩晕发作的特征、时间和身体位置变动关系。

2．伴随症状，如有无意识障碍、头痛及肢体运动障碍。

37

急诊科诊疗常规

3．药物和化学品中毒史。

4．外伤史。

5．高血压病、颈椎病和长期耳病史。

【病因】

1．外周性眩晕

良性发作性位置性眩晕(原因不明，发作与头位有关)；急性或慢性中耳炎；美尼尔病(眩晕，耳鸣，听力下降)；急性迷路炎；前庭神经元炎；内耳药物中毒(氨基糖甙类，红霉素，奎宁，水杨酸制剂，速尿)；晕动病(乘车船或飞机时发生，罕有眼震)；外伤如鼓膜穿孔。

2．中枢性眩晕

听神经瘤(单侧听力下降，耳鸣，颅神经或小脑功能不全)；椎基底动脉供血不足；脑动脉粥样硬化；小脑肿瘤，出血，梗塞，脓肿；颅后凹蛛网膜炎；多发性硬化；延髓空洞症；高血压脑病；颞叶癫痫；锁骨下动脉偷漏综合征；外伤：脑震荡，颅底骨折等。 3．其他

低血压，严重心律失常；中重度贫血；中毒感染性疾病；眼源性眩晕(遮蔽病侧眼球眩晕消失)。

【院前处理】

1．注意患者生命体征。

2．建立静脉通路。

【急诊检查】

（一）基本检查

1．眼震试验：患者从坐位变为仰卧位，快速使头转向一侧，重复使患者头转向另一侧，观察眼球震颤特点及伴随症状。

2．听力评估。

3．血糖，心电图(糖尿病，>45岁患者)。

(二)备选检查

血常规；肾功能，电解质，血糖；妊免试验(育龄期妇女)；心电图；头颅cT或MRI(怀疑中枢性眩晕、颅内肿瘤及脑外伤时)；血管造影(怀疑椎基底动脉供血不足)；颈椎正侧位片(怀疑颈椎病)。

【诊断和鉴别诊断】

（一）诊断

1．明确患者表现为眩晕。

2．区分中枢性眩晕还是周围性眩晕(见症状部分)。

3．通过体格检查和影像学检查寻找病因线索。

(二)鉴别诊断

1．头昏(患者常把虚弱、眼花、头重脚轻及站立不稳等不适描述为头昏)。

2．晕厥(突然短暂意识丧失。不能自控体位)。

3．糖尿病。

4．甲状腺功能减退。

5．化学品中毒(如酒精)。

6．神经官能症。

【急诊治疗】

(一)基本治疗

1．建立静脉通路。

2．反复剧烈呕吐者，静脉补液。

38

急诊科诊疗常规

3．保持气道通畅，吸氧。

4．防止意外损伤。

5．有条件者心电监护。

6．各专科医师会诊。

(1)眩晕合并晕厥、昏倒、心慌、胸痛时，心脏内科。

(2)眩晕合并耳鸣、听力丧失时，耳鼻喉科。

(3)眩晕与颈部转动有关时，神经内科与耳鼻喉科。

(4)眩晕与起立、站立姿势有关时，神经内科。

(5)眩晕合并步态不稳、复视、视力模糊时，神经内科。

(二)缓解眩晕症状

1．苯海拉明

25～50mg，肌注或口服，q6h。

2．异丙嗪

12.5mg．肌注或静脉注射，q6h。

3．安定

2.5～10mg，静脉注射或口服，q8h。

4．氟哌利多

止吐、镇静、精神抑制，前庭抑制药；2.5～5mg，肌注或稀释后静脉注射，bid或tid。

(三)明确诊断。对因治疗 【留观指征】

1．症状未缓解或需药物控制症状者。 2．颅脑外伤。 3．眩晕合并发热。 4．中枢性眩晕。

5．各专科医师认为需要。 【住院指征】

1．难治性眩晕，伴恶心、呕吐。 2．患者因眩晕不能行走。

3．各专科医师认为需要的疾病，如脑血管意外。 【出院指征】 1．症状消失。

2．周围性眩晕且病情稳定。

3．首次眩晕发作患者，应专科门诊随诊。

第十节

腹

泻

【临床表现】 (一)基本症状 1．急性腹泻 (1)起病急骤。

(2)每天排便可达10次以上。 (3)粪便量多而稀薄，伴肠鸣音。 (4)黏液脓血便。

(5)肠绞痛．里急后重。 2．慢性腹泻

(1)起病缓慢，或急性转为慢性，病程两个月以上。

39

急诊科诊疗常规

(2)每天排便数次。

(3)伴有或不伴有肠绞痛。 (4)腹泻与便秘交替。 (二)伴随症状 1．脱水。

2．发热和里急后重。 3．体重明显减轻。 4．皮疹和关节痛。 (三)体格检查要点

1生命体征

体温，脉搏，血压。

2．一般体征

脱水，营养状况，淋巴结。

3．皮肤

皮疹，黄疸，结节性红斑，出血倾向。

4，腹部

胀气，包块，压痛。肠鸣音，肛门指检。

5．骨关节

关节肿胀。 (四)问诊要点

1．起病情况急性，慢性；伴随症状。

2．腹泻特点次数，量，性状等。

3．流行病学史发病季节，食物污染。

4．既往史

传染病接触史，用药史，过敏反应史，消化 系疾病和糖尿病史。

【病因和主要病理生理改变】

(一)高渗性腹泻

1．高渗性药物：如硫酸镁，甘露醇．山梨醇，乳果糖

2．高渗性食物：乳糖不耐受症

（二）吸收不良性腹泻 1．肠黏膜吸收功能减损。

2．肠黏膜面积减少：如短肠综合征。 3．肠黏膜充血：如门脉高压和右心衰竭。 4．先天性选择吸收障碍。

(三)分泌性腹泻

1．细菌性肠毒素

如霍乱。

2．内源性促分泌物

如血管活性肠肽、胃泌素、降钙素。 3．去污剂和药物

蓖麻油、酚酞、双醋酚汀、芦荟、番泻叶。

(四)渗出性腹泻

1．感染性炎症。

2．缺血性炎症。

3．放射性炎症。

4．炎性肠病

如克隆病、溃疡性结肠炎。

5．肠道肿瘤。

6．食物过敏。

（五）运动性腹泻

L．肠易激综合征。

2．药物性腹泻。

3．类癌综合征。

40

急诊科诊疗常规

4．甲状腺功能亢进。 【院前处理】

1．建立静脉通路。

2．评估脱水程度。

3．老年，心脏病患者ECG。 【急诊检查】 (一)基本检查 1．血常规。 2．便常规。

3．肝、肾功能，电解质。 (二)备选检查 1．便培养。

2．便悬滴找霍乱弧菌。 3．血、尿淀粉酶。 4．心电图。

5．X线钡灌肠和钡餐检查。 6．乙状结肠镜。

【腹泻诊断和鉴别诊断】

（一）腹泻诊断

1．大便次数超过3次／d。

2．便量多于200克／d，水分超过粪便总量85％。

（二）急性和慢性腹泻 1．急性腹泻

病程

病程>3周。

（三）病因分析思路

1．区分急性和慢性腹泻

(1)急性腹泻常见病因；肠道感染，食物中毒，药物因素。

(2)慢性腹泻常见原因：肠道感染，非感染性炎症，肿瘤。小肠吸收不良，肠蠕动紊乱。

2．感染性和非感染性腹泻

(1)感染因素；病毒，细菌，寄生虫，旅行者腹泻。

(2)非感染性因素：炎性肠病．肿瘤，食物中毒等。

3．消化系统疾病还是其他疾病所致。 【急诊治疗】

（一）基本治疗

1．建立静脉通路，补液。

2．顽固性，难治性腹泻请消化专科医师会诊。

（二）病因治疗

1．感染性腹泻

诺氟沙星．环丙沙星．左旋氧氟沙星，复方新诺明，阿莫西林，甲硝唑。

2．乳糖不耐受症和麦胶性乳糜泻

剔除乳糖或麦胶类成分。

3．高渗性腹泻

停食或停用造成高渗的食物或药物。

4．分泌性腹泻

积极口服和静脉补充盐类和葡萄糖溶液。

（三）对症治疗

1止泻药

鞣酸蛋白，次碳酸铋，氢氧化铝凝胶，复方樟脑酊，可待因，复方苯乙哌

41

急诊科诊疗常规

酊(每片含苯乙哌啶2.5mg和阿托品0.025mg)，氯苯哌酰胺(咯派丁胺)。

2．调节肠道菌群

整肠生．培菲康。

3．解痉止痛剂

阿托品、654—2。

4．镇静药

安定、苯巴比妥类。

【留观指征】

1．老年患者。

2．脱水，不能耐受口服补盐液。

【住院指征】

1．非感染性腹泻。

2．严重脱水，不能耐受口服补盐液。

【出院指征】

1．无严重脱水表现的感染性腹泻患者。

2．告诫患者暂不适宜下列工种：食品加工，医护工作，保姆等。

第十一节

恶心与呕吐

【临床表现】

(一)基本症状

1．恶心

引起呕吐冲动的胃内不适感。

2．呕吐

胃反射性强烈收缩，迫使胃内容物急速呕出体外。

(二)伴随症状

1．发热。 2．食欲减退。

3．多汗，唾液分泌过多。 4．脸色苍白。 5．胸痛，心绞痛。 6．胸闷，心慌，憋气。 7．腹痛，腹胀，腹泻。 8．呕血(鲜红，咖啡色)。 9．头痛，头昏，眩晕。

（三）体格检查要点

1．生命体征体温，呼吸，脉搏，血压。

2．一般情况脱水，体重下降，消瘦，贫血。

3．眼瞳孔．眼震，必要时查眼底。

4．颈颈项强直，克布氏征。

5．心肺呼吸音，心率，节律，杂音。

6．腹部胃型，腹肌紧张，压痛，腹部肿块，肠鸣音。

7．神经系统意识，神经反射，病理征。

（四）问诊要点

1．年龄，性别，女性月经史。 2．大小便情况。

3．呕吐特点，呕吐方式(与进食关系，是否为喷射性等)，呕吐物特点，伴随症状。 4．服药史，化学品接触史。 5．询问系统性疾病。

42

急诊科诊疗常规

6．精神因素，精神状态。 【病因】

1．胃肠道及腹腔脏器病变

胃炎，食管炎；消化性溃疡，出血，穿孔；消化系统肿瘤；肠梗阻，肠缺血；细菌性食物中毒；胃肠动力性疾病(如胃轻瘫)；胆囊炎，胆石症；胰腺炎；肝炎；阑尾炎；腹膜炎；肾结石；宫外孕；卵巢囊肿蒂扭转。 2．代谢及内分泌系统疾病

水电解质平衡紊乱；糖尿病酮症酸中毒；酒精性酮症酸中毒；甲状腺机能亢进、减低，甲亢危象；垂体机能减低，垂体危象；肾上腙皮质机能减低；慢性肾功能衰竭。 3．神经系统疾病

脑出血．脑梗塞，脑瘤；脑水肿．脑积水；脑膜炎，脑炎；脑震荡；颅内压增高；严重头痛。 4．其他

药物和化学品中毒；急性心肌梗死；眩晕(如美尼尔病、晕动症、内耳炎)；眼内压增加(如青光眼)；神经性厌食，神经性多食；妊娠；不明原因呕吐。 【院前处理】

1．建立静脉通路。

2．老年，伴胸痛，心脏病患者EC=G。 【急诊检查】

（一）基本检查 1．血常规。 2．便常规。

3．呕吐物性状，潜血试验。

（二）备选检查

1．肝肾功能，电解质，血糖。 2．肝功能与肝炎病毒学指标。 3．血尿淀粉酶。 4．心肌损伤标志物。 5．尿常规。 6．大便培养。 7．妊娠试验。 8．心电图 (1)老年。

(2)胸痛，胸闷，气短症状。 (3)冠心病高危人群。 9．立位腹平片

(1)腹胀，肛门停止排气／排便。 (2)肠呜音减弱。

(3)外科术后恶心，呕吐，腹痛。 10．腹部B超(肝，胆，胰，脾，肾)。 11．上消化道内窥镜。 12．头颅CT (1)喷射性呕吐。

(2)伴头痛等神经系统症状体征。

43

急诊科诊疗常规

【诊断和鉴别诊断】

（一）诊断

1．病史，临床表现即可诊断。

2．急诊重点是排除潜在危险生命的病因 (1)急性心肌梗死。 (2)脑血管意外。

(3)宫外孕，卵巢囊肿蒂扭转。 (4)胰腺炎，阑尾炎。

(5)胆囊炎，化脓性梗阻性胆管炎。 (6)急性重症肝炎。

(7)慢性肾功能衰竭(尿毒症期)。 (8)肠梗阻，肠坏死。 (9)消化道出血，穿孔。 (10)各种内分泌危象。 (11)药物和化学品中毒。 (12)急性闭角性青光眼。 3．不漏诊呕吐并发症

(1)水电解质和酸碱平衡紊乱。

(2)食管贲门黏膜撕裂症。

（二）鉴别诊断

1．反胃。

2．咯血。

3．癔病。 【急诊治疗】

（一）基本治疗

1．坐位或侧卧位，防止误吸。

2．给氧。

3．建立静脉通路。

4．低血容量患者补充等渗晶体液。

5．难治性呕吐和肠梗阻置人鼻胃管减压。

6．顽固性呕吐消化专科医师会诊。

（二）止吐

1．胃复安

10～20mg，静脉或肌肉注射。

2．异丙嗪

25～50mg，静推或肌注，尤其眩晕，晕动症引起的恶心、呕吐。

3．恩丹西酮，枢复宁，维生素B6。化疗和术后引起的恶心、呕吐。 【留观指征】

1．呕吐不能进食。

2．患者有脱水，不耐受口服补盐液。 【住院指征】 1．难治性呕吐。

2．顽固性呕吐不能耐受口服补盐液。 3．基础疾病需要住院。

4．呕吐并发症，如严重脱水。 【出院指征】

44

急诊科诊疗常规

1．考虑为(非危及生命)溃疡、胃炎所致。 2．治疗后恶心，呕吐缓解。 3．能口服补液。 4．有条件密切随访。

第十二节

发

热

【临床表现】

(一)基本表现 1．体温升高

(1)口腔内舌下温度>37.3℃。

(2)直肠内温度(肛温)>37.6℃。

(3)腋温>37℃。

2．发热临床分度(口腔内舌下温度) (1)低热：37.4℃～38℃。

(2)中等度热：38.1℃~39℃。

(3)高热：39.1℃～41℃。

(4)超高热：>4l℃。 3．热型

(1)稽留热：体温持续于39~40℃达数天或数周，见于大叶性肺炎、伤寒等急性感染性疾病。

(2)弛张热：体温24h内波动达2℃．甚至更多，见于败血症、肺炎、感染性心内膜炎、风湿热及恶性组织细胞疾病。

(3)间歇热：隔日或隔三日发热，见于疟疾、局灶性化脓性感染。 (4)波状热：见于布鲁氏菌病、恶性淋巴瘤及脂膜炎等。

(5)再发热：高热期与无热期各持续数天，见于回归热、鼠咬热。

(6)不规则热：见于流感、支气管肺炎、败血症及恶性疟等。 (二)伴随症状

1．畏寒，寒战，出汗，盗汗。 2．食欲减退。

3．全身不适，疲乏。

4．头痛，肌肉酸痛，肌肉痉挛。 5．易怒，意识状态改变。

(三)体格检查要点

1．生命体征

体温(最好测直肠温度)、呼吸、脉搏、血压。 2．头颅五官

颅脑外伤证据，瞳孔。 3．颈部

甲状腺，脑膜刺激征。

4．肺部

呼吸音，Ⅱ罗音，胸膜摩擦音。 5．心脏

心率，奔马律，心脏杂音。

6．腹部

腹肌，腹胀，压痛．肠鸣音，肛门指检。

7．皮肤

四肢

淋巴结，皮温，出汗。瘀点瘀斑，肌肉震颤。 8．神经系统

意识状态，局灶体征。

（四）问诊要点

1．发热的热型，伴随症状。

45

急诊科诊疗常规

2．发作前周围环境温度和湿度。

3．服药史：尤其是损害排汗机制、导致肌肉过度活动和响体温调节的药物。 4．询问系统疾病史。

【病因】

1．感染性疾病

上呼吸道感染，肺炎；泌尿系统感染；肠道感染如菌痢、伤寒等；急性病毒性肝炎；感染性心内膜炎；败血症；结核病；疟疾；局部脓肿，蜂窝组织炎；所有感染性疾病均可引起发热。

2．结缔组织和过敏反应性疾病

系统性红斑狼疮；风湿热，风湿性关节炎；类风湿关节炎；急性皮肌炎；结节性多动脉炎；血清病；药物热。 3．血液病，恶性肿瘤

急性白血病；淋巴瘤；恶性组织细胞疾病；其他肿瘤(如转移癌)。 4．组织坏死

急性心肌梗死；急性胰腺炎；脏器出血，栓塞或血栓形成；大面积烧伤；急性溶血。 5．其他

重度脱水；甲亢危象；痛风发作；恶性高热；中枢性高热；中暑。

【院前处理】

]．注意患者生命体征。

2．酌情给予建立静脉通路，心电图。

3．为避免掩盖病情，一般发热无需特殊处理。 4．高热和超高热患者 (1)离开过热环境。

(2)物理降温(酒精、冰袋)。

【急诊检查】 (一)基本检查

1．准确，多次测量体温。 2．血常规(全血细胞计数)。 3．尿常规。

4．胸片(如发热原因不能通过查体明确时)。 (二)备选检查

1．电解质，肝肾功能，血糖。 2．血培养。

3．血沉。C-反应蛋白。 4．腹部B超。

5．头颅CT和(或)腰椎穿刺

(1)发热合并意识、精神状态改变。 (2)发热合并头痛。

【诊断和鉴别诊断】 (一)病因分析

46

急诊科诊疗常规

1．急诊重点

(1)在急性感染性疾病最多见。 (2)仍有许多患者发热诊断未明。

(3)急诊重点是尽可能明确诊断和排除下列潜在严重后果疾患

1)败血症。

2)脑膜炎，脑炎。 3)急性脑血管意外。 4)头部创伤。 5)急性心肌梗死。 6)恶性高热。 7)药物戒断。 8)甲亢危象。

9)环境相关发热性疾病。 2急性感染件疾病

(1)急性起病，伴或不伴寒战。 (2)全身不适，伴肌痛、关节痛。

(3)感染器官系统表现

如咳嗽、咳痰，腹泻，尿频。 (4)急性淋巴结或脾脏肿大。

(5)血象

WBC：>10000／mm3或

(1)任何药物均可产生药物热。

(2)发热开始于药物治疗后7～l0天。 (3)停药后24～72h缓解。

(4)部分患者出现皮疹和嗜酸细胞增多。 (5)常见药物

1)青霉素和其他B内酰胺类药物，磺胺类药物，抗结核药物，抗肿瘤药物，卡马西平，苯妥英钠，降压药，如硝苯地平，甲基多巴，肼届嚷等，非甾体类抗炎药物，可卡因，安非他明。 4．不明原因发热(FUO) (1)发热3周以上，体温超过38.3℃。 (2)在院外检查1周后仍未明确诊断。 (3)通常不能在急诊室诊断FUO。

(4)最常见原因为感染和恶性肿瘤，其次为结缔组织疾病。 5．环境相关发热性疾病 (1)热痉挛。

1)高温下强体力劳动时或稍后发生。 2)大肌肉群痛性收缩。

3)体内缺盐，肌肉低钠血症所致。 (2)热衰竭

1)高热导致血容量耗竭，脱水。

2)中枢神经系统紊乱，如头痛，头昏，兴奋。 3)胃肠道功能紊乱．如恶心，呕吐，腹泻。 4)体温

1)过度暴露于湿热环境中。

47

急诊科诊疗常规

2)高热，体温>40℃，多半无汗。 3)中枢神经系统：意识障碍，抽搐。

4)心血管系统：肺水肿，休克，心律失常。 5)肝脏系统：肝坏死。

(二)鉴别诊断 1．体温假性升高 (1)医源性。

(2)人为造成发热假象。 2．生理性体温波动

(1)妇女排卵期，妊娠期。

(2)剧烈运动，饮食，情绪激动因素。 (3)突然进入高温环境。

【急诊治疗】 (一)基本治疗

1．发热患者应受到足够的重视，尤其是 (1)高龄患者。

(2)心肌缺血，癫痫发作史患者。 (3)孕妇。

(4)体温>40℃。

2．密切观察生命体征变化。 3．气道呼吸循环支持。

4．建立静脉通路，生理盐水纠正低血压状态。 5．心电监护

(1)生命征不稳定。

(2)严重脱水。

(3)中枢神经系统症状。 (二)发热处理 1．物理降温

(1)散热：低温环境，解开衣服。

(2)对流：患者置于通风环境。

(3)传导：冰袋。

(4)蒸发：喷射冷雾。

(5)特殊方法：冰水浴，冰水洗胃，冰水腹膜灌洗，体外循环。 2．药物降温指征 (1)高热惊厥患者。 (2)超高热患者。

(3)基础心肺疾病患者。 3．备选药物

(1)非甾体类抗炎药如对乙酰氨基酚，阿司匹林。 (2)糖皮质激素。 (三)支持治疗 1．抗感染治疗

48

急诊科诊疗常规

(1)有感染病学证据。

(2)生命体征不稳定，意识障碍。 (3)免疫功能抑制者。 2．环境相关发热 (1)脱离高热环境。 (2)口服或静脉补液。

(3)物理降温，如降温过程中出现寒战。可应用安定。 【留观指征】

1．高热或超高热患者。 2．热抽搐，热衰竭患者。 3．下列情况之一者 (1)高龄患者。

(2)心肌缺血，癫痫发作史患者。 (3)孕妇。 【住院指征】

I．生命体征不稳定患者。 2．不明原因发热患者。 3．热休克患者。 4．怀疑药物热患者。

5．发热基础疾病需要住院。 【出院指征】

1．生命体征稳定。 2．发热原因诊断明确。 3．发热病因允许门诊随诊。

第二章

心及血管系统急诊

第一节

急性冠脉综合征

【症状】

1．近期心绞痛发作频繁、剧烈。

2．突发持续剧烈胸痛(心前区为主，常向左或右上肢、下颌、上腹部、后背等放散)。

3．气短。

4．烦躁不安。

5．大汗，皮肤湿冷。

6．面色苍白。

7．恶心呕吐。

8．咳嗽。

9．心悸乏力。

【主要病因及病理生理改变】

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急诊科诊疗常规

冠状动脉痉挛或冠状动脉内上斑块形成，导致冠状动脉的分支部分或完全梗塞，致使冠动脉血供急剧减少或中断，致相应的心肌严重缺血甚至坏死。主要病理生理改变是心肌缺血性疼痛及神经功能紊乱，冠血管痉挛，心肌收缩及舒张功能均降低，心功能减退。 【主要危险因素】 ① 冠状动脉粥样硬化性心脏病； ② 高血压； ③ 肥胖； ④ 糖尿病； ⑤ 吸烟； ⑥ 高脂血症； ⑦ 其他。 【院前处理】 1．吸氧。

2．严密观察生命体征。 3．舒适体位，保持安静。 4．舌下含服硝酸甘油。

5．止痛

肌注吗啡也可同时肌注阿托品。

6．如为ST段抬高型，且仍处于时间窗内，应给予溶栓治疗。 【急诊检查】 1．体格检查

(1)口唇青紫，末梢发绀。

(2)心界增大。

(3)心率多增快，少数可减慢。

(4)心尖区可出现第一心音减弱，第

三、四心音奔马律粗糙的收缩期杂音等。

(5)心力衰竭者两肺可闻及湿哕音。

(6)心源性休克者可出现休克相关体征。 2．辅助检查

(1)监测：EKG、HR、RR、Sp(X、BP、心肌酶谱、血清心肌特异蛋白、血常规、血沉、尿量及出、凝血时间等。必要时进一步监测CO、CVP、铁合蛋白(IBP)、血糖、电解质等。

(2)12导联EKG。

(3)超声心动图。

(4)床旁胸部正位X片。

(5)有条件时可行冠脉造影。

【诊断】

1．ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断

(1)冠心病史。

(2)缺血性胸痛≥30分钟。

(3)服硝酸甘油不缓解。

(4)心电图至少2个肢体导联或相邻2个以上的胸前导联，ST段抬高≥0.1mV。

2．ST段不抬高型急性冠脉综合征的诊断

(1)不稳定性心绞痛的诊断：初发劳力性心绞痛或者恶化劳力性心绞痛，可有心肌缺血的客观证据：①胸痛伴sT段压低≥0，05mY，或出现与胸痛相关的T波变化，或倒置T波伪改善；②既往患急性心肌梗死、行pTcA或冠状动脉旁路移植手术；③既往冠状动脉造影明确了冠心病的诊断；④cTnT或者cTnI增高。

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推荐第7篇：浅谈当前高层建筑施工技术要点和质量控制

浅谈当前高层建筑施工技术要点和质量控制

摘要：随着改革开放的脚步，我国经济的快速发展，人民的生活水平有了显著提高,城市建设也有了高速发展。但随之而来的就是土地的紧张，所以现代建筑要求充分地发挥土地的利用率。现在城市建筑发展的进程中，高层建筑越来越多见。但是，高层建筑在施工的过程中具有资金的投入大,施工作业面较狭窄,工期较长的特点,由于这些特点，对高层建筑的施工技术就是一个挑战。高层建筑施工要点的质量控制就是一个十分重要的问题。文中通过一般高层建筑的施工技术中的重点，然后对质量控制做出相对应的解决方法,也为高层建筑施工的有效安全运行提供了了良好的基础。

关键词：高层建筑；施工技术要点；质量控制

引言：对于高层建筑，建筑的楼层比较多，同时，由于高层建筑施工的特殊性，所需要的施工周期比较长，就造成了在进行高空作业的时候形成的危险系数较大，就在无形中形成了整个施工过程中的挑战。不仅如此，在进行高空作业的时候，关于材料、工作人员的垂直运输，空中安全的防护还有防火的工作也是需要重点注意的问题，同时，还要整体加强与高空人员的联系，高空人员的用水、交通、生活垃圾、建筑垃圾处理等一系列问题。

一、关于高层建筑施工技术要点

1、砼和钢筋结构施工（源头） 1.1原材料的选用

在高层建筑施工中，砼和钢筋的施工技术起着重要的作用。一般高层建筑施工的时候，有着整体施工期比较长的特点，随着时间的推移以及天气的变化，最初采购的砼原材料在放置的过程中就会产生变质等问题。在具体进行高层建筑施工的时候，会根据施工项目的不同需要选择不同等级的砼，不会因为原材料的过多购买，所造成砼的变质。在施工的时候，对不同的砼进行一些比例的配置，就可以有效地提高质量，从而有效地保证主体的稳定性和其他性能。

1.2混凝土的泵送技术

在整个高层建筑施工中，砼的泵送技术非常重要。泵送技术顾名思义就是通过升降机，将砼由地面送到需要的高空中用来施工。高层建筑不同于普通建筑，它对于砼的质量要求比较高，所以在施工传输过程中，就不得不用泵送的方式。目前， “双掺技术” 在我国已经开始广泛应用，所谓 “双掺技术” ，就是根据情况合理地地在砼中加入一些化学药剂或者对应的粉媒灰，使得其符合施工要求。但问题是，在调查中中，尽管一些施工单位对于砼的配比合格，原材料的选择等也进行了严格制作及规定，但在实际操作的过程中，砼强度不足的情况仍然。这种也跟养护的时间不足有关， 所以，建立严格健全的养护制度也是至关重要的。

1.3钢筋的施工要点

通常，在钢筋结构工程的施工中，主要把握三个关键的技术点。

（1）在施工之前，必须明确钢筋所需要的质量、规格以及数量要求。同时，在开始项目之前，高层建筑的整体结构和局部的关键部位要深入了解，进行详细深入的规划考虑，对于原材料，要及时进行质量检验，从源头上把好质量的关，确保安全。

（2）在钢筋绑扎等实际操作中，必须让专业人员，严格按照相关技术规范进行操作，才能有效地提高钢筋之间的连接。

（3）在柱插筋的这项工作中，必须保证操作的流程严格符合相关规范，尽量减少避免由于施工人员的原因所造成的一些情况。

2、关于高层建筑的深基坑的施工（操作难点）

深基坑的施工是高层建筑物的基础部分的施工，是整个建筑的基础，也可以说是高层建成的第一步，安全性自不必言说，如果把不好第一关，之后就无从谈起了，对于这点，应该严格控制。具体有以下建议：

（1）对于操作者进行严格的专业素质检查，清退不合格者，及时处理安全隐患。避免因素质不高而出现操作问题，造成大规模的返工。

（2）从基础开始，就让施工者和检查者对日后的工作在心中有清楚认识，并形成一套严格的标准，严格按照标准来进行工作，避免不必要的误会。对质量管理体系在建筑施工工程工序活动中的一些具体情况要进行实时监控。对于质量管理体系，要做到深入贯彻，否则就不起作用。

（3）现场巡视必须加强，让每个巡查人员在第一时间了解第一份情况，努力实现及时控制事态， 对发生的一些问题必须做到尽快发现，尽快改正，避免因为汇报不及时造成的重大损失。尽量在现场巡查中，就及时解决相关问题。

（4）在施工之前，对整个的基坑进行深入检查，只要基坑的深度大于5 m，就必须在本单位的建筑方案上，聘请相关的技术专家进行专业的深基坑方案的考查论证，只有专家组通过，该方案才可以进行实地的施工。这样，就从最初方案上保证了施工工 作的安全性。除此之外，在施工建筑的质量检查时， 必须对高层建筑的标高、垂直度、轴线检查， 保证了数据的准确才能开展接下来的工作。在高层建筑进行施工的工作过程中，运用之前的严格的相应的质量控制措施，保证工程的质量。

二、高层建筑质量控制措施

高层建筑的质量控制由于其施工技术的复杂和高空作业的特殊，在整个施工工作中显得特别重要。在施工前，对于建筑物的整个施工方案都必须进行详细地检查，否则，方案的不合适或者计算上的错误，会使工程发生严重的事故。

1.高层建筑的“三线控制”是关键。垂直度的控制，不仅是高层建筑的关键环节之一,也是保证高层建筑质量的基础。只有按照大楼的柱网的分布情况来设计大楼,才能控制好建筑大楼的垂直度。具体操作为：

1.1先确定大楼边角柱的位置,当安装角柱模 板时应该沿着柱外层上弹出厚度线，采用吊线的方法测定立柱的垂直度。

1.2当垂直度完全合格的时候,要对准模板外边线加固支撑，等到四角柱拆模以后，以这四柱为基线,控制正面的垂直度和平整度。

1.3应用激光铅垂仪对过程中的垂直度进行控制,选择四个合适的位置作控制点，做好平面控制。

对于轴线的控制，最应该应该注意的是轴线的传递,我们知道在高层建筑施工的过程中,由于施工层和脚手架同步向上，结果就是导致一些外围的基准点无法引测，所以在对2层以上的楼面进行施工时,以一层楼面的基准,在每一层楼面上都设置好方 洞,然后引测下层楼面的控制点,最后采用钢尺卷和经纬仪进行轴线的矫正。

2.高层建筑的混凝土强度的严格控制。

对于混凝土配比的选定，首先，应该根据地区市场原材料进行不同配比的实验，目的是为了保证施工过程中能够及时地进行配比调整。在实验室内应该根据含水量和含沙量配比及时进行调整。在高层建筑的具体施工中,还要加及时采取相应的调整措施，避免出现砂石级配不良的现象。

3.严格高层建筑养护制度

一般而言,高层建筑多会采用泵送混凝土，这种混凝土不仅能够改善混凝土的施工性能，而且能够使建筑施工的周期缩短,但是偶尔也会出现混凝土强度不足的现象，所以，应该严格强化高层建筑的养护制度。还应该注意加强混凝土强度的评定工作,在实际中，并不是试块的强度大于设计强度就意味着试块合格，一定要及时发现那些试块制作的不规范现象，对混凝土进行严格控制。

4.加强高层建筑物施工队伍的管理

高层建筑物的特点就是层数多、工程量大、地下工程量大、设备装修等较繁杂，所以高层建筑在施工的时候就会经历重重困难。在高层建筑物施工的时候，首先必须要做好管理工作，统一指挥，通过引进国外的先进的科学技术和先进的管理理念是会更好的进行管理，同时，提高机械化水平，减少人工劳动，合理安排工程顺序也是可以做到统筹兼并。组织好施工现场，才能更好的进行工程施工的工作，才能更好地进行高层建筑物施工质量监测，做到保证质量与工期，降低成本并且提高经济收益。

4.加强高层建筑物施工其他安全措施

在高层建筑的施工过程中中，一些施工人员误入电梯口、楼梯口、预留洞口以及垃圾洞口而坠落伤亡的事件不在少数，所以，所有楼梯口、电梯口、门洞口、预留洞口和垃圾洞口都必须设围栏或者盖板，除此之外，相应的醒目的标识也必须完善。在施工的建筑物的出入口以及一些井架通道口，必须搭设相当牢的顶板棚，宽度至少应该大于出入口，棚的长度应根据建筑物的高度确定。

在高层建筑的施工中，阳台周边如果没有脚手架，都必须要安装脚手架。除此之外，安全帽是高层建筑施工人员在进行施工现场时必须戴的。在高空作业的情况下，操作人员必须正确使用安全带。除了人员要求，设备要求同样重要。起重机械设备必须要严格按照额定起重量起吊重物，不得超载及斜拉重物。设备经动力设备部门验收合格后，才可以使用。 结语

通过以上探析，可以知道，在我国，高层建筑物的发展已经势不可挡，现代建筑物在飞速发展，而高层建筑物己成为大势所趋。因此，高层建筑在施工质量的控制就显得尤为重要了。我国应该加强管理，严格根据国家相应的施工规范技术标准以及施工的设计方案进行规范操作；相关单位应该高度关注项目施工的质量，把好安全关，切实落实每人的责任，明确目标。除此之外，还要重视原材料的采集购买工作，从源头把关，通过加强检查来解决。通过这些措施，才能多角度地对我国高层建筑进行科学有效地管理，才能有更好的发展。

参考文献

[1] 胡小刚.浅谈高层建筑施工的质量控制[J].中小 企业管理与科技(下旬刊)，2011(01).[2] 蒋运来.浅谈高层建筑的施工技术[J].中国新技术新产品，2010:14~15.[3] 邓文涛.高层建筑中混凝土的施工特点及技术分析[J].科技经济市场.2006年第1期.

推荐第8篇：如城实验小学食堂重点岗位职责和操作规范

如城实验小学食堂重点岗位职责和操作规范

食堂切配人员岗位职责与工作规范

一、岗位职责

1.根据规范要求做好对食品原材料的捡拾、清洗工作。2.根据规范要求做好切配工作。

3.加工前或者在加工中应认真检查待加工原材料，发现有腐败变质迹象或者其他感官性状异常的，立即向食堂（如食品安全管理员）报告，食品安全管理员到现场调查处理，并不得加工和使用。

4.切配间消毒员每天在切配结束后对砧板、菜刀等进行清洗和消毒。

5.切配间卫生保洁人员在切配后对切配间的地面、墙面、水池、窗台等进行卫生打扫，保持切配间整日的洁净。

二、工作规范

1.食品原料在使用前应洗净，动物性食品、植物性食品、水产品应分池清洗，禽蛋在使用前应对外壳进行清洗，必要时消毒处理。

2.植物性食品原料要按“一择、二洗、三切”的顺序操作，彻底浸泡（五分钟左右）清洗干净，做到无泥沙、杂草、烂叶等。

3.加工动物性食品、植物性食品、水产品的操作台、用具和容器根据标志分开使用，不得混放和交叉使用。

4.切配好的半成品应避免污染，与原料分开存放，并应根据性质分类存放。已盛装半成品的容器不得直接置于地上（置于地架上）。

5.切配好的半成品应在规定时间内使用。冷冻的禽畜、水产品在烹调前要彻底解冻，进行粗加工时，肉、禽、水产品所用的工用具、容器及水池应与蔬菜瓜果的分开，清洗后食品原料应放置于货架上，易变质食品原料及时冷藏保鲜，防止腐败变质。

6.将盛装经洗涤的干净的蔬菜、荤菜通过传菜窗传至加工区，并及时回收生菜筐子或者盆子。

7.加工结束及时拖清地面（地面必须用清洁剂清洗），水池、操作台、工用具、容器及所用机械设备清洗干净，定位存放，做到刀不锈、板不霉、整齐有序，及时清理垃圾，保持室内清洁卫生。

8.砧板、菜刀洗净后必须经过煮沸消毒10分钟后晾干。9.刀具使用后全部上交食堂统一实行安全管制。

10.在专用洗拖把池或洗拖把桶内涮洗拖把。不得在加工清洗食品原料的水池内清洗拖把。

食堂厨房岗位职责和工作规范

一、岗位职责

1.根据规范要求对食品进行加工，做到色香味俱全。2.保持厨房环境和加工设备的清洁卫生。 3.正确使用厨具、煤气，使用后及时关闭。

二、工作规范

1.烹调前应认真检查待加工食品，发现有腐败变质或者其他感官性状异常的，不得进行烹调加工。用水水质应符合GB 5749《生活饮用水卫生标准》规定。

2.烹调加工卫生

（1）原料要新鲜，不加工腐败变和有毒有害等不符合卫生要求的原料； （2）蔬菜瓜果按一洗二浸三烫四炒的工序操作。

（3）食物要煮熟煮透，防止里生外熟，特别是隔餐食物或和大块食物，食物中心温度应达到70℃。油炸食品要防止外焦里生，油炸食品时避免温度过高、时间过长；随时清除煎炸油中漂浮的食物碎屑和底部残渣，油炸食品时油量少了要添加新油，煎炸食用油不得连续反复煎炸使用。

（4）生熟分开。防止熟食品与生食品、直接食用食品与待加工食品的交叉污染：用于原料、半成品、成品的各种工具、容器标识明显，分开使用，定位存放，保持清洁。加工后的直接入口食品要盛放在消毒后的容器或餐具内，不得使用未经消毒的餐具和容器。

（5）不得过早烹调食物，煮熟的食物保存在室温条件距离食用不得超过2小时，否则必须存放在高于60℃或低于8℃的条件下。需要冷藏的熟制品，应在清洁操作区凉透后及时冷藏，并标注加工时间等。

3.隔餐隔夜熟制品、外购熟食品必须在食用前充分加热煮透。不得将回收后的食品经加工后再次给师生食用。

4.灶台、抹布要随时清洗，保持干净。不用抹布擦拭已消毒的餐具，滴在碟边或者熟食盆边的汤汁用消毒布擦净。

5.取用或者盛装食品时不得将手部直接碰到熟食盆内部。6.按规定处理废弃油脂，及时清理抽油烟机罩。

7.工作结束后，调料品加盖，工具、用具洗刷干净，定位存放；灶上、灶下地面清洗冲刷干净，不留

1 残渣、油污，下水道没有积物、池壁干净，不留卫生死角（地面必须用清洁剂清洗）；及时清除垃圾。

8.使用炉灶前，要进行仔细的检查电源设施及炉灶系统，炉灶、电器设备必须正常才能启动；打开风机开关通风5分钟后，才打开煤气。标准：必须先微风，然后慢慢由小开大；使用炉灶前的的注意事项参照《炉灶操作规范》。

食堂备餐间工作人员岗位职责和工作规范

一、工作职责

1.严格执行分餐规范，做好给学生分餐工作。

2.分餐前认真检查食品质量，发现提供的食品可疑或者感官性状异常，应立即报告食堂或者食品安全管理人员到现场调查，并做出撤换食品等相应处理。

3.保持专间清洁，分好餐后对配餐间进行打扫，做到地面整洁、墙壁干净、水池清洁、门窗洁净、工作台表面光洁而无污垢。地面打扫必须用清洁剂进行清洗，保洁柜定期（一周）进行一次消毒清理工作。

4.每天对配餐室（包括二次更衣室）进行紫外线空气消毒，并做好记录。每次消毒至少30分钟。消毒时做到室内干燥、无灰尘、无水雾，门窗密闭，人必须离开，以防灼伤。

5.专间的各种刀具、抹布等用具、容器必须专用，定位存放。用前消毒，用后洗净。专用工具一律由本组消毒员应严格按要求使用煮沸、消毒柜消毒等方法进行消毒。

二、操作规范

1.非操作人员不得擅自进入专间。

2.专间工作人员严格注意个人卫生：在预进间（二次更衣室）必须先洗手并对手部进行消毒，然后进行二次更衣（穿戴洁净的衣、帽、口罩）。触摸未经清洗消毒的食品外包装袋等食用品、工用具后，必须严格洗手、消毒，戴上清洁手套后，方能接触成品，避免交叉污染。

3.个人生活用品及杂物不得带入专间，不得在专间放置其它任何污染性设施。

4.分餐过程中尽量不去做其它事情，有下列情形时应洗手：上厕所后，处理生食物后，处理弄污的设备或饮食用具后，咳嗽、打喷嚏，触摸耳朵、鼻子、头发、口腔或身体其他部位后，从事任何可能会污染双手的活动(如处理垃圾、执行清洁任务)后等。

5.没有消毒的餐饮具不使用，弄脏（如掉地上）的餐饮具不使用。食品严格从食品传递口传递。 6.专间室内温度不得超过25℃。

食堂洗消间人员岗位职责和餐饮具洗消规范

一、职责

1.各餐厅洗消间洗涤人员根据规范将餐饮具洗涤干净。

2.各餐厅餐饮具消毒员根据规范在餐饮具洗涤后放置热风循环消毒机内消毒，消毒后仍然放置于消毒柜内（保洁）备用。

3.负责对洗消间地面、水池、下水道等进行打扫，必要时用洗洁净进行清洗，做到：⑴地面无积尘、积水。⑵水池壁干净无水，池底无积物。⑶下水道无杂物堵塞，无污垢。⑷墙壁、台子、消毒柜等表面洁净无污迹。

二、洗消规范

原则：按照“一除渣、二洗刷、三清水冲、四消毒、五保洁”的程序对餐用具进行清洗消毒。隔日未使用的餐具要重新清洗消毒。食用具消毒后应放入密闭的保洁柜内，不得与其他物品混放，防止交叉污染。

1.收餐饮具：及时把使用过的碗、碟、盘、勺收集到指定位置，分类放置，不零散。2.洗涤程序及要求：

⑴初洗：用清水初洗去掉剩饭，剩菜和汤渍，做到碗、碟、勺、盘里外没有残渣。

⑵细洗:用摄氏35度的温水加洗涤剂再用抹布逐个里外清洗干净，做到没有任何杂物、油渍。 ⑶清洗：用清水清洁、浸泡、水龙头冲洗三遍以上后逐个捞起，做到表面没有洗洁精泡沫、光洁。 3.消毒要求：

⑴消毒：把洗好的餐具经检查晾干后放入消毒柜消毒，120℃以上温度消毒10分钟以上。

⑵存放：将消毒好的餐具在无毒无菌的保洁柜内，摆放整齐，保洁柜无毒无菌（学校用消毒柜代替保洁柜）。

⑶供应：开餐前两小时将餐具放在餐桌适当位置，用大盆扣在小盆上防尘。 ⑷检查：消毒后检查标准:抽样100个，合格率必须达98%。

食堂餐厅工作人员岗位职责和工作规范

一、岗位职责

1.保持餐厅环境整洁，纱窗、纱门、纱罩、门帘、风幕机、灭蝇灯等设施运转正常，保证供用餐者使用的洗手设施干净并且运转正常。

2.定期检查餐厅消防设施是否正常，定期检查餐厅大门、电器等是否安全，保证学生就餐安全。3.送餐员要做好学生就餐准备和送餐工作。

2 4.学生就餐时做好服务工作：每个餐厅在学生就餐时必须派出人员给学生添加饭；协助值班老师做好学生就餐的安全工作，学生就餐时保证消防通道畅通；及时做好餐厅保洁工作，如有饭菜泼洒在地上，必须及时清理掉并把地面搞干净。

5.做好食品卫生安全的把关工作，当发现或被师生告知所提供的食品确有感官性状异常或可疑变质时，应立即撤换该食品，立即报告食堂或者食品安全管理员到现场进行调查，并同时告知有关备餐人员，备餐人员要立即检查被撤换的食品和同类食品，做出相应处理，确保供餐安全。

6.做好餐厅环境卫生工作，工作结束后及时做好餐桌、地面等的餐厅环境清扫整理工作。

二、工作规范

1.必须使用消毒后的餐饮具，未经消毒的餐饮具不得摆台上桌。学生用来就餐的汤匙和汤勺等餐具不得直接置于桌面（放置在专门用的容器中）。

2.摆台后或有学生就餐时不得清扫地面。3.送餐时手指不得接触食品。

4.将学生的午餐全部配送完毕，必须有专人管理看护。

5.餐厅保洁人员要保持环境（包括餐桌、地面、墙壁、天花板、门窗等）应清洁和良好状况，物品表面做到无灰尘、屋顶无蛛网，地面干净，玻璃光洁。餐桌定时用洗洁净清洗，餐厅地面每天用洗洁净拖洗。

6.定期检查餐厅各种设施的安全性，发现消防设施、电器、线路、餐厅门等设施破损或存在安全隐患，立即报告食堂，食堂将及时修理排除安全隐患。

从业人员卫生要求

一、从业人员健康管理 1.从业人员应按《中华人民共和国食品安全法》（2015年10月1日）的规定，每年至少进行一次健康检查，必要时接受临时检查。新参加或临时参加工作的人员，应经健康检查，取得健康合格证明后方可参加工作。凡患有痢疾、伤寒、甲型病毒肝炎、戊型病毒肝炎性肝炎等消化道传染病（包括病原携带者），活动性肺结核，化脓性或者渗出性皮肤病以及其他有碍食品卫生疾病的，不得从事接触直接入口食品的工作。

2.从业人员有发热、腹泻、皮肤伤口或感染、咽部炎症等有碍食品卫生病症的，应立即脱离工作岗位，待查明原因、排除有碍食品卫生的病症或治愈后，方可重新上岗。

二、从业人员个人卫生

1.应保持良好个人卫生，操作时应穿戴清洁的工作服、工作帽（专间操作人员还需戴口罩），头发不得外露，不得留长指甲，涂指甲油，佩带饰物。

2.操作时手部应保持清洁，操作前手部应洗净。接触直接入口食品时，手部还应进行消毒。 3.接触直接入口食品的操作人员在有下列情形时应洗手： A.开始工作前。 B.处理食物前。 C.上厕所后。 D.处理生食物后。

E.处理弄污的设备或饮食用具后。 F.咳嗽、打喷嚏、或擤鼻子后。 G.处理动物或废物后。

H.触摸耳朵、鼻子、头发、口腔或身体其他部位后。

I.从事任何可能会污染双手活动(如处理货项、执行清洁任务)后。

4.专间操作人员进入专间时宜再次更换专间内专用工作衣帽，操作前双手严格进行清洗消毒，操作中应适时地消毒双手。不得穿戴专间工作衣帽从事与专间内操作无关的工作。

5.个人衣物及私人物品不得带入食品处理区。

6.食品处理区内不得有抽烟、饮食及其它可能污染食品的行为。

三、从业人员工作服管理

1.严格执行工作服区别使用原则：进入备餐间工作必须脱掉短工作服，穿长工作服；备餐结束做其它工作，必须换掉长工作服，改穿短工作服。

2.工作服定期进行清洗，保持清洁：夏天每天必须进行清洗，其它季节每周清洗一次，但是工作服脏了必须当日清洗。接触直接入口食品人员的工作服应每天更换。

3.从业人员上厕所前应在食品处理区内脱去工作服。4.待清洗的工作服应放在远离食品处理区。

推荐第9篇：百万贫困白内障患者复明工程项目白内障手术操作规范及质量控制标准

附件1 “百万贫困白内障患者复明工程”项目 白内障手术操作规范及质量控制标准

（2013年版）

一、白内障手术操作规范

（一）术前检查。

1.视功能检查：光感、光定位、色觉、远近日常生活视力（在日常屈光矫正状态下的视力）和矫正视力。

2.测量眼压：手术眼的眼压应当在正常范围。如果同时合并青光眼，应当作为复杂病例考虑。

3.外眼检查：应用手电筒和放大镜，或在裂隙灯显微镜下进行检查，除外眼部和毗邻部位感染性病灶和活动性炎症。

4.角膜检查：应用裂隙灯显微镜进行检查。应用角膜曲率计检查角膜曲率。对于曾做过内眼手术、角膜变性或年龄过大者，应尽量进行角膜内皮显微镜检查。

5.晶状体检查：应用裂隙灯显微镜进行检查，了解晶状体混浊程度和混浊位置，判断是否与视力损害程度相符。必要时散瞳后再行检查。

6.尽可能了解眼后节情况，以便除外影响术后视功能恢复的眼病。如怀疑有黄斑部病变或视神经病变，则白内障手术预后差，应当在手术前向患者或其家属说明，并按规定记录在病历上。

7.应用眼科A型超声扫描仪测量眼轴长度。应用B型超声扫描仪了解眼内情况。

8.测算拟植入的人工晶状体屈光度。9.冲洗双眼泪道，了解双眼泪道是否通畅，有无黏液脓性分泌物溢出。如果患者任何一眼合并慢性泪囊炎，则须治愈后方可行白内障手术。

10.了解全身情况，进行血压检查、胸透或胸片、心电图检查，除外影响手术的一些严重疾病。高血压患者应当使用药物控制血压后再行手术。糖尿病患者在术前应当将空腹血糖控制在8mmol/L以下后进行手术。

11.检测血常规、凝血四项、尿常规、肝功、肾功、空腹血糖、HIV、乙肝表面抗原和丙肝表面抗原。

（二）项目患者选择标准。

1.各种类型的白内障患者，其最好矫正远视力应当低于0.3。对于最好矫正远视力≤0.1的白内障患者应当优先作为手术对象。

2.对于成熟期或接近成熟期的白内障患者，应当具有5米光感，光定位准确，红绿色觉正常。

3.伴有下列情况的患者称为复杂病例，应当在条件较好的眼科专科医院或三级综合医院眼科实施手术：

（1）晶状体半脱位或全脱位者。 （2）活动性葡萄膜炎合并白内障。 （3）眼部炎症患者。

（4）白内障伴有角膜内皮细胞严重变性、角膜内皮细

胞数明显减少者。

（5）有器官移植史，如角膜移植、肾移植的患者，以

及有出血倾向者。

（6）眼球先天发育异常，以及所有严重影响手术的其

它情况。

（三）术前准备。

1.拟行手术的患者于手术前须滴用抗菌药物滴眼液3日，每日3～4次。如果术前准备时间不够，至少在术前6小时内滴用抗菌药物滴眼液，每半小时一次。

2 2.滴用复方托吡卡胺滴眼液或托吡卡胺滴眼液，尽量散大瞳孔。

3.术前洗眼：先用棉签蘸肥皂水洗净睫毛、眼睑、眉毛及周围皮肤。然后用眼部冲洗液冲净眼睑及周围皮肤，皮肤冲干净后，嘱患者睁开眼睛，用眼部冲洗液冲洗结膜囊。轻柔地翻转上眼睑，继续冲洗，再将上眼睑回复。嘱患者轻闭眼睛，冲洗眼睑及周围皮肤。洗毕时应用棉签擦干眼睑及周围皮肤。

（四）手术实施。

1.手术医师资质：施行白内障手术的主刀医师必须接受过白内障手术的培训，并且具有参加200例以上的白内障手术经验。

2.手术全程严格无菌操作：

（1）术中用品的质量必须合格。严禁使用院内自行配制的制剂作为眼内灌注液。

（2）手术室、手术器械、仪器等要严格按照消毒灭菌操作规程进行消毒灭菌，每位患者必须使用单独的手术包和手术器械，防止发生感染。

（3）用0.06%碘伏消毒眼部皮肤。开始手术前，术眼用0.025%碘伏溶液或含抗菌素的眼部冲洗液冲洗结膜囊。手术操作中要严格遵守无菌操作规程。如已知患者的乙肝表面抗原、丙肝抗体、HIV 阳性，其手术应当安排在每日手术的最后，术后手术器械需用84消毒液浸泡后高压消毒。梅毒患者治愈后方能实施手术。

3.麻醉方式：由术者选择。

4.手术方式：由术者选择。建议使用小切口非超声乳化白内障摘除术和人工晶状体植入术。禁用针拨术。

5.手术完成后，应做抗菌素和糖皮质激素的结膜下注射。

（五）术后处理。1.术后随诊：

（1）术后次日复查，包括视力、裂隙灯检查。

3 （2）术后3-5天内通过电话等方式进行随访。

（3）术后两周内和3个月时随诊，了解视功能恢复情况和有无发生并发症。

2.术后用药：

（1）滴用抗菌药物滴眼液和糖皮质激素滴眼液，每日3～4次，持续2～3周。必要时可加用或改用非甾体抗炎药。

（2）术后一般没有必要常规全身使用抗菌药物。但对于功能性独眼、易感染体质或其他局部因素等特殊情况时，术后可以给予全身抗菌药物预防感染。

（3）针对术后反应，由手术医生决定其他对症处理措施。

二、手术质量控制标准

（一）视力恢复标准。

单纯白内障患者，施行白内障复明手术两周后的裸眼远视力≥0.3的比率应当达80%以上，矫正远视力≥0.3的比率应当达90%以上。

（二）人工晶状体植入率。

人工晶状体植入率应当达到90%以上。

（三）严重手术并发症。

1.严重手术并发症包括：麻醉导致眼球穿通伤、麻醉损伤视神经导致患者失明、感染性眼内炎、角膜内皮功能失代偿、手术源性视网膜脱离、驱逐性脉络膜上腔出血、晶状体核脱入玻璃体腔并导致严重并发症等。

2.严重手术并发症的发生率应低于0.1%。

3.严重手术并发症的处理：定点医院一旦出现上述严重手术并发症，应当及时联系上级医院会诊处理，并且认真查找原因，提出改进措施。同时暂停项目工作，经省卫生厅组织专家组审查合格后方能继续实施项目。

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推荐第10篇：房地产公司关于落实开展整顿和规范建筑市场自查报告

关于落实开展整顿和规范建筑市场

秩序的自查报告

XX市住建局：

我公司为贯彻落实XXXX号文件“关于开展整顿和规范建筑市场秩序专项行动的实施意见”文件精神，继县整顿和规范建筑市场会议后，我们随即组织施工方项目法人、监理人员、设计人员、勘察人员联席会议，传达学习文件及局会议精神，并对我公司现建项目建设情况进行全面梳理清查，对各种报建手续文本，工程技术档案资料整理、建设程序、工程物料进场查验凭证、现建工程质量及现场安全生产保障情况进行会议讨论讲评，现场查验，现将自查情况汇报如下：

一、我公司现建的两个项目已经主管部门审批，批文齐全，工程报建手续齐全：“土地证、用地规划许可证、工程规划许可证、建筑施工许可证、商品房预售许可证”已依法依据办理，工程按程序已招标，现建工程开展顺利井然有序。

二、我公司XX项目工程由XX建筑公司承建，建筑公司资质及承包范围合法。

三、XX建筑公司已办理入渭登记及入市备案登记。

四、我公司开工前已办理工程质量安全监督注册登记，施工单位已办理安全备案登记手续。

五、XX项目取得预售许可后正在销售，并按照物价部门规定进行一房一价相关内容的公示。

六、建筑施工企业质量安全管理机构XX项目均已成立，制度建立并正常运行，每周一例会均进行总结及安排，有检查记录，有应急安全预案。

七、施工企业有专职安全员，特种作业人员能持证上岗，有资质证书，三级安全教育及安全培训能进行有效落实。

八、塔吊，施工电梯等特种设备的安装，使用拆卸及备案和操作人员能持证上岗情况。

九、工程监理单位有资质证、监理人员从业资格证书与监理工程规模相符。

十、劳务公司有施工资质，能进行日常定期和不定期教育。十

一、XX项目施工现场有标志牌，进出入道进行了硬化、周边及办公场所进行了绿化工作，环境整洁卫生。

十二、监督管理部门提出的工程技术问题能迅捷组织整改落实。

以上为公司协同施工方项目法人、监理、设计、勘察单位对工程自查自纠的汇报，请指正。

XX地产有限公司 2011年8月19日

第11篇：临床护理技术操作常见并发症的预防和处理规范

临床护理技术操作常见并发症的预防和处理规范

目录

1、测体温(口表)操作常见并发症预防及处理

2、保护用具使用操作常见并发症的预防及处理

3、口服给药操作常见并发症预防及处理

4、口腔护理操作常见并发症预防及处理

5、鼻饲护理操作常见并发症预防及处理

6、氧气吸入操作常见并发症预防及处理

7、导尿术操作常见并发症预防及处理

8、雾化吸入操作常见并发症预防及处理

9、胃肠减压操作常见并发症预防及处理

10、膀胱冲洗操作常见并发症预防及处理

11、大量不保留灌肠操作常见并发症预防及处理

12、心电监护操作常见并发症预防及处理

13、微量泵操作常见并发症预防及处理

14、输液泵操作常见并发症的预防及处理

15、吸痰法操作常见并发症预防及处理

16、洗胃法操作常见并发症预防及处理

17、皮内注射法操作并发症预防及处理

18、皮下注射法操作并发症预防及处理

19、肌肉注射法操作并发症预防及处理 20、静脉注射法操作常见并发症预防及处理

21、静脉输液操作常见并发症预防及处理

22、浅表静脉留置针常见并发症的预防及处理

23、静脉留置针常见并发症的预防及处理

24、抽血法操作常见并发症预防及处理

25、静脉输血操作常见并发症预防及处理

26、胰岛素注射操作常见并发症的预防及处理

1、测体温(口表)操作常见并发症预防及处理

体温表破损

1、预防

(1) 护士测体温前，检查体温表的质量。

(2) 患者神志清者，叮嘱患者不要说话、勿咬破。 (3) 患者神志不清者，测腋温或肛温，有人看管。

2、处理

(1) 检查患者是否吞入水银及口腔黏膜完好程度。 (2) 立即报告护士长。 (3) 嘱患者漱口、吐出。

(4) 如有吞入，立即给患者吞服蛋清、牛奶等，食粗纤维蔬菜。

2、保护用具使用操作常见并发症的预防及处理措施

(一)、床档碰伤肢体、床档断裂

1、预防

(1) 护士每班检查床档功能。

(2) 患者肢体与床档之间用软枕隔挡，以保护患者肢体。 (3) 教会患者家属正确使用床档，确保安全。

2、处理

(1) 报告护士长、医师。

(2) 按医嘱对患者碰伤肢体进行检查，必要时拍片，明确诊断。 (3) 立即报修。

(二)、约束带过紧，肢体淤血，皮肤破损

1、预防

(1) 密切观察约束部位的血液循环。 (2) 使用约束带，必须垫衬垫。 (3) 注意约束松紧。

2、处理

(1) 报告护士长、医师。

(2) 立即松开约束带，有专人看护。

(3) 按医嘱对淤血、皮肤破损处进行换药。

3、口服给药操作常见并发症预防及处理

口服给药是最常用、最方便，又比较安全的给药方法，药物经口服后被肠道吸收入血液循环，从而达到局部治疗和全身治疗的目的。但因口服给药吸收慢，故不适用于急救，另外对意识不清，呕吐不止，禁食等患者也不宜用此法。 (一)、给药对象、药品及给药时间错误

1、原因 (1) 给药前未对患者进行有效评估： a.不了解患者的病情及治疗目的；

b.不熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用； c.不了解患者的药物过敏史。

(2) 未严格根据医嘱给药或盲目执行医嘱。 (3) 未严格执行“三查七对”原则。 (4) 未对患者进行有关药物知识的宣教。 (5) 未及时观察患者服药后的反应。

2、临床表现

给药对象、药品及给药时间的错误不仅会使药品达不到治疗效果，还会带来一些副作用，影响患者的康复，甚至危及生命。

3、预防及处理 (1) 给药前评估：

a.患者的意识状态、病情及目前治疗情况。

b.患者是否适合口服给药，有无口腔、食道疾患，有无吞咽困难，是否存在呕吐等。

c. 患者的心理及对治疗的合作程度。 d. 患者的药物过敏史等。 (2) 严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

(3) 认真查对患者腕带及相关信息，严格执行三查七对，若患者提出疑问，护士要认真听取，重新核对，确认无误后方可给药。

(4) 告知患者服药目的及注意事项，强调遵医嘱按时、安全、正确服药的重要性；协助患者服药时，须等待患者服药后方可离开。

(5) 如患者需同时服用几种液体药物，在更换药物品种时，需洗净药杯。

(6) 对鼻饲的患者须将药研细，用水溶解后从胃管内灌入；灌药前、后均应注入适量温开水。

(7) 患者服药后注意观察服药后的效果及不良反应。

(8) 当患者有疑问时，应虚心听取，并重新核对无误后向患者耐心解释。

4、口腔护理操作常见并发症预防及处理

(一)、口腔黏膜损伤及牙龈出血

1、原因

(1) 擦洗口腔过程中护理人员操作动作粗暴，止血钳夹碰伤口腔黏膜及牙龈，尤

其是患肿瘤进行放疗的病人和凝血机制障碍的病人，更易引起口腔黏膜损伤及牙龈出血。

(2) 为昏迷病人牙关紧闭者进行口腔护理时，使用开口器方法欠正确或力量不当，造成口腔黏膜、牙龈损伤、出血。 (3) 漱口液温度过高，造成口腔黏膜烫伤。

(4)

患有牙龈炎、牙周病的病人，操作时触及患处易引起血管破裂出血。

2、临床表现

口腔黏膜损伤可有局部充血、出血、水肿、炎症、疼痛、溃疡形成；凝血机制障碍的病人牙龈出血持续不止。

3、预防和处理

(1) 为病人进行口腔护理时，动作要轻柔，尤其是对放疗及血液病病人，防止碰伤黏膜及牙龈。正确使用开口器，对牙关禁闭者不可使用暴力使其张口。

(2) 操作中加强对口腔黏膜的观察，发生口腔黏膜损伤者，应用朵贝尔液、呋喃西林或 0.1％～2％双氧水含漱。溃疡面用西瓜霜等喷敷，必要时用2％利多卡因喷雾止痛或将银尔通漱口液用注射器直接喷于溃疡面，每日3～4次，抗感染效果较好。

(3) 若出现口腔出血者，可采用局部止血，如明胶海绵、牙周袋内碘酚烧灼或加明胶海绵填塞等方法。必要时进行全身止血治疗，如肌内注射 (安络血或止血敏)，同时针对原发疾病进行治疗。

(5) 漱口液应温度适宜，避免烫伤口腔黏膜。 (二)、窒息

1、原因

(1) 为昏迷病人或吞咽功能障碍的病人行口腔护理时，棉球过湿或遗留在口腔内，漱口液流人或棉球进人呼吸道内，导致窒息。

(2) 有义齿的病人，操作前未将其取出，操作时脱落入气管，造成窒息。

(3) 为躁动、行为紊乱病人进行口腔护理时，因病人不配合操作，造成擦洗的棉球松脱，掉入气管或支气管，造成窒息。

2、临床表现

病人呼吸困难、缺氧、面色发绀，严重者出现面色苍白、四肢厥冷、大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷，甚至呼吸停止。

3、预防和处理

(1) 为昏迷、吞咽功能障碍的病人进行口腔护理时，应采取侧卧位，擦洗时须用止血钳夹紧棉球，每次一个，并在操作前、后清点棉球数量，防止棉球遗留在口腔内。棉球不可过湿，防止病人将溶液吸入呼吸道。发现痰多时及时吸出。 (2) 询问及检查病人有无义齿，如为活动义齿，操作前取下存放于冷水杯中。

(3) 对于兴奋、躁动、行为紊乱的病人尽量在其较安静的情况下进行口腔护理操作，最好取坐位。

(4) 如病人出现窒息应及时处理，迅速有效清除吸入的异物，及时解除呼吸道梗阻。 (5) 如果异物已进入气管，病人出现呛咳或呼吸受阻，先用粗针头在环状软骨下1～2 cm处刺入气管，以争取时间行气管插管，在纤维支气管镜下取出异物，必要时行气管切开术解除呼吸困难。 (三)、吸入性肺炎

1、原因

多发生于意识障碍的病人，因漱口液或口腔内分泌物误入气管所致。

2、临床表现

病人可出现咳嗽、咳痰、气促等，若病人神志不清，吸入时常无明显症状，1～2 h后可发生高热、呼吸困难、发绀等，两肺闻及湿啰音，严重者可发生呼吸窘迫综合征。胸部X线片可见两肺散在不规则片状边缘模糊阴影。

3、预防和处理

(1) 为昏迷、吞咽功能障碍的病人进行口腔护理时，禁忌漱口，应采取侧卧位，棉球不可过湿，防止病人将溶液吸入呼吸道。 (2) 病人气促、呼吸困难时，可给予氧气吸入。

(3) 根据病情选择合适的抗生素积极抗感染治疗，并结合相应的临床表现采取对症处理：高热可用物理降温或用小量退热剂；咳嗽咳痰可用镇咳祛痰剂。

（四）、口腔感染

1、原因

(1) 引起口腔黏膜破损，口腔黏膜及牙龈出血的原因，如病人机体抵抗力下降、营养代谢障碍、年老体弱等，可继发口腔感染。

(2) 口腔护理不彻底，尤其是颊粘膜皱襞处不易清除干净，成为细菌生长繁殖的场所。

(3) 口腔护理用物被污染、治疗操作过程中无菌技术不严格等。

2、临床表现

口腔感染分型标准：轻度：溃疡发生在舌前1/2处，独立溃疡少于3个，溃疡面直径＜0.3cm。无渗出物，边缘整齐，有疼痛感，可进低温饮食；中度：舌体有多处溃疡，大小不等，溃疡直径＜0.5cm，可融合成片，并见炎性渗出物，边缘不规则，有浸润现象，疼痛厉害，常伴颌下淋巴结肿胀、溃烂、张口流涎、疼痛剧烈并伴烧灼感，舌肌运动障碍进食严重受限。

3、预防和处理

(1) 找出引起口腔黏膜损伤、口腔及牙龈出血的原因，严格执行无菌操作及有关预防交叉感染的规定。

(2) 认真仔细擦洗口腔及齿缝，以病人口腔清洁为标准。

(3) 注意观察口唇、口腔黏膜、舌、牙龈等处有无充血水肿、出血、糜烂等。做好口腔清洁卫生，清醒病人使用软毛刷，血小板低下病人有牙龈肿胀时禁用牙刷刷牙，可用漱口液含漱。根据口腔感染情况选用不同的漱口液。

(4) 易感人群进行特别监护，如老年人、鼻饲等病人，护士用生理盐水或漱口液进行口腔护理。

(5) 加强营养，增强抵抗力。鼓励病人进食，营养且易消化的食物，避免进食坚硬或纤维较多的食物。

(6) 溃疡表浅时可用西瓜霜喷剂或涂口腔，溃疡较深广者除加强护理外，局部可以用惠尔血或特尔津等液加少量生理盐水冲洗、涂擦，以加快溃疡恢复。疼痛致进食困难者，局部使用普鲁卡因减轻病人疼痛；针对不同的口腔感染可使用不同的漱口液漱口。

（五）恶心、呕吐

1、原因

操作时镊子、棉签刺激喉部，引起恶心、呕吐。

2、临床表现

恶心为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，并伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、流涎、出汗、血压降低及心动过缓等；呕吐则是部分小肠的内容物，通过食管逆流经口腔排出体外的现象。呕吐物为胃内容物及部分肠内容物。

3、预防和处理

(1) 擦洗时动作轻柔，避免触及咽喉部，引起恶心。

(2) 运用止吐药物。

5、鼻饲护理操作常见并发症预防及处理

（一）腹泻

l、发生原因

(1) 大量鼻饲液进入胃肠道时，刺激肠蠕动，使流质食物迅速通过肠道，导致腹泻。 (2) 由于大量使用广谱抗生素，使肠道菌群失调，并发肠道霉菌感染而引起腹泻。 (3) 鼻饲液浓度过大、温度不当以及配制过程中细菌污染等，均可引起病人腹泻。 (4) 某些病人对牛奶、豆浆不耐受，使用部分营养液易引起腹泻。

2、临床症状

病人出现大便次数增多、不成形或水样便，伴有(或无)腹痛，肠鸣音亢进。

3、预防及处理

(1) 每次鼻饲液量不超过200ml，减慢管喂的速度，并可给予适量的助消化或止泻药。

(2) 菌群失调的病人，可口服乳酸菌制剂；有肠道真菌感染者，可口服氟康唑0.4g， 每日3次，或口服庆大霉素8，每日2，2～d症状可被控制。严重腹泻无法控制时可暂停喂食。

(3) 鼻饲液浓度可由低到高，尽量使用接近正常体液渗透克分子浓度(300 mmol／L)的溶液，对于较高液渗透克分子浓度的溶液，可采用逐步适应法，配合加入抗痉挛和收敛的药物控制腹泻。

(4) 鼻饲液配制过程中应防止污染，每日配制当日量，放置于4 ℃冰箱内存放。食物及容器应每日煮沸灭菌后使用。注入温度以39～41 ℃为宜。

(5) 认真评估病人的饮食习惯，对牛奶、豆浆不耐受者，应慎用含此2种物质的鼻饲液。

(6) 注意保持肛周皮肤的清洁干燥，腹泻频繁者，可用温水擦拭后涂氧化锌或鞣酸软膏，预防皮肤并发症的发生。

(二) 误吸

胃内食物经贲门、食管、口腔流出，误吸至气管，可致吸入性肺炎，甚至窒息，是较严重的并发症之一。

1、原因

(1) 衰弱、年老或昏迷等病人，吞咽功能障碍，贲门括约肌松弛，较易发生液体返流，误吸至气管。

(2) 病人胃肠功能减弱，如大面积烧伤后病人反应差，胃排空延迟，易发生液体返流等并发症。

(3) 鼻饲的速度注入过快，一次注入量过多，胃内容物潴留过多，腹压增高引起返流。

2、临床表现

鼻饲过程中，病人出现呛咳、气喘、呼吸困难、心动过速，咳出或经气管吸出鼻饲液。吸入性肺炎者，可出现体温升高，咳嗽，肺部可闻及湿性啰音和水泡音。

3、预防及处理

(1) 卧床病人鼻饲时应抬高头300～450，病情容许时，可采用半卧位。当病人出现呛咳、呼吸困难时，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，吸出气道内吸入物，并抽吸胃内容物，防止进一步返流。

(2) 选用管径适宜的胃管，注意鼻饲量及灌注速度，可用逐次递增鼻饲量的方或采用输液泵控制以匀速输入。

(3) 昏迷或危重病人翻身应在管饲前进行，以免胃因机械性刺激而引起返流。呼吸道损伤气管切开病人每次注人量不能过多，防止呕吐引起吸人性肺炎。吸痰时，禁止注入。

(4) 大面积烧伤等病人在胃功能恢复前，应尽可能选择鼻空肠途径喂养，可减少胃内潴留，并可降低细菌感染发生率，避免返流现象发生。

(5) 喂养时辅以胃肠动力药，如吗丁啉、西沙必利等，可解决胃轻瘫、返流等问题，一般在喂养前半小时由鼻饲管内注入。

(三)、恶心、呕吐

1、原因

常因鼻饲溶液输注的速度过快与量过大引起。

2、临床表现

病人可感觉上腹部不适、紧迫欲吐、面色苍白、流涎、出汗等，吐出胃内及肠内容物。

3、预防及处理

(1) 可减慢输注速度，液量以递增的方法输入，一般每日1000 ml，逐步过渡到常量2000～2500 ml，分4～6次平均输注，每次持续30～60 min，最好采用输液泵24 h均匀输入法。

(2) 溶液温度保持在40 ℃左右可减少对胃肠的刺激。

(3) 颅脑损伤病人鼻饲时，注意区别因颅内压增高而引起的恶心、呕吐，可及时给予脱水剂，以缓解症状。 (四)鼻、咽、食管黏膜损伤

1、原因

(1) 操作者对鼻、咽、食管解剖生理特点不了解，操作动作粗暴，造成损伤。 (2) 反复插管或病人烦躁不安自行拔出胃管损伤鼻、咽、食管黏膜。 (3) 长期留置胃管对黏膜的刺激引起口腔、鼻黏膜糜烂及食管炎。

2、临床表现

有口腔、鼻黏膜糜烂、出血，咽部及食管灼热、疼痛，吞咽困难等临床表现。有感染时，可出现发热。

3、预防及处理

(1) 插管前向病人进行有效沟通，取得理解和合作。熟练操作过程，选择适宜的鼻饲管，注意食管的解剖生理特点。插管不畅时，切忌暴力，以免损伤鼻、咽、食管黏膜。

(2) 长期鼻饲者，每日进行口腔护理及石蜡油滴鼻1～2次，防止口腔感染及鼻黏膜干燥 糜 烂。每周更换胃管1次（橡 胶 管），晚 上 拔 出 翌 晨 再 由 另 一 鼻 孔 插 入。（硅胶管，每月一次；新型材质，按使用说明书3-6个月更换一次）。 (3) 鼻腔黏膜损伤引起出血较多时，可用冰生理盐水和去甲肾上腺素浸湿的纱布条填塞止血；咽部黏膜损伤，可用地塞米松5mg、庆大霉素8～16万U加入20 生理盐水内雾化吸人，以减轻黏膜充血水肿；食管黏膜损伤出血可给予制酸、保护黏膜药物。

(4) 用PH试纸测定口腔PH值，选用适当的药物，每日两次口腔护理，每周更换胃管一次，晚上拔出，次日晨由另一鼻孔插入。

(五)、便秘

1、原因 长期卧床的患者胃肠蠕动减轻，加上鼻饲食物中含粗纤维较少，致使大便在肠内滞留过久，水分被过多吸收造成大便干结、坚硬和排出不畅。

2、临床表现

大便次数减少，甚至秘结，患者出现腹胀。

3、预防及处理

(1) 调整营养液的配方，增加纤维素丰富的蔬菜和水果的摄入，食物中可适量加入蜂蜜和香油。

(2) 必要时要用开塞露20ml肛管注入，果导片0.2g每日3次管内注入，必要时用0.2~0.3%肥皂水200~400ml低压灌肠。

(3) 老年病人因肛门括约肌较松弛，加上大便干结，往往灌肠效果不佳，需人工采便，即用手指由直肠取出嵌顿粪便。 (六)、胃潴留

1、原因

一次喂饲的量过多或间隔时间过短，而患者因胃肠黏膜出现缺血缺氧，影响胃肠道正常消化，胃肠蠕动减慢，胃排空障碍，营养液潴留于胃内（重型颅脑损伤患者多发）。

2、临床表现

腹胀，鼻饲液输注前吸胃可见胃潴留量＞150ml，严重者可引起胃食管反流。

3、预防及处理

(1) 每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时。

(2) 每次鼻饲完后，可协助患者取高枕卧位或半坐卧位，以防止潴留胃内的食物反流入食管。

(3) 在患者病情许可的情况下，鼓励其多床上或床边活动，促进胃肠功能恢复，并可依靠重力作用使鼻饲液顺肠腔运行，预防和减轻胃潴留。

(4) 增加翻身次数，有胃潴留的重病患者，遵医嘱给予胃复安每6小时一次，加速胃排空。 (七)、血糖紊乱

1、原因

(1) 患者自身疾病影响，如重型颅脑损伤患者，机体处于应激状态，肾上腺素水平增高，代谢增高，血糖升高；再者，大量鼻饲高糖溶液也可引起血糖增高。 (2) 低血糖症多发生于长期鼻饲饮食突然停止者，因患者已适应大量高浓度糖，突然停止给糖，但未以其他形式加以补充。

2、临床表现

高血糖症表现为餐后血糖高于正常值。低血糖可出现出汗、头晕、恶心、呕吐、心动过速等。

3、预防及处理

(1) 鼻饲配方尽量不加糖或由营养师配置。对高血糖患者可补给胰岛素或改用低糖饮食，也可注入降糖药，同时加强血糖监测。

(2) 为避免低血糖症的发生，应缓慢停用要素饮食，同时补充其他糖。一旦发生低血糖症，立即静脉注射高渗葡萄糖。 (八)、水、电解质紊乱

1、原因

(1) 患者由饥饿状态转入高糖状态或由于渗透性腹泻引起低渗性脱水。 (2) 尿液排出多，盐摄入不足，鼻饲液的营养不均衡。

2、临床表现

(1) 低渗性脱水患者早期出现周围循环衰竭，特点是体位性低血压，后期尿量减少，尿比重低，血清钠＜135mmol/L，脱水征明显。

(2) 低血钾患者可出现神经系统症状，表现为中枢神经系统抑制和神经—肌肉兴奋性降低症状，早期烦躁，严重者神志谈漠、嗜睡、软弱无力，腱反射减弱或消失和软瘫等。可出现窦性心动过速、心悸、心律不齐、血压下降。血清电解质检查钾＜3.5mmol/L.

3、预防及处理

(1) 严格记录出入量，以调整营养液的配方。 (2) 监测血清电解质的变化及尿素氮的水平。

(3) 尿量多的患者除给予含钾高的鼻饲液外，必要时给予静脉补钾，防止出现低血钾。

6、氧气吸入操作常见并发症预防及处理

(一)、无效吸氧

1、原因

(1) 氧流量未达病情要求。

(2) 供氧装置连接不紧密，有漏气；吸氧管道脱落、扭曲、堵塞。

(3) 呼吸道不通畅，如气道内分泌物过多，未及时吸出，从而使氧气不能进入呼吸道。

2、临床表现

病人缺氧症状无好转，自感空气不足、呼吸费力、胸闷、烦躁、不能平卧。动脉血氧饱和度及动脉血气分析结果等较前无改善甚至恶化。

3、预防和处理

(1) 认真检查供氧装置及供氧压力、管道连接有无漏气。

(2) 吸氧前检查吸氧导管的通畅情况。妥善固定吸氧管道，避免脱落、移位、扭曲折叠。吸氧过程中经常检查吸氧导管有无堵塞，尤其是鼻导管吸氧者，因为鼻导管易被分泌物堵塞。

(3) 仔细评估病人情况，调节相应的氧流量以保证吸氧效果。 (4) 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。

(5) 在吸氧过程中，严密观察病人缺氧症状有无改善。

(6) 一旦出现无效吸氧，立即查找原因，采取相应的处理措施。

(二)、氧中毒

氧为生命活动所必需，但0.5个大气压以上的氧对任何细胞都有毒性作用，可引起氧中毒。

1、原因

临床上在氧疗中发生氧中毒较少见，一般认为在安全的“压力”时程阈限内是不会发生的，但在疲劳、健康水平下降、精神紧张等情况下的病人可能易于发生。吸氧持续时间超过24 h，氧浓度高于60％，如此长时间、高浓度给氧，肺泡气和动脉氧分压(PaO2)升高，使血液与组织细胞之间氧分压差升高，氧弥散加速，组织细胞获氧过多，产生的过氧化氢、过氧化物基、羟基和单一态激发氧，可导致细胞酶失活和核酸损害，从而使细胞死亡，引起氧中毒。

2、临床表现

氧中毒的程度主要取决于吸入气的氧分压及吸入时间，有肺型和脑型2种氧中毒。

(1) 肺型氧中毒：发生于吸人1个大气压左右的氧8h后，病人出现胸骨后锐痛、烧灼感、咳嗽，继而出现呼吸困难、恶心、呕吐、烦躁不安，3d后可有肺不张，晚期表现为肺间质纤维化及多脏器功能受损，以致死亡。

(2) 脑型氧中毒：吸入2～3个大气压以上的氧，可在短时间内引起脑型氧中毒。病人出现视觉和听觉障碍，恶心、抽搐、晕厥等神经症状，严重者可昏迷、死亡。

3、预防和处理

(1) 认真仔细评估病人，严格掌握吸氧、停氧指征，选择恰当给氧方式。 (2) 严格控制吸氧浓度与时间。在常压下，吸入60％以下的氧是安全的，60％～80％的氧吸入时间不能超过24 h，100％的氧吸入时间不能超过4～12 h。应尽量避免长时间使用高浓度的氧气。

(3) 给氧期间应经常监测动脉血液中的氧分压和氧饱和度，密切观察给氧的效果和不良反应。

(4) 对氧疗病人做好健康教育，告知病人吸氧过程中勿自行随意调节氧流量。 (三)、呼吸道黏膜干燥

1、原因

(1) 湿化瓶内湿化液不足，氧气湿化不充分，过于干燥，吸入后可使呼吸道黏膜干燥。

(2) 氧流量过大。

2、临床表现

呼吸道黏膜干燥，刺激性咳嗽，分泌物干燥，不易咳出。部分病人可出现痰中带血或鼻出血。

3、预防和处理

(1) 充分湿化氧气，及时补充湿化液，有条件者采用加温、加湿吸氧装置，防治呼吸道黏膜干燥。

(2) 及时给发热病人补充水分，嘱其多饮水。向张口呼吸的病人解释、宣教，尽量使其经鼻腔呼吸，以减轻呼吸道黏膜干燥程度。对于病情严重者，可用湿纱布覆盖口腔，定时更换，湿化吸入的空气。

(3) 根据病人情况调节氧流量，避免氧流量过大。

(4) 已发生呼吸道黏膜干燥的病人，采用超声雾化吸入。 (四)、呼吸抑制

1、原因

长期缺氧和二氧化碳潴留并存的病人高浓度给氧易发生呼吸抑制。常见于肺源性心脏病、Ⅱ型呼吸功能衰竭的病人，由于动脉二氧化碳分压(PaCO2)长期处于高水平，呼吸中枢失去了对二氧化碳的敏感性，呼吸的调节主要依靠缺氧对周围化学感受器(颈动脉体和主动脉弓化学感受器)的刺激来维持。吸入高浓度氧，缺氧反射性刺激呼吸的作用消失，抑制病人的自主呼吸，甚至出现呼。

2、临床袁现

神志模糊，嗜睡，脸色潮红，呼吸浅、慢、弱，皮肤湿润，情绪不稳。

3、预防和处理

(1) 对长期缺氧和二氧化碳潴留并存的病人，应低浓度、低流量持续给氧，氧流量控制在1～2L／min。

(2) 注意监测血气分析结果，以纠正低氧血症。维持PaO2在60 mmHg，以不升高

PaC02为原则。

(3) 加强病情观察，将该类病人用氧情况、效果列为床边交班内容。

(4) 加强健康宣教，对病人及家属说明低流量吸氧的特点和重要性，避免病人或家属擅自调大吸氧流量。

(5) 一旦发生高浓度给氧引起的呼吸抑制，不能立即停止吸氧，应调整氧流量为1～2 L／min后继续给氧，同时应用呼吸兴奋剂。并加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，促进二氧化碳排出。

(6) 经上述处理无效者应建立人工气道进行人工通气。 (五)、晶状体后纤维组织增生

1、原因

仅见于新生儿，以早产儿多见。长时间高浓度吸氧后，过高的动脉氧分压(达到140 mmHg 以上)引起透明的晶状体后血管增生，最后纤维化，以及由此产生的牵引性视网膜脱离，最终导致视力严重受损甚至失明。

2、临床表现

视网膜血管收缩，视网膜纤维化，临床上可造成视网膜变性、脱离，继发性白内障，继发性青光眼，斜视，弱视，最后出现不可逆的失明。

3、预防和处理

(1) 对于新生儿，尤其是早产儿勿长时间、高浓度吸氧，吸氧浓度严格控制在40％以下，并控制吸氧时间。

(2) 对于曾长时间高浓度吸氧后出现视力障碍的患儿应定期行眼底检查。 (3) 已发生晶状体后纤维组织增生者，应尽早行手术治疗。 (六)、吸收性肺不张

1、原因

病人吸人高浓度的氧气后，肺泡内氮气(不能被吸收)被大量置换，一旦病人支气管有阻塞，肺泡内的氧气可被循环的血流迅速吸收，导致肺泡塌陷，引起肺不张。

2、临床表现

有烦躁不安，呼吸、心跳加快，血压升高，呼吸困难，发绀等表现，甚至发生昏迷。

3、预防和处理

(1) 预防呼吸道阻塞是防止吸收性肺不张的关键。鼓励病人深呼吸和咳嗽，加强痰液的排出，常改变卧位、姿势，防止分泌物阻塞。 (2) 降低给氧浓度，控制在60％以下。

(3) 使用呼吸机的病人可加用呼气末正压通气来预防。 (七)、肺组织损伤

1、原因

(1) 进行氧疗时，没有调节氧流量，直接与鼻导管连接进行吸氧。若原本氧流量较高，则导致大量高压、高流量氧气在短时间内冲入肺组织造成损伤。

(2) 在氧疗过程中需要调节氧流量时，没有取下鼻导管或未分离供氧管道，直接调节氧流量，若调节方向错误，大量氧气突然冲入呼吸道而损伤肺组织。

2、临床表现

有呛咳、咳嗽表现，严重者产生气胸。

3、预防和处理

(1) 调节氧流量后才能插入鼻导管。

(2) 停用氧气时，先取下给氧装置，再关流量表开关。

(3) 原本采用面罩、头罩、氧气帐等法给氧的病人在改用鼻导管吸氧时，要及时调低氧流量。

7、导尿术操作常见并发症预防及处理

一、导尿术并发症 (一)、尿道黏膜损伤

1、原因

(1) 导尿时病人情绪高度紧张，插导尿管时出现尿道括约肌痉挛，易发生尿道黏膜损伤。

(2) 操作者插导尿管动作粗暴，或因技术不熟练，反复插管引起尿道黏膜损伤。 (3) 导尿管型号不合适，或质地僵硬，插管前没有充分润滑。

(4) 男性病人尿道长，有两弯(耻骨下弯和耻骨前弯)、三狭窄(尿道内口、膜部和道外口)的解剖特点，易发生尿道黏膜损伤。 (5) 有些男性病人伴有前列腺肥大增生，前列腺部尿道狭窄，插入导尿管易致损伤。 (6) 使用气囊导尿管时，导尿管未进入膀胱或刚进入膀胱，即向气囊内注水，肿大的气囊压迫后尿道引起损伤。

2、临床表现

病人主诉尿道疼痛，伴局部压痛，排尿时加重。可见尿道出血，甚至发生会阴血肿。有些病人伴有排尿困 难，甚至尿潴留。

3、预防和处理

(1) 导尿前耐心解释，缓解病人紧张情绪。

(2) 根据病人情况选择粗细合适、质地软的导尿管。

(3) 操作者应熟练掌握导尿术的操作技能和相关解剖生理知识。

(4) 插管时动作应轻柔，切忌强行插管，充分润滑导尿管。对于前列腺增生肥大的病人，遇插管有阻力时，从导尿管末端快速注入灭菌石蜡油5-10ml，借助其润滑作用将导尿管迅速插入。

(5) 插管时延长插入长度，见尿液流出后继续前进5cm以上，气囊充液后再将尿管轻轻拉回至有阻力感处，避免尿管未完全进入膀胱，气囊充液膨胀压迫损伤尿道。

(6) 发生尿道黏膜损伤时，轻者无须处理或采用止血镇痛治疗，严重损伤者，根据情况采取尿道修补等手术治疗。 (二)、尿路感染

1、原因

(1) 无菌导尿用物未达到无菌要求。

(2) 操作者未遵循无菌技术操作原则，使细菌侵入尿道和膀胱。

(3) 导尿过程中发生了尿道黏膜损伤，破坏了尿道黏膜的屏障作用。 (4) 插导尿管时误人阴道，拔出重新插时没有更换无菌导尿管。 (5) 所采用的导尿管粗细不合适或质地太硬。

2、临床表现

主要表现为膀胱刺激征，病人主诉尿频、尿急、尿痛。尿常规结果示有红细胞、白细胞，尿培养可有阳性。严重者可伴有寒战、发热等全身症状。

3、预防和处理

(1) 要求无菌的导尿用物必须严格灭菌。操作中严格执行无菌技术操作原则。 (2) 插管时动作轻柔，避免引起尿道黏膜损伤。

(3) 误入阴道时应拔出导尿管更换后，重新插入尿道。

(4) 发生尿路感染时尽可能拔除导尿管，根据病情运用相应的抗菌药物进行治疗。 (三)、血尿

1、原因

(1) 导尿中发生尿道黏膜损伤，引起血尿。

(2) 为膀胱高度膨胀的尿潴留病人导尿时，第一次放尿量超过1000ml，膀胱突然减压引起膀胱黏膜急剧充血而发生血尿。

(3) 原本存在凝血机制障碍的病人在导尿过程中遇损伤易发生血尿。

2、临床表现

肉眼血尿或镜下血尿，并排除血尿来自上泌尿系统。

3、预防和处理

(1) 操作中避免引起尿道黏膜损伤。

(2) 插入导尿管后放尿速度不宜过快。膀胱高度膨胀且又极度虚弱的病人，第一次放尿量不超过1000ml。

(3) 凝血机制障碍的病人导尿前尽量纠正凝血功能，导尿时操作尽量轻柔，避免损伤。

(4) 如发生血尿，轻者如镜下血尿，一般不需特殊处理，重者根据情况进行止血治疗。

二、导尿管留置法常见并发症 (一)、泌尿系统感染

1、原因

(1) 导尿操作过程中未严格执行无菌技术操作原则以及发生尿道黏膜损伤。 (2) 留置导尿管时间过长，泌尿系统感染的发生率与留置时间呈正比。

(3) 留置导尿管期间未保持引流系统的密闭性，致使细菌侵入引流装置引起逆行感染。

(4) 留置导尿管期间出现集尿袋高于膀胱高度或其他原因导致尿液返流的情况，促进逆行感染发生。

(5) 留置导尿管期间尿道口、会阴部清洁消毒不彻底。

2、临床表现

主要表现为膀胱刺激征，病人主诉尿频、尿急、尿痛，严重者尿道口可有脓性分泌物。尿常规结果示有红细胞、白细胞，尿培养可有阳性。严重者可伴有寒战、发热等全身症状。

3、预防和处理

(1) 导尿时严格执行无菌技术操作原则。插管时动作轻柔，避免引起尿道黏膜损伤。 (2) 尽量避免留置导尿管。必须留置导尿管时，尽量缩短留置时间，留置时间超过一周必需更换导尿管。

(3) 留置导尿管期间每天清洁、消毒外阴和尿道口，保持会阴部清洁。

(4) 保持引流系统的密闭性，集尿袋不得超过膀胱高度并避免挤压，防止尿液返流，集尿袋需24小时更换一次。

(5) 在病情允许的情况下，鼓励病人多饮水以增加尿量，达到自然冲洗尿道的目的。 (6) 发生尿路感染时，尽可能拔导尿管，根据病情运用相应的抗菌药物进行治疗。 (二)、尿道黏膜损伤

1、原因

(1) 使用双腔气囊导尿管时，导尿管气囊部未进入膀胱内就过早向气囊注水，膨胀的气囊压迫尿道，引起尿道黏膜损伤。

(2) 病人耐受不了导尿管所致的膀胱、尿道刺激，自行牵扯导尿管造成尿道损伤。使用气囊导尿管的病人拉扯导尿管甚至可导致尿道破裂。 (3) 没有合理安置留置气囊导尿管的引流系统，病人翻身或活动时导尿管过度牵拉，造成尿道损伤。

2、临床表现

病人主诉尿道疼痛，伴局部压痛，排尿时加重。可见尿道出血，甚至发生会阴血肿。有些病人伴有排尿困难，甚至尿潴留。严重者可见尿道撕裂。

3、预防和处理

(1) 双腔气囊导尿管插管时应见尿液流出后，再插入4～6cm，保证气囊部完全进入膀胱。

(2) 妥善安置留置导尿管和引流管，避免过度牵拉。

(3) 加强对留置导尿管的病人的健康宣教，告知留置期间的注意事项，不可随意过度拉扯导尿管。

(4) 发生尿道黏膜损伤时，轻者无须处理或采用止血镇痛治疗，严重损伤者，根据情况采取尿道修补、尿路改道等手术治疗。 (三)、尿潴留

1、原因

(1) 最常见的原因是由于留置导尿管期间长期开放引流，没有间歇性夹管，导致膀胱括约肌张力减退，膀胱功能障碍，拔除导尿管后出现排尿困难。 (2) 泌尿系统感染时，膀胱刺激征症状严重，影响排尿，导致尿潴留。 (3) 导尿管滑脱离开膀胱，不能引流尿液。

2、临床表现

尿液大量存留在膀胱内，不能自行排出，膀胱膨隆。病人主诉下腹胀痛，排尿困难。

3、预防和处理

(1) 留置导尿期间注意训练膀胱反射功能。可采取间歇性夹管方式：夹闭导尿管，每3～4 h开放1次，使膀胱定时充盈排空，促进膀胱功能的恢复。 (2) 留置导尿管期间采取相应措施，避免或减少泌尿系统感染的发生。

(3) 加强对留置导尿管病人的护理，防止导尿管滑脱，注意观察有无尿潴留发生。 (4) 如发生尿潴留，采取诱导排尿等措施无效的情况下，需重新留置导尿管或再次导尿。 (四)、膀胱结石

1、原因

(1) 长时间留置导尿管，病人饮水少，活动少，尤其是长期卧床病人，易发生膀胱结石。

(2) 长期留置导尿管时发生泌尿系统感染，易形成感染性结石。

(3) 气囊导尿管质量差或过量注水到气囊，导致气囊破裂，碎片残留后可形成膀胱结石。

2、临床表现

可表现为尿频、尿痛，排尿时尿流可突然中断，常伴有终末血尿。

3、预防和处理

(1) 选择优质的导尿管，往气囊内注入液体时不可超过所规定的气囊容积。 (2) 加强留置导尿管病人的护理，避免或减少泌尿系统感染的发生。

(3) 在病情允许的情况下，鼓励病人多饮水和适当活动，每天尿量应维持在2000ml左右，以产生足够的尿液冲洗膀胱、尿道。 (4) 长期留置导尿管应定期更换，尽量减少留置导尿时间。如有导尿管滑脱，应仔细检查气囊是否完整，以免异物残留于膀胱，形成结石核心。

(5) 如发生膀胱结石，根据情况采取相应的碎石治疗。若结石直径大于4cm ，可行耻骨上膀胱切开取石术或激光碎石术。

8、雾化吸人法操作常见并发症预防及处理

(一)、感染

1、原因

(1) 未严格执行消毒制度，雾化装置、管道、口含嘴、面罩等没有及时按要求清洗和消毒，可促发肺部感染。

(2) 病人自身免疫功能减退，加之较长时间用广谱抗生素雾化吸入，可诱发口腔真菌感染。

(3) 雾化吸入液中若加入糖皮质激素，在长期吸入过程中由于激素可引起口腔黏膜局部免疫功能下降，可诱发口腔真菌尤其是白色念珠菌大量繁殖，造成感染。

2、临床表现

(1) 肺部感染主要表现为不同程度的高热；肺部听诊有啰音；X线胸片可显示肺部有炎症的改变；痰细菌培养阳性。

(2) 口腔真菌感染时舌头和口腔内壁可能会出现乳黄色或白色的斑点，可出现鹅口疮或其他口炎症状。病人自觉口腔疼痛，甚至拒绝进食。

3、预防和处理

(1) 每次雾化治疗结束后，对雾化器主机要擦拭消毒，对雾化罐、螺纹管及口含嘴要浸泡消毒后用无菌生理盐水冲净，晾干以备下一位病人使用。 (2) 应注意雾化面罩或口含嘴专人专用。

(3) 雾化治疗期间指导病人注意口腔卫生，协助病人漱口，保持口腔清洁。

(4) 如果吸人液中含有糖皮质激素，则需要用碳酸氢钠漱口水进行嗽口，以抑制真菌生长。同时注意提高病人自身免疫力。 (5) 肺部感染者选择合适的抗菌药物治疗。

(6) 口腔真菌感染者加强口腔护理和局部治疗，选用抑制真菌生长的2％～4％碳酸氢钠溶液漱口，患处涂抗真菌类药物如2．5％制霉菌素甘油，每日3-4次。 (二)、气道阻塞

1、原因

体弱的老年人和婴幼儿往往由于咳痰不利，支气管内常有比较黏稠的痰液滞留，如果再用低渗的雾化液吸入，则有可能引起气道黏膜水肿，或者使得痰液稀释膨胀，这样就有可能在原本痰液不全阻塞的基础上进一步形成气道堵塞。

2、临床表现

雾化吸入过程中出现胸闷，呼吸困难，不能平卧，口唇、颜面发绀，表情痛苦，甚至烦躁、出汗等表现。 3.、预防和处理

(1) 认真仔细评估病人，对痰液多且粘稠的病人要尽量先将痰液咳出或吸出后再行吸入治疗

(2) 雾化吸入过程中，鼓励痰液黏稠病人有效咳嗽，配合叩击胸背部，及时排出湿化的痰液。必要时吸痰，以免阻塞呼吸道。

(3) 雾化吸入中有痰液堵塞支气管应立即清除，保持呼吸道通畅。 (三)、支气管痉挛

1、原因

(1) 一般是由于吸入过快且雾量大所致。过多的气溶颗粒快速进人支气管及肺泡，或者过饱和的雾液吸入都可形成对支气管平滑肌的不良刺激，从而引起支气管痉挛。 (2) 病人对吸入的药物过敏，或者雾化的药物刺激性大而导致的支气管痉挛。 (3) 哮喘病史病人，吸入低温气体诱发支气管痉挛。

(4) 哮喘持续状态的病人，因雾化气体中氧含量较低，缺氧而诱发病情加重。

2、临床表现

雾化吸入过程中病人出现呼吸困难，喘憋，胸闷，不能平卧，皮肤、黏膜发绀等表现。双肺可闻及哮鸣音。

3、预防和处理

(1) 雾化前告知病人雾化室可能有轻微憋闷感以及呼吸配合方法，教会病人正确使用雾化器，掌握好吸入方法，均匀而有效地进行吸入治疗。 (2) 雾化前评估病人有无药物过敏史。

(3) 首次雾化的老年体弱病人先用较小剂量，待其适应后再逐级增加至所需雾量大小。哮喘的病人，湿化雾量不宜过大，雾化时间不宜过长，以5min为宜。 (4) 雾化前机器预热3min，避免低温气体刺激气道。

(5) 一旦在吸入过程中出现胸闷、咳嗽加重，憋喘、呼吸困难等症状时就应暂停吸入。发生哮喘者予以半坐卧位并吸氧。

(6) 严密观察病情变化，缺氧严重不能缓解者可行气管插管等。 (四)、急性肺水肿

1、原因

大多是由于吸入雾量过大且时间过长引起的一种严重并发症。随着雾滴进人肺泡的增加，水的表面张力高于肺表面活性物质张力，就会引起肺泡萎缩，并导致肺组织间液静水压下降，从而使肺毛细血管中的水分易透入到肺泡中，引起肺水肿，甚至导致畸形呼吸窘迫综合症的发生。

2、临床表现

病人出现剧烈咳嗽、咳出大量粉红色泡沫痰、呼吸困难、发绀等一系列表现，两肺满布大小水泡音。

3、预防和处理

(1) 避免长时间、大流量雾化吸入。

(2) 一旦发生急性肺水肿，立即停止雾化吸人。给予高流量吸氧，采用50％乙醇为湿化液，遵医嘱给予镇静、平喘、强心、利尿和扩血管等药物。安慰病人，缓解其紧张情绪。

(五)、缺氧及二氧化碳潴留

1、原因

(1) 超声雾化吸入气体含氧量低于正常呼吸时吸入气体含氧量，易致缺氧。

(2) 超声雾化雾滴的温度低于体温，大量低温气体的刺激，使呼吸道痉挛进一步加重，导致缺氧。

(3) 超声雾化吸入气体大量进入气管，使气道阻力增大，呼吸浅促，呼吸末气道内呈正压，二氧化碳排出受阻。

(4) 超声雾化吸入不当造成支气管痉挛或气道阻塞时，均可致呼吸困难，从而引起缺氧和二氧化碳潴留。

2、临床表现

呼吸浅快，口唇、颜面发绀，心率加快，血压升高，严重者呼吸困难。血气分析结果表明动脉血氧分压下降，动脉血二氧化碳分压升高。

3、预防和处理

(1) 尽可能用以氧气为气源的氧气雾化吸入，避免吸入气体中氧含量降低。 (2) 雾化吸入前教会病人正确使用雾化器。 (3) 雾化吸入时避免雾量过大，时间过长。

(4) 对于存在缺氧又必须使用超声雾化吸入时，雾化的同时给予吸氧，并加强病情观察。 (六)、呃逆

1、原因

大多是由于雾化吸人过快、过猛，大量的气雾微粒被吞入而刺激膈肌，或者伴同大量冷空气吸入而刺激膈肌，从而引起膈肌阵发性痉挛。

2、临床表现

病人出现呃逆(即打嗝)症状。

3、预防和处理

(1) 雾化前机器预热3min，避免低温气体刺激气道。

(2) 雾化吸入时避免雾量过大，雾化开始先用较小雾量，待其适应后再逐级增加至所需雾量大小。

(3) 一旦发生呃逆，可采取在病人胸锁乳突肌上端压迫膈神经或饮冷开水200 ml，亦可采取针灸等办法缓解症状。

9、胃肠减压操作常见并发症预防及处理

胃肠减压术是利用负压吸引和虹吸的原理，将胃管自口腔或鼻腔插入，通过胃管将积聚于胃肠道内的气体及液体吸出。主要适应于：腹部手术，特别是胃肠手术前胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻的治疗肠梗阻胃潴留等。 (一)、呼吸道感染

1、原因

(1) 由于持续胃肠减压，患者往往不能进行有效的咳嗽、排痰和深呼吸运动，而引起呼吸道感染。

(2) 插管时误插入气管导致呼吸道黏膜损伤，引起呼吸道感染。

2、临床表现

患者痰多、粘稠，不易咳出。

3、预防及处理

(1) 保持病室温度、湿度适宜，每日开窗通风。

(2) 指导患者深呼吸和进行有效的咳嗽，定时翻身、叩背。

(3) 湿化气道，痰液黏稠不易咳出者，可给予雾化吸入每日2～3次，可起到祛痰消炎、解痉作用。 (二)、咽喉部炎症和溃疡

1、原因

(1) 持续胃肠减压使胃管对咽喉部的持续摩擦和刺激所致 (2) 胃肠减压期间不能饮水，导致呼吸道干燥,咽喉不适。

2、临床表现

表现为咽喉部疼痛、吞咽困难等不适感。

3、预防及处理

(1) 选择软硬度、管径大小合适的胃管，动作轻柔，避免暴力插入胃管。 (2) 随时评估患者口腔黏膜有无感染、溃疡及咽部不适。 (3) 做好口腔护理，每日2次，可给予温盐水或口泰液漱口。

(4) 还可给予雾化吸入，每周更换一次胃管，以改变胃管置入部位。 (三)、体液丢失、电解质紊乱

1、原因

(1) 胃肠减压期间患者禁食、禁饮，即可引起体液丢失。

(2) 持续胃肠减压患者由于大量消化液被吸出可引起低钾、低钠、低氯等电解质失衡。

2、临床表现

(1) 血压降低，尿量减少。

(2) 口唇及口腔黏膜干燥，皮肤失去弹性、眼窝下陷，口渴，重者出现躁狂甚至昏迷。

(3) 低渗性脱水无口渴感，可出现恶心呕吐、视物模糊、软弱无力，重者出现神志淡漠、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱和昏迷。

(4) 等渗性脱水可出现厌食、乏力、少尿、皮肤干燥、体液量丢失过多可出现休克症状。

(5) 低钾血症表现为肌无力，呼吸肌受累可导致呼吸困难或窒息应及时治疗。

3、预防及处理

(1) 观察患者有无口渴症状。 (2) 监测生命体征、尿量，观察胃肠减压引流液的量及性质。经常采取血标本，并及时送检，重视电解质、肾功能等检验结果。补充液体量及电解质，并根据检查结果随时调整补充电解质。

(3) 一般情况下每日补液2000～3000 ml，输液配置和种类需根据胃肠减压引流液的量、尿量、血清电解质等结果而定。

10、膀胱冲洗操作常见并发症预防及处理

膀胱冲洗：利用导尿管，将冲洗液冲入到膀胱内，再利用虹吸原理将冲入的液体引流出来的方法。主要适用于尿路感染者；泌尿外科术后伴有出血者；需要长期留置尿管的患者。分为开放式膀胱冲洗和密闭式膀胱冲洗两种，临床上常用密闭式膀胱冲洗。 (一)、膀胱痉挛

1、原因

(1) 除膀胱逼尿肌本身的病变外，膀胱冲洗液的冷刺激。 (2) 手术创伤、留置导尿管水囊压迫膀胱颈部。

(3) 患者紧张、焦虑心理也是引起膀胱无抑制性收缩的原因。

2、临床表现

患者明显膀胱胀感，急迫的排尿感，阵发性下腹部、会阴、膀胱尿道痉挛性疼痛，肛门坠胀。同时膀胱冲洗不通畅，冲洗液颜色加深，冲洗液返流及导尿管周围有溢尿。

3、预防及处理

(1) 做好心理护理，缓解患者的紧张情绪，转移患者注意力。 (2) 酌情减少气囊内的液体量，以减轻对膀胱三角区的刺激。

(3) 控制膀胱冲洗液的温度，冲洗液温度控制38～40℃左右最为适宜。

(4) 控制膀胱冲洗液速度，要根据尿液颜色及时调整冲洗速度。若渗血较多时加快冲洗速度避免形成血块堵塞管腔引起膀胱痉挛。当引流液变浅时,滴速可调慢，引流液正常后调至60～80滴/分，以有效降低膀胱痉挛频率。 (5) 术前选用光滑、组织兼容性强、型号合适的硅胶导尿管。

11、大量不保留灌肠操作常见并发症预防及处理

(一)、肠壁穿孔

肠壁穿孔是指灌肠时导管在肠腔内盘曲进而损伤肠壁造成穿孔的一种严重并发症。

1、原因

(1) 医护人员为病人灌肠操作时动作粗暴，特别是遇到插管有阻力时用力过猛易造成肠壁穿孔。

(2) 为昏迷或麻醉未清醒病人灌肠时，由于病人感觉障碍较易造成肠壁穿孔。 (3) 为兴奋、躁动、行为紊乱病人进行灌肠时，因病人不配合操作、护士用力不均也易造成肠壁穿孔。

(4) 肛管质地粗硬或反复多次插管。 (5) 灌入液量过多，肠道内压力过大。

2、临床表现

病人起病急，突然感觉下腹部疼痛，这种疼痛可以是牵拉痛或弥散的痛，也可是附近皮肤的牵涉性痛。同时出现大出血。

3、预防和处理

(1) 选用质地适中，大小、粗细合适的肛管。

(2) 操作前先用液体石蜡油润滑导管，插管时动作要轻柔缓慢，切忌粗暴用力。遇有阻力时，要回抽导管或轻转导管，同时请病人深呼吸放松腹壁，使导管缓缓插入。

(3) 插管时要注意直肠在矢状面上的2个弯曲，即骶曲和会阴曲，同时也要注意在冠状面上的3 个弯曲。

(4) 对于兴奋、躁动、行为紊乱的病人尽量在其较安静的情况下进行灌肠操作。操作时动作要轻盈，以减轻对病人的恶性刺激。

(5) 如病人出现肠壁穿孔应立即停止操作，及时通知医生，配合医生进行止血等抢救。严重者立即手术缝合救治。 (二)、肠黏膜损伤

1、原因

(1) 医护人员为病人灌肠操作时未注意直肠的生理弯曲，动作不够轻柔可致肠黏膜损伤。

(2) 灌肠溶液应为40℃左右，如果溶液温度过高，可致肠黏膜烫伤。

(3) 为昏迷或麻醉未清醒病人灌肠时，由于病人感觉障碍较易造成肠黏膜损伤。 (4) 为兴奋、躁动、行为紊乱病人进行灌肠时，因病人不配合操作，护士用力不均也易造成肠黏膜损伤。

2、临床表现

病人感觉下腹部疼痛，肠道有少量出血。

3、预防和处理

(1) 操作前先用液体石蜡油润滑导管，插管时动作要轻柔缓慢，切忌粗暴用力。遇有阻力时，要回抽导管或轻转导管，同时请病人深呼吸放松腹壁，使导管缓缓插入。

(2) 插管时要注意直肠在矢状面上的2个弯曲，即骶曲和会阴曲，同时也要注意在冠状面的3个弯曲。

(3) 对于兴奋、躁动、行为紊乱的病人尽量在其较安静的情况下进行灌肠操作。操作时，动作要轻柔，以减轻对病人的恶性刺激。

(4) 如病人出现肠黏膜损伤应立即停止操作，及时通知医生，配合医生进行止血等抢救。

(5) 选择粗细合适、质地软的肛管。

12、心电监护操作常见并发症预防及处理

心电监护仪是可以同时对患者的心电图、呼吸、血压、体温、脉搏等生理参数进行精密测试和测量的实用性医学仪器设备。心电监护仪广泛适用于临床的病情的监控，通过查看它监测患者的生理参数，除给医护人员提供合理客观依据，对早期发现病情变化，预防并发症的发生起到了重要的指导作用。 (一)、皮肤过敏

1、原因

(1) 患者过敏体质，电极纸粘贴部位出现皮肤过敏，是临床常见的并发症。 (2) 电极纸粘贴时间过长。

2、临床表现

监护电极纸粘贴部位皮肤出现发红，起水泡甚至皮肤破损等。清醒患者主诉局部皮肤瘙痒、疼痛或麻木感。

3、预防及处理

(1) 定期更换粘贴部位，清洁皮肤。

(2) 取电极时应小心谨慎，防止撕破皮肤。

(3) 用碘伏外涂消毒，如有水泡较大的可用无菌小针头刺破抽水，必要时用TDP治疗仪灯照，无菌纱块覆盖换药，避免用指甲抓破皮肤。 (4) 有条件者可使用脱敏的监护电极纸。

(二)、局部血液循环受阻

1、原因

测量血压的袖带或夹血氧探头的部位受压时间过长或松紧不当，导致局部血液循环受阻。

2、临床表现

局部皮肤肿胀，发绀或湿冷，清醒患者主诉局部皮肤疼痛或麻木感。

3、预防及处理

(1) 严密观察受压部位局部循环情况，定时放松，经常更换部位，加强交接班工作并做好记录，对于神智不清、有情感障碍的患者及婴幼儿实行床旁交接班。 (2) 抬高患处，肿胀明显皮肤无破损者可行湿热敷或新鲜土豆片外敷，促进血液循环组织吸收，同时注意保暖及避免皮肤破损，防止继续受压。

(三)、局部皮肤破损

1、原因

(1) 测量血压的袖带及夹血氧探头的部位受压时间过长或松紧不当，导致局部血液循环受阻发生压疮。

(2) 水肿循环不良的危重患者，测量部位受压时间过长发生压疮。

2、临床表现

(1) 局部皮肤出现发红、发热、起水泡，局部组织缺血缺氧导致皮肤破损甚至溃疡，通常创面可见组织液渗出或血性分泌物。

(2) 清醒患者主诉局部皮肤瘙痒、疼痛或麻木感。

3、预防及处理

(1) 严密观察受压部位局部循环情况，定时放松，经常更换部位，加强交接班工作并做好记录，对于神智不清、有情感障碍的患者及婴幼儿实行床旁交接班。 (2) 用碘伏外涂消毒，如有水泡较大的可用无菌小针头刺破抽水，必要时用TDP治疗仪灯照，无菌纱块覆盖换药，按压疮护理，避免继续受压。 (四)、焦虑

1、原因

(1) 因监护仪发出的声音、在身上粘贴的电极和连接线等影响患者休息。 (2) 因需要监护而担心病情较重和疾病治愈。 (3) 因使用监护仪而担心医疗费用支出问题。 (4) 监护室因不能留亲人、朋友陪伴。

2、临床表现

表现为紧张，烦躁不安，急躁不配合，失眠等。

3、预防及处理

(1) 加强解释沟通，关心患者，尽量满足患者的合理要求，合理安排探视，将监护声音调小，保持环境安静，空气流通，体位安全舒适。

(2) 根据焦虑产生的原因，给予相应的护理措施，做好心理护理。由于焦虑是与肌肉相关联的，所以告诉患者学会自我深度松弛，令躯体放松从而使精神放松。除此之外，还可以进行想象放松疗法，先由他人给予语言指导，再自行进行想象各种舒适、温暖、平静的环境。必要时遵医嘱给予镇静，抗焦虑药物。

(五)、肋骨或胸骨骨折

1、原因

见于骨质疏松，极度消瘦的患者，因贴电极连接导联线按扣用力不当。临床少见。

2、临床表现

清醒患者主诉胸骨局部疼痛或经检查证实贴电极片部位有新发生的骨折灶。

3、预防及处理

(1) 贴电极片连接导联线按扣时用力得当。

(2) 评估患者，骨质疏松、极度消瘦的患者事先将电极片与导联线按扣连接好，然后再贴到患者胸前区部位。

(3) 选用夹式导联线与电极片的连接方法。

13、微量泵操作常见并发症预防及处理

(一)、微量泵报警

1、预防

(1) 熟悉微量泵的性能及操作程序，掌握不同用药剂量及速度换算。

(2) 规范操作程序，连接微量泵前常规推注少量希肝素盐水，保证管路通畅。 (3) 使用过程中加强巡视，严格床边交接班。

(4) 确保电源连接紧密，注射器正确卡如微量泵卡槽内，查看延长管有无打折、脱落。

2、处理

(1) 保证机器没有故障，正常运转。 (2) 保证电源没有故障。

(3) 保证管路通畅，延长管无打折、脱落、无气泡。 (4) 确保穿刺针处无回血凝固。 (二)、血液回流

1、预防

(1) 加强巡视，发现回血及时处理。

(1) 留置针或深静脉置管，微量泵使用完毕后，使用肝素盐水正压封管。 (3) 将微量泵至于高于静脉穿刺肢体10~20cm左右，防止血液回流。

2、处理

可用生理盐水的注射器接头皮针，将回血推回。如回血已发生堵管，切勿用力推注，以免血栓进入静脉，可去掉肝素帽，消毒后接注射器乳头直接抽吸出血栓，如无效，则拔管重新穿刺。 (三)、注射部位疼痛或静脉炎

1、预防

(1) 正确选择静脉，不宜于其他药物共用一条静脉，以免受输液速度，压力等影响微量泵的持续泵入，降低用药效果，有条件者选用浅静脉留置针，确保药物泵入。

(2) 危重症病人采用深静脉置管，防止药物浓度过高或用药时间过长，引起注射部位疼痛或静脉炎。

2、处理

(1) 合理使用静脉，及时更换静脉。

(1) 确保无外渗的情况下，可在穿刺部位上方5~8cm处局部热敷以缓解疼痛。

14、输液泵操作常见并发症的预防及处理措施

(一)、药物外渗

1、预防

加强巡视，严密观察用药的局部反应，有无回血、外渗，尤其从中心静脉输入时，密切观察局部皮肤颜色、有无回血、肿胀。

2、处理

重新选择静脉，根据输入药物性质做好局部处理。

(二)、静脉炎和静脉硬化

1、预防

使用输液泵前，先选择好血管，一般选择血管较粗直，易固定并便于观察的部位进行静脉穿刺，对老年患者尽量避免在下肢穿刺输液。

2、处理

(1) 合理使用静脉，及时更换静脉。

(2) 确保无外渗的情况下，可在穿刺部位上方5~8cm处局部热敷以缓解疼痛。 (3) 常见报警处理

A、空气报警：

输液管内有气泡。重新排气，调整滴液壶内的液体。 B、滴速报警：

1) 输液瓶已空。及时更换输液。 2）旋夹紧闭。打开旋夹。

3) 滴液壶壁有液体凝集。晃动滴液壶消除凝集。

4）滴数传感器未安装好传感器损坏。调整滴数传感器位置。 C．压力报警：

1) 旋夹未打开。打开旋夹。

2) 管路扭曲、受压。保持管路通畅。

3）针头或管路有血块堵塞。消除血块或重新穿刺。

D、泵舱门报警：

输液管放置不正确或泵门关闭不严。重新放置输液管或关闭泵门。 E、电池报警：

交替显示输液速率和AAA.A。显示屏显示：Battery discharged，connectto main.（电池用完，接至主电源）。连接至电源，持续充电达16小时。

15、吸痰法操作常见并发症预防及处理

(一)、低氧血症

1.、原因

(1) 吸痰过程中供氧中断，导致缺氧或低氧血症。

(2) 吸痰时负压抽吸将肺内富氧气体吸出，从吸痰管周围卷入的气体是氧浓度较低的空气，导致吸入氧浓度降低。

(3) 吸痰操作过程反复，刺激咽喉部引起咳嗽，使呼吸频率下降，引起缺氧。 (4) 患者原有缺氧性疾病，吸痰前未将吸氧浓度提高，吸痰时可带走氧气，致使吸痰后患者缺氧。

(5) 使用呼吸机的患者，在吸痰过程中脱离呼吸机的时间过长。

2、临床表现

病人可出现发绀、呼吸困难，严重者神志淡漠、反应迟钝，或烦躁不安，甚至意识丧失。动脉血氧饱和度下降，血气分析可见动脉氧分压下降。

3、预防和处理

(1) 选择合适的吸痰管型号，吸痰管的外径不可超过气管插管内径的l／2。

(2) 每次吸引时间

(3) 吸痰管插入深度适宜，成人经口咽吸痰深度一般为15cm左右，经鼻咽吸痰深度约为16 cm，经鼻气管内吸引插管深度一般为20cm。人工气道吸痰时插管遇到阻力或病人咳嗽时，往外提出1 cm。避免吸痰管深入至支气管处，造成呼吸道阻塞。

(4) 机械通气或正在吸氧的病人吸痰，不宜脱离呼吸机或拔出供氧管时间过长。吸痰前后可给予纯氧5 min，以提高血氧浓度。

(5) 吸痰时注意观察病人面色、动脉血氧饱和度、心率、心律、血压等变化。 (6) 发生低氧血症者，立即给予高流量吸氧，必要时进行机械通气。 (二)、呼吸道黏膜损伤

1、原因

(1) 吸痰动作粗暴、负压过大、反复插管、吸引时间过长，造成呼吸道黏膜损伤。 (2) 插入吸痰管时使用负压，负压吸附呼吸道黏膜造成损伤。

(3) 烦躁不安、不合作的患者，由于头部难固定，在插吸痰管过程中，吸痰管的头部容易气管粘膜，造成黏膜损伤。

2、临床表现

呼吸道黏膜见黏膜破溃、充血肿胀、渗血，甚至出血。吸痰时可吸出血性痰。

3、预防和处理

(1) 选择合适型号的优质吸痰管，吸痰管前端应有多个侧孔。

(2) 吸痰动作应轻柔，吸痰前应润滑吸痰管，插管时不可使用负压。吸痰手法应是左右旋转，自深部向上提拉吸净痰液，不可反复上下提插。

(3) 根据病人情况及痰黏稠度调节负压，成人300～400 mmHg，儿童250～300 mmHg。

(4) 每次吸痰的时间＜15 s，不可过长时间吸痰和反复多次插管，造成黏膜损伤。 (5) 发生呼吸道黏膜损伤时，如口鼻腔黏膜损伤，可外涂抗生素软膏；若气管黏膜损伤，可选用相应的药物进行超声雾化吸人。 (三)、感染

1、原因

(1) 无菌吸痰用物未达到无菌要求以及没有及时更换消毒，吸痰管消毒不严格或被污染。

(2) 操作者没有严格执行无菌技术操作原则。

(3) 鼻腔、口腔和气管切开处需同时吸痰时，吸口、鼻咽与吸气管内分泌物的吸痰管混用。

(4) 吸痰管反复使用。

(5) 各种原因导致的呼吸道黏膜损伤，破坏了呼吸道黏膜的屏障作用。

2、临床表现

口、鼻咽部黏膜感染表现为局部黏膜红、肿、热、痛，可有炎性分泌物。气管或肺部感染表现为呼吸快、痰多、发热，肺部听诊湿哕音或肺部x线片见点片状阴影，痰培养为阳性。

3、预防和处理

(1) 采用无菌吸痰管，吸痰前检查无菌吸痰用物、吸痰管有无达到无菌要求。 (2) 吸痰用物固定个人使用，避免交叉感染。吸痰盘内物品应每班消毒更换。 (3) 操作者吸痰前认真洗手，操作时严格执行无菌技术操作原则。

(4) 若鼻腔、口腔和气管切开处需同时吸痰时，先吸气管切开处，再吸鼻腔或口腔。最好准备两套吸痰管和冲洗吸痰管液，一套用于吸气管内分泌物，一套用于吸口腔及鼻咽腔分泌物。 (5) 每根吸痰管只用1次。

(6) 加强口腔护理，防止口腔内菌群在吸痰过程中带入下呼吸道引起感染。 (7) 避免发生呼吸道黏膜损伤，减少感染发生率。

(8) 如发生感染，予以相应的抗生素治疗。全身感染时行药物敏感试验，根据结果选用合适的抗生素治疗。

16、洗胃法操作常见并发症预防及处理

(一)、出血

1、原因

(1) 鼻腔黏膜出血多由于胃管选择过粗，插管用力过猛所致。

(2) 胃出血主要由于毒物对胃黏膜的直接损伤，引起黏膜充血、糜烂有关。也可因胃内容物基本吸、排尽后，胃腔缩小，胃前后壁互相贴近，使胃管直接吸附于局部胃黏膜，洗胃机的抽吸造成胃黏膜破损和脱落引起出血。 (3) 病人剧烈呕吐造成食管黏膜撕裂。

(4) 强行为不合作病人插管，引起食管、胃黏膜出血。

2、临床表现

可见鼻腔黏膜破损出血，洗出液呈淡红色或鲜红色，病人烦躁不安、脉搏细速、四肢冰凉、血压下降，清醒病人主诉胃部不适、胃痛、呕吐、黑便等。

3、预防和处理

(1) 操作前对清醒病人做好心理疏导，消除紧张情绪，取得病人的配合。选择合适的胃管，插管动作轻柔、敏捷，胃管深度要合适，成人距门齿45～55 cm。 (2) 抽吸胃内液时，负压应适度，正压O．03～0．04 MPa。对昏迷、年长者应选用小胃管、小液量、低压力（0.01～O．02 MPa)。当抽吸受阻时，应适当调整胃管深度和转动胃管，以防负压过大损伤胃黏膜。 (3) 若发现洗出液呈血性，应立即停止洗胃，经胃管灌注西咪替丁和氢氧化铝凝胶，保护胃黏膜。或灌服云南白药以局部止血，必要时静脉滴注西咪替丁及止血剂。 (4) 大量出血时应及时输血，以补充血容量。 (二)、水中毒和电解质紊乱

临床上把细胞水肿、肺水肿、电肌细胞水肿通称为水中毒。

1、原因

(1) 部分病人服毒前因情绪激动进食量少，洗胃时大量胃液丢失，洗胃液灌人过多，大量水分进入肠腔，造成水中毒和电解质紊乱。

(2) 因脱水治疗及应用激素和输入过多葡萄糖等，均可引起和加重低血钾。 (3) 洗胃时间过长，增加了水的吸收量。

(4) 洗胃过程中，食物残渣堵塞胃管，造成洗出液量较少，灌洗液在胃内贮存压力增高，洗胃液进入小肠吸收，超过肾脏排泄能力，血液稀释，血浆胶体渗透压下降，引起水中毒。

2、临床表现

病人可出现恶心、呕吐、腹胀、神志不清、躁动。严重者球结膜水肿、呼吸困难，甚至昏迷抽搐。肺水肿者出现呼吸困难、发绀、呼吸道分泌物增多等。

3、预防和处理

(1) 洗胃时，每次灌注液量应在300～500ml。昏迷病人给予小剂量灌洗，每次200 ～300ml，严格记录出、入洗胃液量，保持出、入量平衡。

(2) 水中毒症状与中毒所致的昏迷、抽搐等症状易相混淆，应注意鉴别。洗胃过程中，应注意观察病人的神志、瞳孔、呼吸、血压及上腹部是否饱胀等。一旦出现球结膜水肿，则为严重水中毒标志。若清醒病人有烦躁、嗜睡等神志改变，应视为早期水中毒表现。必要时查血钠、氯确诊。

(3) 洗胃时间过长时，应随时检查血清电解质，以防止电解质失衡。

(4) 为毒物性质不明者洗胃，或相应洗胃液不易取得时，最好选用温等渗生理盐水灌洗，避免造成水中毒。

(5) 对出现水中毒者应控制人水量，轻者禁水即可恢复，重者立即给于3％～5％的高渗氯化钠溶液静脉滴注，以及时纠正机体的低渗状态。给予利尿剂，增加排尿量，减轻心脏负担，应用甘露醇、地塞米松纠正脑水肿。

(6) 肺水肿严重、出现呼吸功能衰竭者，及时行气管插管，给予人工通气。 (三)、窒息

1、原因

(1) 灌洗液一次灌入过多或出、入液量不均衡，胃内潴留过多由口鼻涌出，昏迷病人误吸大量洗胃液或呕吐物造成窒息。

(2) 操作中胃管位置判断失误，洗胃液误入气管引起窒息。

(3) 有机磷等毒物口服后，可因对咽部的刺激损伤造成喉头水肿，并使气道分泌物增多、流涎而导致呼吸道阻塞，造成呼吸困难、缺氧。

2、临床表现

病人突然出现面色青紫、呼吸困难、烦躁不安、呛咳，严重者可致心跳骤停。

3、预防及处理

(1) 插管前，在胃管上涂一层石蜡油，以减轻对喉部的摩擦及刺激。

(2) 洗胃时，采取左侧卧位，头稍低，及时清除口腔及鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅。

(3) 熟悉消化道解剖特点，严格操作规程，确认胃管在胃内后，方可进行洗胃液灌洗。

(4) 操作前备好抢救设备，如氧气、呼吸机、吸引器和心脏起搏器等，若发生窒息，立即停止洗胃，及时报告医生，进行心肺复苏等抢救措施。 (四)、寒战、高热

1、原因

(1) 在洗胃过程中，洗胃时间过长，大量洗胃液吸收并带走人体的热量。 (2) 洗胃液温度以及室温过低。

(3) 洗胃液浸湿衣服、床被等，使体温散失，刺激体温调节中枢，使机体出现剧烈升温效应，病人出现寒战、高热。

2、临床表现

病人寒战、面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱。体温可达39℃以上。

3、预防及处理

(1) 洗胃液的温度应在32～38℃，过冷不仅易引起寒战、高热，而且可促进胃蠕动，使毒物进入肠道，不利于彻底洗胃。 (2) 注意给病人保暖，及时更换浸湿衣物。 (五)、胃穿孔

1、原因

(1) 未明确毒物性质，为强酸、强碱等腐蚀性毒物中毒者洗胃，可造成胃穿孔。 (2) 病人有活动性消化道溃疡，近期有上消化道出血、肝硬化并发食管静脉曲张等禁忌症者。

(3) 洗胃动作粗暴，洗胃机压力不合适，或洗胃液入大于出，造成急性胃扩张，胃内压增高，病人不配合时胃内压可更高，可造成胃穿孔。 (4) 医务人员操作不慎，大量气体被吸人胃内致胃破裂。

2、临床表现

病人烦躁不安、面色苍白、脉搏细速、剧烈疼痛。体格检查可见：腹部隆起，腹肌紧张，肝浊音界消失，肠鸣音消失，腹部平片可发现膈下游离气体，腹部 B超检查可见腹腔有积液。

3、预防及处理

(1) 洗胃前详细评估病史，有洗胃禁忌证者，一般不洗胃；有溃疡病史者，灌注液量应相应减少，一般每次300ml；做好清醒病人的心理疏导，说明配合方法，保证顺利插管。

(2) 误服腐蚀性化学品者，禁忌洗胃。 (3) 熟练洗胃操作规程，动作轻柔，电动洗胃机洗胃时压力不宜过大，应在13．3 kPa左右，并注意保持出、入液量的平衡。 (4) 胃穿孔者应立即进行手术治疗。 (六)、吸入性肺炎

1、原因

(1) 昏迷病人，因意识不清，烦躁不合作，体位不当，以及大量洗胃液灌入未被吸出，引起反射性呕吐，致洗胃液、食物残渣及毒物吸入呼吸道。

(2) 洗胃完毕拔出胃管时，末端未反折捏紧，使胃管内液体流入气管内，引起吸入性肺炎。

2、临床表现

洗胃时病人可出现呛咳，肺部听诊有湿啰音和水泡音。

3、预防及处理

(1) 对昏迷病人，洗胃前行气管插管气囊充气，可避免洗胃液吸人呼吸道。 (2) 洗胃时取左侧卧位，头稍低偏向一侧；对烦躁病人可适当给予镇静剂。 (3) 洗胃过程中，严密观察机器运转情况，保持入、出液量平衡。

(4) 一旦有误吸，立即停止洗胃，取头低右侧卧位，吸出气道内吸入物。气管切开者，可经气管套管内吸引。

(5) 洗胃结束后，应协助和鼓励病人多翻身、拍背，以利于痰液排出。有肺部感染迹象者及时应用合理的抗生素。

17、皮内注射法操作常见并发症预防及处理

(一)疼痛

1、原因

(1) 病人精神紧张、恐惧。

(2) 进针与皮纹垂直，皮内张力大，阻力大，推注药物时使皮纹发生机械断裂而产生疼痛。

(3) 药物浓度过高，推注速度过快或推药速度不均匀，使皮肤游离神经末梢受到药物刺激，引起局部痛觉。 (4) 操作者操作手法欠熟练。

(5) 注射时消毒剂随针头进入皮内，消毒剂刺激引起疼痛。

2、临床表现

注 射 部

位 疼 痛，推 注 药 物时 加 重。有时伴全身疼痛反应，如 肌肉 收 缩、呼 吸 加 快、出汗、血压下降，严重者出现晕针、虚脱。疼痛程度在完成注射后逐渐减轻。

3、预防及处理

(1) 注重心理护理，向病人说明注射的目的，取得病人配合。

(2) 原则上选用无菌生理盐水作为溶媒。准确配制药液，避免药液浓度过高对机体的刺激。

(3) 改进皮内注射方法：在皮内注射部位的上方，嘱病人用一手环形握住另一前臂，离针刺的上方约2cm处用拇指按压，按皮内注射法持针刺入皮内，待药液注入，至局部直径约O．5cm的皮丘形成，拔出针头后，方将按压之手松开，能有效减轻皮内注射疼痛。

(4) 可选用神经末梢分布较少的部位进行注射。如选取前臂掌侧中段做皮试，亦能减轻疼痛。

(5) 熟练掌握注射技术，准确注入药量(通常是O．1ml)。 (6) 注射待消毒剂干燥后进行。

(7) 对剧烈疼痛者，给予止痛剂对症处理；发生晕针或虚脱者，按晕针或虚脱处理。 (二)局部组织反应

1、原因

(1) 药物本身对机体的刺激，导致局部组织发生炎症反应(如疫苗注射)。 (2) 药液浓度过高、推注药量过大。

(3) 违反无菌操作原则，使用已污染的注射器、针头。 (4) 皮内注射后，病人搔抓或揉按局部皮丘。 (5) 机体对药物敏感性高，局部发生变态反应。

2、临床表现

注射部位有红肿、疼痛、瘙痒、水疱、溃烂、破损及色素沉着等表现。

3、预防及处理

(1) 避免使用对组织刺激性较强的药物。

(2) 正确配制药液，推注药液剂量准确，避免因剂量过大而增加局部组织反应。 (3) 严格执行无菌操作。

(4) 让病人了解皮内注射的目的，不可随意搔抓或揉按局部皮丘，如有异常或不适可随时告知医护人员。

(5) 详细询问药物过敏史，避免使用可引发机体过敏的药物。

(6) 对已发生局部组织反应者，对症处理，预防感染。局部皮肤瘙痒者，嘱病人勿抓、挠，用5％碘伏溶液外涂；局部皮肤有水疱者，先用5％碘伏溶液消毒，再 用 无 菌 注 射 器 将 水 疱 内 液 体 抽 出 ；注 射 部 位 出 现 溃 烂、破 损 ，外 科 换 药处理。 (三)、虚脱

1、原因

(1) 因病人对肌内注射存在着害怕心理，精神高度紧张，注射时肌肉强烈收缩，使注射时的疼痛加剧；由于病人身体虚弱，对于各种外来刺激敏感性增强，当注射刺激性较强的药物时可出现头晕、眼花、恶心、出冷汗、摔倒等虚脱现象。 (2) 护理人员操作粗暴、注射速度过快、注射部位选择不当，如注射在硬结上、瘢痕处等，引起病人剧烈疼痛而发生虚脱。

2、临床表现

有头晕、面 色 苍 白、心 悸、出 汗、乏力、眼 花、耳鸣、心 率 加 快、脉 搏 细 弱、血压下降等表现，严重者意识丧失。多见于体质衰弱、饥饿和情绪高度紧张的病人。

3、预防及处理

(1) 注射前应向病人做好解释工作，使病人消除紧张心理，询问病人饮食情况，避免在饥饿状态下进行治疗。

(2) 选择合适的注射部位，避免在硬结、瘢痕等部位注射，并且根据注射药物的浓度、剂量，选择合适的注射器，做到二快一熳。 (3) 对以往晕针、情绪紧张的病人，注射时宜采用卧位。

(4) 注射过程中随时观察病人情况。如有不适，立即停止注射，正确判断是药物过 敏

还 是 虚 脱 。如 发 生 虚 脱 现 象 ，将 病 人平卧 ，保 暖 ，针 刺 人 中、合 谷 等 穴 位，必要时静脉推注5％葡萄糖等措施，症状可逐渐缓解。 (四)、过敏性休克

1、原因

(1) 注射前未询问病人的药物过敏史。

(2) 病人对注射的药物发生速发型变态反应(过敏反应)。

2、临床表现

由于喉头水肿和肺水肿，可引起胸闷、气急、呼吸困难。因周围血管扩张而导致有效循环血量不足，表现为面色苍白、出冷汗、口唇发绀、脉搏细弱、血压下降、烦躁不安。因脑组织缺氧，可表现为意识丧失、抽搐、大小便失禁等。皮肤过敏症状有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等。

3、预防及处理

(1) 皮内注射前必须仔细询问病人有无药物过敏史，如有过敏史者则停止该项试验。有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎用。

(2) 在皮试观察期间，嘱病人不可随意离开。注意观察病人有无异常不适反应，正确判断皮试结果，结果为阳性者不可使用(破伤风抗毒素除外，可采用脱敏注射)。 (3) 注射盘内备有0．1％盐酸肾上腺素、尼可刹米、洛贝林注射液等急救药品，另备氧气、吸痰器等。

(4) 一旦发生过敏性休克，立即组织抢救。

1) 立即停药，协助病人平卧。

2) 立即皮下注射0．1％肾上腺素1ml，小儿剂量酌减。症状如不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射肾上腺素0．5ml，直至脱离危险期。

3) 给予氧气吸入，改善缺氧症状。呼吸受抑制时，立即进行人工呼吸，并肌内注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋剂。有条件者可插入气管导管，喉头水肿引起窒息时，应尽快施行气管切开。 4) 按医嘱将地塞米松5～10mg或琥珀酸钠氢化可的松200～400mg加入5％～10％葡萄糖溶液500ml内，静脉滴注；应用抗组胺类药物，如肌内注射盐酸异丙嗪25～50 mg或苯海拉明40mg。

5) 静脉滴注10％葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血容量。如血压仍不回升，可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注。如为链霉素引起的过敏性休克，可同时应用钙剂，以10％葡萄糖酸钙或稀释1倍的5％氯化钙溶液静脉推注，使链霉素与钙离子结合，从而减轻或消除链霉素的毒性症状。

6) 若心跳骤停，则立即进行复苏抢救。如施行体外心脏按压、气管内插管人工呼吸等。

7) 密切观察病情，记录病人呼吸、脉搏、血压、神志和尿量等变化；不断评价

治疗与护理的效果，为进一步处理提供依据。 (五)疾病传播

1、原因

(1) 操作过程中未严格执行无菌技术操作原则，如未执行一人一针一管、抽吸

药液过程中被污染、皮肤消毒不严格等。

(2) 使用疫苗，尤其是活疫苗，未严格执行有关操作规程，用剩的活疫苗未及时灭活，用过的注射器、针头未焚烧，污染环境，造成人群中疾病传播。

2、临床表现

由于疾病的传播不同，其症状有所不同。如细菌污染反应，病人出现畏寒、发热等症状；如乙型肝炎，病人出现厌油、上腹饱胀不适、精神不振、乏力等症状。

3、预防及处理

(1) 严格执行无菌技术操作及消毒隔离原则，一人一针一管。

(2) 使用活疫苗时，防止污染环境。用过的注射器、针头及用剩的疫苗要及时焚烧。 (3) 注射后，需消毒手后方可为下一个病人进行注射。

(4) 对已出现疾病传播者。对症治疗。如有感染者，及时隔离治疗。

18、皮下注射法操作常见并发症预防及处理

(一)、出血

1、原因

(1) 注射时针头刺破血管。

(2) 病人本身有凝血机制障碍，拔针后局部按压时间过短，按压部位欠准确。

2、临床表现

拔针后少量血液自针眼流出。对于迟发性出血者可形成皮下血肿，注射部位肿胀、疼痛，局部皮肤淤血。

3、预防及处理

(1) 正确选择注射部位，避免刺伤血管。

(2) 注射完毕后，局部按压。按压部位要准确，对凝血机制障碍者，适当延长按压时间。

(3) 如针头刺破血管，立即拔针，按压注射部位，更换注射部位重新注射。

(4) 拔针后针眼少量出血者，予以重新按压注射部位。形成皮下血肿者，可根据血肿的大小采取相应的处理措施。对皮下小血肿早期采用冷敷，48 h后应用热敷促进淤血的吸收和消散。对皮下较大血肿早期可穿刺抽出血液，再加压包扎；血液凝固后，可行手术切开取出血凝块。 (二)、皮下硬结

1、原因

(1) 反复注射同一部位、注射药量过多、药物浓度过高、注射部位过浅，均可形成硬结。

(2) 进行注射时，微粒随药液进入组织，引起巨噬细胞增殖，导致硬结形成。 (3) 注射部位感染后纤维组织增生形成硬结。

2、临床表现

局部肿胀、瘙痒，可扪及硬结。严重者可导致皮下纤维组织变性、增生，形成肿块甚至坏死。

3、预防及处理

(1) 正确掌握注射深度，深度为针梗的1／2～2／3。

(2) 避免在同一部位多次注射，避开瘢痕、炎症、皮肤破损处。

(3) 注射药量不宜过多，推药速度要缓慢，用力要均匀，以减少对局部的刺激。 (4) 注射后及时给予局部热敷或按摩，以促进局部血液循环，加速药物吸收，防止硬结形成(但胰岛素注射后勿热敷、按摩，以免加速药物吸收，使胰岛素药效提早产生)。

(5) 护理人员应严格执行无菌技术操作，防止微粒污染。禁用长镊敲打安瓿。抽吸药液时不宜将针头直接插瓶底吸药。禁用注射器直接在颈口处吸药。

(6) 皮肤严格消毒，防止注射部位感染。如皮肤较脏者，先用清水清洗干净，再消毒。

(6) 已形成硬结者，用以下方法外敷： ① 用伤湿止痛膏外贴硬结处(孕妇忌用；

② 用50％硫酸镁湿热敷；③将云南白药用食醋调成糊状涂于局部；④取新鲜马铃薯切片浸入山莨菪碱(654-2)注射液后外敷硬结处。

(三)、低血糖反应

1、原因

皮下注射剂量过大，部位过深，注射后局部热敷、按摩导致血流加快，使胰岛素的吸收加快。

2、临床表现

突然出现饥饿感、头晕、心悸、出冷汗、软弱无力、心率加快，重者虚脱、昏迷甚至死亡。

3、预防及处理

(1) 严格掌握给药剂量、时间、方法，对使用胰岛素的病人进行有关糖尿病知识、胰岛素注射的宣教，直到病人掌握为止。

(2) 把握进针深度，避免误人肌肉组织。如对体质消瘦、皮下脂肪少的病人，应捏起注射部位皮肤并减小进针角度注射。 (3) 推药前要回抽，无回血方可注射。

(4) 注射后勿剧烈运动、按摩、热敷、日光浴、洗热水澡等。

(5) 密切观察病人情况。如发生低血糖症状，立即监测血糖，同时口服糖水、馒头等易吸收的糖类(碳水化合物)。严重者可静脉推注50％葡萄糖40～60m1。

19、肌内注射法操作常见并发症预防及处理

(一)、神经性损伤

1、原因

主要是药物直接刺激和局部高浓度药物毒性引起神经粘连和变性坏死。

2、临床表现

注射当时即出现神经支配区麻木、放射痛、肢体无力和活动范围减少。约l周后疼痛减轻，但留有固定麻木区伴肢体功能部分或完全丧失。发生在下肢者行走无力，易跌跤，局部红肿、疼痛。发生在上肢时肘关节活动受限，手部有运动和感觉障碍。

3、预防及处理

(1) 周围神经药物注射伤是一种医源性损伤，应慎重选择药物，正确掌握注射技术，防止神经性损伤的发生。

(2) 注射药物应尽量选用刺激性小、等渗、pH值接近中性的药物。

(3) 正确进行注射部位的定位，避开神经及血管。为儿童注射时，除要求进针点准确外，还应注意进针的深度和方向。

(4) 在注射药物过程中若发现神经支配区麻木或放散痛，立即改变进针方向或停止注射。

(5) 对中度以下不完全神经损伤可行理疗、热敷，促进炎症消退和药物吸收，同时使用神经营养药物治疗，促进神经功能的恢复。对中度以上完全性神经损伤，则尽早手术探查，做神经松解术。 (二)、局部或全身感染

1、原因

注射部位消毒不严格，注射用具、药物被污染等，可导致注射部位或全身发生感染。

2、临床表现

在注射后数小时局部出现红、肿、热和疼痛，局部压痛明显。若感染扩散，可导致全身菌血症、脓毒败血症，病人出现高热、畏寒、谵妄等。 3．预防及处理

与皮下注射法相同。出现全身感染者，根据血培养及药物敏感试验选用抗生素。 (三)、疼痛

1、原因

肌内注射引起疼痛有多方面的原因，如针刺入皮肤的疼痛，推注药物刺激引起的疼痛。一次性注射药物过多、药物刺激性过大、速度过快、注射部位不当、进针过深或过浅都可引起疼痛。

2、临床表现

注射局部疼痛、酸胀、肢体无力、麻木。可引起下肢及坐骨神经疼痛，严重者可引起足下垂或跛行，甚至可出现下肢瘫痪。

3、预防及处理

(1) 正确选择注射部位。

(2) 掌握无痛注射技术。进行肌内注射前，先用拇指按压注射点10秒，而后常规皮肤消毒、肌内注射；用持针的手掌尺侧缘快速叩击注射区的皮肤（一般为注射的右侧或下侧）后进针，在一定程度上可减轻疼痛。

(3) 配制药液浓度不宜过大，每次推注的药量不宜过多，股四头肌及上臂三角肌BR注射时，若药量超过2ml，必须分次注射。临床试验证明，用生理盐水注射液稀释药物后肌内注射，比用注射用水稀释药物后肌内注射更能减轻病人疼痛。

20、静脉注射法操作常见并发症预防及处理 (一)、血肿

1、原因

(1) 老年、肥胖、烧伤、水肿、消瘦、血管硬化、末梢循环不良等病人，血管弹性差，回血反应迟缓，护士对针头是否刺入血管判断失误，反复穿刺或待针头退出血管时局部隆起，形成血肿。

(2) 凝血功能差或者未及时按压即可引起血肿。

(3) 固定不当、针头移位，致使针头脱出血管外而不及时拔针按压。

(4) 老年、消瘦病人皮下组织疏松，针头滑出血管后仍可滴入而造成假象。

(5) 细小静脉穿刺，针头选择过粗、进针后速度过快、回血后针头在血管内潜行偏离血管方向而穿破血管。

(6) 拔针后按压部位不当或时间、压力不够。

2、临床表现

血管破损，出现皮下肿胀、疼痛。2～3d后皮肤变青紫。1～2周后血肿开始吸收。

3、预防及处理

(1) 选用型号合适、无钩、无弯曲的锐利针头。 (2) 提高穿刺技术，避免盲目进针。

(3) 重视拔针后对血管的按压。拔针后用消毒纱布覆盖穿刺口，用拇指按压，按压部位应自针孔以上1～2处，一般按压时间为3～5 min，对新生儿、血液病、有出血倾向者按压时间适当延长。

(4) 若已有血液淤积皮下，早期予以冷敷，以减少出血。24 h后局部给予50％硫酸镁湿热敷，每日2次，每次30min，以加速血肿的吸收。

(5) 若血肿过大难以吸收，可常规消毒后，用注射器抽吸不凝血液或切开取血块。 (二)、静脉炎

1、原因

长期注入浓度较高、刺激性较强的药物；在操作过程中无菌操作不严格而引起局部静脉感染。

2、临床表现

沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，全身有畏寒、发热等表现。

3、预防及治疗

(1) 对血管有刺激性的药物，应充分稀释后应用，并防止药液溢出血管外。 (2) 要有计划地更换注射部位，保护静脉，延长其使用时间。

(3) 若已发生静脉炎，应立即停止在此处静脉注射、输液，将患肢抬高、制动；局部用50％硫酸镁湿热敷，每日2次，每次30 min或用超短波理疗，每日1次，每次15～20 min；中药如意金黄散局部外敷，可清热、除湿、疏通气血、止痛、消肿，使用后病人感到清凉、舒适。

(4) 如合并全身感染症状，按医嘱给予抗生素治疗。

21、静脉输液操作常见并发症预防及处理

(一)、发热反应

发热反应是输液反应中最常见的并发症。

1、原因

常因输人致热物质而引起。

(1) 输入的药液或药物制品不纯、消毒保存不良。 (2) 输液器消毒不严或被污染。

(3) 输液过程中未能严格执行无菌技术操作。

2、临床表现

多发生于输液后数分钟至1h，表现为发冷、寒战、发热。轻者发热常在38℃左右，于停止输液数小时内体温恢复正常；严重者初起寒战，继之高热达40 ℃ 以上，并有头痛、恶心、呕吐、脉速等症状。

3、预防和处理

(1) 输液前严格检查药液质量、输液用具的包装及灭菌有效期。 (2) 一旦出现发热反应，立即减慢滴速或停止输液。

(3) 通知医生，遵医嘱给予抗过敏药物或激素治疗，观察生命体征。 (4) 对症处理，寒战病人给予保暖，高热病人给予物理降温。

(5) 保留剩余溶液和输液器，必要时送检验室作细菌培养，查找发热反应的原因。(二)、急性肺水肿

1、原因

(1) 短时间内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负担过重所致。 (2) 病人原有心、肺功能不良，如急性左心功能不全。 (3) 老年人代谢缓慢，机体调节功能差。

2、临床袁现

病 人 突 然 出 现 呼 吸 困 难、胸 闷、气 促、咳 嗽、咳 泡 沫 痰 或 泡 沫 样 血 性 痰 。严 重时 稀痰液可由口、鼻涌出，听诊肺部出现大量湿啰音。

3、预防和处理

(1) 根据病人病情及年龄特点控制输液速度，不宜过快，输液量不可过多。对心、

肺疾患病人以及老年人、婴幼儿尤为慎重。

(2) 经常巡视输液病人，避免体位或肢体改变而加快或减慢滴速。

(3) 如果发现有上述症状，应立即停止输液，通知医生，共同进行紧急处理。在病情允许的情况下让病人取端坐位，两腿下垂，以减轻心脏的负担。必要时进行四肢轮扎，用橡胶止血带或血压计袖带在四肢适当部位适当加压，以阻止静脉回流。每5～10 min轮流放松一个肢体上的止血带，可有效减少静脉回心血量。

(4) 给予高流量氧气吸入(氧流量6～8 L／min)，以提高肺泡内氧分压，增加氧的弥散，减轻缺氧症状。在湿化瓶内加入50％乙醇溶液湿化吸入氧，以减低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂消散，改善肺部的气体交换。 (5) 按医嘱给予镇静剂及扩血管、强心、利尿、平喘等药物。 (6) 安慰病人，解除病人的紧张情绪。 (三)、静脉炎

1、原因

(1) 长期输入浓度较高、刺激性较强的药物，或静脉内放置刺激性较大的塑料管过久，引起局部静脉壁发生化学炎性反应。

(2) 输人药液过酸或过碱，引起血浆pH值改变，干扰血管内膜的正常代谢功能而发生化学炎性反应。

(3) 在输液过程中不严格遵循无菌操作原则而引起局部静脉感染。

2、临床表现

沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。 静脉炎分级：

(1) O级：只是局部不适感，无其他异常。

(2) 一级：静脉周围有硬结，可有压痛，但无血管痛。 (3) 二级：穿刺点发红，滴速加快时出现血管痛。 (4) 三级：穿刺点发红，并扩延5cm左右。

(5) 四级：穿刺局部明显不适，输液速度突然减慢，穿刺点皮肤发红扩展5cm以上。

(6) 五级：除具有4级症状以外，在拔针时，针尖可见脓汁。临床上一般以2～4级常见。

3、预防及处理

(1) 严格执行无菌操作，对血管刺激性强的药物，应充分稀释后应用，并避免药物漏至血管外。还要有计划地更换注射部位，以保护静脉。

(2) 出现静脉炎后，应将患肢抬高并制动，局部用50％硫酸镁或95％乙醇行湿热敷，也可用中药外敷。 (3) 超短波物理疗法。

(4) 合并全身感染症状，根据医嘱给予抗生素治疗。

(5) 严格控制药物的浓度和输液速度。输注刺激性药物时浓度要适宜，且输注的速度要均匀而缓慢，因药物浓度过高或输注速度过快都易刺激血管引起静脉炎。 (6) 营养不良、免疫力低下的病人，应加强营养，增强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部的抗炎能力。

(7) 输入非生理性ph值药物时，适当加入缓冲剂，使PH值尽量接近7.4为宜，输注氨基酸类或其他高渗药液时，应与其他液体混合输入，并且输入速度要慢。 (四)、空气栓塞

空气进入静脉后首先到达右心房，然后进入右心室。如空气量较少，则被右心室压入肺动脉并分散到肺小动脉内，最后到毛细血管，因而损害较小。如空气量大，则空气在右心室内阻塞肺动脉的入口，使血液不能进入肺内，引起严重缺氧，病人可能会立即死亡。

1、原因

(1) 加压输液、输血时无人守护。

(2) 输液前空气未排尽，液体输完未及时更换药液或拔针。 (3) 输液管衔接不紧密或有漏缝。

2、临床表现

病人胸部感到异常不适，有突发性胸闷、胸骨后疼痛，随即有呼吸困难和严重发绀，病人有濒死感。听诊心前区可闻及响亮的、持续的水泡声。

3、预防及处理

(1) 输液前输液导管内空气要绝对排尽。及时更换输液瓶。加压输液、输血时应有专人守护。 (2) 输液过程中加强巡视，及时发现并处理并发症。

(3) 深静脉插管输液结束拔除导管时，必须严密封闭穿刺点。 (4) 发现上述症状立即置病人于左侧头低脚高卧位，此体位在吸气时可增加胸内压力，减少空气进入静脉，同时使肺动脉的位置处于右心室的下部，气泡则向上漂移到右心室，避开了肺动脉入口。由于心脏舒缩，空气被振荡成泡沫，分次小量进入肺动脉内，最后逐渐被吸收。

(5) 给予高流量氧气吸入，以提高病人的血氧浓度，纠正严重缺氧状态。 (6) 严密观察病人的病情变化，有异常及时对症处理。 (五)、液体外渗

1、原因

穿刺时刺破血管或输液过程中针头滑出血管外，使液体进入穿刺部位的血管外组织引起。

2、临床表现

局 部 组 织 肿 胀、苍 白、疼 痛、输 液 不 畅 ，如 药 物 有 刺 激 性 或 毒 性 ，可 引 起 严 重 的组织坏死。

3、预防及处理

(1) 牢固固定针头，避免移动。减少输液肢体的活动。 (2) 经常检查输液管是否通畅，特别是在加药之前。

(3) 发生液体外渗时，应立即停止输液，更换肢体和针头重新穿刺。

(4) 抬高肢体以减轻水肿，局部热敷可促进静脉回流和渗出液的吸收，减轻疼痛和水肿。

(六)、输液微粒污染

输液微粒污染是指在输液过程中，将输液微粒带入人体，对人体造成严重危害的过程。

1、原因

(1) 在药液制作过程中混入异物与微粒，如水、空气、工艺过程中的污染。 (2) 盛药液容器不洁净。

(3) 输液容器与注射器不洁净。

(4) 在输液前准备工作中的污染，如切割安瓿、开瓶塞、反复穿刺溶液瓶橡胶塞及输液环境不洁净等。

2、临床表现

(1) 液体中微粒过多，可直接堵塞血管，引起局部血管阻塞而导致组织缺血、缺氧以及坏死。

(2) 由于红细胞集聚在微粒上，形成血栓，引起血管栓塞和静脉炎。 (3) 粒本身是抗原，可引起变态反应及出现血小板减少症。

(4) 粒作为异物进入肺毛细血管，可引起巨噬细胞增殖，包围微粒，造成肺内肉芽肿。最易受微粒阻塞损害的脏器有肺、脑、肝、肾等部位。

3、防及处理

(1) 用密闭式一次性输液器，减少污染机会。

(2) 化治疗室的空气，若有条件可在超净工作台进行输液前准备。以减少输液污染的机会和程度。

(3) 严格无菌技术操作、遵守操作规程。 (4) 认真检查输入液体的质量。 (5) 输入药液现配现用，避免污染。

22、浅表静脉留置针常见并发症的预防及处理措施

(一)、静脉炎

1、预防

(1) 严格执行无菌操作。

(2) 选择粗直、弹性好的静脉，选择套管柔软的留置针，避免在关节处穿刺。位置便于固定，力争一次穿刺成功。

(3) 对血管刺激性较强的药物前后应用生理盐水冲管，以减少静脉炎的发生。 (4) 留置针留置期间，指导患者不宜过度活动穿刺侧肢体。

(5) 每次输液前后，均应观察穿刺部位和静脉走行有无红、肿，询问病人有无疼痛与不适。

2、处理

(1) 立即给予拔管，嘱患者抬高患肢，以促进静脉回流缓解症状。 (2) 在肿胀部位用硫酸镁或土豆片湿敷20min/次，4次/d。 (二)、液体渗漏

1、预防

(1) 妥善固定导管。

(2) 嘱患者避免留置针肢体过度活动，必要时可适当约束肢体。 (3) 注意穿刺部位上方衣服勿过紧。 (4) 加强对穿刺部位的观察及护理。

2、处理

对液体外渗者予热敷、硫酸镁湿热敷等。 (三)、皮下血肿

1、预防

(1) 护理人员应熟练掌握穿刺技术，穿刺时动作应轻巧、稳、准。

(1) 依据不同的血管情况，把握好进针角度，提高一次性穿刺成功率。

2、处理

可行冷敷或热敷每日1～2次。 (四)、导管堵塞

1、预防

(1) 在静脉高营养输液后应彻底冲洗管道，每次输液完毕应正确封管。

(2) 根据患者的具体情况，选择合适的封管液浓度及用量，并注意推注速度不可过快。

(3) 采取正压封管，即边推注封管液边夹紧留置针塑料管上的夹子，夹子尽量夹在塑料管的近心端。

2、处理

发生堵管的时候，切记不能用注射器推液，正确的方法是可以将肝素帽或正压接头拧下回抽，以免将凝固的血栓推进血管内导致其他并发症的发生。

(五)、静脉血栓形成

1、预防

(1) 再次输液时，用0.5%碘伏消毒肝素帽处，接上输液器，如果液体滴入不畅，勿用力挤压输液管，否则可将小凝血块挤入循环而发生栓塞，应先调整肢体位置，检查静脉留置针有无脱出，然后用5 ml针管抽取0.1%肝素盐水2 ml，连接输液针头回抽凝血块，通畅后再换接输液管输液。 (2) 穿刺时尽可能首选上肢粗静脉，并注意保护血管，避免在同一部位反复穿刺，且留置时间不可过长。

2、处理

(1) 及时通知医生，积极处置。

(2) 抬高患肢，卧床休息，患肢抬高略超过心脏水平，促进血液回流，减轻浅静脉内压力，使疼痛减轻。 (3) 避免碰撞伤肢。

(4) 加强静脉血管的保护：急性期患者需静注扩血管,抗凝及溶栓药物发热患者需输注抗生素。

(5) 为保护静脉血管每日热敷穿刺处2次,预防浅静脉炎的发生。

(六)、导管脱出

1、预防

(1) 妥善固定导管，延长管应弧形或S型固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的余地。

(2) 在更换敷料时应向心揭开敷料。

(3) 加强宣教，指导患者置管侧肢体勿负重或过度活动。

(4) 神志不清者，应加约束带约束另一上肢，以免把针头拔出。

2、处理

局部按压至不出血。

23、静脉留置针操作常见并发症预防及处理

近年来，静脉留置针的临床应用范围不断扩大，尤其在抢救危重病人和静脉营养等方面发挥了重要作用。然而，在应用过程中也出现了一些问题，特别是对长期置管病人常导致某些并发症的发生。因此，在静脉留置针置管期间做好并发症的预防及观察护理工作十分重要。 (一)、静脉炎

1、原因

(1) 细菌性静脉炎：

多见于病人抵抗力低下，医护人员未能严格执行无菌操作，皮肤消毒不严格，套管脱出部分再送入血管内，局部表面细菌通过皮肤与血管之间的开放窦道逆行侵入，造成细菌性静脉炎，甚至引发败血症。 (2) 化学性静脉炎：

输注的药物和液体损伤静脉内膜或软管进入静脉太短，肢体活动较剧可引起液体自穿刺点缓慢溢出，引起炎性反应。 (3) 机械性静脉炎：

留置的静脉导管固定不牢，导管置于关节部位，导管型号较大而静脉较细，穿刺和送管动作不当等对静脉形成摩擦性损伤。 (4) 血栓性静脉炎：

由于留置的静脉导管固定不牢，导管型号较大，进针速度、角度不当，反复穿刺损伤静脉内膜所致。

2、临床表现：

穿刺部位血管红、肿、热、痛，触诊时静脉如绳索般硬、滚、滑、无弹性，严重者局部针眼处可挤出脓性分泌物，并可伴有发热等全身症状。

3、预防和处理

(1) 严格执行无菌技术。

(2) 尽量选用较粗大的静脉血管，使输入药物足够稀释，减少刺激性药物刺激局部血管。

(3) 在病情允许并经医生同意的情况下，减慢滴注速度。 (4) 选择套管柔软的留置针，避免在关节处穿刺。

(5) 避免反复穿刺造成的套管尖端劈叉现象，提高一次穿刺成功率。

(6) 每次输液前后，均应观察穿刺部位和静脉走行有无红、肿，询问病人有无疼痛与不适。如有异常情况，可及时拔除套管进行湿热敷、理疗等处理。 (7) 对仍需输液者应更换肢体，另行穿刺。

(8) 输注对血管刺激性较强的药物前后应用灭菌生理盐水冲管，以减少静脉炎的发生。

(二)、导管堵塞

1、原固

(1) 静脉高营养输液后导管冲洗不彻底。

(2) 封管液种类、用量以及推注速度选择不当。 (3) 病人的凝血机制异常。

2、临床表现

静脉点滴不畅或不滴，推药阻力大。

3、预防和处理

第12篇：钻孔灌注桩孔底注浆施工技术和质量控制要点

钻孔灌注桩孔底注浆施工技术和质量控制要点

1工程概况

浙江航达集团办公超市综合楼工程位于杭州市江干区杭海路256号,总建筑面积109168.3m2,设有二层地下室,地下建筑面积24035m2,地上建筑面积85133.3m2,分A、B二座高层写字楼,A座26层,建筑高度99.95米,B座24层,建筑高度93.15米。建筑结构形式为框架剪力墙结构,基础设计为Φ700、Φ800、Φ1000、Φ1200钻孔灌注桩,共计567根,桩长34m,所有桩持力层均为压缩性较小的7号圆砾层作为桩端持力层,采用灌注桩后注浆技术,对桩底注浆以改善桩的沉降,注浆量根据试打桩情况,注浆压力大于1Mpa,确定水泥用量为2T;注浆压力小于1Mpa,注浆水泥用量为2.5T。设计要求采用孔底桩端后注浆提高单桩竖向承载力20%以上(Φ1200单桩竖向承载力提高24%以上)。

2注浆机理

通过对桩端风化破碎的砂砾石持力层压浆和水泥浆液的挤压、辟裂、扩散和渗透作用,可以形成桩端扩大头,增大桩端承载面积,充填裂隙固结碎石,挤走承压水,提高桩端持力层的整体性和岩石强度,从而大大提高桩端承载力。与此同时,通过水泥浆液上翻,还能挤走置换桩底的沉渣,挤密固结沉渣,消除或改善桩底沉渣对桩端承载力的不良影响;改善桩土和砂砾石层之间的边界条件,增加桩周的摩擦力,改变桩间土层的物理力学性能,以达到提高桩端承载力的目的。

3注浆施工技术

3.1 注浆设备①注浆泵。施工现场采用杭州钻探机械制造厂生产的SGB6—10高压注浆泵,最大工作压力可达10Mpa,副泵压力表最大值15Mpa。②水泥浆液搅拌机。使用射流式搅拌机,使水泥浆液搅拌均匀,容量为500L。③滤网。在投放水泥浆液进入储浆桶前,通过滤网,使大颗粒沉淀在滤网上。④高压胶管。采用Φ25mm的两层钢丝网编制高压橡胶管。

3.2 注浆顺序从建筑边界周边向中间跳孔单孔注浆。

3.3 注浆工艺注浆准备→找孔接阀→压水清孔→制浆→注浆→终孔

3.4 注浆施工参数该工程注浆设计参数为:采用纯水泥浆液,配比浓度1:0.5～1:1,注浆压力为0.5～3MPa,开表压力为3～6 Mpa,终止压力为1.5～6 Mpa,最大压力控制在10 Mpa以内,注浆水灰比1:0.55注浆速度为50～80L/Min。

3.5 注浆方法①注浆管的制作与安装。在制作桩钢筋笼时,用2～3根内径为25mm,壁厚为2mm的焊接管固定在钢筋笼内测,和钢筋笼一起下放到孔底。注浆管端部加工一段落长为40cm的尖型喷头,其底部用防水胶布封死,侧部钻两排直径￠6的注浆孔,梅花形布置,且用防水胶带包裹严实,避免水泥浆进入管内而堵塞。注浆管底部超出钢筋笼30cm,顶部宜高出地面50cm。管间采用套管密封连接,每隔1M要与钢筋笼绑扎固定,保证其竖直度,且不得碰撞。②注浆管的开塞。成桩后应及时清孔,冲洗沉渣,并在24h内用清水对注浆管进行开塞,开通注浆管路。开塞时,压力由小渐渐加大,当压力突然变小,说明已开通,便停止注水,开塞结束,将顶管密封好。③注浆准备。④注浆施工。成桩15天后,桩体砼强度达到设计强度70%时,开始孔底注浆。初始注浆时,宜选用稀浆,浓度宜为1:0.5。注入过程中,注浆压力一般来说都是由小渐渐增大,在增大的过程中,浆液浓度也应该渐渐加大;30分钟后,压力会更大,当发现压力突然增大,接近注浆终压时,应首次停止注浆。为保证足够的注浆量,增大浆液的扩散半径,提高浆液固结效果,注浆施工中大都采用浓浆多次间隔复注。特别是遇到桩孔周边跑浆严重时,采用浓浆进行多次间隔复注就更加有效。⑤质量问题处理。合理的注浆工艺是实现注浆目的的保证。所以,监理一定要注意在桩位较密区注浆易出现临孔周边冒浆现象,这时应该跳孔间隙注浆,通过间隔多次复注保证单桩注浆量。

4质量控制要点

为了确保注浆施工质量的有效控制,应从以下各方面对注浆施工全过程进行控制。①注浆前要求施工方根据注浆设计要求编制注浆施工专项方案,上报监理审批。②专业分包要上报单位、人员资质和设备资料,老化的注浆机不得进场使用。注浆操作人员要持证上岗,并按照升级法始注稀浆,后注浓浆,多次复注的工艺流程进行注浆。③注浆用的水泥、钢管材料和外加剂必须按规定进行现场取样送检,不合格不准使用。④成桩后24小时内要按规定进行开塞,如果开塞压力过大,要多压几分钟,检查管路的密封性,确保开通率,并留有各孔开塞记录。⑤注浆管在加工过程中,现场监理要随时检查其加工质量;下放钢筋笼前监理要检查其安装连接和固定质量。⑥注浆前要按规定进行了压水试验,并根据压水情况用时调整注浆参数,合理的注浆参数是实现注浆目的的前提。⑦注浆时监理要做到全过程旁站,对单桩注入的水泥量要全过程如实记录。

5效果

浙江航达集团办公超市综合楼地下工程于2005年1月16日开工,2005年5月26日完成钻孔灌注桩,总桩数567根,桩径Φ600～Φ1200mm,设计有效桩长33m,桩位经监理单位复核,桩位偏差均符合要求,静载、小应变经检测均符合设计规范要求。6结语

实践证明:桩端后压注浆加固技术是提高桩端承载力,减小单桩沉降量的最有效方法。灌注桩注浆可增强桩壁摩擦力、桩端阻力,桩基沉降减少注浆起到加固作用,经济效益和社会效益显著。合理的注浆参数设计与调整是实现注浆的前提;合理的注浆工艺和先进的注浆设备和技术是实现注浆目的的保证。现场监理是注浆全过程的见证者和主要质量控制者,实现整体注浆目的,加强现场监理质量责任心,严格控制注浆过程均是确保注浆质量控制的关键所在。

第13篇：安全生产目标责任书各项指标的落实完成情况和工作开展情况报告

2011年上半年安全生产目标责任书各项指标的落实完成情况和工作开展情况报告

XXX建设局：

根据市建设局安全生产目标管理责任制度考核办法规定，为贯彻执行“安全第一预防为主”综合治理方针，落实安全生产责任，杜绝重大伤亡事故，避免和减少一般事故的发生，确保实现2011年减少系统各类事故起数，促进全市建业工业健康发展，现将我公司2011年上半年落实安全生产目标责任书各项指标和工作开展情况向XXX建设局作以下报告：

一、认真学习龙泉市建设局下发的文件，按照责任书签订的各项内容落到实处，严格控制责任的各项考核内容。

1、在划定的考核范围内及事故死亡人数未超过控制指标，生产事故死亡人数为零人。

2、在划定的考核范围内未发生施工承重支架和外脚手架，基坑坍塌事故。

3、在划定的考核范围内未发生过高处坠落事故。

4、在划定的考核范围内未发生重大伤亡事故和重大财产损失事故。

二、认真做好安全生产管理工作责任。

1、按照安全生产法律法规，建立健全安全生产责任体系，签订本年度安全生产责任书，实行目标管理。

2、健全和完善严格的安全生产制度，做到不安全不生产，配备安全专业人员管理，提交劳动保护和现场安全管理，配备安全生产专用车间。加强一线安全生产的巡查监督，及时发现隐患，把不安全因素消灭在萌芽状态。

3、公司安全生产的王志伟副总经理在工地抓安全生产，各项目负责人，专职安全管理人员在现场管理。董事长李邦余经常与工人同时上班、同时下班，立足现场安全管理，安全员做好生产记录。

4、坚持每月13日、28日定期下一线班组检查监督安全生产，形成安全生产管理制度和责任体系，并做好现场检查记录存档。

5、对检查发现的安全隐患，及时组织隐患排查治理，整改到位，做到整改措施、责任、资金、时限和预案五到位。

6、大力加强安全生产教育培训和农民工的安全培训管理。及时安排企业主要负责人、项目经理、专职技术人员、特种工作等人员的学习考试取证工作。

7、建立建筑施工安全标化企业以2010年XXX市政工程荣获丽水市“九龙杯”荣誉为契机，结合企业的实际，提高施工的精细化、规范化程度。

8、制定有事故急救援预案，组织预演，努力提高对事故的防御能力和事故报告和查处制度。

XXXX有限公司 2011年6月28日

第14篇：书籍名称现代高速公路管理与公路监控通信系统运行质量控制及检测维修施工技术操作规范国家强制性条文

书籍名称-现代高速公路管理与公路监控通信系统运行质量控制及检测维修施工技术操作规范国家强制性条文

作者：编委会

出版社：中国交通出版社 2011年 出版

开本：16开精装

册数：四册

定价：998 元优惠价：450元

详细目录

第一篇 高速公路与高速公路建设管理

第一章 高速公路

第二章 高速公路在国家现代化建设中的重要作用

第三章 高速公路建设

第四章 高等级公路系统分析

第五章 高速公路交通工程

第六章 高等级公路通行能力和服务水平的研究

第二篇 高速公路运营管理

第一章 高速公路运营管理总论

第二章 高速公路管理体制

第三章 高速公路运营企业组织体系及责任制

第四章 高速公路运营管理机构

第五章 高速公路营运管理成本控制

第六章 高速公路运营企业总务管理

第三篇 高速公路路政管理

第一章 高速公路路政管理概述

第二章 路政管理方法

第三章 路政管理机构

第四章 路政管理机构的职责

第五章 高速公路路政管理工作制度

第六章 路政管理的实施

第七章 路政管理法律关系

第八章 路政行政处罚

第四篇 高速公路收费站与服务区管理

第一章 收费道路政策与通行费征收

第二章 高速公路收费业务培训

第三章 高速公路车辆通行费征收管理机构及岗位职责

第四章 高速公路收费管理的实施

第五章 高速公路收费的方式及种类

第六章 高速公路收费站文明创建

第七章 高速公路计算机收费系统应用

第八章 高速公路服务区经营管理与开发第五篇 高速公路养护管理

第一章 高速公路养护

第二章 高速公路养护管理体制与运营机制

第三章 高速公路路基养护技术

第四章 高速公路路面的养护与维修

第五章 桥梁养护及其维修

第六章 高速公路隧道养护

第七章 高速公路养护管理系统

第八章 高速公路专项养护与大修工程

第九章 高速公路养护设备管理

第十章 高速公路养护成本管理

第十一章 高速公路养护施工组织管理

第十二章 高速公路养护施工组织管理

第六篇 高速公路安全管理

第一章 高速公路交通理论

第二章 高速公路路政安全保障系统

第三章 高速公路安全管理制度

第四章 高速公路交通安全管理办法

第五章 高速公路管理机构安全责任制

第六章 高速公路交通事故发生原因与交通安全

第七章 高速公路交通安全管理设施

第15篇：关于开展质量技术监督工程专业技术资格申报和评审工作的通知

关于开展2012年度质量技术监督工程专业技术资格申报和评审工作的

通知

发布日期：2012-8-2阅读人数：7

5衢质联发〔2012〕4号

各县（市、区）质监局、人力社保局，市直有关单位：

为做好2012年质量技术监督工程专业技术资格申报和评审工作，根据《浙江省专业技术资格评审工作实施细则（试行）》(浙人专[2006]351号)、《衢州市职称改革领导小组办公室关于做好2012年度专业技术资格评价工作的通知》(衢市职改字〔2012〕12号)以及《关于2012年质量技术监督工程技术人员专业技术资格评审工作有关事项的通知》(浙质人函

[2012]161号)文件精神，现将2012年度质监工程专业技术资格申报和评审工作的有关事项通知如下。

一、评审时间

市本级各单位于7月30日前、各县（市、区）于8月5日前将材料送市质量技术监督局人事处，计划于9月上旬组织专家评审。联系电话：8586162。

二、申报条件和范围

全市各企事业单位中从事质量技术监督工程系列（包括从事质量、标准化、计量、特种设备以及检验、检定、检测等）专业技术工作的人员，并符合《工程技术人员职务试行条例》，任期和年度考核合格（称职）以上，经单位推荐，可申报相应级别的专业技术资格。

（一）学历、资历条件如下：

具体破格、评价等条件见附件。

（二）外语要求

职称外语免试要求按浙人专〔2007〕80号文件执行。2005年之后取得的A级、B级、C级职称外语等级证书只能用于一个级别的职称评审。取得浙江省英语水平等级考核二级、三级、四级合格证书的只能用于相应级别的职称评审，有效期为三年。

（三）计算机应用能力要求

申报专业技术资格应参加全国专业技术人员计算机应用能力考试。年满45周岁的可免予计算机应用能力考试。申报中级职称已取得应用能力三个模块合格证的，申报高级职称时只需再加考一个模块。其他免考条件按衢市职改字〔2010〕23号文件执行。

（四）继续教育要求

1、专业技术人员年平均接受继续教育的时间累计不少于72学时，继续教育（含专业课、公需课）是否合格按规定作为职称评审、考试和聘任的必备条件。

2、专业技术人员专业课的继续教育由各主管部门或用人单位组织实施。继续教育学习情况应登记在《浙江省专业技术人员继续教育登记证书》或继续教育登记卡上。未经登记的对象，在申报职称评审时，材料不予受理。

3、专业技术人员公需课的培训考试由各级人力社保部门组织实施。凡申报职称评审、考试及聘任的人员，任期内每年需参加两门公需课培训考试。2012年参加专业技术资格初定、转评和晋升的人员需提供当年公需课培训依据，2013年参加专业技术资格转评和晋升的人员需提供近两年公需课培训依据。未按规定提供人事部门公需课培训考试依据的对象，在申报职称初定、评审时，材料不予受理。

（五）论文要求

1、申报高级职称的人员，要求在省级以上公开发行的刊物上发表3篇以上本专业有价值的学术论文（第一作者或独著）。

2、申报中级职称的人员，论文应符合以下条件之一：

（1）在县处级以上报刊（含内刊、简报）发表1篇以上本专业有价值的学术论文；

（2）在县处级以上专业会议上交流1篇以上有价值的论文；

3、申报中级职称的人员，符合下列条件的可免予论文要求：

（1）获县处级以上本专业技术表彰奖励的；

（2）“115人才工程”中的技能人才；

（3）从事本专业工作满15年的；

（4）取得助理级专业技术资格8年以上的。

三、申报程序

实行个人申报、组织核实，单位集中报送的办法。各单位按照以下程序做好申报工作。

（一）申报对象须如实填写《专业技术资格评审表》、《专业技术资格评审评审材料真实保证书》及其他相关材料，并提交身份证明、照片、学历学位证书、荣誉证书、资历和业绩、外语、计算机考试合格证明以及取得现任专业技术资格以后的科研成果、所撰写的专业论文（论著）等证明材料。

（二）各用人单位要对申报对象提供的材料认真进行核实，对送审对象进行严格的资格审查。要按照规定将推荐申报人员的《推荐级专业技术资格人员情况综合表》在单位内公示一周，并在《综合表》上签署公示意见。申报对象提供的材料由单位人事部门核对原件，签署“核对无误”的字样，由验证人签名，注明验证时间，加盖单位公章。

（三）申报材料备齐后，按要求装订成册，在规定的时间内，由各单位集中报送衢州市质量技术监督局人事处。

四、申报纪律

送审材料必须符合规定的要求和送审程序。各单位要严把材料审核关，申报对象和单位要对本人申报材料的真实性负责，并在《专业技术职务任职资格评审材料真实性保证书》上签字盖章。

申报对象有下列情况之一的，取消评审资格,已通过评审的取消其任职资格，并在评审次年起3年内不得参加评审：

1、伪造、编造证件、证明。

2、提交虚假申报材料。

3、其他违反评审规定的行为。

五、其他事项

1、《专业技术资格评审表》、《专业技术人员考核登记表》、《初定专业技术资格表》以及申报材料中所需表格式样可从 和115.qzrls.com网站下载，或查询浙江省经济和信息化委员会网站下http://，栏目：“人事处”—“职称与专家管理”—“2012年职称相关表格”。

2、申报对象的现职专业技术职务任职时间计算到2012年12月31日。

3、推荐评审资格名称必须注明质量、标准化、计量、特种设备等专业。

4、论文论著（译著）或其他成果必须注明独著（完成）或第几合著（完成）人。

5、申报人员照片为近期2寸彩色免冠、正面证件照，其中申报高级工程师的必须为JPG图片，后缀名为“.jpg”，高宽比例为３：2,不大于300×420像素，不小于200×280像素，照片文件大小必须为50K以内，每张照片文件名一定要设置成对应人的姓名及身份证号码。

附件：

1、工程技术人员中（初）级专业技术资格评审条件

2、高级工程师资格评审范围和条件

3、申报专业技术资格有关材料要求

二○一二年七月九日

主题词：人事职称评定通知

抄送：衢州市职改办

衢州市质量技术监督局办公室2012年7月9日印发

《建立健全各项规章制度和技术操作规范_落实岗位职责_开展质量控制.doc》

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