工伤赔偿仲裁申请书
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矿山井下工伤赔偿仲裁申请书
申 请 人 ：仇明银男，汉族，初中文化，1974年5月
工作单位：十四冶建设集团云南矿业有限公司大红山铜矿工程项目部 住址：云南新平戛洒大红山
电话：13774074620
被申请人：云南矿业有限公司大红山铜矿工程项目部
地址：云南新平戛洒大红山
法定代表人：赵云蒙
电话：18608775122
业务人员：朱碎雄
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付79633元因工受伤的相关费用，合计元（柒万玖千陆佰叁拾叁元整）具体如下：
1、住院期间生活补助：1000元（50元*1/人*20天）；
2、住院期间工资：3371元（3371/30 *112.3）；
3、一次性医疗补助：10113元（3371元*3月）；
4、一次性伤残就业补助：43823元（3371元*13月）；
5、一次性伤残补助金：16526元 ；
6、第二次手续费4800元。
事实及理由：
2012年11月16日，申请人十四冶建设集团云南矿业有限公司大红山铜矿工程项目部员工在玉溪广业有限公司大红山铜矿机械化工区485中段500水平48-50措施巷打锚杆作业， 锚杆打好后，卸钻机时踩滑梯子，人和钻机一起向后倒，钻机砸到左前臂造成伤害。被送往玉溪矿业医院新平大红山分院治疗，经医院诊断为：
1、左桡骨中段闭合性骨折；
2、左前臂皮肤软组织损伤。新平县人力资源和社会保障局于2012年12月27日会议讨论决定予以认定为工伤（玉 1
劳鉴【2013】第198号）。2013年 4月 24日经玉溪市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（玉人鉴委字〔2013〕第198 号）。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此 致
新平县劳动仲裁委员会
申诉人：仇明银
二0一三年 八月 四日
附件：
1、《工伤认定通知书》复印件一份；
2、《玉溪劳动能力等级鉴定通知书》一份；
3、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。
4、《身份证》复印件一份
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仲裁申请书
申请人:邓某某,女,19xx年xx月x日出生,汉族,住广州市天河区xxxxxxxx,联系电话:137xxxxxxx。
被申请人:广州某物业有限公司,住广州市番禺区xxxxxxxx,法定代表人:李xx,联系电话:180xxxxxx。
请求事项:
1、请求依法裁决被申请人支付申请人医疗费35826.75元、护理费4720元、住院伙食补助费2950元、营养费3000元、交通费1000元、停工留薪期工资19000元、经济补偿金10000元、加班费10000元、鉴定费840元、后续治疗费10000元,以上共计97336.75元;
2、请求依法裁决被申请人赔偿因其未给申请人购买社保导致申请人享受不到工伤待遇而造成的损失(具体损失待工伤认定和劳动能力鉴定以后再确定)。
事实和理由: 申请人于2011年01月01日入职被申请人处工作,任保洁员,平均工资2300元/月,双方签订了劳动合同,但被申请人没有为申请人购买社会保险。
2013年10月23日早上6点50分许,申请人在上班途中步行到番禺区番禺大道市桥某桥面时,被无名氏驾驶不详号牌二轮摩托车撞伤,当即被送到广州市番禺区中心医院住院治疗,出院诊断为:
1、右胫骨平台粉碎性骨折;
2、右小腿皮肤裂伤术后;
3、多处软组织挫伤,于2013年11月21日出院,出院医嘱:
1、门诊复诊换药,防外伤,一个月后必要时手术取内固定;
2、注意功能锻炼,建议休息半年……后多次到相关门诊部门做康复治疗。
2013年11月15日,经广州市公安局番禺交警大队对该起事故依法认定,此次事故申请人无责任。
申请人认为:申请人与被申请人属于劳动关系,申请人在上班途中受伤,被申请人依法应当为申请人申请工伤认定并办理相应的工伤待遇,申请多次找申请人协商相关赔偿事宜,被申请人均予以拒绝,为了维护申请人的合法权益,根据《劳动合同法》及相关规定,特向贵委提出申请,恳请依法裁决。
此致
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工伤赔偿仲裁申请书
申 请 人：保xx 男 汉族 生于1971年10月4日 系xx装卸运输服务公司职工 现住xxx县xx乡白牙合村22号
身份证号：xxxxxxxxxx 电话：xxxxxx 被申请人：xxx装卸运输服务公司
住所地：xx县xx镇xx道204号。
法定代表人：孙xx
电话：1389982xxxx 申请事项：
1、依法裁决被请人支付申请人后期住院期间的医疗费用
元；
2、依法裁决被申请人支付申请人护理费共计3440元(前期住院护理费29天*80元/天=2320元+后期护理费14天*80元/天=1120元)；
3、依法裁决被申请人支付申请人停工留薪期间的工资3000元/月*12个月=36000元；
4、依法裁决被申请人支付申请人住院伙食补助费30元/天*43天*2人=2580元，及营养补助费30元天*43天=1290元；
5、依法裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金18个月*3000元/月=54000元，一次性伤残补助金9个月*3000元/月；以上五项合计：126310元。
事实与理由：
2011年8月4日早上8点30分左右，申请人在中央粮食储备库xxx直属库推移履带运输机旁工作时，不慎被脚下的粮食滑到，被行进过程中的履带运输机轮辗伤左腿。后由装卸队队长孙xxx送至xxx医院住院治疗。被诊断为：左股骨远端闭合性骨折。后申请人因须后期治疗，于2012年9月3日，住进xxx县人民法院进行后期治疗，其医疗费用9000元。2013年5月7日，经xxx区劳动能力鉴定委员会鉴定，鉴定为九级伤残。
综上所述，为了早日解决双方当事人的纠纷，维护申请人合法权益不受侵害，申请人依据《劳动法》、《劳动合同法》及其相关法律规定，特向贵委员会提起劳动仲裁，望贵仲裁委员会依法公正裁决。
此致
xxx县劳动争议仲裁委员会
申请人：
2013年6月13日
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工伤赔偿仲裁申请书
申 请 人：
，
，汉族，
年
月
日出生 身份证号：
工作单位：
住
址： 电
话：
被申请人：
地
址： 法定代表人： 电
话： 仲裁请求：
裁决被申请人支付工伤待遇共计
元。工伤鉴定申请人为 级伤残，平均工资为
元/月，申请人住院
天，停工留薪
月，
年
月
日入职至
年
月
日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：
1.工伤鉴定费用为：
2.一次性伤残补助金为：
月*
元/月=
元 3.一次性就业补助金为：×月*×元/月=×元 4.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元 5.住院伙食补助为：×天*×元/天=×元 6.住院护理费为：×天*×元/天=×元 7.停工留薪为：×月*×元/月=×元 8.交通费：
9.住宿费：
10.经济补偿金为：×月*×元/月=×元 事实与理由：
×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日
市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。
×年×月×日
市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。
此致
市劳动仲裁委员会
申请人：
年
月
日
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X工伤赔偿仲裁申请书
申 请 人 ：X，男，汉族，初中文化，1970年4月
工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿
住址：宣威市格宜镇龙泉村委会
电话：
被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤
地址：宣威市格宜镇龙泉村委会
法定代表人：
电话：
业务人员：
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*80天）；
2、住院期间工资：57810元（2710/30 *80）；
3、住院期间家人的护理费：3840元（45*80天）；
4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；
7、鉴定费：300元；
8、第二次手续费4800元。
9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；
事实及理由：
2011年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：
1、右足背挫裂伤；
2、左第五指骨开放性骨折；
3、左足背异物残留；
4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于2011年12月26日会议讨论 1
决定予以认定为工伤（曲人工认字【2010】第30440号）。2012年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔2012〕第号）。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此 致
宣威市劳动仲裁委员会
申诉人：X
二0一二年 月 日
附件：
1、《工伤认定通知书》复印件一份；
2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份；
3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份；
4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。
5、《身份证》复印件一份
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工伤赔偿起诉书
来源： 作者：
民事起诉
原告：性别：年龄：籍贯： 民族： 工作单 位： 联系方式： 地址： 委托人代理人： 被告： 法定代表人： 地址： 联系方式： 案由：工伤事故损害赔偿纠纷 诉讼请求：
1、判令被告支付原告在2006年6月-2007年1月25日停工留薪期内工资福利待遇，共计人民币
【8216】元
2、判令被告支付原告在其职业病诊断后仍坚持在原岗位工作7个月期间的岗位津贴补偿费，共计人民币【7000】元；
3、判令被告尽快给予原告配制重度听力损伤相适用的助听器，并且承担与社保所能报销的差价；
4、判令被告支付告原告精神损失费【6000】元
5、判令被告承担本案全部诉讼费用。
（四）
（五）项）原告在2005年11月23日诊断为职业性重度听力损伤，疾控中心处理意见为调离噪声作业环境和药物治疗。而此时被告又不闻不问，既未按照疾控中心的处理意见履行义务，也不按照职业病防治法第五十条安排原告进行治疗或给予岗位津贴，在诊断为职业病后长达7个月（2005年11月-2006年6月）时间里，由于被告对职工生命健康的冷漠对待，原告仍在原工作岗位上坚持工作，工作的同时原告始终请求被告能让其停工治疗，而被告始终以“再说”“厂部讨论”等借口推脱。目的是想让原告放弃停工留薪期（据原告讲：其他工人也均有不同程度的听力损伤，只是迫于被告用工关系的有利地位而不敢申请职业病诊断或申请被拒）。原告带病继续在噪声环境中工作，病情一拖再拖，使耳聋耳鸣继续加重。且在工作中根本听不到吊车的安全指挥铃声，人身安全得不到保障。后在病情和身心实在无法忍受的情况下，原告于2006年5月多次书面口头形式向被告提出停工留薪的要求及自已准备弃工的情况下被告才同意于2006年6月1日休假工伤治疗。被告当时向原告提出如果要停工留薪治疗需要医院的休息诊断证明书才可为原告办理相关手续，应被告要求，原告分别在市人民医院、市中医院看病时出具的诊断书共分八次给被告，总共八张。到2007年1月25日病情稍有稳定后工伤治疗结束。停工留薪期后，原告多次向被告提出想协商解决工伤待遇上的问题，但均被拒绝，只收到律师函一份。原告无奈之下，于2007年4月6日（30日变更请求）申请劳动仲裁。仲裁委将其中的加班费除外计算得到原告在工伤前12个月平均工资为【1308.20】元。而实际情况是被告单位采用计件工资制，平时
给职工的工资条均不按规定发放基本工资，（绍兴市规定最低基本工资标准为每人每月【670】元），而是按其厂的内部计算方法只发奖金和加班费，而被告在劳动仲裁时所提供的证据，却故意将平时工资条上的奖金名目更换成了工资名目，采用偷梁换柱的卑劣手段，降低原告工伤前的平均工资基数，达到增加被告经济效益的目的。而我方认为被告工资单名目上所谓的加班费其实是奖金的一部份，应该按照《关于工资总额组成的规定》第四条核算或直接按工伤保险基金交费基数【22464/12月=1872元】核算。对于停工留薪期期间的利息、清凉冷饮费、过节费虽不属工资范畴，但我方认为应该属于职工福利范畴，应当按照《工伤保险条例》第三十一条明确规定的原工资福利待遇不变进行核算。（核算清单见证据12）原告在职业病诊断证明书（诊断号：2005016）的诊断结论已经是属于职业性重度听力损伤，在医学上称为神经性耳聋，现有的医疗水平已无法医治，平时生活中因耳朵伴有严重的耳鸣无法正常的语言交流，晚上睡觉也会因耳鸣而长期失眠，给身心造成了极大的伤害。经劳动局的协议医院诊断认为只有通过配戴助听器（经市劳动能力鉴定委员会确认）来降低其耳鸣对身心的感官感受，而实际治疗中劳动局的协议医院并不开展验配助听器的业务，得知后去药店配助听器，试带后耳鸣反而增加，根本不适用病情。协议医院的医生认为原告在药店配的助听器只能达到扩音的效果，并不适用原告伴有耳鸣的病症，后经医生指点去绍兴市惠耳听力技术设备公司验配，试带后感觉效果较好，耳鸣能明显降低。但其市价，按原告目前的经济困难水平已无力承担。我方认为原告进单位工作近三十年，被告除手套、工作服外不提供其他任何劳动防护用品，原告在2005年11月23日诊断为职业病后被告仍不按照相关法律规定提供劳动防护用品，在其应当知道已造成严重后果仍藐视法律，主观上放任事态的发生和扩大，严重侵犯职工的生命健康权。根据《职业病防治法》第五条、第五十二条规定，被告应当承担给予原告配制合适助听器的责任，如果被告能按照法律法规进行安全生产，及时对工作现场危害进行评价和发放劳动防护用品，那原告也不至于形成现在的重度听力损伤病症，也不至于不适用药店所售的助听器。此种困境，原告不得不向人民法院寻求救助。 综上所述，我方认为被告在其生产经营活动中，为达到经济利益的最大化，在主观上完全不顾法律所规定的责任和义务，客观上采取拖延职业病病人的治疗、不发放劳动防护用品、超时加班作业等行为已明显违反了及《工伤保险条例》第三十条；《中华人民共和国职业病防治法》
第五条、第十九条第
（四）
（五）项、第二十条、第三十二条、第五十条；《中华人民共和国安全生产法》第三十七条；《工厂安全卫生规程》第七十七条，为维护自身合法权益，特向贵院提起诉讼，望贵院支持诉请为感！ 此致 郑州市金水区人民法院 起诉人： 2008年11月1日
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&&&&&&&&工伤赔偿仲裁申请书
申 请 人 ：&&&&&&&&，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：&&&&&&&&
住址：&&&&&&&&
电话：&&&&&&&&
被申请人：&&&&&&&&
地址：&&&&&&&&
法定代表人：&&&&&&&&
电话：&&&&&&&&
业务人员：&&&&&&&&
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；
2、住院期间工资：57810元（2710/30 *64）；
3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；
4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；
7、鉴定费：300元；
8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；
事实及理由：
2011年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。2011年7月22日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤（&&&&&&&&人工
1认字〔2011〕第40731号）。2011年10月28日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&（曲人鉴委字〔2011〕第1046号）。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此 致
&&&&&&&&劳动仲裁委员会
申诉人：***
二0一二年二月二十日
附件：
1、《工伤认定通知书》复印件一份；
2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份；
3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份；
4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。
5、《身份证》复印件一份
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工伤赔偿仲裁申请书
申 请 人：×××，男，汉族，×年×月×日出生
身份证号：×××××××××××××××
工作单位：××××××××××××
住址：××××××××××××
电话：××××××××
被申请人：×××××××××
地址：×××××××××
法定代表人：×××
电话：××××××××
仲裁请求：
裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：
1.工伤鉴定费用为：
2.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元
3.一次性就业补助金为：×月*×元/月=×元
4.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元
5.住院伙食补助为：×天*×元/天=×元
6.住院护理费为：×天*×元/天=×元
7.停工留薪为：×月*×元/月=×元
8.交通费：
9.住宿费：
10.经济补偿金为：×月*×元/月=×元
事实与理由：
×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。
×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。
此致
长沙市劳动仲裁委员会
申请人：
年月日
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劳动仲裁申请书
申请人：XXX，性别，民族，出生年月，住址，联系电话.被申请人：单位名称，住所地。 负责人：姓名 职务： 联系电话：
请求事项
依法裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资元、鉴定费元、一次性伤残补助金元、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金元。
事实与理由
XXXX年X月，申请人到被申请人处上班，担任XX一职。XXXX年XX月XX日XX时左右，申请人上班时因工作原因，受伤。送XX医院，被诊断为：双额颞脑挫裂伤，双额颞顶硬膜下血肿，双额颞颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，左侧额颞头皮裂伤。
XXXX年XX月XX日，XX市人力资源和社会保障局作出工伤认定。XXXX年XX月XX日，XX市劳动能力鉴定委员会对申请人的工伤作出X级伤残的鉴定。申请人因工伤应获得的赔偿为元，其中停工留薪期工资元，鉴定费元、一次性伤残补助金元、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金元。
申请人依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》等有关规定，提起劳动仲裁，请求贵委依法裁决。
此致
XXXX劳动争议仲裁委员会
申请人：XXX
二〇一五年六月 日
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工伤劳动赔偿争议仲裁申请书
案由：工伤赔偿争议
申请人：宋河，性别，男，年龄，43岁，住贵州省安顺市西秀区轿子山镇夏尔村前寨组，电话：13595313246。
被申请单位：贵州省黔西县黔鑫煤矿
法定代表人：
电话：
申请事实和理由：申请人于2010年3月8日在黔西县黔鑫煤矿参加工作，属合同制，于2010年5月4日晚22时在被申请单位井下掘进头打完锚杆机后，在取下锚杆机套筒时，由于锚杆机突然转动，把宋河右手拇指绞断，事故发生后，由中国人民解放军四十四医院诊断为右手拇指旋转撕脱完全离断伤。经住院治疗43天后于2010年06月17日出院。申请人于2010年3月8日在黔西黔鑫煤矿参加工作并参加工伤保险，于2010年7月1日被百里杜鹃人力资源和社会保障局认定为工伤。申请人于2010年9月12日在贵州省毕节地区劳动能力鉴定委员会作工伤鉴定，并于2010年10月19日被贵州省毕节地区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残六级。
请求仲裁：请求被申请仲裁单位黔西县黔鑫煤矿赔偿申请人工伤补助金人民币叁万零捌佰伍拾叁元整（￥：30853.00元）；就业补助金人民币伍万伍仟零玖拾伍元整（￥：55095.00元）；停工留薪补助金壹万壹仟零壹拾伍元（￥：11015.00元）；赔偿护理费、生活费、鉴定费人民币陆仟捌佰柒拾元整（￥6870.00元），赔偿申请人交通费玖佰元（￥：900.00元），赔偿申请人合计人民币壹拾伍万玖仟捌佰陆拾捌元整（￥：159868.00元），并承担本次仲裁费用。（注：申请人在被申请单位月工资人民币肆仟伍佰元（￥：4500.00元）。
申请人：宋河
2010年11月9日
第11篇：工伤仲裁申请书
工伤仲裁申请书
案由：工伤待遇争议
申请人：。性别：。年龄:。工作单位：。用工性质：合同制。住址：。电话：。邮编:。
被申请人:。法定代表人：。性别：。职务：。地址：。煤矿工伤负责人：。电话：。
劳动仲裁请求事项:
1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人七级伤残赔偿金116976元；
2、请求裁决被申请人支付申请人一次性七级伤残补助金32400元；
3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费48600元；
4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金46940元；
5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金14082元；
6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费4500元；
7、请求裁决被申请人支付申请人护理费8100元；
8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费48600元；
9、请求裁决被申请人支付申请人本人第四次瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计25600元；1
10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费1170元；
11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。
事实与理由:
根据云南省人民政府令131号文件，云南省煤矿安全事故伤亡赔偿暂行规定第六条：一次性伤残赔偿标准为：以煤矿安全事故发生地所在地州（市）上年度职工年平均工资为赔偿基数，七级伤残为赔偿基数的4 倍。即：（2437*12）*4=116976元。云南省《工伤保险条例》第三十五条，从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为12个月的本人工资。2700*12=32400元。云南省《工伤保险条例》第三十一条：职工因工作受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤治疗的，在停工留薪内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。从受伤住院到医疗终结18个月，即：18*2700=48600元。云南省贯彻《工伤保险条例》实施办法第十三条：由用人单位按照解除或者终止劳动关系时统筹地上年度职工月平均工资为基数发给一次性伤残就业补助金和工伤医疗补助金，具体标准为：一次性伤残就业补助金：七级20个月，即：2347*20=46940元；一次性工伤医疗补助金：七级6个月，即：2347*6=14082元。在住院期间因需护理，护理费：90*90=8100元。住院期间生活费：50*90=4500元。前三次车旅费：130*2*9=1170元。第四次瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计25600元。
由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的正当权益,特向富源县劳动仲裁委员会提出申请,请求支持申请人的 2
请求!
此致
富源县劳动争议仲裁委员会
(签名): 2012年2月25日3 申请人
第12篇：工伤仲裁申请书
申诉人：____________，身份证号：_____________________________，住址：______省（市）_______市（区）_______路（街）_______号。
被诉人：_____________（用人单位全称），法定代表人：____________，地址：____________省（市）_________市（区）__________路（街）____________号。
请求事项：
一、责令被诉人支付申诉人×××费用（一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等）共计×××元（已给足的项目可以不写）。
二、承担×××责任并赔偿损失×××元。
………………（其他申诉要求）
N、由被诉人承担本案仲裁费用。
事实和理由：
申诉人与被诉人建立劳动关系××年，××年××月××日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果（叙述过程中应引用相关证据，如见证据
一、证据二等），被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规（如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等）特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。
此致
××省（市）××市（区）劳动争议仲裁委员会
申诉人：___________(签名右手姆指印)
_________年_______月_________日
附：1.副本__________ 份
2.物证__________ 份
3.书证 _________ 份（包括工伤认定、伤残鉴定等）
--------
申请人：张三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市XX公司职工，住襄樊市襄城区XX路XX号，电话：
被申请人：襄樊市XX公司(要求写全称，不可错一字)。
住所地：襄樊市襄城区XX路XX号。
法定代表人：XXX，系被申请人董事长(厂长，经理等)。
邮政编码：XXXXXX
仲裁请求：
1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;
2、请求裁决被申请人支付申请人xxxx年x月至xxxx年x月的工资xxxx元。
3、劳动争议仲裁申请书
事实和理由：
我从2005年3月到商场上班，公司没给我们任何福利。直到07年12月才重新和我们签订劳动合同从08年开始办理社会保险。可直到现在都没有办理，我只好交了辞呈，理由是未依法办理社保，可是人事部不接受辞呈说我的理由不对。我只好告诉他们我8月1号就不去上班。事实上他们也作好了工作安排。我不知我现在怎样做了
此致!
XX市劳动争议仲裁委员会
申请人：张三(签名)
X年X月X日
第13篇：工伤仲裁申请书
工伤仲裁申请书
申请人：张三，男，1975年10月3日出生，汉族，住址：×××省×××市×××区×××。（联系电话：1301××××623）
被申请人：×××市×××有限公司，住所地：×××市×××工业园×××号。
法定代表人：×××，负责人。（联系电话：139××××9653）
请求事项：
请求裁决被申请人赔偿申请人交通费×××元、鉴定费×××元、伙食补助费×××元，护理费×××元，再次鉴定费×××元、停工留薪工资×××元、一次性伤残补助金×××元、一次性伤残就业补助金×××元、一次性工伤医疗补助金×××元，以上共计：×××元。
请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。
事实和理由：
2011年5月12日上午7时许，申请人在当班工作期间，右手不慎被机器卡伤，造成右手掌、背侧皮肤撕脱伤，右手拇指脱套伤，右手
1、2掌腕关节开放性脱位。2011年11月5日，×××市劳动和社会保障局作出了×××劳社伤认字[2011]423号工伤认定书，认定申请人为工伤。2013年8月13日，申请人被鉴定为7级伤残。被申请人从事故发生至今，除支付了申请人的医疗费用外，拒不赔偿申请人的其余损失，无奈向贵委申请仲裁。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受相关的工伤保险待遇，请贵委支持申请人的申请请求，保护申请人的合法权益。
此致
×××市劳动人事争议仲裁委员会
申请人(签名)：
年月日
张三损失清单
1、医疗费：被申请人已支付
2、交通费：×××元
3、鉴定费：×××元
4、伙食补助费：×××元
5、护理费：×××元
4、再次鉴定费：×××元
5、停工留薪工资：申请人工资× M个月=×××元
6、一次性伤残补助金：申请人工资×N个月=×××元
7、一次性伤残就业补助金：当地职工平均工资×K个月=×××元
8、一次性工伤医疗补助金：X年×0.Y×当地职工平均工资=×××元
总计：×××元
第14篇：工伤仲裁申请书
工伤仲裁申请书
申请人：路裕瑞，男，1956年10月25日出生，汉族，住址：甘肃省、庆阳市、镇原县，羊千塬行政村。（联系电话：18209616939）
被申请人：银川市成通建设工程有限公司，地址：银川市新华西街291号。法定代表人：韩春明（联系电话：0951-5034000）
请求事项：
请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费×××元（部分已付）、交通费×××元、鉴定费×××元、伙食补助费×××元，营养费×××元、住宿费×××元，护理费×××元，再次鉴定费×××元、二次手术（后续治疗）费×××元、精神损害抚慰金×××元、残疾赔偿金×××元、辅助器具费×××元、停工留薪工资×××元、一次性伤残补助金×××元、一次性伤残就业补助金×××元、一次性工伤医疗补助金×××元，伤残津贴 ×××元 ，以上共计：×××元。
请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。
事实和理由：2013年07月07日16时30分左右在彭阳县城兴彭大街改造I标段修路过程中被罐车碰撞掉至地沟受伤，造成双侧根骨粉碎性骨折、左侧外踝，骰骨骨折、左侧距骨坏死。2014年01月09日经彭阳县劳动和社会保障局作出了彭人社字
[2013]26号工伤认定决定书，认定申请人为工伤。
2014年07月23日，申请人被鉴定为六级伤残。被申请人从事故发生至今，除支付了申请人的医疗费用外，拒不赔偿申请人的其余损失，无奈向贵委申请仲裁。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受相关的工伤保险待遇，请贵委支持申请人的申请请求，保护申请人的合法权益。
此致
彭阳县劳动人事争议仲裁委员会
申请人(签名)：
年月日
路裕瑞损失清单
1、医疗费：被申请人已支付
2、交通费：×××元
3、鉴定费：×××元
4、伙食补助费：×××元
5、营养费：×××元
6、住宿费：×××元
7、护理费：×××元
8、再次鉴定费：×××元
9、后续治疗费：
10、辅助器具费：
11、精神损害抚慰金×××元
12、残疾赔偿金×××元
13、停工留薪工资：申请人工资× M个月=×××元
14、一次性伤残补助金：申请人工资×N个月=×××元
15、一次性伤残就业补助金：申请人工资×K个月=×××元
16、一次性工伤医疗补助金：X年×0.Y×当地职工平均工资=×××元
17、伤残津贴：×××元
总计：×××元
第15篇：仲裁申请书。工伤
仲 裁 申 请 书
申请人：廖，女，1961年7月25日出生，汉族，身份证号5130211966107256543，住龙岩市新罗区隔口村。
被申请人：龙岩市**造纸有限公司，住所地龙岩市新罗区**村。 法定代表人： 涂** ，总经理，电话：2340969
申请请求：
1、请求被申请人赔付申请人因工受伤的工伤保险待遇43686.52元。
事实和理由：
2010年3月1 日，申请人开始在被申请人处上班，双方没有签订劳动合同，约定月工资为1800元。2011年3月3日，申请人在作业过程中受伤，致左胫腓骨中下段骨折，住院期间行钢板内固定术，住院至2011年4月1日。申请人住院期间的医疗费已由被申请人支付。经福建鼎力司法鉴定中心鉴定，申请人伤残程度为九级，取内固定物的费用评定为7000元。2011年10月2日，申请人在龙岩市第二医院门诊复查，花费医疗费673.48元。 根据《工伤保险条例》的规定，被申请人理应赔付申请人因工受伤的医疗费673.48元、取固定物的费用7000元、鉴定费1300元、住院伙食补助费 ５８０元、交通费200 元、一次性伤残补助金16200元（1800元／月×9个月）、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金 １９０８０元【（76.５－５０）×０.４个月×１８００元／月】，合计43686.52元。 申请人与被申请人无法达成赔偿协议。无奈，申请人提起仲裁，请求贵委支持申请人的仲裁请求。
此致
龙岩市劳动仲裁委员会
申请人：
二0一一年十月九日
第16篇：工伤赔偿申请书
工伤赔偿申请书
申请人：刘述成，男，39岁，身份证号码：432828197705056236，住址：湖南省汝城县濠头乡樟溪村上门头任组，电话：
被申请人：廖厚优，男，住址：江西省崇义县丰州乡白沙垇寨头组，电话：
被申请人：湖南省郴州汝城县集龙矿业有限责任公司 法定代表人：林裕山 董事长
住址：湖南省汝城县集龙乡集龙街，电话： 申请原由：
刘述成从2015年4月29日至2015年11月1日，一直在郴州汝城集龙矿业有限责任公司所属集龙大垅下坑下坑口井下挖采萤石矿，时长7个月。刘述成组人员劳务工资以计量发放劳务工资，多劳多得。以拖拉机为衡量工具，装拖拉机一车混杂萤矿石交给廖厚优矿部二包头，矿业公司给100元一拖拉机做为劳务工资。
刘述成在2015年11月1日下午7时许，在集龙大垅下坑口井下工作点40多米高空竭坠落，致全身多处受伤，昏迷不醒。事故发生后，矿业公司管理人员紧急组织全坑口工人进行抢救，送到汝城县第一人民医院急救，经汝城人民医院观察治疗二天后，转到韶关粤北人民医院治疗、手术、中西医理疗，住院时间二次
1 为期4个月。第一次3个月药费123970.59元，护理伙食费、转院车旅费、器具费、营养品等20376.14元。
123970.59+20376.14=144346.73元
第二次32天，药费、治疗费12445.93元，生活伙食费从2016年1月30日至2016年5月30日5个月10000.00元，另外买药427元，车旅费1000元，护理生活费3271元。
10000+427+1000+3271+12445.93=27143.93元
第一次总费用144346.73元+第二次总费用27143.93元=171490.66元。
以上二次药费、护理伙食费、车旅费、器具费总共171490.66元。
郴州汝城集龙矿业公司以支付174000元，
以上总费用141490.66元矿业公司以全部支付，全部费用由集龙矿业公司承担，刘述成不承担费用。
根据职工工伤鉴定的原则，被鉴定人刘述成的伤残等级评定如下：
被鉴定人本次意外事故致颅底骨折、脑脊液鼻漏、中型脑外伤后人格改变，评定为七级伤残。
被鉴定人本次意外事故致腰3椎体压缩性骨折，内固定术后评定为八级伤残。
被鉴定人本次意外事故致左侧肩胛骨粉碎性骨折，内固定术 2 后评定为九级伤残。
被鉴定人本次意外事故致左肱骨大结节撕脱性骨折，左桡骨远端粉碎性骨折，内固定术后评定为九级伤残。
被鉴定人本次意外事故致外伤性牙齿缺失，根据法医临床检验所见，外伤性牙齿缺失评定为九级伤残。
根据职工工伤鉴定的晋级原则，被鉴定人的伤残等级评定八级伤残4例，七级伤残一例。
工伤赔偿依照各级伤残待遇计算公式：工伤伤残赔偿金=本人工资（元/月）×月数。
被鉴定人刘述成2015年3月29日—2015年11月1日受伤日7个月平均工资8235元/月。
被鉴定人刘述成工伤伤残赔偿项目如下：
人格改变评定7级标准13个月×8235元/月=107055.00元 左肩胛术后评定8级标准11个月×8235元/月=90585.00元 左肱骨左桡骨术后评定8级标准11个月×8235元/月=90595.00元
腰3椎体压缩骨折术后评定8级标准11个月×8235元/月=90585元
外伤性牙齿缺失评定8级标准11个月×8235元/月=90585元 以上伤残赔偿金额总共469395元（大写：肆拾陆万玖仟叁佰玖拾伍元整）。
3 取术后内固定物取出手术费20000.00元。 牙齿修复费4000元。
护理人护理费计算：付永和（刘述成姐夫）、李艳（刘述成妻子），付永和2015年7月16日至2015年10月31日一直同刘述成在集龙大垅下井下挖采萤石矿，时间3.5个月，月平均工资8501.00元/月，付永和的误工费、护理费以刘述成伤后住院2015年11月2日至2016年1月30日3个月住院时间，付永和一直在护理的时间算：
护理人付永和的误工费、护理费3个月×8501元/月=25503元，见工资表，工资银行发放工资凭证。
李艳2015年11月2日至2016年5月30日7个月时间：
被扶养人扶养费
钟世球 女 76岁 系刘述母亲 刘容 女 15岁 系刘述成女儿 刘强 男 11岁 系刘述成儿子 李艳 女 34岁 系刘述成妻子
第17篇：工伤赔偿申请书
篇1：工伤赔偿结案申请书范本 sm（工伤）结字第号
结案报告单位： 行政部
伤（亡）职员工姓名：
工伤经办人：
预计工伤结案时间： 年 月日 止
伤（亡）职员工基本信息：， ，年 月 日出生。户籍地址：本公司，就职于 事业部，现任职务：，工号：
工伤事故伤害经过：
导致。
工伤医疗经过：该职工受伤后，公司工伤处理员及时送往 医院治疗。医疗诊
至 年 月 日康复出院。
求纠正。根据《工伤保险条例》第十四条第
（一）款有关规定，经汕头
市朝南区劳动和社会保障分局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，按
规定享受工伤待遇的认定的决定。
劳动能力鉴定结果：该员工于 年月 日应经汕头市朝南区劳动和社会保障分局
要求至 医院进行劳动能力鉴定。汕头市朝南劳动能力鉴定委
员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定 职工 工伤与职业病致残等级》（gb∕t16180-2006）综合鉴定。鉴定结论为：
该职员工劳动功能障碍（伤残）级，生活自理障碍达不到等级，医疗
终结日期为 年月 日。该员工表示无异议。
劳动功能障碍（伤残）玖级补偿标准：
(一)从工伤保险基金中，按伤残等级补偿支付: 工资基数为：（）
①一次性伤残补助金，标准为 个月的本人（工伤
前）年平均工资。（元× 月＝元。
②一次性工伤医疗补助金，标准为个月的本人
（工伤前）年平均工资。（× 月＝ 元。
万 仟佰拾元角；）
③一次性伤残就业补助金，标准为个月的本人
（工伤前）年平均工资。（ × 月＝ 元。
(二)补偿支付方式: ①劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动
合同的。由公司一次性补偿以上（一 ）①②③项
补助金共计：元。 万 仟佰拾
元角；）
医疗费用报销处理意见： 工伤事故结案建议：现已将《汕头市劳动能力鉴定结论》书送达其本人，其15日内无申请复查鉴定或申请重新鉴定时，可视同认同该鉴定结论书之结论。同时该《汕头市劳动能力鉴定结论》正式生效。公司按劳动和社会
保障部门相关规定标准予以补偿，并结案处理。
工伤事故结案意见报告人：
工伤事故结案意见报告时间：年 月 日 时 分
公司管理部门意见及签署：
意见： 意见：意见：
【附注：①以上补偿标准均参照《广东省工伤保险条例》】第3页 篇2：工伤赔偿结案申请书范本
赛维ldk太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书 ldk（工伤）结字第号
结案报告单位： 人事行政部 工伤经办人：
伤（亡）职员工基本信息：
一、工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况：
xx年x月x日，xx在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自xx年x月x日至x年x月xx日在南xxxx医院住院治疗，医疗诊断为：xxxxx。
根据《工伤保险条例》第十四条第
（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（gb∕t16180-2006）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）xx。该员工对以上结果表示无异议。
级伤残补助金xx元，其中公司承担医疗费用xxx元。以上两笔费用已于xx年xx月xx日转入该员工工资账户（xxxxxxx）中。
二、补偿及支付方式: 该员工xxx年xx月xx日提出离职申请，预计离职时间xxx年x月xx日，根据工伤保险条例，高
新区工伤保险支付一次性工伤医疗补助金 元，公司支付一次性就业补助金元。
以上两笔费用中，现因南昌市具体工伤医疗补助金未明确发文，高新区工伤保险暂不能支付工伤医疗补助
金，待高新区工伤保险支付给公司后一个月内支付至员工工资账户中，一次性就业补助金将于2012年2月29日前转入员工工资账户。
公司管理部门意见及签署：
人事行政部意见： 财务部意见：
组件事业部（副）总经理意见： 员工本人意见及签署： 意见： 篇3：工伤赔偿仲裁申请书
工伤赔偿仲裁申请书
申 请 人：×××，男，汉族，×年×月×日出生
身份证号：×××××××××××××××
工作单位：××××××××××××
住 址：××××××××××××
电 话：××××××××
被申请人：×××××××××
地 址：×××××××××
法定代表人：×××
电 话：××××××××
仲裁请求：
裁决被申请人支付工伤待遇共计 元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：
1.工伤鉴定费用为：
2.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元 3.一次性就业补助金为：×月*×元/月=×元 4.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元 5.住院伙食补助为：×天*×元/天=×元 6.住院护理费为：×天*×元/天=×元 7.停工留薪为：×月*×元/月=×元 8.交通费： 9.住宿费：
10.经济补偿金为：×月*×元/月=×元
事实与理由：
×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。
×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。
第18篇：工伤赔偿申请书
工伤赔偿申请书
申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。
请求事项：
1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：
在2011年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋 HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于2011年12月8日作出（2011）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
此致
申请人：尹卯文
2011年12月25日
第19篇：申诉书(工伤赔偿仲裁申诉书)
申诉书
申请人：***，男，汉族，1983年出生，
身份证号码：************
住址：广西*******，电话：******
被诉人：*********有限公司
法人代表：***
住址：*****，电话：****
仲裁请求：
1、要求被诉人支付申请人2007年10月18日至2008年10月31日期间未缴纳的社会保险金。
2、要求被诉人支付申请人工伤伤残十级的合法赔偿金。事实与理由：
申请人自****年**月**日入被诉人处工作，任过油机、磨光机副机长。于**年**月**日在岗位操作过油机时，被机器压伤。入***红旗医院医治，被医院诊断为：右食指皮肤撕脱伤；右中指末节缺损伤。给申请人的心理、工作、生活带来了严重的阴影和影响。
因被诉人未为申请人参加社会保险，以致申请人自现在都未受到合法的待遇。期间申请人也多次向被诉人申请依法支付伤残赔付，被诉人不是推诿就是不予理会直至后来拒绝。现当事人依法向**市**区劳动仲裁委员会提出仲裁请求。
请求被诉人依据《广东省工伤保险条例》第四章第二十六条第一款、第二十九条内容规定，一次性支付申请人伤残补助金、一次性伤
残就业补助金、一次性工伤医疗补助金，按申请人受伤前平均工资为基数（1375.80元）计发累计十一个月，共计金额为15133.80元。
根据《劳动合同法》第十七条第七款和双方签订的《劳动合同书》
第六条第一款内容规定，被诉人应依法为申请人自工作之日起缴纳社会保险，而被诉人却未缴纳，直至受伤后在申请人的强烈请求下，被诉人才为申请人开始缴纳社会保险。现申请人依法向**劳动仲裁委员会申请，被诉人将申请人受伤前未缴纳的社会保险金的单位应缴部分以现金方式补给申请人。
此致
******劳动仲裁委员会
申请人：
***年**月**日
附：
1、申请人副本一份。
2、证据9份。
证据清单：
1、劳动合同书一份。
2、****医院门诊病例一本。
3、****疾病证明书两份。
4、****医院X光报告单一份。
5、****医院出院小结一份。
6、工伤认定书一份。
7、鉴定结论通知书一份。
8、申请人受伤前银行工资清单一份。
第20篇：工伤待遇仲裁申请书
劳动争议仲裁申请书
申请人：邓某，男，1967年9月生，籍贯：湖南，住址：XXXXX。联系电话：XXXXXXX
被申请人：XXXX公司
地址：XXXXXXX，电话：XXXXX
法定代表人：XXXX
请求事项：
一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自2012年1月29日依法解除，并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元（1740元×2月）。
二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。主要包括以下几项：
（一）其中工伤医疗补助金39886（14月×2849元）。
（二）伤残就业补助金38976（80元×21.75天×0.7×32月）。
（三）伤残补助金22620元（80元×21.75天×13月）。
（四）请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元（12月×1740元）。
（五）请求被申请人支付申请人工伤期间的护理费和住院伙食补助费，5750元。其中护理费80元×50＝4000元，伙食补助50元×0.7×50天＝1750元、
（六）交通费用2000元。
（七）康复费用40000元。
事实和理由：
申请人于2010年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为XXXX新办公楼零杂工，用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同，工资按每天80元计，发放工资时间为每月月底，被申请人以现金给申请人发放工资。
发生争议的事实：
2010年11月4日15：00左右，申请人依照被申请人的工作安排与同
事XXX共同操作一台机器，整理XXX新办公楼地面残渣，由于地面障碍物导致机器失控，将申请人右脚吸到机
器内致残，被申请人事后给予了申请人相应的医疗，但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。
申请人无奈之下根据相关法律，向省劳动仲裁委提出劳动仲裁，确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉，后又经人民法院判决确认为劳动关系，目前判决已生效。
申请人依据判决向省社保局提出工伤申请，经审核，确认申请人2010年11月4日发生的受伤系工伤事故，并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残。由于被申请人未给申请购买社会保险，并拒绝支付工伤待遇。现依据《劳动争议调解仲裁法》第二条第
（二）、
（五）项提出仲裁申请。申请人依据《劳动合同法》第三十八条第
（三）项，第四十六条第(一)项之规定，依法于2012年1月29日解除与被申请人的劳动关系，劳动关系的存续期间为2010年2月10日至2012年1月29日，要求支付经济补偿金3480元。依据《工伤保险条例》第三十条第六款，第三十三条第一款、第二款，第三十七条，第
（一）项，第六十二条第二款；《社会保险法》第三十八条第
（一）、
（二）、
（三）、
（七）项和XXX省工伤保险相关规定等要求被申请人支付申请人工伤待遇170112元。以上事实清楚，证据确凿，请省劳动人事仲裁委员会给予支持。
此致
XXXX劳动人事争议仲裁委员会
申请人：
年月日
