医疗机构申请书
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设置医疗机构申请书
（个体医模版）
____卫生局
本人姓名____,性别__.现年__岁,身份证号码___________,__年__月毕业________(学校)____(系专业),____文化程度.于____年__月__日取得______医师资格.曾在医疗机构从事本专业工作.基本能掌握本专业的临床诊疗工作,有一定的诊疗水平和独立工作能力.
本人拟于____(市县镇村)申请设置个体医疗诊所,该区域常住人口___人,外来人口__人,常住人口多,人流量大.现存__科诊所较少.为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要,申请设置__科个体诊所,自筹资金总额__万元,其中注册资金__万元;设置诊所执业地址位于_________,占地面积__平方米,建筑面积___平方米,其中业务用房面积___平方,米,并购置了______________________________等诊疗仪器设备,除本人外现有从业人员__名,具备_____专业技术资格.本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规,规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动,服从上级卫生行政主管部分的监督管理.树立以救死扶伤,防病治病,遵守职业道德.履行医师职责,为患者服务的宗旨．以(门诊.巡诊)服务方式和每天__小时服务时间,为该区域内人民群众治疗__科疾病.以上申请,请卫生行政主管部门审查批准.
申请人(签章):
申请医疗机构名称:
年 月 日
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医疗机构申请书范文
转自互联网，真实性自行认定
一、申请单位名称：牡丹区xx乡xx卫生室 法人代表： 身份证号码： 负责人：
身份证号码：
卫生室现址：牡丹区xx乡xx行政村
一、申请单位基本情况
Xx卫生室位于xxx乡镇xx村，服务范围包括a、b、c村，服务人口xxxx名，服务半径xx千米，距离最近的卫生
院（村卫生室）xx千米，主要为周边群众提供集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等功能 于一体的服务。
二、主要医疗设备
卫生室目前拥有的主要医疗设备如下： 听诊器 压舌板 血压计 紫外线灯 体温计
止血带 吸痰器 诊查床 简易呼吸器 观察床
身高体重计 无菌柜 清创缝合包 健康档案柜 便携式高压消毒锅（带压力表） 中、西药品柜 出诊箱 桌椅 治疗盘 健康宣传版
冷藏包（箱） 担架 至少50支各种规格一次性注射器 处置台 有盖污物桶 医用储槽 输液架 有盖方盘
地站灯 氧气包或氧气瓶 手电筒 开口器
应急照明设施 微机及网络系统 打印机
三、拟设村卫生室名称、选址、功能、任务、服务半径 名称：
选址：
功能：医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育http://www.daodoc.com/转载请注明出处，谢谢！
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` 医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申请单位
（章） 法定代表人 （章） 主要负责人
（章） 登记号（医疗机构代码） 申 请 日 期 年 月 日 1
附表1医疗机构简况
医疗机构名称 登记号（医疗机构代码） 所有制形式 （ ） （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）股份合作制（6）联营（7）有限责任公司 （8）股份有限公司（9）其他内资 隶属关系（ ） （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 主管单位名称 服务对象 （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 医疗机构地址 邮政编码 电话 传真 法主姓名 姓名 定要职务 职务 代负表责身份证号 身份证号 人 人 2业务用房面积 m 是否开展静脉用药业务 □是 □否 注册资金 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 门诊□ 急诊□ 住院□ 家庭病床□ 巡诊□ 其他□ 床位数 牙椅数 医疗机构类别（
） （1）综合医院（2）中医（综合）医院（3）中医专科医院（4）中西医结合医院（5）民族医院（6）口腔医院（7）眼科医院（8）耳鼻喉科医院（9）肿瘤医院（10）心血管医院（11）胸科医院（12）血液病医院（13）妇产（科）医院（14）儿童医院（15）精神病医院（16）传染病医院（17）皮肤病医院（18）结核病医院（19）麻风病医院（20）职业病医院（21）骨科医院（22）康复医院（23）整形外科医院（24）美容医院（25）其他专科医院（26）疗养院（27）护理院（28）护理站（29）社区卫生服务中心（30）社区卫生服务站（31）街道卫生院（32）乡镇卫生院(33)综合门诊部（34）中医门诊（35）中西医门诊（36）民族门诊部（37）普通专科门诊部（38）口腔门诊部（39）眼科门诊部（40）医疗美容门诊部（41）精神卫生诊部（42）其他专科门诊部（43）普通诊所（44）中医诊所
（45）中西医结合诊所（46）民族医诊所（47）口腔诊所（48）医疗美容诊所（49）精神卫生诊所（50）其他诊所（51）卫生所（室）（52）医务室（53）中小学卫生保健所（54）村卫生室（55）卫生站（56）急救中心（57）急救站（58）妇幼保健院（59）妇幼保健所（60）妇幼保健站（61）职业病防治所(62)临床检验中心（63）临床检验所
医疗机构经营性质（
） （1）政府办非营利性 （2）非政府办非营利性 （3）营利性
2 附表2医疗机构诊疗科目申报表请在□内划“√” 代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 □ 01． 预防保健科 □ 07． 儿科 □ 02． 全科医学科 □ 07.01 新生儿专业 □ 03． 内科 □ 07.02 小儿传染病专业 □ 03.01 呼吸内科专业 □ 07.03 小儿消化专业 □ 03.02 消化内科专业 □ 07.04 小儿呼吸专业
□ 03.03 神经内科专业
□ 07.05 小儿心脏病专业
□ 03.04 心血管内科专业
□ 07.06 小儿肾病专业
□ 03.05 血液内科专业
□ 07.07 小儿血液病专业 □ 03.06 肾病学专业 □ 07.08 小儿神经病学专业 □ 03.07 内分泌专业 □ 07.09 小儿内分泌专业 □ 03.08 免疫学专业 □ 07.10 小儿遗传病专业 □ 03.09 变态反应专业 □ 07.11 小儿免疫专业 □ 03.10 老年病专业 □ 07.12 其他 □ 03.11 其他 □ 08.小儿外科 □ 04． 外科 □ 08.01 小儿普通外科专业
□ 04.01 普通外科专业
□ 08.02 小儿骨科专业
□ 04.01.01 肝脏移植项目 □ 08.03 小儿泌尿外科专业 □ 04.01.02 胰腺移植项目 □ 08.04 小儿胸心外科专业 □ 04.01.03 小肠移植项目 □ 08.05 小儿神经外科专业 □ 04.02 神经外科专业 □ 08.06 其他 □ 04.03 骨科专业 □ 09.儿童保健科 □ 04.04 泌尿外科专业 □ 09.01 儿童生长发育专业 □ 04.04.01 肾脏移植项目 □ 09.02 儿童营养专业 □ 04.05 胸外科专业 □ 09.03 儿童心理卫生专业 □ 04.05.01 肺脏移植项目 □ 09.04 儿童五官保健专业 □ 04.06 心脏大血管外科专业
□ 09.05 儿童康复专业
□ 04.06.01 心脏移植项目
□ 09.06 其他 □ 04.07 烧伤科专业 □ 10.眼科 □ 04.08 整形外科专业 □ 11.耳鼻咽喉科 □ 04.09 其他 □ 11.01 耳科专业 □ 05． 妇产科 □ 11.02 鼻科专业 □ 05.01 妇科专业 □ 11.03 咽喉科专业 □ 05.02 产科专业 □ 11.04 其他 □ 05.03 计划生育专业 □ 12.口腔科 □ 05.04 优生学专业 □ 12.01 牙体牙髓病专业
□ 05.05 生殖健康与不孕症专业
□ 12.02
牙周病专业
□ 05.06 其他 □ 12.03 口腔粘膜病专业 □ 06． 妇女保健科 □ 12.04 儿童口腔专业 □ 06.01 青春期保健专业 □ 12.05 口腔颌面外科专业 □ 06.02 围产期保健专业 □ 12.06 口腔修复专业 □ 06.03 更年期保健专业 □ 12.07 口腔正畸专业 □ 06.04 妇女心理卫生专业 □ 12.08 口腔种植专业 □ 06.05 妇女营养专业 □ 12.09 口腔麻醉专业 □ 06.06 其他 □ 12.10 口腔颌面医学影像学专业 3
代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 □ 12.11 口腔病理专业 □ 30． 医学检验科
□ 12.12 预防口腔专业 □ 30.01 临床体液、血液专业 □ 12.13 其他 □ 30.02 临床微生物学专业 □ 13.皮肤科
□ 30.03 临床化学检验专业 □ 13.01 皮肤病专业 □ 30.04 临床免疫、血清学专业 □ 13.02 性传播疾病专业 □ 30.05 临床细胞分子遗传学专业 □ 13.03 其他 □ 30.06 其他 □ 14.医疗美容科
□ 31． 病理科
□ 14.01 美容外科专业 □ 32． 医学影像科
□ 14.02 美容牙科专业 □ 32.01 X线诊断专业 □ 14.03 美容皮肤科专业 □ 32.02 CT诊断专业 □ 14.04 美容中医科专业 □ 32.03 磁共振成像诊断专业 □ 15.精神科
□ 32.04 核医学专业 □ 15.01 精神病专业 □ 32.05 超声诊断专业 □ 15.02 精神卫生专业 □ 32.06 心电诊断专业 □ 15.03 药物依赖专业 □ 32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □ 15.04 精神康复专业 □ 32.08 神经肌肉电图专业 □ 15.05 社区防治专业 □ 32.09 介入放射学专业 □ 15.06 临床心理专业 □ 32.10 放射治疗专业 □ 15.07 司法精神专业 □ 32.11 其他 □ 15.08 其他 □ 50． 中医科
□ 16． 传染科
□ 50.01 内科专业 □ 16.01 肠道传染病专业 □ 50.02 外科专业 □ 16.02 呼吸道传染病专业 □ 50.03 妇产科专业 □ 16.03 肝炎专业 □ 50.04 儿科专业 □ 16.04 虫媒传染病专业 □ 50.05 皮肤科专业 □ 16.05 动物源性传染病专业 □ 50.06 眼科专业 □ 16.06 蠕虫病专业 □ 50.07 耳鼻咽喉科专业 □ 16.07 其他
□ 50.08
口腔科专业
□ 17． 结核病科
□ 50.09
肿瘤科专业
□ 18． 地方病科
□ 50.10 骨伤科专业 □ 19． 肿瘤科
□ 50.11 肛肠科专业 □ 20． 急诊医学科
□ 50.12 老年病科专业 □ 21． 康复医学科
□ 50.13 针灸科专业 □ 22． 运动医学科
□ 50.14 推拿科专业 □ 23． 职业病科
□ 50.15
康复医学专业
□ 23.01
职业中毒专业
□ 50.16
急诊科专业
□ 23.02 尘肺专业 □ 50.17 预防保健科专业 □ 23.03 放射病专业 □ 50.18 其他 □ 23.04 物理因素损伤专业 □ 51． 民族医学科
□ 23.05 职业健康监护专业 □ 51.01 维吾尔医学 □ 23.06 其他 □ 51.02 藏医学 □ 24． 临终关怀科
□ 51.03 蒙医学 □ 25． 特种医学与军事医学科
□ 51.04 彝医学
□ 26． 麻醉科
□ 51.05
傣医学
□ 27． 疼痛科
□ 51.06
其他
□ 28． 重症医学科
□ 52． 中西医结合科 4
附表3卫生技术人员名录 姓名 职称 执业证书编号 执业地点 执
业
范
围
注：
1、请填写所有在岗卫技人员信息，此页不够可复印。
2、检验、药、技人员不用填注册情况。5
附表4仪器设备情况表 名称 数量 名称 数量 （1）伽玛刀 （10）У—照相机 （2）核磁共振成像仪（MRI） （11）体外循环机 （3）全身CT （12）腹腔镜（手术用） （4）头部CT （13）碎石机 大 （5）钴—60治疗机 （14）彩色多普勒成像仪 型 （15）自动生化分析仪（10万仪
（6）加速器 元以上） 器 设 （7）500mA X光机 （16）血液透析机 备 （8）800mA X光机 （17）环氧乙烷消毒设备 （9）1000mA 以上X光机 普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页 6
附表5 医疗机构申请 校验意见 签字： 年 月 日 本单位（本人）承诺对所提交资料的真实性负责。 医疗机构申请 校验承诺书 承诺人： 年 月 日 上级主管部门 意见 评审日期： 年 月 日 评审结论： 合格（ ） 不合格（ ） 审查人员 意见 7
2011年度校验结果（划√） 合格（
） 不合格（ ） 暂缓（ ）暂缓至 年 月 日 暂缓原因：
1、不符合《医疗机构基本标准》
2、评审不合格
3、未参加评审
4、为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放
5、发布非法医疗广告
6、使用未经核准的名称
7、限期改正期间违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》其他条款 再次校验日期 年 月 日 再次校验结论 合格（ ） 不合格（
） 校验机关 （章） 经办人 （签名） 处室意见 签字 年
月
日
主管领导
意见 签字 年
月
日
局长核批 签字 年 月 日 8 附表6校验 核准登记事项
执业许可证登记号 医疗机构类别 所有制形式 名称 地址 法定代表人 主要负责人 注册资金 邮政编码 服务对象 经营性质分类 诊疗科目 床位数 牙椅数 有效期 静脉用药登记 同意□ 不同意□ 9
附表6医疗机构诊疗科目核定表 代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 □ 01． 预防保健科 □ 07． 儿科 □ 02． 全科医学科 □ 07.01 新生儿专业 □ 03． 内科 □ 07.02 小儿传染病专业 □ 03.01 呼吸内科专业 □ 07.03 小儿消化专业 □ 03.02 消化内科专业 □ 07.04 小儿呼吸专业 □ 03.03 神经内科专业 □ 07.05 小儿心脏病专业 □ 03.04 心血管内科专业 □ 07.06 小儿肾病专业 □ 03.05 血液内科专业 □ 07.07 小儿血液病专业 □ 03.06 肾病学专业 □ 07.08 小儿神经病学专业 □ 03.07 内分泌专业 □ 07.09 小儿内分泌专业 □ 03.08 免疫学专业 □ 07.10 小儿遗传病专业 □ 03.09 变态反应专业 □ 07.11 小儿免疫专业 □ 03.10 老年病专业 □ 07.12 其他 □ 03.11 其他 □ 08.小儿外科 □ 04． 外科 □ 08.01 小儿普通外科专业 □ 04.01 普通外科专业 □ 08.02 小儿骨科专业 □ 04.01.01 肝脏移植项目 □ 08.03 小儿泌尿外科专业 □ 04.01.02 胰腺移植项目 □ 08.04 小儿胸心外科专业 □ 04.01.03 小肠移植项目 □ 08.05 小儿神经外科专业 □ 04.02 神经外科专业 □ 08.06 其他 □ 04.03 骨科专业 □ 09.儿童保健科 □ 04.04 泌尿外科专业 □ 09.01 儿童生长发育专业 □ 04.04.01 肾脏移植项目 □ 09.02 儿童营养专业 □ 04.05 胸外科专业 □ 09.03 儿童心理卫生专业 □ 04.05.01 肺脏移植项目 □ 09.04 儿童五官保健专业 □ 04.06 心脏大血管外科专业 □ 09.05 儿童康复专业 □ 04.06.01 心脏移植项目 □ 09.06 其他 □ 04.07 烧伤科专业 □ 10.眼科 □ 04.08 整形外科专业 □ 11.耳鼻咽喉科 □ 04.09 其他 □ 11.01 耳科专业 □ 05． 妇产科 □ 11.02 鼻科专业 □ 05.01 妇科专业 □ 11.03 咽喉科专业 □ 05.02 产科专业 □ 11.04 其他 □ 05.03 计划生育专业 □ 12.口腔科 □ 05.04 优生学专业 □ 12.01 牙体牙髓病专业 □ 05.05 生殖健康与不孕症专业 □ 12.02 牙周病专业 □ 05.06 其他 □ 12.03 口腔粘膜病专业 □ 06． 妇女保健科 □ 12.04 儿童口腔专业 □ 06.01 青春期保健专业 □ 12.05 口腔颌面外科专业 □ 06.02 围产期保健专业 □ 12.06 口腔修复专业 □ 06.03 更年期保健专业 □ 12.07 口腔正畸专业 □ 06.04 妇女心理卫生专业 □ 12.08 口腔种植专业 □ 06.05 妇女营养专业 □ 12.09 口腔麻醉专业 □ 06.06 其他 □ 12.10 口腔颌面医学影像学专业 10
代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 □ 12.11 口腔病理专业 30． 医学检验科
□ □ 12.12 预防口腔专业 30.01 临床体液、血液专业 □ □ 12.13 其他 30.02 临床微生物学专业 □ □ 13.皮肤科
□ 30.03 临床化学检验专业 □ 13.01 皮肤病专业 □ 30.04 临床免疫、血清学专业 □ 13.02 性传播疾病专业 □ 30.05 临床细胞分子遗传学专业 □ 13.03 其他 □ 30.06 其他 □ 14.医疗美容科
□ 31． 病理科
□ 14.01 美容外科专业 □ 32． 医学影像科
□ 14.02 美容牙科专业 □ 32.01 X线诊断专业 □ 14.03 美容皮肤科专业 □ 32.02 CT诊断专业 □ 14.04 美容中医科专业 □ 32.03 磁共振成像诊断专业 □ 15.精神科
□ 32.04 核医学专业 □ 15.01 精神病专业 □ 32.05 超声诊断专业 □ 15.02 精神卫生专业 □ 32.06 心电诊断专业 □ 15.03 药物依赖专业 □ 32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □ 15.04 精神康复专业 □ 32.08 神经肌肉电图专业 □ 15.05 社区防治专业 □ 32.09 介入放射学专业 □ 15.06 临床心理专业 □ 32.10 放射治疗专业 □ 15.07 司法精神专业 □ 32.11 其他 □ 15.08 其他 50． 中医科
□ □ 16． 传染科 50.01 内科专业 □ □ 16.01 肠道传染病专业 50.02 外科专业 □ □ 16.02 呼吸道传染病专业 □ 50.03 妇产科专业 □ 16.03 肝炎专业 □ 50.04 儿科专业 □ 16.04 虫媒传染病专业 □ 50.05 皮肤科专业 □ 16.05 动物源性传染病专业 □ 50.06 眼科专业 □ 16.06 蠕虫病专业 □ 50.07 耳鼻咽喉科专业 □ 16.07 其他
□ 50.08
口腔科专业
□ 17． 结核病科
□ 50.09
肿瘤科专业
□ 18． 地方病科
□ 50.10 骨伤科专业 □ 19． 肿瘤科
□ 50.11 肛肠科专业 20． 急诊医学科
□ 50.12 老年病科专业 □ 21． 康复医学科
□ 50.13 针灸科专业 □ 22． 运动医学科
□ 50.14 推拿科专业 □ □ 23． 职业病科
□ 50.15
康复医学专业
□ 23.01
职业中毒专业
□ 50.16
急诊科专业
□ 23.02 尘肺专业 □ 50.17 预防保健科专业 □ 23.03 放射病专业 □ 50.18 其他 □ 23.04 物理因素损伤专业 □ 51． 民族医学科
□ 23.05 职业健康监护专业 □ 51.01 维吾尔医学 □ 23.06 其他 □ 51.02 藏医学 □ 24． 临终关怀科
□ 51.03 蒙医学 □ 25． 特种医学与军事医学科
□ 51.04 彝医学
□ 26． 麻醉科
□ 51.05
傣医学
□ 27． 疼痛科
□ 51.06
其他
□ 28． 重症医学科
□ 52． 中西医结合科 11
医疗机构校验归档、公告情况
校验文号 办理人签字 日 期 受理人签字 日 期 领证人签字 日 期 归 档 情 况 档案管理人员签字： 年 月 日 校验公告
刊登情况
记
录 记录人签字： 年 月 日 备 注 12
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医疗机构执业申请书
>医疗机构执业>申请书一：医疗机构执业>申请书>>（123字）
县卫生局领导:
我是百姓中西医诊所的法定代表人，此为申请医疗机构执业。本人将诊所的《医疗机构执业许可证》、《医师执业证》、《医师资格证》、《护士执业证》、《护士资格证》上交贵局予以检验审核。特此申请，谢谢指导!
申请人:
成立时间：20XX年5月13日
>医疗机构执业申请书二：办理医疗机构执业许可证到期换证申请书>>（97字）
柳林县卫生局：
本单位的医疗机构执业许可证即将到期，现申请办理换证，请予核准批复，给予更换。同时承诺：所提交的文件、证件和有关附件真实、合法有效，复印文件与原件一致。
柳林县成家庄镇中心卫生院 年 月 日
>医疗机构执业申请书三：医疗机构执业申请书>>（70字）
卫生（厅）局：
你（厅）局于XXXX年XX月XX日发给的《医疗机构执业许可证》有效期至XXXX年XX月XX日，现申请有效期延续。
申请人：
年月日
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被申请机关：
设置单位（人）：
地址：
类别
申
请
核
定
项
目
名称
选址
所有制形式
床位（牙椅）
服务对象
诊疗科目
投资总额
注册资金（资本）
其他
提交文件目录：
（1）可行性研究报告；（）
（2）选址报告；（）
（3）建筑设计平面图；（）
（4）房屋产权证明或使用权证明（或购房、租房意向性协议）；若新建，需提供规划部门作为医疗用地的证明文件；（）
（5）设置申请单位或申请人的资信证明；（）
（6）设置单位营业执照或设置申请人的身份证明；（）
（7）申请设置个体诊所或个体护理站还需提交专业技术资格证书、执业证书、工作履历和体检证明；（）
（8）由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合伙申请设置医疗机构的，还需提交由各方共同签署的协议书；（）
（9）环保部门出具的重庆市建设项目环境影响评价审批意见书；（）
（10）其他。（）
设置单位（人）：（章）
年月日
医疗机构设置可行性研究报告（示范性文本）[/B][/B]
一、医疗机构设置可行性研究报告包括以下内容：
（一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；
（二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；
（三）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；
（四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；
（五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；
（六）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；
（七）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；
（八）拟设医疗机构的仪器、设备配备；
（九）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；
（十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；
（十一）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；
（十二）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）；
（十三）拟设医疗机构的投资预算；
（十四）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。
二、范文[/B]
设置可行性研究报告[/B]
一、申请单位名称：广西××工程医院
法人代表：黄飞
身份证号码：452731196601016014
医院现址：广西××县城南。
广西××工程医院是隶属于广西××工程局的一所企业职工医院，始建于1 9 5 8年。
(一)申请单位基本情况津水电站的建设期间。几十年来，随着广西水电建设的开发，辗转奔波于医院是一所综合性医院。床位定编l50张。现有职工l50人，卫技人员ll6人，其中副高级职称8人，中级职称55人。医院科室设置齐全，设有广西各个水电施工工地上，l 9 7 6年，伴随着广西××水电站的开工建设，职工医院定址于大化水电站下游的红水河畔，即现今的河池市××县城南桥头。
广西××工程医院内科、儿科、外科、妇产科等临床科室。医技、功能科室8个。
多年来，医院充分利用和发挥医疗技术、医疗设备的综合优势，为广西水电事业的蓬勃发展以及周边群众的身体健康作出了应有的贡献。近几年来，职工医院年门诊量保持在5万多人次，住院病人2000多人次，年产值在700万元左右。
1999年通过评审取得“爱婴医院”称号，2000年通过评审获得二级乙等医院资格。2006年通过了第一周期“医院管理年\"的评审。
(二)医疗技术水平
内儿科开展临床常见病、多发病诊疗工作，对内儿科危重病人如休克、心力衰竭、心肌梗死、脑出血、脑梗塞、消化道大出血、重症胰腺炎、呼吸衰竭等抢救治疗具有较高的技术水平。
外科开展的手术项目：l、颅脑外伤、脑出血手术治疗、颅内血肿微创手术。
2、颈部肿块、甲状腺瘤手术。
3、肝肿瘤、肝叶切除手术、胆囊切除、胆总管切除手术。
4、胃大切、胃癌手术治疗，乳腺癌、结肠肿瘤手术。
5、肾脏切除术、输尿管结石手术、前列腺手术、膀胱肿瘤手术、膀胱结石液电碎石术。
6、四肢骨折、关节损伤手术治疗，重大骨科手术、腰椎间盘突出症手术、脊柱骨折固定术。以及二级综合医院所开展的常见手术治疗项目。皮肤性病科处理常见皮肤病、淋病、梅毒、非淋菌性尿道炎等。
妇产科开展盆腔脓肿手术、子宫全切术、卵巢肿瘤手术、子宫脱垂手术，外阴肿物切除术和各种计划生育手术、宫外孕手术，剖宫产等。激光、微波治疗各种妇科疾病，还能进行无痛人流术等。
(三)主要购置医疗设备
医院拟购置主要医疗设备如下：
美国产cT机1台
500mAX线机l台
300mAX线机l台
自动洗片机1台
日本MA-4210型电脑尿液10项自动分析仪l台
日本东亚F-820型自动血细胞计数仪1台
意大利产科尼780型半自动生化分析仪1台
美国IL-501型Na+／k+分析仪1台
丹麦产MK3型全自动酶标仪1台
丹麦产wellwash4型自动洗板机l台
R80A型血液流变学(血粘度仪)1台
TM8803型多功能血液流变学测定仪1台
LG-PABER系列血小板聚集凝血因子分析仪1台
TG328A分析天平l台
美国百胜B型超声诊断仪1台．
韩国麦迪逊B型超声诊断仪1台
日本阿洛卡B型超声诊断仪1台
B超定位体外振波碎石仪1台
24小时动态心电图机1套
六导联心电图机1台
十二导联心电图机1台
纤维胃镜2台
电加热高压蒸汽灭菌器1台
一次性材料毁型机l台
救护车1辆
污水处理系统1套
除颤起搏监护仪2台
多参数监护仪5台
美国产PB呼吸机1台
麻醉同步呼吸机1台
微波综合治疗仪2台
尿道膀胱镜1台
液电碎石机1台
纤维导光乙状结肠镜1台
光纤喉镜1套
胎儿监护仪1台
多普勒胎心音监护仪2台
电动抢救洗胃机1台
二、拟设医院所在城区人口、经济和社会发展概况
拟设医院位于南宁市新成立的良庆区南宁市大沙田开发区银海大道68号，是良庆区与南宁市中心连接的咽喉要道，南北二级公路穿境而过。良庆区位于南宁市正南部，城区总面积1369平方公里，辖良庆镇、那马镇、大塘镇、南晓镇、那陈镇等5个镇和大沙田、沿海经济走廊等二个开发区，总人口20.8万人。与广西沿海“金三角”的钦州市相连，扼大西南出海通道之要冲，南北高速公路、二级公路穿境而过，处于广西沿海开放带向内陆扩展之过度区，属南北钦防经济圈的中心区域。2004年，良庆区生产总值为20．39亿元。
三、拟设医院所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析
良庆区现有医疗卫生资源是各个镇卫生院、门诊部及个体诊所，目前还没有一家较具规模的二级以上医院，无法满足当地群众对医疗服务的需求。拟设医院座落在大沙田开发区，正是以自治区优势资源填补良庆区医疗卫生资源的空缺。同时辖区内驻有广西水电工程局的电力安装公司、基础公司、玉洞工业及生活基地、广西水电工程局大沙田中学等几个单位。
四、拟设医院名称、选址、功能、任务、服务半径
名称：广西××水电医院
选址：南宁市××号
功能：是以临床医疗服务为主，兼有疾病预防保健、科研、教学等功能。
任务：是以为南宁市良庆区的干部职工和社会群众提供临床医疗、预防保健、急诊救助服务为主，并继续为广西水电工程局职工及家属服务，为社会流动人口服务。同时根据当地卫生行政部门要求，参与突发公共卫生事件的医疗救助。
服务半径是以大沙田开发区为中心，向良庆区所辖各镇辐射。
五、拟设医院的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制
服务方式是以门诊和住院诊断治疗为主，以社区医疗、急救出诊、家庭病床为辅。
服务时间是24小时开诊。
诊疗科目包括：内科、外科、妇产科、儿科、眼耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、预防保健科、急诊医学科、康复医学科、中医科及麻醉、检验、病理、影像、功能检查科、体外震波碎石等协助诊断治疗科室。 床位编制200张。
六、拟设医院的组织机构、人员配备
组织机构：包括职能管理部门、临床科室和医技辅助科室。职能管理部门含办公室、财务科、医务科、护理部、质控科、感控科；临床科室含内科、外科、儿科、妇产科、眼耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、预防保健科、急诊医学科、康复医学科、中医科；医技辅助诊断治疗科室含麻醉、药剂、检验、病理、血库、影像、功能检查科、体外震波碎石、消毒供应室、图书病案室等协助诊断治疗科室；后勤辅助科室含器械科、总务科、保卫科等科室。
医院的人员配备：达到二级综合医院的人员配备要求，全院职工250人，其中卫技人员l80人，具有副高级以上职称人员20人以上，中级职称人员80人以上。
七、拟设医院的仪器和设备配备：在医院原有医疗设备的基础上，增添和更新部分医疗设备，达到二级综合医院的设备配备要求，满足临涑医疗的需要。主要大型设备包括购置新型CT机、500-800毫安X光机、彩色B超、医学检验设备、电子胃镜、中心供氧系统、信息管理系统、医学急救设备、救护车等。
八、拟设医院与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响
服务半径区域内的其他医疗机构主要是乡镇卫生院和一些门诊部、个体诊所。我院将与周边医疗机构进行密切的业务联系和技术协作，友好合作，公平竞争，共同为本地区群众健康服务，搞好本地区的社区医疗服务。
九、拟设医院的污水、污物、粪便处理
生活污水(COD、BOD、SS、NH 3-N、动植物油)经化粪池处理后集中医院污水处理站处理。经处理的污水达到GB8979—1996《污水综合排放标准》一级排放标准的要求，不会对周围环境造成污染。生活垃圾统一由南宁市环卫车送垃圾处理场处理。医疗废弃物由全市环保部门统一收集进行特殊处理，不会对周围环境造成污染。
十、医院的通讯、供电、上下水道、消防设施情况：
医院的通讯通过电信部门的固定程控电话、手机及内部电话网进行对外和对内联络；供电系统拟设专线双路供电，同时自备发电机组能满足外电停电时临床用电需要；上下水道采用符合医院建筑标准要求的管道铺设，由自来水公司统一供水。并在楼顶设备用水池，以防自来水停水时临床应急用水。消防设施按医院建筑消防标准设置，由消防部门验收合格方可使用。
十一、资金来源、投资方式、投资金额、注册资金情况：资金来源是由广西水电工程局自筹资金投资，投
资方式为企业内部投资。投资金额为3000万元，注册资金1500万元。
十二、项目投资预算：为3000万元，目前已完成投资额2000万元，占预算的三分之二。
十三、拟设医院开业后五年内的成本效益预测分析：
项目计划于2006年底开张营业，开业第一年开放床位150张。预计年门诊量约7万人次，住院率50％以上，住院人数约2500人次，完成总产值l300万元左右。其中广西水电工程局职工医疗费约500万元，当地群众医疗费约800万元。随着良庆区的不断发展，大沙田及其周边人口将越来越多。第二年当地年门诊量约8万人次，住院率60％，住院人数约3500人次；争取局内医疗费用600万元，预计总产值可达l800万元，毛利润800万元，职工200人，职工年平均工资20000元计算，工资成本约400万元，净利润400万元。第三年，住院大楼建成使用，开放床位300张，年门诊量约9万人次，住院率按40％，住院人次约4500人，人均住院费用3000元，局内医疗按600万元计算。总产值2400万元，毛利润1200万元。职工250人，年人均工资25000元，工资成本约625万元，净利润575万元。第四年以后，每年总收入突破3000万元，扣除各种成本支出，净利润突破1000万元。这样预计开业五年，将可收回全部投资。而投入的固定资本仍能保值增值，随着业务发展，第五年再投入l000万元，主要是完善部分基础设施及增添部分医疗设备，随着南宁市的发展和人民生活水平的提高，如经营得好，医院每年的业务收入将可达5000万元以上，其利润是很可观的。如有能力向专科方向发展，医院将有更大的作为。
广西××工程医院（公章）
二OO七年六月十八日
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医疗机构变更申请书
卫生局：
为发展 口腔医疗事业，保证居民口腔疾病得到康 复的连续性，特申请变更口腔科诊所继续开展相关医疗服 务。
申请拟将 口腔诊所变更为 口腔科 诊所。
服务方式：门诊服务。
地址： 本人简历：
本诊所开设后，可为周围500米范围内的居民和流动人
口提供基本口腔科医疗服务，可作为政府办医疗机构口腔疾病防治工作的必要补充。
申请人： 2014年6月16日
诊所选址报告
卫生局：
本诊所选址在 。地点： 。主要功能、任务是向服务半径3—5百米内的居民提供口腔健康和疾病治疗。服务半径区内没有口腔诊所类服务机构。
据了解，设置点区域内居民口腔疾病较多，多数居民口齿处于亚健康状况。口腔医疗服务需求群众仍然处于紧张状特此报告。
报告人：
2014年6月16日
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医疗机构换证申请书 申请单位 （章） 法定代表人 （主要负责人）
登 记
号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申 请 日 期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制
附表2-2: 医疗机构简况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式⑴国营 ⑵集体经济经营 ⑶私营 ⑷中外合资合作 ⑸其他（ ）
隶属 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属
⑷省辖市区、地辖市属
⑸县（旗）属
⑹街道办事处属 关系
⑺乡（镇）属
⑻村属
⑼其他 （ ）
主管单位名称
服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员（ ）
医疗机构地址
邮政编码□□□□□□ 电话 传真 法 主 姓名 性别□男□女 姓名 性别□男□女 定 要 出生年月 专业 出生年月 专业 代 负 职务 职称 职务 职称 表 责 最高学历 最高学历 人 人 占地 建筑 建筑面积中 222面积 m 面积 m 业务用房面积 m 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式□门诊 □急诊 □住院 □ 家庭病床 □巡诊 □其他
床位数 牙科诊椅数 备注
附表2-3: 人 员 情 况 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士 医 生 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药剂士 药剂 人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 检验 人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理 护理 人员 放射 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技工 技术 人员 工程 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 技术 人员 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 研究 人员 教授 副教授 讲师 助教 教学 人员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 财会 人员 管理人员 营养师 营养士 助产士 康复治疗人员 工人 其他人员 乡村医生 村卫生员
附表2-4: 仪器设备情况 名称 数量 名称 数量 ⑴伽玛刀 （10）r-照相机 ⑵核磁共振成像仪MR(I) （11）体外循环机
大 ⑶全身CT （12）腹腔镜（手术用）
型 ⑷头部CT （13）碎石机 仪 ⑸钴-60治疗机 （14）彩色多普勒成像仪 器 设 ⑹加速器
（15）自动生化分析仪（10万元以 备 上） ⑺500mAX光机
（16）血液透析机
⑻800mAX光机
（17）环氧乙烷消毒设备 ⑼100mAX以上X光机 普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
附表2-5: 上一年度业务工作概况 服 门诊 急诊 入院 床位 出院者床位使家庭病出诊 务 诊疗 诊疗 病人 周转平均住用率（%） 床（张） (人次) 量 (人次) (人次) (人次) (次数) 院(日) 国家拔款 业务 收入 集资 捐款 贷款 其它 收入 经常性拨款 专款 来源 （万元） 业务收 药品费 检查费 手术费 住院床费 挂号费 诊查费 其他 入分类 （万元） 人员开支 药品购支出 设备购置 消耗品购置 维修 其他 置 基本工资 奖金贴 （万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均每天住院医疗费（元） 计算机 □门诊病人管理 □住院病人管理 □病案首页管理 □医疗统计 应 用 □病房医嘱管理 □药品管理 □营养膳食管理 □科研项目管理 □后勤管理 □财务管理 □人事管理 □其他
表3 医疗机构诊疗科目申报核准表 编配备医师 配备护士 备制代码 核查情况 诊疗科目 合正副主医合主护护注 床计 高 高 治 师 计 管 师 士 位 □01 预防保健科 □02 全科医疗科 □03 内科 □03-01 呼吸内科专业 □03-02 消化内科专业 □03-03 神经内科专业 □03-04 心血管内科专业 □03-05 血液内科专业 □03-06 肾病学专业 □03-07 内分泌专业 □03-08 免疫学专业 □03-09 变态反应专业 □03-10 老年病专业 □03-11 其他 □04 外科 □04-01 普通外科专业 □04-02 神经外科专业 □04-03 骨科专业 □04-04 泌尿外科专业 □04-05 胸外科专业 □04-06 心脏大血管外科专业 □04-07 烧伤科专业 □04-08 整形外科专业 □04-09 其他 □05 妇产科 □05-01 妇科专业 □05-02 产科专业 □05-03 计划生育专业 □05-04 优生学专业 □05-05 生殖健康与不孕症专业 □05-06 其他 配备医师 配备护士 编备制核查情况 代码 诊疗科目 合正副主医合主护护注 床计 高 高 治 师 计 管 师 士 位
□06
妇女保健科
□06-01 青春期保健专业 □06-02 围产期保健专业
□06-03 更年期保健专业 □06-04 妇女心理卫生专业 □06-05 妇女营养专业 □06-06 其他 □07 儿□07-02 小儿传染病专业
□07-03 小儿消化科
□07-01 新生儿专业
专业
□07-04 小儿呼吸专业
□07-05 小儿心脏病专业
□07-06 小儿肾病专业
□07-07 小儿血液病专业
□07-08 小儿神经病学专业
□07-09 小儿内分泌专业
□07-10 小儿遗传病专业
□07-11 小儿免疫专业
□07-12 其他
□08 小儿外科 □08-01 小儿普通外科专业
□08-02 小儿骨科专业 □08-03 小儿泌尿外科专业
□08-04 小儿心胸外科专业
□09 儿童保健科 □09-01 儿童生长发育专□08-05 小儿神经外科专业 □08-06 其他
业
□09-02 儿童营养专业
□09-03 儿童心理卫生专业
□09-04 儿童五官保健专业 □09-05 儿童康复专业 编配备医师 配备护士 备制代码 核查情况 诊疗科目 合正副主医合主护护注 床计 高 高 治 师 计 管 师 士 位
□09-06 其他
□10 眼科
□11
耳鼻咽喉科 □11-01 耳科专业 □11-02 鼻科专业 □11-03 咽喉科专业 □11-04 其他 □12 口腔科 □12-01 口腔内科专业 □12-□12-04 口腔修复专业
□12-05 口腔预防保02 口腔颌面外科专业 □12-03 正畸专业
健专业
□12-06 其他 □13 皮肤科
□13-01 皮肤病专业
□13-02 性传播疾病专业 □13-03 其他
□14 医疗美容科
□15 精神科
□15-01 精神病专业
□15-02 精神卫生专业
□15-03 药物依赖专业
□15-04 精神康复专业
□15-05 社区防治专业
□15-06 临床心理专业 □15-07 司法精神专业
□15-08 其他 □16 传染科
□16-01 肠道传染病专业 □16-02 呼吸道传染病专业
□16-03 肝炎专业
□16-04 虫媒传染病专业 编配备医师 配备护士 备制代码 核查情况 诊疗科目 合正副主医合主护护注 床计 高 高 治
师 计 管 师 士 位 □16-05 动物原性传染病专业 □16-06 蠕虫病专业
□16-07 其他 □17 结核病科 □18 地方病科
□19 肿瘤科 □20 急诊医学科 □21 康复医学科 □22 运动医学科 □23 职业病科 □23-01 职业中毒专业 □23-02 尘肺专业 □23-03 放射病专业 □23-04 物理因素损伤专业
□23-05 职业健康监护专业
□23-06 其他 □24 临终关怀科 □25 特种医学与军事医学科
□26 麻醉科
□30 医学检验科 □30-01 临床体液、血液专业
□30-02 临床微生物学专业 □30-03 临床生化检验专业
□30-04 临床免疫、血清学专业
□30-05 其他
□31 病理科 □32 医学影像科 □32-01 X线诊断专业
□32-02 CT诊断专业
□32-03 磁共振成像诊断专业 □32-04 核医学专业
□32-05 超声诊断专业 □32-06 心电诊断专业 编配备医师 配备护士 备制代码 核查情况 诊疗科目 合正副主医合主护护注 床计 高 高 治 师 计 管 师 士 位
□32-07 脑电及脑血流图诊断专业 □32-08 神经肌肉电图专业 □32-09 介入放射学专业 □32-10
放射治疗专业 □32-11 其他 □50 中医科 □50-01 内科专业
□50-02 外科专业 □50-03 妇产科专业 □50-04 儿科专业 □50-05 皮肤科专业 □50-06 眼科专业 □50-07 耳鼻喉科专业
□50-08
口腔科专业
□50-09 肿瘤科专业 □50-10 骨伤科专业 □50-11 肛肠科专业 □50-12 老年病科专业 □50-13 针灸科专业 □50-14 推拿科专业 □50-15 康复医学专业 □50-16 急诊科专业 □50-17 预防保健科专业
□50-18
其他
□51 民族医学科 □51-01 维吾尔医学 □51-02 藏医学 □51-03 蒙医学 □51-04 彝医学 □51-05 傣医学 □51-06 其他
□52 中西医结合科 填表说明:
1、一级及其以下医疗机构和未划分二级诊疗科目的二级医院应填报一级诊疗科目，如“内科”、“外科”等。
2、三级医院和划分有二级诊疗科目的二级医院须填报二级诊疗科目如“内科：呼吸内科、消化内科”、“外科：普通外科、神经外科”等。
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村级医疗机构换证申请书
绛县卫生局：
根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医疗机构管理条例实施细则》之有关规定。我村卫生所（室）《医疗机构许可证》书，已到换证期限。 特此申请：
绛县＿＿＿＿乡（镇）＿＿＿＿村卫生所（室）法人＿＿＿＿
年
月
日
村委会及负责人意见（签字、盖章）：
年
月
日
乡镇卫生院及负责人意见（签字、盖章）：
年
月
日
村级医疗机构换证勘验书
＿＿＿＿乡镇＿＿＿＿村卫生所（室）法人＿＿＿＿ 机构代码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 现场勘验情况：
一、基本情况
1、工作人员数及资质（
）
姓名＿＿＿资质类别＿＿＿＿证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿资质类别＿＿＿＿证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿资质类别＿＿＿＿证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
2、卫生所（室）业务用房面积＿＿㎡。
二、“四室”分开情况是否合理( 是
否
)
诊断室、药房、留观室、处置室
三、工作情况：
门诊登记是否及时（ 是
否 ） 处方应用是否规范（ 是
否 ）
本村三种常见病多发病1＿＿＿＿2＿＿＿＿3＿＿＿＿
四、卫生情况：（ 好
中
差 ） 勘验单位及人员意见（签字、盖章）：
年
月
日
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XXXXXX行政审批局：
近年来，天津市城市化建设日益完善，经济发展迅速，随着城区的不断发展扩大，人口日渐增多，市区医疗卫生服务方面的资源短缺现象也逐渐显现出来，与人们的医疗卫生服务需求更是不相适应。
为进一步满足人们日益增长的医疗卫生服务需求，本人计划个人投资天津市北辰区开办一个诊所，以更好地为当地居民和外来人口服务。
新建的诊所地址拟定在：XXXXXXXXX市场西侧，建筑面积50平方米，该地点地处于城乡结合部，交通便捷，周边赵庄子，本村加外来人口6余万，周围有1家医疗机构。本诊所选址于此，服务半径3公里左右，一方面方便了周围群众就诊，另一方面也作为公立医院的补充，进一步满足了人们对医疗卫生服务的需求，达到互补互利的效果。
本诊所拟定开设：内科，主要针对常见病多发病的诊断和治疗。
本诊所的服务人群是本地居民和部分外来务工人员。 根据《医疗机构管理条例》关于国家扶持医疗机构的发展，鼓励多种形式兴办医疗机构的规定，以及天津市委、市政府关于招商引资、加快改革发展的精神，本公司愿在贵局的管理指导监督之下，本着就是救死扶伤，防病治病，为驻地社会群体健康服务的理念，发挥社会力量，个人投资办院，为此特向贵局呈局设置机构申请书，暂拟名XXXXXXX，恳请批准为盼。
申请人：XXXX
XXXX年XX月XX日
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医 疗 机
构 校 验 申 请 书
申请单位 （章）
法定代表人 （章）
（主要负责人）
登记号
（医疗机构代码）
申请日期 年 月 日 国家卫生和计划生
育委员会制
填 表 说 明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表14-2服务对象：填写要求同4。
6、附表14-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。
8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样
9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表14-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表14-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。
14、附表 14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写 “ 研究人员”、“ 教 学人员”中相应项目。“其他中医 ” 指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15.附表 14-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 16.附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17.附表 14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 18.附表 14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 19.附表 14-6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项 , 在1994年9 月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
附表14-1-2 20.附表14-6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
21.附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数” (365天或366天) 除所得的商数。 22.附表14-6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数 ( 即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚l2点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出元者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。
23.附表14-6实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论 该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故 (如消毒、小修理等)暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。 24.附表l4-6出院者占用总床日数；指出院者(包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。
25、附表14-6出院者平均住院日计算公式： 出院者
占
用
总
床
日
数
出 院 人 数 出
26、附表14-6床位周转次数计算公式：
院人数
27、附表14-6
占
用
总
床
日平均开放病床数 实际
床位使用率计算公式：
数
实际开放总床日数
28、附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗
费
用
总
数
（
元
）
上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
29、附表14-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。 30、附表14-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元） 住院者平均住院日
医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年
月 登记号（医疗机构代码） 所有制形式 （1）国营 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （6）股份制 （7）股份合作制 隶属关系
（1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属
（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属
（6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ）
主管单位名称
服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会＋境外人员 （ ）
医疗机构地址
电 话 传 真 邮政编码 姓名 性别□男□女 姓名 性别□男□女 法 主 定 要 出生年月 专业 出生年月 专业 代 负 表 责 职务 职称 职务 职称 人 人 最高学历 最高学历 占地 建筑 建筑面积中 平方米平方米平方米面积 面积 业务用房面积 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他
床位数 牙科诊椅数 备注
诊疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 口01． 预防保健科 口06．妇女保健科 口06．01青春期保健专业 口02． 全科医疗科 口06．02围产期保健专业 口06．03更年期保健专业
口03．内科 口06．04妇女心理卫生专业 口03．01呼吸内科专业 口06．05妇女营养专业 口03．02消化内科专业
口03．03神经内科专业 口03．04心血管内科专业 口07．儿科 口03．05血液内科专业 口07．01新生儿专业 口03．06肾病学专业 口07．02小儿传染病专业 口03．07内分泌专业 口07．03小儿消化专业 口03．08免疫学专业
口07．04小儿呼吸专业 口03．09变态反应专业 口07．05小儿心脏病专业 口03．10老年病专业 口 07．06小儿肾病专业 口03．11 重症监护（内科） 口07．07小儿血液病专业 口03．12其他 口07．08小儿神经病学专业 口04．外科 口07．09小儿内分泌专业 口04．01普通外科专业 口07．10小儿遗传病专业口 口04．02神经外科专业 口07．11 小儿免疫专业口 口04．03骨科专业
口07．12 其他 口04．04泌尿外科专业
口04．05胸外科专业 口08．小儿外科 口04．06心脏大血管外科专业
口08．01小儿普通外科专业 口04．07烧伤科专业 口08．02小儿骨科专业 口04．08整形外科专业
口08．03小儿泌尿外科专业 口04．09重症监护（外科） 口08．04小儿胸外科专业 口08．05小儿神经外科专业 口08．06其他 口05．妇产科 口05．01妇科专业 口05．02产科专业 口09．儿童保健科 口05．03计划生育专业 口09．01儿童生长发育专业 口05．04优生学专业 口09．02儿童营养专业 口05．05生殖健康与不孕症专业 口09．03儿童心理卫生专业 口05．06其他 口09．04儿童五官保健专业
诊疗机构诊疗科目申报表 附表5-3-2 请在口中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 口09．05儿童康复专业
口16．传染科 口09．06其他 口16．01肠道传染病专业 口16．02呼吸道传染病专业 口10．眼科 口16．03肝炎专业 口16．04虫媒传染病专业 口11．耳鼻咽喉科 口16．05动物源性传染病专业 口16．06蠕虫病专业 口11．01耳科专业 口16．07其他 口11．02鼻科专业 口11．03咽喉科专业 口11．04 其他 口17．结核病科
口12．口腔科 18．地方病科 口口12．01口腔内科专业 口12．02口腔颌面外科专业
口19．肿瘤科 口12．03正畸专业 口12．04口腔修复专业 口20．急诊医学科 口12．05口腔预防保健专业 口12．06其他 口21．康复医学科 口13．皮肤科 口13．01 皮肤病专业 22．运动医学科 口口13．02性传播疾病专业 口13．03其他 口23．职业病科 口23．01职业中毒专业 口14． 医疗美容科 23．02尘肺专业
口口14．01美容外科 口23．03放射病专业 口14．02美容牙科 口23．04物理因素损伤专业 口14．03美容皮肤科 口23．05职业健康监护专业 口14．04美容中医科 口23．06其他 口15． 精神科 口15．01精神病专业 口15．02精神卫生专业 口24．临终关怀科 口15．03药物依赖专业 口15．04精神康复专业 口25．特种医学与军事医学科 口15．05社区防治专业
口15．06临床心理专业 口26．麻醉科 口15．07司法精神专业 口27．疼痛科 口15．08其他 口28．重症医学科
诊疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 口30．医学检验科 口50．04儿科专业 口30．01临床体液、血液专业 口50．05皮肤科专业 口30．02临床微生物学专业
口50．06眼科专业 口30．03临床生化检验专业
口50．07耳鼻咽喉科专业 口30．04临床免疫、血清学专业
口50．08口腔科专业 口50．09 肿瘤科专业 口50．10骨伤科专业 口31．病理科 口50．11肛肠科专业 口50．12老年病科专业 口32．医学影像科 口50．13针炙科专业 口32．01 X线诊断专业 口50．14推拿科专业 口32．02 CT诊断专业 口50．15康复医学专业 口32．03磁共振成像诊断专业 口50．16急诊科专业 口32．04核医学专业 口50．17预防保健科专业
口32．05超声诊断专业 口32．06 心电诊断专业 口32．07脑电及脑血流图诊断专业 口51．民族医学科 口32．08神经肌肉电图专业 口51．01维吾尔医学 口32．09 介入放射学专业 口51．02藏医学 口32．10 放射治疗专业
口51．03蒙医学 口32．11其他 口51．04彝医学 口51．05傣医学 口51．06其他 口50．中医科 口50．01 内科专业 口52． 中西医结合科 口50．02外科专业 口61． 重症监护室 口50．03 妇产科专业 口99． 管理科室 口99．01 感染（管理）科 无编码已核定，以及特殊医疗技术项目：
人 员 情 况
（一） 其中卫生 其他技术 行政后勤 职工总数： 技术人员数： 人员数： 人员数： 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 助理医师 中医 医生 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 助理医师 西医 医生 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 中药 人员 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 西药 人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 检验 人员 护理 主任护师 护士 护理员 副主任护师 主管护师 护师 人员 技士 副主任技师 主管技师 技师 放射技 主任技师 术人员 技士 副主任技师 主管技师 技师 口腔技 主任技师 术人员 其中： 其中：营养其他技师 助产士 其他技士 中西医结合医师 营养士 师 其他卫技人员 其他初级 其中： 一技之长 其他中医 卫技人员 中医学徒 实习研究员 副研究员 研究 研究员 助理研究员 人员 副教授 讲师 助教 教学 教授 人员
人 员 情 况
（二）
主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 助理医师 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 西医师 助理医师 中药士 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药师 管 西药士 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药师 理 护士 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 人 技士 副主任技师 主管技师 技师 主任技师 员 初级 其中：高级 中级 其他技术人员 无职称人员 工程 工程师 技术员 高级工程师 助理工程师 技术 人员 会计师 助理会计师 会计员 财会 高级会计师 人员 中级职称： 其他 高级职称： 康复治疗 人员 工人： 人 员： 村卫生员： 乡村医生
仪 器 设 备 情 况 名 称 数量 名 称 数量 (1)伽玛刀 (12)腹腔镜(手术用) (2)核磁共振成像仪(MRI) (13)碎石机 大 (14)彩色多普勒成像仪 (3)全身CT 型 (15)自动生化分析仪(10万 (4)头部CT 元以上) 仪 (5)钴一60治疗机 (16)血液透析机 器 (6)加速器 (17)环氧乙烷消毒设备 设 （18）PET (7)500mA X光机 备 （19）X刀 (8)800mA X光机 (9)100mA以上X光机 （20）超高速CT(UFCT) (10)r一照相机
（21）眼科准分子激光治疗仪 (11)体外循环机 普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
普通设备名称 数量 普通设备名称 数量
上一年度业务工作概况 门诊诊疗 急诊诊疗平均开放 实际占用 实际开放 入院人次 出院人数 人次 人次 床位数 总床日数 总床日数 服 务 出院者占用床位周转 出院者平均床位使用率家庭病床出诊人次
量 总床日数 次数 住院日 （％） （张） 国家拨款 业务 业务 专项 集资 捐款 贷款 其它 收入 补助 补助 收入 经常性拨款 专款 来源 (万元) 门诊收 药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其 他 入分类 (万元) 床位费 诊疗费 其 他 药品费 检查费 手术费 住院收 入分类 （万元） 人员开支 药 品 设 备 消耗品大型仪维修 其他 支出 奖金 离退休人购 置 购 置 购置 器折旧 基本工资 补贴 员经费 (万元)平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)平均每一出院者住院医疗费(元) 出院者平均每天住院医疗费(元) 计算机 口门诊病人管理 口住院病人管理 口病案首页管理 口医疗统计 口病房医嘱管理 口药品管理 口营养膳食管理 口科研项目管理 应用 口后勤管理 口财务管理 口人事管理 口其他
提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见 申请校验登记 提交
文件、证件 医疗机构申 请校验意见 法定代理人 盖章 年 月 日 上级主管 部门意见 盖章 年
月
日 受理通知编号：
受理人员意见 签字： 年 月 日
年 月 日 审查（调查核实） 人员意见 签字： 校 验 结 论 登 记 事 项
— 年度校验 校验日期： 年 月 日 校验结果（划√）：合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日 暂缓原因：
1、不符合《医疗机构基本标准》
2、评审不合格
3、使用未经核准的名称
4、超范围执业
5、聘用非卫生技术人员
6、限期改正期间
7、停业整顿期间
8、发布虚假违法医疗广告
9、出租、承包科室
10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷
11、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况
12、其他 签字 年
月 日 科室负责人 意 见 签字：
年 月 日 主管领导 年
月
日
主任核批 年 月 日 备注：
意 见 签字：
签字：
第11篇：设置医疗机构申请书
设置医疗机构申请书
尊敬的渑池县卫生局领导您好：
本人姓名： 性别： 现年： 岁 ，身份证号：
年 月毕业于 学校 ， 系专业，
____文化程度.，于____年__月__日取得 医师资格。曾在医疗机构从事本专业工作.，基本
能掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力。
本人拟于在xx乡xx村（xx俱乐部对面）申请设置个体口腔诊所。该区域常住人口xx万人，外来人口x万人，常住人口多、人流量大、现存口腔科诊所较少。为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体诊所，自筹资金总额 万元，其中注册资金 万元。设置诊所执业地址位于占地面积平方米,建筑面积平方米,其中业务用房面积平方米。并购置 等诊疗仪器设备。除本人外现有从业人员 名,具备：口腔医学执业助理医师 专业技术资格。
本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范，严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理，树立以救死扶伤、防病治病、遵守职业道德、履行医师职责，为患者服务的宗旨，以(门诊.巡诊)服务方式和每天 小时服务时间，为该区域内人民群众治疗各种口腔科疾病，解除广大人民群众的病痛，缓解该区域内人民群众的就医不便问题。
以上申请,请卫生行政主管部门审查批准。
申请人(签章)：
申请医疗机构名称：
年 月 日
第12篇：医疗机构设置申请书
医疗机构设置申请书
申请人：李春亭，男，现年49岁，住城关南街。 我于一九九三年在商城县城关南街开业行医至今已有近二十年，我于一九九五年经过考试获取西医乡村医师职称，我从九五年至二00五年间均取得了县卫生局审核批准的《医疗机构执业许可证》，0六年以后实行执业医师法，我又于2009年4月经河南省卫生厅考试，考取了《中医执业医师证》，并已经注册。
我在二十多年的行医过程中从未出现任何医疗责任技术事故。全心全意为患者服务，服从卫生主管部门的领导，文明行医。
根据我的实际情况，特此申请商城县卫行政主管领导给批准《医疗机构执业许可证》主盼！
申请人：李春亭
二0一三年十月十六日
医疗机构设置报告
1、申请单位名称：李春亭诊所
申请人：李春亭，男，49岁，中专文化，一九八六年在商城县搬运公司医疗室，并考取商城县卫生局颁发的《乡村医师证》，九三年开始在南关开个体诊所，九五年经过河南省卫生厅对农村卫生技术人员考试，考取了《乡村医师证》，二00八年根据有关文件精神，经申报考试，我于二00九年考取了《中医执业医师证》，并已注册，身份证号：413027196503080054。
2、所在的地区在城关南街，人口稠密，人民的经济条件一般，社会发展前景良好。
3、所在的南居民众健康状况较差，老年人患慢性病率较高。
4、所在无合格的医疗机构，人民急需合格的医疗服务。
5、拟设的医疗机构名称：李春亭诊所。
地址：仍然在原址
功能：内科门诊
任务：（1）预防疾病；（2）门诊治疗常见病 服务半径：1公里
6、拟设医疗机构的服务方式：社区医疗服务 时间：早晨7点至晚9点
诊疗科目：内科，以门诊为主，无床位
7、拟设医疗机构的组织结构，人员配备：1人
8、拟设医疗机构的仪器：血压表1具，听诊器、体温表设备配备：诊断桌、药柜等
9、与其它医疗机构都在1公里之外
10、医疗机构的通讯方便，供电良好，上下水道通畅，无消防急患
11、资金来源：自筹资金，投资金额二万元
12、用房二间，面积25 m2X3间=75m2
二0一三年十月十六日
第13篇：设置医疗机构申请书
设置医疗机构申请书
防城区卫生局：
本人曾桂辉、女、现年31岁、身份证：511025198310107546 2008年6月毕业于广西中医学院，口腔医学专业毕业，并取得相关证书，本科文化程度，于2009年12月取得医师资格证书，2009年-2014年在南宁市惠佳诊所从事本专业工作，能掌握本专业的临床治疗工作，有一定的诊疗水平和独立的工作能力。
本人符合申办医疗机构设置的条件根据《医疗机构管理条例》《医疗机构管理标准》卫生法律的规定，以及《防城港市医疗机构设置条件》的要求。拟在防城区竹园小区四巷13-15号申请设置个体口腔医疗诊所。
本医疗机构在申请批准设立后将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范，严格依法从事各项诊疗工作，服从上级卫生行政主管部门的监督管理。遵守职业道德，履行医师职责，全心全意为患者服务的宗旨，为该区域内人民群众治疗口腔疾病。
以上申请，望卫生行政主管部门审查批准。申请人：
申请医疗机构名称：微笑口腔诊所年月日
第14篇：设置医疗机构申请书
设置医疗机构申请书
**市卫生局：
根据《医疗机构管理条例》关于国家扶持医疗机构的发展，鼓励多种形式兴办医疗机构的规定，以及**市委、市政府关于招商引资、加快改革发展的精神，本公司愿在贵局的管理指导监督之下，本着救死扶伤，防病治病，为驻地社会群体健康服务的理念，发挥社会力量，引资办院，为此特向贵局呈报设置医疗机构申请书，暂拟名**医院，恳请批准为盼。
附件：
一、医疗机构设置规划预案；
二、设置医疗机构可行性报告；
**医院投资管理有限公司
二00五年六月二十三日
医疗机构设置预案
设置单位：**医院投资管理有限公司
地 址：*****
类 别： **专科医院
暂拟名称：****医院
选 址：***
所有制形式：营利性医院（民办独资）
床 位：20张
服务对象：坚持预防为主的方针，防治结合，面向社会，开展医疗卫生、疾病控制服务。
诊疗科目：泌尿科、皮肤科、医学美容整形科、男性不育科、中医科、精神科、妇科、医学检验科、医学影像科、中西医药房等医技科室。
总投资额： 叁佰万元整
一期投资总额： 壹佰万元整
二期投资总额：贰佰万元整
注册资金： 贰佰万元整
人员组成：以本省、市医务人员为主，聘请国内一批著名医学专家参与管理与临床，适当吸收培养部分应届医学院校毕业生。
投资申请开办*****医院可行性报告
随着我国医疗机构体制改革的不断深入，为拓宽医疗市场，引入竞争机制，满足人民群众不同层次的医疗、保健需求，本公司拟在聊城市区开办一所男科医院。计划拟定如下：
申请单位名称：**医院投资管理有限公司
法人代表：***（身份证号：*********）
一、投资方简介
**医院投资管理有限公司是一家以医院投资、管理、经营和咨询为主要业务的现代化公司。公司总部设在北京，公司以引进国内外研发的高新医疗设备、领先的专业技术以及资深的医院管理专家、市场营销专家、经济管理专家、娴熟医院经营的职业经纪人，以投资合作医疗项目为渠道，经过多年的拼搏，已发展成为目前集科研、开发、经营为一体的综合性投资管理有限公司。公司目前拥有分布于省会城市的直属精品医院3家，合作经营的医院25家，拥有各类中高级职称技术人员600余名。公司自有资产总额已超过3.6亿元。公司结合当前我国医疗机构的改革与发展，将进一步扩大投资力度，以高新医疗设备为龙头，医疗专家为结构，以及雄厚的资金来源与有识之士共建具有现代化医疗水平的营利性医疗机构，为推动我国的医疗卫生事业共创美好未来。
二、拟申请医院概况
1、医院名称：**医院。
2、医院性质：营利医疗机构。
3、医院类别：**专科医院。
4、注册地址：****
5、经营宗旨：以“诚信为本”，致力于全方位打造现代男性健康。
6、经营范围：医疗、预防保健、康复等男性医疗卫生项目。开设泌尿外科、皮肤科、前列腺专科、泌尿系炎症专科、男性不育专科、性功能障碍专科、男性减肥科、中医科、男性精神障碍咨询专科、医学美容整形科、妇科。
7、服务方式：专科医院立足市区，辐射全市面向社会开放，为全市男性市民提供高档次门诊、病房医疗卫生服务。建立新型的医患关系，充分体现人性化服务。医院还将根据不同人群医疗需求，提供预约、特许专家治疗、定期专科检查、各种预防保健计划等个性化服务。提供门诊、住院、心理咨询、医疗定位社区服务等全方位服务。
8、公司委托***同志全权负责在**市设置医疗机构事宜。在向贵局申请获准后即进行具体筹备开业。
三、市场分析
1、政策状况：
随着社会经济发展和人民生活水平不断提高，传统的医疗运作模式和单一的医疗结构形式已不能满足人民群众的需求。近年来，国家卫生部出台了系列改革措施，鼓励多渠道募集资金改善医疗环境，发展多样化、多种形式办医，形成公平有序的竞争。为拓宽医疗市场提供了保优淘劣的良好平台，使我们清醒的感受到，只有实现公平、有序、充分的竞争，才能激发医疗机构和广大医务人员的活力和创造力，才能不断加快体制创新和制度创新，推进卫生改革与发展。才能把更多的实惠让与百姓，让更多的群众花更少的钱接受更好的医疗服务。为顺应改革大潮，积极响应国家和卫生部的改革措施，更好的为广大群众提供优质高效医疗服务，有必要抓住机遇，改变旧有的管理体制，引入资金、先进的经营理念和管理机制，共享资源，降低运作成本，提高医院的竞争力。通过发展多元化医疗机构，从而带动整个区域医疗市场的良性发展。
2、组建****医院的消费需求状况：
聊城市辖区人口550多万人，市东昌府区内人口就达100 万，是大京九铁路的的重要枢纽站，是华东重点物流集散地。素有江北水城之称。拥有日益发展的旅游资源、商业购物区与密度高的居民居住区，人口流动数量之多，可以预测，拟在市区开设一所男科医院，拥有潜在较高的医疗保健消费医疗市场。在“责、权、利”明确的原则基础上，走市场经济的运作模式，投入资金、设备、技术，以科学规范的经营机制、管理模式，全面打造男性健康，创建一种高水准的“特需”医疗服务模式，满足不同层次男性医疗健康需求，不断提高社会效益，不断提升聊城市医疗市场的知名度，拓宽聊城市各种人力资源就业空间。达到双赢。将医院发展成在本地区最具有优良的服务环境，高水平的诊疗队伍，群众满意放心高水准的医疗特色医院。
四、投资规模
资金总额：约300万元；分两期投入。首期：100万元人民币，主要用于医疗办公租房、装修改造、消防、空调设施安装、救护交通配置、宣传、招聘专业人员工资、岗前培训等。二期：200万元，主要用于购置高科技医疗设备设施及拓宽开发新项目新科室。
五、拟设置科室：
1、病床：20张。其中病房设15张；门诊设置5张观察床。
2、临床科室：泌尿外科、皮肤科、前列腺专科、泌尿系炎症专科、男性不育专科、性功能障碍专科、遗尿科、亚健康诊疗中心、中医科、男性精神障碍咨询专科、医学美容整形科。
2、医技科室：药械科、放射科、检验科、理疗科、供应室、手术室、特检科、治疗科。
六：医疗场所规模：总面积： 1200平方米。
1、病房：400平方米；
2、诊室：300平方米，共10个诊室，每诊室不低于20平方米；
3、医技及其他用房：300平方米（含候诊室及观察室）；
4、行政后勤用房：200平方米。
七、设备配置
1、基本设备：
（1）、基本设备：
①手术室设备：万能手术床、无影灯、泌尿外科各类手术器械、医学专用机、电动吸引器、电凝器、监护仪；
②急救室设备：急救箱、急救车、抢救床、氧气瓶、呼吸气囊、导尿包、气切包、静切包、应急缝合包、各种穿刺包；
③医技设备：、X光机、拍片架、自动生化仪、尿液分析仪、血球计数器、显微镜、分光光度计、全电脑CO2培养箱、离心机、干燥箱、B超、心电图机、观片灯。
④其他设备：体温计、血压计、听诊器、中药柜、西药柜、器械柜、高压灭菌设备、输液器椅、无菌柜、舌皮灯、身高体重计、紫外线灯、电冰箱、空调、污物桶等；
（2）病床每床单元设施：
床1张 床垫
1、5条 被褥
2、5条 床单3条 枕头2个
枕套4个 床头柜1个 暖水瓶1个 面盆2个 痰盂1个
痰杯1个 床头信号灯1套
病员服：单衣2套 大衣 1件
电视机0、5台
（3）专科设备：男性性功能动态监测仪、男性性功能康复治疗仪、二氧化碳激光治疗仪、精子质量分析仪、前列腺电解治疗仪、射频治疗仪、微波治疗仪、波姆光治疗仪、红光治疗仪、多功能电离子刀、高频电刀、雾化治疗仪等。
八、人员配置（约60人）
拟向全国范围招聘中高级医技人才（含学科带头人及医院管理人员）培训竞争上岗，实行包干制月薪（含社筹、事业保险、医疗保险等各项费用）。
1、医师15人；其中正副主任医师4人；主治医师7；医师4人
2、护理人员20人。其中主管以上职称护师2人；护师、护士：18人。
3、医技人员12人。其中高级职称2人；中级职称2人；初级职称8人。
4、行管及其他人员13人。其中业务院长1人；行政院长（兼总务科长）1人；办公室主任1人；医务科长1人。其它9人（含财务、保卫、采购、导医、清洁员、保管等）。
5、具体医技人员配置：
设置1台手术床：相关卫技人员按2人配置。
15张病床：护士按4人配置。门诊5张观察床护士按2人配置
门诊、病房各设护士长1人（为不脱产人员）。
科室主任5人（均为不脱产管理人员：其中门诊主任1人、病房主任1人、特检科主任1人、检验科主任1人、治疗科主任1人）
主诊医师：10个科室，设13人；护士：设5人；
门诊医技人员：设12人（其中有兼职的医师、护士）。
九、岗前培训计划：
专业技术人员：能胜任岗位，有相关经历，岗前培训1个月。培训内容：①国家及地方医疗方面相关政策法规；②医德医风；③营利性医疗机构运作模式技特点；
护理人员：岗前培训1个月。
培训内容：同上；增加项目：急救、无菌操作、院感管理、设备设施操作保养、卫生护理等知识。
十、污水物及粪便处理方案：
各科室将安放污物桶和上下水道的污水排放管道，上接本科洗水盆和储槽，下水道排放管污水至与卫生间互通的集中处理构筑池内。治疗室有污物箱包括一次性医疗用具浸泡桶，一次性医疗用品毁形处理后，用消毒液速消净8-10%浸泡处理后，固体要集中收集，统一处理。浸泡液同样入污水下水道。医用污物和一次性医疗用品毁形和与污水构筑池内的污泥同时处理。与当地政府有关公司签订合同委托其进行处理。集中污水处理池内的污水将采用氯化法消毒。
十一、通讯、供电、消防设备方案
1、医院将安装咨询热线电话和投诉电话各一台，每科室安装内线电话各一台。各层装直拨电话一台，医院负责人和科主任分别备有手机，陆续安装科室与主任间电脑网络办公系统。
2、供电系统除采用当地供电局供电外，将自备用20千瓦发电机一台，以备急用。消防安全设备：医院大厅、候诊室、观察室、各科室和住院部，安装消防灭火器，安全设备定期接受消防监督机关检验使始终处于备用状态。
十二、操作模式
独立核算，自负盈亏，实行董事会领导下的院长负责制。全面引入现代化市场理念和经营机制。采用全员岗位聘用、全程经济核算、医护科室目标责任制，医护设备操作保养规范化、手术治疗程序化等规范运作、严格管理制度化。建立一所具有特色专科医院，体现人性化、高科技、现代化。
十三、开展期限
期限不低于 8年。
十四、业务开展思路
1、严格执行省、市物价部门规定的价格收费标准。
2、严格执行国家《药品管理法》的相关规定，认真通过正规渠道进购所需所有药品，保证三证齐全。
3、格按照国家广告法规有关规定投入宣传费进行宣传。
4、注重医疗质量，把社会效益始终放在第一位，尽心尽责为患者服务，让医务人员围着患者转，真正做到一切以病人为中心的星级服务标准。
5、建立健全相应的各项规章制度。
6、定期邀请本省市、北京知名专家会诊、坐诊指导。
7、维护医疗卫生整体形象，自觉服从各级卫生行政部门领导；
十五、投资效益分析：
1、社会效益：
男科医院一旦建成，将造福聊城市及附近区域广大患者，将使男性健康水平得到不断提高，促进疾病的预防、早发现、早诊断、早治疗、，提高治愈率。
2、医院经济效益：
前三年为计划负债期，满第三年以后为盈利期。
1） 筹建进入阶段：（时间约3个月）
① 完成医院审批相关手续；②招聘培训岗位人员、③医疗场所装修改造完工；④主要设备到位安装完毕。
2） 试门诊阶段（6个月）
门诊部科室开放（含观察床），持证开业。
3） 完善调整阶段：（时间约一年）
① 门诊科室全部开放；②开放使用床位；③医技科室全面启动，边运转、边调试，直到完善医院临床需求全部功能。
4） 成本回收阶段（约2年）。
① 医院进入常规运作；②逐步按计划进度回收投资成本；
5）盈利阶段（第4年开始）。
门诊量稳定，床位使用率高，社会效益显著，医院步入赢利阶段。
二0**年六月二十三日
第15篇：个体医疗机构申请书
个体医疗机构申请书
>个体医疗机构>申请书一：个体医疗机构>申请书>>（389字）
xxx卫生局：
本人姓名xxx，性别男。现年_xx岁，身份证号码xxxxxx，xx年xx月毕业xxxxxx(学校)xxx(系专业)，xxx文化程度。于xxx年xx月xx日取得xxx医师资格。
本人拟于xxx(市县镇村)申请设置个体医疗诊所，为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置xx科个体诊所，自筹资金总额xx万元，其中注册资金xx万元；设置诊所执业地址位于xxxxxx，占地面积xx平方米，建筑面积xx平方米，其中业务用房面积xx平方，米，并购置了xxxxxxxxxx 等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员xx名，具备xxx专业技术资格。 本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范；严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理。 以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。
申请人(签章)：
申请医疗机构名称：xxx
xx年 xx月 xx日
>个体医疗机构申请书二：个体医疗机构申请书>>（265字）
阿克苏市卫生局：
随着我国卫生事业的快速发和人群生活质量的不断提高，卫生事业是西部大开发的一项重要组成部分，而个体诊所是医疗卫生不可缺少的基层卫生组织，要能对广大市民的疾病进行规范化管理、分类、统计、并将传染性疾病上报防疫部门，并对常见病时宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保护，对提高我市基层医疗工作地位起到了良好作用。 因此，我特申请在阿克苏市教育路36号，设置一个基本功能（包括人力和设备）较为完善规范化的向王芳蓉妇科个体诊所，为加快我市的卫生建设贡献一份力量，特请贵局予以审核、批准为盼！
此致 敬礼
申请人：
二○一二年四月十六日
>个体医疗机构申请书三：个体医疗机构申请书>>（154字）
**县物价局：
***诊所是经**县卫生局许可、由***个人承办的一所个体医疗机构（诊所），为。为了诊所的合法经营、管理和发展，本诊所特向贵局提出办理个体医疗机构收费许可证申请。同时承诺：本诊所一定合法经营，严格执行国家物价政策及**县个体医疗机构收费标准，履行各项责任和义务。
***诊所
****年**月**日
第16篇：个体医疗机构申请书
个体医疗机构申请书3篇
（389字） xxx卫生局：
本人姓名xxx，性别男。现年_xx岁，身份证号码xxxxxx，xx年xx月毕业xxxxxx(学校)xxx(系专业)，xxx文化程度。于xxx年xx月xx日取得xxx医师资格。
本人拟于xxx(市县镇村)申请设置个体医疗诊所，为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置xx科个体诊所，自筹资金总额xx万元，其中注册资金xx万元；设置诊所执业地址位于xxxxxx，占地面积xx平方米，建筑面积xx平方米，其中业务用房面积xx平方，米，并购置了xxxxxxxxxx 等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员xx名，具备xxx专业技术资格。 本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范；严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理。 以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。
申请人(签章)：
申请医疗机构名称：xxx
xx年 xx月 xx日
个体医疗机构申请书二：个体医疗机构申请书（265字）
阿克苏市卫生局：
随着我国卫生事业的快速发和人群生活质量的不断提高，卫生事业是西部大开发的一项重要组成部分，而个体诊所是医疗卫生不可缺少的基层卫生组织，要能对广大市民的疾病进行规范化管理、分类、统计、并将传染性疾病上报防疫部门，并对常见病时宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保护，对提高我市基层医疗工作地位起到了良好作用。 因此，我特申请在阿克苏市教育路36号，设置一个基本功能（包括人力和设备）较为完善规范化的向王芳蓉妇科个体诊所，为加快我市的卫生建设贡献一份力量，特请贵局予以审核、批准为盼！
此致 敬礼
申请人：
二○一二年四月十六日
个体医疗机构申请书三：个体医疗机构申请书（154字） **县物价局：
***诊所是经**县卫生局许可、由***个人承办的一所个体医疗机构（诊所），为。为了诊所的合法经营、管理和发展，本诊所特向贵局提出办理个体医疗机构收费许可证申请。同时承诺：本诊所一定合法经营，严格执行国家物价政策及**县个体医疗机构收费标准，履行各项责任和义务。
***诊所
****年**月**日
第17篇：定点医疗机构申请书
申 请 书
人力资源和社会保障局：
医院于2010年12月18日经卫生局批准成立的一所现代化民营医院。我院于2011年10月向卫生局提交由专科医院变更为综合医院的变更材料，卫生局于2011年11月15日正式批准我院变更为综合性医院，为此我院特申请批准为城镇基本医疗保险服务定点医疗机构，望予以批准。
请领导审批为盼！
此致
敬礼
医院
2014.3.13
第18篇：医疗机构校验申请书[009]
医疗机构校验申请书
申请单位 （章） 法定代表人 （主要负责人） （章） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制
医 疗 机 构 简 况 附表14—2 开业日期 年 月 医疗机构名称
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式
(1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其它 （ ） (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属
(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属 隶 属(4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属 关 系 (8)村属 (9)其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 (1) 社会 (2) 内部 (3) 境外人员 (4) 社会+境外人员 （ ） 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 姓名 性别□男□女 姓名 性别□男□女 法主出生年月 专业 出生年月 专业 定要代负表责职务 职称 职务 职称 人 人 最高学历 最高学历 占地 建筑 建筑面积中 222面积 m 面积 m 业务用房方面 m 流动资金 万元 资金总计 万元 固定资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病房 □巡诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 备注 2
医疗机构医疗科目申请表 附表14—3—1请在□中划“√” 备注 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目
□05.06 其他 □01.预防保健科
□06.妇女保健科 □02.全科医疗科 □06.01 青春期保健科
□06.02 围产期保健科 □03 内科 □06.03 更年期保健科 □03.01 呼吸内科专业 □06.04 妇女心理卫生专业 □03.02 消化内科专业
□06.05 妇女营养卫生专业 □03.03 神经内科专业
□06.06 其他 □03.04 心血管内科专业 □03.05 血液内科专业
□07.儿科 □03.06 肾病学专业 □07.01 新生儿专业 □03.07 内分泌专业 □07.02 小儿传染病专业 □03.08 免疫学专业 □07.03 小儿消化专业 □03.09 变态反应专业 □07.04 小儿呼吸专业 □03.10 老年病专业 □07.05 小儿心脏病专业 □03.11 其他 □07.06 小儿肾病专业 □07.07 小儿血液病专业 □04.外科 □07.08 小儿神经病学专业 □04.01 普通外科专业 □07.09 小儿内分泌专业 □04.02 神经外科专业 □07.10 小儿遗传病专业 □04.03 骨科专业 □07.11 小儿免疫专业 □04.04 泌尿外科专业
□07.12 其他 □04.05 胸外科专业 □ □04.06 心脏大血管外科专业 □08.小儿外科 □04.07 烧伤科专业
□08.01 小而普通外科专业 □04.08 整形外科专业 □08.02 小儿骨科专业 □04.09 其他 □08.03 小儿泌尿外科专业 □08.04 小儿胸心外科专业 □05.妇产科 □08.05 小儿神经外科专业 □05.01 妇科专业
□08.06 其他 □05.02 产科专业 □05.03 计划生育专业
□09.儿科保健科 □05.04 优生学专业 □09.01 儿童生长发育专业 □05.05 生育健康与不育症专业 3
医疗机构医疗科目申请表 附表14—3—2请在□中划“√” 备注 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目
□15.05 社区防治专业 □09.02 儿童营养专业 □15.06 临床心理专业 □09.03 儿童心理卫生专业
□15.07 司法精神专业 □09.04 儿童五官保健专业 □15.08 其他 □09.05 儿童康复专业 □09.06 其他 □16.传染科 □16.01 肠道传染病专业 □10.眼科 □16.02 呼吸到传染病专业 □16.03 肝炎专业 □11.耳鼻咽喉科 □16.04 虫媒传染病专业 □11.01 耳科专业
□16.05 动物源性传染病专业 □11.02 鼻科专业
□16.06 蠕虫病专业 □11.03 咽喉科专业 □16.07 其他 □11.04 其他 □17.结核病科 □12.口腔科 □12.01 口腔内科专业 □18.地方病科 □12.02 口腔额面外科专业 □12.03 正畸专业 □19.肿瘤科 □12.04 口腔修复专业 □12.05 口腔预防保健专业
□20.急诊医学科 □12.06 其他 □21.康复医学科 □13.皮肤科 □13.01 皮肤病专业 □22.运动医学科 □13.02 性传播疾病专业 □13.03 其他 □23.职业病科 □23.01 职业中毒专业 □14.医疗美容科 □23.02 尘肺专业 □23.03 放射病专业 □15.精神科 □23.04 物理因素损伤专业 □15.01 精神病专业
□23.05 职业健康监护专业 □15.02 精神卫生专业
□23.06 其他 □15.03 药物依赖专业 □15.04 精神康复专业 4
医疗机构医疗科目申请表 附表14—3—3请在□中划“√” 备注 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目
□50.01 内科专业 □24.临终关怀科 □50.02 外科专业 □50.03 妇产科专业 □25.特种医学与军事科学科 □50.04 儿科专业 □50.05 皮肤科专业 □26.麻醉科 疼痛科 □28.重症医学科 □50.06 眼科专业 □27.□30.□50.07 耳鼻咽喉科专业 医学检验科 □50.08 口腔科专业 30.01 □临床体液、血液专业 □50.09 肿瘤科专业 □30.02 临床微生物学专业 □50.10 骨伤科专业 □30.03 临床化学检验专业
□50.11 肛肠科专业 □30.04 临床免疫、血清学专业 □50.12 老年病科专业 □30.05 其他
□50.13 针灸科专业 □50.14 推拿科专业 □31.病理科
□50.15 康复医学专业 □50.16 急诊科专业 □32.医学影像科 □50.17 预防保健科专业 □32.01 X线诊断专业
□50.18 其他 □32.02 CT诊断专业 □32.03 磁共振成像诊断专业 □51.民族医学科 □32.04 核医学专业 □51.01 维吾尔医学 □32.05 超生诊断专业 □51.02 藏医学 □32.06 心电诊断专业 □51.03 蒙医学 □32.07 脑电及脑血流图诊断专业
□51.04 彝医学 □32.08 神经肌肉电图专业 □51.05 傣医学 □32.09 介入放射学专业 □51.06 其他 □32.10 放射治疗专业 □32.11 其他 □52.中西医结合科 □50.中医科 5
人 员 情 况 附表14—4—1 职工 其中卫生 其他技术 行政后勤 总数 技术人员数 人员数 人员数 住院中中 医 副主任中医 主治中医师 主任中医师 中医 医师 士 师 医生 住院西副主任西医 主治西医师 西 医士 主任西医师 西医医师 师 医生 中药剂中药剂副主任中药 主管中药师 主任中药师 中药师 士 师 人员 西药剂西药剂副主任西药 主管西药师 主任西药师 西药师 士 师 人员 副主任检验检 验 检 验 主管检验师 主任检验师 检验师 师 士 人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员 护理人员 放射 师 技士 主任技师 副主任技师 主管技师 技技术 人员 口腔 师 技士 主任技师 副主任技师 主管技师 技技术 人员 其中： 中西医结合医其中： 其他技其他技师 助产士 营养士 师 营养师 士 其他 卫技其他初级卫其中： 一技之人员 其他中医 技人员 中医学徒 长 实习研 研究员 副研究员 助理研究员 研究究员 人员 教 师 助授 副教授 讲教教学人员 6
人 员 情 况 附表14—4—2 副主任中医中 医 主治中医师
中医师 主任中医师 师 士 副主任西医住院西西 医 主治西医师 主任西医师 师 医师 士 管 副主任中药中药剂 主管中药师 主任中药师 中药士 师 师 理 副主任西药西药剂 主管西药师 主任西药师 西药士 师 师 人 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 员 士 师 技主任技师 副主任技师 主管技师 技 级 初级 级 中 中高其他技术人员 其 无职称人员 工程 程高级工程师 工师 助理工程师 技术员 卫技 人员 计高级会计师 会师 助理会计师 会计师 财会人员 高级职称： 中 级 职 称： 其他人员 工 人： 康复治疗人员： 7
仪 器 设 备 情 况 附表14—5 数 名 称 数 量 名 称 量 大 (10)γ—照相机 (1)伽玛刀 (11)体外循环机 (2)核磁共振成像仪 型 (12)腹腔镜（手术用） (3)全身CT 仪 (13)碎石机 (4)头部CT (14)彩色多普勒成像仪 (5)钴—60治疗机 器
(6)加速器 (15)自动化分析仪（10万元以上）
设 (7)500m AX光机 (16)血液透析机 (8)800m AX光机 (17)环氧乙烷消毒设备 备 (9)1000m AX以上光 机 普 通 设 备 8
上一年度工作情况附表14—6 院 出院平均开放实际占用实际开放门诊诊疗 急诊诊疗入次 人次 病床数 病床日数 总床日数 人次 人次 人服 务 出院者占用床位周转出院者平床位使用家庭病床
出诊人次 总床日数 次数 均住院日 率（%） （张） 量 国家拨款 业务 业务专项收入 集资 捐款 贷款 其他 收入 补助 补助 经常性拨款 专款 来源 （万 元） 门诊药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其他 收入 分类 （万 元） 住院药品费 检查费 手术费 床位费 诊疗费 其他 收入分类 （万 元） 消耗大型人员开支 药品设备维其支出 品 仪器购置 购置 修 他 基本工资 奖金补贴 退休人员经费 购置 折旧 （万 元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均每天住院医疗费（元） 计算□门诊病人管理 □住院病人管理 □病案首页管理 □医疗统计 机应□病房遗嘱管理 □药品管理 □营养膳食管理 □科研项目管理 用 □后勤管理 □财务管理 □人事管理 □其他 9
提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见附表
14—7 申请校验登记 提交文件、证件 医疗机构申请 校验意见 法定代表人 年 月
日
上级主管部门
签署意见 年 月 日 审查（调查核实） 人员意见 签字 年 月 日 10
校验结论登记事项附表14—8 年度校验 校验日期： 年
月 日 校验结果（划√）：合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日 暂缓原因：
1、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在隐瞒、弄虚作假情况；
2、不符合医疗机构基本标准；
3、限期整改期间；
4、停业整顿期间；
5、为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放；
6、发布非法医疗广告；
7、使用未经核准的名称；
8、违反《条例》、《细则》等相关法律法规规定的；校验机关 （章） 经办人 （签名） 主管领导意见： 签字： 年 月 日 局长核批： 签字： 年 月 日 备注： 11
医疗机构校验归档、公告情况附表14—9
校验文号 校验日期
办理人签字： 日期： 受理人签字： 日期： 登记文件、证件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构 校验公告 刊登情况 纪 录 记录人签字 年 月 日 备 注 12
小型医疗机构年度校验申请表 年 月 日单位
名称： 许可证登记号： 联系人：
电话： 1.法人或主要负责人是否符合规定要求。 职称 执业地点 （执业证复印件附后） 2.人员证件合法且按时注册（ 是 否 ） 人员资质 3.有
取得医师资格后从事5年以上临床工作的医师（姓名
执业范围 执业地点 ）（执业证复印件附后） 4.有 名护士（姓名、、、执业地点、、）（执业证复印件附后） 1.建筑面积平方米、业务面积平方米。 房屋结构 2.诊室、处置室、治疗室 分开，每室必须独立。
3.（ 有 无 ）流动洗手设施 机构名称 医疗机构名称与审批名称 是（ ）否（ ） 一致。 基本 诊察床（ ）、诊察床（ ）、诊察凳（ ）、听诊器（ ）、血压计（ ）、体温计（ ）、污物桶（ ）、压舌 设备 板（ ）、处置台（ ）、注射器（ ）、药品柜（ ）、纱布罐（ ）、紫外线灯（ ）、方盘（ ）、高压灭菌设备（ ）。 吸氧设施（ ）、可拉明（ ）、洛贝林（ ）、多巴胺（ ）、肾上腺素（ ）、阿托品（ ）、利多卡因（ ）、西地兰（
）、地塞米松（
）、苯海拉明（
）。急救药品 急救基本技术：心肺复苏（ ）、过敏抢救（ ）。 消毒隔 各种注射、穿刺器具应一人一用一灭菌 ，医疗废弃物毁形、消毒、回收处理是（ ）否（ ）规范。 离措施 门诊日志、医疗废弃物处理、消毒登记齐全且符合要求 ；建立公共卫生事件和传染病疫情信息报告卡和登记薄，不得核心制度 瞒报、缓报、谎报
。 医德医风1.单位卫生是否整洁 。 仪容仪表 2.仪容仪表、胸牌佩戴情况 。 校验结果（划合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日 √） 暂缓原因：1.不符合《医疗机构基本标准》 2.评审不合格 3.使用未经核准的名称 4.超范围执业 5.医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷 6.其他： 校验组负责人签字： 医疗机构负责人签字：
乡镇卫生院意见 乡镇卫生计生办意见
城市社区卫生服务中心意见 区监督所意见
区卫生局意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
14
第19篇：医疗机构效验申请书（优秀）
医疗机构校验申请书 申请医疗机构名称 额济纳旗蒙医医院（章） 法 定 代 表 人 贺西格达来 （章） （主要负责人）
□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□□登 记 号 46129487315292311A4111(医疗机构代码)
申请日期 2013年
4 月 16日 中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、表1 医疗机构代码 按照卫生部卫办发[2002]117号《关于下发的通知》的有关规定填写。
3、表1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、表1 所有制形式 分类性质 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、表1 服务对象 填写要求同4。
6、表1 法定代表人
医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7、表2 在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。
8、表2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、表2 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、表3 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、.表3 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
12、表3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、表4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。.
14、表5 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数
15、.表5 床位周转次数计算公式： 出院人数平均开放病床数
16、表5 床位使用率计算公式： 实际占用总床日数 实际开放总床日数
17、表5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
18、.表5 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。
19、表5 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日 2 表1 医 疗 机 构 简 况 开业日期 1983年 10月 医疗机构名称 □□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□□ 46129487315292311A4111登记号（医疗机构代码）
所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ 1 ）分类性质 （1）政府举办的非营利性（2）其他非营利性（3）营利性（4）其他 （ 1 ）隶属关系
（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属
（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属 （8）村属（9）其他
（ 5 ） 主管单位名称 额济纳旗卫生局 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ 4 ）医疗机构地址 额济纳旗达来呼布镇苏泊淖尔路 □□□□□□电话 0483-6525236 传真0483-6525236 邮政编码 735400男□女 姓名 贺西格达来 性别□男□女 姓名 巴日斯 性别□∨∨法主出生年月 1963年9月 专业 蒙医 出生年月1975月2 专业 蒙医 定要代负表责职务 院长 职称 副主任医师 职务 副院长 职称 副主任医师 人 人 最高学历 大学 最高学历 大学 占地 建筑 建筑面积中 面积 8000平方米 业务用房面积 3000平方米 面积 3199.1平方米 资金总计 1575 万元 流动资金 145 万元 固定资金 1430 万元 门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 服务方式 □∨∨∨编制床位数 80 实际开放床位数 24 牙科诊椅数 2 备注 3
表2-1
医疗机构诊疗科目申报表
（一）
□√
请在中划“” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01 预防保健科
□07.05 小儿心脏病专业 □02 全科医疗科
□07.06
小儿肾病专业 □07.07
小儿血液病专业 □√
03.内科
□07.08
小儿神经病学专业 □√ 03.01 呼吸内科专业 □07.09 小儿内分泌专业 □√ 03.02 消化内科专业 □07.10 小儿遗传病专业 □√ 03.03 神经内科专业 □07.11 小儿免疫专业 □√ 03.04 心血管内科专业 □07.12 其他 □03.05 血液内科专业 □03.06 肾病学专业 □08.小儿外科 □03.07 内分泌专业 □08.01 小儿普通外科专业 □03.08
免疫学专业
□08.02
小儿骨科专业 □03.09
变态反应专业 □08.03 小儿泌尿外科专业 □03.10 老年病专业 □08.04 小儿胸心外科专业 □03.11 其他 □08.05 小儿神经外科专业 □08.06 其他 □√ 04.外科 □√ 04.01 普通外科专业 □09.儿童保健科 □04.01.01 肝脏移植项目 □09.01 儿童生长发育专业 □04.01.02 胰腺移植项目 □09.02 儿童营养专业 □04.01.03 小肠移植项目 □09.03 儿童心理卫生专业 □04.02 神经外科专业 □09.04 儿童五官保健专业 □√ 04.03 骨科专业 □09.05 儿童康复专业 □04.04 泌尿外科专业
□09.06
其他 □04.04.01 肾脏移植项目 □√□04.05 胸外科专业 10.眼科 □04.05.01 肺脏移植项目 □√□04.06 心脏大血管外科专业
11.耳鼻咽喉科 □√□04.06.01
心脏移植项目
11.01 耳科专业 □√□04.07 烧伤科专业 11.02 鼻科专业 □√□04.08 整形外科专业 11.03 咽喉科专业 □04.09 其他 □11.04 其他 □□√√ 05.妇产科 12.口腔科 □□√√ 05.01 妇科专业 12.01 口腔内科专业 □√ 05.02 产科专业 □12.02 口腔颌面外科专业 □05.03 计划生育专业 □12.03 正畸专业 □√□05.04 优生学专业 12.04 口腔修复专业 □05.05 生殖健康与不孕症专业
□12.05
口腔预防保健专业 □05.06
其他
□12.06
其他 □√□06.妇女保健科 13.皮肤科 □√□06.01 青春期保健专业 13.01 皮肤病专业 □06.02 围产期保健专业 □13.02 性传播疾病专业 □06.03 更年期保健专业 □13.03 其他 □06.04 妇女心理卫生专业 □06.05 妇女营养专业 □14.医疗美容科 □06.06 其他 □14.01 美容外科 □√ 07.儿科 □14.02 美容牙科 □07.01 新生儿专业 □14.03 美容皮肤科 □07.02 小儿传染病专业 □14.04 美容中医科 □√ 07.03 小儿消化专业 □√ 07.04 小儿呼吸专业 4
表2-2 医疗机构诊疗科目申报表
（二）
备注 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 □15.精神科 □31.病理科 □15.01 精神病专业 □ √□15.02
精神卫生专业
32.医学影像科 □ √□15.03
药物依赖专业
32.01
X线诊断专业 □15.04
精神康复专业
□32.02
CT诊断专业 □15.05 社区防治专业 □32.03 磁共振成像诊断专业 □15.06 临床心理专业 □32.04 核医学专业 □ √□15.07 司法精神专业 32.05 超声诊断专业 □ √□15.08 其他 32.06 心电诊断专业 □32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □16.传染科 □32.08 神经肌肉电图专业 □16.01 肠道传染病专业 □32.09 介入放射学专业 □16.02 呼吸道传染病专业
□32.10
放射治疗专业 □16.03 肝炎专业 □32.11 其他 □16.04 虫媒传染病专业 □16.05 动物源性传染病专业 □50.中医科 □16.06 蠕虫病专业 □50.01 内科专业
□16.07
其他
□50.02
外科专业 □50.03
妇产科专业
□17.结核病科
□50.04 儿科专业 □50.05 皮肤科专业 □18.地方病科 □50.06 眼科专业 □50.07 耳鼻咽喉科专业
□19.肿瘤科
□50.08
口腔科专业 □50.09
肿瘤科专业 □
√
20.急诊医学科 □50.10 骨伤科专业 □50.11 肛肠科专业 □21.康复医学科
□50.12
老年病科专业 □50.13 针灸科专业 □22.运动医学科 □50.14 推拿科专业 □50.15 康复医学专业 □23.职业病科 □50.16 急诊科专业 □23.01 职业中毒专业 □50.17 预防保健科专业 □23.02 尘肺专业 □50.18 其他 □23.03 放射病专业 □ √□23.04
物理因素损伤专业
51.民族医学科 □23.05 职业健康监护专业 □51.01 维吾尔医学 □23.06 其他 □51.02 藏医学 □ √ 51.03 蒙医学
□24.临终关怀科
□51.04
彝医学 □51.05 傣医学 □25.特种医学与军事医学科 □51.06 其他 □□ √√ 26.麻醉科 52.中西医结合科 □27.疼痛科 □ √ 30.医学检验科 □ √ 30.01 临床体液、血液专业
□30.02
临床微生物学专业
□
√ 30.03 临床化学检验专业 □ √ 30.04 临床免疫、血清学专业 □30.05 临床细胞分子遗传学专业 □30.06 其他 5
表3-1 人 员 情 况
（一）
职工总数:62 其中卫生技术人员数:53 其他技术人员数:3 行政后勤人员数:6 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 中医士 中医 医生 0 7 5 1 2 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 西医士 西医 医生 0 0 2 0 1 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 中药 人员 0 0 1 2 7 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 西药 人员 0 0 0 0 0 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检 验 师 检验士 检验 人员 0 0 0 0 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员 护理 人员 0 0 2 5 10 放射 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 技术 0 0 0 0 0 人员 口腔 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 技术 0 0 0 0 0 人员 其中： 中西医结合医师 其他技师 其中：营养师 助产士 其他技士 营养士 其他 0 0 0 0 0 0 卫技 其中： 人员 其他中医 其他初级卫技人员 一技之长 中医学徒 0 0 0 0 副研究员 助理研究员 实习研究员 研 究 员 研究 人员 0 0 0 0 副 教 授 讲 师 助 教 教 授 教学 人员 0 0 0 0 6
表3-2 人 员 情 况
（二）
主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 中医士 4 0 0 0 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 西医师 西医士 0 0 1 0 0 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药师 中药士 0 0 0 1 0 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药师 西药士 管 0 0 0 0 0 理 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 0 0 1 0 1 人 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 0 0 0 0 0 员 其他技术人员 其中：高级 中级 初级 经济师 0 1 0 无职称人员 0 工程高级工程师 工 程 师 助理工程师 技术员 技术人员 0 0 0 0 高级会计师 会 计 师 助理会计师 会计员 财会 0 0 0 0 人员 高级职称：0 中 级 职 称：1 其他人员 工 人：1 康复治疗人员：0 乡村医生：0 村卫生员：0 7
表4 仪 器 设 备 情 况 名 称 数量 名 称 数量 0 （1）伽玛刀 0 （12）腹腔镜（手术用） 0 （2）核磁共振成像仪（MRI） 0 （13）碎石机 1 （3）全身CT 0 （14）彩色多普勒成像仪 大 2 （4）头部CT 0 （15）自动生化分析仪（10万元以上） 型 0 （5）钴-60治疗机 0 （16）血液透析机 仪 0 （6）加速器 0 （17）环氧乙烷消毒设备 器 0 （7）500mA X光机 1 （18）PET 设 0 （8）800mA X光机 0 （19）X刀 备 0 （9）1000mA 以上X光机 0 （20）超高速CT（UFCT） 0 （10）r 照相机 0 （21）眼科准分子激光治疗仪 （11）体外循环机 0 美国贝克曼免疫发光仪 韩国DR 500mAX光机 IMS-972电解质分析仪 GE袖珍彩超 普 动态心电监护仪 红外线乳腺扫描仪 通 宫腔镜 牙科X线射线牙片机 设 心电图机 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
8
表5 上一年度业务工作概况 门诊治疗 急诊诊疗 入 院 出 院平均开放 实际占用总床实际开放总床日数 人 次 人 次 人 次 人 数 床位数 日数 服 19516 2002 215 206 24 2898 8760 务 出院者占用床位周转 出院者平家庭病床 床位使 出诊人次 用率（%） 总床日数 次 数 均住院日 （张） 量 2824 8.58 13.70 32.24 0 0 国家拨款 集 捐 业务收入贷 款 其它 收入 资款 经常性拨款 专款 来源
423 0 289.99 0 0 0 0 （万元） 药品费 检查费 手术费 挂号费 诊查费 其 他 门诊 151.70 87.5921 0 1.2761 2.1518 0 收入分类 （万元）药品费 检查费 手术费 床位费 诊查费 其 他 住院 24.54 16.9476 0 5.5 0.2824 0 收入分类 （万元）人 员 开 支 药品 设备 消耗品 固定资产 支
出 维修 其他 离退休人购置 购置 购置 折旧 基本工资 奖金补贴 员经费 46.5 0 65.6 160 44.23 0 13.5 0 374.17 （万元） 112.80平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）
2294.66 平均每一出院者住院医疗费（元）
167.39 出院者平均每天住院医疗费（元） □□□√√√住院病人管理 病案首页管理 医疗统计 □ 门诊病人管理 计算机 □□应 用 √√病房医嘱管理 药品管理 □ 营养膳食管理 □ 科研项目管理 □ 后勤管理 □ 财务管理 □ 人事管理 □ 其他 9
表6 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见 医疗机构执业许可证（副本） 申请校验登记
提交文件、证件 医疗机构申 同意申请。 请校验意见 法定代表人签字： 主要负责人签字 ： (公章) 年 月 日 上级主管部 门签署意见 负责人签字: (公章) 年 月 日 设置地的县（市、区）卫生局意见 负责人签字: (公章) 年 月 日 审查（调查核实） 人员意见 签字： 年 月 日 10
表7 校验结论登记事项
— 年度校验 校验日期： 年 月 日 校验结果（划√）： 合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日 暂缓原因：
1、不符合《医疗机构基本标准》
2、评审不合格
3、使用未经核准的名称
4、超范围执业
5、聘用非卫生技术人员
6、限期改正期间
7、停业整顿期间
8、发布虚假违法医疗广告
9、出租、承包科室
10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷
11、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况
12、其他： 校验机关 （章）
经办人 （签名） 校验科室 意 见： 签字： 年 月 日 主管领导 意 见： 签字： 年 月 日 局长核批： 签字： 年 月 日 备注： 11
表8 核 准 校 验 事 项 □□□□□□□□—□□□□□□□□□□□□□□执业许可证登记号（医疗机构代码）： 医疗机构类别： 名称：
□□□□□□地址： 邮编： 法定代表人（主要负责人）： 所有制形式： 分类性质： 注册资金（资本）： 职工人数： 服务对象： 服务方式： 占地面积：平方米 建筑面积：平方米 诊疗科目： 床位数： 牙椅数：
其它项目： 核准药品种类： 12
13
表9 医疗机构校验归档、公告情况 校验文号 校验日期
办理人签字： 日期： 受理人签字 ：
日期： 登记文件 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构 校验公告 刊登情况 记 录 记录人签字： 年 月 日
备 注 16
第20篇：医疗机构校验申请书_blank
医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申请医疗机构名称 （章） 法 定 代 表 人 （章） （主要负责人）
□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ 登 记 号(医疗机构代码)
申请日期
年 月 日 中华人民共和国国家填 表 说 明表1 卫生和计划生育委员会制
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写》。
3、附表2 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。
5、附表2 服务对象；填写要求同4。
6、附表2 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、附表3 在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。
8、附表3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报到一级诊疗科目。在某科目下开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表4 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表4-1 职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿圆、托儿所、药厂等附属机构的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”。
13、附表4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”及“其他卫生技术人员”之和。5-4-1第一行
“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等与附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。
14、附表4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
15、附表4-2管理人员、医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中、财会人员除外。
16、附表4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器机修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。
17、附表4康复治疗人员；指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
18、附表5-2普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
19、附表6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。 20、附表6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历数（365天或366天）除所得的商数。”
21、附表6实际占用的总床日数；指各院各科每日每夜12点钟实际占用病床数（即每日每夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计出元者占用总床日数一天，入院及出院人数各一人。
22、附表6实际开放总床日数；指本年度内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包
括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。
23、附表6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。
24、附表6出院者平均住院日
计
算
公
式
：
出院者占用总床日数 出院人数
25、附表6床位周转次数计算公式： 出院人数平均开 放总床日数
26、附表6床位使用率计算公式： 实际占用总床日数
实
际开放总床日数
27、附表6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数 上一年全年门诊诊疗人次总
数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等费用。
28、附表6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住
院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。
29、附表6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 住院者平均住院日
医 疗 机 构 简 况 表2
医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号(医疗机构代码) 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它
（
） 分类性质(1)非营利性
(2)营利性 ( ) ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)隶属 属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 关系 ⑻村属 ⑼其它 （ ） 主管单位名称 服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员 （ ） 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 法主姓名 性别□男□女 姓名 性别□男□女 定要出生年月 专业 出生年月 专业 代负职务 职称 职务 职称 表责最高学历 最高学历 人 人 占地 建筑 绿化率 建筑面积中 面积 面积 （%） 业务用房面积 固定资金 万元 流动资金 万元 资金总计 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他 核定床位数 观察床位数 牙科诊椅数 备注 医疗机构诊疗科目申报表表3-1请在□中划“√”
代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数
代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数
□01.预防保健科 □08.小儿外科 □02.全科医疗科 □08.01 小儿普通外科专业 □08.02 小儿骨科专业 □03.内科 □08.03 小儿泌尿外科专业 □03.01
呼吸内科专业 □08.04 小儿胸心外科专业 □03.02
消化内科专业 □08.05 小儿神经外科专业 □03.03
神经内科专业
□03.04 心血管内科专业 □08.06 其他 □03.05 血液内科专业 □03.06 肾病学专业 □09.儿童保健科 □03.07 内分泌专业 □03.08 免疫学专业 □09.01 儿童生长发育专业 □03.09 变态反应专业 □09.02 儿童营养专业 □03.10 老年病专业 □09.03 儿童心理卫生专业 □03.11 其他 □09.04 儿童五官保健专业 □04.外科 □09.05 儿童康复专业 □04.01 普通外科专业 □09.06 其他 □04.01.01 肝脏移植项目 □04.01.02 胰腺移植项目 □04.01.03 小肠移植项目 □10.眼科 □04.02 神经外科专业 □04.03 骨科专业 □11.耳鼻咽喉科 □04.04 泌尿外科专业 □04.04.01 肾脏移植项目 □11.01 耳科专业 □04.05 胸外科专业 □11.02 鼻科专业 □04.05.01 肺脏移植项目 □11.03 咽喉科专业 □04.06 心脏大血管外科专业 □04.06.01 心脏移植项目 □11.04 其他 □04.07 烧伤科专业 □04.08 整形外科专业 □12.口腔科 □04.09 其他 □12.01 牙体牙髓病专业 □05.妇产科 □12.02 牙周病专业 □05.01 妇科专业 □12.03 口腔粘膜病专业 □05.02
产科专业 □12.04
儿童口腔专业 □05.03 计划生育专业 □05.04 优生学专业 □12.05 口腔颌面外科专业 □05.05 生殖健康与不孕症专业 □12.06 口腔修复专业 □05.06 其他 □12.07 口腔正畸专业 □06.妇女保健科 □12.08 口腔种植专业 □06.01 青春期保健专业 □12.09 口腔麻醉专业 □06.02 围产期保健专业科 □12.10 口腔颌面医学影像专业 □06.03 更年期保健专业 □12.11 口腔病理专业 □06.04 妇女心理卫生专业 □06.05 妇女营养专业 □12.12 预防口腔专业 □06.06 其他 □12.13 其他 □07.儿科 □07.01 新生儿专业 □13.
皮肤科 □07.0
2小儿传染病专业 □13.01 皮肤病专业 □07.03 小儿消化专业 □13.02 性传播疾病专业 □07.04 小儿呼吸专业 □07.05 小儿心脏病专业 □13.03
其他 □07.06
小儿肾病专业 □07.07 小儿血液病专业 □14.医疗美容科 □07.08 小儿神经病学专业 □14.01 美容外科 □07.09 小儿内分泌专业 □07.10 小儿遗传病专业 □14.02 美容牙科 □07.11 小儿免疫专业 □14.03 美容皮肤科 □07.12 其他 □14.04 美容中医科
医疗机构诊疗科目申报表表3-2请在□中划“√”
□15.精神科 □32.医学影像科 □15.01 精神病专业 □32.01 X线诊断专业 □15.02 精神卫生专业 □32.02 CT诊断专业 □15.03 药物依赖专业 □32.03 磁共振成像诊断专业 □15.04 精神康复专业 □32.04 核医学专业 □15.05 社区防治专业 □32.05 超声诊断专业 □15.06 临床心理专业 □32.06 心电诊断专业 □15.07 司法精神专业 □32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □15.08
其他 □32.08
神经肌肉电图专业 □32.09 介入放射学专业 □16. 传染科 □32.10 放射治疗专业 □16.01 肠道传染病专业
□32.11
其他 □16.02
呼吸道传染病专业
□16.03 肝炎专业 □50.中医科 □16.04 虫媒传染病专业 □50.01 内科专业 □16.05 动物源性传染病专业 □50.02 外科专业 □16.06 蠕虫病专业 □50.03 妇产科专业 □16.07 其他 □50.04 儿科专业 □50.05 皮肤科专业 □17.结核病科 □50.06 眼科专业 □18.地方病科 □50.07 耳鼻咽喉科专业 □19.肿瘤科 □50.08 口腔科专业 □20.急诊医学科 □50.09 肿瘤科专业 □50.10 骨伤科专业 □21.康复医学科 □50.11 肛肠科专业 □22.运动医学科 □50.12 老年病科专业 □50.13 针灸科专业 □23.职业病科 □50.14 推拿科专业 □23.01 职业中毒专业 □50.15 康复医学专业 □23.02 尘肺专业 □50.16 急诊科专业 □23.03 放射病专业 □50.17
预防保健科专业 □23.04
物理因素损伤专业 □50.18 其他 □23.05 职业健康监护专业 □23.06 其他 □51.民族医学科 □51.01 维吾尔医学 □24.临终关怀科 □51.02 藏医学 □25.特种医学与军事医学科 □51.03 蒙医学 □26.麻醉科 □51.04 彝医学 □27.疼痛科 □51.05 傣医学 □28 重症医学科 □51.06 其他 □30.医学检验科 □52.中西医结合科 □30.01 临床体液，血液专业 □30.02
临床微生物学专业 新增诊疗科目（无编码已核定）： □30.03 临床化学检验专业 □30.04 临床免疫、血清学专业 □30.05 临床细胞分子遗传学专业 □30.06 其他 □31.病理科 人 员 情
况
（一） 表4-1 其中卫生 其他技术 行政后勤 职工总数： 技术人员数： 人员数： 人员数： 中医
主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 助理医师
医生 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 助理医师 西医 医生 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 中药 人员 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 西药 人员 检验师 检验士 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验
人员 护理员 护师 护士 主任护师 副主任护师 主管护师 护理 人员 放射 技师 技士 主任技师 副主任技师 主管技师 技术 人员 口腔 技师 技士 主任技师 副主任技师 主管技师 技术 人员 其他技师 其中：营养师 助产士 其他技士 其中：营养士 中西医结合医师 其他 卫技 其他初级 其中： 一技之长 其他中医 人员 卫技人员 中医学徒 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 研究 人员 教学 教授 副教授 讲师 助教 人员 人 员 情 况
（二） 表4-2 主任
中医师 副主任中医师 主治中医师 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 西医师 助理医师
中医师 助理医师
管
理 中药师 中药士 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 人 西药师 西药士 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 员 护师 护士 主任护师 副主任护师 主管护师 技师 技士 主任技师 副主任技师 主管技师 中级 初级 其中：高级 其他技术人员 无职称人员 工程 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 技术 人员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 财会 人员 高级职称： 中级职称： 其他 康复治疗 人员 工人： 人
员： 乡村医生 村卫生员： 设备情况 表5-
1品 名 数量 品 名 数量 ⑴伽玛刀 ⑾体外循环机 大 型 ⑵核磁共振成像仪（MRI） ⑿腹腔镜（手术用） 医 疗 ⑶全身CT ⒀碎石机
设 ⑷超高速CT ⒁彩色多普勒成像仪 备 ⑸钴—60治疗机 ⒂自动生化分析仪（10万元以上
⑹医用直线加速器
⒃血液透析机 ⑺500mAX光机
⒄环氧乙烷消毒设备
⑻800mAX光机
⒅爱克司刀（X—刀）
⑼1000mAX光机
⒆正电子发色断层扫描装置（PET） ⑽γ—照相机
⒇眼科准分子激光治疗 普 注：普通设备栏如不够，可自行另附页 上一年度业务工作概况 表6实际占实际开门诊治疗 急 通 仪 器 情 况 诊诊疗入 院 出 院平均开放用总床放总床人 次 人 次 人 数 床位数 人次 服 日数 日数 务 量 出诊人出院者占用床位周转出院者平床位使用家庭病床
次 总床日数 次数 均住院日 率（%） （张）
国家拨款 业务业务专项 收入 集资 捐款 贷款 其它 收入 补助 补助 经常性拨款 专款 来源 （万元） 其中 门诊 药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其他 收入分类西药费 中成药费 中草药费 （万元） 住院 药品费 其中 检查费 手术费 床位费 诊疗费 其他 收入分类 西药费 中成药费 中草药费
（万元） 人员开支 大型药品设备消耗品维其仪器支出 购置 购置 购置 修 他 离退休人员 折旧 基本工资 资金补贴 经费 （万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均每天住院医疗费（元） □门诊管理 □住院病人管理 □病案首页管理 □医疗统计 计算机 □病房医嘱管理
□药品管理 □营养膳食管理 □科研项目管理 应用 □后勤管理
□财务管理 □人事管理 □其他 提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见 表7
申请校验登记提交文件、证件
医疗机构 申请校验（公章） 意见 年 月 日 上级主管 部门签署年 月 日 所在地的 县（市、区） 卫生局 （公章） 意见 负责人签字： 年 月 日 校验结论登记事项 表8 法定代表人（主要负责人）签字：
（公章） 意见 负责人签字： --- 年度校验 校验日期： 年
月
日 校验结果（划√）：
合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日 暂缓原因：
1、不符合《医疗机构基本标准》、限期改正期间、受卫生行政部门处罚的
2、评审不合格或未参加评审
3、为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放
4、发布非法医疗广告
5、使用未经核准的名称、超范围执业的、科室名称不符合规定的；
6、诊疗科目及执业人员不符或执业人员未在该科目注册的；
7、经核实有承包租赁科室或非营利性医疗机构设置营利性科室的；
8、消防、污水处理不合格的，存在重大事故隐患的；
9、违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》 其他条款： 校验科年 月 日 主管领导 意 见 签字： 年 月 日 局长核批 签字： 年 月 日 备注 核准校验事项 表9 室
意
见 签字：
执业许可证登记号（医疗机构代码）： 医疗机构类别： 名称： 地址： 邮编： 法定代理人（主要负责人）： 所有制形式： 注册资金（资本）： 职工人数： 服务对象： 服务方式： 占地面积：平方米 建床位数：
牙椅数： 其它项目： 核准药品种类： 医疗机构校验归档、公告情况 表10校验文
筑面积：平方米 诊疗科目：
号 校验日期
办理人签字： 日期： 受理人签字 ：
日期： 登记文件 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构 校验公告 刊登情况 记 录 记录人签字： 年 月 日 备 注
