工伤索赔申请书
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篇1：工伤索赔申请书范文 申请人：某某性别：×年龄：××岁身份证号：123456789123456789住址：某某某市某某某社区某组某某号电话：123456789被申请人：某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级鉴定。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。鉴定为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：
1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。
2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。
3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。 申请人:某某某年某月某日 篇2： 申请人：&&&&&&&&，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：&&&&&&&&住电址：&&&&&&&&话：&&&&&&&& 被申请人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&& 法定代表人：&&&&&&&&电话：&&&&&&&&业务人员：&&&&&&&&仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；
2、住院期间工资：57810元（2710/30*64）；
3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；
4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；
7、鉴定费：300元；
8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；事实及理由：2011年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。2011年7月22日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤（&&&&&&&&人工认字〔2011〕第40731号）。2011年10月28日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&（曲人鉴委字〔2011〕第1046号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。 此致&&&&&&&&劳动仲裁委员会 申诉人：***二0一二年二月二十日 篇3： 申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出申请人生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。请求事项：请求事项：
1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。事实和理由：事实和理由：在2011年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋hw6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于2011年12月8日作出（2011）第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。此致 申请人：尹卯文 2011年12月25日 篇4： 申请人：x，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住电址：宣威市格宜镇龙泉村委会话： 被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤地址：宣威市格宜镇龙泉村委会 法定代表人：电话：业务人员：仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*80天）；
2、住院期间工资：57810元（2710/30*80）；
3、住院期间家人的护理费：3840元（45*80天）；
4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；
7、鉴定费：300元；
8、第二次手续费4800元。
9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；事实及理由：2011年8月15日，申请人x在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：右足背挫裂伤；
1、
2、左第五指骨开放性骨折；
3、左足背异物残留；
4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于2011年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤（曲人工认字【2010】30440号）2012年月第。日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔2012〕第号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。 此致宣威市劳动仲裁委员会 申诉人：x二0一二年月 篇5： 赛维ldk太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书 ldk（工伤）结字第结字第ldk号 结案报告单位：人事行政部伤（亡）职员工基本信息： 工号姓名性别入职时间 工伤经办人： 岗位名称 身份证号
一、工伤事故认定鉴定以及费用支付情况：工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况认定鉴定以及费用支付情况： xx年x月x日，xx在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自xx年x月x日至x年x月xx日在南xxxx医院住院治疗，医疗诊断为：xxxxx。根据《工伤保险条例》第十四条第
（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（gbt16180-2006）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）xx。该员工对以上结果表示无异议。该员工住院治疗费用xxxx元，员工本人垫付治疗费用xxx元。工伤保险报销医疗费用xxx元，以及xx级伤残补助金xx元，其中公司承担医疗费用xxx元。以上两笔费用已于xx年xx月xx日转入该员工工资账户（xxxxxxx）中。
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工伤索赔申请书
篇1：工伤赔偿仲裁申请书
工伤赔偿仲裁申请书
申 请 人：×××，男，汉族，×年×月×日出生
身份证号：×××××××××××××××
工作单位：××××××××××××
住 址：××××××××××××
电 话：××××××××
被申请人：×××××××××
地 址：×××××××××
法定代表人：×××
电 话：××××××××
仲裁请求：
裁决被申请人支付工伤待遇共计
元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：
1.工伤鉴定费用为：
2.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元
3.一次性就业补助金为：×月*×元/月=×元
4.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元
5.住院伙食补助为：×天*×元/天=×元
6.住院护理费为：×天*×元/天=×元
7.停工留薪为：×月*×元/月=×元
8.交通费：
9.住宿费：
10.经济补偿金为：×月*×元/月=×元
事实与理由：
×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。
×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。
此致
长沙市劳动仲裁委员会
申请人：
年 月 日
篇2：工伤赔偿结案申请书范本
赛维LDK太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书
LDK（工伤）结字第号
结案报告单位： 人事行政部 工伤经办人： 伤（亡）职员工基本信息：
一、工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况：
XX年X月X日，XX在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX医院住院治疗，医疗诊断为：XXXXX。
根据《工伤保险条例》第十四条第
（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB∕T16180-2006）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）XX。该员工对以上结果表示无异议。
该员工住院治疗费用XXXX元，员工本人垫付治疗费用XXX元。工伤保险报销医疗费用XXX元，以及XX 级伤残补助金XX元，其中公司承担医疗费用XXX元。以上两笔费用已于XX年XX月XX日转入该员工工资账户（XXXXXXX）中。
二、补偿及支付方式: 该员工XXX年XX月XX日提出离职申请，预计离职时间XXX年X月XX日，根据工伤保险条例，高
新区工伤保险支付一次性工伤医疗补助金 元，公司支付一次性就业补助金元。
以上两笔费用中，现因南昌市具体工伤医疗补助金未明确发文，高新区工伤保险暂不能支付工伤医疗补助
金，待高新区工伤保险支付给公司后一个月内支付至员工工资账户中，一次性就业补助金将于2012年2月29日前转入员工工资账户。
公司管理部门意见及签署：
人事行政部意见：
财务部意见：
组件事业部（副）总经理意见： 员工本人意见及签署：
意见： 篇3：工伤赔偿申请书范文
篇1：工伤赔偿结案申请书范本
sm（工伤）结字第号
结案报告单位： 行政部
伤（亡）职员工姓名：
工伤经办人：
预计工伤结案时间：
年 月日
止
工伤事故伤害经过：
市朝南区劳动和社会保障分局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，按
劳动能力鉴定结果：该员工于 年月 日应经汕头市朝南区劳动和社会保障分局
员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定 职工
该职员工劳动功能障碍（伤残）级，生活自理障碍达不到等级，医疗
终结日期为 年月 日。
劳动功能障碍（伤残）玖级补偿标准：
(一)从工伤保险基金中，按伤残等级补偿支付: 工资基数为：（）
①一次性伤残补助金，标准为
个月的本人（工伤
前）年平均工资。
②一次性工伤医疗补助金，标准为个月的本人
（工伤前）年平均工资。
万 仟佰拾元角；） ③一次性伤残就业补助金，标准为个月的本人
（工伤前）年平均工资。
(二)补偿支付方式: ①劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动
元角；）
医疗费用报销处理意见：
工伤事故结案建议：现已将《汕头市劳动能力鉴定结论》书送达其本人，其15日内无申请复查鉴定或申请重新鉴定时，可视同认同该鉴定结论书之结论。
工伤事故结案意见报告人：
工伤事故结案意见报告时间：年
月 日 时 分
公司管理部门意见及签署：
意见： 意见：意见：
【附注：①以上补偿标准均参照《广东省工伤保险条例》】第3页
篇2：工伤赔偿结案申请书范本
赛维ldk太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书 ldk（工伤）结字第号
结案报告单位： 人事行政部 工伤经办人：
伤（亡）职员工基本信息：
一、工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况：
根据《工伤保险条例》第十四条第
（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（gb∕t16180-2006）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）xx。
级伤残补助金xx元，其中公司承担医疗费用xxx元。
二、补偿及支付方式: 该员工xxx年xx月xx日提出离职申请，预计离职时间xxx年x月xx日，根据工伤保险条例，高
以上两笔费用中，现因南昌市具体工伤医疗补助金未明确发文，高新区工伤保险暂不能支付工伤医疗补助
公司管理部门意见及签署：
人事行政部意见：
财务部意见：
组件事业部（副）总经理意见： 员工本人意见及签署：
意见：
篇3：工伤赔偿仲裁申请书
工伤赔偿仲裁申请书
申 请 人：×××，男，汉族，×年×月×日出生
身份证号：×××××××××××××××
工作单位：××××××××××××
住 址：××××××××××××
电 话：××××××××
被申请人：×××××××××
地 址：×××××××××
法定代表人：×××
电 话：××××××××
仲裁请求：
1.工伤鉴定费用为：
2.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元 3.一次性就业补助金为：×月*×元/月=×元
4.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元
5.住院伙食补助为：×天*×元/天=×元
6.住院护理费为：×天*×元/天=×元
7.停工留薪为：×月*×元/月=×元
8.交通费：
9.住宿费：
10.经济补偿金为：×月*×元/月=×元
事实与理由：
×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。
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工伤索赔
一、职工可自己申请工伤认定
职工发生工伤事故后，用人单位应当在伤害事故发生之日起30日内向劳动保障部门提出申请，申请将该事故认定为工伤。但实践中，大多数的企业在职工受伤后，总是找各种理由推脱，拒绝提出申请。任凭你怎么求情，就是不予理睬。在这种情况下，职工可以自己申请工伤认定。《工伤保险条例》第17条规定，用人单位在30日内没有提出申请的，职工本人或直系亲属有权直接向劳动保障部门提出工伤认定申请，提出申请的期限为自事故发生之日1年。所以发生工伤后，用人单位拒绝承担责任的，职工方就可直接提出工伤认定申请，千万不要被企业的说法所忽悠。
二、未参加工伤保险，企业照样承担赔偿责任
工伤总是和保险联系在一起，依据相关法律规定，用人单位必须参加工伤保险，这样在职工发生工伤后，就可以直接向经办机构要求在工伤保险基金中支付相应赔偿金。但很多企业根本没有参加工伤保险，职工发生工伤该怎么办？是不是就没人承担责任？法律有明确规定，用人单位不参加保险的，全部赔偿项目由企业自身承担。所以即使企业没有给职工办理工伤保险，在职工发生工伤后，企业仍要按法定标准承担赔偿责任。
三、提供证据证明与用人单位之间存在劳动关系。
存在劳动关系是用人单位负赔偿责任的前提条件，所以劳动者首先必须提供证据来证明与用人单位之间存在劳动关系。
双方签订了劳动合同，合同或用人单位的聘书便是最有力的证据；如果不能提供劳动合同或聘书，用人单位的会议记录、通知等也能证明劳动者为该企业员工。未签订劳动合同的情况下，提供用人单位发放工资的工资条、工资卡，入门证、工作证、上岗证、单位同事的证人证言等，都能证明双方之间存在劳动关系。
四、治疗工伤期间，用人单位仍需支付工资
职工在发生工伤后停止工作、治疗伤病的期间，称之为停工留薪期。根据《工伤保险条例》的规定：职工因工作遭受事故伤害需要接受工伤治疗的，停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由用人单位支付。停工留薪期可计算至劳动能力鉴定结果作出之日，但最长不得超过12个月。所以职工因为工作原因受伤，治疗期间用人单位必须按原标准支付工资
五、用人单位不落实工伤待遇，可申请仲裁
职工在被认定为工伤并作出劳动能力鉴定后，就应当要求企业落实工伤待遇，用人单位拒绝落实或不予理睬的，职工就可以向劳动争议仲裁委员会申请仲裁，裁决结果生效后，企业仍然拒绝履行其义务的，职工可以申请法院强制执行。对劳动争议仲裁委员会的裁决结果不服的，可以向法院提起诉讼。
一、职工存在过错也能认定为工伤
《工伤保险条例》采取的是“无过错补偿”原则，即只要职工受伤是在工作时间和工作场所，因工作原因造成的，就应认定为工伤，而不论职工是否违反了操作规范或规章纪律、不论职工是否有过错，即使是在职工违反规章的情况下发生的，也能认定为工伤。在发生工伤后，很多用人单位以“员工存在过错”“违反了操作规章”为由，拒绝承担责任，劳动者不能被上述理由所蒙骗。
某公司员工在生产过程中没有遵守操作规章，违规操作，导致了事故，本人也在事故中受重伤，后公司以该员工没有按章操作，严重违反劳动纪律，拒绝申请工
伤认定。我们提出的工伤处理的“无过错补偿”原则得到认定委员会的认同，最终被认定委工伤。
二、只有机动车交通事故才能认定工伤
在旧的《工伤认定办法》中，对上下班途中发生的交通事故要认定为工伤有严格的限制条件，即必须“在上下班的规定时间和必经路线”。否则便不能认定为工伤。《工伤保险条例》取消了“规定时间”和“必经路线”的限制性规定，即只要“在上下班途中，受到机动车事故伤害的”，就可认定为工伤。
但必须注意的是，交通事故要认定为工伤，必须具备3个条件：一是上下班途中；二是必须是“机动车交通事故”；三是本人受到伤害。具备上述条件才能认定为工伤，而不是只要发生交通事故，就能认定为工伤。很多人在这一点上存在误区，认为凡是交通事故就是工伤，这种认识是错误的。交通事故也包括非机动车交通事故，如果劳动者在上下班途中因道路原因自己摔伤，或是与他人自行车、电动自行车等费机动车相撞而发生事故，即使受伤比较严重，也不能被认定为工伤。 同样，旧的《工伤认定办法》要求本人对事故无责任或非本人主要责任，才能认定为工伤。但现行《工伤保险条例》实行 “无过错补偿”原则，即使职工在交通事故中有违章行为，对事故负有责任，但仍然能够认定为工伤。
三、“生死合同”不具有法律效力
在实践中，很多企业为了规避自己的风险和责任，在与劳动者签订劳动合同时，强行写入“伤亡企业概不负责”或“伤残由本人负责”之类的条款，而劳动者为了争取工作的机会，大多数情况下不得不接受上述内容，在发生了工伤后，用人单位便以双方有了上述约定为由，拒绝承担责任。
企业这种“工伤由职工负责”的做法是将自己的风险转嫁到劳动者身上，是严重不负责任的，违反了法律的强制性规定，不管上述条款是否经劳动者本人同意，都是无效的，只要在工作时间、工作场所因工作原因发生事故，用人单位就必须负责。
四、企业搞承包，不能免除自身责任
很多企业为了实际经营的需要，将整个企业的经营承包给自有员工，或者将企业的部分生产任务或车间承包给员工或外人，并在承包协议中明确：“承包后在生产过程中发生的事故由承包人负责，企业不负责任”。在这样的情况下发生工伤后，到底应该找谁呢？
企业的承包只是企业的经营管理方式之一，并不能动摇职工的身份，也不能改变职工与用人单位之间的劳动合同关系。劳动部办公厅《关于对企业在租赁过程中发生伤亡事故如何划分事故单位的复函》中明确规定：企业在租赁、承包过程中，如果承租方或承包方无经营证照，仅为个人（或合伙）与出租方或发包方签订租赁（或承包）合同，若发生伤亡事故应认定出租方或发包方为事故单位。劳动和社会保障部《关于确立劳动关系有关部门事项的通知》明确规定，“建筑施工、矿山企业等用人单位将工程(业务)或经营权发包给不具备用工主体资格的组织或自然人，对该组织或自然人招用的劳动者，由具备用工主体资格的发包方承担用工主体责任。”所以，企业将全部或部分承包给个人的，仍然要对职工的工伤负责。
甘肃某企业将生产车间承包给个人，并在承包协议中写明：承包人招用的人员在生产中发生任何事故，全部由承包人承担责任，与企业无关，企业不负责任。之后工人伏某在工作时眼睛严重受伤，在被认定委工伤后，我们没有向承包人主张权利，而是直接要求企业承担用人单位的职责，最终得到支持。
五、发生工伤后，企业与劳动者签订的限制性合同不具有法律效力
职工发生工伤事故后，急于住院治疗，往往需要大笔医疗费用。在这种情况下，企业一般会以提前支付医疗费用为条件和受伤职工谈条件，受伤职工出于无奈，只能接受企业提出的条件，即在拿了企业少部分医疗费用后，放弃再向企业索赔的权利。企业会预先拟好包含职工放弃权利内容的协议，要求职工或职工家属在协议上签字。之后受伤职工再次主张权利时，企业便会以职工本人已经同意放弃了索赔的权利为由，拒绝承担责任。
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甲方(单位)： 地址： 法定代表人： 乙方(工人)：
乙方于 年 月
日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费等各项费用共计 元（大写：人民币
），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金
），合计人民币元（大写：
）。
3、本协议签订后 3日内，甲方向乙方支付人民币
元（大写：
）
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理`由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。
7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方：
乙方：
____年____月____日
____年____月____日
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重庆工伤致残赔偿索赔诉讼流程
一、先申请工伤认定。单位应自事故伤害发生之日起30日内，受伤害职工在事故伤害发生之日起1年内，可以直接提出工伤认定申请。工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》，并提交：（1）劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明；（如果是事实劳动关系，用人单位不承认，则应向劳动争议仲裁委员会申请确认事实劳动关系）。（2）医疗机构出具的受伤后诊断证明书等。
二、劳动能力鉴定（伤残等级鉴定）。工伤职工停工留薪期满或期内伤情处于相对稳定状态，可提出劳动能力鉴定申请，填写《工伤职工劳动能力鉴定（确认）表》，提交：（1）工伤认定决定书或《工伤证》的复印件 1份；（2）被鉴定人的身份证复印件 1份、一寸照片2张；（3）被鉴定人的病历、诊断证明、理化检验报告、CT、X光片等诊疗资料的复印件；（4）其他。
三、工伤待遇。伤残包括：⑴医疗费，⑵住院伙食补助费，⑶护理费，⑷一次性伤残补助金：劳动者月工资×法定月份数（不同的伤残等级月份数不等），⑸一次性医疗补助金：重庆职工平均月工资标准×法定月份数（不同的伤残等级对应不同的月份数），⑹一次性伤残就业补助金或伤残津贴，⑺停工留薪期工资：治疗时间（不同伤情时间不同）×劳动者受伤前12个月平均工资，⑻后续治疗费，⑼残疾辅助器具费，⑽交通费等。
协商赔偿不成，用人单位所在地或事故发生地申请劳动争议仲裁、诉讼。 希望我的答复能帮助您！如你需要本律师详细、具体、可行的意见及满意的法律解决方案，或者需要本律师帮助处理此案，请带上相关材料找本律师详谈，作为长期办理工伤事故赔偿案件的专业律师，可及时制定对策方案。我的联系方式：程昌平律师，电话:13206078670，Email：ccp.cl@163.com，QQ：250790464.地址：重庆市江北区观音桥步行街未来国际（新世界百货）25-7.和华利盛（重庆)律师事务所。
推荐第6篇：工伤索赔流程
工伤保险索赔主要参照2011年1月1日起执行的《工伤保险条例》、《工伤认定办法》。
Step1:工伤认定
1、工伤认定可以有单位申请，也可以个人申请 。应该在工伤事发的30天内到当地劳动部门进行申请，遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。
2、认定工伤需提交材料：
（1）《工伤认定申请表》；
（2）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；
（3）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。指定的医疗机构初次治疗工伤诊断书或职业病诊断书，属于轻伤无需到医院治疗的，由企业医生开具工伤诊断书；
(4)职工本人身份证明；
（5）职工的工伤保险待遇申请； (备用)
（6）企业的工伤报告或劳动和社会保障部门根据职工的申请进行调查的工伤报告。 (备用)
特殊情况：（1）属于《企业职工伤亡事故报告和处理规定》统计范围的伤亡事故，安全生产监督管理部门作出具体的结论批复；（2）因工作紧张突发疾病，应提交工作紧张的证明材料；（3）从事抢险救灾、救人等维护国家、社会和公众利益的活动的，提交民政、公安部门出具的证明；（4）因公、因战致残的军人复员转业到企业工作后旧伤复发的，提交伤残证件及指定医院的旧伤复发诊断证明；（5）
因公外出期间失踪的，提交因公外出和人民法院宣告死亡的证明；（6）属于交通事故的，提交公安交警部门确定的事故责任结论证明；（7）特殊情况需提交的其他证明材料。
Step2:伤残鉴定
1、凡因工、因病需进行劳动能力鉴定的职工，用人单位应在规定时间内组织职工进行劳动能力鉴定，以书面形式向劳动鉴定委员会提出申请，并填写《劳动鉴定申请表》。企业不提出申请的，职工及其亲属可以申请，劳动鉴定委员会不得拒绝。
2、劳动能力鉴定的主体与时间：
初次劳动能力鉴定是由用人单位、工伤职工或者其直系亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请。
申请的时间应当是工伤职工的伤情处于相对稳定的状态或者是已经痊愈，等到治疗出院后携带医院的诊断证明及相关资料（如x光片）再到劳动部门进行。
3、申报劳动能力鉴定所需的常规材料及要求
（1）填写《劳动能力鉴定申请表》，表上贴上本人的一寸近期免冠照片，若有单位负责则压照片盖上单位公章；个人申请需提供单位名称、单位详细地址、单位联系人姓名及电话，并且当场通知单位联系人。
（2）工伤认定决定书原件及复印件。 （3）携带被鉴定人本人身份证原件复印件。 （4）提供完整连续的病历材料。
其中，住院的需要提供住院病志原件（持患者本人身份证到医院病案室复印病志，同时加盖医院病案管理专用章之后即病志原件），原件被鉴定中心保留，再用可以再去病案室再提。
未住院的需提供急诊或门诊的病志原件并复印件、诊断书及辅助检查报告单原件并复印件,审核原件保留复印件。
总之，应提供的材料主要包括：工伤认定决定书（或工伤证），工伤诊断证明，以及医院记载的有关负伤职工的病情、病志、治疗情况等资料（包括有关的放射材料等）。
4、流程说明：
劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。劳动功能障碍分为10个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级。生活自理障碍分为3个等级：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。
a.劳动鉴定受理---劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其直系亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请，并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。
b.进行劳动鉴定---市级劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论，必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。劳动能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。
C.劳动鉴定复核---单位或者个人对设区的市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。
劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工或者其直系亲属、所在单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。
Step3:按伤残等级赔偿（当地上年平均工资）
详见《工伤保险条例》工伤保险待遇第五章。
小贴士：
A.如果工伤者本人提出离职，那么单位应该给与劳动就业经济补偿（一次性支付），您所提到的一次性赔偿部分应该由社保基金管理中心予以支付；
B.工伤人员，单位不得以任何要求辞退，除工伤者本人自行提出；如果单位违反，劳动者可以向当地劳动仲裁机关提出仲裁； C.如果单位已经按月缴纳医疗保险，那么住院期间所发生费用应该由社保统筹支付。
网站： [1] 法律快车
[2] 劳动资讯网
http:///zhuanti/0618/
2011年工伤保险待遇表
推荐第7篇：工伤索赔法律援助指南
工伤索赔法律援助指南
申请人申请法律援助，除填写申请表外还应提交下列材料：
（一）身份证或者其他有效的身份证明，代理申请人还应当提交有代理权的授权委托书;
（二）经济困难证明：经济困难的证明：包括家庭成员证明和家庭经济状况证明。家庭成员是指与申请人共同生活的具有法定赡养、扶养、抚养关系的人员，户口簿能证明家庭成员关系的，应当提供户口簿；户口簿不能证明的，由申请人户所在地或者经常居住地的派出所、居委会或者村委会提供证明。家庭经济状况包括家庭成员收入状况、支出状况和其他资产状况，申请人及其家庭成员有工作单位的，由其所在工作单位出具收入证明。没有工作单位的，由申请人户口所在地或者经常居住地的居委会或者村委会出具;
（三）与所申请的法律援助事项有关的案件材料，一般应包括：
1、到用人单位所在地的工商局查询的该用人单位的企业登记材料；
2、工伤者的身份证、户口本、劳动合同、工作证、工资支付凭证、其他劳动者的证言等可以证明与用人单位存在事实劳动关系的凭证；
3、经用人单位所在地的有关劳动和社会保障局确认为工伤的职工工伤确认表；
4、由广州市劳动能力鉴定委员会所作的工伤职工劳动能力鉴定结论书；
5、工伤者住院、在门诊治疗的病历和有关的有效的医疗费用单据、购买残疾用具的发票等；
6、被认定为工伤并被鉴定存在劳动能力障碍的申请人如有直系亲属需要抚养、赡养的，须提供被抚养人、被赡养人的身份证、户口本以及与工伤者存在直系亲属关系的证明（如户口本没反映，须提供户口所在地派出所出具的证明）
7、申请人在受伤前12个月的工资收入证明；
8、本处认为需要提交的其它相关材料
附注： 工伤者因工伤赔偿问题与用人单位协商不成，必须在工伤事故发生之日起一年内向用人单位所在地的劳动和社会保障局申请工伤认定，在收到劳动能力鉴定结论书之日起六十日内必须向用人单位所在地的劳动仲裁委员会申请仲裁，否则法律则视为工伤者放弃索赔。
推荐第8篇：工伤 索赔 意见(申请)
关于处理XXX工伤损害赔偿的协商意见书
工伤索赔人： ，男，汉族， 文化程度，现年 岁， 砖厂员工，住 请求事项：
1、一次性赔偿工伤待遇：285582.00元。
2、一次性赔偿工伤致残后期治疗费（义眼更换费）24000.00元。合计：309582.00元 事实与理由：
2012年8月31日， 砖厂发生安全事故，造成3人身体受到损伤，正在 砖厂工作的 配合处理生产故障时，被突然 的 损伤右眼。后被送往 医院治疗，后转院至绵阳市 医院治疗，医院诊断结论为 并发其它症状。在医院住院 天，其间施行了眼球摘除术及其它治疗手段，并安装假眼，基本恢复后医院出具出院证明并先后3次建议出院后休息治疗半个月。根据GB/T 16180-2006《劳动能力鉴定---职工工伤与职业病致残等级分级》、《工伤保险条例》以及《四川省人民政府关于贯彻〈工伤保险条例〉的实施意见》等有关法律法规规定， 的伤残等级应确定为五级[e）五级28）一侧眼球摘除者]，所应获赔的工伤待遇具体如下：
1、住院治疗费 元（《工伤保险条例》第30条）
2、护理费：7500元（住院30天+在家休息45天），依据《工伤保险条例》第33条（100元/天×75天=7500.00）
3、住院伙食补助费：900.00元（30元/天×30天），依据《工伤保险条例》第30条
4、停工治疗休养期间工资:10000.00元（4000元/月×2.5月），依据《工伤保险条例》第33条
5、一次性伤残补助金：70000.00元（4000/月×18月=70000.00元），依据《工伤保险条例》第36条第一项
6、一次性工伤医疗补助金36737.00元（31489元/年÷12月/年×14月=36737.00元），依据《工伤保险条例》第36条第二项及《四川省人民政府关于贯彻〈工伤保险条例〉的实施意见》第八条
7、一次性伤残就业补助金：157445.00元（31489元/年÷12月/年×60月=157445.00元），依据《工伤保险条例》第36条第二项及《四川省人民政府关于贯彻〈工伤保险条例〉的实施意见》第八条，
8、后期治疗费（义眼定期更换）24000.00元（6000元/次×4次=24000.00元），依据《工伤保险条例》第32条及
医院关于安装假眼的意见
9、亲属参与护理及事故处理误工费、差旅费：3000.00元
除上第1项治疗费 元已经由砖厂支付外， 还应该获得赔偿 309582.00元。
综上所述， 在 砖厂工作期间，不但辛勤劳作努力为 砖厂工作，还因工伤使身体遭受严重损害。作为一个家庭的主要经济来源创造者，工伤不仅仅给自己带来终身生活的极大不便及形象损害，也使整个家庭经济陷入困境。为此， 本着实事求是和合理合法的原则希望
砖厂妥善解决上述问题，向委托人支付工伤赔偿。 此致！ XXX砖厂
工伤索赔人： 2013年2月16日
附：
1、工伤治疗病历及出、入院证明。
推荐第9篇：农民工工伤如何索赔
山西省太原市长风画卷C座2单元701室 (邮编030006) E-mail：sxlclaw@163.com
电话：138351458
32农民工工伤该怎么处理
在工地上总会出现这样一种普遍现象：施工单位、包工头、农民工三个主体之间的法律纠纷。包工头可能有多个，因此会出现层层转包。一旦出现事故，主体之间的法律关系如何认定、责任如何承担成为大家关心的问题。本律师结合最近处理的一个案例对此进行分析。
首先，发生事故农民工的损伤应认定为工伤，不应按雇佣关系来处理。依据为：《关于确立劳动关系有关事项的通知》（劳社部发［2005］12号）
四、建筑施工、矿山企业等用人单位将工程(业务)或经营权发包给不具备用工主体资格的组织或自然人，对该组织或自然人招用的劳动者，由具备用工主体资格的发包方承担用工主体责任。现实生活中，有的大包工头为规避法律责任会自己成立一个劳务企业或劳务个体工商户，以此来证明自己具备使用劳务的法定条件。那么作为用人单位，当然要对其员工的工伤负责任；大包工头若无劳务资质，则由施工单位来承担用工主体责任。同时，本律师（山西隆诚律师事务刘律师）不主张按雇佣关系来处理，因雇佣论过错而工伤不论过错，又要考虑农村户口，赔偿数额太低，虽然效率上可能高些。
其次，施工单位、包工头对工伤应承担连带责任。法律依为：
1 《中华人民共和国劳动合同法》第九十三条 对不具备合法经营资格的用人单位的违法犯罪行为，依法追究法律责任；劳动者已经付出劳动的，该单位或者其出资人应当依照本法有关规定向劳动者支付劳动报酬、经济补偿、赔偿金；给劳动者造成损害的，应当承担赔偿责任。第九十四条 个人承包经营违反本法规定招用劳动者，给劳动者造成损害的，发包的组织与个人承包经营者承担连带赔偿责任；《中华人民共和国安全生产法》 第八十六条 生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人的，责令限期改正，没收违法所得；违法所得五万元以上的，并处违法所得一倍以上五倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足五万元的，单处或者并处一万元以上五万元以下的罚款；导致发生生产安全事故给他人造成损害的，与承包方、承租方承担连带赔偿责任。 生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正；逾期未改正的，责令停产停业整顿。
再次，关于施工挂靠，这是法律所禁止的。依据为建筑法第26条。一旦查出，施工企业为包工头借用资质提供便利的，施工企业要承担罚款、降低施工资质等级，甚至是吊销资质的风险。
最后为农民工朋友提几点索要工伤赔偿款的建议。
1、不要只找包工头，这样包工头总是躲着不见，或赔偿数额极低。
2、要找项目部，项目部经理知道工程的猫腻，自然会给包工头施压。
3、
2 项目部不解决直接找施工单位。
4、还可找甲方，即建设单位。因其有施工单位的履约保证金或工程质量的保价款，所以他一旦出面，容易解决问题。
5、出现工伤后，还可找安监局、劳动局来整治施工现场，可以此威胁包工头或项目部。因为关于建设领域农民工工资发放的规定是直接发到农民工手中。工资发到包工头手中是建设部的禁止性规定。这也是他们的违法之处。
总之，农民工可直接找律师出谋划策、代理索赔事宜。也可直接自己谈。最重要的是要抓住他们的软肋，同时也要对赔偿数额有准确的预估计算标准。如本律师处理的一个案件中，农民工朋友32周岁，依据伤残鉴定标准为6级伤残（青年脾切除完全切除，而非成人脾切除）因为依据附录规则青年为35周岁以下，这样成人脾切除赔偿58个本人月工资的三金，一下提高到70个月的本人月工资。所以最好还是咨询委托专业律师办理，毕竟术业有专攻。
附：相关法条
人身损害赔偿解释
第十一条 雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。雇佣关系以外的第三人造成雇员人身损害的，赔偿权利人可以请求第三人承担赔偿责任，也可以请求雇主承担赔偿责任。雇主承担赔偿责任后，可以向第三人追偿。
3 雇员在从事雇佣活动中因安全生产事故遭受人身损害，发包人、分包人知道或者应当知道接受发包或者分包业务的雇主没有相应资质或者安全生产条件的，应当与雇主承担连带赔偿责任。
属于《工伤保险条例》调整的劳动关系和工伤保险范围的，不适用本条规定。
第十二条 依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理。
因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害，赔偿权利人请求第三人承担民事赔偿责任的，人民法院应予支持。
关于确立劳动关系有关事项的通知
劳社部发［2005］12号
四、建筑施工、矿山企业等用人单位将工程(业务)或经营权发包给不具备用工主体资格的组织或自然人，对该组织或自然人招用的劳动者，由具备用工主体资格的发包方承担用工主体责任。
中国华人民共和国建筑法
4 第二十二条 建筑工程实行招标发包的，发包单位应当将建筑工程发包给依法中标的承包单位。建筑工程实行直接发包的，发包单位应当将建筑工程发包给具有相应资质条件的承包单位。
第十六章 建设工程合同
第二百七十条 建设工程合同应当采用书面形式。
第二百七十二条 发包人可以与总承包人订立建设工程合同，也可以分别与勘察人、设计人、施工人订立勘察、设计、施工承包合同。发包人不得将应当由一个承包人完成的建设工程肢解成若干部分发包给几个承包人。
总承包人或者勘察、设计、施工承包人经发包人同意，可以将自己承包的部分工作交由第三人完成。第三人就其完成的工作成果与总承包人或者勘察、设计、施工承包人向发包人承担连带责任。承包人不得将其承包的全部建设工程转包给第三人或者将其承包的全部建设工程肢解以后以分包的名义分别转包给第三人。
禁止承包人将工程分包给不具备相应资质条件的单位。禁止分包单位将其承包的工程再分包。建设工程主体结构的施工必须由承包人自行完成。
中华人民共和国劳动合同法
第九十四条 个人承包经营违反本法规定招用劳动者，给劳动者造成损害的，发包的组织与个人承包经营者承担连带赔偿责任。
5 第九十三条 对不具备合法经营资格的用人单位的违法犯罪行为，依法追究法律责任；劳动者已经付出劳动的，该单位或者其出资人应当依照本法有关规定向劳动者支付劳动报酬、经济补偿、赔偿金；给劳动者造成损害的，应当承担赔偿责任。
中华人民共和国安全生产法
第二十条 生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。
危险物品的生产、经营、储存单位以及矿山、建筑施工单位的主要负责人和安全生产管理人员，应当由有关主管部门对其安全生产知识和管理能力考核合格后方可任职。考核不得收费。
第八十六条 生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人的，责令限期改正，没收违法所得；违法所得五万元以上的，并处违法所得一倍以上五倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足五万元的，单处或者并处一万元以上五万元以下的罚款；导致发生生产安全事故给他人造成损害的，与承包方、承租方承担连带赔偿责任。
生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，
6 责令限期改正；逾期未改正的，责令停产停业整顿
推荐第10篇：工伤索赔程序（材料）
工伤保险索赔主要参照2011年1月1日起执行的《工伤保险条例》、《工伤认定办法》。
Step1:工伤认定
1、工伤认定可以有单位申请，也可以个人申请 。应该在工伤事发的30天内到当地劳动部门进行申请，遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。
2、认定工伤需提交材料：
（1）《工伤认定申请表》；
（2）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；
（3）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。指定的医疗机构初次治疗工伤诊断书或职业病诊断书，属于轻伤无需到医院治疗的，由企业医生开具工伤诊断书；
(4)职工本人身份证明；
（5）职工的工伤保险待遇申请； (备用)
（6）企业的工伤报告或劳动和社会保障部门根据职工的申请进行调查的工伤报告。 (备用)
特殊情况：（1）属于《企业职工伤亡事故报告和处理规定》统计范围的伤亡事故，安全生产监督管理部门作出具体的结论批复；（2）因工作紧张突发疾病，应提交工作紧张的证明材料；（3）从事抢险
救灾、救人等维护国家、社会和公众利益的活动的，提交民政、公安部门出具的证明；（4）因公、因战致残的军人复员转业到企业工作后旧伤复发的，提交伤残证件及指定医院的旧伤复发诊断证明；（5）因公外出期间失踪的，提交因公外出和人民法院宣告死亡的证明；（6）属于交通事故的，提交公安交警部门确定的事故责任结论证明；（7）特殊情况需提交的其他证明材料。
Step2:伤残鉴定
1、凡因工、因病需进行劳动能力鉴定的职工，用人单位应在规定时间内组织职工进行劳动能力鉴定，以书面形式向劳动鉴定委员会提出申请，并填写《劳动鉴定申请表》。企业不提出申请的，职工及其亲属可以申请，劳动鉴定委员会不得拒绝。
2、劳动能力鉴定的主体与时间：
初次劳动能力鉴定是由用人单位、工伤职工或者其直系亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请。
申请的时间应当是工伤职工的伤情处于相对稳定的状态或者是已经痊愈，等到治疗出院后携带医院的诊断证明及相关资料（如x光片）再到劳动部门进行。
3、申报劳动能力鉴定所需的常规材料及要求
（1）填写《劳动能力鉴定申请表》，表上贴上本人的一寸近期免冠照片，若有单位负责则压照片盖上单位公章；个人申请需提供单位名称、单位详细地址、单位联系人姓名及电话，并且当场通知单位联系人。
（2）工伤认定决定书原件及复印件。 （3）携带被鉴定人本人身份证原件复印件。 （4）提供完整连续的病历材料。
其中，住院的需要提供住院病志原件（持患者本人身份证到医院病案室复印病志，同时加盖医院病案管理专用章之后即病志原件），原件被鉴定中心保留，再用可以再去病案室再提。
未住院的需提供急诊或门诊的病志原件并复印件、诊断书及辅助检查报告单原件并复印件,审核原件保留复印件。
总之，应提供的材料主要包括：工伤认定决定书（或工伤证），工伤诊断证明，以及医院记载的有关负伤职工的病情、病志、治疗情况等资料（包括有关的放射材料等）。
4、流程说明：
劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。劳动功能障碍分为10个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级。生活自理障碍分为3个等级：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。
a.劳动鉴定受理---劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其直系亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请，并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。
b.进行劳动鉴定---市级劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论，必要时，作出劳
动能力鉴定结论的期限可以延长30日。劳动能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。
C.劳动鉴定复核---单位或者个人对设区的市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。
劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工或者其直系亲属、所在单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。
Step3:按伤残等级赔偿（当地上年平均工资）
详见《工伤保险条例》工伤保险待遇第五章。
小贴士：
A.如果工伤者本人提出离职，那么单位应该给与劳动就业经济补偿（一次性支付），您所提到的一次性赔偿部分应该由社保基金管理中心予以支付；
B.工伤人员，单位不得以任何要求辞退，除工伤者本人自行提出；如果单位违反，劳动者可以向当地劳动仲裁机关提出仲裁； C.如果单位已经按月缴纳医疗保险，那么住院期间所发生费用应该由社保统筹支付。
2011年工伤保险待遇表
第11篇：索赔申请书
篇一：索赔申请书
XX保险公司
我叫XXX 年龄X岁 所在学校XXXX 2010年X月 X日 X时 在学校上体育课期间打球导致手臂受伤 送院治疗 现已痊愈。 在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险 ，保险单号XXXX 保险名XXXX 特提出理赔申请 望予以接纳办理
此致
申请人 XXX
年 月 日
篇二：索赔申请书
赔偿请求人：李**
赔偿义务机关：河北省晋州市人民法院 法定代表人 潘**
请求事项：
一 依法撤销河北省石家庄市中级人民法院赔偿委员会（2010）石法委赔字第00001号决定书；
二 晋州市法院潘友海的代理人张宏生，在庭审中，已对本市电视台向社会公开宣传确认无异，石家庄市法院赔偿委员会，确在（2010）石法委赔字第00001号决定书中作出“赔偿请求人李振刚提出名誉精神损害、限制人身自由，以及交通费、误工费无事实根据和法律依据，依法不予赔偿。”的结论，是对下级院超越职权侵害他人名誉行为的极端袒护，是对自身利益适用法律的严重倾斜，是特别严重的司法错误。请求贵院公开听证审理，依法作出晋州市法院，对造成赔偿请求人李振刚的各项损害后果，折合人民币共计523320.99元，应当给予国家赔偿的决定。
河北省高级人民法院赔偿委员会
事实根据与理由：
石家庄市法院，2009年12月28日立案审理，2010年3月19日，送达（2010）石法委赔字第00001号赔偿委员会决定书。
开庭审理，是在钱仁冬的办公室（东楼302）进行，并由他一人主持，基于晋州市法院（赵永定主办）主动向本市电视台提供新闻材料，致使赔偿请求人李振刚的名誉权受到侵害之情节：
钱仁冬问：赔偿义务机关，对电视台向社会公开宣传的事实，有无异议？
赔偿义务机关代理人张宏生答：无异议；
钱问：对诉求的赔偿数额，有无异议？
张答：电视台的宣传后果，与法院无关，赔偿数额，他要50万，您全判给他，我没异议。您不判给他，我也没意见。我还是坚持，我们法院对他实使拘留，没错（庭审笔录未准许复制）。
晋州市人民法院，2007年11月5日，以李振刚“严重扰乱法庭秩序”为由，作出（2007）晋法字第1号拘留决定书，并实使执行。
经石家庄市法院复议，2008年11月5日，向李振刚送达（2008）石立民终字第00339号复议决定书，结论为：撤销河北省晋州市人民法院2007年11月5日（2007）晋法字第1号拘留决定书。
依据【最高人民法院关于执行《中华人民共和国国家赔偿法》几个问题的解释 1996年5月6日 法释（1996）15号】第二条“依照赔偿法第三十一条的规定，人民法院在民事诉讼、行政诉讼过程中，违法采取对妨害诉讼的强制措施、保全措施或者对判决、裁定及其他生效法律文书执行错误，造成损害，具有下列情形之一的，适用刑事赔偿程序予以赔偿：
（一）错误实施拘留、罚款的；”《中华人民共和国国家赔偿法》第三十一条“赔偿请求人要求赔偿的程序，适用本法刑事赔偿程序的规定。”第二十条第四款“赔偿程序适用本法第十条、第十一条、第十二条的规定。”第十一条“赔偿请求人根据受到的不同侵害，可以同时提出数项赔偿要求。”之规定，特向贵院提出申请，请求：
一 依法撤销河北省石家庄市中级人民法院赔偿委员会（2010）石法委赔字第00001号决定书；
二 对晋州市人民法院侵害李振刚人身权、名誉权、及由侵权行为直接造成的各项损害后果，依《中华人民共和国国家赔偿法》，作出给予国家赔偿的决定；
（一）事实拘留
（1）拘留15天X111.99元/08年国家职工平均日工资=1679.85元
（2）拘留期间，拘留所伙食费300元
（二）晋州市人民法院，2007年11月7日，由赵永定负责主办，带有法警、采访人到本市拘留所，进行讯问李振刚，及采访后，主动向本市电视台提供新闻材料，致使李振刚被电视台，在《晋州新闻》栏目中，以其三个儿子李X（未成年）、李X（未成年）、李XX被法院判决犯故意伤害罪、盗窃罪不服，在晋州市法院闹事儿，被法院依法实施拘留为题，向社会滚动播出。经石市中院复议，对晋州市院的职权行为和法律文书，作出公开纠正。而晋州市法院，拒不向电视台提出播放被纠正的法律文书和更正其报道失实的行为，电视台又不向赔偿请求人作出播放证明造成的：
（1）李振刚个人名誉侵害300000元
（2）家庭名誉侵害150000元
（3）李振刚及家庭成员精神损失50000元
法律依据：【最高人民法院关于审理名誉侵权案件若干问题的解释 法释（1998）26号】
六问：新闻单位报道国家机关的公开的文书和职权行为引起的名誉纠纷，是否认定为构成侵权？
答：新闻单位根据国家机关依职权作出的公开文书和实施的公开的职权行为作的报道，其报道客观准确的，不应当认定为侵害他人名誉权；其报道失误，或者前述文书和职权行为已公开纠正而拒绝更正报道的，应当认定为侵害他人名誉权；
七问：因提供新闻材料引起的名誉侵权纠纷，如何认定是否构成侵权？
答：因提供新闻材料引起的名誉纠纷，认定是否构成侵权，应区分一下两种情况：
（一）主动提供新闻线索，致使他人名誉受到侵害的，应当认定侵害他人名誉权；
（三）申请复议及申请国家赔偿期间，晋州市院又造成：
（1）2008年3月13日，王占世代表晋州市法院，吴英正代表晋州市检察院，牛伟代表晋州市公安局，纪朝强代表晋州镇，参与四机关联合在晋州镇政府院内，限制李振刚人身自由的后果7天X111.99元=783.93元
（2）2008年7月10日至9月20日，因涉及法院上访，又在晋州镇院内实使限制李振刚人身自由的后果73天X111.99元=8175.27元
（3）2009年8月21日至10月10日，因涉及法院上访，又在晋州镇院内实使限制李振刚人身自由的后果51天X111.99元=5711.49元
（4）交通费 以车票为证共511元
（5）误工费 天数以车票+提起复议、国家赔偿、取生效结论共５５天Ｘ１１１９９元＝６１５９。４５元
共计５２３３２０.９９元大写伍拾贰万叁仟叁佰贰拾元零玖角玖分整
附：车票复印件４页，晋州镇全天２４小时严盯死守证据１页，晋州市委矛盾隐患包案领导及主管责任人分工证据１页，晋州市法院２００８年信访隐患一览表１页。
此致
河北省高级人民法院赔偿委员会
赔偿请求人：李振刚
**年**月**日
第12篇：索赔申请书)
索赔申请书范文(精选多篇)
索赔申请书
中国人民财产保险股份有限公司：
兹有我院住院患者李全三，男，45岁。因右小腿砸伤，当时诊断：右胫骨下1/3粉碎性骨折。于2014年11月6日在我院做骨折切开复位钢板内固定术。术后一年拆除内固定钢板，患者行走后出现右小腿骨折处疼痛、肿胀，经x线检查发现右胫骨发生二次骨折。于2014年12月7日再次住院行右小腿夹板外固定，右小腿免负重，应用促进骨折愈合药物及改善局部血液循环类药物等治疗，于2014年5月31骨折愈合出院。用人单位凌源钢达集团公司认为二次骨折与内固定钢板拆除过早有关，属医院
方医疗失误。要求负担2014年12月7日至2014年5月31日住院期间的医疗费。凌源钢城中心医院已在中国人民财产保险股份有限公司参加《医疗责任保险》，特此申请索赔，索赔金额壹万伍仟壹百玖拾肆元贰角贰分整。￥：15194.2元。
申请人：凌源钢城中心医院
2014年6月10日
索赔申请书格式
1.申请标题;
2.正文:当事人概况.病原情况;
3.住院地点、时间、开支状况等;
4.提出要求;
5.落款。
索赔申请书范文
保单号码：
受文者：保险股份有限公司
主 旨：向 贵公司投保之进/出口货物发生损失，敬请惠予理赔。
说 明：一‧本公司自 港，进/出口 货物，装载于 轮，因货物发生损失，
请依保险契约惠予理赔。
二‧前项损失共计损失 元兹计算如后：
叁‧随函检附有关之索赔文件如
保单正本 original policy 乙份
提单正反面影本 bill of lding 乙份
商业发票 commercial invoice 乙份
装箱单packing list 乙份
公证报告 survey report 乙份
事故证明单/异常报告表 damage report/exception note 份
予运送人之损失通知函及其回函 coprespondences exchanged with 份
carriers regrding their liability
其他证明文件 other certificates 份
地 址：
中华民国 年 月 日
________________：
本人就职读________________________，于××××年××月××日购买了xxxx保险。投保号码为________________________________ 。 ××××年×× 月××日经________________________ 医院确诊骨折 ，现特提交有关证明资料，申请领取保险金。
申 请 人：________________________
身份证号：________________________
××××年××月××日
注意：本申请书需一式叁份
---------
被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内因同一原因身故的，保险人按保险单上所载的人身意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。
被保险人身故前已领有本条第款、第款的保险金的，身故保险金为扣除已
给付保险金后的余额。
被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因同一原因造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》被保险人因遭受意外伤害事故，造成本保险合同所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表））所列烧伤程度之一者，保险人按该表所对应的烧伤程度及卞列约定给付意外伤害烧伤保险金。
1．被保险人因同一意外伤害事故导致烧伤或残疾的，无论是否发生在身体同一部位，保险人仅按给付金额较高的一项给付保险金。
2．被保险人因不同意外伤害事故烧伤且发生在身体的同一部位时，险人给付其中较高一项的烧伤保险金，即：后次烧伤保险金的金额较高的，应扣除前次已给付的保险金；前次烧伤保险金的金额较高的，保险人不再给付后次的烧伤保险金。
3．被保险人因不同意外伤害事故
烧伤且发生在身体的不同部位时，保险人给付各项保险金之和，但给付金额总数以保险金额为限。
责任免除
第四条 因下列原因造成被保险人身故、残疾或烧伤的，保险人不承担给付保险金责任：
投保人、被保险人、受益人的故意行为；
因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；
被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物中毒；
被保险人接受整容手术及其他内、外科手术导致的医疗事故；
被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
被保险人因遭受意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡者；
原子能或核能装置所造成的爆炸、污染或辐射。
第五条 被保险人在下列期间遭
受伤害以致身故、残疾或烧伤的，保险人也不承担给付保险金责任：
战争、军事行动、暴动、恐怖活动或其他类似的武装叛乱期间；
被保险人从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间；
被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间；
被保险人酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；
被保险人患有艾滋病期间；
被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛几，特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间。
索赔申请书
______________________：
2014年11月30日，本人委托贵公司将一条极品鹅绒被王和一套高档陈列柜台运输至上海奉贤区同谊路333好，交付给收货人陈开飘，在上海收货人验
收时发现陈列柜台已经破损严重已无法使用。主要原因是本人要求货物要打木架包装才能发运，而贵公司没按客户要求产生柜台损坏无法使用。本人向贵公司郑重要求立即赔偿陈列柜台费用和运输费损失：
共计:_________
以上是本人的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将陈列柜台送去经我公司认可、有相应技术能力修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏陈列货柜送去修理、恢复完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
顺祝商祺!
-------------
2014年12月6日
索赔申请书
2014年4月26日上午9：15我司发货员江伟在天地华宇成都十陵分公司
委托贵司将一件装饰线条通过零担运输至湖北省宜都市体育路，交付于收货人王芳。此件装饰线条的运单号是：38194311。此货于2014-05-06到达宜都分公司。在宜都收货人王芳接到贵司电话去验收货时发现装饰线条外包装严重损坏，表面的装饰线条全部被磨损，磨花，由于产品损坏程度严重超于收货人王芳的底线，收货人王芳当场拒收，并打电话通知我司。我司与公司发货员江伟核实后，我司产品的外包装在发货时完好无缺。经贵司核实后，此现象是由于贵司在运输分拣货，装卸不当造成包装破损，线条表面被磨损。此次事件，不但耽误收货人的使用，而且还使我公司对客户逾期交货，信誉受损，并且要承担逾期交货的违约责任。现我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下损失： 品名：a3016装饰线条
数量：19支*3米/支=57米
单价：9.4元/米
损失装饰线条金额：535.8元
包装费：20元
合计：555.8元
以上是我司最低要求，请贵公司在七天之内处理好且支付上述赔偿金额，或贵公司自己买19支a3016装饰线条包装好赔付给收货人王方。七天之内若贵司不支付赔偿金，又不将损坏线条赔付给收货人，我公司自己将线条赔付给收货人，并且通过法律途径追偿全部损失，不再另行通知。
顺祝商祺！
新又新装饰材料有限公司
2014-5-14
第13篇：索赔申请书
((○
)○
)商業提發單票
正 反面影本
COMMERCIAL INVOICE BILL OF LDING
乙
乙份
份
(○
)保單正本
ORIGINAL POLICY
乙份
三‧二隨‧函前檢項附損有失關共之計索損賠文件如
(左打
○元 者
茲 計) 算 如後
：
說
明：一‧損本失公，司請自
依保險契約 惠港予，理進/賠。
出
貨物，裝載輪，因貨物發
主
受
旨文：者向
： 泰
貴安公產司物投保保險之股進份/有出限口公貨司
物發生損失，敬請惠予理賠。
索賠申請書
保單號碼：
統地
一編
號 ：
址
：
申
請
人：
（
請加蓋貴公司大小章
）
(○
)其他證明文件（照片）
OTHER CERTIFICATESCARRIERS REGRDING THEIR LIABILITY
份
( ( )○
)予運事送故人證之明損單/失異通常知報函告及表
其回函
COPRESPONDENCES EXCHANGED WITH DAMAGE REPORT/EXCEPTION NOTE
份
份
( ( )○
)公證裝報箱告
單
SURVEY REPORTPACKING LIST
乙乙份
份
中
華
民
國
年
月
日
第14篇：索赔申请书
索赔申请书格式
1.申请标题;
2.正文:当事人概况.病原情况;
3.住院地点、时间、开支状况等;
4.提出要求;
5.落款(供参考)。
索赔申请书范文
保单号码：
受文者：保险股份有限公司
主 旨：向 贵公司投保之进/出口货物发生损失，敬请惠予理赔。
说 明：一‧本公司自 港，进/出口 货物，装载于 轮，因货物发生损失，请依保险契约惠予理赔。
二‧前项损失共计损失 元兹计算如后：
叁‧随函检附有关之索赔文件如(左打 ○ 者 )
(○)保单正本 ORIGINAL pOLICY 乙份
(○)提单正反面影本 BILL OF LDING 乙份
(○)商业发票 COMMERCIAL INVOICE 乙份
(○)装箱单pACKING LIST 乙份
( )公证报告 SURVEY REpORT 乙份
(○)事故证明单/异常报告表 DAMAGE REpORT/EXCEpTION NOTE 份
( )予运送人之损失通知函及其回函 COpRESpONDENCES EXCHANGED WITH 份
CARRIERS REGRDING THEIR LIABILITY
(○)其他证明文件(照片) OTHER CERTIFICATES 份
(请加盖贵公司大小章)
地 址：
中华民国 年 月 日
第15篇：索赔申请书
不会写索赔申请书的朋友，下面请看小编给大家整理收集的索赔申请书模板，供大家阅读参考。
索赔申请书模板
1XX保险公司
我叫XXX 年龄X岁 所在学校XXXX 20XX年X月 X日 X时 在学校上体育课期间打球导致手臂受伤，送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，保险单号XXXX 保险名XXXX 特提出理赔申请，望予以接纳办理。
此致
申请人 XXX
年 月 日
索赔申请书模板
2XX交警队：
申请人：姓名，性别，年龄，身份证号：联系电话：住址或单位
请求事项
一、请求XXX赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计XXXXX元。
事实与理由
申请人与XXX于XXXX年XX月XX日XX时XX分，在XXXXXXXX路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。
此致
XX交警队
申请人：
年 月 日
索赔申请书模板
3赔偿请求人：卢某某，男，汉族，196X年X月XX日出生，贵州省XX县人。住XX县XX镇XX村XX组XX号。联系电话：151201XXXX
委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。
赔偿义务机关：XX县人民检察院。住所地：XX县XX镇XX路。
法定代表人：XXX 职务：检察长。
请求事项：
1、请求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金（310天×200.69元/天）62213.90元；
2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。
事实与理由：
申请人原系某某县xx水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。XX县农业银行将贷款发放后，某某县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”为由将申请人及银行工作人员冯XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，2002年6月11日，申请人及冯XX均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯XX作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。
赔偿请求人：卢某某
xxx年X月X日
索赔申请书模板
4申请人xx县城关农村信用合作社。住所地：xx县人民路东段。
法定代表人王xx，该社主任。
被申请人河南省xx县国家税务局。住所地：xx县人民路东段。
法定代表人李xx，该局局长。
申请事项
1、依法撤销被申请人作出的《税收处理决定书》和扣缴税款的行政强制措施；
2、退还扣缴的全部款项，并赔偿相应的利息损失。
事实与理由
被申请人河南省xx县国家税务局下属单位河南省xx县税务稽查局于xxx年6月22日作出了（xxx）宝国税处字第012号《税收处理决定书》（以下简称“决定书”）。xxx年11月24日，河南省xx县税务稽查局通过中国农业银行xx县支行扣划申请人税款32917.19元、滞纳金 22082.81元。
1、处理决定书程序违法。被申请人对申请人xxx年度纳税情况检查后，在没有依法送达《税务行政处罚事项告知书》的情况下，就作出处理决定书，非法剥夺了申请人依法享有的陈述权和申辩权；申请人是在联社看到该决定书的，该决定书没有依法向申请人送达，剥夺了申请人法定的行政复议权和起诉权，严重违反了法定程序。
2、决定书认定事实不清。申请人xxx年12月底各项贷款余额为38759822.84元，减去待处理抵贷资产345585.00元为 38414237.84元，依财商字（1998）302号文规定，按1％的比例可提384142.38元，减去上年底呆帐准备金余额271143.31 元，xxx年度应提为112999.07元，实提154420.00元，多提41420.93元，税前已自行调整54670.94元，实际少提 13250.01元，而不是决定书认定的多提99749.06元，决定书所写的70612.78元（后来经联社据理据法辩解，重新核定为65834.38 元，但没有变更税务文书），没有任何事实根据，不应当补缴税款32917.19元，更不应该缴纳所谓的滞纳金22082.81元。
3、扣缴行政强制措施行为违法。被申请人没有依法向申请人送达《催缴税款通知书》或者《限期缴纳税款通知书》，在《税收通用缴款书》规定限缴日期到期之前，在扣缴手续不完备、《税收处理决定书》、《扣缴税款通知书》和《税收通用缴款书》三者所列款项不一致的情况下，直接从申请人开户行扣划，不符合法律关于扣缴税款的程序规定。
4、行政处罚主体资格违法。《税收征管法》明确规定，税务机关是指税务局、税务分局和税务所，不包括税务稽查局，虽然税务总局确认税务稽查局有行政执法资格，但法律法规却没有授予税务稽查局行政处罚权，以稽查局名义直接作出《税收处理决定书》，是明显的行政越权行为。
综上所述，被申请人处理决定违反法定程序，认定事实不清，扣缴行政强制措施依据违法、程序违法，超越法定授权，申请人特依据《中华人民共和国行政复议法》的有关规定提出复议申请，请贵局本着“以事实为根据、以法律为准绳”的原则，依法纠正被申请人的错误处理决定和行政强制措施，维护申请人的合法权益。
此致
河南省xxx市国家税务局
申请人xx县城关农村信用合作社
二○xx年十二月五日
第16篇：索赔申请书
索赔申请书
______________________：
2012年11月30日，本人委托贵公司将一条极品鹅绒被王和一套高档陈列柜台运输至上海奉贤区同谊路333好，交付给收货人陈开飘(以下简称收货人)，在上海收货人验收时发现陈列柜台已经破损严重已无法使用。主要原因是本人要求货物要打木架包装才能发运，而贵公司没按客户要求产生柜台损坏无法使用。本人向贵公司郑重要求立即赔偿陈列柜台费用和运输费损失：
共计:_________
以上是本人的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将陈列柜台送去经我公司认可、有相应技术能力修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏陈列货柜送去修理、恢复完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
顺祝商祺!
-------------
2012年12月6日
第17篇：索赔申请书
索赔申请书
2014年4月26日上午9：15我司发货员江伟在天地华宇成都十陵分公司委托贵司将一件装饰线条（型号是A3016）通过零担运输至湖北省宜都市体育路，交付于收货人王芳。此件装饰线条的运单号是：38194311。此货于2014-05-06到达宜都分公司。在宜都收货人王芳接到贵司电话去验收货时发现装饰线条外包装严重损坏，表面的装饰线条全部被磨损，磨花，由于产品损坏程度严重超于收货人王芳的底线，收货人王芳当场拒收，并打电话通知我司。我司与公司发货员江伟核实后，我司产品的外包装在发货时完好无缺。经贵司核实后，此现象是由于贵司在运输分拣货，装卸不当造成包装破损，线条表面被磨损。此次事件，不但耽误收货人的使用，而且还使我公司对客户逾期交货，信誉受损，并且要承担逾期交货的违约责任。现我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下损失： 品名：A3016装饰线条
数量：19支*3米/支=57米
单价：9.4元/米
损失装饰线条金额：535.8元
包装费：20元
合计：555.8元
以上是我司最低要求，请贵公司在七天之内处理好且支付上述赔偿金额，或贵公司自己买19支（57米）A3016装饰线条包装好赔付给收货人王方。七天之内若贵司不支付赔偿金，又不将损坏线条赔付给收货人，我公司自己将线条赔付给收货人，并且通过法律途径追偿全部损失，不再另行通知。
顺祝商祺！
新又新装饰材料有限公司（颖丽相框）
2014-5-14
第18篇：索赔申请书
索赔申请书
中国人民财产保险股份有限公司：
兹有我院住院患者李全三，男，45岁。因右小腿砸伤，当时诊断：右胫骨下1/3粉碎性骨折。于2005年11月6日在我院做骨折切开复位钢板内固定术。术后一年拆除内固定钢板，患者行走后出现右小腿骨折处疼痛、肿胀，经X线检查发现右胫骨发生二次骨折。于2006年12月7日再次住院行右小腿夹板外固定，右小腿免负重，应用促进骨折愈合药物及改善局部血液循环类药物等治疗，于2007年5月31骨折愈合出院。用人单位凌源钢达集团公司认为二次骨折与内固定钢板拆除过早有关，属医院方医疗失误。要求负担2006年12月7日至2007年5月31日住院期间的医疗费（15194.22元）。凌源钢城中心医院已在中国人民财产保险股份有限公司参加《医疗责任保险》，特此申请索赔，索赔金额壹万伍仟壹百玖拾肆元贰角贰分整。￥：15194.2元。
申请人：凌源钢城中心医院
2007年6月10日
第19篇：没有劳动合同,工伤如何索赔
没有劳动合同，工伤如何索赔
导语：家住郑州市高新技术开发区的毛师傅，2010年9月在车间工作时，不慎左手三根手指被碾压成粉碎性骨折。没有任何证明劳动关系的证据，公司为了逃避责任，毛师傅的赔偿成了问题。然而经过河南工伤网首席律师朱军律师的努力，最终成功申请了工伤认定。
正文
手指被碾碎，老板逃避责任
2009年6月19日毛师傅来到郑州拓普精密带钢有限公司从事包装工工作。2010年2月9日上午10点左右，毛海谦在带钢车间操作裹角机时，不慎左手被压辊压住，车间主任将其送至解放军第153医院治疗。经诊治，毛师傅为左手开放性外伤、创伤性多指截断。经过住院治疗，于2010年3月10日出院，出院后仍需要进行休养和后续治疗。
出院后，毛师傅在女儿的陪同下来到公司想就工伤赔偿一事协商，但是公司老板为了逃避责任一直不见毛师傅，在万般无奈的情况下毛师傅找到了河南国银律师事务所工伤保险法律事务部负责人：朱军律师。
律师出面协商，公司只赔2万
2010年5月初，接受毛师傅委托后，经过详细的了解案情，发现毛师傅没有劳动合同、工资单、工作证，并且仅能找到的2个证人也跟毛师傅的情况相似也无法证明与公司的劳动关系，更大的问题是公司的具体名字毛师傅自己也记不清，这给工伤索赔带来了极大的难度。
朱律师经过实地调查，并去工商部门调取了公司的营业执照，才落实了毛师傅上班的公司为郑州拓普精密带钢有限公司，原来毛师傅工作的地方有两家公司，但是生产地点在同一个地方，并且是同一个部门管理，以致毛师傅分不清自己到底是哪家公司的。
朱律师决定先与公司协商。经过多次与公司人事部门沟通，公司人事部经理终于同意面谈毛师傅工伤赔偿一事，但是了解了情况后又把此事推给了公司的法务部主任：张主任，张主任知道毛师傅没有证明劳动关系的证据，态度强硬，说公司只出2万元解决此事。由于与毛师傅实际应获得的赔偿有近8万元之多的差距，协商的可能性微乎其微。
多方搜索终获证据，工伤赔偿出现转机
由于协商不成，朱律师决定走法律途径先申请工伤认定，由于没有有效证据证明毛师傅与郑州拓普精密带钢有限公司之间的劳动关系，郑州市人力资源和社会保障局工伤认定办公室没有受理工伤认定申请。
从工伤认定办公室回来，朱律师又从新梳理了一边案情，并让毛师傅叙述与公司有关的每个细节，看能否找出新的证据。功夫不负有心人，拓普公司曾为毛师傅在中国太平洋人寿保险股份有限公司郑州支公司投过一份人身意外伤害保险，于是朱律师与毛师傅来到保险公司，调取了有关毛师傅意外伤害保险的资料，发现托普公司已经向保险公司办理了理赔，并且向保险公司出具了一份毛师傅的 “工伤证明书”，这个意外的发现为案件带来了新的转机。
2010年6月11日，朱律师带着从保险公司查询复印出来的 “工伤证明书”再次来到工伤认定办公室，顺利的申请了工伤认定，工伤认定办公室于2010年7月5日作出了毛师傅的工伤认定。8月9日，郑州市劳动能力鉴定委员会作出了毛师傅为拾级伤残的认定。
8月30日，朱律师向郑州市高新技术产业开发区劳动仲裁委提出劳动争议
申请，劳动仲裁委现已正式受理此案。
河南国银律师事务所 朱律师提醒：
现今农民工外出务工，流动性很大，企业多没有为工人购买工伤保险，企业为了逃避法律责任，多数不与劳动者签订书面劳动合同，发生工伤后由于无法证明与单位间的劳动关系维权往往很困难。所以朱律师特别提醒在工作中注意搜集以下证据：
(一)工资支付凭证或记录(职工工资发放花名册)、缴纳各项社会保险费的记录；
(二)用人单位向劳动者发放的“工作证”、“服务证”等能够证明身份的证件；
(三)劳动者填写的用人单位招工招聘“登记表”、“报名表”等招用记录；
(四)考勤记录；
(五)其他劳动者的证言等。
一但发生工伤事故也可以拨打河南国银律师事务所工伤服务热线：13073781351求助。
相关法条：
《工伤保险条例》
第十四条 职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：
(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；
(二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；
(三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；
(四)患职业病的；
(五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；
(六)在上下班途中，受到机动车事故伤害的；
(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
第20篇：保险索赔申请书
篇1：保险索赔申请书
保险索赔申请书
请被保险人于出险后及时如实填写本索赔申请书所列各项内容，签章后速送承保公司理赔部门。
篇2：保险索赔申请书
向xxxx保险股份有限公司要求保险赔偿的申请书
申请人：xxxx有限公司
住所地：
被申请人：中国xxxx保险股份有限公司
住所地：
请求事项：
1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。
2、被申请人支付申请人间接损失72000元。
事实与理由：
2014年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:pdza2014xxxxxxx047245和pdaa20xxxxxx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（d11））起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（k1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（k2）、不计免赔率覆盖a/b/d11.保险期间均为2014年x月xx日零时起至2015年x月xx日二十四时止。
2014年10月06日23时11分许,申请人的司机xxx驾驶的赣xxxxx的重型专项作业车，由xxx镇往xx村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经xxx交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机xxx承担此次事故的全部责任。
事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申
请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。后申请人公司积极的联系保险公司，要求配合进行车辆事故原因的鉴定，被保险人公司一直没有任何人出面。申请人公司无奈，只能自己联系汽车4s店，将发生事故的xxxxx的混凝土泵车送去检测。
2014年xx月xx日经江西xxxxxxxxx服务中心的故障检测分析报告，赣xxxx的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员xxx驾驶证准驾车型是b2，符合被保险人允许的驾驶人员。
机动车损失险中第七条，自燃以及不明原因引起火灾造成的损失，保险公司不承担任何赔偿责任。该条款对自燃的定义是指保险车辆在没有外界火源，也没有发生碰撞、倾覆的情况下，因本车电器、线路、供油等系统发生故障或货物自身原因起火燃烧引起的火灾。 自燃强调的是在无任何外力情况下，因自身原因发生的起火燃烧。而导致申请人公司车辆的损坏，虽说是存在短路燃烧的现象，但是这不是导致
车损事故的前提条件，根据检测报告，主要原因的前提是因为司机在行驶中，先是发生了碰撞，由于碰撞石墩，才导致左侧中部保险杆断裂，从而导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。申请人在投保中除机动车损失险，还购买了特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款，该条款明确指出：本保险合同扩展承保被保险机动车上固定的设备、仪器因超负荷、超电压或感应电及其他电气原因造成的自身损失。申请人此次交通事故造成的车辆损失，完全符合被申请人公司应承担的范围。
根据《中国xxxx保险股份有限公司机动车保险条款》中保险人的义务，保险人应及时受理被保险人的事故报案，并尽快进行查勘。申请人公司在发生事故的第一时间通知了被申请人公司的工作人员，但被保险人公司消极怠慢，以致后期申请人公司自行联系汽车4s维修服务中心进行车辆事故原因的检测。被申请人公司根据《中国xxxxx保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》中的第十五条保险人接到报案后48小时内未进行查勘且未给予受理意见，造成财产损失无法确定的，以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。故被申请人公司应该以申请人委托的江西华策经贸有限公司鉴定的维修费用作为赔偿依据。
申请人公司的车辆赣xxxxx的混凝土泵车，属于重型作业用车，申请人公司已和和赣州十几家签订了的《xx市预拌混凝土购销合同》，履行签订的合同都需要用该车进行作业。由于被申请人公司未对该起交通事故进行受理，也未积极的进行勘察，导致申请人未能及时的在第一时间进行车损鉴定，车辆维修，已造成现在工程的中止。xx市
预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣xxxx停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。
《交通事故损害赔偿司法解释》第十五条的规定；“因交通事故造成下列财产损失，当事人请求侵权人赔偿的，人民法院应该支持：一是维修被损坏车辆所支出的费用，以及依法从事货物运输、旅客运输等经营性车辆因无法继续使用，所产生的合理停运费损失。故被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。
申请人：xxxx有限公司 2014年xx月xx日 篇3：太平洋保险理赔申请书 人身保险理赔申请书
报案号：
申请人： 申请人身份证号： 与被保险人关系： 联系地址： 联系电话： 短信通知移动电话： 被保险人： 被保险人身份证号：
保单号： 投保险种： 申请给付事项：
保险金领取方式： ?身故给付 ?残疾给付 ?重大疾病 ?伤害医疗 ?住院医疗 ?返还保费 ?豁免保费 ?其他 ?现金 ?转账
户名： 开户行全称（具体到分理处）： 账号： （注：如果转入多个受益人账户，勾选“转账”后，请填写《保险金转账授权委托书》，此处无需填写账户信息） 被保险人出险日期： 被保险人出险地点： 被保险人出险原因： 被保险人出险经过： 被保险人目前状况： 如罹患疾病出险，请注明就诊时间： 初次就诊医院： 其他：是否投保有其他保险公司险种，或就本次事故向其他保险公司或单位索赔(如有，请注明公司名称及保单 号) 篇4：中国人寿保险股份有限公司理赔申请书
3 理赔申请书
填写前请您阅读本申请书黑体字及背面权益提示 报案编号：申请人声明及授权：
1、本人承诺本申请书内容完全属实，并授权贵公司选择任意联系方式向本人发送各类通知并保留相关录音、回执或电子文档；若因本申请书填写不准确导致贵公司无法及时、准确给付保险金或送达各类通知书，贵公司不承担责任。
2、本人承诺向贵公司提交符合保险合同约定且完整、真实、有效的理赔资料，否则贵公司有权拒绝受理理赔申请。
3、本人承诺在向贵公司提交本申请书时，同时提供本人及委托人身份证明原件，否则贵公司有权拒绝受理理赔申请。
4、本人谨此授权凡知道或拥有任何有关被保险人健康及其他情况的任何医生、医院、保险公司、其他机构或人士，均可将所需的有关资料提供给贵公司，此申请书的影印本具有同等效力。
