劳动能力鉴定申请书
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劳动能力鉴定申请书
郑州市劳动能力鉴定委员会：
本人单位性别年龄民族家庭住址联系电话身份证号码申请鉴定事项：病退（退职）、病退复查等（申请人填写鉴定具体事 项）。申请鉴定病种病情及申请事由退职的相关待遇鉴定办已向我全面宣传，现申请退职鉴定。亲属关系：姓名：
申请人（签名，按手印）
年月日
身份证复印件粘贴处（正反面）
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劳动能力鉴定申请书
**市劳动能力鉴定委员会：
申请人***，男，出生于****年**月**日，身份证号：*****************x，系***公司员工。现申请对本人因工伤事故导致的伤病进行劳动能力鉴定。
事实与理由：
****年**月**日，本人在***过程中受伤，随即就医治疗。经诊断为：*******等。****年**月**日经**市人力资源和社会保障局认定为工伤（*人社工伤认字[201*]****号）。后经住院治疗进行******手术。因本人出院后至今****正常活动受限，特申请劳动能力鉴定，请求对本人劳动功能障碍程度作出鉴定。
望予支持。
申请人：*** ****年**月**日
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劳动能力鉴定申请书
具申请人：工伤职工吴吉仁，男，现年59岁，系巴中市巴州区清江中心卫生院在职职工。情因2008年10月22日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中市人民医院诊断为：（1）、轻度脑震荡；（2）、左侧枕部头皮血肿；（3）、左眼球钝锉伤；（4）、C3－C6椎间盘移位。2009年5月在重庆医科大学附属一院诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为III级。2009年7月6日经巴中市劳动和社会保障局认定为工伤（认定书及病情证明附后）。工伤后至今，先后经巴中市人民医院、重庆医科大学附属一院、清江中心卫生院药物及物理治疗，现仍留下以下后遗症：（1）、健忘症及身体感觉异常，主要表现为对数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉；（2）、颈椎活动受限；（3）、双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸；（4）、右上肢持续性麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市劳动局劳动能力鉴定委会员提出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼！
呈送
巴中市劳动能力鉴定委会员
工伤职工：吴吉仁（电话：5788784）
家属：袁长秀
清江中心卫生院法人：李家果
（电话：13330617185）
二○○九年七月二十九日
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劳动能力鉴定申请书
填写《劳动能力鉴定申请表》，表上贴上本人的一寸近期免冠照片，若有单位负责则压照片盖上单位公章;个人申请需提供单位名称、单位详细地址、单位联系人姓名及电话，并且当场通知单位联系人，劳动能力鉴定申请书。
(2)工伤认定决定书原件及复印件。
(3)携带被鉴定人本人身份证原件复印件。
(4)提供完整连续的病历材料
其中，住院的需要提供住院病志原件(持患者本人身份证到医院病案室复印病志，同时加盖医院病案管理专用章之后即病志原件)，原件被鉴定中心保留，再用可以再去病案室再提。
未住院的需提供急诊或门诊的病志原件并复印件、诊断书及辅助检查报告单原件并复印件,审核原件保留复印件。
特殊伤病情况需额外提供的申报资料及要求
(1)精神疾病需额外提供由专门的精神病医院开具的《医学精神病鉴定书》原件及复印件，鉴定材料《劳动能力鉴定申请书》。
(2)智能损伤需提供智商、记忆商测定报告。
(3)听力受损需提供电测听、带******值，的听觉诱发电位检测报告。
(4)工伤职业病需提供指定医院出具的《职业病诊断证明》。
劳动能力鉴定申请书范本
申请人：王××，男，××年×月×日生，汉族，琢×市××路358号，系××建筑工程有限公司职工。
委托代理人：××，××律师事务所律师。联系电话xx-xxx-xxx-xxx
请求事项：
请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。
事实与理由：
2011年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往××人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在××人民医院住院治疗257天，于2011年10月30日出院并转往××附属医院继续接受治疗，直至2006年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。
此致
××劳动能力鉴定委员会
申请人：王××
2012年8月20日
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劳动能力鉴定申请书
申请人：XXX，女，1973年3月24日生，汉族，是X雁镇第X小学的一名教师。
请求事项：
请求对申请人因工伤事故导致的身体情况进行劳动能力鉴定。
事实与理由： 2018年3月28日星期三，上午学校师生进行大课间活动，其中申请人XXX老师负责组织六年二班学生站队、做操。大约在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝着地，倒地后无法动弹，被其他老师看到后，立即报告校长，联系120，当场送往大雁医院，医院确诊为左侧髌骨粉碎性骨折。在大雁矿务局医院住院治疗20天，于2018年4月17日出院，出院诊断为：左髌骨粉碎性骨折。申请人由于腿部活动受限，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级作出鉴定，望予支持。
此致
申请人：XXX
201X年3月28日
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劳动能力鉴定申请书
申请人：张建开，男，1963年4月28号出生，汉族，系嘉兴前程人力资源有限公司员工。
因2011年11月19日在下班途中不幸发生交通事故，经上海市奉贤区中心医院诊断为：右额脑叶挫裂伤伴血肿，右额急性硬膜下血肿，外伤性蛛网膜下腔出血，额骨骨折，鼻骨骨折，右视神经受损。2011年12月23日复旦大学眼耳鼻喉科医院门诊诊断为：右眼被车祸伤1个月，查体：（右眼瞳孔）对光反射消失，黄斑（中心凹）反光消失。 2012年3月26日经司法鉴定诊断为颅脑及眼部交通伤，后遗双目失明，相当于三级伤残。后于2012年8月24日经浙江省嘉兴海宁市人力资源和社会保障局认定为工伤。
由于我左眼在事故前已失明，现右眼视力障碍造成双眼盲目及其他身体不适的后遗症，鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分自理困难，特此提出申请，请求给予我劳动能力鉴定。
此致
海宁市劳动能力鉴定委员会
申请人：
年
月
日
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xxx劳动能力鉴定委员会：
伤（患）者： 性别： 年龄：身份证号码： 受伤时间：受伤部位： 工伤认定书编号：个人社保号： 所在单位：现申请做： 鉴定。申请人签名：（或单位盖章）年 月 日申请须知：1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片；□
2、工伤认定书原件及复印件一份；□
3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□
4、与工伤有关所有原始病历资料；□
5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件 份及复印件二份；□
6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍信；②第一次工伤鉴定结论；③与工伤有关的所有病历资料；□
7、因病（非因工受伤）劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除（终止）劳动合同证明；□
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劳动能力再次鉴定申请书
再次鉴定申请书
工伤职工姓名:XXX;
性别:X
年龄: X岁
籍贯: XX省XX市
职业：XX;身份
证件号码：XXXXXXXXX;
家庭住址：XXXXXXXX
申请方名称：(单位申请写明单位名称，个人申请写明个人姓名)
申请方联系人：XXX;
申请方联系电话：XXXXXXXX
工伤职工所在单位是否参加工伤保险：X
用人单位名称及地址：XXX
工伤认定时间：XX年XX月XX日
收到初次鉴定结论时间及等级：XX年XX月XX日，伤残X级
申请再次鉴定的事实与理由： (内容包括申请劳动能力鉴定的类别、受伤详细情况、初次鉴定情况、申请再次鉴定的理由以及到省级鉴定中心提出再次鉴定申请的时间)
申请方：XXX
申请日期：XX年XX月XX日
申请方所附材料： 发生工伤后所有有效病历、工伤认定结论书、市级劳动能力鉴定结论通知书、市级劳动能力鉴定结论通知书送达回证、身份证或户口本及其他相关材料(以上所有资料均提供复印件)，工伤职工近期同底免冠1寸彩色照片5张。
有法律问题，上法律快车http://www.daodoc.com/
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劳动能力鉴定申请书
具申请人：工伤职工措地，女，现年48岁，系那曲地区客运发达公司在职职工。因2013年6月28日在上班的劳动中不幸被车子撞伤，经武警西藏总队医院诊断为：（1）、腰5／骶
1、要4／5椎间盘膨出。（2）、要4／
5、3／4椎间盘退变。（3）、腰椎退变。（4）、双膝关节退行性变。(5)、右胫骨上段内缘骨性突起，考虑：外生软骨瘤。在2013年8月26日经那曲地区劳动和社会保障局认定为工伤（认定书及病情证明附后）。工伤后至今，先后在武警西藏总医院药物及物理治疗，现仍留下以下后遗症：（1）、身体感觉异常，不明原因的身体麻木、发烧、触电一样的感觉；（2）、腰椎活动受限；（3）、双下肢活动受限，不能上举、外展、后伸；（4）、右下肢持续性麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分不能自理，特向那曲地区劳动局劳动能力鉴定委会员提出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼！
呈送
那曲地区劳动能力鉴定委员会
工伤职工：
家属：
单位章子：
电话：
年月日
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劳动能力鉴定复查申请书
申请人：XXXX有限公司
法定代表人:
地址：
被申请人：XXX，男，1967年 月 日出生，身份证号码：
，住址：。
申请事项：
申请对被申请人XXX所受工伤进行复查鉴定。
事实及理由：
被申请人XXX在申请人XXXXXX有限公司处任职抛光工。2011年8月30日15时，XXX在工作过程中，不慎被产品割伤左手拇指。事发后在中山市东凤医院治疗，经医院诊断为左拇指不全离断伤。2011年11月14日中山市人力资源和社会保障局认定XXX本次事故伤害为工伤。2011年12月19日中山市劳动能力鉴定委员会出具《劳动能力鉴定书》【中劳鉴（2011）号】，以“左拇指不全离断伤术后，已拆克氏针，指尖关节功能丧失”为由鉴定为七级伤残。 申请人认为：国家GB/T16180-2006《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》第g条关于七级伤残的规定：17）一拇指指间关节畸形，功能完全丧失。而事实上，申请人也对被申请人的受伤部位进行实际验证过，被申请人仅仅是左手拇指的指间功能丧失，拇指根部的依然可以正常活动。根据第i条关于九级伤残的规定：18）一拇指指间关节功能丧失。本次事故所受之伤应认定为九级伤残。故此，恳请贵委对本次鉴定进行复查，并作出公正的鉴定结论。 此致
中山市劳动能力鉴定委员会
申请人：XXXXXX有限公司
日期：2012年1月日
第11篇：劳动能力复审鉴定申请书
劳动能力复审鉴定申请书
申请方名称：深圳市安吉货运有限公司（以下简称安吉公司）法定代表人陈福友，安吉公司总经理。
单位地址：盐田区洪安围华侨新村一期2栋202室申请方联系人：雷阳申请方联系电话：25206310
工伤职工姓名:冉龙辉，男，1969年5月1日出生，住址：四川省旺苍县广旺矿务局旺苍煤矿尚武井，身份证号：510821196905011314，联系电话13684932393。
工伤认定时间：2009年3月16日
收到初次鉴定结论时间及等级：2009年4月15日；伤残等级：十级 。
申请复审鉴定的事实与理由
1、深劳社认字（盐）[2009]第490120001号工伤认定书尚在复议期内，申请人已提起行政复议，是否属工伤尚未确定；冉龙辉与安吉公司不存在劳动关系，安吉公司已在法律规定的期间向盐田区人民法院提起与冉龙辉确认不存在劳动关系的诉讼，该院已受理且该案正在审理之中，故贵单位不宜在此期间作出劳动能力鉴定。
2、深圳市劳动能力鉴定委员会2009年4月15日送达的深劳鉴首字[2009]第228682号劳动能力鉴定结论认定：冉龙辉为十级伤残。申请人不服，依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》表B。2头面部毁容伤残类别，申请人认为冉龙辉相关部位并未受到类
似伤害且未达到相关伤残标准：即1.除趾外，任何一趾末节缺失，2.足背植皮，面积＞100 cm2。
3、《深圳市职工劳动能力鉴定办法》第二十九条的规定：用人单位、被鉴定人及其近亲属对市劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以依照有关规定自收到该鉴定结论之日起十五日内向市劳动能力鉴定委员会申请复审鉴定。市劳动能力鉴定委员会收到劳动能力复审鉴定申请后，从医疗鉴定专家库中随机抽取三名或者五名相关医疗鉴定专家组成专家组，由专家组提出复审鉴定意见；必要时，可委托具备资格的医疗机构协助进行有关的诊断。医疗鉴定专家在进行复审鉴定时有本办法第十五条第一款规定回避情形的，应当回避；申请人也可以提出回避申请，并说明理由。参与首次鉴定的医疗鉴定专家不得参与复审鉴定。其他未予明确规定的复审鉴定程序，参照本办法规定的首次鉴定程序执行。现申请人作为用人单位对深圳市劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服，认为该鉴定缺乏事实依据，使用标准错误，依法应当复审鉴定。
综上，申请人特向深圳市劳动能力鉴定委员会提出复审鉴定，请求依法撤销该鉴定结论。
此致
深圳市劳动能力鉴定委员会
申请人：深圳市安吉货运有限公司二00九年四月二十三日
申请日期：XX年XX月XX日
申请方所附材料：
发生工伤后所有有效病历、工伤认定结论书、市级劳动能力鉴定结论通知书、市级劳动能力鉴定结论通知书送达回证、身份证或户口本及其他相关材料（以上所有资料均提供复印件），工伤职工近期同底免冠1寸彩色照片5张。
第12篇：劳动能力鉴定复查申请书
劳动能力鉴定复查申请书
申请人：蚌埠飞宇轴承有限公司
法定代表人: 李明海 电话：18712477288 地址：五河城南工业区兴潼路，电话：2336806 被申请人：刘克，男，1990年10月14日出生，汉族。 身份证号码：340322199010143018 ，住址：五河县大新镇毛滩村金台队25号。 申请事项：申请对被申请人刘克所受工伤进行复查鉴定。 。
事实及理由： 2013年11月9日上午，被申请人所操作设备发生故障，被申请人未按设备操作规程断电停机，擅自在电机运转的情况下伸手去扳动皮带轮，致手指被带入皮带轮中，造成左手指末节受伤。被申请人受伤后，申请人单位积极安排被申请人到五河县人民医院诊断治疗。经诊断，被申请人为左环指末节骨裂，共花费医药费：169.8元。11月18日经蚌埠市人力资源和社会保障局认定被申请人本次事故为工伤，12月30日申报到医药费169.8元已由被答辩人全额领取。2015年3月21日蚌埠市劳动能力鉴定委员会出具《劳动能力鉴定书》【编号：BB2015110068】，以“该职工因工负伤或患职业病”为由鉴定为十级伤残。 申请人认为：国家GB/T16180-2010《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》第g条关于七级伤残的规定：17）一拇指指间关节畸形，功能完全丧失。而事实上，申请人也对被申请人的受伤部位进行实际验证过，被申请人仅仅是左手拇指的指间功能丧失，拇指根部的依然可以正常活动。根据第i条关于九级伤残的规定：18）一拇指指间关节功能丧失。本次事故所受之伤应认定为九级伤残。故此，恳请贵委对本次鉴定进行复查，并作出公正的鉴定结论。 此致 安徽省劳动能力鉴定委员会 申请人：蚌埠飞宇轴承有限公司 日期：2015年4月 17日
第13篇：劳动能力鉴定复查申请书
劳动能力鉴定复查申请书
XX市劳动能力鉴定委员会：
本人XXX（身份证号码： ），男，58岁，是XX市SZ建设总公司员工，于2012年5月1日因工受伤，于2012年5月22日( )人社工伤认【2012】58号认定为工伤，于2013年11月7日经XX市劳动能力鉴定委员会评定为捌级伤残。本人对评定的伤残等级不服，特向XX市劳动能力鉴定委员会申请复查，请给予办理。申请复查理由如下：
一、医院的诊断结论不全面，颧骨骨折内固定术和上颌骨骨折内固定手术对患者嘴部的影响未提及，现在本人嘴巴开口说话困难、无法用力咀嚼食物，有明显的功能障碍。
二、
1、根据《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（中华人民共和国国家标准GB/T16180-2006）的鉴定标准中的七级中的（37）一侧颧骨并颧弓骨折和（40）单侧颧骨并颧弓骨折，伴有开口困难II°以上及颜面部畸形经手术复位者，故认为颧骨骨折、张口中度受限（病历上有注明）且有内固定术应评定为七级。
2、（1）根据《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（中华人民共和国国家标准GB/T16180-2006）的鉴定标准中的八级（28）一侧或双侧睑外翻或睑闭合不全者，故认为左眼闭合不全应评定为捌级。（2）根据《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（中华人民共和国国家标准GB/T16180-2006）的鉴定标准中的八级（39）上颌骨骨折，经牵引、固定治疗后有功能障碍者，故认为开口说话困难，无法用力咀嚼应评定为捌级。因此，共有两项属于捌级，根据《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（中华人民共和国国家标准GB/T16180-2006）的鉴定标准之附录C1.5如果两项以上等级相同，最多晋升一级，故请求晋升为柒级。
综上所述，共有两项属于柒级，故请求评定为柒级。
申请人：XXX
用人单位：XX市SZ建设总公司
（盖章）
2013年11月18日 附件：
1、本人病历24页；
2、诊断证明书2页
第14篇：劳动能力再次鉴定申请书
劳动能力再次鉴定申请书
申请人：*****有限公司，地址：**市***区**大道1号，法定代表人：李**。联系电话：07**-*******。
被鉴定人：张**，女，197*年*月*日出生,汉族，住：**市***区**。身份证号码：*****************。
工伤认定部门及时间：***市人力资源和社会保障局，2015年6月12日。
收到市级鉴定结论时间及结论：2015年10月20日，延长停工留薪期12个月(2015年2月24日---2016年2月23日)。
申请鉴定的类别：延长停工留薪期鉴定。
事实与理由：
**市劳动保障鉴定委员会鉴定结论“延长停工留薪期12月”是错误的。理由如下：
1、根据《**省工伤职工停工留薪期管理暂行办法》第六条的规定，延长停工留薪期的必要条件为“工伤职工停工留薪期满，因伤情尚未稳定或未痊愈，不能恢复工作”，而被鉴定人于2013年3月1日起至2015年7月30日已经到申请人处正常上班，即被鉴定人在原停工留薪期满，已经恢复工作，不符合延长停工留薪期的必要条件。
2、根据《**省工伤职工停工留薪期管理暂行办法》第六条的规定，向劳动能力鉴定委员会申请确认延长停工留薪期必须以“停工留薪期满前向单位书面申请，职工、用人单位对停工留薪期没有达成一致意见”前提，而本案被鉴定人未在原停工留薪期满前向申请人提出书面申请。
3、本案停工留薪期为被**省劳动能力鉴定委员会鉴定为：7个月。省劳动能力鉴定委员会的鉴定结论为最终结论，**市劳动能力鉴定委员会对停工留薪期给予延长变相改变了湖北省劳动能力鉴定委员会的鉴定结论。
4、根据《工伤保险条例》第二十一条、《**省工伤职工停工留薪期管理暂行办法》第十一条的规定在伤情稳定后才可以进行劳动能力鉴定，而被鉴定人已经进行劳动能力鉴定，故其劳动能力鉴定时即已伤情稳定。
4、**市劳动保障鉴定委员会鉴定结论“延长停工留薪期12月”违反《**省工伤职工停工留薪期分类目录》规定的期限。
5、被鉴定人没有“伤情严重或者情况特殊”的情况不符合《工伤保险条例》延长停工留薪期的规定。
6、根据《**省工伤职工停工留薪期管理暂行办法》第八条的规定，遭受原发损伤引起感染及并发症的，根据指定医院或医疗机构的诊断证明，可以在规定的停工留薪期的基础上加2个月。综上所述，被鉴定人的劳动能力已经恢复，不应给予延长停工留薪期，请依法作出正确的结论。
此致
**省劳动能力鉴定委员会
申请人：********有限公司
二〇一五年*月*日
第15篇：劳动能力鉴定申请书（优秀）
劳动能力鉴定申请书
我叫，是的职工，因在工作期间，发生工伤事故。为维护自身合法权益，依据相关法律规定，特申请劳动能力鉴定。
此致
XX区人力资源和社会保障局
申请人：年月日
第16篇：劳动能力再次鉴定申请书
劳动能力再次鉴定申请书
工伤职工姓名:XXX；性别:男；年龄:35岁 ；籍贯: 云南省丽江市；职业：吊车装卸工；身份证件号码：533222197512304911；家庭住址：云南省丽江市永胜县大安乡光美村委会下梓里村21号
申请人名称：XXX
申请人联系电话：
用人单位名称及地址：
工伤职工所在单位是否参加工伤保险：否
工伤认定时间：2009年9月21日
收到初次鉴定结论时间及等级：2010年7月26
申请再次鉴定的事实与理由
2009年1月8日11时左右，申请人在开县水电建筑开发有限公司工作过程中，因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。事故发生后，申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。2009年9月21日，江丽市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤，并出具丽工认【2009】552号工伤认定通知书。
2010年7月9日，丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳鉴办【2010】86号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如下：
1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；
2、双肺挫伤并胸腔积液， 1
胸壁软组织挫伤；
3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。
申请人认为，丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办
【2010】86号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为：
1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴定申请人肋骨两处受伤；
2、对申请人的认知功能损害、四肢麻木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上述原因，申请人特提出重新鉴定申请。
此致
云南省劳动能力鉴定委员会
申请人：
二〇一〇年八月三日
附：
发生工伤后所有有效病历
工伤认定结论书
市级劳动能力鉴定结论通知书
市级劳动能力鉴定结论通知书送达回证
身份证或户口本及其他相关材料
第17篇：劳动能力鉴定申请书范本
劳动能力鉴定申请书
申请人：高某某，男，1987年某某月某某日出生，汉族，现住章丘市绣惠镇某某村，山东某某某某有限公司职工。电话：
请求事项
请求依法对申请人在2010年某某月某某日的受伤情况进行劳动能力鉴定。
事实及理由：
申请人是山东某某有限公司职工，2010年9月14日被招入公司，从事电焊工作，在2010年12月13日上班时间，被生产车间的剪板机齿轮搅伤手指。济南市人力资源和社会保障局于2011年5月25日作出某某某某号工伤认定决定书认定申请人在2010年12月13日所受之伤为工伤。根据《工伤保险条例》的相关规定，特申请劳动部门对申请人在2010年12月13日的受伤情况进行劳动能力鉴定。
此致
济南市劳动能力鉴定委员会
申请人：高某某
2011年某某月某某日
引自章丘交通事故律师网
第18篇：劳动能力鉴定申请书2
劳动能力鉴定申请书
X劳动能力鉴定中心：
本人叫叶尔肯·那扎拜克X，男，X族，现年X岁，身份证号：X，工作经历：1973年10月1日-1976年12月在商户地乡兽医站做药剂师，1977年1月-1979年10月在商户地乡卫生院参加工作，1979年10月-1988年12月在牛圈子牧场卫生院参加工作，1989年1月到6月在水泥厂参加工作，1989年6月到1993年12月在沙湾县钢管厂参加工作，2007年1月15日被X医院诊断为：冠心病，不稳定性心绞痛，高血压，心功能不全，胸痹，痰浊痹阻，鉴于以上情况，本人已不能正常参加工作，请贵中对我的劳动能力给予鉴定为盼！
申请人：
2014年9月1日
第19篇：劳动能力鉴定
劳动能力鉴定
劳动能力鉴定程序
1、提出申请
凡因工、因病需进行劳动能力鉴定的职工，用人单位应在规定时间内组织职工进行劳动能力鉴定，以书面形式向劳动鉴定委员会提出申请，并填写《劳动鉴定申请表》，劳动能力鉴定。企业不提出申请的，职工及其亲属可以申请，劳动鉴定委员会不得拒绝。
申请劳动能力鉴定所提交的材料不因申请主体不同而有所区别。
应提供的材料主要包括：工伤认定决定书(或工伤证)，工伤诊断证明，以及医院记载的有关负伤职工的病情、病志、治疗情况等资料(包括有关的放射材料)。
2、进行审查：
劳动鉴定委员会办公室受理劳动鉴定的日常工作。劳动鉴定办公室工作人员接到劳动鉴定申报后，应对下列事项进行审查：
(1)申请的事项是否属于劳动鉴定的内容;
(2)申请的劳动鉴定是否属于本鉴定委员会受理;
(3)申请书及有关材料是否齐备并符合要求;
对申请书不明确，有关材料不齐备的，应指导申请人予以补充，鉴定材料《劳动能力鉴定》。
3、鉴定程序：
劳动鉴定委员会办公室经审查决定受理的申请，可以根据鉴定情况，选择以下程序：
(1)将申请书及报送材料分类、分科整理、登记;
(2)通知用人单位和被鉴定人有关鉴定事宜。(如：鉴定的时间、地点、注意事项等)，并组织协调鉴定工作;
(3)指定劳动鉴定医院、聘用劳动鉴定专家组成技术鉴定组;
(4)劳动鉴定医院指定合格的医生根据被鉴定人受伤的部位或病情进行检查，写出诊断报告;鉴定专家组对被鉴定人及材料进行技术鉴定并写出鉴定意见;
(5)劳动鉴定委员会依据国家标准、劳动法规及鉴定意见作出鉴定结论。
4、鉴定回避：
劳动鉴定委员会办公室的工作人员及劳动鉴定专家有下列情形之一的，用人单位及被鉴定人有权以口头或者书面方式申请其回避：
(1)是用人单位法定代表或主要负责人、被鉴定人的近-亲属;
(2)与被鉴定人及用人单位有利害关系的;
(3)与被鉴定人及用人单位有其他关系可能影响公正作出鉴定结论的。
劳动鉴定委员会办公室的工作人员的回避由劳动鉴定委员会主任决定;劳动鉴定专家的回避由劳动鉴定委员会办公室负责人决定。
劳动鉴定委员会主任及办公室负责人对回避申请应七日内作出决定，并以口头或书面方式通知用人单位和被鉴定人。
5、鉴定结论
(1)劳动鉴定委员会依据国家标准、劳动法规及鉴定意见作出鉴定结论。
(2)用人单位或被鉴定人对劳动鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以向当地劳动鉴定委员会申请复查;对复查鉴定结论不服的，可以向上一级劳动鉴定委员会申请重新鉴定。复查鉴定的最终结论由省劳动鉴定委员会作出。
(3)各级劳动鉴定委员会主任对本委员会已经作出的鉴定结论，发现确有错误，需重新鉴定的，应提交鉴定委员会决定是否重新鉴定。决定重新鉴定的，由鉴定委员会决定撤销原鉴定结论。鉴定决定书由鉴定委员会主任署名，加盖鉴定委员会印章。鉴定委员会宣布原鉴定结论无效后，应从宣布无效之日起七日内另行组成专家组重新进行鉴定，新鉴定结论自专家组组成之日起三十日内作出。鉴定结论作出后，应按规定送达，由受送达人在送达回执上注明收到日期，签名或盖章。
第20篇：劳动能力鉴定
劳动人事
劳动鉴定工作程序
1、申请
职工因工、因病丧失劳动能力，要求提请区劳动鉴定委员会鉴定的，须由本人填写区劳动鉴定委员会统一印制的书面申请（一式二份），并提供身份证复印件、近两年来的病历和病情诊断证明材料，递交所在单位。
2、受理
（１）、单位在收到职工的书面申请后，对照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》和原省劳动局、省卫生厅、省人事局、省总工会苏劳险[1988]27号文件进行初审，认为基本符合条件的，由单位劳动鉴定组织填写统一印制的《江苏省职工因工、因病丧失劳动能力鉴定审批表》（一式三份），在填写该表时，应将申报鉴定的主要病情种类填写清楚，以便医院有的放矢进行病情技术鉴定。
（２）、单位劳动鉴定组织指定专人将申报人的书面申请书、鉴定审批表、原始病历、身份证复印件等材料整理好装入区劳动鉴定委员会统一印制的鉴定材料袋，送主管局劳动鉴定组织（机关事业单位送区人事局）审核盖章后，由主管局集中报区劳动鉴定委员会（日常办事机构设在区劳动和社会保障局保险福利科）。
职工工伤的确定，应先由区劳动和社会保障局保险福利科确认工伤，签署意见并盖章。
（３）、区劳动鉴定委员会办事机构根据主管部门上报的材料进行审核，统一编号，出具《伤、病情技术鉴定介绍信》，由单位持介绍信和鉴定材料袋及时送交指定医院预约，由医院医务科出具《伤、病情技术鉴定通知书》。单位将医院出具的《伤、病情技术鉴定通知书》，在规定的鉴定日期前及时交本人。
3、伤、病情技术鉴定
（１）职工携《伤、病情技术鉴定通知书》和身份证，按规定的日期及有关事项去医院医务科接受指定医师的诊断鉴定。鉴定材料袋留在医院医务科。诊断所必要的检查费用，先由职工本人垫付，单位按原规定的医疗费用报销范围报销。
（２）医院应根据职工的病情，进行认真的检查，结合原始病历情况，对照鉴定标准，做出客观、公正的病情技术鉴定意见（该意见不须向职工公布），并在《江苏省职工因工、因病丧失劳动能力鉴定审批表》上签署意见并签名，交医院医务科，经医院医务科审核盖章后，由区劳动鉴定委员会统一取回。
4、审查
（１）劳动能力鉴定由区劳动鉴定委员会所属办公室成员根据体检记录及技术鉴定证明，按有关法规、鉴定标准进行对照，做出伤残等级的初步鉴定结论递交区劳动鉴定委员会。
（２）区劳动鉴定委员会成员按照国家和省、市有关法规和鉴定标准，对照鉴定医院的病情技术鉴定意见及办公室提出的初步鉴定结论，审查上报鉴定的所有材料，综合考虑职工的病情、病休时间、工种、年
龄等因素，集体讨论，作出劳动鉴定的最后结论。未经区劳动鉴定委员会出具介绍信，以及未按规定程序办理的一律无效。劳动鉴定会议一般每年一次（医疗期鉴定除外）。
5、批准
区劳动鉴定委员会在《江苏省职工因工、因病丧失劳动能力鉴定审批表》上签署结论意见，并加盖区劳动鉴定委员会公章，《江苏省职工因工、因病丧失劳动能力鉴定审批表》一份交单位存入职工档案，一份留主管局备查，一份由区劳动鉴定委员会存档。
6、办理
区劳动鉴定委员会在作出最后结论意见审批后的10天内将审批意见告知主管部门并返回所有上报的鉴定材料。主管部门接到返回材料后应及时通知单位，单位根据区劳动鉴定委员会的审批意见告知职工本人，符合退休、退职条件的一般应在１个月内及时办理完有关手续。 因工、因病劳动鉴定的结论意见，具有法律效力。单位和被鉴定的职工对劳动鉴定意见如有疑义，可在告知劳动鉴定结论意见后的十五天以内可逐级向无锡市、江苏省劳动鉴定委员会申请复查。区劳动鉴定委员会作出的劳动鉴定结论意见自批准之日起六十天以内有效。
