索赔申请书
推荐第1篇：索赔申请书
篇一：索赔申请书
XX保险公司
我叫XXX 年龄X岁 所在学校XXXX 2010年X月 X日 X时 在学校上体育课期间打球导致手臂受伤 送院治疗 现已痊愈。 在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险 ，保险单号XXXX 保险名XXXX 特提出理赔申请 望予以接纳办理
此致
申请人 XXX
年 月 日
篇二：索赔申请书
赔偿请求人：李**
赔偿义务机关：河北省晋州市人民法院 法定代表人 潘**
请求事项：
一 依法撤销河北省石家庄市中级人民法院赔偿委员会（2010）石法委赔字第00001号决定书；
二 晋州市法院潘友海的代理人张宏生，在庭审中，已对本市电视台向社会公开宣传确认无异，石家庄市法院赔偿委员会，确在（2010）石法委赔字第00001号决定书中作出“赔偿请求人李振刚提出名誉精神损害、限制人身自由，以及交通费、误工费无事实根据和法律依据，依法不予赔偿。”的结论，是对下级院超越职权侵害他人名誉行为的极端袒护，是对自身利益适用法律的严重倾斜，是特别严重的司法错误。请求贵院公开听证审理，依法作出晋州市法院，对造成赔偿请求人李振刚的各项损害后果，折合人民币共计523320.99元，应当给予国家赔偿的决定。
河北省高级人民法院赔偿委员会
事实根据与理由：
石家庄市法院，2009年12月28日立案审理，2010年3月19日，送达（2010）石法委赔字第00001号赔偿委员会决定书。
开庭审理，是在钱仁冬的办公室（东楼302）进行，并由他一人主持，基于晋州市法院（赵永定主办）主动向本市电视台提供新闻材料，致使赔偿请求人李振刚的名誉权受到侵害之情节：
钱仁冬问：赔偿义务机关，对电视台向社会公开宣传的事实，有无异议？
赔偿义务机关代理人张宏生答：无异议；
钱问：对诉求的赔偿数额，有无异议？
张答：电视台的宣传后果，与法院无关，赔偿数额，他要50万，您全判给他，我没异议。您不判给他，我也没意见。我还是坚持，我们法院对他实使拘留，没错（庭审笔录未准许复制）。
晋州市人民法院，2007年11月5日，以李振刚“严重扰乱法庭秩序”为由，作出（2007）晋法字第1号拘留决定书，并实使执行。
经石家庄市法院复议，2008年11月5日，向李振刚送达（2008）石立民终字第00339号复议决定书，结论为：撤销河北省晋州市人民法院2007年11月5日（2007）晋法字第1号拘留决定书。
依据【最高人民法院关于执行《中华人民共和国国家赔偿法》几个问题的解释 1996年5月6日 法释（1996）15号】第二条“依照赔偿法第三十一条的规定，人民法院在民事诉讼、行政诉讼过程中，违法采取对妨害诉讼的强制措施、保全措施或者对判决、裁定及其他生效法律文书执行错误，造成损害，具有下列情形之一的，适用刑事赔偿程序予以赔偿：
（一）错误实施拘留、罚款的；”《中华人民共和国国家赔偿法》第三十一条“赔偿请求人要求赔偿的程序，适用本法刑事赔偿程序的规定。”第二十条第四款“赔偿程序适用本法第十条、第十一条、第十二条的规定。”第十一条“赔偿请求人根据受到的不同侵害，可以同时提出数项赔偿要求。”之规定，特向贵院提出申请，请求：
一 依法撤销河北省石家庄市中级人民法院赔偿委员会（2010）石法委赔字第00001号决定书；
二 对晋州市人民法院侵害李振刚人身权、名誉权、及由侵权行为直接造成的各项损害后果，依《中华人民共和国国家赔偿法》，作出给予国家赔偿的决定；
（一）事实拘留
（1）拘留15天X111.99元/08年国家职工平均日工资=1679.85元
（2）拘留期间，拘留所伙食费300元
（二）晋州市人民法院，2007年11月7日，由赵永定负责主办，带有法警、采访人到本市拘留所，进行讯问李振刚，及采访后，主动向本市电视台提供新闻材料，致使李振刚被电视台，在《晋州新闻》栏目中，以其三个儿子李X（未成年）、李X（未成年）、李XX被法院判决犯故意伤害罪、盗窃罪不服，在晋州市法院闹事儿，被法院依法实施拘留为题，向社会滚动播出。经石市中院复议，对晋州市院的职权行为和法律文书，作出公开纠正。而晋州市法院，拒不向电视台提出播放被纠正的法律文书和更正其报道失实的行为，电视台又不向赔偿请求人作出播放证明造成的：
（1）李振刚个人名誉侵害300000元
（2）家庭名誉侵害150000元
（3）李振刚及家庭成员精神损失50000元
法律依据：【最高人民法院关于审理名誉侵权案件若干问题的解释 法释（1998）26号】
六问：新闻单位报道国家机关的公开的文书和职权行为引起的名誉纠纷，是否认定为构成侵权？
答：新闻单位根据国家机关依职权作出的公开文书和实施的公开的职权行为作的报道，其报道客观准确的，不应当认定为侵害他人名誉权；其报道失误，或者前述文书和职权行为已公开纠正而拒绝更正报道的，应当认定为侵害他人名誉权；
七问：因提供新闻材料引起的名誉侵权纠纷，如何认定是否构成侵权？
答：因提供新闻材料引起的名誉纠纷，认定是否构成侵权，应区分一下两种情况：
（一）主动提供新闻线索，致使他人名誉受到侵害的，应当认定侵害他人名誉权；
（三）申请复议及申请国家赔偿期间，晋州市院又造成：
（1）2008年3月13日，王占世代表晋州市法院，吴英正代表晋州市检察院，牛伟代表晋州市公安局，纪朝强代表晋州镇，参与四机关联合在晋州镇政府院内，限制李振刚人身自由的后果7天X111.99元=783.93元
（2）2008年7月10日至9月20日，因涉及法院上访，又在晋州镇院内实使限制李振刚人身自由的后果73天X111.99元=8175.27元
（3）2009年8月21日至10月10日，因涉及法院上访，又在晋州镇院内实使限制李振刚人身自由的后果51天X111.99元=5711.49元
（4）交通费 以车票为证共511元
（5）误工费 天数以车票+提起复议、国家赔偿、取生效结论共５５天Ｘ１１１９９元＝６１５９。４５元
共计５２３３２０.９９元大写伍拾贰万叁仟叁佰贰拾元零玖角玖分整
附：车票复印件４页，晋州镇全天２４小时严盯死守证据１页，晋州市委矛盾隐患包案领导及主管责任人分工证据１页，晋州市法院２００８年信访隐患一览表１页。
此致
河北省高级人民法院赔偿委员会
赔偿请求人：李振刚
**年**月**日
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索赔申请书范文(精选多篇)
索赔申请书
中国人民财产保险股份有限公司：
兹有我院住院患者李全三，男，45岁。因右小腿砸伤，当时诊断：右胫骨下1/3粉碎性骨折。于2014年11月6日在我院做骨折切开复位钢板内固定术。术后一年拆除内固定钢板，患者行走后出现右小腿骨折处疼痛、肿胀，经x线检查发现右胫骨发生二次骨折。于2014年12月7日再次住院行右小腿夹板外固定，右小腿免负重，应用促进骨折愈合药物及改善局部血液循环类药物等治疗，于2014年5月31骨折愈合出院。用人单位凌源钢达集团公司认为二次骨折与内固定钢板拆除过早有关，属医院
方医疗失误。要求负担2014年12月7日至2014年5月31日住院期间的医疗费。凌源钢城中心医院已在中国人民财产保险股份有限公司参加《医疗责任保险》，特此申请索赔，索赔金额壹万伍仟壹百玖拾肆元贰角贰分整。￥：15194.2元。
申请人：凌源钢城中心医院
2014年6月10日
索赔申请书格式
1.申请标题;
2.正文:当事人概况.病原情况;
3.住院地点、时间、开支状况等;
4.提出要求;
5.落款。
索赔申请书范文
保单号码：
受文者：保险股份有限公司
主 旨：向 贵公司投保之进/出口货物发生损失，敬请惠予理赔。
说 明：一‧本公司自 港，进/出口 货物，装载于 轮，因货物发生损失，
请依保险契约惠予理赔。
二‧前项损失共计损失 元兹计算如后：
叁‧随函检附有关之索赔文件如
保单正本 original policy 乙份
提单正反面影本 bill of lding 乙份
商业发票 commercial invoice 乙份
装箱单packing list 乙份
公证报告 survey report 乙份
事故证明单/异常报告表 damage report/exception note 份
予运送人之损失通知函及其回函 coprespondences exchanged with 份
carriers regrding their liability
其他证明文件 other certificates 份
地 址：
中华民国 年 月 日
________________：
本人就职读________________________，于××××年××月××日购买了xxxx保险。投保号码为________________________________ 。 ××××年×× 月××日经________________________ 医院确诊骨折 ，现特提交有关证明资料，申请领取保险金。
申 请 人：________________________
身份证号：________________________
××××年××月××日
注意：本申请书需一式叁份
---------
被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内因同一原因身故的，保险人按保险单上所载的人身意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。
被保险人身故前已领有本条第款、第款的保险金的，身故保险金为扣除已
给付保险金后的余额。
被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因同一原因造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》被保险人因遭受意外伤害事故，造成本保险合同所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表））所列烧伤程度之一者，保险人按该表所对应的烧伤程度及卞列约定给付意外伤害烧伤保险金。
1．被保险人因同一意外伤害事故导致烧伤或残疾的，无论是否发生在身体同一部位，保险人仅按给付金额较高的一项给付保险金。
2．被保险人因不同意外伤害事故烧伤且发生在身体的同一部位时，险人给付其中较高一项的烧伤保险金，即：后次烧伤保险金的金额较高的，应扣除前次已给付的保险金；前次烧伤保险金的金额较高的，保险人不再给付后次的烧伤保险金。
3．被保险人因不同意外伤害事故
烧伤且发生在身体的不同部位时，保险人给付各项保险金之和，但给付金额总数以保险金额为限。
责任免除
第四条 因下列原因造成被保险人身故、残疾或烧伤的，保险人不承担给付保险金责任：
投保人、被保险人、受益人的故意行为；
因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；
被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物中毒；
被保险人接受整容手术及其他内、外科手术导致的医疗事故；
被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
被保险人因遭受意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡者；
原子能或核能装置所造成的爆炸、污染或辐射。
第五条 被保险人在下列期间遭
受伤害以致身故、残疾或烧伤的，保险人也不承担给付保险金责任：
战争、军事行动、暴动、恐怖活动或其他类似的武装叛乱期间；
被保险人从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间；
被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间；
被保险人酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；
被保险人患有艾滋病期间；
被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛几，特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间。
索赔申请书
______________________：
2014年11月30日，本人委托贵公司将一条极品鹅绒被王和一套高档陈列柜台运输至上海奉贤区同谊路333好，交付给收货人陈开飘，在上海收货人验
收时发现陈列柜台已经破损严重已无法使用。主要原因是本人要求货物要打木架包装才能发运，而贵公司没按客户要求产生柜台损坏无法使用。本人向贵公司郑重要求立即赔偿陈列柜台费用和运输费损失：
共计:_________
以上是本人的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将陈列柜台送去经我公司认可、有相应技术能力修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏陈列货柜送去修理、恢复完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
顺祝商祺!
-------------
2014年12月6日
索赔申请书
2014年4月26日上午9：15我司发货员江伟在天地华宇成都十陵分公司
委托贵司将一件装饰线条通过零担运输至湖北省宜都市体育路，交付于收货人王芳。此件装饰线条的运单号是：38194311。此货于2014-05-06到达宜都分公司。在宜都收货人王芳接到贵司电话去验收货时发现装饰线条外包装严重损坏，表面的装饰线条全部被磨损，磨花，由于产品损坏程度严重超于收货人王芳的底线，收货人王芳当场拒收，并打电话通知我司。我司与公司发货员江伟核实后，我司产品的外包装在发货时完好无缺。经贵司核实后，此现象是由于贵司在运输分拣货，装卸不当造成包装破损，线条表面被磨损。此次事件，不但耽误收货人的使用，而且还使我公司对客户逾期交货，信誉受损，并且要承担逾期交货的违约责任。现我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下损失： 品名：a3016装饰线条
数量：19支*3米/支=57米
单价：9.4元/米
损失装饰线条金额：535.8元
包装费：20元
合计：555.8元
以上是我司最低要求，请贵公司在七天之内处理好且支付上述赔偿金额，或贵公司自己买19支a3016装饰线条包装好赔付给收货人王方。七天之内若贵司不支付赔偿金，又不将损坏线条赔付给收货人，我公司自己将线条赔付给收货人，并且通过法律途径追偿全部损失，不再另行通知。
顺祝商祺！
新又新装饰材料有限公司
2014-5-14
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((○
)○
)商業提發單票
正 反面影本
COMMERCIAL INVOICE BILL OF LDING
乙
乙份
份
(○
)保單正本
ORIGINAL POLICY
乙份
三‧二隨‧函前檢項附損有失關共之計索損賠文件如
(左打
○元 者
茲 計) 算 如後
：
說
明：一‧損本失公，司請自
依保險契約 惠港予，理進/賠。
出
貨物，裝載輪，因貨物發
主
受
旨文：者向
： 泰
貴安公產司物投保保險之股進份/有出限口公貨司
物發生損失，敬請惠予理賠。
索賠申請書
保單號碼：
統地
一編
號 ：
址
：
申
請
人：
（
請加蓋貴公司大小章
）
(○
)其他證明文件（照片）
OTHER CERTIFICATESCARRIERS REGRDING THEIR LIABILITY
份
( ( )○
)予運事送故人證之明損單/失異通常知報函告及表
其回函
COPRESPONDENCES EXCHANGED WITH DAMAGE REPORT/EXCEPTION NOTE
份
份
( ( )○
)公證裝報箱告
單
SURVEY REPORTPACKING LIST
乙乙份
份
中
華
民
國
年
月
日
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索赔申请书格式
1.申请标题;
2.正文:当事人概况.病原情况;
3.住院地点、时间、开支状况等;
4.提出要求;
5.落款(供参考)。
索赔申请书范文
保单号码：
受文者：保险股份有限公司
主 旨：向 贵公司投保之进/出口货物发生损失，敬请惠予理赔。
说 明：一‧本公司自 港，进/出口 货物，装载于 轮，因货物发生损失，请依保险契约惠予理赔。
二‧前项损失共计损失 元兹计算如后：
叁‧随函检附有关之索赔文件如(左打 ○ 者 )
(○)保单正本 ORIGINAL pOLICY 乙份
(○)提单正反面影本 BILL OF LDING 乙份
(○)商业发票 COMMERCIAL INVOICE 乙份
(○)装箱单pACKING LIST 乙份
( )公证报告 SURVEY REpORT 乙份
(○)事故证明单/异常报告表 DAMAGE REpORT/EXCEpTION NOTE 份
( )予运送人之损失通知函及其回函 COpRESpONDENCES EXCHANGED WITH 份
CARRIERS REGRDING THEIR LIABILITY
(○)其他证明文件(照片) OTHER CERTIFICATES 份
(请加盖贵公司大小章)
地 址：
中华民国 年 月 日
推荐第5篇：索赔申请书
不会写索赔申请书的朋友，下面请看小编给大家整理收集的索赔申请书模板，供大家阅读参考。
索赔申请书模板
1XX保险公司
我叫XXX 年龄X岁 所在学校XXXX 20XX年X月 X日 X时 在学校上体育课期间打球导致手臂受伤，送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，保险单号XXXX 保险名XXXX 特提出理赔申请，望予以接纳办理。
此致
申请人 XXX
年 月 日
索赔申请书模板
2XX交警队：
申请人：姓名，性别，年龄，身份证号：联系电话：住址或单位
请求事项
一、请求XXX赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计XXXXX元。
事实与理由
申请人与XXX于XXXX年XX月XX日XX时XX分，在XXXXXXXX路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。
此致
XX交警队
申请人：
年 月 日
索赔申请书模板
3赔偿请求人：卢某某，男，汉族，196X年X月XX日出生，贵州省XX县人。住XX县XX镇XX村XX组XX号。联系电话：151201XXXX
委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。
赔偿义务机关：XX县人民检察院。住所地：XX县XX镇XX路。
法定代表人：XXX 职务：检察长。
请求事项：
1、请求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金（310天×200.69元/天）62213.90元；
2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。
事实与理由：
申请人原系某某县xx水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。XX县农业银行将贷款发放后，某某县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”为由将申请人及银行工作人员冯XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，2002年6月11日，申请人及冯XX均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯XX作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。
赔偿请求人：卢某某
xxx年X月X日
索赔申请书模板
4申请人xx县城关农村信用合作社。住所地：xx县人民路东段。
法定代表人王xx，该社主任。
被申请人河南省xx县国家税务局。住所地：xx县人民路东段。
法定代表人李xx，该局局长。
申请事项
1、依法撤销被申请人作出的《税收处理决定书》和扣缴税款的行政强制措施；
2、退还扣缴的全部款项，并赔偿相应的利息损失。
事实与理由
被申请人河南省xx县国家税务局下属单位河南省xx县税务稽查局于xxx年6月22日作出了（xxx）宝国税处字第012号《税收处理决定书》（以下简称“决定书”）。xxx年11月24日，河南省xx县税务稽查局通过中国农业银行xx县支行扣划申请人税款32917.19元、滞纳金 22082.81元。
1、处理决定书程序违法。被申请人对申请人xxx年度纳税情况检查后，在没有依法送达《税务行政处罚事项告知书》的情况下，就作出处理决定书，非法剥夺了申请人依法享有的陈述权和申辩权；申请人是在联社看到该决定书的，该决定书没有依法向申请人送达，剥夺了申请人法定的行政复议权和起诉权，严重违反了法定程序。
2、决定书认定事实不清。申请人xxx年12月底各项贷款余额为38759822.84元，减去待处理抵贷资产345585.00元为 38414237.84元，依财商字（1998）302号文规定，按1％的比例可提384142.38元，减去上年底呆帐准备金余额271143.31 元，xxx年度应提为112999.07元，实提154420.00元，多提41420.93元，税前已自行调整54670.94元，实际少提 13250.01元，而不是决定书认定的多提99749.06元，决定书所写的70612.78元（后来经联社据理据法辩解，重新核定为65834.38 元，但没有变更税务文书），没有任何事实根据，不应当补缴税款32917.19元，更不应该缴纳所谓的滞纳金22082.81元。
3、扣缴行政强制措施行为违法。被申请人没有依法向申请人送达《催缴税款通知书》或者《限期缴纳税款通知书》，在《税收通用缴款书》规定限缴日期到期之前，在扣缴手续不完备、《税收处理决定书》、《扣缴税款通知书》和《税收通用缴款书》三者所列款项不一致的情况下，直接从申请人开户行扣划，不符合法律关于扣缴税款的程序规定。
4、行政处罚主体资格违法。《税收征管法》明确规定，税务机关是指税务局、税务分局和税务所，不包括税务稽查局，虽然税务总局确认税务稽查局有行政执法资格，但法律法规却没有授予税务稽查局行政处罚权，以稽查局名义直接作出《税收处理决定书》，是明显的行政越权行为。
综上所述，被申请人处理决定违反法定程序，认定事实不清，扣缴行政强制措施依据违法、程序违法，超越法定授权，申请人特依据《中华人民共和国行政复议法》的有关规定提出复议申请，请贵局本着“以事实为根据、以法律为准绳”的原则，依法纠正被申请人的错误处理决定和行政强制措施，维护申请人的合法权益。
此致
河南省xxx市国家税务局
申请人xx县城关农村信用合作社
二○xx年十二月五日
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索赔申请书
______________________：
2012年11月30日，本人委托贵公司将一条极品鹅绒被王和一套高档陈列柜台运输至上海奉贤区同谊路333好，交付给收货人陈开飘(以下简称收货人)，在上海收货人验收时发现陈列柜台已经破损严重已无法使用。主要原因是本人要求货物要打木架包装才能发运，而贵公司没按客户要求产生柜台损坏无法使用。本人向贵公司郑重要求立即赔偿陈列柜台费用和运输费损失：
共计:_________
以上是本人的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将陈列柜台送去经我公司认可、有相应技术能力修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏陈列货柜送去修理、恢复完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
顺祝商祺!
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2012年12月6日
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索赔申请书
2014年4月26日上午9：15我司发货员江伟在天地华宇成都十陵分公司委托贵司将一件装饰线条（型号是A3016）通过零担运输至湖北省宜都市体育路，交付于收货人王芳。此件装饰线条的运单号是：38194311。此货于2014-05-06到达宜都分公司。在宜都收货人王芳接到贵司电话去验收货时发现装饰线条外包装严重损坏，表面的装饰线条全部被磨损，磨花，由于产品损坏程度严重超于收货人王芳的底线，收货人王芳当场拒收，并打电话通知我司。我司与公司发货员江伟核实后，我司产品的外包装在发货时完好无缺。经贵司核实后，此现象是由于贵司在运输分拣货，装卸不当造成包装破损，线条表面被磨损。此次事件，不但耽误收货人的使用，而且还使我公司对客户逾期交货，信誉受损，并且要承担逾期交货的违约责任。现我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下损失： 品名：A3016装饰线条
数量：19支*3米/支=57米
单价：9.4元/米
损失装饰线条金额：535.8元
包装费：20元
合计：555.8元
以上是我司最低要求，请贵公司在七天之内处理好且支付上述赔偿金额，或贵公司自己买19支（57米）A3016装饰线条包装好赔付给收货人王方。七天之内若贵司不支付赔偿金，又不将损坏线条赔付给收货人，我公司自己将线条赔付给收货人，并且通过法律途径追偿全部损失，不再另行通知。
顺祝商祺！
新又新装饰材料有限公司（颖丽相框）
2014-5-14
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中国人民财产保险股份有限公司：
兹有我院住院患者李全三，男，45岁。因右小腿砸伤，当时诊断：右胫骨下1/3粉碎性骨折。于2005年11月6日在我院做骨折切开复位钢板内固定术。术后一年拆除内固定钢板，患者行走后出现右小腿骨折处疼痛、肿胀，经X线检查发现右胫骨发生二次骨折。于2006年12月7日再次住院行右小腿夹板外固定，右小腿免负重，应用促进骨折愈合药物及改善局部血液循环类药物等治疗，于2007年5月31骨折愈合出院。用人单位凌源钢达集团公司认为二次骨折与内固定钢板拆除过早有关，属医院方医疗失误。要求负担2006年12月7日至2007年5月31日住院期间的医疗费（15194.22元）。凌源钢城中心医院已在中国人民财产保险股份有限公司参加《医疗责任保险》，特此申请索赔，索赔金额壹万伍仟壹百玖拾肆元贰角贰分整。￥：15194.2元。
申请人：凌源钢城中心医院
2007年6月10日
推荐第9篇：保险索赔申请书
篇1：保险索赔申请书
保险索赔申请书
请被保险人于出险后及时如实填写本索赔申请书所列各项内容，签章后速送承保公司理赔部门。
篇2：保险索赔申请书
向xxxx保险股份有限公司要求保险赔偿的申请书
申请人：xxxx有限公司
住所地：
被申请人：中国xxxx保险股份有限公司
住所地：
请求事项：
1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。
2、被申请人支付申请人间接损失72000元。
事实与理由：
2014年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:pdza2014xxxxxxx047245和pdaa20xxxxxx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（d11））起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（k1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（k2）、不计免赔率覆盖a/b/d11.保险期间均为2014年x月xx日零时起至2015年x月xx日二十四时止。
2014年10月06日23时11分许,申请人的司机xxx驾驶的赣xxxxx的重型专项作业车，由xxx镇往xx村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经xxx交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机xxx承担此次事故的全部责任。
事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申
请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。后申请人公司积极的联系保险公司，要求配合进行车辆事故原因的鉴定，被保险人公司一直没有任何人出面。申请人公司无奈，只能自己联系汽车4s店，将发生事故的xxxxx的混凝土泵车送去检测。
2014年xx月xx日经江西xxxxxxxxx服务中心的故障检测分析报告，赣xxxx的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员xxx驾驶证准驾车型是b2，符合被保险人允许的驾驶人员。
机动车损失险中第七条，自燃以及不明原因引起火灾造成的损失，保险公司不承担任何赔偿责任。该条款对自燃的定义是指保险车辆在没有外界火源，也没有发生碰撞、倾覆的情况下，因本车电器、线路、供油等系统发生故障或货物自身原因起火燃烧引起的火灾。 自燃强调的是在无任何外力情况下，因自身原因发生的起火燃烧。而导致申请人公司车辆的损坏，虽说是存在短路燃烧的现象，但是这不是导致
车损事故的前提条件，根据检测报告，主要原因的前提是因为司机在行驶中，先是发生了碰撞，由于碰撞石墩，才导致左侧中部保险杆断裂，从而导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。申请人在投保中除机动车损失险，还购买了特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款，该条款明确指出：本保险合同扩展承保被保险机动车上固定的设备、仪器因超负荷、超电压或感应电及其他电气原因造成的自身损失。申请人此次交通事故造成的车辆损失，完全符合被申请人公司应承担的范围。
根据《中国xxxx保险股份有限公司机动车保险条款》中保险人的义务，保险人应及时受理被保险人的事故报案，并尽快进行查勘。申请人公司在发生事故的第一时间通知了被申请人公司的工作人员，但被保险人公司消极怠慢，以致后期申请人公司自行联系汽车4s维修服务中心进行车辆事故原因的检测。被申请人公司根据《中国xxxxx保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》中的第十五条保险人接到报案后48小时内未进行查勘且未给予受理意见，造成财产损失无法确定的，以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。故被申请人公司应该以申请人委托的江西华策经贸有限公司鉴定的维修费用作为赔偿依据。
申请人公司的车辆赣xxxxx的混凝土泵车，属于重型作业用车，申请人公司已和和赣州十几家签订了的《xx市预拌混凝土购销合同》，履行签订的合同都需要用该车进行作业。由于被申请人公司未对该起交通事故进行受理，也未积极的进行勘察，导致申请人未能及时的在第一时间进行车损鉴定，车辆维修，已造成现在工程的中止。xx市
预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣xxxx停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。
《交通事故损害赔偿司法解释》第十五条的规定；“因交通事故造成下列财产损失，当事人请求侵权人赔偿的，人民法院应该支持：一是维修被损坏车辆所支出的费用，以及依法从事货物运输、旅客运输等经营性车辆因无法继续使用，所产生的合理停运费损失。故被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。
申请人：xxxx有限公司 2014年xx月xx日 篇3：太平洋保险理赔申请书 人身保险理赔申请书
报案号：
申请人： 申请人身份证号： 与被保险人关系： 联系地址： 联系电话： 短信通知移动电话： 被保险人： 被保险人身份证号：
保单号： 投保险种： 申请给付事项：
保险金领取方式： ?身故给付 ?残疾给付 ?重大疾病 ?伤害医疗 ?住院医疗 ?返还保费 ?豁免保费 ?其他 ?现金 ?转账
户名： 开户行全称（具体到分理处）： 账号： （注：如果转入多个受益人账户，勾选“转账”后，请填写《保险金转账授权委托书》，此处无需填写账户信息） 被保险人出险日期： 被保险人出险地点： 被保险人出险原因： 被保险人出险经过： 被保险人目前状况： 如罹患疾病出险，请注明就诊时间： 初次就诊医院： 其他：是否投保有其他保险公司险种，或就本次事故向其他保险公司或单位索赔(如有，请注明公司名称及保单 号) 篇4：中国人寿保险股份有限公司理赔申请书
3 理赔申请书
填写前请您阅读本申请书黑体字及背面权益提示 报案编号：申请人声明及授权：
1、本人承诺本申请书内容完全属实，并授权贵公司选择任意联系方式向本人发送各类通知并保留相关录音、回执或电子文档；若因本申请书填写不准确导致贵公司无法及时、准确给付保险金或送达各类通知书，贵公司不承担责任。
2、本人承诺向贵公司提交符合保险合同约定且完整、真实、有效的理赔资料，否则贵公司有权拒绝受理理赔申请。
3、本人承诺在向贵公司提交本申请书时，同时提供本人及委托人身份证明原件，否则贵公司有权拒绝受理理赔申请。
4、本人谨此授权凡知道或拥有任何有关被保险人健康及其他情况的任何医生、医院、保险公司、其他机构或人士，均可将所需的有关资料提供给贵公司，此申请书的影印本具有同等效力。
推荐第10篇：工伤索赔申请书
篇1：工伤索赔申请书范文 申请人：某某性别：×年龄：××岁身份证号：123456789123456789住址：某某某市某某某社区某组某某号电话：123456789被申请人：某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级鉴定。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。鉴定为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：
1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。
2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。
3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。 申请人:某某某年某月某日 篇2： 申请人：&&&&&&&&，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：&&&&&&&&住电址：&&&&&&&&话：&&&&&&&& 被申请人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&& 法定代表人：&&&&&&&&电话：&&&&&&&&业务人员：&&&&&&&&仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；
2、住院期间工资：57810元（2710/30*64）；
3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；
4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；
7、鉴定费：300元；
8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；事实及理由：2011年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。2011年7月22日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤（&&&&&&&&人工认字〔2011〕第40731号）。2011年10月28日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&（曲人鉴委字〔2011〕第1046号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。 此致&&&&&&&&劳动仲裁委员会 申诉人：***二0一二年二月二十日 篇3： 申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出申请人生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。请求事项：请求事项：
1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。事实和理由：事实和理由：在2011年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋hw6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于2011年12月8日作出（2011）第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。此致 申请人：尹卯文 2011年12月25日 篇4： 申请人：x，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住电址：宣威市格宜镇龙泉村委会话： 被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤地址：宣威市格宜镇龙泉村委会 法定代表人：电话：业务人员：仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*80天）；
2、住院期间工资：57810元（2710/30*80）；
3、住院期间家人的护理费：3840元（45*80天）；
4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；
7、鉴定费：300元；
8、第二次手续费4800元。
9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；事实及理由：2011年8月15日，申请人x在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：右足背挫裂伤；
1、
2、左第五指骨开放性骨折；
3、左足背异物残留；
4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于2011年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤（曲人工认字【2010】30440号）2012年月第。日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔2012〕第号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。 此致宣威市劳动仲裁委员会 申诉人：x二0一二年月 篇5： 赛维ldk太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书 ldk（工伤）结字第结字第ldk号 结案报告单位：人事行政部伤（亡）职员工基本信息： 工号姓名性别入职时间 工伤经办人： 岗位名称 身份证号
一、工伤事故认定鉴定以及费用支付情况：工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况认定鉴定以及费用支付情况： xx年x月x日，xx在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自xx年x月x日至x年x月xx日在南xxxx医院住院治疗，医疗诊断为：xxxxx。根据《工伤保险条例》第十四条第
（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（gbt16180-2006）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）xx。该员工对以上结果表示无异议。该员工住院治疗费用xxxx元，员工本人垫付治疗费用xxx元。工伤保险报销医疗费用xxx元，以及xx级伤残补助金xx元，其中公司承担医疗费用xxx元。以上两笔费用已于xx年xx月xx日转入该员工工资账户（xxxxxxx）中。
第11篇：工程索赔申请书
工程索赔申请书
致:陕北矿业有限责任公司技改部.
陕西中安监理公司.
我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告.1:我方从2007年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工,5月19日验收基层合格,5月20日刚进入基层沙砾石回填工作,在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工,其中发生的人工费和机健费用如下: 5.21至5.28共计7天时间,每天工作12小时:
早晨5点至8点,中午9点至13点,下午15点至20点.1}:人工费:管理人员:五人*7=35日*1.5=52.5工日.
施工人员:21人*7=147日*1.5=20.工日.2:}机键费:压路机7*一小时400元*12=33600元
装栽机7*一小时200元*12=16800元 2:在我方二次施工中的基础垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时,有因大网高压停电而发生的停工费用: 6.19中午10:00左右停电至21日中午11:30来电
共计:停工工时25.5小时.
1:管理人员:5人*25.5/8=16.2工日.
2:钢筋工:8人*25.5/8=25.5工日.
3:木工班:17*25.5/8=54.2工日.
4:施工班:22人*25.5/8=70.13工日.
5:其他工人:12*25.5/8=38.32工日.
以上是我方发生的实际费用,敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走.
陕西中原建司十四项目部
2007.6.23
第12篇：保险索赔申请书
保险索赔申请书
导读：保险赔偿需要提交保险赔偿申请书，部分保险赔偿是可以找相应的部门拿取赔偿申请书的，但有的是需要自己写保险赔偿申请书的，那保险赔偿申请书该怎么写呢?下面是聘才网小编整理的写保险赔偿申请书的注意事项以及一份保险赔偿申请书范文，希望对需要写保险赔偿的申请书的人有所帮助。
在要自己写保险赔偿申请书的时候，首先需要了解保险赔偿申请书怎么写，实际上，保险赔偿申请书并不复杂，简单介绍情况就行了，下面这些资料希望对您有用。
(一)申请人
1、如果出险人未满十八岁(未成年人)，那么申请人必须填其监护人;(提供其监护人四大银行存折复印件);
2、如果出险人年满十八岁(即成年人)，那么申请人必须填本人;(提供本人四大银行存折复印件);
(二)填出险人资料和出险的时间、地点、原因。(如：某年某月某日，在某地，因摔倒)
(三)填保险单资料
(四)用文字说明出险经过及结果。(如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。现已痊愈。)
(五)申请人签名
xx保险公司 ：
我叫xxx，年龄x岁，所在学校xxxx 。XX年x月 x日 x时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费xxx元，因我办理贵司保险 ，(保险单号xxxx，保险名xxxx ，)特提出理赔申请，望予以接纳办理 。
此致
敬礼
申请人 xxx
xx年xx月xx日
一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。
理赔申请书的大致格式参考如下：
1.申请标题;
2.正文:当事人概况.病原情况;
3.住院地点、时间、开支状况等;
4.提出要求;
5.落款。
第13篇：保险索赔申请书
向XXXX保险股份有限公司要求保险赔偿的申请书
申请人：XXXX有限公司
住所地：
被申请人：中国XXXX保险股份有限公司
住所地： 请求事项：
1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。
2、被申请人支付申请人间接损失72000元。事实与理由：
2014年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA2014XXXXXXX047245和PDAA20XXXXXX0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（D11））起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（K1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（K2）、不计免赔率覆盖A/B/D11.保险期间均为2014年X月XX日零时起至2015年X月XX日二十四时止。
2014年10月06日23时11分许,申请人的司机XXX驾驶的赣XXXXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。
事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。后申请人公司积极的联系保险公司，要求配合进行车辆事故原因的鉴定，被保险人公司一直没有任何人出面。申请人公司无奈，只能自己联系汽车4S店，将发生事故的XXXXX的混凝土泵车送去检测。
2014年XX月XX日经江西XXXXXXXXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。
根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。
机动车损失险中第七条，自燃以及不明原因引起火灾造成的损失，保险公司不承担任何赔偿责任。该条款对自燃的定义是指保险车辆在没有外界火源，也没有发生碰撞、倾覆的情况下，因本车电器、线路、供油等系统发生故障或货物自身原因起火燃烧引起的火灾。 自燃强调的是在无任何外力情况下，因自身原因发生的起火燃烧。而导致申请人公司车辆的损坏，虽说是存在短路燃烧的现象，但是这不是导致车损事故的前提条件，根据检测报告，主要原因的前提是因为司机在行驶中，先是发生了碰撞，由于碰撞石墩，才导致左侧中部保险杆断裂，从而导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。申请人在投保中除机动车损失险，还购买了特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款，该条款明确指出：本保险合同扩展承保被保险机动车上固定的设备、仪器因超负荷、超电压或感应电及其他电气原因造成的自身损失。申请人此次交通事故造成的车辆损失，完全符合被申请人公司应承担的范围。
根据《中国XXXX保险股份有限公司机动车保险条款》中保险人的义务，保险人应及时受理被保险人的事故报案，并尽快进行查勘。申请人公司在发生事故的第一时间通知了被申请人公司的工作人员，但被保险人公司消极怠慢，以致后期申请人公司自行联系汽车4S维修服务中心进行车辆事故原因的检测。被申请人公司根据《中国XXXXX保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》中的第十五条保险人接到报案后48小时内未进行查勘且未给予受理意见，造成财产损失无法确定的，以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。故被申请人公司应该以申请人委托的江西华策经贸有限公司鉴定的维修费用作为赔偿依据。
申请人公司的车辆赣XXXXX的混凝土泵车，属于重型作业用车，申请人公司已和和赣州十几家签订了的《XX市预拌混凝土购销合同》，履行签订的合同都需要用该车进行作业。由于被申请人公司未对该起交通事故进行受理，也未积极的进行勘察，导致申请人未能及时的在第一时间进行车损鉴定，车辆维修，已造成现在工程的中止。XX市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。
《交通事故损害赔偿司法解释》第十五条的规定；“因交通事故造成下列财产损失，当事人请求侵权人赔偿的，人民法院应该支持：一是维修被损坏车辆所支出的费用，以及依法从事货物运输、旅客运输等经营性车辆因无法继续使用，所产生的合理停运费损失。故被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。
申请人：XXXX有限公司 2014年XX月XX日
第14篇：工程索赔申请书
篇1：工程索赔申请
****工程索赔书
由**投资 ，由***代理的***工程于*年*月*日地网上公开招标，我公司按招标文件要求投标并中标。
从招标之日起，我公司按程序已缴了保证金28万元。中标公示后，按中标30日内，我公司多次催贵方签订施工合同，超过中标通知书规定时效内，贵方未履行与本公司签订施工合同的责任和义务，也未在时效内提出合理理由和及时返还我方保证金，因此贵方违返了大连市建设工程项目招投标相应规定，因此对我公司造成以下损失：
1、购买招标文件500元；
2、按程序做投标文件及费用30000元；
4、投标保证金28万元利息；
5、做工程预备金300万的利息；
6、班子成员费用（因工期为300天，班内所有管理人员均为年工资）。
项目经理：15万元
技术负责人：12万元
施工员：12万元
带 工：10万
放线员：8万
安全员：6万元
质检员：6万元
档案员：5万元
材料员：4.5万元
（1）机械设备费用（包括塔吊、卷杨机、搅拌机、围弯机、切断机等）已签定购买合同，交付定金20万元，违约扣除50%。
（2）钢材已签定购买合同，交付定金40万元，违约扣除50% （3）脚手架已签定购买合同，交付定金10万元，违约扣除50%。
（4）模板已签定购买合同，交付定金30万元，违约扣除50%。 总计： 元
以上情况属实，请贵方审核。
集于以上原因，我公司经过认真考虑审请贵方将***工程继续由我公司承包施工，若贵方不能将此工程交由我分司承包施工，请贵方对我公司就该工程前期准备所花费的费用给于补尝。
大连安泰建设工程有限公司
2014年4月4日 篇2：工程索赔申请书
工程索赔申请书
目监理机构收存二份 篇3：索赔申请书范文
索赔申请书范文
1、索赔函的概念
索赔函是指买卖中的任何一方，以双方签订的合同条款为根据，具体指出对方违反合同的事实，提出要求赔偿损失或维护其他权利的书面材料。
2、索赔函的理由
①质量低劣。
②数量短缺。
③包装不善。
④运输拖欠。
3、索赔函的结构
索赔函的结构一般由标题、编号、受书者、正文、附件、签署等六部分组成。
(1)标题
①标题的形式比较灵活，既可以根据实际情况写成包括索赔事由文种的完全标题样式，如：《关于××的索赔函》。
②也可以简明扼要地写成不包括索赔事由而只写文种的简单标题形式，如：《索赔函》。
(2)编号
编号是为了联系与备查用，写在右上角。一般由年号、代字、顺序号组成。
(3)受函者
写受理索赔者的全称。
(4)正文
①缘起：提出引起争议的合同及其争议的原因。
②索赔理由：具体指出合同项下的违约事实及根据。
③索赔要求和意见：根据合同及有关国家的商法、惯例，向违约方提出要求赔偿的意见或其他权利。 (5)附件
为解决争议，以有关的说明材料、证明材料、来往的函电作为附件。
(6)签署
要写明索赔者所在地和全称及致函的日期。
下面的是一个范文，希望能帮到朋友。。
北京xx货运有限责任公司：
200x年x月xx日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘x(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200x年x月x日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：
破损部位及程度 费用(元) 上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00 温室：合页部分及四个边角破裂 1900.00 横梁：中间部分压损 800.00 电机上罩 50.00 包装箱 450.00 修理设备运输费 400.00 设备修理人工费 1200.00 费用合计 6100.00 以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
顺祝商祺! 北京xxxx有限责任公司
200x年x月x日 篇4：费用索赔申请表
费用索赔申请表
工程名称: 编号:
2、本表一式三份，由承包人填制,并连同发包人、造价咨询单位各存一份。
费用索赔审批表
工程名称: 编号: 说明：
1、在需要选择的栏中的“”内作标识“√”。
2、本表一式三份，由造价工程师填制，发包人、造价咨询单位、承包人各存一份。
工期索赔申请表
工程名称: 编号: 说明：
1、在需要选择的栏中的“”内作标识“√”。
2、本表一式三份，由承包人填报，发包人、监理单位、承包人各存一份。
工期索赔审批表
工程名称: 编号: 说明：
1、在需要选择的栏中的“”内作标识“√”。
2、本表一式三份，由监理工程师填制，发包人、监理单位、承包人各存一份。篇5：工程索赔申请书
工程索赔申请书
归档编号： 工程名称： 编号：
注：本表由索赔单位填写，一式四份，经项目经理机构签收后，索赔与被索赔单位各一份，项目监理机构收存两份。
第15篇：工伤索赔申请书
工伤索赔申请书
篇1：工伤赔偿仲裁申请书
工伤赔偿仲裁申请书
申 请 人：×××，男，汉族，×年×月×日出生
身份证号：×××××××××××××××
工作单位：××××××××××××
住 址：××××××××××××
电 话：××××××××
被申请人：×××××××××
地 址：×××××××××
法定代表人：×××
电 话：××××××××
仲裁请求：
裁决被申请人支付工伤待遇共计
元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：
1.工伤鉴定费用为：
2.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元
3.一次性就业补助金为：×月*×元/月=×元
4.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元
5.住院伙食补助为：×天*×元/天=×元
6.住院护理费为：×天*×元/天=×元
7.停工留薪为：×月*×元/月=×元
8.交通费：
9.住宿费：
10.经济补偿金为：×月*×元/月=×元
事实与理由：
×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。
×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。
此致
长沙市劳动仲裁委员会
申请人：
年 月 日
篇2：工伤赔偿结案申请书范本
赛维LDK太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书
LDK（工伤）结字第号
结案报告单位： 人事行政部 工伤经办人： 伤（亡）职员工基本信息：
一、工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况：
XX年X月X日，XX在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX医院住院治疗，医疗诊断为：XXXXX。
根据《工伤保险条例》第十四条第
（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB∕T16180-2006）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）XX。该员工对以上结果表示无异议。
该员工住院治疗费用XXXX元，员工本人垫付治疗费用XXX元。工伤保险报销医疗费用XXX元，以及XX 级伤残补助金XX元，其中公司承担医疗费用XXX元。以上两笔费用已于XX年XX月XX日转入该员工工资账户（XXXXXXX）中。
二、补偿及支付方式: 该员工XXX年XX月XX日提出离职申请，预计离职时间XXX年X月XX日，根据工伤保险条例，高
新区工伤保险支付一次性工伤医疗补助金 元，公司支付一次性就业补助金元。
以上两笔费用中，现因南昌市具体工伤医疗补助金未明确发文，高新区工伤保险暂不能支付工伤医疗补助
金，待高新区工伤保险支付给公司后一个月内支付至员工工资账户中，一次性就业补助金将于2012年2月29日前转入员工工资账户。
公司管理部门意见及签署：
人事行政部意见：
财务部意见：
组件事业部（副）总经理意见： 员工本人意见及签署：
意见： 篇3：工伤赔偿申请书范文
篇1：工伤赔偿结案申请书范本
sm（工伤）结字第号
结案报告单位： 行政部
伤（亡）职员工姓名：
工伤经办人：
预计工伤结案时间：
年 月日
止
工伤事故伤害经过：
市朝南区劳动和社会保障分局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，按
劳动能力鉴定结果：该员工于 年月 日应经汕头市朝南区劳动和社会保障分局
员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定 职工
该职员工劳动功能障碍（伤残）级，生活自理障碍达不到等级，医疗
终结日期为 年月 日。
劳动功能障碍（伤残）玖级补偿标准：
(一)从工伤保险基金中，按伤残等级补偿支付: 工资基数为：（）
①一次性伤残补助金，标准为
个月的本人（工伤
前）年平均工资。
②一次性工伤医疗补助金，标准为个月的本人
（工伤前）年平均工资。
万 仟佰拾元角；） ③一次性伤残就业补助金，标准为个月的本人
（工伤前）年平均工资。
(二)补偿支付方式: ①劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动
元角；）
医疗费用报销处理意见：
工伤事故结案建议：现已将《汕头市劳动能力鉴定结论》书送达其本人，其15日内无申请复查鉴定或申请重新鉴定时，可视同认同该鉴定结论书之结论。
工伤事故结案意见报告人：
工伤事故结案意见报告时间：年
月 日 时 分
公司管理部门意见及签署：
意见： 意见：意见：
【附注：①以上补偿标准均参照《广东省工伤保险条例》】第3页
篇2：工伤赔偿结案申请书范本
赛维ldk太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书 ldk（工伤）结字第号
结案报告单位： 人事行政部 工伤经办人：
伤（亡）职员工基本信息：
一、工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况：
根据《工伤保险条例》第十四条第
（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（gb∕t16180-2006）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）xx。
级伤残补助金xx元，其中公司承担医疗费用xxx元。
二、补偿及支付方式: 该员工xxx年xx月xx日提出离职申请，预计离职时间xxx年x月xx日，根据工伤保险条例，高
以上两笔费用中，现因南昌市具体工伤医疗补助金未明确发文，高新区工伤保险暂不能支付工伤医疗补助
公司管理部门意见及签署：
人事行政部意见：
财务部意见：
组件事业部（副）总经理意见： 员工本人意见及签署：
意见：
篇3：工伤赔偿仲裁申请书
工伤赔偿仲裁申请书
申 请 人：×××，男，汉族，×年×月×日出生
身份证号：×××××××××××××××
工作单位：××××××××××××
住 址：××××××××××××
电 话：××××××××
被申请人：×××××××××
地 址：×××××××××
法定代表人：×××
电 话：××××××××
仲裁请求：
1.工伤鉴定费用为：
2.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元 3.一次性就业补助金为：×月*×元/月=×元
4.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元
5.住院伙食补助为：×天*×元/天=×元
6.住院护理费为：×天*×元/天=×元
7.停工留薪为：×月*×元/月=×元
8.交通费：
9.住宿费：
10.经济补偿金为：×月*×元/月=×元
事实与理由：
×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。
第16篇：费用索赔申请书
费用索赔申请书
（）建设单位名称）：
我单位与贵公司于二○一二年十一月二十四日签订的（工程名称）（合同编号：），由于贵方要求解除合同，根据合同条款第三十四条规定：当事人一方要求变更或解除合同时，应当在42日前通知对方，因解除合同使一方遭受损失的，除依法可以免除责任的外，应由责任方负责赔偿。根据经上条款我方遭受损失如下：
1、购买招标文件两次共：1600.00元
2、招标代理服务费32940.00元；
3、工程建设信息咨询服务费：2000.00元；
4、投标文件制作两次：装订费7962.00元，标书编制人工费16000.00元；
5、准备进场人工工资：9人，每人4000.00元/月，合计：45000.00元。以上1-5项共计：115502.00元（大写：壹拾壹万伍仟伍佰零贰元整）。
单位名称
二○一三年十月二十二日
第17篇：索赔申请书范本
________________：
本人就职读________________________，于××××年××月××日购买了xxxx保险。投保号码为________________________________ 。 ××××年×× 月××日经________________________ 医院确诊骨折 ，现特提交有关证明资料，申请领取保险金。
申 请 人：________________________
身份证号：________________________
××××年××月××日
注意：本申请书需一式叁份
---------
（一）被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内因同一原因身故的，保险人按保险单上所载的人身意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。
被保险人身故前已领有本条第
（二）款、第
（三）款的保险金的，身故保险金为扣除已给付保险金后的余额。
（二）被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因同一原因造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》所列残疾程度之一者，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾裸位金石如治疗仍未结束的，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。
1．被保险人因同一意外伤害事故导致《给付表一》一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢时，仅给付其中一项残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。
2．被保险人本次意外伤害事故所致之残疾，如合并以前因意外伤害事故所致的残疾，可领取《给付表一》所列较严重项目的残疾保险金者，保险人按较严重的项目给付残疾保险金，但应扣除以前已给付的残疾保险金。
（三）被保险人因遭受意外伤害事故，造成本保险合同所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表））（简称《给付表二》）所列烧伤程度之一者，保险人按该表所对应的烧伤程度及卞列约定给付意外伤害烧伤保险金。
1．被保险人因同一意外伤害事故导致烧伤或残疾的，无论是否发生在身体同一部位，保险人仅按给付金额较高的一项给付保险金。
2．被保险人因不同意外伤害事故烧伤且发生在身体的同一部位时，险人给付其中较高一项的烧伤保险金，即：后次烧伤保险金的金额较高的，应扣除前次已给付的保险金；前次烧伤保险金的金额较高的，保险人不再给付后次的烧伤保险金。
3．被保险人因不同意外伤害事故烧伤且发生在身体的不同部位时，保险人给付各项保险金之和，但给付金额总数以保险金额为限。
责任免除
第四条 因下列原因造成被保险人身故、残疾或烧伤的，保险人不承担给付保险金责任：
（一）投保人、被保险人、受益人的故意行为；
（二）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；
（三）被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物中毒；
（四）被保险人接受整容手术及其他内、外科手术导致的医疗事故；
（五）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
（六）被保险人因遭受意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡者；
（七）原子能或核能装置所造成的爆炸、污染或辐射。
第五条 被保险人在下列期间遭受伤害以致身故、残疾或烧伤的，保险人也不承担给付保险金责任：
（一）战争、军事行动、暴动、恐怖活动或其他类似的武装叛乱期间；
（二）被保险人从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间；
（三）被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间；
（四）被保险人酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；
（五）被保险人患有艾滋病(aids）或感染艾滋病病毒(hiv)期间；
（六）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛几，特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间。
第18篇：保险索赔申请书（材料）
篇1：保险索赔申请书
XX保险公司 ：
我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX 。2011年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险 ，（保险单号XXXX，保险名XXXX ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理 。
此致
敬礼
申请人 XXX
XX年XX月XX日
篇2：保险索赔申请书
中国人寿保险公司：
我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。
今委托被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组村民，身份证号码：××××××××××××××××××， 办理被保险人×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理
此致
申请人：×××
**年**月**日
第19篇：最新交通事故索赔申请书
最新交通事故索赔申请书范文
事故时间：年 月 日 时 分 登记时间：年 月 日 事故地点：
当事方 当事人姓名 驾驶证号码 车辆号牌 品牌车型 联系电话 保险承保公司 报案号 是否承保交强险
甲
乙
丙
甲 乙 丙
碰撞部位
事故成因
责任裁定
当 事 人
签字确认 以上填写内容均为事实，此案无人伤，无争议，如有不实，愿负法律责任。
甲方签名：;乙方签名：;丙方签名：。
索赔定损确认书 当事方 险别 被保险人名称 定损金额 是否拆解 是否留修 定损员签字 当事人签字
甲 交强 □是;□否 □是;□否
商业 □同交强险;
□其它：
乙 交强 □是;□否 □是;□否
www.daodoc.com【xiexiebang.com范文网】
商业 □同交强险;
□其它：
丙 交强 □是;□否 □是;□否
商业 □同交强险;
□其它：
注：
1、协议书中，甲栏为全责方信息，乙、丙栏为无责方信息;如为同等责任时当事人各持一份。(当事人是指事故车辆驾驶人。);
2、定损明细详见保险公司查勘定损明细表。
前台受理盖章：前台复核盖章：快处中心盖章：
第20篇：车险索赔申请书
车险索赔申请书的作用
车主一旦发生意外事故，应该及时进行理赔，不要嫌理赔麻烦就私了或者不重视理赔。出险之后，车主要立刻拨打保险公司的服务电话以及报警电话报险，然后等待车险公司的专门的理赔人员过来定损，然后准备理赔的相关资料，如填写好车险索赔申请书等提交给保险公司，等待保险公司进行审核、赔付。
车险索赔申请书对车主的理赔起着关键作用，车主一定要认真、实事求是地进行填写。一般情况下，它包括很多方面，像车辆牌照，出险的时间、地点、原因，交强险、商业险保单号码，出险经过及损失情况等。其中的出险经过及损失情况车主最需详细填写，这样才有助于保险公司的审核，而且损失情况越明细，车险公司越好作出赔付。车主如果想更快地得到赔付，那么就一定要重视索赔申请书。车险公司对车险索赔申请书进行认真审核之后会酌情对车主的损失作出赔付，然后把赔偿金额打到车主在索赔申请书上填写的银行卡上。
车主如果发生意外事故进行理赔时，一定要跟保险公司的理赔专员好好沟通，认真填写车险索赔申请书，这样才可以更快地获得赔付。如果在外地出险，既可以直接在出险地办理理赔，也可以到车辆投保车险的地方办理理赔。而且，车主在签索赔申请书的时候一定要注意，免得带来不必要的损失。
机动车辆保险索赔申请书
报案号码：
被保险人联系电话地址邮政编码车牌号码厂牌型号发动机号码车架号码交强险保单号承保公司商业险保单号承保公司报案人联系电话出险驾驶员联系电话出险时间年月日时分出险地点出险原因出险经过及损失情况：兹声明本被保险人报案时所陈述以及现在所填写和提供的资料均为真实情况，没有任何虚假或隐瞒，否则，愿放弃本保险单之一切权利并承担相应的法律责任。现就本次事故向贵司提出正式索赔。
被保险人（索赔权益人）签章：
年月日特别申明：
1、本索赔申请书是被保险人就所投保险种向保险人提出索赔的书面凭证。
2、保险人受理报案、现场查勘、估损核损、参与诉讼、进行抗辩、向被保险人提供专业建议等行为，均不构成保险人对赔偿责任的承诺。
