学生溺水死亡证明范文
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死亡证明
姓名：***公民身份证号码：****年**月**日因*****死亡，特此证明！
**派出所****年**月**日
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死亡证明
兹有朱衣镇双碾村3组胡良怀，男，身份证号码512226195707033412。于
况属实。
特此证明
2013年12月12日因病死亡，情
朱衣镇双碾村民委员会
2013年12月20日
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证明
兹有我村XX组村民XXX，身份证号：XXX，此人已于XX年XX月XX日死亡，望知悉!
特此证明
XX村民委员会
2013年11月18日
证明
兹有我村XX组村民XXX，身份证号：XXXX，此人已于XXX年XX月XX日死亡，望知悉!
特此证明
XX村民委员会
2013年11月18日
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死亡证明
Xxx，女.现年xx岁。身份证号码：居住在xxxxxxxx三楼302，因病于2213年5月29日，晚11:26死亡。
特此证明
呼市xxxxxxx居委会
2013年5月30日
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通知
接上级通知，原《居民死亡医学证明书》从6月1日开始不在使用，更改为2014年新版死亡证明，为方便临床和患者，现已发到信息平台——医务部——学习交流下载2014居民死亡死亡医学证明书并保存、打印，共4联2张。无需再让患者领取表格。
患者直系家属需拿死者和本人的身份证复印件去公共卫生科盖章。
医务部2014-05-30
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******医院
死因报告管理制度
1.死亡医学证明书的领用、发放制度
一、《居民死亡医学证明书》领用、发放、由医务科负责管理，医务科设专人负责此项工作。收集工作由服务台负责管理。上报工作由信息科完成。
二、医务科建立《居民死亡医学证明书》领用、发放登记记录。
三、各临床科室由科主任指派我院在职人员领用，进行《居民死亡医学证明》领用数量、编号、时间、领用人等项目登记。
四、各临床科室对领用的《居民死亡医学证明书》进行专项管理，不得遗失。
2.死亡医学证明书的使用登记制度
一、在我院发生的死亡（包括来院已死，院前急救过程中死亡），应出具卫生部，公安部制发的《居民死亡医学证明书》。
二、各临床科室建立《居民死亡医学证明书》登记记录。
三、记录内容包括死者姓名、性别、年龄、死因诊断、死亡时间、开具的《居民死亡医学证明书》编号等内容。
四、医务科及各临床科室对登记记录进行检查，审核，进行考核。
3.死亡证明审核制度【死亡病例自查与奖惩制度】
一、我院死亡证明的开具、上报、统计工作是在死因管理领导小组领导下的院、科两级负责制。
二、各职能责任部门负责全院死亡证明开具、上报、统计的检查、监督工作，每月检查一次并不定期进行抽查，发现问题督促改正；临床各科科主任本人或指派专人负责本科死亡证明开具、填报、上报、登记的检查、监督工作；信息管理网络直报人员负责网络直报及统计工作，定期与疾病控制中心（防疫站）联系。
三、对在死亡医学证明书填报工作中做出显著成绩的个人或集体给予奖励。
四、凡有下列行为之一，医院及市、县卫生局应责令改正，予以通报批评；情节严重的，可对负有直接责任的主管人员或其他直接责任人员依法给予行政处分：
1、虚假、瞒报、伪造、篡改死亡医学证明书的；
2、出现死亡病例拒不填报或屡次迟报死亡医学证明书的；
五、对违反《统计法》构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
4.死亡证明书的填写基本要求
1、按照全国统一的死亡证明书的基本格式及填写要求，逐项认真填写，不能漏项或错项。
2、应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。
3、死亡原因填写应用医学专业疾病名称，并用中文书写，不得用英文或英文缩写。
4、死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。
5、死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。
6、发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。
5.基础项目的填写要求
1、医学证明书编号：由公安和卫生部门统一编号。
2、死者户口所在地：城镇以街道、农村以乡为单位。现住址：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数，农村填写到行政村的村民组或自然寨。
3、死者姓名：指现时用的姓名；如为婴儿，可同时填写婴儿母亲的姓名；尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查；
4、性别：填男或女。
5、民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。
6、主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能同时填写
职业和具体的工作。不符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。
7、身份证编号：填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。
8、婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、不详5种情况划记。
9、文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，大学含大专。
10、生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。
11、出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。
12、实足年龄：按周岁计算。当年未过生日者：死亡年份－出生年份－1；已过生日者：死亡年份一出生年份。未满l周岁的婴儿，填写实足月龄；28天内的新生儿，填写存活天数；未满1天的新生儿，填存活小时。
13、死亡地点：按死亡证明书上的5种情况填写；来院已死的死亡地点应为家中、赴医院途中。
14、可以联系的家属姓名：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。
15、住址或电话或工作单位：指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。
6.特殊项目的填写要求
1、死亡原因：填写导致死亡的疾病、损伤或并发症。
第I部分：是《死亡医学证明书》的主要内容，需要填写导致死亡的疾病以及更早的原因，是必须要填写的部分。
①按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起；
②)每行只能填写一个疾病；、
③ (a)行至少要填写一个疾病；
④发病距死亡的时间间隔应尽量填写，(a)到(d)的时间长度一定是从短到长。
⑤填写的行数是不限定的，根据情况可增加填写(e)、(f)等行。 ⑥不要只填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全
身衰”等。
第II部分：是对第Ⅰ部分内容的补充，用于填写促进死亡，但与导致死亡的疾病或情况无关的其他有意义的情况，应根据具体情况填写。
①填写所有促进死亡、但与第I部分死亡原因顺序无关的疾病； ②按照严重程度依次填写，无数目限制
2、发病到死亡的大概时间间隔：指第Ⅰ部分报告的疾病从发病到死亡之间的间隔时间（时间单位为：分、小时、天、周、月或年），如询问不清，可以不填。
3、死者生前疾病的最高诊断医院：指第Ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。
4、最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记；如实行诊断分级，取最高级别的诊断依据，B超、X光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏；
5、住院号：未住院就诊者不填；
6、医师签名：由填写死亡证明书并承担法律责任的医师签名；
7、单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章；
8、填报日期：指出具证明书的日期；－般应是死者死亡当日或随后几日内，如间隔过长应予以说明。
7.调查记录的填写要求
如来院已死，由诊治该死亡者的医生填写调查记录。
1、死者生前病史及症状体征：病历摘要和家属提供情况；内容应包括：
(1)本次发病的症状体征；包括起病急缓、病程长短、病情轻重、原发病的并发和继发、实验室检查结果、疾病的演变和治疗经过、有否后遗症即晚期效应等。
(2)发病时间；
(3)诊断单位；
(4)诊断依据；
(5)既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。
2、被调查者姓名：指接受死因调查的对象在此签名；
3、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系；
4、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码：
5、电话号码：指被调查者的联系电话号码；
6、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况。
7、调查者签名：由填写调查记录并承担法律责任的医师签名。
8、调查日期：对死亡病例的凋查时间。
8.死亡医学证明书的编码
1、根本死亡原因ICD编码：指ICD—10，采用4位数编码；
2、统计分类号：指居民病伤死亡原因年报表总表的分类号（如卫统8表）
9.死因登记信息收集
1.报告对象
发生在院内的所有死亡个案均为死因登记报告的对象，包括在院内死亡的户籍和非户籍中国居民，以及港、澳、台同胞和外籍公民。
2.报告单位和报告人
（1）报告单位：各临床科室为死因信息报告的责任单位。
（2）报告人：
1）各临床医务人员均为死亡信息的报告人。
2）具有执业医师资格的医疗卫生人员方可填报《死亡医学证明书》。
3.死亡个案的填报
凡在院内发生的死亡个案（包括到达医院时已死亡，院前急救过程中死亡、院内诊疗过程中死亡），均应由诊治医生作出诊断并逐项认真填写《死亡医学证明书》。不明原因肺炎或死因不明者必须将死者生前的症状、体征、主要的辅助检查结果及诊治经过记录在《死亡医学证明书》上的调查记录栏内。
10.资料保存与管理
1.医院疾病预防控制机构应妥善保存死因登记信息原始资料，填报的《死亡医学证明书》由疾病预防控制机构按档案管理要求长期保存。
2.医院疾病预防控制机构应定期下载个案数据和储存本单位网络上报的原始数据库，并采取有效方式进行数据的长期备份。
3.死亡统计资料或分析信息的管理和使用相关单位应按照有关法律、法规和国家、省级卫生行政部门有关规定执行，不得擅自公布。
4.对于需要使用死亡信息的，应由申请人按有关行政审批程序进行审批，申请书应明确信息的用途、范围、时段和类别。
11.网络报告
1.死因信息报告方式
《死亡医学证明书》及副卡通过《中国疾病预防控制信息系统》平台上的《全国死因登记报告信息系统》进行网络直报。
2.报告程序、时限
我院收到医生填写的《死亡医学证明书》后，应在5个工作日内完成网络报告。
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死亡证明
兹有高县文江镇周家湾51号附30号黄志明陈映斌，女，汉族，身份证号码：512531192805250027，该居民于2005年2月18日死亡。 特此证明
2013年3月19日
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死亡注销户口证明
坪№：号 坪山派出所：
兹有我镇村（居委）组村（居）民，
性别：，于年月日，因故死亡，请你所给予注销户口为荷。
特此证明
村（居）委会年月日
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五保户死亡证明
县殡仪錧：
兹有我院院民同志，性别，年龄岁，身份证号是，于年月日因病死亡。现前去火化，请给予办理遗体火化手续为荷。
镇敬老院（章）
年月日
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五保户死亡证明
县殡仪錧：
兹有我院院民 同志，性别 ，年龄 岁，身份证号是 ，于 年 月 日因病死亡。现前去火化，请给予办理遗体火化手续为荷。
镇敬老院（章）
年 月 日
第11篇：死亡证明
证明
兹证明黄成福与范淑琴系原配夫妻，黄成福于1917年5月26日出生，于1993年3月1日在北碚区黄桷北坪波8号因病死亡；范淑琴于1933年1月3日出于，于2011年6月18日在北碚区黄桷北坪波8号因病死亡。黄成福死亡后范淑琴未再婚，黄成福的父母亲于解放前死亡；范淑琴的父母亲于解放前死亡。黄成福与范淑琴有婚生子女3人，大儿：黄万荣、二儿：黄万成、三儿：黄万林，无收养（抱养）子女。
证明单位：
2012年10月19日
第12篇：死亡证明
死亡证明（存根）
今有我村村民性别年龄岁，因于年月日病故。
西五里营村委会
年月日
死亡证明（交殡仪馆）
今有我村村民性别年龄 岁，因于病故。
西五里营村委会
年月日
张山营镇派出所：
今有我村村民性别年龄岁，因于年月日病故。
西五里营村委会
年月日
第13篇：死亡证明
证明
兹有本社区居民，女，出生于年月日，户籍地址：号，该员于年月日因心肌梗塞病故；身份证号码：。
特此证明
社区居委会
2012-11-1
第14篇：死亡证明
证
明
我村xx组村民严xx，男，现因病于
2010年元月8日死亡，特此证明。
xx村民委员会
2010.1.9
第15篇：死亡证明
证 明
兹有我村委村民 ，性别 ，住址 ，身份证号 ，于20 年 月 日因 在 死亡。
特此证明
镇 村民委员会 20 年 月 日
第16篇：死亡证明
死亡证明
兹有 镇/街道 村/社区 组村民 ，男/女，身份证号： ，该人于 年 月 日死亡，针对未办理派出所出具的户口注销证明的，可通过人社中心调查核实后凭三个知情人（包括参保人员指定受益人或法定继承人一人）签字和村（居）委员会、人社中心核实人签字签章来办理终止城乡养老保险关系。
特此证明
受益人或继承人签字：
村（居）委员会核实人签字签章：
人社中心核实人签字签章：
年 月 日
第17篇：死亡证明
证
明
兹证明
市
县
镇
村
组村民
，性别：
，身份证号码：
，因病于
年
月
日在家去世，葬于
组
（小地名），占地面积
平方米，现由其
证号码：
电话：
特此证明
（姓名），性别：
，身份
，前来办理
相关手续。
村村民委员会
证明人：
年
月
日
（关系）
第18篇：死亡证明
死 亡 证 明
兹证明，性别（），年月日出生，生前住省市（县）镇（乡）村（或街、巷）号，因患（死亡原因）于年月日在省市（县）村死亡。
经办人：（签名）
负责人：（签名）
单位名称：（盖章）
年月日
注：内容必须由经办人用碳素墨水填写。
第19篇：死亡证明
证明
兹有我单位xxx，其老父亲xxx，男，1918年生，原保山地区针织厂退休职工，于2004年1月5日晚11：10因多种疾病抢救无效死亡，现需办理房产转让手续，请予办理为谢！
二○一二年四月十日
保山市第三人民医院关于参加疾病分类技能及
疾病数据库使用培训班的回执
参加第二期的培训班，参会人员：张万慧余德献
二○一二年四月十二日
第20篇：死亡证明
死亡证明
兹证明______________ (先生或女士)，系我分场职工，身份证
号码________________，已在 ______年 ___月 ___日死亡，职务
_________，政治面貌_____。
特此证明，我单位对本证明的真实性负责。
单位联系人：_____________
单位盖章：
年
月
日
