单位慢病工作汇报总结
推荐第1篇：慢病总结
部官乡卫生院
2011年慢性病防治工作上半年总结
今年我院在县卫生局、县疾控中心的正确领导下一，根据上级的有关文件精神，现将上半年慢性病防治工作做以下总结：
一、认真落实慢病防治指导思想
我院慢病工作在疾控中心的具体指导下深入基层，大力开展慢病防治工作，以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制我乡慢病的发病率和死亡率。
二、结合我院《医院管理制度》，提高慢病专兼职人员职业道德修养，医务人员坚持以“病人为中心”，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住我乡居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便，让大家满意。医务人员做到自觉遵守《医院管理制度》，提高慢病专兼职人员职业道德修养，恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新的基层卫生服务文明新形象。
三、慢病防治的内容及措施
为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升我乡整体形象，推进慢病防治的规范。成立慢病工作小组设专兼职人员。从分管领导到我院各个科室，再到各个村卫生室，深入各村各户积极落实
慢病防治工作的计划，开展各项慢病防治工作。形成了一个上下贯彻、快速互动的信息采集网络，尽力促进全年信息工作目标任务的完成。慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。
而基层卫生院慢病管理是农村医疗优势的一个突出体现。由于基层医疗距农民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，基层卫生院及各村卫生室慢病管理对农村居民生命质量的提高至关重要。
3、定期开展自查工作，及时纠察批漏
我院定期开展自查工作，严格按照区疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。
4、定期宣传、培训慢病知识
针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递高血压病、糖尿病及其他慢病的防治知识，带领着居民群众，对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的辖区预防保健工作打下了坚实的根基，同时一定程度上解决了居民看病难、看病烦的问题，真正
架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为居民的健康撑起了保护伞。
部官乡卫生院 2011年6月30日
推荐第2篇：慢病总结
珠山镇卫生院2012年
慢性病、重性精神病管理工作总结
自国家基本公共卫生服务慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神病管理服务项目自开展工作以来，在县卫生局及三个项目办的正确领导下，严格执行《国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）》认真贯彻落实卫生局及三个项目办各类文件精神，以深化医疗卫生体制改革为重点，着力抓好公共卫生服务项目工作，全面实施基本公共卫生服务项目，加强慢病和重性精神疾病管理，严抓慢病及重性精神疾病管理项目工作，充分调动全院职工的工作积极性和主动性，取得了较好效果，现将我院公共卫生慢病管理服务项目工作总结汇报如下：
一、制定慢病及重性精神病管理服务方案
1、根据《国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）》和宣卫发【2012】6号文件，并结合我院实际情况，我院对辖区内所有35岁及以上居民实行了首次测血压，以便发现高血压患者。
2、以65岁以上老年人体检为契机，对高血压、2型糖尿病患者进行筛查、评估登记、建档管理和随访，并制订高血压、2型糖尿病筛查和肇事肇祸精神病患者的排查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病、重性精神疾病个案实行一人一病一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表、随访记录表，填表书写要规范、完整，明确了乡、村两级公共卫生管理项目的各级职责。
二、培训村级基本公共卫生管理服务项目管理人员
1、为了使我镇公共卫生管理项目顺利实施，由我院组织各村卫生室人员在我院三楼会议室进行了慢性病（高血压、2 型糖尿病）及重性精神疾病服务管理相关工作的培训，并学习了【医学宝】课件。
2、根据《国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）》指导各村卫生室管理人员牢固掌握高血压、2型糖尿病的个人信息的采纳、登记、归挡工作要领，工作中一定按要求认真填写各种信息表格，准确记录数据，及时发现目标管理服务人群，做到及时发现患者，及时登记信息，及时建档管理及时随访。
3、要求各村卫生室管理人员于每月1至5号上报本村上月的慢性病患者的发现数和累计患病人数，并及时上交慢病随访表。
4、按要求定期随访，帮助患者家属及社会人群了解高血压、2 型糖尿病、重性精神疾病对个人、家庭和社会的危害，指导目标人群倡导“合理膳食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡” 的健康生活方式，重点干预 35 岁以上的正常高值血压、超重肥胖人群，以利推迟或预防高血压、2 型糖尿病的发生。
5、指导高血压、2型糖尿病、重性精神疾病患者规范用药，按各个患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，督导村卫生室辖区内的慢性病和重性精神病患者定期随访，实行一人一年一次一般体格检查，四次随访并给予康复措施指导，从而使慢性病和重性精神疾病从管理达到规范管理。
三、全镇具体的工作开展结果
1、截止2012年12月26日，我院共登记管理 65岁及以上老年2003人，并按要求录入居民电子健康档案系统；共发现高血压患者1890人，，建档管理1890人，建档管理率100%，其中死亡19人，规范管理1871人，规范管理率98.9%；共发现Ⅱ型糖尿病患者183人，建档管理183人，建档管理率100%，其中死亡3人，规范管理180人，规范管理率93.7%；共发现重性精神疾病患者24人，建档管理24人，建档管理率100%，其中死亡2人，现共有22人，规范管理 22人，规范管理率 100%。
2、对查出以上三种疾病的患者都建立了个人管理档案，并按要求按时进行了随访，及时纳入规范管理。
四、待完善的问题和建议
1、通过实施公共卫生管理服务项目，全镇防治慢性病和重性精神疾病工作取得了一些成效，但是还是存在着一部分群众的健康意识不强，还一时改变不了过去旧的生活习惯。
2、部分村卫生室医务人员不够重视，不能按要求开展管理工作，未能及时上交慢病随访表，部分村卫生室慢性病随访没有进行入户，部分信息自己编造，缺乏真实性、逻辑性。
3、慢性病人管理有的随访不及时；有的在随访的同时未做随机血糖检测；有的未对辖区慢性病患者的健康问题进行分析及实施干预措施和效果评价。 因此，这就需要对村卫生室负责人和公共卫生管理服务人员进一步加强业务培训工作，明确工作目标和此项工作重要性的认识，改变服务意识，增强防病能力，增强公共卫生人员责任心，加大健康教育力度，达到以防为主，防治结合。
五、2013年工作安排
1、卫生院结合每年为居民的健康体检，筛查出慢病高危人群并登记，各村卫生室管理人员对高危人群进行健康管理，定期监测危险因素水平，不断对其调整生活方式，对其有关膳食、身体活动、戒烟限酒等健康指导。
2、各村卫生室应承担35岁及以上人员首诊测血压工作，要求其掌握本村的高血压人数，并且协助卫生院建立其档案，实行电子档案管理。
3、村卫生室慢病及重性精神疾病患者管理登记薄的联系电话更新要及时，并保证联系方式通畅。
4、各村卫生室人员要按照规范每季度对高血压，2型糖尿病及重性精神疾病等慢性病患者进行随访，要求随访真实，随访记录项目填写齐全，访视指导规范。
5、卫生院要求各村卫生室管理人员人员于每月1至5号以前上报上月本村慢病相关人数及上交随访表，要求项目填写齐全，内容真实可靠。（随访表要求一式两份， 一份上报公共卫生科，一份自己存档，保证随访的真实性，杜绝弄虚作假。）
6、卫生院建立健全死因报告制度，村卫生室管理人员要准确及时的上报本村死亡人员。
7、卫生室人员应协助卫生院对本村有暴力倾向的精神病患者进行随访，积极上报本村新发现的精神病人员，协助卫生院为新发现人员建立健康档案，及时对上报新发病人、迁移、走失、死亡、住院 等进行统计，及时更新统计数据，实行动态管理。
珠山镇卫生院慢病科
2013年1月3号
推荐第3篇：慢病总结
慢病（高血压、糖尿病），中医药服务总结 本年度慢病及中医药工作在卫计局和院领导的要求下，严格执行基本公共卫生服务规范，有步骤开展服务，落实工作目标，通过辖区村卫生室和责任医生的共同努力取得了较好的效果。
制定工作计划，使督导，培训，服务常态化，加强服务落实，确保服务真实性，让群众受益。
工作严格执行公共卫生服务规范，我院落实服务责任到人，将患者以村组为单位，辖区责任医生包片承担工作任务，形成了初具规模的慢病、中医药服务体系。
确保信息畅通，通过督导、培训、日常qq、微信等联络手段进行工作监督和指导，将错误率降到最低，让先进的、新的工作指标落实更快。
我院开展了3次考核，整体效果良好，个别责任医生工作成绩不理想，通过谈话、帮助等措施逐步缩小差距，让工作整体上更上一层楼。
当前工作情况：整体上高血压电子管理人数为3053人，管理率为51%，糖尿病电子管理人数为923人，电子管理率为40%，慢病管理率均达到国家要求，慢病人群筛查、随访、体检等服务整体上按照规范要求开展；中医药服务0-3岁儿童、老年人、糖尿病等中医管理已达标。
存在问题：村医整体上服务意识较强但医疗技术欠缺，指导用药、个体化服务技术有待提高；档案管理方面录入不及时存在粗心马虎等现象；个别村组管理率仍未达标。相信通过不断努力会克服困难解决问题，让公共卫生服务惠及辖区居民。
2017.11.16
推荐第4篇：慢病、艾滋病科工作汇报
慢病科2014年上半年工作汇报
一、慢病管理工作
（一）加强业务培训，规范服务行为。
为进一步提高乡、村两级医务人员的服务水平，更好的开展国家基本公共卫生服务项目，我科室在主管主任带领下针对个别乡镇于3月、4月就慢病的随访、老年人体检等工作组织学习、培训，培训人次达50余人次。
（二）高血压、2型糖尿病患者管理
根据各乡镇卫生院、社区统计报表显示，截止目前我科室共登记管理并提供随访高血压患者为49270人, 共登记管理并提供随访的糖尿病患者为14014人。2014年上半年新增登记管理高血压1728人，2型糖尿病572人。
（三）死因监测上报工作
截止6月底，我县共报告慢病死亡病例437例，心脑血管疾病及癌症所致死亡比例较高。
（四）、心脑血管报告工作
为更好地掌握我县心脑血管发病情况，结合市慢病科4月份培训要求，新增加心脑血管报告工作，
一、二季度县直医疗机构共累计报告501例心脑血管事件，其中脑栓塞发病占首位。
（五）、日常督导工作
上半年我科室对乡镇卫生院、社区开展两次督导检查工作，并将7月联合检查中发现的问题以文字形式上报县卫生局。
二、健康教育工作
（一）、宣传工作
为进一步提高我县城乡居民健康意识，我科室上半年大力开展健康教育宣传工作，为城乡居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务。上半年累计宣传次数达10余次，累计发放各种宣传材料5000余份，覆盖全县各类人群，各种宣传信息及总结及时上报市级。
（二）、日常工作
两次知识竞赛上报工作。
三、重性精神疾病管理工作
为进一步做好我县的重性精神疾病管理工作，上半年对我县所有乡镇卫生院开展了两次重性精神疾病管理工作督导，截止目前全县筛查重性精神疾病患者2025人。现全县重性精神疾病患者检出率为3.37‰，占全市排名第二位。近期连续接到市精管办文件，开展并上报精神病防治网络、直报用户死账号的核实、精神病患者信息补录工作。
四、艾滋病防治工作
（一）常规监测
根据省市相关工作要求，对我县监管场所每季度开展一次HIV检测工作，截止目前我科室对监管场所共监管2次，检测30余人次，未发现阳性病例。
（二）、自愿咨询检测：
我县建立三家艾滋病自愿咨询检测门诊（VCT）：分别为县疾控中心、县人民医院、县妇幼保健站，设立专门诊室，专人管理按时上报咨询检测报表（通过网络），截止六月底，自愿咨询检测数据共480人人次（县人民医院咨询点210人、县妇幼保健站咨询点180人、县疾控中心咨询点90人）。我科室于4月份对两家VCT门诊开展了督导工作。
（三）、艾滋病疫情现状（17人、涉及9个乡镇）
截至到目前，我县累计报告艾滋病病毒感染者和病人17例，其中感染者6例、病人5例，报告死亡6例。2014年新增感染者4例，并在规定时间内开展了流行病学调查工作。今年累计完成CD4检测13人次，完成病毒载量3人次，各种随访工作都已开展并网络录入。
（四）、宣传教育及信息上报
（一）青少年宣传：为加大对青少年弱势群体的艾滋病防治知识的的宣传，于3月份高考体检过程中分批次对我县在校高三学生进行了宣传工作，覆盖人数2700余人，共发放宣传材料3000余份。
（二）其他宣传：为进一步做好我县艾滋病防治工作上半年共宣传7次。上半年上报各种工作信息6篇。
五、性病管理
截止2014年六月底我县共发现、报告五种性病32例。其中本地报告7例，外地报告25例。其中淋病3例，梅毒26例，HIV 3例。并按时对我县性病报告病例进行季度分析及总结并按时上报市疾控。于6月30日对我县报告梅毒病例进行了报告单位的现场核查及性病漏报工作。
六、其他工作
为了更大限度的发现病人，根据省市工作要求，在乡镇卫生院要开展艾滋病筛查工作。
推荐第5篇：慢病
第一季度慢病检查整改措施 1落实居民健康档案调查，进行录入
2加强对高血压.糖尿病病人的筛查，确定后及时纳入管理
3加强对高血压，糖尿病随访信息真实，对随访中信息不全的，健康指导空项的填写完整，三次随访内容一样的进行真实的改正。
推荐第6篇：慢病半年度总结
上半年慢病总结
为了进一步完善社区慢性非传染性疾病的防治工作，提高居民自我保健意识，现结合我社区上半年的工作情况，对具体工作作以下总结：
1、按照《苏州市居民健康档案》内容，以团队的形式下社区建立居民健康档案，上半年建档1896份，累计建档18784份，建档率31.46%，其中完整度90分以上的17618份，完整率93.8%。目前高血压3732例，发病率为6.3%，新增高血压1235例，新发率2.1%；糖尿病581例，发病率为0.97%，新增糖尿病257例，新发率0.43%。档案更新数8755份，更新率46.61%。
2、对35岁以上的首诊病人进行血压检测，对新发的高血压病人和糖尿病病人进行一一登记，每月上报上级主管部门，并针对性的对病人进行宣教，在病人知情选择的情况下建立慢病档案，根据病情轻重和治疗疗程与病人签定管理合约，指导饮食运动，预约病人定期检查血压或血糖，了解治疗进展，根据实际情况再调整宣教内容。
3、按《苏州市肿瘤访视方案》和《苏州市脑卒中、冠心病访视方案》做好了慢病肿瘤病人的登记工作及访视工作，上半年肿瘤接卡38人，非本辖区数4人，死亡数7人，失访数4人，访视数23，访视率90%。冠心病接卡27例，非本辖区数1人，死亡数0人，失访数2人，重复数8人，访视数16，访视率89%。脑卒中接卡30人，非本辖区数3人，死亡数2人，失访数5人，重复数1人，访视数16，访视率76%。
4、四月份以团队的形式和所在居委会的协助下对本辖区居民进行了18岁以上高血压糖尿病的筛查，共筛查了1205人，其中高血压查出数320人，阳性率26.56％，新检出高血压数77人，新阳性率,6.39%；糖尿病查出数74人，阳性率6.14％，新检出糖尿病数15人，新阳性率1.24 %。
5、为有效地评价我辖区“十二五”期间慢性病防控工作成效，并更好的开展工作，我中心按照上级要求，完成十二五调查，共调查人数300人，年龄与性别严格按照姑苏区疾控中心的任务要求来完成的。调查采用面谈形式进行信息采集，记录专用调查表，并现场测试血压血糖。电子血压计测量，每隔半分钟连续测量3次，分别记录。首次发现超标者，不同日加测2次血压，1次血糖。调查的同时向辖区居民发放礼品共300余份。并倡导居民养成良好的生活方式。2015年5月15日已经完成全部的数据录入工作，并上交区疾控负责人。
6、按照工作要求，在辖区范围内开展减少食盐用量，预防高血压病系列活动。（1）、充分利用“世界卫生日”等宣传日进行减盐科普知识宣传教育。完成小学生上课两次、健康教育讲座5次，参与人数378人;社区宣传栏上墙一次以及宣传资料发放一次，共发放资料500余份。利用高血压糖尿病筛查、十二调查、减盐行动健康教育等宣传活动的机会向辖区家庭发放盐勺，为辖区居民的控盐行为提供支持，共发放控盐勺1600余份。目前已完成了全部工作材料收集和整理。 （2）、按照要求完成50份专题知识问卷，其中25份给学生做，25份给社区居民做。按照要求学生为小学四年级学生。社区居民取来我中心看病的人，排除了学生、厨师职业，并选取成年人。
目前已经完成全部的数据录入工作，并上交区疾控负责人。
7、根据《姑苏区“春雨行动”工作方案》要求，继续开展《中国高血压患者教育指南》普及工作。（1）、4次健康大讲堂：为辖区内高血压患者举办4次50人以上的知识讲座。目前已完成两次，资料发放完成1次。 （2）、开展居家血压远程监测工作：开展10人以上的居家血压远程监测工作，每人自测血压1个月以上。目前已开展28人。
8、每月按要求做好出生死亡记录，生命统计报表并网络直报。
9、积极开展2015年老年人健康体检管理工作。
10、定时开展各种形式的康复知识的健康教育宣传教育活动，提高居民健康意识。针对本社区的疾病高发特点，举办了以高血压、糖尿病、抗癌、吸烟危害及减盐行动的知识讲座，共计参加居民人数为426人。并分别在世界肿瘤日和世界无烟日开展健康教育咨询活动，展出4张板报，每次发放资料均超过500份。
总之，慢性非传染病的工作将连续地，不间断地开展下去，社区卫生服务也将在慢病工作中不断吸取经验，更好地为社区群众服务。 葑门街道社区卫生服务中心
推荐第7篇：慢病监测总结
上口医院乡医慢病监测培
训总结
通过本次慢病监测培训提高了广大乡医对慢病监测工作的认识，认识到搞好慢病监测工作的重要性，在今后的工作中要积极主动配合上级部门搞好慢病监测工作。
上口医院
2012年6月5日
推荐第8篇：11年慢病总结
2011年慢病管理半年工作总结
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖
尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升局势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的经济负担，因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治重心在乡镇，乡镇的慢性病预防和管理是慢性病防治最有效的措施，创造支持性的环境，走“预防为主、防治结合”的道路，半年来，我们的慢性病工作管理如下：
1：建立健全慢性病防治网络，形成以卫生院为核心，村卫生室为基础，逐步深入的慢性病防治网络体系，使慢性病工作长久、持续、顺利的开展。
2：分析统计，行为干预。根据卫生局要求，每年对不同人群进行体检，根据体检结果，调查影响本镇居民的主要行为危险因素，并进行各种危险因素的统计分析，对本镇居民的主要慢性病情况、就诊情况、死因构成等进行统计分析，根据本镇居民的健康需求制定防控策略和措施。
3：生活干预。针对不同人群开展慢性病相关知识讲座，至少每季度一次，促进居民改变不良生活方式，减少疾病发生，并结合各种慢性病宣传日，例如高血压日，糖尿病日等开展宣传活动，使慢性病防治知识广泛普及，强化健康信息传播，提高慢性病知识知晓率。
4：高血压、糖尿病高危人群的检出及健康指导和干预。通过日常诊疗，居民健康档案，今年又开展了35岁以上患者首诊测血压制度，主动筛查发现高血压和糖尿病的高危人群，现在我镇共管理高血压976人，糖尿病172人，对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育改变不良生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，开展生活、心理、用药等指导服务结合健康方式的指导，通过门诊随访、家庭随访，及电话随访等方式进行规范化管理，定期测量血压和血糖。现在我镇高血压随访1606次，糖尿病随访349次。通过对慢性病的规范化管理，降低了慢性病的复发率和致残程度，提高了慢性病病人的病后生活质量，以“优质、方便、价廉”的服务获得群主的好评。
以上是我院半年来工作的具体情况，虽然取得了一些成绩，但距上级领导和本镇居民的要求还有一定的差距，我们一定会克服困难，更加努力搞好慢性病管理工作，使本镇的慢性病发病率控制在有效范围内，更好的为本镇居民的健康贡献我们绵薄之力。
嵋阳镇中心卫生院
2011--07--05
推荐第9篇：慢病管理总结
慢病管理年度总结
依照社区卫生服务管理要求，我中心认真落实公共卫生管理服务，在大家的努力下，做了大量的工作，较好地完成了慢性病的管理工作。
辖区内大于35岁常住居民中户籍人口24624人。
应有高血压患者2842人，实有1187人，登记建档率41.8%；健康检查854人，健康检查率71.9%；规范化管理1069人，规范化管理率90.1%；最后一次随访血压正常605人，血压控制率51%；大于35岁居民首诊测血压率96%。
应有2型糖尿病患者786人，实有315人，登记建档率40.1%；健康检查221人，健康检查率70.2%；规范化管理284人，规范化管理率90.2%；最后一次随访血糖正常170人，血糖控制率54%。
居民健康知识知晓率76%；慢性病患者健康知识知晓率85%。
2013年9月30日
推荐第10篇：慢病培训总结
射洪县人民医院 慢病防控培训总结
时间：2015年4月17日 地点：门诊五楼多功能厅 主持人：胥敏 主讲人：税清余 参加人员：全院医生 培训内容：慢病防控知识
为进一步加强我院慢性病防治工作，有效预防和控制慢性病，2015年4月17日，由科教科组织预防保健科税科长主讲对慢病防控知识进行一次系统全面的培训。此次培训主要的内容有：相关科室死因监测、肿瘤登记、心脑血管事件、35岁及以上人群首诊测血压制度。
在本次培训班上，税清余科长强调了慢病防治工作的重要性及建立无烟医院的重要性，要求全院医务人员提高认识、增强责任心，严格按照医院要求达到对院内死亡报告率95%以上、各项质量指标达标；心脑血管事件（冠心病、脑卒中）和恶性肿瘤的发病率和死亡登记报告率100%；35岁及以上病人首诊测血压率达到90%以上。培训内容还包括对慢病示范区项目相关目标进行了讲解，对慢病病人从筛查、诊断、登记、治疗、随访管理到转诊整个程序做了详细、系统的讲解，最后对数据的收集、统计及上报做了相应的规定。 通过此次培训，全院医务人员提高了对慢性病防控紧迫性的认识，规范了慢病工作的管理，培训结束后对全院医生进行慢病知识考试，并全部合格。
第11篇：慢病年中总结
2013年慢病半年总结
在各级领导的支持下，卫生院的慢性病防治工作得到了全面的开展，现将全年工作总结如下：
一、认真落实慢病防制指导思想
我院慢病工作在疾控中心的具体指导下深入社会，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、结合卫生院《医院管理制度》，提高慢病专兼职人员职业道德修养
医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把《医院管理制度》，提高慢病专兼职人员职业道德修养，医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽量大努力为服务对象提供方便让大家满意，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新基层卫生服务中心文明新形象。
三、慢病防制的内容及措施
1、强化慢病防制网络工作
为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升中心整体形象，推进慢病防制的规范。成立慢病工作小组设专兼职人员。开展各项慢病防制工作。形成了一个上下贯彻、快速互动的信息采集网络，尽力促进全年信息工作目标任务的完成。
2、慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，加强慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。而基层卫生院慢病管理是农村医疗优势的一个突出体现。由于基层医疗距农民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，基层卫生院及各村卫生室慢病管理对农村居民生命质量的提高至关重要。
3、定期开展自查工作，及时纠察批漏
我院定期开展自查工作，严格按照区疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。
4、定期宣传、培训慢病知识
针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递高血压并糖尿病及其他慢病的防治知识，带领着居民群众，对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的社区预防保健工作打下了坚实的根基，同时一定程度上解决了居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为居民的健康撑起了保护桑
四、工作体会，存在的问题、打算上半年我镇卫生院慢病防制工作取得显著成绩，这要归功于每位医务人员(包括各村乡医)、各村居委会领导的共同努力协调。在改善各村居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个分水镇。但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，各村卫生室医务人员队伍建设有待整体提高，高血压、糖尿病宣传培训活动有待进一步拓展。在今后的工作中，我们将以十六大精神为指导，进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强基层医生素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。
日
昌宁卫生院 2013年6月15
第12篇：慢病年度总结
2017年慢病年终总结
本年度，我镇在上级部门的正确领导下，严格执行上级文件精神，充分调动全镇基本公共卫生服务工作积极性和主动性，取得了较好的效果，现将我镇基本公共卫生服务项目--慢性病防控工作总结如下：
一、认真落实慢性病防治指导思想：
2017年我镇大力开展以高血压、糖尿病、心脑血管、肿瘤、高危人群等为重点的慢性病防治工作，并充分结合戒烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低重点人群危险因素，有效地控制辖区内慢性病的发病率和死亡率。
二、不断提高慢性病防控工作
结合上级文件精神，不断提高慢性病公共卫生
务人员职业道德修养，确保医务人员检测以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢性病问题。不断完善服务内容，改进服务方式，强化管理制度，最大努力为服务对象提供方便，确保辖区内重点人群都能够访视到位。进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立文明新形象。
三、居民健康档案建立工作
为确保居民健康档案工作的顺利进行，成立了以院长为组长的捆绑式服务团队，加大宣传力度，提高居民主动建档意识。我院采取了走家串户拉网式建档为主，门诊建档为辅的方式进行建档工作，确保档案的真实性。
四、慢性病防治的内容及措施 1.强化慢性病防治工作
为了加大工作力度，提高质量，推进慢性病防治的规范，成立慢性病工作领导小组。防保组工作人员及村医深入各村各户积极宣传慢性病危险因素及慢性病患者的访视工作。形成了一个上下贯彻，互速互动的信息采集网络，促进全年工作目标任务的顺利完成。
2.全年工作目标任务完成情况
（1）高血压患者建档( )人，控制满意数：( )人，随访测血压：( ）人，并对其进行测心率、询问指导、健康教育等。规范管理率达到95%，血压控制率为82%，健康体检率达到85%以上。
（2）糖尿病患者建档（ ）人，控制满意数：（ ）人，随访测血糖：（ ）人，并对其进行测血压、体重、询问指导及健康教育。规范管理率达到98%，血糖控制率达到75%，健康体检率达到80%以上。
（3）重症精神病总建（ ）人，随访评估（ ）人（对其进行危险评估、精神状况检查、询问指导及健康教育等），病情稳定达到95%以上，规范管理率达到98%，体检人数（ ）人。
（4）65岁以上老人总人数（ ）人，体检人数达到80%。 （5）常年对心脑血管、肿瘤、高危人群进行排查、登记、上报、管理等。
3.慢性非传染性疾病的患病率不断上升，医疗费用逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间沟成矛盾，这就需要优质经济的服务，而预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强慢性病管理，缓解“看病难、看病贵”的问题。4.定期开张自查工作，及时纠察纰漏
定期开展自查工作，严格按照合阳县疾控中心的要求，对慢性病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。
5.定期宣传、培训慢性病控制知识
针对不同阶段居民健康状况，热点咨询问题，充分利用“高血压病防治日”，“糖尿病日”及“重症精神病”等重大节日进行宣传，发放宣传资料1000份，接受宣教咨询600余人；定期举办慢性病的预防知识讲座，向广大群众传递高血压、糖尿病、重症精神病、65岁以上老人及其他慢性病的防治知识，提高广大群众对高血压、糖尿病等慢性病认识的误区和盲区，提高居民自我保健意识，全年共举办慢性病健康教育宣传活动5次、健康教育讲座7次。
五、工作存在的问题，我们打算在今后的工作中，针对规范性管理不够强，高血压、糖尿病、重症精神病及65岁以上老年人宣传培训活动有待进一步细致化等不足之处，我们将进一步探索科学规范管理的新机制，加强随访的细致化及次数，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。
某某卫生院
2017
年12月
第13篇：12慢病总结
向阳办事处东平社区卫生服务中心 传染病管理2012年工作小结
为贯彻落实《安徽省关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》推动全办事处规范实施传染病报告
处理，依据《传染病防治法》、《传染病信息报告管理规范》，《国家基本公共卫生服务规范》。结合我中心2012年传染病报告和处理工作计划，就我中心2012年传染病报告和处理工作情况总结报告。
一、成立组织
在中心领导高度重视下，成立向阳办事处东平社区卫生服务中心，传染病报告和处理领导小组、技术指导小组、疫情处理小组及村级管理小组等组织。
二、技术培训
为了有效预防、控制和消除传染病的发生与流行，保障人体健康，我中心依据《中华人民共和国传染病防治法》要求，为使我中心的传染病疫情报告工作真正科学化、制度化、规范化，提高传染病报告质量，落实疫情报告责任，对辖区医务人员进行有计划的传染病预防知识培训两次，按时参加疾控中心的例会和相关培训，并将会议内容及时传达并落实到各社区和个体诊所。
三、宣传
利用“3.24”和“4.26”宣传日和健康知识讲座，向群众宣传传染病防控知识，使群众能够科学、规范、有效地预防部分传染病的发生。
四、完成情况
1、开展传染病防治知识技能培训两次
2、召开村级工作例会12次，及时传达上级有关会议精神。
3、规范了门诊日志及出入院登记本的使用
4、设立了由专人负责管理的传染病疫情监测信息报告系统，及时掌握辖区内传染病信息，提高了网报质量和即时性。
5、完成传染病报告76例，无迟报和漏报
6、每天按要求对传染病疫情监测查询2次，并对院内相关科室传染病报告自查一次
7、完成腹泻门诊工作周报25次，无漏报。
8、完成村级传染病防治工作督导8次。
9、开展院内传染病报告自查4次，查出问题及时落实整改。
10、完成传染病疫情月分析12次、季分析4次，年度总分析1次，并对分析结果公示。
东平社区卫生服务中心 二O一三年元月五日
第14篇：慢病管理全年总结
淮西社区卫生服务中心 2011年度慢病管理工作总结
中心在区疾控大力支持下加强慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，保障了辖区居民身体健康和生命安全。现将2011年工作总结如下：
一、认真落实慢病防制指导思想
2011年中心的慢病工作在上级单位指导下深入社区，大力开展以高血压、糖尿病为重点慢病防制工作，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、结合医德医风教育，提高慢病专兼职人员职业道德修养 医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把“医德医风规范”落实的医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新的社区卫生服务中心文明新形象。
三、慢病防制的内容及措施
1、强化慢病防制网络工作
为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升中心整体形象，推进慢病防制的规范。成立慢病工作小组设专兼职人员。从中心分管领导到中心各个片区、服务站，再到全科服务团队医生、护士，宣传员深入社区。积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防制工作。形成了一个上下贯通、快速互动、灵敏高效的信息采集网络。通过激励先进，鞭策落后，促进全年信息工作目标任务的完成。
慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长
已成为国一个突出的社会问题，这就需要优质经济的服务，而社区的预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强社区慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。
而社区慢病管理是社区医疗优势的一个突出体现。由于社区医疗距居民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，社区慢病管理对社区居民生命质量的提高至关重要。
3社区诊断
社区人口构成，主要疾病谱、死因构成主要疾病患病率，以及社区主要慢病的高危人群、主要危险因素及其分布特征，进行内容、数据更新，详见社区诊断报告。
4、定期开展自查工作，及时纠察纰漏
中心定期开展自查工作，严格按照区疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。
全年高血压患者建档：1703人，糖尿病建档：356人，共建立慢病档案2116人，全部实行计算机动态管理。
针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等共11期的“慢病俱乐部”活动，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，带领着居民群众，走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的社区预防保健工作打下了坚实的根基，同时一定程度上解决了社区居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为社区居民的健康撑起了保护伞。
四、工作体会、存在问题、打算
2011年中心慢病防制工作取得显著成绩，需要每位工作人员共同努力协调。不仅是中心各硬件设施的完善，更需要街道居
委会居民共同配合完成。在改善辖区居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个辖区。
但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，社区医生队伍建设有待整体提高，高血压、糖尿病等俱乐部活动有待进一步拓展。在今后的工作中，我们将进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强社区医生素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。
二○一一年十二月十六日
第15篇：慢病办法
勉县新型农村合作医疗特殊慢性病门诊治疗限额报销管理办法（试行）
为规范新型农村合作医疗特殊慢性病门诊治疗限额报销管理，进一步扩大参合农民受益面，根据汉合疗办发〔2009〕﹙20﹚号文件精神，特制定本办法。
一、报销病种
本办法的特殊慢性病，是指病程迁延，医疗费用负担较重，需常年治疗的慢性疾病。纳入我县新型农村合作医疗门诊治疗限额报销的特殊慢性疾病病种暂定如下12种：
1、特殊慢病Ⅰ类 ⑴尿毒症三期肾透析； ⑵恶性肿瘤放、化疗； ⑶各类器官移植后用药； ⑷白血病。 ２、特殊慢病Ⅱ类 ⑴老慢支；
⑵心脑血管疾病康复期； ⑶糖尿病伴并发症； ⑷精神病；
- 1 疗证、户口本、身份证原件及复印件(复印件复印的页数同住院报销要求一致，户口本、身份证原件退回患者)、2寸免冠照片1张、《勉县新农合特殊慢性病门诊治疗限额报销申请审批表》（贴附照片）。
乡镇新农合经办机构对申请材料进行初审并登记，乡镇新农合经办机构负责人签字盖章，与申请人提供的相关资料、合疗证原件、2寸彩色照片1张一并装入档案袋，统一上报县新农合经办中心审批。县新农合经办中心按月受理乡镇经办机构提交的参合农民特殊门诊慢性病申请。
四、申请的审批
1、县新农合经办中心成立新型农村合作医疗特殊慢性病门诊治疗限额报销管理小组，负责受理申请、收集资料并对资料的真实性、合法性、有效性等进行审查。
2、通过县新农合经办中心特殊慢性病门诊治疗限额报销管理小组审查的，由县新农合经办中心在合疗证上贴附照片并盖章标明该患者可享受门诊慢性病的类别及可享受的报销限额，使用有效期为参合本年度。县新农合经办中心以文件形式将通过认定的参合患者姓名及基础资料反馈各乡镇及本级经办机构，同时下发各定点医疗机构，用于患者报销时身份认定。
3、对于未能通过鉴定的，由鉴定管理小组在申请人的《勉县新农合特殊慢性病门诊治疗限额报销申请审批表》上注明原因，由县新农合经办机构通过乡镇经办机构返还申请人，并予以告知。
五、报销管理
- 3 印件装订汇总上报。并将享受特殊慢性病慢病门诊治疗限额报销者的费用情况按有关规定及时予以公示，接受社会监督。
（三）报销范围
医学上认为治疗所患特殊慢性病所需要的血液透析、放疗、化疗、高压氧等特殊治疗费用；《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录(2005版)》范围内的药品费用等。《汉中市新农合不予报销费用的项目(2008版)》所列项目、《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录(2005版)》之外的药品费用、并非治疗所患特殊慢性病所需要的费用等不予报销。
新农合定点医疗机构在给特殊慢性病患者用药时，应当遵循：单一病种口服药原则上为同类药品二种，最多不超过三种，有合并症状者不得超过四种。
六、违规处理
违反特殊慢性病门诊治疗限额报销政策谋取不当利益者，追回所报费用，构成犯罪的，依法严肃处理；是特殊慢性病患者或其亲属的，取消其特殊慢性病门诊治疗限额报销待遇；是新农合定点医疗机构的，取消医疗机构各项新农合定点资格。
七、本办法自2009年7月 1 日起施行，由县新农合管委会办公室负责解释。
附：汉中市新型农村合作医疗特殊慢性病诊断标准
- 5 -
第16篇：慢病工作计划
2013年慢性非传染性疾病
管理工作计划
为加强我辖区对慢性非传染性疾病管理工作的时效性，更进一步提高管理水平，使得慢性非传染性疾病管理工作能够适应人民群众的需求，按照上级部门的工作要求，顺利完成2013年慢病管理的工作任务，结合我院实际情况，制定2013年的工作计划，具体如下：
一、加强组织领导
层层落实责任
2013年我们继续将慢性非传染性疾病管理工作纳入医院日常工作的考核内容中，按照秦都区疾控中心的工作要求，不断完善慢性非传染性疾病管理体系，在慢性非传染性疾病管理工作领导小组的领导下，成立村乡一体的管理网络系统，畅通卫生室与医院之间慢性非传染性疾病管理工作互通渠道，提高整体的管理水平。
二、建立科学长效的宣教体制
慢病综合防治不但针对慢病患者，更重要是对健康人群、亚健康人群、有家族史的高危人群、具有不健康生活方式、行为的重点人群。我们计划在2013年举行集中宣传4次，针对不同人群设计、制定有针对性的健康教育计划。目前高血压、糖尿病作为重点防治病种。不同群体宣教的内容有所不同，患者以定期知识讲座、咨询、义诊为主要形式。对于有家族史的高危人群、有不良生活方式和行为的重点人群的教育，强调早期发现，进行早期干预。对于健康人群开展健康教育的内容以常识性、科普性为主，旨在让健康人群对慢病有概念，促进树立健康观念及自我保健意识。主要形式为定期健康讲座、慢病健康咨询。健康教育重视倡导和推行健康生活方式，以开展健康讲座、健康咨询、慢病早期筛查为主要形式。充分利用信息平台，在对居民普遍建立的健康档案中，或者门诊就诊时，均可以筛选高危人群和重点人群，旨在早期发现患者，早期干预治疗，减缓出现并发症时间，较少患者医疗支付的负担。
三、认真做好随访工作，加大科学干预效果
按照慢性非传染性疾病管理工作的要求，随访一年中不得少于4此，病情严重者要加大随访力度和随访的次数，危重症者要及时的进行转诊，在随访时对患者及家属做好健康教育工作，指导日常护理和用药、适宜锻炼的开展，要求对每次随访做好记录，制定患者健康教育计划。加强健康教育和健康促进，普及人群慢病防治知识，提高慢病人群的知晓率，控制及降低慢病的发病率、致残率和死亡率。对辖区内慢性病的居民进行监测，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，为慢病人群提供连续、综合、方便可及的防治服务，指导慢病患者进行康复治疗，预防、延缓慢病并发症。
四、分类管理提高管理效果
1、在随访管理时，根据慢病患者危险分层情况，实行分级随访和管理。①一级管理：管理对象：男性年龄
②二级管理：管理对象：高血压、糖尿病2级，同时有1~2其它心血管疾病危险因素，属于中危的慢病患者。管理要求：至少2个月随访一次，了解控制情况，采取非药物治疗为主的健康教育处方，改变不良生活方式。当单纯非药物治疗3~6个月效果不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果。
③三级管理：管理对象：高血压、糖尿病3级或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害并存者，按照危险分层属于高危慢病患者。管理要求：至少1个月随访一次，了解慢病控制水平，加强规范药物治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗。
2、不同级别管理对象都应在随访时定期进行相关化验和检查，其中包括：
①一级管理：每2-3年一次，化验血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图检查、肾功能、眼底检查等。
②二级管理：每年一次，化验血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图检查、肾功能、眼底检查等。
③三级管理：每年至少1~2次，并视病情决定检测频度，化验血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图检查、肾功能、眼底检查等。
五、指导建立非药物的科学生活方式
首先针对患者盒高危个体生活方式进行评价，确定其最主要的部位因素，内容：① 饮食情况：钠盐、脂肪、蔬菜水果、酒精等摄入量，膳食热量及其来源比例；② 体力活动情况；③ 体重控制情况：BMI，腰围及采取控制体重的方法；④ 吸烟情况：吸烟量、烟的种类、吸烟习惯以及对戒烟的态度；⑤ 精神因素：精神压力及紧张性职业的状况。其次、建议：根据患者和高危个体行为危险因素，提出有针对性的建议，使患者和高危个体了解生活方式干预与药物治疗同等重要，其中包括：① 合理膳食：每日每人钠盐摄入量不超过6g，减少饱和脂肪的摄入，多吃新鲜水果蔬菜，限制酒精的摄入量，避免高度和烈性酒，注意膳食热量平衡；② 适量运动：根据患者和高危个体身体情况，选择适宜的运动形式和运动量，循序渐进；
钓台卫生院公卫办 二O一三年一日四日
2013年慢性非传染性疾病管理
工
作
计
划
钓台卫生院公卫办
二O一三年一月四日
第17篇：慢病工作计划
西营城街道社区卫生服务中心慢病管理工作计划
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各社区卫生服务中心要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据九台市卫生局慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以社区卫生服务中心为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立西营城街道社区卫生服务中心疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持。管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%；
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划
建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
1、高血压、糖尿病的检出
利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回
社区卫生服务中心继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
5、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
6、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
7、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
8、在社区每月举办1次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
9、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。
10、在社区开展免费测血压、血糖活动。
四、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
五、评估
1、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
2、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
六、督导和考核
1、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
2、各社区卫生服务中心要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
西营城社区卫生服务中心 2011年3月10日
第18篇：慢病管理制度
栎城卫生院慢病管理制度
慢性非传染性疾病是目前严重危害人民健康的主要疾病，为预防和控制高血压和Ⅱ型糖尿病等非传染性疾病的发生和流行，为了加强我乡慢性病登记报告管理工作，结合我乡实际情况，特制定本制度。
一、管理组织成立以院长、预防保健组长和医疗服务组人员组成的慢性
病管理小组，负责慢性病管理工作。
组长：李森
副组长：徐华东
成员：陶洁 田效森徐华丽展启梅田斌吴峰
二、报告对象
辖区内有常住户口的居民
三、报告单位
各村卫生室、卫生院各科室
四、报告内容
1、
2、糖尿病 确诊为糖尿病的病例 高血压病例（单指原发性高血压）。
五、病例个案收集方法
1、医疗机构报告
卫生院、各村卫生室确诊新发Ⅱ型糖尿病病例、高血压病例。
2、漏报调查
通过医院漏报调查发现的漏报病例应及时填写报告卡补报。
3、主动搜索与体检发现
给35岁以上的居民测量血压，接合居民健康档案的建立，发现病例及可疑病例，应做好报告登记或劝其及时诊治。
六、报告程序和报告要求
1、门诊医生发现糖尿病病例、高血压病例，由接诊医生填写相应 的发病报告卡，并在门诊日志上签上相应的慢性病已报签章，在24小时内登记到高血压、糖尿病发病登记册，由疾病防制科收集发病登记册，检查填写质量，每月5日前输入到高血压电子管理录入表。
2、医院漏报病例由医院防保人员负责查漏，由接诊医生补填发病 报告卡和高血压发病登记册。补卡后及时输入到相应的慢性病电子管理录入表，及时报送区疾病控制中心。
3、疾病防治于每月28日前向区疾病控制中心上报本辖区内上 述慢性病的发病报告统计表。
七、奖惩办法
1、对认真学习执行慢性病管理制度，正确诊治和报告慢性病，全 年成绩优良者除给予精神表彰外，年底作为考核评比先进条件。若违反慢性病管理制度可一票否定之。
2、对慢性病报告不认真执行，查出迟报1例扣10元，漏报一例 罚30元，
新蔡县栎城乡卫生院
2011年5月1日
第19篇：慢病管理
一、工作目标
为深入推进医药卫生体制改革，结合我市实际，进一步推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性肾病等疾病
，完善全科医生契约服务，推进慢性病基层首诊试点工作，逐步达到首诊在社区的目标，形成科学、合理、高效、有序的慢性病诊疗与健康管理相结合的服务体系。
二、主要措施
健康管理师培训力度，从基层医疗卫生机构等在职医务人员（护士、中医师、营养师、公卫医师等）中遴选人员，经过健康管理师培训后从事辖区居民健康管理工作。 完善“糖友网”、“高友网”试点经验
大力推行全科医生基层签约服务
大力推进建立全科医生和居民签约服务关系，全科医生为签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，主要包括：免费建立居民健康档案，进行家庭健康教育咨询，提供妇幼健康管理，随访高血压和糖尿病等慢性病患者及老年人群体，并承担一级分诊管理等。建立和完善基层医疗机构首诊责任制，促使全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定、互信的签约服务关系。全科医师应给居民提供方便可及的基本医疗服务、公共卫生服务和全程健康管理，指导居民规范合理就医，真正成为群众的健康“守门人”。
(五)拓展服务，及时发现管理高风险人群。扩大基本公共卫生服务项目内容和覆盖人群，加强慢性病高风险人群（血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等）检出和管理。基层医疗卫生机构要全面履行健康教育、预防、保健、医疗、康复等综合服务职能，建立规范化居民电子健康档案，及时了解社区慢性病流行状况和主要问题，有针对性地开展健康教育，免费提供常见慢性病健康咨询指导。各级各类医疗机构对35岁以上人群实行首诊测血压制度。80%以上的乡镇卫生院开展血糖测定，30%以上的乡镇卫生院开展简易肺功能测定，40%的社区卫生服务中心和20%的乡镇卫生院开展口腔预防保健服务。政府机关、企业事业单位积极推行健康体检制度，将慢性病核心指标和口腔检查作为必查项目，建立动态管理档案，加强指导管理。有条件的机关、单位建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。零售药店在慢性病防控宣传教育中要发挥积极作用。
基层医疗卫生机构和单位医务室对健康体检与筛查中发现的高风险人群，进行定期监测与随访，实施有针对性的干预，有效降低发病风险。各级疾病预防控制、健康教育机构开发并推广高风险人群发现、强化生活方式干预的适宜技术，并进行督导和评价。
开发癌症高发地区重点癌症筛查适宜技术，开展早期筛查和治疗，结合国家免疫规划政策，加强对癌症高风险人群乙型肝炎、人乳头瘤病毒等疫苗的预防接种。有条件的地区开展慢性阻塞性肺病和脑卒中高风险人群发现和干预工作。
（三）规范防治，提高慢性病诊治康复的效果。心脑血管病、肿瘤、糖尿病等专病防治机构要推广慢性病防治适宜技术，及时对本机构各级专科诊治从业人员进行诊治规范培训，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。各级各类医院要严格遵照卫生行政部门制定的诊疗技术规范和指南，完善专科医师的专业化培训制度，注重康复治疗的早期介入。在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传。
基层医疗卫生机构加强高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病患者管理服务和口腔保健服务，对癌症患者开展随访和康复指导等工作，积极推广儿童窝沟封闭等口腔疾病预防适宜技术。随着基本公共卫生服务均等化投入的增加，不断拓展服务范围，深化服务内涵，积极推广慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者规范管理率和控制率。积极探索全科医生家庭服务模式。
在慢性病防治工作中，坚持中西医并重，充分发挥中医药“简、便、验、廉”和“治未病”的特点。卫生部门要进一步巩固完善基本药物制度，适当增加基本药物目录中慢性病用药品种，建立基本药物短缺监测信息处理协同机制，完善国家基本药物储备制度，确保为慢性病患者提供适宜的治疗药物。食品药品监督管理部门要严格审批慢性病防治药品，加强监督检查，确保药品安全。
（四）明确职责，加强慢性病防治有效协同。完善慢性病防控网络，优化工作格局，整合专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构功能，打造上下联动、优势互补的责任共同体，促进慢性病防治结合。卫生行政部门要创新工作方式，提高管理水平；省市县各级疾病预防控制机构和公立医院设置专门科室和人员，履行慢性病防治工作职责；基层医疗卫生机构强化慢性病防控职能，提高服务能力。
建立疾病预防控制机构、医院、专病防治机构、基层医疗卫生机构在慢性病防治中的分工负责和分级管理机制，明确职责和任务。疾病预防控制机构和专病防治机构协助卫生行政部门做好慢性病及相关疾病防控规划和方案的制定和实施，提供业务指导和技术管理；医院开展慢性病相关信息登记报告，提供慢性病危重急症病人的诊疗、康复服务，为基层医疗卫生机构开展慢性病诊疗、康复服务提供技术指导；建立和基层医疗卫生机构之间的双向转诊机制；基层医疗卫生机构负责相关慢性病防控措施的执行与落实。
健康教育机构负责研究慢性病健康教育策略方法，传播慢性病防治核心信息，并指导其他机构开展慢性病健康教育活动。妇幼保健机构负责提供与妇女儿童有关的慢性病预防咨询指导。
（五）抓好示范，提高慢性病综合防控能力。积极创建慢性病综合防控示范区，注重开展社区调查诊断，明确本地区主要健康问题和危险因素，应用适宜技术，发展适合当地的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。各地要定期总结推广示范区建设经验，带动慢性病综合防控工作。到2015年，全国所有省(区、市)和东部省份50%以上地级市均建有国家级慢性病综合防控示范区。
充分发挥各级爱国卫生运动委员会和各地现有的健康促进工作委员会的作用，丰富和深化卫生创建活动的健康内涵。以卫生创建、健康创建为平台，加强慢性病综合防控的组织协调，将慢性病防控作为卫生城镇考核标准和健康城市及区域性健康促进行动的重要内容，创建国家卫生城市的地区须建成1个以上国家级慢性病综合防控示范区。通过政策引导，改善环境质量，增加绿地面积和健身场所，建设健康环境；促进合理膳食、适量活动、控烟限酒，培育健康人群。
继续推进省级地方政府与卫生部开展慢性病综合防控合作项目，通过省部共建，在慢性病综合防控的政策研究、宣传教育、干预控制、监测评价、能力建设、科研攻关和国际交流等方面进行深入合作，共同提高项目合作省份的慢性病综合防控水平。
（六）共享资源，完善慢性病监测信息管理。统筹利用现有资源，提高慢性病监测与信息化管理水平，建立慢性病发病、患病、死亡及危险因素监测数据库，健全信息管理、资源共享和信息发布等管理制度。逐步建成慢性病综合监测点，规范人口出生与死亡信息管理，组织开展辖区脑卒中、急性心肌梗死、恶性肿瘤发病及死因登记报告。建立慢性病与健康影响因素调查制度，定期组织开展慢性病及危险因素、居民营养与健康等专项调查。结合居民健康档案和区域卫生信息化平台建设，加强慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行规律及特点。
（七）加强科研，促进技术合作和国际交流。加强慢性病基础研究、应用研究和转化医学研究。科技部门在相关科技计划中加大对慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撑能力。加强慢性病防治研究和转化基地建设，重点加强慢性病防治技术与策略、诊疗器械、新型疫苗和创新药物的研究，开发健康教育与健康促进工具，加强科研成果转化和利用，推广慢性病预防、早诊早治早康和规范治疗等适宜技术。
加强国内外交流与合作，积极参与慢性病防治全球行动，与国际组织、学术研究机构和院校在人员培训、技术合作和科学研究等方面开展广泛协作。加强与发展中国家的交流，建立合作共赢的国际合作机制。
建立健康档案 个人健康档案的内容主要是记载有关服务对象健康状况的系统资料。主要分为四部分：①个人的一般情况（人口学资料）；②健康行为与既往史；③家庭生活史和生物学基础资料；④危险因素。在完善健康档案的同时，还应包括服务对象对健康的各种需求、期望以及家庭的一般情况等，做到内容详尽，重点突出。
2.3 进行健康评估和疾病风险评价 根据慢性病患者的综合信息，对患者健康危险因素进行评估，并对疾病的状态进行评价。
2.4 制定健康干预与促进方案 健康干预与促进是帮助个人采取行动，矫正不良生活方式，控制危险因素。与一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是个体化的，即根据健康评估中得出的疾病危险因素，由医生进行个别指导，并追踪效果，根据健康评价的结果，做出健康计划并对不同健康状况的个人给予不同的健康干预措施。由于每个人具有不同的危险因素组合，因此个人健康计划应对个体危险因素做出个人健康管理处方，使每个人都能更有效地针对自身的危险因素采取相应的措施，改善不良的生活方式，消除或降少危险因素，从而有效地控制疾病，并改善自身的健康。强调自我管理，实现慢病防控达标 目前我国慢性病管理存在只检查、不干预；重检查、轻干预；或检查与干预脱节的现象[2]。对于慢性病患者，要调动患者的积极性，使其能够自觉进行健康计划。并且教会其自我监测，自我管理。和临床医师通力合作，争取取得较好的管理效果。
第20篇：慢病工作总结
2014年慢病管理工作
总 结
2014年以来，在县卫生局和县疾控中心的关心指导 下，九镇卫生院成立了以院长为组长，门诊医生、公卫 科工作人员以及各村卫生室负责人为成员的慢性病项目管理工作小组，走村入户开展慢性病防治的管理工作，主要以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。九坝镇是一个农业人口大镇，总人口数37162人，共有7个行政村，卫生院设立在镇集贸地段，周边人口密集，有效的方便群众和服务群众，使得我镇的卫生工作的开展节节相扣，形成良好的发展态势。
下设16个行政村卫生室，35岁及以上人口数为12988人，其中规范管理高血压患者2062人，规范管理糖尿病患者500人，全年高血压随访5008人次，糖尿病随访1400人次，通过院门诊和各村卫生室门诊结合，35岁及以上首诊测血压共计7850人次，九坝镇卫生院坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。对各村开展慢性病的健康教育工作，不断完善慢性病项目管理的服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把公共卫生服务落实到医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立九坝镇公共卫生服务新形象。对辖区的慢性病防治工作进行具体的实施，再通过网络和通讯形成了一个上下贯彻、快速互动的信息采集网络，尽力促进全年信息工作目标任务的完成。按季度开展慢性病防治工作培训，领会上级精神提高慢性病的专业知识，每月召开慢性病防治工作的反馈会议，分析工作中存在的不足，以此来更好的服务辖区内的群众。
卫生院对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递高血压病、糖尿病及其他慢病的防治知识，带领着居民群众，对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的公共卫生服务工作开展打下坚实的根基，为居民的健康撑起了保护伞。2014年已经建立居民健康档案28480人，通过建立档案更深入的了解和掌握我镇慢性病人群的健康情况，按照上级部门的具体工作指导，对我镇的慢性病人群进行定期的随访和身体健康检查，进一步完善目前我镇对慢性病人群管理工作。得到了广大群众的支持和拥护。
2014年全年我镇卫生院慢病防治工作相比去年有显著 提高，取得的成绩离不开每位医务人员（包括各村乡医）、各村居委会领导的共同努力协调。不足之处也依然存在，内部制度化、规范化管理还有待加强，各村卫生室乡医队伍建设有待整体提高，高血压、糖尿病宣传培训活动有待进一步拓展。通过建立居民健康档案和对目标人群定期随访来更完善我辖区内的慢性病人的管理，从而达到以“预防为主，跟踪管理”的模式开展防治工作，2014一年即将过去，在今后的工作中，九坝镇卫生院会进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强基层医生素质培养，努力将我镇的慢性病项目防治工作做到精益求精。
九坝镇卫生院
2014年12月20日
