jci工作计划
推荐第1篇：JCI心得体会
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赴湖南省儿童医院学习JCI标准心得体会
我院代表团受到湖南省儿童医院相关领导、专家们的热情接待，代表团一行领略了该院的优美医疗环境及温馨的人文关怀，通过相关部门对接更多了解各自所在科室的重点要求，对儿科工作制度、急诊流程、门诊管理、护理管理、护理文书、医院感染等方面进行攻坚学习。吴兰华护士长代表医院感谢湖南省儿童医院无私地帮助，希望两家医院在今后能有更多的合作交流机会，共同进步。
JCI（Joint Commiion International）是医院认证联合委员会简称，由医疗、护理、行政管理和公共政策等方面的国际专家组成。JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平。也是世界卫生组织认可的认证模式。这项认证被认为是医院走向国际市场、参与国际竞争的“通行证”。
对于这样一个国际化、世界性的认证，对于严谨、严密的标准及要求，我们能够接受、领悟、融会贯通吗？在综合性三甲医院，儿科做为一个特殊行业和群体，如何在JCI迎评中符合要求，怎样做才能通过JCI评审？在医院JCI办公室大力支持下，由护理部牵头，带着这样的疑问，2013年9月3至6日，在大科护士长吴兰华带领下，率儿科马香萍医生、张红护士长及新生儿科张蕾医生、唐春护师一行5人赴湖南省儿童医院学习交流，深入了解JCI工作细节内容，挖掘JCI的重点及难点工作。
我院代表团受到湖南省儿童医院相关领导、专家们的热情接待，代表团一行领略了该院的优美医疗环境及温馨的人文关怀，通过相关部门对接更多了解各自所在科室的重点要求，对儿科工作制度、急诊流程、门诊管理、护理管理、护理文书、医院感染等方面进行攻坚学习。吴兰华护士长代表医院感谢湖南省儿童医院无私地帮助，希望两家医院在今后能有更多的合作交流机会，共同进步。
通过学习交流，有如下心得体会可分享。
首先我们觉得JCI的理念是最大限度地实现可达到的标准，以病人为中心，建立相应的政策、制度和流程以鼓励持续不断的质量改进并符合当地的文化。其中追踪的模式是最吸引我们的地方，也就是由医生、护士、管理人员组成一个团队，选择若干典型病人全过程追踪。这种方法最大的优点是系统、连续、深入，其核心的思想是医疗服务是一个系统，由多环节组成，是团队作战，医疗质量的保证也必须是系统性的，强调相互配合。
其次简化、规范化、流程化、自动化是提高医疗安全的重要保证。医疗的复杂性以及标准化程度比较低是影响医疗安全的一个重要因素。JCI所提倡的报告医疗不良事件是一件知易行难的事情。我们知道鼓励医护人员报告医疗不良事件以及高危因素，并讨论分享是提高医疗安全的一个重要措施。
最后我们感觉医生是一个很难改变习惯的群体。通过对JCI的学习，我们觉得医生的思路和行为改变是一个很难的部分，即使像洗手这样的小问题，我们医生都有自己的体系，大部分医生的思维和视野比较容易局限在自己的专业方面，习惯了以专业为尊，若要改变，难度很大。无论在医疗质量管理中，还是医院信息化的发展中，鼓励医生的参与是必不可少的。
我们医院JCI的学习与认证才刚刚开始，后面的路还长，还会遇见很多困难，比如东西方文化理念的碰撞、固有思维的阻碍、JCI标准与国内检查标准的差异、长期养成的工作习惯等等，我们必须坚持、坚强，必须将JCI认证工作推行下去！希望大家都参与进来，敢于选择！敢于挑战！敢于攀登！
作者：马香萍 张红 来源：
感受JCI检查方法 体会深入拉网式排查——记我院接受浙医二院JCI团队入门调查
2014年4月10日，迎来了我院JCI正式启动以来的第一次全面基线调查。为我院查漏补缺的是已经通过国际JCI评审的浙医二院JCI团队, 团队构成人员涵盖14个章节负责人及相关秘书，游向东副院长亲自带队。迎接会上钟泽院长代表医院全体职工对专家的亲临指导表示热烈的欢迎，希望团队成员深入查找我们的问题，使我院能够及时发现问题、解决问题，并指出需要改进的地方。10分钟的见面会后，专家们就开始对各自章节的JCI基线调查。
根据当天的安排计划，早上是JCI各章节的进一步对接与基线调查。专家团队成员和我院各章节负责人对照JCI标准，逐条指导，查阅准备资料、实地考察，实地查证不足并一一记录，告知整改建议等。在此次基线调查前，医院上周也已先赴浙医二院进行了一次章节负责人的交流会，按交流经验相关章节也已进行了一些准备工作。
这次基线调查，是采用系统追踪法和个案追踪法进行的一次全面深入的拉网式摸底排查，通过浙医二院JCI评审团队模拟式的提问查找不足，各章节负责人表示感受到一场无硝烟的战争正在逼近，也进一步感受到JCI评审的检查方法，牵一发而动全身，各个章节是你中有我、我中有你互相关联。
在这一天时间紧凑的入门调查中，JCI评审团队专家们的足迹遍布医院角角落落，以细致入微的人性化标准对医疗、护理、药事、感染、信息、人事、后勤、质控、设备等各方面进行了细致调查，所到之处与各个部门、科室人员进行了广泛、深刻的讨论,甚至包括了患者及实习学生，再到刚刚入院的患者、手术室刚苏醒送至病房的患者整个处置过程，包括手术患者的个案追踪从麻醉、转运、应急事件处理、医疗处置、护理及镇痛用药等等一个患者就将全院各条线路的流程排查了一遍；还有院感的防控处置个案追踪、系统追踪„„专家的检查方法多式多样。他们还召开了医院院感控制委员会等座谈会议，在提问和解答之间，相关部门JCI负责人和成员不仅对JCI标准有了更深入的了解，工作思路也更加明晰
中午半小时简捷的午饭后，专家团队又紧锣密鼓的开始检查工作。与此同时，在行政11楼会议室，浙医二院客服中心叶小云副主任为大家带来了一堂“沟通技巧”的讲座。来自全院门急诊、医技、收费挂号处、客服中心导医台、出入院办理处、后勤等300余人参加了会议。讲座气氛轻松活跃，叶主任旁征博引、讲课贴切，时不时反问，引得在场听众阵阵欢笑和掌声。通过讲座，大家深刻地认识到在今后的工作中，不但要注重与患者之间信息和情感的交流技巧，还要注重沟通中的肢体语言、微笑服务、着装和环境等，从而提高病人及家属对我们工作人员的信任度。
下午15：30在11楼会议室，开始了基线调查的反馈会。首先浙医二院JCI团队游向东副院长讲话：基线调查只是JCI评审准备开始，接下来会更多更频繁的与浙二总部接触，有时间就到分院再次辅导检查。通过JCI专家与医院各章节、科室专家、后勤人员等充分接触，数据审阅、文件查阅及病人追踪等方式，对医院的管理水平、业务流程、医疗质量、病人安全等方面进行了全面评估。会上，浙医二院JCI团队14个章节负责人向大会依次作了章节排查后发现的不足及需要改进的地方，在坐人员都非常认真的记录着专家们的反馈内容。应该说，建德分院在医疗、服务和管理方面基础都不错，为JCI评审有了一个很好的基础，接下来的调查将会只讲问题和建议„„
接着，游向东副院长为我院职工带来了一堂“JCI实践与体会”的精彩讲座。他首先从浙医二院的JCI评审历程为开端，为我们介绍了什么是JCI，以及JCI评审的标准是围绕以病人安全和质量管理为中心，基线调查预评审和正式评审过程。期间需要完善的测量要素有1200多条，接待访谈与检查又互相交错，每一个章节都有可能因为一个问题关联到一起。最后，游院长向大家展示了一张质量表格“一切标准立足于患者安全”，他说：“对JCI评审的理解概括起来就是：强调安全、注重细节、保护隐私、维护权利、关注系统、鼓励改进。希望大家通过这次基线调查，在将来的JCI推动中有所体会、有所分享、有所收获”。
钟泽院长说：“JCI评审是医院管理的需要、医院发展的需要，也是社会百姓的需要。这次基线调查，是对我院JCI的评审正式启动。今天浙医二院各位JCI团队的辛苦付出，是对我院标准及存在不足的解剖”。他说：“分院的JCI准备认证，是全院职工的使命。对医院、对员工甚至对老百姓都有着特别重要的意义。通过此次基线调查，全院人员将对专家提出的问题对照标准逐条计划安排整改。听完游院长的讲座后，大家对JCI评审会有更多的认识和体会，要抓把劲鼓起来，认真的做起来。相关章节负责人及科室主任要不断和专家联系，请专家指导，以便于我们的各项工作更接近评审标准，使我们的管理更到位、病人及员工更安全、医疗服务更有品质”。
迎接JCI评审，就如打一场轰轰烈烈的战役，在这没有硝烟的战场，有苦有乐，有付出更有收获。我们之所以参加JCI评鉴,不只是为了获得那枚奖章，而是要借此机会提高我院的医疗质量，更好的为病人服务，体现以精湛演绎技术，以关爱体现服务。更是医院“成为具有鲜明学科特色的浙西名院”愿景的最好体现，让更多的人认识建德医院，了解建德医院。
北京麦瑞骨科医院5S培训课-结合JCI国际医疗评鉴
在经过黄建丰副总经理为全院同仁进行5S培训课的洗礼后，麦瑞骨科董事长林元楷及总经理陈震龙以身作则，率先卷起衣袖，认领食堂及库房，作为首要改善科室，在第一时间带队到医院现场开展5S活动，并宣布全院正式开展5S质
国际等级评审是目前国际上盛行的一种医院质量评估制度，其含意是由一个医疗机构之外的专业权威组织对这个机构进行评估，以判断评定这个机构满足质量管理体系标准的符合程度。国际JCI标准是全世界公认的医疗服务及管理品质的最高标准，然近年来在中国大陆医疗界吹起了一股国际医疗安全认证的旋风，无论是公立医院、还是私立医院，都逐渐地将经营医院的理念转变成致力于提高医疗及环境之病人安全为中心使命的管理模式；
在推进医院向国际化经营管理的步伐中，建立医院质量改善文化及全面质量管理体系，为病患提供洁净、舒适、安全的就医环境，同时提高科室工作效率及员工工作情绪，营造一种整体的医院氛围，让医院中的每一个人都养成一种习惯并积极地参与国际认证准备中，就凸显的尤其重要。
北京麦瑞骨科医院是一家以高技术人才为核心，以微创骨科技术为主导，以中西医结合治疗为辅助，以功能康复为目的，集骨科、康复于一体的特色骨科诊疗机构。北京麦瑞领导人在掌握了最前沿的国际医疗资讯后，毅然决定加入到改善医院质量管理体系的队伍中，于2014年5月，北京麦瑞骨科医院委托上海康程医院管理咨询有限公司(下称康程医管)的JCI专业评审专家顾问进行JCI基线调研工作，并由康程医管团队进驻北京麦瑞骨科医院展辅导JCI认证工作。在康程JCI团队辅导过程中，院领导和员工都深深体认到JCI的核心理念是以病人安全为中心及持续不断的质量改进，更要全面推进医院管理以及医疗的质量。 在全面质量管理工具中的5S(五常法) 能有效提升个人行为能力与素质，能有效处理药品、物品、设备器械的管理，无形之中提升了医疗环境安全，这完全符合JCI中提出的六大安全目标。在医院环境管理中运用5S管理方法，不仅为病人创造了一个整洁、舒适、安全、满意的就医环境，而且可以为医护工作者提供安全，高效的从医场所，大大提高了工作效率和服务质量，有利于促进护患关系的和谐发展。
有鉴于此，北京麦瑞骨科医院领导于2014年7月4日特别邀请康程医管资深的质量改善专家黄建丰副总经理亲临辅导，为医院的全体员工讲述了“五常法公开培训课程”的介绍，使参与人员了解品管工具相关知识，培训中黄建丰老师对JCI国际医疗评鉴的独到了解，点出品质管理工具的运用在JCI评鉴中对质量改进与患者安全（QPS）的这一章节扮演的重要角色，特别指出运用五常法技巧与JCI融合，举出大量实际案例分享并以相应导入各科室为现场互动议题，引起了在座现场工作人员的热烈讨论及回应， 5Ｓ质量改进的技巧与重要性也因此引起了全院同仁的重视。与此同时，5S培训大课在医院最高领导人林元楷董事长的亲自出席带领下，让全体员工感受到了院领导的高度视重视，在培训课程结束后，林董事长向全体员工发表说话，表明对于将5S融合进JCI国际认证的重视，同时也表明了医院领导层的决心与毅力，有力的鼓励全体成员将5Ｓ手法结合JCI国际医疗评鉴中去，北京麦瑞骨科医院国际认证将在5S质量培训的推动下发展得更加健全；
在经过黄建丰副总经理为全院同仁进行5S培训课的洗礼后，麦瑞骨科董事长林元楷及总经理陈震龙以身作则，率先卷起衣袖，认领食堂及库房，作为首要改善科室，在第一时间带队到医院现场开展5S活动，并宣布全院正式开展5S质量改善活动，同时成立“5S”推行管理委员会，制定出具体的推行计划，明确分工，由5S委员会对全院科室进行5Ｓ查核，并定期开会，持续改进，已达到全院、全程、全面开展5S目的。
北京麦瑞骨科医院领导于2014年7月24日再次邀请康程医管资深质量改善专家黄建丰副总经理与王晏婷咨询师对医院进行第一阶段全院5S成果验收，并在医院挑选出的康复科室进行现场缺失部分的教学指导与具体建议，希望以此建立医院的标杆科室，以利其他科室进行标竿学习。
透过5S全体动员大会及康程医管两位资深专家的现场辅导后，全院全体员工上至医院领导层，下至医院基层员工，均齐心齐力，改善医院各个科室、各个部门的管理，初步达到了“整理、整顿、清扫、清洁、素养”的效果，针对工作现场进行整理，物品整顿，扫除脏乱，环境美化，清洁、杜绝各种浪费，以此求作业的合理化、效率化，最后使每一位同仁都能培养成良好的习惯并遵守规则、规定，以期建立一个整齐、亮丽、制度完善的工作环境，为就诊患者提供一个安全的就医环境，同时激发员工向心力与归属感，继而提高医院服务品质与专业形象为最终的使命奋斗目标。北京麦瑞骨科医院的全体成员仍在持续改善和进步中，以期待在下次康程医管的专家进行辅导时能针对改善后的环境仍有不足的地方给出更多的宝贵建议，在医院领导层的全力支持下，麦瑞全体同仁将以高素养、高积极、高热情的姿态迎接JCI国际认证胜利的到来。
推荐第2篇：JCI心得体会
门诊部JCI评审的心得与体会
门诊在JCI评审过程中，从面上来讲，感觉首先要吃透JCI的内涵，也就是以患者为中心，因地制宜、实事求是的制定可行的政策和流程，说到做到，并鼓励持续不断的质量改进。纲张目举，循序渐进，避免急于求成以及教条思想。
其次，是要有良好的科内组织与一批认真负责的核心团队、开展实际操作与细节修订，从各个方面寻找问题、改进流程与政策。
三是要发动群众、普及JCI基本知识，使员工们从不了解、畏惧JCI评审，逐步过渡到适应JCI，接受JCI，并依照JCI要求开展工作。
最后，是要克服部门本位主义，要站在医院角度和兄弟科室的角度，互相扶持、手搀手、共同做好事情。
具体过程中，对于本次评审的一些细节体会，分享如下：
（一）从实际工作需求、依照JCI要求改进日常工作。
门诊原有抢救车，虽然有配备，但是并没有标准化，急救演练也进行的很少。因此，门诊急救医师以及护士长反复讨论、核对，根据实际工作、对所有抢救车进行标准化配备，药品器械摆放的位置统一，还加装了简易锁扣，并在很多不同场合地点、组织多次演练。第一次演练，大家的确有些慌慌张张、从打电话、到组织人员到场、到寻找药品器械都存在各种纰漏与不协调。我们针对每次演练，都总结经验、及时改进，因此经过2周左右时间，部门所有员工都可以做到迅速反应、互相配合、忙而不乱。大家对急救建立了信心。
日常医护人员洗手也是关注重点，护士长反复考察监督严格遵守六步洗手法。因此，从开始的不重视洗手，到后来大家都习惯性的接待患者前后洗手，做的很出色，培养了良好的习惯。
（二）细节不容忽视。
JCI是个大概念，但是有很多影响患者安全的细节，仍要依靠普通员工在日常工作中发现。比如，饮水机出热水的位置偏高，容易烫伤患者，门诊护士主动提出问题，护士长主动联系后勤管理部门、想办法延长出水口，提高安全系数。并且在JCI顾问建议下安装童锁安全按钮；每个抢救车的旁边都配备了冰箱，来保存需低温保管的药品，以便急救的时候，很快的拿到药物。每一扇门上，都会有“推”“拉”提示，避免相向或对向的碰擦。注意细节，是一种工作态度。
（三）通过培训与科内会议、加强认识、明确工作方向。
JCI评审前期，部门在可能的情况下，几乎是每天都会开一次小组会，对于存在的问题、直言不讳、开诚布公与科内员工交流。请JCI参与较多的员工传授经验，使员工有方向感，克服对JCI的畏惧心理。
通过参加医院培训，学习了PDCA、QCC等一些质量管理的工具以及“通过患者亲身经历来评估医疗机构的治疗和服务绩效”的系统追踪法，对患者在门诊就诊过程中的各个环节进行全方位的跟踪检查，尤其关注那些严重影响患者安全与医疗服务质量的流程，发现问题及时纠正。
（四）克服思维惯性，避免在应对国内质控检查的一些思维与做法。JCI比较注重实际，不流于表面，不搞形式主义，比较实事求是、尊重医院实际需求。因此，部门在吃透JCI的精髓后，直接避开华丽丽的辞藻，直接要求说实话、办实事。在制定规章制度时，因地制宜，以实际操作方式与病人安全角度去考虑正常流程的制定，一切以患者为中心，以患者的安全为中心，以能够做得到为中心。
（五）并非一劳永逸的JCI 通过JCI认证的医院并不是一劳永逸，JCI也不是搞运动。所以，在JCI政策制定时，我们就考虑政策的可执行性、可理解性、可持续性。并且JCI过后，仍旧按照JCI标准开展工作。比如，在院内感染控制，JCI期间我们就开始思考如何对卫生间坐便器做到实时消毒，确保每一位客户都能用到清洁卫生的坐便器。在后来的门诊质控时，专门就此问题咨询了专家，最后想出了消毒办法，使得洗手间的消毒措施可以毫不逊色于日本的医院洗手间。
在员工培训上，我们深感JCI的很多要求是有道理、需要、可执行、有意义的。因此，门诊已确定2018年这个部门每位员工都要准备讲课材料，互相培训并作为绩效考核的一部分。
这里我们就不一一赘述。总之，只有把“规范变为习惯”，只有不断的改进、闭合，不断的提高，通过这些流程的固化和标准的提高，才能有效的避免很多事故差错的发生，最终保护患者的安全。
虽然这次JCI 已过，但是JCI的旅程没有终点，只有起点，接下来，我们改做什么?我们能做什么？能做好什么？我们在思考……
持续改进，与君共勉：\"路漫漫其修远兮，吾将上下而求索”。
2017年11月
推荐第3篇：JCI 有感
JCI评审有感
“JCI评审说难不难，说简单也不简单，这是一场有答案的考试。”“JCI评审，他不看你又多少先进的仪器设备，不看你有多少荣誉光环，不看你有多少高端的科研，只看你在保证病人安全上做了什么。”这是台湾的JCI评审团委员在评审的第一天所讲的话，这些天看着委员们在各个单元穿梭的身影，感慨颇多。
JCI是国际医疗卫生机构认证联合委员会用于对美国以外的医疗机构进行认证的附属机构。JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，JCI标准已成为全世界范围内验证医疗机构质量的国际\"金字准绳\",他代表了医院服务和医院管理的最高水平。JCI评核认可的宗旨，是站在病人利益的立场上，对医院和医务人员提出管理标准。简单来说，JCI的标准是要确保“对”的人在“对”的时间做“对”的事。故除了硬件和软件配备外，更需要医院各部门和各员工在各司其职的同时，紧密合作，目的是为了给予病人最好和最安全的照顾和护理。
经过5个月的辛苦筹备，我们迎来了台湾评审团对我们的初次评审。在大家的异常紧张的心情中，评审委员开始了他们严格的评审工作。大家惊异的发现，台湾专家的评审方法与我们经常接受的各类考核差异性很大。 我国现行的检查办法大都是面子工程，只做表面短期工作，医护人员也都是为了应付检查而做重点突击，劳民伤财却对改进医疗服务、提高医疗水准帮助不大；而JCI国际认证 评审是真正从病患的利益出发，不搞形式主义。要想通过JCI认证，就是要改变传统医院因应对各种检查、考核、评估去做“工作”的被动心态，而应树立“我应该、必须这样做”的观念。在考核中，委员不会单纯的去听你介绍，你说我们可以做这件事，那好，你做给 我看。他会亲自走在各个单元，流程追踪，看你做的事情是不是一切都是按照标准流程去做，是不是按照规章制度去做，是不是“以病人为中心，以患者的安全为中心。”
JCI还有一个特点，那就是通过JCI认证的医院并不是一劳永逸，因为3年之后，医院还要重新申请，经过认证官重新检查合格后，才能保住JCI医院的称号。这是因为即使在美国，通过认证的医院也有50%的医院出现质量滑坡的现象。所以，只有把“规范变为习惯”，只有不断地改进，不断的提高，通过这些流程的固化和标准的提高，才能有效的避免很多事故差错的发生，最终保护病人的安全。
评审接近尾声，通过这些天对JCI认证的深入了解，越来越觉得当初医院的管理层做出这个决策的意义重大。JCI认证给医院所带来的不只是医院服务质量以及病人安全的提高，医院的核心竞争力也将得到全面的提升，而在这个不断的学习、改进、再学习的过程中，我们每一个人的能力也有了很大的提高，受益匪浅。
JCI认证之路，虽然中国尚属起步阶段，但是对于中国医院的医疗服务质量的持续提升和医院规范化管理的长久发展将起到不可估量的作用。希望在未来，会有越来越多的中国医院加入到JCI认证的行列中，让每一位患者的安全得到最大保障，让每一位患者得到最好的服务。
推荐第4篇：JCI评审工作总结
梦 想 起 飞
——JCI评审心得体会
经过7个多月的奋斗，终于到了收获的季节。
3月份，我正式调入JCI办公室。开始了解JCI ，学习JCI，围绕着JCI工作。 JCI是国际医疗卫生机构认证联合委员会。JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平。也是世界卫生组织认可的认证模式。JCI认证是一个严谨的体系，JCI标准的理念是最大限度地实现可达到的标准，以病人为中心，建立相应的政策、制度和流程以鼓励持续不断的质量改进并符合当地的文化。JCI标准是医院管理是否制度化、标准化、国际化的标志。
JCI标准的原则是：要求医院的管理制度要建立在标准之上，医生，护士，管理者要有授权，所有员工要有岗位考核与绩效评价，要求医院的管理达到相应的水平，尤其看重医院质量的评价依据．考核重点是对于医院的制度建设\\医疗流程\\质量的持续改进\\医疗安全．JCI的医院目标是：为病人提供满足其健康需求的服务，协调各服务流程，以提高病人的治疗效果，最大限度的利用医疗资源．评审的核心价值是：降低风险，保证安全，医疗质量的持续改正．JCI标准要求在医疗服务的过程中，将“以病人为中心”的理念融入医院管理和医疗服务的全过程，强调多与患者沟通交流，尊重患者的知情权和选择权，保护患者权利；在检查、操作和治
疗全过程，尊重患者对保护隐私的需求。对患者的信息采取保密措施，防止丢失或误用；通过评估和了解，明确患者需求，作为制定和实施治疗计划的基础；根据患者不同需求，提高医疗护理水平；坚强对患者和家属的教育，帮助患者和家属更好的参与治疗过程等，充分发挥患者参与治疗的积极性和主动性。所以说JCI是和谐医患关系的有效保症。
没有规矩不成方圆。同样，对于一个医院来说，没有一个合理的制度，没有一个强有力的制度，医院根本就不可能有更好更快更强的发展。因此 ，在21世纪这个高科技现代化社会，医院的生存，发展与内部管理有着极大的影响。
经过7个多月的奋斗，在尹院长的带领下，我们围绕着国际病人安全目标建立了我们医院自己的规章制度，从宏观的政策、制度、规程到操作流程、诊疗指南及对突发事件的应急预案。并遵照执行。我们对全院的各方面的工作进行了品质监测，并对我院与病人安全方面息息相关的并且存在明显不足的方面，运用了PDCA、FMEA、RCA质量管理工具进行了持续的监测改进，并且取得了很好的效果。经过学习并应用JCI的医院管理模式，我院在质量的持续改进和医疗安全方面有了卓越的进步。
作为一位初出茅庐刚毕业2年的大学生，我很有幸能参与到我院JCI评审的工作中，并能负责医疗方面的工作。在工作中也遇到过很多困难,同时也获得了很多领导及同仁的教诲与帮助。在工作中学习到了很多很多的与整个医院管理相关的知识，与医疗
服务过程中相关的法律法规，及与各个部门的合作的过程中，将片段的知识、概念融会贯通，连成一个整体，对我院及JCI工作有了一个更加全面、形象的理解。我相信这一段美好的经历会对我日后的工作、生活、乃至我的世界观、人生观都会产生极大的影响与帮助。
能取得最后的胜利，与每一位工作人员的不懈努力是分不开的，集体的力量真的很强大，从刚搬新院的混乱到5s到整个病历表单的变革到把规范一点一点变成习惯，每个人尽量将自己做到最好。在这7个多月中我们努力着，改变着，习惯着，幸福着。想想那天天披星戴月加班的日子，看看现在的成果，一切都值得。
在最后的临行报告会上，当戴安娜女士讲到我们每一项的分数都超过了标准时，我心中难以抑制的激动，喜悦的泪水夺出眼眶。2012年10月20日，这个有意义的日子，作为妇幼人，将会永远铭记。
JCI带给了我们新的医院管理理念，JCI引领我院与世界接轨，JCI是乌海市妇幼保健院全体人员的一个梦，在追逐梦的过程中我们撒过汗、流过泪、争吵过。如今的妇幼人插上了翅膀，迎着蓝天，梦想起飞。
质量管理科：王晓娟2012年11月8日
推荐第5篇：JCI评审心得体会
学习JCI评审标准心得体会
JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的国际最高水平。
通过JCI五版中文标准的学习，认识到JCI认证是一个严谨的体系，其理念是以病人为中心，与我院的“一切为了病人的”宗旨是一致的，宗旨的实现是需要一系列条件保证的，否则只是一句空洞的口号，JCI标准为实现这一宗旨建立的一些列标准、政策、制度和流程。
JCI的标准的原则是医院的管理制度要建立在标准之上，每一项医疗、护理操作及与相关的诊疗都要有一标准，以及可操作的流程，这种制度是开放性的，可持续改进的，阅读JCI五版标准，发现他的大部分标准都是只提供了行动的框架，而将建立质量目标与指标的工作留给了医院，因此学习JCI标准与领会JCI的精神同样重要。 JCI的医院目标是：为病人提供满足其健康需求的服务，协调各服务流程，以提高病人的治疗效果，最大限度的利用医疗资源。
评审的核心价值是：降低风险，保证安全，医疗质量的持续改正。 我们医院1年前刚通过了三甲医院的评审，我感觉三甲与JCI的要求还是有明显区别的， JCI强调人性关怀和安全文化的创建，每个环节都需要考虑患者的感受，使患者的生理和心理健康同步得到保障。肛肠外科在学习了JCI的精神后，在医院率先与心理科合作，在镇痛镇静的过程中要对患者疼痛进行评估、心理评估，为患者制定个性化的镇痛方案与同时予心理干预，取得较好的效果，患者满意度得到提高。 除保障安全外，同时关注患者整个就医过程的感受，避免患者在检查诊断过程中产生心理障碍，肛肠检查、换药等隐私部位操作、哺乳等必须在有遮挡的环境中进行，保护患者隐私。
JCI制度学习、制度落实任重而道远，绝非朝夕之功，而且JCI认证并不是通过了就万事大吉，而是在以后工作中一直坚持执行并在执行中不断完善，最后其实是JCI制度、流程、精神完全融合在工作习惯中，也就没有了压力与束缚感。 肛肠科目前学习JCI制度：
1、早会由JCI联络员、科室助理主持学习昨天发布的JCI制度，领会精神，跟个人工作有关的直接按制度改进，与系统相关的科室共同按JCI标准制定可执行的流程，改进工作。
2、科室助理负责整理JCI文件及医院相关制度，科室人员根据个人职责及学习情况进行自学。
3、科主任、护士长、JCI联络员负责检查科室人员的学习情况。
4、在工作中体现JCI标准，凡工作中不符合JCI标准的均及时改正。
5、所有学习资料现场签名留档。
肛肠外科：王帅
2014-07-10
推荐第6篇：JCI评审工作总结
梦 想 起 飞
——JCI评审心得体会
经过7个多月的奋斗，终于到了收获的季节。
3月份，我正式调入JCI办公室。开始了解JCI ，学习JCI，围绕着JCI工作。
JCI是国际医疗卫生机构认证联合委员会。JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平。也是世界卫生组织认可的认证模式。JCI认证是一个严谨的体系，JCI标准的理念是最大限度地实现可达到的标准，以病人为中心，建立相应的政策、制度和流程以鼓励持续不断的质量改进并符合当地的文化。JCI标准是医院管理是否制度化、标准化、国际化的标志。
JCI标准的原则是：要求医院的管理制度要建立在标准之上，医生，护士，管理者要有授权，所有员工要有岗位考核与绩效评价，要求医院的管理达到相应的水平，尤其看重医院质量的评价依据．考核重点是对于医院的制度建设\\医疗流程\\质量的持续改进\\医疗安全．JCI的医院目标是：为病人提供满足其健康需求的服务，协调各服务流程，以提高病人的治疗效果，最大限度的利用医疗资源．评审的核心价值是：降低风险，保证安全，医疗质量的持续改正．JCI标准要求在医疗服务的过程中，将“以病人为中心”的理念融入医院管理和医疗服务的全过程，强调多与患者沟通交流，尊重患者的知情权和选择权，保护患者权利；在检查、操作和治疗全过程，尊重患者对保护隐私的需求。对患者的信息采取保密措施，防止丢失或误用；通过评估和了解，明确患者需求，作为制定和实施治疗计划的基础；根据患者不同需求，提高医疗护理水平；坚强对患者和家属的教育，帮助患者和家属更好的参与治疗过程等，充分发挥患者参与治疗的积极性和主动性。所以说JCI是和谐医患关系的有效保症。
没有规矩不成方圆。同样，对于一个医院来说，没有一个合理的制度，没有一个强有力的制度，医院根本就不可能有更好更快更强的发展。因此 ，在21世纪这个高科技现代化社会，医院的生存，发展与内部管理有着极大的影响。
经过7个多月的奋斗，在尹院长的带领下，我们围绕着国际病人安全目标建立了我们医院自己的规章制度，从宏观的政策、制度、规程到操作流程、诊疗指南及对突发事件的应急预案。并遵照执行。我们对全院的各方面的工作进行了品质监测，并对我院与病人安全方面息息相关的并且存在明显不足的方面，运用了PDCA、FMEA、RCA质量管理工具进行了持续的监测改进，并且取得了很好的效果。经过学习并应用JCI的医院管理模式，我院在质量的持续改进和医疗安全方面有了卓越的进步。
作为一位初出茅庐刚毕业2年的大学生，我很有幸能参与到我院JCI评审的工作中，并能负责医疗方面的工作。在工作中也遇到过很多困难,同时也获得了很多领导及同仁的教诲与帮助。在工作中学习到了很多很多的与整个医院管理相关的知识，与医疗服务过程中相关的法律法规，及与各个部门的合作的过程中，将片段的知识、概念融会贯通，连成一个整体，对我院及JCI工作有了一个更加全面、形象的理解。我相信这一段美好的经历会对我日后的工作、生活、乃至我的世界观、人生观都会产生极大的影响与帮助。
能取得最后的胜利，与每一位工作人员的不懈努力是分不开的，集体的力量真的很强大，从刚搬新院的混乱到5s到整个病历表单的变革到把规范一点一点变成习惯，每个人尽量将自己做到最好。在这7个多月中我们努力着，改变着，习惯着，幸福着。想想那天天披星戴月加班的日子，看看现在的成果，一切都值得。
在最后的临行报告会上，当戴安娜女士讲到我们每一项的分数都超过了标准时，我心中难以抑制的激动，喜悦的泪水夺出眼眶。2012年10月20日，这个有意义的日子，作为妇幼人，将会永远铭记。
JCI带给了我们新的医院管理理念，JCI引领我院与世界接轨，JCI是乌海市妇幼保健院全体人员的一个梦，在追逐梦的过程中我们撒过汗、流过泪、争吵过。如今的妇幼人插上了翅膀，迎着蓝天，梦想起飞。
质量管理科：王晓娟 2012年11月8日
推荐第7篇：JCI评审体会
JCI评审体会
十一大假期间我院经历了JCI的评审，其过程艰辛、苦涩、欢喜尽在其中，从一年的准备到检查结束，我们全院付出的努力只有经历过的人才体会的到，作为新疆医科大学第一附属医院的一员，感到无比的自豪，通过了JCI认证，这将是我们医院发展史上又一次新的跨越。回首一年多来JCI的迎评过程，有许多感受，也有许多收获。
一、统一思想，提高认识，深刻领会并贯彻JCI的理念
从面临JCI检查以来我们就经常召开JCI动员大会，进行全员动员，从医院层面到护理部、到科室，不管中午、下午、晚上，我们时刻准备着，学习者，通过前期不断的培训和学习，科室医护人员已经将JCI的理念深刻地铭记于心，并付诸行动，从一知半解到融会贯通，从被动服从到主动执行，从消极抵制到积极改进。这是一场思想的革命，而革命的结果就是将JCI的核心“质量与安全”深入到每一个科室成员的心中。
二、规范各种规章制度、过程艰辛而苦涩
医院在检查前期做了很多改变，从环境、护理、医疗、感染、卫生到后勤，时刻改变着，我们就得时刻接收着，消化着。科室在原有质量管理体系文件的基础上，按照护理部相应的标准以统一的格式编写各层文件。打印出供我们参考学习，所有的制度都要根据实际情况制定，写你所做的，做你所写的，有很强的可操作性。在这期间我们每个人都付出许多，起早贪黑，完成所有的改革任务，大家都付出了很多，放弃陪伴家人、孩子坚持每周开会，医院随叫、随到，很多时候我们从睡梦中惊醒，我们不敢外出，我们每天要背制度，每天无数的改变，无数制度的更新让我们绞尽脑汁，有多少次在回家的路上想要大哭，看不见早晚的太阳、吃不上一顿饱餐，可我们依然坚持着，只为雨后的彩虹。
三、医疗质量检测和改进
检验质量和安全是JCI评审标准的核心，科室必须设定质量监测指标来监测和评估所制定规章制度的执行情况。为此，我科人人都成为了质量管理小组的一员，制订了以质量持续整改为核心的质量监测指标，每个人把关病例，及时改正错误，科室还有专门的感染检测员，如培训每个人的感染检测要点，血液体液标本要放专门的标本拒、急诊检验报告时间、危急值报告记录等，从而及时了解我科的检验质量水平，并纠正不足。如某一指标未达到预
期目标，则需调查原因并按PDCA(即Plan计划，Do实施，Check检查，和Act执行)模式加以改进。我们就这样反复做着，学习着，努力着。
四、加强培训及安全教育
全员参加医院组织的全员CPR的培训考核，血糖仪检测，电除颤使用及检测，消防演习、医疗救护演习等，加强实战经验。
一，安全是JCI评审的核心内容，包括员工的安全和病人的安全。首先身份识别非常重要，我们用姓名和住院号来识别患者，在做每一项操作前再核对，避免差错的发生。身份核对已成为我科的一种习惯和本能，更给我们的工作加了一道安全保障。
二，强化服务意识，增强有效的沟通。加强入院、术前、术后、出院的宣教，加强功锻炼，专科知识以及安全方面的知识宣教，提高了效率，还可以避免很多不必要的纠纷，我们也体会到了这一点的重要性，所以我们更应该坚决执行。
三，规范手卫生，降低医院感染，不仅让病人得到及时康复，也有助于医护人员保护自己。 增强针刺伤防范意识，使用大口径锐器盒，针头不要多于锐器盒体积的三分之二，可有效避免针刺伤的发生。
四，加强危险化学品的管理，做到双人双锁和配全防护和应急设施设备。
五，为保证患者人身安全，医院制定了多项应急预案，包括火灾预案、停水预案、停电预案、电梯故障预案、危害公共秩序预案、群体外伤预案及传染病突发事件预案等，同时对医务人员进行各种预案的技能培训，对逃生通道进行了整改，以消除隐患。
JCI检查期间我们时刻准备着，每个日夜努力着，我们放弃了十一的假期，选择坚守岗位，时刻迎接检查者的到来，对于家远的我来说，多么希望有一个长假的来临，因为远方的父母也一样期盼着十一的假期我能回去看看他们，因为父母每天都盼望着我一个人能在这里过得好，希望能常回家看看他们，这段时间我很忙，脾气有时很烦躁，可父母常常给予安慰，哪怕我说十一我回不去了，爸妈除了安慰我说好好工作，下次有时间再回吧，我不知对他们说什么，能做的就是少抱怨点，多跟父母通个电话，在检查期间我们每个人都放弃了很多，
也收获了很多，我们抱怨过，哭过、累过、想要放弃过、可最终都选择了坚持着，因为有着不肯认输的精神，我们有着集体荣誉感精神，我们有着自己的倔强。最终我们的努力没有白费，我们的辛苦得到了回报，在JCI通过的那一刹那，我们激动的说不出话来，走出门外。我们可以自由的呼吸，感受从未有过的轻松，通过不断的质量持续改进，更好地践行“以人为本，确保服务质量与安全，全心全意为人民健康服务”的医院宗旨，为我院成为国际化医院添砖补瓦。
2014年10月15日
推荐第8篇：关于医院JCI工作计划及体会心得
我院代表团受到湖南省儿童医院相关领导、专家们的热情接待，代表团一行领略了该
院的优美医疗环境及温馨的人文关怀，通过相关部门对接更多了解各自所在科室的重点要求，对儿科工作制度、急诊流程、门诊管理、护理管理、护理文书、医院感染等方面进行攻坚学习。吴兰华护士长代表医院感谢湖南省儿童医院无私地帮助，希望两家医院在今后能有更多的合作交流机会，共同进步。
政策等方面的国际专家组成。jci标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水
平。也是世界卫生组织认可的认证模式。这项认证被认为是医院走向国际市场、参与国际竞争的“通行证”。
对于这样一个国际化、世界性的认证，对于严谨、严密的标准及要求，我们能够接受、领悟、融会
贯通吗？在综合性三甲医院，儿科做为一个特殊行业和群体，如何在jci迎评中符合要求，怎样做才能通过jci评审？在医院jci办公室大力支持下，由护理部牵头，带着这样的疑问，2013年9月3至6日，在大科护士长吴兰华带领下，率儿科马香萍医生、张红护士长及新生儿科张蕾医生、唐春护师一行5人赴湖南省儿童医院学习交流，深入了解jci工作细节内容，挖掘jci的重点及难点工作。
我院代表团受到湖南省儿童医院相关领导、专家们的热情接待，代表团一行领略了该院的优美医疗
环境及温馨的人文关怀，通过相关部门对接更多了解各自所在科室的重点要求，对儿科工作制度、急诊流程、门诊管理、护理管理、护理文书、医院感染等方面进行攻坚学习。吴兰华护士长代表医院感谢湖南省儿童医院无私地帮助，希望两家医院在今后能有更多的合作交流机会，共同进步。
通过学习交流，有如下心得体会可分享。
首先我们觉得jci的理念是最大限度地实现可达到的标准，以病人为中心，建立相应的政策、制度和流程以鼓励持续不断的质量改进并符合当地的文化。其中追踪的模式是最吸引我们的地方，也就是由医生、护士、管理人员组成一个团队，选择若干典型病人全过程追踪。这种方法最大的优点是系统、连续、深入，其核心的思想是医疗服务是一个系统，由多环节组成，是团队作战，医疗质量的保证也必须是系统性的，强调相互配合。
其次简化、规范化、流程化、自动化是提高医疗安全的重要保证。医疗的复杂性以及标准化程度比较低是影响医疗安全的一个重要因素。jci所提倡的报告医疗不良事件是一件知易行难的事情。我们知道鼓励医护人员报告医疗不良事件以及高危因素，并讨论分享是提高医疗安全的一个重要措施。
最后我们感觉医生是一个很难改变习惯的群体。通过对jci的学习，我们觉得医生的思路和行为改变是一个很难的部分，即使像洗手这样的小问题，我们医生都有自己的体系，大部分医生的思维和视野比较容易局限在自己的专业方面，习惯了以专业为尊，若要改变，难度很大。无论在医疗质量管理中，还是医院信息化的发展中，鼓励医生的参与是必不可少的。 我们医院jci的学习与认证才刚刚开始，后面的路还长，还会遇见很多困难，比如东西方文化理念的碰撞、固有思维的阻碍、jci标准与国内检查标准的差异、长期养成的工作习惯等等，我们必须坚持、坚强，必须将jci认证工作推行下去！希望大家都参与进来，敢于选择！敢于挑战！敢于攀登！
推荐第9篇：JCI工作个人总结（优秀）
篇一：jci评审工作总结 梦 想 起 飞
——jci评审心得体会
经过7个多月的奋斗，终于到了收获的季节。
3月份，我正式调入jci办公室。开始了解jci ，学习jci，围绕着jci工作。 jci是国际医疗卫生机构认证联合委员会。jci标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平。也是世界卫生组织认可的认证模式。jci认证是一个严谨的体系，jci标准的理念是最大限度地实现可达到的标准，以病人为中心，建立相应的政策、制度和流程以鼓励持续不断的质量改进并符合当地的文化。jci标准是医院管理是否制度化、标准化、国际化的标志。
jci标准的原则是：要求医院的管理制度要建立在标准之上，医生，护士，管理者要有授权，所有员工要有岗位考核与绩效评价，要求医院的管理达到相应的水平，尤其看重医院质量的评价依据．考核重点是对于医院的制度建设\\医疗流程\\质量的持续改进\\医疗安全．jci的医院目标是：为病人提供满足其健康需求的服务，协调各服务流程，以提高病人的治疗效果，最大限度的利用医疗资源．评审的核心价值是：降低风险，保证安全，医疗质量的持续改正．jci标准要求在医疗服务的过程中，将“以病人为中心”的理念融入医院管理和医疗服务的全过程，强调多与患者沟通交流，尊重患者的知情权和选择权，保护患者权利；在检查、操作和治疗全过程，尊重患者对保护隐私的需求。对患者的信息采取保密措施，防止丢失或误用；通过评估和了解，明确患者需求，作为制定和实施治疗计划的基础；根据患者不同需求，提高医疗护理水平；坚强对患者和家属的教育，帮助患者和家属更好的参与治疗过程等，充分发挥患者参与治疗的积极性和主动性。所以说jci是和谐医患关系的有效保症。
没有规矩不成方圆。同样，对于一个医院来说，没有一个合理的制度，没有一个强有力的制度，医院根本就不可能有更好更快更强的发展。因此 ，在21世纪这个高科技现代化社会，医院的生存，发展与内部管理有着极大的影响。
经过7个多月的奋斗，在尹院长的带领下，我们围绕着国际病人安全目标建立了我们医院自己的规章制度，从宏观的政策、制度、规程到操作流程、诊疗指南及对突发事件的应急预案。并遵照执行。我们对全院的各方面的工作进行了品质监测，并对我院与病人安全方面息息相关的并且存在明显不足的方面，运用了pdca、fmea、rca质量管理工具进行了持续的监测改进，并且取得了很好的效果。经过学习并应用jci的医院管理模式，我院在质量的持续改进和医疗安全方面有了卓越的进步。
作为一位初出茅庐刚毕业2年的大学生，我很有幸能参与到我院jci评审的工作中，并能负责医疗方面的工作。在工作中也遇到过很多困难,同时也获得了很多领导及同仁的教诲与帮助。在工作中学习到了很多很多的与整个医院管理相关的知识，与医疗服务过程中相关的法律法规，及与各个部门的合作的过程中，将片段的知识、概念融会贯通，连成一个整体，对我院及jci工作有了一个更加全面、形象的理解。我相信这一段美好的经历会对我日后的工作、生活、乃至我的世界观、人生观都会产生极大的影响与帮助。
能取得最后的胜利，与每一位工作人员的不懈努力是分不开的，集体的力量真的很强大，从刚搬新院的混乱到5s到整个病历表单的变革到把规范一点一点变成习惯，每个人尽量将自己做到最好。在这7个多月中我们努力着，改变着，习惯着，幸福着。想想那天天披星戴月加班的日子，看看现在的成果，一切都值得。
在最后的临行报告会上，当戴安娜女士讲到我们每一项的分数都超过了标准时，我心中难以抑制的激动，喜悦的泪水夺出眼眶。2012年10月20日，这个有意义的日子，作为妇幼人，将会永远铭记。
jci带给了我们新的医院管理理念，jci引领我院与世界接轨，jci是乌海市妇幼保健院全体人员的一个梦，在追逐梦的过程中我们撒过汗、流过泪、争吵过。如今的妇幼人插上了翅膀，迎着蓝天，梦想起飞。
质量管理科：王晓娟 2012年11月8日篇二：jci心得体会 \\ 赴湖南省儿童医院学习jci标准心得体会
我院代表团受到湖南省儿童医院相关领导、专家们的热情接待，代表团一行领略了该 院的优美医疗环境及温馨的人文关怀，通过相关部门对接更多了解各自所在科室的重点要求，对儿科工作制度、急诊流程、门诊管理、护理管理、护理文书、医院感染等方面进行攻坚学习。吴兰华护士长代表医院感谢湖南省儿童医院无私地帮助，希望两家医院在今后能有更多的合作交流机会，共同进步。
政策等方面的国际专家组成。jci标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水
平。也是世界卫生组织认可的认证模式。这项认证被认为是医院走向国际市场、参与国际竞争的“通行证”。
对于这样一个国际化、世界性的认证，对于严谨、严密的标准及要求，我们能够接受、领悟、融会
贯通吗？在综合性三甲医院，儿科做为一个特殊行业和群体，如何在jci迎评中符合要求，怎样做才能通过jci评审？在医院jci办公室大力支持下，由护理部牵头，带着这样的疑问，2013年9月3至6日，在大科护士长吴兰华带领下，率儿科马香萍医生、张红护士长及新生儿科张蕾医生、唐春护师一行5人赴湖南省儿童医院学习交流，深入了解jci工作细节内容，挖掘jci的重点及难点工作。
我院代表团受到湖南省儿童医院相关领导、专家们的热情接待，代表团一行领略了该院的优美医疗
环境及温馨的人文关怀，通过相关部门对接更多了解各自所在科室的重点要求，对儿科工作制度、急诊流程、门诊管理、护理管理、护理文书、医院感染等方面进行攻坚学习。吴兰华护士长代表医院感谢湖南省儿童医院无私地帮助，希望两家医院在今后能有更多的合作交流机会，共同进步。
通过学习交流，有如下心得体会可分享。
首先我们觉得jci的理念是最大限度地实现可达到的标准，以病人为中心，建立相应的政策、制度和流程以鼓励持续不断的质量改进并符合当地的文化。其中追踪的模式是最吸引我们的地方，也就是由医生、护士、管理人员组成一个团队，选择若干典型病人全过程追踪。这种方法最大的优点是系统、连续、深入，其核心的思想是医疗服务是一个系统，由多环节组成，是团队作战，医疗质量的保证也必须是系统性的，强调相互配合。
其次简化、规范化、流程化、自动化是提高医疗安全的重要保证。医疗的复杂性以及标准化程度比较低是影响医疗安全的一个重要因素。jci所提倡的报告医疗不良事件是一件知易行难的事情。我们知道鼓励医护人员报告医疗不良事件以及高危因素，并讨论分享是提高医疗安全的一个重要措施。
最后我们感觉医生是一个很难改变习惯的群体。通过对jci的学习，我们觉得医生的思路和行为改变是一个很难的部分，即使像洗手这样的小问题，我们医生都有自己的体系，大部分医生的思维和视野比较容易局限在自己的专业方面，习惯了以专业为尊，若要改变，难度很大。无论在医疗质量管理中，还是医院信息化的发展中，鼓励医生的参与是必不可少的。 我们医院jci的学习与认证才刚刚开始，后面的路还长，还会遇见很多困难，比如东西方文化理念的碰撞、固有思维的阻碍、jci标准与国内检查标准的差异、长期养成的工作习惯等等，我们必须坚持、坚强，必须将jci认证工作推行下去！希望大家都参与进来，敢于选择！敢于挑战！敢于攀登！
作者：马香萍 张红 来源：
感受jci检查方法 体会深入拉网式排查——记 我院接受浙医二院jci团队入门调查
2014年4月10日，迎来了我院jci正式启动以来的第一次全面基线调查。为我院查漏补缺的是已经通过国际jci评审的浙医二院jci团队, 团队构成人员涵盖14个章节负责人及相关秘书，游向东副院长亲自带队。迎接会上钟泽院长代表医院全体职工对专家的亲临指导表示热烈的欢迎，希望团队成员深入查找我们的问题，使我院能够及时发现问题、解决问题，并指出需要改进的地方。10分钟的见面会后，专家们就开始对各自章节的jci基线调查。 根据当天的安排计划，早上是jci各章节的进一步对接与基线调查。专家团队成员和我院各章节负责人对照jci标准，逐条指导，查阅准备资料、实地考察，实地查证不足并一一记录，告知整改建议等。在此次基线调查前，医院上周也已先赴浙医二院进行了一次章节负责人的交流会，按交流经验相关章节也已进行了一些准备工作。
这次基线调查，是采用系统追踪法和个案追踪法进行的一次全面深入的拉网式摸底排查，通过浙医二院jci评审团队模拟式的提问查找不足，各章节负责人表示感受到一场无硝烟的战争正在逼近，也进一步感受到jci评审的检查方法，牵一发而动全身，各个章节是你中有我、我中有你互相关联。
在这一天时间紧凑的入门调查中，jci评审团队专家们的足迹遍布医院角角落落，以细致入微的人性化标准对医疗、护理、药事、感染、信息、人事、后勤、质控、设备等各方面进行了细致调查，所到之处与各个部门、科室人员进行了广泛、深刻的讨论,甚至包括了患者及实习学生，再到刚刚入院的患者、手术室刚苏醒送至病房的患者整个处置过程，包括手术患者的个案追踪从麻醉、转运、应急事件处理、医疗处置、护理及镇痛用药等等一个患者就将全院各条线路的流程排查了一遍；还有院感的防控处置个案追踪、系统追踪??专家的检查方法多式多样。他们还召开了医院院感控制委员会等座谈会议，在提问和解答之间，相关部门jci负责人和成员不仅对jci标准有了更深入的了解，工作思路也更加明晰
中午半小时简捷的午饭后，专家团队又紧锣密鼓的开始检查工作。与此同时，在行政11楼会议室，浙医二院客服中心叶小云副主任为大家带来了一堂“沟通技巧”的讲座。来自全院门急诊、医技、收费挂号处、客服中心导医台、出入院办理处、后勤等300余人参加了会议。讲座气氛轻松活跃，叶主任旁征博引、讲课贴切，时不时反问，引得在场听众阵阵欢笑和掌声。通过讲座，大家深刻地认识到在今后的工作中，不但要注重与患者之间信息和情感的交流技巧，还要注重沟通中的肢体语言、微笑服务、着装和环境等，从而提高病人及家属对我们工作人员的信任度。
下午15：30在11楼会议室，开始了基线调查的反馈会。首先浙医二院jci团队游向东副院长讲话：基线调查只是jci评审准备开始，接下来会更多更频繁的与浙二总部接触，有时间就到分院再次辅导检查。通过jci专家与医院各章节、科室专家、后勤人员等充分接触，数据审阅、文件查阅及病人追踪等方式，对医院的管理水平、业务流程、医疗质量、病人安全等方面进行了全面评估。会上，浙医二院jci团队14个章节负责人向大会依次作了章节排查后发现的不足及需要改进的地方，在坐人员都非常认真的记录着专家们的反馈内容。应该说，建德分院在医疗、服务和管理方面基础都不错，为jci评审有了一个很好的基础，接下来的调查将会只讲问题和建议?? 接着，游向东副院长为我院职工带来了一堂“jci实践与体会”的精彩讲座。他首先从浙医二院的jci评审历程为开端，为我们介绍了什么是jci，以及jci评审的标准是围绕以病人安全和质量管理为中心，基线调查预评审和正式评审过程。期间需要完善的测量要素有1200多条，接待访谈与检查又互相交错，每一个章节都有可能因为一个问题关联到一起。最后，游院长向大家展示了一张质量表格“一切标准立足于患者安全”，他说：“对jci评审的理解概括起来就是：强调安全、注重细节、保护隐私、维护权利、关注系统、鼓励改进。希望大家通过这次基线调查，在将来的jci推动中有所体会、有所分享、有所收获”。 钟泽院长说：“jci评审是医院管理的需要、医院发展的需要，也是社会百姓的需要。这次基线调查，是对我院jci的评审正式启动。今天浙医二院各位jci团队的辛苦付出，是对我院标准及存在不足的解剖”。他说：“分院的jci准备认证，是全院职工的使命。对医院、对员工甚至对老百姓都有着特别重要的意义。通过此次基线调查，全院人员将对专家提出的问题对照标准逐条计划安排整改。听完游院长的讲座后，大家对jci评审会有更多的认识和体会，要抓把劲鼓起来，认真的做起来。相关章节负责人及科室主任要不断和专家联系，请专家指导，以便于我们的各项工作更接近评审标准，使我们的管理更到位、病人及员工更安全、医疗服务更有品质”。
迎接jci评审，就如打一场轰轰烈烈的战役，在这没有硝烟的战场，有苦有乐，有付出更有收获。我们之所以参加jci评鉴,不只是为了获得那枚奖章，而是要借此机会提高我院的医疗质量，更好的为病人服务，体现以精湛演绎技术，以关爱体现服务。更是医院“成为具有鲜明学科特色的浙西名院”愿景的最好体现，让更多的人认识建德医院，了解建德医院。 北京麦瑞骨科医院5s培训课-结合jci国际医疗评鉴
在经过黄建丰副总经理为全院同仁进行5s培训课的洗礼后，麦瑞骨科董事长林元楷及总经理陈震龙以身作则，率先卷起衣袖，认领食堂及库房，作为首要改善科室，在第一时间带队到医院现场开展5s活动，并宣布全院正式开展5s质
国际等级评审是目前国际上盛行的一种医院质量评估制度，其含意是由一个医疗机构之外的专业权威组织对这个机构进行评估，以判断评定这个机构满足质量管理体系标准的符合程度。国际jci标准是全世界公认的医疗服务及管理品质的最高标准，然近年来在中国大陆医疗界吹起了一股国际医疗安全认证的旋风，无论是公立医院、还是私立医院，都逐渐地将经营医院的理念转变成致力于提高医疗及环境之病人安全为中心使命的管理模式；
在推进医院向国际化经营管理的步伐中，建立医院质量改善文化及全面质量管理体系，为病患提供洁净、舒适、安全的就医环境，同时提高科室工作效率及员工工作情绪，营造一种整体的医院氛围，让医院中的每一个人都养成一种习惯并积极地参与国际认证准备中，就凸显的尤其重要。
北京麦瑞骨科医院是一家以高技术人才为核心，以微创骨科技术为主导，以中西医结合治疗为辅助，以功能康复为目的，集骨科、康复于一体的特色骨科诊疗机构。北京麦瑞领导人在掌握了最前沿的国际医疗资讯后，毅然决定加入到改善医院质量管理体系的队伍中，于2014年5月，北京麦瑞骨科医院委托上海康程医院管理咨询有限公司(下称康程医管)的jci专业评审专家顾问进行jci基线调研工作，并由康程医管团队进驻北京麦瑞骨科医院展辅导jci认证工作。在康程jci团队辅导过程中，院领导和员工都深深体认到jci的核心理念是以病人安全为中心及持续不断的质量改进，更要全面推进医院管理以及医疗的质量。在全面质量管理工具中的5s(五常法) 能有效提升个人行为能力与素质，能有效处理药品、物品、设备器械的管理，无形之中提升了医疗环境安全，这完全符合jci中提出的六大安全目标。在医院环境管理中运用5s管理方法，不仅为病人创造了一个整洁、舒适、安全、满意的就医环境，而且可以为医护工作者提供安全，高效的从医场所，大大提高了工作效率和服务质量，有利于促进护患关系的和谐发展。 有鉴于此，北京麦瑞骨科医院领导于2014年7月4日特别邀请康程医管资深的质量改善专家黄建丰副总经理亲临辅导，为医院的全体员工讲述了“五常法公开培训课程”的介绍，使参与人员了解品管工具相关知识，培训中黄建丰老师对jci国际医疗评鉴的独到了解，点出品质管理工具的运用在jci评鉴中对质量改进与患者安全（qps）的这一章节扮演的重要角色，特别指出运用五常法技巧与jci融合，举出大量实际案例分享并以相应导入各科室为现场互动议题，引起了在座现场工作人员的热烈讨论及回应， 5ｓ质量改进的技巧与重要性也因此引起了全院同仁的重视。与此同时，5s培训大课在医院最高领导人林元楷董事长的亲自出席带领下，让全体员工感受到了院领导的高度视重视，在培训课程结束后，林董事长向全体员工发表说话，表明对于将5s融合进jci国际认证的重视，同时也表明了医院领导层的决心与毅力，有力的鼓励全体成员将5ｓ手法结合jci国际医疗评鉴中去，北京麦瑞骨科医院国际认证将在5s质量培训的推动下发展得更加健全；
在经过黄建丰副总经理为全院同仁进行5s培训课的洗礼后，麦瑞骨科董事长林元楷及总经理陈震龙以身作则，率先卷起衣袖，认领食堂及库房，作为首要改善科室，在第一时间带队到医院现场开展5s活动，并宣布全院正式开展5s质量改善活动，同时成立“5s”推行管理委员会，制定出具体的推行计划，明确分工，由5s委员会对全院科室进行5ｓ查核，并定期开会，持续改进，已达到全院、全程、全面开展5s目的。
北京麦瑞骨科医院领导于2014年7月24日再次邀请康程医管资深质量改善专家黄建丰副总经理与王晏婷咨询师对医院进行第一阶段全院5s成果验收，并在医院挑选出的康复科室进行现场缺失部分的教学指导与具体建议，希望以此建立医院的标杆科室，以利其他科室进行标竿学习。
透过5s全体动员大会及康程医管两位资深专家的现场辅导后，全院全体员工上至医院领导层，下至医院基层员工，均齐心齐力，改善医院各个科室、各个部门的管理，初步达到了“整理、整顿、清扫、清洁、素养”的效果，针对工作现场进行整理，物品整顿，扫除脏乱，环境美化，清洁、杜绝各种浪费，以此求作业的合理化、效率化，最后使每一位同仁都能培养成良好的习惯并遵守规则、规定，以期建立一个整齐、亮丽、制度完善的工作环境，为就诊患者提供一个安全的就医环境，同时激发员工向心力与归属感，继而提高医院服务品质与专业形象为最终的使命奋斗目标。北京麦瑞骨科医院的全体成员仍在持续改善和进步中，以期待在下次康程医管的专家进行辅导时能针对改善后的环境仍有不足的地方给出更多的宝贵建议，在医院领导层的全力支持下，麦瑞全体同仁将以高素养、高积极、高热情的姿态迎接jci国际认证胜利的到来。篇三：jci评审心得体会 学习jci评审标准心得体会
jci标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的国际最高水平。 通过jci五版中文标准的学习，认识到jci认证是一个严谨的体系，其理念是以病人为中心，与我院的“一切为了病人的”宗旨是一致的，宗旨的实现是需要一系列条件保证的，否则只是一句空洞的口号，jci标准为实现这一宗旨建立的一些列标准、政策、制度和流程。 jci的标准的原则是医院的管理制度要建立在标准之上，每一项医疗、护理操作及与相关的诊疗都要有一标准，以及可操作的流程，这种制度是开放性的，可持续改进的，阅读jci五版标准，发现他的大部分标准都是只提供了行动的框架，而将建立质量目标与指标的工作留给了医院，因此学习jci标准与领会jci的精神同样重要。 jci的医院目标是：为病人提供满足其健康需求的服务，协调各服务流程，以提高病人的治疗效果，最大限度的利用医疗资源。 评审的核心价值是：降低风险，保证安全，医疗质量的持续改正。 我们医院1年前刚通过了三甲医院的评审，我感觉三甲与jci的要求还是有明显区别的， jci强调人性关怀和安全文化的创建，每个环节都需要考虑患者的感受，使患者的生理和心理健康同步得到保障。肛肠外科在学习了jci的精神后，在医院率先与心理科合作，在镇痛镇静的过程中要对患者疼痛进行评估、心理评估，为患者制定个性化的镇痛方案与同时予心理干预，取得较好的效果，患者满意度得到提高。除保障安全外，同时关注患者整个就医过程的感受，避免患者在检查诊断过程中产生心理障碍，肛肠检查、换药等隐私部位操作、哺乳等必须在有遮挡的环境中进行，保护患者隐私。 jci制度学习、制度落实任重而道远，绝非朝夕之功，而且jci认证并不是通过了就万事大吉，而是在以后工作中一直坚持执行并在执行中不断完善，最后其实是jci制度、流程、精神完全融合在工作习惯中，也就没有了压力与束缚感。 肛肠科目前学习jci制度：
1、早会由jci联络员、科室助理主持学习昨天发布的jci制度，
领会精神，跟个人工作有关的直接按制度改进，与系统相关的科室共同按jci标准制定可执行的流程，改进工作。
2、科室助理负责整理jci文件及医院相关制度，科室人员根据个 人职责及学习情况进行自学。
3、科主任、护士长、jci联络员负责检查科室人员的学习情况。
4、在工作中体现jci标准，凡工作中不符合jci标准的均及时改 正。
5、所有学习资料现场签名留档。肛肠外科：王帅 2014-07-10
推荐第10篇：十五个月打造JCI医院
十五个月打造JCI医院——JCI迎评经验分享
瑞安市人民医院质控办 夏时春
瑞安市人民医院（温州医科大学附属第三医院）是浙南地区规模较大的集医疗、科研、教学、预防、保健、康复于一体的大型综合性医院，是浙江省卫生厅核准的综合性三级乙等医院，荣获“2014年中国县级医院竞争力”排名第一。医院目前开放床位1800张，设有临床专业学科51个，病区44个，拥有22张手术台的洁净手术室和功能齐全的重症监护中心。2014年医院年门诊量334.7万余人次，出院病人99717人次。承担着瑞安市140多万人口及周边平阳、苍南、文成、泰顺等地区的部分病员的医疗保健任务。
2015年6月29日至7月3日，有来自意大利、美国、英国和印度的5位JCI专家组成的团队对我院进行了为期5天的评审检查，检查组用“卓越”两字来评价医院的工作，最终以9.85分顺利通过了首轮JCI评审。
我院于2014年4月成立质控办，启动JCI迎评工作，经历了顶层设计、落实推进、模拟检查、改进提高和最后冲刺五个阶段，每个阶段历时三个月。回顾迎评历程，全院干部职工上下联动、大胆创新、步调一致、积极工作，走出了一条适合国内公立医院的JCI迎评之路。
一、领导重视，全员参与
秉承“不为牌子，只为提升”的工作理念，把JCI的核心理念贯彻到医院的日常工作中去。
二、计划周密，进展顺利
根据JCI迎评工作的实际进度及时调整完善总体计划，根据总体计划安排明确阶段计划和部门计划，做到目标明确，步调一致，尽最大努力减少对临床工作的影响，有效避免忙乱抱怨现象。
三、自学为主，辅导为辅
在前期辅导专家引入JCI大门后，各职能部门认真学习JCI标准，参考有关专家和医院的建议，集中研读JCI标准要求，统一对标准的认识，大胆实践，勇于创新，走出了一条适合本院的JCI迎评之路。
四、把握标准，切合实际
密切结合本院工作实际和国家卫计委的要求，在原来医疗流程的基础上，为我院量身定制一整套符合JCI和国家卫计委要求的制度、流程、指南和预案，为我院的科学化质量管理打好了坚实的基础。
五、团队协作，真抓实干
各部门及时完成各项任务，积极参与多学科改进项目，定期汇报工作进展情况，反馈存在的问题和困难，质控办根据工作进度开展个性化辅导和支持，形成上下联动，全院一盘棋的良好工作氛围。
在JCI评审答谢会上，卢学勉院长指出，JCI首轮评审只是一个新的起点，质量是医院管理永恒的主题，没有最好只有更好，我们将继续落实JCI理念，持续改进质量，保障患者安全。
第11篇：JCI医院危险物品及废物计划
医院危险物品及废物管理计划
1.目标
1.1 建立危险物品及废弃物的管理体制，以消除或降低危险物品在使用和处理过程中存在的潜在危险，更好地保障医院病人、员工和来访者的生命安全。
1.2 为质量改进与安全管理委员会提供危险物品管理的资料收集和质量分析报告。 1.3 建立全院及各部门的危险物品清单、危险物品安全技术说明书（MSDS）以及安全防护注意事项的档案，并督促各科室实施。
1.4 确保员工在工作环境中有必需的安全知识和防护技能。 1.5 规范危险物品的储存、使用及废弃的要求。
1.6 为危险物品外溢、暴露和发生意外提供应急处理流程和调查流程。 2.范围、组织和授权 2.1 范围
2.1.1 危险物品包括：有腐蚀性及易燃性的危险化学品、压缩气体以及医疗废物。 2.1.2本制度适用于全院所有的部门和科室，包括外包合同中的独立实体。 2.2 组织和授权
2.2.1 设施设备与材料管理委员会负责全院危险物品制度的审定及各部门之间工作的协调，医疗废弃物小组负责废弃物制度的审定及各部门之间工作的协调，设危险物品管理负责人1名，负责计划、实施、监控、管理和指导危险物品的管理项目。
2.2.2 科室设危险物品管理员1名，负责本科室危险物品管理，包括：请购、储存、使用、处理。确保安全管理项目在全院范围内得到有效实施。
3.管理过程
危险物品管理的过程包括计划制定、分类、储存及登记、使用、培训、监控、改进等系列内容。
3.1 计划
3.1.1 每年更新核实全院危险物品清单、科室清单及相关的安全技术说明书（MSDS）。
3.1.2 每季度对危险物品巡查1次，做好记录，并对存在的问题进行汇总后要求相
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关部门进行整改，将整改结果报给后勤部，作为下一步的工作目标及持续改进的内容。
3.1.3 每半年组织对全院危险物品检查1次，做好质量分析记录，并向后勤部报告项目执行情况，提出改进方案。
3.1.4 每年向后勤部提供危险物品管理的资料收集和质量分析报告，制定下年度工作计划。
3.1.5 每年对科室危险物品管理员培训1次，科室每年完成在职员工（新员工）培训1次。
3.2 分类：危险物品分为强腐蚀性化学试剂、易燃及可燃物品、压缩气体及其他受管制的医疗垃圾和传染性废弃物等。
3.3 储存及登记
3.3.1 危险物品外包装干净、干燥、标签完整、且进行专柜存放，专锁、专人管理，柜子外面要有危险品标识。
3.3.2 储存全院危险物品库房要有专用场所，要避光、防潮、防火，配备防火器材，且配备空调控制好储存温度，以最大限度地减少或防止不必要的暴露和意外。
3.3.3 库房应通风良好，并有专人负责监督。
3.3.4 危险物品存放应分类储存，保留相关化学品的MSDS,应注意固体试剂与溶液试剂分开，强酸与强碱要分开，氧化剂与还原剂分开的规定。
3.3.5 加强各科室对危险物品库房保管员的管理，保管员应熟悉相关物品的MSDS及相关的安全防护措施。
3.3.6 应加强对危险物品库房的日常检查和定期检查,并应尽可能的减少危险物品的库存量，科室内每种物品的储存量要控制在1000ML以内。
3.3.7 严格执行危险物品的出、入库登记制度，建立危险物品的登记台帐，内容包括名称、规格、入库、出库数量及日期，库存数量，经手人签字，确保登记管理有序。
3.4 使用
3.4.1 使用危险物品时，应按相应安全技术操作规程并仔细阅读安全技术说明书（MSDS），必要时操作人员应配备必须的防护用具，使用专用器具，防止泄漏、遗撒。
3.4.2 各部门及科室的安全管理员对危险物品的使用进行监督。
3.4.3 取用腐蚀品、氧化剂时，应戴上手套和防护眼镜等，严禁用裸手直接拿取，
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应严格按照操作规程进行使用。
3.4.4 使用有毒危险物品时必须保持通风畅通，必要时戴防毒面具等劳动保护用品。
3.4.5 易燃品在使用过程中移动或起用时不得发生摩擦及剧烈振动，以防爆炸。 3.4.6 危险物品发生泄漏时应立即清理，并洗净撒落点，防止造成人员伤害和环境污染。
3.4.7氧气瓶与明火距离不得低于10米，氧气瓶上的减压器上应有安全阀，氧气瓶上的压力表应经过检定合格，且在有效期内，使其保持有效和灵敏可靠，氧气瓶应防止沾染油脂，不得倒置、平放和摔碰，氧气瓶工作实际间距不能小于5米，不得暴晒。
3.5 危险化学物品或废弃物溢出和暴露的紧急处理程序
3.5.1 当危险化学品溅洒污染人体时，立即使用水龙头淋浴、冲洗，并清洗眼部。 3.5.2 及时向后勤部汇报溅洒液的名称、性质及范围、准确地点、涉及人员，并由其决定是否需请专业技术部门处理。
3.5.3 尽可能限制溅出的蔓延，并将污染区域隔离，以防影响他人。
3.5.4 必要时撤出该区域，如需要腾空整幢大楼，应站在与风向一致的位置，在接到可进入该区域或大楼的通知前，切勿返回。
3.5.5 危险物品溢出或释放时,遵守溢出后的处理制度,防止员工、病人暴露于危险环境中，确保负责清理溢出物的员工人身安全。 3.5.6 按医院流程报告不良事件。
3.6 废弃物的清除和处理：由后勤部进行统筹管理，院感科指导，详见《废弃物处理感染管理规程》。
3.6.1 原则：危险化学物品使用部门/科室负责日常的清污工作。在结束常规工作、工作交接、发生紧急事件如清除溅溢物后，需要进行清污工作。需维修的设备，必须在相关管理人员确认无危险化学物品污染时，方可维修。
3.6.2 废弃的危险化学物品：所有废弃的危险化学物品按危险化学物品处理，除非能够确定它们的性质，清洁溅溢有害物质的所用材料（包括吸附物和中和物）都被认为是有害废物。
3.6.3 专职人员：危险化学物品使用部门/科室指定专人协调和负责处理本部门/科
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室废弃的危险化学物品。
3.6.4 容器：废弃的危险化学物品放置在密闭、有盖的容器中。
3.6.5 标签：废弃的危险化学物品的包装贴有标签，标签应包含以下内容：（1）日期；（2）来源；（3）成分；（4）物理性质；（5）体积；（6）危险性。
3.6.6 运输及处置：危险化学物品使用部门/科室指定的专职人员负责联系保洁员从事容器转运和废弃的危险化学物品处置。
3.6.7 水银泄露的处理：如果水银发生洒落，员工要佩戴口罩、防护眼镜及橡胶手套，需撒入硫磺粉覆盖，使用塑料片收集，盛装于有盖的、内部装水的棕色瓶中，并贴“水银收集瓶”标签，统一交由后勤部
3.7 废弃物处理
3.7.1 本院主要的危险废弃物包括：感染性、病理性、药物性、损伤性、化学性等废弃物。
3.7.2 所有危险物品及废弃物的废弃方法必须符合医院政策、JCI标准以及国家与地方法规。
3.7.3 院感科、护理部、后勤部负责监督所有常规医疗废弃物的收集和处理。 3.7.4 后勤部和护理部负责从受管制的医疗废弃物产生地将其收集，并将其放入有正确标记的收集容器内，贴上相应的医疗废弃物标识纸，用专用收集袋送到一楼的医疗废弃物暂贮室分类存放，后勤部处理场所作无害化处理，交接过程中要有专用的登记本进行登记。
3.7.5 废弃物临时储存室应有明显警示标识。
3.7.6 后勤部负责为废弃物提供专用的临时贮存室，室内要有抽排风设施、紫外线消毒灯、防盗、防蝇设施。
3.7.7医疗废弃物收运后，即时用有效氯1000g/L的消毒水清洁消毒该区域墙体和封面。
3.7.8 传染性废弃物、临床实验室感染性及危险材料处理处理详见《废弃物处理感染管理规程》。
4.培训
4.1 为避免被危险物品及废弃物的伤害，要求所有接触危险物品及废弃物的员工接
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受相关教育，根据危险物品安全技术说明书学习其危险性质、收集方法、灭火材料以及个人防护知识等，并将安全防护注意事项表格张贴于墙上或储存柜表面，以加强日常学习。
4.2 各部门危险品管理员要指导新员工熟悉本部门危险物品清单、安全技术说明书及安全防护手册，使其掌握接触危险物品后产生的症状，发现有害物质泄漏所采取的方法，易燃物质起火后使用的灭火材料，员工采取的自我保护方法，处理废弃物规程，危险物品暴露的处理程序以及溢出的清理程序等。
5.监控
危险物品管理负责人负责每季度巡查一次，每半年组织后勤部、设备科、院感科、护理部对危险物品进行检查。
5.1 危险物品监控检查项目：清单、储存、使用、泄漏处理和培训。 5.2 医疗废弃物处理监控检查项目：医疗废物回收流程、医疗废物处理流程。 6.改进
设施设备与材料管理委员会的危险物品管理人员根据各部门汇总的巡查结果，以及提出相关的改进措施方案上报给后勤部，作为改进目标，力争在下一次巡查时得到改进。
7.科室危险化学品管理员职责
7.1 把本部门/科室常用的危险物品安全使用资料提供给员工，并督促员工严格按照规程操作。
7.2 列出本部门/科室目前拥有的危险物品的详细清单，并根据实际情况及时增减上报危险化学品管理安全员。
7.3 负责科室有害物质的申领、储存、使用、处理，确保安全管理项目在全院范围内得到有效实施。
7.4 确保员工得到相关知识和技能的培训。
7.5 识别在工作场所产生的有害废弃物，并应用适当的程序，控制废弃物量。 7.6 遵守正确的使用、储藏和院内运送程序。
7.7 遵守危险物品安全使用操作规程和使用指南，明确安全使用注意事项，并在每次使用后做好登记工作。
7.8 正确指导科室人员使用合理的个人防护设施。负责向有害物质安全管理员上报
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危险化学品溅洒、外泄事件及处理。
7.9 熟悉危险物品安全使用资料放置的地方。
7.10 有安全方面的想法和问题时，向有害物质管理安全员汇报。
7.11 完成必要的在职培训，熟知危险物品的安全使用和有害废物的处理。 8.危险化学品管理安全员职责
8.1 健全危险物品的安全管理制度和安全操作规程。
8.2 对各科室使用的相关化学危险品进行统计，更新危险化学品医院总单。 8.3 规范各科室对有害物质的储存定量和位置。
8.4 及时更新相关的安全技术说明书“MSDS”，并派发到各科室管理员。 8.5 对危险化学品的泄漏应急处理需及时改进。
8.6 医疗废物暂存点应有监管机制，相关交接记录要健全。
8.7 每年对科室安全管理员进行有害物质管理与应急处理的培训，并有相关知识考核和记录。
9.参考资料
JCI医院评审标准，第6版，FMS.2,FMS.5-5.1
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第12篇：医院通过JCI认证的实际意义
医院通过JCI认证的实际意义
一、JCI国际认证内容梗概
JCI是国际医疗卫生机构认证联合委员会用于对美国以外的医疗机构进行认证的分支机构。它是一个独立的非营利性、非政府机构。自1997年起，JCI编制了医疗机构认证标准，开始对海外医疗机构进行认证，至2007年已有14个国家的76家医院通过了该项认证。
JCI标准的理念是最大限度地实现医疗服务“以病人为中心”，建立相应的政策、制度和流程以鼓励持续不断的质量改进，规范医院管理，为患者提供周到、优质的服务。在全球化趋势日益明显的今天，这项认证是医疗机构走向国际市场、参与国际竞争的“通行证”。
目前认证使用的JCI标准是第二版，共有368条标准，1033条测量要素。其中，核心标准198条，是与病人安全直接相关，是要求每一家接受认证的医院必须达到的。
二、创建适合的管理体系
就我国传统的医院管理方式看，通过JCI认证并非易事。因为，在JCI的标准及评估衡量要素中，绝大部分针对的是医疗、护理过程中最重要的环节。由于医疗活动要全体员工共同完成，这就意味着要达到世界公认的医院管理水平，必须依靠全体员工的力量，共同创建医院质量管理新体系。
邵逸夫医院提出“把工作做成作品，将医疗疗进人心”的办院理念，目的是为患者提供最合理的治疗、最优美的环境和最好的服务。作为一家基础雄厚、人才济济的大型公立医院，只有达到国际化医院管理水平，这种办院理念才能真正实现，医院也才能在激烈的医疗市场竞争中，立于不败之地。
由于JCI标准要求医院所有方面的管理制度都建立在标准之上，而且每一个医师都要有授权，所有员工都要有岗位考核和绩效评价，邵逸夫医院在三年的时间里，采取建立医院质量改进委员会体系，成立负责具体事务的工作小组和机构，让全体员工共同参与，定期评价质量体系等办法，依据国家法律和地方法规，形成周密的制度体系及服务流程，并定期进行修改，他们构架成的具有中国特色并符合JCI标准的现代医院管理体系，得到认证专家的充分认可。
JCI标准的很多内容及检查评估方式与我国不同，它不仅要求医院管理达到一定水平，更看重客观评价医院质量和医疗安全的客观依据。JCI检查专家的注意力，绝非放在文件、台账甚至医院的硬件建设上，而是注重医院的制度建设、医疗流程及质量的不断改进，注重医疗安全。JCI认证考察的是细节，查证的是制度建设及制度是否得到落实。面对这样的检查，是来不得半点马虎和虚假的。邵逸夫医院在执行JCI时提出的“做你所写的，写你所做的”口号，已经是医务人员自觉遵守的行为准则。
国际JCI检查官ConneMa： JCI作为医院质量管理和改进的有效手段，已赢得了世界各国的重视。尽管JCI标准为国际统一标准，但也考虑特定国家的国情。因此，绝大部分标准只是提供了行动的框架和方向，而把建立质量目标和指标的工作留给了医院。
申请JCI认证的医院要达到什么样的质量水准，主要取决于医院的实际情况和为自身设计的目标。这种灵活性使采用JCI标准的医院可在自己国家的法律法规框架内，结合具体实践，探索适合自身的发展道路。
医院应该把自己所提供的医疗服务看做是整个医疗体系中的一部分。医院的目标是为病人提供满足其健康需求的服务，协调各服务流程，以提高病人的治疗效果和最大限度地利用医疗资源。这是JCI的实际意义所在。
三、让患者享受同质服务
JCI认证的核心是医疗质量与医疗安全，现在，邵逸夫医院已形成了促进医疗质量与病人安全持续改进的氛围，在全院范围内，绝不放过任何细小的、可能影响病人和员工安全的隐患。
医院强调全员参与医疗质量与安全管理，在医院质量改进委员会体系中，医院管理者、医生、医技和护理人员各尽其责，群策群力，使医院管理质量得到持续性改进。如以往门诊、病房护士配液体存在安全隐患，医院就成立输液配置中心；过去一个住院病人的多种口服药混在一起发，现在配药中心把每一种都装入一个小袋子，方便医生随时调整用药；为使病人在医院内得到同质服务，医院严格规定医生的权限，明确什么样的外科医生只能做一类手术，若要做二类手术，必须经过考核达到相应的标准。所以，现在在邵逸夫医院，病人找同一级的任何一位医生看病，都能得到同样水平和质量的服务。
除医疗质量外，保证患者人身安全也是JCI标准的重要内容。邵逸夫医院制定了12项应急预案，包括火灾预案、停水预案、停电预案、电梯故障预案、通讯故障预案、医用气体故障预案、台风预案、锅炉突发事件预案、炸弹及可疑物预案、危害公共秩序预案、群体外伤预案及传染病突发事件预案等，同时对医务人员掌握各种预案的技能展开培训，还对消防墙上的1000多个洞进行修补，所有防火门全面整改，消除隐患。
国际JCI检查官Ms.Cidy：患者安全是医疗质量的重要组成部分，由于医疗服务体系非常复杂，在为患者带来康复希望的同时，也不可避免地存在着不安全的因素。降低医疗风险，避免不安全的医疗服务，共创医患双赢局面，已成为全球医疗界共同追求的目标。JCI以国际公认的标准作为医院评审的基础，其评审所体现的核心价值就是降低风险、保障安全与医疗质量的持续改进。
邵逸夫医院整个管理基础非常好，这与建院初接受美国医院管理的指导有关。医院不仅理解了现代医院先进管理的内涵，而且工作非常努力，对医疗质量持续不断改进的效果，超出了JCI国际评价小组专家们预想的要求。
四、医疗流程持续改进成为管理重心
邵逸夫医院在实施JCI过程中，全体员工都建立了这样的意识：“流程是管理的重心”。他们认为，制度和流程是质量改进的起点。为此，医院成立了制度委员会，专门承担全院性制度的制定、宣教、定期审核和修改等工作。
对工作流程的重视，促使医护人员更新观念，特别是对于差错的正确认识。以往医护人员发生差错，会千方百计隐瞒不报。实施JCI标准后，大家逐步认识到：很多差错的原因源于服务流程上的问题，重要的是要分析原因，找出缺陷，不断改进。医院鼓励医护人员出现差错积极上报，并要求当事人及有关人员认真查找流程的缺陷，提出改进措施。医院强调，如果流程有问题，当事人无责，但当事人不报告再酿成新的差错时，则责不容恕。
如今，邵逸夫医院所有的医疗活动，均按JCI标准明确流程，除了发现并改进医疗流程缺陷成为全院须臾不能间断的重要工作外，医务人员自觉按流程要求规范医疗行为，最大限度地减少医疗差错发生。如外科手术流程中有这个环节：手术前一天，手术医生必须和护士一起，到病房对患者的手术部位进行标识；病人进入手术室后，在其麻醉前神志清醒时，当主刀医师示意“Timeout”(意即“暂停”)，手术室所有在场的医生、护士、麻醉师都要暂时停下手中的工作，一起核对病人姓名、病历号、手术名称、部位等，无误后才能开始手术。
国际JCI检查官JohnDuffy：1999年，美国医学研究所在一份“人人都会犯错误——建立一个更为安全的医疗体系”报告中指出，美国每年估计有44000～98000人死于可以预防的医疗差错。这提示医院必须重视医疗系统及流程的改进工作，希望在更安全的系统里减少人为犯错误的机会，前瞻性地发现和降低医疗风险，保障患者生命安全。对此，JCI要求医院不但要有常规的质量资料收集体系，还要通过建立开放的文化氛围，鼓励员工自觉上报各类意外事件和安全方面存在的隐患，然后通过各类资料的比较分析，不断改进流程中影响范围广、风险高及易发生问题的环节。
JCI管理模式强调以病人为中心，它的意义不仅是提供一套标准，更是协助医院进行科学管理的工具，只要医院按照标准操作，对医院的各项工作将有非常好的提升作用。
五、细节管理成为特色
邵逸夫医院有一句名言：“病人来到医院，所有合理需求都应得到满足”。而满足患者的合理需求，正是通过无数细节管理来实现的。
在此次JCI认证过程中，邵逸夫医院经历了这样几个例子，从中可对世界一流的医疗服务窥见一斑。
实例1：医院有无火灾隐患？
JCI标准对医院所有供电设施有严格的规定。检查中，专家们拿着图纸，搬起梯子爬向天花板，一个一个寻找防火分区的位置，察看电线颜色是否有区分？管道的设置间距多大？管道间、配电间的防火墙厚度足不足？检查结果，邵逸夫医院内的防火墙及防火门能够抵挡火灾2小时。若火灾发生，医院任何一个角落拿到灭火器的距离均不超过75英尺(相当于22.86米)，检查专家对此很满意。
实例2：婴儿自动报警系统灵不灵？
婴儿们一个个在育婴房内酣睡。突然，一个蒙面大汉闯入抱起一个婴儿就跑。随即报警器铃声大作，育婴房大门立即自动关闭，蒙面大汉成了“瓮中鳖”，被保安和医护人员抓个正着。通过这个模拟测试，表明邵逸夫医院的安全防盗系统值得信赖。
实例3：患者看病是否“环保”？
在邵逸夫医院，二甲苯、酒精、环氧甲烷……所有化学用品从进入，到储存、使用、废弃，最后移出医院，都有专门的责任人负责管理，由专门的环保机构统一处理。如酒精在一个摆放点不能超过15升，不能与氧化剂等放在一起。在每个化学用品摆放点备有存放防毒面具、护目镜等专门的工具箱，所有可能出现的意外情况，都有一套紧急预案，达到了患者看病“环保”的要求。
实例4：基本建成“无痛医院”。
为体现人性化服务，最大范围消除病人痛苦，邵逸夫医院提出了建立“无痛医院”。新病人一入院，医护人员就会评估其有无疼痛，疼痛的部位、强度、持续时间，提出干预措施，干预后要观察效果，然后将整个过程记录在案。现在，邵逸夫医院已经将“疼痛”与呼吸、心率、体温、血压一起，列为“第五项生命体征”，成为常规服务项目。
国际JCI检查官DonnaDismore：医疗机构必须建立连续监测患者安全的系统，以构建零风险的就医环境为最终目标。根据JCI提供的方法，邵逸夫医院以满足患者安全需求为出发点，建立了患者安全监测指标及意外事件报告资料，对细节的安全进行评估，有效地防止不良事件发生。这些卓有成效的努力，说明JCI作为现代医院管理模式与理念，已经成为邵逸夫医院职工的理念和具体行动。
有了连续监测患者安全的系统，医院再不会因应对各种检查、考核、评估去做“工作”，而会认为“我应该这样做”，“我必须这样做”。同样，只有树立了这样的理念，医院管理才会注重细节。这就是JCI的意义和魅力所在。
六、追踪检查的独特效能
据了解，JCI认证对医院整体状况的考核评价，绝不搞一点花架子，没有丝毫的形式主义表现。
这次国际组织对邵逸夫医院进行JCI认证，采用的是“循迹追踪法”，即对医疗过程的各个环节进行全方位的跟踪检查，尤其关注那些严重影响病人安全与医疗服务质量的流程。检查中，有两名国际JCI检查官在病人和工作人员完全不知情的状态下，对几名新入院的病人从进入医院大门一直到住进病房接受医嘱处理，进行了全程追踪，涉及服务环节几十项。对此，医院管理层面人员对JCI检查与国内的医院检查方法的明显不同，有深刻的体会。他们说，JCI检查让你无法提前知道检查者会去哪个科室，会选择什么样的病人作为追踪对象；检查者对正常医疗秩序干预很少，主要与病人及医护人员直接交流，然后需要再找科主任或护士长。另外，检查者最关注的是发生了什么，而不是听你说做了什么。
一位病区护士长深有感触地告诉记者：这样的检查考核，带给医护人员的是真诚、信心和爱心，大大增强了科室人员的凝聚力。
国际JCI检查官JohnDuffy：追踪检查的意义是多方面的，其中强调以医疗、护理、行政三方面的合作代替单打独斗，整个医疗团队须有良好的沟通，应有自信心并以主动的心态帮助患者。而追踪检查则可以间接促成团队合作。
邵逸夫医院通过JCI认证，表明中国大陆的公立医院已经向国际化现代医院管理进军迈出了第一步，这不仅要有克服困难的勇气，更要具有创造性地开展各项工作的艺术。医疗服务的宗旨是崇高的，只有具有了高水准的管理水平和能力，才能真正造福患者，实现医院和患者“双赢”。
第13篇：JCI员工的资格和教育
Staff Qualification and （SQE）员工的资格和教育
1、你在这里工作多久？
你在该部门工作儿年，就回答几年。
2、.你做这份工作，必须具备哪些技能?在部门的员工档案中能否找到这些信息或技能记录?
我要完成医院岗前培训、护理教育部制定岗前培训(护士)、医务科制定的岗前培训(医生)、部门岗前培训、住院医师轮转培训、继续教育和CPR、仪器使用、火灾和疏散、有害物质(如部门有)、放射防护(放射服务部门)、镇静(镇静科室)、儿童患者管理(牙科、眼科、ENT,急诊、放射科、产科)、及岗位必须如放射上岗证等。
3.拿一份你部门的注册护士档案，让我看一下？
执照、证书、培训记录、岗位职责、绩效评价记录等。
4、你的员工是怎样组成的?有没有签约的医生或外籍医生，如有，他们的技能如何评估? 根据实际员工情况回答。
5、请给我抽一个外籍医生的档案，让我看一下? 如牙科、门诊各有一个外籍医生，他们的权限和绩效评价要有记录。他们的权限和绩效评价要有记录。
6、有没有进修医生或护士，如有，医院如何管理他们? 医院有进修医生、护士管理制度，各科室有专门指定的带教老师负责进修人员，制定教学计划，促使其认真顺利地完成学习目标在开始进修前，须完成以下岗前培训:医院规章制度、病历书写和其它必须熟悉的项目。
7、请告诉我，一个员工如何从综合性的岗前培训到部门岗前培训?你如何确保所需的特殊部门信息包含在岗前培训内容中？
完成全院综合性岗前培训，经考核合格后，再继续部门的岗前培训并年医院人事部都组织相关人员，对岗前培训内容进行讨论修改，医务部、科教部、护理教育部、科室的岗前培训和医院的综合岗前培训进修较好的衔接，保证每位新员工在独立工作前能全面接受患者服务所需的培训。
8、对所有员工的岗前培训都是强制性一样的吗?你有没有另外1份针对特殊员工的?部门的岗前培训是否也是如此? 综合性全院岗位培训是一致的，部门的岗前培训主要是技能培训，是根据新毕业、其他医院调人的高年资员工而提供不同的培训。
9、每年的技能培训你都是这样做的吗? 不是，根据员工的需求。
10.如你需要改变技能培训，你使用哪些信息? 员工的绩效评价、部门或员工提出的要求、患者服务需求、医院和科室的发展及建设需求。
11、你如何让员工参与技能培训? 安排时间让员工参与。
12你是如何提供员工技能培训的真实示范/现察? 带教老师或指导老师示范。技能培训中心有操作室提供模拟实践。
13、你们有与院外机构或个人有协议的服务吗?如有，你如何确保他/她的技能?
没有
14.你能在线(电话、网络)确认员工的证书、执照吗?
可以。由医院人事部负责确认。
15、在职教育或岗前培训时，你如何考虑文化差异? 中国汉族占总人日的90%以上，其他}6个少数民族在肤色、人种上也与汉族基本相似，因此中国可以说是一个单一人种和单一文化的国家。我们医院员工基本都是中国人，没有太大的区域文化差异，在在职教育或岗前培训时，我们不需要考虑文化差异。
16、.医生符合什么条件，可以申报某项医疗权限?
权限申报条件:操作、手术权限一般限定已完成该手术一助5例，并在已取得该手术权限的医生指导下主刀5例以上；内科已收治该病种10例以卜的，可以中请该手术或病种的医疗权限。
17、如何获得医疗权限的批准? 临床医生根据权限申报条件，将材料提交到科室的权限小组;科室的医疗权限小组对本科室医生权限的申请，根据实际情况进行初步审核、确定，并将本科室各医生的权限申请表上报医务部;医务部将全院的医生权限申请表提交至医院医疗权限资格审查委员会进行讨沦，并最终确定各临床医生的医疗权限，反馈至各临床科室和医生。
18、医院如何监督新技术的开展? 国内/国际上没有的创新技术至少经二位以上本科室Attending医生讨沦决定，并经过充分论证和拟订具体的实施方案，报医务科审批。 成熟的新技术而尚未在本院开展：
在国外/院外学的新技术，由本人将学习记录递交医务科。
成熟的新技术，在外院医生的指导下手术5例以上或在外籍专家的指导下手术2例以上，方可独立在本院开展手术。
不论是何种新技术，都按疑难、重大手术讨论和审批程序进行。
下列情况需要提交医院伦理委员会讨论，并获得患者和/或家属的知情同意，包括一些耗资的新技术、或可以预见的不理想治疗效果，如死亡但患者和/或家属强烈要求。
19、.医院有没有员工健康和安令项目？ 有，每年一次体检。
20、你参加过CPR/ACLS培训吗?医院制度规定多久必须重新培训?你最后一次的培训在什么时候?
医院制度规定CPR的有效期为2年，二年后我必须重新参加考核。
21、医院有没有一个员工绩效评价系统? 如何对你的员工进行 绩效评价?
有，医院规定每年至少一次对员工进行绩效评价，根据工作职责对员工进行绩效评价，如Attending是根据工作量、工作效率、患者投诉、意外事件、并发症、病历书写等进行考核。
第14篇：JCI医院安全和安保计划
医院安全和安保计划
1.目的
为医院的管理人员和员工提供可靠的信息，通过有效地管理医院基本设施、设备以及人员，来实现医院的安全；通过降低并控制医院的潜在危险，以防止或减少发生事故造成的伤害，为医院病人、家属、探访者和员工提供安全的环境。
2.定义
2.1安全保卫：指对医院设施设备、医院环境、人员进行保护，以防发生跌倒、院内感染、财产损失、人身伤害等安全事故。
2.2本文所指环境主要包括：医院建筑（包括外包服务涉及的独立实体）、基础设施和公共设备；附属设施包括供水、供电、消防、空调等。
3.标准 3.1基本原则
3.1.1 医院的环境需严格根据国家相关法律、法规标准进行验收，确保安全使用。 3.1.2 医院公共设施、设备需定期检查及维护保养，并做好登记，以保障不因设备设施存在安全隐患而构成对病人、家属、探访者、员工的影响。
3.1.3 医院的安全保卫设有专人负责，24小时对全院进行安全巡查以及监控，尤其是安全重点区域必须都有监控，保护财产免受损失、破坏，避免未经许可的闲人闯入或滥用设备。
3.1.4 确保所有员工、来访者、厂商代表都能识别。
3.1.5 制定有效预防及降低危害人身、财产安全的管理规程和制度。
3.1.6 每年对安全安保工作进行一次回顾总结，并针对总结出的问题，更新计划。 3.2 安全防范范围及风险类别
3.2.1 安全防范范围：医院红线范围内的建筑物、地面、设备设施。
3.2.2 医院整体存在风险：火灾风险、治安环境风险、停电、设施运行造成的风险、院内建筑及改造工程造成的风险、突发事件风险、自然灾害风险、院内商铺带来的风险。
3.2.2.1 火灾风险起因：电源线路故障及用电不当造成的、各类设备使用不当或设备故障引起的、不当用火及不良吸烟习惯引起的、故意纵火、易燃物品使用不当造成的、
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雷电造成等的。
3.2.2.2 治安环境风险起因：惯偷绺窃分子造成、黑恶势力造成、对社会不满人员造成、打击报复、医疗纠纷引起的医闹、醉酒人员的违法行为、医护人员之间矛盾、医护人员与患着之间矛盾、患者之间矛盾、其他社会矛盾引起等。
3.2.2.3 设备运行造成的风险：由于医疗设备和后勤保障设备设施运行故障造成的机械伤害、压力容器爆炸、噪音等。
3.2.2.4 院内建筑及改造工程造成的风险：由于工程现场管理不当造成的火灾、水灾、触电、坠物伤人、环境污染、施工人员不良行为引起的失窃、冲突。
3.2.2.5 突发事件风险：群殴、恐怖事件、瘟疫等。
3.2.2.6 自然灾害风险：地震、暴风雨、雷电、山体滑坡等恶劣天气造成。 3.2.2.7 院内商铺带来的风险：火灾、不正当经营行为、超区域营销、与顾客之见矛盾和商铺雇员不良行为引起的不良事件。
3.2.3定期对安全风险进行等级评估，并向全院员工进行培训。3.3 组织及责任
3.3.1 成立安全管理委员会，明确分工，落实职责。 3.3.1.1 保安队职责：
3.3.1.1.1 协助制定并分发安全教育材料，并在各部门内固定位置张贴安全方面的宣教材料，如火灾等突发紧急事件发生时的疏散计划等。
3.3.1.1.2 协助相关部门制定特殊需要的培训课程。 3.3.1.1.3 保安队应严格执行岗位职责、巡逻制度。 3.3.1.1.4 保安队负责日常医院保卫工作的具体实施。
3.3.1.2 设备部门负责医院医疗设备的使用安全检查及维护保养。 3.3.1.3 各部门/科室职责：
3.3.1.3.1 各部门/科室负责人结合自己部门的实际情况来制定各自部门的安全计划，并对员工进行与其工作有关的安全计划培训，确保员工在紧急情况发生时做出正确行动。
3.3.1.3.2 各部门/科室工作对本部门/科室的安全环境负责，发现问题及时报告、处理。
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3.3.1.4 全体员工做到遵守部门安全守则和安全要求、提高安全操作技能、报告并解决不安全隐患、完成每年规定的安全教育和培训。
3.3.2 建立安全联合巡查机制
3.3.2.1 每季度由分管副院长牵头，医务科、护理部、后勤部、信息科、院感科和药剂科等部门/科室负责人参与，对医院各区域进行综合性检查评估（包括院感、公共设施、设备、环境安全等），不断改进及消除有可能危及人身、财产安全的隐患，汇总记录，并向安全管理委员会提交报告。
3.3.2.2安全管理委员会对提交的报告进行审核，必要时做出相关命令。3.4 报告及调查
3.4.1 发生人身伤害及财产损失的事故时，要及时向部门负责人及后勤部汇报，后勤部通过询问现场人员，必要时调取监控录像等方法调查事故情况，并视情况逐级上报。
3.4.2 后勤部负责人负责每季度向安全管理委员会报告相关工作情况。 3.5 信息收集及评估
3.5.1 资料的收集是一个持续的过程，收集缺陷、问题、故障、错误使用和有关公开发表的危险报道，并向安委会汇报所发现的问题、建议、采取的行动和测量结果，并且在该委员会上讨论。
3.5.2 资料收集和评估主要通过保安人员记录的有关安保的报告和得到的信息、以及每天记录的日志来完成。分析与安保有关的报告和意外事件的趋势，并且每季度向安全委员会报告，这些报告要包括注意到的趋势及总结有关安保意外事件发生的类型、时间、地点和其它有关信息。对一些比较特别的意外事件要报告分管领导、医院后勤部及与发生安保意外事件有关的部门。
3.5.3 汇总整理上报设施安全巡查信息，根据巡查结果和相关的法律法规要求，提出设施系统升级或更新的建议，并且对有关的替换做出预算。
3.6 安全重点区域管理
3.6.1 安全重点区域：人员出入多的区域、重要仪器/设备放置区域、危险品（气体）存放区域、财务、私隐资料区域等。
3.6.2 特点：人流量大，难以控制；容易引发人身、财产安全事件。 3.6.3 措施：配设保安、设置巡逻点、安装监控摄像、装置门禁、上锁等。
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3.6.3.1 药房：药房房门上锁，24小时安排人员值班。只有药房工作的员工及其他经药剂科负责人同意进入的人员方可进入药房。
3.6.3.2 病案室：专人管理，人离上锁，任何人不得私自进入病案室。
3.6.3.3 配电房、高压电房、电梯机房：由专业人员管理，24小时上锁，非工作人员不得进入。
3.6.3.4 医用气体房、危险物品仓库：由专业人员管理，24小时上锁，非工作人员不得进入。
3.6.3.5 收费处：24小时上锁，仅收费处及财务科人员方可进入，其余人员不得入内；收费处室内外均安装摄像头，24小时监控。
3.6.3.6 信息科：设置门禁，密码仅由信息科人员掌握。
3.6.3.7 数据中心机房：设置门禁，24小时上锁管理，密码仅由信息科人员掌握，人员变动更换密码，所有人员出入均须做好登记记录。
3.7 人员识别管理
3.7.1 住院病人：配置手腕带、穿着病号服。 3.7.2 员工：穿着工作服，佩戴工作证。
3.7.3 志愿者：负责部门/科室提前与人力资源部联系，做好登记佩戴志愿者服务标志。
3.7.4 临时工作人员：负责部门/科室提前与保安队联系，做好登记，佩戴临时工作证，并由部门/科室人员带领前往服务地点，人员离开时，退还临时工作证。
3.7.5门诊及住院病人家属：可依据携带物品、穿着、神色进行识别。
3.7.6访问者：负责部门/科室提前与保安队联系，做好登记，消控中心保安人员密切关注访问者去向，除被访问科室外，访问者到其余地方走动需负责部门/科室人员陪同。
3.8 医院出入口管理
3.8.1 设置保安亭，24小时保安值班。
3.8.2 做好人员识别工作，制止外来人员及病人家属、医院工作人员携带易燃、易爆、剧毒、放射物品进入医院，杜绝推销、医托等外来人员进入医院。
3.8.3 对进出车辆进行询问、登记。
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3.8.4 对信件、邮包及报刊杂志收发登记工作，防止过多人员进出医院。 3.8.5 对带出医院大件的非私人物品落实核查，严格执行放行制度，并做好物品登记。
3.9 通道的摄像监控管理
3.9.1 医院围墙内各通道均布设摄像监控，主要监控人员流动情况，确保医院内人员、财产安全。
3.9.2 根据实际工作及时调整或增减摄像头的位置。
3.9.3 监控系统由信息科负责，日常监控管理由监控中心值班保安负责
3.9.4 非工作人员不得进入监控中心，监控录像不得随意调阅，需提出申请经后勤部确认后方可调阅。
3.10 医院安全巡查
3.10.1 设置巡逻岗，24小时对医院各区域进行不定期巡查、登记。 3.10.2 设置值班电工，每天对重点机房、线路，公共区域进行检查、登记。 3.10.3 发现问题及时处理。 3.11 备用钥匙管理
3.11.1 锁具更换统一由值班电工负责。
3.11.2 钥匙发放、配置，科室负责人同意后，由保安队长负责，不得私自配置。 3.11.3 影像科、药房、财务科、信息科、机房、后勤仓库、危险品仓库等放置贵重器材、化学药品的部门/科室钥匙，由负责人统一管理，保安队不进行保管。
3.11.4 其余诊室、办公区域备用钥匙放于监控中心，由保安队管理。 3.12 医院消防管理
3.12.1 每天对消防设施、设备进行基本巡查。 3.12.2 每周进行消防质控会议。
3.12.3 每月对灭火器、消防栓、喷淋系统、烟雾感应器、温度感应器和报警系统、安全通道、出口等消防器材、设备设施进行检查测试，使其能正常发挥功效，并做好《医院消防系统管理安全巡查表》记录、归档工作。
3.12.4 对员工进行常规的消防安全培训和消防演练，以提高消防意识。消防演练后作出总结报告，对发现的问题进行改进，不断改善医院消防安全工作。
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3.12.5 建立消防档案。 3.13 基建安全工作
3.13.1 做好设施设备安全管理，确保施工期间不对设施设备造成破坏。 3.13.2 对施工人员进行消防安全、院感、所在施工地点注意事项、施工时间安排等培训，确保施工安全及不对其他人员造成影响。
3.13.3 施工人员佩戴临时工作证，限定允许活动范围，其余区域不得随意走动。 3.13.4 建立医院建筑物及设备档案，重点登记楼宇、室内设备的年限及位置等信息（楼宇的面积、层数、建设时间；电梯的位置、安装时间等信息）。
3.13.5 在规划拆迁、建设或装修时，要进行施工前风险评估（PCRA)，重点内容包括：空气质量、感染控制、公共设施、噪声、振动、有害物质、应急服务和其他影响护理、治疗和服务的风险。
3.14 动火作业管理
3.14.1 作业时需要使用明火的，使用单位或部门至少提前一个工作日提出申请，保安队根据火灾的危险程度及装修、维修、改造等工作的需要，划定“固定动火区”。“固定动火区”以外一律为“禁火区”。
3.14.2 从事动火作业的工作人员为动火人，动火人必须持有特种作业人员上岗证（焊工证，砂轮作业除外）。
3.14.3 实施动火作业的单位或部门需指派一名看火人，看火人负责动火现场的安全防火检查和监护工作。看火人在作业中不准离开现场，当发现异常情况时应立即通知停止作业，采取相应措施，并向保安队汇报。
3.15 医院设施环境的管理
3.15.1 每周应对休闲设施进行一次检查和维修，确保状态良好。
3.15.2 每年至少一次对室外栏杆、室外沟、井盖、木制品、旗杆、灯杆等进行翻新维修。外围及车场的照明灯具，每半年至少清洁一次，确保状态良好。
3.15.3 楼梯间的墙面、台阶、扶手等设施应当每五年至少修缮粉刷一次，房屋的天面和外墙应当每十年至少修缮粉刷一次。
3.15.4 发现占用楼梯间、通道、屋面、平台、道路、停车场等公共设施而影响其正常使用功能的，及时通知相关人并进行清理。
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3.15.5 设置巡查登记本，进行巡查签到，发现问题及时登记、处理，消除安全隐患。
3.16 培训和教育 3.16.1 全院性岗前培训： ■ 基本安全知识；
■ 潜在危险或意外伤害发生时的报告程序； ■ 突发紧急事件处理预案； ■ 紧急电话号码；
■ 火灾的安全防范及火灾发生时的疏散和灭火方法；
■ 灭火器、手动报警器、安全出口和所有与工作有关的紧急设备的位置； ■ 危险物品和废物的安全放置和处理； ■ 公用设施受损时的备用供应情况； ■ 控烟管理制度。
3.16.2 部门特定和工作角色特定的岗前培训：作为对全院性岗前培训的补充，部门负责人负责实施部门特定和工作角色特定的岗前培训。此类培训主要与部门制度、规程和操作标准，及员工工作职责和技能有关。
3.16.3 在职培训：每个部门都要给员工进行在职培训，培训间隔时间根据部门的特殊功能和需要决定，包括在紧急事件发生时的要求和角色，使新员工能适应部门的组织结构。当部门或工作区域有新的有害物质，部门制度和流程有改变，及在员工中已明确存在安全知识缺乏时，应及时对员工进行在职培训。
3.16.4 培训记录：所有培训均须记录，内容包括参加人员、培训内容和测试结果。所有部门安全培训和全院性培训记录应保存在部门内；新员工岗前培训记录保存在人力资源部和部门员工的档案中。通过对员工的测试来评价安全培训的有效性，并将评价的结果作为评价安全管理计划的一部分，在医疗环境巡视和安全检查期间对员工进行访谈，以证实员工能否描述、演示：
■ 在医疗环境中存在的安全隐患；
■ 意外事件的处理流程，包括财产损坏、职业病和病人、员工、来访者的损伤； ■ 消除风险、将风险降低到最低限度所采取行动，或报告安全风险的流程。
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3.16.5 安全管理委员会决定每年度员工需要完成的全院性培训项目。 4.参考资料
4.1 医院评审标准，第6版，FMS.2,FMS.4-FMS.4.2，FMS.11.1 5.附件表格
《医院环境管理安全巡查表》
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医院环境管理安全巡查表
环境管理
一、地面（地板胶/瓷片/地砖）
1、是否保养良好？ A、是 B、否 位置、问题
2、是否干净且干燥？ A、是 B、否 位置、问题
3、是否有滑倒或摔跤的隐患？ A、是 B、否 位置、问题
4、有否使用“小心地滑”的标记？ A、是 B、否 位置、问题
5、意见/发现不符合要求之处/补救（维修）措施：
A、有 B、否 位置、问题
补救（维修）措施： 巡查人/日期：
二、墙壁
1、是否有霉斑？ A、是 B、否 位置、问题
2、是否有四害存在的痕迹？ A、是 B、否 位置、问题
3、是否保养良好/无裂缝、脱落? A、是 B、否 位置、问题
4、是否有适当安全警示性标志？ A、是 B、否 位置、问题
5、是否有裸露的电线或电缆？ A、是 B、否 位置、问题
6、意见/发现不符合要求之处/补救（维修）措施：A、是 B、否 位置、问题
补救（维修）措施： 巡查人/日期：
三、天花板
1、是否平整、有无脱落？ A、是 B、否 位置、问题
2、是否有霉斑？ A、是 B、否 位置、问题
3、是否无四害的痕迹？ A、是 B、否 位置、问题
4、意见/发现不符合要求之处/补救（维修）措施：A、是 B、否
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位置、问题
补救（维修）措施： 巡查人/日期：
四、门窗
1、是否变形，能否正常开关？ A、是 B、否 位置、问题
2、是否能正常上锁？ A、是 B、否 位置、问题
4、是否牢固结实？ A、是 B、否 位置、问题
5、意见/发现不符合要求之处/补救（维修）措施： A、是 B、否 位置、问题
补救（维修）措施： 巡查人/日期：
五、洗手池、淋浴喷头、洗手间
1、是否保持清洁? A、是 B、否 位置、问题
2、是否保养良好？ A、是 B、否 位置、问题
3、有无存在漏水现象？ A、是 B、否 位置、问题
4、是否需要维修？ A、是 B、否 位置、问题
5、意见/发现不符合要求之处/补救（维修）措施： A、是 B、否 位置、问题
补救（维修）措施： 巡查人/日期：
六、电源、插座、拖板
1、是否可正常使用？ A、是 B、否 位置、问题
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2、功率是否在许可范围内？ A、是 B、否 位置、问题
3、是否正在使用多功能插座/拖板/适配器？ A、是 B、否 位置、问题
4、意见/发现不符合要求之处/补救（维修）措施： A、是 B、否 位置、问题
补救（维修）措施： 巡查人/日期：
七、通道方面
1、通道是否通畅？ A、是 B、否 位置、问题
2、有否发现不符合要求之处？ A、是 B、否 位置、问题
补救（维修）措施： 巡查人/日期：
设备管理
1、该科室医疗设备电源线、导联线及插头是否完好
位置、问题
2、国家规定强检的计量设备是否在有效期限 位置、问题
3、设备摆放是否稳固，把手及轮子是否完好 位置、问题
4、设备表面是否无灰尘等污物 位置、问题
5、设备散热，通风口通畅，散热是否良好
位置、问题
6、对湿度有特定要求的科室是否配备了抽湿机，科室的温度湿度是否在设备的要求范围内? A、是 B、否 位置、问题
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A、是 B、否
A、是 B、否
A、是 B、否
A、是 B、否
A、是 B、否
7、周围环境是否清洁，是否无漏水、积水等危害设备的因素 A、是 B、否 位置、问题
A、是 B、否
8、是否有设备日常保养记录，且符合要求
位置、问题
9、医院设备上是否有操作流程指示卡及资产标签 A、是 B、否 位置、问题
10、预防性维护保养标签（包含风险评估等级）是否在有效期限内
A、是 B、否 位置、问题
11、设备的功能是否正常 (要开机检查) 位置、问题
12、配有充电电池的设备电池是否完好，是否处于充电状态或已充满
A、是 B、否
A、是 B、否 位置、问题
13、设备配件齐全，表面是否完好无损 位置、问题
14、有急救设备的科室，急救设备工作是否正常（监护仪、呼吸机等）
A、是 B、否 位置、问题
15、设备上面未摆放与该设备无关的物品，如饮水杯，报纸，杂志等
A、是 B、否
A、是 B、否 位置、问题
16、设备及配件的清洁消毒方式是否符合要求 A、是 B、否 位置、问题
17、意见/发现不符合要求之处/补救措施： A、是 B、否 位置、问题
补救（维修）措施： 巡查人/日期：
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院感管理
一、锐器盒方面
1、此病区是否使用锐器盒？ A、是 B、否 位置、问题
2、锐器盒内锐器盛放量是否少于盒子容积的75%？ A、是 B、否
位置、问题
3、是否一直有盖子盖着并且是安全的？ A、是 B、否 位置、问题
4、是否直到废弃前都是正确储存？ A、是 B、否 位置、问题
5、是否被正确标记？ A、是 B、否 位置、问题
6、有否发现不符合要求之处？ A、是 B、否 位置、问题
补救（维修）措施： 巡查人/日期：
二、医疗废物方面
1、医疗废品是否单独标记，然后放置在带标签的专用袋中？ A、是 B、否 位置、问题
2、储存及废弃方式是否正确？ A、是 B、否 位置、问题
3、是否24小时内被清走？ A、是 B、否 位置、问题
4、有否发现不符合要求之处？ A、是 B、否 位置、问题
补救（维修）措施： 巡查人/日期：
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三、卫生管理
1、污物、垃圾是否均放置于垃圾桶内 A、是 B、否 位置、问题
2、该区域是否整洁、无异味？ A、是 B、否 位置、问题
3、有否发现不符合要求之处？ A位置、问题
补救（维修）措施：
四、通道方面
1、通道是否通畅？ A位置、问题
2、污物车、移动车、治疗车是否按位置放置？ A位置、问题
3、是否发现不符合要求之处？ A位置、问题
补救（维修）措施： 14 / 14
、是 B、否 巡查人/日期：、是 B、否、是 B、否、是 B、否 巡查人/日期：
第15篇：JCI标准下的护理质量持续改进
JCI标准下的护理质量持续改进
浙江大学附属第一医院 冯志仙
2013年2月16日，浙江大学医学院附属第一医院圆满结束了来自美国国际医疗卫生机构认证联合委员会专家组为期6天的评审，成为国内目前通过JCI最新版（医学中心评审标准）的国内规模最大的综合性教学医院。评审专家组给予我院高度评价：第一，没有任何理由能够阻碍浙大一院成为JCI 认证的医院；第二，如果将来我生病了，需要治疗，我一定会选择浙大一院。
JCI是美国医院评审联合委员会的国际部，是用于对美国以外的医疗机构进行评审的分支机构，也是世界卫生组织（WHO）认可的全球评估医院品质的权威评审机构。JCI标准的理念是最大限度地实现可达到的标准，以病人为中心，建立相应的政策、制度和流程以鼓励持续不断的质量改进并符合当地的文化，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。为了不断提高服务品质，为患者提供更安全的医疗护理服务，浙江大学附属第一医院自我加压，启动JCI评审之旅。
在为期6天地JCI评审中，评审官通过严谨的“循迹追踪法”，沿着病人的足迹，开展地毯式搜索，检查医院整个医疗流程的执行和服务体系运行情况，尤其关注那些严重影响病人安全与医疗服务质量的流程。众所周知，病人的整个医疗过程几乎都涵盖了各种护理活动，JCI要求的全方位多元化的护理是对护理人员极大的挑战，在此过程中，浙一护理人经过不懈的努力和改进，赢得了评审官的高度评价和赞扬。
实施系统的护理评估，为个性化护理计划的实施提供依据。通过我院完善的临床护理信息系统，对门诊患者和住院患者进行系统评估，除了生理系统的评估还包括疼痛评估、ADL评分、坠床/跌倒风险评估、压疮风险评估、心理社会评估、营养评估、康复筛查等，特殊患者有相应的评估内容，通过表格式的评估结果勾选和后台知识库的支撑，使护士全方位了解患者病情，及时发现问题，密切联系医生，制定切实可行的个性化护理计划，预期目标明确，护理措施具体可执行，从而保障患者安全，使优质护理得到落实，促进患者尽早康复。
切实落实国际患者安全目标，保障患者安全。1.正确识别患者身份。如何正确识别患者身份，避免人为因素造成的差错？我院依托先进的信息化平台，实现全院无线网络覆盖，无论是输液、给药、治疗或其他操作，患者身份确认除了医务人员口头询问患者姓名，必须同时实行PDA扫描患者条码（患者在我院的终身唯一号：病历号和姓名），在确保患者身份信息正确的情况下实施各项医疗护理活动，保障患者的安全。2.改善交流的有效性，杜绝因交流不善造成的不良事件。我院制定了严格的口头医嘱管理制度，护士在执行口头医嘱、危急值接获流程时必须严格实行复述程序（writedown,readback）,在电话沟通患者信息和交接班时采取SBRA模式，保证沟通的及时有效。3.在手术或其他操作正式开始前，实行“time out”程序，由手术或操作小组成员包括护士，暂停手中工作，共同核对患者姓名、病历号、手术或操作名称、手术部位、患者体位等关键信息，以保证正确的患者、正确的手术部位、正确的手术操作，保障患者安全。4.改进给药服务流程和质量，避免因药物使用错误造成的不良事件，每一支（颗）高危药品有醒目标识全院统一，严格执行看似、听似的药物有警示标识分开放置，高危药物使用时必须双人核对。静脉用药由药师审方后PIVAS统一配置，口服药实行包药机分餐、分品种发放，护士接收药物和给药环节使用PDA扫描条形码确认药物和患者信息的正确性，严格自备药、自给药管理，纳入到护士药物管理监测的工作流程中，从医生开出药物医嘱到患者使用药物，通过医嘱处理系统和PDA条码扫描确认每个环节的操作者和操作时间，实现给药过程的全流程可追溯，最大程度确保患者用药安全。5.严格执行医院感染的预防和控制制度，降低医疗相关感染的风险。我院护理人员在医院感染的控制上具有重要的责任。无论是常用物品的消毒处理还是特殊感染患者的标准预防，无不需要护理人员严格执行JCI要求的流程和制度：严格执行手卫生和无菌操作；医疗垃圾分类处置标识清楚；特殊感染垃圾严格管制；监督其他医务人员和患者执行院感相关的预防措施；通过信息系统上报各类目标性监测数据。全院每一根导管、每一位使用呼吸机的患者预防VAP措施落实和发生率监控，全体护士无不以慎独的精神投入，目的只有一个：预防感染，保障患者安全，持续改善护理质量！6.通过循证，获取国际范围内预防患者坠床、跌倒的实践证据，进行证据在院化转化使用，运用toollist评价表指导护士切实落实预防坠床、跌倒的措施，运用具有人口学特征的患者高危跌倒因子评分表评估患者高危跌倒发生的可能性，及时采取干预措施预防坠床、跌倒的发生。通过护理临床信息系统，实时监测护士评估的准确性，对存在的问题进行培训改进，对已经发生的跌倒事件进行根本原因分析（RCA），通过环境、设备、报警设施、药物医嘱合理性的改善和床边护理能力的提高，降低患者坠床、跌倒事件的发生。
保障患者和家属的权利。我院教育全体医护人员致力于与患者建立相互信任和交流的环境，理解并保护每一位患者的心理、社会、精神和文化价值，提供患者尊严的周到的护理服务。如患者入院时，护士会在第一时间告知患者的权利和义务，在治疗周期的每一环境医生护士共同落实知情同意，以各种具体的措施保护患者的隐私，对交流障碍的患者及时提供志愿服务，告知患者抱怨和投诉的程序并接受，及时调查抱怨冲突和不同意见，以恰当的方式解决医患情绪冲突。 健康教育真正体现全面全程。我院一直致力于落实为患者及其家属提供健康管理相关信息的教育计划，以提高患者（包括家属）的自我护理的能力、改善健康状况，教育内容和形式基于评估患者及家属的学习需求的基础上进行，并由患者/家属以及医务人员共同确定，使患者及其家属参与治疗计划、护理计划的制定、实施和医疗、护理决策过程包括出院随访的信息。我院拥有资深的临床护理专家队伍，遵循循证的原则，经过反复讨论研究、多次修改，制作了一百二十种常见疾病治疗全程相关联的健康宣教材料，用患者浅显易懂的语言、视角，制作成图文并茂、简单宜懂的教育手册；在健康教育的内容上，涉及患者的疾病知识、各项检查、药物作用和注意事项、康复保健知识、预防感染知识等各方面，提高了患者自我预防疾病和主动康复意识，积极主动参与治疗全过程，通过治疗康复信息的及时告知沟通，减轻了患者的焦虑情绪，增加患者对护理人员的信任感。评审专家组对我院健康教育的内容和落实高度肯定，对教育材料表示很喜欢，实用性强，并要求收藏我院的健康教育资料予以借鉴学习。
严格的护理人员资质和能力评估。如何确认护士有能力胜任这个岗位，为患者提供安全有效的护理？通过信息化管理，使我院护理人员的电子员工档案资料完善，能够辨析每一位护士的执业资格、岗位层级、工作经历、学历水平、岗位职责，入职培训、岗位培训、胜任力评价、绩效考核、工作业绩、特殊岗位培训等，上述内容的实施过程和考核结果可以全程追溯。在核心技能的培训上，全院医护人员实行CPR持证上岗、掌握除颤仪的使用，特殊岗位医生护士如急诊室、监护室、导管室、复苏室、导管室等必须持有ACLS培训合格证书，在岗位胜任力的评价上，充分考虑护士的行为、技能和知识结构，并且这些行为、技能和知识必须与岗位密切相关，避免空泛的考核评价，同时员工的主管在对下级的考核必须真正体现以促进员工成长为目的，促进员工的绩效进步，持续改善工作质量。
建立质量持续改进的文化。JCI认为，质量管理的任务不仅是发现问题、消除员工差错等各种隐患，更重要的是通过持续质量改进建立更为安全的系统,我院护理部一直致力于护理质量持续改进，针对医院新建立的药物医嘱处理流程进行失效模式分析，前瞻性发现流程中的隐患加以控制，通过警讯事件如患者跳楼进行RCA分析，找出预防患者跳楼事件发生的系统原因加以控制，通过品管圈组织文化，提升基层员工参与质量改进的动力，通过各病区5S管理，创造整洁的医疗环境，通过呼吸机治疗患者VAP的标准预防措施的落实，降低VAP的发生。
JCI之旅顺利起航，质量改进之路永无止境，为患者提供安全和精细化的优质护理服务，是浙大一院全体护士不懈地追求。
第16篇：JCI评审的准备策略(郦忠)[推荐]
JCI 评 审 准 备 策 略
郦忠1 叶志弘1 徐玉斓1 赵彩莲1 戴晓娜1 何超2
[摘要]本文介绍邵逸夫医院顺利通过美国医疗机构联合委员会国际部医院评审的准备策略。编制基于JCI标准的质量管理体系文件是评审准备工作的起点，但执行制度/流程是重点和难点，需全员参与，在开展各项工作时要具艺术性和创造性。建立不断发现问题、解决问题并持续质量改进的自我评估机制，创建与国情、院情相结合的科学化、系统化、规范化的医院质量管理新体系。
[关键词] 准备策略 培训 自我评估
基于美国医疗机构评审联合委员会国际部（Joint Commiion International，以下简称JCI）医院评审标准，建立科学化、系统化、规范化的医院质量管理新体系，是一项艰难而长期的工作，需全员参与，在开展各项工作时要具艺术性和创造性。JCI突出的是精细化管理，用具体、明确、可操作的量化标准，取代笼统、模糊的管理要求，改变经验式的管理模式；将量化标准渗透到病人服务和管理的各个环节，使无形的管理变成有形的管理。检查关注的绝非是文件、台账甚至医院的硬件建设上，而是注重医院的制度建设、质量的持续改进和病人的安全，特别是对意外事件的分析以防患于未然。只有结合我国国情、法律、文化、医疗行业特点和院情，做认真、细致、深入、扎实的培训、贯标和实施工作，才能使JCI标准的应用取得良好的实效和发挥应有的作用，才能顺利通过JCI评审。现就我院历时三年多的JCI评审准备的策略介绍如下：
一、构建JCI标准管理组织框架
（一） 质量改进和安全委员会体系
建立高效的医院质量改进和安全组织，由院长直接领导下的全院性质量改进委员会、制度委员会和安全委员会，下设由分管副院长领导的临床、医技、护理部门的分支委员会和设施、实验室、放射安全分支委员会。全院性委员会制定符合国情、院情和JCI标准的计划、制度及工作流程，确立全院性质量改进重点和质量监控指标，监督JCI评审准备行动计划的执行，全面推进整个医院质量改进和病人安全活动，全方位保证JCI评审战略的顺利实施。质量改进和安全分支委员会组织相关部门进行持续质量改进项目、意外事件、质量检查结果[2][1]作者单位：310016 浙江大学医学院附属邵逸夫医院
2通讯作者：何超 310016 浙江大学医学院附属邵逸夫医院
1等的讨论，协调解决各项质量和安全检查中发现的问题，促进全院性质量改进和病人安全计划、相关制度的落实。
（二）负责具体事务的工作小组和机构
1．JCI/质量管理办公室
成立专门的办公室以负责JCI标准的研究和JCI评审的先期准备，了解标准中对于医院结构、流程和结果的要求，协调全院性质量改进和JCI评审准备工作，协调基于JCI标准的全院性制度和跨部门制度和工作流程的制定，指导相关部门建立符合JCI标准的文件体系，汇编JCI检查模拟问题。承担JCI日常工作，制定阶段性JCI准备的行动计划，并追踪计划、制度实施落实情况和阶段性工作总结。参与医院各级质量改进和安全委员会会议，并监督委员会提出的改进措施的落实情况。根据全院性质量监测指标收集和分析资料，提出改进建议，并上报相应的质量改进委员会。设计和组织质量改进和JCI相关性的教育培训，帮助各部门员工熟悉评审准备过程。及时与医院领导、各部门负责人和相关员工进行质量改进和JCI准备方面的信息交流，保持良好的工作关系。联系和安排评审咨询、模拟检查和正式检查等具体事项，及时把评审机构的最新信息提供给相关科室和人员。
2． JCI功能小组
成立11个JCI功能小组，吸收衷心拥护和支持JCI和持续质量改进的员工加入相应的小组。制定小组活动计划，就相关JCI标准进行定期评估，参与相关制度的制定，定期向JCI小组长会议汇报准备情况和遇到的困难，保持与JCI办公室的交流，配合和促进医院JCI评审准备各阶段战略部署的实施。
3．JCI协调员
临床、医技、护理和后勤各部门分设一位JCI协调员。在本部门负责人的支持和员工的配合下, 协助部门负责人在本部门内的各种质量、安全活动和JCI相关的员工教育培训, 使部门内的各项工作和员工的行为持续地符合JCI标准和达到全员参与的目的。
二、制定切实可行的制度、计划
制度/流程是JCI评审的起点，制定切实可行的制度/流程是通向到达JCI标准的行动指南，明晰、合理的制度/流程是被员工广泛认可、接受和拥戴的必备条件。JCI标准告诉“要做什么”，但不告诉“怎么做”，首先组织深入学习和研究JCI标准，深刻理解JCI标准内涵；其次找出医院现行运作与JCI标准间的差距；再次根据JCI标准要求和国家、地方法律和法规，立足于医院实际，适应我国特定国情和文化并按医院功能和任务进行制度/流程的编制。每项JCI标准和测量要素都须有相匹配的制度/流程，使病人服务、药品管理、感染控制、医院运作、财务管理、设施安全管理、人力资源管理等如何为病人提供安全和高质量服务都有章[3]
可循, 体现制度化管理。
三、深入细致的培训工作
书面文档不能作为JCI标准符合的评分依据，要求员工“做你所说”，要理解JCI标准涵义和制度精神并付诸实施，成为自觉行为。整个评审过程仅10％左右时间用于文档检查，而是通过与员工的直接访谈了解制度/流程在整个医院实施的一致性和稳定性，评审过程中即使发现只有一个部门甚至是一个员工未按制度/流程执行，都被认为不符合。在培训举措上，必须求真务实，注重实效。强化全员培训，通过科室组织学习、重点和特殊制度全院性集中培训、JCI办公室和功能小组现场访谈、网上问答等多种培训方式，使员工理解制度、掌握质量改进方法、提高应急处理能力和熟悉JCI评审过程，并主动参与医院的制度建设。
四、自我评估
质量改进是一个循序渐进的过程，不可能一蹴而就。检查是发现问题的手段，也是提供教育的途径，通过层层监控，层层提醒，层层检查，使员工对JCI标准和制度/流程的认识从理性提升到感性。JCI评审以实地访查、文件审核及深度访谈的方式，再加上全程追踪，针对医疗质量及服务效能进行缜密评估，审核医院的结构、流程及结果，对医院进行全面检查。在JCI准备过程中，医院要重视自我评估的重要性和实效性，持续有效地监控制度/流程的实际执行情况和医院规范之间的差异，实施改进措施，以符合JCI标准要求，并保持评审前“四个月追踪”的JCI标准符合稳定期。
（一） 模拟检查
模拟检查是证明JCI标准符合情况和质量改进效果最有效的方法。在医院领导的带领下，根据JCI检查流程和追踪法，组织对各部门进行反复多次模拟检查，实地查访各部门制度/流程落实和环境安全，并将检查发现问题和据此提出的改进建议及时反馈给科室，追踪其改进结果。促进医院所有的制度/流程、质量改进活动和评审准备工作与每个部门/员工的日常工作紧密结合。
（二）部门自查
部门负责人根据医院JCI评审的总体工作部署，把科室层面的质量改进和评审准备工作与日常工作结合，承担本科室制度/流程的落实。组织本部门自查，根据制度/流程落实的偏差，制定改进行动计划，保证制度/流程在其科室所有员工的一致实施并保持稳定，从而促进科室员工的积极参与。
五、总结
在JCI评审准备过程中，既包括制度性的推进过程，也包括员工自觉行为和以此为基础[5][5][4]
的习惯的积淀过程。编制基于JCI标准的质量管理体系文件是评审工作的起点，但执行制度/流程是重点和难点，需全员参与并持续一致执行。在实际运行中，还必须有一个不断发现问题、解决问题并不断改善和改进的机制，持续有效地开展模拟检查和自我评估是医院通过JCI评审的关键，真正体现理论与实际的统一，规范与操作的一致。勿庸置疑，JCI评审仅是医院自我提升的工具，更重要的是保持和进一步提升JCI评审后的成果和持续质量改进。
参考文献
1 Joint Commiion International Accreditation Standards for Hospital, 2nd Edition.
Department of Publications of Joint Commiion Resources.IL, U.S.A.2002:1-5
2 Joint Commiion on Accreditation of Healthcare Organizations.Framework for
Improving Performance.Department of Publications of JCAHO.IL, U.S.A.1994:27
3 朱君亚、赵彩莲、郦忠，基于JCI标准的医院质量管理新体系的探讨，中华医院管理杂
志,2005,21:14-15.
4 JOHN·A·BAVARO．医疗服务质量改进与风险管理．中华医院管理杂志，2O00，16：
383—384
5 Joint Commiion on Accreditation of Healthcare Organization.Tracer Methodology: Tips
and Strategies for Continuous systems Improvement.IL, U.S.A.2005:1-10
第17篇：JCI评审的准备策略(郦忠)[推荐]
JCI 评 审 准 备 策 略
郦忠1 叶志弘1 徐玉斓1 赵彩莲1 戴晓娜1 何超2
[摘要]本文介绍邵逸夫医院顺利通过美国医疗机构联合委员会国际部医院评审的准备策略。编制基于JCI标准的质量管理体系文件是评审准备工作的起点，但执行制度/流程是重点和难点，需全员参与，在开展各项工作时要具艺术性和创造性。建立不断发现问题、解决问题并持续质量改进的自我评估机制，创建与国情、院情相结合的科学化、系统化、规范化的医院质量管理新体系。
[关键词] 准备策略 培训 自我评估
基于美国医疗机构评审联合委员会国际部（Joint Commiion International，以下简称JCI）医院评审标准，建立科学化、系统化、规范化的医院质量管理新体系，是一项艰难而长期的工作，需全员参与，在开展各项工作时要具艺术性和创造性。JCI突出的是精细化管理，用具体、明确、可操作的量化标准，取代笼统、模糊的管理要求，改变经验式的管理模式；将量化标准渗透到病人服务和管理的各个环节，使无形的管理变成有形的管理。检查关注的绝非是文件、台账甚至医院的硬件建设上，而是注重医院的制度建设、质量的持续改进和病人的安全，特别是对意外事件的分析以防患于未然。只有结合我国国情、法律、文化、医疗行业特点和院情，做认真、细致、深入、扎实的培训、贯标和实施工作，才能使JCI标准的应用取得良好的实效和发挥应有的作用，才能顺利通过JCI评审。现就我院历时三年多的JCI评审准备的策略介绍如下：
一、构建JCI标准管理组织框架
（一） 质量改进和安全委员会体系
建立高效的医院质量改进和安全组织，由院长直接领导下的全院性质量改进委员会、制度委员会和安全委员会，下设由分管副院长领导的临床、医技、护理部门的分支委员会和设施、实验室、放射安全分支委员会。全院性委员会制定符合国情、院情和JCI标准的计划、制度及工作流程，确立全院性质量改进重点和质量监控指标，监督JCI评审准备行动计划的执行，全面推进整个医院质量改进和病人安全活动，全方位保证JCI评审战略的顺利实施。质量改进和安全分支委员会组织相关部门进行持续质量改进项目、意外事件、质量检查结果[2][1]作者单位：310016 浙江大学医学院附属邵逸夫医院
2通讯作者：何超 310016 浙江大学医学院附属邵逸夫医院
1等的讨论，协调解决各项质量和安全检查中发现的问题，促进全院性质量改进和病人安全计划、相关制度的落实。
（二）负责具体事务的工作小组和机构
1．JCI/质量管理办公室
成立专门的办公室以负责JCI标准的研究和JCI评审的先期准备，了解标准中对于医院结构、流程和结果的要求，协调全院性质量改进和JCI评审准备工作，协调基于JCI标准的全院性制度和跨部门制度和工作流程的制定，指导相关部门建立符合JCI标准的文件体系，汇编JCI检查模拟问题。承担JCI日常工作，制定阶段性JCI准备的行动计划，并追踪计划、制度实施落实情况和阶段性工作总结。参与医院各级质量改进和安全委员会会议，并监督委员会提出的改进措施的落实情况。根据全院性质量监测指标收集和分析资料，提出改进建议，并上报相应的质量改进委员会。设计和组织质量改进和JCI相关性的教育培训，帮助各部门员工熟悉评审准备过程。及时与医院领导、各部门负责人和相关员工进行质量改进和JCI准备方面的信息交流，保持良好的工作关系。联系和安排评审咨询、模拟检查和正式检查等具体事项，及时把评审机构的最新信息提供给相关科室和人员。
2． JCI功能小组
成立11个JCI功能小组，吸收衷心拥护和支持JCI和持续质量改进的员工加入相应的小组。制定小组活动计划，就相关JCI标准进行定期评估，参与相关制度的制定，定期向JCI小组长会议汇报准备情况和遇到的困难，保持与JCI办公室的交流，配合和促进医院JCI评审准备各阶段战略部署的实施。
3．JCI协调员
临床、医技、护理和后勤各部门分设一位JCI协调员。在本部门负责人的支持和员工的配合下, 协助部门负责人在本部门内的各种质量、安全活动和JCI相关的员工教育培训, 使部门内的各项工作和员工的行为持续地符合JCI标准和达到全员参与的目的。
二、制定切实可行的制度、计划
制度/流程是JCI评审的起点，制定切实可行的制度/流程是通向到达JCI标准的行动指南，明晰、合理的制度/流程是被员工广泛认可、接受和拥戴的必备条件。JCI标准告诉“要做什么”，但不告诉“怎么做”，首先组织深入学习和研究JCI标准，深刻理解JCI标准内涵；其次找出医院现行运作与JCI标准间的差距；再次根据JCI标准要求和国家、地方法律和法规，立足于医院实际，适应我国特定国情和文化并按医院功能和任务进行制度/流程的编制。每项JCI标准和测量要素都须有相匹配的制度/流程，使病人服务、药品管理、感染控制、医院运作、财务管理、设施安全管理、人力资源管理等如何为病人提供安全和高质量服务都有章[3]
可循, 体现制度化管理。
三、深入细致的培训工作
书面文档不能作为JCI标准符合的评分依据，要求员工“做你所说”，要理解JCI标准涵义和制度精神并付诸实施，成为自觉行为。整个评审过程仅10％左右时间用于文档检查，而是通过与员工的直接访谈了解制度/流程在整个医院实施的一致性和稳定性，评审过程中即使发现只有一个部门甚至是一个员工未按制度/流程执行，都被认为不符合。在培训举措上，必须求真务实，注重实效。强化全员培训，通过科室组织学习、重点和特殊制度全院性集中培训、JCI办公室和功能小组现场访谈、网上问答等多种培训方式，使员工理解制度、掌握质量改进方法、提高应急处理能力和熟悉JCI评审过程，并主动参与医院的制度建设。
四、自我评估
质量改进是一个循序渐进的过程，不可能一蹴而就。检查是发现问题的手段，也是提供教育的途径，通过层层监控，层层提醒，层层检查，使员工对JCI标准和制度/流程的认识从理性提升到感性。JCI评审以实地访查、文件审核及深度访谈的方式，再加上全程追踪，针对医疗质量及服务效能进行缜密评估，审核医院的结构、流程及结果，对医院进行全面检查。在JCI准备过程中，医院要重视自我评估的重要性和实效性，持续有效地监控制度/流程的实际执行情况和医院规范之间的差异，实施改进措施，以符合JCI标准要求，并保持评审前“四个月追踪”的JCI标准符合稳定期。
（一） 模拟检查
模拟检查是证明JCI标准符合情况和质量改进效果最有效的方法。在医院领导的带领下，根据JCI检查流程和追踪法，组织对各部门进行反复多次模拟检查，实地查访各部门制度/流程落实和环境安全，并将检查发现问题和据此提出的改进建议及时反馈给科室，追踪其改进结果。促进医院所有的制度/流程、质量改进活动和评审准备工作与每个部门/员工的日常工作紧密结合。
（二）部门自查
部门负责人根据医院JCI评审的总体工作部署，把科室层面的质量改进和评审准备工作与日常工作结合，承担本科室制度/流程的落实。组织本部门自查，根据制度/流程落实的偏差，制定改进行动计划，保证制度/流程在其科室所有员工的一致实施并保持稳定，从而促进科室员工的积极参与。
五、总结
在JCI评审准备过程中，既包括制度性的推进过程，也包括员工自觉行为和以此为基础[5][5][4]
的习惯的积淀过程。编制基于JCI标准的质量管理体系文件是评审工作的起点，但执行制度/流程是重点和难点，需全员参与并持续一致执行。在实际运行中，还必须有一个不断发现问题、解决问题并不断改善和改进的机制，持续有效地开展模拟检查和自我评估是医院通过JCI评审的关键，真正体现理论与实际的统一，规范与操作的一致。勿庸置疑，JCI评审仅是医院自我提升的工具，更重要的是保持和进一步提升JCI评审后的成果和持续质量改进。
参考文献
1 Joint Commiion International Accreditation Standards for Hospital, 2nd Edition.
Department of Publications of Joint Commiion Resources.IL, U.S.A.2002:1-5
2 Joint Commiion on Accreditation of Healthcare Organizations.Framework for
Improving Performance.Department of Publications of JCAHO.IL, U.S.A.1994:27
3 朱君亚、赵彩莲、郦忠，基于JCI标准的医院质量管理新体系的探讨，中华医院管理杂
志,2005,21:14-15.
4 JOHN·A·BAVARO．医疗服务质量改进与风险管理．中华医院管理杂志，2O00，16：
383—384
5 Joint Commiion on Accreditation of Healthcare Organization.Tracer Methodology: Tips
and Strategies for Continuous systems Improvement.IL, U.S.A.2005:1-10
第18篇：医院JCI基线评估应知应会剖析
JCI基线评估阶段员工应知应会（2）
模拟问题
1、医院住院病人床位收治的原则是什么？
医院住院病人原则上是专科专治。但当床位有限时，医院根据情况对部分患者实行优先收治或限制收治。一是限制门诊病人、择期手术病人的收治，优先收治急诊病人；二是C楼各病区适当加床，但须确保医护力量及设施设备的配备；三是其他各病区由医务处协调收治，但仍由专科医生管理；四是了解各病区病人收治情况，加快周转。
2、医院对就诊和入院过程中存在困难的病人提供哪些服务？
医院对就诊和入院过程中存在困难的病人，如无人陪护的老年患者、行动不便、感官障碍、病情较重的由一站式服务台或急诊科护士陪同或护送。医院一站式服务台设有“院长代表”接待处，有困难的病人可请求院长代表帮助。
3、医院采取哪些措施保密患者的医疗信息？ 1）患者的检查报告/病历记录不得到处乱扔。 2）医生离开计算机必须退出患者界面。
3）在公共场所如电梯、食堂等有其他人员时，不得谈论患者病情或信息。
4）不准与患者诊疗组无关人员谈论病情。
5）诊疗组成员不得在病房内高声交流患者病情或交换意见。
4、医院规定初次评估在多少时间内完成？对患者再评估的频度是多久？
医院规定应在患者入院后6小时内完成初次评估，也就是书写首次病程记录（包括询问病史、体格检查、初步诊断、制定诊疗计划）。
主管医生根据患者病情、治疗计划和个体需求，决定再评估的频度：对危重抢救患者，根据病情随时进行评估、记录，记录时间具体到分钟；新入院3天、病重患者、术后3天内患者至少每天进行一次评估、记录；病情稳定患者至少每3天进行一次评估、记录；重要检查结果和阳性检查结果24小时内进行评估、记录。
在下列情况下，须对患者随时进行评估并记录：1）病情危重、病情变化；2）诊断/治疗计划改变；3）需要急诊手术；4）药物/输血不良反应；5）判断药物或其它治疗是否有效；6）判断患者是否能转院、转科或出院。
5、医疗技术如何进行分类？
医疗技术分为三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术；第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术；第三类医疗技术是指具有以下情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制的医疗技术：1）涉及重大伦理问题；2）高风险；3）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；4）需要使用稀缺资源；5）卫计委规定的其他需要特殊管理的医疗技术。
6、如何对手术进行分级管理？
手术分为四级：一级手术指风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术；二级手术指有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术；三级手术指手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术；四级手术指手术风险高，过程复杂，技术难度大的重大手术。
低年资住院医师在上级医师指导下，可主持一级手术；高年资住院医师在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术；低年资主治医师可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术；高年资主治医师可主持三级手术；低年资副主任医师可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术；高年资副主任医师可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。主任医师可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。
7、医院制度规定控制约束具的使用吗？
医院有明确的制度规定控制约束具的使用，具体规范如下：1）对精神障碍、躁动、治疗不配合等病人，实施保护性约束；2）经医生开具医嘱后方能执行对病人的约束；3）告知家属目的和必要性，取得家属理解与配合，并签订知情同意书；4）做好约束部位皮肤的观察护理；5）将有关沟通、约束措施及局部观察记录在护理记录单上；6）病人符合停止使用约束具的标准时，及时解除。
8、患者自备药品如何进行管理？
医院原则上不允许使用自备药品，仅在下列特殊情况经过审批，方可按照药品说明书或诊疗规范使用：1）一般情况医院无备药，经审批后由药剂部门采购；2）病情紧急医院无备药，患者自备或自购合格的药品。
使用自备药须主管医生填写“自备药品申请单”，充分告知患者及家属风险和受益，经科主任同意、药剂科审核、患者或家属签字后方可使用，并在病程记录中记录，加强用药后的观察。
9、对病人和家属的教育包括哪些内容？
对病人和家属的教育包括药品的安全使用、医疗器械的安全使用、药物和食物可能的相互作用、营养指导和康复技能等。
10、医院对患者及家属知情同意有哪些规定？ 患者及家属的知情同意主要体现在医患沟通。医患沟通主要包括入院后沟通、住院期间沟通及出院时沟通，任何形式的沟通均应以书面形式记录在医患沟通记录上，医患双方签字。普通患者入院后48小时内应完成首次医患沟通，危重抢救患者及时沟通，沟通内容包括疾病情况、主要诊疗措施、预期效果以及下一步治疗方案、需要患方在哪些方面予以配合、以及患方对诊疗的意见体验，由于风险、费用等原因患方不同意最佳诊疗方案时应拟定次选方案，并就患方不同意选择最佳方案而选择次选方案由患方签字认可。住院期间沟通包括特殊治疗及特殊检查前、重危病人存在可能的病情变化或发生病情变化时，应针对疾病治疗、转归及时沟通；有创检查及有风险处置前后、变更诊疗方案、术前或术中发现新情况而改变手术方式、麻醉前、输血前、以及贵重药品、器材的使用、超医保范围药品的使用及发生欠费等；医疗费用过高或住院时间过长等所有可能出现医患纠纷苗头的时候都要及时沟通。出院时医护人员应向患方明确说明患者在院诊疗情况、出院医嘱及出院注意事项，随诊及随访时间。
11、医院对麻醉药品库存管理有何要求？
医院目前只有药剂科和手术室有麻醉药品库存，其余地点不得存放有麻醉药品。麻醉药品库必须配备保险柜，双人双锁，门窗有防盗设施及安装监控设施。设立专管员，对进出专柜的麻醉药品逐笔记录，并建立登记本和账册，做到账物相符。
12、医院急诊室如何分区？
医院急诊室分为红色、黄色、绿色三个区。红区用于抢救监护，主要适用于危重病人；急症病人进入黄区；普通急诊病人进入绿区就诊。急诊病人具体进入哪个区就诊，由预检分诊护士进行分诊。
13、医院近期做了哪些方面的质量改进？
医院近期向社会公布了“八项服务承诺”，其中与质量改进相关的项目主要是：门诊（专家门诊）开诊时间、医生交接班、医患沟通、会诊、手卫生、健康宣教。医院重点对上述项目进行了质量改进。
14、发生院内感染暴发如何报告？
当临床科室发现医院感染暴发时，应立即向医院感染管理部门报告。医疗机构在调查确认后2h内向上级卫生行政主管部门报告。当属于法定传染病时，应按照《中华人民共和国传染病防治法》规定报告。
15、医院规定哪些人员可以查阅病历？借阅病历流程是怎样的？
医院规定下列人员可以查阅病历：1）医师、技师、护士、营养师、药师；2）医院质量管理部门工作人员；3）经医务处批准的其他人员。
归档病历在病案室查阅，如需带离必须提交书面申请，经医务处批准后，经病案室登记后借阅。病历借阅期限原则上不超过1周，到时立即归还且不可泄露患者隐私。
16、气体钢瓶管理有何要求？
气体钢瓶应用上下双链条固定，储存之气体钢瓶应加护盖，空瓶和实瓶应分区储存并标示，钢瓶上应有GHS标示贴纸，医院应放置物质安全数据表。
17、医院化学品管理有何要求？
易燃性化学品（如酒精、甲醛等）应放置于专用存放柜（铁柜或防爆柜），标示“严禁烟火”，必要时设抽气设备。易燃性化学品应依单位月拨补量提领，不得大量存储。甲醛储存应远离氧化物质（如氧气）和强碱。实验废液应妥善分类，并储存于指定的废液回收桶，且须标示图示及注名其主要成分。
18、安全门管理有何要求？
常开式安全门随时保持开启，门扇固定释放装置(磁力门扣)动作良好，启闭路径不得堆置物品，防碍启闭动作。常闭式安全门随时保持关闭，开启后能自动闭合到达定位且卡榫动作。安全门不得自行增设门禁及上锁，安全门关闭时底部间隙小于1.5cm，其他部份需小于3mm。门后不得放置任何物品，阻碍安全门开启。
19、仪器设备管理有何要求？
仪器应悬挂使用维护登记本，并有检查纪录，电源线路应保持良好不得缠绕，轮子保持整洁、推动顺畅，外观保持整洁不得锈蚀，备有使用手册及简易操作说明，设备应放置定位，机柜或医疗仪器旁不可摆放杂物，不可使用延长线当做永久电力供应。
20、电器使用管理有何规范？
电器周围无放置易燃物品，未使用之电器用品，请将电源关闭。电能转换为热能之消耗电功率较大之电器，如电暖器、微波炉、饮水机等应使用专用插座，勿与其他电器共享同一电源插座。电线外皮良好，没有破损，电脑相关设备应将线材整理并固定，电脑主机不可直接落地，以避免潮湿感电，每日下班最后离开单位者应作整体检查确认所有电器均已关闭。
21、该住院病人是从门诊还是急诊收入住院的？如果有，记录在哪里可以看到？
门诊病人：必须有与本次入院相关的门诊就诊记录，记录书写符合书写要求，各项目填写完整，有门诊诊断及处理意见，相关辅助检查结果（要知道出报告时间）。 急诊病人：急诊记录符合书写要求，有到急诊科时间，请专科会诊时间，专科医生到达时间，会诊记录，离开急诊时间，相关的辅助检查结果。
22、你认为病人需要住院时，一般会要向病人或家属做哪些解释工作？
告诉病人或家属住院的原因，治疗计划，大致费用，可能的治疗结果及其他有助于病人或家属做出决定的信息。
23、在工作中你如何知道某一病人以前有无在本院门诊或住院治疗？
我院门诊病历与住院病历分开放置，治疗小组医生可以从电脑中查询病人既往在本院就诊（包括住院）的信息，有些信息可以直接从计算机上获得，有些信息可在门急诊病历本中获取。
24、你在工作中如何为有语言交流障碍的病人提供帮助，使其顺利地得到诊治？
我院备有一份清单，列出懂其他语种、方言的员工名单及电话号码，需要时联系他们。
病人入院后，责任护士评估病人语言交流情况，并把评估结果记录在护理病历中，对交流障碍的病人采取一定的措施，如提供翻译人员，安排家属陪伴，为病人提供纸笔，必要打电话通知懂语言的同志过来。
25、在哪里可以看到病人的过敏史？ 医生病历：住院病历、护理病历，入院评估单；病人的腕带上。医生与护士的过敏史记录一致。
26、你有没有对新入院病人进行营养和康复筛查？记录在哪里？筛查的流程是怎样的？
有，护士对病人入院的首次评估单中有营养、康复评估栏。筛查流程：护士对新入院病人进行营养/康复筛查——对有营养/康复需求的病人，汇报给医生，医生评估后认为确实需要营养科或康复科会诊时会开出会诊单，营养师、康复师在接到会诊单后24h内完成会诊。
27、你如何发现入院新病人是否存在疼痛问题？
医生/护士都会对新病人进行疼痛评估。医生会记录在病历中，护理初次入院评估单疼痛一栏会有记录。
28、对在院病人你有无关注病人的疼痛问题？
医生：每日查房时会询问病人，如有疼痛会在病程录中记录；护士每日会对患者疼痛情况进行评估，有疼痛时会记录在护理记录中。
29、如果病人在外院进行了一些与本次入院相关的影像学或实验室检查，你会采纳这些结果吗？如果采纳，这些报告会保留在病历中吗？
根据江苏省卫生厅关于同城互认的规定，我院对无锡市内三甲医院的影像学或临床检验结果予以认可。被采纳的结果必须有原件或复印件保留在病历中。
30、病人入院后的诊断、治疗计划有何要求？ 患者的诊断和治疗计划要体现多科协作，而不能仅仅关注本专科的疾病。例如：患者本次因胆结石入院，但患者同时又有糖尿病、高血压病、中风后遗症，所以诊断与治疗计划中均要有体现。
31、请你描述一下你在火灾现场的角色。
在火灾发生时，保持镇静，按照以下四个步骤（RACE）进行应对：
R(救援)：组织病人及其他来访者及时离开火灾现场；对不能行走的病人，应采用抬、背、抱等方式转移。
A(报警)：利用就近的电话或消防手报警，迅速向消防控制中心报警，报警时请讲清单楼层/部门、起火部位、火势大小、燃烧物质和报警人姓名，并通知临近部门关上门窗。与此同时立即向报保卫科、医院办公室和分管副院长汇报，夜间向总值班室汇报。
C(限制)：关上门窗，切断电源、气源，防止火势蔓延。 E(灭火或疏散)：如果火势不大，用灭火器进行灭火；如果火势太猛，按疏散计划，及时让病人和其他人员撤离现场。
32、手术病人术前要给予哪些评估？
医生要做好以下术前工作：1）病人评估包括病史和体检；2）常规诊断性检查；3）术前小结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等；4）重大手术、疑难重危手术及新开展的手术必须在术前一周内进行术前讨论，同时对这类手术必须进行审批；5）术前给予病人及其家属知情同意，并记录在病程录上。
33、你对手术部位进行标记吗？由谁进行手术部位标记？如何进行手术部位标记？
根据医院制度规定，对涉及一侧身体或四肢手术部位的病人在术前由主刀医生用不褪色笔在手术部位标“○”，如为清醒病人，在标记时应该让病人参与。标记医生在标记前必须核对病人姓名、住院号、手术操作名称并结合影像学资料进行。
34、手术/操作前有没有做Time Out？Time Out的内容包括哪些？
在给手术病人摆放手术体位时，主刀医生及整个手术小组再次核对手术标记部位、X光片和其他检查报告及病历记录。
在进行某项有创操作前，操作者与助手一起核对病人姓名、病历号、检查/操作部位，核对无误后方可开始操作/检查。
35、手术/操作前你给病人/家属哪些方面的告知？
手术操作前必须予知情同意，内容包括：拟施行手术/操作的风险和预期的治疗效果；可能发生的并发症；其它可供病人选择的手术和非手术疗法；手术病人还包括告知术中和术后可能使用的血或血制品及使用所带来的风险，其它可供选择的替代品。
36、病人/家属知情同意的顺序是怎样的？
对患方履行知情同意人员的要求:1）由病人本人或其监护人、委托代理人行使病人知情权。2）病人具有完全民事行为能力的，在不违反保护性医疗制度的前提下，应将告知内容直接告知其本人，必须履行书面签字手续的由其本人签字。3）对于不能完全行使民事行为能力的昏迷、痴呆、未成年人、残疾人等病人，由符合相关法律规定的人员代为行使知情同意权。4）在下列情况下，可由病人的委托代理人代为行使知情同意权：①病人虽具有完全民事行为能力，但如实告知病情、医疗措施、医疗风险后可能造成病人不安，进而影响医务人员开展诊疗工作的，由委托代理人代为行使知情同意权；②病人虽具有完全民事行为能力，但不能理解或不愿了解各项诊疗措施，由委托代理人代为行使知情同意权。
37、发生严重意外事件（Sentinel event），如何报告？ 报告流程：当事人/或观察到意外事件的员工立即通知部门负责人并填写意外事件报告单—立即通知医务科/护理部—组成调查小组进行根本原因分析。
严重意外事件的定义：由于给药错误，病人在接受特别护理期间出走、坠床，手术或其它侵入性治疗或检查而导致病人意外死亡或主要功能永久性丧失（与病人自然疾病过程或病人基础状况无关)的事件，包括以下任何一种情况的事件：1）病人在接受特别护理期间自杀；2）婴儿丢失；3）外科手术或侵入性操作时，错误的病人、错误的身体部位或器官；4）正常分娩孕妇的死亡；5）溶血性输血反应。
39、具有什么资格的人员能开麻醉/精神药品医嘱？ 本院执业医师通过医院举办的有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训、考核合格的，具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格；通过医务处考核的所有执业医师均具有第二类精神药品处方权。
40、何谓同质服务问题？
比如：不同科室收治的化疗病人/DM病人，他们接受到的服务应与收住肿瘤内科/内分泌科的病人相同。
41、描述你如何监测药物疗效。
首次使用的重要药物如抗生素、化疗药物等等在病程录中必须有使用前指征记录，使用后必须记录疗效，有无副反应等。
42、病人/家属要求在床边为病人举行某种宗教仪式时你怎么办？
医护人员必须尊重病人的信仰，同时告诉病人不能影响周围病人，不能在房间焚烧纸张等。
43、你可以通过何种努力来减少病人在医院内感染？ 洗手是预防交叉感染最好的方法。单纯给病人体格检查等不接触体液的操作，可用含有酒精的免洗消毒剂擦手；但接触病人体液、手明显脏的情况下，需先用肥皂液洗手。
44、应该怎样处理化疗药物溢溅？
如果病人的床单被少于5毫升化疗液体应将污染床单卷入干的床单里面，放入密封袋内，并标上“注意：化疗药物”。溢出量达5-50毫升时，使用化疗溢出包，穿个人防护设备，按要求清理溢出物，再通知保洁员继续清扫溢出区，记录备案。在处理过程中注意将门关上，如在病房中，劝说能走动的病人和陪客到病房外。
45、如果你上班时发生停电，你应该如何应对？ 医院有两路供电系统，确保日常供电，在两路供电同时中断情况下，医院自备发电机立即自动启动，在最低限度内为医院重要部门供电。各科室、各楼层备有应急照明灯、手电筒。停电发生后，立即通知电工，确认停电原因。对使用输液泵/微泵且又不能停止的病人，使用有储备电的输液泵/微泵。应急灯平时要进行检查，一周充一次电。
第19篇：JCI医院感染预防与控制有关知识复习资料
JCI医院感染预防与控制有关知识复习资料
JCI医院感染预防与控制重点项目包括：
一、呼吸道感染
与气管插管、呼吸机辅助通气、气管切开等有关的医疗操作及设备引起的感染。
二、尿道感染
与留置导尿、各种尿路引流及其他治疗有关的侵入性操作和设备引起的感染。
三、血管内留置装置有关的感染
中心静脉置管、外周静脉置管等引起的感染。
四、手术切口感染
手术切口的护理以及有关无菌操作不当引起的感染。
五、特殊感染
多重耐药菌、高致病性微生物引起的感染。
JCI医院感染高风险流程包括：
1、器械的清洗、消毒与灭菌
2、具有传染性的医疗废物、排泄物、体液的处理
3、血液及血制品的处理与丢弃
4、废弃的针头及锐器的处理
5、工程控制：正负压通风系统、检验科细菌室通风橱、恒温水浴等。
JCI标准预防及隔离措施
标准预防：认定病人血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，均须采取防护措施，并根据传播途径采取空气隔离、飞沫隔离、接触隔离。
接触隔离标准操作规程
一、基本原则
1．适用于预防通过直接或间接接触患者或患者医疗环境而传播的感染原，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、艰难梭菌、诺如病毒等，无论是疑似或确诊感染或定植的患者都应隔离。 2．在标准预防的基础上，应采取第二至第六项的预防措施。
二、患者安置
1．应将患者安置于单人病房，条件受限时，应遵循如下原则。 (1)优先安置容易传播感染的患者，如大、小便失禁的患者。 (2)将感染或定植相同病原体的患者安置在同一病房。
(3)当需与未感染或定植相同病原体的患者安置于同一病房时，应遵循如下原则：
1)避免与感染后可能预后不良或容易传播感染的患者安置于同一病房，例如：免疫功能不全、有开放性伤口或可能长期住院的患者。 2)床间距应≥1 m，并拉上病床边的围帘。
3)不论同一病房的患者是否都需采取接触隔离，在接触同一病房内不同的患者之间，都应更换个人防护装备及执行手卫生。 4)设立隔离标识。
2．门急诊应尽快将患者安置于检查室或分隔间。
三、个人防护装备
1．不论是接触患者完整的皮肤或环境表面，例如：医疗设备、床栏杆，都应在进入房间或分隔间时戴手套。 2．隔离衣。
(1)进入病房或分隔间时应穿隔离衣，并于离开患者医疗环境前脱卸隔离衣及执行手卫生。
(2)脱卸隔离衣后，应确保衣服及皮肤不接触污染的环境表面。
四、患者转运
1．除非必要，应限制患者在病房外活动及转运。 2．确需转运时，应覆盖患者的感染或定植部位。
3．转运前工作人员应执行手卫生并脱卸和丢弃受污染的个人防护装备。
4．转运到达目的地后，医务人员再穿戴干净的个人防护装备处置患者。
五、医疗装置和仪器(设备) 1．遵循标准预防的原则处理相关医疗装置和仪器(设备)。
2．一般诊疗用品，如听诊器、血压计、体温计、压舌板、压脉带等应专用，不能专用的医疗装置应在每一位患者使用前后进行清洁和消毒。
六、环境
病房环境表面，尤其是频繁接触的物体表面，如床栏杆、床旁桌、卫生间、门把手以及患者周围的物体表面，应经常清洁消毒，每班至少1次。
飞沫隔离标准操作规程
一、基本原则
1．适用于预防通过飞沫传播的感染原，如百日咳杆菌、流感病毒、腺病毒、鼻病毒、脑膜炎双球菌及A群链球菌(特别是指使用抗菌药物治疗24 h内)等，无论是疑似或确诊感染或定植的患者都应隔离。 2．在标准预防的基础上，应采取第二至第四项的预防措施。
二、患者安置
1．应将患者安置于单人病房，条件受限时，应遵循如下原则。 (1)优先安置重度咳嗽且有痰的患者。
(2)将感染或定植相同感染原的患者安置在同一病房。
(3)当需与其他不同感染原的患者安置于同一病房时，应遵循以下原则。
1)避免与感染后可能预后不良或容易传播感染的患者安置于同一病房，例如：免疫功能不全或可能长期住院的患者。 2)床间距应≥1 m，并拉上病床边的围帘。
3)不论同一病房的患者是否都需采取飞沫隔离，接触同一病房内不同患者之间，都应更换个人防护装备及执行手卫生。
2．门急诊应尽快将患者安置于检查室或分隔间，并且建议患者遵循呼吸卫生(咳 嗽)礼仪。
三、个人防护装备
1．进人病房或分隔间应戴口罩。
2．密切接触患者时，除了口罩以外，不建议常规佩戴护目装备，例如护目镜或防护面罩。
3．针对疑似或确诊SARS、禽流感或流感大流行的患者应遵循最新感染控制指南。
四、患者转运
1．除非必要，应限制患者在病房外活动及转动。
2．确需转运时，应指导患者佩戴口罩，并遵循呼吸卫生(咳嗽)礼仪。 3．如患者已戴口罩，负责转运患者的人员不必戴口罩。
空气隔离标准操作规程
一、基本原则
1．适用于预防通过空气传播的感染原，如麻疹病毒、水痘病毒、结核分枝杆菌、播散性带状疱疹病毒，推测SARS-CoV(SARS冠状病毒)在特殊情况下也有可能，无论是疑似或确诊感染或定植的患者都应隔离。 2．在标准预防的基础上，应采取下列第二至第六项的预防措施。
二、患者安置
1．应将患者安置于负压病房，负压病房应达到以下要求。
(1)空气交换≥6次／h(现存病房)或≥12次／h(新建或改建病房)。 (2)病房空气可直接排至室外，若排入邻近空间或空气循环系统需经高效过滤。
(3)每日监测、记录负压值，并通过烟柱、飘带等肉眼观察压差。 (4)病房门应随时保持关闭。
2．当负压病房不足时，应尽快将患者转送至有条件的医疗机构。
三、门急诊
1．应建立预检分诊制度，及时发现通过空气传播疾病的患者或疑似患者。
2．应尽快将患者安置于负压病房，条件受限时，应指导患者佩戴外科口罩并安置于专用隔离诊室或引导至感染性疾病门诊。当患者离开以后，应将房间空置至少1 h。
3．应指导患者佩戴外科口罩并遵守呼吸卫生(咳嗽)礼仪。除了在负压病房内，患者需持续佩戴外科口罩。
四、人员限制
应尽可能安排具有特异性免疫的医务人员进入病房。
五、个人防护装备
医务人员无论是否具有特异性免疫，当进人病房时，均应佩戴经过密合度测试的
N95呼吸防护器或医用防护口罩。
六、患者转运
1．应尽量限制患者在病房外活动及转运。
2．确需转运时，应指导患者佩戴外科口罩，并遵循呼吸卫生(咳嗽)礼仪。 3．应覆盖水痘或天花或结核性等皮肤损伤。
JCI手卫生
手卫生：是医务人员洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。
洗手
一、定义：将手涂满肥皂，并对其所有表面进行强而有力的短暂的摩擦，产生大量泡沫，然后用流动水冲洗的过程。
洗手的目的：清除或杀灭手上的微生物，切断通过手的传播途径，实现双向防护。
二、洗手的五个时刻：两前三后
两前（保护患者）：接触患者前、清洁/无菌操作前
三后（保护医者）：接触患者后、接触患者体液血液后、接触患者周围环境后
三、洗手设施辅助四要素：
洗手图、洗手液、干手纸或手烘干机、垃圾桶。
四、六步洗手法的步骤：(15秒) 1.掌心对掌心搓擦； 2.手指交错掌心对手背搓擦； 3.手指交错掌心对掌心搓擦； 4.两手互握互搓指背； 5.拇指在掌中转动搓擦； 6.指尖在掌心摩擦。
全面彻底、仔细足时、流动水！！
卫生手消毒： 即医务人员使用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。
外科手消毒（全过程3分钟）
即外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，再使用外科手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程，抑制微生物的快速再生。
手部卫生学标准 洗 手： 10cfu/CM2 外科手消毒： 5cfu/CM2 手套只能作为洗手的附属品而不能代替洗手
手锐器伤紧急处理：挤压、冲洗、消毒
1.用肥皂和流动水冲洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。
2.如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。
3.伤口用75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒并包扎，被暴露的粘膜反复用生理盐水冲洗干净。
第20篇：JCI标准下危急值报告管理策略的实践与持续改进
JCI标准下危急值报告管理策略的实践与持续改进
【摘 要】 目的 探讨危急值报告管理策略，实现危急值报告管理的持续改进。方法 依托JCI标准，运用质量管理工具，对危急值报告管理的模式进行持续改进并标准化。结果通过实施危急值报告管理策略，建立了多部门协作危急值报告管理、监测体系，探讨出有效的危急值报告管理方法。结论 对危急值报告管理的持续改进降低了危急值迟报率与迟处理率，使患者得到了及时有效处理，保障患者的安全。 【关键词】 JCI标准 危急值报告管理 持续改进
危急值是指危及生命的极度异常的检验结果，说明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，如不给于及时有效治疗，患者将处于危险的状态，或者立即给予治疗可明显改善预后[
1、2]。JCI四版标准中IPSG（国际病人安全目标）及国家卫生计生委《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》第3章节中对危急值报告范围、流程等多个环节做出了明确要求。 1 危急值报告基本情况
美国在上世纪初临床实验室就已建立危急值报告制度，我国绝大多数医疗机构在2002年以后才开始建立[3]，部分医院危急值报告存在危急值不确认或不尽快确认、电话报告不及时、无报告制度及流程、检验科危急值报告记录本上未记录接听电话医师姓名、无电话报告详细时间、无检验科报告人签名[4]。近年来，危急值报告管理的持续改进成为了医院管理者的共同关注话题，就具体模式而言，医疗机构往往根据医院实际情况建立，目前尚未有统一有效的模式适合大部分医疗机构。
2 我院危急值报告管理策略
我院从2010年JCI认证创建工作始，即对危急值报告进行管理并持续改进，2013年4月顺利通过JCI认证，2013年10月在江苏省三级综合 医院评审过程中，又针对该项标准，进一步优化和改进了危急值报告管理流程，进一步将危急值报告制度落到实处。根据JCI标准与等级医院要求结合医院自身特点制订了危急值报告管理方法。
2.1现状调研 我院根据JCI第四版要求，对相应临床医技科室的危急 值报告与处理现状进行调研，梳理出以下问题：①我院的危急值报告范围主要仅限于检验科、放射科；②报告科室与接收科室有漏报与漏
记录，危急值报告记录本不统一；③部分科室漏处理危急值报告；④危急值处理后未记录或未对危急结果进行分析；⑤危急值接收与报告没有落实到人，出现问题后无法回溯与责任追究；⑥JCI标准要求接听者记录并进行回读，我院未进行回读；⑦危急值报告制度与流程不明确、不具体。
2.2 危急值报告制度修订与流程规范 危急值的检查报告涉及到医院多个部门与科室，需要标准化控制的环节多。我院成立了由医院管理人员、各相关医技人员、临床医生、护士组成了项目小组，对危急值报告流程进行梳理，经过多次讨论，修订了危急值报告制度与流程。 2.2.1 危急值的报告方法：无论运用何种报告方式，关键要落实报告人与接收人。经项目小组反复讨论，一致认为电话沟通是最直接有效方式，我院的危急值报告制度规定：采用电话报告与信息系统提示相结合的方法。
2.2.2 根据JCI标准，明确了危急值报告接收者回读的要求：接到电话的医生或护士在危急值报告登记本上记录危急值报告内容，然后读出记录的内容，由报告人员确认。
2.2.3 接电话的人员应在专用记录本上记录日期、时间（到分）、病人姓名及病历号(住院号、生日或就诊卡号)、检查项目及其结果、报告者的姓名、接听者姓名。如果接听者是护士，须立即汇报医生，医生对危急值处理后，需在处理一栏内签名。记录本至少保存2年。 2.2.4 医生接到危急报告结果，应及时查看病人，予以及时处理并在病历中记录。
2.3 明确了危急值报告的范围 JCI标准中IPSG.2要求危急值报告范围包括但不限于实验室检查、放射检查、核医学检查、超声波检查、磁共振成像及心脏诊断[5]。经过项目小组讨论确定了我院危急值报告发布科室：检验科、普放、CT、MRI、核医学科、超声功能科、病理科、内镜室。项目小组参考了中国医院协会的《患者安全目标》中对危急值报告项目的要求及其他相关文献，征求相关临床科室意见确定了各报告科室的危急值报告项目及其界限值。
2.4 危急值报告具体管理策略 ①组织多场次、分层次的培训，学习临床相关知识，掌握危急值报告程序，增强责任心；②增强医技科室
与临床科室的有效沟通；③医务部定期组织项目小组对危急值报告项目及其界限值进行评估；④建立危急值网络上报系统，实验室内实现仪器自动报警，滚动式屏幕提示危急值。实现LIS 和HIS的无缝连接，检验信息结果与临床信息及时有效共享[6]，通过网络及时发布危急值报告。
2.5 在危急值报告制度实施过程中的质量控制，JCI理念注重运用循证法、PDCA法，各种图表等质量改进工具对错误数据的收集与分析并进行持续改进，JCI标准中指出危急值报告管理要进行数据监测，根据监测情况作持续改进，根据调研中的存在问题我院选取了危急值迟报率、危急值迟处理率2项目标进行监测。
2.5.1 定义 危急值迟报率%=危急值迟报的例数/危急值上报的例数×100%。危急值迟报例数：是指危急值结果生成至临床医生接收到危急值的时间，若超过5分钟，称为危急值迟报。危急值迟处理率%=危急值迟处理的例数/危急值上报的例数×100%，危急值迟处理例数是指临床医生接收到危急值报告至临床处理（以开医嘱为时间截点）的时间段，若超过10分钟，称为危急值迟处理。
2.5.2 材料与方法 对于检验科与影像科医务部每月随机从LIS与PACS系统中调阅危急值数据，采用现场检查的方法，查阅危急值登记本及病历记录；对其他检查与诊断科室，医务部采用查阅危急值登记本与病历记录，对上述检查数据均运用MiroSoft Excel软件进行数据分析，根据JCI标准QPS5的要求，质管办组织相关人员进行验证数据，符合率为93.70%。 3 效果与持续改进
3.1.效果 我院在2012年8月执行一系列的危急值报告管理策略后，取得了明显的效果。以上策略的实施，危急值迟报率由2012年8月17.59%到2014年10月降至1.12%，危急值迟处理率2012年8月由16.67到2014年10月降至5.22%。
3.2 在监测过程中对出现问题的持续改进。①危急值处理后医生未在病历中及时做记录，将此项督查结果纳入科室质量考核标准并与医生个人考核计分卡挂钩。②由于门诊患者及医生流动性大，患者信息记录不详细，门诊危急值报告漏报率较高。针对这一问题，我院明确了
门诊危急值报告流程，出现危急值的报告单上均加盖“急”章，以此警示医务人员与患者。③血液科、肾内科等科室，由于科室疾病特点，危急值报告数量较多，降低了临床对这些数值意义的认识和警惕性，同时也增加实验室的工作量，经过讨论参考了相关文献重新确定了其界限值。④由于标本采集不规范影响标本质量，对于护士加强了标本采集规范的培训。⑤我院在通过JCI评审后，准备三甲评审的过程中针对《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》3-6-1标准要求，运用信息化手段规范的标本运送流程，在信息系统中设置检验开单至出报告的时限并进行管控与追踪，确保检验标本的安全与有效性，并计划通过短信方式主动将危急值发送至医生手机，多渠道保证危急值报告的有效性。 4.小结
通过我院一整套危急值管理策略的实施，及时的培训教育，使全体医务人员能够熟练掌握危急值报告流程，配合对危急值的目标监测，使患者危急值得到及时有效的处理，保障了患者的安全。
综上，在医院危急值报告管理持续改进中，多部门协调与合作制定制度与流程是进行管理与持续改进的基础；危急值报告制度与流程的制定需充分论证，要有可执行性；危急值报告项目与界限值要进行定期评估与修订；运用质量管理工具进行目标数据监测，根据数据监测的结果及时进行原因分析及持续改进；利用信息化手段不断优化与标准化报告流程。
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