JCI医院安全和安保计划
2020-03-02 19:23:25 来源：范文大全收藏下载本文
医院安全和安保计划
1.目的
为医院的管理人员和员工提供可靠的信息，通过有效地管理医院基本设施、设备以及人员，来实现医院的安全；通过降低并控制医院的潜在危险，以防止或减少发生事故造成的伤害，为医院病人、家属、探访者和员工提供安全的环境。
2.定义
2.1安全保卫：指对医院设施设备、医院环境、人员进行保护，以防发生跌倒、院内感染、财产损失、人身伤害等安全事故。
2.2本文所指环境主要包括：医院建筑（包括外包服务涉及的独立实体）、基础设施和公共设备；附属设施包括供水、供电、消防、空调等。
3.标准 3.1基本原则
3.1.1 医院的环境需严格根据国家相关法律、法规标准进行验收，确保安全使用。 3.1.2 医院公共设施、设备需定期检查及维护保养，并做好登记，以保障不因设备设施存在安全隐患而构成对病人、家属、探访者、员工的影响。
3.1.3 医院的安全保卫设有专人负责，24小时对全院进行安全巡查以及监控，尤其是安全重点区域必须都有监控，保护财产免受损失、破坏，避免未经许可的闲人闯入或滥用设备。
3.1.4 确保所有员工、来访者、厂商代表都能识别。
3.1.5 制定有效预防及降低危害人身、财产安全的管理规程和制度。
3.1.6 每年对安全安保工作进行一次回顾总结，并针对总结出的问题，更新计划。 3.2 安全防范范围及风险类别
3.2.1 安全防范范围：医院红线范围内的建筑物、地面、设备设施。
3.2.2 医院整体存在风险：火灾风险、治安环境风险、停电、设施运行造成的风险、院内建筑及改造工程造成的风险、突发事件风险、自然灾害风险、院内商铺带来的风险。
3.2.2.1 火灾风险起因：电源线路故障及用电不当造成的、各类设备使用不当或设备故障引起的、不当用火及不良吸烟习惯引起的、故意纵火、易燃物品使用不当造成的、
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雷电造成等的。
3.2.2.2 治安环境风险起因：惯偷绺窃分子造成、黑恶势力造成、对社会不满人员造成、打击报复、医疗纠纷引起的医闹、醉酒人员的违法行为、医护人员之间矛盾、医护人员与患着之间矛盾、患者之间矛盾、其他社会矛盾引起等。
3.2.2.3 设备运行造成的风险：由于医疗设备和后勤保障设备设施运行故障造成的机械伤害、压力容器爆炸、噪音等。
3.2.2.4 院内建筑及改造工程造成的风险：由于工程现场管理不当造成的火灾、水灾、触电、坠物伤人、环境污染、施工人员不良行为引起的失窃、冲突。
3.2.2.5 突发事件风险：群殴、恐怖事件、瘟疫等。
3.2.2.6 自然灾害风险：地震、暴风雨、雷电、山体滑坡等恶劣天气造成。 3.2.2.7 院内商铺带来的风险：火灾、不正当经营行为、超区域营销、与顾客之见矛盾和商铺雇员不良行为引起的不良事件。
3.2.3定期对安全风险进行等级评估，并向全院员工进行培训。 3.3 组织及责任
3.3.1 成立安全管理委员会，明确分工，落实职责。 3.3.1.1 保安队职责：
3.3.1.1.1 协助制定并分发安全教育材料，并在各部门内固定位置张贴安全方面的宣教材料，如火灾等突发紧急事件发生时的疏散计划等。
3.3.1.1.2 协助相关部门制定特殊需要的培训课程。 3.3.1.1.3 保安队应严格执行岗位职责、巡逻制度。 3.3.1.1.4 保安队负责日常医院保卫工作的具体实施。
3.3.1.2 设备部门负责医院医疗设备的使用安全检查及维护保养。 3.3.1.3 各部门/科室职责：
3.3.1.3.1 各部门/科室负责人结合自己部门的实际情况来制定各自部门的安全计划，并对员工进行与其工作有关的安全计划培训，确保员工在紧急情况发生时做出正确行动。
3.3.1.3.2 各部门/科室工作对本部门/科室的安全环境负责，发现问题及时报告、处理。
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3.3.1.4 全体员工做到遵守部门安全守则和安全要求、提高安全操作技能、报告并解决不安全隐患、完成每年规定的安全教育和培训。
3.3.2 建立安全联合巡查机制
3.3.2.1 每季度由分管副院长牵头，医务科、护理部、后勤部、信息科、院感科和药剂科等部门/科室负责人参与，对医院各区域进行综合性检查评估（包括院感、公共设施、设备、环境安全等），不断改进及消除有可能危及人身、财产安全的隐患，汇总记录，并向安全管理委员会提交报告。
3.3.2.2安全管理委员会对提交的报告进行审核，必要时做出相关命令。 3.4 报告及调查
3.4.1 发生人身伤害及财产损失的事故时，要及时向部门负责人及后勤部汇报，后勤部通过询问现场人员，必要时调取监控录像等方法调查事故情况，并视情况逐级上报。
3.4.2 后勤部负责人负责每季度向安全管理委员会报告相关工作情况。 3.5 信息收集及评估
3.5.1 资料的收集是一个持续的过程，收集缺陷、问题、故障、错误使用和有关公开发表的危险报道，并向安委会汇报所发现的问题、建议、采取的行动和测量结果，并且在该委员会上讨论。
3.5.2 资料收集和评估主要通过保安人员记录的有关安保的报告和得到的信息、以及每天记录的日志来完成。分析与安保有关的报告和意外事件的趋势，并且每季度向安全委员会报告，这些报告要包括注意到的趋势及总结有关安保意外事件发生的类型、时间、地点和其它有关信息。对一些比较特别的意外事件要报告分管领导、医院后勤部及与发生安保意外事件有关的部门。
3.5.3 汇总整理上报设施安全巡查信息，根据巡查结果和相关的法律法规要求，提出设施系统升级或更新的建议，并且对有关的替换做出预算。
3.6 安全重点区域管理
3.6.1 安全重点区域：人员出入多的区域、重要仪器/设备放置区域、危险品（气体）存放区域、财务、私隐资料区域等。
3.6.2 特点：人流量大，难以控制；容易引发人身、财产安全事件。 3.6.3 措施：配设保安、设置巡逻点、安装监控摄像、装置门禁、上锁等。
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3.6.3.1 药房：药房房门上锁，24小时安排人员值班。只有药房工作的员工及其他经药剂科负责人同意进入的人员方可进入药房。
3.6.3.2 病案室：专人管理，人离上锁，任何人不得私自进入病案室。
3.6.3.3 配电房、高压电房、电梯机房：由专业人员管理，24小时上锁，非工作人员不得进入。
3.6.3.4 医用气体房、危险物品仓库：由专业人员管理，24小时上锁，非工作人员不得进入。
3.6.3.5 收费处：24小时上锁，仅收费处及财务科人员方可进入，其余人员不得入内；收费处室内外均安装摄像头，24小时监控。
3.6.3.6 信息科：设置门禁，密码仅由信息科人员掌握。
3.6.3.7 数据中心机房：设置门禁，24小时上锁管理，密码仅由信息科人员掌握，人员变动更换密码，所有人员出入均须做好登记记录。
3.7 人员识别管理
3.7.1 住院病人：配置手腕带、穿着病号服。 3.7.2 员工：穿着工作服，佩戴工作证。
3.7.3 志愿者：负责部门/科室提前与人力资源部联系，做好登记佩戴志愿者服务标志。
3.7.4 临时工作人员：负责部门/科室提前与保安队联系，做好登记，佩戴临时工作证，并由部门/科室人员带领前往服务地点，人员离开时，退还临时工作证。
3.7.5门诊及住院病人家属：可依据携带物品、穿着、神色进行识别。
3.7.6访问者：负责部门/科室提前与保安队联系，做好登记，消控中心保安人员密切关注访问者去向，除被访问科室外，访问者到其余地方走动需负责部门/科室人员陪同。
3.8 医院出入口管理
3.8.1 设置保安亭，24小时保安值班。
3.8.2 做好人员识别工作，制止外来人员及病人家属、医院工作人员携带易燃、易爆、剧毒、放射物品进入医院，杜绝推销、医托等外来人员进入医院。
3.8.3 对进出车辆进行询问、登记。
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3.8.4 对信件、邮包及报刊杂志收发登记工作，防止过多人员进出医院。 3.8.5 对带出医院大件的非私人物品落实核查，严格执行放行制度，并做好物品登记。
3.9 通道的摄像监控管理
3.9.1 医院围墙内各通道均布设摄像监控，主要监控人员流动情况，确保医院内人员、财产安全。
3.9.2 根据实际工作及时调整或增减摄像头的位置。
3.9.3 监控系统由信息科负责，日常监控管理由监控中心值班保安负责
3.9.4 非工作人员不得进入监控中心，监控录像不得随意调阅，需提出申请经后勤部确认后方可调阅。
3.10 医院安全巡查
3.10.1 设置巡逻岗，24小时对医院各区域进行不定期巡查、登记。 3.10.2 设置值班电工，每天对重点机房、线路，公共区域进行检查、登记。 3.10.3 发现问题及时处理。 3.11 备用钥匙管理
3.11.1 锁具更换统一由值班电工负责。
3.11.2 钥匙发放、配置，科室负责人同意后，由保安队长负责，不得私自配置。 3.11.3 影像科、药房、财务科、信息科、机房、后勤仓库、危险品仓库等放置贵重器材、化学药品的部门/科室钥匙，由负责人统一管理，保安队不进行保管。
3.11.4 其余诊室、办公区域备用钥匙放于监控中心，由保安队管理。 3.12 医院消防管理
3.12.1 每天对消防设施、设备进行基本巡查。 3.12.2 每周进行消防质控会议。
3.12.3 每月对灭火器、消防栓、喷淋系统、烟雾感应器、温度感应器和报警系统、安全通道、出口等消防器材、设备设施进行检查测试，使其能正常发挥功效，并做好《医院消防系统管理安全巡查表》记录、归档工作。
3.12.4 对员工进行常规的消防安全培训和消防演练，以提高消防意识。消防演练后作出总结报告，对发现的问题进行改进，不断改善医院消防安全工作。
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3.12.5 建立消防档案。 3.13 基建安全工作
3.13.1 做好设施设备安全管理，确保施工期间不对设施设备造成破坏。 3.13.2 对施工人员进行消防安全、院感、所在施工地点注意事项、施工时间安排等培训，确保施工安全及不对其他人员造成影响。
3.13.3 施工人员佩戴临时工作证，限定允许活动范围，其余区域不得随意走动。 3.13.4 建立医院建筑物及设备档案，重点登记楼宇、室内设备的年限及位置等信息（楼宇的面积、层数、建设时间；电梯的位置、安装时间等信息）。
3.13.5 在规划拆迁、建设或装修时，要进行施工前风险评估（PCRA)，重点内容包括：空气质量、感染控制、公共设施、噪声、振动、有害物质、应急服务和其他影响护理、治疗和服务的风险。
3.14 动火作业管理
3.14.1 作业时需要使用明火的，使用单位或部门至少提前一个工作日提出申请，保安队根据火灾的危险程度及装修、维修、改造等工作的需要，划定“固定动火区”。“固定动火区”以外一律为“禁火区”。
3.14.2 从事动火作业的工作人员为动火人，动火人必须持有特种作业人员上岗证（焊工证，砂轮作业除外）。
3.14.3 实施动火作业的单位或部门需指派一名看火人，看火人负责动火现场的安全防火检查和监护工作。看火人在作业中不准离开现场，当发现异常情况时应立即通知停止作业，采取相应措施，并向保安队汇报。
3.15 医院设施环境的管理
3.15.1 每周应对休闲设施进行一次检查和维修，确保状态良好。
3.15.2 每年至少一次对室外栏杆、室外沟、井盖、木制品、旗杆、灯杆等进行翻新维修。外围及车场的照明灯具，每半年至少清洁一次，确保状态良好。
3.15.3 楼梯间的墙面、台阶、扶手等设施应当每五年至少修缮粉刷一次，房屋的天面和外墙应当每十年至少修缮粉刷一次。
3.15.4 发现占用楼梯间、通道、屋面、平台、道路、停车场等公共设施而影响其正常使用功能的，及时通知相关人并进行清理。
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3.15.5 设置巡查登记本，进行巡查签到，发现问题及时登记、处理，消除安全隐患。
3.16 培训和教育 3.16.1 全院性岗前培训： ■ 基本安全知识；
■ 潜在危险或意外伤害发生时的报告程序； ■ 突发紧急事件处理预案； ■ 紧急电话号码；
■ 火灾的安全防范及火灾发生时的疏散和灭火方法；
■ 灭火器、手动报警器、安全出口和所有与工作有关的紧急设备的位置； ■ 危险物品和废物的安全放置和处理； ■ 公用设施受损时的备用供应情况； ■ 控烟管理制度。
3.16.2 部门特定和工作角色特定的岗前培训：作为对全院性岗前培训的补充，部门负责人负责实施部门特定和工作角色特定的岗前培训。此类培训主要与部门制度、规程和操作标准，及员工工作职责和技能有关。
3.16.3 在职培训：每个部门都要给员工进行在职培训，培训间隔时间根据部门的特殊功能和需要决定，包括在紧急事件发生时的要求和角色，使新员工能适应部门的组织结构。当部门或工作区域有新的有害物质，部门制度和流程有改变，及在员工中已明确存在安全知识缺乏时，应及时对员工进行在职培训。
3.16.4 培训记录：所有培训均须记录，内容包括参加人员、培训内容和测试结果。所有部门安全培训和全院性培训记录应保存在部门内；新员工岗前培训记录保存在人力资源部和部门员工的档案中。通过对员工的测试来评价安全培训的有效性，并将评价的结果作为评价安全管理计划的一部分，在医疗环境巡视和安全检查期间对员工进行访谈，以证实员工能否描述、演示：
■ 在医疗环境中存在的安全隐患；
■ 意外事件的处理流程，包括财产损坏、职业病和病人、员工、来访者的损伤； ■ 消除风险、将风险降低到最低限度所采取行动，或报告安全风险的流程。
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3.16.5 安全管理委员会决定每年度员工需要完成的全院性培训项目。 4.参考资料
4.1 医院评审标准，第6版，FMS.2,FMS.4-FMS.4.2，FMS.11.1 5.附件表格
《医院环境管理安全巡查表》
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医院环境管理安全巡查表
环境管理
一、地面（地板胶/瓷片/地砖）
1、是否保养良好？ A、是 B、否 位置、问题
2、是否干净且干燥？ A、是 B、否 位置、问题
3、是否有滑倒或摔跤的隐患？ A、是 B、否 位置、问题
4、有否使用“小心地滑”的标记？ A、是 B、否 位置、问题
5、意见/发现不符合要求之处/补救（维修）措施：
A、有 B、否 位置、问题
补救（维修）措施： 巡查人/日期：
二、墙壁
1、是否有霉斑？ A、是 B、否 位置、问题
2、是否有四害存在的痕迹？ A、是 B、否 位置、问题
3、是否保养良好/无裂缝、脱落? A、是 B、否 位置、问题
4、是否有适当安全警示性标志？ A、是 B、否 位置、问题
5、是否有裸露的电线或电缆？ A、是 B、否 位置、问题
6、意见/发现不符合要求之处/补救（维修）措施：A、是 B、否 位置、问题
补救（维修）措施： 巡查人/日期：
三、天花板
1、是否平整、有无脱落？ A、是 B、否 位置、问题
2、是否有霉斑？ A、是 B、否 位置、问题
3、是否无四害的痕迹？ A、是 B、否 位置、问题
4、意见/发现不符合要求之处/补救（维修）措施：A、是 B、否
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位置、问题
补救（维修）措施： 巡查人/日期：
四、门窗
1、是否变形，能否正常开关？ A、是 B、否 位置、问题
2、是否能正常上锁？ A、是 B、否 位置、问题
4、是否牢固结实？ A、是 B、否 位置、问题
5、意见/发现不符合要求之处/补救（维修）措施： A、是 B、否 位置、问题
补救（维修）措施： 巡查人/日期：
五、洗手池、淋浴喷头、洗手间
1、是否保持清洁? A、是 B、否 位置、问题
2、是否保养良好？ A、是 B、否 位置、问题
3、有无存在漏水现象？ A、是 B、否 位置、问题
4、是否需要维修？ A、是 B、否 位置、问题
5、意见/发现不符合要求之处/补救（维修）措施： A、是 B、否 位置、问题
补救（维修）措施： 巡查人/日期：
六、电源、插座、拖板
1、是否可正常使用？ A、是 B、否 位置、问题
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2、功率是否在许可范围内？ A、是 B、否 位置、问题
3、是否正在使用多功能插座/拖板/适配器？ A、是 B、否 位置、问题
4、意见/发现不符合要求之处/补救（维修）措施： A、是 B、否 位置、问题
补救（维修）措施： 巡查人/日期：
七、通道方面
1、通道是否通畅？ A、是 B、否 位置、问题
2、有否发现不符合要求之处？ A、是 B、否 位置、问题
补救（维修）措施： 巡查人/日期：
设备管理
1、该科室医疗设备电源线、导联线及插头是否完好
位置、问题
2、国家规定强检的计量设备是否在有效期限 位置、问题
3、设备摆放是否稳固，把手及轮子是否完好 位置、问题
4、设备表面是否无灰尘等污物 位置、问题
5、设备散热，通风口通畅，散热是否良好
位置、问题
6、对湿度有特定要求的科室是否配备了抽湿机，科室的温度湿度是否在设备的要求范围内? A、是 B、否 位置、问题
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A、是 B、否
A、是 B、否
A、是 B、否
A、是 B、否
A、是 B、否
7、周围环境是否清洁，是否无漏水、积水等危害设备的因素 A、是 B、否 位置、问题
A、是 B、否
8、是否有设备日常保养记录，且符合要求
位置、问题
9、医院设备上是否有操作流程指示卡及资产标签 A、是 B、否 位置、问题
10、预防性维护保养标签（包含风险评估等级）是否在有效期限内
A、是 B、否 位置、问题
11、设备的功能是否正常 (要开机检查) 位置、问题
12、配有充电电池的设备电池是否完好，是否处于充电状态或已充满
A、是 B、否
A、是 B、否 位置、问题
13、设备配件齐全，表面是否完好无损 位置、问题
14、有急救设备的科室，急救设备工作是否正常（监护仪、呼吸机等）
A、是 B、否 位置、问题
15、设备上面未摆放与该设备无关的物品，如饮水杯，报纸，杂志等
A、是 B、否
A、是 B、否 位置、问题
16、设备及配件的清洁消毒方式是否符合要求 A、是 B、否 位置、问题
17、意见/发现不符合要求之处/补救措施： A、是 B、否 位置、问题
补救（维修）措施： 巡查人/日期：
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院感管理
一、锐器盒方面
1、此病区是否使用锐器盒？ A、是 B、否 位置、问题
2、锐器盒内锐器盛放量是否少于盒子容积的75%？ A、是 B、否
位置、问题
3、是否一直有盖子盖着并且是安全的？ A、是 B、否 位置、问题
4、是否直到废弃前都是正确储存？ A、是 B、否 位置、问题
5、是否被正确标记？ A、是 B、否 位置、问题
6、有否发现不符合要求之处？ A、是 B、否 位置、问题
补救（维修）措施： 巡查人/日期：
二、医疗废物方面
1、医疗废品是否单独标记，然后放置在带标签的专用袋中？ A、是 B、否 位置、问题
2、储存及废弃方式是否正确？ A、是 B、否 位置、问题
3、是否24小时内被清走？ A、是 B、否 位置、问题
4、有否发现不符合要求之处？ A、是 B、否 位置、问题
补救（维修）措施： 巡查人/日期：
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三、卫生管理
1、污物、垃圾是否均放置于垃圾桶内 A、是 B、否 位置、问题
2、该区域是否整洁、无异味？ A、是 B、否 位置、问题
3、有否发现不符合要求之处？ A位置、问题
补救（维修）措施：
四、通道方面
1、通道是否通畅？ A位置、问题
2、污物车、移动车、治疗车是否按位置放置？ A位置、问题
3、是否发现不符合要求之处？ A位置、问题
补救（维修）措施： 14 / 14
、是 B、否 巡查人/日期：、是 B、否、是 B、否、是 B、否 巡查人/日期：
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