医院感染管理办法

推荐第1篇：医院感染管理办法

中华人民共和国卫生部令

第 48 号

《医院感染管理办法》已于2006年6月15日经卫生部部务会议讨论通过，现予以发布，自2006年9月1日起施行。

部 长高 强二○○六年七月六日

医院感染管理办法

第一章 总则

第一条 为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定，制定本办法。

第二条 医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。

第三条 各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。

医务人员的职业卫生防护，按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。

第四条 卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。

县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。

第二章 组织管理

第五条 各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。

第六条 住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。

住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。

第七条 医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、

后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。

医院感染管理委员会的职责是：

（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；

（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；

（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；

（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；

（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；

（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；

（七）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；

（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。

第八条 医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是：

（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；

（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；

（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；

（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；

（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导；

（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；

（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；

（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；

（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；

（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；

（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；

（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

第九条 卫生部成立医院感染预防与控制专家组，成员由医院感染管理、疾病控制、传染病学、临床检验、流行病学、消毒学、临床药学、护理学等专业的专家组成。主要职责是：

（一）研究起草有关医院感染预防与控制、医院感染诊断的技术性标准和规范；

（二）对全国医院感染预防与控制工作进行业务指导；

（三）对全国医院感染发生状况及危险因素进行调查、分析；

（四）对全国重大医院感染事件进行调查和业务指导；

（五）完成卫生部交办的其他工作。

第十条 省级人民政府卫生行政部门成立医院感染预防与控制专家组，负责指导本地区医院感染预防与控制的技术性工作。

第三章 预防与控制

第十一条 医疗机构应当按照有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感染的预防与控制工作。

第十二条 医疗机构应当按照《消毒管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：

（一）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；

（二）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；

（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

第十三条 医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染的危险因素进行控制。

第十四条 医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。

第十五条 医疗机构应当制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施，提供必要的防护物品，保障医务人员的职业健康。

第十六条 医疗机构应当严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。

第十七条 医疗机构应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的

危险因素，实施预防与控制措施。

医疗机构应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。

第十八条 医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：

（一）5例以上医院感染暴发；

（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

第十九条 医疗机构发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告：

（一）10例以上的医院感染暴发事件；

（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

第二十条 医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

第二十一条 医疗机构发生医院感染暴发时，所在地的疾病预防控制机构应当及时进行流行病学调查，查找感染源、感染途径、感染因素，采取控制措施，防止感染源的传播和感染范围的扩大。

第二十二条 卫生行政部门接到报告，应当根据情况指导医疗机构进行医院感染的调查和控制工作，并可以组织提供相应的技术支持。

第四章 人员培训

第二十三条 各级卫生行政部门和医疗机构应当重视医院感染管理的学科建设，建立专业人才培养制度，充分发挥医院感染专业技术人员在预防和控制医院感染工作中的作用。

第二十四条 省级人民政府卫生行政部门应当建立医院感染专业人员岗位规范化培训和考核制度，加强继续教育，提高医院感染专业人员的业务技术水平。第二十五条 医疗机构应当制定对本机构工作人员的培训计划，对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。

第二十六条 医院感染专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业

知识，并能够承担医院感染管理和业务技术工作。

第二十七条 医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。

第五章 监督管理

第二十八条 县级以上地方人民政府卫生行政部门应当按照有关法律法规和本办法的规定，对所辖区域的医疗机构进行监督检查。

第二十九条 对医疗机构监督检查的主要内容是：

（一）医院感染管理的规章制度及落实情况；

（二）针对医院感染危险因素的各项工作和控制措施；

（三）消毒灭菌与隔离、医疗废物管理及医务人员职业卫生防护工作状况；

（四）医院感染病例和医院感染暴发的监测工作情况；

（五）现场检查。

第三十条 卫生行政部门在检查中发现医疗机构存在医院感染隐患时，应当责令限期整改或者暂时关闭相关科室或者暂停相关诊疗科目。

第三十一条 医疗机构对卫生行政部门的检查、调查取证等工作，应当予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。

第六章 罚则

第三十二条 县级以上地方人民政府卫生行政部门未按照本办法的规定履行监督管理和对医院感染暴发事件的报告、调查处理职责，造成严重后果的，对卫生行政主管部门主要负责人、直接责任人和相关责任人予以降级或者撤职的行政处分。

第三十三条 医疗机构违反本办法，有下列行为之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正，逾期不改的，给予警告并通报批评；情节严重的，对主要负责人和直接责任人给予降级或者撤职的行政处分：

（一）未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作规范；

（二）未设立医院感染管理部门、分管部门以及指定专（兼）职人员负责医院感染预防与控制工作；

（三）违反对医疗器械、器具的消毒工作技术规范；

（四）违反无菌操作技术规范和隔离技术规范；

（五）未对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核；

（六）未对医务人员职业暴露提供职业卫生防护。

第三十四条 医疗机构违反本办法规定，未采取预防和控制措施或者发生医院感染未及时采取控制措施，造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果

的，对负有责任的主管人员和直接责任人员给予降级、撤职、开除的行政处分；情节严重的，依照《传染病防治法》第六十九条规定，可以依法吊销有关责任人员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十五条 医疗机构发生医院感染暴发事件未按本办法规定报告的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门通报批评；造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予降级、撤职、开除的处分。

第七章 附则

第三十六条 本办法中下列用语的含义：

（一）医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

（二）医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。

（三）医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

（四）消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。

（五）灭菌：杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。

第三十七条 中国人民解放军医疗机构的医院感染管理工作，由中国人民解放军卫生部门归口管理。

第三十八条 采供血机构与疾病预防控制机构的医源性感染预防与控制管理参照本办法。

第三十九条 本办法自2006年9月1日起施行，原2000年11月30日颁布的《医院感染管理规范（试行）》同时废止。

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《医院感染管理办法》测试卷

一、填空题：

1、《医院感染管理办法》是从 ______________________ 开始实施的。(2006年9月1日)

2、______________________ 负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。

(县级以上地方人民政府卫生行政部门)

3、住院床位总数在________________以上 的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。（100张）

4、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到________________（灭菌水平）

5、医疗机构发生医院感染暴发事件未按《医院感染管理办法》规定报告的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门通报批评；造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予________________的处分。（降级、撤职、开除）

6、《医院感染管理办法》共分为_______章_______条。（七章、39条）

二、是非题：

1． 医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。（√ ）

2． 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。一次性使用的医疗器械、器具可以重复使用。（×）

3． 《医院感染管理办法》第十七条规定：医疗机构应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。（√） 4．《医院感染管理办法》第三十条 卫生行政部门在检查中发现医疗机构存在医院感染隐患时，应当责令限期整改或者暂时关闭相关科室或者暂停相关诊疗科目。（√）

5．《医院感染管理办法》第三十一条 医疗机构对卫生行政部门的检查、调查取证等工作，应当予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。（√ ）

6．保护性隔离措施：是指为预防高度易感病人受到来自其他病人、医务人员、探视者及病区环境中各种条件致病微生物的感染，而采取的隔离措施。（√）

三、单项选择题：

1、医疗机构经调查证实发生5例以上医院感染暴发时，应当于？内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（A ）

A、12小时 B、2小时 C、6小时 D、24小时

2、在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象，称为（ ）

A、医院感染 B、医院感染暴发 C、医源性感染 D、以上都不是

3、杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。是 （ ）

A．清洁 B．消毒 C．灭菌 D．清洗

4、手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选的灭菌方法是 （ B ）

A．戊二醛浸泡10小时 B．高压蒸汽灭菌 C．过氧乙酸浸泡30分钟 D．福尔马林熏24小时

5、治疗车上物品应排放有序，上层、下层分区为 （ B ）

A．污染区，清洁区 B．清洁区，污染区 C．无菌区，污染区 D．污染区，无菌区

6、手术室的分区包括 （ B ）

A.污染区、半污染区、清洁区 B．污染区、清洁区、无菌区 C．污染区、半污染区、无菌区 D．半污染区、清洁区、无菌区

7、医院感染按其病原体的来源可分为 （ C ）

A．外源性医院感染 B．内源性医院感染 C．外源性医院感染和内源性医院感染 D．交叉感染

四、简答题：

1、医疗机构发生哪些情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告？

1）10例以上的医院感染暴发事件； 2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

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医院感染管理办法试题

单项选择题

1、《医院感染管理办法》要求,住院床位总数在多少的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门？（A）

A、住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。

B、住院床位总数在300张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。

C、住院床位总数在500张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。

2、《医院感染管理办法》要求, 医院感染管理委员会应由哪些部门组成? （A） A、由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、设备后勤等部门的主要负责人组成。

B、医院感染管理委员会由临床医务人员组成。 C、医院感染管理委员会由医院领导组成。

3、《医院感染管理办法》规定, 医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识及制度包括（A）

A、医院感染管理规章制度 B、病历书写制度C、医生查房制度

4、根据《医院感染管理办法》的规定，医疗机构应当对全体工作人员进行培训，培训内容包括(A) A、医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准。 B、医务人员临床工作中应遵守的规章制度 C、与临床工作相关的法律法规、医院管理相关工作规范和标准。

5、医疗机构违反无菌操作技术规范和隔离技术规范的，卫生行政部门可以对直接责任人的处罚是(A) A、限期改正、警告并通报批评 B、罚款处分 C、开除处分

6、进入人体组织、无菌器官的医疗器材、器具和物品必须达到（A） A.灭菌水平

B.消毒水平

7、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到何种水平。（ B ） A、灭菌 B、消毒 C、清洁 D、擦拭

8、医院感染爆发流行时该如何处置？（D）

A.医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。 B.医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生学监测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。 C.按照有关规定及时上报。 D.以上都对

9、灭菌效果最佳的物理灭菌法是 （ C ）

A．紫外线照射法 B．煮沸消毒法 C．高压蒸气灭菌法 D．日光曝晒法

10、《医院感染管理办法》中规定，医疗机构应当严格按照什么加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。(A) A．《抗菌药物临床应用指导原则》 B．《消毒管理办法》 C．《传染病防治法》 D.《执业医师法》

11、按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》要求，当出现5例以上疑似医院感染暴发；3例以上医院感染暴发，医院应当于几小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告（B） A .2 小时 B .12 小时 C.24小时 D.48 小时

12、《医院感染管理办法》中对医院感染管理科的职能界定为（ D ） A.管理科室 B.业务科室 C.综合科室 D.赋予一定管理职能的业务科室

13、当出现10例以上的医院感染暴发；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，医院应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在几小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告（A）

A .2小时 B.6小时 C.12小时 D.24小时

14、下列不属于高度危险性物品的是（B） A .腹腔镜 B.呼吸机管路 C .导尿管 D .穿刺针

15、下列属于高度危险物品的是（C） A.体温表 B.胃肠道内窥镜 C.膀胱镜 D.喉镜

16、进入人体无菌的组织或器官内部的器材，或与破损的组织、皮肤、粘膜密切接触的器材和用品的危险性分类是（A）

A.高度危险性物品 B.重度危险性物品 C.中度危险性物品 D.低度危险性物品

17、耐高温、耐湿的物品和器材，应首选的灭菌方法是（D）

A .干热灭菌 B.环氧乙烷灭菌 C .化学消毒剂浸泡灭菌 D .压力蒸汽灭菌 18.关于标准预防的意义错误的是：（ C ） A、对医务人员和病人均有保护作用 B、能防止血液传播性疾病传播 C、不能防止非血液传播性疾病传播

D、在标准预防的基础上，再根据疾病的传播途径采取隔离预防措施

19、卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤多少cfu/㎝2 （B） A.5 B .10 C .15 D.20 20、外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤多少cfu/㎝2 （A） A.5 B.10 C.15 D.20

21、传染病分哪几类？（ A ）

A、甲类、乙类、丙类 B、甲类、乙类 C、甲类、丙类、D、甲类、戊类

22、甲类传染病指哪些？（ A ）

A、鼠疫、霍乱 B、麻疹、天花 C、非典型肺炎、滋病 D、肝炎、肺结核

23、医疗机构发生医院感染暴发事件未按《医院感染管理办法》规定报告的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门通报批评；造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予什么处分？（ B ） A、吊销有关责任人员的执业证书 B、降级、撤职、开除 C、警告 D、经济处罚

24、在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生几例以上同种同源感染病例的现象为医院感染暴发？（ A ）

A、3例以上 B、5例以上 C、2例以上 D、10例以上

25、灭菌包和一次性使用无菌物品使用时做法错误的是：（ B ） A、检查灭菌包包装是否完好、一次性使用无菌物品包装有无漏气 B、潮湿或有水渍视为污染；不慎掉落地上或误放不洁处可以立即使用 C、检查灭菌日期和有效期，在有效期内可以使用

D、灭菌包应检查包外包内指示卡是否灭菌合格，可疑或不合格不可使用

26、医务人员洗手后，选择的干手方法错误的是？（ C ） A自然晾干 B一次性纸巾 C非一次性使用的毛巾 D干手器

27、《医院感染管理办法》中规定，医务人员的职业卫生防护，按什么及其配套规章和标准的有关规定执行。(C) A．《传染病防治法》 B.《执业医师法》C.《职业病防治法》 D.《护士管理条例》

28、《医院感染管理办法》中规定，医疗机构应当按照什么严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范。(A) A．《消毒管理办法》 B．《传染病防治法》 C.《执业医师法》 D.《职业病防治法》

29、《医院感染管理办法》自何年9月1日起施（B） A．2005 B．2006 C．2004 D．2003 30、按规定，医院感染按其病原体的来源可分为（ C ） A．外源性医院感染 B．内源性医院感染 C．外源性医院感染和内源性医院感染 D．交叉感染

多选题

1、医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（ABC） A、10例以上的医院感染暴发； B、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； C、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 D、由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

2、根据《医院感染管理办法》要求，医疗机构应当严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，达到以下那几种要求（ABCD）

A.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平； B.接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平； C.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。 D.一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

3、手卫生设施的配备正确的是：（ABC）

A、水池应方便医务人员使用，重点部门应当采用非手触式水龙头开关 B、尽量使用皂液洗手，使用的固体肥皂应保持干燥 C、干手物品或者设施应当避免造成二次污染 D、科室内可以设公用擦手毛巾方便医务人员

4、医院感染是指（ABCD） A．住院病人在医院内获得的感染

B.在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染 C．不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染 D．医院工作人员在医院内获得的感染

5、下列说法正确的是（AB）

A.杀灭或清除传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理为消毒。 B.杀灭或清除传播媒介上一切微生物的处理为灭菌。 C.杀灭或清除传播媒介上一切微生物的处理为消毒。

D.杀灭或清除传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理为灭菌。

6、医院感染流行病学3大要素指（ABD ）

A、传染源 B、传播途径 C、耐药菌 D、易感人群 E、以上都是

7、个人防护用品包括（ABCDE）

A、口罩 B、帽子 C、防护衣 D、眼罩 E、手套

8、下列哪些措施是预防医院感染的主要措施（ ABCD ）

A、认真洗手 B、合理使用抗生素 C、严格执行无菌操作 D、消毒隔离

9、灭菌后的物品在何种情况下视为已被污染( ABD ) A、手感潮湿 B、与潮湿物接触 C、在有效期内 D、包装松散

10、医院感染三级管理组织应包括哪些？（A、B、C）

A、医院感染管理委员会 B、医院感染科和专职人员 C、各科室病房的医院感染监控医生和护士

10、易引起医源性感染的因素包括（ABCDE）

A .多次进行侵入性操作 B.使用未经完全灭菌的各种医疗器械 C.环境污染严重，如空气、医务人员的手等 D .医务人员的职业暴露 E.输入已被污染的药品、血液及血液制品

11、《医院感染管理办法》中规定：出现医院感染流行或暴发趋势时，感染管理科应制定和组织落实哪些有效的控制措施（ABCD） A．对病人作适当治疗 B．进行正确的消毒处理 C.必要时隔离病人 D.甚至暂停接收新病人

12、防止医务人员在诊疗护理活动中发生利器伤的正确做法是：（ACD） A、利器盒应放在利器使用处，保证针头等离开病人身体后立即放入 B、医生为病人进行穿刺操作后，应把针头一并包入穿刺包内，由护士来处置

C、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套，必须回套时应单手操作 D、禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器

13、以下哪些是属于突发公共卫生事件？（ ABCD ）

A.新发现重大传染病疫情 B、群体不明原因疾病 C、重大食物中毒 D、重大职业中毒

14、医疗机构发生医院感染暴发时，所在地的疾病预防控制机构应当及时采取哪些控制措施，防止感染源的传播和感染范围的扩大。（ ABCD ） A.流行病学调查 B、查找感染源 C、查找感染途径 D、查找感染因素

15、对医疗机构监督检查的主要内容是（ABCDE） A.医院感染管理的规章制度及落实情况 B.针对医院感染危险因素的各项工作和控制措施

C.消毒灭菌与隔离、医疗废物管理及医务人员职业卫生防护工作状况 D.医院感染病例和医院感染暴发的监测工作情况 E.现场检查

判断题

1、医院感染暴发报告范围，包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发。（√ ）

2、医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。（√ ）

3、医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。（√ ）

4、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口之前可以不洗手，接触之后必须洗手。（× ）

5、取用无菌包之前应该洗手。（√）

6、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。（√）

7、医院感染病例应在24小时内上报医院感染管理部门，如遇暴发倾向时，随时报告。（√）

8、医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。（√）

9、临床使用一次性使用医疗用品前，应检查小包装有无破损、过期失效、产品有无不洁或霉变等。（√）

10、医院感染管理办法是根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、法规制定。（√）

11、疑似医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例。（√）

12、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一消毒。（×）

13、在条件不够如时间紧迫时，高度危险物品用高水平消毒即可以使用。（×）

14、医疗卫生机构使用的进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到消毒要求。（×）

15、凡接触皮肤、黏膜的器械和用品必须达到消毒要求。（√）

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姓名成绩

一填空题

1、为切实履行职责，确保医疗废物的安全管理，医疗卫生机构应当建立、健全医疗废物管理责任制，第一责任人是＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

2、医院应当按照要求，及时分类收集医疗废物。医疗废物分为.＿＿＿＿＿，＿＿＿＿＿，＿＿＿＿＿，＿＿＿＿＿，＿＿＿＿＿。

3、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的＿＿＿＿时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。

4、医疗卫生机构应当建立医疗废物暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物，医疗废物暂时贮存的时间不得超过＿＿天。

5、医疗卫生机构应当对医疗废物进行登记，登记资料应保存至少＿＿年。

6、当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，需要＿＿分钟。

7、艾滋病职业暴露实施预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在＿＿小时内实施，最迟不得超过＿＿小时。

8、医疗卫生机构发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，应当在＿＿小时内向卫生局、环保局报告，医疗卫生机构发生因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时，应当在＿＿小时内向卫生局、环保局报告。

二问答题

1、什么叫医院感染暴发？

2、医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，应当立即实施哪些局部处理措施？

推荐第5篇：1、《医院感染管理办法》练习题

《医院感染管理办法》练习题

一、单项选择题

1.所有医疗机构均应建立预防和控制医院感染的（ ） A.规章制度 B.责任制 C.管理制度 D.责任状 2.医院感染管理要达到的目的是（ ）

A.有效预防和控制医院感染 B.落实规章制度 C.防止医疗纠纷的发生 D.管理医院感染专职人员

3.住院床位总数在多少张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门（ ）

A.250张 B.200张 C.150张 D.100张

4.《医院感染管理办法》中对医院感染管理科的职能界定为（ ）

A.管理科室 B.业务科室 C.综合科室 D.赋予一定管理职能的业务科室 5.医院感染管理委员会应当建立会议制度，定期研究、协调和解决哪方面的问题，发挥医院感染管理委员会的决策作用（ ）

A.医院感染管理 B.传染病管理 C.抗菌药物管理 D.多重耐药细菌管理

6.医院感染管理委员会应当根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出哪方面的指导意见（ ）

A.合理用药 B.合理使用抗菌药物 C.合理使用抗生素 D.合理使用抗微生物药物 7.医疗机构应当严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，加强抗菌药物的哪方面管理（ ） A.贮存 B.验收 C.临床使用和耐药菌检测 D.不良反应检测

8.医疗机构应当及时发现医院感染病例和医院感染的爆发，分析下面什么情况，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者（ ）

A.易感因素 B.感染源、感染途径 C.易感人群 D.工作中的薄弱环节 9.无明确潜伏期的感染，规定入院多少小时后发生的感染为医院感染（ ） A.12小时 B.24小时 C.48小时 D.72小时

10.调查证实出现5例以上医院感染爆发时，医院应在多少小时内向当地县级地方人民政府卫生行政部门和所在地疾病预防控制机构报告（ ） A.12小时 B.24小时 C.36小时 D.72小时

11.医疗机构应当严格突发公共卫生事件和疫情报告制度，责任报告人在首次诊断传染病患者后，应立即填写传染病报告卡。传染病报告卡由录卡单位保留多少年（ ） A.1年 B.2年 C.3年 D.5年 12.下列属于重大医院感染爆发事件的是（ ）

A.3例以上医院感染爆发事件 B.5例以上医院感染爆发事件 C.1例及以上人感染高致病性禽流感 D.4例以上医院感染爆发事件

13.医院感染学是现代医学领域中的一门新型学科，它具有跨学科的特点，除基础学科外，它的边缘学科是（ ）

A.流行病学 B.医学微生物学 C.传染病学 D.消毒学

14.医务人员的职业卫生防护，按照什么法规及其配套规章和标准的有关规定执行（ ） A.《传染病防治法》 B.《医院消毒技术规范》 C.《职业病防治法》 D.《执业医师法》 15.医院感染管理是一门新兴的学科，医院内预防与控制医院感染的决策和实施主体者是（ ）

A.临床医师 B.检验人员 C.护理人员 D.医院感染专业人员

16.卫生行政部门现场检查的目的主要是检查谁是是否按照工作规范和要求开展执业活动（ ）

A.临床医师 B医疗机构 C.医务人员 D.医疗机构及其工作人员

17.县级以上地方人民政府卫生行政部门未按照规定履行监督管理和对医院感染爆发事件的报告、调查处理职责，造成严重后果的，对卫生行政主管部门主要负责人、直接责任人和相关责任人予以的行政处分是（ ）

A.警告 B.记大过 C.降级或者撤职 D.开除

18.医疗机构违反规定，未采取预防和控制措施或者发生医院感染未及时采取措施，造成医院感染爆发、传染病传播或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和直接责任人员给予的行政处分是（ ）

A.警告、记大过 B.记大过、降级 C.记大过、降级、撤职 D.降级、撤职、开除 19.医疗机构发生医院感染爆发事件未按《医院感染管理办法》规定报告的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门给予（ ）

A.通报批评 B.罚款 C.责令整改 D.以上都是

20.用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物称之为（ ） A.消毒 B.灭菌 C.隔离 D.去污

二、多项选择

1.制定医院感染管理办法依据的法律和行政法规是（ ）

A.《传染病防治法》 B.《医疗机构管理条例》 C.《医院消毒技术规范》 D.《突发公共卫生事件应急条例》

2.医院感染研究的对象主要包括（ ）

A.住院患者 B.医院工作人员 C.门急诊就诊患者 D.探视者和患者家属

3.医院感染管理是针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行（ ）

A.治疗 B.预防 C.诊断 D.控制

4.医院感染管理分为行政管理和业务管理，行政管理包括（ ）

A.建立健全医院感染管理组织并明确岗位职责 B.完善相关的管理制度 C.制定相关的工作规范 D.制定相关的工作标准

5.医院感染管理的业务管理包括（ ）

A.医院感染检测 B.消毒灭菌与隔离 C.抗菌药物合理使用 D.重点部门的医院感染预防与控制 E.医疗废物的安全管理

6.关于医院感染的有效预防方面，世界卫生组织于1986年向全球推荐的几类措施包括（ ）

A.消毒 B.隔离 C.无菌操作 D.合理使用抗菌药物 E.监测并通过监测进行感染控制的效果评价

7.各级各类医疗机构应当制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，医院感染的管理制度应包括以下哪几个方面（ ） A.医院感染管理制度 B.医院感染管理工作制度 C.医院感染工作流程 D.医院感染管理评价方法

8.医院感染管理委员会的成员优哪些部门的主要责任人（ ）

A.医院感染管理部门 B.医务部门、护理部门 C.临床科室、消毒供应室、手术室 C.临床检验部门、药事管理部门 E.设备管理部门、后勤管理部门 9.医院感染管理委员会的职责有（ ）

A.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题 B.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作 C.对全国医院感染预防与控制工作进行业务指导 D.研究并制订本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价

10.医院感染管理委员会应当制定医院发生医院感染爆发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案，该预案应当包括事件发生的( ) A.报告体系 B.调查体系 C.应急措施 D.控制策略

11.医院管理感染部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员应对医院感染及其相关危险因素进行哪些工作，针对问题提出控制措施并指导实施（ ） A.监测 B.分析 C.反馈 D.讨论

12.医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员应对医院的哪些工作提供指导（ ）

A.清洁、消毒、灭菌与隔离 B.无菌操作技术 C.医疗废物管理 D.传染病的医院感染控制

13.医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员应对医院感染爆发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织哪些部门进行处理（ ） A.医务部门 B.护理部门 C.检验部门 D.物资供应部门 14.卫生部成立医院感染预防与控制专家组，专家组各类成员包括（ ）

A.医院感染管理 B.疾病控制 C.传染病学、流行病学 D.消毒学、护理学 E.临床医学、临床检验

15.下列哪些措施是预防医院感染的主要措施（ ）

A.标准预防 B.合理使用抗菌药物 C.手卫生 D.严格执行消毒隔离技术操作 16.国家与医院感染管理相关的法律法规有（ ）

A.《传染病防治法》﹑《执业医师法》和《医疗机构管理条例》 B.《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 C.《消毒管理办法》、《艾滋病防治条例》 D.《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《传染性非典型肺炎防治管理办法》 17.国家有关医院感染管理的原则和技术规范有（ ）

A.《医院感染诊断标准（试行）》、《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护指导原则》 B.《抗菌药物临床应用指导原则》、《内镜清洗消毒技术操作规范》 C.《消毒技术规范》、《口腔诊疗器械消毒技术操作规范》 D.《血液透析器复用操作规范》 18.医疗机构有关医院感染管理的规章制度包括（ ）

A．医院感染管理组织及其职责、医院感染管理有关部门及医务人员的职责、医院感染的培训制度 B.环境卫生学及消毒灭菌监测与质量改进制度、医院感染爆发突发事件的监测、报告、调查与控制制度 C.医院消毒隔离制度、消毒药械的管理制度、一次性使用无菌用品的管理制度、医务人员职业卫生防护制度、手卫生制度、无菌操作技术规范 D.抗菌药物合理应用管理制度，重点部门、重点感染部门的医院感染预防与控制制度，医疗废物的管理制度，生物安全管理制度

19.医疗机构应当按照《消毒管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到哪些要求（ ）

A.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平B.接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平C.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌 D.对于各种污染器械应先消毒后清洗，再消毒或灭菌 20．医疗器械、器具和其他物品根据其危险性分为（ ）

A．高度危险器材B．中度危险器材C．低度危险器材D．无危险器材

21．关键器材是指进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品，使用前必须经过灭菌处理，包括（ ）

A．外科手术器材和装置 B．心血管支架C．植入的D．体温表

22．半关键器材是指与完整黏膜密切接触的物品，应当采用高水平或中水平消毒法，如（ ）

A． 吸机管道 B．胃肠镜C．体温表 D阴道镜

23．医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的下列哪些工作符合规定要求，对医院感染的危险因素进行控制（ ）

A．手卫生B．诊疗环境条件C．无菌操作技术D．职业卫生防护

24．手卫生是预防和控制医院感染、保障患者和医务人员安全最重要、最简单、最有效、最经济的措施，要贯彻和落实好有关医务人员手卫生的规范，必须做到（ ）

A．建立并落实医院的手卫生制度B．配备有效、便捷的手卫生设施C．严格按照洗手与手消毒指征、手卫生方法认真洗手或者手消毒D．医疗机构应当每季度对重点部门按照正确的监测方法对手消毒效果进行监测 25．医院感染的易感因素有（ ）

A．年龄与基础疾病B．放疗与化疗、免疫抑制的使用C．环境的变化、人口的不断增长和拥挤D．器官移植 E.抗菌药物的大量应用,多重耐药性细菌的产生 26．占了整个医院感染的80%以上的主要感染部位包括（ ）

A．呼吸道B．手术切口C．胃肠道D．泌尿道E.消化道 27．医疗机构的医务人员应熟练掌握和正确使用防护用品包括（ ）

A．口罩B．帽子C．护目镜D．手套E.隔离衣

28．针对感染性疾病传播的“三个环节”，即感染源、传播途径和易感者（易感宿主），在预防感染性疾病的传播时起重要作用的是（ ）

A．隔离感染源B．切断传播途径C．保护易感宿主D．改善微生态环境 29．抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于哪几个方面（ ）

A．有无指征应用抗菌药物B．选用的品种是否正确合理C．给药方案是否正确合理D．给药时机是否合适

30．三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室，配备相应设备及专业技术人员，开展病原微生物的哪些方面的工作（ ） A．培养B．分离C．鉴定D．细菌药敏试验

31．作为了解医院感染发生发展情况的医疗感染监测，其主要目的有（ ）

A．降低医疗感染率，减少获得医院感染的危险因素；建立医院的医院感染发病率基线，确定各自医院的医院感流行基线B．发现暴发流行，一旦确定散发基线，可以据此判断暴发流行C．利用调查资料说服医务人员遵守医院感染控制规范与指南，评价控制效果，调整和修改感染控制规范D．防止缺乏经过证据支持的医疗感染控制措施，评价干预措施在医院感染控制方面的效果，并进行不同医院间医院感染率和感染控制效果的比较 32． 医疗机构主要是医院要建立有效的医院感染监测制度，主要包括哪些内容（ ）

A．建立医院感染报告制度，制订切实可行的医院感染监测计划并付诸实施B．开展目标性监测，确保医院感染监测的设施与人员C．采用前瞻性调查方法收集医院病例资料，尤其是实验室资料和临床资料D．监测资料要及时向有关部门报告与反馈，建立医院感染监测质量评价制度

33． 医院感染监测计划内容包括（ ）

A．监测人员和监测方法B．监测工具和监测对象C．监测时间、监测资料的原始记录D．总结和运用

34．医疗机构经调查证实发生以下哪些情形时，应当于12小时内向所在地的县级地主人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部（ ）

A．发生5例以上医院感染暴发B．由于医院感染暴发直接导致患者死亡C．发生10例以上医疗感染暴发D．由于医院感染暴发导致3人以上人员损害后果时

35．医疗机构发生以下哪些情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告（ ）

A．10例以上的医院感染暴发事件B．发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染C．可能造成重大公共影响的医院感染D．可能造成严重后果的医院感染

36．医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照什么规定进行报告和处理（ ）

A．《中华人民共和国传染病防治法》B．《医疗机构管理条例》C．《国家突发公共卫生事件应急预案》D．《消毒管理办法》 37．传染病报告病例分为以下哪几类（ ）

A．疑似病例B．临床诊断病例C．实验室确诊病例D．病原携带者E ．阳性检测结果 38．传染病报告要坚持的原则是（ ）

A．依法管理B．分级负责C．快速准确D．安全高效 39．为做好应急准备，医疗机构应做好哪些储备（ ）

A．物资B．设备C．设施D．交通E 技术与人才资源

40．医疗机构发生医院感染暴发时，所在地的疾病预防控制机构应当及时进行流行病学调查，查找（ ）

A．感染源B．感染途径C．易感人群D．感染因素 41．感染源包括（ ）

A．患者B．带菌（毒）者或自身感染者C．动物传染源D．某些带菌（毒）的场所 42．感染因包括（ ）

A．不合理使用抗菌药物、侵袭性操作B．易感人群、住院时间长C．操作及消毒隔离制度不严D．医护人员医院感染意识谈薄

43．卫生行政部门接到医院感染暴发报告，应当根据情况做如下哪些处理（ ）

A．指导医疗机构进行医院感染的调查工作B．指导医疗机构进行医院感染的控制工作C．可以组织提供相应的防治技术支持D．必要时提供人、财、物方面的支持 44．医院感染学是现代医学领域中的一门新型学科，是研究在医院内的一切感染的（ ） A．发生、发展B．预防C．控制D．管理 45．医院感染专业人员的教育和培训包括

A．岗位培训B．学历教育C．继续教育

46．教育和培训内容包括医院感染工作的各个方面，例如（ ）

A．医院感染概念、医院感染的病原和流行病学B．常见的医院感染、医院感染的监测与管理C．抗菌药物的合理应用、消毒技术D．传染病学、建筑卫生学、医院管理学、医院感染新进展

47．对专业人员进行系统的医院感染基础理论和基本技能培训，内容包括（ ）

A．医院感染的管理B．医院感染的监测C．医院感染的预防的控制D．医院感染的相关学科的知识

48．医疗机构应当制订对本机构工作人员的培训计划，对全体工作人员进行医院感染哪方面的培训（ ）

A．医院感染相关法律法规B．医院感染管理相关工作规范和标准C．专业技术知识D．医院规章制度

49．医疗机构对本机构工作人员的培训方式可以为（ ）

A．各类学习班B．讲座C．知识问答D．医院感染管理简讯 50．医院感染专业人员应当具备（ ）

A．良好的职业道德B．扎实的专业知识C．较强的管理能力D．敏锐观察问题、发现问题的能力E．科学地解决问题的能力

51．医院感染专业人员，必须通过系统的医院感染学基本理论和基本技能的学习和训练，掌握较全面的（ ）

A．流行病学、微生物学B．传染病学、消毒学C．抗菌药物合理使用D．医院感染管理学

52．护士预防和控制医院感染知识的教育培训内容包括（ ）

A．医院感染诊断标准、医院感染的流行病学B．医院感染与护理管理、职业卫生安全防护C．医务人员手卫生，各种消毒、灭菌剂的正确应用，医院感染的隔离技术、消毒与灭菌技术D．标本的采集（留取、运送）E．医院环境微生物学监测标准、空气、物体表面、手的采样方法

53．医师预防的控制医院感染知识的教育培训内容包括（ ）

A．无菌技术操作规程、医院感染诊断标准B．抗菌药物合理应用、消毒药械正确使用C．医院感染的流行病学、医院感染的预防与控制方法D．职业卫生安全防护 54．医院对患者、陪住、探视家属进行消毒隔离基础知识培训可通过哪些方式（ ）

A．培训班B．宣传栏C．科普书D．入院须知

55．卫生行政部门对医疗机构监督检查的主要包容包括（ ）

A．医院感染管理的规章制度及落实情况B．针对医院感染危险因素的各项工作的控制措施C．消毒灭菌与隔离、医疗废物管理及医务人员职业卫生防护工作状况D．医院感染病例和医院感染暴发的监测工作情况E．现场检查

56．医院感染危险因素的范围较广，而与医院感染关系较为密切的重要环节主要是（ ）

A．侵入性医疗器械的灭菌、无菌技术操作规程B．标准预防、隔离措施的实施C．抗菌药物合理使用情况D．医疗机构的耐药菌善及环境卫生学状况

57．医院感染的监测不仅能够使医疗机构掌握本机构医院感染发生的情况，而且通过资料分析，可以确定医院感染的（ ）

A．高危部门B．高危环节C．高危人群D．高危因素

58．医疗机构在预防和控制医院感染工作的过程中存在违反医院感染管理办法的行为而应当承担的责任有（ ）

A．对主要负责人和直接责任人给予降级或者撤职的行政处分B．对违法的医疗机构责令改正C．逾期不改的，给予警告并通报批评

59．医疗机构违反《医院感染管理办法》规定的行为有（ ）

A．未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作规范B．未设立医院感染管理部门、分管部门以及指定专（兼）职人员负责医院感染预防与控制工作C．违反对医疗器械、器具的消毒工作技术规范，违反无菌操作技术规范和隔离技术规范D．未对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核，未对医务人员职业暴露提供职业卫生防护

60．医疗机构主要负责人和直接责任人一般指负有直接、主要责任的有关领导和执行人员，如（ ）

A．院长B．主管副院长C．医院感染管理部门负责人D ．医务人员E．从事医院感染管理工作的人员或主管该项工作的人员

三、判断题

1． 医院感染管理的主体是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员。 （ ） 2． 医院感染管理不局限于对感染的预防、诊断和控制，还包括了对相关危险因素的甄别和干预。 （ ） 3． 医疗机构要加强对医务人员职业安全的保护，提供必要的防护物品，保障医务人员的职业健康。 （ ） 4． “医务人员”泛指在医疗机构工作的医、药、护、技专业技术人员。 （ ） 5． 住院床位总数在100张以下的医院指定医院感染管理专（兼）职人员。 （ ） 6． 医院感染管理委员会应对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 （ ） 7． 医院感染管理专（兼）职人员应当根据医院各级各类人员采取同样的方式进行预防、控制医院感染的培训工作。 （ ） 8． 省级人民政府卫生行政部门成立医院感染预防与控制专家组，负责指导本地区医院感染预防与控制的技术性工作。 （ ） 9． 一次性用的医疗器械、器具根据情况有的可重复使用。 （ ） 10．保持诊疗环境的清洁、干燥是对医疗机构的基本要求。 （ ） 11．对诊疗环境的物体表面与地面，一般情况下应定期进行干式清洁，保持干净、干燥，遇有污染，及时进行清洁和消毒。 （ ） 12．医务人员的职业卫生防护，包括职业防护的规章制度、具体措施及配备必要的、相关的防护用品。 （ ） 13．医务人员发生职业暴露时，只需建立登记、报告及处理流程。 （ ） 14．医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据传染源采职相应的隔离措施。 （ ） 15．当患者的血液、体液、分泌物、排泄物等体内物质有可能喷溅到面部时，医务人员应佩戴相应的防护用品，病情允许时患者也应佩戴医用防护口罩。 （ ） 16．科学管理和合理使用抗菌药物、应成为医院感染管理的一项重要内容。 （ ） 17．有明确潜伏期的感染，是自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。（ ） 18．由于诊疗措施激活的潜在性感染，包疱疹病毒、结核分枝杆菌等的感染不属于医院感染。（ ）

19．医疗机构发现发生重大医院感染事件，一旦得到证实，要及时上报所在地的疾病预防机构。（ ）

20．发现证实、确认、审核和报告重大医院感染事件时，不仅仅是报告，同时要 采取有力措施进行救治患者，控制流行，阻断暴发进一步扩展。 （ ） 21．卫生部决定列入乙类、丙类传染病管理的其他传染病属于法定传染病。 （ ） 22．医疗机构应及时如实报告突发公共卫生事件与传染病疫情信息，不得瞒报、缓报、谎报或者授意他人瞒报、缓报、谎报。 （ ） 23．采供血机构发现HIV初筛阳性检测结果应填写传染病报告卡。 （ ） 24．突发公共卫生事件应急处理要采取边调查、边处理、边抢救、边核实的方式，以有效措施控制事态发展。 （ ） 25．由于医院感染的暴发有可能表现为群体性不明原因疾病，因些，医院发现此类情况的，也要按照《医疗机构管理条例》的有关规定报告、处理。 （ ）

26、医疗机构对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，必须依照法律、法规的规定实施消毒和无害化处置。（）

27、省级人民政府卫生行政部门应当建立医院感染专业人员岗位规范化培训和考核制度，加强继续教育，提高医院感染专业人员的业务技术水平。（）

28、医院感染专业人员必须达到一定的培训学时，经考试合格后才能上岗。（）

29、医院应当组织进行对医师预防和控制医院感染知识的培训，达到相应学时，合格后方能上岗，培训记录可作为职称晋升参考。（）

30、医院应对工勤人员进行医院感染诊断标准、基础卫生学和消毒隔基础知识培训。（）

31、依法监督医疗机构及其执业人员的执业活动是县级以上地方政府卫生行政部门卫生监督的一项重要内容。（）

32、消毒、灭菌与隔离制度是预防与控制医院感觉染的一项重要制度，但在综合性医院和传染病专科医院会存在一定的差异。（）

33、消毒供应室、洗衣房、医疗废物收集暂存部门也是医院感染管理的重点部门。（）

34、卫生行政部门在检查中发现医疗机构存在医院感染隐患的情形，应当及时纠正。（）

35、医疗机构因违反《医院感染管理办法》规定造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果时，情节严重的，可以依法吊销有关责任人员的执业证书。（）

36、医疗机构对两类行为造成的严重后果应当承担法律责任：一是未采取预防和控制医院感染的措施，二是发生医院感染未及时采取控制措施。（）

37、医院工作人员在医院内获得的感染不属于医院感染。（）

38、灭菌是杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽孢和真菌孢子。（）

39、新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形虫病、水痘等属于医院感染。（）

40、医院感染管理的相关规定同样适用于采供血机构。（）

四、填空题

1、《医院感染管理办法》从_________年_________月_______日起施行。

2、医院感染的_________是医院感染管理的目的，是《医院感染管理办法》的核心内容。

3、医院感染管理应当以________为主。

4、医院感染的_________，是医疗机构及其所有工作人员共同的责任。

5、医务人员的职业卫生防护，按照__________及其配套规章和标准的有关规定执行。

6、医院感染管理委员会的职责之一是研究并确定本医院的医院感染_______、_______、_______、______以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

7、医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责_____________方面的管理和业务工作。

8、医疗卫生机构使用的一次性使用医疗用品用后应当及时进行_______________处理.

9、各种注射、穿刺、采血器具应当____________，不得重复使用。

10、消毒药械和一次性使用医疗器械，器具的品质及其合法性是否符合《传染病防治法》和《消毒管理办法》的规定由____________进行审核并接受卫生行政部门的监督检查。

11、医疗机构应当制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施，提供必要的____________，保障医务人员的职业健康。

12、医疗机构应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的___________制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。

13、医院感染监测的目的在于降低__________。

14、医疗机构应当重视医院感染管理的学科建设，建立________培养制度。

15、医院感染预防与控制是医疗机构的基本任务之一，所有医疗机构均应建立预防和控制医院感染的_________。

16、__________________________知识是一个合格的临床医师、护士所必须掌握的基础知识。

17、医疗机构对卫生行政部门的检查、调查取证等工作，应当予以配合，不得_________，不得提供_________

18、医疗机构发生医院感染暴发事件未按《医院感染管理办法》规定报告的，造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予_____________的处分。

19、医院感染是指住院患者在__________获得的感染，包括在__________发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。20、医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生_________例以上同种同源感染病例的现象.

练习题答案

一、单项选择题

1.B 2.A 3.D 4.D 5.A 6.B 7.C 8.B 9.C 10.A 11.C 12.C 13.C 14.C 15.D 16.D 17.C 18.D 19.A 20.A

二、多项选择题

1.ABC 2.AB 3.BCD 4.ABCD 5.ABCDE 6.ABCDE 7.ABCD 8.ABCDE 9.ABD 10.ABC 11.ABC 12.ABCD 13.ABCD 14.ABCDE 15.ABCD 16.ABCD 17.ABCD 18.ABCD 19.ABC 20.ABC 21.ABC

22、ABCD

23、ABCD

24、ABCD

25、ABCDE

26、ABCD

27、ACDE

28、ABC

29、ABC 30、ABCD

31、ABCD

32、ABCD

33、ABCD

34、ABCD

35、ABCD

36、AC

37、ABCDE

38、ABCD

39、ABCE 40\ABD

41、ABCD

42、ABCD

43、ABCD

44、ABCD

45、ABC

46、ABCD

47、ABCD

48、ABC

49、ABCD 50、ABCDE

51、ABCD

52、ABCDE

53、ABCD

54、BCD

55、ABCDE

56、ABCD

57、ABD

58、ABC

59、ABCD 60、ABCE

三、判断题

1.√ 2.√ 3.√ 4.× 5.× 6.√ 7.× 8.√ 9.× 10.√ 11.× 12.√ 13.× 14.× 15.√ 16.√ 17.√ 18.× 19.× 20.√

21、√

22、√

23、×

24、√

25、×

26、√

27、√

28、√

29、√ 30、×

31、√

32、√

33、√

34、×

35、√

36、√

37、×

38、√

39、× 40、√

四、填空题

1、2006 9 1

2、预防与控制

3、预防

4、预防与控制

5、《职业病防治法》

6、重点部门 重点环节 重点流程 危险因素

7、医院感染预防与控制

8、无害化

9、一人一用

10、医院感染管理部门

11、防护用品

12、医院感染监测

13、医院感染

14、专业人才

15、责任制

16、预防与控制医院感染

17、拒绝与阻碍 虚假材料

18、降级 撤职 开除

19、医院内 住院期间 20、3

推荐第6篇：湖南省医院感染管理专职人员管理办法

 湖南省医院感染管理专职人员管理办法（试行）

第一章 总 则

第一条 为不断提高医院感染管理专职人员的业务素质及管理能力，切实加强医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，依据卫生部《医院感染管理办法》的有关规定，制定本办法。

第二条 医院感染管理专职人员（以下简称专职人员）是指医疗机构中专门从事医院感染相关监测、督查、指导、培训及管理的医务人员。

第三条 本办法适用于全省二级以上医疗机构（含二级，下同），二级以下医疗机构参照执行。

第四条 专职人员的考核管理作为重要指标纳入医院等级评审、等次复核与机构校验工作。

第二章 科室设置与人员配备

第五条 100张床位以上的医疗机构应当设置独立的医院感染管理部门，直属院长或业务副院长领导，不得隶属于医务管理、护理管理等职能部门。

第六条 每250张实际开放床位应配备专职人员1名。根据各医院实际情况，专职人员由临床医学、护理、公共卫生、临床微生物学等不同专业人员组成。县级人民医院、省（市）级二级医院、三级医院（含三级综合医院、专科医院及民营医院）应至少配备1名专职医师。

第七条 专职人员应经临床科室轮转满2年，具备一定临床工作经验，熟悉医院临床工作程序。

第八条 医院感染管理部门负责人应当为专职人员。二级医院的医院感染管理科负责人至少具备中级以上（含中级）卫生专业技术职称，三级医院的医院感染管理科负责人至少具备副高以上（含副高）卫生专业技术职称。医院感染管理部门负责人应熟练掌握医院感染管理专业知识；从事医院感染管理专业不少于2年，并相对固定，连续任职不少于5年。

第三章 专职人员职责与管理

第九条 专职人员承担医院感染相关监测、督查、指导、培训及管理工作，主要职责包括：

（一）对医院感染管理相关法规、规范、标准、制度的落实情况进行检查和指导；

（二）根据卫生学要求，对医院的建筑设计、重点部门的分区布局、工作流程等工作提供指导；

（三）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；

（四）对医疗机构新医疗技术的临床准入提出医院感染管理措施和流程；

（五）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；

（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；

（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；

（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训；

（九）参与抗菌药物临床应用的管理与技术指导；

（十）参与医院感染性疾病诊疗会诊和医院组织的全院性医疗质量检查工作；

（十一）对消毒器械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；

（十二）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；

（十三）完成医院感染管理委员会或院领导交办的其它工作。

第十条 省医院感染管理质量控制中心建立全省医院感染管理办公网络平台，及时发布相关要求，并对全省专职人员实行动态考核管理。

第四章 专职人员培训与考核

第十一条 专职人员实行岗位培训制度，持证上岗，并定期完成相应的业务学习。

（一）专职人员上岗前或从事医院感染管理工作1年内，应参加岗位培训和考核，考核合格后取得岗位培训合格证书。

（二）二级以上医疗机构的医院感染管理部门负责人应每年参加省医院感染管理质量控制中心组织的培训和工作会议。

（三）二级以上医疗机构的专职人员每2年至少参加省级以上本专业学术交流会一次。

（四）从事医院感染管理4年以上的专职人员，应具有在上级医院进修3-6个月的经历。

第十二条 专职人员岗位培训，按照分级培训、谁组织谁发证的原则实施，并符合以下要求：

（一）二级以上医疗机构专职人员培训由省级卫生行政部门或其指定的机构组织实施；一级医疗机构专职人员培训由市级卫生行政部门或其指定的机构组织实施。省卫生厅指定省医院感染管理质量控制中心为二级以上医疗机构专职人员的岗位培训机构；

（二）培训内容应符合湖南省医院感染管理专职人员岗位培训大纲的要求；

（三）培训采取理论授课和课堂分组示范讨论或跟班实习的形式进行，培训时间不少于5天，其中课堂分组示范讨论或跟班实习1天；

（四）培训考核由授课教师结合授课内容命题，理论考核采取闭卷考试的形式进行，由组织培训的部门负责监考、阅卷、将考试成绩存档备案、并对考核合格人员核发专职人员岗位培训合格证书；

（五）受省卫生厅委托，省医院感染管理质量控制中心适时对市州卫生行政部门组织的专职人员培训质量进行评估。

第五章 各相关部门职责

第十三条 省级卫生行政部门负责本办法的实施监督工作。 第十四条 市州级卫生行政部门负责辖区内医疗机构专职人员的管理。

第十五条 省医院感染管理质量控制中心受省级卫生行政部门委托，负责制定全省专职人员培训大纲，并具体组织二级以上医疗机构医院感染管理专职人员的培训与考核。

第十六条 各市州卫生行政部门可委托市州医院感染管理质量控制中心承担本辖区内一级医疗机构医院感染管理专职人员培训与考核。 第十七条 医疗机构应重视医院感染管理专职人员管理，按照相关规定督促专职人员投入足够精力和时间从事医院感染管理工作、参加相关专业培训。

第六章 罚 则

第十八条 医疗机构违反本办法，有如下行为之一者，按照属地管理、分级负责的原则，由卫生行政部门责令整改，逾期不改的，予以通报批评并纳入医疗机构分级管理评价：

（一）未按要求设置医院感染管理部门的；

（二）未按要求配备专职人员的；

（三）限制医院感染管理专职人员参加专业培训的。

第七章 附 则

第十九条 本办法由湖南省卫生厅负责解释。 第二十条 本办法自2012年1月1日起施行。

推荐第7篇：江苏省医院感染管理专职人员管理办法

江苏省医院感染管理专职人员管理办法（试行）

第一章 总 则

第一条 为不断提高医院感染管理专职人员的业务素质及管理能力，切实加强医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，依据卫生部《医院感染管理办法》，制定本办法。

第二条 医院感染管理专职人员是指医疗机构中专门从事医院感染相关监测、督查、指导、培训及管理的医务人员。

第三条 本办法适用于全省二级以上医疗机构。

第四条 专职人员的考核管理作为重要指标纳入等级医院评审与复核评价工作。

第二章 科室管理及人员配备

第五条 100张床位以上的医疗机构应当设置独立的感染管理部门，直属院长或业务副院长领导，不得隶属于医务处、护理部等职能科室。

第六条 每250张床位应配备专职人员1名。专职人员应由临床医学、护理、公共卫生、微生物学等不同专业人员组成。

第七条 医院感染管理专职人员应具备一定临床工作经验，熟悉医院临床工作程序。从事感染管理工作的专职人员应当具备临床工作经历，经临床科室轮转满2年。

第八条 感染管理部门负责人应当为感染管理专职人员。二级医院感染管理科负责人至少具备中级以上技术职称，三级医院感染管理科负责人至少具备副高级以上技术职称，熟练掌握医院感染专业知识，从事感染管理专业不少于2年。

作为具有管理职能的业务科室，感染管理部门负责人应当相对固定，连续任职不少于5年，不宜轮岗或频繁变动。

第三章 专职人员职责与分级管理

第九条 医院感染管理专职人员承担医院感染相关监测、督查、指导、培训及管理工作，主要职责包括：

（一）对医院感染管理相关法规、规范、标准、制度的落实情况进行检查和指导；

（二）根据卫生学要求，对医院的建筑设计、重点部门的分区布局、工作流程等工作提供指导；

（三）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；

（四）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；

（五）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；

（六）对传染病的医院感染控制工作提供指导；

（七）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；

（八）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；

（九）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；

（十）参与抗菌药物临床应用的管理工作；

（十一）对消毒器械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；

（十二）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；

（十三）参与医院感染性疾病诊疗会诊和医院组织的全院性医疗质量检查工作；

（十四）完成医院感染管理委员会或者院领导交办的其它工作。

第十条 省院感质控中心建立医院感染管理质控网络交流平台，并对医院感染管理专职人员实行分级管理，分为初级管理员、中级管理员、副高级管理员、高级管理员四个等级。

第四章 专职人员业务学习

第十一条 从事感染管理工作专职人员均应当经过岗位培训。岗位培训由各市院感质控中心具体组织并符合以下要求：

（一）培训内容应符合江苏省医院感染管理专职人员岗位培训大纲的要求；

（二）授课教师为省级专职人员岗位培训师资库成员；

（三）培训考核由授课教师结合授课内容命题，试卷为百分制（60分合格），采取闭卷考试的形式，由各市院感质控中心组织监考并阅卷；

（四）省院感质控中心统一核发岗位培训证书。

第十二条 医院感染管理专职人员实行岗位培训制度，持证上岗，并定期完成相应的业务学习。

（一）专职人员从事本专业满一年，应参加省或市组织的岗位培训，并取得岗位培训合格证书。撰写读书笔记不少于3篇。

（二）专职人员每年应参加本专业继续医学教育培训并完成省市质控中心规定的业务学习不少于16学时。

（三）专职人员每两年至少参加省市本专业学术交流会一次。部门负责人每年应参加省专业学术交流会。

（五）专职人员从事本专业满四年，应具有上级医院短期进修经历。

第五章 考核与管理

第十三条 依据专职人员业务学习、专业能力及论文撰写情况进行定期考核，评定等级。

（一）专职人员从事本专业满两年，每年参加本专业继续医学教育培训并完成省、市院感质控中心规定的业务学习不少于16学时，两年内撰写读书笔记或本专业论文不少于3篇。经评审，可认为具有初级管理员水平。

（二）专职人员从事本专业满四年，每年参加本专业继续医学教育培训并完成省、市院感质控中心规定的业务学习不少于16学时，经短期进修或脱产学习，四年内撰写本专业论文不少于3篇，发表本专业论文不少于2篇。经评审，可认为具有中级管理员水平。

三级医院科主任应具有中级及以上管理员水平。

（三）专职人员从事本专业满六年，每年参加本专业继续医学教育培训并完成省市质控中心规定的业务学习不少于16学时，六年内撰写本专业论文4篇，发表本专业论文不少于3篇，经评审，可认为具有副高级管理员水平。

（四）专职人员从事本专业满八年，撰写专业论文5篇，发表本专业论文不少于4篇，参加本专业继续医学教育培训并完成省、市院感质控中心规定的业务学习。经评审，可认为具有高级管理员水平。

第六章 专家库设置与管理

第十四条 设立江苏省医院感染管理专职人员专家库（以下简称专家库）。专家库由各市院感质控中心学术带头人、资深感染管理专家组成。专家应具备医院感染管理、疾病控制、传染病学、临床检验、流行病学、消毒学、临床药学、护理学等相关专业知识。

第十五条 专家库主要职责包括：

（一）在卫生行政部门领导下结合本地实际情况，进行医院感染管理的策略研究，并提供政策咨询与建议；

（二）根据国家有关医院感染预防与控制的技术性标准和规范，拟定相应的实施细则；

（三）对本地区的医院感染管理工作进行技术性指导；

（四）受卫生行政部门委派组织对本地区发生的医院感染事件进行调查、分析，提出处理意见，及时对医院感染发生状况及危险因素进行调查、分析；

（五）对本地区医院感染管理的相关课题进行研究；

（六）完成卫生行政部门交付的其他相关任务。

第十六条 专家库实行动态管理。专家库成员每年应当参加省或国家级相关专业培训、学术交流，不断提高自身业务能力。连续三年未能参加相关培训的，取消专家库成员资格。

第七章 各相关部门职责

第十七条 省级卫生行政部门负责本办法的监督管理工作。

第十八条 市级卫生行政部门负责辖区内医疗机构医院感染管理专职人员管理的组织实施与监督管理。

第十九条 省院感质控中心受省级卫生行政部门委托负责制定医院感染管理专职人员业务学习内容及考核办法，并协助组织具体实施。

第二十条 各市院感质控中心承担本辖区医院感染管理专职人员业务学习指导及考核工作。

第二十一条 医疗机构应重视医院感染专业人员管理，按照规定督促专业人员投入足够精力和时间从事医院感染管理工作、参加相关专业培训及考核工作。

第八章 罚 则

第二十二条 卫生行政部门未按照本办法的规定组织实施并履行监督管理，予以通报批评。

第二十三条 医疗机构违反本办法，有如下行为之一者，由当地卫生行政部门责令整改，逾期不改的，予以通报批评。

（一）未按要求设置医院感染管理部门的；

（二）频繁更换感染管理部门负责人的；

（三）限制医院感染管理专职人员专业培训的。

第二十四条 医院感染管理专职人员未能按照要求参加业务培训，考核连续两次不合格的，作降级处理或年度考核不合格。

第九章 附 则

第二十五条 本办法由省卫生厅负责解释。

第二十六条 本办法自2011年1月1日起施行。

推荐第8篇：医院感染管理办法考题与答案

医院感染管理办法的考题与答案 《医院感染管理办法》试题与答案 单选题：

《医院感染管理办法》是由哪个部门与2006年9月1日发布实施：（D） A、国务院

B、全国人民代表大会常务委员会 C、国务院卫生行政部门

D、卫生部

2、《医院感染管理办法》是根据（）等法律、行政法规的规定，制定本办法。（D）

A、《传染病防治法》

B、《医疗机构管理条例》

C、突发公共卫生事件应急条例

D、以上都是

3、各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的那些问题进行预防、诊断和控制活动。以下哪个不是：（C）

A、医院感染

B、医源性感染

C、如实向患者介绍病情

D、相关的危险因素

4、医院感染管理的监督管理工作是怎样分工负责（E）

A、卫生部负责全国医院

B、县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院

C、县级地方人民政府卫生行政部门负责所在地的行政区域内医院

D、各级医疗机构负责本机构的医院感染管理的监督管理

E、以上（C、D、）不是

5、医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门是指：（C）

A、中外合资的医疗机构

B、住院床位总数在100张以下的医疗机构

C、总数在100张以上住院床位的医疗机构

D、总数在200张以上住院床位的医疗机构

6、医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、等部门的主要负责人组成。其中也包括以下部门（F）

A、临床检验部门

B、设备管理部门

C、药事管理部门

D、后勤管理部门

E、以上（A、B、C、）是

F、以上除“E”外都是

7、担任医院感染管理委员会主任委员的是（E）

A、由管理委员会民主选举产生

B、由医疗机构法人担任

C、由管理委员会各部门负责人按二年为一期轮换但任

D、或者主管医疗工作的副院长担任 E、由以上（B、或D、）

8、医院感染管理委员会的职责有几个方面：（C）

A、5

B、9

C、8

D、7

9、具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作，是由那个部门或者人员负责。除（E）外。

A、指定的专（兼）职人员

B、指定的分管部门

C、医院感染管理部门

E、药事管理部门

10、医院感染管理办法中对医疗器械、器具消毒要求不能做的是：（C）

A、不能使用未达到灭菌水平的医疗器械、器具和物品 进入人体组织、无菌器官

B、不能使用未达到灭菌的医疗器具进行有创操作

C、一次性使用的医疗器械、器具能重复使用。

D、不能使用未达到消毒水平的医疗器械、器具和物品接触皮肤、粘膜

11、《医院感染管理办法》是卫生部那年发布施行：（B）

A、2008年05月01日

B、2006年09月01日

C、2003年09月01日

C、2006年05月01日

12、医疗机构应当制定具体措施，（），对医院感染的危险因素进行控制。（E）

A、保证医务人员的手卫生

B、诊疗环境条件

C、无菌操作技术

D、职业卫生防护工作符合规定要求

E、以上都是

13、住院床位总数多少（）以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。（D）

A、200张

B、150张

C、50张

D、100张

14、医疗机构经调查证实发生由于医院感染暴发直接导致患者死亡。应当于多少时间内向哪一级人民政府卫生行政部门报告。并同时向所在地疾病预防控制机构报告.（C） A、12小时内向县级以上地方卫生行政部门 B、6小时内向所在地的县级地方卫生行政部门

C、12小时内向所在地的县级地方卫生行政部门 D、24小时内向省级卫生行政部门

15、经所在地的县级地方卫生行政部门确认后的5例以上医院感染暴发，应当于多少时间内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。（B）

A、12小时

B、24小时

C、48小时

D、6小时

16、医疗机构应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告的情形是：（D）

A、10例以上的医院感染暴发事件； B、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

C、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

D、（A、B、C、）都是

17、按照《消毒管理办法》，下列不正确是：（A）

A、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一消毒

B、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平

C、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平

D、医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定

18、医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照规定进行报告和处理 的法律文书是：（B）

A、《中华人民共和国传染病防治法》和《执业医师法》

B、《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》

C、《医院感染管理办法》和《中华人民共和国传染病防治法》

D、《国家突发公共卫生事件应急预案》和《艾滋病防治条例》

19、发现医院感染暴发事件时，以下哪些措施是不正确的？（D）

A、防止感染源的传播和感染范围的扩大

B、查找感染源、感染因素

C、及时上报相关部门

D、配合调查取证、提供虚假材料

20、医疗机构的培训计划是针对那些人员？（D）

A、分管医院感染管理的专职人员

B、工勤人员

C、全体医务人员

D、全体工作人员

21、下列那项不是县级以上地方卫生行政部门对医疗机构监督检查的内容？（C）

A、医院感染管理的规章制度及落实情况

B、针对医院感染危险因素的各项工作和控制措施；

C、现场检查麻黄素的购销活动

D、医院感染病例和医院感染暴发的监测工作情况

E、消毒灭菌与隔离、医疗废物管理及医务人员职业卫生防护工作状况

22、卫生行政部门在检查中发现医疗机构存在医院感染隐患时，可以采取的措 施：除（B ）。

A、责令限期整改

B、给予通报批评

C、暂停相关诊疗科目

D、暂时关闭相关科室

23、下面那些属于医院感染管理部门及其专职人员的职责？（E）

A、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导

B、参与抗菌药物临床应用的管理工作

C、监测、分析和反馈医院感染及其相关危险因素

D、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导

E、以上都是

24、《医院感染管理办法》的制定是为：（D）

A、加强医院感染管理

B、有效预防和控制医院感染

C、提高医疗质量和保证医疗安全

D、以上都是

25、医院感染管理委员会的职责八项内容，以下哪些是？（E）

A、制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施

B、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见

C、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；

D、根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见

E、以上都是

26、以下哪项不是应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告：（A ）

A、5 例以上的医院感染暴发事件

B、10例以上的医院感染暴发事件

C、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染

D、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染

27、县级以上地方卫生行政部门未按照本办法的规定履行监督管理和对医院感染暴发事件的报告、调查处理职责，造成严重后果的，对卫生行政主管部门主要负责人、直接责任人和相关责任人予以怎样的行政处罚：（C）

A、降级

B、撤职

C、（A 或

B ）

D、警告并通报批评

28、医疗机构违反本办法，有六条行为之一的，可能受到的处罚：（D）

A、责令改正

B、逾期不改的，给予警告并通报批评

C、情节严重的，对主要负责人和直接责任人给予降级或者撤职

D、以上视情获受不同

29、

（一）未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作规范；

（二）未设立医院感染管理部门、分管部门以及指定专（兼）职人员负责医院感染预防与控制工作；

（三）违反对医疗器械、器具的消毒工作技术规范；以下那项不是医疗机构违反本办法六条行为之一的：（A）

A、医疗机构施行手术，必须取得患者同意

B、违反无菌操作技术规范和隔离技术规范

C、未对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核

D、未对医务人员职业暴露提供职业卫生防护

30、医疗机构违反本办法规定，未采取预防和控制措施或者发生医院感染未及时采取控制措施，造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和直接责任人员可能受到的处罚：（D）

A、降级、撤职、开除

B、情节严重的，依法吊销有关责任人员的执业证书

C、构成犯罪的，依法追究刑事责任

D、以上视情获受不同

31、医疗机构发生医院感染暴发事件未按本办法规定报告的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门通报批评；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予：除（A）不是。

A、降级、撤职、罚款

B、撤职、开除

C、降级、撤职

D、降级、撤职、开除

32、医院感染包括以下哪些？ (D )

A、指住院病人在医院内获得的感染

B、在医院内获得出院后发生的感染

C、医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染

D、以上都是

33、医院感染暴发是：（ C）

A、10列以上医院感染爆发

B、在医疗机构内发生3例以上同种同源感染病例的现象

C、在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3列以上同种同源感染病例的现象

D、医院感染暴发导致患者死亡或导致3人以上人身损害后果

34、灭菌是指杀灭或者消除传播媒介上的？除（C）。

A、一切微生物

B、包括致病微生物和非致病微生物

C、不包括细菌芽胞和真菌孢子。D、也包括细菌芽胞和真菌孢子。

如果对上年纪的人学习法律有帮助就是一件快乐的事。

推荐第9篇：安徽省实施《医院感染管理办法》细则

安徽省实施《医院感染管理办法》细则

（一）

第一章 总 则

第一条 为贯彻落实卫生部《医院感染管理办法》，加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，切实提高我省医疗机构医疗质量，维护人民群众的就医安全和医务人员的职业安全，制定本细则。

第二条 本细则依据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》和卫生部有关预防和控制医院感染的行政法规、技术规范等规定，并结合本省实际而制定。

第三条 医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行预防、诊断和控制活动。

第四条 我省境内各级各类医疗机构包括向地方开放的军队医疗机构、采供血机构、疾病预防控制机构应当严格按照《医院感染管理办法》和本细则的规定实施医院感染管理工作。

明确医院及其他医疗机构在医院感染管理方面应承担的责任和必须遵循的工作原则、技术标准、规范等，是本细则的重点。

第五条 医务人员的职业卫生防护按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。

第六条 各级卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。

第二章 组织管理

第七条 各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。

医院感染管理核心制度包括：医院感染管理组织建设及其责任制，医院感染培训制度，重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度，医院感染病例监测、报告与控制制度，医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度，抗菌药物合理应用管理制度，环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度，手卫生管理，无菌技术操作规范，生物安全管理制度，医疗废物管理制度，医务人员职业卫生防护制度，医院感染质量控制与考评制度等。

第八条 医院院长作为医疗安全和医疗质量的第一责任人，也是医院感染管理的第一责任人，应切实履行职责，严防医院感染暴发。分管院长是医院感染管理的直接责任人，负责组织、协调、监督有关医院感染管理各项规章制度的落实，将其纳入医院质量管理的核心内容和科室综合目标考评之中，常抓不懈，持续改进本单位医院感染管理工作。

第九条 本省二级以上医院或住院床位总数在100张及以上的医疗机构应成立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理科，组建医院感染管理监控网络，承担全院医院感染监测和质量管理任务。

100张病床以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门，适当配备专（兼）职工作人员。

其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。

第十条 医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。

医院感染管理委员会的职责是： (一)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度并监督实施。

(二)制定本医院的医院感染管理工作发展规划和年度计划，对计划的实施进行考核和评价，并纳入医院综合目标管理。

(三)研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

(四)研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点部位、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

(五)根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

(六) 负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

(七) 根据本省、本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

(八) 建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，至少每季度一次。

（九）医院感染管理委员会成员应定期接受相关知识的培训。

（十）其他有关医院感染管理的重要事宜。

第十一条 医院感染管理科为独立设置的一级职能科室，并根据医院规模、功能任务配备专职人员。配备的原则是：200－250张床位的医院不少于2人；达到500张床位应不少于3人；1000张床位以上的大型医院不得少于5人。专职人员的专业化结构包括医疗、护理、微生物检验、公共卫生或管理等专业。

医院感染管理科具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是：

（一）负责对全院各科室、各部门有关预防和控制医院感染的规章制度的落实情况进行检查和指导。

（二）负责对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对存在问题提出控制措施并指导实施。

（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，定期将结果向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。

（四）发生医院感染暴发事件时立即上报、立刻开展调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。

（五）对消毒灭菌药械、一次性使用无菌医疗器械、器具的购置进行审核，对其保存及使用情况进行检查和指导，发现问题及时上报医院感染管理委员会处理。

（六）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作进行监督并提供指导。

（七）对传染病的医院感染控制工作提供指导。

（八）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作。

（十）对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。

（十一）组织开展医院感染相关科研工作。本省二级以上医院应建立完善计算机管理系统，对医院感染监测资料进行趋势分析。

（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他事宜。

乡镇卫生院、其他医疗机构分管医院感染的部门或专（兼）职人员，对照上述条款，结合本单位实际，开展医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。 第十二条 医务管理部门、护理管理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门在医院感染管理工作中履行下列职责：

（一）医务处（科）：

1、将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容，督促医务人员认真执行相关工作制度。对医院感染管理的考核评分分值不低于医疗质量控制总分的10%；

2、负责组织医师、医技人员参加医院感染相关知识的培训；

3、检查落实医师、医技人员严格执行无菌技术操作规程，合理治疗、合理使用抗菌药物，执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度；

4、发生医院感染暴发或流行趋势时，及时组织相关科室、部门协助医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作；积极组织对患者的治疗和善后处理。

（二）护理部：

1、将医院感染管理作为护理质量管理的重要内容，督促护理人员认真执行相关工作制度。对医院感染管理的考核评分分值不低于护理质量控制总分的20%；

2、负责组织护理人员参加医院感染相关知识的培训；

3、检查落实护理人员严格执行无菌技术操作规程，加强消毒灭菌与隔离、一次性使用无菌医疗用品的管理、正确处置医疗废物以及职业卫生防护等工作；

4、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力资源的调配，协助医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作；

5、加强对消毒供应中心（室）、手术室等重点部门医院感染管理。

（三）药事管理委员会、药剂科：

1、负责抗菌药物的临床应用管理和不良反应监测，督促医务人员严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》和《安徽省实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理办法》等相关规定，定期检查并通报全院合理用药和抗菌药物使用情况；

2、开展合理用药培训，提供抗菌药物使用信息，对不合理用药及时提出改进意见；

3、负责消毒药剂的采购、索证和验收工作，资料齐备。每季度接受医院感染管理部门的监督检查；

4、指导医务人员正确掌握消毒灭菌剂的使用浓度、配置和贮存方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等。医院自配消毒药剂时应严格按照操作程序准确配置，对配制的浓度、配置日期、有效期等进行登记，以备查验。

（四）检验科：

1、负责开展医院感染微生物的常规监测工作；

2、负责开展病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，每季度进行总结分析，向有关部门报告，并向全院公布主要致病菌及其药敏试验结果；

3、按时完成全省细菌耐药监测中心布置的监测任务；

4、正确、安全处置病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性医疗废物；

5、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

（五）设备管理部门：

1、根据医院感染管理委员会关于购置消毒灭菌器械（含一次性使用无菌医疗器械、器具）的审定意见，全院统

一、集中采购。按照国家有关规定进行采购索证、进货时质量验收，严把验证准入和质量关，并指定专人妥善保管、建立登记帐册。每季度接受医院感染管理部门的监督检查；

2、临床使用一次性无菌医疗器械若发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用并留取样本送验。设备管理部门应及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理；

3、负责对临床使用的大型消毒器械定期进行维护、保养（可参照说明书），并记录备查。

（六）总务后勤管理部门：

1、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，在新建、改建、扩建医院建筑时，需与医院感染管理部门共同审评建筑设计方案；

2、负责组织医疗废物的分类收集、运送、临时贮存与转运交接工作。每月自查并定期接受医院感染管理部门的督查；

3、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”；

4、对洗衣房的工作进行监督管理，做到洁污分开、物流顺行通过，专车、专线运输，不得在病房、走廊等处清点污衣、被服等；

5、加强营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。

（七）临床科室医院感染管理小组（在科室主任领导下，由护士长及本科兼职监控医师、护士参与组成）：

1、根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度，并落实到位；

2、凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；

3、发现医院感染病例时，需及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24小时内填写“医院感染病例报卡”上报医院感染管理部门；出现流行趋势时及时报告，并积极协助医院感染管理部门进行调查，妥善救治患者；

4、负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告；

5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施；

6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求；

7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训；

8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管；

第十三条 医务人员在医院感染管理中履行以下职责：

（一）贯彻标准预防，严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等各项规章制度。

（二）遵照《抗菌药物临床应用指导原则》和本省《实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理办法》等相关规定，做到正确合理使用抗菌药物。

（三）掌握医院感染诊断标准，持续对住院病人进行监控，发现医院感染病例时，及时留送标本进行病原学检查及药敏试验，如实填报并积极救治患者。发现医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理部门，并协助调查；属于法定传染病的，按《传染病防治法》规定上报，做好相关消毒隔离工作。

（四）遵循手卫生管理，加强职业卫生防护。

（五）参加预防和控制医院感染知识培训。

（六）做好病人、陪客及探视人员的管理工作。第十四条 各级卫生行政部门成立医院感染预防与控制专家组，成员由医院感染管理、疾病控制、传染病学、临床检验、流行病学、消毒学、临床药学、护理学等专业的专家组成。

（一）省医院感染预防与控制专家组主要职责是：

1、宣传贯彻国家有关医院感染预防与控制的政策法规和规章制度，结合本省实际开展相关策略研究，提供咨询意见；

2、研究起草本省有关医院感染预防与控制的落实措施与要求；

3、对全省医院感染预防与控制工作进行业务指导；

4、对全省医院感染发生情况及危险因素进行调查、分析；参与省内重大医院感染事件的调查和业务指导；

5、完成省级卫生行政部门交办的其他工作。

（二）各市、县医院感染预防与控制专家组负责指导本地区医院感染预防与控制的技术性工作。

第十五条 省卫生行政部门成立医院感染质量控制中心,组建全省医院感染监控网和细菌耐药性监控网，承担相关指令性工作任务。

(一) 省医院感染质量控制中心挂靠安徽医科大学第一附属医院，主要承担以下任务：

1、制定全省医院感染监控网和细菌耐药性监控网建设与发展规划以及年度工作计划，并组织实施；

2、组织开展监控网常规监测工作，统一监测内容和方法。按季度汇总、评估各单位报送的监测资料及其相关管理信息，定期发布全省医院感染监控信息；

3、按月汇总、评估监控网单位报送的细菌耐药性监测资料，集中开展年度质量控制月细菌耐药性检测和药敏试验研究，掌握全省细菌分布、变迁动态情况，筛选稳定高敏的抗菌药物，上报省卫生行政部门，并及时反馈全省，指导临床合理用药；

4、负责对各网络单位进行业务指导，发展横向联系，结合本省实际，组织开展医院感染目标性监测、技能培训和各类学术活动；

5、随时掌握并密切关注各监控网单位医院感染发病情况与管理动态，分析评估医院感染危险因素和控制措施，及时进行反馈指导，将结果上报省卫生行政部门；

6、负责承担全省医院感染专职人员岗位培训，建立专业人员培训制度，对成绩合格者颁发岗位培训证书。

（二）全省医院感染监控网和细菌耐药性监控网合并运行，各监控网单位主要承担以下任务：

1、统一开展全省医院感染全面综合性监测，每季度汇总分析、评估和上报监测资料。加强对监测资料的利用，结合本院实际，有效预防和控制医院感染；

2、统一开展细菌耐药性监测和药敏试验，每月汇总分析、评估和上报监测资料，掌握细菌分布、变迁动态变化，指导临床合理用药；

3、进行年度集中质量控制月细菌耐药性检测工作时，务必按照特定的标本保存条件、运送方式和时间要求，指定专人送达。依据全省细菌药物敏感性调查结果，结合本院实际，指导临床合理用药；

4、积极开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定，也可由监控网统一部署开展。每项目标应有监测计划和阶段评估，实施有记录，监测有结果，结题时有总结报告。监测时限不宜过短；

5、建立完善医院感染监测资料的计算机管理；

6、充分发挥示范带动作用，完成卫生行政部门交办的其他工作。

第三章 预防与控制

第十六条 医疗机构应当按照有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感染的预防和控制工作。 第十七条 医疗机构应建立有效的医院感染监测制度，开展医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、医院感染病原体及其耐药性监测、环境卫生学监测。通过监测分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素实施预防与控制措施。

（一）医院感染病例监测：了解并掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依据。应采取如下监测方法：

1、采取前瞻性监测方法开展全面综合性监测。医院必须对每例病人实施住院过程全程医院感染监控，正确进行监测资料的填写、报告与评估。医院感染管理部门必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会作书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况应及时报告和反馈。医院感染漏报调查每年组织两次，调查样本量应不少于年监测病人数的10%，漏报率三级医院应低于10%，二级医院应低于20%；

医疗机构连续实施全面综合性监测工作10年以上的，可按季度选择一个月开展监测工作，监测资料应及时汇总评价，并报送同级卫生行政部门；

2、在全面综合性监测的基础上开展目标性监测：根据医院感染危险因素、易感人群、发病趋势监测等本底资料，结合本院感染控制的重点科室、重点部位、重点人群选择监测目标。三级医院每年不少于2项，二级医院1-2项。应定期对目标性监测资料进行综合分析、反馈利用，对其效果进行评价并提出改进措施；

3、一级、二级、三级医院的医院感染发病率应分别低于7%、8%和10%；一类切口手术部位感染率应分别低于1%、0.5%和0.5%。

（二）消毒灭菌效果监测：医疗机构必须定期对消毒、灭菌效果进行监测，灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。监测时应遵循的原则和方法按卫生部《消毒技术规范》执行。各类监测要求如下：

1、使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物监测和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须≤100cfu/ml,不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测；使用中的戊二醛应加强监测，常规监测每周不少于一次。用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测；

2、对消毒、灭菌物品应同时进行消毒灭菌效果监测，消毒物品每季度监测一次，不得检出致病性微生物，灭菌物品每月监测一次，不得检出任何微生物；

3、压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录灭菌时的温度、压力、时间等灭菌参数。化学监测应每包进行，高度危险物品包、大包和难以达到消毒部位中央的物品包等包内需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B—D试验。生物监测应每月进行。新灭菌器使用前及大修后必须进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装材料、容器摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用；

4、环氧乙烷气体灭菌必须做到每锅进行工艺监测，无菌包包内、外进行化学监测，每月进行生物监测，每年对灭菌间环境进行环氧乙烷浓度的监测；移植物必须等生物监测结果为阴性时方可使用；

其他低温灭菌方式可参照产品说明书进行；

5、紫外线消毒应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名；对新灯管和使用中灯管应进行照射强度监测，30W普通石英新灯管的照射强度不得低于90uW/cm，使用中灯管不得低于70uW/cm，每半年监测一次；生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90%以上，人工染菌杀灭率应达到99.90%；

26、内镜消毒灭菌效果的监测要求按卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》、《内镜清洗消毒机消毒效果检验技术规范（试行）》执行：

各种消毒后的内镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其消毒物品应每季度进行生物学监测。其合格标准为：细菌总数≤20cfu/件,不能检出致病菌。凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等灭菌物品必须每月进行生物监测；其合格标准为：无菌检测合格；

各种灭菌后的内镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、宫腔镜、胸腔镜、脑室镜等）及附件应每月进行生物学监测。其合格标准为：无菌检测合格；

7、血液净化系统的监测包括对透析液和可重复使用的透析器的监测。必须每月对入、出透析器的透析液进行监测，标准值为：透析器入口液的细菌菌落总数必须≤200cfu/ml，出口液的细菌菌落总数必须≤2000cfu/ml,并不得检出致病微生物。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检验结果超过规定标准值时，须再复查；

使用经国家食品药品监督管理局批准的可以重复使用的血液透析器，应严格执行卫生部《血液透析器复用操作规范》，其监测包括血液透析器使用前监测、使用中监测和透析结束后处理，并达到质量控制标准。

（三）医院感染病原体及其耐药性监测：医院应对医院感染病原体的分布及其耐药性进行监测，每季度发布监测信息一次，指导临床合理用药。

（四）环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。应对手术室、层流洁净病房、器官移植病房、血液病房、重症监护病房/室（ICU）、感染性疾病科、口腔科、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、消毒供应室、输血科、微生物实验室等重点医院感染控制的部门，每季度进行监测。当怀疑医院感染与环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法及卫生学标准应符合《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）。

第十八条 医疗机构应当组织医务人员认真学习卫生部《医院感染诊断标准》，明确医院感染的定义，掌握各系统、各部位医院感染诊断方法和要点，正确区分医院感染和非医院感染，及早发现医院感染病例和医院感染的暴发，及时做好医院感染病例的诊断、治疗和上报工作。

（一）医院感染散发的报告与控制：当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时报告本科室医院感染管理小组负责人，并于24小时内填写《医院感染病例报告卡》（见附件）报送医院感染管理科，医院感染管理科应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。

（二）医院感染流行、暴发的报告与控制：

1、出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理管理等部门，医院感染管理科应于第一时间到达现场进行调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发；

2、医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：

（1）5例以上医院感染暴发；

（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

（3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

3、医疗机构发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告： （1）10例以上的医院感染暴发事件；

（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； （3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

4、医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

5、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，医疗机构应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染

第十九条 医疗机构出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：

（一）临床科室必须及时查找原因，协助调查，并执行控制措施。

（二）医院感染管理部门必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：

1、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实有流行或暴发；

2、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查；

3、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查；

4、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人；

5、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断；

6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

（三）主管院长或医疗机构负责人接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，从人力、物力和财力方面予以保证。同时，采取得力措施，积极救治患者。

第二十条 所在地的疾病预防控制机构接到医疗机构发生医院感染暴发的报告时，应当及时进行流行病学调查，查找感染源、感染途径、感染因素，采取控制措施，防止感染源的传播和感染范围的扩大。

第二十一条 卫生行政部门接到报告，应当根据情况指导医疗机构进行医院感染的调查和控制工作，组织提供相应的技术支持，同时，还需了解当地是否有其它医院发生类似情形，对同类潜在危险因素进行调查，并采取相应控制措施。

第二十二条 医疗机构应当严格按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和《安徽省实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理办法》等规定，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理，并符合如下要求：

（一）建立全院抗菌药物临床应用管理组织，在院长直接领导下，建立权责明晰、分工合理的控制体系，以保证抗菌药物合理应用工作的实施。

（二）制定抗菌药物临床应用分级、分线管理制度和预警制度，将抗菌药物合理应用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。

（三）制定本单位抗菌药物临床应用实施细则，各临床科室应结合自身实际，制定具体落实措施。

（四）开展抗菌药物临床应用的监测，包括血药浓度和耐药菌的监测，逐步建立符合标准的临床微生物实验室，建立室内质量控制标准，提高临床感染性疾病的治疗能力。

（五）加强合理用药管理，重点考评特殊使用抗菌药物的选用和预防性使用抗菌药物、围手术期使用抗菌药物。

（六）医院发布限制性使用与特殊使用抗菌药物的通告每年不得少于两次。每月对使用量位于前10位的抗菌药物实行跟踪调查制度，分析评价不符合分级使用规定的处方，坚决遏止不合理用药。

（七）医院感染管理科应积极参与临床合理使用抗菌药物的管理，参与医院感染疑难病例的会诊、讨论及病人的诊治工作，以提高医院感染病例的治愈率。

（八）抗菌药物使用率原则上应控制在50%以下。提高抗菌药物使用前的临床标本送检率，三级医院要达到60%以上，二级医院要达到50%以上。

第二十三条 医疗机构应当按照卫生部《消毒管理办法》《临床技术操作规范》等，加强消毒灭菌和无菌操作技术的管理，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：

（一）医务人员必须遵守消毒灭菌原则，凡进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。

（二）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。可重复使用的医疗器材和物品应彻底清洗干净，再消毒或灭菌。

（三）根据物品的性能，用物理或者化学方法进行消毒灭菌时应做到：

1、耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌；不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等；

2、消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选用化学方法；

3、化学灭菌或消毒应根据不同情况分别选择灭菌剂或高效、中效、低效消毒剂。使用前必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配置时注意有效浓度，并按规定定期进行生物和化学监测。更换消毒/灭菌剂时，必须对容器进行消毒/灭菌处理；

4、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水；

5、使用甲醛消毒、灭菌必须在甲醛消毒灭菌箱中进行，不可用自然挥发法，也不能用于无菌物品的保存。消毒灭菌箱必须有良好的甲醛定量加入和气化装置及温度、湿度控制装置，必须有可靠的密闭性能，消毒、灭菌过程中不得有甲醛气体漏出。甲醛有致癌作用，不宜用于室内空气消毒；

6、环氧乙烷气体杀菌力强，不损害灭菌物品且穿透力很强，对不宜用一般方法灭菌的物品如电子仪器、光学仪器、医疗器械、内镜、透析器、书籍、皮毛、塑料制品、木制品、陶瓷和一次性使用的诊疗用品等均可用环氧乙烷消毒和灭菌。但由于环氧乙烷易燃、易爆，且对人有毒，使用时必须在环氧乙烷灭菌器内进行；

7、戊二醛适用于不耐热的医疗器械和精密仪器等消毒与灭菌。使用浸泡法进行消毒或灭菌处理时，要求将清洗、晾干待处理的医疗器械及物品浸没于装有戊二醛的容器中，加盖；消毒处理一般10~45分钟，灭菌处理须浸泡10小时；按无菌操作方法取出，无菌水冲洗并擦干。使用过程中应加强戊二醛浓度检测，室内须通风良好。

（四）医务人员应遵循无菌技术操作的基本原则，熟练掌握无菌持物钳、无菌容器、无菌包的使用和戴无菌手套、取用无菌溶液等基本操作技能，并保证无菌操作技术的效果。

第二十四条 医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定：医疗机构必须使用有卫生部卫生许可批件的消毒药械。

二、三类一次性医疗用品必须使用经过省级以上食品药品监督管理局注册的产品。

（一）消毒药械的管理达到如下要求：

1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒药械进行监督管理，医院感染管理科具体负责对消毒药械的购入、储存和使用进行监督、检查，至少每季度一次,检查结果及时报告医院感染管理委员会处理；

2、采购部门应根据主管部门会同医院感染管理委员会对消毒药械选购的审定意见进行采购,按照国家有关规定，查验必要证件,了解并掌握医疗器械、消毒产品的标签、标识、标注及包装要求等，保证进货产品的质量，由专人负责建立登记帐册,记录齐备，有关资料报医院感染管理委员会备案；

3、采购部门必须从持有有效的《医疗器械经营企业许可证》的经营企业采购二类、三类医疗器械；

4、医院自配消毒药剂时应严格按照无菌技术操作规程和所需浓度准确配置，并按要求登记配置浓度、配置日期、有效期等，以备查验；

5、医疗器械管理部门应对临床使用的大型消毒器械进行定期维护，发现问题及时处理。至少每半年一次；

6、各临床科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配置方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决；

7、医院采购消毒剂，必须及时索取卫生（部）行政部门颁发的消毒产品生产企业卫生许可证和卫生许可批件，同时注意查验消毒剂的标签说明、包装等是否符合要求。进货时需索取同批号消毒剂的检验合格报告/证。

（二）一次性使用医疗器械和器具的管理达到如下要求：

1、医院所用一次性医疗用品必须符合国家规定的准入要求，由医院采购部门统一集中采购，任何科室和个人不得私自采购和使用。科室开展新项目所需引进的设备、材料等，必须事先向主管部门申报，提交医院感染管理委员会审核，经分管院长或医疗机构负责人批准后由采购部门集中办理；

2、医院采购一次性使用无菌医疗用品必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》含相对应规格产品的《制造认可表》/《医疗器械注册登记表》的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品。进口的一次性医疗用品应具有国家食品药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》含相对应规格产品的《医疗器械产品注册登记表》（进口）。购买前必须索取上述证件；

3、采购部门必须对每次购置的产品进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱(包)产品的同批产品检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期；进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识；

4、采购部门专人负责建立登记帐册，熟悉并掌握一次性使用医疗器械和器具的标签、标识、标注及包装要求等，保证进货产品的质量。记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、供需双方经办人姓名等资料，以备查验；

5、一次性使用无菌医疗用品应统一存放，专人保管。物品存放于阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面≥20CM，距墙壁≥5CM，距屋顶≥50CM，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放给使用科室；

6、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。对不合格产品或质量可疑产品应立即停止使用，及时报告采购部门和医院感染管理部门，由采购部门报告当地药监管理部门，不得作自行退货、换货处理；

7、一次性无菌医疗用品使用中若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和采购部门及时处理；

8、一次性使用注射器、输液(血)器、输液针、静脉留置针等，应由供应室从消毒药械管理部门领取后全院统一发放与管理，各科室使用后按感染性/损伤性医疗废物的管理要求进行处置，供应室不得回收废弃物；

9、一次性血液透析器、介入导管等不得重复使用。使用后按感染性/损伤性医疗废物的管理要求进行处置；

10、医院感染管理部门须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、使用、贮存和回收处理的监督检查职责，每季度至少检查一次。加强对临床、医技科室等使用中的消毒药械和器具的监督检查，确保消毒产品使用安全。

第二十五条 医疗机构及其医务人员从事医疗活动中，要严格执行隔离技术规范，针对感染性疾病传播的“三个环节”，采取隔离传染源、切断传播途径和保护易感宿主的措施。

（一）确立标准预防的观念，建立健全各项规章制度并落在实处。

（二）建筑布局的隔离与功能流程，须达到防止医院内交叉感染，防止污染环境的要求。

1、建筑布局：根据病人获得感染危险度的高低，将医院明确划分为低危险区域(即清洁区，如行政管理区、生活服务区等)、中等危险区域(即半污染区，如普通门诊、普通病房等)、高危险区域(即污染区，如感染性疾病门诊及病房)和极高危险区(即重点保护区，如手术室、ICU等)。并达到以下隔离要求：

① 各区分开，所属科室相对集中，污染区域相对独立，要远离普通病房和生活区；

② 各相关区域、部门制定服务流程，保证洁污分开，防止因人流、物流的交叉而导致的污染； ③ 各区配备适量的流动水洗手设施，方便医务人员洗手； ④ 通风系统区域化，防止区域间空气交叉污染；

⑤ 高危险区域和极高危险区域内各部门尽量采用感应自控门。

2、区域隔离：高危险区、极高危险区域内各相关科室、部门实行区域隔离管理。内部布局应明确划分为“三区”、“两通道”和“两缓冲”，以隔离感染源，预防传染性疾病的传播。并达到以下隔离要求：

① 制定服务流程，清洁区、半污染区和污染区各区界限清楚，有明显标识。医务人员通道出入口设在清洁区一端，病人通道出、入口设在污染区一端；

② 高危险区、极高危险区的缓冲间应设实际隔离屏障，当一侧缓冲间的门关闭以后，方能开启另一侧门，以减少区域之间空气流通；

③ 感染与非感染病人分开安置，不同感染病人应分开安置，同类感染病人可同住一室，但每间病室不超过4人，床间距不少于1.1米。对疑似病人、具有高度传染性、特殊感染、高度耐药菌感染或其他需要隔离（包括保护性隔离）的病人，应单独安置。单间隔离室应设单独通往室外的通道或阳台；

④ 保证病室内通风设施良好，通风不好的可安装合适功率的排风扇，加强通风；

⑤ 高危险区和极高危险区域须安装合适数量的非手触式开关的洗手设备，配备速干手消毒剂，保障医务人员手卫生；

⑥ 限制感染病人的活动范围，减少不必要的转运，如必须转运时，医务人员应注意防护；

⑦ 住院的传染病人一般不允许陪伴，甲类传染病病人禁止探视和陪伴。对其他传染病人在指定的时间、地点隔栏探视或电视探视。危重病人家属可在医护人员指导下，按防护要求进行探视；

⑧ 隔离病人出院、转科或死亡后，应进行彻底的终末消毒。

3、病室隔离：即保护性隔离以及感染的防扩散隔离，应设在普通病房的尽端。

（三）防护隔离：医疗机构及医务人员应熟练掌握和正确使用防护用品如口罩、手套、帽子/头发罩、眼罩（护目镜）、面罩、隔离衣、防护服、靴/鞋套等。个人防护用品使用的原则如下：

1、对所有病人和医务人员采取标准预防措施，熟练掌握和正确使用防护技术和用品；

2、医务人员应该根据暴露的风险选择个人防护用品：接触病人和病人的血液、体液、分泌物、排泄物等体内物质时应戴手套；当病人的血液、体液、分泌物、排泄物等体内物质有可能喷溅到面部时医务人员应佩戴防护面罩；

3、避免使用过的个人防护用品与物体表面、衣物或病房以外的人员的接触；

4、使用过的个人防护用品应放入相应的废物袋中，并根据医院的制度进行处置；

5、不要共用个人防护用品；

6、为不同的病人进行诊疗或开始另一项诊疗操作时，每次均应更换个人防护用品并洗手。

（四）隔离技术：

1、标准预防：针对医院所有病人采用的一种预防，不论病人是否确诊或可疑感染传染病，都要采取标准预防，这是控制医院感染的基本措施。标准预防措施如下：

① 洗手和手卫生；

② 当接触病人血液、体液、排泄物和分泌物时使用个人防护用品； ③ 正确处置病人使用后的设备和污染的物品； ④ 预防针刺伤或锐器伤； ⑤ 环境清洁和处理溢出物； ⑥ 正确处置医疗废物。

2、额外预防：基于传播方式的隔离，对于确诊或可疑的传染病人在标准预防的基础上，采取的附加隔离预防，包括以下三种类型：

经空气传播疾病的预防：通过此种方式传播的疾病包括开放性/活动性肺结核、麻疹、风疹、水痘、肺鼠疫、肺性出血热等，在标准预防的基础上，还需采取以下隔离预防措施：

① 确诊或可疑感染病人应单间安置或负压病房（注：为确保隔离间持续的负压气流压力，工程部门应给予技术保障支持）；

② 无条件时，相同病原微生物感染病人可同住一室；

③ 尽可能避免转移病人，限制病人活动范围。必须运送时注意医务人员的防护；当病人病情允许时应戴医用防护口罩，尽可能减少病原微生物的传播；

④ 加强通风设施和做好空气消毒； ⑤ 使用深蓝色隔离标记。

经飞沫传播疾病的预防：通过这种方式传播的疾病包括SARS、百日咳、白喉、病毒性腮腺炎和脑膜炎等, 在标准预防的基础上，还需采取以下隔离预防措施：

① 病人之间、病人与探视者之间相隔空间在1米以上； ② 自然通风，空气不需特殊的处理；

③ 可疑或确诊传染病人安置在单人隔离病房；

④ 无条件时相同病原体感染的病人可同住一室；

⑤ 当病人的血液、体液、分泌物、排泄物等体内物质有可能喷溅到面部时，医务人员应佩戴相应的防护用品，病情允许时病人也应佩戴医用防护口罩；

⑥ 使用浅蓝色隔离标记。 经接触传播疾病的预防：是医院感染中医、患之间交叉感染的最重要的传播途径，分为直接接触传播和间接接触传播。对确诊或可疑感染了经接触传播的病原微生物如胃肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤、伤口感染等疾病，在标准预防的基础上，还需要采取以下隔离预防措施：

① 确诊或可疑病人安置在单人隔离病房；

② 无条件时可将同种病原体感染的病人安置于一室；

③ 限制病人的活动范围。减少不必要的转运，如必须转运时，应尽量减少对其他病人和环境的污染；

④ 使用橙色隔离标记。

（五）针对感染性疾病传播的“三个环节”，采取隔离传染源、切断传播途径和保护易感宿主的措施。

1、隔离感染源的方法：

① 传染病人和普通病人严格分开安置； ② 感染病人与非感染病人分区/室安置； ③ 感染病人与高度易感病人分别安置； ④ 同种病原体感染病人可同住一室；

⑤ 可疑特殊感染病人（包括可疑传染病人）应单间隔离； ⑥ 根据疾病种类、病人病情、传染病病期分别安置病人； ⑦ 成人与婴幼儿感染病人分别安置。

2、阻断传播途径的方法：病原微生物可经多种途径传播，不同微生物传播方式不同，需采取不同的隔离措施。传播途径包括空气、飞沫、接触、媒介、生物媒介（虫媒）5种，具体隔离预防措施同上（见“标准预防”和“额外预防”）。

3、保护易感宿主的措施：

① 对易感宿主实施特殊保护性隔离措施，必要时实施预防性免疫注射； ② 免疫功能低下和危重病人与感染病人分开安置；

③ 独立空调设备，保护性隔离室可采用正压通风，呼吸道隔离室要采用负压通风；

④ 必要时应根据不同的感染病人进行分组护理。

第二十六条 医疗机构应当按照国务院《医疗废物管理条例》和卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，加强对医疗废物、废水的管理，并达到以下要求：

（一）结合本地区、本单位实际，制定医疗废物管理制度，指定责任部门和责任人，明确职责及任务，并落实到位。

（二）医院感染管理科对全院医疗废物处置工作实施监督管理。

（三）临床科室应按医疗废物的分类要求先行分类收集，再由专人按指定路线进行收集、交接和运送。重点加强感染性、损伤性、病理性医疗废物的管理，特别是使用后的一次性医疗器械，均作为感染性医疗废物处置，针头、刀片等锐器放入符合规定的锐器盒中，交由医疗废物集中处置单位处置。暂时没有集中处置的地区，由医疗机构进行无害化处置或按当地环保和卫生行政部门的要求进行处置。

（四）按照国家环保总局发布的《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》配备适合各类医疗废物的盛装容器及标识。盛装医疗废物的包装物或容器达到3/4满时，应采用有效的封口方式妥善封口。

（五）医疗废物中的病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险物，应当首先在产生地进行消毒处理，再按感染性废物收集处理。用于盛装血液、体液标本、病理组织的玻璃容器等使用后必须用1500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒或高压灭菌处理后方可回收再利用。

（六）医疗废物严禁与生活垃圾混放。感染性疾病科医疗废物和具有传染性或疑似传染性疾病病人的生活垃圾均应用双层黄色塑料袋分类包装后，妥善转运到医疗废物暂存站；尚未建立集中处置的地区，应直接送焚化炉焚烧。

（七）必须按规定建立医疗废物暂存站，远离医疗区、人员活动区，实行专人管理。医疗废物院外转运时，按照联单制和双签名要求，严格履行交接登记手续，，资料保存至少三年。

（八）建立并完善污水处理设施，污水处理符合国家《污水排放标准》。按规定进行检测，记录准确，资料完整。

（九）从事医疗废物收集、运送、暂存和污水处理等相关工作人员应接受培训，并配备必要的防护用品。

（十）各级人员必须重视并加强对医疗废物的管理，尽量减少废物产生量，特别是需要焚烧的医疗废物的数量和医疗废物的含水量，降低医疗废物的处置费用。各类盛放容器必须保持外观清洁，并加盖密封。严禁买卖医疗废物和随意倾倒医疗废物。

第二十七条 医疗机构应当严格执行手卫生管理，明确要求医护人员每次为病人诊疗时都必须是清洁的双手；每次为病人诊疗后必须清洁双手，并达到以下要求：

（一）制定并落实医务人员手卫生管理制度。

（二）对医院职工开展全员性培训，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。

（三）配备有效、便捷的手卫生设备和设施：流动水、洗手液/肥皂、速干手消毒剂和干手设施等。用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，定期清洁和消毒。对容器进行清洁消毒时，容器内剩余的皂液应弃去，禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。使用固体肥皂时，应当保持干燥。医院感染管理的重点部门应配备非手触式水龙头，洗手、干手设施、速干手消毒剂等，同时，应避免二次污染。

（四）外科手卫生设施配置除必须符合上述要求外，洗手池应设置在手术间附近，大小适度，易于清洁，洗手池水龙头的数量应根据手术台的数量设置，不应当少于手术间的数量，间隔适宜。用于刷手的海绵、毛刷等用具，应当一用一灭菌或者一次性使用，洗手池应当每日清洁。

（五）手卫生方法：医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手。在频繁接触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手；当接触传染病人或被感染性物质污染后，应当先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。进行外科手消毒时，禁止指甲化妆、佩戴假指甲及戒指等饰物。

（六）选用的手消毒剂应当符合国家有关规定，对皮肤刺激性小、无伤害，有较好的护肤性能。外科手消毒剂的出液器应当采用非手触式，洗手后应使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、并保持无菌。

第二十八条 医疗机构应当按照《职业病防治法》及其配套规章和标准，保障医务人员的职业健康，并达到以下要求：

（一）制定医务人员职业卫生防护制度，明确主管部门及其职责，并落实到位。

（二）结合本单位职业暴露的性质与特点，制定医务人员职业卫生防护的具体措施，提供有针对性的、必要的防护用品，保障医务人员职业安全。

（三）对医院职工进行全员职业暴露与防护知识培训。

（四）医院应为职业暴露的医务人员提供相关健康检查和预防性治疗费用。感染性疾病科、血透室、手术室、ICU、新生儿病房、输血科、检验科等高危部门的医护人员以及从事医疗废物处置人员应每年接受一次健康体检，重点检查乙肝、丙肝、艾滋病等血液传播性疾病相关指标，并进行乙肝疫苗接种。

（五）医务人员工作中应遵循标准预防的原则，做好自我防护。当出现职业暴露伤害时，应遵循暴露后的处理原则，按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。 第四章

医院感染重点部门、重点部位的管理

第二十九条

感染性疾病科的设置与管理应达到以下要求：

（一）按照《卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》要求，将发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊和传染病科统一整合为感染性疾病科, 并纳入当地医疗救治体系。没有设立感染性疾病科的医疗机构应当设立传染病分诊点，其设置应相对独立，建筑布局合理，标识清楚，工作流程明确，适用标准预防。

（二）严格遵循隔离预防基本原则和技术规范，在实施标准预防的基础上，建立并落实感染性疾病科各项规章制度、人员职责、工作流程和感染性疾病病人就诊流程。

（三）提高对传染病的筛查、预警、防控能力和诊疗水平。按照《医疗机构传染病预检分诊管理办法》，制定预检处和感染性疾病科门诊、临床各科门诊、病房接诊医师的工作职责，明确规定对来诊的病人必须进行传染病预检程序。

从事传染病预检分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。

（四）根据传染性非典型肺炎、肠道等特定传染病的流行季节、周期和流行趋势，加强特定传染病的预检分诊工作。

（五）接到卫生部和省、市人民政府发布特定传染病预警信息或者按照当地卫生行政部门的要求，及时加强特定传染病的预检、分诊工作。必要时，设立相对独立的针对特定传染病的预检处，引导就诊病人首先到预检处检诊，初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。

（六）经预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科或者分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。

（七）对呼吸道/特殊传染病病人或者疑似病人，医疗机构应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察和其他必要的预防措施。

（八）医疗机构不具备传染病救治能力时，应当及时将病人转诊到具备救治能力的医疗机构诊治，并将病历资料复印件转至相应的医疗机构。转诊传染病病人或疑似传染病病人时，应当使用专用车辆，用后及时消毒。

（九）感染性疾病门诊还应达到以下要求：

1、设置独立的挂号收费室、呼吸道(发热)、肝病和肠道疾病患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房(或药柜)、专用卫生间；三级综合医院感染性疾病科门诊还应设置处置室和抢救室等；

2、各区应配备必要的医疗、防护设备和手卫生设施，安装非手触式水龙头。医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后，应严格执行手卫生管理，必要时戴手套；

3、安排专人负责做好门诊日志、住院登记和传染病疫情登记管理工作，及时、准确报告传染病，并规范记录内容；

4、根据病原体传播途径，采取相应的消毒隔离措施，为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。具体要求参照第三章第二十五条；

5、保持室内清洁卫生，加强诊室通风，常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁和消毒，遇污染时及时消毒；

6、按照《医疗废物管理条例》规范处置医疗废物。

（十）感染性疾病病房还应达到以下要求：

1、感染性疾病病房的设置应相对独立，与普通病房之间设隔离带，病人在指定区域内活动，不得互串病房或随意外出；

2、内部严格“三区”、“两通道”，不同区域之间必设“缓冲间”，且应标识明确；

3、严格执行隔离技术规范，不同传染病人应分开安置，同类病人每间病室不超过4人，床间距不少于1.1米；疑似病人、具有高度传染性或毒力强的菌株所致的感染病人单独安置；

4、隔离病室门口挂隔离标志，入口应设缓冲间，病室内应有流动水洗手设施，设独立卫生间。并根据病原体传播途径不同，采取相应的隔离措施；

5、每一病室设专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等，病人用过的医疗器械、用品等均应立即清洗消毒，出院、转院、死亡后应进行终末消毒；

6、病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放；病区产生的生活垃圾均视为医疗垃圾，置双层黄色塑料袋中，进行有效封口后由专人密闭运送。严格做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接、登记等工作；

7、保持病室清洁卫生，加强通风。常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁和消毒，遇污染时及时消毒；

8、严格陪客、探视制度管理，一般情况下不设陪客、探视。必须留陪时，应由床位医师签署书面“同意”意见。陪客、探视者应穿一次性鞋套，必要时穿隔离衣等。

第三十条 门、急诊医院感染管理应达到以下要求：

（一）急诊科、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口。

（二）根据本院实际制定门、急诊医院感染管理制度。

（三）建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病人，应指定到隔离诊室就诊，已被污染的区域应及时进行消毒处理。

（四）保持各室空气清新，定时开窗通风；地面湿式清扫，每天2次；诊桌、诊椅、诊查床、平车、轮椅等应每日湿抹1次，被血液、体液污染后及时擦洗和消毒；各种急诊监护仪器的表面应每日清洁，遇污染后及时清洁和消毒。

（五）严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触的物品应一人一用一消毒，干燥保存。

（六）一次性使用医疗用品必须在消毒灭菌有效期内使用，不得重复使用。

（七）使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录；根据规定定期对各类无菌物品的消毒灭菌效果进行监测，符合要求。

（八）诊室、治疗室、观察室、厕所等使用的清洁工具（抹布、拖把等）定点放置，拖把标志明显，分别清洗消毒，不得交叉使用。

（九）各诊室应配置适合的流动水洗手设施和手消毒剂，医务人员操作前后均应认真洗手或手消毒。

（十）严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作；

第三十一条 病房医院感染管理应达到以下要求：

（一）根据本科室（病房）医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。

（二）在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，对住院病人实施监控，监控率达100%，。发现医院感染病例及时上报，医院感染漏报率二级医院≤20%、三级医院≤10%，一类切口手术部位感染率

二、三级医院≤0.5%，一级医院≤1%；对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

（三）患者的安置原则是感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。感染病人的具体安置按第三章第二十五条要求执行。

（四）病室内应定时通风换气，遇污染时进行空气消毒；地面湿式清扫，每日2次，遇污染时即刻清扫和消毒。

（五）病人被服应保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换；被褥、枕芯、床垫定期清洁、消毒，污染后及时更换消毒；禁止在病房、走廊清点污染被服。

（六）病床湿式清扫，每天一次，一床一套（巾），床头柜等物体表面每天湿抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物体表面及时消毒；病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

（七）严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。

（八）治疗室、配餐间、办公室、病室、厕所等应分别设置专用拖把、抹布，拖把标记明确，分开清洗，悬挂晾干，使用后消毒，不得交叉使用。

（九）配备流动水洗手设施，医护人员每诊疗、护理一个病人、接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗或消毒。

（十）严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。

第三十二条 治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理应达到以下要求：

（一）室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。

（二）医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。

（三）一次性使用无菌物品存放时应去除中包装，分类码放在防尘良好的柜内，使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等，使用后按规定分类处置，不得重复使用。

（四）使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录（如过氧乙酸、次氯酸钠等每日监测，戊二醛每周不少于一次）；定期对消毒灭菌效果进行监测，具体要求参见第三章第十七条。

（五）碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，更换时容器必须同时灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装；使用无菌干燥持物钳及容器应每4-8小时更换。

（六）抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。提倡使用小包装。

（七）凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品必须一人一用一消毒，干燥保存。

（八）治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。

（九）各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应按严格隔离类别进行操作，用后污染敷料密闭运送焚烧，所用器械单独高水平消毒后再清洗、灭菌。

（十）配备流动水洗手设施和速干手消毒剂。医务人员每治疗、处置一个病人，接触污染物品后，应及时洗手或手消毒。

（十一）严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。

（十二）坚持每日清洁、消毒制度（含空气、地面、物体表面等），地面湿式清扫，遇污染时及时消毒。[NextPage]

第三十三条 产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理应达到以下要求：

（一）产房：在病房医院感染管理基础上还应达到以下要求：

1、产房相对独立，周围环境清洁、无污染源；应与母婴同室、新生儿室相邻近，便于管理。

2、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，标志明确，人流、物流各行其道，避免交叉。无菌区内设置正常分娩、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接诊区、污物间、卫生间、车辆转换处。

3、刷手间应临近分娩室，水龙头采用非手触式。配备流动水等手卫生设施，洗手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，助产人员按外科刷手法刷手。

4、分娩室最多设两张产床，每张产床使用面积不少于16平方米。室内墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁和消毒。

5、配备空气消毒装置，每天2次对空气、地面、物体表面等进行清洁或消毒，地面湿式清扫；产妇分娩后及时清洁地面、台面和仪器表面等，遇有血、体液污染，必须立即消毒。

6、凡进入产房人员必须先洗手、更衣、换鞋。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产，分娩按隔离技术要求护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品。

7、新生儿使用的吸痰管等，应一婴一用一灭菌，吸痰用生理盐水一婴一瓶，不得共用。

8、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。对患有或疑似传染病的产妇、急诊产妇的胎盘应按医疗废物处置。

（二）母婴同室：在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：

1、每张产妇床位的使用面积不应少于5.5-6.5平方米，每张婴儿床位使用面积0.5-1平方米；

2、母婴一方有感染性疾病时，均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。

3、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触；遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。

4、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头；哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。

6、婴儿沐浴室的温度应保持在25℃左右，婴儿所用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。

7、感染婴儿使用一次性尿布，用后焚烧，其它物品如衣物等应及时清洗、消毒处理。母婴出院后，其床单元、保温箱等应彻底清洁、消毒。

8、严格探视陪住制度，控制探视人数，探视者、陪客应穿清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。

（三）新生儿病房(室)：在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：

1、新生儿病房（室）应相对独立，布局合理，内设新生儿病室、新生儿重症监护室（NICU）、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，各区域划分明确，严格管理；

2、每张床位占地面积不少于3平方米，床间距不少于90公分，NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍；

3、病房(室)入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、更衣、换鞋、戴口罩帽子。患呼吸道或其它感染性疾病、皮肤有伤口的工作人员暂时停止与新生儿接触；

4、新生儿每日流动水洗澡一次，所用扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一人一用，避免交叉使用；尿布宜柔软，清洁、消毒，勤换勤洗，保持臀部干燥；

5、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱等器材必须每日清洁或消毒，用毕终末消毒，干燥保存；

6、配奶器具必须保持清洁，配乳时应实施无菌操作，哺乳用具一婴一用一消毒。

7、新生儿病房（室）室温应保持在22-24℃，相对湿度为55—65%；保持室内空气清新，按Ⅱ类环境要求配备空气消毒装置，坚持每日清洁消毒制度，地面湿式清扫。

8、传染病或疑似患儿应安置在隔离病房，采取相应隔离措施，隔离标记明确，所用物品单独处置，出院后严格进行终末消毒。

第三十四条 ICU的医院感染管理在普通病房医院感染管理基础上应达到以下要求：

（一）独立设置，位置适宜，布局流程合理，内设治疗室（区）、监护区、医护人员生活办公区和污物处理区。各区域划分明确，严格管理，必须配备非手触式流动水洗手、速干手消毒剂等设施。

（二）监护区以设置单间病房为宜，或至少配备2个以上单间病房，根据需要配备负压病房；若为大病房每床使用面积不少于9.5平方米，并以床幔相隔。配备空气净化装置，保持环境整洁，空气新鲜，通风和采光良好。

（三）感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染或高度耐药菌感染者单独安置。诊疗护理活动采取相应的消毒隔离措施，控制交叉感染。

（四）工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，外出时应更衣，患有感染性疾病者暂不得进入。严格执行无菌技术操作规程和手卫生。有条件的，治疗区可配备净化工作台。

（五）注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。

（六）加强抗菌药物应用的管理和细菌耐药性监测，防止病人发生菌群失调。

（七）加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理，特别是呼吸治疗设备装置的清洁、消毒与灭菌。每个床单位所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧装置等，不得与其他床单位交叉使用。病人转出或出院，必须进行终末消毒处理。

（八）不设陪客。严格探视制度，探视仅限制1人。特殊情况下，家属和非工作人员进入时要更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前后要洗手。

第三十五条 血液透析室的医院感染管理应达到以下要求：

（一）血液透析室在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：

1、设置在清洁、安静的区域，配备空气消毒设施。布局合理，内设普通病人血液透析间（区）、隔离病人血液透析间（区）和手术间、治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣间、待诊室，、有复用者应设独立的复用间，各区域划分明确，严格管理；

2、病人在透析前需要做乙肝、丙肝及艾滋病毒感染等相关病原学检查，并定期复查。传染病患者应当在隔离透析间内进行，固定床位，专机透析，并采取相应的消毒隔离措施；急诊病人应专机透析；

3、医务人员进行诊疗操作时应严格遵循无菌技术操作和手卫生管理，加强自身防护，穿防护衣、戴手套，从事已知或可疑毒性或污染物溅洒的操作步骤时，应戴面罩及口罩；为不同病人进行操作时，必须更换手套；

4、建立健全消毒隔离和质量控制制度。对血液透析机定期消毒，严格监测；加强透析液制备过程和进出透析机的透析液、透析用水等质量监测（具体要求见第三章）；定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，详细记录，备查；

5、严格执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度。一次性空心纤维透析器不得重复使用，标明可重复使用的空心纤维透析器应严格执行卫生部《血液透析器复用操作规范》；

6、加强医院感染病例的监测，掌握与复用有关的综合征。应观察并记录患者每次透析时的临床情况，对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施，做好相应的管理及监测；

7、工作人员定期接受体检，加强职业卫生防护，必要时注射乙肝疫苗；

8、严格探视和陪护管理，进入血液透析室的人员必须更衣、换鞋等，注意手卫生。

（二）对可重复使用血液透析器治疗单位医院感染管理还应达到以下要求：

1、符合卫生部《血液透析器复用操作规范》。使用经国家药监局批准、有明确标识的可重复使用的血液透析器，使用中应严格消毒，做好登记，专人专用；

2、由具有复用及相关医学知识的主管血液透析的医师决定复用血液透析器，医疗单位应对规范复用血液透析器负责；复用人员具备复用技术资格要求，并经过充分的培训及继续教育，能够按照规定程序进行操作；操作时做好个人防护，穿防护衣，戴防护手套，从事已知或可疑毒性或污染物溅洒时，应戴面罩或口罩；

3、复用间设计合理，有通风排气设施，通风良好，排水能力充足；设有紧急眼部冲洗水龙头，确保复用人员一旦被化学物质飞溅损伤时能即刻有效地冲洗；已处理的血液透析器应在贮存区内存放，并与待处理的血液透析器分开放置，以防混淆导致污染甚至误用；

4、复用应使用反渗水。供复用的反渗水必须符合水质的生物学标准，有一定的压力和流速，必须满足高峰运行状态下的设备用水要求；水处理系统的设计应易于整个系统的清洁和消毒，消毒程序应包括冲洗系统的所有部分，以确保消毒剂残余量控制在安全标准允许的范围内；

5、定期检测复用用水细菌和内毒素的污染程度。水质细菌学、内毒素检测最初应每周检测1次，连续2次检测结果符合要求后，细菌学检测应每月1次，内毒素检测应每3个月至少1次。细菌水平不得超过200CFU/ml，干预限度为50CFU/ml；内毒素含量不得超过2EU/ml，干预限度为1EU/ml；达到干预限度时，应采取措施，防止系统污染进一步加重；

6、乙肝病毒标志物阳性患者、艾滋病病毒携带者或艾滋病患者、复用过程所使用消毒剂过敏的患者及其他可能通过血液传播传染病的患者使用过的血液透析器不能复用。丙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器在复用时应与其他患者的血液透析器隔离；

7、建立血液透析器复用手册，复用前应与患者或其委托人签署知情同意书；血液透析器复用只能用于同一患者，首次复用前贴上血液透析器复用标签并建立复用记录；

8、透析结束后血液透析器应在清洁卫生的环境中运送，并立即处置。特殊情况2小时内不处置的血液透析器可在冲洗后冷藏，但24小时之内必须完成血液透析器的冲洗和清洁、消毒和灭菌程序（应注意血液透析器的血液出入口和透析液出入口必须消毒，盖上新的或已消毒过的盖）；检测血液透析器TCV（血液透析器整体纤维容积），复用后TCV应大于或等于原有TCV的80%。透析膜完整性试验良好；

9、血液透析器复用次数应根据血液透析器TCV、透析膜完整性试验和外观检查来决定，三项中任一项不符合要求，则废弃该血液透析器。采用半自动复用程序，低通量血液透析器复用次数应不超过5次，高通量血液透析器复用次数不超过10次。采用自动复用程序，低通量血液透析器推荐复用次数不超过10次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次；

10、废弃的血液透析器应按医疗废物安全处置，严防锐器伤。第三十六条 手术部（室）的医院感染管理应达到以下要求：

（一）手术部（室）的管理人员、工作人员和实施手术的医师，应当具备手术部医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，严格执行有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。

（二）建筑布局应当符合功能流程合理和洁污区域分开的原则，周围环境清洁，无污染源。功能分区应当包括：工作人员生活办公区；无菌物品储存区；医护人员刷手、患者手术区域；污物处理区域。各区标志明确，设专用通道，区域之间有实际屏障，避免交叉污染。

（三）手术部（室）内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，每一手术间限置一张手术台；隔离手术间应靠近手术室入口处。

（四）手术部（室）环境的卫生学管理应当达到以下基本要求：

1、配备流动水等洗手设施，严格手卫生管理。洗手刷/海绵块、擦手毛巾一人一用一灭菌，戴手套前后应洗手及手消毒。

2、手术部的墙壁、地面光滑、无裂隙，排水系统良好；

3、手术部用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2-2.5M。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用；

4、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料；

5、手术部应当选用环保型中、高效化学消毒剂，根据消毒灭菌效果监测资料选择有效的消毒剂，周期性更换，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性；

6、接送手术病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。

（五）医务人员在手术操作过程中应当遵循以下基本要求：

1、进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动，手术结束后脱下的手术衣、手套、口罩等物品，应当放入指定位置后方可离开手术室；

2、实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域；

3、在手术部的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染；不得在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染；

4、严格限制进入手术间的人员数，手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入；

5、患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应暂时限制进入手术部工作。

（六）手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品应当达到以下基本要求：

1、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌物品应当存放于无菌物品储存区域；

2、一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用；

3、医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用；

4、获准进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用；

5、进入手术部无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理；

6、病人吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导管及面罩等器具应当一人一用一消毒或者灭菌，干燥或无菌保存；

7、手术部工作人员应掌握器械清洗、消毒相关知识，对可重复使用的医疗器械应按正确的器械清洗、保养以及灭菌的方法进行。耐热、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌，备用刀、剪刀等器具可采用小包装进行压力蒸汽灭菌，避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌；特殊污染（炭疽、破伤风、气性坏疽等）器械按高水平消毒-清洗-灭菌程序进行。

（七）手术后的废弃物管理应当严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。

（八）患者手术前应做有关传染病筛查，其手术通知单上应注明感染情况。传染病患者或者其他需要隔离患者的手术应当在隔离手术间进行。实施手术时，应当按照《传染病防治法》有关规定，严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护，手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。

（九）实施器官移植或骨髓移植等手术，需要在一级特别净化手术室进行。净化手术部的建筑布局、基本装备、净化空调系统和用房分级应符合《医院洁净手术部建筑技术规范》（GB50333-2002）的标准，辅助用房应按规定分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和非洁净手术部的不同区域内。

（十）洁净手术部的管理应当达到以下基本要求：

1、进入洁净手术部清洁区、无菌区内的人员应当更换手术部专用的产尘少的工作服；

2、洁净手术部各区域的缓冲区，应当设有明显标识，各区域的门应当保持关闭状态，不可同时打开出、入门；

3、医务人员应当在气流的上风侧进行无菌技术操作，有对空气产生污染的操作选择在回风口侧进行；

4、洁净手术室温度应在20℃～25℃；相对湿度为40%～60%；噪声为40～50分贝；手术室照明的平均照度为500LX左右；洁净手术室在手术中应保持正压状态，洁净区与相邻洁净区的静压差应符合标准（Ⅰ、Ⅱ级8Pa；Ⅲ、Ⅳ级5Pa；洁净区对非洁净区10Pa）；

5、洁净手术部的净化空调系统应当在手术前30分钟开启；

6、洁净手术部的净化空调系统应当连续运行，直至清洁、消毒工作完成。Ⅰ～Ⅱ级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后20分钟，Ⅲ～Ⅳ级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后30分钟；

7、洁净手术部每周定期对设备层的新风机组设备进行彻底清洁，每两周对净化机组设备进行彻底清洁，并进行记录；

8、消毒气体、麻醉废气的控制排放，应单独系统排放或与送风系统连锁的装置，不可回风进入循环。

（十一）洁净手术部空气净化设备的日常管理应当符合以下基本要求：

1、对洁净区域内的非阻漏式孔板、格栅、丝网等送风口，应当每周进行清洁，若有污染时应随时清洁；

2、对洁净区域内回风口格栅应当使用竖向栅条，每天擦拭清洁1次，每周彻底清洁，若有污染应随时清洁，对滤料层应按照有关规定定期更换；

3、负压手术室每次手术结束后应当进行负压持续运转15分钟后再进行清洁擦拭，达到自净要求方可进行下一个手术。过滤致病气溶胶的排风过滤器应当每半年更换一次；

4、热交换器机组散热器应当每周进行高压自来水喷射冲洗，并保持清洁干燥；

5、对空调器内部加湿器和表冷器下的水盘和水塔，应当每周进行清洗去除污垢，并保持干燥清洁；

6、对挡水板应当每周进行清洗，保持干燥；

7、对凝结水的排水点应当每天检查，并每周进行清洁。

（十二） 洁净手术部空气净化系统应当达到以下基本要求：

1、Ⅰ～Ⅲ级洁净手术室和Ⅰ～Ⅱ级其他洁净用房应当实行空气洁净系统送、回风的动态控制；Ⅳ级洁净手术室和Ⅲ、Ⅳ级其他洁净用房可以通过末端为高效或者亚高效过滤器的局部空气净化设备实行动态控制，并设置工程专职人员负责手术进行中的计算机动态监控；非洁净区可以利用局部净化设备进行循环自净；

2、严禁使用有化学刺激、致癌因素的局部空气净化设备；

3、空气净化系统的送风末端装置应当保证密闭，不泄露；

4、负压手术室和产生致病性气溶胶的房间应当设置独立的空气净化系统，并且排风口安装高效过滤器；

5、排放有致病气溶胶的风口应采用密闭装置。

（十三）洁净手术部的环境卫生学控制指标和检测方法应当符合相关规定要求。

静态含尘浓度和沉降菌浓度以综合性能评定的测定数据或年检数据为准。消毒后的染菌密度以每次消毒后的检测数据为准。

（十四）洁净手术部的质量评价及监测工作包括以下内容：

1、洁净手术部投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定，并作为手术部基础材料存档；

2、洁净手术部日常实行动态监测，必测项目为细菌浓度和空气的气压差。检测方法和标准符合相关规定；

3、每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时解决；

4、每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决；

5、每月对各级别洁净手术部手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测并记录；

6、每半年对洁净手术部进行一次包括尘埃粒子、高效过滤器的使用状况、测漏、零部件的工作状况等在内的综合性能全面评定，监控并记录；

7、每半年对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。

第三十七条 消毒供应中心（室）的医院感染管理应达到以下要求：

（一）消毒供应中心（室）的各类人员必须经相应的岗位培训，掌握各类诊疗器械清洗、消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识；应遵循标准预防的原则，严格遵守有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。

（二）消毒供应中心（室）布局合理，相对独立，邻近手术室和临床科室，便于收、送；周围环境清洁、无污染源；不得建在地下或半地下室，通风采光良好。

（三）医院应按照集中管理的方式，对所有重复使用并需要清洗消毒、灭菌的诊疗器械、器具、物品集中由消毒供应中心处理和供应。

（四）医疗机构应根据其规模、任务、消毒供应种类及工作量，合理配备清洗消毒设备及配套设施：

1、清洗消毒设备及设施：配有污物回收车及分类台、机械清洗消毒设备、手工清洗槽及相应清洗用品、压力水枪、压力气枪、超声清洗机、烘干机、车辆清洗装置等。

注：机械清洗消毒设备应符合国家有关规定，医院设备管理部门应指定专人定期进行维护和检修，并记录，以保障设备的正常运行。消毒供应中心（室）负责日常维护和保养，建立设备档案，完整保存相关资料。

2、检查、包装设备：配有辅助照明设施和照明放大镜的器械检查台、敷料及器械包装台、器械柜、敷料柜，包装材料及切割机、封口机以及清洁物品装载车等；

3、灭菌设备及设施：配有压力蒸汽灭菌器、无菌物品装载车、篮筐等，根据需要配备干热灭菌和低温灭菌装置。各类灭菌器应符合国家标准，并有配套的辅助设备；

4、储存、发放设施：灭菌物品存放架及密闭式下送车等；

5、根据工作需要配备相应的个人防护用品，包括护目镜、口罩、面罩、帽子、防护手套、防水衣（围裙）及防护鞋等。

（五）内部布局合理，分办公区域和工作区域。工作区分去污染区、检查包装区、无菌物品存放区，各区划分明确，标志清楚，区域间设有实际屏障和物品通道，严格管理，实行由污到洁的工作流程，不得洁污交叉或物品回流。

（六）天花板、墙壁应光滑无缝隙，便于清洗和消毒；墙角宜采用弧形设计以减少死角。地面应防滑、易清洗、耐腐蚀。电源插座应采用嵌墙式防水安全型。包装间、无菌物品存放间安装空气消毒装置，每天对空气、物体表面等消毒2次，空气应达Ⅱ类环境标准。

（七）严格区分灭菌与未灭菌物品，定点放置。对各类无菌包应认真执行检查制度，包括包装规范及包外标注等，发放前必须认真检查，过期重新灭菌。下收下送车辆洁、污分开，每日清洗消毒，分区存放，保持车辆清洁、干燥。

（八）凡需要消毒、灭菌的诊疗器械、器具和物品必须先清洗再消毒灭菌。特殊感染性疾病（炭疽、破伤风、气性坏疽等）污染的器械应单独包装，明显标记，先经高水平消毒后再清洗；朊毒体感染病人用后的器械按照《消毒技术规范》有关要求处置。

（九）器械的清洗消毒/灭菌应遵循回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、储存与发放等基本工作流程。污染器械的回收应遵循如下原则：

1、消毒供应中心工作人员定时到使用科室收集使用后的器械、物品，回收应使用封闭式回收车或收集箱，按照规定的路线封闭运送；

2、收回的污染器械、物品，应及时进行清点、核查和记录，尽快进行去污处理；避免在使用科室清点、核查污染的器械物品，减少交叉污染机率；

3、使用后的一次性污染物品不得进入消毒供应中心进行回收和装运处理；

4、回收车或收集箱每次用后应清洗或消毒，干燥存放。

（十）器械、物品的清洗，应根据其不同材质和性质、形状、精密程度与污染状况进行分类，选择正确的清洗方法。耐热、耐湿的器械与物品宜采用机械清洗方法；精密复杂的器械应先手工清洗，再采用机械清洗方法。

（十一）经过清洗、消毒、干燥处理的器械、物品，必须进行清洗质量检查和器械功能检查，符合要求后再包装灭菌。灭菌包必须包装严密、正确，捆扎松紧适度，包外标注物品名称、灭菌日期、失效日期、操作人员代号、灭菌锅号、锅次等，使用化学指示胶带贴封。

（十二）根据器械、物品的用途、性质等选择适宜的灭菌方式，灭菌物品的装载、卸载、存放与发放正确、适合，严格遵守消毒供应技术操作程序，确保供应物品的质量。

（十三）消毒供应中心应进行质量控制过程的记录与追踪，建立清洗、消毒设备和操作的过程记录，记录应易于识别和追溯。灭菌质量记录保留期限应不少于3年。对消毒剂的浓度、使用中的消毒液、常水和精洗用水的质量进行监测；对自身工作环境的洁净程度和清洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。

（十四）消毒供应中心所使用的各种材料包括清洁剂、洗涤用水、润滑剂、消毒剂、包装材料（含硬质容器、特殊包装材料）、监测材料等，应符合国家的有关要求。对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入供应室。一次性使用无菌医疗用品，应拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。

（十五）压力蒸汽灭菌器操作人员还必须取得质量监督部门颁发的《中华人民共和国特种设备作业人员证》，持证上岗，遵章守制。

第三十八条 输血科（血库）的医院感染管理应达到以下要求：

（一）布局合理，内部划分为清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处和血液治疗室等应设在清洁区，办公区设在半清洁区，实验室和处置室应设在污染区。

（二）血液及血液成分应由卫生行政部门指定的血站供应。

（三）必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。

（四）采集患者自体血、储存血液和治疗性血液成分置换术应在II类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。

（五）保持环境清洁，台面、地面、桌面每日清洁2次，被血液污染应及时用高效消毒剂处理。

（六）储血设备应专用于储存血液及血液成分，每周清洁消毒1次，每月对冰箱内壁进行生物学监测，不得检出致病微生物和霉菌。

（七）严格执行无菌技术操作规程，采血时应做到一人一针一管一巾一带。

（八）工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，并建立定期体检制度；工作中应做好个人防护，接触血液必须戴手套，脱手套后应洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。

第三十九条 导管室（含介入治疗）的医院感染管理在手术室医院感染管理的基础上应达到以下要求：

（一）一次性使用无菌医疗用品的管理按第三章有关要求执行。根据《医疗器械监督管理条例》第二十七条规定，一次性使用导管不得重复使用。

（二）由国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书未界定一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。达到以下要求：

1、导管应编号、记录使用情况；

2、使用后的各类导管经高效消毒剂消毒后，再用高压水枪冲洗；

3、检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞；

4、用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥；

5、用密封袋密封，环氧乙烷灭菌，监测合格，注明灭菌日期及失效期；

6、电极导管要检查测试导电性，并记录结果；

7、传染病人用过的导管不得重复使用。

第四十条 检验科及实验室的医院感染管理应达到以下要求：

（一）建立健全本科室医院感染管理制度及个人防护和生物安全管理制度，并落实。

（二）布局合理，工作区与生活区分开，设置专门的清洗消毒间并有明显的标志；临床微生物室/实验室应设置门禁开关，入口处有生物危险标志，限制与实验无关人员进入。每个工作区设有流动水和非手触式洗手设备、手消毒用品，操作完毕后及时进行手的清洁与消毒。

（三）病原微生物实验室、分子生物学实验室需配备生物安全柜、蒸汽回收型高压消毒锅；对源于病人的原始标本如痰液等进行涂片或接种平板等操作，应在生物安全柜中进行，生物安全柜安置位置符合要求。

（四）无菌间和超净台必须保持清洁，每天清洁、消毒2次。无菌间应配备空气消毒设备，超净台的紫外线消毒灯应每3-6月监测有效强度1次，并按要求记录。

（五）工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，严格执行实验室操作规程。保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗。

（六）必须使用具有国家规定资质的一次性检验用品，并在有效期内使用，且不得重复使用；存放时须拆除外包装后，方可移入无菌物品存放柜，使用后按《医疗废物管理条例》规定进行无害化处置。

（七）使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测（如过氧乙酸、次氯酸钠等每日监测）；定期对消毒灭菌效果进行监测，监测符合第三章有关要求。

（八）严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片（玻片）；报告单应消毒后发放。

推荐第10篇：医院感染管理办法试题54题

医院感染管理办法试题（54题）

一、单项选择 （10题）

二、多项选择（12题）

三、填空题 (20题)

四、判断题 （10题）

五、简答题（2题）

一、单项选择 （10题）

1、床位总数在多少张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感

染管理部门。（B）

A 50张以上 B 100张以上 C 150张以上 D 200张以上

2、住院床位总数在多少张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。

（B）

A 50张以下 B 100张以下 C 150张以下 D 200张以下

3、发生5例以上医院感染暴发，应当多少小时内向所在地的县级地方人民政府

卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（A） A 12小时 B 24小时 C 48小时 D 立即

4、多少例以上的医院感染暴发事件，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信

息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告（B） A 5例 B 10例 C 15例 D 20例

5、以下哪些说法不正确的是？（C）

A 凡进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平B 凡进入人体消化道、呼吸道的内镜必须达到高水平消毒

C 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一消毒 D 接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平

6、医院感染不包括？（D）

1 A 在住院48小时后发生的感染 B 在医院内获得出院后发生的感染 C 医院工作人员在医院内获得的感染 D 入院时已处于潜伏期住院期间发病的感染

7、发现医院感染暴发事件时，以下哪些措施是不恰当的？（A） A 隐瞒患者及其家属 B 分析感染源、感染途径 C 采取有效的控制措施 D 及时上报相关部门

8、医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照什么规定进行报告和

处理（A）

A《中华人民共和国传染病防治法》 B《医院感染管理办法》 C《艾滋病防治条例》 D《消毒管理办法》

9、医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生多少例以上

同种同源感染病例的现象。（B）

A 2例 B 3例C 4例 D 5例

10、由于医院感染暴发直接导致患者死亡，应当多少小时内向所在地的县级地方

人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（A）

A 12小时 B 24小时 C 48小时 D 立即

二、多项选择（12题）

1、县级以上地方人民政府卫生行政部门对医疗机构监督检查的主要内容包括以

下哪些？（ABCDE）

A 医院感染管理的规章制度及落实情况。 B 针对医院感染危险因素的各项工作和控制措施。

C 消毒灭菌与隔离、医疗废物管理及医务人员职业卫生防护工作状况。 D 医院感染病例和医院感染暴发的监测工作情况。

2 E 现场检查

2、医院感染包括以下哪些？（ABE） A 在住院48小时后发生的感染 B 在医院内获得出院后发生的感染 C 入院前已开始入院后仍存在的感染 D 入院时已处于潜伏期住院期间发病的感染 E 医院工作人员在医院内获得的感染

3、以下哪些说法是不正确的？（BCD）

A 5例以上医院感染暴发经省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小

时内上报至卫生部。

B 10例以上医院感染暴发事件应在24小时内上报至卫生部。

C 由于医院感染暴发直接导致患者死亡时应在6小时内上报至卫生部。 D 住院床位总数在200张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的

医院感染管理部门。

E 住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的

医院感染管理部门。

4、以下哪些说法是正确的？（ABDE）

A 凡进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。 B 凡进入人体消化道、呼吸道的内镜必须达到高水平消毒。

C 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一消毒。 D 接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。 E 一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

5、下面那些属于医院感染管理部门及其专职人员的职责？（ABCDE） A 监测、分析和反馈医院感染及其相关危险因素。 B 对传染病的医院感染控制工作提供指导。 C 参与抗菌药物临床应用的管理工作。

D 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。

E 指导医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作。

6、制定《医院感染管理办法》的目的包括以下哪些？（ABCD）

3 A 加强医院感染管理 B 有效预防和控制医院感染 C 提高医疗质量 D 保证医疗安全 E 加强职业卫生防护

7、发现医院感染暴发事件时，以下哪些措施是恰当的？（BCDE） A 隐瞒患者及其家属 B 分析感染源、感染途径。 C 采取有效的控制措施。 D 积极救治患者。 E 及时上报相关部门。

8、发生的医院感染属于法定传染病的，医疗机构应当按照以下哪些规定进行报

告和处理？（AB） A《传染病防治法》

B《国家突发公共卫生事件应急预案》 C《医疗机构管理条例》 D《消毒管理办法》 E《职业病防治法》

9、医疗机构有下列哪些行为时应由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改

正，逾期不改的，给予警告并通报批评；情节严重的，对主要负责人和直接

责任人给予降级或者撤职的行政处分？（ABCE） A 未建立或落实医院感染管理的规章制度、工作规范 B 违反无菌操作技术规范和隔离技术规范 C 未对消毒药械相关证明进行审核

D 发生医院感染未及时采取控制措施，造成医院感染暴发 E 未对医务人员职业暴露提供职业卫生防护

10、医院感染管理委员会的职责包括以下哪些？（ABCDE）

A 制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实

施

4 B 根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的

基本设施和工作流程进行审查并提出意见

C 研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特

殊病原体感染病例等事件时的控制预案

D 配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见 E 以上全是

11、医疗机构发生以下哪些情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报

告管理工作规范（试行）》的要求进行报告（BCD） A 5例以上的医院感染暴发事件 B 10例以上的医院感染暴发事件

C 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染 D 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染

E 由于医院感染暴发直接导致患者死亡

12、医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地

方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。 （A D E）

A 5例以上的医院感染暴发事件 B 10例以上的医院感染暴发事件

C 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染 D 由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 E 由于医院感染暴发直接导致患者死亡

三、填空题 (20题)

1、住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医

院感染管理部门。

2、《医院感染管理办法》自2006年9月1日起施行。

3、住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。

4、医院感染管理委员会的主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。

5、县级以上地方人民政府卫生行政部门未按照《医院感染管理办法》的规定履

5 行监督管理和对医院感染暴发事件的报告、调查处理职责，造成严重后果的，

对卫生行政主管部门主要负责人、直接责任人和相关责任人予以降级或者撤

职的行政处分。

6、消毒指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。

7、灭菌指杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微

生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。

8、医疗机构应当按照《消毒管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作

技术规范。

9、医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制

度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医

院感染。

10、卫生行政部门和医疗机构应当重视医院感染管理的学科建设，建立专业人才

培养制度，充分发挥医院感染专业技术人员在预防和控制医院感染工作中的 作用。

11、医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传

染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

12、医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔

离措施。

13、医疗机构应当制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施，提供必要的防护

物品，保障医务人员的职业健康。

14、医疗机构应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医

院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因 素，实施预防与控制措施。

15、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

16、医疗机构应当严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，加强抗菌药物临床

使用和耐药菌监测管理。

17、医疗机构对卫生行政部门的检查、调查取证等工作，应当予以配合，不得拒

绝和阻碍，不得提供虚假材料。

18、医源性感染指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。

6

19、医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上

同种同源感染病例的现象。

20、医院感染专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的（专业知识），并能

够承担医院感染管理和业务技术工作。

四、判断题 （10题）

1、医院感染管理委员会不应包括设备管理部门和后勤管理部门。（×）

2、部分一次性使用的医疗器械、器具消毒灭菌后可以重复使用。（×）

3、卫生行政部门在检查中发现医疗机构存在医院感染隐患时，责令限期整改或

者暂时关闭相关科室或者暂停相关诊疗科目。（√）

4、《医院感染管理办法》中规定对医疗机构监督检查的主要内容不包括针对医

院感染危险因素的各项工作和控制措施。（×）

5、医疗机构一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。（√）

6、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一消毒。（×）

7、凡进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到消毒或灭菌水

平。（×）

8、凡进入人体消化道、呼吸道的内镜必须达到高水平消毒。（√）

9、由于医院感染暴发直接导致患者死亡时应在6小时内上报至卫生部。（×）

10、住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的

医院感染管理部门。（√）

五、简答题（2题）

1、医疗机构执行医疗器械、器具消毒技术规范应达到哪些要求？

答：(1)进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水

平；

(2)接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平； (3)各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。

2、县级以上地方人民政府卫生行政部门对医疗机构监督检查主要内容有哪些？

答：县级以上地方人民政府卫生行政部门对医疗机构监督检查的主要内容

7 是：

（一）医院感染管理的规章制度及落实情况；

（二）针对医院感染危险因素的各项工作和控制措施；

（三）消毒灭菌与隔离、医疗废物管理及医务人员职业卫生防护工作状

况；

（四）医院感染病例和医院感染暴发的监测工作情况；

（五）现场检查。

8

第11篇：医院感染

一、名词解释：每题4分，共20分

1、医院感染：人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

2、医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

3、卫生手消毒：医务人员用速手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

4、空气传播：病原微生物的飞沫核（ ≥5um）在空气中短距离（1米内）移动使易感人群的口、鼻粘膜或眼结膜等导致的传播。

5、接触传播：病原体通过手、媒介物直接或间接导致的传播。

二、填空题：每空2分，共30分；

1、医院感染的形式有五种： 即交叉感染、环境感染、（自身感染）、（医源性感染）和（ 垂直感染 ）。

2、大量实践证明，（ 手卫生 ）是控制院感最简单最有效的方法。

3、5例以上疑似医院感染暴发；3例以上医院感染暴发。应当于（12小时）内向所在地的县级人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

4、医院感染必须具备三个条件是：（感染源）、（传播途径）、（易感宿主）。

5、凡手术进入呼吸道、消化道及泌尿生殖道但是无明显或异常污染，也无技术上失误的切口，称为（清洁－污染）切口。

6、手术前预防使用抗菌素的时机极为关键，应在切开皮肤(黏膜)前（30min ）(麻醉诱导时)开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度(>MIC 90)。不应在病房给药，而应在（手术室 ）给药。

7、新生儿禁用可影响新生儿生长发育的四环素类、（喹诺酮类）药物。

8、国家卫生部规定，医院感染发病率，一级医院（

9、病原微生物的微粒子（≤5um）通过空气流动导致疾病的传播，称为（空气传播）。

10、常用的头孢菌素血清半衰期为1～2h，如手术延长到（3小时 ）以上，或失血量超过1500m1，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。

三、判断题：每题1分，共10分。

1、本次感染直接与上次住院有关,也属于医院感染。（√）

2、：污染－感染(IV类)切口指新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域者；被胃肠道内容物明显溢出污染者；术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者。 （×）

3、抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。（√）

4、手术病人常规预防性应用抗菌药物可有效预防手术切口感染的发生。（×）

5、普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病常规预防性应用抗菌药物可有效预防继发感染的发生。（×）

6、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或容器进行认真检查，确保无破损，渗漏和其他缺陷。（√）

7、隔离的传染病病人产生的具有传染性的排泄物、分泌物、体液等应当严格消毒后排入污水处理系统。（√）

8、、当出现医院感染病例时,经治医生必须在24小时内填表,报告医院感染科。（√）

9、正常准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物、手术期间给患者保暖是预防手术部位感染的措施。（√）

10、术前预防使用抗菌药物，应静脉给药，1小时滴完，可放在大瓶液体内慢慢滴入。（×）

四、选择题：20分

（一）单项选择题：

1、被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤,应在( )小时内注射乙肝免疫高价球蛋白, 同时进行血液乙肝标志物检查：C A、6小时； B、12小时； C、24小时； D、48小时。

2、您在日常医疗活动过程中产生的感染性废物、病理性废物，少量药物性废物的应当分别投入以下那种颜色垃圾袋中（A）

A、黄色垃圾袋；B、黑色垃圾袋 ；C、红色垃圾袋；D、以上都可投； E、以上都不可投。

3、青霉素G最常见的不良反应是（D） A．肝肾损害； B．耳毒性 ； C．二重感染； D．过敏反应； E．胃肠道反应。

（二）多项选择题：

4、手消毒指征( ABCD )：

A、进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后；B、接触特殊感染病原体后；C、接触血液、体液和被污染的物品后； D、接触消毒物品后。

5、下列哪些措施是预防医院感染的主要措施（ ABCD ）：

A、认真洗手；B、合理使用抗生素；C、严格执行无菌操作；D、认真落实消毒隔离制度。

6、医院感染的易感人群有（ ABCD ）：

A、机体免疫功能严重受损者；B、营养不良者； C、老年人；D、长期使用广谱抗菌药物者。

7、有效预防和控制多重耐药菌传播的措施主要是：（ABCD ）

A、加强医务人员的手卫生；B.严格实施隔离措施； C.切实遵守无菌技术操作规程；D.加强医院环境卫生管理。

8、医院感染爆发的可能途径有（ABCDE ）：

A、医务人员携带特殊的耐药菌； B、共用呼吸机治疗； C、消毒供应室灭菌器械不合格；D一次性无菌医疗用品污染。

9、医务人员正确洗手方法（ ABCDE ）：

A、掌心相对揉搓；B、手指交叉，掌心对手背揉搓；掌心对掌心揉搓；C、弯曲手指关节在掌心揉搓；D、拇指在掌中揉搓； E、指尖在掌心中揉搓。

10、医院內的外科伤口感染，须拿取标本做細菌培养时，标本的采样应尽可能取自新鲜的脓液，才具有临床诊断的意义。而正确的采样方法，以下哪些正确？（ B C ）

A、將伤口的敷料去除后，直接拿无菌的棉签取標标本送检。B、.將伤口的敷料去除后，拭去表面旧的引流液，再用无菌的棉签取标本送检。C、將伤口的敷料去除後后，拭去表面旧的引流液，用无菌空針抽取深部伤口新脓液標标本送驗检。 D、直接拿伤口敷料上的滲液送驗检。

五、回答题：20分。

1、医务人员在医院感染管理中应履行下列职责？ 答：（1）严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。（2）掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。（3）掌握医院感染诊断标准。（4）发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。（5）参加预防、控制医院感染知识的培训。

2、医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，应采取哪些局部处理措施？

答：

1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

2、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。

3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

第12篇：医院感染

中华预防医学会医院感染控制分会

中国重症监护病房（ICU）医院感染管理指南（2008版） （意见征求稿）

一、工作人员管理

1.工作服：可穿着普通工作服进入ICU，但应保持服装的清洁。不建议常规穿隔离衣，但接触特殊病人如MRSA感染或携带者，或处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣或防护围裙。

2.口罩：接触有或可能有传染性的呼吸道感染病人时，或有体液喷溅可能时，应戴一次性外科口罩；接触疑似为高传染性的感染如禽流感、SARS等病人，应戴N95口罩。当口罩潮湿或有污染时应立即更换。

3.鞋套或更鞋：进入病室可以不换鞋。但如果所穿鞋子较脏，或ICU室外尘埃明显时，应穿鞋套或更换不裸露脚背的ICU内专用鞋。

4.工作帽：一般性接触病人时，不必戴帽子。无菌操作或可能会有体液喷溅时，须戴帽子。 5.手套：接触粘膜和非完整皮肤，或进行无菌操作时，须戴无菌手套；接触血液、体液、分泌物、排泄物，或处理被它们污染的物品时，建议戴清洁手套。护理病人后要摘手套，护理不同病人或医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时要更换手套。特殊情况下如手部有伤口、给HIV/AIDS病人进行高危操作，应戴双层手套。

6.手卫生：应严格执行手卫生标准。下列情况应进行手卫生：接触病人前、接触病人后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品后。建议酒精擦手液（ABHR）消毒法作为ICU内主要的手卫生方法。当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。有耐药菌流行或暴发的ICU，建议使用抗菌皂液洗手。

7.人员数量：必须保证有足够的医护人员。医师和护士人数与ICU床位数之比必须为0.8~1：1和2.5~3：1以上。

8.患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。9.预防接种：岗前应注射乙肝疫苗（乙肝指标阴性者），每年注射流感疫苗。

10.每年应接受医院感染控制相关知识的培训，尤其要关注卫生保洁人员的消毒隔离知识和技能的培训、监督。

二、病人管理

1． 应将感染与非感染病人分开安置。

2． 对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。对于空气传播的感染，如开放性肺结核，应隔离于负压病房。

3． 对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识。如房间不足，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置。

4． 对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，建议分组护理，固定人员。 5． 接受器官移植等免疫功能明显受损病人，应安置于正压病房。 6． 医务人员不可同时照顾正、负压隔离室内的病人。 7． 如无禁忌证，应将床头抬高30°。

8． 重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～6小时一次。

三、访客管理

1.尽量减少不必要的访客探视。

2.若被探视者为隔离病人，建议穿访客专用的清洁隔离衣。访客着鞋较脏，或ICU室外尘埃明显时，建议穿鞋套或更换ICU内专用鞋。

3.探视呼吸道感染病人，建议戴一次性口罩。对于疑似有高传染性的感染如禽流感、SARS等，应避免探视。

4.进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用酒精擦手液消毒双手；5.探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。

6.访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴、幼儿童，应避免进入ICU探视。

7.在ICU入口处，建议以宣传画廊、小册子读物等多种形式，向访客介绍医院感染及其预防的基本知识。

四、建筑布局和相关设施的管理

1.放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等，应相对独立。

2.每个ICU管理单元，至少配置2个单人房间，用于隔离病人。设正压病室和负压病室各1个。设置病床数量不宜过多，以8到12张床位为宜。尽量多设为单间或分隔式病房。

3.ICU每病床使用面积不得少于9.5M，建议15～18M，床间距应在1米以上；单人房间的每床使用面积建议为18～25M。

4.配备足够的手卫生设施。医疗区域包括单人房间，必须设置洗手池。采用脚踏式、肘式或感应式等非手接触式水龙开关，并配备擦手纸和手套。每张病床旁须放置手部消毒装置（酒精擦手液）1套。

5.不主张在入口处设置风淋。

五、医疗操作流程管理

1.留置深静脉导管：置管时遵守最大限度的无菌操作要求，包括戴口罩、帽子、铺设大无菌单、无菌手术衣、戴无菌手套前洗手或酒精擦手。权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉。建议2％洗必泰消毒穿刺点皮肤。更换穿刺点敷料的间隔时间，建议无菌纱布为2d，专用贴膜可达7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应更换。对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理。每天评估能否拔除导管。 2.留置导尿：尽量避免不必要的留置导尿。插管时应严格无菌操作，动作轻柔，减少粘膜损伤。对留置导尿病人，采用密闭式引流系统。不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染。悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平。保持尿液引流系统的完整性，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口。保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的病人清洁以后还需消毒。每天评估能否拔除导尿管。

3.气管插管/机械通气：严格掌握气管插管或切开适应证。使用呼吸机辅助呼吸的病人应优先考虑无创通气。对气管插管者，吸痰时应严格执行无菌操作。呼吸机螺纹管每周更换2次，有明显分泌物污染时应及时更换。湿化器添加水须使用无菌水，每日更换。螺纹管冷凝水应及时清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向病人气道。每天评估是否可以撤机和拔管。

2

24.放置引流管应严格执行无菌操作，保持整个引流系统的密闭性，减少因频繁更换而导致的污染机会。对于胸腔引流管留置时间较长的病人，水封瓶可以每周更换1次，更换时应严格执行无菌操作。必须保持水封瓶在引流部位以下、直立，并告知病人协助及时报告发生的问题。

5.除非紧急状况或生命体征不稳定，气管切开、大伤口的清创术等，应尽量在手术室中进行。更换伤口敷料时遵守外科无菌技术。

六、物品管理

1.呼吸机及附属物品：500mg/L含氯消毒剂擦拭外壳，按钮、面板则用75%酒精擦拭，每天1次。耐高热的物品如金属接头、湿化罐等，首选压力蒸汽灭菌。不耐高热的物品如一些种类的呼吸机螺纹管、雾化器，首选洗净消毒装置进行洗净、80℃～93℃消毒、烘干自动完成，清洁干燥封闭保存备用。亦可选择2%戊二醛、氧化电位水、0.1％过氧乙酸或500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，无菌水冲洗晾干密闭保存备用。不必对呼吸机的内部进行常规消毒。

2.其他医疗仪器：诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品，如监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天仔细消毒擦拭，建议用75％酒精消毒。对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒。

3.护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭。电话按键、电脑键盘、鼠标等，应定期用75％酒精擦拭消毒。当这些物品有血迹或体液污染时，应立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。为避免含氯消毒剂对物品的腐蚀，消毒一定的时间（通常15min）后，应使用清水擦抹。

4.勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。

5.便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min。

七、环境管理

1.空气：开窗通风、机械通风是保持ICU室内空气流通、降低空气微生物密度的最好方法。洁净ICU，气体交换每小时至少12次。普通ICU，建议开窗换气每日2～3次，每次20～30min。室外尘埃密度较高的ICU，自然通风对精密仪器防护存在隐患。动态空气消毒器，可作为替代方法，但要正确估算仪器的数量和安放位置，并进行效果评价。不建议紫外线照射或消毒剂喷洒消毒空气。负压隔离病室气体交换每小时至少6次。

2.墙面和门窗：应保持无尘和清洁，更不允许出现霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血迹或体液污染时，应立即用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。各室抹布应分开使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。

3.地面：所有地面，包括病人房间、走道、污物间、洗手间、储藏室、器材室，每天可用清水或清洁剂湿式拖擦。对于多重耐药菌流行或有医院感染暴发的ICU，必须采用消毒剂消毒地面，每日至少一次，推荐的消毒剂包括0.2％过氧乙酸和1000mg/L含氯消毒剂，但后者刺激味较大。地面被呕吐物、分泌物或粪便所污染，可用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。不同房间使用的清洁工具，应分开放置，每天至少消毒1次，可用巴斯德消毒法（常用65℃10min）或消毒剂浸泡消毒。 4.禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。

5.不宜在室内及走廊铺设地毯，不宜在ICU入口处放置踏脚垫并喷洒消毒剂，不宜在门把手上缠绕布类并喷洒消毒剂。

八、抗菌药物管理

参见卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》。

九、废物与排泄物管理

1.处理废物与排泄物时医务人员应做好自我防护，防止体液接触暴露和锐器伤。

2.拥有ICU的医院，应有完善的污水处理系统，病人的感染性液体可直接倾倒入下水道。否则在倾倒之前和之后应向下水道加倒含氯消毒剂。

3.生活废物弃置于黑色垃圾袋内密闭运送到生活废物集中处置地点。医疗废物按照《医疗废物分类目录》要求分类收集、密闭运送至医疗机构医疗废物暂存地，由指定机构集中无害化处理。 4.病人的尿液、粪便、分泌物和排泄物应倒入病人的厕所或专门的洗涤池内。 5.ICU室内盛装废物的容器应保持清洁，但不必加盖。

十、监测与监督

1.应常规监测ICU医院感染发病率、感染类型、常见病原体和耐药状况等，尤其是三种导管（中心静脉导管、气管插管和导尿管）相关感染。

2.加强医院感染耐药菌监测，对于疑似感染病人，应采集相应微生物标本做细菌、真菌等微生物检验和药敏试验。

3.应进行ICU抗菌药物应用监测，发现异常情况，及时采取干预措施。

4.不主张常规进行ICU病室空气、物体表面、医务人员手部皮肤微生物监测，但怀疑医院感染暴发、ICU新建或改建、病室环境的消毒方法改变，应进行相应的微生物采样和检验。

5.医院感染管理人员应经常巡视ICU，监督各项感染控制措施的落实，发现问题及时纠正解决。6.早期识别医院感染暴发和实施有效的干预措施：短期内同种病原体如MRSA、鲍曼不动杆菌、艰难梭菌等连续出现3例以上时，应怀疑感染暴发。通过收集病例资料、流行病学调查、微生物检验，甚至脉冲场凝胶电泳等工具，分析判断确定可能的传播途径，并据此制订相应的感染控制措施。例如鲍曼不动杆菌常为ICU环境污染，经医务人员手导致传播和暴发，对其有效的感染控制方法包括严格执行手卫生标准、增加相关医疗物品和ICU环境的消毒次数、隔离和积极治疗病人，必要时暂停接收新病人。

《中国重症监护病房（ICU）医院感染管理指南（2008版）》

由于频繁和日益加重的菌血症患病率及病死率，对所有ICU内的发热患者都推荐进行血培养。全面查体和胸部影像学检查非常必要。必须排除非感染因素。有明确感染部位（如：脓性鼻分泌物、腹部压痛、大量绿色痢疾）的患者，要进行有重点的诊断性全身检查。如果临床上没有明确的感染源，除非患者的状况发生恶化（血压下降、尿量减少、意识混乱加重、血清乳酸盐浓度升高、血小板计数减少或恶化的凝血病）或体温>39℃（102℉），应慎重进行血培养，并在着手进一步诊断试验和开始进行经验抗菌治疗之前仔细观察患者。然而，在进行适当的标本培养后，所有嗜中性粒细胞减少的发热患者和有严重（如上文所概括的）或进展性的脓毒症体征的患者应该立即开始广谱抗生素治疗。

第13篇：医院感染

医院感染规章制度是哪些？…………

《医院感染管理办法》、《传染病防治法》《医院消毒供应中心管理规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》、《医院隔离技术规范》、《医院感染监测规范》、《医务人员手卫生规范》中华人民共和国传染病防治法》（2004年）

法规：《医疗废物管理条例》（2003年）

《艾滋病防治条例》（2006年）

规章： 《医院感染管理办法》（2006年）

《消毒管理办法》（2002年）

《医疗卫生机构医疗废物管理办法》（2003年）

《医疗废物管理行政处罚办法》（2004年）

《医疗机构传染病预检分诊管理办法》(2005年)

《医院感染诊断标准（试行）》（2001年）

《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》（2004年)

腔诊疗器械消毒技术操作规范》（2005年）

《抗菌药物临床应用指导原则》（2004年）

《血液透析器复用操作规范》（2005年）

《医疗废物分类目录》（2003年）

《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》（2003

年）

《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》（

《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的

通知》（2008年）

《医院感染暴发报告及处置管理规范》（2009年）

《医院手术部（室）管理规范》（2009年）

《新生儿室建设和管理指南》（2009年）

《重症医学科建设和管理指南》（2009年）

《医疗机构血液透析室管理规范》（2010年）

《医院消毒供应中心管理、灭菌、监测标准》（3个）

《医院隔离技术规范》

《医院感染监测规范》

《医务人员手卫生规范》

2004年）《医疗机构口

第14篇：医院感染

医院感染管理工作总结

〖文字大小：大 中 小〗 〖打印〗医院感染管理工作总结

医院感染管理工作总结在院领导的正确领导和大力支持下，在院感委员会的指导下，全院医护人员积极参与医院感染监控工作，各临床科室医师对所有住院患者进行医院感染前瞻性调查，发现院内感染能及时、准确报告，同时院感科也加强院感病例上报管理，出现医院感染病例时，加强监测与控制，无院感流行事件发生。常规依托护理部进行消毒隔离质量督查、无菌技术督查并反馈，协同医务科、护理部，配合院领导做好医疗安全管理工作。每季度在院长的主持下召开一次院感委员会会议，发布一次院感简讯。

院感管理在09年度进行了以下工作：

一、根据院感安全生产要求细化院感质量管理措施

根据医院“安全生产”和“质量管理”的要求，完善了医院感染的质量控制与考评制度，细化了医院感染质量综合目标考核标准，根据综合目标进行督查反馈，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，为保证院感安全，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别是手术室、消毒供应室、口腔科、胃镜室、检验科等重点部门的医院感染管理工作;又制定了重点部位、重点环节的防治院内感染措施，院感科常规进行督查和指导，防止院感在院内暴发。

二、根据传染病的管理要求加强传染病的院感防控

在手足口并甲型H1N1流感流行期间，进一步加强预检分诊台、儿科门诊、内科门诊、发热门(急)诊等重点场所的管理，认真贯彻落实手足口并甲型H1N1流感医院感染控制要求，加大医院感染防控力度，规范工作程序，特别是对全院医务人员以及工勤人员，加强了手足口并甲型H1N1流感等传染病的防治和自身防护知识的培训，严格落实了院感防控和个人防护措施，防止发生院内交叉感染，积极配合有关部门，共同做好疫情防控工作。

三、根据院感管理要求，做好病例回顾性调查

09年全院共出院2873例病例，根据质量管理要求，院感科进行病例质量督查及回顾性的调查，归档病例覆盖率100%，结果表明：医院感染率1.2%，例次感染率1.3%。发生医院感染的科室依次为：内二科医院感染发生率为2.5%，骨伤科医院感染发生率为1.1%，外科医院感染发生率为0.3%，内一科医院感染发生率为0.3%。感染好发部位依次为：下呼吸道感染感染率0.30%;上呼吸道例次感染率0.30%;泌尿道例次感染率0.25%;胃肠道例次感染率0.25%;医院清洁手术切口感染率为0%。医院感染好发病种依次为：神经系统疾病类，例次感染率10.28%;内分泌类疾病类，例次感染率2.30%;循环类疾病，例次感染率0.98%，泌尿生殖系统类疾病，例次感染率1.39%，肌肉骨骼系统类疾病，例次感染率1.15%，。各危险因素调查发现：糖尿病例次感染率2.91%，慢性病例次感染率1.35%，高龄例次感染率1.27%。前三位院感相关易感因素为慢性并高龄、糖尿玻

四、环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测情况

为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染，2009年度院感科加强院感采样监测，对全院各科室进行了消毒灭菌效果监测，同时加强对手术室、胃镜室、口腔科、供应室、细菌室等高危区的环境卫生学监测及医务人员手卫生的监测。全年全院共采样358份，其中空气采样培养56份，物体表面采样培养41份，医护人员手采样培养41份，消毒液采样培养47份，消毒物品采样培养12份，无菌物品采样培转载自百分网http://www.daodoc.com，请保留此标记养137份，高压消毒灭菌效果监测24份，合格率100%。本年度市疾控中心对我院进行采样监测23份，合格率100%。

对全院各临床科室、医技科室、门诊科室使用中的紫外线灯管强度进行了监测，共监测各种类型的紫外线灯管29根，发现不合格及时更换，使其合格率达100%。

五、加强对抗生素使用的管理

按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《安徽省实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理办法》等规定，为加强抗菌药物临床使用的管理，我院制定了抗菌药物临床应用分级、分线管理制度，各临床科室结合自身实际情况，制定具体落实措施。

医院感染管理科积极参与临床合理使用抗菌药物的管理，制定了抗菌药物临床应用管理制度，加强抗菌药物应用的督查，并每月向全院通报结果。全院抗生素使用情况如下：全年全院共出院2873例病例，使用抗生素者931例，二联及以上使用者367例，菌检者236例，抗生素使用率32.4%，二联及以上使用率39.4，菌检率25.3%。并每季度将细菌病原学监测与细菌耐药监测情况分析汇总公布，为临床医生合理使用抗生素提供可靠的帮助。

六、加强了医疗废物管理

院感科不断完善各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制，加强医疗废物管理并常规督察，发现问题及时整改并反溃并对工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。。

七、院感培训及考核

全年进行9次医院感染知识培训，参加人员包括全院医务人员及工勤人员，共246人次。培训内容为：院感基础知识培训，手足口病消毒隔离知识培训，工勤人员的职业防护及消毒隔离知识培训，甲型H1N1流感的院感控制及消毒隔离知识培训，医务人员手卫生规范培训，新上岗的医护人员岗前培训等。对5位新上岗医护人员进行了培训考核，合格后上岗。

八、前瞻性调查及漏报率调查

依托全院医护人员，对所有住院病例进行了前瞻性调查，以便发现发现院感病例及时上报。院感科于第三季度对全院现病例进行了全面横断面调查，方法是：调查某一天8AM时全院总的全部在院病例(包括出院病例，不包括入院病例)，全院共住院病人64人，调查64人，

接受调查率100%。其结果现患率为0，无院感漏报。上半年对3月份归档236份病例进行了漏报率调查，漏报率为0。

九、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理

为加强消毒药械及一次性无菌医疗用品的管理，09年院感科对其使用进行常规督查及定期抽查。对消毒药械及一次性使用的无菌医疗用品的抽查是每季度一次，全年共抽查4次，方法是从临床各科室采样，到药械科索证。全年共索证45份，结果各证齐全，全部合格。

十、配合医院开拓新项目成立血液净化中心

我院申请开设血液净化中心后，在院部的领导下，在集团的大力支持下，在各部门的通力协作下，院感科也积极参与了血液净化中心的筹建工作。根据《医院感染管理办法》及卫生部《血液透析室建设与管理指南》的要求，结合我院实际情况，查阅了相关规范，参观了几家血液净化中心，请教了有关血透专家，并在上级部门及专家组的具体指导下，院感科参与了血液透析室的布局流程、设施设备规划，人员配备、各种制度规范的建立，开诊前的院感监测、消毒药械及一次性物品的索证，医护人员的培训、考核等规范要求，使之符合卫生部的有关规要求。血透室于0000年0月0日通过卫生局专家组的评审验收，0月1日正式开诊。

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第15篇：医院感染

医院感染1：

医院感染2：

医院感染：

1、院感培训学习笔记；

2、医院感染会议记录本；

3、院感质量检查反馈表；

4、感染暴发应急处理演练记录；

5、医院感染记录本；

6、院内感染检验报告表；

7、医院内感染检测报告单；

8、消毒供应管理规范；

9、感染科培训通知；

10、护理应急预案及处理流程；

11、医院感染管理质控小组及职责；

12、医院感染病例登记本 。

危重病人护理 ：

1、护理会诊登记本；

2、压疮风险评估表；

3、输血输液反应登记本；

4、对行动限制患者风险告知登记表；

5、预防压疮的护理制度；

6、跌倒坠床风险评估和预防记录本；

7、护理安全隐患及防范登记本。

护理质量：

1、护理质量控制登记表；

2、急诊科质量持续改进记录本；

3、护理质量考核标准；

4、护理部质量控制检查反馈表。

持续改进：

1、医院应急预案培训督导记录；

2、医院护理质量考核结果分析；

3、医院急诊科危重患者护理质量考核结果；

4、医院核心制度培训督导记录；

5、医院急诊科优质护理督导记录 。

优质护理：

1、基础护理质量检查月分析总结；

2、关于优质护理服务示范工程相关内容学习记录；

3、医院优质护理服务相关管理制度；

4、基础护理服务项目记录本。满意度调查：

1、急诊科优质护理工作满意度调查反馈表；

2、急诊科优质护理工作满意度调查表；

3、急诊科患者满意度调查分析；

4、急诊科患者满意度调查表。

一级质控：

1、护理业务查房记录；

2、一级质控护理质量改进记录表；

3、教学查学。

公休座谈与业务学习：

1、急诊科业务学习培训记录本；

2、急诊科学习计划表；

3、急诊科技能操作培训记录本；

4、医患沟通及公休座谈记录2013-2016年。

控烟制度及管理:

1、控烟学习本；

2、控烟记录本；

3、科室控烟督导记录；

4、医院控烟资料及工作制度。

六五普法资料及三基三严：

1、三基三严培训计划；

2、六五普法实施方案。

健康教育登记本：1健康教育活动记录本；

2、健康教育工作活动记录；

3、健康教育资料发放登记表；

4、健康教育出院患者随访记录表；

5、出院急诊病人随访登记表。

健康教育资料

急诊科交班登记本2013-2015 急诊科交班登记本2015-2016 护理质量持续改进：1护理质量考核标准2护理质量持续改进护理管理制度与岗位职责汇编3护理技术操作 常见并发症的预防与处理规范

护理不良事件：

1、护理不良事件报告；

2、皮肤压伤登记本；

3、坠床/跌倒病人登记本；

4、护理给药差错登记本；

5、患者管路滑脱登记本；

6、医院护理不良事件报告单；

7、急诊护理不良事件分析讨论记录本；

8、病人跌倒/坠床风险评估和预防记录本。留观输液登记本2013-2015 留观输液登记本2015-2016 实习生管理：1.2016年急诊科实习生带教计划；2.技术操作流程及评分标准；3各级护理人技术培训及带教考核记录；4.护理实习计划及结果；

抢救用药交班及口头遗嘱记录：1.各类药品管理制度；2.急诊科出诊流程管理制度；3.抢救药品登记本

医院感染3:1.医院内感染应急预案；2.医院感染管理手册；3.医院感染计划及总结

急诊科监护室工作制度及流程：1.备用药品使用登记本；2.急诊科护理常规；3.急诊科监护室护理常规；4.危重病人抢救流程；5.急诊科监护室护士工作职责；6急诊科常用 器械操作流程；7.备用药品使用登记本

药品招标【三统一】：1.药招药品三统一；2.药品招标；3.医院抗菌药物临床合理应用 医院信息文件汇编：1.医院信息；2.医院信息考核 医院信息文件汇编：1.医院价格管理职责；2.医院信息； 优质护理服务：1.急诊科优质护理督导记录；2.基础护理质控检查月分析总结；3急诊科危重患者护理质量考核分析结果；4急诊科落实查对制度安全用药检查结果分析；5医院责任制整体护理考核结果分析；6泾源县医院应急预案培训督导记录；7泾源县医院核心制度培训督导记录；8急诊科优质护理学习培训本；9优质护理服务示范工程内容学习记录；10医院优质护理示范工程文件；11医院优质护理服务相关管理制度；12基础护理服务项目记录本；13优质护理服务相关内容；14泾源县医院护理质量考核结果分析

第16篇：B超室的医院感染管理办法

B超室医院感染防控办法

为保护医务人员的职业安全，有效预防医源性感染，根据《医院感染管理办法》、《消毒隔离规范》和《上海市超声质控手册》内容，特制订B超室医院感染防控办法，望参照执行。

一、做好室内环境、空气消毒，每天用紫外线灯照射消毒一次，至少2小时；对床、座椅、门把手等每天要用84消毒剂（浓度500ｍg/L）擦拭两次。并做好记录。

二、地面等如被患者血迹污染，要用浓度为1000ｍg/L的84消毒剂拖地两遍。

三、给特殊感染病人做B超检查时应带手套，一般情况下B超室的医生护士全戴卫生手套接诊没必要。但应该提醒和督促B超室的医生护士在检查完每一个病人后都应执行手卫生，即保护自己也保护病人的安全。一般接触皮肤的探头必要时可用一次性手套或专用探头套、阴超使用前加套可靠的消毒隔离套，发生破裂应用75%酒精擦拭 2遍，肥皂水轻擦3分钟及流动水冲洗2分钟再吸干后用。除了

如果只戴着一副手套,从一个病人检查到另一个病人,而不更换的,是不对的!如果不更换手套其目的只为保护自己，但也没有真正保护自己，手套的透气性很差，试想套在手套里的手会是怎样的感觉，手套内的温度、湿度更是细菌繁殖的温床。

如果想保护自己同时保护病人，要么每病人更换手套（成本太高哦），要么速干手消毒液擦手。

新出的隔离规范对手套的使用有明确的规定。

在接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时， 戴清洁手套；进行无菌操作时，接触破损皮肤粘膜时，戴无菌手套。 B超室的医生护士不应该戴手套接诊或做B超检查。注意手卫生， 注意探头的消毒，医疗废物的处理。常用福尔马林熏蒸消毒或用无菌乳胶包绕。具有防水性能的探头，可采用消毒液中浸泡的方法消毒。可以用75％乙醇擦拭消毒，其效果不亚于异丙醇。一般病人，检查后用草纸擦拭耦合剂， 1

阴超用塑料薄膜套，一人一换。普通B超(接触完好皮肤的),检查后用草纸擦拭耦合剂,再用75%乙醇擦拭消毒即可.

阴超之类可用2%的戊二醛消毒处理10分钟,然后用灭菌蒸馏水冲洗干净即可!

注：一切探头均禁用碘酒、有机汞、有机溶剂、过氧乙酸、酸性液、碱性液等清洗。所以不知2%的戊二醛是否损害探头。

B超下进行穿刺的，探头清洗消毒后再套上灭菌保鲜袋

接触皮肤的医疗用具都应达到消毒水平，所以是要消毒的，而且应该是一用一消毒才符合感染控制的要求，但是目前存在很多的问题，比如病人太多，根本没有时间消毒，一般用卫生纸擦掉耦合剂后就直接用到下个病人上了； 因为B超探头是有机材料，75%酒精及含氯消毒剂都会对其造成较大的影响（腐蚀，变形），一般大厂家的B超都会在说明书里说明不允许使用75%酒精及含氯消毒剂；具体使用哪一类的消毒剂您可以根据设备厂家说明书的推荐来使用；

若是B超探头是直接使用在手术野上，就更麻烦了，必须要灭菌，10h的戊二醛浸泡会不会对探头造成腐蚀？；消毒剂可能会对探头的灵敏度造成影响，我们医院采用类似保鲜袋的一次性探头套，效果不错，可以试试。

耦合剂达到无菌是否要求太高，普通B超（非手术野使用）接触皮肤达到消毒的水平应该就可以了，但是听厂家推荐过耦合剂里含消毒剂的，但是没有具体看到说明书和卫生部的批件；

曾经和传染病院的老师具体探讨过这个问题，目前B超主要的问题主要在2方面：

1，医生的习惯，普通B超每个病人都去消毒太浪费时间，B超探头不是压舌板可以使用一次性的；另外可能是厂家说耦合剂里含消毒剂，就凑合用了；我认为如果每用一个病人做一些必要的清洁就可以了，每日做一次消毒（中高水平），目前已经有关于B超探头污染严重的文献；

2，目前没有好的消毒剂能够安全（不腐蚀探头）快速（不耽误正常工作）的去用于B超探头

通常采用清水或酒精擦拭，要求对检查部位有明显血液等污染的，先用碘

伏进行检查部位皮肤的消毒，然后再检查。

第17篇：医院感染工作总结

2009年医院感染工作总结

2009年在院领导的重视和关心下，我院医院感染小组就控制院内感染做了大量工作。从组织落实开始，到严格管理制度，开展必要的临床监测等，采取多种措施，使我院的院内感染管理逐步规范化、制度化、科学化，将医院内感染率控制在较低水平。为了今后进一步搞好院内感染管理工作，现将我院本年度院内感染控制工作总结如下：

一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展 医院感染管理小组业务院长牵头，医务科、护理部兼职参与，各科室负责人任组员。负责全院的感染控制工作，并对各科室进行指导。院感小组认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计。工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。

二、进一步完善管理制度并贯彻落实

医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证，制定一整套科学实用的管理制度就显得十分重要。年初，根据我院具体情况，修订了医院工作各项SOP；加强制度的建设和学习，对全员医护人员定期培训及考核，并认真贯彻执行，提高防范意识、降低医院感染的发病率；院感小组定期检查制度落实情况，充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。

三、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作

1、根据各项SOP及《传染病防治法》等，院感小组加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每月检查一次，对发现的问题及时处理，大大降低了院内感染的可能性。在全年的消毒液更换及器

1 械浸泡检查中，除有的科室偶有漏记录或记录不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更换时间均符合要求。

2、对临床科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测，合格率达100%。

3、院感小组人员定期到相关科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报院感小组。经统计，院内功能微生物培养率为100%，全年院内感染发病率为8%，较去年下降1.1%。

四、管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染

在今年的一次性用品购进中，院领导更加强了这方面的管理工作，严格查证、检查质量。院感科与库房保管负责对购进的一次性用品进行检查、登记，把好一次性用品、消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。在本年度中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。院感小组每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品，各科一直坚持毁形、消毒并记录。因此，我院的一次性空针、输液器、尿袋等的毁形、消毒率达100%。毁形、消毒后的一次性使用无菌医疗用品，由市卫生局指定专人回收。

五、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识

结合本院实际，院感小组组织开展了预防院内感染的专题讲座，如医院感染诊断标准、抗菌素使用、医疗事故处理条例、消毒、安全知识培训，输血有关法律、法规及输血知识学习等，对全院医务人员

2 进行预防、控制医院感染相关知识培训，增强大家预防、控制医院感染意识。提高我院预防、控制医院感染水平。

在全年的院内感染控制工作中，由于院领导的高度重视，上级专家对我院的指导，院感小组的组织、指导及各科室的积极配合，工作开展比较顺利，取得了良好的效果。但由于我院的院内感染控制工作起步晚，还存在有不足的地方，如院内感染发病病例的诊断、报告、统计等方面做得不够，有待今后不断完善和提高。我们相信，在新的一年里，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。

2010年的医院感染管理工作重点：

1、要加强医务人员的学习培训。如医院感染诊断标准、消毒技术规范、手卫生合理使用抗生素、HIV职业防护；

2、各临床科室应组织学习掌握院感诊断、检查、记录及报告程序等，提高医院感染病例报告的准确性，减少漏报；

3、加强微生物培养及药敏试验；

4、加强紫外线强度的监测；

5、医疗废物管理要按医院医疗废物管理制度的要求执行；

6、院感管理小组应定期活动，做好有关台帐本的记录，并针对存在的问题进行整改。

2010

年1月7日

第18篇：医院感染工作总结

随着医学发展和医学模式的转变，医院感染在医院管理中占据了重要的地位。医院感染不但关系到医患双方的健康而且影响到医院的医疗质量。在院领导的重视和关心下，从组织落实开始，到严格管理制度，采取多种措施，使保健院的院内感染管理逐步规范化、制度化。为了今后进一步搞好院内感染管理工作，现将医院本年度院内感染控制工作总结如下：

一、领导高度重视，保证院内感染管理工作的顺利开展

院领导高度重视医院感染管理工作，院长直接担任医院感染管理领导小组组长，指导院感办开展日常工作，

（一）注重依法管理，按照规范开展医院感染管理工作。不断学习法律、规范，贯彻执行《 传染病防治法 》《 消毒技术规范 》《 医院感染管理规范 》和各项政策法规，院领导强调依法行医，规范管理。由于院领导的重视和院感办主任认真负责的管理，我院职工的法律意识和控制院内感染的意识不断强化。

（二）为有效的控制医院感染，保证医疗质量。院领导重视重点科室的建设，对门诊、住院部、护理室、治疗室、化验室、等重点科室严格按照医院感染管理要求配置基础设施。

（三）把控制高危科室的医院感染作为工作重点。经常到临床第一线了解情况并检查督促消毒隔离制度的落实，工作中发现问题和薄弱环节，及时与相关部门沟通设法解决，脚踏实地的开展工作。

二、充实保健院感染组织机构

根据卫生部规范要求逐步完善了各项规章制度，配备了专职的院感工作人员，保证了医院感染管理工作规范有序的开展。医院成立的院、部、科室三级医院感染管理网络起到了有效的职能监控作用，按照职责制订了医院感染管理质量考核标准，每月根据考核标准进行质量检查，对质量检查结果组织讨论和考核，同时根据医院感染管理方面存在问题制定改进措施，规范地开展医院感染管理工作；同时各科医院感染管理质控小组每月向院感办报告住院病人的院内感染、消毒隔离监测情况，根据科室院内感染存在问题组织医务人员讨论；各级院内感染监控人员履行了院内感染管理的相应职能，从而使院内感染管理工作进一步完善。在医院感染管理中，规范、认真落实各项规章制度，特别是医疗废物管理制度、院内感染消毒隔离制度、一次性无菌医疗用品使用的管理制度、院内感染管理检查制度、院内感染管理教育培训制度、医院感染管理考核制度等。

三、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识

结合本院实际，营造氛围，院感办组织开展了一系列的专题讲座和院内感染培训，并利用互联网及时了解国内外医院感染的现状和原则，控制方法的新进展，对全院医务人员人员进行预防、控制医院感染相关知识培训。增强大家预防、控制医院感染意识；提高医院预防、控制医院感染水平。在全年的院内感染控制工作中，由于院领导的高度重视，及各科室的积极配合，工作开展比较顺利，取得了良好的效果。

四、进一步完善管理制度并贯彻落实

医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。为提高我院的院感工作质量和成效，制订了一整套科学实用的管理制度来规范医院有关人员的行为。根据《医院感染管理办法》制定我院各科室《消毒隔离管理制度》，《院内感染综合评分细则》。定期或不定期对照我院的院感制度、规范、细则对各科室医院感染管理质量检查、评估、评分，查制度落实情况，查操作规范，从环节上层层深人。院感办定期检查制度落实情况，充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。

五、建立《医院感染病例报告制度》

为认真贯彻执行《医院感染管理办法》的有关规定，及时掌握我院感染状况，发病情况、病种、常见致病菌及耐药情况等有关资料，根据《院感感染诊断标准》的要求结合我院实际情况，制订了《院内感染监测登记报告制度》。当医务人员发现院内感染病例或者感染趋向时，必须及时送病原学检验，查找感染源，感染途径。要求如实填写医院感染病例报告单，及时报告医院感染管理办公室，由院感负责人对相关危险因素进行监测、分析和反馈，协助控制病情的扩散，必要时由办公室组织召开研讨会，消除隐患，确保医疗安全。为保证院内感染控制工作的可靠性，院感办将不定期抽查院内感染的发病率和漏报率。对科室内隐瞒，漏报的情况进行摸底，一经发现，除在全院通报批评外，对当事人和科室负责人也要按规定进行处罚。同时，医务人员要警惕医院感染暴发事件的发生，院内感染病例的漏报，也是造成医院感染暴发事件发生的重要因素。发现有感染暴发倾向时，要及时报告医院感染管理办公室，院感办对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医院负责人报告。

六、对全体医护人员进行预防传染病标准防护的培训

根据传染病防治、报告工作方案的要求，院内感染办公室对本院各科室的卫生安全防护工作提供必要的指导和学习，监督各科配齐防护用品，掌握自我防护知识，做好保密工作的同时在紧急情况下从事医疗活动须严格执行标准预防的原则。正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。一旦发生职业暴露，应当立即实施局部处理措施，并及时报告医院感染管理办公室。但是此项工作还存在诸多欠缺，还需院感办进一步具体培训到位。同时，为确保术者的安全，最低限度的减少职业暴露的风险，感染性手术严格使用黄色手术通知单，黄色感染性手术通知单的使用情况纳入指控考核标准。、

第19篇：医院感染工作总结

医院感染工作总结

为了进一步贯彻落实卫生部《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》，促进我院医院感染管理工作，确保医疗质量和医疗安全，按照医院感染管理委员会的工作职责和年初工作计划，在医院党政的领导下，依靠全院职工的通力合作，开展了一列的工作，现总结如下：

一、加强管理，健全各项规章制度：

1、我院党政领导十分重视医院感染管理工作，由分管院长直接担任医院感染管理委员会主任，并将此项工作列入议事日程，纳入综合目标管理的内容和全年工作计划中。认真做到了预防和控制医院感染三级管理，使预防和控制医院感染管理工作进入规范化管理。

2、根据医院分级管理和卫生部《医院感染管理规范》的要求，医院感染委员会制定了预防和控制医院感染的各项规章制度下发各科，各感染小组认真组织学习实施。

3、根据《医院感染管理规范》、《传染病防治法》、《消毒管理办法》以及医院感染管理的其它有关规定，结合我院实际，年初制定了《医院感染管理委员会预防和控制医院感染2004工作计划》，并以文件的形式下发全院各医院感染管理小组。各医院感染管理小组则结合科室情况，制定了各科室管理小组工作计划，并对一年的工作进行了总结，各科室配有质控管理人员，因此，我院医院感染管理三级网络能始终有序的良性运行，发挥了积极的作用。

4、医院感染管理委员会根据工作需要及时召开不定期会议，通报存在的主要问题，积极查找隐患，及时制定并落实改进措施。全年共召开会议10次，每次会议主题明确，内容充实，具体，及时，记录完整，体现了医院感染管理委员会在认真履行职能，实现工作目标，强化医院感染管理工作中发挥了重要作用。

5、医院各感染管理小组组织科室人员学习《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《传染病防治法》等内容的知识。

二、认真履行医院感染管理委员会工作职能，各项管理规范到位，积极协调解决有关医院感染管理方面的重大事项，提出改进工作的具体措施：

1、制定我院医院感染综合监测方法，由医院感染管理专职人员坚持对每日出院病历检查，做好感染病例的个案登记和统计，每月进行医院感染监测分析，及时提出院科两级医院感染重点，及时反馈到各感染管理小组，全年共出简报4期，使医院感染管理工作能保持连续，目标明确，重点突出，责任落实，防范有效的特点。

2、为保证我院各科消毒工作质量，医院感染管理委员会切实加强了全院消毒工作管理，全院各科建立了消毒管理制度，所进行的各项消毒工作分别如实登记在医院感染管理委员会制定发放的“空气消毒情况”、“科室消毒工作情况”、“消毒液更换情况”、“一次性医疗用品毁形消毒情况”四种专项登记本上。各科记录完整、及时、真实。医院感染管理委员会成员经常深入科室检查消毒管理情况，及时发现消毒工作中存在的问题，并提出改进措施。确保了消毒质量，减少了发生医院感染的隐患。

3、全院严格执行各项无菌技术操作，各科注射一律执行一人一针一管一用一消毒的原则。凡能高压蒸汽灭菌的物品一律采用高压蒸汽灭菌。

4、坚持做好各科预防性终末消毒。加强了重点区域如手术室、产婴室、ICU病房、供应室、血库等区域的消毒管理，强化了发热门诊、肠道门诊、隔离病房等的消毒隔离工作，有效地扼制了医院交叉感染的传播。

5、严格执行输血工作“三统一”规定。

6、加强一次性医疗用品管理，要求五证齐全，从查验证件、进货、贮存、发放、使用、回收等均规范化管理，用后立刻毁形消毒由供应室统一回收，核数实发，做好各种登记工作。确保了我院使用一次性医疗用品的安全使用。

7、加强了医疗废物的管理：（1）、制定了医疗废物收集、回收、管理等各项规章制度，各科的医疗废物由各科收集，专人每天下科回收，并做好登记工作，及时进行焚烧处理。（2）、加强了一次性输血袋回收管理工作，科室使用后填写回收单，专人下科收集，并双方签字，防保科每月进行查对，严防了血袋外流。（3）、重视医院污水、污物的排放处理工作，专人负责全院污水、污物的消毒处理工作，由环保部门监测达标排放。搞好了各种医疗废物的管理，最大限度地控制了由于该类工作不善带来的医院感染隐患。

8、加强了全院清洁卫生管理：根据现代医院的卫生环境概念和管理标准，医院感染管理委员会配合其它相关部门，拟定了清洁卫生管理的标准、要求、奖惩制度。每月由医院感染管理办公室派人参加定期、不定期的全院清洁卫生检查。对检查情况进行考核评分，与清洁工工资挂钩。重视院区内的除“四害”工作，常年备有消杀药剂，尤其在滋生繁殖季节，常抓不懈。做到垃圾日产日清，生活垃圾与医用垃圾尽可能分装处理，传染病人的分泌物、排泄物，医院特殊废弃物以及废血、血液污染物品、病区污水等均进行无害化处理。病室坚持湿式扫床、扫地。无菌区、清洁区、污染区、厕所卫生用具分开使用，使用后清洁、消毒。最大限度地控制由于该类工作缺陷带来的医院感染隐患。

9、为了确保医疗安全，不断提高医疗质量、减少由于医院感染引发的医疗纠纷，医院感染管理委员会积极配合各科查找医院感染隐患。如个别科室废弃物品处理不规范；部分医务人员对医院感染管理认识不足，双向防护意识不强及不合理使用抗生素等。通过认真查找，及时提出改进防范的措施，对消除医院感染隐患，有效控制医院感染的发生起到有力作用。

三、加强传染病管理：

1、加强了传染性非典型肺炎及人感染高致病性禽流感防治工作：

（1）、加强了传染性非典型肺炎及人感染高致病性禽流感的健康教育和法制宣传工作，清洁环境，提高群众防治意识，切断传播途径。

（2）、科室人员积极参加省、市、县举办的传染性非典型肺炎及人感染高致病性禽流感防治培训班，认真学习并对全院职工分期进行培训。

（3）、根据非典型肺炎及人感染高致病性禽流感防治的要求，继续设立发热门诊：

制定了发热门诊管理制度、首诊负责制、工作流程、工作人员自身防护制度、非典型肺炎病人住院护送程序等。加强了发热门诊的消毒隔离工作，准备了各种消毒药械和防护物品，经常下科督促、检查、指导工作。

2、各科组织医务人员学习新的《传染病防治法》，医院感染管理委员会重视医院内传染病的管理工作，除经常到传染科、发热门诊、腹泻门诊检查消毒隔离工作外还积极敦促相关科室认真做好传染病的疫情报告，及时准确的进行网上直报。

3、认真做好结核病人的归口管理工作, 填写结核病人转诊单达100%。

4、每月定期对门诊医生的门诊日志进行检查，杜绝了传染病的漏报。全年全院共诊治传染病人352例,疫情报告352例,疫情报告率、及时率、报告准确率均为100%。 针对各类传染病的流行季节，适时采取相应有效的防范措施，有效杜绝我院院区内传染病流行。

四、大力普及医院感染知识，加强了对全院职工医院感染规范等专业知识的技能提高和培训。

1、继续组织全院职工以感染管理小组为单位学习《四川省预防医院内感染的规定》、《传染病防治法》及实施办法、《医院感染管理规范》、《消毒管理办法》等法规及我院有关制度等。

2、科室派员参加市疾控中心组织的突发公共卫生事件、传染病管理、消毒技术规范、医院感染管理等培训4次。

3、组织传染病防治专业组人员学习传染性非典性肺炎及人感染高致病性禽流感防治知识培训2次。

4、组织食堂职工认真学习《食品卫生法》，严防饮食不洁造成的疾病流行。

5、组织全院清洁工学习简单的预防和控制医院感染的知识，消毒隔离及清洁卫生知识。指导他们消毒隔离的方法，使全院清洁工能掌握医院特定环境下的卫生标准和要求，认真履行职责，从搞好清洁卫生的角度去有效防范医院感染的发生。

五、认真执行《医院感染管理规范》，搞好相关监测，为医院感染控制提供科学依据。

1、由医院感染管理办公室人员对我院医院感染情况坚持了长期连续系统的监测和登记工作。全年共检查出院病历7219份，其中入院48小时以后的出院病历6010份，共发生医院感染73例，其医院感染率为1.2%，主要为呼吸道感染居首，其次为皮肤、胃肠道、泌尿道、术后伤口、口腔感染；符合我国医院感染发生的一般规律。进行了漏报调查，全年共漏报5例，漏报率为6.8%。全年共做无菌切口手术1131例，甲级愈合1131例，其无菌切口甲级愈合率100%。通过监测，及时了解了我院医院感染的发病情况、多发部位、多发科室、高危因素、影响因素等情况，并提出针对性意见或改进措施反馈给各感染管理小组，有效地促进了我院感染管理工作的进行。

2、医院感染管理办公室与检验科配合，承担了对全院消毒工作质量的监测工作。全年对全院各临床科室使用中的消毒剂，无菌物品，物表，医务人员的手，重点科室的空气等进行每月1次抽样监测，共监测10次，采样500件，合格494件，合格率为98.8%。在监测过程中，有针对性地将监测重点放到使用频繁的消毒剂和易忽视的薄弱环节上，对监测中发现的问题及时向医院感染委员会领导汇报并与相关科室联系，提出整改措施，以确保消毒质量。

3、全年接受县防疫站对我院消毒情况监测2次，共采样77件，合格77件，合格率100%。

4、认真做好了供应室消毒灭菌质量监测。高压蒸汽灭菌器每锅灭菌效果均放置标准包，灭菌消毒过程进行了工艺监测，锅锅记录，每月按要求进行了生物监测，均为合格。医院感染管理办公室对供应室消毒情况每月监测1次，并随时了解检查灭菌物品与供应室的洗涤，处理过程，灭菌包大小，锅内放置数量及操作程序是否规范、符合要求。对临床医疗的消毒工作缺陷及时反馈回供应室予以纠正。今年随机抽查的无菌物品，灭菌合格率达100%。

六、存在问题:

1、医院感染管理工作部分医务人员重视不够，医院感染诊断还有一部分医生不能作出正确诊断,临床个别医生还存在滥用抗菌素的现象，我们应加强医务人员的学习，加强检查和监督力度，使合理应用抗生素不只是落实在口头上，而要落实在行动上。

2、本科同志在下科检查工作中,对存在的问题监督力度不够，今后经常深入科室,真抓实干,切实为临床和病人服务。

3、加强医院感染专职人员和医务人员对医院感染管理的培训学习。

第20篇：医院感染工作总结

2013年院感染工作总结

一、医院感染管理完成的主要工作：

1、根据上级卫生行政部门各项要求制订了2011年医院感染管理工作计划、医院感染知识继续教育培训计划；审查修订及增补医院感染预防控制质量检查评分标准，认真研究学习卫生部《消毒供应中心管理规范》等六项标准，进一步改进、完善相关医院感染工作流程。

2、加强医院感染预防控制工作质量督导管理及持续改进，完善医院感染管理质量督察考核机制，成立了医院感染兼职质控小组，每月对全院无菌技术操作、医疗废物管理、手卫生、消毒隔离等医院感染控制环节质量进行定期自查督导，并坚持对自查情况进行评价分析通报，督导临床科室对存在问题及时进行整改，确保医院感染管理基础性工作良性运行。

3、坚持开展重点科室环境微生物监测及消毒灭菌剂使用过程监测、无菌物品灭菌效果监测，对临床消毒隔离工作起到实质性的检查督导作用。

4、做好医院感染病例监测报告工作：

（1）开展重点去区域医院感染病例监测，持续进行ICU医院感染目标性监测及网络直报。

（2）做好院内感染爆发流行的监测报告及预防控制工作，认真落实《医院感染爆发预警报告处理制度》，加强对医院感染爆发前瞻性监测，3月份调查处理上呼吸道院内感染爆发预警事件一起，协助临床采取相应控制措施，使爆发感染事件及时得到控制，未造成蔓延。

（3）开展了医院感染现患率调查并进行网络直报，调查率达97.6%。

5、做好传染病医院感染预防控制工作，做好预检分诊台、隔离病区医院感染预防控制指导工作，特别是在手足口病、甲型H1N1流感预防控制工作中，院感科认真执行上级卫生行政部门相关精神，认真规范制定相关工作制度及流程，使其符合医院感染防控要求，并加强对相关科室培训及防控督导。

6、进一步加强医院感染知识继续教育培训工作，全年开展全院性培训4次，各科室做到每月对科内职工强化培训，向全院下发培训考核试卷1000余份，全院医院感染知识培训考试率达100%；针对我院医院感染管理工作现状，举办了宜昌市级医院感染继续教育项目培训“手术切口医院感染预防控制”，聘请上级医院医院感染管理专家来讲座，院内听课人次达300余人，市内外院参加听课百余人次，收效良好。

7、手卫生管理：全院实行洗手液洗手，干手巾做到一人一次一用一消毒无二次污染，部分重点科室实行干手机干手。

8、重点科室的医院感染管理：医院加强了对重点科室布局的建设及改进，近年内新建了血液净化室、净化ICU、层流手术室、检验科、胃镜室等,并规范配备相应设施设备，使之到达医院感染管理要求，中心化供应室正在筹建中。

院感科护理部联合实施每月对全院手术室等重点科室的质控督查。

9、进一步规范医疗废物分类收集管理，医疗废物管理相关制度及处理流程健

全，并规范实施分类收集，合理暂存，重点理顺未污染医疗废物分装，禁止与感染性医疗废物混装，规范集体输液车医疗废物容器配置及全院医疗废物容器的规范使用；感染性等医疗废物做到日产日清及时焚烧，院内焚烧炉已进行无烟处理；有规范新建的污水处理设施，有相关管理制度及职责，专人负责。

10、加强多重耐药菌管理：全院有多重耐药菌消毒隔离措施并落实，检验科发现多重耐药菌能及时上报院感科，院感科及时反馈指导临床科室采取消毒隔离措施，并对多重耐药菌株患者实施标识管理。

11、加强医务人员职业暴露防护管理：完善医务人员职业暴露紧急预案、处理流程、登记报告制度，并能对全院医务人员相关知识培训，有医务人员职业暴露专用预防经费；医务人员有职业防护意识，关键岗位相应防护用品齐备（帽子、口罩、隔离衣、防护衣、面罩、眼罩、胶鞋等），工作人员能正确使用防护用品。

12、消毒药械及一次性使用医疗用品管理：医院感染管理科对消毒药械及一次性使用医疗用品的购入、贮存和使用有监管督察，每季度有检查指导和分析通报。

13、认真落实医院感染评价分析制度，做好相关信息统计上报工作，坚持定期召开院感工作会议，对院内感染发生情况、各项监测评价、医院感染预防控制措施落实情况等，进行评价分析通报，同时开展耐药菌株监测，院感病例病原学送检率分析，定期发放医院感染通讯

二、存在问题：

1、全院未实行中心化清洗消毒供应，少数科室存在自备包或日常诊疗用品科内清洗消毒浸泡，其清洗设施欠规范，少数医务人员消毒方法和化学消毒剂使用方法掌握不到位（消毒供应中心正在筹建中）。

2、医务人员手卫生意识有待进一步加强（输液注射、伤口外科换药、危重查房等环节速干手消毒剂均需用手消），全院速干手消全年购进量仅500瓶，远不能达到临床规范手消需求量，说明医务人员实际操作中未规范执行手卫生制度。

《医院感染管理办法.doc》

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