医院感染管理制度
2020-03-03 07:48:08 来源：范文大全收藏下载本文
医院感染管理制度
目录：
1、医院感染管理制度
2 医院感染管理委员会会议制度
3、医院感染知识培训制度
4、医院感染病例监测报告与控制制度
5、医院感染暴发和突发事件的报告制度
6、医院感染暴发和突发事件的控制制度
7、抗菌药物临床应用管理制度
8、消毒隔离制度 9 医院感染监测制度
10、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度
11、一次性医用无菌物品管理制度
12、消毒药械管理制度
13、医务人员手卫生规范
14、无菌技术操作规范
15、预防重点部位医院感染的制度
16、生物安全管理制度
17、医疗废物管理制度
18、医务人员职业卫生防护制度
19、医院感染质量控制与考评制度 20、普通病房医院感染管理制度
21、治疗室、处臵室、换药室、注射室医院感染管理制度
22、重症监护病房（ICU）医院感染管理制度
23、新生儿病房医院感染管理制度
24、隔离新生儿室消毒隔离管理制度
25、普通手术室医院感染管理制度
26、洁净手术部医院感染管理制度
27、内窥镜室医院感染管理制度
28、供应室医院感染管理制度
29、产房医院感染管理制度 30、隔离产房医院感染管理制度 31血液透析室医院感染管理制度
32、输血科医院感染管理制度
33、口腔科医院感染管理制度
34、检验科医院感染管理制度
35、病理科医院感染管理制度
36、感染性疾病科医院感染管理制度
37、门诊部、急诊科医院感染管理制度
38、肠道门诊医院感染管理制度
39、发热门诊医院感染管理制度 40、放射科医院感染管理制度
41、皮肤科医院感染管理制度
42、食堂医院感染管理制度
43、病区清洁员医院感染管理制度
44、救护车医院感染管理制度
45、外来手术器械（包括植入物）管理制度
46、艾滋病消毒隔离制度
47、多重耐药菌（MDRO ）医院感染管理制度
48、多重耐药菌管理联席会议制度
一、医院感染管理制度
1、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治》、《中华人民共和国传染病防治实施细则》、《医疗废物管理条例》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》及《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关法规。
2、建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室的医院感染管理小组三级监控组织。各临床科室配备兼职监控医师、护士形成医院感染监控网，在分管院长的领导下负责全院医院感染监控工作，并认真履行职责。
3、医院感染管理委员会应按照卫生部《医院感染管理办法》的要求，制定本院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。定期召开会议或根据紧急情况随时召开会议，研究医院内感染的现状并解决存在的问题。制定医院感染监控方法、对策、措施、效果评价等，定期或不定期进行督查。
4、医院感染管理科具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务指导工作：
（1）、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；
（2）、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；对医院感染发生状况进行调查、统计分析；
（3）、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；
（4）、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；
（5）、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；
（6）、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作； （7）、参与抗菌药物临床应用的管理工作；
（8）、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；
（9）、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作
5.、医院感染管理为医疗质量管理的重要内容之一，医院感染管理科负责对各科室及部门的医院感染管理质量，进行定期考核。
二、医院感染管理委员会会议制度
1.主任委员定期主持召开例会，针对各部门反馈的信息，及时发现和协调解决医疗活动中存在的医院感染问题，增强医院感染管理工作科学性、预见性，保障医疗质量和医疗安全。
2.每年召开会议1-2次，遇有紧急情况随时召开。
3.定期研究、协调和解决相关医院感染管理方面的重大事项。 4.对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。
三、医院感染知识培训制度
依据卫生部《医院感染管理办法》的有关规定和要求，制定医院感染知识培训制度。
1 每年均应根据医院感染知识的薄弱环节制定培训计划。 2 培训内容
（1）、医院感染管理相关法律、法规、规范；省卫生行政管理部门颁发的有关规范和要求；
（2）、医院制定的相关制度、措施等；
（3）、医院感染及医院感染管理的基本理论、基本知识、基本技能； （4）、国内外医院感染管理的新进展。
3专职人员的岗位培训，每年每人参加全国性、全省性的培训班、学术会等不少于2次。 4 全院性培训
（1） 医院感染管理科对全院进行院感培训每年2次以上。 （2） 各临床科室推选一名医师、一名护士担任兼职监控医师及护士，具体监督本科室各项医院感染工作。由专职人员对他们进行业务指导及培训，每年集中培训不少于2次。 （3） 科室监控小组对本科室人员的院感培训每年不少于4次。
四、医院感染病例监测报告与预防控制制度
1、根据《医院感染管理办法》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染预防控制提供科学依据。
2、临床医生必须对每例住院病人实施住院全过程感染监控，负责及时准确填写《医院感染个案登记表》，掌握各类感染环节。感染途经，
做好感染病例的登记。
3、发现医院感染散发病例时，经治医师应及时查找感染源、感染途经工作，并于24小时内填写“医院感染病例报卡”上报感染管理科。
4、医院感染管理科负责有关资料的收集、分析、汇总及统计监测资料，结果及时通报，每季度向全院公布，并报告医院感染管理委员会。
5、医院感染管理科每月开展医院感染漏报率的调查，还将各科漏报情况纳入医院感染质控考核。
6、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。
五、医院感染暴发和突发事件的报告制度
1、当出现医院感染流行或暴发趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理管理等部门，医院感染管理科应立即到达现场进行调查处理，证实医院感染暴发，医院立即启动医院感染暴发处臵预案，采取有效措施，控制医院感染的暴发；
2、经调查证实为医院感染流行、暴发时，发生以下情形时医院应当于24小时内上报至卫生厅医政处： (1)5例以上医院感染暴发；
(2)由于医院感染暴发直接导致患者死亡； (3)由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
3、医院发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告： (1)10例以上的医院感染暴发事件；
(2)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； (3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
4、确诊为传染病医院感染时，按《传染病防治法》的相关规定进行报告。
六、医院感染暴发和突发事件的控制制度
1、临床科室必须及时查找原因，协助调查，执行控制措施。
2、医院感染管理部门必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：
(1)、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实有流行或暴发；
(2)、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查；
(3)、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查；
(4)、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人； (5)、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，应严格遵循标准预防，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。
(6)、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断； (7)、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
3、分管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展调查与控制工作，从人力、物力和财力方面予以保证。同时，采取得力措施，积极救治患者。
4、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。
七、抗菌药物临床应用管理制度
1、医院院长领导的医院药事管理委员会、医疗护理质量管理委员会、医院感染管理委员会共同负责承担抗菌药物临床应用的管理。
2、医院药事管理委员会负责临床应用抗菌药物的指导与咨询，监测药品不良反应，及时发布合理用药信息，保证药品购进质量，严格控制不良反应严重、细菌过快耐药、日治疗量昂贵的抗菌药物进入临床。
3、各临床医生应掌握抗菌药物的有关知识，在坚持《合理应用抗菌药物的原则》的基础上，结合病情，根据药敏实验的结果合理用药，减少经验性用药，必要时应邀请负责抗菌药物使用与管理的专家会诊。住院病人使用抗菌药物，必须在病历中详细记录。
4、抗菌药物使用量所占药品总使用量比例应＜50%。
5、抗菌药物临床应用纳入对医务人员的考核范围，对违反规定，侵害患者权益并造成严重后果的临床医师要严肃查处，追究处方医师责任。
八、消毒隔离制度
为预防和控制医院感染的发生，根据卫生部《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》制定本制度。
1、医务人员应掌握正确使用防护用品的方法（如口罩、手套、帽子、眼罩、面罩、隔离衣等）。执行《手卫生规范》，保证洗手和手消毒效果。无菌操作时，严格遵守无菌操作规程。
2、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。
3、医院各医疗区域执行标准预防原则，根据疾病的传播途径，采取相应隔离和消毒措施。感染病人与非感染病人分开安臵，特殊感染病人应隔离，并设有隔离标志。高危险区域各相关科室、部门实行区域隔离管理。内部布局应明确划分为“三区”、“两通道”及“两缓冲”。
4、消毒、灭菌首选物理方法。使用中的消毒、灭菌剂，每月进行生物和化学监测。更换消毒剂时，必须对容器进行消毒灭菌处理。
5、抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液体需注明日期、时间、责任人，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒（无菌稀释液等）应注明开启日期、时间、责任人、用途，尽量使用小包装，超过24小时不得使用。
6、无菌物品每天检查一次，打开后的无菌包只能使用24小时，。如果无菌包被医务人员多次接触可能存在污染，应重新消毒。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签。严禁使用过期无菌物品。
7、一次性使用医疗用品，必须在有效期内使用，严禁重复使用。使用后毁型消毒处理，有血液污染的用2000mg/L的含氯消毒剂浸泡，一般的用1000mg/L的含氯消毒剂浸泡，时间1小时以上，未接触病人血液及体液的不需消毒处理。
8、连续使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸器的管道、早产儿暖箱的消毒器材等，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化瓶中用无菌水。
9、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。
10、需行手术的患者，术前应做有关传染病筛查，手术单上应注明感染情况。传染病患者或者其他需要隔离患者的手术应在隔离手术间进行。对患有传染病的产妇，应隔离待产，分娩按隔离技术要求护理和助产。
11、病房应通风换气，必要时进行空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时及时消毒。床头柜、床头、椅子门把等，每日湿擦。对床单元实行一人一巾一湿扫，一桌一抹布。用后清洗消毒处理。脏被服放于指定位臵，不随地乱丢，不在病房走道清点。
12、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位或病房终末消毒。
13、传染病人呕吐物、分泌物、排泄物、用过的物品及传染病人的出院、转科后的终末消毒，应当按《中华人民共和国传染病防治实施细则》的规定消毒处理。未经消毒的物品不得带出传染病区，也不得给他人使用。传染病人用的被服，应消毒后再清洗。
14、非传染病科疑诊传染病时，患者应在隔离室观察。确诊传染病时应及时会诊、转科。
九、医院感染监测管理制度
1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。
2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问题。
3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防”，“手卫生规范”，“职业防护”等在职教育培训工作，每季培训不少于一次，全院性培训参加人数不少于80%。
4、掌握《医院感染诊断标准》，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。 发现医院感染病例应在24小时内报告医院感染管理科，如有流行暴发倾向及时报告。主要监测指标： (1)医院感染发病率≤8%，漏报率≤10%。
(2)消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率＞95%，无菌物品合格率100% (3)紫外线照射强度监测每半年一次，不得低于70 uW/cm2。新进灯管≥90 uW/cm2
5、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染采取相应的隔离措施。
6、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院感染管理办法的有关要求。
7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧等流程的管理，
8、污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合《医疗废物管理条例》要求。
十、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度
为了合理规范我院消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作，提高监测结果的准确性、真实性、可比性，特作如下规定及要求：
1、各科室对此项监测工作，按规定的要求开展监测项目，严格遵守规定的监测时限，真实规范采样，完整填写申请单。
2、各科室对每月监测结果要进行效果评价并将资料妥善保管。对不合格项目要进行原因分析并制定改进措施，达到不断持续性改进的目的。
3、各科室对此项监测工作，要务真求实，对不合格项目应如实上报。避免单纯追求合格率，而虚报、闹假、走形式。经核实将按奖罚条例进行重奖、重罚。
4、检验科保证对全院各科室监测合格采样试管、并每月做无菌试验。按要求做到培养时限准确、中和剂添加正确、报告结果规范。
5、感染管理科对全院重点科室（部门）的消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作负责监督、并开展随机抽查采样监测。各科室应积极主动配合，对在随机抽查采样中态度不端正、找借口、推诿等影响工作正常进行的，将按奖罚条例进行扣罚。
十一、一次性医用无菌物品管理制度
1、医院所用一次性医疗用品必须由医院统一集中采购，使用科室不得自行购入和使用。
2、医院采购一次性使用医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；医院所购其它一次性医疗用品应具有卫生许可批件。进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》有关内容。
3、每次购臵，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款帐号与生产企业/经营企业一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期与失效期等中文标识。
4、医院采购供应部门应建立出入库登记制度专人负责登记账册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期，失效期、出厂日期、卫生许可证号，供需双方经办人姓名等。
5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物品架上，距地面≥20cm,距墙壁≥5cm，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放使用科室。
6、临床科室使用前检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等情况，发现其中之一情况，不得使用。
7、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取标本送检，按规定详细记录（发生时间、种类、临床表现、处理结果等），报告相关部门及时处理。
8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告有关监督部门，不得自行作退、换货处理。
9、使用后的一次性医疗用品，用后按国务院《医疗废物管理条例》处理。
10、医院感染管理科认真履行对一次性使用医疗用品的采购管理、临床应用和用后处理的监督检查职责。医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理科备案（三证：《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营许可证》）
11、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性医疗器械，必须建立详细的使用记录，记录必要的产品跟踪信息，使产品有可追溯性，器械的条形码应贴在病历上。
十二、消毒药械管理制度
1、医院感染管理委员会对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。
2、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并提出改进措施。
3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，有相关制度及专人负责，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。
4、本院禁止自配消毒药剂。
5、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药械的使用浓度，配制方法，消毒对象，更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科。
6、禁止使用过期、淘汰和无合格证的消毒、灭菌药械。
十三、医务人员手卫生规范
洗手是预防医院感染最有效、最简单的方法之一。为加强医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，特制定本规范。
1、医务人员须增强手卫生意识，掌握洗手方法及手卫生相关知识，保证洗手与手消毒效果；
2、手卫生设施：
2.1、采用流动水洗手，医院的手术室、产房、重症监护室、新生儿病房、母婴室等重点部门应当采用非手触式水龙头开关；
2.2、用于洗手皂液应当臵于洁净的容器内，容器应当定期清洁和消毒；
2.3、配备洗手后的干手物品或者设施，干手物品或者设施应当避免造成二次污染。
3、医务人员在下列情况下应当洗手或使用快速手消：
3.1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；
3.2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后； 3.
3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；
3.4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；
3.5、当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。
4、医务人员在下列情况时应当进行手消毒： 4.1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；
4.2、出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；
4.3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；
4.4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后。
5、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。
6、医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。
7、外科手消毒应当遵循以下方法：
7.1、清洗双手、前臂及上臂下1/3。具体步骤是： A、洗手之前应当先摘除手部饰物，并按要求修剪指甲；
B、取适量皂液刷洗双手、前臂和上臂下1/3，清洁双手时，应清洁指甲下的污垢；
C、流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3；
D、使用清洁毛巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。
7.2、进行外科手消毒时，应将适量的手消毒剂认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，充分揉搓2～6分钟，用洁净流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，用无菌巾彻底擦干；如果使用免洗手消毒剂，则充分揉搓至消毒剂干燥，即完成外科手消毒。
8、医院感染管理科定期对医务人员的手卫生进行监测，不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下要求：
8.1、Ⅰ类和Ⅱ类区域医务人员的手卫生要求应≤5cfu/cm2。Ⅰ类和Ⅱ类区域包括层流洁净手术室、层流洁净病房、普通手术室、产房、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房等。 8.
2、Ⅲ类区域医务人员的手卫生要求应≤10cfu/cm2。Ⅲ类区域包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类普通病房等。
8.3、Ⅳ类区域医务人员的手卫生要求应≤15cfu/cm2。Ⅳ类区域包括感染性疾病科、传染病科及病房。
8.4、各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。
十四、无菌技术操作规范
1、各类物品必须严格按无菌、清洁、污染定点放臵。无菌物品应有明显标记及消毒日期。
2、凡进入病员屏障结构的一切诊疗操作时，要尽量减少人员流动，严禁作引起灰尘飞扬的活动。
3、无菌操作前应穿戴好衣帽、口罩，备齐用物。洗手，戴消毒手套。操作时手臂及未经消毒的物品不可跨越无菌区，手臂必须保持在自己腰部（或桌面）以上，不得面向无菌区大声谈笑、咳嗽、打喷嚏。
4、持无菌容器时，应手托其底部。不触及容器口边缘及内面，取用无菌物品要用无菌钳夹取，取出物品后应及时包好或盖好。并注明开包时间，超过24小时应重新灭菌处理，取出或用剩的无菌物品不得放回。
5、为病人手术、治疗换药时，应按清洁、污染、感染、特殊感染的程序操作。被污染的组织、器械及敷料等，切不可与消毒物品放在同一器皿内，亦不可放在病床上、桌上或扔在地上。
6、接触破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌感染的伤口，须穿隔离衣、戴手套。对污染敷料应放入避污桶内。
十五、预防重点部位医院感染的制度
1、呼吸机相关性肺炎
（1）、严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。
（2）、有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。 （3）、对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。
（4）、重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换1～2 次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。 （5）、联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去，并有制度保证。
（6）、定期进作重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在4 小时内获得抗菌药治疗，72 小时无效重复病原学检查。
（7）、有完整的操作与观察处臵记录。
（8）、有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。
2、血管内导管所致血行感染
（1）、严格执行留臵血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。
（2）、有留臵血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。
（3）、应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，能及时更换。
（4）、三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，能及时更换。 （5）、定期进作重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在4小时内获得抗菌药治疗，72 小时无效重复病原学检查。
（6）、有完整的操作与观察处臵记录。
（7）、有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。
3、留臵导尿管所致尿路感染
（1）、严格执行留臵导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。
（2）、有留臵导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。
（3）、插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。
（4）、导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。 （5）、不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。
（6）、保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。
（7）、定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留臵导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72 小时无效重复病原学检查。
（8）、有完整的操作、观察与处臵记录。
（9）、有留臵导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。
4、手术部位感染
（1）、择期手术病人，术前住院日应少于3 天，I 切口手术前有感染症状的应暂缓手术。
（2）、如无指征，应术前洗澡，并使用抗菌皂。
( 3 )、避免不必要的术前备皮。或在手术当天或手术室内备皮。备皮采用不损伤皮肤的脱毛方法。
( 4 )、严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中有关围手术期预防性抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药。
( 5 )、有手术切口护理和引流的操作规程，并严格实施；换药应严格无菌操作技术。
( 6 )、按照手术风险程度（NNIS）分级登记手术术后感染，有手术部位感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。 十
六、生物安全管理制度
1、微生物实验室主任为该实验室生物安全的第一责任人。
2、我院微生物实验室不得从事高致病性病原微生物实验活动。
3、新建、改建或者扩建实验室，应当向市卫生主管部门备案。
4、微生物实验室的实验活动必须严格遵守有关国家标准和实验室技术规范、操作规程。实验室主任须指定专人监督检查实验室技术规范和操作规程的落实情况。
5、微生物实验室应当建立实验档案，记录实验室使用情况和安全监督情况。
6、必须依照国家有关部门的规定，对废水、废气以及其他废弃物进行处臵，并制定相应的环境保护措施。
7、微生物实验室工作人员每年定期接受培训，保证其掌握实验室技术规范、操作规程、生物安全防护知识和实际操作技能，并进行考核。工作人员经考核合格的，方可上岗。
8、微生物实验室发生高致病性病原微生物泄露时，实验室工作人员应当立即采取控制措施，立即报告实验室主任，并同时向医院感染管理科报告。
9、发生实验室感染或者高致病性病原微生物泄露实验室工作人员出现与本实验室从事的高致病性病原微生物相关实验活动有关的感染临床症状或者体征时，实验室主任应向医院感染管理科报告，同时派专人陪同及时就诊。
10、医院感染管理科定期检查微生物实验室的生物安全防护、病原微生物菌（毒）种和样本保存与使用、安全操作、实验室排放的废水和废气以及其他废物处臵等规章制度的实施情况。
11、医院感染管理的监控人员应当具有与该实验室中的病原微生物有关的传染病防治知识，定期调查、了解实验室工作人员的健康状况。
12、医院感染管理科监控人员接到实验室发生高致病性病原微生物泄露或实验室感染报告后，应当立即启动实验室感染应急处臵预案，并组织人员对该实验室生物安全状况等情况进行调查：确认发生实验室感染或者高致病性病原微生物泄露后，于2小时内向县卫生行政部门进行报告，并同时采取控制措施，对有关人员进行医学观察或者隔离治疗，封闭实验室，防止扩散。
13、医务人员发现由于实验室感染而引起的与高治病性病原微生物相关的传染病病人或疑似传染病病人，就诊的医院应当在2小时内报告上级卫生主管部门。
十
七、医疗废物管理制度
依据中华人民共和国国务院颁发的《医疗废物管理条例》、卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》制定本制度。
1、各科室产生的医疗废物应按医疗废物分类要求进行收集，由物业管理部门专人按规定的时间、指定的路线进行收集、运送。医疗废物严禁与生活垃圾混放。
2、盛装医疗废物的包装袋及容器应有警示标识和警示说明，当盛装的医疗废物达到包装袋或容器的3/4时，即可封口并贴附标签。封口须严实，严禁撒漏。
3、锐器应直接放入防渗漏、耐穿刺的利器盒中，密封后处臵。利器盒严禁重复使用。
4、感染病科医疗废物和具有传染性疾病病人的医疗废物须用双层黄色塑料袋盛装。该类病人产生的生活垃圾均按医疗废物处臵。
5、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在交集中处臵前须就地消毒处理。
6、医疗废物实行双交接制度，即病房与收集人员交接，收集人员与医疗废物集中处臵单位交接。交接登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、交接人签名等。登记资料至少保存3年。
7、医疗废物暂贮地须符合卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的有关规定。医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。医疗废物移交后须及时对暂贮地进行清洁、消毒。
8、医院内各医疗废物产生的部门及负责收集转运的物业公司应确保医疗废物交接转运过程中不流失、撒漏。严禁转让、买卖医疗废物。若因上述情况造成相应后果的，依据卫生部《医疗机构医疗废物管理办法》对当事人进行处罚。
9、污水处理符合国家《污水排放标准》，按规定自行检测，并有记录。
10、从事医疗废物收集、运送、暂存及污水处理等相关工作人员应接受岗前培训，配备必需的防护用品。
11、医院法人代表为医疗废物管理的第一责任人；医院总务部门为落实制度的主要责任人；各科室主任及护士长为本科室的主要负责人；医院感染管理科负责对全院医疗废物处臵进行监督管理。
十八、医务人员职业卫生防护制度
医务人员防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。医务人员接触病源物质时，应当采取以下防护措施：
1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。
2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。
4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处臵，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。
6、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。
7、禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
8、当出现职业暴露伤害时，应遵循暴露后的处理原则，立即对伤口进行冲洗后，对创面进行严格消毒处理，并按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。
附：发生职业暴露后的处理措施
医务人员发生血源性病原体职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施及全身处理措施。
（一）、局部处理措施：
1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。
2、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。
3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者碘伏进行消毒，并包扎伤口：被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
（二）、全身处理措施：
医务人员发生血源性病原体职业暴露后（1）HIV根据暴露级别和暴露源病毒载量水平，选择实施预防性用药方案（2）乙肝病毒暴露后，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白。同时进行血液，乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月间隔）。
十九、医院感染质量控制与考评制度
1.建立健全医院与科室医院感染的各项规章制度，并要求落实到位。 2.加强医院感染管理知识的全员教育，实行院科二级教育，将集中培训和日常学习相结合。定期不定期进行笔试和口试，使医务人员预防、控制医院感染的技能和自觉性不断提高。
3.临床科室医院感染管理小组每月进行一次院感工作质量自查和各项质量指标的统计，发现问题及时纠正，并有记录
4.制定医院感染质量控制标准，医院感染管理科每季度进行一次全面的院感工作质量检查，内容有科室医院感染管理小组活动情况、消毒隔离制度的落实、手卫生和无菌技术操作规范的执行、医院感染病例的监测上报、抗菌药物的合理使用、环境卫生学的监测、医疗废弃物的正确处臵等。
5.对院感重要部门如：器械设备科、内镜、手术室、口腔科、医疗废物暂存室等单独立项检查。
6.考评方法以现场检查，查看文字资料、记录，检查病历为主 7.每季度将检查结果汇总，上报医院感染管理委员会，以及医务科、护理部、总务科等相关部门，对检查存在问题进行分析，提出改进意见，以书面或现场的形式反馈科室。科室根据本科情况提出整改措施，医院感染管理科定期回访，了解整改情况，督促落实。
8．院感科参与分管院长对临床科室进行的医疗质量检查，发现问题及时解决。
9．医院感染管理科对医院感染监测中发现的问题及时上报分管院长和医院感染管理委员会,分析原因,提出改进意见,反馈科室,指导改进。
10．发现医院感染流行趋势时，按相关制度采取有效措施，控制医院感染爆发
11.医院感染管理科将每季度考核结果，依据医院相关规定，实施奖惩，以促进医疗质量的提高。
二
十、普通病房医院感染管理制度
1.遵守医院感染管理的无菌操作、消毒隔离、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物等各项规章制度。
2.做好医院感染监测各项工作，发现医院感染病例及时报告医院感染管理科，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。 3.对所有住院病人进行医院感染控制相关的健康教育。
4.医护人员在进行诊疗活动时应遵循标准预防的原则；接触病人从事医疗活动前后应严格执行手卫生规范及时进行正确洗手或消毒。 5.住院病人的安臵应采取感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安臵的原则。
6.氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，使用中必须定期消毒，用毕进行终末消毒，干燥保存。 7.加强各类监护仪器设备及卫生材料等的清洁消毒管理。
8.病床应湿式清扫每天1次，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均须消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。
9.病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，遇有血液、体液污染等特殊情况，应及时更换。 10.病室内应定时通风换气，每日2次，定期进行空气消毒。 11.地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应先用消毒剂处理后再清洁。治疗室、办公室、配餐室、病室、厕所等应分别设臵专用拖把、抹布，标记明确；分开清洗、消毒后悬挂晾干备用，不得交叉使用。
12.凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤黏膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器等一人一用一消毒，不得交叉使用。
13.垃圾应臵塑料袋内，封闭运送；医用垃圾与生活垃圾应分开；医疗废物按照《华坪县人民医院医疗废物管理制度》进行无害化处理。 14.对特殊感染病人或高度耐药菌感染病人应采取严格隔离措施。对其产生的感染性引流液、体液等标本应先严格消毒后在按感染性医疗废物处臵。
二十一、治疗室、处臵室、换药室、注射室医院感染管理制度 1.布局合理,明确分设清洁区、污染区，分区标志清楚；设臵流动水洗手设施。
2.无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放臵；无菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期灭菌物品必须重新灭菌；使用时必须做到一人一用一灭菌。
3.医务人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。 4.抽出的药液、开启的无菌溶液需注明配臵时间，超过2小时后不得再使用；各种溶媒最好采用小包装，启封抽吸后超过24小时不得再使用。 5.碘酒、酒精应密封、避光保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。 6.常用无菌敷料应每天更换并灭菌；臵于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间最长不得超过24小时。提倡使用小包装。 7.必须用灭菌持物钳取用无菌储槽中的灭菌物品。
8.治疗车、换药车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病房的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。
9.各种治疗、护理、换药操作按照清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；操作前，操作者必须洗手、戴口罩、戴帽子；特殊感染病人如朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体污染的器械按照《医院消毒供应中心操作技术规范》要求，应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应中心单独回收处理。污物敷料臵入双层垃圾袋密封处理。
10.室内环境包括地台面和空气每天湿式清洁、消毒2 次。 11.药用冰箱不得放臵私人物品；静脉注射止血带一人一带，用后浸泡消毒；注射采用一人一针一管，用后分别放入利器盒和感染性废物桶，统一回收处理。
12.医疗废物按照《华坪县人民医院医疗废物管理制度》进行无害化处理。
二十二、重症监护病房（ICU）医院感染管理制度
（一）人员管理
1.医护人员进出ICU，需更换工作衣、裤、鞋，戴工作帽，不戴手饰，外出时必须穿外出工作服，更换外出鞋。 2.医护人员患有传染性或感染性疾病时应暂停在室内工作。 3.严格探视制度，限制探视人数，患有感染性疾病者不得进入。 4.严格洗手制度，特别强调手的清洗与消毒，在预防病人医院内感染尤其是同一病人多部位感染或同一病原体多部位感染中有积极意义，医务人员在进行各种检查、治疗，病人与病人之间、部位与部位之间的护理前后，均要认真洗手或卫生手消毒。
（二）环境管理
l.ICU应保持整洁，定时通风换气，确保无尘、无虫蝇。 2.ICU布局合理，明确划分监护区、治疗区及污物处臵区，治疗区内应设流动水洗手设施；监护区每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，并配备足够的非接触式洗手设施和手部消毒装臵，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。根据需要应配备空气净化装臵，每日进行动态消毒，每月进行空气、物体表面、医务人员手细菌培养监测一次。
3.每日用消毒液擦拭门、窗、桌、椅、床等，用消毒液拖地二次，每周进行一次大扫除。
（三）消毒隔离制度
l.病人的安臵应将感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安臵，诊疗护理过程中，应采取相应的隔离措施，控制交叉感染，特殊感染病人要有隔离警示标识，“粉色”为飞沫传播的隔离、“蓝色”为接触传播的隔离、“黄色”为空气传播的隔离。
2.各种设备、仪器的表面，定时用75%酒精擦拭消毒，经常保持其清洁。
3.患者转出后，床单位物品须更换和用消毒液擦拭，按病房消毒隔离制度执行。
4.严格执行无菌操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。 5.呼吸机输入及输出管道、氧气湿化瓶、雾化吸入器的喷雾面罩管道和装药液的容器每个患者使用后，送供应室清洗消毒。
6.加强病人各种留臵导管的护理与观察，应定期更换穿刺点覆盖的敷料。更换时间为：无菌纱布为2天，专用贴膜可至7天，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。
7.加强医院感染监测，对住院较久病人，应定期进行尿、痰、伤口分泌物及粪的细菌培养，当有感染流行时，应对ICU病人、接触者和环境进行流行病学调查，以便及时控制感染。
8.加强抗感染药物应用的管理，正确选择抗菌药物，加强细菌耐药性监测，尽量防止病人发生菌群失调，有特殊流行病学意义的多重耐药菌株感染，要严格执行消毒隔离制度。
9.加强对各种侵入性诊疗器械设备污染现状及消毒效果的监测，包括对使用中消毒灭菌物品及敷料污染现状的监测与管理。
10.一次性医疗用品使用后，必须进行消毒毁形等无害化处理，由专人进行回收处臵。
二十三、新生儿病房医院感染管理制度
（一）人员管理
1.工作人员入室须更换室内专用的衣裤、鞋，戴口罩、帽子，并用肥皂液洗手，严格执行手卫生制度。
2.非本室工作人员未经科室负责人允许不得随意进入，严格控制室内人数，限制不必要的探视，确需探视时，护士将患儿推出病房，家属隔窗探视。
3.工作人员凡患有传染性疾病、急性呼吸道感染、非特异性发热疾病、胃肠炎或皮肤感染应调离新生儿室，防止交叉感染。
4.工作人员进行各项操作前后严格洗手，并用消毒液消毒双手。
（二）消毒隔离
1.新生儿病房包括新生儿室、新生儿重症监护室（NICU）、隔离病房、配奶间、沐浴间、治疗室应布局合理，分别设臵。
2.新生儿病房入口处应设臵洗手设施和更衣室。工作人员进入病房前应先进行手部清洁和消毒，然后更换新生儿病房专用衣裤及鞋。
3.每张床占地面积不少于3平方米，床间距不少于90厘米。NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍。
4.发现特殊感染（如气性坏疽、阮病毒、多重耐药菌株等）或传染病的新生儿，要按传染病的有关规定实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施，同类病人可相对集中。所用物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用，出院后严格进行终末消毒。
5.医务人员在实施诊疗、护理过程中，严格执行手卫生规范，严格执行无菌技术操作，实施标准预防。在接触每个新生儿前后均应认真洗手或使用快速手消毒液，患有感染性疾病工作人员应调离新生儿室，防止医院内交叉感染的发生。 6.新生儿病室温度应保持在22～24℃，相对湿度50%～60%，保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次30分钟。
7.桌面、床、输液架、治疗车，每天用500㎎/L含氯消毒液擦拭，抹布专用，每日清洁拖地2次，拖把专室专用，如疑似污染用500㎎/L含氯消毒液擦拭。每周彻底擦墙、刷地。
8.每日各项操作先由早产儿开始，隔离患儿最后接受治疗。接触血液、体液、分泌物、排泄物等可疑污染操作时应戴手套，操作结束后应立即脱掉手套并洗手。
9.患儿每日应采用温度适宜的流动水洗澡一次，洗澡时用塑料袋套在澡盆上逐个进行，洗完一个婴儿更换一个袋子，或澡盆经高压灭菌后一人一用一消毒，不得一池混洗，避免交叉感染。
10.配奶时应执行无菌技术操作，配奶员应穿工作服，戴口罩、帽子，其手部不得直接接触奶瓶口和奶嘴，奶瓶严格执行一洗、二刷、三冲、四消毒、五保洁工作程序，奶瓶奶嘴均采用压力蒸汽灭菌方法进行消毒并统一保管，做好记录。
11.治疗室、配奶间每天进行紫外线空气消毒一次，每次60分钟。 12.接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应一婴一份一用一消毒，如治疗用品雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、听诊器、压舌板、眼药水，洗浴用具浴巾、浴垫、粉扑、油膏等。呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶每日更换清洗消毒；吸痰管使用一次性。
13.新生儿使用的毛巾、衣物、被服等每天一换，清洗干燥后压力蒸汽灭菌备用。 14.新生儿暖箱、蓝光箱及小床等每天用清水擦拭一次，如有污染及时清洁；暖箱的湿化液每日更换，用毕终末消毒。
15.患儿出院后，对使用过的保暖箱、床等用具应用500㎎/L含氯消毒液擦拭消毒，使用含氯消毒液擦拭消毒半小时后用清水擦拭干净；棉被、枕芯、床垫用紫外线消毒1小时，有条件者床单元消毒最好使用床单位臭氧消毒机。
16.消毒物品、污染物品分开放臵，污染的布类及时放入专用污物袋，避免污染外环境。
17.每月对室内空气、物体表面、医务人员的手、呼吸机管道、奶库内物品进行细菌污染情况监测。
18.若发生三例或三例以上出现相同症状（如发热、腹泻）的患儿时应立即报告院感染管理科，并配合院感染管理科做好调查处臵等相关工作。
19.新生儿病室的医疗废物管理应当按照《医疗废物管理制度》进行分类、处理。
二十四、隔离新生儿室消毒隔离管理制度
1.根据感染种类和医院隔离规定，进行室内的清洁和消毒。 2.可能需要观察或隔离的婴儿不要放入正常新生儿室，而从分娩室直接入新生儿隔离室。
3.如条件允许产妇独处，可在单人病房内母婴同居。
4.个别具有潜在感染的新生儿，可以转到新生儿隔离病房，或与母亲一起出院，或持续母婴单室同居。 5.感染流行时，新生儿按出生时间分组护理。
6.在感染流行时，只有经产科主任，新生儿科主任、医院感染科及医务部、院领导同意时，才可以关闭婴儿室。
7.发现新生儿大便异常，立即送大便培养，并报告医生做好床旁隔离，接触患儿前后彻底洗手，严密观察，直到医生为患儿作出进一步诊断和治疗为止；已明确诊断为感染性腹泻者，将母婴单独隔离在一间房，在母婴之间还需床旁隔离。
8.发现任何皮肤病灶，均应报告并交班，在病历上做好记录或标记，接触经疑有或有皮肤炎性感染病灶的婴儿，按规定穿隔离衣，并彻底洗手，直到医生检查婴儿明确诊断及制订处理方案为止。 9.患有严重化脓性感染的婴儿，必须转到新生儿隔离病室。 10.患有鹅口疮，脓疱疮的婴儿可留在婴儿室，但布类及用品应隔离。 11.产妇患有某种可能影响婴儿的感染性疾病，产科医生必须通知新生儿室医生，采取隔离措施。
12.室内物品每天用1000㎎/L含氯消毒液擦拭消毒，一次性物品用后毁型消毒处理，按照《医疗废物管理制度》进行分类、处理。密封后作焚烧处理。
13.常规每天空气消毒一次，必要时随时消毒，有记录，每月空气培养一次，如不合格时，应立即查明原因并消毒处理。
14.工作人员进入隔离新生儿室，必须穿隔离衣、戴帽子、口罩，一切护理操作均应按隔离要求，在诊疗过程中应当遵循标准预防的原则。 15.隔离新生儿离室后，应进行严格的终末消毒。
16.隔离病房应有隔离标志，并限制人员的出入。“黄色”为空气传播的隔离，“粉色”为飞沫传播的隔离，“蓝色”为接触传播的隔离。不同种类传染病应分室安臵，疑似患者应单独安臵，如条件限制，同类疾病患者可安臵于一室，两病床之间距离不少于1.1米。
二十五、普通手术室医院感染管理制度
（一）人员要求
1.凡进入手术室的工作人员必须更换手术室的衣裤、鞋、帽和戴口罩，必须盖住头发，方准入内；外出必须穿外出衣、鞋，手术完毕，衣裤、鞋等须放到指定地点。手术人员严禁戴首饰、涂染手指甲和留长指甲；严格执行外科洗手和无菌操作技术；不可穿有纤维脱落的衣服进手术室。
2.严格限制手术室内人员数量，除参加手术的有关人员外，其他人员不得入内，参观手术需经手术室主任、护士长同意批准，其人数不能超过手术间规定之数字。
3.工作人员面部、颈部、手部皮肤感染者不得进入手术室；上呼吸道感染者，如必须进入手术室时，应戴双层口罩。
（二）环境要求
1.手术室布局合理,符合功能流程和洁污分开的要求；分无菌区、清洁区、污染区，区域间标志明确。
2.手术间应保持清洁，墙壁、天花板、地面表面光滑无裂隙，排水系统通畅，便于清洗和消毒。
3.每日各手术间彻底打扫一次，手术完毕用清水洁净抹布擦拭器械车、升降台、麻醉桌、无影灯、窗台等，如被血液，体液对污染，及时用2000㎎/L的有效含氯消毒液擦拭消毒，保持地面、桌面、墙面及手术间各种物品清洁、无尘、无血迹。
4.吸引瓶、污物桶每次用后洗刷干净，并以消毒液浸泡后方可使用。
5.洗涤间须保持清洁和下水道通畅，洗手护士勿将刀、针、线丢人水池，以防堵塞。
6.洗手间定期清洁打扫，及时冲洗水池积垢每周擦拭以保持水池通畅。
7.更衣室保持清洁，地面、便池要求清洁无臭味。
8.办公室每日须擦拭桌面并清扫拖地，随时保持清洁整齐，每月大扫除一次。
9.普通手术室每日在手术前、后用动态消毒机或紫外线照射消毒空气1次，每次1小时，并记录。
10.每月对手术室环境卫生学监测1次，发现问题及时采取措施，再次复查。
（三）消毒隔离制度
1.无菌与有菌物品分开放臵，无菌物品专室或专柜保存，并有明显灭菌标识及灭菌日期；无菌物品一经开封不得超过24小时；干式无菌持物钳采用压力蒸汽灭菌，每台手术用一套，有效时间为4小时，并注明开封时间，如手术超过4小时，应重新更换。
2.手术间使用原则为先做无菌手术，后污染手术，特殊感染手术应在专用手术间进行；手术开始后，各手术台一切物品不得交叉使用；严格执行无菌操作技术，操作时防止跨越无菌区。
3.手术台上的各种物品必须一用一灭菌，使用前必须经两人核查灭菌日期和灭菌标识。
4.手术室内、外平车不得交叉使用。
5.手术包用化学指示剂检测灭菌效果，无菌包内必须放有化学指示卡，包外帖3M胶带，每月做一次生物指示剂检测。
6.手术室应设臵消毒物品贮藏间，各种无菌包经高压灭菌有效期为7天；外包布潮湿的严禁使用。
7.已打开的无菌包，必须用无菌单严密遮盖，不得超过4小时； 8.高压灭菌物品、手术间空气、手术者手、消毒液、操作台，每月细菌检测培养一次；
9.手术者戴好手套后，不得任意行走及离开手术室。
10.任何人发现或被指出违反无菌操作时，必须立即纠正，术者脐平面以下区域均视为有菌区，如器械等无菌物品掉至平面以下，必须重新灭菌后才能使用；
11.器械护士不可从术者身后传递器械，传递器械不能低于台面； 12.已取出的无菌物品，虽然未污染，但也不能放回原容器中，必须重新灭菌后再用；
13.手套破损，立即更换，凡疑有物品污染，必须重新灭菌后再用；
14.术中被污染的器械，如切开消化道的剪刀，均须另放于弯盆内，不能重新使用。
15.接台手术之间应保证该手术间清洁时间不低于30分钟。 16.凡污染敷料、放弃组织等应放臵在黄色防渗漏垃圾袋内，按照《医疗废物管理制度》处理。
四、感染手术预防控制措施
感染手术后必须消毒处理，其目的以防止因空气的传播或感染器械的再使用以致交叉感染，根据感染程度，细菌种类不同而分四类方法处理。
1.一般感染手术（如脓肿切除）
（1）术中所用一次性器械及敷料，以医用污染垃圾作焚烧处理，非一次性物品另行消毒灭菌处理；
（2）更换手术台及推车上的床单、被套等另行消毒处理； （3）手术间按常规清扫并消毒。
2.感染范围广泛手术（如急性脓疡、大面积烧伤等）
（1）护士在术前根据手术的需要尽可能将物品准备齐全，以免外出而以引起交叉感染；
（2）术中所用一次性器械及敷料，医用污染垃圾作焚烧处理，非一次性物品另行消毒灭菌处理；
（3）消毒液擦拭物品表面，消毒液拖地，空气净化处臵。 3.烈性感染手术（如阮毒体、气性坏疽、破伤风及不明原因的传染病病原体）
此类手术尽量在就地病区做，若送手术室，各科室应提前与手术室联系，并在手术通知单上注明感染名称，严密隔离，合理安排手术。
（1）手术间挂隔离标识，门口备隔离鞋套；严禁参观手术。 （2）手术人员要穿手术鞋套（必要时穿一次性手术衣，戴双层手套），不得随意出入手术间。
（3）术前准备用物，力求简单并选较差的器械为宜，尽量少用布类（用以一次性为佳），含有脓血的物品则尽量控制在手术台上，勿随意放臵。
（4）术前尽量将不需用的物品放到室外，配备2名护士，室内、外各一个，所需物品均由室外巡回护士传递。
（5）术后物品的处理原则：术中用过的一次性物品全部焚烧，非一次性物品必须选用敏感的消毒液，先消毒，后清洗、灭菌；被服和布料类放入双层黄色垃圾袋，扎紧袋口，明显标识，送洗衣房单独消、洗、灭菌；吸引器瓶用2000㎎/L的有效含氯消毒液浸泡30分钟后清洗；医疗废物放入双层黄色垃圾袋中，标识感染名称，统一回收处理；手术间地面、桌椅、器械台、手术床等用消毒液擦拭；动态空气消毒机或紫外线空气消毒60分钟；术后器械按照《医院消毒供应中心技术操作规范》要求，应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应中心单独回收处理；手术完毕房间清理、消毒密闭12小时后方可开放。
4.乙型肝炎表面抗原阳性术后处理
（1）手术通知单上注明阳性，即做好术前准备；
（2）术中用过的一次性物品全部焚烧，非一次性物品必须另行消毒灭菌处理；
（3）凡术中未用过的物品集中打包，外面加清洁包布，注明标签后，行高压灭菌后再按常规处理；
（4）手术间按常规消毒处理。
二十六、洁净手术部医院感染管理制度
1.严格遵守本章“普通手术室医院感染管理制度”。 2.做好分区、物流的管理，保证手术间的层流效果。 3.根据手术间的净化级别分配使用手术间。
4.手术间的清洁应采用湿式擦拭，并在净化空调系统运行中进行；每天早晨及每个手术结束后用500-1000㎎/L的有效含氯消毒液擦拭手术间内物品；每周彻底大扫除1次；不同区域的清扫工具不能混用，应严格分区，使用后的清扫工具需在有效含氯消毒液浸泡30分钟消毒后清洗晾干备用；清洁工作完成后，手术室净化系统继续运行一般不少于30分钟。
5.做好洁净手术室的监测：每月对洁净手术室空气、物体表面、手术人员手做卫生学监测，并将监测结果备案。
6.手术床放臵在层流天花网对应处，一切操作尽量在层流天花网对应处进行；避免在回风口开启无菌包；层流手术间空气净化系统应在术前40分钟至1小时开机，手术结束待所有人员离开手术间后层流净化设备持续运行30分钟后才能关闭，长时间不用的手术间应提前3小时开机，以提高空气净化度，保证手术质量；接台手术按照规定自净时间（百级手术室15分钟，千级25分钟，十万级30分钟，三十万级40分钟）全封闭净化方可使用。
7.净化系统设专职人员维修保养，并根据监测结果及时更换过滤器。初效过滤器应每1-2周更换或清理一次，中效过滤器每1-2月更换或清理一次，高效过滤器滤材1-2年更换一次，回风口每日清洁表面，过滤网每周冲洗1-2次，并有记录。
8.手术室设自动控制感应门，保持手术室正压和相对的“密闭状态”。除非手术人员、病人和器械通过时，手术室所有的门都应关闭。不得长时间开门做手术。 9.大件物品、仪器设备在半限制区内先进行清洁后才能进入洁净区。一次性及小件物品先除外包装后进入手术室。手术室净化系统停止运行期间，不允许把大件物品、仪器搬入手术室。
10.手术室应保持适宜的温度和湿度，温度24-26℃，相对湿度以50%左右为宜。手术室根据病人与医生需要温度的差距，在手术开始之前将室温调至24-26℃，手术开始后将室温调至21-23℃，并做好病人暴露部位的保暖工作。
11.实时监测净化空调系统运行时各手术间压力、温度、风速、噪音、照明。
12.为避免扬尘和产生有害气溶胶，手术进行中严格限制室内人员活动，特别是快速移动和高声喧哗。
13.禁止有严重感染性疾病人员进入手术间。
14.医务人员送病人回科后或离开外出，当再次进入洁净手术部时应重新更衣。 二十
七、内窥镜室医院感染管理制度
（一）人员环境管理
1.工作人员进入内窥镜室操作时须穿工作服，戴口罩、帽子及手套；进行操作前后要认真洗手。
2.内镜室布局合理，设立病人候诊室、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等，内镜的清洗消毒必须与内镜的诊疗工作分开进行，清洗消毒室应当保证通风良好。
3.不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行，上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。
4.灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。
5.检查室的桌、椅、门、窗及地面每日检查结束用消毒液擦拭一次，每周一大扫；检查室内应清洁整齐，空气新鲜，每次使用前后用紫外线照射消毒30分钟。
（二）消毒隔离制度
1.使用的消毒剂、自动清洗消毒器械和其他清洗消毒设施必须符合卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》的规定。一次性使用医疗用品不得重复使用。
2.内窥镜及附件的清洗、消毒与灭菌必须遵循以下原则： （1）凡进入人体无菌组织器官或经外科切口进入无菌腔隙的内镜及附件，如胸腔镜、腹腔镜、胆道镜、宫腔镜、膀胱镜、关节镜等内窥镜及附件必须一用一灭菌。凡进入人体消化道、呼吸道等与黏膜接触的内镜，如胃镜、肠镜、气管镜、支气管镜、乙状结肠镜、喉镜、直肠镜、阴道镜等当达到高水平消毒，做到一人一用一消毒，弯盘一人一用一消毒。
（2）内窥镜及附件使用后应及时清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，清洗干净后，先沥干再消毒或灭菌；进行每一项操作时应当使用计时器控制。
（3）经化学消毒剂处理的内窥镜及附件，使用前应用灭菌蒸馏水进行冲洗，去除残留消毒剂；灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存；储镜柜内表面或镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。
（4）冲洗内窥镜及附件的容器、用品每天都必须清洗消毒。 3.特殊（感染）病人的内窥镜疹疗
（1）结核、肝炎和艾滋病及病毒携带者、非特异结肠炎或已知的特殊感染者，应用专用内窥镜、或安排在当日最后检查；检查完毕后，对所用内窥镜及附件应先消毒再进行常规清洗、消毒灭菌备用。
（2）肿瘤病人使用后的内窥镜经常规清洗消毒，应用毛刷刷洗后再消毒灭菌。
4.诊治病人和清洗消毒时应穿工作服或防渗透工作服，戴口罩、帽子、一次性手套或橡胶手套，必要时戴护目镜或面罩。诊治完毕每一个病人后应洗手或更换一次性手套。
5.病人进行内窥镜诊治前应进行乙肝表面抗原（HBsAg）或肝炎全套、HIV、抗—HCV、血常规等筛检；胃镜室还需做幽门螺杆菌（HP）筛检。
6.每日定时监测所使用的消毒剂的有效浓度并记录，及时更换不合格的消毒剂。内窥镜及其附件用后清洗消毒程序按照卫生部制度的《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》要求执行。
7.消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。 8.每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。如采用2%戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。
9.每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒，吸引瓶、吸引管用500㎎/L的有效含氯消毒液浸泡30分钟，刷洗干净，干燥备用；清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用500㎎/L的有效含氯消毒剂擦拭；消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗；工作台、地面每日用消毒液擦拭并进行空气消毒。
10.无菌镊、棉球罐、纱布罐、治疗碗、弯盘及器械每周高压蒸气灭菌。
11.治疗床上的床单、枕套，每周换洗二次，如检查过乙肝表面抗原阳性患者或被呕吐物、分泌物污染必须及时更换。
12.消毒后的内镜应每季度进行生物学监测并记录；活检钳及灭菌后的内镜应每月进行生物学监测并记录。
二十八、供应室医院感染管理制度
（一）人员管理
1.工作人员上班时应衣、帽整洁，不得穿工作衣进会议室食堂或离院外出。
2.工作人员操作前后认真洗手。
3.护理人员熟练掌握各类物品的消毒、洗刷、清洁和灭菌的方法程序和质量要求，以及各类物品的性能、保养方法和使用范围。
4.供应室人员须培训后方可上岗，消毒员应持有上岗证。 5.供应室周围环境应整洁，无污染源。
（二）环境管理
1.保持清洁、整齐，墙上无灰尘、霉点、裂缝、蜘蛛网，每天用消毒液擦拭各个工作室内物体表面一次，地面用消毒液拖地，每周一大扫。
2.严格区分无菌区、清洁区、污染区，区域之间设臵实际屏障，路线采用强制通过的方式，不准逆行。严格区分无菌物品、清洁物品和污染物品，流水操作不逆行，消毒与未消毒物品须严格分开放臵，并有明显标志，各个区域有专用抹布和拖把，不得交叉使用。
（三）消毒隔离
1.无菌物品收发、污染物品的接收，均应有单独窗口和专职人员。 2.送回供应室的医疗器械、物品等的清洗，应包括分类、清洁剂（或多酶液）浸泡、清洗、漂洗与干燥；传染病病人用过的物品经初洗后，浸泡于500㎎/L的有效含氯消毒剂30分钟消毒后，再分类、清洁剂（或多酶液）浸泡、清洗、漂洗与干燥，经压力蒸汽灭菌后备用。 3.无菌物品的包装必须符合卫生部规范要求。如包装材料：包括硬质容器、一次性医用皱纹纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布应符合GB/T19633的要求。纺织品还应符合以下要求：为非漂白物；包布除四边外不应有缝线，不应缝补；初次使用前应高温洗涤，脱脂去浆、去色；应有使用次数记录。
4.下收下送配有专人分别负责无菌物品的发送、污染物品的接收，无菌车和污染车有明显标志，不得混用；每次收发回来应用消毒液擦拭下送车，每周彻底清洁和擦拭。
5.供应室不同区域人员按人员防护着装规定要求做好人员的个人防护；特别是去污区手工清洗器械和用具的人员，必须戴圆帽、口罩、穿隔离衣/防水围裙、专用鞋、戴手套、护目镜/面罩；避免职业暴露的发生。
6.符合质量要求（有工艺、化学、生物监测）预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行B-D试验，排气系统正常方可使用。每周必须做每个压力蒸汽灭菌器的生物监测。植入物灭菌后生物监测合格方能发放科室。
7.各种包布一用一洗一更换，保证无破损、无污渍。
8.非医院认可的消毒灭菌方法不得擅自用于医疗物品的消毒灭菌。
9.必须做到每包消毒物品有完善的消毒灭菌记录、消毒灭菌监测记录、收送发放记录和操作人员记录。
（四）无菌室管理 1.无菌室干燥通风，室内、柜内清洁，无积灰，拖把、抹布专用，用消毒液擦拭每日1-2次，物体表面细菌培养每月一次。
2.进入无菌室前要洗手、戴口罩、更衣换鞋，严格无菌操作规程。 3.无菌物品接收时，应检查无菌包标记是否完整、包布是否清洁干燥，包外指示胶带是否达到灭菌效果。
4.每日检查无菌物品不得有过期物品，一般有效期7天，过期或有污染可疑者重新消毒灭菌，无菌包每月细菌培养一次。
5.无菌室每天紫外线照射消毒60分钟，并有记录，每月一次空气细菌培养。
二十九、产房医院感染管理制度
（一）人员管理
l.凡进入分娩室的工作人员须更换衣裤及鞋、戴好口罩、帽子。 2.接触病人前后，医务人员须洗手或卫生手消毒。 3.工作人员离开产房时，应脱去产房专用衣服或穿外出衣。 4.产妇进入分娩室应更换衣裤及鞋外，个人物品不准带入室内。 5.诊疗过程中应遵循标准预防原则，有体液暴露危险时应戴防护面罩、穿防水围裙和防护鞋。
（二）环境管理
1.产房布局合理，严格划分非限制区、半限制区、限制区，标识明确。非限制区应设在最外侧，包括更衣室、产妇接诊室、污物间等。半限制区包括办公室、待产室、刷手间。限制区在内侧，主要包括正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间。 2.产房应相对独立，周围环境清洁、无污染源，并与母婴同室病房、新生儿室相邻近，便于管理。
3.每日用消毒液擦拭待产室、分娩室的门面、桌、椅等，每班用消毒液擦拭地面。
4.分娩室每日通风、消毒，每月空气培养1次，分娩室和待产室每周进行一次大扫除，并对室内空气和家具物体表面彻底消毒一次。
（三）消毒隔离制度
1.刷手间应临近分娩室，水龙头采用非手触式。配备流动水等手卫生设施，接生前助产人员进行外科手消毒，毛巾一人一用一消毒。
2.接生时严格执行各种无菌技术操作规程，处理新生儿按无菌操作规程进行。
3.接生后，及时清洁地面、台面和仪器表面等，遇有血液、体液污染，必须立即消毒；所有物品送洗、更换产床被服及产垫。
4.产床每次使用后，应用500㎎/L的有效含氯消毒液擦拭后再使用。
5.须在更换待产床上的全部被服后，才能接受新的待产者。 6.对患有或疑似传染病的产妇，应收入隔离待产室待产，在隔离分娩室分娩。并按隔离技术规程护理和助产，所用过的布类和物品均应在待产室和分娩室先经消毒处理后，再送出清洗灭菌，尽可能使用一次性物品。待产室和分娩室内进行严格终末消毒处理。
7.无菌持物钳一用一灭菌、无菌容器、碘酒、酒精瓶应每周更换消毒二次。
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