妇产科护理病历范文
推荐第1篇：妇产科病历（材料）
主诉：孕9月余，见红1天。
现病史：平素月经规律。LMP:2017.01.20。EDC 2017.10.27。停经1月余自测尿HCG阳性，停经2月余于当地医院行彩超检查提示宫内早孕。早孕反应一般，后未经治疗逐渐消失。孕4月余自感胎动良好至今。孕期无头晕、眼花、视物不清等，无阴道流血，流液，不伴心慌、胸闷等不适。1天前出现见红，无阴道流液、腰酸、下坠等不适。遂来我院，门诊以\"足月妊娠\"收入我科。近期饮食、睡眠可，大、小便正常。发病来，饮食睡眠可，大小便无异常。 既往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传月染病史，14年9月分娩行阴道侧切术，16年10月阴道分娩会阴撕裂。无输血及献血史，无药物及食物过敏史，预防接种随当地。 系统回顾：
呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。
循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，无肾毒性药物应用，
造血系统：无苍白、乏力等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变，
神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。
个人史：生于原籍，务农。无长期外地居住史,无疫区、疫水接触史,无吸烟史，无饮酒史，无毒物及放射性物质接触史,无冶游史。
婚育史：20岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦，育有1女1儿。孕3产2，末次分娩时间2016年10月。
月经史：13 5-7/30 2017.01.20，月经量中等，色暗红，无凝血块及痛经史，白带无异味，量无异常。无流产及剖宫产史。
家族史：父母体健、1弟体健，无家族遗传倾向的疾病等。 体格检查：
T 36.8 ℃
P 98 次/分
R 20次/分
Bp 148 /99 mmHg 一般状况：
发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，正常面容，查体合作。 皮肤、黏膜：
全身皮肤粘膜无黄染、发绀、色素沉着，无水肿、皮疹、瘀点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌，毛发分布正常。 淋巴结：
未触及浅表淋巴结。 头部及其器官：
头颅：无畸形，无血肿、瘢痕，无压痛，毛发分布正常。
眼：眉毛分布正常，无倒睫，眼睑无下垂，结膜无充血、红肿，巩膜无黄染，角膜无溃疡、瘢痕，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：鼻无畸形，无分泌物，鼻翼无扇动，鼻中隔无偏曲、无穿孔，鼻窦无压痛。
口腔：口腔无异味，无张口呼吸，口唇红润，无龋齿、义齿、残根，牙龈无肿胀，舌居中，运动自如，苔薄白，舌面无裂纹。咽无红肿，腭垂居中，扁桃体无肿大，发音清晰。 颈部：
颈部对称，活动自如，气管居中，甲状腺未触及肿大，平卧位时，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动明显，未闻及甲状腺血管杂音。 胸部：
胸廓对称，无畸形，无压痛，肋间隙无增宽或变窄。呼吸频率20次/分,节律匀齐。乳房两侧大小一致，无红肿、压痛、肿块，乳头无凹陷，无分泌物。胸壁无静脉曲张、皮下气肿。 肺：
视诊：胸式呼吸双侧对称，节律规整，呼吸类型，肋间隙无膨隆或凹陷。
触诊：呼吸动度左右一致，无胸膜摩擦感、皮下捻发感，双侧触觉语颤无明显增强或减弱。 叩诊：肺部叩诊为清音，肺下界位于肩胛线第8肋间，肺下界移动度无异常。 听诊：双肺呼吸音清晰，有/无干湿啰音，无胸膜摩擦音。语音传导无异常。 心脏： 视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内/外 0.5 cm，范围 2 cm。 触诊：心尖搏动有力，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内/外 0.5 cm，范围 2 cm。未触及震颤，未触及心尖区抬举样搏动，未触及心包摩擦感 叩诊：心脏相对浊音界如下 右侧（cm）肋间左侧（cm）
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
5 Ⅴ
注：左锁骨中线距前正中线距离 9 cm。
听诊：心率 98 次/分，心律整齐，心音有力， A2＞ P2的比较，未闻及心音分裂，未闻及附加心音及心脏杂音。未闻及心包摩擦音。 桡动脉：
脉搏频率98次/分，节律，搏动良好，无奇脉，无交替脉。 周围血管征：
无毛细血管搏动，无枪击音、水冲脉，无动脉异常搏动。 腹部：
视诊：腹部膨隆，足月状，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见疝或局部隆起。 触诊：腹壁柔软，无腹部压痛、反跳痛、液波震颤，未触及腹部肿块。肝脾肋下未触及。 胆囊：无压痛，莫菲氏征阴性， 脾脏:肋下未触及。 肾脏：未触及
膀胱：无膨胀，输尿管点无压痛。
叩诊：肝上界在第5肋间，肝浊音界，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音，胃泡鼓音区正常存在。
听诊：肠鸣音 4 次/分，无振水音，未闻及血管杂音。 肛门直肠： 未检查。 外生殖器： 未检查。 脊柱：
脊柱正常，活动自如，腰椎无压痛。 四肢：
四肢无异常形态，无杵状指、趾，无静脉曲张，肌肉无萎缩，肌张力正常，下肢无水肿，关节活动自如，无红肿及压痛。
神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，双侧肱
二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。
专科检查
腹围120cm，宫高40cm，估计胎儿体重5000g，未触及宫缩，胎心142次/分，胎先露，头，未衔接；
骨盆外测量：髂棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径8.5cm； 骨盆内测量：骶耻内径>11.5cm,骶骨曲度好，骶尾关节活动，坐骨切迹容3指，坐骨棘平伏，坐骨棘间径10cm，骨盆侧壁无内聚； 内诊：宫口未开，颈管长2.5cm，S=-3。 辅助检查
彩超（2017.10.28 本院）：宫内可见一头位胎儿，胎头双顶径约97mm，脑中线居中，颈部可见一“U”型压迹，脐动脉 S/D：2.1四腔心可见，搏动良好，约152次/分，脊柱连续性可见，四肢局部可见，股骨长约74mm，胎盘位于子宫右前壁，厚约38mm，成熟度约（Ⅱ°+），羊水指数122mm，内可见点状高回声漂浮。 初步诊断：
1.G3P240+1周妊娠先兆临产
2.宫内单活胎
3.巨大儿？
推荐第2篇：妇产科病历书写
妇产科病历书写范例
妇产科标准病历示教 子宫肌瘤住院病历 姓名:xxx 性别:女 年龄:45岁 婚姻:已婚 民族:汉族 职业:职员
籍贯:北京 住址:北京市西城区 胡同
入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10 病史陈述者:本人 可靠程度:可靠 主诉:月经量增多3年,尿频1年.现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化.既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.系统回顾: 头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛.消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便.泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿.内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变.肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩.神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐.精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常.个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史.月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴,现健存,83年人流,91年带环.家族史:其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史.体格检查
一般状况:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg 发育正常,营养良好,体型匀称,神志清楚,表情自然,自主体位,查体合作.皮肤粘膜淋巴结:颜色正常,富有光泽,弹性良好,无黄染,苍白,皮疹或出血.全身浅表淋巴结未触及肿大.头部器官: 头颅:发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,分布均匀.无疤痕,压痛.眼:眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无苍白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,聚合反射存在.耳：听力正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛.鼻:外形正常,鼻道通畅,中隔无弯曲,副鼻窦无压痛.口腔:口唇无苍白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部平滑,无充血,红肿,脓性分泌物.颈部:颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸部: 胸廓:两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,乳房丰满,无包块.肺脏: 视诊:两侧呼吸运动对称.触诊:胸廓扩张度对称,未触及胸膜摩擦感,两侧语音震颤对称.叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间,双侧肺底移动度分别为7cm(左),8cm(右).听诊:双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称.心脏: 视诊:心前区无隆起或凹陷.触诊:,心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动范围约2cm,无抬举样搏动,无震颤,心包摩擦感.叩诊: 心浊音界如下 右(cm) 肋间 左(cm) 2 II 2 3 III 3.5 3 IV 5 V 8 左锁骨中线距前正中线为8.5cm.心界叩诊正常.听诊:心率80次/分,律齐,瓣膜听诊区未闻及杂音,附加音.周围血管征:(-) 腹部: 视诊:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,蠕动波.触诊:腹软,无压痛,反跳痛,耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水音.叩诊:腹部叩诊音正常,移动性浊音(-).听诊:肠鸣音存在,7次/分,未闻及血管杂音.脊柱四肢:弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩,运动正常,关节无红肿,无关节活动受限.神经系统:腹壁反射存在,膝腱反射对称引出,Babinski征(-).妇科检查:外阴已婚已产型,阴道畅,分泌物不多,白色稍稠,无味,宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区无增厚,压痛及包块.化验及辅助检查:血常规:WBC7.0*109/L, HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:B型; 尿常规正常抗感染疾病筛查阴性;凝血功能:APTT比值:1.20(↑),其他各项均在正常范围;肝肾功能正常;空腹血糖:7.34mmol/L(↑); 宫颈防癌涂片正常.心电图示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,诊断:窦性心率,T波改变;胸片:双肺及纵隔未见异常;2002年1月14日超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).提示:宫内节育器,子宫多发肌瘤.病历摘要:患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于2002年1月10日入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).初步诊断: 子宫多发肌瘤 宫内节育器 高血压 糖尿病 签ming------ 首次病程记录 一,病例特点: 中年女性,慢性发病.主因月经量增多3年,尿频1年入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2Χ9.0Χ8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).二.诊断与鉴别诊断: 宫多发肌瘤:患者为中年女性,月经量增多3年,经期延长,周期缩短,尿频1年,定期检查子宫逐渐增大,查体及超声检查均提示有肌瘤,故考虑该诊断可能性大,确诊需待术中所见及病理结果.宫腺肌瘤或腺肌症:患者为中年女性,子宫逐渐增大,超声检查提示有低回声区,应考虑该诊断.但患者无继发性渐进性痛经,查体子宫为前位,无压痛,超声未提示子宫后壁较厚,故该诊断可能不大,但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能,确诊需待病理.妊娠子宫:患者育龄妇女,子宫增大,不除外妊娠可能.但无停经史,妇科检
查子宫不软反而以硬为主,B超未见宫内孕囊,故不支持该诊断.可进一步查尿HCG明确诊断.卵巢肿瘤:卵巢肿瘤大多无月经改变,盆腔检查在子宫旁边可触及包块,质地或囊性或囊实性.该患者主诉位月经过多,检查子宫本身增大,且B超提示子宫外形不规则,宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,双侧附件(-).故卵巢肿瘤可除外.宫内节育器:患者91年带环后未取出,超声示宫内节育器位置正常,故该诊断成立.高血压病:患者十多年来血压高于140/90mmHg,入院时查BP 150/90mmHg,故该诊断成立.糖尿病:患者糖尿病史5年,入院查空腹血糖7.34mmol/L,诊断明确.三,检查计划: 1,完善术前化验,复查血色素,血糖.2,监测血压变化.3,彩超.4,治疗计划: 1,予以降糖药及降压药,控制血糖与血压.2,择期行全子宫切除术.3,计划住院日期:10天.请上级医师查病人,根据患者病史,查体及B超的结果,考虑子宫多发肌瘤诊断基本明确,目前子宫大小如孕14周,并有压迫症状,因此有手术指征.患者45岁,近绝经,无生育要求,手术范围可考虑行全子宫切除术.先控制高血压,糖尿病等内科疾病,待血压,血糖稳定后择期行手术治疗.签ming:上级医师/ 主管住院医师 二.异位妊娠住院志
姓名:XXX 性别:女 年龄:25岁 职业:职员 入院日期:2001-11-12 主诉:停经50天,阴道流血半个月,腹痛一周.现病史:患者平素月经规律,7天/23-28天,量多,无痛经,有血块.LMP2001.9.23,停经后无恶心,呕吐等早孕反应,停经35天出现阴道流血,量少,暗红色,不伴有腹痛,自以为来月经,未去医院诊治,11月2日晚出现腹痛,以左侧为重,隐痛,持续性,能忍受,无肛门坠胀感及里急后重感,未向其它处放射.次日到护国寺中医院检查尿妊娠试验(+).B超报告:内膜线增粗,盆腔少量积液,宫颈内囊状回声,未给予治疗.腹痛无明显加重.11月5日因阴道出血多来我院门诊检查,查尿妊娠试验(+),B超报告:宫内未见胎囊,内膜增厚.血HCG1678mIu/ml.考虑宫外孕不除外,嘱严密监测自觉症状及血HCG.11月7日再次来我院,自诉阴道流血减少,无腹痛,血HCG 2205mIu/ml,今日复查B超报告:宫内未见明显胎囊,内膜增厚,左附件可见Φ3cm包块,门诊以\"宫外孕\"收入院.患者发病以来无发热,食欲好,二便正常,精神睡眠好.既往史:96年患肺结核,98年治愈.否认肝炎,高血压,心脏病,糖尿病,肾病,血液病史,无手术外伤史,无输血史.个人史:原籍北京,从事文秘工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.对止痛片过敏.月经婚育史:12岁,7天/23-28天,无痛经,有血块,量多,LMP2001.9.23.23岁结婚,爱人体健,否认性病史.G2P0,半年前人流一次.未避孕.家族史:家族中无遗传性疾病及传染病史.体检:T36.5℃ P88次/分 R20次/分 BP110/80mmHg 一般情况良好,发育正常,营养中等,表情自然,神清语利,自主体位,步态自如,查体合作.全身皮肤黏膜无苍白,黄染,充血,紫绀,出血点及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大.头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无苍白,双瞳孔等大正圆,对光反应灵敏.颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大,无压痛及震颤.胸廓对称无畸形,双乳房对称,丰满,无肿物触及.双肺呼吸运动一致,双侧语音震颤对称,双肺叩清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起,无震颤,心界叩诊不大,各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音.腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性.肠鸣音5次/分.脊柱四肢无畸形,活动自如.膝腱反射(+),Babinski征(-).妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.化验及辅助检查:2001.11.5 尿妊娠试验 (+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml; 2001.11.12 B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.初步诊断:左输卵管妊娠 签ming 首次病程记录 一.病例特点: 1.青年女性,急性起病.2.主因停经50天,阴道出血半月,腹痛一周入院.3.体检无异常,妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附件正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.4.化验及辅助检查: 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml;B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.二,诊断及鉴别诊断: 1.异位妊娠:患者育龄妇女,月经规律,有停经史,阴道少量出血半月,腹痛一周,尿妊娠试验(+),血HCG2天内由1687 mIU/ml升至2205mIU/ml, B超示子宫增大,宫内未见孕囊,内膜厚,左卵巢旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.因此异位妊娠诊断可能性大,可继续监测血HCG及B超以明确诊断。
2.先兆流产:患者妊娠诊断明确,出现阴道出血及腹痛,应首先考虑流产可能.但患者B超宫内未见孕囊,而在左附件区见一小包块,血HCG不高,2天内未成倍增长,不支持宫内孕,因此先兆流产可能性不大.3.慢性盆腔炎:患者半年前有人流术,现有阴道出血,腹痛,查体左附件区有压痛之包块,应考虑有无炎症.但患者无发热,血象不高,查体子宫体及右附件均无异常,故不支持此诊断.4.黄体破裂:患者育龄妇女,阴道出血伴下腹痛,应考虑此诊断.但患者有明显妊娠 依据,且出血在先,腹痛在后,故此诊断可排除.5.巢囊肿蒂扭转:患者查体及B超提示左附件有肿物,出现腹痛,应考虑.卵巢囊肿蒂转.但蒂扭转不伴有阴道出血,且直径3cm肿物扭转可能性不大,因此基本可除外此诊断.三,检查计划: 1.监测血HCG.2.监测B超.3.血尿常规,血型,抗感染筛查,生化全项,凝血功能,心电图.四,治疗计划: 1.予以清宫术,除外宫内孕.2.如确诊为宫外孕,根据目前血HCG可予以MTX肌注保守治疗.3.如保守治疗失败,则可行开腹探查术.五,计划住院日期:10天.请上级医师查病人,根据患者病史,查体,血HCG及B超的结果,考虑左输卵管妊娠诊断基本明确,目前患者阴道出血不多,无明显腹痛,血HCG不高,因此目前无急诊开腹手术指征.患者25岁,未生育,可先行清宫术以尽快明确诊断.确诊为异位妊娠后可保守治疗.但应密切监测血HCG和B超,如保守失败,应及时开腹探查.签ming:上级医师 / 主管医师 〖产科标准病历示教〗 一,重度子痫前期住院病历 住 院 病 历 姓名 XXX 性别 女 年龄 21 婚姻 已婚 民族 汉族 职业 干部 籍贯 宁夏 现住址 宁夏
入院日期 2004.12.19 记录日期 2004.12.19 病史叙述者 患者家属 可靠程度 可靠
主诉:停经33周,视物不清4天,抽搐2次,急诊入院.现病史:患者平素月经规律,月经周期4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,预产期2005年2月8日.停径40余天查尿妊反阳性,孕期无明显早孕反应,停经3个月始感胎动,活跃至今.定期在当地银川市妇幼保健院产前检查,最后一次就诊时间为12月1日,诉无异常发现,1个月前出现双下肢水肿,休息后有时能有所缓解,4天前无明显诱因出现视物不清,左眼较重,当地医院诊断为\"左视网膜剥脱\",建议到北京来我院眼科就诊,我院眼科支持该诊断,给予血沉检查(结果23mm/h),头颅MRI检查(结果尚未出),12月18日早晨又出现右眼视物不清,下午出现头痛,恶心,呕吐,情绪不佳,于23时40分左右突然出现抽搐,家属诉当时四肢强直,眼上吊,大约持续4分钟,然后昏睡,急请888急救,当时血压170/110mmHg,给予压宁定(具体量不详)降压同时,送我院急诊科.在我院急诊科测量血压的过程中(19日1时15分左右),先出现双上肢细微颤动,很快发展为四肢强直,两眼上翻,牙关紧闭,面部紫绀,约持续30秒后进入昏睡状态,立即给予压舌板,上开口器预防自伤,静脉推注安定20mg,25%硫酸镁16ml,20%甘露醇250ml快速静脉点滴,25%硫酸镁60ml静脉点滴,同时心电监测,吸氧,当时血压185/125mmHg,血压逐渐降至125/82mmHg,于2时转入产科病房进一步治疗.孕早期无发热,腹痛,阴道流血,无毒物及放射线接触史.发病以来无上腹部不适,无明显尿量减少,无大小便失禁,偏瘫等.基础血压不详,诉110/80mmHg,孕期增重15余公斤.既往史:否认平时有高血压,否认肝炎,结核等传染病史,否认心脏病,糖尿病等慢性病史,否认药敏史,否认类似抽搐发作史.否认食物药物过敏史.系统回顾: 呼吸系统:无慢性咳嗽,咯痰,咯血,胸痛,发热,胸闷,气喘,憋气,盗汗,结核病史等.循环系统:无心悸,气短,紫绀,心前区痛,晕厥,下肢水肿,高血压史及心脏病史.消化系统:无食欲减退,返酸,嗳气,腹痛,腹胀,腹泻,呕血,黑便,黄疸皮肤搔痒史.泌尿生殖系统:无尿急,尿频,尿痛,血尿,脓尿,尿路不畅,孕晚期夜尿较多,无颜面浮肿史.血液系统:无苍白,乏力,皮下瘀血,紫斑,紫癜及出血点,无牙龈出血,鼻出血等出血倾向.内分泌与代谢系统:无多食,多饮,多尿,多汗,畏寒,双手震颤,消瘦,毛发增多,色素沉着史.肌肉骨骼系统:无游走性关节痛,关节红肿,变形,肌肉痛,肌肉萎缩史.神经系统:无头痛,眩晕,昏厥,记忆力减退,意识障碍,抽搐,瘫痪,感觉异常史.免疫系统:无皮疹,发热,关节痛,肌无力,怕光,口干,眼干,粘膜多发溃疡等.月经婚育史:14岁初潮,4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,经量中等,轻微痛经.妊3产0,02年人工流产2次,顺利.2003年结婚,男方体健.未避孕.个人史:生于原籍,无外地久居史,大专毕业,从事信贷业务员,无烟酒等特殊不良嗜好,无放射线及毒物接触史.无疫区及流行病区居住史,无疫水接触史,无烟酒嗜好.家族史:母亲孕期曾合并妊高征,现患高血压多年.无家族遗传病史记载.否认家族中肾病,心脏病等病史.否认恶性肿瘤病史.否认家族中相似疾病及其他遗传病史.体 格 检 查
体温:36.5℃ 脉搏:64次/分 呼吸:19次/分血压150/100mmHg 一般状况发育正常,营养中等,昏睡状态,呼之能应,推入病房.皮肤粘膜色泽正常,无潮红,苍白,发绀,黄染和色素沉着.无皮疹.无皮下出血.毛发分布正常.温度和湿度正常.无水肿.无蜘蛛痣.淋巴结 全身浅表淋巴结未触及.头部 头形正常,头发色黑,有光泽,分布均匀.眼眼睑无水肿.结膜无出血点.巩膜无黄染.角膜透明.双侧瞳孔等大等圆,直径3mm.双侧对光反射和集合反射灵敏.耳耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物.双侧乳突无压痛.双侧听力正常.鼻 外形正常,无鼻翼煽动.各鼻旁窦无压痛.口腔下唇粘膜有表浅损伤,嘴边有血迹.因昏睡中,口腔检查未能实施.颈部无抵抗.颈动脉无异常搏动.颈静脉无充盈怒张.气管居中.双侧甲状腺Ι度,未闻及血管杂音.胸部 胸廓对称,胸式呼吸为主,节律规整.肺脏
视诊:双侧呼吸运动一致.触诊:双侧语颤因昏睡未能配合检查.无胸膜摩擦感.叩诊:双侧叩诊清音.右肺下界位于锁骨中线第6 肋间,腋中线第8 肋间,肩胛线第10 肋间.双肺移动度因不能配合未行检查 .心脏: 视诊:心前区无隆起.心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内 0.5cm .触诊:心前区无异常搏动.无震颤.无心包摩擦感.叩诊:心界不大 右(cm) 肋间 左(cm) 2 Ⅱ 2 2 Ⅲ 4 3 Ⅳ 5 Ⅴ 8 左锁骨中线距正中线8cm 听诊:心率112次/分 ,律齐.未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及病理性杂音.未闻及心包摩擦音.周围血管征:无毛细血管波动征和Duroziez征.腹部
视诊:腹部膨隆.腹式呼吸存在.无腹壁静脉曲张.无胃肠型和蠕动波.触诊:无肌紧张,无压痛和反跳痛.无振水音和液波震颤.肝肋下和剑下未及.胆囊和脾未触及.Murphy征不满意.产科情况详见专科检查.叩诊:胃泡鼓音区存在.移动性浊音阴性.肝区和脾区无叩痛.听诊:肠鸣音4/分,未闻及血管杂音.脊柱:无畸形,无压痛和叩击痛.活动度正常.四肢:无畸形,无杵状指.无下肢静脉曲张.双膝关节肿胀压痛明显,浮髌试验(+).双手近侧掌指关节压痛,双手近端及远端关节肿胀,双下肢浮肿(+).神经反射:腹壁反射,肱二头肌反射,肱三头肌反射,跟腱反射双侧对称正常引出.Hoffman征,Babinski征,Oppenheim征,Kernig征,Brudzinski征阴性.专 科 检 查
腹部:宫高/腹围:27/90cm,先露头,浮,胎心156次/分,无宫缩.肛查:未查 骨盆测量:未查 外阴:已婚未产型.阴道:未查 辅 助 检 查
尿常规(04.12-19):比重1.025,潜血大量,蛋白≥3.0g/L.
血常规(04.12-19):WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT [url=]0.426[/url] 血型(04.12-19):B型
凝血全项(04.12-19):FDP>5ug/ml,D2 500ng/ml,PT9.60s,FIB517mg/dl,APTT34.8s 急诊八项(04.12-19);尿素氮7.1mmol/L,肌酐88umol/L,二氧化碳结合力11.7mmol/L 葡萄糖6.35mmol/L(输液中),血钙,钠,钾正常 病 历 摘 要
患者XXX,女,21岁,汉族,已婚,宁夏籍,患者平素月经规律,月经周期4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,预产期2005年2月8日.停径40余天查尿妊反阳性,孕期无明显早孕反应,停经3个月始感胎动,活跃至今.定期在当地银川市妇幼保健院产前检查,最后一次就诊时间为12月1日,诉无异常发现.1个月前出现双下肢水肿,休息后有时能有所缓解,4天前无明显诱因出现视物不清,左眼较重,当地医院诊断为\"左视网膜剥脱\",建议来我院眼科就诊,我院眼科支持该诊断,给予血沉检查(结果23mm/h),头颅MRI检查(结果尚未出),12月18日早晨又出现右眼视物不清,下午出现头痛,恶心,呕吐,情绪不佳,于23时40分左右突然出现抽搐,家属描述当时四肢强直,眼上吊,大约持续4分钟,然后昏睡,急请888急救,当时血压170/110mmHg,给予压宁定(具体量不详)降压同时,送我院急诊科.在我院急诊科测量血压的过程中(19日1时15分左右),先出现双上肢细微颤动,很快发展为四肢强直,两眼上翻,牙关紧闭,伴面部紫绀,约持续30秒后进入昏睡状态,立即给予压舌板,上开口期预防自伤,静脉推注安定20mg,25%硫酸镁16ml,20%甘露醇250ml快速静脉点滴,25%硫酸镁60ml静脉点滴,同时心电监测,吸氧,当时血压185/125mmHg,血压逐渐降至125/82mmHg,于2时准入产科病房进一步治疗.孕早期无发热,腹痛,阴道流血,无毒物及放射线接触史.发病以来无上腹部不适,无明显尿量减少,无大小便失禁,偏瘫等.基础血压不详,诉110/80mmHg,孕期增重15公斤余.外阴:已婚未产型.阴道:未查.肛查未查.尿常规:比重1.025,潜血大量,蛋白≥3.0g/L.血常规:WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT, 0.426,血型:B型.凝血全项:FDP>5ug/ml,D2 500ng/ml,PT9.60s,FIB517mg/dl,APTT34.8s 初步诊断:1.宫内妊娠32周,妊3产0,头位 2.妊娠高血压疾病,产前子癎 3.慢性高血压合并产前子癎 4.双测视网膜脱落 医生签ming 病 程 日 志
2004.12.19 [url=mailto:3Am@ /5n*[;W%05A]3Am[/url] 患者xxx,女性,21岁,汉族,已婚.主因\"停经33周,水肿1个月,视物不清4天,头痛,恶心呕吐半天,抽搐2次\"于2004年12月19日2时急诊入院.一,病例特点: 1,已婚育龄女性,妊3产0,孕33周.2,定期在当地银川市妇幼保健院产前检查,双下肢水肿1个月,4天前无明显诱因出现视物不清,左眼较重,当地医院及我院眼科诊断为\"左视网膜剥脱\",1天前又出现右眼视物不清,头痛,恶心,呕吐,继而出现抽搐,血压170/110mmHg,送我院急诊科.在我院急诊科再次出现抽搐.当时血压185/125mmHg,孕期增重15公斤余.3,否认高血压史及抽搐史.
4,查体:体温36.6℃,脉搏112次/分,呼吸19次/分,血压150/100mmHg,发育正常,营养中等,昏睡状态,尚能呼之能应,推入病房.全身皮肤无黄染及出血点,双侧瞳孔等大,等圆,双侧对光反射存在.下唇粘膜有表浅损伤,嘴边有血迹.双侧呼吸音清.双乳对称,乳头无凹陷.心肺(-),肝脾肋下未及,肝肾区叩痛(-),移动性浊音(-),双下肢浮肿(+).专科检查:宫高/腹围:27/90cm,先露头浮,胎心156次/分,宫底脐上2指,无宫缩.肛查:未测.骨盆测量:未测 6,辅助检查:尿常规:比重1.025,潜血大量,蛋白≥3.0g/L.血常规:WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT 0.426,血型:B型 二,诊断与鉴别诊断: 1,宫内妊娠33周,妊3产0,头位:患者平素月经规律,月经周期4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,因月经周期35-40天,因此预产期推算为2005年2月15日.根据孕期经过,腹部检查,胎心听诊152次/分,既往人工流产2次,故该诊断基本成立.2,重度妊娠高血压疾病,产前子癎:停经33周,水肿,视物不清,头痛,恶心呕吐,血压高达185/125mmHG,尿蛋白≥3.0g/L,抽搐2次,否认既往抽搐史.本次抽搐表现为子癎样抽搐.患者否认平素有高血压史,基础血压诉110/80mmHg,根据国际标准可诊断为子癎,因发生在临产前,故诊为产前子癎.3,慢性高血压合并产前子癎:患者既往血压不十分清楚,其母亲患高血压(具体不详).患者年龄不大,否认平素有高血压史,基础血压诉110/80mmHg,孕期一直在银川系统保健至12.1,未发现血压增高.下肢水肿一个月,休息后可恢复.4天前无明显诱因出现视物不清,左眼较重,当地医院诊断为\"左视网膜剥脱\",并来我院眼科确诊,同时相继出现右眼网膜脱落的症状.但缺乏血压升高的变化记录过程,也无血压升高相应的不适主诉.而以抽搐发作作为第二个主要症状表现出来.故该诊断不能完全排除,进一步确诊有待于完善各项检查及眼底检查是否有慢性高血压动脉硬化改变以及产后12周血压复查情况确定.4,妊娠合并癫痫:患者既往无类似抽搐发作史,不支持此诊断.但是是否并发脑部病变,表现为抽搐,尚不能完全排除,有待于CT或核磁进一步检查,排除脑部病变引发的抽搐;并可请神经内科共同会诊协助诊治.三,诊疗计划: 特级护理,避免声,光刺激,安置尿管,记出入量,记录每小时尿量,间断吸氧,心电监测,胎心监护.宫底划线监测宫高变化,警惕胎盘早剥.第二天B超检查,了解胎儿发育情况.全面了解孕妇各脏器功能状态:急查血常规,血型,凝血全项,急诊八项,24小时尿蛋白定量,甲已丙病毒性肝炎检测,梅毒抗体,抗HIV,抗HCV检测及生化20等.硫酸镁解痉应用足量25-30g/日,监测中毒体征;柳胺苄心定降压治疗;4-6小时交替镇静;降颅压,预防子癎再次发作;同时监测神经反射,警惕脑血管意外的发生;监测心功能,予以地塞米松10mgIV,QDx2,促进胎肺成熟.积极治疗控制子癎4-6小时后可考虑终止妊娠.向患者及家属交待病情,说明母儿均较危险,母亲随时可出现心脑血管意外,肝肾功能衰竭,胎盘早剥,DIC等,胎儿宫内死亡,治疗性早产新生儿存活率低,转儿科可能性大,远期预后不良结局等.并下书面病危通知.与二线值班XXX主治医师同查病人,并指导上述诊治意见.签字 上级医师/住院医师 二,前置胎盘标准住院志 住 院 志
患者XX,女,24岁,吉林人,满族,已婚,主因\"宫内妊娠33+5周,反复无痛性阴道出血2个月\"于2004年11月2日10Am入院.现病史:患者平素月经规律,7/30天,末次月经2004年3月9日,预产期2004年12月16日.妊1产0,停经40天自查尿妊反(+),停经40+天出现严重早孕反应,滴水不入,因尿酮体阳性,在社区医院输液7天,好转,稍能进食,每日3两粮食.自孕三个月后逐渐好转.可以进普通饮食,不再呕吐.早孕无感冒,发热,无毒物,放射线接触史.孕10+周曾出血1次,休息后缓解.孕5月感胎动至今;定期产检在海淀妇幼保健院,行唐氏风险筛查为低风险.停经24周50g葡萄糖筛查试验7.6mmol/l,后复查OGTT正常.孕5月至今有不规律宫缩,孕25周开始口服多力玛5mgTid至今,孕期经过顺利,无头晕,眼花,水肿.孕26周出现无诱因突发下腹痛及阴道少量出血,色暗红.B超提示胎盘低置,收入海淀妇幼保健院保胎抑制宫缩治疗后好转.后于孕27周,31周再次出现无诱因阴道出血,孕31周行B超示胎盘下缘达宫颈内口,予舒喘灵保胎抑制宫缩治疗后好转.1个半小时前出现无诱因无痛性阴道出血,量多于月经,为进一步诊疗收入我院.基础血压120/80mmHg,孕期体重增长13kg.既往史:体健.否认心脏病,高血压,糖尿病,肾病,否认结核病史;否认外伤史,药物过敏史.月经婚育史:患者平素月经规律,13岁7/30天,痛经(-),月经量中等.23岁结婚,未避孕.爱人体健.末次月经2004年3月9日,预产期2004年12月16日.妊1产0.个人史:生于原籍,无外地长期居住史,无烟酒嗜好.家族史:无肿瘤病史,传染病史,无糖尿病家族史.体 格 检 查
体温36.5℃ 脉搏80次/分 呼吸18次/分 血压120/70mmHg 体重68Kg 身高159cm 发育正常,营养中等,自主体位,步态自如,神志清楚,语言流利,查体合作.全身粘膜皮肤无苍白,无黄染,无肝掌,蜘蛛痣;全身浅表淋巴结无肿大.头颅无畸形,眼睑水肿,球结膜无出血,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大,等圆,双侧对光反射灵敏.外耳无畸形,乳突无压痛.鼻无畸形,鼻腔无异常分泌物,副鼻窦无压痛.口腔粘膜无糜烂,无溃疡,牙龈无红肿,牙列齐,伸舌居中,无细颤,咽无充血,双侧扁桃体不大.颈静脉无充盈,未见颈动脉异常搏动,颈无抵抗,气管居中,双侧甲状腺未及.胸廓无畸形,双侧呼吸动度一致,双侧触及语颤对称,无胸膜摩擦感.双乳对称,乳头无凹陷.双肺叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,未闻及胸膜摩擦音.心前区无隆起,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处,心前区未及震颤及心包摩擦感.心界叩诊不大,心率60次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻病理性杂音.肝脾触及不满意.腹部情况详见产科检查.脊椎四肢无畸形,水肿(-).四肢肌力,肌张力正常,生理反射正常对称引出,病理反射未引出.产 科 检 查
腹部:膨隆,宫高36cm,腹围98cm,先露头,浮,胎心152次/分,有弱宫缩,约2-3次/20分钟,压力弱.阴道检查:未查 骨盆测量,肛查:未查 辅 助 检 查
B超(2004-10-14):单活胎头位,双顶径8.0cm,腹围8.3×8.6cm,股骨长5.6cm,胎盘I度,羊水5.2cm,胎盘下缘达宫颈内口.子宫前壁平脐处可见实性低回声结节1.7cm.胎儿脐带绕颈1周.初步诊断:1宫内妊娠33+5周,妊1产0,头位 2.边缘性前置胎盘 3妊娠合并子宫肌瘤 4胎儿脐带绕颈1周 上级医师签字/住院医师签字 病 程 日 志 2004.11.2 10AM 患者XX,女,24岁,吉林人,满族,已婚,主因\"宫内妊娠33+5周,反复无痛性阴道出血2个月\"于2004年11月2日10Am入院.一,病例特点: 1,已婚未产育龄女性,反复无痛性阴道出血.
2,患者平素月经规律,7/30天,末次月经2004年3月9日,预产期2004年12月16日.妊1产0,停经40+天出现严重早孕反应,因尿酮体阳性,在社区医院输液7天,好转;孕10+周曾出血1次,休息后缓解.孕5月感胎动至今;定期产检,唐氏风险筛查低风险,孕24周50g葡萄糖筛查7.6mmol/l,后复查OGTT正常.孕5月至今有不规律宫缩,口服多力玛5mgTid至今.孕26周出现无诱因突发下腹痛及阴道少量出血,色暗红.查B超示胎盘低置,收入海淀妇幼保健院保胎抑制宫缩治疗后好转.于孕27周,31周再次出现无诱因阴道出血,B超示胎盘下缘达宫颈内口,予舒喘灵保胎抑制宫缩治疗后好转.1个半小时前无诱因无痛性阴道出血,量多于月经,为进一步诊疗收入我院.对青霉素过敏.3,查体:T36.5℃,P80次/分,R18次/分,Bp120/70mmHg.一般情况好,心肺(-),肝脾触及不满意.产科查体:腹部:膨隆,宫高36cm,腹围98cm,先露头,浮,胎心152次/分,有弱宫缩,约2-3次/20分钟,压力弱.骨盆测量,肛查:未查.4,辅助检查:B超:单活胎头位,双顶径8.0cm,腹围8.3×8.6cm,股骨长5.6cm,胎盘I度,羊水5.2cm,胎盘下缘达宫颈内口.子宫前壁平脐处可见实性低回声结节1.7cm.胎儿脐带绕颈1周.二,诊断与鉴别诊断: 1.宫内妊娠33+5周,妊1产0,头位:患者平素月经规律,7/30天,末次月经2004年3月9日,预产期2004年12月16日.停经40天自查尿妊反(+),停经40+天出现重度早孕反应.孕5月感胎动至今;查先露头,浮,胎心152次/分,考虑此诊断较明确.2,边缘性前置胎盘:患者现宫内妊娠33+5周,孕期反复无痛性阴道出血,孕10+周曾出血1次,休息后缓解.孕26周出现无诱因突发下腹痛及阴道少量出血,色暗红.B超示胎盘低置,收入海淀妇幼保健院保胎抑制宫缩治疗后好转.后于孕27周,31周再次出现无诱因阴道出血,孕31周行B超示胎盘下缘达宫颈内口,予舒喘灵保胎抑制宫缩治疗后好转.1个半小时前出现无诱因无痛性阴道出血,量多于月经.故考虑此诊断较明确.B超提示胎盘下缘达宫颈内口,故考虑为边缘性前置胎盘.3,胎盘早剥:患者1个半小时前出现阴道出血,量多于月经,故应与本诊断鉴别.但患者无妊高病,无外伤史,出血呈现反复无痛性的阴道出血,查体未见明显活动性阴道出血;腹部子宫放松好,未见宫底升高.经B超提示胎盘下缘达宫颈内口.胎盘后未见异常影像.故考虑本诊断目前可除外.必要时可复查B超或待手术后进一步证实.4妊娠合并子宫肌瘤:孕妇B超发现子宫前壁平脐处可见实性低回声结节1.7cm.支持本诊断的成立.5,胎儿脐带绕颈1周:患者B超提示胎儿脐带绕颈1周.故考虑本诊断可能.待产后明确本诊断.三,诊疗计划: 完善各项入院常规检查,急查血尿常规,凝血全套,心电图检查.膀胱充盈下复查 B超注意胎盘位置.目前患者一般情况尚可,胎儿尚未足月,拟期待治疗.配浓缩红细胞200mL.卧床
休息,密切监测患者宫缩,阴道出血情况,保留24小时会阴垫,监测胎儿宫内安危(自数胎动,胎心监护1次/周),每日吸氧3次,每次半小时.予25%硫酸镁60mL静滴抑制宫缩,舒喘灵4.8mgTid(自备),多力玛5mgTid(自备) 口服保胎,抑制宫缩,予氟美松5mgBidx2天肌注促进胎肺成熟.可配合应用止血药妥塞敏1g iv,bid.向患者及家属交待病情.目前期待治疗,但前置胎盘易反复出血,期待治疗失败,可能早产甚至胎死宫内.一旦出现活动性出血增多,胎肺已促成熟,可以考虑剖宫产结束分娩.患者及家属表示理解.与上级XXX副主任医师,XXX主治医师同查病人,指导以上诊疗
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入院：患者因“******”由门诊收住入院，入院方式（步入、扶入、轮椅、平车），入院后已向患者及家属介绍病区环境及住院规章制度，并签字。Barthel评分*分，braden评分*分，Morse评分*分，遵医嘱给予****，（如评分指标有风险者，按压疮或跌倒评分风险级别给予措施，例：患者存在跌倒风险，已在床尾悬挂防跌倒警示牌，告知家属贴身留陪，起床动作宜慢，穿防滑鞋，睡觉时拉床栏等），并给予患者及家属**疾病相关知识的宣教（体现具体内容）。
产科入院：患者因“***”于今日14时30分，步行入院。（各项评分），入院后给产妇分娩心理疏导，母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教。患者及家属已知晓。
分娩后：产妇于**时间分娩一（男/女）婴，（ **时间抱入病房，略）哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如，**时间产妇由产房转入病房，观产妇神志清，精神一般，按压腹部，阴道约有*ml血液流出，子宫收缩好，给产后饮食指导，指导产后乳房护理、母婴接触、早吸吮、早开奶，24小时母婴同室等。
破宫产：于**时间送入手术室，产妇于**时间在手术室产一女婴，哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如。**时间产妇由手术转入病房，立即给去枕平卧位，观产妇神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥无渗血渗液，按压腹部，阴道约有**ml血液流出，子宫收缩好，导尿管在位通畅，帮助母婴接触、指导早吸吮、早开奶，嘱其暂禁饮禁食、24小时母婴同室、母乳喂养等，治疗遵医嘱用药。
（突出专科护理：观察产妇子宫收缩、乳房、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、产后活动、计划生育指导等）
手术前：患者定于明日手术，已告知患者，医嘱给予**术前准备（如LC手术：备脐已做），并通知患者**时开始禁食水，患者已知晓。
术后：患者于**时间在**麻醉下行**手术，于**时间术毕返回病房，术后医嘱给予**，（如有疼痛给予NRS评分，并给予相关措施），术区敷料情况（如：敷料外观干燥无渗血），指导患者暂禁饮禁食，**时间进**饮食，禁忌**饮食（如腹部手术：指导患者忌食甜、奶、豆类等易产气食物），指导患者**运动，并注意安全，患者及家属已知晓。
出院：患者**（患者情况），今日出院，嘱患者（休息、活动、饮食、用药、复诊指导等）
抢救记录：
患者于**时间（出现**情况），立即给予****，BP**，P**，SPO2 ，**时间**医生到达，医嘱给予*****，患者仍呼之不应，无自主呼吸，心电图呈直线，**时间**医生宣布死亡。
输血：患者神志**，医嘱给予输注浓缩红细胞*单位，血型*型，Rh*性，血袋号******，输血前测体温*℃，（医嘱给予**输血前用法），经两人核对无误后于**时间输入，15滴/分，15分钟后患者自诉无不适，调滴数为**滴/分。
输血结束：患者现红细胞输注结束，无不适反应。 附：
红细胞15分钟后无不良反应，调节至40-60滴/分； 血小板15分钟后无不良反应，调节至80-100滴/分； 血浆15分钟后无不良反应，调节至80-100滴/分；
血液自化验室取出后半小时内输入，1个单位血液要求在4小时内输注结束，血液不可自存，大量出血病人速度稍快，儿童、年老、体弱、心肺疾病患者速度宜慢，儿童15-20滴/分，并注意观察病情变化。
危急值今接到XXX床危急值:如血糖2.8mmol/L，立即汇报医生，遵医嘱给予50%GS 20ml静脉注射。**时间复查血糖**mmol/L，患者现无特殊不适。
低钾；今日查血清钾:mmol/l，遵医嘱补钾，指导其多食含钾丰富的食物，如海带、紫菜、桔汁、香蕉、冬瓜等，告知患者注意防跌倒坠床，起床时动作宜慢，须有人搀扶或陪同，加以床栏保护患者，告知家属24小时无间断贴身陪护。严重者须严密观察病情、监测生命体征，做好班班交接。
红细胞、血红蛋白偏低：头晕者告知其注意卧床休息，起床或步行时动作宜慢，协助患者完成各项生活护理，进食无渣易消化软食，适当多进食红枣羹、猪肝、瘦肉泥等食物，使用软毛牙刷，注意个人卫生。严重者遵医嘱输血（同输血记录）
发热：患者:测体温 *℃，协助患者行温水擦浴，冰敷等物理降温，遵医嘱予以**静脉注射，**补液，消炎痛栓 *粒纳肛等药物降温， 为患者擦净汗液，更换清洁干燥的衣裤。半小时后复测体温 * ℃，（患者情况）。
高热患者（39.1-41℃）应每4小时测体温一次，体温降至38.5℃改为每天测4次，告知患者在病情许可情况下饮水2500-3000毫升并且及时补充电解质，给予营养丰富易消化的流质或半流质饮食，少量多餐。同时做好口腔护理，防止口腔内感染。
冰敷（于各大动脉搏动处）时间不超过30min，30min后复测体温（不能在冰敷处立即测体温），当体温降至38℃以下，则取下冰袋。 如患者持续发热，可在每班记录一次，如：体温波动在*℃～*℃，现体温*℃ 糖尿病
使用胰岛素患者应掌握胰岛素注射技术，向患者宣教正确的注射部位和方法，注射部位有（腹部，大腿外侧，上臂外侧，臀部外上侧），腹部：腹部脐上及脐周5cm内不得注射，其余扇形区域平均3等分，定期更换，每月1-10号肚脐右侧，11-20号肚脐下方，21-31号肚脐左侧，两次注射点相隔1横指。每次注射需更换针尖。注射完毕后针尖停留10秒以上再拔出。预混胰岛素，先将胰岛素笔上下颠倒摇动数次（不少于10次），掌心平搓（不少于10次），再注射。诺和锐、诺和锐30、优泌乐餐前五分钟、餐时、餐后补上均可注射；诺和灵R、诺和灵30R、诺和灵N、优泌林餐前30分注射；来得时每天固定时间。未开启胰岛素应冰箱冷藏室，不可冷冻；使用中的胰岛素常温保存，开启时间后不超过30天。（药物注射前回暖）
糖尿病饮食：告知患者控制总量，建立合理饮食结构，均衡营养，高纤维素饮食，饮食清淡，低脂少油，少盐少糖，戒烟限酒。饮食应定时，定量，固定。
运动根据病情，可早晨或下班后，进餐1-1.5小时后可适当有氧运动（散步等），运动前后注意足部护理，随时携带糖果。运动前需做5-10分钟的整理运动，运动时穿宽松的衣裤，合适的运动鞋。每周锻炼不少于5次。告知患者低血糖的反应，出汗、饥饿、心慌、颤动、面色惨白等，发生血糖低者应立即嘱咐患者进食（15g含糖类食物如半杯橘子汁、250ml脱脂牛奶、4片苏打饼干、3-5颗硬糖等）。
Nrs疼痛评估: 1-3轻度疼痛（我能感到疼痛，但晚上还能入睡） 4-7中度疼痛（我感到疼痛，晚上也睡不好觉） 8-10重度疼痛（实在太疼了，晚上根本不能入睡） 疼痛的护理：
1、解除疼痛刺激源；
2、疼痛评分≥4分，使用止疼药物后须再次评分；
3、心理护理；
4、物理止痛：应用冷、热疗法可以减轻局部疼痛，如采用热水袋、热水浴、局部冷敷等方法。
跌倒发现患者于**时**分发生跌倒（坠床），立即奔赴现场，同时汇报医生，患者神志**，生命体征平稳，主诉****，协助医生进行检查和处理，并给予患者安慰，（患者未有家属陪护时通知家属来医院），再次向患者及家属做好安全宣教，患者及家属表示理解。
患者本班遵医嘱给予利尿剂，现跌倒评分为**分，已患者告知患者及家属利尿剂使用后会出现频繁排尿和四肢无力等现象，下床如厕时要有家属搀扶并陪伴在旁，勿穿易滑倒的鞋，家属轮换时做好交接，床尾悬挂防跌倒的警示标志，患者及家属表示理解。 （预防跌倒措施可参照：预防跌倒、坠床警示标识使用）
压疮：
（预防压疮措施参照：预防压疮警示标识使用）
预防压疮，对高龄、低蛋白血症、水肿、消瘦、刚手术病人、病情危重、Braden 评分≤12分、有压力性损伤者需每天动态评估，Braden评分13-14分，每周评估2次，Braden评分15-18分，每周评估1次
1、压力性损伤处理： 对处于危险的患者采取有效的预防策略，包括：分析危险因素、降低压力、防止再次受压、评估营养状况、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。
描述皮肤情况：部位、面积、处于几期、皮肤颜色、痛觉
（骶尾部IV期压疮，皮肤约5*5*2cm溃疡，有潜行，约6-7点潜行3cm,无渗液，局部疼痛，伤口周围皮肤苍白） 带入压疮要记录大小、程度及处理。 压力性损伤处理方法参考：
（1）1期压力性损伤：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再继续发展压力性损伤 ，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。水胶体或泡沫敷料外敷，加强交接班。
（2）2期压力性损伤：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破压力性损伤的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径≥5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。
（3）3期压力性损伤：要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理Ⅲ期压力性损伤疮面。 对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创， 创面新鲜后处理同Ⅱ期压力性损伤。
（4）4期压力性损伤：应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。若已形成黑痂，则使用水凝胶 + 泡沫敷料或水胶体敷料；若有黄色腐肉，使用去腐生肌的药物或水凝胶敷料 + 泡沫敷料；已形成窦道（潜行）者，渗出液多者用藻酸盐填充条， 渗出液少者用溃疡糊 +泡沫敷料。感染创面可酌情用银离子敷料抗感染。
（5）深部组织损伤和难以分期压力性损伤： 先进行清创， 然后根据各期特点采取深部组织损伤和不可分期压力性损伤相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压。
2.全身支持治疗：
（1）潜在性疾病的治疗 （2）营养的补充 （3）抗感染措施
鼻饲：患者不能吞咽（吞咽时有呛咳），医嘱给予鼻饲，置入长度**cm,外露**cm,两人确认在胃内，现胃管固定妥善，床头抬高30°注入牛奶**ml,无呛咳。（告知患者及家属鼻饲管的重要性，注意保护鼻饲管，防止鼻饲管滑脱或被患者拔出。家属已知晓。）
导管描述：导管在位，通畅，外露**cm,引流出**ml**液体，周围皮肤**。
（所有导管均要告知患者及家属导管的重要性，防止折叠、滑脱等）
带入导管要记录导管名称、外露长度、是否通畅、周围皮肤情况等。
PICC带入：患者*臂有一PICC导管带入，外露* cm，臂围 cm,穿刺点有无红肿，有无渗出。
PICC拔管：今日遵医嘱拔除PICC导管，拔出时查导管尖端完好无损，穿刺点予无菌敷贴覆盖，告知患者及家属24小时勿淋浴，保持穿刺点敷料干燥，患者及其家属表示知晓。现穿刺点敷料干燥无渗血渗液。
特殊药物治疗：如升压药、降压药、强心剂、利尿剂等要有效果反馈；调节速度或者停药，要有记录。（升压药、降压药反馈血压情况；强心剂反馈心率情况及病人情况；利尿剂反馈尿量等）
重要的阴性体征记录： （1）正常的生命体征、意识清楚、正常的血氧饱和度； （2）各种引流管，引流通畅，伤口敷料清洁、干燥； （3）心梗病人未诉心前区疼痛不适，大便通畅； （4）消化道出血病人肠鸣音正常，未解黑便； （5）哮喘病人未闻及哮鸣音，喘息不明显；
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名词解释：
1、妊娠：胚胎和胎儿在母体内发育的过程，卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排除是妊娠的终止。
2、临产：标志是规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30s以上，间歇5-6min，同时伴进行性子宫颈管消失，宫颈口扩张，胎先露下降。
3、产褥期：妇产全身器官除乳腺外从胎盘娩出至恢复或接近正常未孕状态的一段时间，称产褥期，一般需6周。
4、恶露：产后随子宫蜕膜的脱落，血液、坏死的蜕膜组织阴道排除称恶露。
5、异位妊娠：受精卵在子宫体腔体外着床发育时，称异位妊娠。包括：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、阔韧带妊娠等。
6、妊高症：指妊娠20周以后出现高血压，水肿、蛋白尿三大症状，严重时可出现抽搐、昏迷、心功能衰竭，甚至发生母婴死亡。
7、异常分娩（难产）：影响产妇分娩顺利进行的4个主要因素产力、产道、胎儿及产妇的精神心理状态，这些因素在分娩过程中相互影响，其中任何一个或一个以上的因素发生异常，或是这些因素之间不能相互适应而使分娩过程受阻，称异常分娩。
8、胎膜早破：指临产前胎膜自然破裂。
9、产后出血：胎儿娩出24h内出血量超过500ml为产后出血。
10、产褥感染：指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染引起局部和全身的炎性变化。
11、妊娠滋养性疾病：一组来源于胎盘绒毛滋养的疾病，包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌。
12、侵蚀性葡萄胎：指葡萄胎侵入子宫肌层引起组织破坏或转移至子宫以外。
13、子宫脱垂：是指子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至自贡全部脱落于阴道口以外。
14、着床：晚期囊胚侵入到子宫内膜的过程，称孕卵植入，也称着床。
胎盘功能：气体交换、营养物质供应、排出胎儿代谢物、防御功能、合成功能。
子宫复旧的护理措施：1，产后在产室即刻、30min、1h、2h观察子宫收缩、宫底高度，同时按压宫底。2，记录宫底宫底高度及恶露的性质和量。3，每天同一时间估计子宫复旧情况及恶露。4，若发现异常及时排空膀胱、按摩子宫、医嘱给宫缩剂。5，恶露有异味，遵医嘱给抗生素。6，产后当天禁用热水袋外敷止痛。
异位妊娠非手术治疗的护理措施：1，密切观察患者生命体征，重视主述，尤因注意阴道流血量与腹腔内流血量不成比例。2，告诉患者病情发展的一些指征，以便及时发现。3，应卧床休息，避免腹压增高。4，协助正确留取血标本，以便检查。5，指导其营养物的摄入。 移位妊娠的出院指导：1，保持良好卫生习惯，勤换衣、洗浴，固定性伴侣。2，发生盆腔炎应立即彻底治疗。3，下次妊娠时应及时就医，不宜轻易终止妊娠。
子痫患者的护理措施：1，协助医生控制抽搐。2，专人护理，防止受损，保持护理通畅，取头低侧卧位。3，减少刺激，以避免诱发抽搐。4，严密监护病人生命体征。5，为终止妊娠做好准备。
胎盘早破者的护理措施：1，加强脐带脱垂的预防和护理，绝对卧床，左侧卧位。2，严密观察胎儿情况，如胎心率，胎动，羊水。3，积极预防感染，保持会阴的清洁。4，健康教育，妊娠后期禁止性交，避免负重及受碰撞。
产后出血的护理：
一、预防产后出血：1，妊娠期，加强保健，定期检查，及时治疗或终止妊娠。高危妊娠者应提前入院。2，分娩期，第一产程，防止产程延长，必要时给予镇静剂。第二产程，严格执行无菌术，指导产妇正确使用腹压，胎肩娩出后立即肌注催产素。正确处理胎盘娩出和测量出血量。3，产后期，产后2小时留在产房监护，及时排空膀胱，早期哺乳可刺激子宫收缩，对高危产妇保持静脉通畅，随时准备抢救。
二、针对止血原因，纠正失血性休克，控制感染。
三、心理护理与健康教育。
妊娠滋养细胞肿瘤阴道转移护理：
1、禁止做不必要的检查和阴道窥器检查，尽量卧床休息
2、配血备用，准备好各种抢救器械和物品、
3、破溃大出血时，立即通知医生并配合抢救。
肺转移的护理：
1、卧床休息，呼吸困难者给予吸氧
2、遵医嘱给予镇静剂加及化疗药物
3、大咯血时，取头低患侧卧位并保持呼吸道通畅，拍击背部，排除积血，同时通知医生，配合抢救 。
化疗病人的用药护理：
1、准确测量并记录体重（早上空腹，排空大小变）
2、正确使用药物，严格遵守三查七对，现配现用
3、合理使用静脉血管并注意保护（从远端开始，有计划穿刺，用药前注入少许生理盐水，确定针头在静脉再注入化疗药物，一旦外渗应重新穿刺）
药物毒性反应护理：
1、口腔护理，应保持口腔清洁，预防口腔炎症
2、止吐护理，用各种方法减少恶心、呕吐的发生
3、造血功能抑制的护理，按医嘱定期测定白细胞计数，严格无菌操作，要进行保护性隔离。常见药物种类：烷化剂、抗代谢药物、抗肿瘤抗生素、抗肿瘤植物药。
常见药物毒性反应：
1、抑制造血功能障碍
2、消化系统损害
3、神经系统损害
4、药物中毒性肝炎
5、泌尿系统损
伤
6、皮疹和脱发
急诊手术病人的护理要点：
1、平卧、避免搬动
2、禁食、禁饮
3、通知医生、医护密切配合急救
4、吸氧：2-4L/min
5、建立有效的静脉通道
6、重点评估病情、心理护理
7、了解实施手术类型
子宫颈癌的术后康复：
1、观察记录病人的意识，生命体征及液体出入量
2、保持导尿管，腹腔各种引流管的通畅，观察引流量的性状
3、按医嘱于48-72h拔出引流管，术后术后7-14d拔出尿管，前三天开始夹管，每2h开放一次，若不能自解，必要时重新安置导尿管
4、指导进行床上肢体活动，预防长期卧床的并发症
出院指导：
1、第一年内，出院后1个月行首次随访，以后2-3个月复查1次
2、出院后第二年，每3-6个月复查一次
3、出院后3-5年，每半年复查1次
4、第六年开始，每年复查1次
5、出现症状应及时随访
子宫肌瘤的护理措施：
1、提供信息，增强信心
2、观察病情，认真护理
3、鼓励参与决策过程
4、提供随访及出院指导
外阴、阴道手术，出院指导：
1、保持外阴部清洁
2、休息三个月，禁止性生活及盆浴
3、避免重体力劳动及增加腹压，注意逐渐增加活动量
4、出院后1个月、3个月是到门诊检查术后恢复情况。
子宫脱垂的护理措施：
1、心理护理
2、改善病人一般情况，加强病人营养，卧床休息，积极治疗原发病
3、教会病人自贡托的放取方法
4、做好术前准备
5、术后护理（卧床7-10天，留置尿管10-14天）
6、出院指导（休息3个月，避免体力劳动，禁止盆浴和性生活） 妊娠合并心脏病护理措施：
1、充分休息，避免过度劳累（每日至少10h的睡眠，右侧卧或半卧）
2、营养科学合理
3、预防治疗诱发的心力衰竭的各种目标
4、健康宣教与心理支持
推荐第5篇：妇产科护理
妇产科护理“三好一满意”活动实施方案
为全面推进我院深入开展“三好一满意”活动，贯彻落实卫生部、卫生厅关于开展“三好一满意活动”的精神，全面加强临床护理服务工作，积极开展“优质护理服务示范工程”活动，进一步提升妇产科护理水平，制定本实施方案如下：
（一）改善护理服务态度，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。
1、门诊病人护士做好预约诊疗服务。注意接打预约电话语言规范，使用普通话，态度和蔼，语言亲切，做好登记。
2、优化科门急诊环境和流程。护士服务要主动。贯彻落实《卫生部关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》，将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。
3、推广优质护理服务。开展优质护理服务病房达到100%，并按照标准逐项落实。在护理服务时要强化细节，如：见患者主动问好；对患者使用尊称；操作后对患者致歉或致谢；晨晚间交班时进病房有问侯声，责任护士向患者介绍自己；检查前向患者介绍检查项目，消除他们的疑虑等等。
4、完善入院患者服务流程和出院患者的服务流程，并在所有病区公示，让患者知晓，方便患者办理入出院手续。病区护士要严格遵守服务流程，接送患者态度一定要亲切、和蔼，进一步改善服务态度。
（二）加强护理质量管理，规范护理行为，持续改进护理质量，努力做到“质量好”。
1、落实各项护理核心制度。并认真落实护理部制定的核心制度评价方案，加强评价与考核。
2、健全护理质量管理与控制体系。加强护理服务过程中重点环节、重点区域、重点人员管理，按照一级医院评审标准每月抽查、每季度普查护理质量，认真落实三级护理质量控制，持续改进护理质量。
3、严格规范护理服务行为。认真遵守卫生部下发的《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》和《常用临床护理技术服务规范》。
4、基础、专科并进，做到质量好：为使患者得到全面、高水平的护理服务，从基础、专科两方面同步管理，旨在培养一支业务能力强、服务水平高、护理技能精的护理队伍，在患者享受到良好服务的同时，护理质量和安全得到极大的保障。首先，基础护理工作全部由护士承担，使家属陪住和自聘护工现象减少，病房秩序得到了改善，家属负担得到了减轻。另外，在专科方面，根据护士不同成长阶段进行分层培训，针对妇产科专科开展了专科培训，使护士在专业水平上有所提高。目前正在开展专科护士的认证工作，进一步落实护士层级管理，以建立更为坚固的护理质量安全屏障，惠及广大患者。
5、提升护理服务能力。强化“三基三严”训练。认真坚持每月一次的“三基三严”培训与考核。
（三）加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。
1、加大医德医风教育力度。要坚持以正面教育为主，继续培养和树立一批先进典型，加大对医德高尚、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度，结合护理专业的特点，深入开展服务意识、职业道德和法制教育，引导广大护理人员树立良好的医德医风。
2、护士记账、核帐要认真，解释账目要及时、耐心、认真，杜绝乱收费的现象。
3、不收受或索要“红包”，不参与收受回扣、商业贿赂等案件。
（四）深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”。
1、认真开展患者满意度调查和出院患者回访活动，征求意见和建议，有针对性地改进服务。
2、积极主动参与民主评议行风活动，以评促纠、注重整改。认真倾听群众呼声，及时解决群众反映的突出问题，努力让社会满意。
3、落实院务公开的有关要求，增强院务公开意识，进一步优化服务流程。
4、认真落实责任制护理，为患者提供主动全面的护理服务，让护理服务更加贴近临床、贴近病人、贴近社会，真正地使护理服务达到让群众满意的目标。
推荐第6篇：妇产科出院病历顺序
妇产科出院病历顺序
1住院证.2产科出院小结.3出院证明书.4产科住院病历.5首次病程记录.6产前记录7手书征求单.8剖宫产手书记录.9麻醉同意书.10麻醉记录单.11化验单.12B超单.13心电图.14X光.15手书安全核查表.16手术护理记录17特殊护理记录单.18医嘱单.19体温单.20胎盘处理告知书.21患者入院约章.22新生儿记录.23新生医嘱单.24新生儿体温单
妇产科出院病历顺序
1住院证.2产科出院小结.3出院证明书.4产科住院病历.5首次病程记录.6产前记录7手书征求单.8剖宫产手书记录.9麻醉同意书.10麻醉记录单.11化验单.12B超单.13心电图.14X光.15手书安全核查表.16手术护理记录17特殊护理记录单.18医嘱单.19体温单.20胎盘处理告知书.21患者入院约章.22新生儿记录.23新生医嘱单.24新生儿体温单
妇产科出院病历顺序
1住院证.2产科出院小结.3出院证明书.4产科住院病历.5首次病程记录.6产前记录7手书征求单.8剖宫产手书记录.9麻醉同意书.10麻醉记录单.11化验单.12B超单.13心电图.14X光.15手书安全核查表.16手术护理记录17特殊护理记录单.18医嘱单.19体温单.20胎盘处理告知书.21患者入院约章.22新生儿记录.23新生医嘱单.24新生儿体温单
推荐第7篇：妇产科病历书写要求
妇 科
病史：
一、现病史：
详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。
1.主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。
2.主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕、产关系等。
3.主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
4.主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状（如：闭经、早孕反应等），腹痛发作部位、有无转移、伴发症状（如：发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。
二、过去史：
有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。
三、个人史：
1.月经史：初潮年龄、持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。
2.婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。
3.孕产史：初孕年龄、孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有无副作用或并发症。
四、家族史：
有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。
体格检查：
妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。 妇科检查需记录以下内容：
外阴：婚型；产型；有无畸形；有无肿块、皮疹、皮损等。
阴毛分布：正常；异常。
阴道：黏膜情况；分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、有无赘生物。 宫颈：有无糜烂，有无接触性出血及赘生物。 宫体：位置，大小，活动度，质地，有无压痛。 附件：有无增厚、包块、压痛。
辅助检查：
三大常规，凝血四项，白带常规，宫颈细胞学检查（宫颈细胞刮片、TCT），宫颈分泌物支原体、衣原体检查，阴道镜，宫腔镜，B超（妇科、腹部肝胆胰脾、泌尿系等），X线，CT，MRI，肿瘤四项，性激素，CA125，C199，HCG，孕酮等。
产 科
病史：
1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。2.临产症状、开始时间及性状。
3.早孕反应与胎动开始时间；
4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量反射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
5.孕期有无先兆流产、先兆早产、或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗过程。6.过去有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。 7.月经史、婚姻史、包括是否近亲结婚、详询计划生育史。
8.妊娠及分娩史，逐次妊娠、分娩或流产、早产史、产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传史。
体格检查：
注意有无高血压、水肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体重等。 1.腹部检查：腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。 2.骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径。
3.直肠（阴道）指诊：估测坐骨棘间径、先露位置、宫颈管消失度、宫口开大厘米数、同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。
辅助检查：
转抄孕期检查结果，如血型，血常规，尿常规，乙肝，HIV，USR，丙肝，甲肝，优生四项，肝肾功能，B超等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。
（B超注意记录BPD，FL，胎盘功能，羊水指数，异常情况如胎位、胎盘异常等）
入院诊断：
按下列次序排列：
1.妊娠周数（周数后加天数如39周，37周+3），孕次、产次、胎方位、临产否。
如：孕1产0宫内妊娠39周LOA单活胎未临产 2.产科异常情况。如：胎膜早破、前置胎盘、臀位等。 3.其他科共存病。如：急性上呼吸道感染，中度贫血等。
出院诊断：
1.注意分娩前后产次的变化，如分娩前为孕1产0，分娩后应为孕1产1。2.注意分娩过程中新增诊断，如活跃期停滞、胎儿宫内窘迫等。
注意内容：
1.病理产科入院需书写首次病程记录及病程记录。
2.正常分娩病人（无产科合并症者）填写产科住院记录单，产后填写产后观察记录表（包括宫底高度、子宫收缩情况、恶露情况、会阴伤口等内容），可不写首次病程记录，但病程中有异常情况需随时记录。
3.病理产科和正常分娩病人出院均填写产科出院小结。
4.手术病人术后病程记录中需记录患者术后有无恶寒发热，肛门是否排气，留置尿管是否通畅，肛门排气和拔除尿管后需注意大小便情况，腹部切口有无红肿硬结和渗血渗液。产科术后还需记录乳房是否饱满，乳汁量多少，宫底高度、质地，恶露颜色、量、有无异味。
推荐第8篇：妇产科完整病历 副本
完 整 病 历
姓名：江昆泽
性别：男
年龄：13岁
籍贯：湛江市遂溪县 病史陈述者：患儿母亲
可靠程度：可靠 家长姓名：林芳
与患儿关系：母子
入院时间：2013-09-17 4:00pm
病历采集时间：2013-09-18 4:30pm 地址：湛江市遂溪县
主诉：发热3天，神志不清、头痛头晕2天。
现病史：患儿于3天前因突然发热，在当地诊所就诊治疗后病情有所好转，具体在院外治疗用药不详。于第2天病情加重，出现头痛头晕﹑神志不清﹑嗜睡﹑烦躁不安，无咳嗽﹑胸痛，无潮热盗汗。遂于本月17号下午来我院就诊后收入我科。自入院以来，患儿精神睡眠差，纳差，大小便正常，体重无明显下降。
既往史：否认肝炎病史，无麻疹、水痘等传染病史。否认药物及食物等过敏史。否认外伤手术史。
个人史：
出生史：第二胎第一产，足月顺产，于遂溪人民医院接生，娩出时体重3kg，apgar 评分10分，无窒息发绀，无畸形及出血。母妊娠期体健。
喂养史：生后即以母乳喂养， 6个月时加喂稀粥。
生长发育史：3个月会抬头，7个月会坐，10个月会站，11个月时能叫爸爸、妈妈，1岁会走路。
预防接种史：免疫接种史不详。
家族史：父母身体健康。非近亲结婚，患儿由母亲照管。否认有G-6-PD缺乏症、地中海贫血、血友病等遗传病史。
体格检查：
一般测量：体温38.8℃，脉搏62/min，呼吸26次/min，血压120/80mmHg，体重27kg，身长148cm，头围54cm，胸围73cm。
一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，神志不清，精神疲倦，嗜睡，烦躁不安。 皮肤、皮下组织：皮肤、黏膜稍苍白，弹性良好，无黄染、紫绀，无皮疹出血点，无色素沉着斑，无水肿，无溃疡。 淋巴结：浅表淋巴结无肿大。 头部
头颅：无畸形，前囟已闭，头发乌黑。
眼：眼睑无浮肿，无眼睑下垂、眼球凸出，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等圆等大，对光反射不灵敏。
鼻：无畸形，无鼻腔分泌物，无鼻翼扇动。
耳：双外耳道无红肿，无溢脓、溢液，外耳无畸形。
口腔：唇无皲裂，红润，粘膜无溃疡，无特殊臭味，牙28个，舌湿润，质淡红，苔薄白。无咽充血，无扁桃体肿大。
颈部：颈部对称，无畸形，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，颈部有抵抗，气管居中。 胸部：
胸廓：胸围73cm，双侧对称，胸壁静脉无显露，肋间隙饱满，无凹陷、隆起、增宽或变窄，无鸡胸、漏斗胸、扁平胸、桶状胸、郝氏沟、肋串珠或肋缘外翻等胸廓畸形。无皮下气肿，肋骨、胸骨无压痛。
肺脏：
望：腹式呼吸为主，呼吸浅促，26次/分，无三凹征。
触：两侧呼吸动度对称，两侧语颤相等，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。 叩：呈清音，两肺对称。
听：两肺呼吸音正常，未闻干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。 心脏：
望：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm处。 触：心尖部无震颤，无抬举性搏动，无心包摩擦感，心尖搏动位置同上，搏动范围约1cm。
叩：左浊音界位于第5肋间锁骨中线外1cm，右浊音界位于第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。
听：心率62次/分，心音有力，节律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 腹部：
望：腹部平坦、对称，无胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张，无皮疹、条纹及色素沉着，触：腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，未触及肿块。肝右肋缘下2cm，质软，无触痛，脾肋下未触及。 叩：无移动性浊音，无波动感，肝脾区及肾区无叩击痛。 听：肠鸣音略低，无振水音，腹部无血管杂音。
四肢、脊柱：脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，棘突无叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿，肢端无发绀，无杵状指趾。
肛门及外生殖器：未检查。 神经系统：
肌力、肌张力：四肢肌力V级，肌张力亢进
生理反射：双膝腱反射存在，无亢进，腹壁反射、提睾反射对称敏感。咽反射敏感。 病理反射：双侧巴彬斯基征、Hoffmann征、奥本海姆征、戈登征均阴性，双侧踝阵挛阴性。
脑膜刺激征：颈有抵抗，克氏征、布氏征阳性。 实验室检查：
血常规：WBC 15×109/L, N 70%, L 30%，Hb120g/L, RBC 5.0×1012/L，PLT 212×1012/L，CRP 13mg/L 尿常规：蛋白阴性，WBC 0～1/HP 大便常规：外观正常，镜检（-）
病 历 摘 要
患儿，男，13岁，因神志不清﹑嗜睡﹑头痛头晕入院。患儿于入院前3天出现发热，于当地诊所就诊治疗之后病情有好转，第2天突发头痛头晕﹑神志不清﹑嗜睡。无咳嗽﹑胸痛﹑盗汗，尿量正常。查体：体温38.8℃血压120／80mmHg,神志不清，烦躁不安，嗜睡，皮肤无黄染及血斑，浅表淋巴结无肿大，心肺（-），无腹胀，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音略弱。脑膜刺激征阳性。尿常规蛋白（-），RBC 0～1个／HP。血常规WBC15×10^9／。RBC5×10^12／L,HB120g／L 入院诊断：脑膜炎
一、诊断依据：起病急，头痛头晕，神志不清，嗜睡，烦躁不安，脑膜刺激征阳性
二、鉴别诊断：结核性脑膜炎
三、诊断计划 为明确诊断须做以下检查：
1、脑脊液检查
2、脑电图
3、病毒学检查 治疗原则
1、维持水、电解质平衡与合理营养供给。
2、控制脑水肿和颅内高压。
3、防止惊厥发作。
4、呼吸道和心血管功能的监护与支持。
5、抗病毒药物治疗。
推荐第9篇：妇产科出院病历顺序
住院病历首页 入院记录 病程记录
疑难危重病例讨论记录 授权委托书
入住产科知情同意书 妇产科知情同意书 告知书
阴道分娩知情同意书 剖宫产知情同意书 术前讨论记录 手术同意书 麻醉知情同意书 产程观察护理记录单 麻醉术前访视单 手术风险评估表 手术安全核查表
手术护理记录单（物品清单记录单）麻醉记录
催产素静脉滴注观察记录单 手术记录（分娩记录） 植入医疗器械使用登记表 围手术期护理评估及交接单 麻醉术后访视单 术后病程记录 出院记录 死亡记录
死亡医学证明书（存根联） 死亡病例讨论记录 自费项目知情同意书 输血治疗知情同意书 特殊检查治疗同意书 会诊记录单 医患沟通记录 病危（重）通知书 病理资料
辅助检查报告单 医学影像检查资料 身份证复印件 体温单
医嘱单（长期、临时） 患者入院护理评估单 住院患者健康教育评价单 住院患者护理记录单
病危（重）患者护理评估单 患者交接单 血糖监测登记表
住院患者高危跌倒护理评估表 住院患者高危压疮评估
住院患者导管风险评估记录单 新生儿体温计护理记录 长期医嘱单 临时医嘱单
新生儿产时及产后记录
新生儿出生后24小时护理记录单 新生儿护理记录单
产科病区新生儿查房记录 卡介苗接种知情告知书 乙肝疫苗接种知情同意书 新生儿听力筛查知情同意书
安徽省新生儿遗传代谢筛查知情同意书医院感染发生率调查表 归档病案质量评分表 入院通知单
推荐第10篇：ICU护理病历
护理病历
姓名：王宗琪 性别：男 年龄：68 婚姻：已婚 民族：汉族 籍贯：新疆木垒哈萨克自治县 职业： 退休
主诉 ：
确诊贲门癌2月余，3周化疗后。
现病史 ： 患者自述2015-10-19日以“进食哽咽3月，加重一月。”为主诉入院，入院行胃镜：食道未见异常，进镜40-46cm在胃食管结合部右后壁见溃疡生长，其他地方未见异常。病理（2015-22833）：（胃食管结合部活检）低分化癌，免疫组化：支持低分化癌，倾向腺癌。完善相关检查，明确胃癌诊断，请胸外科医生会诊，考虑患者局部病期晚，肿瘤范围广泛，无法根治切除，建议现行术前协助化疗，两周1期化疗后请假疗效，排除化疗禁忌，于2015-10-28日，2015-11-19日，2015-12-18日给予三周期化疗，化疗后出现1度消化道反应及2度骨髓抑制，给予对症处理后好转，今患者为求进进一步治疗来我院，门诊以：“贲门癌”收住我科，病程中患者伴有进食哽咽，一般情况可，饮食睡眠可，大小便基本正常，近2月体重下降3kg。
既往史 ：平素健康状况，否认病毒性肝炎，肺结核，伤寒，疟疾病史、否认高血压，糖尿病，高血脂病史，患有腔隙性脑梗阻，6月，曾服用中药治疗，否认心脏病史，否认精神病史，地方病史，职业病史。否认外伤，输血，中毒，手术史，否认药物，食物过敏史，预防接种史不详。 家族史 ：父母已故，父亲死因不详，母亲死因不详，无家族类似遗传病史。 确定诊断
： 1.食管恶性肿瘤 2.轻度贫血
发病机制以及病因 ：
食管肿瘤与其他肿瘤一样，目前病因和发病机制尚不明确。 临床表现
早起食管癌可以无症状。当食管官腔狭窄，
1·吞咽困难 食管肿瘤阻塞管腔所致，主要表现为进行性吞咽困难。 2·营养失调 因长期进食困难，营养摄入不足所致。 3·焦虑 恐惧与了解与患者癌症，并对手术恐惧有关。 。护理措施 1·饮食护理
吞咽困难的患者进食量少，必然导致营养失调，因此应嘱患者保证饮食的质量，并根据病情鼓励患者进流质或半流质，但应少食多餐，避免粗糙，过冷，过热和有刺激的食物。 2·静脉补充调节营养
静脉内给予治疗药物的同时，可酌情静脉补充高价营养。输注营养液时，应严格注意无菌操作，防止污染，并做好输液的巡视工作，定期测体重和判断营养状况。 3·睡眠与休息
吞咽困难的患者进食量对减少，身体衰弱，故应保证足够的睡眠以减少机体消耗，增加抵抗力，但应注意睡眠的姿势。 4·心理护理
患者常常疼苦，因而可能出现喂食或拒食，导致营养不良而加重病情。医护人员丛心理上给予安慰，耐心地向患者讲明疾病发生，发展规律及康复过程，正确指导进食的方法及应配合的体位，消除病人的恐惧心理，使病人积极地进食，配合治疗，以期改善吞咽困难的症状。 5·加强基础护理
口腔护理是防止口腔感染，保持口腔正常生理功能及促进食欲的重要措施清晨，餐后及睡前均应进行口腔护理。 长期卧床的病人应多翻身，以防止压疮的发生。
新疆医科大学护理学院 阿地拉.艾尼
第11篇：内科护理病历
姓名：耿娟 学号：133720633 班级：高护4班
昭通中医医院
护理病历
【病人资料】
床号：63 姓名：代泽奎 住院号：14080649 性别：男 年龄：79岁
民族：汉 职业：无 婚姻：已婚 籍贯：云南昭通
入院时间：2014-07-19 入院诊断：中医：胸痹 气阴两虚，痰瘀互阻 西医 冠心病 PCI术后心功能Ⅳ级 高血压病限制性心肌病
主诉：活动后胸闷气短半年余，加重一月
主要病情：患者于2014年7月无明显诱因下出现凶猛气喘反复发作,心前区疼痛不适，活动后加重，夜间需高枕卧位才可缓解，伴双下肢水肿，咳嗽，咯黄粘痰，胃部不适，食欲下降，于军总就诊，胸片提示“肺部感染”，期间合并睾丸炎，予抗 感染，抗血小板，，调脂，利尿减负等对症治疗，好转后出院。近一年来患者胸闷气喘加重，心前区疼痛时作，食欲下降，于南大医院住院治疗，具体不详，仍有胸闷气喘，今来我院门诊求治，后收入我科，入院时见：神清，精神萎，胸闷气喘，胸痛时作，四肢水肿，纳食少，偶有咳嗽，咯痰，无汗出，无头晕头痛，偶有视物模糊，夜寐安，二便调。遵医嘱予抗凝、调压、利尿、补钾等治疗。
既往史：12年1月行冠脉造影术，示：左前降支近段钙化偏心病变，85%狭窄，并置入一枚支架，左回旋支近中段及远段50%左右狭窄。同年7月，在军总行冠状动脉介入术示：左前降支中段80%狭窄并置入支架一枚。既往有高血压病史9年，萎缩性胃炎10余年。
婚育史：已婚 家族史：父母去世，妻子过世，育2子均体健，否认家族性遗传倾向疾病、肿瘤、精神病史。
身体评估：发育正常，表情自然，自主体位，扶入病房，查体合作。颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉充盈，甲状腺触诊未见明显异常，肝颈静脉回流征阳性，气管居中。心尖搏动正常，叩诊心界向左下扩大，听诊心音低,心率70次/分，心律齐 。双肾区无叩击痛，脊柱四肢活动正常，四肢水肿，并出现张力性水泡。舌质暗红胖大，苔黄腻，脉细数。胸廓正常，双肺呼吸运动对称，两肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。全身浅表淋巴结无肿大、压痛，眼睑正常，巩膜无黄染，眼球活动正常，瞳孔对光反射正常。
【护理诊断】
1、气体交换受损 与左心衰竭致肺循环淤血有关
2、体液过多 与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低 蛋白血症有关
3、皮肤完整性受损 与长期卧床、水肿严重、营养不良有关
4、活动无耐力 与心排血量下降有关
5、营养失调 低于机体需要量 与长期食欲下降有关
6、潜在并发症 感染、导管滑脱 与CVC有关
7、焦虑、忧郁 与病情反复发作呈加重趋势、担心疾病的预后有关
与老伴去世有关
【护理措施】
气体交换受损：有明显呼吸困难时要卧床休息，减轻心脏负荷；严重呼吸困难时采取端坐位，减少回心血量；吸氧（2~4L/min）。
体液过多：体液过多：卧床休息；给予低盐易消化饮食，少量多餐；视其出量限制入量；遵医嘱给予利尿剂微量泵，注意观察尿量及不良反应。 皮肤完整性受损：保持床单元的清洁、柔软、整洁、干燥；给予病人宽松柔软的衣裤;协助、指导病人变换体位，及时处理红肿的皮肤，看情况给予减压贴。
营养失调、焦虑忧郁：给予其富营养易消化的食物；时刻关注、关心病人，安慰鼓励他。
活动无耐力：在病情稳定时，鼓励病人循序渐进增加活动量；若活动中出现不适，应立即停
止，如无缓解，应报告医生。
出院小结：
入院时间：2014-07-19 出院时间：2014-07-25 共住7天
患者因“活动后胸闷气短半年余，加重一月”于2014年7月19日收住入院，二级护理，共住院7天。经医护人员精心的治疗和护理，患者病情好转，今日要求出院，住院期间，各项操作未出现意外，并经常深入病房，与病人沟通，征求意见，病人反映良好。情绪稳定，心情舒畅，又使病人了解预防本病复发的常识。
通过对病人的护理认为，对于协助生活起居尤为重要，特别是忌性情急躁，注意情绪控制，患者积极主动的配合时治疗的关键，所以我们应不断学习给病人提供更高质量的治疗和护理。
出院指导
1．平时要多吃水果和蔬菜，选择低脂或脱脂食品；选择人造黄油、葵花子、玉米、葡萄籽和橄榄油，减少使用黄油其他动物油脂；多吃鱼类、豆类、瘦肉。避免进食高热量、低营养的食品，比如软饮料、甜食、糕点饼干等。
2． 减少盐的摄入量，尤其对高血压患者更为重要；减少酒精摄入量。
3． 告知坚持按医嘱服药的重要性，定期门诊随访 【护理评价】
1、患者能自觉控制水、钠的摄入，水肿程度消失。
2、能按活动计划进行活动。
3、精神状态好转，活动耐力增强。
4、无并发症发生。
第12篇：中医护理病历
中医护理病历
病人入院评估单
一、一般资料 包括科别、姓名、性别、年龄、住院号、联系地址、联系人、电话、入院时间、入院方式、（步行、扶行、抬入、担架、轮椅）入院诊断、入院原因（主诉+现病史），既往史、过敏史（红笔包括药物、食物）等。
二、生理评估
1、护理检查：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢP 神志、精神状态：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷）；表情（自如、淡漠）；面色（红润、潮红、苍白、萎黄）；饮食：（正常、减退、多食易饥、饥不欲食）；睡眠：（正常、入睡困难、易醒、多梦、失眠）；舌质：（暗红、淡红、青紫、）；排便：（大便：正常、便秘、腹泻；小便：正常、失禁、尿潴留）
2、病情：
病情观察包括功能障碍、疼痛、肿胀、感觉、活动。
三、心理社会评估
情志：（开朗、忧虑、易怒、）；思维：（正常、混乱）；适应能力：（能独力解决问题、寻求别人的帮助）；自理能力：（独立、需要帮助、完全依赖）；婚姻家庭状态：（和睦）；对治疗信心（有、无信心） 住院评估单
住院评估要每周评估一次，评估项目如下：
1、呼吸：（规则、困难）
2、舌象:(质稍红、苔薄黄)
3、脉象：（平脉、浮脉、沉脉、迟脉、洪脉、细脉、结脉）
4、神志：（清醒、恍惚、嗜睡、昏迷）
5、面色（红润、潮红、苍白、萎黄）
6、情志：（开朗、忧虑、易怒、）
7、体位（自主、被迫）
8、睡眠：（正常、入睡困难、易醒、多梦、失眠）；
9、皮肤（皮肤润泽、皮色枯槁、肌肤麻木）
10、便：正常、便秘、腹泻；尿：正常、失禁、尿潴留 专病主症可根据病种不同填写各科内容。 护理记录单
护理记录（注明日期、时间） PIO形式记录，记录护理诊断/问题P（相关因素）、护理措施（I）、结果评价（O）
护理记录就是护士记录对病人施与的护理措施，这些护理措施一定是基于病人出现了相应的护理问题而作出的，同时要记录你施与护理措施后的效果，也就是说病人的护理问题有无改善。 例：护理诊断/问题(P)
1、皮肤完整性受损
相关因素：与卧床局部组织受压，血瘀气滞有关。 护理措施(I) I
1、保持被褥柔软、整洁、无碎屑。
I
2、每2h翻身1次，轻轻按摩受压部位，促进局部血液循环。I
3、正确搬动病人，避免拖拉病人皮肤。评价结果（O）病人皮肤完整、无损伤。
护理诊断(P)
2、疼痛
相关因素：（1）、与髓核突出压迫神经及肌肉痉挛有关；（2）、与气滞
血瘀或风寒湿邪凝滞有关。 护理措施(I) I
1、记录疼痛的性质、部位、程度、持续时间和发作次数。I
2、置病人于舒适的体位，鼓励病人经常翻身。I
3、根据需要给予热敷。I
4、支持并抬高疼痛的肢体。
I
5、在疼痛变严重之前，嘱病人使用止痛药物。I
6、记录病人对疼痛缓解措施或止痛剂的反应。
评价结果（O）病人自诉疼痛消失或减轻；病人/家属能采取相应措施缓解疼痛。
护理诊断(P)
3、躯体移动障碍 护理措施(I) I
1、必要时给予止痛剂，并观察疗效。I
2、病人卧床期间协助生活护理。
I
3、把经常使用的物品放在病人能伸手拿到的地方。
评价结果（O）
1、尽管疾病限制躯体活动，病人仍显示出独自活动后的满足
感。
2、能进行良好的躯体运动，无肌肉萎缩，活动好。 护理诊断(P)
4、排便方式改变
相关因素：饮食改变、活动减少、摄入液体减少、排便疼痛 护理措施(I) I
1、观察和记录大便的次数、性质、颜色和量。I
2、观察并记录腹胀、腹痛情况。
I
3、根据遗嘱给予缓泻剂，灌肠并记录作用效果。I
4、根据病人耐受程度逐渐增加活动量。
I
5、如病人不能自行入厕，提供便器，养成定时排便习惯。I
6、给予清淡易消化饮食。评价结果（O）
1、病人排便正常。
2、排便时疼痛减轻。
3、病人排便失禁程度逐渐减轻。护理诊断(P)
5、有受伤的危险
相关因素：头晕、眩晕、晕厥、骨质疏松、疲乏无力 护理措施(I) I
1、检测生命体征，了解病人有无高血压、心脏病、低血糖病史。
I
2、避免突然改变体位，入厕或外出有人陪伴。I
3、头晕/眩晕发生时，嘱病人卧床休息。I
4、将日常用品放于伸手可及之处，以便拿取。I
5、为病人准备行动辅助工具，以防跌倒。I
6、采取不同方式向病人及家属讲解有关危险因素及预防措施。
评价结果（O）
1、病人主诉不适症状减轻或消失。
2、病人没有受伤。
3、病人能够自诉相关危险因素及预防因素。护理诊断(P)
6、焦虑
相关因素：对疾病的诊断、检查、治疗、预后等缺乏理解，运动功能改变，经济困难，陌生环境等 护理措施(I) I
1、识别引起焦虑的因素。
I
2、鼓励病人提出问题，表达出自己的感受，对病人表示理解。I
3、经常巡视病房，了解病人的需要，帮助病人解决问题，使病人感到安全。
I
4、帮助病人结识病友，增加相互交流的机会，缓解焦虑程度。I
5、嘱病人家属不要在病人面前表现悲伤，焦虑情绪，不增加病人心理负担。
I
6、鼓励病人多与家人朋友沟通交流。I
7、提供安静的休息环境。
I
8、介绍治疗成功的病例，增加病人治愈的信心。评价结果（O）
1、病人能自述焦虑的原因。
2、病人能说出减轻焦虑的方法。
3、病人能正确对待所患疾病。
4、病人情绪稳定，夜间睡眠安好。护理诊断(P)
7、自理缺陷 相关因素：肢体运动障碍 护理措施(I) I
1、置病人于正常进食体位，并考虑限制因素。I
2、根据需要帮助病人进食。
I
3、评估病人的入厕自理能力和所需要的帮助程度。I
4、了解病人大小便规律，以解决排便方式。
I
5、病人无法入厕时，及时给予便器，并提供方便的条件和隐蔽的环境。
I
6、大小便不能控制的病人使用尿布并及时更换，便后启用温水清洗肛周，保持臀部皮肤的清洗干燥。评价结果（O）
1、病人能够自己进食。
2、病人能自行入厕。
3、病人能适应无法入厕的情况。病人标准教育计划、病人满意度调查
教育内容包括让病人熟悉环境，住院注意事项，牵引、用药、锻炼等标准教育。教育对象为病人、家属。对病人进行满意度调查。 出院指导记录 简要进行出院小结，并对病人认真做好出院教育包括：营养、药物、活动与休息、注意事项等。针对病人病情做好康复指导。
中医护理病历书写存在的问题及对策
中医护理病历是护理文件书写的一项重要内容， 也是中医院开展中医护理、实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写质量提出了更高的要求。 中医护理病历书写质量的好坏直接反映了一个医院的护理水平的高低。 现就其存在的问题归纳、总结如下：
一、存在的问题
1、部分护土收集病史不认真，不深入病房询问病史，有的护士照抄医生病历或凭想象 书写，主观臆断，所以内容记录不够真实。
2、中医护理问题不确切，书写中存在着将医疗诊断作为护理诊断，或将护理措施作为护理问题等。
3、护理措施难落实。如在对一高血压患者在护理措施中指出，每二小时测血压一次，但护理记录单上却无记录；
4、护理记录不全面（PIO记录），记录不连贯，有的像记流水帐，没有详细记录病情变化和治疗、用药后的效果。
5、出院指导不具体，内容简单，千篇1律。没有交待复查的具体时间，锻炼的方法，以及饮食的宜忌等。 6.中医术语欠准确， 不能熟练运用中医术语书写护理病历，常常出现用医学诊断代替护理诊断。 7.护理病历完成不及时，不少护理病历存在着回顾性记录，缺乏指导性和时效性。
二、分析 1.部分护士对开展中医护理认识不够， 认为护理病历书写太浪费时间且没有大的临床价值，采取应付了事的态度。 2.部分护士护理业务素质较低， 特别是中医院护士大多未系统学习过中医基础理论， 中医理论水平不高，在中医整体护理病历书写上尚有一定困难。 3.护理人员编制不足，严重制约了护理工作的开展.这也是影响护理病历书写质量的原因之一。 4.随着当前市场经济的冲击，医院也在进一步深化改革，实行经济责任制，科室要完成医院的经济指标，如果增加人员，就给科室增加支出，而中医护理病历的书写又不能收费， 不能给科室带来明显的经济效益，这也是影响中医护理病历书写质量的一个重要因素。5.人员使用不尽合理。由于我院专科医院护理人员相对较少， 在分工上没有按技术职称高 低、业务能力大小来进行分工搭配，都从事同一层次的护理工作，不能体现按职上岗，这也影响了中医护理的开展和护理病历书写质量的提高。
三、对策 1 加强对护士责任心的教育，教育护士多与病人进行交流、沟通，建立相互信任的护患关系，使病人在住院期间心情舒畅，对护士信赖，配合治疗护理，顺利完成护理病历。 2.解决护理病历质量问题的关键是提高护理人员的整体素质。一份高质量的护理病历需要护理人员具备一定的医学、护理学、健康教育学以及心理学等相关科学的知识才能完成。因此作为护理管理者，必须加强对护理人员业务素质的培养，鼓励护士参加高护自考，定期举办护理培训班， 请中医方面的护理专家和有经验的高年资护士讲课， 在实践中不断总结、摸索经验，从而提高护理及中医护理病历书写水平。 3.在开展中医护理过程中，希望医院领导的重视，使之在人力、财力和物力上得到支持和保证， 特别是要尽量保证护士在岗人员的编制，护理的一系列 措施才可顺利实施。
第13篇：护理病历书写
护理病历书写 怎样正确书写
一般患者护理记录
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，病情观察情况，护理措施和效果，护士签名等。书写要求：１，用蓝黑墨水笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，不得涂改。若出现书写错误应在错字上双线标识，并保持原记录清晰可辨，一页内涂改三处以上应重新书写，代抄者保留原稿，一并放入病历内，修改处需要用蓝黑墨水签名，不得用刀刮，胶粘，涂黑等方法掩盖或者去除原来的字迹。２，楣栏内容包括：科室，床号，姓名，性别，住院病历号，页码，记录日期。３，病情栏内记录：应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。顶格记录日期，时间要具体到分钟，另起一行空格书写观察内容和采取的护理措施和效果，再另起一行末尾护士签全名。４，根据患者情况决定记录频次：（１）一级护理每周至少记录二次，二级，三级护理每周记录一次。（２）新入院患者应每班书写护理记录，急诊患者应连续记录２天，术后患者记录三天。每班至少记一次（３）病重，手术当日要有手术后护理情况的记录，病情发生变化，转入的患者护士应根据医嘱要求随时记录。（４）病人体温３８.５度以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。５，护士记录后签全名，未注册护士不能单独签名，签名后应由注册护士审查修改并签名，签名格式：注册护士.实习.试用期护士。危重患者护理记录 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液体量，体温，脉搏，呼吸，血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。记录时间应该具体到分钟。书写要求：１，医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者的护理记录。２，日间，夜间均用蓝黑墨水笔记录，其他要求同一般护理记录。３，楣栏内容包括：科别，床号，姓名，住院病历号，页码，住院日期。４，详细记录出入量：（１）每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录入量。（２）输液和输血 准确记录相应时间液体，药物名称和血液输入量。（３）出量 包括尿量，呕吐量，大便，各种引流量，除记录毫升外，还须将其颜色，性质记录于病情栏内。５，详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每４小时记录一次，其中体温若无特殊变化时每日至少测量４次，病情变化随时记录。６，病情栏内应客观记录患者２４小时内病情观察情况，护理措施和效果，手术病人还应记录麻醉方式，手术名称，患者返回病室状况，伤口情况，引流情况等。７，危重患者护理记录应当根据专科的护理特点书写。书写一定要客观，真实，准确，及时，完整，一些模糊摸棱两可的话，主观的判断等不能写，观察到什么，做些什么就写什么，通过观察可以测量的数据必须具体化，要将对病人所做的，所交待的，所观察到的及时准确完整，规范的记录下来。８，根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每２４小时总结一次（７ＡＭ），并记录在体温单的相应栏内。９，２４小时总结的出入量需用红双线标识。１０，护士签名栏内签全名，未注册护士不能单独签名，应由注册护士审查并签名。１１，因抢救危重患者未能及时书写病历时，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记并加以说明。补充回答： 护理记录内容1，根据患者所患疾病特点，从护理角度记录观察后的客观指标。２，新入院患者的入院原因，疾病观察要点及采取的护理措施和效果，要求记录入院时间，通知医生时间，入院介绍已做。３，各种引流量，性质，颜色，引流管的通畅，固定程度。４，患者病情发生变化时，记录各种生命体征。５，给予特殊药物，要写明给药时间，剂量，用法，用药后不良反应及观察内容。６，死亡患者应重点叙述抢救经过，抢救时间，死亡时间。７，特殊检查。８，化验阳性结果。９，健康指导。１０，未经医生同意，患者私自离开医院的情况，护士要在记录中体现。护理记录应注意的问题：１，入院介绍为护理常规工作，不必要把介绍的内容详细记录。２，对患者生命体征的观察要有具体数据的记录。３，对患者采取的护理措施要具体，体现出护理工作落实到患者身上，不要用不确切的词语，如：一般情况，请观察等。４，对患者病情观察一定要根据疾病的特点有具体针对性。如：冠脉造影后患者应观察血压及心电监护情况。５，注意从护理角度，护士对患者切实所做的护理工作进行记录。例如给患者插鼻饲管，应记录插管深度，确定管在胃内使用的方法。６，术后患者要有具体病情观察及体现对患者实施的护理。如术后渗血的观察：患者刀口渗血的量，通知某某医生后的处理情况均应记录。７，不要出现错别字，如“普食”写成“晋食”。或者去这个网址看看说的更详细：
第14篇：护理病历报告
护理病历报告
患者：xxxx 性别：女 年龄：64岁 入院时间：2014年10月12日
入院时诊断结肠癌伴慢性胃炎、高血压、糖尿病、右股骨头发育不良 主管医生xxxxxx 患者于入院前3月感冒给与对症治疗后出现餐后剑突下及脐周疼痛、腹胀，无恶心、呕吐、无腹痛、腹泻、便秘、黑便、大便带血等，伴头晕、纳差、乏力、消瘦，3月内体重下降近10斤，曾口服中药对症治疗后无明显好转。就诊于我院门诊。查结肠镜显示：“结肠癌”，血常规示：Hgb67g/L,为求进一步诊治收入我科，既往高血压20年，最高200/110mmHg，.间断服“复方降压片”降压治疗，糖尿病1年，14.8moll/l.，口服二甲双胍，右股骨头发育不良多年，间断服用“节节乐”止痛治疗5年，否认手术史，否认外伤史，否认药物及食物过敏史，否认输血史。护理查体：体温：36.5°C 脉搏：58次/分 呼吸18次/分 血压160/80mmHg，发育正常，营养中等，贫血貌，神智清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤、粘膜无黄染，未见皮下出血点及瘀斑。、双侧瞳孔等大等圆，双侧结膜苍白，口唇无发绀。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓外形正常，呼吸运动双侧对称。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，率齐，心率58次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及包块。移动性浊阳性，肠鸣音无亢进，5次/分，双下肢无水肿。患者自发病以来，精神睡眠尚可，大小便正常。协助患者完善相关辅助检查，回报：Hgb:67g/L.Plt:350×10ª/L，.GLU:15.8mmol/l,心电图：ST段改变，肠镜：xxxxxxxxxx病理：xxxxxxx
给予二级护理，指导进糖尿病流质饮食（如xxxxxxxxxx ）
遵医嘱给输浓红8U，肠道消炎药物：砒哌酸、甲硝唑片、卡托普利25mgtid口服。锐和林12Uqn皮下注射，次日晨复查血常规;9.8g/l，血压稳定于140/80mmhg。GLU:7..8mmol/l,术前准备完善，定于患者于2014年10月18日行剖腹探查术，术前给与皮肤准备，指导患者术前晚进食流质饮食，术前晚给与洗肠以减少术后腹胀和并发症的发生。向患者讲解手术相关知识，告诉患者术后在复苏室观察，生命体征平稳后返回病房，向患者讲解各种引流管的重要性及意义，指导患者进行床上锻炼排尿排便，指导患者术前晚口服无糖藕粉200mL，晚8点给与肥皂水洗肠后排软便一次，患者表示理解并全面配合手术。患者一夜睡眠良好，术晨协助患者更衣。患者于2014年10月18日在全麻下行腹部探查术，发现肿物后行横结肠癌根治，术后入复苏室，清醒后进入病房，患者意识清楚，精神状况尚可，自主呼吸平稳，鼻导管吸氧3L/min，氧合满意。听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。腹部伤口敷料干燥无渗出，各引流管通畅，引出陈旧血性液体。腹软不胀，未排气。疼痛评分,7分，术后遵医嘱给与抗感染，止血，抑酸，补液、补血，止痛治疗。手术日晨复查血常规示HB 10.7g/L，血生化无明显异常。生命体征平稳，静脉入3500mL，尿1200mL，胃引150 mL，腹引50 mL，，盆腔引流20mL.一般情况稳定，疼痛评分5分。停血压及血氧饱和度监测，停吸氧。10-22肛门排气停胃肠减压管后进流质饮食，停留置尿管后自行排尿，腹腔引流液0ml，盆腔引流管引出淡红色血性液体3ml 。10月25日患者进半流质饮食，停腹腔引流管，盆腔引流管引出淡黄色液体2ml，停盆腔引流管。患者术后三日有低热（T37.2℃~37.9℃），现患者术后第8天，病情趋于稳定，精神状况良好，营养良好，饮食，睡眠、排便正常，未诉腹胀，血压平稳，血常规：WBC 8.74×109/L、HB 112g/L、PLT 366×109/L ,伤口愈合良好。
根据以上情况提出术前护理问题：
1.舒适的改变-----与腹痛、腹胀伴头晕、纳差、乏力、有关 护理措施
1）配置清淡可口、高维生素的流质饮食
2）指导患者进流质饮食，每次约50-60ml，进餐后卧床，减少活动，防止呕吐；
3）保持口腔清洁，勤漱口；
4）提供的食物和饮水温度适宜，避免过烫、过冷；
2.焦虑------与环境的改变，腹部的不适，疾病的预后 护理措施：
1)耐心热情的接待病人 2)向病人介绍病室布置，病房的规章制度，介绍主管医生及责任护士，使患者熟悉环境，消除陌生感
3)帮助患者消除对手术的恐惧及焦虑感，树立患者战胜疾病的决心，建立良好心态。
效果评价：患者焦虑减轻，心情转好 3.知识缺乏: 与缺乏相应的知识和治疗的过程有关 护理措施：
1)向患者讲解疾病有关知识以及手术知识 2)讲述用药的原因及功能作用.效果评价：对疾病及手术知识有了一定的了解，能够理解并配合治疗及护理
4.营养失调-低于机体需要量:（体重下降、贫血、糖尿病）
1)护理措施：指导患者进食高蛋白、高糖、低脂、高维生素饮食，改善患者的营养状态 2)遵医嘱输血、蛋白
3)及早补液，防止水及电解质失衡 效果评价：患者营养得到改善
5.活动无耐力-----与体重下降、贫血、高血压、股骨头疼痛不适有关
护理措施
1）向病人讲解术后适当活动的必要性。
2）指导病人合理制定活动计划，避免过度疲劳。 3）鼓励并指导病人摄入足够营养素，提高活动耐力
6、有受伤的危险----与头晕，乏力、高血压有关 护理措施
1）定时测量血压、血糖，出现异常及时报告医生。
2）把病人放在离护士站较近的房间，同时要教会使用呼叫器。 3）把日用品放在伸手可取的地方。 4)头晕乏力时，嘱病人卧床。
7、合作性问题潜在的并发症---脑血管意外、心力衰竭 护理措施
1） 促进身心休息，避免重体力活动及脑力的过度兴奋，保证足够的睡眠。
2） 按时用降压药物，观察血压的变化及时调整药量。
3） 告知患者出现头晕眼花恶心眩晕时，应立即平卧，以增加回心血量，改善脑部血液供应。
8、合作性问题潜在的并发症-----低血糖 护理措施：
1)护士应了解降糖药物的作用，剂量、用法、不良反应和注意事项，正确指导患者服药。（双瓜类药物副作用：腹部不适、口中金属味、恶心、喂食、腹泻偶有过敏反应；阿卡波糖：有腹部胀气的反应，与饭同服。）
2)告知病人低血糖的反应的知识.3)随身携带糖果、饼干等食品，以便应急。
9.合作性问题潜在的并发症-----酮酸性中毒、高渗性昏迷 1）定时测血糖并记录
2）注意患者有无水、电解质及酸碱平衡紊乱，及时通知医生调整方案。
术后护理问题
1.疼痛-------与术后切口（评分6分） 护理措施：
1) 密切观察病人的意识，心率，血压，体温等生命体征
2) 病人生病体征平稳后改半卧位，以利于会阴部引流，同时腹腔脏器下坠，利于会阴部伤口的愈合。
3) 指导患者家属给患者听一些患者喜欢听的音乐，陪患者聊天，讲些患者感兴趣的事，分散患者注意力 4) 必要时遵医嘱给与止痛药物治疗。 效果：患者疼痛减轻，安全度过疼痛期。
2.低效性呼吸形态：与术中气管插管、麻醉方式有关 护理措施：
1）密切观察生命体征的变化，遵医嘱给予氧气吸入，保持供氧通畅，必要时吸痰。
2）观察氧流量及氧饱和度的变化。
3）观察腹带的松紧度，指导病人行腹式呼吸。
4）观察询问病人疼痛情况，指导病人放松，及时给予止痛
3.体液不足：与禁食 胃肠减压 引流管液体、摄入不足等有关。 护理措施：
1）观察皮肤弹性及粘膜情况。
2）密切注意生命体征变化，测血压、脉搏、呼吸，
3）准确记录出入水量，注意尿颜色、量及引流液的颜色、量、性质。 4）禁食期间，遵医嘱补充液体和电解质或给予静脉高营养 4.体温升高；与术后机体吸收热有关 护理措施： 1）密切观察患者的体温变化，超过38.5℃应立即报告医生，根据医嘱合理使用物理降温、药物降温。
2）及时檫干汗液、更换衣服、床单、被单以免着凉， 3）注意观察降温效果。
4）加强口腔护理、皮肤护理。
5.清理呼吸道低效；与术后切口疼痛不敢咳嗽有关 护理措施
1）观察病人痰液的性质、量是否易咳出，以及干湿罗音和痰鸣音的变化情况。
2）注意病人是否有呼吸困难、呼吸道阻塞的情况发生。 3）嘱患者每2-4小时做深呼吸，同时协助病人翻身叩背。 4.教会病人行有效咳嗽的方法。
5.保持病房温度在18-20c度、湿度在50-60% 6.对于咳嗽的病人，协助可用双手或交给病人用枕头捂住腹部切口。 7.遵医嘱用祛痰药。
5、自理能力缺陷；与术后疼痛、体质虚弱、各种引流管的放置有关 护理措施：
1）经常巡视病人，了解病人所需，及时满足病人需要。 2）腹部绑腹带，注意松紧适宜
3）将病人日常用物放在易于拿取之处，如纸巾、梳子、杂志、水杯等
4)指导并协助病人适当活动，提供活动用具，注意保护病人安全。 5)疼痛时，应对症处理，消除影响自理的因素 6 )指导并协助病人逐步进行自理锻炼。
6.活动无耐力：与手术创伤大。体质虚弱。(活动后易疲乏\\呼吸、心率加快，甚至大汗)。 护理措施：
1） 向病人讲解术后适当活动的必要性。
2）指导病人合理制定活动计划，避免过度疲劳。
3） 指导病人循序渐进进行活动：先活动四肢→半坐卧位→坐床沿→坐床凳→床边活动→室内活动→走廓活动→户外活动。 4鼓励并指导病人摄入足够营养素，提高活动耐力。
7.有感染的危险：与术后抵抗力下降，留置多根引流管、糖尿病有关 护理措施： 1）保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁干燥，妥善固定引流袋注意保持引流通畅。
2)观察并记录引流液的色、量，并定时更换引流袋，经常挤压，以防阻塞。
3)术后注意观察病人的体温、脉搏及腹部情况，如手术三日后体温持续不降、白细胞升高、腹部胀痛，应考虑有感染的可能 4)遵医嘱使用抗生素，严格无菌操作，。
5)严密监测血糖，口腔护理、消毒尿道口每日两次 8.有出血的危险;与手术创伤有关 护理措施
1)术后严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，予以心电监护，如病人出现面色苍白，四肢湿冷，心率>120次/min，应及时报告医生。
2）保持腹腔引流管通畅，严密观察记录引流液的量、颜色、性质。若引流液>100ml/h，颜色鲜红，应及时报告医生 9.有压疮的危险：与术后需长期卧床有关 护理措施：
1)定时翻身，避免局部组织长期受压
2)保持床单清洁、平整、无碎屑，使用便器时防止擦伤。 3)根据病情提供足够的营养。
10.潜在并发症：血栓形成疼痛：与手术创伤有关 护理措施
1）协助病人翻身，每2小时一次。
2）遵医嘱定期复查血常规，了解血小板情况，如血小板大于500×109遵医嘱给予抗凝药，防止血栓形成。
3）观察有无腹痛，发热，下肢肿痛。如有则提示深静脉血栓形成。 4）患者有无头痛、视力下降、腹痛、腹胀、血便、黄疸、肢体麻木、肿胀等症状，根据血小板数量遵医嘱应用抗凝药物 5）每班加强交接班，观察受压处皮肤。
11.营养失调：低于机体需要量与术前摄入营养不足、术后胃肠吸收障碍、食欲下降。护理措施
1）向病人解释导致营养不良的原因。
2）详细了解病人以往的进食习惯，如口味、食物量等。 3）与病人及家属一起制定饮食计划，尽量选择适合病人口味的食物。 4）指导病人术后进食。 12.知识缺乏（术后）；活动、方面的知识缺乏锻炼 护理措施：
1) 对病人及家属术后可遇到的事项作床边指导（如 引流管）
2）示范的方式指导患者进行术后功能锻炼（如翻身、叩背、咳痰） 13.合作性问题潜在的并发症---脑血管意外、心力衰竭 护理措施
4） 促进身心休息，避免重体力活动及脑力的过度兴奋，保证足够的睡眠。
5） 按时用降压药物，观察血压的变化及时调整药量。
6） 告知患者出现头晕眼花恶心眩晕时，应立即平卧，以增加回心血量，改善脑部血液供应。
14、合作性问题潜在的并发症-----低血糖 护理措施：
1)护士应了解降糖药物的作用，剂量、用法、不良反应和注意事项，正确指导患者服药。（双瓜类药物副作用：腹部不适、口中金属味、恶心、喂食、腹泻偶有过敏反应；阿卡波糖：有腹部胀气的反应，与饭同服。）
2)告知病人低血糖的反应的知识.3)随身携带糖果、饼干等食品，以便应急。
15.合作性问题潜在的并发症-----酮酸性中毒、高渗性昏迷 1）定时测血糖并记录
2）注意患者有无水、电解质及酸碱平衡紊乱，及时通知医生调整方案。
16.合作性问题潜在的并发症----吻合口瘘与手术创伤有关 护理措施
1）保持引流通畅，术后观察引流管内是血性液的重要依据 2）严密观察有无发热，腹痛的性质
17.合作性问题潜在的并发症------术后肠梗阻；与术后肠麻痹有关 护理措施： 1.给予心理指导 2.讲解有关知识 3.遵医嘱用药 4.观察用药后的反应
患者意识清楚，精神状况尚可，生命体征平稳，自主呼吸平稳，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。腹部伤口敷料干燥无渗出，各引流管通畅，引出陈旧血性液体。静脉入3500mL，尿1200mL，胃引150 mL，腹引50 mL，，盆腔引流20mL.一般情况稳定，疼痛评分5分.腹软不胀，未排气。遵医嘱给与抗感染，止血，抑酸，补液、补血，止痛治疗。11-7遵医嘱给拔出胃管，但患者未排气，继续禁饮食观察有无腹胀，11-8给停尿管能自行排尿通畅，并复查血常规示HB 10.7g/L，血生化无明显异常。11-9患者排气，指导患者进流质饮食（），11-10指导患者进半流质饮食，但患者排气仍未排便，诉有轻微的腹胀，嘱患者少食多餐，协助患者多下床活动。盆腔引流管每日引流量约60ml，今日为术后的第3天病情趋于稳定，精神状况良好，营养稍差，饮食，睡眠、排尿正常，未排便，诉轻微腹胀
第15篇：护理病历书写
护理病历书写规范
福建省病历书写规范
（护理部分2010年修订版）
根据卫生部《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）及《关于印发〈病历书写基本规范〉的通知》（卫医政发〔2010〕11号）要求，结合我省的实际情况，制定《福建省病历书写规范（护理部分2010年修订版）》（以下简称护理病历），供全省各级各类医疗
机构参照使用。
护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术清点记录单等。
一、基本要求
（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（二）病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。
（三）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
（四）病历书写过程中出现错字时，应当用原色以双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
（五）病历应按照规定的内容书写，并由相应的护理人员签名。
（六）实习生或试用期护理人员书写的护理病历，须经过本医疗机构取得执业资格并注册的护理人员审阅修改，并用红墨水笔以分子形式签名，注明日期。
（七）具有执业资格的进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后方可书写护理病历。
（八）上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写的护理记录的责任。用红墨水笔将修改和补充的内容记录在原书写处的右上方，并在下级护士签名处用红墨水笔以分子形式签名并注明修改日期；修改时须保持原记录清晰、可辨。
（九）对实习生或试用期护理人员、下级护理人员书写的护理病历进行修改应在书写后的72小时内完成。
（十）护理记录单应排在器械（特殊）检查报告单前面；住院期间按页数倒排，出院病案按页数顺排。手术清点记录单统一排列在麻醉记录单后面。
二、临床护理记录的内容及要求
（一）临床护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟。
（二）护理记录应当具有动态和连续反映病情的特点。应当根据相应专科的护理特点书写。语言精练、概括、避免重复书写。
（三）记录使用蓝（黑）墨水（特殊规定除外）；所有括号均用圆括号；护理记
录首行空两格；护士签全名。
（四）护理记录中的时间使用24小时制，如上午九时二十分记为：九时二十分或09:20；下午四时三十五分记为：十六时三十五分或16:35。
（五）呼吸、脉搏均以每分钟的次数计算，记录时不必写出“次/分”。
（六）患者转科应注明转科时间及转往何科室；转入科室续写时不必间断。
（七）患者擅自离院、拒绝治疗护理等情况应真实记录。
（八）中医院的护理记录应体现辨证施护特点。
（九）具体要求：
⒈患者入院、转入、出院、转出、手术、分娩当日应有记录；特护、病重（病危）、需严密观察病情的患者应有记录。
2.病情变化及护理措施和效果应随时记录。
3.术后首次护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒的时间与状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱及执行情况等。
4.出入液量的记录：
(1)医嘱要求记录出入液量的，应做好记录，内容应顶格书写。
(2)入量包括患者饮食、输液、输血及饮水量等；出量包括尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、穿刺液、引流液等。并将颜色、性质记录于病情栏内。
(3)出入量统计均截至每日晨间7时，由下夜班护士负责统计并记录。 (4)在护理记录单上划一条红色线，在红线下方记录出入量。记录方式为：24小时总入量XXXX，尿量XXXX；若还有其它排出量的，记录为：24小时总入量XXXX，出量
XXXX（其中：尿量XXXX、胆汁XXX „„）。
(5)患者有多种引流液的，体温单上可以合并记录，护理记录单上应分别记录；统计时间不足24小时的，按实际时间数记录，如“10小时总入量„„”。
(6)患者同时有两路及两路以上输液的，在输入液名称前用蓝（黑）墨水笔分别注明第一路为“①”、第二路为“②”„„。
(7)患者晨间7时输液仍在进行的，计算入量时应减去未输入的部分。记录方法是于划红色线的上方将余液量在输入量栏内以负数形式记录，如 “-350”；如患者有两路以上输液，可记录为“①- XXX”、“②-XXX”等；同时于24小时统计量下方的输入量栏内写上“余液”，在输入量栏内记录“350”，记录者签名。
(8)遇到交接班时间记录引流液量，交班者应及时清空引流瓶（袋），以免造成统计量的误差。
5.因抢救急危患者未能及时书写护理病历的，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，于护理记录单的病情与措施栏内第一行顶格书写，例如：“抢救补记：„„”；记录时间写补记的实际时间（具体到分钟）。
6.护理记录单可根据各专科特点将需频繁观察的项目设计为表格填写，使病情变化的描述更精练，各种量化指标更具连贯性。
三、手术清点记录的内容及要求
（一）手术清点记录是巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。
（二）手术清点记录应当另页书写；内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器
械护士签名等。
（三）手术中使用的无菌包，经严格核对后将无菌包的名称及合格与否记录在相应栏内。
（四）手术器械、敷料应在手术开始前、手术结束缝合前、手术结束缝合后各清点核对一次，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均要求顶格填写。
（五）手术中多次追加的器械、敷料数量用阿拉伯数字以“＋”号相连；清点核对由巡回护士和手术器械护士各自签名以示负责。
（六）手术结束缝合前，如发现器械、敷料数量与术前不符，护士应及时要求医师共同查找，否则护士应请相关医师在手术护理记录单上记录并签名。
（七）如手术无器械护士等特殊情况由巡回护士与手术医师核对并各自签名。
（八）术中用血情况等重要内容记录在备注栏内。
（九）术毕，由巡回护士将手术清点记录单置于患者病历夹中送回病房。
（十）医疗机构可根据手术清点记录单内容，结合实际情况设计使用。
四、体温单及执行医嘱的书写，仍按照《福建省卫生厅关于印发〈福建省病历书写规范（护理部分）〉的通知》（闽卫医〔2003〕140号）执行。
5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等。
6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当
记录（必要时在记事本上记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。
7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。
8、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。
住院病历编排次序
住院期间病历编排次序
1、体温单（按日期倒排）
2、长期医嘱单（按日期倒排）
3、临时医嘱单（按日期倒排）
4、入院记录
5、病程记录
（1）、日常病程记录（按日期倒排） ( 2 )、首次病程记录 （3）、术前讨论记录 （4）、产前记录 ( 5 )、麻醉记录
（6）、手术护理记录 （7）、手术记录 （8）、分娩记录
（9）、会诊记录（按日期倒排，包括麻醉会诊）
6、特殊治疗记录单（如血液病治疗记录、糖尿病治疗记录等，按日期倒排）
7、一般（危重）患者护理记录单（按日期倒排）
8、特殊器械检查报告单（包括X线报告，超声报告等，依次分类，按日期倒排）
9、专科检查（包括视野、听力检查等，按日期倒排）
10、常规化验报告单（自上而下贴于专用纸边线上，按日期倒排）
11、特殊化验报告单
12、各种特殊检查治疗知情同意书（如输血同意书、手术同意书、医患协议等，按日期倒排）
13、住院病案首页及入院通知单
14、实习生病历
15、门诊病历
6 出院病历编排次序
出院期间病历编排次序
1、住院病案首页及入院通知单
2、出院记录（或死亡记录）
3、死亡讨论记录
4、入院记录
5、病程记录
（1）、首次病程记录
( 2 )、日常病程记录（按日期顺排） （3）、术前讨论记录 （4）、产前记录 ( 5 )、麻醉记录
（6）、手术护理记录 （7）、手术记录 （8）、分娩记录
（9）、会诊记录（按日期顺排，包括麻醉会诊）
6、特殊治疗记录单（如血液病治疗记录、糖尿病治疗记录等，按日期顺排）
7、一般（危重）患者护理记录单（按日期顺排）
8、特殊器械检查报告单（包括X线报告，超声报告等，依次分类，按日期顺排）
9、专科检查（包括视野、听力检查等，按日期顺排）
10、常规化验报告单（自上而下贴于专用纸边线上，按日期顺排）
11、特殊化验报告单
12、长期医嘱单（按日期顺排）
13、临时医嘱单（按日期顺排）
14、体温单（按日期顺排）
15、各种特殊检查治疗知情同意书（如输血同意书、手术同意书、医患协议等，按日期顺排）
16、尸体解剖报告单
17、住院病历质量评定记录表
18、死亡患者的门诊病历
病历书写基本规范
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
8 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十四条
门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章 住院病历书写内容及要求
第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次 入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条 入院记录的要求及内容。
（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患 者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
（十）书写入院记录的医师签名。第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容：
（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊 断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容 包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清 点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
第二十三条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。 第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
第二十五条
输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十七条
病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
16 第三十条
体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
第四章 打印病历内容及要求
第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
第五章 其他
第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。
第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。
第三十六条 中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。 第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。 第三十八条 本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止。
第16篇：护理病历1
护理病历及护理计划
一、一般资料 病区：
姓名：
床号：
性别：
住院号：
年龄：
籍贯：
民族：
婚姻状况：
家庭住址：
入院日期：
入院方式：
收集资料时间：
病史陈述者：
文化程度：
宗教信仰：
医疗诊断：1.脑梗死（急性，双侧额叶）
2.脑动脉粥样硬化（双侧动脉广泛狭窄，左侧大脑前动脉闭塞）
3.2型糖尿病 4.高血压病 5.高脂血症
6.动脉硬化（双侧）
7.脂肪肝
二、身体健康状况
（一）入院主要原因及发病经过
入院主要原因：反应迟钝，精神行为异常20天。
发病经过：患者约20天前无明显诱因出现反应迟钝，语量减少，问之少答，睡眠倒错，食量异常增加，出现数次小便失禁，无言语不清、饮水呛咳、吞咽困难，无四肢乏力，于潮州市中心医院就诊，行头颅MR及MRA检查，诊断为“脑梗死，2型糖尿病”，予抗血小板聚集、降脂、降糖等治疗后，上述症状无明显改善并呈进行性加重，并出现双下肢乏力，走路向右侧倾倒，无肢体麻木，为求进一步诊治来我院。患病以来，患者无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无发热、畏寒，无胸闷、气促，无腹痛、腹泻。精神可，胃纳一般，睡眠、小便情况如前，大便正常，体重无明显改变。
（二）既往健康状况 1.既往病史
患者于潮州市中心医院就诊时诊断为“2型糖尿病、高血压（2级，极高危组）”，予“门冬胰岛素30注射液（特充）24IU早餐前，16IU晚餐前”降糖。否认“慢性支气管炎、冠心病、肾病”等其他慢性病史，否认“肝炎、肺结核”等传染病史，否认重大手术史，否认输血史，预防接种史不详。
2.个人史
生于潮州，于原籍长大，无业，小学文化程度，已婚，月经正常，育有1子2女。否认毒物放射性物质接触史，否认冶游史，否认吸烟、饮酒史。
3.家族史
否认家族中有类似疾病患者，否认遗传病史、传染病史、肿瘤史、冠心病史，否认两系三代家族性遗传病史。
4.月经生育史
已婚已育，生有2子1女，子女及配偶均体健。 初潮14岁， 3～5天 ，2014年7月3日
28～30天
5.过敏史 无。 6.个人嗜好 无。
三、生活状况及自理程度 1.饮食状态
糖尿病饮食，低盐低脂低糖，食欲一般，每日进食3次，无吞咽困难，需家属帮助进食（患者由于认知障碍，需家属准备食物、餐具、喂食等）。
2.睡眠情况
患者夜间入睡困难，夜间易醒。 3.排泄型态
大便：型态正常，黄色成形软便，2天一次；
2 小便：型态正常，淡黄色清亮小便，每次尿量300ml左右，每日6次。 患者虽无大小便失禁，但由于认知障碍，患者感觉到便意后不能自行到厕所解大小便，也不会表达出自己的便意，需有家属的帮助和督促。
4.自理能力
Barthel指数评分为50分，进食，沐浴，穿衣，如厕，转移，修饰，活动等日常生活活动均需要家属协助。
四、社会心理状态 1.心理状况
患者处于认知障碍状态，情绪欣快，仍然沉默少语，简易精神状态评分（MMSE）不能配合。
2.家庭成员的态度
家属能够积极配合医务人员的治疗，对患者的照顾也很细致和耐心，但对于 患者目前的病情比较担忧，希望通过治疗使患者能够生活自理。
3.健康感知
患者及家属均缺乏疾病相关知识，缺乏对疾病预防和治疗的了解，也缺少脑卒中后肢体功能康复锻炼以及认知障碍的护理知识；患者及家属主要是通过在院期间医务人员的健康教育获得疾病相关知识。
五、体格检查
1.T：36.6℃
P：89次/分
R：16次/分 BP：166/101mmHg
身高：155cm
体重：47Kg 2.神经系统
患者意识清楚，但对时间、人物和地点定向力均下降，语调与语态欠清晰、流利，语量减少。
3.皮肤粘膜
患者全身皮肤黏膜完整，无黄染，无脱水、多汗，无疤痕，无肝掌、蜘蛛痣，无胸前毛细血管扩张；皮肤无瘀点、瘀斑，无出血点，无皮疹；口腔黏膜光滑完整，无斑疹、出血及溃疡，未见Koplik斑。
3 4.颈部
患者颈部外形对称，颈软；颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，肝颈 静脉回流征阴性；气管位置居中，双侧甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。
5.胸部
患者胸部外形对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无胸壁静脉显露；胸壁无 压痛、水肿，胸骨无压痛，无三凹征，肋间隙无变宽或变窄，双侧乳房对称；呼 吸频率18次/分，双肺呼吸运动对称，节律正常，触觉语颤正常，无胸膜摩擦感， 双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
6.心脏
患者心前区无异常搏动、隆起或凹陷，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5cm处，范围及强度正常；触诊无震颤，无心包摩擦感，心界无扩大。心率50次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，无异常血管征。
7.腹部
患者腹部平坦，腹壁静脉无曲张；腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块；肝肋下未触及胆囊，胆囊区无压痛，Murphy’s征阴性；未触及肾脏，腹部呈鼓音，肝区无叩痛，腹部未闻及移动性浊音，双肾区无叩击痛；肠鸣音正常，4次/分。
8.四肢活动情况
患者四肢关节未见异常，活动无受限，双下肢无水肿；双上肢肌力5级，左下肢肌力4+级，右下肢肌力4级。
9.脊柱情况
患者脊柱无畸形，未见异常。 10.其他
无。
六、辅助检查
2014-7-30：生化全套提示钾3.49mmol/L，钠136.00mmol/L，糖9.90mmol/L， 红细胞沉降率58mm/H，C反应蛋白6.10mg/L；甲功七项提示促甲状腺激素 0.447uIU/ml，游离三碘甲腺原氨酸3.12pmol/L；血常规、尿常规、凝血四项、心
4 肌酶谱、术前筛查、肿瘤三项未见明显异常。
2014-8-4：ANCA、狼疮四项、ENA系列，25羟维生素D检测未见异常， T-SPOT试验阴性；头颅MR平扫+增强+脑功能成像示双侧额叶、胼胝体亚急性 脑梗塞，双侧尾状核及右侧豆状核出血性脑梗塞，双侧额叶、放射冠、侧脑室旁、基底节区多发缺血性变性灶；MRA示脑动脉硬化，MRV未见明显异常。
2014-8-7：脑脊液常规检查，球蛋白定性1+，红细胞8×10E6；脑脊液生化 示糖2.22mmol/L，氯120.70 mmol/L，脑脊液蛋白0.77 mmol/L；脑脊液结核杆菌 抗体阴性，涂片未找到隐球菌。
七、目前主要治疗和护理
主要的治疗：目前主要给予改善循环，抗血小板聚集，降脂，营养神经，促 智，改善睡眠以及控制血糖等治疗。用药包括血栓通、弥可保、胞磷酰胆碱、川威、来士普、安理申、二甲双胍、三餐前胰岛素注射等。
护理重点：1.防跌倒护理；2.疾病知识宣教；3.观察用药不良反应；4.监测血糖控制情况；5.协助生活护理。
八、病史总结
患者中年女性，慢性起病，患者约20天前无明显诱因出现反应迟钝，语量 减少，问之少答，睡眠倒错，食量异常增加，出现数次小便失禁，无言语不清、饮水呛咳、吞咽困难，无四肢乏力，于潮州市中心医院就诊，行头颅MR及MRA检查，诊断为“脑梗死，2型糖尿病”，予抗血小板聚集、降脂、降糖等治疗后，上述症状无明显改善并呈进行性加重，并出现双下肢乏力，走路向右侧倾倒，无 肢体麻木，为求进一步诊治来我院。
入院完善相关检查，生化全套提示钾3.49mmol/L，钠136.00mmol/L，糖 9.90mmol/L，红细胞沉降率58mm/H，C反应蛋白6.10mg/L；甲功七项提示促甲状腺激素0.447uIU/ml，游离三碘甲腺原氨酸3.12pmol/L；血常规、尿常规、凝血四项、心肌酶谱、术前筛查、肿瘤三项未见明显异常。头颅MR平扫+增强+脑功能成像示双侧额叶、胼胝体亚急性脑梗塞，双侧尾状核及右侧豆状核出血性脑梗塞，双侧额叶、放射冠、侧脑室旁、基底节区多发缺血性变性灶；MRA示 5 脑动脉硬化，MRV未见明显异常。脑脊液常规检查，球蛋白定性1+，红细胞8×10E6；脑脊液生化示糖2.22mmol/L，氯120.70 mmol/L，脑脊液蛋白0.77 mmol/L；脑脊液结核杆菌抗体阴性，涂片未找到隐球菌。
九、护理计划
护理问题1.有受伤的危险：与患者的认知障碍，步态不稳有关
护理目标：家属理解和掌握预防患者跌倒的注意事项，患者不发生跌倒。 护理措施：（1）每周对患者进行认知功能和跌倒风险的评估，告知患者及家属患者具有高危跌倒风险，反复进行预防跌倒的知识宣教，直至家属表示理解和掌握； （2）对患者加强巡视，患者卧床时应拉起床栏，预防患者坠床；嘱家属对患 者加强看护，预防患者走失；
（3）注意保持病房光线充足，地面保持干燥，督促家属在患者下床活动时加 强陪护；当患者的情绪躁动时，与家属沟通后使用一定的约束，以防患者自伤； （4）对患者加强定向力训练，反复向患者讲述所处的地点、时间、人物等， 并经常提问，使患者能记住；
（5）危险的用具如刀、打火机、热水瓶等放在患者拿不到的地方，以免患者 受伤；多与患者沟通，不用命令式语言。 结果评价：患者未发生跌倒、坠床等不良事件。
护理问题2.知识缺乏：缺乏疾病相关的照护知识
护理目标：家属了解患者目前的主要治疗，能够对患者进行正确的照顾 护理措施：（1）向家属进行疾病相关知识的宣教，告知家属关于脑卒中的发病原因、治疗和预防复发的要点以及患者出院后的健康生活方式的指导，指导家属帮助患者进行下肢功能的锻炼；
（2）指导家属为患者准备适合的食物，饮食应富有营养，并且应给与患者低盐、低糖和低脂的食物，多吃水果蔬菜；
结果评价：家属能够大致理解患者目前的治疗和用药情况，对疾病相关的康复指导也表示理解。
6 护理问题3.潜在并发症：低血糖 护理目标：患者不发生低血糖反应。
护理措施：（1）加强对患者的巡视观察，及时发现患者的乏力、全身出冷汗等情况低血糖反应并采取相应的措施；
（2）向患者家属讲解发生低血糖的危害，发生低血糖时患者的临床表现以及应急处理措施，一旦患者发生低血糖，应尽快让其进食糖类食物并通知医护人员； （3）鼓励家属出院后持续监测患者的血糖，督促患者按时按量服用降糖药物，以利于更好的控制血糖水平。
结果评价：家属表示理解发生低血糖反应的临床表现，患者未发生低血糖反应。
十、病情记录
1.测指尖血糖示患者血糖偏高，遵医嘱三餐前及睡前予胰岛素皮下注射，并 监测血糖变化情况，给与相应的饮食指导，患者的空腹血糖控制在7～9.2mmol/L， 餐后血糖控制在9.6～13.7mmol/L。
2.患者腹胀，呕吐2次，均为胃内容物，遵医嘱予胃复安10mg肌注后缓解， 未诉呕吐。
3.患者认知障碍，自行拔出静脉留置针，为确保输液治疗的正常进行，经家 属同意后予患者约束性保护，患者的治疗正常进行。
4.患者认知障碍，步态不稳，情绪欣快，生活自理能力评分为50分，Morse 跌倒评分为90分，予协助生活护理和防跌倒护理。
十一、出院小结及健康指导
出院小结：患者胃纳一般，睡眠倒错，反应迟钝，欣快情绪，偶有大小便失 禁，查体：神志清楚，生命体征平稳，检查欠合作，对答尚切题，定向力、计算 力下降，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接及间接对光反射正常，示齿口角 不偏，伸舌居中，双侧咽反射减弱，双侧上肢肌张力增高，右下肢肌力4级，左 下肢4+级，四肢腱反射正常，未引出病理征，脑膜刺激征阴性。
健康指导：（1）指导家属出院后应培养患者规律休息和饮食，注意饮食的选 择，选用低盐、低脂、低糖并富含营养的食物；
7 （2） 遵医嘱按时按量规律服药，遵医嘱三餐前以及睡前胰岛素注射，指导 患者家属正确使用胰岛素笔；
（3）指导患者家属监测血压，避免急性降压加重脑梗死；同时监测血糖， 避免血糖过高会发生低血糖反应；
（4） 告知患者家属应定期带患者复查肝功能、凝血功能等，并且定期我科 门诊复诊；若患者出现不适，应及时就诊；
（5）指导患者出院后进行肢体功能的康复锻炼，注意饮食、运动与药物相 结合共同改善疾病的预后，保证每周3～5次30分钟以上的运动，多吃水果和蔬 菜。
（6）指导患者家属对患者进行定向力的训练，培养患者良好的生活西瓜， 将常用的生活用品放在固定的地方，建立条件发射，常去的地方用明显的标注，以防患者走失。
第17篇：妇产科病历书写重点及
妇产科病历书写重点及范例
一、妇科病历书写
现病史
详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。
主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化;末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。
主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状(如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等)，白带排出量与月经、孕、产关系等。
主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状(如：闭经、早孕反应等)，腹痛发作部位、有无转移、伴发症状(如：发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等)，治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。
病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。
有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。
个人史
1.月经史：初潮年龄、持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。
2.婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。
3.孕产史：初孕年龄、孕产次(包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数)，及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有无副作用或并发症。
家族史
有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。
体格检查
妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。
妇科检查需记录以下内容：
外阴：婚型;产型;有无畸形;有无肿块、皮疹、皮损等。阴毛分布：正常;异常。
阴道：黏膜情况;分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、有无赘生物。
宫颈：有无糜烂，有无接触性出血及赘生物。
宫体：位置，大小，活动度，质地，有无压痛。
附件：有无增厚、包块、压痛。
辅助检查
三大常规，凝血四项，白带常规，宫颈细胞学检查(宫颈细胞刮片、TCT)，宫颈分泌物支原体、衣原体检查，阴道镜，宫腔镜，B超(妇科、腹部肝胆胰脾、泌尿系等)，X线，CT，MRI，肿瘤四项，性激素，CA125，C199，HCG，孕酮等。
妇科示范病例
患者王某，女，38岁，近一年月经量多，经期延长，近两月感头晕乏力。于 2013年4月25日入院。既往体健。自然分娩2次。
主诉：经量增多伴经期延长1年，头晕乏力2月
现病史：患者平素月经规律13岁7/30天，经量中等，无痛经。末次月经2013年4月8日。患者1年前无明显诱因出现经量增多，为平素经量3倍，有血块，月经期延长至10-12天，月经周期无明显改变，不伴有经期腹痛，偶有腰骶酸困，无腹痛及尿频尿急等症状，未行诊治，2月前开始出现头晕、乏力等症状，就诊当地医院，B超提示子宫肌瘤，血常规示Hb57g/L。为进一步诊治入院。患者发病以来，精神食欲尚可，大小便正常。
妇科检查：外阴婚产型，阴道畅，宫颈肥大，见多个纳囊，子宫前位，如孕3月大小，前壁可及一大小约9×10cm大小结节，质硬，子宫活动尚可，无压痛，双侧附件区对合好，未及明显异常。
辅助检查 ：B超(介休市医院)子宫肌瘤。血常规(介休市医院)Hb57g/L。
诊断：子宫肌瘤 失血性贫血。
二、产科病历书写
病史
1、孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。
2、临产症状、开始时间及性状。
3、早孕反应与胎动开始时间;
4、孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇 静药、激素、避孕药，有无接触大量反射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
5、孕期有无先兆流产、先兆早产、或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗过程。
6、过去有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病;有无出血倾向、过敏、手术史。
7、月经史、婚姻史、包括是否近亲结婚、详询计划生育史。
8、妊娠及分娩史，逐次妊娠、分娩或流产、早产史、产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传史。
体格检查
注意有无高血压、水肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体重等。
1.腹部检查：腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。
2.骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径。
3.直肠(阴道)指诊：估测坐骨棘间径、先露位置、宫颈管消失度、宫口开大厘米数、同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。
辅助检查
转抄孕期检查结果，如血型，血常规，尿常规，乙肝，HIV，USR，丙肝，甲肝，优生四项，肝肾功能，B超等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。
B超注意记录BPD,FL，胎盘功能，羊水指数，异常情况如胎位、胎盘异常等。
入院诊断
按下列次序排列：
1、妊娠周数(周数后加天数如39周，37周+3)，孕次、产次、胎方位、临产否。
如孕1产0宫内妊娠39周LOA单活胎未临产。
2、产科异常情况。如：胎膜早破、前置胎盘、臀位等。
3、其他科共存病。如：急性上呼吸道感染，中度贫血等。
产科病例示范
患者杨某，女，26岁，停经9月，因阴道流水1小时于2018年4月28日急诊入院，患者既往体健，2016年人流1次。
主诉：停经9月余，阴道流水1小时
现病史：患者平素月经规律，16岁7/30天，末次月经2017年7月26日，预产期2018年5月3日，停经40余天出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，1月后好转，孕4月自觉胎动，至今良好。孕早期无有害物质接触，无感冒发热及阴道出血等症状。定期产前检查，孕5月检查B超提示胎盘低置，无阴道出血，定期检查孕7月查B超无异常。孕中晚期无头晕、视物模糊等不适症状。今日1小时前无明显诱因出现阴道流水，无腹痛及阴道流血，遂入院。患者自妊娠以来，精神食欲好，大小便正常。
产前检查：腹围111CM，宫高38CM，头位，胎心148次/分，无宫缩，阴道见流水。骨盆外测量：髂棘间径ls24cm、髂嵴间径ls28cm、骶耻外径Ec19cm、坐骨结节间径To8.5cm。
辅助检查：(2018-4-28本院)阴道流水使PH试纸变色。
初步诊断：宫内妊娠39+2周 妊2产0 头位 胎膜早破。
第18篇：新版妇产科手术病历排序
2014新版出院病历排序表
1 住院病案首页
2 入院记录
3 病程记录（按时间顺序排）
另页书写的病程记录按下列顺序排列：
（1）术前讨论记录（2）术前小结
（3）手术同意书（4） 麻醉同意书
（5）麻醉术前、术后访视记录
（6）手术安全核查记录（7）手术风险评估表
（8）手术清点记录（9）麻醉记录
（10）手术护理记录单（11）手术交接单
（12)手术记录(13 ) 产前待产记录单
（14）伴行产程图（15）分娩记录单
（16）术后病程记录
4出院记录（死亡记录）
5死亡病例或疑难病例讨论
6输血治疗知情同意书
7特殊检查（特殊治疗）同意书
8会诊记录9病危（重）通知书10病理资料 11辅助检查报告单（按时间顺序排：心电图、B超报告单、阴道检查记录单、胎心监护报告单、生化、免疫检查报告单、常规化验报告单吸氧卡） 12医学影像检查资料（按时间顺序排列）
13体温单[大人、小孩]
14医嘱单（大人、小孩长期医嘱、临时医嘱）
15首次护理记录单、一般、病重（病危）患者护理记录、输血护理记录单 16新生儿出生、住院、护理记录
17其他知情同意书（按时间顺序排列）
18胎盘告知书
19一次性医用卫生材料或医保自费项目告知书
20 入院通知单
21身份证或医保卡复印件
22 终末质量评分标准
第19篇：妇产科完整病历(子宫肌瘤)
完整病历
姓名：陈某
职业：无
性别：女
住址;广州市
年龄：43岁
入院时间：2012-02-14，9:00am 婚姻：已婚
病例记录时间：2012-02-14，10:00am 民族：汉
病史陈述者：患者本人 籍贯：广东省罗定市
可靠程度：可靠
主诉：B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天。
现病史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。LMP:2012-1-11。5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。未进行特殊诊治。宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。2012-2-4遂至罗定市妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤？（子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。药物治疗（具体不详）后经量减少，2月6日渐干净。现为进一步治疗收入我科。患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。体重75KG。 月经婚育史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。LMP:2012-1-11。经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。27岁结婚，婚后无避孕。1996年自然流产一次，1997年足月顺产一个女婴，2005年人流一次，2007年宫外孕保守治疗。爱人及女儿体健。
既往史：2010年发现高血压3级，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。否认糖尿病、肝炎、肺结核病史，否认外伤、输血史。对青霉素过敏。无食物过敏史。预防接种史不详。 系统回顾：
呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无呼吸困难及胸痛史。
循环系统：2010年发现高血压，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史。
消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。
血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。
泌尿生殖系统：无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。
代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。
肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。
神经系统：无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。
个人史：原籍出生、生长，近期无血吸虫，钩端螺旋体等传染性疾病接触史。不吸烟、酗酒。否认冶游史。 家族史：否认家族中有类似患者。否认家族遗传倾向病史。
体格检查
T36.2C,P66/min,,R26/min,BP149/99mmHg
一般状况 发育正常,营养中等;自动体位,表情自然,,神志清楚,对答切题,检查合作。
皮肤 无黄染,弹性好,有汗,无皮疹及出血点.毛发分布正常。全身皮肤无浮肿。
淋巴结 全身浅表淋巴结未扪及。
头部
头颅：无畸形、压痛、疤痕；发黑，光泽分布均匀，无秃发。
眼部：眉毛无脱落，无倒睫。两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如。角膜透明，睑结膜及球结膜轻度充血，散在乳头增生。结膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好，视力无异常。
耳部 两侧耳廓无畸形，外耳道无溃烂、溢脓及出血，乳突无压痛，听力无明显异常。
鼻部 鼻翼无扇动，无鼻塞、流涕。鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。
口腔 轻度口臭，口唇红干，无疱疹。齿列整齐，牙齿咬合面及舌面呈灰黑色。龈无肿胀、出血与溢脓。舌红，苔黄厚腻，伸舌居中，无明显震颤。口腔粘膜无瘀斑，咽及扁桃体充血，无脓性分泌物。
颈部
两侧对称，软，无压痛，无异常搏动及静脉怒张，未扪及肿块，气管居中。甲状腺不肿大，无结节、触痛、震颤，未闻及血管性杂音。
胸部：胸廓无畸形，两侧对称，无局部膨隆或凹陷，胸壁无压痛。
肺部 视诊：呼吸运动两侧相等，无增强或减弱，肋间隙无增宽或变窄。
触诊：两侧触觉语颤对称，无胸膜摩擦感。
叩诊：两肺叩诊呈清音，肺下界在锁骨中线上第6肋间，腋中线上第8肋间，肩胛下角线第11肋间，双侧呼吸移动度均3cm。
听诊：呼吸音清，两肺未闻干湿罗音、胸膜摩擦音。
心脏
视诊：心尖不明显，心前区无隆起。
触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线1.0cm，搏动范围约1.5cm，无抬举性搏动，无心包摩擦感及震颤。
叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下。
左cm 肋间 右cm
2.0
Ⅱ
2.0
2.0
Ⅲ
3.5
3.0
Ⅳ
5.0
Ⅴ
7.0
左锁骨中线距前正中线8cm 听诊：心率66/min，心律规整，第一第二心音正常，无增强、减弱或分裂，未闻及额外心音、杂音和心包摩擦音。
周围血管：无奇脉、水冲脉、交替脉，无毛细血管搏动征和血管枪击音。
腹部 视诊：胸式呼吸均匀，腹壁稍隆起，两侧对称，无静脉曲张及疱疹，未见胃肠蠕动波及其他异常搏动。
触诊：腹壁柔软，无扪及包块，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及。墨菲征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊：肝浊音上界右第5肋间，无叩击痛。全腹轻鼓音，无移动性浊音。
听诊；肠鸣音4次/分，无亢进或减弱。未闻及血管杂音。
生殖器：详见专科情况。
肛门直肠：无脱肛及痔核。
脊柱及四肢：脊柱无畸形及压痛，肋脊角无叩击痛。四肢正常，各关节无肿胀，活动良好。下肢无浮肿、静脉曲张及溃疡。
神经系统：四肢感觉及运动无异常，肱二头肌腱反射、肱三角肌腱反射，膝腱反射、跟腱反射及腹壁反射均可引出，两侧对称，巴彬斯奇及克尼格征阴性。
专科情况：腹壁稍隆起，腹壁柔软，无扪及包块，无压痛及反跳痛，全腹轻鼓音，无移动性浊音。
妇科检查：
外阴：发育正常，呈已婚已产式。可见少量血污。
阴道：通畅，粘膜皱襞存在，内见少许白色分泌物。 宫颈：宫颈阴道部短，下唇Ⅱ糜烂，接触性出血明显，无抬举痛。未见赘生物。
宫体：前位，增大如孕4月大小，质中，活动可，无压痛。
附件：无压痛，未扪及包块。
辅助检查
罗定市妇幼保健院（2012-2-4）B超提示子宫肌瘤，子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。
病历摘要
患者陈锦珍，女，43岁。因“B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天”于2012-2-14步行入院。
患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。经量多，无痛经、凝血块。平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。LMP:2012-1-11。5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。未进行特殊诊治。宫外孕保守治疗后经量较以前减少，余无明显改变。末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。2012-2-4遂至罗定市妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤？（子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。药物治疗（具体不详）后经量减少，2月6日渐干净。现为进一步治疗收入我科。患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。患者27岁结婚，婚后无避孕。G4P1A3，1996年自然流产一次，1997年足月顺产一个女婴，2005年人流一次，2007年宫外孕保守治疗。2010年发现高血压，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。对青霉素过敏。余无特殊。
入院查体：T36.2C,P66/min,,R26/min,BP149/99mmHg。发育正常，营养中等，自主体位，神清，查体合作。皮肤黏膜无黄染，无出血点，浅层淋巴结未扪及，头颅外观无畸形，无压痛。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻干湿性啰音。心率66次/分，律整；各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部稍膨隆，软，无压痛和反跳痛，未扪及腹部包块；肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛；肠鸣音正常。脊柱无畸形，无压痛。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：腹壁稍隆起，腹壁柔软，无扪及包块，无压痛及反跳痛，全腹呈鼓音，无移动性浊音。妇检：外阴发育正常，呈已婚已产式。可见少量血污。阴道通畅，粘膜皱襞存在，内见少许白色分泌物。宫颈宫颈阴道部短，下唇Ⅱ糜烂，接触性出血明显，无抬举痛。未见赘生物。宫体前位，增大如孕4月大小，质中，活动可，无压痛。附件：无压痛，未扪及包块。
辅助检查：罗定市妇幼保健院（2012-2-4）B超提示子宫肌瘤，子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。
入院诊断
1、子宫肌瘤
2、慢性宫颈炎
3、原发性高血压 诊断依据
1、患者43岁，5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤。G4P1A3，平素月经规则，LMP:2012-1-11。末次月经延长至2月初，量如常，伴左下腹部隐痛。2010年发现高血压，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。
2、腹壁稍隆起，腹壁柔软，无扪及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。妇检发现下唇Ⅱ糜烂，接触性出血明显，宫体前位，增大如孕4月大小，附件无异常。
3、2012-2-4罗定市妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤，子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。
鉴别诊断
1、子宫内膜癌
支持点：患者，43岁，偏肥胖，患高血压。末次经期延长至26天，妇检示子宫呈孕4月大小。
不支持点：外院B超示子宫肌瘤，宫腔内未发现病变。
结论：不排除同时患有子宫内膜癌，可进一步诊刮做病理诊断。
2、子宫腺肌病
支持点：患者为43岁经产妇，有4次妊娠史。平素经量多。末次经期延长，左下腹部隐痛，妇检示子宫呈孕4月大小。
不支持点：患者继发渐进性痛经不明显，宫体无压痛。外院B超示子宫肌瘤。 结论：基本排除。
3、功血
支持点：患者43岁，平素经量多。末次经期延长，左下腹部隐痛。 不支持点：妇检示子宫呈孕4月大小，外院B超示子宫肌瘤。 结论：基本排除。
诊疗计划：
1、完善相关基础检查：三大常规、血型、白带常规、阴道病原学检查、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片，监测生命体征。
2、行宫腔镜检查。
3、分段诊刮，可对宫颈、宫体进行细胞学检查。
4、根据阴道病原学检查结果使用敏感抗生素。药物有效控制高血压。肌瘤切除术或子宫切除术。
5、请求上级医师指导进一步诊疗。
记录者
时间
第20篇：妇产科出院病历顺序[材料]
1， 病案首页
2， 住院证
3， 出院记录（死亡记录） 4， 死亡讨论记录
5， 入院记录（再入院记录） 6， 接收记录
7， 病程记录（含转科记录 术后病程记录） ①平产后病程记录 ② 门诊病历 8， 产程有关记录 ① 阴道分娩同意书 ② 产科处理同意书 ③ 催产素引产同意书 ④ 催产素滴注记录单 ⑤ 产时记录 ⑥ 产程进展图 ⑦ 分娩记录 9， 手术有关记录 ① 手术同意书 ② 输血同意书 ③ 麻醉同意书 ④ 麻醉药品知情同意书 ⑤ 术前讨论 ⑥ 麻醉前访视记录 ⑦ 麻醉记录 ⑧ 手术风险评估单 ⑨ 手术安全核查记录 ⑩ 手术用物清点记录 费用清单 ⑾ 手术记录
麻醉术后访视记录 10，疑难病例讨论记录 11，院内大会诊记录 12，会诊记录单 13，医患谈话记录 14,三大常规报告单 15，血液生化报告单
16，各种特殊检查报告单x光·b超·CT `ECG 内镜 17，各种告知书（含患者病情委托书 各类谈话记录 各类同意书 申请单 住院告知等处置同意书
自费部分同意书）
18,护理记录单或病重病危护理记录单 19，长期医嘱单 20，临时医嘱单 21，三测单
22，新生儿病历
胎盘 出院记录 新生儿记录单
新生儿检验报告单（胆红素 听筛）
各种告知书（含患者病情委托同意书 各类谈话记录
各类同意书 申请单
新筛 听筛同意书） ⑤ 出生记录 ⑥ 新生儿护理记录 ⑦ 乙肝接种记录 ⑧ 长期医嘱单 ⑨ 临时医嘱单
23，一次性物品知情同意书 24，死亡病人门诊病历 25，质量监控表 26，护理质控单 ① ② ③ ④
