不良报告范文
推荐第1篇：不良8D报告
发生单位 发生时间 提出单位/日期 要求反馈时间 编制： 日期： 2013-7-17 组织整改单位 接收人/日期 纠正和预防措施报告（ 8D） 报告书编号：Z204.03生产单位名称：科技粉末冶金有限公司 规格型号：HK0612A 零件名称： 油泵转子 小组 成员 名单 生产 采购 质量 技术 白、姚、 营销 供方 财务 人力 斌 4 应急措施 /已采取什么措施防止不合格品流出？ 类别 措施//数量情况 负责人/日期 6 永久对策：已采取什么措施防止以后生产不合格品？ 考虑：* 防错，试验，过程控制 措 施 负责人/日期 1 问题详情 级别/重要度： 产品尖锐部位缺料 受影响的数量： 库存零 件原材料 1 对此款产品易发生问题 的部位由成型管理人员做好宣 传，并此款产品由成型技术负责人做到定人，定岗，并做好 13-7-20 此款产品生产记录的不良品数据，以便追 朔。 2 知会相关各个部们的宣传，做到防控结合 姚叶花/13-7-19 白积珍/13-7-20 3 教育作业员切实安《成型生产作业指导书进行》 宁 / 4、将该不良做成《过往不良履历》，并接示在生产 0 现场，教育培训作业员，防止类似不良再发； 8 5、做成《外观全检作业指导书》，增加外观全检工序； .0 2 .2 0 13/7/20 亮 13/7/19 /13-7-21 /13-7-20 是 再发? 否 ∨ 半成品成 进行外观全检； 1485PCS 品 运输中产 品 顾客处产 挑选不良，不良品作退货报废处理 品 其他 2 向类似产品的展开 该问题在其他产品上发生过吗? 首批出货合格零件贴什么标签 ? 绿色或红色不干胶？ 备注 /结果 挑选，不良报废 考虑 * 其他零件 * 一般零件 * 其他型号半成品 * 其他型号成品 * 相关原材料 * 其他 是 ∨ 否 标记： 黄卡标示牌；黄色纸张 5、产生原因分析： 人：没有按要求全方位检查，成型收料不极时； 机： 料： 法 3 流出原因的初步分析 不合格产品应当在何处被发现？ * 在制造工序中 * 在制造后（如最终检验） * 出货前 * 进料检测 没有被发现的原因： 1、成型工序作业员因收料步极时，产品脱模后在下滑轨道中产 品相互碰撞，导致不良产品流到下工序。 2 成型作业员没有对产品上下端面仔细检查，不 良 流出。 2、后工序生产时，没有对上工序素材检查确认； 是 ∨ 否 环： 是 ∨ 否 如何方法：
1、成型控制发生措施暂时未知有效，下批生产时确认；
2、外观全检可防止不良流出； 7 对策确认： 对策已经确认是有效的吗？ 最平；增加了缺料的风险 终 原 因 请附上相关数据，如：尺寸测量结果，过程能力，特性数据等。 1、因此款产品端面无倒角，尖锐部位比较多，下端面也凸凹不 2 因产品出模后，成型收料不极 时，导致产品产品在下
滑过程 中产品互相碰撞，导致棱角缺料 8 跟踪措施 该重大问题的结果是否按以下项目进行追踪？ 考虑: 工序作业/检查指导书 过程流程图 质量保证标准 F.M.E.A.工程图纸 量具 其他 二级供应商跟踪 是 负责人 时间进度 其他产品或类似工艺
推荐第2篇：不良报告检讨书
篇1：品质部品质异常检讨报告 品质部品质异常检讨报告
事件问题描述如下：
在6-1至6-3号生产的t8椭圆1/2平钩26*29.5和t8 1/2斜钩v字型直径26的产品，现这两款产品在生产至出货过程中混料包装出货到客户那里，导致影响客户的出货交期，有损客户对我司的印象，并造成公司物力资源的重大损失。 产品工序责任人如下：
开机技术员：蔡灿军、赖虔洲 品质ipqc：廖仲坤、赖惠兰
点数贴标签：廖凤凤、罗贞凤、吕明 裁管：廖国林 出货检验：易浩
品质部经查证对此事做原因分析如下：
1、商务部的制令单上的图纸没更新只是文字描述。
2、针对产品规格和形状差不多的产品，且在同一台机器上生产，生产一款产品订单时更换模具生产下一款时，技术员未跟品质或点数工序沟通说下。
3、产品点数贴标签的时候标签贴错了，但当班的ipqc盖章时没检查到位发现问题。
4、裁管工序裁切时也没核对制令单来做，裁管员在裁管时没主动把首件拿给oqc检验确认。
5、生产出来的产品没有明确区分标识并分开放置，导致裁切、包装容易出错。
6、出货检查时oqc检验没及时发现问题杜绝流入客户那里。
7、新来员工及临时工未做相关岗前作业培训，容易放错误。
永久改善纠正措施如下：
1、通知此事件相关负责人，然后召开品质异常检讨会。
2、商务部发出的制令单产品资料要及时更新。
3、新来员工及临时工应做相关的产品品质与作业规模培训再上岗。
4、品质部加强对品质检验员的培训与督导，特别是出货检查要把关到位。
5、生产车间5s要做好，如产品要准确标识区分，对于类似的产品要做明显标识并分开放置。
6、各部门的岗位职责说明书的制定落实。让工作流程化，制度化。这样大家工作更顺心。
7、各部门的管理制度撰写制定出来，并落实执行到位。
8、成立iso内部审核小姐，对各部门的工作流程、5s、管理制度、作业规范、检验规范等相关事项进行不定期地审核与督导。
对于这件事，作为品质主管的我，在对品质检验员的培训与监督工作没做到位，虽有做品质程序文件及相关表单记录，品质部也有按程序来做事，但没监督品质检验员落实执行到位。现出此品质异常造成了公司的重大损失及有损客户对我司的印象。我愿接受公司对我工作失职处罚及考核！
品质部：篇2：检讨书范文大全 敬爱的××老师：
我怀着无比沉痛无比悔恨的心情一遍遍地反思着我犯下的罪行。 山不在高，有仙则名;水不在深，有龙则灵;我的罪行，不认不行。 ××课是一门函盖了多么深远，多么广阔，讲解宇宙恒古奥妙的学科，我却不懂得好好珍惜，只顾自个看小说，我深知罪责深已，为了赎缓我的可耻罪行，课间我细细品顾了××这门古老而又深邃的学问，猛然间，我发现他比粗俗肤浅的小说更加精彩绝伦，书中一切的一切，难道小说中凌剑御风，踏水凭空之式比之有甚乎?不然。而今我知道了碰到人这种空间不规则多面体是要通过计算我的出招速度和敌人闪避速度来合算，从而确实能否把力道打在最致命的点上，知道了在水中碰到旋涡可以用切线法则顺着边沿加速冲刺出去，而不必用凭空御风。这些都是小说中所领悟不到的吖! 我千不该万不该从您老宝贵的时间中抽出来，对我这个顽纨弟-子来进行思想教育，我深知这样不禁残忍地把您老从如痴如醉的讲课中扯了回来，也惊醒了不少在陶醉在您老讲课中神游太虚的同学，此过是我自己万万不能原谅自己的。
几日来，我时时刻刻受到心灵深处的谴责，致使日不凝思，夜不成寐。我悔啊，悔不该当初不听班主任和您老的孜孜教诲,悔不闻父母双亲对我的循循教导。致使造成了如今这种不可挽回的地步，我不怨谁，也不恨谁。只恨自己，恨自己当初明明感觉到那股凛冽的杀气正在一步步靠近我，我却为了看完那最精彩的一段，从而误了藏书的最佳时机，导致被您老抓个现形。恨自己忽视同桌对我的旁敲暗示，因为我总想着：看完这段就好，再看一段就成。这种机会主义思想。
廖廖几笔，难表我悔恨痛惜之情，对于这桩已经无法弥补的过错，我不想逃避什么，但我起誓，从今以后一定吸取教训，再也不在上课看小说，就算看，也不在××课上看，就算在××课上看，也一定弃舍投机主义的可怕思想。最后，希望您老和组织上再给我一次重新做人的机会，我愿意好好改造。篇2 尊敬的老师：
今天，我怀着十二万分的愧疚以及十二万分的懊悔给您写下这份检讨书。
早在我刚踏进这个班级的时候，您就已经三令五申，一再强调，全班同学，进校带校牌，穿校服。其时，老师反复教导言犹在耳，严肃认真的表情犹在眼前，我深为震撼，也已经深刻认识到此事的重要性，于是我一再告诉自己要把此事当成头等大事来抓，不能辜负老师对我的期望。 然而，这次我刚刚考完试,情绪就都放松了下来,竟然把穿校服的事情统统抛在了脑后.上学路上想了起来,突然又心生侥幸之心,以为只是一次不穿,不会被发现.这种严重的错误，辜负了老师的期望，产生了很坏的影响，若不是老师及时发现后果简直不堪设想! 这个错误如果被校领导指出, 会极大影响班级的荣誉.在同学们中间造成不良的影响。由于我一个人不穿校服，有可能造成别的同学的效仿，影响班级纪律性，。我感到非常后悔，会犯这种错误，完全是因为做事不认真，不明确自己的学习任务，思想认识还未到位，一时的错误，它令我懊悔不已!但是这个处罚给我敲响了警钟，我猛然醒悟，理解到无规矩不成方圆，犯了错误就要受到处罚，所以处罚下达以后，我没有怨天尤人，而是潜心从自己身上找错误，查不足，经过一段时间深刻的反醒，我对自己犯的错误感到后悔莫及。 我总结出犯错的原因有以下几点
思想觉悟不高，对老师的话重视不足。就算是有重视，也没能在行动上真正实行起来。 思想觉悟不高的根本原因是因为本人对老师尊重不足。试想，如果我对老师有更深的尊重，我绝不会忘记穿校服那么重要的事情.平时生活作风懒散。如果不是因为懒散、粗心大意,我怎么会把老师的深刻教诲忘记? 据上，我决定有如下个人整改措施：按照老师要求写检讨书一份!对自己思想上的错误进行整理，并认清其可能造成的严重后果。
制定学习计划，认真克服生活懒散、粗心大意的缺点，努力将月考考好，以好成绩来弥补我的过错只要在纪律上对自己的言行，始终保持严格的约束，遵守校规校纪,明白自己的任务.在学习上，我一定可以不避困难，自始至终为掌握更多知识，使自己的素质全面得到提升。 但我深深认识到：人无完人，每个人都有自己做错事的时候，重要的是自己犯了错误后如何改过自身，所以此后，我一定严格要求自己。
我已经深刻的认识到自己的错误，对老师作出最深刻的反思和最深刻的检讨。并保证以后不会发生这样的情况。篇3：检讨书 检讨书 亲爱的：
为了真正认识到自己的过错，避免重蹈覆辙，这二十四小时以来我进行了深刻的反省。期间，除了回答你是不是帮领导搬家和你叫我帮你妈妈充话费的事情外，我没有发任何信息给你，严格执行了没有深刻反省就不和你说话的要求，请审查。现附上我的检讨书，如果检讨还有不深刻的地方，还可以商量，我再重写！
从2012年10月29日认识你到今天将满20个月的日子里，我深刻的感受到，亲爱的你是多么善良、宽容，大度，是不可多得的好女人。而作为男人的我却一直在犯错，而且有时态度不对，的确有值得进行深刻检讨的必要。以下是我对自己不良行为做的深刻检讨，请亲爱的你批阅：
周二发生的事是我的错，总结起来，存在七个错误。
第一错，不该自以为，是把“还不回来”理解成“她还没回来”，令到的你无法理解我的特殊思维。真是什么样的家庭造就了什么样的性格，我恨我没出身在更好的家庭；当然后天的教育和熏陶也没能使我更接近正常人的思维，我深感惭愧。 第二错，不该答非所问，回答“她还没有回来”，让你听你后火冒三丈。让心爱的女人生气——我实在是罪大恶极。
第三错，不该无视你的关心，在知道你急切的让我早点回去时，还回复你“差不多就回”，让你更加生气——我真的对不起你。
第四错，不该转移话题，当你指出我错误时，说“你的记性也有出错的时候”来转移话题，开脱责任——我真是错上加错。
第五错，不该做无谓的解释，在你不想听我说话的时候还在和你解释，使你听了更加烦——我真是大错特错。
第六错，不该对认识错误持消极态度，直到你说要深刻反省了才来写这篇检讨——我真是错错有余。
第七错，不懂得如何哄你开心，只会说“别生气了，好吗？”——我真是错的好笑。 错了就改，为此我制定了以下措施：
一是吃透中文语法，避免理解错误；同时，在聊天中注意话题开始和结束的方式，避免上句不对下句，答非所问。
二是在你生气时，掌掴自己或者其他自罚措施，以最快最有效的方式将你的火气发泄出来，避免心中抑郁。
三是要重视你的关心，你叫我马上回家或者其他的事情，我要马上去做，不能消极应对。四是要敢于承认错误，多从自己方面找原因，剖析自己，而不该转移话题。 五是要及时保持缄默，在你生气时说话点到为止。
六是要在错误发生后及时的进行自我检讨，不要等到你提及了再去反省。
七是要学会如何哄你开心，通过向同事交流的方法多学一些哄女孩子开心的方法，要要只是一味的说“别生气了，好吗？”。
总结：亲爱的，你真是一个善良、宽容、大度的女人，请宽恕我的七个过错。同时，鉴于我此次的深刻检讨，我也希望能够重新获得和你说话的机会。
爱你的男人
2014年6月28日
推荐第3篇：品质不良报告格式
威尔丽特品质不良对策报告书
篇3：品质部品质异常检讨报告 品质部品质异常检讨报告
事件问题描述如下：
在6-1至6-3号生产的t8椭圆1/2平钩26*29.5和t8 1/2斜钩v字型直径26的产品，现这两款产品在生产至出货过程中混料包装出货到客户那里，导致影响客户的出货交期，有损客户对我司的印象，并造成公司物力资源的重大损失。
产品工序责任人如下：
开机技术员：蔡灿军、赖虔洲
品质ipqc：廖仲坤、赖惠兰
点数贴标签：廖凤凤、罗贞凤、吕明
裁管：廖国林
出货检验：易浩
品质部经查证对此事做原因分析如下：
1、商务部的制令单上的图纸没更新只是文字描述。
2、针对产品规格和形状差不多的产品，且在同一台机器上生产，生产一款产品订单时更换模具生产下一款时，技术员未跟品质或点数工序沟通说下。
3、产品点数贴标签的时候标签贴错了，但当班的ipqc盖章时没检查到位发现问题。
4、裁管工序裁切时也没核对制令单来做，裁管员在裁管时没主动把首件拿给oqc检验确认。
5、生产出来的产品没有明确区分标识并分开放置，导致裁切、包装容易出错。
6、出货检查时oqc检验没及时发现问题杜绝流入客户那里。
7、新来员工及临时工未做相关岗前作业培训，容易放错误。
永久改善纠正措施如下：
1、通知此事件相关负责人，然后召开品质异常检讨会。
2、商务部发出的制令单产品资料要及时更新。
3、新来员工及临时工应做相关的产品品质与作业规模培训再上岗。
4、品质部加强对品质检验员的培训与督导，特别是出货检查要把关到位。
5、生产车间5s要做好，如产品要准确标识区分，对于类似的产品要做明显标识并分开放置。
6、各部门的岗位职责说明书的制定落实。让工作流程化，制度化。这样大家工作更顺心。
7、各部门的管理制度撰写制定出来，并落实执行到位。
8、成立iso内部审核小姐，对各部门的工作流程、5s、管理制度、作业规范、检验规范等相关事项进行不定期地审核与督导。
对于这件事，作为品质主管的我，在对品质检验员的培训与监督工作没做到位，虽有做品质程序文件及相关表单记录，品质部也有按程序来做事，但没监督品质检验员落实执行到位。现出此品质异常造成了公司的重大损失及有损客户对我司的印象。我愿接受公司对我工作失职处罚及考核！
品质部：篇4：品质异常报告 诏安县铭欣玩具有限公司
质量纠正和预防措施报告 篇5：制程品质异常报告
浙江勝祥機械有限公司
制程品質異常報告
編號: （保存時間： ) 注：
1、當品質問題嚴重或不良品批量大或需要停產時需由廠長級或以上領導批示。
2、發送部門：口 品保部 口 製造部 口 生管 口 倉庫 口 業務部 口 其他________ 品质管理制度
公司为了保证产品的品质制定，品质管理制度的推行，能提前发现异常、迅速处理改善，借以确保及提高产品品质符合管理及市场需要。 目录
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编辑本段
1、总 则
第一条：目的为保证本公司品质管理制度的推行，并能提前发现异常、迅速处理改善，借以确保及提高产品品质符合管理及市场需要，特制定本细则。 第二条：范围 本细则包括： (一)组织机能与工作职责; (二)各项品质标准及检验规范; (三)仪器管理; (四)品质检验的执行; (五)品质异常反应及处理; (六)客诉处理; (七)样品确认; (八)品质检查与改善。
第三条：组织机能与工作职责 本公司品质管理组织机能与工作职责。
各项品质标准及检验规范的设订
第四条：品质标准及检验规范的范围规范包括： (一)原物料品质标准及检验规范; (二)在制品品质标准及检验规范; (三)成品品质标准及检验规范的设订; 第五条：品质标准及检验规范的设订 (一)各项品质标准
总经理室生产管理组会同品质管理部、制造部、营业部、研发部及有关人员依据操作规范，并参考①国家标准②同业水准③国外水准④客户需求⑤本身制造能力⑥ 原物料供应商水准，分原物料、在制品、成品填制品质标准及检验规范设(修)订表一式二份，呈总经理批准后品质管理部一份，并交有关单位凭此执行。 (二)品质检验规范 总经理室生产管理组召集品质管理部、制造部、营业部、研发部及有关人员分原物料、在制品、成品将①检查项目②料号(规格)③品质标准④检验频率(取样规定)⑤检验方法及使用仪器设备⑥允收规定等填注于品质标准及检验规范设(修)订表内，交有关部门主管核签且经总经理核准后分发有关部门凭此执行。 第六条：品质标准及检验规范的修订
(一)各项品质标准、检验规范若因①机械设备更新②技术改进③制程改善④市场需要⑤加工条件变更等因素变化，可以予以修订。 (二)总经理室生产管理组每年年底前至少重新校正一次，并参照以往品质实绩会同有关单位检查各料号(规格)各项标准及规范的合理性，酌予修订。 (三)品质标准及检验规范修订时，总经理室生产管理组应填立品质标准及检验规范设(修)订表，说明修订原因，并交有关部门会签意见，呈现总经理批示后，始可凭此执行。 编辑本段
2、仪器管理 第七条：仪器校正、维护计划 (一)周期设订 仪器使用部门应依仪器购入时的设备资料、操作说明书等资料，填制仪器校正、维护基准表设定定期校正维护周期，作为仪器年度校正、维护计划的拟订及执行的依据。 (二)年度校正计划及维护计划? 仪器使用部门应于每年年底依据所设订的校正、维护周期，填制仪器校正计划实施表、仪器维护计划实施表做为年度校正及维护计划实施的依据。 第八条：校正计划的实施 (一)仪器校正人员应依据年度校正计划执行日常校正，精度校正作业，并将校正结果记录于仪器校正卡内，一式二份存于使用部门。 (二)仪器外协校正：有关精密仪器每年应定期由使用单位通过品质管理部或研发部申请委托校正，并填立外协请修单以确保仪器的精确度。
第九条：仪器使用与保养
1、仪器使用人进行各项检验时，应依检验规范内的操作步骤操作，使用后应妥善保管与保养。
2、特殊精密仪器，使用部门主管应指定专人操作与负责管理，非指定操作人员不得任意使用(经主管核准者例外) 。
3、使用部门主管应负责检核各使
用者操作正确性，日常保养与维护，如有不当的使用与操作应予以纠正教导并列入作业检核扣罚。
4、各生产单位使用的仪器设备(如量规)由使用部门自行校正与保养，由品质管理部不定期抽检。5.仪器保养 (1)仪器保养人员应依据年度维护计划执行保养作业并将结果记录于仪器维护卡内。 (2)仪器外协修造：仪器邦联保养人员基于设备、技术能力不足时，保养人员应填立外表请修申请单并呈主管核准后送采购办理外协修造。(3)任何仪器损坏后的维修都应当保留维修履历及验证记录，以便追踪。 编辑本段
3、原物料品质管理
第十条;原物料品质检验 (1)原物料进入厂区时，库管单位应依据资材管理办法的规定办理收料，对需用仪器检验的原物料，开立’材料验收单(基板)、材料验收单(钻头)及材料验收单(一般)，通知品质管理工程人员检验且品质管理工程人员于接获单据三日内，依原物料品质标准及检验规范的规定完成检验。 (2)材料验收单(一般)、(基板)、(钻头)各一式五联检验完成后，第一联送采购，核对无误后送会计整理付款，第二联会计存，第三联料库，第四联品质管理存，第五联送保税。且每次把检验结果记录于供应厂商品质记录卡，并每月根据原物料品名规格类别的结果统计于供应商品质统计表及每月评核供应商的行分于供应商的评价表，提供采购作为选择对抗厂商的参考资料。
编辑本段
4、制造前品质条件复查 第十一条：制造通知单的审核(新客户、新流程、特殊产品)品质管理部主管收到制造通知单后，应于一日内完成审核。 (一)制造通知单的审核
1、订制料号-pc板类别的特殊要求是否符合公司制造规范。
2、种类-客户提供的油墨颜色。
3、底板-底板规格是否符合公司制造规范，使用于特殊要求者有否特别注明。
4、品质要求-各项品质要求是否明确，并符合本公司的品质规范，如有特殊品质要求是否可接受，是否需要先确认再确定产量。
5、包装方式-是否符合本公司的包装规范，客户要求的特殊包装方式可否接受，外销订单的shipping mark及side mark是否明确表示。
6、是否使用特殊的原物料。(二)制造通知单审核后的处理
1、新开发产品、试制通知单及特殊物理、化学性质或尺寸外观要求的通知单应转交研发部提示有关制造条件等并签认，若确认其品质要求超出制造能力时应述明原因后，将制造通知单送回制造部办理退单，由营业部向客户说明。
2、新开发产品若品质标准尚未制定时，应将制造通知单交研发部拟定加工条件及暂订品质标准，由研发部记录于制造规范上，作为制造部门生产及品质管理的依据。第十二条：生产前制造及品质标准复核 (一)制造部门接到研发部送来的制造规范后，须由科长或组长先查核确认下列事项后始可进行生产：
1、该制品是否订有成品品质标准及检验规范 作为品质标准判定的依据。
2、是否订有标准操作规范及加工方法。 (二)制造部门确认无误后于制造规范上签认，作为生产的依据。 编辑本段
5、制程品质管理 第十三条：制程品质检验 (一)质检部门对各制程在制品均应依在制品品质标准及检验规范的规定实施品质检验，以提早发现异常，迅速处理，确保在制品品质。 (二)在制品品质检验依制程区分，由品质管理部ipqc负责检验：
1、钻孔-ipqc钻孔科日报表。
2、修一-针对线路印刷检修后分十五条以下及十五条以上分别检验记录于ipqc修一日报表。
3、修二-针对镀铜(cu)易(sn/pb)后15条以上分别检验记录于ipqc修二日报表。
4、镀金-ipqc镀金日报表。
5、底片制造完成正式钻孔前由品质管理工程科检验并记录于底片检查要项。
6、其他如喷锡板制程抽验管理日报表、qai进料抽验报告、s/m抽验日报表等抽验。(三)品质管理工程科于制程中配合在制品的加工程序、负责加工条件的测试：
1、钻头研磨后规范检验并记录于钻头研磨检验报告上。
2、切片检验分pih、一次铜、二次铜及喷锡蚀铜分别依检验规范检验并记录于(qae microsection report)、(aqe solderability tes report)等检验报告。 (四)各部门在制造过程中发现异常时，组长应即追查原因，并加以处理后将异常原因、处理过程及改善对策等开立异常处理单呈(副)经理指示后送品质管理部，责任判定后送有关部门会签再送总经理室复核。 (五)质检人员于抽验中发现异常时，应反应单位主管处理并开立 异常处理单呈经(副)理核签后送有关部门处理改善。 (六)各生产部门依自检查及顺次点检发生品质异常时，如属其他部门所发生者以异常处理单反应处理。 (七)制程间半成品移转，如发现异常时以异常处理单反应处理。 第十四条：制程自主检查
(一)制程中每一位作业人员均应对所生产的制品实施自主检查，遇品质异常时应即予挑出，如系重大或特殊异常应立即报告科长或组长，并开立异常处理单见(表)一式四联，填列异常说明、原因分析及处理对策、送品质管理部门判定异常原因及责任发生部门后，依实际需要交有关部门会签，再送总经理室拟定责任归属及奖惩，如果有跨部门或责任不明确时送总经理批示。第一联总经理室存，第二联品质管理部门(生产管理)，第三联会签部门，第四联经办部门。 (二)现场各级主管均有督促所属确实实施自主检查的责任，随时抽验所属各制程品质，一旦发现有不良或品质异常时应立即处理外，并追究相关人员疏忽的责任，以确保产品品质水准，降低异常重复发生。 (三)制程自主检查规定依制程自主检查实施办法实施。
推荐第4篇：不良事件报告制度
七台河市人民医院医疗不良事件报告制度
一、建立医疗不良事件报告制度的目的：
1、通过报告不良事件，可有效避免缺陷
2、医疗不良事件报告制度的建立，是医院进行医疗责任保险的前提
3、医疗不良事件的全面报告有利于医疗管理部门对医院内医疗纠纷、事故和隐患有宏观的认识，便于分析原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施。
二、建立医疗不良事件报告制度的原则：
建立不良事件报告制度坚持行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特性。
1、行业性：是仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床、医技、护理、服务、后勤保障等相关部门。
2、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为，保证信息的可靠性。
3、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密，报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告医务科，医务科闫宏图专职受理并严格保密。
4、非处罚性：本制度不具有处罚权，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据，不涉及人员的晋升、评比、奖罚。
5、公开性：医疗安全信息在院内医疗相关部门公开和公示。通过申请向自愿参加的科室开放，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不需经认定和鉴定，不涉及报告人和被报告人的个人信息。
三、医疗不良事件报告制度性质 报告性质分为强制报告和自愿报告两类。
（一）强制报告范围：
1、严重医疗差错，致病人残疾或死亡；
2、事件可能会被公开；
3、可能会受到处罚。
（二）自愿报告范围：
1、各种各样可能引发医疗纠纷的医疗事件；
2、事件将被保密；
3、有助于发现医疗安全隐患；
4、有助于预防严重医疗差错的发生。
四、报告程序、形式及时限
当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗不良事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头报告医务科闫宏图；护理事件上报护理部杨茹；后勤事件上报总务科杨春雷；安全事件上报保卫科周传明；设备事件上报设备科王占元；医务科、质控办接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。针对科室报告的不良事件，接报人立即组织相关人员分析，制定对策，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态，公布分析处理结果，并跟踪处理及改进意见的落实情况，落实情况列入每个月科室优质高效考核和年终的科主任考评内容。
五、医疗不良事件报告的内容：
根据医疗不良事件所属类别不同，我院划分为16类，内容涵盖医疗、护理、医技、行政后勤四大部门。
(1)病人辨识事件：诊疗中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。
(2)医疗处置事件：包括：误诊、漏诊、误治、治疗不及时、报告错误；标本丢失、检验、检查结果误判；治疗、检查或手术后异物留置体内及神经受损等并发症。
(3)手术事件：麻醉、手术中的不良事件。如手术患者、部位和术式选择错误、术中死亡、术中及术后出现并发症。
(4)医疗器械事件：内固定断裂、松动、设备故障导致的不良事件。如呼吸机使用相关不良事件。
(5)药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等相关的不良事件，包括：错用药、多用药、漏用药、输液反应，病人在院内自行注射管制毒麻药品。
(6)烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。
(7)伤害及意外事件：言语冲突、身体攻击、跌倒、坠床、自残、自杀、失踪、猝死等事件。
(8)院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。
(9)医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突、病人或家属对工作人员不满等。。
(10)输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等不良事件。 (11)公共设施事件：管路事件、管路滑脱、自拔事件、天灾、有害物质外泄等相关事件
(12)非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。 (13)治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。 (14)针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等。
(15)病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。
(16)其它事件：非上列之异常事件。
六、分析、反馈、制定整改措施。
医务科、护理部在接到报告后应及时对上报事件进行分析、反馈，若事件情节严重立即上报分管院领导（孟宪文 石 弘 陈先领 常春雨 吕冰副院长），制定相应措施进行整改，督促科室、护理单元落实。
七、奖励机制
每年由医疗质量管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院办公会通过。
a) 定期对收集到的不良报告进行分析，公示有关的好建议和金点子，给予表扬。
b) 对提供不良报告较多的科室给予奖励。
c) 对个人报告者保密的前提下给予奖励，并给予不具名的公开表彰，在评优晋升时给予优先和加分。
d) 定期对及时整改和持续改进的科室和个人给予奖励。
八、医疗不良报告制度的组织机构
七台河市人民医院 医疗不良事件整改小组
组
长：张建明
副组长：孟宪文、石弘、陈先领、常春雨、吕冰、成
员：闫宏图、杨茹、王占元、杨春雷、周传明
报告系统网络
科室、个人（医、护、医技、后勤设备人员）
质
量
管 院领导 — 理
委
员
会
职 能 科室
科 个人(医、护、医技、后勤设备人员)
室
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医疗安全（不良）事件报告制度
一、目的
（一）规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，利于医疗管理部门早期介入、早期干预，将病人的损害降至最小、将医疗纠纷消灭在萌芽状态。
（二）将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
二、适用范围
适用于全院发生的医疗安全（不良）事件与医疗缺陷的主动报告；包括医疗安全（不良）事件、护理安全（不良）事件、药品安全（不良）事件、器械安全（不良）事件和其他安全（不良）事件等。
三、医疗安全(不良)事件管理机构与职责
我院由医务科统一承担医院医疗安全(不良)事件上报的管理工作，其职责为：
(一)组织、协调、指导全院的不良事件处理工作；统一接收、初步审核、汇总上报的不良事件。
(二)及时将收集到的不良事件转发给相关部门或科室进一步处理： 1.医疗质量安全(不良)事件由医务科处理。
2.护理安全(不良)事件转发给护理部；如直报给护理部的，由护理部转告医务科。
3.感染相关安全(不良)事件转发医院医院感染管理科，如直报医院感染管理科的，由医院感染管理科转告医务科。
4.药品安全(不良)事件转发给药学部，如直报给药学部的，由药学部
转告医务科。
5.输血安全(不良)事件转发给输血科，如直报给输血科的，由输血科转告医务科。
6.器械、设备安全(不良)事件转发给医学装备部，如直报给医学装备部的，由医学装备部转告医务科。
7.设施安全(不良)事件转发给后勤管理科，如直报给后勤管理科的，由后勤管理科转告医务科。
8.服务及风纪安全(不良)事件转发给党总支办公室，如直报给党总支办公室的，由党总支办公室转告医务科。
9.治安(不良)事件转发给保卫科，如直报给保卫科的，由保卫科转告医务科。
(三)督促指导相关部门或科室对不良事件及时进行调查、核实及处理。(四)各部门每季度汇总、统计、分析、处理信息，提出加强与改进工作的意见或建设。并对相关资料进行整理、归档。必要时提交医院医疗质量与安全管理委员会进行处理。
四、医疗安全(不良)事件上报渠道与处理
(一)发生或发现医疗安全(不良)事件时，医务人员应立即采取有效措施，防止损害扩大，并立即向科主任报告，并进行上报。
(二)上报渠道
1.书面报告： 发生医疗安全(不良)事件后24小时内，当事人或其他发现人员填写纸质版《医疗安全(不良)事件报告表》，填写后上报至医务科。
2.紧急电话报告：仅限于医疗安全(不良)事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用。夜间及节假日应统一上报医院行政总值班。
(三)医务科接到报告后，进行初步审核，根据不良事件主要责任情况转发给各职能部门进一步处理。
(四)职能部门在接到报告后．应及时调查核实，调查分析事件发生的原因，影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改、落实，及时消除可能造成不良事件的隐患。每季度将不良事件上报处理情况汇总后报医务科。
(五)医务科每半年将不良事件的上报和处理情况进行整理、分析。
五、激励机制
（一）鼓励自愿上报。对主动报告医疗安全（不良）事件且积极整改的给予奖励。
（二）如上报的事件对科室或医院从管理体系、运行机制、规章制度及岗位职责上的流程再造有显著帮助，促进质量获得重大改进者，给予相应奖励。
（三）当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的，医务科从其它途径获知的，视情节轻重给予当事人及科室负责人一定的处罚；由此引发纠纷或事故的根据医院医疗纠纷处臵办法从重处理。
（四）医务科每半年对收集到的不良事件进行分析，跟踪职能部门处理、整改意见的落实情况，对整改措施落实不力的部门、科室或个人提出处理意见，报医院质量与安全管理委员会决议。
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不良事件报告制度
为了鼓励全院职工及时、主动报告医疗不良事件，通过及时分析原因，采取相应措施，最大限度地避免类似事件的发生，以达到持续改进医疗质量，确保医疗安全的目的，特制定我院医疗不良事件报告制度。
一、医疗不良事件的定义
医疗不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
二、医疗不良事件分类
根据医疗不良事件造成后果的程度分为：
潜在不良事件：由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。
无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。
轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。
中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。 重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。
极重度伤害：造成病人永久功能障碍或永久残疾，甚至死亡。
三、不良事件报告制度及流程
1、医务人员在医疗活动过程中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守医疗服务职业道德。
2、发生医疗不良事件后，遵循早发现早报告的原则，当事人应立即报告科主任、护士长。如为一般医疗不良事件，科室负责人以书面形式在一周内填写《不良事件报告表》报告医务科/护理部，医务科/护理部核实后，报分管院长。严重不良事件（产生重度伤害及以上）或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门，事后在24小时内补填《不良事件报告表》。
3、发生医疗不良事件后，当事人、科室负责人、主管部门应积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
4、发生医疗不良事件后，当事人应认真填写“医疗不良事件报告表”，并登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。科主任护士长负责组织科内讨论，对发生缺陷进行调查、分析，确定事件的真实原因并提出改进意见，跟踪改进措施落实情况，定期对病区的医疗安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。
5、科室负责人应在规定时间内将讨论结果分别上报医务科/护理部，一般不良事件由医务科/护理部提出处理意见，如属严重不良事件（产生重度伤害及以上），需提交医院医疗事故管理委员会讨论决定。造成不良影响时，相关部门应做好有关善后工作。
6、各科室应建立不良事件登记本，将不良事件发生的时间、地点、经过、后果、主要责任人、原因分析、处理情况、改进措施等进行详细记录。
7、对主动、及时上报本科室不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚；对主动、及时上报本科室或它科不良事件的人员，将根据具体情况给予100—500元奖励。
8、对发生不良事件且隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。
9、不良事件报告范围详见《不良事件报告表》（见附表1），输液、输血不良反应及医疗器械不良反应按输液、输血、医疗器械不良反应报告程序进行上报
县人民医院医疗不良事件上报管理办法
为进一步落实不良事件上报制度，鼓励科室积极主动上报医疗不良事件，加强医疗安全管理，增强全院员工风险防范意识，使医疗安全管理由事后处理推进到事前预防，最大限度减少不良事件产生后果和影响，根据《不良事件上报制度》制定本办法。
一、考核对象和范围：全院临床、医技科室。
二、不良事件上报方法：
（一）一般不良事件：科室须在一般不良事件发生后12-24小时内上报。
（二）重大及紧急不良事件：科室在处理的同时电话告知医务科。
（三）医务科在收到一般不良事件报告后24小时内作出响应处理。重大及紧急不良事件立即进行响应处理。
三、不良事件上报奖惩标准：
（一）医院鼓励各临床、医技科室上报不良事件，所有医疗不良事件统一上报至医务科，再由医务科根据《不良事件上报制度》进行界定汇总。
（二）一般不良事件发生后12-24小时内上报，对于主动上报不良事件的科室，每上报1例给予50元奖励。重大及紧急不良事件，科室在处理的同时电话告知医务科。
（三）由于科室没有及时上报不良事件产生的医疗纠纷，经处理后其纠纷损失由科室全部承担并通报批评。
四、自办法下发之日起执行新的医疗不良事件上报表，科室在上报时应按照填表要求认真填写。
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行政后勤不良事件上报
一、事件基本情况
报告日期﹡： 年 月 日 时 分 事件发生日期﹡： 年 月 日 时 分 日期类型：工作日/周末/节假日
事件发生的场所﹡: □门诊 □急诊 □住院 □手术麻醉 □产房 □医技科室 □公共活动区 □院内其他场所 □院外其他场所 □场所不明
事件经过﹡: 具体描述事件情况 事件级别﹡: 事件发生的原因：具体描述 不良后果﹡：有（具体描述）/无 医疗纠纷﹡：有/无
二、补救措施
三、当事人基本情况（有明确当事人请写出；无明确当事人，此项不填）
所在科室：
岗位类型：医疗/医技/护理/行政/后勤/其他 职 称: 工作年限: 当事人所处的状态: 睡眠不足/体力不足/疲劳/注意力不集中/工作超负荷/工作压力过大/过度紧张/受到恐吓/同事间不和、纠纷/生病/服用药物：（可填写）/当班/非当班/临时替班/非本岗位/脱离岗位/夜间值班/其他状态描述：（可填写）
四、报告者基本情况（此项为选填） 上报科室：
岗位类型：医疗/医技/护理/行政/后勤/其他 职 称：
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县保健院关于进一步规范医疗安全（不良）
事件报告制度的通知
各科室：
医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到国家卫计委提出的病人安全目标，建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，鼓励全院各科室及时、主动报告影响病人安全的不良事件或潜在风险。
一、目的
规范医疗安全（不良）事件的主动报告，可增强全院职工风险防范意识，及时发现不良事件和安全隐患，有效避免医疗差错与纠纷，保障病人安全。通过对不良事件进行分析，有利于发现存在的不足，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，提高对错误的识别能力，不断吸取经验教训，避免此类事件的再次发生。
二、适用范围
适用于在医院发生的与患者安全相关的不良事件与隐患、缺陷，凡与患者安全相关的部门、科室、人员均适用。医院鼓励科室和医务人员主动报告不良事件。
三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分
（一）定义
不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
（二）等级划分
医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：
Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现错误，但未形成事实。
四、医疗安全（不良）事件的报告内容
（一）报告事件资料（事件发生时间、地点、受影响的对象、相关人员、事件发生后的不良后果）。
（二）报告事件类别（如治疗、护理、药物、手术、输血、感染等与医疗活动有关的事件）。
（三）事件发生后立即采取的处理措施。
（四）上报职能部门立即处置。
五、医疗安全（不良）事件的上报
（一）报告形式
1、书面报告：不良事件须填写《医疗安全（不良）事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容。
2、紧急电话报告：不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。
（二）报告部门
报告部门：发现不良事件，相关科室、人员按照不良事件报告原则、不良事件报告类别及报告形式，及时向相关职能部门主动报告进行处置。
1、医疗相关不良事件：报告医务科。
2、护理相关不良事件：报告护理部。
3、感染相关不良事件：报告感控办。
4、药品不良反应：报告药械科。
5、器械相关不良事件：报告药械科 。
（三）报告程序
1、Ⅰ、Ⅱ级不良事件报告流程
主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级严重不良事件时，应在处理事件的同时先电话上报相关职能部门进行处置，同时按医院差错、事故报告处理程序进行上报，当事科室在24小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》并提交。
2、Ⅲ、Ⅳ级不良事件报告流程
报告人在24—72小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交相关职能部门。
3、如发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时电话向医务科、护理部等相关职能部门报告，同时报告总值班。
六、职责
（一）医务人员和相关科室：
1、识别并主动报告各类医疗（安全）不良事件。
2、提出初步的改进建议。
3、相关科室负责落实医疗不良事件的改进措施。
（二）各职能部门
1、指派专人负责收集《医疗（安全）不良事件报告表》。
2、接到报告后立即进行协调和处理，向主管院领导汇报，并调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响。
3、负责对不良事件进行整理分析，向相关质量管理委员会报告，提出系统改进办法，在一定范围内开展相关教育培训，减少或避免类似事件再次发生。
（三）质量管理部门：
1、指派专人负责汇总各部门、科室报送的《医疗（安全）不良事件汇总表》。
2、对全院医疗不良事件进行汇总和分析。
3、对发生频率较高的或重大的医疗（安全）不良事件组织相关职能部门专题讨论，并提出改进建议，必要时上报医院质量与安全管理委员会加以研究。
4、负责组织对全院医务人员进行医疗不良事件报告知识的相关培训。
七、奖罚机制
由各职能部门提出，对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责或减轻处罚；凡发生严重不良事件隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。
（一）鼓励主动报告。对主动报告Ⅲ、Ⅳ级不良事件且积极整改者，可免于处罚，对在阻止重大安全事故或严重医疗安全不良事件中表现突出的科室，当月质控给予0.2分的奖励。
（二）对主动报告Ⅰ、Ⅱ级不良事件者，医院将根据事件处理结果酌情减轻或免于处罚。
（三）对隐瞒不报的科室和个人，一经查实，视情节轻重给予100－500元的经济处罚。对发生严重医疗不良事件未主动报告的科室，将取消年终评先评优资格，由此引发纠纷或事故的另按医院《医疗纠纷（事故）处理办法》进行处罚。
（四）院医疗质量与安全管理委员会根据情况，对在不良事件报告中表现突出的科室或个人提出奖励建议，并报请医院批准后予以奖励。
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不良事件报告制度培训试题
一、填空题。每题5分，共50分。
1.由医疗行为自然转归患者造成损害，或两者皆有。
2.临床诊疗工作中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果增加患者痛苦和担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
3.医疗安全不良事件报告制度：医疗安全（不良）事件上报鼓励自愿、主动上报全院范围内适用，全院员工知晓率100%，医务人员充分理解。
4.医院鼓励职工主动
5不良事件.警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
二、名词解释。10分。
医疗安全不良事件：临床诊疗工作中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
三、简答题。每题20分，共40分。
1.不良事件报告原则是什么？
Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发
[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206）以及医院内相关规定执行。Ⅲ、Ⅳ级事件属于自愿报告系统范围，是强制报告系统的补充，具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。
2.医疗安全不良事件的报告制度意义？
及时发现问题，避免纠纷发生
有利医院进行医疗质量缺陷管理，完善工作流程，促进医疗质量持续改进
有利于卫生行政部门监督，制定相应规范
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护理不良事件报告制度
护理不良事件是指治疗和护理过程中以及医院运行过程中，任何可能影响患者治疗护理效果，增加患者痛苦和负担，并可能引发护理纠纷或护理事故，以及影响护理工作正常运行和护理人员人身安全的因素和事件，称为护理不良事件。
一、不良事件的等级划分
1、Ⅰ级事件（警讯事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
2、Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的永久患者机体与功能丧失。
3、Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
4、Ⅳ级事件（隐患事件）：由于发现及时，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。
二、不良事件的报告范围
1、患者在住院期间发生跌倒、坠床、用药错误、走失、误吸或窒息、导管滑脱、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。
2、护理差错或护理事故导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件。
3、严重药物不良反应或输血不良反应。
4、因医疗器械或医疗设备原因给患者或医务人员带来的损害。
5、因陪护人员的原因给患者带来的损害。
6、严重院内感染。
7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。
三、不良事件的上报时限
1、Ⅰ级事件（警讯事件）：护理部应主动及时向医院相关职能报告。
2、Ⅱ级事件（不良后果事件）：在采取积极救治措施的同时，当事人须立即通知护士长、上级医生和科主任，同时报护理部、医务科（夜间为总值班），事后48小时内上报《护理不良事件报告表》。
3、Ⅲ级事件（未造成后果事件），当事人应立即报告护士长，护士长在了解情况后及时报科护士长，并填写《护理不良事件报告表》上报护理部。
4、Ⅳ级事件（隐患事件），鼓励护理人员主动上报，护士长每月进行记录，科护士长审核，对共性问题及
1 时向护理部报告。
四、具体要求
1、科室应按规定时限主动上报护理不良事件，逾期未报或有意隐瞒不报者，视情节轻重予以处罚，并与科室质量考评挂钩。科室每月召开护理不良事件分析会，制定整改措施，必要时请护理部参加。
2、护理部接到科室上报的不良事件后，调查核实，协助解决，并跟踪验证。
3、护理不良事件需要其他协助解决的，护理部及时沟通解决。
4、对于警讯事件，护理部应及时向全院各科室发出预警信息。
5、护理部实行全院护理不良事件监控，定期召开护理不良事件分析讨论会，并在护士长例会上进行反馈。
6、护理部对于主动上报护理不良事件者，给与鼓励和表扬。对于未增加患者痛苦、未影响患者治疗及预后的护理不良事件，将不影响个人、集体评优晋级。
护理部
二〇一四年八月十八日
第11篇：护理不良事件报告管理制度
护理不良事件报告管理制度（护理核心制度） (1)护理不良事件定义
护理不良事件是指护理活动而非疾病本身造成的损害，包括治疗护理的失误，及其相关的设施、设备引起的损害等，如坠床、跌倒、烫伤、冻伤、意外脱管、意外拔管、院内发生压疮、病人走失等。 （2）不良事件分级 Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。
(3)处置
①发生护理不良事件后，首先要积极采取补救措施，最大限度地降低对患者的损害。
②发生重度或极重度不良事件的各种有关记录、检验报告及造成患者损害的药品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换，相关标本须保留，以备鉴定。违反规定者要追究相关责任。
③凡实习、进修人员发生或安排护理员、卫生员、陪护进行其职责范围以外的工作而发生的护理不良事件，均由带教者及安排者承担责任。 ④科室根据不良事件性质及时组织分析讨论，对事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真分析，查找根本原因，及时提出处理意见及改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定时对病区的护理安全工作进行讨论，对工作中的薄弱环节制定相应的防范措施。 (4)上报程序
①一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：当事人及时报告护士长，采取有效措施将损害减至最低程度，24-48小时内填报《护理不良事件报告单》上报科护士长、护理部。
②严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低程度，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作。护士长应先电话报告科护士长、护理部，24小时内书面补报。护理部于抢救或紧急处理结束后立即组织人员进行调查核实。
(5)结果分析
护理部每月组织护理质量与安全管理委员会成员对上报的护理不良事件进行分析讨论。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，举一反三，消除护理安全隐患，杜绝此类事件再次发生。 (6)处罚及奖励
护理部营造开放、公平、非惩罚的护理安全文化氛围，鼓励责任人及科室主动报告护理安全不良事件。对主动报告的科室及个人视情况不予处罚或从轻处罚；对主动发现和及时报告重要不良事件和隐患，避免严重不良事件后果发生的科室和个人给予奖励和保护；对发生护理不良事件后不按规定报告、有意隐瞒的科室与个人，事后经主管部门或他人发现，按情节轻重及医院有关规定从重处罚。
第12篇：护理不良事件报告制度
护理不良事件报告制度
护理不良事件：是指在护理过程中，对患者及家属造成或可能造成人身损害或经济负担增加等不良后果的异常事件。
（指医院对住院病人、抢救病人等由于护理不周，造成或可能造成直接或间接导致病人受伤、昏迷、甚至于死亡等事件。）
1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。3.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。
4.发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，24小时内如实上报护理部，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
5.发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
6.发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、病区护士长、科护士长和科领导，由病区护士长24小时内报科护士长，科护士长报护理部，并交书面护理不良事件报告表和护理讨论分析处理记录。
7.各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由护士长登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及当事人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表报送护理部。
8.对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。
9.发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。
10.发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度（不良事件奖罚方案）给予处理。11.护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。
第13篇：护理不良事件报告制度
重庆市急救医疗中心双桥医院 重庆市双桥经济技术开发区人民医院
护理不良事件报告制度
1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理措施、常规，遵守护士服务职业道德。2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4.发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 5.发生不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
6.发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。
7.各科室应认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案在一周内呈交科护理部。
8.对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后
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工作。
9.发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真地分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。
10.发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。11.护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。
第14篇：SMT不良品整改报告
不良品统计分析报告 篇4：smt不良品控制 篇5：不合格品处理流程
不合格品处理流程
一、原材料来料不良处理方案 1.原材料经外协厂依据mil-std-105e 一般检验水准ⅱ级 aql(0.4 0.65)一次抽样检验标准进行检验，iqc检验不良的，由外协厂iqc开具来料异常报告，反馈至我司品质，品质进行对存在异常的原材料进行确认。 2.确认完成后，一般确认的结果分为四种：可接受，可特采，不可接受，需进步确认。 2.1 我司品管确认可接受的原材料，需要在外协厂 iqc提供的异常报告中写明可具体情况，并签字确认，外协工厂根据我司给的确认结果进行接受。 2.2 我司品管确认可特采使用的原材料，需在外协厂 iqc的异常报告中写明可特采接受的依据或原因，并与外协工厂的品质一起进行特采的结果确认的实施。
对于我司确认可特采的原材料，外协厂存在异议的，按以下执行： 2.2.1若所执行的特采没有造成外协厂的工时浪费、不良严重增加等不良状况，可直接要求外协厂配合执行特采的动作。 2.2.2若所执行的特采会造成外协厂的工时浪费、不良严重增加等不良状况，但仍需继续执行特采动作的，可允许外协工厂申请工时浪费或人力浪费的费用和因此类不良造成的相关物料的损耗。 2.2.3特采动作执行的过程中，由品质、工程并要求外协工厂一起跟进紧密跟进特采执行的全过程，防止问题的发生或扩大。 2.3我司品管确认不可接受的产品，确认不合格的主要责任方后，可按三种方式处理：退货，供方返工，外协厂协助返工。 2.3.1退货的原材料，由我司品管确认后，邮件或书面形式通知生管安排，由生管安排原材料所在的仓库或原材料的管理者将此不合格品退还供方，由供方安排处理。 2.3.2经确认要求供方进行返工的不合格品，由品管通知采购安排人员至外协厂进行返工，生管跟进返工进度。 2.3.3特殊情况下，需要外协厂安排返工的，由我司生管与外协厂相关管理进行协商安排返工，外协厂可要求申请返工费用，如责任在供方的话，此返工费用需要供方承担。 2.3.4以下退货或返工处理完成后，需返回到第按来料检查第一步重新进行检查，有必要时需对此对应产品进行加严检验，并需重点针对具体造成返工或退货的不良项进行重点检查。
2.4品管确认后，涉及到客户的要求或其它不明项需由工程、客户或采购进行确认的，将来料异常报告发送至采购，由采购主导，工程、品管协助处理出现异常的报告。确认结果ok后，由确认方以邮件或书面形式通知给品管与生管，品管经再次确认后，安排接受、特采或不接受，并按以上2.1、2.
2、2.3条处理。 3.不合格品处理后，由采购、品管共同跟进，要求供方提供不良品原因分析的报告，提供临时处理方案并给出相应的改善对策。品管确认对策的有效性，并负责后续的跟进与确认。
二、半成品来料不良处理方案 1.半成品的来料不良，主要指外协工厂的来料不良（包括smt、dip、邦定等由各外协厂进行加工的半成品）。 2.外协工厂生产完成的半成品，需安排外发至其它的外协工厂或交由我司生产的半成品，由我司驻厂的品管人员对产品进行抽样检查。 2.1.检查后符合接收标准的，加盖 paed公章，并出具产品检验报告。然后，将检验结果知会至外协厂，由外协厂安排出货或安排我司产线接收等后续工作。 2.2检验后不符合接收标准的，出具不合格报告并交由外协厂的品管负责人签字确认，并通
知外协工厂进行返工然后将不良状况反馈至我生管，由生管跟进外协厂的返工进度。返工完成后，我司品管需再次进行抽样检验。 2.3.如有特殊情况需进行特采动作的，需要外协工厂与我司双方的品管负责人确认，并注明特采的原因以及特采的执行方法方可执行特采的动作。 3.特殊情况下，外协工厂交由我司进行生产的产品，如急需生产的产品或dip后的产品，在产品大体上无批量性不良时，可接受生产，但在生产过程中，如严重不良超过1%时，需要求dip外协厂至我司产线进行返工处理。 4.对于不合格品报告的内容，由品管负责要求外协厂提供相应的处理方案及改善对策，并对外协厂提供的改善对策进行确认和跟进后续的改善效果。
三、在制品的不良 1.在制品的不良主要指生产线的生产过程中发现或产生的不良品。产线出现不良超标时，及时通知品管与工程对不良品进行分析并确认责任归属。 2.不良分析确认ok后，由品管通知各部分按照分析的结果处理。 2.1.经分析确认属于产线自行生产过程中作业造成的不良，立即通知产线进行改善，并由品管跟进改善效果，经改善无效的且不良仍增加的，可要求产线停线整改，由工程、品管、生产共同确认一个有效的改善方案后，方可再次进行生产。 2.2经分析确认属于产品设计方面的原因，可暂缓或停止生产，由工程将相关问题反馈至设计方，等设计方确认好改善方案后，方可重新进行正常的生产。 2.3产线生产过程中，确认的有原材料的来料不良的，若不良超过一定比例（具体不良比例根据具体产品而定），可要求原材料退货、供应商进行返工、产线自行返工等方法进行处理。具体执行参照原材料来料不良处理方案。 2.4.产线生产过程中，发现的有半成品来料不良的，可按上述半成品来料不良处理方案进行处理。
4.产品的生产过程中确认属于外协厂的不良的产品，若不良超过一定比例（具体不良比例根据具体产品而定），由我司生管安排此不良品退还外协厂进行维修，经品管或工程确认达到报废标准的，直接退外协厂报废处理。 5.产线的不良品，要定时进行维修和清理，对于产线在生产过程中造成的报废，需及时告知生管申请报废处理。
第15篇：护理不良事件报告制度
护理不良事件报告制度
1．在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
2．各护理单元有防范处理不良事件的预案，预防其发生。
3．各护理单元应建立不良事件登记本，及时据实登记。
4．发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
5．发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
6．发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。
7．各科室认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，以及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见及方案。护士长将讨论结果和改进意见和方案呈交科护士长，科护士长要对科室意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表送护理部。不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写“压疮报告单”。
8．对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。
9．发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定时对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。
10．发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。
11．护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。
第16篇：上半年不良事件报告汇总
2014年上半年护理不良事件报告汇总分析
表2：科室报告分布情况：
2014年上半年各科室共报告护理不良事件29例，主动上报前二位的科室：中医（肛肠）科（7例）、神经内科（4例），心血管内科、内科二病区、外科一病区各三例。不良事件发生类别前三位为：管路脱落（6例），院内新发压疮（5例），跌倒和其它类（各4例）。从科室分布及不良事件类别分布均较去年同期减少。
参加讨论分析人员：医院护理质量管理委员会成员（详见2014年月日护理质量管理讨论分析会签到表）
第17篇：护理不良事件报告制度
护理不良事件报告制度
1.各科室制定防范、处理事故（缺陷）的预案，预防护理事故（缺陷）的发生，减轻护理事故（缺陷）的损害。
2.护理人员在护理活动中发生或发现护理事故（缺陷）、可能引起护理事故（缺陷）的护理过失行为、或者发生护理事故争议的，应当及时向所在科室负责人及护士长报告，科室负责人及护士长应当及时向医务科（或质控科）及护理部报告，医务科（或质控科）及护理部接到报告后应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医院负责人报告。
3.发生或者发现护理过失行为，医护人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻过失行为对患者身体健康的损害和防止损害扩大。
4.发生医疗护理事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病例资料可以是复印件，有医务科（或质控科）保管。
5.疑似输血、输液、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存，封存的现场实物由医务科（或质控科）保管。
疑似输血引起的不良后果，需要对血液进行封存保留
的，应当通知该血液的采供血机构派员到场。
6.各科室设有护理缺陷及纠纷登记本，由当事人登记事实经过、原因及后果，重大缺陷应及时向有关部门汇报，并于1～3日内向护理部提交书面材料。
7.根据发生缺陷的性质和情节，护士长要于重大缺陷发生后1～2日内、一般缺陷发生后7日内，组织全科人员进行分析讨论，肯定性质，查出原因，提出处理意见及防范措施，并及时向护理部汇报。
8.科室每月组织护理缺陷分析讨论会，冰箱护理部提交护理缺陷报表。
9.凡实习进修人员发生的护理缺陷或指使陪人、陪护工、卫生员进行其职责范围以外的技术操作而发生的护理缺陷，均由带教人或指使人承担责任。
10.发生护理缺陷的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒或避重就轻，时候经领导及其他人发现与查证的，须按情节轻重加重处分。
11.为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许发表意见，作出处理决定后，护理部主任及护士长要做好思想工作，以达到教育的目的。
12.护理部应成立护理事故（缺陷）鉴定小组，对全院护理事故（缺陷）进行鉴定，并定期组织护士长分析护理事故（缺陷）发生的原因提出预防对策。
第18篇：护理不良事件报告表
护理不良事件报告表（4-1）
一、基本情况
科室当事人姓名职称工作年限发现人病人姓名性别年龄医保类别
诊断
住址联系电话是否知情诉求
二、不良事件类型：
1、非给药性
2、给药性
3、其他
三、不良事件描述（发生经过、处置情况及结果）
四、原因分析：
1、科室管理因素：
2、个人因素
五、科室处理意见及整改措施
六、不良事件性质（护理部填写）：
七、护理部意见：
第19篇：护理不良事件报告制度
护理不良事件报告制度
1.建立不良事件报告登记本和护理不良事件上报登记表，内容包括：皮肤压疮、患者跌倒、导管滑脱、意外伤害、用错药、打错针等护理事件。
2.一旦发生不良事件后，当事人应立即向护士长报告、护士长及当事人第一时间做好病人及家属的安抚工作，积极采取补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果。
3.护士长及时组织人员对不良事件进行调查，针对具体情况，组织科室有关人员开展讨论，进行原因分析、总结经验教训、制定防范措施，并进行详细的记录。同时填写《护理不良事件上报登记表》，记录护理不良事件发生的具体时间、地点、过程、后果、处理及防范措施，上报科护士长和护理部。
4.科室在组织调查护理不良事件过程中，应当专人保管相关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。
5.一般不良事件发生后要求24小时内报告；重大不良事件，情况紧急者应在处理的同时立即报告护理部及医教办。对发生不良事件的科室和个人有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。
第20篇：医疗不良事件报告制度
医疗不良事件报告制度
医疗不良事件是指发生在医疗机构的医疗事故、医疗差错以及各种原因导致的医源性损害，包括医疗意外、并发症等。医疗不良事件的发生，虽有一部分原因来自医务人员个人的疏忽或技术缺陷，但更多的原因的来自长期潜在于整个业务管理中的疏漏。增进患者安全，关键是能够捕获关于医疗不良事件和高危隐患的综合信息，通过深入剖析，将其中的教训深刻汲取，为预防医疗不良事件的发生奠定基础。医疗不良事件的报告，有利于医疗机构和卫生行政部门对医疗缺陷的发生及处理情况形成深入的认识，便于分析发生原因及处理的合理性，从而制定科学合理的控制措施。 为牢固树立患者安全意识,强化安全保证措施,有效防范医疗缺陷,切实提高医疗质量,保障医疗安全,构建和谐医患关系,为医疗质量与安全管理持续改进工作提供实质性支持。根据“医疗质量万里行活动”的要求，结合我院实际情况，经研究决定实施医疗不良事件报告制度。
一、成立组织：
成立医疗不良事件领导小组
组长：
副组长：
成员：
二、报告项目：
手术病人及部位错误、病人识别错误、用药错误、输血意外、重大并发症、医院感染。
三、报告方式：
医疗不良事件报告的内容应包括；患者姓名、性别、年龄、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；医疗过失行为发生的时间经过，已采取的医疗措施及效果；当事医务人员的姓名、专业、科室、职务或职称。医疗不良事件报告的形式：科室或个人以书面方式为主，应以实名，报告的内容必须真实。
四、报告处理：
医务科接到报告后将立即组织人员进行调查、分析原因，及时制定改进措施。
五、督查考核：
医务科将定期进行专项检查，对主动报告不予处罚，对隐瞒不报，一经发现，严肃处理。
医院
2010年3月18日
