护理持续质量改进范文
推荐第1篇：护理质量持续改进
2011年护理持续质量改进计划
护理质量持续改进是护理质量管理的核心，加强护理管理，提高护理质量，在医疗质量万里行及全国落实创优工作中，我院护理工作按要求不断改进，特制定质量改进计划，具体内容如下：
1、护理人员必须根据医院及护理部制定的各项规章制度严格执行各项规章制度，重点抓核心制度的落实。
2、修订完善护理质量考核标准，建立护理单元护理质量分析资料，完善安全评估上报制度以及常见不良事件评估表（压疮、跌倒、坠床等）的修订。
3、进一步完善护理质量标准与工作流程，建立和完善护理质控小组职责要求，每月对病房管理、护理安全、基础护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理等进行护理质量督查并进行分析，制定相应的整改措施。
4、完善护理部、科室二级质控管理体系，抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理组长/护士长的监察及“质控”作用，要求全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。
5、科室建立护理质量持续改进登记本，各护理质控组按要求采取多种形式全方位督查，加强护理环节质控，存在问题及时告知护士长及反馈护理部，每季度将各种考核结果进行综合评价，结果在护士长会议上通报。护理部定期组织管理委员会进行讨论分析，提出改进措施。每季度进行全院护理质量分析。
6、严格执行护士条例，规范执业行为，各临床一线的护理人员具有执业资格，不具备护士执业资格的的护理人员作为助理护士使用，严格护士准入制度，对二级准入按标准落实准入考核。
7、落实护理三级查房制度，严格执行查对制度，强调二次核对的执行到位，加强安全管理的责任，杜绝严重差错及事故的发生。
8、落实“护士床边工作制”，整体护理责任制/管床责任制/小组责任制，能够保证患者晨晚间护理及其他生活照顾、病情观察/巡视、治疗护理和健康教育的需要，确保基础护理落到实处，保障对危重患者、大手术后和生活不能自理的患者提供生活照顾。护理部按优质护理示范科室标准加强督查落实执行情况。
9、建立护士“床边记录制”简化不必要的护理记录，按卫生部护理文书书写要求，取消评估单，继续简化护理表格书写。
10、加强药品管理，定期清点药品，防止积压、变质，发现有沉淀、变色、过期、标签模糊等药品及时处理。
11、强化科室硬件设施的常规检查意识，加强各种仪器性能及安全检查，及时发现问题及时维修，保持仪器设备都处于完好状态。
12、开展住院病人满意度调查，每周护理部下发病人满意度调查表，每季度进行统计，把病人的满意作为我们工作的最终目标，杜绝生、冷、硬、推诿病人的现象发生，决不允许与病人发生争吵。
13、加强护士在职继续教育培训，建立临床护理带教长效机制，规范护理三级查房，床边交接班、护理小讲课、教学查房。科室重新修订护理人员规范化培训方案，制订出各级各类人员的具体培训内容和实施时间。
护理部 2011年1月
推荐第2篇：护理质量持续改进方案
2016年中医院护理质量持续改进方案
护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，顺利通过中医二甲综合医院复评审，特制订本方案。
护理质量管理的原则：以病人为中心，护理质量持续改进
护理质量管理的目的：通过护理质量管理使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合职业规范和满足患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的。
护理质量管理目标
1、护理技术（中、西医）操作合格率≥90%
2、基础护理合格率≥95%
3、特级、一级护理合格率≥95%
4、护理文书合格率≥95%
5、急救物品完好率100%
6、住院患者满意度≥95%
7、护理三基考试合格率≥90%
8、健康教育覆盖率≥100%
9、每科室开展中医护理项目≥4项
10、全院执行中医护理方案20种
11、常规器械消毒灭菌率100%
12、院内压疮发生率0
13、感控病例漏报率0%
护理质量管理的组织结构：护理部－质控小组－病区质控组成的三级质量管理体系。
临床科室护理工作质量检查:护理部及质控小组按质控计划完成 护理质量持续改进方案
一、建立护理质量管理委员会
二、建立护是质量管理组织构架及职责任务分解落实。
三、完善护理各项规章制度、设立护理质量指标，修定各类质量标准。
四、计划下发前组织护理管理者对方案及计划进行解读及任务分解。
五、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，并用数据来进行分析汇总。
1、护士长进行目标管理，量化指标，修定护士长绩效考核方案，进行绩效管理。
2、落实护士长目标管理的各项目标的量化数据的收集、分析，用事实和数据体现护理质量。
六、加强重点环节和重点部门管理，定期进行专项检查，不断完善和改进。
1、落实入院患者压疮、跌倒风险的评估，积极采取预防措施，降低院内压疮的发生率，降低患者发生跌倒、坠床等意外事件的发生。
2、护理部定期护理查房，落实中医护理方案实施及各类培训效果评价。
3、加强重点部门感控管理。
七、质量控制小组在规定时间内将检查结果汇总，并上报护理部，反馈各科室。
八、护理部每季度召开护理质量分析会，不定期下病区检查。
九、鼓励不良事件的主动上报，作为护理质量监测指标
十、提升护理夜查房质量，注重问题解决与帮助，纠错与指导为主导向。工作思路与工作职责
一、护理部
1、负责全院护理质量控制管理。
2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准。
3、制定并完成年、季、月、周质控计划。
4、定期检查、考核，对护理管理目标级各项标准落实情况进行追踪并进行评价，体现质量持续改进。
5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。
6、进行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施。
7、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课。
8、全院各护理单元每月至少有重点内容检查一次；每季度全面检查一次。
二、质控小组
1、负责本组质控及指标的护理质量控制。
2、完成年、月质控计划，定期检查、考核。
3、每月有计划地重点检查2－3项内容，每季度至少全面检查一次（检查内容同护理部质控组综合检查内容）。
4、及时汇总检查结果，上报护理部并及时反馈给相关科室，共同制定改进措施，并检查落实情况；记录在科护士长工作手册上
5、每季度参加护理部质控会，进行护理质量的综合分析，并提出改进意见。
三、科内质控
1、制定病区质控计划及月、周工作重点，并按计划完成。每月有计划地对全病区的护理质量进行检查。
2、质控重点围绕完成护理质量指标，与护理部质控计划协同。
3、定期汇总检查结果，结合护理部质控与质控小组反馈结果提出改进措施并落实。科内存在问题及时反馈，提出改进措施。
4、主要采取随时检查，随时记录的检查方法与每周重点相结合
5、每周汇总自查结果，在护士晨会反馈，及时改进。
6、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。
护理质量检查内容：
综合检查、考核内容：病房管理、安全管理、危重（一级护理）患者护理、基础护理操作及急救操作、消毒隔离、急救物品管理、各种药品管理、优质护理服务、患者健康教育、患者满意度调查、各种护理文书检查；手术室、供应室、急诊室、血液透析室、门诊各诊室的质量控制；护理人员劳动纪律及规范服务等。
重点检查内容：针对上一轮检查中存在比较普遍的问题及护理质量管理委员会检查发现的问题重点检查；重点部门重点检查。
满意度调查：根据不同科室制定满意度调查表，全院每季度进行一次满意度调查，出院病人满意度调查纳入回访内容。
夜间护理质量：每周安排两名护士长值班，检查夜间护理质量。
护理部 2015.11.30
推荐第3篇：护理质量持续改进方案
护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，特制订本方案。
一、不断完善病区、各科室的质量控制小组及岗位职责。
二、不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准。
三、认真组织对各项质量标准的学习、并落实。
四、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，发现问题及时整改。
五、加强重点环节和重点部门管理，定期进行护理质量及院感质量检查，不断完善和改进。
1、落实入院患者压疮、跌倒风险的评估，积极采取预防措施，减少或避免意外事件的发生。
2、完善突发情况的抢救流程及应急预案，特殊抢救患者实行预警报告。
六、科室质量控制小组每月定期质量检查，对存在问题及时反馈，查找原因，整改到位，将检查结果汇总。
七、护理部每月定期或不定期质量检查，并召开护士长会议，反馈
信息。
八、针对检查发现的问题进行分析，查找原因，对问题突出的科室下发整改通知，限期整改。
1、各级质控组织针对存在问题采取根本原因分析、提出整改措施并落实到实际工作中去。
2、分享护理质量改进实施成功的事例，达到全员提高。
九、护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，对护士长管理的考核以及医院奖、惩的参考依据。
十、鼓励不良事件的主动上报。
1、建立倡导患者安全的文化氛围，对主动上报的不良事件无惩罚。
2、每季度汇总各种护理不良事件进行分析，为临床护理工作提供参考，避免类似错误的反复发生。
十一、加强护理人员规范服务的督查力度。
1、制定具体规范服务督查的活动方案，对护理人员仪表、语言、行为进行规范，为患者提供优质护理服务。
2、加大对服务不规范的护理人员的处罚力度，护士长负有连带管理责任
推荐第4篇：护理质量持续改进方案
2010年护理质量持续改进方案
一、不断完善医院、病区、科室的质量控制小组及岗位职责。
二、不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准。
三、认真组织对各项质量标准的学习、并落实。
四、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查。
五、加强重点环节和重点部门管理，定期进行专项检查，并不断完善和改进。
六、质量控制小组及时将检查结果汇总，并上报科室及护理部。
七、护理部每月定期或不定期质量检查，并召开评估会，反馈信息。
八、针对检查发现的问题进行分析，查找原因，对问题突出的科室下发整改通知，限期整改。
九、护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，对护士长管理的考核；以及医院奖、惩的参考依据。
十、护理质量管理目标：
1、特、一级护理合格率≥90%
2、基础护理合格率≥95%
3、急救物品完好率100%
4、护理文件书写合格率≥95%
5、病人对护士满意度≥95%
6、年事故发生率为0
7、三基理论考核平均成绩≥85分
8、技术操作考核平均成绩≥90分
护理部
推荐第5篇：护理质量持续改进措施
护理质量持续改进措施
1、严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，抓好护士依法执业，规范执业行为。结合医院实际情况建立完善的护理管理组织体系，及时修订完善护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程、工作流程等，并保证实施，完善相应的监督与协调机制。
２、组织护士认真学习与职业相关的法律、法规以及护理核心制度。规范护士执业行为,严格执行各项规章制度及各项护理操作规程。
3、加强对护理文书管理工作。根据河南省《医疗文书规范与管理》的要求，充分发挥各级护理质控组织的作用，不断补充完善护理记录标准，体现专科护理特点。护士多与医生沟通,交换意见,规范医护配合行为,保持护理病历与医疗病历一致性,减少医疗纠纷的发生。
4、充分发挥高年资护士作用。高年资护士要为年轻护士把好关,做好传、帮、带、教,工作安排上要新老搭配,以老带新,以防范护理缺陷出现。
5、进一步完善重点环节应急管理制度。定期组织人员进行培训与演练，保证在岗的护理人员人人知晓。对“重点人员”和“重点环节”加强管理。根据具体情况,分别因人施教,提高其业务能力和综合素质。坚持护士长夜查房，落实弹性排班制度，加大中午班及夜班的人力资源投入，保证护理工作质量与安全。
６、实行全面的质量控制,充分发挥质控组织作用,遵循护理质量标准,防检结合、以防为主全面控制护理质量。制定明确的奖罚措施,建立护理缺陷分析讨论机制,尽力将缺陷消除在事前。
推荐第6篇：护理质量持续改进实施方案
2013年护理质量持续改进实施方案
为了体现以“病人为中心”的优质护理服务理念，全面提高护理质量与护理服务水平，为病人提供安全、高效、优质的护理服务，达到护理质量持续改进的目的，特制定本方案。
一、成立护理质量管理委员会和护理质量管理小组。
成立由分管院长、护理部主任、护士长为主组成的护理质量管理委员会，护理质量实行护理部主任、护士长二级管理，各级护理质量管理组织通过定期、不定期的护理质量监控检查，保证护理质量。
护理部护理质量控制小组由护理部和各科护士长组成护理质量管理系统，分为4个小组，小组成员及管理分工详见附表（附件1），护理部主任随机跟踪各护理质量管理小组参加质量管理小组质量考核工作，并对护理质控工作予以管理指导。
二、护理部护理质量工作目标
1、基础护理合格率≥98%（合格标准85分） 。
2、特、一级护理合格率≥95%（合格标准为85分） 。
3、急救物品完好率达100%。
4、护理文件书写合格率≥97%（合格标准为90分）
5、护理“三基”理论考核合格率93%（合格标准为75分）
6、护理技术操作考核合格率≥96%
7、消毒隔离质量合格率≥98%
8、病区管理合格率≥98%
9、一人一针一管一用灭菌合格率达100%
10、住院后患者压疮发生率0（难免压疮除外）
11、护理事故发生率0
三、护理质量管理小组质量考核方法。
1、常规质控：各质量管理小组，每月不定期质控1-2次。
2、单项质控：护理部可根据护理工作情况随机组织人员进行单项质控。
3、护理文书质控：护理文书过程质控由护理文书管理组每月质控一次，科护士长对出院患者护理文书进行终末质控。
4、护理不良事件质控：各科室据实上报护理不良事件，护理部根据上报情况纳入质控管理。
5、科室质控：科室护理质控小组每周至少进行质量检查一次，优质护理服务示范病房护士长每天都要对病房管理和分级护理质量进行巡视检查。
四、护理质量持续改进具体措施
1、审定护理工作程序和标准。
2、修订护理质量考核办法和考核标准。
3、定期和不定期对护理单元的护理质量考核情况进行抽查与评价，责任人和责任科室负责人针对存在问题分析原因制定整改措施，护理部一周内对存在问题进行检查验收。
4、每月至少一次召开护理质量分析会议，对共性和有争议的问题进行讨论，听取意见分析原因，制定整改措施，布置质控重点。
2013年1月
护理部
推荐第7篇：护理质量持续改进方案
护理质量持续改进方案
护理工作是为病人服务的职业。以病人为中心的服务模式，以质量求发展是我们必须遵循的原则，坚持持续改进才能进一步规范我们的护理质量管理,提高护理整体水平。
一、提高质量意识
1、以质量求发展的意识。护理人员应把质量第一的思想贯穿于整个工作中，护理工作的质量管理是护理管理的核心，要想抓好护理质量管理，就必须抓好管理制度、规范化标准及质量目标的落实。
2、卫生制度的改革 大众法律意识的提高，患者及家属对医疗护理服务和护理技术的质量要求越来越高，护理质量控制必须要有一整套的管理体系标准来督促实施。
二、增强服务意识
质量管理体系运作涉及每一位护理人员，它是全员参与的过程，培养护理人员树立集体意识，自觉维护医院及科室的利益，牢固树立以质量求发展的服务意识。通过开展各种形式业务培训、技能训练，以满足病人多方位、多层次的需求，同时规定了护理人员与病人进行沟通和交流的方法，使病人对护理工作的意见和建议能得到及时的反馈，病人的投诉得到及时有效的处理，达到病人对护理服务的满意，充分体现以人为本的护理工作宗旨。
三、规范护理质量管理
1、实行护理质量三级管理体系。科室每周对护理工作进行质量检查一次；护理部定期组织行政和业务查房，定期质检与不定期抽查相结合，检查护理人员职责执行情况，动态掌握科室工作。护理部实施院控重点放在管理质量控制上，科室的重点是进行过程质量控制，护士是质量控制的基础重点是做好质量保证工作，同时每月进行质控讨论分析，及时总结反馈。
2、建立质量管理三个环节（PDCA） 护理工作的质量管理是护理管理的核心。抓好质量策划、质量控制和质量改进三个过程是我们工作重点。我们按照计划、实施、检查、循环科学程序进行质控活动。通过及时质控、评价、反馈，好的方面继续发扬，不足之处找出原因，提出改进措施以达到持续改进目的。
3、建立各项质量管理标准 根据医院质量及目标要求，护理部制定质量目标，为实现目标制定了护理工作各项管理制度、护理人员职责、护理管理规范、护士行为规范、技术操作规程，疾病护理常规。
4、制定护理工作作业规范 对基础护理、分级护理、护理文件书写、病区管理、消毒隔离、护理人员三基考核、急救物品、无菌物品等管理程序化，提高运作效果；规定对住院病人护理服务过程的控制，确保病人在住院期间得到及时安全、有效的护理服务，保证了医疗质量。
推荐第8篇：护理质量持续改进总结
2014年护理质量管理工作总结及持续改进计划
护理质量直接关系到患者的生命健康与安全，关系到医院在社会公众中的形象。加强质量管理，不断提高护理服务质量，使患者满意是护理管理的中心任务，为适应护理工作发展的需要，今年成立了护理质量管理委员会，对护理质量进行督查管理，使护理质量在科学管理体制上有了明显提高。现总结如下：
一、开展的工作
1.完善了质量控制体系。制定护理管理网络，建立护理部、科护士长及科室护理质控小组护理管理组织网络，修订并完善各种质控工作职责，从而最大限度减少护理差错的发生，保证了护理质量。
2.增强质量控制意识。护士长作为医院护理系统中最基层的管理者，其质量控制意识、领导艺术、管理能力及水平等直接影响质量控制环节。通过派一些护理骨干到上级医院进修学习，同时增派护理管理者及骨干参加院外组织的护理管理培训班，以提高护士长的管理意识和管理能力，提高护理人员整体素质。护士长充分发挥了以人为本的管理职能，调动护士的主观能动性，自觉地依照标准和制度，对自身行为进行约束和控制，实现了全员参与护理质量控制，增强了质量控制意识。
3.改进和完善了护理质量质量控制评价标准 为使优质护理更深入人心、落实到位，进一步提高我院护理质量，通过结合质控中存在的问题，对护理质控标准进行进一步修改，特别是将护理质量控制与护理绩效考核充分挂钩，强调绩效考核的落实，以充分调动全院护理人员的主观能动性及工作积极性，细化了质控标准，及时发现一些潜在危险，减少安全隐患。
4.规范护理文件书写，强化法制意识
严格按照卫生厅护理文件书写规范要求，制定了医院不同病区护理文件书写规范及标准，采取统一全员培训，使护理人员更加明确护理文件书写的意义，规范了护士的行为，保障了护理安全，提高了护理质量；完整、客观、规范的护理记录，为举证提供了法律依据，保护了护患的合法权益。各级护理人员也明确了如何才能书写好护理文件，以达标准要求。
5.开展“优质护理”和“三好一满意”，提高护理满意度
随着社会的进步，患者及家属对护理服务要求的进一步提高，以及“优质护理服务”在全院的全面铺开，“三好一满意”的深入开展，做好患者基础护理、生活护理、健康宣教，提供优质的服务显得极为重要，护理部对全体护理人员进行了总动员，说明开展“优质护理服务”的重要性和必要性，以服务好、质量好、医德好和群众满意为准则，严格要求自己，鼓励护士长经常督促护理人员深入病房为患者服务，注重与患者的沟通、交流，质控科也进行相应质量督促及检查，提高了患者对护理工作满意度，减少医疗纠纷的发生。
6.加强环节质量控制量管理 （1）发挥护士长质量控制主体作用。护士长的质量控制工作要有计划，对其科室的护理工作进行循环式的自查、自评，做到质控指标人人心中有数，达到全员参与护理质量控制。同时，护士长要做好几个重要环节的质量管理，控制好高危环节（抢救急危重症患者、使用特殊药物、更换床位、运送重患者检查）、高危人群（危重患者、年老体弱、新上岗护士）、高危时间（交接班、节假日、中午、夜间工作人员少时），把好患者的入院、治疗、护理、出院重点环节关，重点检查特殊管道、患者病情相关的安全隐患，确保了护理安全和护理质量的落实。
（2）建立、健全护士长夜间查房制度。制定长期的护士长夜查房机制，护士长夜间查房时，主要督促检查护理人员在岗及岗位责任履行情况、危重患者护理工作落实情况，做到白天护理质量监控与夜间护理质量控制相结合，使全院护理质控工作形成一个自查、自审、日控、夜查相结合的质控网络。
7.做好质量控制反馈
（1）以患者满意度为标准，持续改进护理工作质量。患者满意度是衡量护理质量的最可靠标准之一，每季定期发放患者满意度调查表，以患者的需求、评价、期望等来测评护理服务质量，对调查结果进行整体分析，并将结果在护士长会上反馈。
（2）定期组织护士长开展护理质量分析、反馈，全面掌握护理工作动态。护理部每月对全院护理质控检查中存在的问题在护士长例会上进行反馈，要求科室对存在的问题进行分析、整改、落实和总结，每季度召开一次护理质量分析会通报护理质量检查情况，内容包括检查结果、存在不足及改进措施，使护理质量控制工作保持良性循环。
二、主要存在问题及原因分析 1.病区管理
（1）主要存在问题：个别实习护士单独上班、自行发药、输液，出院患者终末处理不彻底，警示标识与患者病情不符，个别患者无床头卡，特殊、危重患者床旁无警示标识，责任护士已调离科室，护士的相关信息未及时更换；换药室床单未及时更换；晨间护理不到位，患者床单元脏乱、渣屑多，陪人床摆放凌乱，病房窗台脏、地面有医疗垃圾，床下有便器，病房物品杂乱，床头柜东西乱、欠整洁，窗台存放物品多；输液滴数与医嘱及病情不符，输液卡记录不规范，个别患者未挂输液卡；给氧流量不准确；患者停氧后未及时记录及撤氧表，冰箱内物品乱、欠清洁，备用药品过期，胰岛素开启后无封口贴，配置的肝素钠液放置时间过长，病休休座谈会未召开，护士长不组织业务学习及业务查房，物品、药品交接班不认真；护士到病房注射未携带注射单、进行无菌操作时不戴口罩。
（2）原因分析：住院患者多，护理人力资源相对不足，护士长忙于事务工作，无暇顾及护理管理；个别护士缺乏病房管理理念、不重视药品的规范化管理，平常对备用药的质量检查力度不够，导致过期药品仍存在于药柜内，个别护士责任心差，执行医嘱不认真。
2.基础护理、分级护理 （1）主要存在问题：床单元脏乱、欠整洁，未按护理等级巡视病房及做好基础护理，危重患者生活、基础护理不到位，多依赖陪员做，患者仍有皮肤、头发欠清洁及胡须长现象，患者自行操作氧气吸入，责任护士对患者病情不了解，未能掌握患者病情、护理常规；操作前未行告知义务，未能向患者进行用氧、监护仪使用相关注意事项的宣教；个别科科室责任护士未能主动向患者进行自我介绍，入院介绍、相应的护理措施交待不全；患者不知晓护士长、责任护士、相关治疗、饮食、护理级别、康复知识、用药检查注意事项等，留置针固定胶布不牢固、有渗血，未及时更换，输液中的针头未完全插入留置针肝素帽。
（2）原因分析：少数护理人员思想停留在功能制护理，有重治疗轻基础护理的思想，工作忙时忽略了患者的基础、生活护理，对患者病情了解甚少，健康宣教只流于形式，不能真正落实到位，不重视患者对服药、饮食、治疗、康复等健康知识的需求及掌握；个别低年资的护理人员缺乏护患沟通技巧，同时对疾病相关知识的深度、内涵了解不全。
3.消毒隔离
（1）主要存在问题：一次性物品过期，治疗车上无手消毒液，洗手操作不规范，做完治疗、护理后未及时洗手或手消毒；紫外线灯管积尘、不按时擦拭。治疗室换药室消毒不及时，一次性医疗废弃物处理不规范。 （2）原因分析：主要是个别护士消毒隔离意识不强，无菌观念淡薄，不重视无菌物品、清洁、污染物品的规范放，对院内交叉感染等潜在危险认识不足，未能严格执行消毒隔离制度。
4.护理文书
（1）主要存在问题：书写质量不高，书写仍有漏项、漏字、错字现象，未按时书写入院记录，交班不连续，不按医嘱观察、记录病情，观察病情不够细致，专科护理措施欠有针对性，护理记录上未能反映护理级别及实施了的护理措施；未记录对患者及其家属的告知；记录的生命征与体温单不相符；患者外出多日，无记录；转入患者漏写生命征，下重症通知患者，记录过于简单，无相应的护理措施及观察内容，个别临时重症者观察记录未达24h。出院宣教不到位。出院病历顺序排列错误。
（2）原因分析：少数护理人员工作责任心不强、法制观念淡薄，对书写规范认识不足、理解不深，病历书写缺乏内涵，电子病历使用不熟练；对护理文书法律性认知不足，存在隐患缺乏预见性认识，专业理论基础不扎实，观察病情及表达能力欠佳。
5.优质护理服务
（1）主要存在问题：基础护理和生活护理落实不到位，护士不知晓优质护理服务工作基本要求，不熟悉相关制度、工作职责、护理常规；特殊科室温馨提示、区域标识、相关健康知识等宣传资料较少，未能体现开展优质护理服务；个别患者不知道已开展优质护理活动。 （2）原因分析：主要原因为管理者对优质护理内涵理解不深，不能将其落实到实处；个别护理人员对优质护理服务开展认识不足，重视、宣传不够。
6.满意度调查
（1）主要存在问题：最不满意项为患者未知晓责任护士、本病区护士长、护理级别、适合自己病情的饮食、相关治疗护理相关知识。
（2）原因分析：护理人力资源不足，护士无更多的时间与患者沟通和做好基础护理。
改进措施及明年持续改进计划
1.以“优质护理”、“三好一满意”及卫生部“二甲”医院评审标准为准绳，树立“以病人为中心”的质量意识，杜绝护理缺陷的发生。全面进行广泛爱岗敬业教育，弘扬对患者的高度负责、对技术精益求精的无私奉献精神，增强护理人员事业心和责任感，认真履行岗位职责，杜绝护理缺陷的发生。
2.为了充分发挥护士长的管理职能，加强护士长管理知识、管理理念和专业知识的再学习，将采取进修、参观学习等方式，借鉴他人的管理经验，不断更新管理理念和管理方式，注意从规章制度抓起，层层把关、时时监控、严格落实，重视护理质量控制，加强缺陷管理，坚持深入临床，解决实际问题，加强法制教育，提高法律意识，使护理管理步入科学化管理。
3.继续做好重点环节的质量控制，确保护理安全。对检查中出现问题，进行现场反馈，提出整改建议，限期整改，在规定时间内复查。 4.抓好前馈控制、现场控制和终末控制三个环节的质控，不断纠正偏差，建立安全医疗管理体系，做好质量控制反馈，促进护理质量全面达标。
5.进行目标管理，制定护理质量考核体系，采取考核的办法，定期用质量控制标准检查、督促、指导，使规范化护理质量标准落实到实处，渗透、贯穿、落实到每个护士全程工作中去。
6.鼓励全员参与护理质量管理，进一步提高护理质量。7.充分利用后勤保障，使他们送物、上门维修，节约护士人力资源，根据患者病情合理安排分管工作，体现护士价值，使患者受益；合理配护理人力资源，使护理人员在完成治疗工作同时，有一定的人力，更多的时间用于观察病情、做好心理护理、健康宣教及基础护理等方面工作，注重培养专科护士，使护理工作更专业化、技术化，以提高护理质量。
8.组织学习护理文件书写规范，规范护理行为，防范护理纠纷。9.加强护理质控信息的逐级反馈，及时评价反馈质控过程中存在的不足，进行原因分析，制定相应的改进措施，并督促检查改进措施的落实。
10.继续发挥护士的主观能动性，强化质量意识和服务意识。同时将护士长从繁忙的事务工作中解放出来，将主要精力放在护理管理、护理质控上，将质量管理的环节落实到小组及个人。
推荐第9篇：护理质量持续改进方案
护理质量持续改进方案
为了提高全院护理工作质量，提高全院护理人员的业务技术能力，根据护理质量考核标准，特制定护理质量持续改进方案：
一．1．病区护理管理总分100分，由护理部组织各临床科室护士长和有关科室质控人员，每月对各种病区管理进行一次检查，分值不得低于85分。
2．消毒隔离和技术操作管理各50分，分值之和不得低于90分。
3．基础护理管理100分，由护理部每月组织各科护士长和质控人员检查，分值不得低于90分。
4．特护、一级护理管理100分，每次查5位一级以上护理病人，以5位病人的平均值为得分，分值不低于90分。
5．护理文件书写，体温单，医嘱单，危重病护理记录，书写符合规范要求，合格率≥90%。
6．手术室、供应室按各科室工作质量标准，不定时检查，分值不低于90分。
7．抢救药品完好率100%
8．健康教育质量检测评价100分。健康教育覆盖率达100%，知晓率≥80%。
二．各科室每月对护理部检查中反馈回来的问题要进行讨论，分析原因，要有整改措施，最后由效果评价。
三．对各单项检查超过标准的科室，将从绩效工资中扣除。
四．护理部严格按本方案执行。
推荐第10篇：护理质量持续改进方案
护理质量持续改进方案
一、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制年度工作计划、月
工作计划及周工作计划。
二、根据工作计划制定具体考核办法。
三、按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。
四、由护理部及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。
五、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。
六、针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告之全体护理人员。
七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管
理考核重点。
八、护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。
护理风险防范措施
一、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，
对工作具有强烈的事业心和责任感。
二、树立“以人为本，满意服务”的服务理念，用真心、真情为患者服务。
三、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪
器的使用，努力提高专业技术水平。
四、进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创
伤性操作等需履行签字手续。
五、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。
六、维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。
七、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录及一般患者护理记录。抢救病人结束后6小时内据实补记。
八、进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执行“三查七对”制度。
九、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。
十、注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。
十一、病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。
十二、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐
瞒，并保存好病历。
十三、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法。
十四、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。
十五、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、
潮湿、污染等现象发生。
十六、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。
十七、住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。
十八、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够
遵照执行。
各项护理操作前告知制度
1、遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的、必要性。
2、操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者配合。
3、严格遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。
4、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。
5、操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。
6、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。
重要护理操作告知制度
一、对高难度、风险性有创操作，实施前必须提前告知。
二、操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法以及由此带来的不
适或意外，取得患者配合。
三、必要时由患者家属签字。
四、操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。
无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。
手术部位确认标识制度与规范
一、术前1日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（内容包括：床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位）。
二、经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备，并以无菌巾包裹，绷带固
定。
三、在患者手腕上戴上腕带，标明床号、姓名、手术名称、双侧手术部位注明
左、右。
四、夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医
嘱相符。
五、患者到手术室前，值班护士再次核对手术患者的床号、姓名、手术名称及
部位，再次检查皮肤准备情况。
六、手术病人确认程序：
1、接病人时，当班护士和手术室人员共同核对床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。
2、由手术室巡回护士核对签字。
3、麻醉师与病人沟通确认后并签字。
4、手术医生术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位（尤其是左右侧），确认
无误后签字。
使用监护仪管理办法
一、所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能。
二、报警系统供应商每年检修校正一次，每3个月设备科工程师进行检修一次。
三、监护仪报警音量根据科室的具体情况设置，使护理人员能够听到警声，但
又不影响其他病人。
四、报警音出现5秒内护理人员必须进行处理，先按“静音/消音”键，使其静音，通知医师进行处理。如果病情需要重新调整报警界限，根据情况做相应处理。
五、交接班时，要查看上一班的主要报警信息，并注意观察该项体征变化情况。
六、检查指端挤压情况，每4小时将指端SaQ2传感器更换到对侧。
使用输液泵、注射泵的管理办法
一、使用前认真阅读使用说明书，熟练掌握其使用方法。
二、输液泵没有外渗报警，使用期间注意观察注射部位有无隆起、外渗及红肿。
标本采集核对制度
一、护士应掌握各种标本的正确留取方法。
二、采集标本严格遵医嘱执行。
三、标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。
四、标本采集时要携带检验单再次核对确认病人（必要时病人参与确认）。
五、输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名。
皮肤压伤登记报告制度
一、发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记
上报。
二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告要有记
录。
三、填写皮肤压伤观察表
1、在“压伤来源”栏中，注明发生科室。
2、在“转归”栏中，填写出院、转科、或死亡情况，如果转科要填写科室名称；
在“预后”栏中，认真填写皮肤状况。
3、根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。
四、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。
五、患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。
六、患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部。
皮肤压伤评估标准
一、褥疮分期
Ⅰ期：受压处皮肤发红。
Ⅱ期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大。
Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮层外露。
Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织成
黑色。
二、院外皮肤压伤
病人入院或转科时发现皮肤有问题，经护士及护士长确认上报填写申请表，并将治疗护理结果通知质控组确认后给予加分，具体如下：
Ⅰ期：褥疮痊愈 月质量总分加1分
Ⅱ期：褥疮痊愈 月质量总分加2分
Ⅲ期：褥疮痊愈 月质量总分加3分
Ⅳ期：褥疮痊愈 月质量总分加4分
未愈或治疗护理1周内出院或死亡不加分。
三、院内不可避免皮肤压伤
严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶液质等患者，入院时未发生褥疮，但有发生褥疮的危险，护士长要及时上报护理部及质控组确认。通过采取有效预防措施未发生皮肤压力伤，根据护理时间长短给予加分：月质量总分加1分。
四、院内皮肤压伤
入院后病人出现皮肤问题未及时报告质控组确认，未采取积极有效的护理措施，被质控组检查发现，视情节轻重给予减分及处理：
Ⅰ期：褥疮 月质量总分减1分
Ⅱ期：褥疮 月质量总分减2分
Ⅲ期：褥疮 月质量总分减3分
Ⅳ期：褥疮 月质量总分减4分
护理投诉管理制度
一、凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术因素而发生的护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门的意
见，均为护理投诉。
二、护理部认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作并做好记录。
三、护理部设有《护理投诉登记本》，记录投诉事件的原因分析和处理经过、
整改措施等。
四、护理部接到投诉后，及时反馈给护士长，督促有关科室认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验，接受教训，并提出整改措施。
五、根据事件情节严重程序，给予当事人相应的处理。
1、给予当事人批评教育。
2、当事人认真做书面检查，在科内备案。
3、向患者及家属赔礼道歉，取得谅解。
4、根据情节严重程度给予相应的经济处罚。
六、因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按《医疗事故处理条例》规
定处理。
七、护理部定期总结分析护理投诉并在护士长例会上公布，将有无投诉作为评
选优秀科室的重要依据。
护理病例讨论制度
一、凡病情危重，危急生命或难度较大及大手术和新开展的手术以及死亡病例，
均应进行护理病例讨论。
二、讨论由护士长和主管护师主持，病区护士均应参加。
三、讨论时由责任护士汇报病史，介绍病人病情，目前采取的护理措施，效果，
并提出问题。
四、主管护师及与会的其它护理人员，根据病人的病情，并结合病人的护理情况，提出个人对护理病人的意见和建议。
五、外科大手术病例，要讨论病人的术前、术后护理，预防术后病人可能出现
的护理并发症。
六、对死亡病例的护理讨论，参加抢救的护士，要汇报抢救的经过，护士长或主管护师就抢救配合，病情观察，基础护理，护理记录等方面进行综合分析，找出护理上存在的不足，并提出改进措施。
七、讨论情况分别记录在护理病例讨论记录中。
危重病人报告制度
一、各科室对危重病人进行抢救治疗，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协调协助各方面的工作，使病人得到最佳的护理。
二、需要报告的危重病人包括：
1、需要特殊护理的病人。
2、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人。
3、病人因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。
三、报告程序及时间：
1、病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长。
2、护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报登记表”，然后立即
报告护理部。
3、护理部接到报告当日由专职人员到病房查看病人，检查记录指导协调护理
工作。
危重病人护理质量管理制度
一、对于特殊护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。
二、及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。
三、随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应
处理。
四、危重、躁动患者的病床应有床档防护。
五、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错
事故的发生。
六、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。
七、保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。
八、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。
九、保证各种管道畅通并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。
十、采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。
十一、熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时
能及时判断处理。
十二、患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案。
十三、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。
纠纷病历管理制度
一、当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，
以免丢失。
二、完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容全面与医疗记录一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等。
三、检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录。
四、可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。
五、备齐所有有关患者的病历资料。
六、迅速与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系。
七、病历封存后，由医务科指定专人保管。
输血查对制度
一、检查采血日期，血液有无凝血块或溶血及血袋有无破裂。
二、查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血
报告, , 有, 无凝血。
三、输血前需两人核对患者床号、姓, , , 名、住院号、血袋号、血型及交叉试验结果、血制品种类和剂量，无误后方可输入。输血时需注意观察，保证安全。
四、输血后再次查对以上内容。
五、血袋保留24小时，以备必要时送检。
难免褥疮登记汇报制度
难免褥疮定义：以强迫体位，如：重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件，并存高龄（≥70岁）、白蛋白小于30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等5项中的一项或几项可申报难免褥疮。
一、凡发生阶难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均要登记并上报护理部。
二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。
三、填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名。在“预后栏”中，要填写清楚皮肤状况。
四、积极采取措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。
五、当患者转科时，请将观察表转交所转科室继续填写。
六、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部备案。
七、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。
八、护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落实。护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。
保护性医疗制度和保护患者隐私制度
患者具有隐私权，隐私权必须得到保护。保护患者隐私是临床伦理学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现和要求。由于，医护人员在疾病诊疗活动中所处的地位特殊，会主动或被动地了解患者的病史、症状、体征以及个人的习惯、嗜好等隐私秘密。因此，医护人员在执业活动中，有关心、爱护、尊重患者的义务和保护患
者隐私的义务。
一、医护人员在实施诊疗过程中凡是涉及到患者的言语，可能对患者造成伤害，必须要执行保护性医疗，以免在患者面前谈论，以及在无关人员面前提及，造成不
必要的伤害。
二、医护人员在查房时，可能对患者造成伤害的病情分析必须在病室外进行。
三、患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，是不愿让他人知道的个人私有领域，医护人员有义务为其保守秘密，维护患者的各种利益，严格执行保护性医疗制度，不得以任何方式泄露患者隐私。
四、医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中，必须有二人以上人员在场，
并注意加强对患者的保护。
五、对于可造成患者精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病等，要履行告知义务。在不违背保护性医疗制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧视患者，在向患者和家属告知病情时，使用规范语言，特别要讲究语言艺术和效果医
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第11篇：护理质量持续改进方案
护理质量持续改进方案
一、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制定年度工作计划、月计划和周工作计划。
二、根据工作计划制定具体考核方法。
三、根据工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。
四、由护理部及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。
五、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室人员。
六、针对检查中发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告知全体护理人员。
七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。
八、护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。
护理风险防范措施
一、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，对工作具有强烈的事业心和责任感。
二、树立“以人为本，满意服务”的服务理念，用真心、真情为患者服务。
三、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪器的使用，努力提高专业技术水平。
四、进行各项护理操作均需要履行告知程序，对新技术。新业务、自费项目、创伤性操作等需要履行签字手续。
五、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。
六、维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。
七、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录及一般患者护理记录。抢救病人结束后6小时内据实补记。
八、进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执行“三查七对”制度。
九、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。
十、注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。
十一、病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。十
二、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。
十三、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法。
十四、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。
十五、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。
十六、按规定处理医用垃圾，防止再次污染交叉感染，给患者带来伤害。十
七、住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。
十八、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员 能够遵照执行。
各项护理操作前告知制度
一、遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的、必要性。
二、操作前患者了解该项操作项目程序及由此带来的不适，取得患者的配合。
三、严格遵照各项操作规程，操作中注意语言、行为文明规范。
四、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。
五、操作中不得训斥、命令患者，做好耐心、细心、诚心的对待患者，护士应熟练掌握各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。
六、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。
重要护理操作告知制度
一、对高难度、风险性有创操作，实施前必须提前告知。
二、操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法以及由此带来的不适或意外，取得患者配合。
三、必要时由患者家属签字。
四、操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。
五、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。
手术部位确认标识制度与规范
一、术前一日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（包括床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位）。
二、经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备，并以无菌巾包裹，绷带固定。
三、在患者手腕上带上腕带，标明床号、姓名、手术名称、双侧手术部位注明左右。
四、夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。
五、患者到手术室琴，值班护士再次核对手术患者床号、姓名、手术名称、手术部位，再次 检查皮肤准备情况。
六、手术病人确认程序：1.接病人时，当班护士和手术室人员共同核对床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。
2、由手术室巡回护士核对签字。
3、麻醉师与病人沟通确认后并签字。
4、手术医生手术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位（尤其是左右侧），确认无误后签字。
使用监护仪管理办法
一、所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能。
二、报警系统供应商每年检修校正一次，每3个月设备科工程师进行检修一次。
三、监护仪报警音量根据科室具体情况设置，使护理人员能够听到但又不影响其他病人。
四、报警音出现5秒内护理人员必须进行处理，先按“静音”键，使其静音，通知医师进行处理。如果病情需要重新调整报警界限，根据情况做相应处理。
五、交接班时，要查看上一班的主要报警信息，并注意观察该项体征变化情况。
六、检查指端挤压情况，每4小时将指端Sao2传感器更换到对侧。
标本采集核对制度
一、护士应掌握各种标本的正确留取方法。
二、采集标本严格遵医嘱执行。
三、标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。
四、标本采集时，要携带检验单再次核对确认病人（必要时病人参与确认)。
五、输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名。
皮肤压伤登记报告制度
一、发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记上报。
二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告要有记录。
三、填写皮肤压伤观察表
1、在“压伤来源中注明发生科室。
2、在“转归”中填写出院、转科、或死亡情况，如果转科要填写科室名称；在“预后”栏中，认真填写皮肤状况。
3、根据皮肤压伤危险性评分表现及分期，按要求填写。
四、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。
五、患者转科时，将观察表随病历一起交至所转科室继续填写。
六、患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部。
皮肤压伤评估标准
一、褥疮分期
Ⅰ期：受压处皮肤发红。
Ⅱ期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大。 Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮层外露。
Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织成黑色。
二、院内不可避免皮肤压伤
严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶病质等患者，入院时未发生褥疮，但有发生褥疮的危险，护士长要及时上报护理部及质控组确认。通过采取优先预防措施未发生皮肤压力伤，根据护理时间给予加分。
三、院内皮肤压伤
入院后病人出现皮肤问题未及时向质控组报告，未采取积极有效的护理措施，被指控组发现，视情节给予减分。
护理投诉管理制度
一、凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术因素而发生的护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门的意见，均为护理投诉。
二、护理部认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作并做好记录。
三、护理部设有《护理投诉登记本》，记录投诉事件的原因分析和处理经过、整改措施等。
四、护理部接到投诉后，及时反馈给护士长，督促有关科室认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验，接受教训，并提出整改措施。
五、根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。
1、给予当事人做书面检查，在科内备案。
2、当事人认真做书面检查，取得谅解。
3、向患者及家属赔礼道歉，取得谅解。
4、根据情节严重程度给予相应的经济处罚。
六、因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按《医疗事故处理条例》规定处理。
七、护理部定期总结分析护理投诉并在护士长例会上公布，将有无投诉作为评选优秀科室的重要依据。
危重病人报告制度
一、各科室对危重病人进行抢救治疗，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协助各方面工作，使病人得到最佳的护理。
二、需要报告的危重病人包括：
1、需要特殊护理的病人。
2、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人。
3、病人因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。
三、报告程序及时间：
1、病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长。
2、护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报等级表”然后立即报告护理部。
3、护理部接到报告当日由专职人员到病房查看病人，检查记录指导协调护理工作。
危重病人护理质量管理制度
一、对于特殊护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。
二、及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。
三、随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。
四、危重、躁动患者的病床应用床档防护。
五、严格执行查对制度和抢救工作，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。
六、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。
七、保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。
八、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。
九、保证各种管道通畅并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。
十、采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人登记、上报、记录制度。
十一、熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处理。
十二、患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练的应用紧急状况下的应急预案。十
三、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。
纠纷病历管理制度
一、当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。
二、完善护理记录，要求护理记录完整、准确、及时；护理记录内容全面与医疗记录一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等。
三、检查体温单、医嘱单记录是否完善，包括医生的口头遗嘱是否及时记录。
四、可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检查报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。
五、备齐所有有关患者的病历资料。
六、迅速与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系。
七、病历封存后，由医务科指定专人保管。
输血查对制度
一、检查采血日期，血液中有无凝血块或溶血及血袋有无破裂。
二、查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符合，交叉配血报告，有无凝血。
三、输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型及交叉实验结果、血制品种类和剂量，无误后方可输入。输血时需注意观察，保证安全。
四、输血后再次查对以上内容。
五、血袋保留24小时，以备必要时送检。
难免褥疮登记汇报制度
难免褥疮定义：以强迫体位，如：重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、瘫痪、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身基本条件，并存高龄（大于等于70岁）、白蛋白小于30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等五项中的一项或几项可申报难免褥疮。
一、凡发生难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均要登记并上报护理部。
二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。
三、填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名。在“预后栏”中，要填写清楚皮肤情况。
四、积极采取措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。
五、当患者转科时，请将观察表转交所转科室继续填写。
六、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部备案。
七、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。
八、护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落实，护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。
保护性医疗制度和保护患者隐私制度
患者具有隐私权，隐私权必须得到保护。保护患者隐私是临床理论学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现和要求。由于，医护人员在疾病诊疗活动中所处的地位特殊，会主动或被动地了解患者的病史、症状、体征、及个人的习惯、嗜好等隐私秘密。因此，医护人员在职业活动中，有关心、爱护、尊重患者的医务和保护患者隐私的医务。
一、医护人员在实实施诊疗过程中凡是涉及到患者的言语，可能对患者造成伤害，必须要执行保护性医疗，以免在患者面前谈论，以及在无关人员面前提及，造成不必要的伤害。
二、医护人员在查房时，可能对患者造成伤害的病情分析必须在病室外进行。
三、患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，是不愿让他人知道的个人私有领域，医护人员有义务为其保守秘密，维护患者的各种利益，严格执行保护性医疗制度，不得以任何方式泄露患者隐私。
四、医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中，必须有两人以上人员在场，并注意加强对患者的保护。
五、对于可造成患者精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病等，要履行告知义务。在不违背保护性医疗制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧视患者，在向患者和家属告知病情时，使用规范语言，特别要讲究语言艺术和效果。
第12篇：护理质量控制持续改进方案
2010年护理质量控制持改进方案
为持续改进护理质量、保证病人安全，护理质量管理委员会经过讨论，对部分护理质量标准进行重新修订，并制定了专科质量标准，调整各条线质控人员，完善质量管理方案。具体如下：
一、成立质量管理组织
（一）成立全院性的护理质量管理委员会
（二）各科室成立护理质量管理小组，护士长任组长
（三）职责
主任：全面负责护理质量管理，确保护理工作目标的实现。
组长：制定护理质量控制方案，并不断修订各项护理质量考核标准，对全院护理质量进行全程控制。
副组长：协助制定护理质量控制方案，并协助修订各项护理质量考核标准，不定期参加分管病区的护理质控会议，指导各护理单元完成本单元的护理质量控制。
组员：按分工定期做好所属条线的护理质量检查、评价，提出改进措施。负责本条线的合理质量控制。
二、日常护理质量控制：采用各质控小组每月检查、考核并针对问题分析原因，提出改进方案的方法控制，具体如下：
1.各条线组长为进行考核的牵头人，根据护理部计划对所负责的内容召集组员进行质量考核活动。考核结束后对资料进行整理，及时向护理部汇报考核情况。
2.考核办法：条线考核每月进行，组长可自行选择考核时间，并报护理部，护理部根据情况派人员参加。为保证考核的公平公正，重点考核的内容有护理部定，并与考核当天通知考核组组长。考核组成员必须按要求内容进行考核。标准为2010年新修订的内容。（护理文件：在院病历5份，出院病历5份，以重危、死亡病历为主；整体护理、健康教育、护理程序每月内外科各抽2个病区中的一名护士，健康教育抽5名病人；基础护理、一级护理每月每病区考核3人；抢救药品、器械，常备药品各病区抽查5种抢救药品、5种常备药品，2种高危药品，1种毒麻药品，2样抢救器械；病区管理病区查5个房间；病区安全管理、高危科室每月必查）。
3.各质管小组在考核过程中，对每个科室存在的问题，及时向本科室护士长或当班人员反馈。
4.各质管小组在考核结束后，对所检查的项目进行书面评价、分析存在问题的原因，提出整改措施。汇总结果于每月25号前送护理部。
5.护理部在月底护士长例会上，根据各质控小组考核存在问题进行书面总反馈，并在下月5号前发送至院简报。
6.护理服务满意度有监察科发放的调查表未准。
三、夜间护理质量控制：
1.夜间质量检查采用值班护士长每日巡查，护理部不定期检查的方式进行。
2.值班护士长每日夜间必需巡视病房一次，了解护士劳动纪律、仪容仪表等情况；检查病区环境、夜间治疗护理工作是否规范；了解危重病人情况，如有特殊情况于第二天早晨汇报护理部。
3.值班护士长在值班期间应保持手机通畅，及时发现并解决夜间突发事件，协助抢救危重病人。
4.护理部不定期指定相关人员，对各病区护理质量进行检查，检查结果与本月考核挂钩。
四、节假日护理质量控制：
1.各科室在节假日期间应合理排班，并排备班人员。
2.护士长在节假日期间应指定专人负责本科室当天的护理质量。3.护士长在节假日内应保持通信通畅，及时处理科室内突发事件。
4.护理部在节假日内不定期检查各科室护理质量及各项规章制度执行情况。
五、各科室质量控制
1.各科室成立护理质量管理小组，全面负责本科室护理质量控制，护士长任组长。2.各科室按照全院性护理质量控制方案，制定本科室护理质量控制及持续改进方案。 3.质量管理小组每月对本科室护理质量进行检查、评价，对存在问题提出整改措施，及时跟踪检查整改情况。
4.护士长应组织每月召开护理工作质量分析会，将考核结果向本单元全体护士反馈，并对存在的问题进行分析，提出整改措施，措施要有效并易于执行，并及时对整改后的情况进行检查。
5.护士长将质量分析会的具体时间告知科护士长，科护士长选择性参加，每科每年至少参加一次。
6.各科护士长将每月考核结果记录后保存，并发一份到护理部。
六、持续改进方法
1.护理部条线质控小组对每月存在问题进行整理，填写《**月**条线质量考核汇总单》，有考核情况的总评价，合格率，存在问题，原因分析，整改措施。有上月的问题改进说明。根据存在问题的一种程度提出下月考核重点。
2.科室各质控小组填写《**科**月质控会议记录集质量持续改进单》对本月存在的问题有原因分析，整改措施，并在下个月质量控制中重点体现。对上月存在问题改进情况有说明。护士长对违反规章制度、操作规范的人员进行连续跟踪，至少5次，督促改正。
3.护理部、科护士长对护理工作中薄弱环节，不定期检查。
4.护理部每月组织召开院质控小组会议，对存在问题、考核标准、考核方法及整改情况等进行反馈，于年底组织召开质量持续改进会议，听取各方面的意见，修改质量控制方案、质量标准等，促使护理质量不断提升。
全院护理质量控制及各单元护理质量控制均采用同一标准。
第13篇：医院护理质量持续改进方案
金华市中心医院
2016年医院护理质量持续改进方案
为保证医疗质量保证方案在我院的贯彻执行，医院护理质量管理得到持续改进，特制定下列实施方案：
总目标：2016年围绕《金华市中心医院十三五工作规划）》的指导思想和总体目标，根据国务院颁布的《护士条例》，国家卫计委《关于加强临床护理工作的通知》、2012年国家卫计委《关于实施医院护士岗位管理的指导意见》、《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015）》的目标，2014-2015年中国医院协会《患者十大安全目标》、2015年《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知 》及《护士条例》的精神，省卫计委质量评价办公室颁布的《等级医院评审标准》内容精神，围绕医院护理部十三五规划、新时期护理事业工作重点，结合我院护理发展现状，重点解决2015年护理工作中存在的问题，坚持“病人至上 贴心服务”的医院护理服务理念，坚持科学发展观为指导，为病人提供安全、有效、满意的护理服务。达到住院病人满意率达95%以上；基础护理合格率达到95%以上；专科护理合格率达到95%以上；危重病人护理质量合格率达95%；护理措施落实率达到100%；病历书写符合率达到95%以上；抢救设备完好率达到100%；护理并发症（护理原因引起的压疮、坠床、烫伤、跌倒等）控制在0.3%以下（以出院病人人次计算）；护理理论考核合格率95%以上；护理技术操作合格率达到95%以上；护理管理制度考核成绩>90分以上，合格率达到100%；无菌操作合格率达到100%；新护士岗前培训率、到课率、合格率达到100%以上；护士、护师规范化培训达到100%；“三基”培训合格率达到95%以上；护理人员继续教育达标率95%以上。 一
目标
1.以医院护理服务理念为指导，不断提高护理专业水平，营造护理安全文化环境。2.护士能熟练应用护理程序的工作方法，科学地开展护理活动。
3.以病人为中心，创造安全、安静、整洁、舒适、温馨的诊疗环境，病区设置和空间的管理体现对病人舒适、关爱。工作环境安静整洁，团队氛围和谐，创造病房安全文化环境。
4.精细化护理管理举措落实，提高护理工作美誉度和满意度。
5.以病人为中心修订规章制度、工作流程、质量控制标准，熟练掌握护理程序的工作方法，正确使用CQI、PDCA、RCA、QCC等质量管理工具对存在的护理质量问题进行分析、整改、落实、稽查反馈，不断提高护理质量，确保病人安全。
二 措施
1.各科在医院护理质量、行政、教育委员会的领导下，科室各质量管理质控员的指导下，督促《护理质量持续改进方案》的全面落实，以保证在规定的时间和有限的资源上完成2016年护理工作计划、目标，发现护理工作中存在的问题、护理人员中知识和技能的差距、各护士工作上的缺陷，及时纠正偏差，确保护理工作质量和服务质量达标。2.修订《护理质量保证方案实施细则》，目标清晰，结合实际，责任落实，实行自我控制、科间控制、护理部控制相结合，各类护理人员熟知医院护理质量评分标准。 3.2014-2015年中国医院协会《患者十大安全目标》，是指导各级医院着力构建基本的患者安全保障体系，推动医疗安全管理工作的指南。组织学习和落实《患者安全目标》和医院文件《医院安全管理办法》的通知要求，严格执行以岗位责任制为中心的各班查对制度、交接班制度、抢救工作制度、分级护理制度的落实，提高医务人员对病人身份识别的准确性，严格执行三查七对制度； 提高病房与门诊的用药安全，提高持续用药病人的正确安全审核；加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息；建立临床实验室“危急值”报告制；强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误；减少院内感染的风险，严格遵循手部卫生和手术后废弃物管理规范；防范与减少病人跌倒、压疮事件的发生，降低跌倒造成的伤害；加强全员急救培训，保障安全救治；鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化；建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响。 4.建立病人安全的监控体系，保障病人安全。制定《病人安全管理措施》，鼓励护理风险、护理不良事件的无惩罚上报制度。每月护士长会议、每季度护理组长会议对各个科室上报护理风险、护理不良事件典型案例进行分享，选择一旦发生后果严重、涉及多学科合作、同个问题屡次发生难以解决等问题组织进行RCA分析，改进流程，方便病人，保证安全。
5.提高用药安全性。强调正确的药物在正确的时间通过正确的途径给正确的病人，做到5个正确：药物、剂量、病人、时间、途径，完善用药不安全事件报告，鼓励及时上报药品不良事件，严重事件及时与临床药学中心联系。
6.抓关键安全质控点。关键病人：新入院、危重、转科转院转运、大手术后病人及有发生医疗纠纷潜在危险的病人；关键护士：新调入、新毕业护士、长期假期或离院后返院护士、新获得独立夜班资格独立上班护士、须特别关爱的护士；关键时段：节假日、工作繁忙、晚夜间；关键项目：护理核心制度、高危病人管理。
7.加强抢救仪器、设备物品的性能、安全性检查，及时联系维修保养，保持设备完
好率100%，保证抢救安全。
8 .严格执行抢救工作制度和危重、疑难病例讨论报告会诊制度，严密观察病情变化，全面、及时评估，落实危重病人压疮监测报告制度，会诊指导，正确实施护理措施，记录符合规范，抢救物品、药品处于完好备用状态。使用安全标识（医用导管标识、过敏标识、防盗防烫伤、识别腕带芯片标识、红手环防走失意外标识、防跌倒/坠床等标识），做到警钟长鸣。
9.严格遵守操作规程，遵照教育委员会2016年护理操作培训考核计划组织培训考核，依照操作质控组讨论修订的评分标准，按计划逐项落实，2016年把提高护士的床边综合能力考核和护士长、护士掌握个案追踪检查方法作为重点，把倡导有声操作作为考核的关键点。
10.全院护理人员加强职业道德的自我修养，以医院服务理念为指导思想，全体护士长、护士注重患者的就医感受，护理流程围绕着病人利益至上制定、不断修订，着眼于全院大局，提倡奉献精神和慎独精神。利用邵逸夫医院、台北医学大学附设医院护理对接平台，2016年重在护理服务软实力的提升为侧重点，加强以护理细节为关键点的精细化管理。开展护理组长、总带教考评竞争上岗制。护士长加强自身建设和人格魅力的培养，以模范带头行动带动全体护士，做到严以律己，宽以待人。合理运用绩效评估，系统地评估下属人员的行为，运用激励管理方法促进优秀护理人才成长。完善新分配护士转正考核方案，计划新分配护士定科方案，促进新分配护士不断学习，提高自我。护理部组织开展各种质量改进方法的措施落实、推广工作。每月病人满意度的测评，结合医院稽查室的问卷、电话、信件等满意度调查，在护士长会议上进行反馈，对于表扬的护士及表扬信在金医护理微信平台进行广而告之，提高护士美誉度、信任度和满意度。
11.制定2016年《在职护士分层级培训计划》，遵照培训计划组织实施。各层级护理人员根据护理部2016年项目发展清单进行学分制考核。低年制理论、操作考核护理部每季抽考一次，病区每月每人操作考核一次，新护士一周年内操作考核每月二项，每季度护士长针对本专科护理内容（包括业务学习内容）出试卷组织闭卷考核一次，充分利用晨会进行提问，按照专科护理技能程序进行床边综合能力考核，结果记录个人档案，护士长及高年制护士利用交接班，对病区特殊病人进行重点分析，提出预见性护理防范措施，提高护士的专科护理能力。
12.重视护理病历书写，提高内在质量。根据《浙江省护理病历书写规范》、《金华市中心医院护理病历书写要求》、《金华市中心医院护理记录单电子归档管理规定》、《金华市中心
医院病历归档管理规定》为指导，在护理病历质控小组及护理书写质控室的指导下，护士长为责任人，护理组长、科室病历书写质控员协助，负责归档病历和现病历的质量控制，做好基础质控，科室层面每周抽查2份运行病历（疑难病例、潜在纠纷倾向病例、
跨学科病例等），护理书写质控室对出院的每份病历进行初查，每周重点查2份刚出院病人的病历。病区护士长自查自纠并根据护理部质控室的反馈逐项解决问题，评价整改效果，层层把好书写质量关。
13.更新知识提高业务水平：参加护理部组织的业务学习、行政查房，每月多团队合作及典型案例分析各一次，片内业务学习每季度一次，安全教育每年2次，每半年组织疾病护理查房一次，每半年组织教学查房一次，重视查房的效果，对存在的问题及时提出整改措施并落实，10天内组织整改措施稽查。组织并按时参加院长学科综合查房和院长医疗质量综合查房的护理质量检查讲评。充分利用请进来、送出去的培养方式和护理学术对接平台，鼓励在职护理研究生教育、外出进修、参加学术活动、专科护士培养、外请专家授课、专家现场指导、继续教育项目办班等方式扩大护士知识面，要求学有所成，学有所享，学有所用。2016年计划成立科研论文精品班，外请专家授课，以点带面，提高我院护理学术水平。
14.建立全面的质量评价体系：完善护理人员的360度评价体系：自身评价、患者及家属评价、科室评价、护理部评价，进一步完善护理质量及信息的收集、分析、反馈制度，护理部制定年度护理品质监测计划表，科室层面根据自身特点制定相应的护理监测重点。各学科护士长组织并落实每月的护理监测项目自查、互查工作，检查结果及时上报护理部。
15.会议制度：护理部每2周召开科护士长会议，每月召开执行委员会和护士长会议，每季度一次护理委员会会议，总结和布置工作，分析存在的问题原因、讨论改进措施。强调会议效率。
护理部
2015.12.28
第14篇：护理质量持续改进分析会议
信
息
人民医院护理部
第4期
2018年1月19日
护理质量持续改进分析会议
为了进一步加强护理安全管理工作，持续提高护理服务水平，围绕基础质量、环节质量、终末质量全面加强了护理安全工作监管，定期召开相关护理质量安全管理委员会会议。于1月18日17:00-18:00在五楼会议室召开了2017年度护理质量持续改进会议，会议由护理部张主任主持，高主任及各科室护士长参加了此次会议。
护理质量安全贯穿在我们整个的护理工作之中，卫生部“医疗护理质量万里行”的主题就是“持续改进质量，保障护理安全”，各位委员要充分发挥护理质量管理委员会的作用，要进一步加强护理质量控制及沟通技巧，为提高护理质量积极谏言献策；继续做好敏感指标的监控工作，确保护理质量持续改进；原因分析，制定整改措施并跟进落实，做到标准化管理及前瞻性预防；不断提高护理队伍整体素质。同时护士长要进一步提升自己的护理质量意识和风险防范意识，承担起管理的职责，从管理的概念上来提高我们的管理水平和风险防范能力。科室管理要精细化管理，要健全预警机制，对存在的问题要敏感，发现问题必须及时报告。
此次会议针对本年度护理质量存在问题进行了通报，并作出了原因分析，并提出了切实科行的整改措施。并作出重点强调严格落实静脉输液、肌内注射、皮内注射等护理操作规范，同时提出培养护理技能操作标兵，教学带头人。
第15篇：强化质量意识、护理质量持续改进
强化质量意识、护理质量持续改进
在刚刚结束的德州卫生行政部门年终对二级医院的综合考核工作中，专家对我院护理工作进行了考核指导，虚心接受专家给予我们改进下一步工作的建议，虽然我们取得了一点进步，但我们还有很多工作不够完善。护理部是医院护士的中枢科室，担负着全院护理工作的安排和协调。为此，在医院领导班子的指导下，围绕工作职责，以护理质量为核心，以优质护理服务为重点，以强化治理为主线，不断加强护理队伍的内涵建设，全面提高护理质量。 质量管理体系运作涉及每一位护理人员，它是全员参与的过程，培养护理人员树立集体意识，自觉维护医院及科室的利益，牢固树立以质量求发展的服务意识。通过开展各种形式业务培训、技能训练，以满足病人多方位、多层次的需求，同时规定护理人员与病人进行沟通和交流的方法，使病人对护理工作的意见和建议能得到及时的反馈，病人的投诉得到及时有效的处理，达到病人对护理服务的满意，充分体现以人为本的护理工作宗旨。
护理部下一步注重强化全体护理人员的质量意识，教育引导全体护士牢固树立质量观念，严格执行各种规章制度，并对重点环节、重点部门、重点项目实行重点考核，按照卫生部《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》要求，扎实做好护理工作，确保各项护理工作质量达标，使医院整体护理工作再上一个新台阶。
护理部刘桂莲闫岩
第16篇：护理质量持续改进小组职责
护理质量持续改进各小组职责
一、病房管理小组职责
1、负责病房室内外布局、卫生的督促检查。
2、按照检查标准，对病区内的各室进行检查，六面要清洁，物品摆放有序且合标准要求，检查结果要认真记录，并现场反馈被查科室。
3、检查住院病人的被服使用情况，能否做到按时或随时更换。
4、病区走廊卫生要合要求，各墙面图版要清洁无尘。病室标示醒目、齐全，检查人员要认真查，详细记，确保病人有一舒适优雅的就医环境。
5、对检查中存在的问题应提出改进意见。
6、按照护理部要求，完成检查的督导任务，并于每次查后二日将结果书面报告护理部。
二、护理文书小组职责
1、负责对全院各科室的护理文书书写进行环节质量控制。
2、按照标准严格检查在案病历中的护理文书书写情况，如体温单；一般患者、危重患者的护理记录单，测体温、脉搏、呼吸、血压记录与体温单，测血压记录单是否相符；医嘱单执行情况；各种执行单与医嘱单是否相符等，并做到有检查、有反馈、有指导。
3、通过环节和终末质量控制，每年在护理记录中选出10-20份规范记录，报护理部审核，经院领导审批后进行规范记录展评。
4、负责检查医嘱核对制定的落实情况，做到有检查、有反馈。
5、对检查中存在的问题，要提出改进意见。
6、按护理部要求，每季按时完成检查和督导任务，并于每次查后
二日内将结果书面报护理部。
三、基础护理质量管理小组职责
1、负责对病人基础护理与分级护理的督促检查。
2、按照质量标准，严格检查护理措施的落实情况，如病人的生活护理，皮肤护理等，并做到有检查、有反馈。
3、检查负责护士巡视病房的落实情况，及对病人病情的了解情况。是否能做到对症施护等。要将检查到的问题认真记录，及时反馈。
4、对检查中存在的问题，要提出改进意见。
5、每季按时完成护理部要求的检查与督导任务，并于每次检查后二日内将检查结果书面报护理部。
四、病人安全管理小组职责
1、督促指导所在科室护理安全相关制度执行情况，及时发现存在问题并适时提出修改建议。
2、及时发现本科室护理安全工作过程中的存在问题，安全隐患，并针对护理安全的相关存在问题进行原因分析，提出改进意见并落实整改措施。
3、协调处理护理制度建设方面的有关工作。
4、定期组织护理缺陷分析，提出改进建议。
5、定期修订各项护理应急预案并检查落实情况。
五、消毒隔离组职责
1、负责检查督促各科室的消毒工作，严防院内感染的发生。
2、负责检查各科治疗室、换药室、处置室的合理布局及一次性医疗物品的用后处置落实情况，要有检查、有记录、有反馈。
3、负责检查各病区消毒隔离制度的落实情况，如病室的终末消毒，护士操作中的个人防护、各室的空气消毒。做到有检查、有记录、有反馈。
4、对检查中存在的问题应提出改进意见。
5、按护理部要求，每季按时完成检查和督导任务，并于查后二日内将检查结果书面报护理部。
六、护理服务品质管理小组职责
1、每月对科室的护理服务进行总结分析，有记录，并针对存在问题开展相关活动，有优质服务培训，活动记录，小组有工作计划和工作总结。
2、有不良医疗行为登记本，并半年考评1次，有记录。
3、有不良事件报告、纠纷登记报告工作流程指引，科室有讨论、分析记录及上报记录。
4、患者对护理的服务满意度：病房≥95%，门诊≥92%，急诊≥90%。
5、在临床一线全面落实推广护士服务礼仪规范。
6、按护理部要求，每季完成检查督导任务，并于每次查后二日内将检查结果书面汇报护理部。
七、危重症护理小组职责
1、组织和参加突发灾害，特发事件，院内突发医疗等应急事件，接受危急领导小组分配的任务，参与护理部的协调指挥工作，参与抢救方案的制度，做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。
2、对病区的急救药品、物品和器材的“五定”管理工作进行考核、
督查、指导。
3、每季一次组织危重症小组成员对病区危重病人护理进行考核：内容包括对护士的抢救技能，抢救配合的考核；另一方面考核危重病人的护理质量。制定护士技能考核标准和危重病人质量标准。
4、开展“专案改善活动”，就“病区急救仪器管理存在的问题”进行质量改进计划。
5、每季按护理部要求，完成检查的督导任务，并于每次查后二日内检查结果书面报告护理部。
八、静脉输液护理小组职责
1、负责解决全院静脉穿刺方面遇到的困难。进行静脉输液治疗知识系统培训和技术培训，并逐步规范静脉输液操作。
2、负责全院的静脉治疗会诊。
3、进一步规范静脉输液登记本的登记工作，将临床工作中出现的输液反应、差错事故、药物配伍禁忌、针刺伤，经验、输液新进展等全面记录，定期收集总结，为临床提供借鉴。
4、收集整理静脉输液相关新知识、新技术、掌握最新动态，定期向全院推广应用。
5、建立完善静脉输液小组查房制度，每季对临床静脉输液工作进行检查，发现存在问题，提出整改措施，并总结报护理部，持续质量改进。
第17篇：护理质量持续改进案例分析
护理质量持续改进案例分析
（一）
护理文书——护理质量持续改进总结分析
随机抽查病历30份
一、自查结果：
1、错字、漏字、空项3处。
2、病人外出未归每班记录一次，漏记录2处
3、临时医嘱漏签字2处。
4、体温单手术前血压漏记录1处。
二、原因分析：
1、护理文书记录后自己不检查。
2、每项、每班工作后不回顾，不自查。
3、非急救临时医嘱处理程序不正确。
三、整改措施：
1、护理文书每一项、每一次记录后都要自己检查一遍。
2、每项、每班工作后要回顾、自查，比如：手术病人，在手术室接病人时或之前，要看一下病历，看术前医嘱是否都执行了，是否记录完整（体温单、医嘱单、护理记录单）；下班之前回顾本班次主要工作及记录是否有遗漏。
3、非急救临时医嘱处理程序：接到临时医嘱执行卡——先同临时医嘱单核对、签名——再备药、执行。
4、把护理质量检查小组、护理部质量检查、护士长质量检查出的问题进行分类统计分析，，让每个人根据自身容易遗漏的工作、发生的问题做成卡片随身携带随时进行自查。
四、效果评价：
三周后随机抽查病历30份，存在问题2处，明显减少，说明整改措施有效。
比三周前
第18篇：护理管理与质量持续改进
第五章 护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
评审标准 评审要点
5．1．1 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
5．1．1．1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。 【Ｃ】
1．有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管 理工作，实施目标管理。
2．按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 【Ｂ】符合“C”，并
落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 【Ａ】符合“B”，并 护理管理体系有效运行。
5．1．1．2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。 【Ｃ】
1．有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。 【Ｂ】符合“C”，并
有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 【Ａ】符合“B”，并
有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。
5．1．2 执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
5．1．2．1执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。
【Ｃ】
有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。 【Ｂ】符合“C”，并
三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。 【Ａ】符合“B”，并
与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。
5．1．2．2按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 【Ｃ】
1．按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。 2．依法执行护理人员准入管理。
【Ｂ】符合“C”，并
主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查 【Ａ】符合“B”，并
对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。
5．1．3 实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。
5．1．3．1实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。 【Ｃ】
1．实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。 2．护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。 3．有统一管理的护理人员分级管理档案。 【Ｂ】符合“C”，并
1．护理工作规范并有效执行。
2．科室能定期自查、分析、整改。
3．主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。 【Ａ】符合“B”，并
分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。
5．1．4 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
5．1．4．1 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。 【Ｃ】
1．有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。
2．相关人员知晓上述内容并履行职责。 【Ｂ】符合“C”，并
1．科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。
2．主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。
【Ａ】符合“B”，并
对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 5．1．4．2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 【Ｃ】
1．有护理常规和操作规范并及时修订。
2．对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。
3．相关护理人员掌握上述内容并执行。 【Ｂ】符合“C”，并
1．护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。 2．主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“B”，并
按照《临床护理实践指南》，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。
5．1．4．3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。
【Ｃ】
1．各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 2．护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。 【Ｂ】符合“C”，并
在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。 【Ａ】符合“B”，并 1．专科护理落实好。 2．对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。
5．1．4．4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。 【Ｃ】
1．有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序
2．修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序。并有修订标识。 【Ｂ】符合“C”，并
1．相关护理管理人员知晓修订规定与程序。 2．护理人员知晓修订后的相关制度。 【Ａ】符合“B”，并
对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。 5．1．4．5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。 【Ｃ】
1．有护理管理制度培训计划并落实。 2．护理人员掌握相关护理管理制度。 【达到“B”级】符合“C”，并
主管部门对培训落实情况有检查和督促。 【Ａ】符合“B”，并
对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。
二、护理人力资源管理
评审标准 评审要点
5．2．1 有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。
5．2．1．1有护理人员管理规定，对各项护理工作有统
一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。【Ｃ】
1．有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。 2．相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。
2．主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。 5．2．1．2对各级护理人员资质进行严格审核。 【Ｃ】
1．有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。 2．相关人员知晓资质审核规定与履职要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．相关人员符合相关执业资质的要求。 2．主管部门监管并执行。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。
5．2．1．3有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。
【Ｃ】
1．有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。 2．有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。 3．聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有相关职能部门（人事部、护理部）及用人科室共同管理的用人机制 2．聘用护理人员符合相关聘用的要求。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。
5．2．1．4有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。
【Ｃ】
1．有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。
2．护理人员每年离职率≤10%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。 2．护理人员每年离职率≤5%。
5．2．1．5护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。 【Ｃ】
有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
保障上述制度和规定得到落实。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。
5．2．2 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
5．2．2．1有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。 【Ｃ】
1．按照医院的规模合理配置护理人员。
2．护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。
3．每位护士平均负责病人数≤8 人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符 的原则。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
每位护理人员平均负责病人数≤8 人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。
5．2．2．2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。 【Ｃ】
1．各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。
2．相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。 2．对储备人员有培训、考核。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。
5．2．3 以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。
5．2．3．1根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。 【Ｃ】
1．护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。 （1）临床一线护理人员占护理人员总数≥95%。 （2）病房护理人员总数与实际床位比0.4∶1。 （3）ＩＣＵ护士与实际床位之比不低于2.5～3:1。 （4）手术室护士与手术间之比不低于3∶1。
2．有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。 3．护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．病房护理人员总数与实际床位比不低于0.5∶1（床位使用率≥93%）。
2．病房护理人员总数与实际床位比不低于0.6∶1（床位使用率≥96%，平均住 院日小于10 天）。
3．基于护理工作量配置护理人员。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。 5．2．3．2对护理人力资源实行弹性调配。 【Ｃ】
1．有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。
2．有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
护理人员由护理部门统一调配，效果良好。
5．2．4 建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。
5．2．4．1建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。
【Ｃ】
1．有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。 2．绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率≥80%。 2．绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。 5．2．5 有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。 5．2．5．1有护理人员在职继续教育培训和考评。 【Ｃ】
1．有护理人员在职继续教育培训与考评制度
2．有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。 3．有开展培训的经费、设备设施等资源保障。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点， 并与评优、晋升、薪酬挂钩。 2．常规培训经费列入年度预算。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
制度完善、内容详实，效果明显。
5．2．5．2落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。 【Ｃ】
1．根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员、
2．有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。
3．按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护理人员培训方 案和培养计划。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。
2．有培训效果的追踪和评价机制。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。 2．根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。
三、临床护理质量管理与改进
评审标准 评审要点
5．3．1 根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
5．3．1．1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施， 【Ｃ】
1．依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。 2．护理人员掌握分级护理的内容。 有护理质量评价标准， 有质量可追溯机制。
3．有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。
2．主管部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。
5．3．2 依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务落实到位。 5．3．2．1优质护理服务落实到位。（★） 【Ｃ】
1．有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。
2．有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
3．有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。
2．定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。
3．考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。 4．优质护理服务病房覆盖率≥50%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100%。 2．患者与医护人员满意度高。
5．3．3 临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。
5．3．3．1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（★） 【Ｃ】
1．根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。
2．依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。 2．科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。
3．主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。
5．3．4 有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。
5．3．4．1护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。
【Ｃ】
1．护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。
2．护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。 3．有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。 4．护理人员掌握上述相关的理论与技能。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理。 2．主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作。
5．3．4．2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。
【Ｃ】
1．有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。 2．有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。 3．护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。
2．根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。
3．主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
应用质量监测指标，持续改进危重患者护理质量。
5．3．5 遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。 5．3．5．1有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。 【Ｃ】
1．有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。
2．对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，与记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。 2．主管部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
落实围手术期护理工作，效果良好。
5．3．6 遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。
5．3．6．1执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。 【Ｃ】
1．有医嘱核对与处理流程。
2．有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。 3．有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。 4．护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈， 并提整改建议。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有监督与评价机制。有分析、改进措施，相关记录完整。 5．3．7 遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。 5．3．7．1遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。 【Ｃ】
1．在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误。 2．按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程 3．有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进。 5．3．8 保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。
5．3．8．1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 【Ｃ】
1．有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 2．护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。
2．对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 2．意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。 5．3．9 为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。 5．3．9．1为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。
【Ｃ】
1．有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用。 2．护理人员知晓主要内容。
3．通过多种方式将上述内容传提供给患者。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．对指导内容及时更新。
2．能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。 3．对指导效果进行分析评价，有记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
指导效果良好。
5．3．10 有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。（详见本标准第四章第四节）
5．3．11 按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。 5．3．11．1按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。 【Ｃ】
1．有护理文件书写标准及质量考核标准。
2．护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。 3．护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
对护理文书的质量有追踪评价和持续改进。
5．3．12 建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
5．3．12．1定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。 【Ｃ】
1．有定期护理查房、病例讨论制度。
2．有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。 2．明确护理会诊人员的资质要求。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
落实有成效，促进护理工作持续改进。
四、护理安全管理
评审标准 评审要点
5．4．1 有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。 5．4．1．1有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。 【Ｃ】
1．在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。 2．有年度护理质量工作计划。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．护理质量与安全管理委员会定期召开会议。 2．护理质量工作计划落实到位。
3．设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。
5．4．2 有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。 5．4．2．1有主动报告护理不良事 【Ｃ】
1．实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，有护理人员主动报告的激件制度与激励措施。励机制。
2．有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。 3．有多种途径便于护理人员报告护理安全（不良）事件。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。 2．护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
提高护理安全（不良）事件报告系统的敏感性。
5．4．3 有护理安全（不良）事件成因分析及改进机制。
5．4．3．1有针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录。 【Ｃ】
1．护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。 2．定期对护理人员进行安全警示教育。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．修订后的工作制度或流程执行情况有督查。 2．对各科室落实的成效，有评价与持续改进。
5．4．4 有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。 5．4．4．1 按照第三章患者安全目标的第
五、
七、
八、九节标准的评价要求执行。5．4．5 临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 5．4．5．1执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。
【Ｃ】
1．有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 2．有护理技术操作培训计划并落实到位。
3．护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作 及并发症预防措施及处理流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发 至对应岗位的人员。
2．主管部门定期进行临床常见护理技术操作考核。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．对各科室落实“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”的成效 有评价与持续改进。
5．4．6 有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。 5．4．6．1有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的 【Ｃ】
1．有重点环节应急管理制度。
2．对重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全应急预案及演练。 管理等有应急预案。 3．相关岗位护理人员均知晓。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．应急预案有培训或演练。
2．护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。
五、特殊护理单元质量管理与监测
评审标准 评审要点
5．5．1 按照《医院手术部（室）管理规范》有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
5．5．1．1 手术室建筑布局合理，工作流程符合要求。
5．5．1．1．1手术室建筑布局合理，分区明确，标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。 【Ｃ】
1．手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。 2．各工作区域功能与实际工作内容保持一致。 3．护理人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有效。
5．5．1．2 手术室有工作制度、岗位职责及操作常规，有培训。工作人员配备合理。 5．5．1．2．1 建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。 【Ｃ】
1．有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。 2．有手术室各级各类人员的相关培训。
3．根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。手术室护理人员与手术间之比不低于3∶1。
4．明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。 5．手术室工作经历2 年以内护理人员数占总数≤20%。手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5 年及以上手术室工作经验。 6．相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责。
7．按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护理人员培训方案和培养计划。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2 年以内护士数占总数≤10%。 2．对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。 3．有培训效果的追踪和评价机制。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．手术室护士长具备副主任护师及以上专业技术职务任职资格。
2．有省级以上卫生行政部门批准的手术室护理人员培训基地。 3．根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。
5．5．1．3 手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。
5．5．1．3．1手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。 【Ｃ】
1．有手术患者交接制度并执行。
2．执行《手术安全核查》制度，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。
3．有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。 4．有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。
5．遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。 6．有手术物品清点制度，有实施记录。
7．有突发事件的应急预案、有演练记录。
8．护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有手术室突发事件应急预案的培训和演练。
2．有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。
3．主管部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。 2．择期手术《手术安全核查》实际执行率100%。
5．5．1．4 有消毒隔离制度，各项措施落实到位。
5．5．1．4．1根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。 【Ｃ】 1．有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。
2．定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。
3．有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。
4．手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。
5．手术室工作区域，每24 小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。
6．有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。
7．有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。
8．护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。
9．医务人员手卫生执行率达100%。对感染控制制度的执行有监管，记录存在问题与缺陷。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．医疗废物处理符合规范，有交接记录。
2．认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。
3．定期对消毒及感控工作开展监测评价。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。
5．5．2 按照《消毒供应中心管理规范》有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
5．5．2．1 建筑布局合理，设施、设备完善，符合规范要求，工作区域划分符合消毒隔离要求。
5．5．2．1．1建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。 【Ｃ】
1．消毒供应室相对独立，周围环境清洁，无污染源。
2．内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。 3．配置有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。 4．污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。 5．护理人员知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。
2．根据医院消毒供应中心（ＣＳＳＤ）的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。
3．去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道；并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施，无菌物品存放区内不应设洗手池。
4．上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措施。
2．感染控制制度与措施的执行率100%。
5．5．2．2 实施集中管理，合理配备工作人员，建立与其相适应的管理体制，符合规范要求。 5．5．2．2．1实施集中管理，合理配备工作人员，符合卫生部管理消毒供应中心管理规范要求。 【Ｃ】
1．根据医院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责，并有监督。
2．应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。 3．开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求
4．相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．在相关职能部门的领导下开展工作。
2．临床科室可重复使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及灭菌）完成。 3．现场检查物资、水电气供应，符合管理规范要求。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
相关职能部门对制度的执行有评价与监督，体现持续改进，有记录。
5．5．2．3 建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，符合规范要求。
5．5．2．3．1规章制度、工作职责、工作流程健全，建立与相关科室的联系制度，根据需要及时改进工作。 【Ｃ】
1．科室有规章制度、工作流程及应急预案。 2．有与临床科室联系的相关制度。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．规章制度、工作流程及应急预案健全，具有专科特色。 2．工作流程符合规范要求。
3．定期征求临床意见，改进工作。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
规章制度及工作流程及时修订、完善，体现持续改进。
5．5．2．4 建立完善的监测制度，质量控制过程的记录符合追溯要求。
5．5．2．4．1建立清洗、消毒、灭菌效果监测制度，加强质量管理。消毒供应中心行业标准要求，专人负责质量监测工作。 【Ｃ】
1．有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。 2．专人负责质量监测工作。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过程的记录符合追溯要求。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．按照“监测制度”对工作质量进行日常监测和定期监测，有记录。
2．相关职能部门对科室落实监测制度的成效有评价与监督，体现持续改进，有记录。 5．5．2．5 建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。 5．5．2．5．1建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。 【Ｃ】
有岗位培训计划，体现消毒供应工作特点。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
对岗位培训有考核及效果评价。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对培训计划及落实情况有评价与监督，体现持续改进，有记录。
5．5．3 有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 5．5．3．1 有新生儿病室工作制度、岗位职责、突发事件应急预案。
5．5．3．1．1有护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。
【Ｃ】
1．新生儿病室有工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范。
2．有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。
3．护理人员知晓制度、规范、岗位职责、突发事件的应急预案或流程与履职要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．护理人员岗位职责落实到位，对突发事件的应对能力有考核。 2．工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对科室落实“工作制度，岗位职责，护理常规、专业技术规范”的成效与“突发事件的应急预案”演练效果有评价与持续改进的具体措施。
5．5．3．2 新生儿室护理人力配备合理，护理人员经过专业理论与技术培训及考核合格，实施责任制护理。
5．5．3．2．1新生儿室护理人力资源合理配备，经专业理论与技术培训，考核合格，实施责任制护理。
【Ｃ】
1．新生儿室护理人员通过专业理论与技术培训，考核合格。
2．新生儿室实施责任制护理。1 名护理人员负责≤6 名普通患儿或≤3 名重症患儿。 符合“Ｃ”，并护理人员按工作年限或职称分层培训，考核合格。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．对落实新生儿室护理人员配置与能力有评价与持续改进的具体措施。
2．新生儿室1 名护理人员负责≤4 名普通患儿或≤2 名重症患儿。
5．5．3．3 有护理专项质量管理，分级护理措施到位，患儿安全制度落实到位。 5．5．3．3．1有护理专项质量管理考核标准、培训及记录。安全措施落实到位。 【Ｃ】
1．有重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准，有培训。 2．有新生儿安全管理制度，有培训。 3．100%使用腕带识别新生儿身份。
4．新生儿室环境适宜，符合新生儿护理要求。
5 护理人员知晓质量与安全管理主要内容与履职要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
新生儿的护理措施和安全措施落实到位。 1．科室定期进行自查，对存在问题有改进措施。
2．主管部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见． 【Ａ】符合“Ｂ”，并
按照专项护理质量管理考核标准，有考核评价与持续改进的具体措施。
5．5．3．4 有医务人员手卫生规范，有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范，传染病患儿隔离措施到位。
5．5．3．4．1对医务人员手卫生进行 【Ｃ】 1．有医务人员手卫生规范的培训。洗手正确率达100%。培训，提高依从性；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患儿隔离护理措施。 2．有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。 3．有传染病患儿消毒隔离制度。
4．护理人员知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．洗手和干手设施完好，护理人员洗手符合规范要求。
2．新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴，有监测。
3．高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施，标识清晰。 4．有工作人员手细菌培养监测，并达标。
5．有专人负责新生儿室的医院感染监控工作，有监测记录，定期分析和改进。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
对手卫生规范等制度的执行有监管，有持续改进的具体措施并记录。
第19篇：质量持续改进
神经内一科质量持续改进
时间：2012年10月20日
地点：神内科医生办公室
参加人员：xxx主任医师、xxx副主任医师、xxx主治医师、xxx、xxxx、xxxx住院医师
主持人：xxx主任医师 记录人：xxx住院医师
一、总结本月工作完成情况
xxxx主任医师：今天我们召开科室质量管理小组会议，研究医疗质量持 续改进工作，我先总结一下本月工作情况。
（1） 工作量：8月份我科共收治138人，出院140人，好转131人，总收入58万（见表1）.病人执行首诊负责制，无推诿病人，无投诉
表1 2001501005007月份8月份9月份 7月份8月份9月份7月份9月份8月份7月份8月份7月份9月份8月份9月份117515013821761231403626058
9月份延袭新农合报销新规定，避免过于滥收住院病人，限制病人入院人数，9月底10月初为全县农忙时节，病人就诊及住院人数明显下降，这是我科多年入住院病人情况的一大特点。病情相对轻的病人平均住院日缩短，所以出院人数较8月份增加，
（2）质量持续改进情况：
8月份出入院诊断符合率94.1%，好转率97%，实际病床使用率162.1%，平均病床工作日48.6天，平均住院日11.5天，由于农忙时节，病情相对轻的病人平均住院日缩短，但病情重的病人相对总住院人数住院率增加，平均住院日较8月份延长。经过学习危重患者抢救制度、流程，加强专业知识培训，提高个人专业素质，病人住院人数下降，但病情好转率升高，提高了诊疗质量。9月份共抽查病例30份，其中入院48小时完成主治医师首次查房记录29份，24小时完入院记录30份、病例讨论记录3份、交接班记录、转科记录、出院记录、死亡记录；；12小时内完成查房记录、更改治疗方案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录，发现2例危急值未及时记录。入院8小时内完成首次病程记录30份：完成术后首次病程记录。9月份48小时主治查房较8月少1例，需严格执行三级医师查房制度，完善病历书写规范，24小时入院记录书写完成情况较8月份好。（见表2）；
表2
30.23029.829.629.429.22928.828.628.48月9月8月9月 首程303048h主治3029入院记录2930
常规会诊当日均能完成，急会诊10分钟内到场，会诊医师有主治医师以上的人承担。严格执行值班、交接班制度 ，严格一二线听班制度。但上述制度有个别医师未能严格执行，严格执行会诊制度，9月份抽查20例会诊记录，仍发现会诊单时间与医嘱不一致，但书写内容过于简单5例，较8月份减少，书写内容完整15例，较8月份增加，会诊书写完整率有所提高。（见表3）
表3
书写简单577月份8月份9月份6
在日常诊疗中，严格执行医患沟通制度，未发现沟通中有病例未书写授权委托书，8月份抽查20份，有20份病历书写授权委托书，较7月份减少，但发现2例未及时签字，有3例临床路径知情同意书，均书写完整并及时签字。（见表4）。
表4
书写20187月8月9月19合理用药情况：严格掌握抗生素的适应症，根据药敏+培养，合理应用抗生素，并及时记录上报，对于限制用药及时上报医务科申请用药。未发现更改医嘱记录不及时的情况，发现应用抗生素前部分未行药敏+培养，有部分行血常规及影像学检查。无多重耐药菌感染病例。无药物不良反应，无输血病例。患者抽查30份病例，住院患者抗生素的使用9月份使用抗生素4例，限制用抗生素2例，较8月份有所下降（见表5）。
表5
抗生素使用302520151050使用未使用限制用7月份62448月份52539月份4262使用未使用限制用
（3）临床路径：临床路径入围20人，3例病例退出。其中1例合并肺部感染,1例合并糖尿病，冠心病 ,退出临床路径。1例病情持续加重。8例变异，11例因治疗效果好，恢复快，提前出院，为正性变异，1例为负性变异，要求继续住院治疗，为患方变异。
（4）单病种管理：单病种上报工作较7月份有改进，能及时准确上报，能做到出院1天内及时上报。
二、存在的问题与不足
xxxx：（1）部分医师不熟悉三级医师查房制度，未能做好48小时内主治医师查房，个别病程未注明某某医师查房记录：查房前住院医师未做好充分准备工作如：病历及辅助检查结果报告不详细，病情变化观察不详细。（2）手卫生：大家查体前后能及时洗手，但查房时接触不同患者前后未能用快速手消毒剂消毒双手，进行无菌操作前部分医师未能洗手或用快速手消毒剂消毒双手。
xxxx：（1）上月质控重点三级医师查房制度，科室已经进行了培训、考核，1查房前住院医师的准备工作不充分：报告病历摘要不主要存在以下几个问题：○
2三级详细，检查化验结果汇报不完全，不能提出对该病需进一步解决的问题；○3住查房记录雷同较多，内容空洞，缺少调理，体现不出三级查房医师的差别；○院医师对所管病人实行24小时负责制，实行早晚查房，个别医师未能完全履行。（2）上月终末病历检查存在问题较8月份明显减少，但仍有一些问题：医疗保险报销意外药物未及时让患者家属签字，个别医生现病史叙述不详细，上级医师查房缺少分析内容，危急值处理未及时病程记录。
三、提出整改措施
xxxx任：（1）三级医师查房制度学习：大家对三级查房的内容能掌握，但执行情况完成不够好，每个人自己安排时间学习三级医师查房制度，并将每项内容完善实施，将于下月仍重点考核医师的执行情况，对于考核不合格人员进行再培训、再考核。神经内科病种多，疑难病例多，患者相对多，患者容易出现病情变化，因此大家应熟练掌握三级医师查房制度，努力学习专业知识，加强对病人负责管理，熟悉自己负责的病人，及时向上级医师报告病情变化，提高个人诊疗水平。
（2）病历质量时医疗质量的重要内容，希望大家继续认真学习病历书写规范，同时努力提高学习业务技术知识，提高病历书写内涵，让我们的病历质量达到二甲医院水平，体现我们二甲医院医疗技术水平。9月份病历质量较前几个月份病历质量有提高，病历内容仍缺少内涵如现病史中主要症状特点及其发展变化、发病后诊治情况描述不详，应详细询问病史，并整理翔实记录，提高各位医师现病史书写水平。上级医师查房缺少分析内容，上级医师查房时应对本病的定位、定性诊断、鉴别诊断（支持点、不支持点）、相关检查结果分析、下一步诊疗计划进行分析，结合自己的经验，并结合国内外最近进展情况，向下级医师传授知识。我科将严格遵循三级医师查房制度，提高上级医师查房质量和水平。
（3）提高医疗服务质量：加强科室宣教，在走廊宣传栏中制作脑血管病、癫痫宣教材料，制作脑动脉支架植入、动脉瘤栓塞宣传教材，由护士长负责。提高医生各自的水平，提高患者的认知度，加强与患者的沟通，应积极做好随访工作，一是对疾病的转归进行追踪，提高我们自己的水平；二是仍患者感受到医护人员的关心，在出院小结中加上我们病区医疗组医生的联系方式，为患者提供更好的服务。
（4）加强手卫生规范：按照洗手指征在操作前后及时洗手，不方便洗手时用快速手消毒剂，护士长给每位医护人员各备1瓶干手消毒剂。
四、部署本月质控重点
医患沟通制度：医患沟通的时间，内容，方式及医患沟通的技巧，并做好医患沟通记录的要求。
第20篇：医院管理护理质量持续改进方案
医院管理护理质量持续改进方案
一、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制年度工作计划、月 工作计划及周工作计划。
二、根据工作计划制定具体考核办法。
三、按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。
四、由护理部及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。
五、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。
六、针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告之全体护理人员。
七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管 理考核重点。
八、护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记 录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。
护理风险防范措施
一、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神， 对工作具有强烈的事业心和责任感。
二、树立“以人为本，满意服务”的服务理念，用真心、真情为患者服务。
三、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪 器的使用，努力提高专业技术水平。
四、进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创 伤性操作等需履行签字手续。
五、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。
六、
六、维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。
七、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理 记录及一般患者护理记录。抢救病人结束后6小时内据实补记。
八、进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执行“三查七对”制度。
九、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。
十、注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。
十一、病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。
十二、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐 瞒，并保存好病历。 十
三、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉 放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法。
十四、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及 突然发生病情变化等患者要床头交接班。
十五、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。
十六、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。十
七、住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。
十八、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够 遵照执行。
各项护理操作前告知制度
1、遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的、必要性。
2、操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者配合。
3、严格遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。
4、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。
5、操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，护士应 熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。
6、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。
重要护理操作告知制度
一、对高难度、风险性有创操作，实施前必须提前告知。
二、操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法以及由此带来的不 适或意外，取得患者配合。
三、必要时由患者家属签字。
四、操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。
手术部位确认标识制度与规范
一、术前1日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（内容包括：床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位）。
二、经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备，并以无菌巾包裹，绷带固 定。
三、在患者手腕上戴上腕带，标明床号、姓名、手术名称、双侧手术部位注明 左、右。
四、夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医 嘱相符。
五、患者到手术室前，值班护士再次核对手术患者的床号、姓名、手术名称及 部位，再次检查皮肤准备情况。
六、手术病人确认程序：
1、接病人时，当班护士和手术室人员共同核对床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。
2、由手术室巡回护士核对签字。
3、麻醉师与病人沟通确认后并签字。
4、手术医生术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位（尤其是左右侧），确认 无误后签字。
使用监护仪管理办法
一、所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能。
二、报警系统供应商每年检修校正一次，每3个月设备科工程师进行检修一次。
三、监护仪报警音量根据科室的具体情况设置，使护理人员能够听到警声，但 又不影响其他病人。
四、报警音出现5秒内护理人员必须进行处理，先按“静音/消音”键，使其静音，通知医师进行处理。如果病情需要重新调整报警界限，根据情况做相应处理。
五、交接班时，要查看上一班的主要报警信息，并注意观察该项体征变化情况。
六、检查指端挤压情况，每4小时将指端SaQ2传感器更换到对侧。
使用输液泵、注射泵的管理办法
一、使用前认真阅读使用说明书，熟练掌握其使用方法。
二、输液泵没有外渗报警，使用期间注意观察注射部位有无隆起、外渗及红肿。标本采集核对制度
一、护士应掌握各种标本的正确留取方法。
二、采集标本严格遵医嘱执行。
三、标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。
四、标本采集时要携带检验单再次核对确认病人（必要时病人参与确认）。
五、输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名。
皮肤压伤登记报告制度
一、发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记 上报。
二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告要有记 录。
三、填写皮肤压伤观察表
1、在“压伤来源”栏中，注明发生科室。
2、在“转归”栏中，填写出院、转科、或死亡情况，如果转科要填写科室名称；在“预后”栏中，认真填写皮肤状况。
3、根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。
四、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。
五、患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。
六、患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部。
皮肤压伤评估标准
一、褥疮分期
Ⅰ期：受压处皮肤发红。
Ⅱ期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大。 Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮层外露。 Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织成 黑色。
二、院外皮肤压伤
病人入院或转科时发现皮肤有问题，经护士及护士长确认上报填写申请表，并 将治疗护理结果通知质控组确认后给予加分，具体如下：
Ⅰ期：褥疮痊愈 月质量总分加1分 Ⅱ期：褥疮痊愈 月质量总分加2分 Ⅲ期：褥疮痊愈 月质量总分加3分 Ⅳ期：褥疮痊愈 月质量总分加4分 未愈或治疗护理1周内出院或死亡不加分。
三、院内不可避免皮肤压伤
严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶液质等患者，入院时未发生褥疮，但有发生褥疮的危险，护士长要及时上报护理部及质控组确认。通过采取有效预防措施未发生皮肤压力伤，根据护理时间长短给予加分：月质量总分加1分。
四、院内皮肤压伤
入院后病人出现皮肤问题未及时报告质控组确认，未采取积极有效的护理措施， 被质控组检查发现，视情节轻重给予减分及处理：
Ⅰ期：褥疮 月质量总分减1分 Ⅱ期：褥疮 月质量总分减2分 Ⅲ期：褥疮 月质量总分减3分 Ⅳ期：褥疮 月质量总分减4分
护理投诉管理制度
一、凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术因素而发生的护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门的意 见，均为护理投诉。
二、护理部认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作并做好记录。
三、护理部设有《护理投诉登记本》，记录投诉事件的原因分析和处理经过、整改措施等。
四、护理部接到投诉后，及时反馈给护士长，督促有关科室认真核对事情经过， 分析事发原因，总结经验，接受教训，并提出整改措施。
五、根据事件情节严重程序，给予当事人相应的处理。
1、给予当事人批评教育。
2、当事人认真做书面检查，在科内备案。
3、向患者及家属赔礼道歉，取得谅解。
4、根据情节严重程度给予相应的经济处罚。
六、因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按《医疗事故处理条例》规 定处理。
七、护理部定期总结分析护理投诉并在护士长例会上公布，将有无投诉作为评 选优秀科室的重要依据。
护理病例讨论制度
一、凡病情危重，危急生命或难度较大及大手术和新开展的手术以及死亡病例， 均应进行护理病例讨论。
二、讨论由护士长和主管护师主持，病区护士均应参加。
三、讨论时由责任护士汇报病史，介绍病人病情，目前采取的护理措施，效果， 并提出问题。
四、主管护师及与会的其它护理人员，根据病人的病情，并结合病人的护理情 况，提出个人对护理病人的意见和建议。
五、外科大手术病例，要讨论病人的术前、术后护理，预防术后病人可能出现 的护理并发症。
六、对死亡病例的护理讨论，参加抢救的护士，要汇报抢救的经过，护士长或主管护师就抢救配合，病情观察，基础护理，护理记录等方面进行综合分析，找出 护理上存在的不足，并提出改进措施。
七、讨论情况分别记录在护理病例讨论记录中。
危重病人报告制度
一、各科室对危重病人进行抢救治疗，护士长应及时向护理部报告，以便护理 部掌握情况并协调协助各方面的工作，使病人得到最佳的护理。
二、需要报告的危重病人包括：
1、需要特殊护理的病人。
2、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人。
3、病人因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。
三、报告程序及时间：
1、病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长。
2、护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报登记表”，然后立即 报告护理部。
3、护理部接到报告当日由专职人员到病房查看病人，检查记录指导协调护理 工作。
危重病人护理质量管理制度
一、对于特殊护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。
二、及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。
三、随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应 处理。
四、危重、躁动患者的病床应有床档防护。
五、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错 事故的发生。
六、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。
七、保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。
八、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时 间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。
九、保证各种管道畅通并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格 执行病人意外登记、上报、记录制度。
十、采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情 况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。
十一、熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时 能及时判断处理。
十二、患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案。十
三、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取 有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。
纠纷病历管理制度
一、当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历， 以免丢失。
二、完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容全面与 医疗记录一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等。
三、检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录。
四、可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。
五、备齐所有有关患者的病历资料。
六、迅速与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系。
七、病历封存后，由医务科指定专人保管。
输血查对制度
一、检查采血日期，血液有无凝血块或溶血及血袋有无破裂。
二、查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血 报告, , 有, 无凝血。
三、输血前需两人核对患者床号、姓, , , 名、住院号、血袋号、血型及交叉试验结果、血制品种类和剂量，无误后方可输入。输血时需注意观察，保证安全。
四、输血后再次查对以上内容。
五、血袋保留24小时，以备必要时送检。
难免褥疮登记汇报制度
难免褥疮定义：以强迫体位，如：重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件，并存高龄（≥70岁）、白蛋白小于30g/L、极度消瘦、高度水肿、大 小便失禁等5项中的一项或几项可申报难免褥疮。
一、凡发生阶难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均要登记并上报护理部。
二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。
三、填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如 果转科要填写科名。在“预后栏”中，要填写清楚皮肤状况。
四、积极采取措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。
五、当患者转科时，请将观察表转交所转科室继续填写。
六、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部备案。
七、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。
八、护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落 实。护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。
保护性医疗制度和保护患者隐私制度
患者具有隐私权，隐私权必须得到保护。保护患者隐私是临床伦理学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现和要求。由于，医护人员在疾病诊疗活动中所处的地位特殊，会主动或被动地了解患者的病史、症状、体征以及个人的习惯、嗜好等隐私秘密。因此，医护人员在执业活动中，有关心、爱护、尊重患者的义务和保护患 者隐私的义务。
一、医护人员在实施诊疗过程中凡是涉及到患者的言语，可能对患者造成伤害，必须要执行保护性医疗，以免在患者面前谈论，以及在无关人员面前提及，造成不 必要的伤害。
二、医护人员在查房时，可能对患者造成伤害的病情分析必须在病室外进行。
三、患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，是不愿让他人知道的个人私有领域，医护人员有义务为其保守秘密，维护患者的各种利益，严格执行保护性医 疗制度，不得以任何方式泄露患者隐私。
四、医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中，必须有二人以上人员在场， 并注意加强对患者的保护。
五、对于可造成患者精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病等，要履行告知义务。在不违背保护性医疗制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧视患者，在向患者和家属告知病情时，使用规范语言，特别要讲究语言艺术和效果医 学教,育网搜集整理。
行政部工作职责
一、在院长的领导下开展工作。
二、负责库房、食堂、保洁及后勤采购部门的管理工作。
三、建立下辖新部门的岗位职责及工作目标的拟订、执行及控制。
四、认真落实医院各项规章制度，及时上传下达，与其他部门紧密协作。
五、生产器具、办公用品的登记、整理、维修、发放及保管。
六、保证医疗用品、办公用品的供应，制定完整的采购计划，报财务部批准。
七、对物品的进、出库进行登记备查，做到周统计、月清查。
八、负责食堂餐票的上收及全院卫生工作的检查、监督。
九、对办公环境与设施的改善、整理、维护、安全等事项的处理。
十、各项用品的采购及备用金的支用与保管。十
一、表格、书刊、制度的印制、登记及处理。十
二、通讯设备及电话、宽带网络的管理。十
三、上级交代的其他事项的办理
院感管理制度
一、环境管理
1、设单独出入口和隔离室，并建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到所指定的隔离室诊治，并及时消毒，同时在规定的时间内送疫情报告。
2、门诊室保持整洁，坚持湿式清扫，定期通风通风换气；每日用500mg/L的含氯制剂或二澳海因擦桌椅、诊察床，地面每日湿拖2次，如有病人血液，体液，排泄物等污染时随时消毒。每周至少彻底打扫卫生一次；床套，枕套每周更换2次，遇污染时随时更换。
3、门诊大厅、候诊室每日用消毒液拖地1-2次。
4、各诊室有流动水设施或消毒设备。
二、人员管理
1、工作人员上班应衣、帽整洁，不留长指甲，不戴首饰，不得穿工作服进食堂、会议或离院外出。
2、医护人员接触病人前后要肥皂流动水洗手，进行无菌操作前，接触病人的分泌物、排泄物，血液及污染器械后和接触可疑传染病后应消毒液泡手，做诊断性治疗或处理病人的分泌物、排泄物以及其它物品时应戴手套。
3、医护人员在做侵袭性操作时，均应戴无菌手套，严格执行消毒，铺无菌巾。
三、消毒隔离制度
1、体温表用0.5%过氧乙酸二道法浸泡消毒，每日更换消毒液，使用前用冷水开水冲净。
2、血压计、听诊器、手电筒等每天用消毒液擦拭消毒一次，每周彻底清洁消毒一次。
3、静脉注射、肌肉注射做到一人一针一筒一巾一消毒。
4、穿刺、换药的器械、弯盘要先浸泡消毒后送供应室处理。
5、眼科门诊一律按门诊医院感染管理制度执行，遮眼板一人一板，用后消毒。
6、五官科门诊一律按门诊医院感染管理制度执行，检查器一人一消毒。雾化吸入器、螺纹器、咬嘴及雾化罐每人每次用后用含氯制剂或2%过氧乙酸浸泡消毒，雾化器内的药物配置按无菌操作原则，所用药液开启后24小早内可用，并注明开瓶时间。
7、门诊手术室按照有关手术室医院感染管理制度执行。
8、各科用过的棉签、棉球、敷料等医疗用品，应放入污物袋封口焚烧。
手卫生与监管制度
在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对患者和医务人员实行双向保护的有效手段。
一、洗手的指征
1、进入或离开病房前。
2、在病房中由污染区进入清洁区之前。
3、处理清洁或无菌物品前。
4、无菌技术操作前后。
5、手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。
6、接触患者伤口前后。
7、手与任何患者接触(诊察、护理患者之间)前后。
8、在同—患者身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间。
9、戴手套之前，脱手套之后。
10、戴脱口罩前后，穿脱隔离衣前后。
11、使用厕所前后。
二、手消毒指征
1、为患者实施侵入性操作之前。
2、诊察、护理、治疗免疫性功能低下的患者之前。
3、接触每一例传染患者或多重耐药株定植或感染者之后。
4、接触感染伤口或血液、体液之后。
5、接触致病微生物所污染的物品之后。
6、双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。
7、接触每一例传染性患者后应当进行手消毒；微生物检疫人员接触污物前应当戴一次性手套或乳胶手套，脱手套后应当进行手消毒。
三、手卫生的监督管理
1、严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。
2、使用规范的洗手和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。
3、确保消毒剂的有效使用浓度。
4、定期进行手的细菌学检测。
5、定期与不定期监控各护理单元护理人员手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意见。
查 对 制 度
三查：备药时与备药后查，发药、注射、处置前查，发药、注射、处置后查
八对：姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期
一注意：用药后的反应
患者参与医疗安全管理制度
医疗安全是医患双方共同的责任，鼓励患者参与医疗安全管理不仅充分体现了患者的权利，也诠释了医院以患者为中心的服务理念。诊疗过程中患者参与医疗安全有助于及时发现不良因素、可有效的避免医疗缺陷、保证医疗安全，增加医疗透明度，对构建和谐医患关系将起到积极促进作用。为此，我院制定以下制度：
一、各临床医疗，医技科室医务人员应针对患者的疾病诊疗信息利用入院宣教，病情告知，工休座谈会等多种方式和机会等向患者（近亲属）提供相关健康知识的宣教，协助患方对诊疗方案的理解与选择。
二、实施任何诊疗活动前，医务人员应亲自与患者或家属沟通，取得患者或家属的确认；其中特殊检查(治疗)、创伤性诊治活动前需知情同意签字确认，作为最后确认的手段，以确保实施操作等医疗行为的顺利进行。
三、引导患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并向患者宣传提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。
四、针对患者的疾病和诊疗信息，为患者和家属提供相关的疾病和健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。
五、主动邀请和鼓励患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的、操作方式和风险，并请患者参与手术部位的确认。主动邀请患者及其家属参与治疗计划的制 定、实施和医疗决策过程。最大限度地促进医患沟通，有利于医务人员根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者的详细、科学的治疗（手术）方案．当患者病情变化的时候能够及时调整修改治疗（手术）方案。以提高患者/家属的知情权和自我护理能力，利于改善患者的健康状况。
六、严格落实查对制度及身份识别制度。患者接受手术，有创诊疗操作前医务人员应主动邀请患方说出身份，并参与疾病诊断和部位、手术方式，操作项目的核对。标本采集、输血、药物使用等各类诊疗活动时，请患方自报姓名，诊断和相关药物过敏或严重不良反应信息，医患双方主动查对。
七、需要使用设备或耗材的，为患者提供设备和材料的相关信息。让患者对操作有所了解，以确认设备及耗材和患者身份具有惟一对应性，以及和相应费用的对应性。
八、药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，鼓励患者主动获取安全用药知识，充分体现患者的知情权，并邀请患者参与用药时的查对。
九、护士在进行护理和心理服务时，应告知患者护理操作的目的、操作的步骤、以及如何配合及配合治疗的重要性。
十、对儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助和警示标识等办法邀请患方主动参与防止患者跌倒事件的发生。
十一、定期向患者举行医疗健康教育讲座，宣传参与医疗安全活动。十
二、医院建立投诉机制，向患方公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。
十三、落实出院患者回访制度。医院职能科室及病区进行进行出院患者回访工作，并进行记录小结分析。对患者治疗效果，满意度情况，改进意见等调查，同时对患者的健康促进进行指导，促进医疗持续改进。
流程：
