个人工伤报告范文
推荐第1篇：工伤报告
工伤证明
福建六建员工、李聿照：男，身份证350123196608194016在漳州古雷新港城工地从事施工安全管理工作。于2012年9月1日，在古雷新港城工地上班步行途中，因一辆白色面包车违章行驶，被其撞伤左边耳朵和头部。后被项目经理潘德诚、同事陈彬、翁卫国等人送到漳浦县医院救治，经医院诊断，颜面部，头部受伤、在医院救治共花医药费七千多块人民币。事发经过有项目经理潘德诚、同事陈彬、翁卫国等人为证。并附有漳浦县医院开具的诊断证明及医药费发票。
特此
证明人：
推荐第2篇：工伤报告
佛山市顺德区乐从镇劳村康怡卫生用品厂
工 伤 报 告 书
说明：
1、本表由工伤员工部门主管填写并报行政部存档。
2、必须在工伤事故发生后12小时内上报行政部，否则，由部门主管承担一切责任。
3、证明人及伤者均需提供证明材料及本人的身份证复印件。
4、行政部在12小时之内根据工伤者实际情况及时向保险公司或社保局报告。
康怡卫生用品厂财务部
2010年4月27日
推荐第3篇：个人工伤申请
个人工伤申请报告范文篇1：
尊敬的领导：
您们好!
××单位××人，于×年×月×日上午上班时间内，因×月×日晚上在××单位加班到×点×分，第二天(星期一)早上继续在校整理资料和上课。由于过度劳累，身体疲惫的原因。×点×分左右，当时××人正在做什么，由于单位急需资料，该××人匆忙从×地送资料到×单位，在单位×地方，不慎摔了一跤，造成左脚骨折。单位确认为工伤，经几个多月的治疗和调养，现有所好转，基本可以回单位上班。在此期间由于×单位较忙，没有按规定时间之内把该×人的相关病情状况及原因带来该单位报到，现特提出申请。
住院以后，由于不能正常上班，单位便批准了该×人的病假申请。因此，望领导批准×人为工伤，并欢迎有关领导到我单位进行考察后再做决定。希望领导考虑我单位提出的申请为谢。 此致
敬礼!
单位：××××
时间：××××
个人工伤申请报告范文篇2：
申请人：陈道应、男、1966年4月11日，民族：汉，浙江省攀顺县司前镇叶山村
请求劳动部门依法认定申请人，在xx年8月24日受伤为工伤，事实及理由。
申请人是杭州通达集团有限公司，xx年4月被招入木工班组，担任绍兴滨江金色家园二标木工班木工工作。
在xx年8月24日上午6点左右在制模时，不慎从架子上摔下来，致使申请人受到严重伤害，申请人受伤后，马上送到绍兴市人民医院文理学院附属第一医院。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
此致
绍兴市社保部门
申请人(签字)
个人工伤申请报告范文篇3：
申请人：xxx，男，xxxx年xx月xx日出生，x族，家住xxxxxxxxxxx，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，联系电话：xxxxxxxxxxx。
申请事项：请求依法认定申请人于xxxx年xx月xx日下班路途中受伤为工伤。
受伤经过：
xxxx年xx月xx日晚下班，乘坐出租车回家，行至xxxx与xxxx交汇路口遇红灯信号，出租车按照交通规则正常等待时，被后方车辆追尾，撞击严重，致使申请人撞到头部昏迷，经120救护车送往医院，诊断为XXXX(脑震荡)。
根据《工伤保险条路》中规定，在上下班途中，受到非本人责任的交通事故伤害，应当认定为工伤。
特此申请
申请人：
xxxx年xx月xx日
推荐第4篇：个人工伤申请书
个人工伤申请
申请人：XXX
性别：X 出生年月日：XXXX年X月X日 工作单位：XXXX 工作岗位：XX 联系电话：XXXX 家庭地址：XXXX
事故经过：XXXXXX
经XXXX医院初步诊断为：XXXX（1，2，3条的列举）
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次工伤事故进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
申请人：XXX
XXXX年X月X日
推荐第5篇：工伤证明报告
证 明
****公司单位正式员工**，身份证号**，于 **年**月**日经过***8 号楼门口时，被坠落瓷砖砸中头部，造成头部受伤，缝六针，后**工作人员**证实此处确实存在安全隐患。经医院鉴定，虽未伤及头骨，但出血多、缝六针可能会对以后造成影响；现虽已拆线，但该员工头部伤口依旧处于红色状态，还需观察检查。凡以后经医院证实由此次受伤所引起的医疗费用、营养费、护理费和医疗路费、误工费均由**承担。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第八十五条的规定，**作为该房屋的所有者和管理者，依法自愿承担上述上海爱数软件有限公司员工周伟的医疗费用、营养费、护理费和医疗路费、误工费。
此为事情经过证明材料，由**和**分别签字或盖章。
物业单位：****姓名：**
联系电话：身份证号：
公司签章：签字：
2012年月 日
推荐第6篇：申请工伤报告
工伤认定的范围有哪些
一、职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：
(一)在工作时间和工伤场所内，因工作原因受到事故伤害的;
(二)在工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;
(三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;、
(四)患职业病的;
(五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;
(六)在上下班途中，受到机动车事故伤害的;
(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
二、职工有下列情形之一的，视同工伤：
(一)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;
(二)在抢险救灾等维妒国家利益、公共利益活动中受到伤害的;
(三)职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。
职工有前款第(一)项、第(二)项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇;职工有前款第 (三)项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。
三、职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤:
(一)因犯罪或者违反治安管理伤亡的;
(二)醉酒导致伤亡的;
(三)自残或者自杀的。
申请工伤报告
事由：
2014年4月10日(星期二)下午四点前后，为学校送财务自查报告到学区，因为天下大雨，骑车时，无意撞到柏油路面上的红砖(路面上有五六口红砖，可能系货车散落)，重重的摔了一跤。右脑侧撞地，肿了。左手大拇指撞开一个大口子，已经在医院清洗上药。右侧胸背撞伤，右手虽可勉强用力，但活动极为不便。穿衣穿裤子很难。坐下及起身都感到很吃力。
4月11日上午去浏阳检查，诊断表现为：身体右侧2-4肋骨处骨皮质断裂，可见明显错位。诊断意见为：身体右侧2-4肋骨骨折。诊断结果出来，便已向学区迅速报告病情。
第一次检查，已经花去医疗费用一千多元。医生意见，我将多次去浏阳(十天之内必须去一次)复查，上药、服药。多次治疗，可能费用较大。
肋骨骨折，虽算不上重大伤害，但我暂时还不能顺利穿衣裤。洗面漱口洗脚还比较困难。睡觉暂时还不能卧躺，只能坐着睡。目前右肺呼吸还比较困难。背部重创，康复治疗期间，影响到用手，我暂时还不能上班上课，用手做事。
为妥善解决医疗费用及治疗期间病假问题，特根据工伤申请有关条文，提出工伤申请，望领导帮助，找有关部门协商处理，解决是盼。
报告呈送单位：
学校(略)
学区(略)
县教育局
申请人：
报告呈送时间：
推荐第7篇：工伤理赔报告
工伤保险理赔办理情况说明
XXXXXXXX劳务有限公司：
我XXXX项目部作业人员 XXX ，身份证号码：
年月XX楼工XXXX学院附属XX医院救治。经医院诊断，性粉碎性骨折。在项目部多方努力下，XXX现已住院治疗。我项目部准备向XXX劳动和社会保障局办理建筑施工企业农民工工伤保险理赔事宜，需要劳务公司在相关理赔资料上盖印公章。
我项目部承诺： 工伤事故是我项目部的事情，一切责任及费用由我项目部自行负责。工伤理赔办完后及时送交一份完整的理赔资料，以便劳务公司存档备案。
附：
1、工伤事故报告
2、身份证复印件
3、劳动合同
4、病历本、诊断证明复印件
5、需盖章的相关资料
项目经济承包人：
时间：
推荐第8篇：个人工伤认定申请书
个人工伤认定申请书
申请人：刘志兵，性别，男，出生年月：1970年9月16日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：湖北省襄阳市长征路春风巷47号，身份证号码： 420601197009167018，是襄阳市动物卫生监督所职工。 联系电话13647101931。 被申请人：襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路5号。
法定代表人：胡玉兵，任党总支书记、所长职务 联系电话：3605147
请求事项：
请求依法认定申请人在2011年11月3日受伤为工伤。 事实与理由：
申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工，于2004年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘志兵于2011年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘志兵头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为
1、头皮裂伤。
2、右手Ⅱ度烧伤。
3、全身多处软组织伤。
4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外
伤反应强烈于2012年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！
此致
申请人(签字)：刘志兵
年月日
推荐第9篇：个人工伤认定申请书
工伤认定申请书
申请人：***，男，***年**月**日出生，汉族，河南省***********，身份证号*************。
被申请人：河南省****有限公司，法定代表人***，住所地*****。
请求事项
请求依法认定申请人在2015年*月*日受伤为工伤。
事实与理由
申请人于2015年**月22日在******承建并施工的***小区工地做消防工程时，工作过程中从架子上摔下，导致身体多处严重受伤，后经***附属***中心医院（***中心医院）住院治疗21天，于2015年2月11日出院，诊断证明书载明诊断意见为：坠落伤：
1、左侧颞顶部硬膜外血肿；
2、左侧颞、顶骨、外耳道前臂骨折，左侧乳突积血；
3、神经性耳聋；
4、左侧周围性面瘫；
5、左侧锁骨肩峰端骨折；
6、双侧胸腔积液。处理意见：
1、注意休息；
2、建议相关科室继续治疗；
3、建议锁骨带固定；
4、1月后复查头部CT左侧锁骨X线；
5、不适随诊。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
为此，特向****人力资源和社会保障局申请，请予以核实认定。 此致
****人力资源和社会保障局
申请人： 年 月 日
推荐第10篇：个人工伤申请书格式
个人工伤申请书格式
工伤认定申请表是工伤职工在向劳动部门申请工伤认定时需提供的申请材料。小编收集了个人工伤申请书格式，欢迎阅读。
个人工伤申请书格式【一】
申请人：×××，男，××年××月×日出生，汉族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。
被告：××公司，地址：×××××××
联系电话：××××××
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
××县(市)劳动保险部门
申请人(签字)：××
个人工伤申请书格式【二】
申请人：xxx，性别，男，出生年月：1970年9月16日，民族汉，籍贯xxx市，住址：湖北省xxx市长征路春风巷47号，身份证号码： 42xxxxxx67018 ，是xxx市动物卫生监督所职工。 联系电话136xxxx31.
被申请人：xxx市动物卫生监督所，地址：xxx市xxx区虎头山路5号。
法定代表人：xxx，任党总支书记、所长职务 联系电话：3605147
请求事项：
请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤最新工伤申请书最新工伤申请书。
事实与理由：
申请人xxx是xxx市动物卫生监督所职工，于20xx年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人xxx于20xx年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人xxx头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在xxx市第一人民医院治疗。诊断为
1、头皮裂伤!。
2、右手Ⅱ度烧伤。
3、全身多处软组织伤。
4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20xx年2月27日再次到xxx市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费元，以上两次治疗合计花费医药费：元
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一(低保申请书)事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
为此，特向xxx市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢! 此致
申请人xxx
第11篇：工伤认定个人申请
个人工伤认定申请
申请人：
姓名： ，性别： ，出生年月： 年 月 日，民族： ，籍贯： 家庭住址： 身份证号码： 工作单位： 联系电话：
法人代表：
姓名： 联系电话：
请求事项：
事实经过：
申请人： 2018年1月23日
第12篇：个人工伤认定申请书
个人工伤认定申请书
济南市人力资源和社会保障局：
我是徐相茂（身份证号：370123196810105279）；于2006年10月10日在本单位（济南中瑞德自动化设备有限公司）工作，任职总经理职位；上班时间为上午八点至下午五点，因本单位从事安装工程行业，所以会经常去工地检查、指导。
于2017年8月29日8时50分，我在济南市章丘枣园工业园济南华锐铁路机械制造有限公司机械一车间东头油漆房屋面上检查线路施工，彩钢夹芯板屋面突然坍塌，以至于屋面与我同时坠落到地，在落地一瞬间，右脚踩到了地面上的一个油漆桶，然后侧歪到地面；落地后立刻感觉到右脚麻木、疼痛难忍。然后被闻声赶来的同事架到旁边休息。
过了不久，右脚开始浮肿，而且一直疼痛，自己也感觉到不太好，于是让我公司同事任洋，开车载我到山东省立第三医院（原：山东省交通医院）拍片诊疗；拍片后，医生诊断为“右足根骨骨折”，需要手术修复；然后我们立刻转院到了山东省中医院住院治疗；住院复查后医生让我先住院打吊瓶消肿，待浮肿消去后再进行手术，在此期间不得下床走动。
根据《工伤保险条例》第三章十四条第五小条规定：因工外出期间，由于工作原因受到伤害的应当认定为工伤。
最后手写签名盖手印并写明申请时间
第13篇：个人申请工伤认定
个人如何申请工伤认定
作者:刘刚 时间:2010-12-16 查看(1838) 评论(0)
申请工伤认定提交以下材料：
（一）职工个人的工伤认定申请书；
（二）受伤害职工的有效身份证明；
（三）劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的有效证明材料；
（四）用人单位事故调查报告书（个人申报的不必提供）；
（五）两人以上的证人证言；
（六）医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。
属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材
料： 1.用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明； 2.工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡的，应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书； 3.因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关证明、人民法院的判决书或者其他有效证明； 4.因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明或其他有效证明；发生事故下落不明要求认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的结论； 5.由于机动车事故引起的伤亡事故，提交公安交通管理部门的交通事故认定书或相关处理证明； 6.在工作时间和工作岗位，突
发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明； 7.属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，按照法律、法规规定，提交事发地县级以上有关部门出具的有效证明； 8.属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交民政部门颁发的《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明； 9.直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交有效的直系亲属关系证明； 10.工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交工会介绍信，办理人身份证明。
申请人提交材料不完整的，劳动保障行政部门应当在收到
工伤认定申请后当场或者在15个工作日内出具《工伤认定申请补正材料告知书》，一次性告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。
第14篇：个人工伤申请书2
个 人 工 伤 申 请 书
申 请 人：XX
性别：女
出生年月：19XX年X月XX日 工作单位：
工作岗位：XXX
联系电话：XXXX 家庭地址：
事故发生经过：
XX年X月X日早上X点在XX医院宛运东苑社区门诊部上班开门进入科室时，因大雪地面湿滑摔倒扭伤左踝部，疼痛且逐渐肿胀。急诊到南阳市骨科医院就诊，经门诊检查后以“左三踝骨折”入院。
此次事故经XX市骨科医院初步诊断：
1、“左三踝骨折”，骨折端移位明显，踝关节脱位。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
申请人：XX
XX年XX月XX日
第15篇：个人工伤认定申请书
个人工伤认定申请书
申请人：罗义奎，男，××年××月×日出生，汉族，云南省盐津县人，家住云南省盐津县滩头乡新田村，现安徽医科大学附属一医院住院治疗，身份证号码：×××，是江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程建设项目职工。联系电话×××××。
代理申请人：马宗艳（罗义奎之妻），籍贯、住址同上，现安徽医科大学附属一医院陪护申请人。由于申请人罗义奎受伤治疗至今三个多月仍然处于神志不清状态，因此申请书由其妻马宗艳代为提请。联系电话：18668390878。
被申请人：江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程项目部，地址：暂住山南高新技术开发区内，联系电话XXX法定代表人：尹兵（副经理）
联系电话：××××××
请求事项：
请求依法认定申请人在2012年5月X日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程项目实施职工，于2012年××月进入该公司，在钢筋配料班组负责钢筋加工工作，公司未与申请人签订劳动合同书。在2012年5月××日上午上班期间，被一号塔吊转运钢筋时掉下1米多长的钢筋砸伤头部，致使申请人头部受到严重伤害。申请人受伤后，该工地职工王保雪、陶善银、王道胜三人及时用私车送至就近的淮南市XX医院抢救，诊断为××，现已住院治疗三个余月。
根据《工伤保险条例》第十四条的规定，公司虽未与申请人签订劳动合同书，但申请人与江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程项目部存在事实劳动关系，故申请人的受伤属于工伤。鉴于被申请人没有主动提出工伤认定申请，依据《工伤保险条例》第十七条之规定，特向淮南市劳动和社会保障局申请，对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
呈 淮南市劳动和社会保障局
申请人：罗义奎
代理申请人；马宗艳
2012年9月8日
附件：
1、公司项目部安排申请人的工种，详见项目部制作的钢筋配料单原件（任取6份）。
2、考勤表复印件1份（考勤属于分口记录）。
3、身份证复印件2份。
4、户口薄复印件1份。
5、医院。。。。。。
第16篇：个人工伤认定申请书
个人工伤认定申请书
个人工伤认定申请书格式
申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 职务：
请求事项： 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
附：相关证据材料
申请人(签字)：××
申请日期：××××年××月×× 日
个人如何申请工伤认定
申请工伤认定提交以下材料：
(一)职工个人的工伤认定申请书;
(二)受伤害职工的有效身份证明;
(三)劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的有效证明材料;
(四)用人单位事故调查报告书(个人申报的不必提供);
(五)两人以上的证人证言;
(六)医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。
属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料：
1.用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明;
2.工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡的，应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书;
3.因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关证明、人民法院的判决书或者其他有效证明;
4.因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明或其他有效证明;发生事故下落不明要求认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的结论;
5.由于机动车事故引起的伤亡事故，提交公安交通管理部门的交通事故认定书或相关处理证明;
6.在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明;7.属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，按照法律、法规规定，提交事发地县级以上有关部门出具的有效证明;
8.属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交民政部门颁发的《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明;
9.直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交有效的直系亲属关系证明;
10.工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交工会介绍信，办理人身份证明。
申请人提交材料不完整的，劳动保障行政部门应当在收到工伤认定申请后当场或者在15个工作日内出具《工伤认定申请补正材料告知书》，一次性告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。
第17篇：工伤认定指南(个人)
成都市双流区人力资源和社会保障局工伤认定办事指南（个人）
办理程序：（依据国务院《工伤保险条例》、工伤认定办法）
1、提出申请：职工发生事故伤害或按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生或诊断、鉴定为职业病之日起30日内提出工伤认定申请，用人单位未在规定期限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生1年内，可直接提出工伤认定申请。
2、受理范围：（1）用人单位在我区参加工伤保险的；（2）在成都地区受伤，用人单位未参保，且在我区工商行政部门登记注册的；（3）在成都地区受伤，用人单位未参保，在省市工商行政部门登记注册且单位驻在我区的；（4）注册登记住所不在我市行政区域内的用人单位在我区从事生产经营活动未为农民工参保发生工伤的。
3、审查核实后，对符合条件的工伤认定申请在60日内（法定时限）做出工伤认定。所需材料：
1、《工伤认定申请表》：（1）单位意见栏。为非必要填写项；（2）事故发生的时间，地点、原因及受伤部位应详细；（3）单位实际地址和办公电话为必填项；（4）表内“申请事项”一栏中，应当由受伤害职工本人或者其近亲属或者工会组织签字确认。签字确认人为受伤害职工近亲属的，应当提交签字确认人居民身份证复印件以及与受伤害职工的亲属关系证明；签字确认人为工会组织的，应加盖工会组织印章。
2、工伤职工身份证明复印件。受伤害职工或者其近亲属委托代理人办理工伤认定的，应当提交受伤害职工或者其近亲属出具的授权委托书和代理人身份证明。委托人为受伤害职工近亲属的，应当提交其居民身份证复印件，以及与受伤害职工的亲属关系证明。
3、病情诊断证明书。医疗机构出具职工受伤后初诊诊断证明书或者出院证明书等，或者依法取得的职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书。
4、劳动关系证明。（1）用人单位依法注册登记的相关证书复印件或者注册登记行政主管部门出具的注册登记信息查询证明；（2）劳动、聘用合同文本复印件或者用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的其他证明材料，如： 工资支付凭证或者记录（职工工资发放花名册）、缴纳各项社会保险费的记录；用人单位向劳动者发放的“工作证”、“服务证”等能够证明身份的证件；劳动者填写的用人单位招工招聘“登记表”、“报名表”等招用记录；其他劳动者的证言（应提交证人身份证复印件）等。
5、受害职工受伤事实的证明材料，如：
（1）证人、证言2人以上（提交证人身份证复印件并按手印）；（2）用人单位支付工伤待遇的凭证（如医疗费等）；（3）报警记录、其他行政部门处理情况和调解记录等。
6、有下列情形之一的，还应当分别提交相应的证据材料：
（一）职工死亡的，应提交医疗机构或公安机关出具的死亡证明；在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，还应当提交医疗机构的抢救记录等相关材料，以及在工作岗位上初始突发疾病的相关证据材料；
（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，应提交公安机关的证明、人民法院生效裁判文书或者其他有效证明；
（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，应提交公安机关的证明或者相关部门的有效证明；
（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，应提交公安机关交通管理部门、法律法规授权组织出具的具有结论性意见的责任认定文件或者人民法院生效裁判文书。
第18篇：个人委托书(工伤认定)
授 权 委 托 书
（个 人）
人力资源和社会保障局：
本人 （性别： ，身份证号码： ）于 年 月 日因 发生事故， 现委托 （性别： ，身份证号码： ；联系电话： ；送达地址： ）前往贵局办理本人的工伤认定申请。
委托事项： □提交工伤事故报告； □申请工伤认定； □签收工伤认定相关文书； □其他委托事项。
1. 2. 3.
委托人签章：（签名、印指模）
日期：
受委托人签章：（签名、印指模）
日期：
备注：个人申请工伤认定时，如果有授权委托办理的，请附上授权委托书。委托人应出示身份证原件并提交身份证复印件。
第19篇：个人工伤认定申请书
工伤认定申请书（个人）
申请人：王某性别：男身份证号码： 家庭住址：
联系电话：131*****
用人单位：单位地址： 法人代表：
单位联系电话
请求事项
申请认定年 月日所受伤害为工伤
事实情况
2012年7月20日15时许，王某在工作时受伤（具体描述受伤经过）
根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所受伤害为工伤。
此致
敬礼
申请人：王某（按手印）
2013年1月15日
第20篇：个人工伤认定申请书
个人工伤认定申请书
申 请 人：李XX 男 汉族 生于19XX年X月XX日 系XXXXX有限公司职工 现住XXXXX125号 身份证号：XXXXXXX电话：XXXXXX
被申请人：XXXXX有限公司住所地:XXXXX工业集中区。 法定代表人：XXX系该公司总经理联系电话：XXXX 请求事项：
请求依法认定申请人在20XX年X月XX日受伤为工伤。 事实与理由：
20XX年XX月XX日，申请人到被申请人处上班。20XX年XX月XX日晚十一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往XXXX医院住院治疗，期间住院XX天，花去医疗费用XXX元整。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致
申请人：
XXX年XX月XX日
