医院质量控制范文

推荐第1篇：医院质量控制方案

为保证我院医疗质量不断提高，特制定如下医疗质量管理方案。

一、指导思想

医疗质量管理是指为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动。

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、医疗质量管理体系

医疗质量管理体系可分为医院医疗质量管理委员会及其它各管理组织、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）院级管理组织

1、设立医院质量管理委员会、药事管理委员会、设备管理委员会、学术管理委员会、医疗纠纷责任认定委员会、院感管理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会。各委员会要有职责、工作计划、明确的目标、检查监督措施、奖惩办法、整改措施和工作记录等，以保证各委员会工作的切实开展。

2、成立医院质量控制科

（1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。

（6）定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。

3、设立处理医疗投诉专职人员，使医务部门专注于基本医疗制度、医疗规范的落实等核心工作。

（二）科级管理组织

医院临床科室、医疗科室及护理单元是医疗服务质量管理的第一线。医疗技术质控、服务质量管理、医疗安全防范和医疗成本控制等，都必须落实到科室，才能够取得实际效果。因此，科室是微观质控的关健层次。在这个层次，首先是科主任、护士长及医技科室负责人的技术水平、质量意识和质量管理能力，代表、决定着整个科室的质量水平和管理水平。因此，必须依靠他们把好质量关，认真实施全面质量管理，实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技术操作规程的严格性和临床思维的严谨性，加强科室基础质量、医疗工作环节质量和终末医疗质量的全面质量管理，使每个科室都建设成具有立体网络结构的基层质量体系。

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。

1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成，要有分工，责任到人。

2、要有明确的职责条例、管理目标、管理制度、监督制度和科室奖金二次分配制度。

3、可以结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施。

4、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

5、参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）医务人员的自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员；按要求进行自我管理（附页1）。

三、医疗质量考核标准

院各级委员会、质控科、科质控组，分别制定各自的考核内容，考核以《XX市人民医院目标管理方案（修正）》、《XX市人民医院医疗质量管理核心制度》、《XX市人民医院工作制度与人员职责》、《XX市人民医院病历书写要求》、《XX市人民医院病历管理办法及奖惩措施（修正）》、《XX市人民医院住院病历归档制度》、《XX市人民医院病历质量评定标准》及《XX市人民医院医疗服务安全预警制度》为标准。

四、奖惩办法

1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计；基础质量由医务科、护理部等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的“活病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1-2次；终未质量主要由病案室质控组负责考评。

2、分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格（√）、轻度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。

3、质控科每季度对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，并排出名次，张榜公布。科室考核分值与科室绩效挂钩。

4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。

推荐第2篇：医院科室质量控制工作计划

XX医院

科室质量控制计划

2014年严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等。认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，检查处理情况及时进行通报。定期组织进行“三基”考核。加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、住院总、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习1-2次，疑难病例讨论每月一次。

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级

护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录等）；

7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）护理及医院感染管理

1．各班职责落实情况；

2．基础护理符合率及并发症发生率；

3．专科护理到位情况；

4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；

5．护理文书书写的规范性；

6．急救药品、器械的管理；

7．医院感染突发事件应急处理能力；

8．医院感染散发病历报告落实情况；

9．清洁、消毒、灭菌执行情况；

10．手卫生与自身防护落实；

11．抗菌药物合理使用；

12．一次性无菌物品是否按规范使用；

13．多重耐药菌的预防与控制；

14．医疗废物的管理；

15．加强医院感染预防与控制的各项工作。

内科

二0一四年元月十日

推荐第3篇：医院医疗质量控制工作计划

2018年度医疗质量安全工作计划

2018年仍按二甲综合医院评审标准为目标，切实保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨，进一步建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率，成立医院医疗质量管理委员会，成立医务部，下设医务科及质控科。以胡院长为医疗质量管理委员会主任，各分管领导、相关科室主任组成，按医疗质量管理委员会职责开展工作，具体如下：

(1)按《医疗质量管理办法》、《广东省2017年医疗质量巡查方案》为标准，负责做好全院医疗质量管理工作。

(2)开展院科二级医疗质量安全管理，落实《十八项医疗核心制度》，规范医疗质量安全持续改进质控工作；及时对医疗、护理、医技等部门的质量问题进行讨论、分析，总结，制定改进建议与措施。

(3)监督并执行国家医疗卫生法律法规、规章制度、技术规范、诊疗常规。

(4) 一天不读书，无人看得出；一周不读书，开始会爆粗；一月不读书，智商输给猪，俗说：66学不足，更何况是日新月异的医疗行业，人要活到老、学到老，不断积累、沉淀，所以要求大家自觉加强相关知识的业务学习，加强“三基三严”的学习，院部也会定期培训、考核。

2018年也准备有计划的安排各学科主任、护士长及业务骨干参加相关学术会议及短期培训班、进修学习等，为培养学科带头人奠定良好基础。

(5)加强服务质量管理，制订满意度调查工作制度，并定期开展

1 调查工作，提高患者满意度。

(6)医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会，分析和讨论工作中存在的问题，并及时督促有关科室及责任人整改。

现国家医疗政策环境对民营医疗不断转暖，民营医疗也将进入黄金时期，社会办医越来越多。公立医院也一直在改革中提质量提服务，正如胡院长说的，“狼”真来了，大家真要有危机意识，靠胡院长一个人的力量是有限的，一个团队的力量是强大的。所以我们要紧紧围绕着以胡院长为核心的正确领导下，树立医院是我家，发展靠大家的主人翁精神，团结一心，保持高昂的斗志、勇于奉献的精神，牵起手，一同迎难而上、奋勇攀登，为医院更好的明天奋斗拼搏。相信通过大家的不懈努力，明鑫医院明天会更加辉煌。

五华明鑫医院

2018.01

推荐第4篇：医院医疗质量控制实施方案

医院医疗质量控制实施方案

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在

医疗市场竞争中保持优势、不断发展，

特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质

量管理。

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日

常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务

人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质

量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各

级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）、医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第

一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：

1、医疗质量管理委员会职责

（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强

质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会

审议。

2、医疗质量控制办公室职责

（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的

领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中

存在的问题和矛盾。

（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人

员并提出整改意见。

（5）、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

（6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。

（二）、科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职

责如下：

（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，

责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

（3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）、医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1．门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。

（10）按专科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

2．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班

完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检

查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病

人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病

例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3．病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：

①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并

实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

三、考核内容

全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按

过程分为：

（一）门诊医疗

分诊护士：

①对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。

②加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。

③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。

④复查再分诊，保证患者专科专治。

2、首诊医师：

（l）、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同

时按病历要求书写门诊、急诊病历。b． 建议专科门诊就诊。c．收住院。

（2）、第二次就诊：

①原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。

②新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。

（3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.收住院b.患者拒绝住院应履行签字手续。

（4）、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车

送或陪护。

（二）、病房医疗：

l、24小时内

（1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。

（2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。

（3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。

（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。

2、入院三天内

（1）、确诊者按诊疗常规进行。

（2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍

未能确诊者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。

4、治疗措施

（1）药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物

间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。

（2）、手术治疗①.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；②.按手术常规操作；③

按诊疗常规做好术后处理。

（3）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

5、转归：（1）、治愈——出院，专科门诊随访。

（2）、好转——专科门诊随访。

（3）、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。

（4）、死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。

2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可

出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。

4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。

注：

1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。

2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。

3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务处；对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处；

对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务处。

四、考核方法和奖惩制度

1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计；基础质量由医务处、护理部、科教处等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的“活病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，

一般每个月对每个医疗组考核1-2次；终未质量主要由病案室质控组负责考评。

2．分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格（√）、轻度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。

具体评分要求如下：

①病房医疗质量监控量化考核的满分为80分，如检查的各项所得总分大于64分为合格。

②各质控点（考核中每单项）检查实得分数占应得分数的百分数≥80％者为合格，70％～79％为

轻度缺陷，60％～69％为中度缺陷，

举例说明：如共检查三份病历的“入院三天内每日记录病程”一项，应得分合计6分，而实得分为4

分，则该质控点得分4／6=67％，定为中度缺陷。

3、质控办每季度对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，并排出名次，张榜公布。科室考核分值

与科室绩效工资挂钩。

4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行

政处罚等处理。

推荐第5篇：医院质量控制方案（整理）

医院质量控制方案

一、建立健全质量管理组织

建立健全质量管理保证体系，从组织上保证质量的落实，并对质量能全面检查监督、评价提出改进意见。

二、增强卫生法制观念，依法执业。

1、全院医务人员要认真学习严格遵守医疗卫生有关法律、法规，规章以及诊疗护理规范常规，尤其是《医疗事故处理条例》依法依规执业，杜绝聘请非卫生技术人员从事诊疗活动或百医师行医，杜绝执业医院跨类型，跨专业执业。

2、保证和巩固基础医疗护理质量为重点，提高医疗质量，保障医疗安全，加强连贯的医疗护理服务协调医疗服务体系。

3、完善医院的质量控制体系，强化医务人员医疗质量意识、安全意识和责任意识，严格按照自控、科控、院控三级管理，环节质量与终末质量控制相结合，定期召开医疗质量，医疗安全检查，通报并落实整改措施，提高医疗质量、保证医疗安全。

4、健全并落实医院各项规章制度，医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度等。

5、严格按照《医疗事故处理条例》的要求，实行医疗质量与医疗安全责任制和责任追究制，落实非正常医疗问题报告制度。

6、坚持因病施治，做到合理检查、合理用药，杜绝重复检查，认真贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用原则，严禁滥用抗生素。

三、加强职业道德和行风建设，树立良好医德医风，强化全心全意为人民服务意识，弘扬救死扶伤的道主义精神。

推荐第6篇：医院医疗质量控制工作计划

2011年度医院医疗质量管理与控制工作计划

本年度为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，医疗质量管理领导小组继续遵循 “以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨，进一步建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。在上一年度基础上制定以下计划与措施：

继续加强医院医疗质量管理领导小组、医务科及科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制体系。开展工作如下：

1、医院医疗质量管理领导小组

继续在以院长任担任医疗质量管理工作的第一责任的领导下，履行如下职责：

(1)系统地制定有关医疗质量的标准、制度并监督各科室认真执行。

(2)监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。

(3)及时对医院的医疗质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。

2、医务科

继续做好以下工作：

(1)在院长、主管院长的领导下负责我院医疗质量监控工作计划和日常工作。

(2)完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、规章、诊疗规范、常规执行情况，提出合理化建议，促进医疗质量的提高。

(3)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

3、科室医疗质量控制小组

各科室在科主任为科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长的领导下，组织科室质控小组护士长、质控员等有关人员，继续履行如下职责：

(1)主要负责制定本年度科室医疗质量管理与持续改进计划，保证工作实效。

(2)定期组织各级人员学习医疗、强化质量意识。

(3)完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。

4、科室质控员

其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，每月定期作科室质控工作，并做好记录。

综合外科临床路径管理实施小组

组长：韩振中

副组长：刘志刚

成员：梅小强

赵晓丽邱军辉李利飞

推荐第7篇：医院医疗质量控制工作计划

2013年度高阳中医医院

医疗质量控制工作计划

本年度为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，医疗质量管理委员会继续遵循 “以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨，进一步建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。在上一年度基础上制定以下计划与措施：

继续加强医院医疗质量管理委员会、医务科及质控科、科室医疗质量控制小组之间的协作分工。各成员具体继续按原定方案开展工作如下：

1、医院医疗质量管理委员会

继续在以院长任担任主任医疗质量管理工作的第一责任者领导下，医院医疗质量管理委员会由院分管领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，履行如下职责：

(1)负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。

(2)负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。

(3)系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。

(4)监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。

(5)制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。

(6)及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。

2、医务科及医疗质量控制科

医疗质量控制科要求做好以下工作：

(1)在院长、主管院长的领导下负责我院医疗质量监控工作计划和日常工作。

(2)继续按原定质量监控的指标体系和评价方法对医疗质量进行监督管理。

(3)完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。

(4)抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医疗质量管理委员会汇报。

(5)收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。

3、科室医疗质量控制小组

各科室在科主任为科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长的领导下，组织科室质控小组护士长、质控员等有关人员，继续履行如下职责：

(1)主要负责制定本年度科室医疗质量管理与持续改进方法及计划，包括科室的医疗质量自查个体化方案，保证工作实效。

(2)结合本科室专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

(4)完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。

(5)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

4、科室质控员

其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，每月定期作科室质控持续改进报告，以及整改措施一起以书面形式上报医务部和质控办。

医疗质量管理委员会应继续加强医疗质量管理的研究和总结，委员会各成员及职能科室继续加强医疗质量管理标准的研究，提出科学的管理方法和行之有效的措施，管理方法和措施与临床紧密结合，以应用为主，不断总结医疗质量管理经验，提高医疗质量管理水平。

2013年1月10日

推荐第8篇：医院妇幼质量控制工作制度

大台医院妇幼质量控制工作制度

为了解本院妇幼卫生工作运转情况，提高上报数据的真实性、准确性和可靠性，从而对本院的妇幼保健工作数据进行查漏、补漏及更正，特制订我院妇幼保健质量控制工作制度。

一、质控范围

每三个月自查妇保和儿保科室现有的信息。争取全年内完成对辖区所有妇幼信息的质量控制工作。

二、质控内容

对妇幼保健工作年报主要指标进行全面检查的基础上，重点核查生命指标以及孕产妇和儿童保健服务指标。

生命指标包括：活产数、新生儿死亡数、婴儿死亡数、5岁以下儿童死亡数、孕产妇死亡数、死胎死产数及产后7天内死亡数等。

孕产妇和儿童保健服务指标主要包括：孕产妇系统管理率、住院分娩率、孕补和增补叶酸率、高危管理率、孕产妇产前筛查率、散居儿童保健管理率、体弱儿管理、母乳喂养率、出生缺陷数等。

妇幼保健设备设施的完整性、准确性。

妇幼二期信息系统的运行情况，及所有信息录入的及时性、完整性、准确性。

三、质控要求

1、对发现的孕产妇死亡漏报应现场明确姓名、漏报死亡者归属的社区及死亡原因，如现场不能将资料收集齐全，必须在一个工作周内将所有资料补充完整，及时将原始和整理的资料全部交给负责收集资料的责任人。

2、对发现的活产漏报应落实姓名、性别及所属社区并及时上报。

3、对5岁以下儿童死亡漏报应落实死亡姓名、性别、年龄及死亡原因。

4、妇幼保健工作人员按要求完整填写各类调查表格、汇总表，病将数据添加到季度和年度报表中。所有补漏数据不要重复上报。

5、孕产妇信息、叶酸发放信息、高危追访、产后访视、新生儿访视、儿童保健记录等信息及时录入二期信息系统，并保证数据准确、完整。

6、定期对妇幼保健设备设施进行检查，发现问题及时上报医院办公室，并进行维修或重新购置。

7、质控人员做好指控记录。

推荐第9篇：医院护理质量控制要点

护理质量控制要点

医疗质量是医院各项工作的核心，护理质量的高低与患者的生命与健康息息相关，对医院的两个效益产生着深远的影响。因此，加强医院的护理质量管理，不断提高护理质量、保障护理安全是我们护理工作的最根本的要求和任务。为进一步规范护理质量管理，提高护理质量和护理安全，结合目前医院的具体工作实际，护理部特制订以下护理质量控制要点：

一、护理部质量控制要点

1、健全、完善护理各项规章制度，组织护士学习相关制度职责，严格落实各项护理质量核心制度，护理部定期不定期地对护理人员进行职责制度执行情况的考核。

2、完善各项护理质控要求及评价标准，制订具体的护理质量安全目标，严格遵循护理质量评价标准进行有效控制。

3、成立护理质量控制领导小组，护理部总抓，各科室设护理质量监控小组，负责科室护理质量的过程控制。

4、提高护理人员的综合素质，加强对护士的教育培训，组织护士定期开展业务学习、技能培训、专科进修和急诊抢救的培训演练，进一步提高护理人员的临床实践能力。

5、合理调配护理人力资源，保证各科技术力量的均衡，强化护士长的管理职能，合理排班，以人为本，充分调动护理人员的积极性和主动性，发挥最佳的团队工作效果，协调互补，减少护理隐患和缺陷的发生。

6、加强质量检查和问题反馈，护理部深入各科室，及时了解各科室护理工作中存在的不足和隐患，定期组织召开护士长会议，交流、分析、总结护理质量管理中存在的难点、疑点，提出有效的改进措施。

7、转变护理人员的服务观念，改善服务态度，定期组织护士进行危机意识教育和质量意识教育，提高服务满意度，促进护理质量的提高。

二、各科室具体工作质量控制要点：

1、基础护理控制要点：

1）树立以病人为中心，创造良好的病房环境，保持病房的整洁舒适、温馨怡人，各通道各区域设立明显的安全警示标志、温馨告知，加强安全防护措施，保洁工及时巡查各病房，地面始终保持干燥平整。对年老体弱者应有专人护理，加强陪护和观察，提供全面的生活照料，防止不良事件的发生（如跌倒、噎食、坠床、烫伤等）。

2）新入院病人应及时热情接待，认真全面地进行病情评估，做好入院体检和入院告知工作，精神病人必须切实做好入院时的安全检查，做好家属及陪同人员的解释说明工作。正确执行医嘱，及时准确落实护理措施，严密观察病情变化，对重危病人、疑难病人应加强与医生的联系沟通，认真参与病例讨论和护理方案的拟订。

3）加强病人的基础护理，保持病室空气流通，每天定时开窗通风换气，精神病人应定期协助指导洗澡、更衣，及时为病人增减衣物，每周为病人更换床单位一次，每天为病人提供康复活动，增强病人体质，减少感染机会。

4）严格三查七对，加强工作责任心，防止过失和差错的发生。认真执行无菌操作，加强无菌观念，切实做好护理人员的手卫生工作，无菌物品使用规范，做到一人一使用，防止交叉感染和院内感染的发生。

2、分级护理控制要点：

1）认真执行分级护理制度，按分级护理制度落实各项护理措施，记录护理病历。重危、特级护理病人应严密监护，护理人员应不间断地巡视病人，监测生命体征和观察病情变化，做到心中有数、及时掌握，并能及时正确地采取各种急救措施。随时记录动态的病情变化和措施落实情况。

2）精神病人特级护理、一级护理应严密监护，安置在抢救室或重管室，24小时在工作人员的视线之内，护士、护工应交叉巡视，15-30分钟一次。加强对病人的安全检查和生活护理，严密注意病人的认知、情感、意志及躯体方面等的病情变化。三防病人应做到心中有数，标记醒目，密切注意其变化，尤其加强对重点时段、重点环节、重点地段（如交接班、凌晨、节假日、洗澡、测体温、进餐时、卫生间）的监控。

3）二三级开放病人，进康复科活动必须由工作人员陪同，活动期间必须在工作人员的视线之内，工作人员在巡视病人的过程中应加强对环境设施的检查，发现安全隐患及时报告。活动结束后应仔细做好病人的安全检查和人数的清点工作，有序地返回病房，防止意外的发生。

4）约束病人加强监护，安置在隔离室，加强对病人的解释开导，定时松解、定时观察末梢血液循环及生命体征的变化，做好病人的基础护理，病情控制后及时解除约束，约束要防止其他病人对其的伤害。 5)外出检查病人应掌握适应症，躁动、不安心治疗或精神症状明显的病人应一对一陪同，病情允许可延迟检查，在外出检查时，严禁一带多现象，普通病人检查一名工作人员最多不能超过带3名病人，以防意外的发生。

3、病历质量控制要点

1）规范护理病历书写，书写做到客观、真实、及时、准确，记录做到记护理人员所看到的，记护理人员所做的，护理人员应深入沟通，了解病人的整体情况，动态记录病人的病情变化。

2）加强护理人员的法律意识教育，提高护理人员规范书写、依法记录的意识，定期组织护士学习病历书写规范要求，提高护士规范书写护理病历的能力。

3）成立护理病历质控小组，质控人员实时监控科室病历的书写情况，每周至少全面检查一次，及时记录存在的书写问题，护士长定期总结分析，对问题突出的及时反馈到护理部进行分析讨论，提出有效的整改措施。

4）护理部每月进行抽查考核，对科室履次出现的问题（如记录不及时，重抄不及时，重抄现象频繁、甲级病历不达标等）将作出处罚措施。

4、急救物品管理控制要点：

1）急救物品定量定位，专人负责，定期检查保养，保持器械的性能处于完好状态及药品的质量可使用状态。

2）建立急救器械与药品检查登记本，建立急救器械、药品的使用记录本，使用完毕及时消毒处理放回原处或及时补充。

3）抢救车内用物全院统一放置，物品一般不外借，车内用物使用后应及时记录补充。急救器械不能正常运作，护士长应及时与设备科联系，并督促设备科及时修理协调，保证临床诊疗护理的正常开展。

5、护理人员培训教育质量控制要点：

1）认真落实护理人员的业务学习和岗位技能训练制度，护理部制订全院培训教育计划，每季度组织一次全院业务学习和技能培训，每半年举行一次理论考试和技能考核。加强对护理人员的“三基三严”培训，重点进行急诊抢救知识、CPR、心电监护、呼吸机使用的学习培训，鼓励护士积极参加内外科综合知识的学习教育。

2）各科室应结合科室的特点，以服务临床为目的，有计划地组织护理人员进行业务知识和临床操作技能的学习培训，每月有内容、有记录、有考核，护士长要利用各种护士会议、晨间早会等组织学习和提问，加强对护士的技能考核，着力提高护理人员的整体素质和业务水平。

3)护理部每月护理质量检查时结合科室特点进行有针对性地抽查考核，督促护理人员常学习、常复习、常练习，达到急救技能熟练掌握，处理突发事件时能镇定自若、得心应手。

6、服务质量持续改进的控制要点：

1）倡导温馨服务，开展微笑服务、细节服务，规范护理人员的服务用语和服务行为，尊重病人，杜绝生、冷、硬、推现象。 2）完善服务项目，简化服务流程，注重换位思考，切实为病人提供优质、高效的护理服务措施，满足病人的心身需要。

3）深入开展工休座谈会，积极征求并听取病人及家属的意见建议，改进服务中的不足和纰漏，尽可能减少因服务不足而引起的投诉和纠纷。

推荐第10篇：医院质量安全控制方案

医疗质量控制方案

一、医院总体控制目标 按章操作，依法执业，提高全员素质，增强质量安全意识，强化科室及个人的自主质量管理；优质、高效、低耗，有效利用卫生资源，提高医院综合服务质量。

二、监测指标

监测指标由医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等部分组成，参与的部门有医务部、质控办、护理部、医院感染管理科、门诊部、审计科、人事科、党办、医技科室等。

1、各科室应执行岗位责任制，制定科室考核标准。

2、严格执行疑难、危重、死亡、术前病例讨论等医疗相关制度，诊疗、护理技术规程；各种讨论记录认真，登记完整，及时规范。

3、严格执行三级医师查房制度，科室总查房每周≥1次。

4、各临床科室认真执行合理使用抗生素及生物制品管理办法；抗生素使用率≤50%。

5、按照《安徽省病历书写规范（修订版）》书写各种医疗文书；执行卫生部《医疗机构病历管理规定》。甲级病案率≥90%，杜绝丙级病历。

6、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。

7、基础护理合格率≥90%。

8、医院感染现患率≤10%、医院感染现患调查实查率≥96%、消毒灭菌率100%、清洁手术切口感染率≤1.5%。

9、严格执行血液制品使用和管理规定，输血谈话签字率100%、输血适应症合格率≥90%、开展成分输血比例≥85%。

10、各科药品收入比例控制在医院定额范围内。

11、常规X线片阳性率≥50%，大型X线片阳性率≥70%；CT、MRI片检查阳性率≥70%。

12、常规X线片优级片率≥40%，废片率≤3%。

13、法定报告传染病率100%。

14、投药出门差错率≤1/1000。

15、严格执行收费标准，公示主要收费项目。

16、各科监控前三位中医病种，16项控制参数综合评价指数≥1。

17、各科合理用药监控评价前10位药品。

18、新技术项目开展100%有明确的临床指征、

19、综合满意度≥90%。

三、监控措施

重点落实首诊负责制管理、三级医师查房、危重病人管理、病例讨论管理、围手术期管理、输血管理、有创治疗操作管理、医院感染管理、病案质量管理、医疗质量督查等重点环节管理和监控。

1、环节监控

1）科自查：各科室主任、护士长、质控员按照指标逐项对各组各个人进行每季度不少于一次的考核，做出客观公正的评价，并作详细记录备查。

2）院督查：医院督察组、相关职能部门不定期随机对全院医疗（医技）质量与安全、护理质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等情况进行督查并现场反馈、提出整改意见。

2、终末监控

医院每季度组织一次全院性的质量检查，对医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设等进行检查、总结成绩、找出差距，提出整改意见并奖惩兑现。

四、效果评价

检查总分为1000分。科室失分扣分到科室，个人失分由科室追究直接责任人；科室成绩作为科主任、护士长工作考核内容之一。每季度对质量检查情况作评估小结。并作为科室和个人的工作考核依据。

五、信息反馈及缺陷讨论

院督查结果认真记录并现场反馈；每季度的终末质量检查情况向各科室作书面反馈。对存在的医疗护理质量缺陷进行讨论，分析原因，制定改进措施，并要求有关科室限期整改。医院每季度对医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设检查情况作分析、评估、总结。

六、考评奖惩

实行医疗护理质量考核量化分数与奖金挂钩制。丙级病历依据医院相关文件执行。

菏泽市中医医院2009年“医疗质量安全月”活动实施方案

为进一步贯彻落实“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动及“两好一满意”活动，以建立和谐医患关系为目标，全面落实科学发展观，现结合医院实际，特制定本活动方案。

一、指导思想和目的

以“加强医疗质量和医疗安全管理”为主题，围绕“质量、安全、服务、费用”四个重点环节，通过制度学习、专家讲座、典型案例分析、查找薄弱环节、控制环节工作质量等有效措施，促进我院医疗质量、服务质量及管理水平持续改进。

二、活动目标

通过开展“医疗质量安全月”活动，达到“规范医疗行为，提高医疗服务质量，强化安全意识，构建和谐医患关系”之目标。

三、活动内容和安排

本次“医疗质量安全月”活动的时间集中安排在七月份。

（一）、开展全员医疗安全教育，提高医疗安全意识，医院召开科主任、护士长专题会安排部署医疗安全月活动的具体要求，各科室领导应高度重视，形成“人人参加学习，人人重视质量与安全”的良好氛围，保证“医疗质量安全月”活动的有序进行。

（二）案例分析、专家讲座

1、典型案例分析，医院定期举办讲座，对近年发生的医疗纠纷和医疗诉讼案例进行分析和点评，指出存在的问题，给全院医务人员以警示教育并从中吸取教训。

2、举办《医疗纠纷防范与处理》讲座，要求全院医护人员全部参加。通过培训提高全院医护人员对加强医疗质量管理紧迫性的认识，强化医护人员的安全防范意识和自我保护意识。

（三）制度学习及技能、业务培训

1、核心制度学习。要求各临床科室重点学习以下医疗质量核心制度：《首诊医师负责制度》、《三级医师查房制度》、《疑难病例讨论制度》、《会诊制度》、《危重患者抢救制度》、《术前讨论制度》、《死亡病例讨论制度》、《查对制度》、《病历书写基本规范及病历管理制度》、《交接班制度》、《分级护理制度》《医疗请示报告制度》、《手术申报审批制度》、《医疗事故处理条例》等。医务部、护理部每周检查学习情况。

2、学习《2009年患者安全目标》。

目标

一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性

目标

二、提高用药安全

目标

三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱

目标

四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误

目标

五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求

目标

六、建立临床实验室“危急值”报告制度

目标

七、防范与减少患者跌倒事件发生

目标

八、防范与减少患者压疮发生

目标

九、主动报告医疗安全（不良）事件

目标

十、鼓励患者参与医疗安全

3、《三基三严》技能培训及考核 ，8月上旬医务部、护理部组织对全院主治医师、主管护士职称以下的人员进行三基考核，考核内容包括以上制度学习内容。

（四）、狠抓医疗安全隐患整改，有效提高医疗服务的安全性，各科室要排查薄弱环节，消除安全隐患。认真发动干部职工排查医疗工作方面存在的突出问题、薄弱环节以及安全隐患。针对存在的问题，要组织讨论，同时制定整改措施。近年来发生医疗安全事件的科室要认真剖析发生的所有医疗纠纷案例发生的原因，及时纠正违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规的执业行为。要以安全月活动为契机，在职工中开展医疗安全教育，认真落实医疗事故防范措施及医疗事故争议追究制度，确保医疗安全。

（五）、增进医患沟通，防范医患纠纷。医务人员要树立以病人为中心的思想，进一步增强服务意识，转变服务作风，要加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果，努力构建和谐的医患关系，有效防范医患纠纷。患者入院、术前、术后、病情发生变化、使用麻醉药品及贵重药品、出院时都要与病人进行沟通，要详细记录沟通内容，并附医患双方签名。沟通要避免走过场，流于形式。要充分尊重病人的知情权和选择权。没有按照要求进行医患沟通或医患沟通不当引发医疗纠纷的，要对相关人员进行处罚。医院和科室定期征询病人意见，对病人提出的合理意见和存在问题及时整改。

（六）、医疗质量、安全管理专项检查

医务科、护理部每周将对有关医疗护理质量与安全方面内容，有重点、有针对性地对各科室进行督导检查，对住院病历、门诊病历、门诊处方质量进行检查和评析。检查考核结果及时反馈。

菏泽市中医医院

2009年6月26日

附：

2009年患者安全目标

目标

一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性

1.1多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别唯一依据）

1.2实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作

1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施

1.4建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室） 1.5职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录 【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以有创（身体侵入）治疗为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构 目标

二、提高用药安全

2.1诊疗区药柜内的药品管理

2.2有误用风险的药品管理制度/规范 2.3所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明

2.4在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌

2.5输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施

2.6病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明

2.7临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导

2.8合理使用抗菌药物 【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以使用药品通过口服、注射等途径为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构

目标

三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱

3.1在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱

3.2只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查

3.3接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用 【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以医疗、护理、保健、体格检查为服务手段的单位或机构

目标

四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误

4.1择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成 4.2建立手术部位识别标志制度

4.3多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程 【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以手术/导管介入治疗为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构

目标

五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求

5.1手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施

5.2操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性

5.3器材。使用合格的无菌医疗器械

5.4环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求 5.5手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求

【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构

目标

六、建立临床实验室“危急值”报告制度

6.1 制定出适合本单位的“危急值”报告制度

6.2“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。

“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者 6.3“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等

6.4对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实 【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以提供各类临床实验室检查为服务手段的单位或机构

目标

七、防范与减少患者跌倒事件发生

7.1 对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生 7.2 建立跌倒报告与伤情认定制度和程序 7.3 认真实施有效的跌倒防范制度与措施

7.4 护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）

【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构 目标

八、防范与减少患者压疮发生

8.1 建立压疮风险评估与报告制度和程序 8.2 认真实施有效的压疮防范制度与措施 8.3 有压疮诊疗与护理规范实施措施

【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构 目标

九、主动报告医疗安全（不良）事件

9.1建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施 9.2鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告活动

9.3 进行“医院安全文化”建设活动

9.4将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进 【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构

目标

十、鼓励患者参与医疗安全

10.1针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择

10.2主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时

10.3教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性

10.4公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径 【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构

杭州万事利安全医疗质量控制方案

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

（一）医院医疗质量控制小组

为了医院医疗质量而成立的质量控制小组。是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：

1、质量控制小组的职责

（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责

（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的

领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（二）科室医疗质量职责

（1）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

（2）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（3）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1．门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）按专科收治病人。

（9）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

2．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3．病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4．病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

（6）审签主治医师审查的转科、出院病历。

三、考核内容

医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：

（一）门诊医疗

1、挂号、分诊

咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。

分诊护士：

①对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。

②加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。

③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。

④复查再分诊，保证患者专科专治。

2、首诊医师：

（l）、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b． 建议专科门诊就诊。c．收住院。

（2）、第二次就诊：

①原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。

②新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。

（3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.收住院

b.患者拒绝住院应履行签字手续。

（4）、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

（二）、病房医疗：

l、24小时内

（1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。

（2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。

（3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。

（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。

2、入院三天内

（1）、确诊者按诊疗常规进行。

（2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。

4、治疗措施

（1）药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。

（2）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

5、转归：

（1）、治愈——出院，专科门诊随访。

（2）、好转——专科门诊随访。

（3）、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。

（4）、死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。

2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。

4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。

第11篇：医院医疗质量控制工作计划

2016年度医疗质量控制工作计划

本年度为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，医疗质量控制领导小组将继续遵循 “以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨，进一步建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。在上一年度基础上制定以下计划与措施：

继续加强医院医疗质量控制领导小组、医务科及科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系之间的协作分工。各成员具体开展工作如下：

1、医院医疗质量控制领导小组

在以院长担任医疗质量管理工作的第一责任者领导下，医院医疗质量控制领导小组由院分管领导、相关职能部门、各临床、医技科室质控员组成，履行如下职责：

(1)负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。

(2)负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。

(3)系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。

(4)监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和

1 诊疗护理规范、常规。

(5)制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。

(6)及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。

(7)医疗质量控制领导小组每季度召开一次工作例会，分析和讨论工作中存在的问题，并及时督促有关科室及责任人整改。

2、医务科、院感科、护理部

做好以下工作：

(1)在院长、主管院长的领导下负责我院医疗质量监控工作计划和日常工作。

(2)继续按原定质量监控的指标体系和评价方法对医疗质量进行监督管理。

(3)完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。

(4)抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并定期向主管院长或医院医疗质量控制领导小组汇报。

(5)收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。

(6)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问

2 题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

(7)每季度进行医疗质量讲评。

3、科室医疗质量控制小组

各科室在科主任为科室医疗质量的第一责任者的领导下，组织科室质控小组护士长、质控员等有关人员，履行如下职责：

(1)主要负责制定本年度科室医疗质量管理与持续改进方法及计划，包括科室的医疗质量自查个体化方案，保证工作实效。

(2)结合本科室专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

(4)完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。

(5)参加医疗质量控制领导小组会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

4、科室质控员

每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控会议，每月定期作科室质控持续改进报告，以及整改措施一起以书面形式上报。

医疗质量控制领导小组应继续加强医疗质量管理的研究和总结，委员会各成员及职能科室继续加强医疗质量管理标准的研究，提出科学的管理方法和行之有效的措施，管理方法和措施与临床紧密结合，

3 以应用为主，不断总结医疗质量管理经验，提高医疗质量管理水平。

医务科

2015年12月

第12篇：医院医疗质量控制工作计划

2011年度医院医疗质量控制工作计划 本年度为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，医疗质量管理委员会继续遵循 “以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨，进一步建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。在上一年度基础上制定以下计划与措施： 继续加强医院医疗质量管理委员会、医务科及质控科、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系之间的协作分工。各成员具体继续按原定方案开展工作如下：

1、医院医疗质量管理委员会 继续在以院长任担任主任医疗质量管理工作的第一责任者领导下，医院医疗质量管理委员会由院分管领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，履行如下职责： (1)负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。

(2)负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。

(3)系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。

(4)监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。

(5)制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。

(6)及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。

(7)医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会，分析和讨论工作中存在的问题，并及时督促有关科室及责任人整改。

2、医务科及医疗质量控制科（办公室） 医疗质量控制科（办公室）作为常设的办事机构，继续做好以下工作： (1)在院长、主管院长的领导下负责我院医疗质量监控工作计划和日常工作。 (2)继续按原定质量监控的指标体系和评价方法对医疗质量进行监督管理。 (3)完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。 1

(4)抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 (5)收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。 (6)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 (7)每季度定期编辑出版医疗质量管理简报。

3、科室医疗质量控制小组 各科室在科主任为科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长的领导下，组织科室质控小组护士长、质控员等有关人员，继续履行如下职责： (1)主要负责制定本年度科室医疗质量管理与持续改进方法及计划，包括科室的医疗质量自查个体化方案，保证工作实效。 (2)结合本科室专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。 (3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 (4)完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。 (5)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

4、科室质控员 其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，每月定期作科室质控持续改进报告，以及整改措施一起以书面形式上报医务部和质控办。 医疗质量管理委员会应继续加强医疗质量管理的研究和总结，委员会各成员及职能科室继续加强医疗质量管理标准的研究，提出科学的管理方法和行之有效的措施，管理方法和措施与临床紧密结合，以应用为主，不断总结医疗质量管理经验，提高医疗质量管理水平。 Xxxx人民医院医务科 质控科 二O一一年一月十六日 2

第13篇：医院病历质量控制与评价

凌海市中医医院

病历质量控制与评价

为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：

一、病案质量管理实施全程监控

（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。

业务院长

医院病案管理委员会

医务科护理部病案室病案质量评审小组

科室质控小组

医师、护士

（二）、病案质量评价小组、质控小组

1、病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下：

2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及质控医师组成。

（三）、实行“病案质量三级管理制度”

一级管理：各临床科室质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职 1

称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。

二级管理：医务科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。

三级管理：医务科负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。

二、病历书写要求

病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。

（一）住院病历质量要求

1、病历书写应入院后24小时内完成。

2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。住院医师书写的病历，主治医师应审查修正并签字。

3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。

4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。

5、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，记于病程记录内。

6、首次病程应入院8小时内完成（抢救急危病人，应在抢救结束后6小时内完成）。内容必须包括：病例特点、初步诊断、诊断依据并列出主要鉴别诊断、制定诊疗计划及施行的诊疗措施。

7、上级医师查房记录：主治医师（或科主任）首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。查房间隔时间视病情和诊疗情况确定，一般每周

2次。副主任医师（或业务副院长）查房每周1-2次。内容要有对病史和体征的补充、中医辩证分析、治则、用药讲解要点等。

8、日常病程记录包括病情变化、检查所见(包括体检及相关辅助检查)、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录住院前三天每天记录1次，一级护理病人一般每天1次、二级护理每三天1次、三级护理每5-7天一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。

10、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

12、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

13、沟通记录：内容：诊断情况和拟实施检查、治疗方案、病情变化、特殊治疗 (包括手术)、遇特殊情况等。要有患者或其委托人应签字。各种知情同意书与患沟通后也要有患者或其委托人应签字。

14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划由经治医师书写，科主任检查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

（二）门诊病历质量要求

1、一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄（周岁）、详细住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。

2、初诊病历

（1）主诉：主要症状+症状（部位）+时间；

（2）病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）;

（3）体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；

（4）其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录；

（5）诊断：有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议；

（6）处理：应正确及时。

（7）对实施抢救的急诊病人，抢救结束后要立即将血压、脉搏、呼吸、体温、意识状况、救治措施与抢救经过记录于病历上。对急诊抢救无效死亡者，要记录参加抢救人员姓名、职称和职务，死亡时间、死亡原因、死亡诊断要记录病历上，必要时病历交病案室保存。

（8）凡门诊实行的小手术（包括人工流产）病历中要及时记录手术名称、方法、时间、术中、术后情况。

3、复诊病历

（1）要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样描述；

（2）体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；

（3）补充的实验室检查和特殊检查；

（4）三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。

4、医师签名：应签全名、并写明技术职称，字迹清楚。

注：凡达不到上述要求者属不合格病历。

三、病历质量评审及奖惩细则

（一）、评审标准

1、严格执行《中医病历书写规范》及评分标准。

2、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。另视缺陷情况，可定为丙级病历。

（二）、门诊病历检查及奖惩规定

1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。

2、在检查过程中发现门诊病历未书写完整或未书写者，每份病历扣科室10元，每漏项一处、扣责任医师2元，每5处扣科主任5元。每月抽查门诊医师病历各10份，均书写规范、及时、字迹清晰、内容完整、无漏项、涂改、刀刮现象，奖励门诊医师2元，每50份达标，奖励科主任5元。

（三）、医技科室报告单检查及奖惩规定

辅助检查报告单、能打印的一律打印，不能打印的、填写项目要齐全无误，漏填或错填、每项扣报告者2元。报告单必须由相关执业医师亲自签名、不能代签，违者扣相关者10元。对要求开申请单的辅助检查、一律开申请单，否则相关科室拒绝出据报告。开具申请单及填写报告单一律使用蓝黑钢笔、碳素墨水笔，需要复印的报告可使用蓝色圆珠笔。

（四）、住院病历检查及奖惩规定

医务办及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。13项核心制度不落实的病历，每项扣科室50元。

住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。

（五）、终末病案评审规定

每月抽查各专科终末病历比例为20％，终末病历40份以下的科室抽5～10 份（其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医

患纠纷病历等必查）。各科室甲级病案率达90%以上，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并每份扣科室100元。对缺项、漏填、错填者，每处扣住院医师2元；对刀刮、涂改者，每处扣住院医师20元；缺沟通记录、每次扣住院医师5元。核心制度落实、每缺一项扣住院医师5元。经医疗质量评审小组检查发现的丙级病历，每份扣相关科室200元，乙级病历每份扣相关科室50元。

当月病历质量检查优秀者，适当上浮绩效。

六、中医病案展评规定

每年进行一次全院优秀病案展评。

1、评选程序：院病案管理委员会对每个临床科室抽调10份病历，进行全院展览、奖励。

2、优秀病案评审标准（见附件二）。

3、奖励：展评优秀病历10份，分

一、

二、三等分别给予奖励。

七、出院病历回收、保管管理规定

1、按照病历书写规范要求住院病案原则上永久保存。

2、出院病历3天内必须归档。每份病历超过期限逾期不送者扣当事医师1.00/份/天。

3、医务科及质控办检查后，对不合格、不完善病历退回相关科室。科室应及时修改并于3日内送回病案室，逾期不送者扣当事医师20.00/份。

4、丢失病历每份扣相关责任人50元，扣科室300元。病案室半年统计上报一次入院病人数及出院病历返回数，入院病人数-现住院人数=出院人数若出院人数与出院病历返回数不符，所缺病历按丢失病历处理。

八、关于病历首页填写的相关规定

1、首页科主任签字栏：必须由科主任或科副主任审签，其他人员不能代签。发现代签按有关规定处罚。

2、首页不能有空项，身份证号要如实填写，患者实在不能提供的要写

明原因，邮编不能提供的；写未提供，电话号码、进修医师等没有的、要画“-”来表示。

第14篇：医院全程医疗质量控制实施方案

医院全程医疗质量控制实施方案

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，

特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质 量管理。

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限 地引导到正确的诊疗方案中。

（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）、医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：

1、医疗质量管理委员会职责

（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责

（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的 领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

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（6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。

（二）、科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。 （2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

（3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）、医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下： 1．门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。 （10）按专科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护

第15篇：医院感染管理质量控制实施方案

****医院感染管理质控目标与实施方案 为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全；加强医院感染监控工作，并根据《医院感染监测规范》的要求对医院感染进行监测。针对医疗工作中的隐患、质控工作的重点，在全院范围内构建一个以病人为中心、以质量为核心，保证正确有效地实施标准化医疗质量管理，促进我院医院感染管理不断发展，特制订质量控制实施方案及计划。

一、开展全院综合性监测，在此基础上逐一开展目标性监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素等进行监测，为医院感染控制提供科学的依据，严防医院感染流行和爆发的发生。医院感染控制指标监测内容

二、卫生学监测标准

1、各类环境空气、物体表面、医务人员手卫生标准 标准 环境范围标准 空气物体表面医务人员手类别

322（cfu/m） （cfu/cm） （cfu/cm） Ⅰ类 层流洁净手术≤10 ≤5 ≤5 室、层流洁净病房 Ⅱ类 普通手术室、普 通保护性隔离 室、供应室无菌≤200 ≤5 ≤5 区、烧伤病房、重症监护病房、产房、婴儿室、早产儿室、1

Ⅲ类 儿科病房、妇产

科检查室、注射 室、换药室、治≤500 ≤10 ≤10 疗室、供应室清洁区、急诊抢救室、化验室、各普通病房 Ⅳ类 传染科及病－ ≤15 ≤15 房 监测时间：根据不同的特殊重点部门，至少每个月监测一次。当发生医院感染流 行，高度怀疑或确定与空气、物体表面、医务人员手的污染有关时，可随时进行监测。

2、医疗用品卫生标准 ①凡灭菌的医疗用品不得检出任何微生物，消毒的医疗用品不得检出致病微生物。 ②消毒后的内镜合格标准为：细菌总数

3、使用中消毒剂灭菌剂卫生标准 ①使用中的消毒剂细菌含量

三、紫外线消毒效果监测 日常监测：包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。 照射强度监测：对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监2测，新灯管的照射强度不得低于90uw/cm,使用中灯管不得低于270uw/cm,照射强度监测院感科每半年抽查一次，科室要求每季度监测一次。 2参考值：使用中的照射强度不低于70μW/cm。新购进的灯2管不低于90μW/cm。 2

四、医院感染病例监测指标

1、二级医院感染现患率≤8％。

2、二级医院感染漏报率≤20％。

3、二级医院无菌手术切口感染率≤0.5％。

4、二级医院无菌手术切口甲级愈合率≥90％。

5、医疗器械消毒灭菌合格率100％

6、住院病人抗菌素使用率≤60％。

7、门诊病人抗菌素使用率≤20％。

五、压力蒸汽灭菌的监测： 化学监测应每包进行，手术包需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验；生物监测日常应每周进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。

六、培训 针对以上医院感染控制指标将在每年的培训内容里涵盖，要求各科及门诊监控小组组织本科室人员学习、培训医院感染管理的有关知识。

七、医院感染质量控制管理 针对我院医院感染管理制度、职责、规范、控制指标及各科考核细则的制定并落实情况，院感科、护理部、医务科每月或每季度对科室进行医院感染管理质量控制考核，将考核后结果反馈科室督促整改、同时通报全院并与科室及个人绩效挂钩。 二0一七年一月五日 3

第16篇：二级医院超声质量控制指南

二级医院超声质量控制指南

中国医师协会超声医师分会

2011年6月

前 言

自2007年中国医师协会超声医师分会成立以来，本分会认真贯彻总会的宗旨：“监督、管理、自律、维权、服务、协调”，并积极推进超声规范化检查工作。于2008年组织编写了《血管超声检查指南》，2010年组织编写了《乳腺超声检查指南》、《甲状腺超声检查指南》和《肌骨超声检查指南》，并于2011年出版了《血管和浅表器官超声检查指南》。

为进一步提高我国二级医院超声专业的质量，受中国医师协会委托，中国医师协会超声医师分会组织相关专家，参照全国各省市质控经验和已有资料，结合目前实际情况，起草了我国《二级医院超声质量控制指南》。目的在于规范超声诊疗程序，提高本专业医疗质量和医疗服务水平，推进我国超声医学事业健康发展。

本草案较系统地阐述了二级医院超声科人员基本要求，各项规章制度和岗位职责；科室配置基本要求，设备调节；超声检查及治疗前准备以及规范化报告等质控工作的主要内容，可以作为全国超声专业从业人员行为及超声专业的质控参考标准。

《二级医院超声质量控制指南》主要参考了徐智章教授编写的《上海市超声质控手册》，康春松教授提供的《山西省超声诊断质提控制指南（讨论稿）》，也借鉴了《湖南省超声诊断质量控制规范及考评标准(拟行草案）》、《湖南省超声诊断质量控制规范及考评标准(拟行草案）》及《新疆超声检查规范与质量控

1 制》，在编写过程中，广大超声工作者积极推荐并提供已有的质控方面的资料，超声界专家及同仁也提出了很多宝贵的意见，中国医师协会超声医师分会常委和委员给予了大力支持和帮助，在此一并表示衷心的感谢！ 第一章 总则

中国医师协会超声医师分会积极的推进全国超声行业的建设与发展，对二级医院的超声检查室与介入超声室的基本设置要求、人员的专业素质、设备条件，规范的操作与科学的管理建立切实符合实际的规章制度及行业标准。为此，制订《二级医院超声质量控制指南》总则如下：

一、本《二级医院超声质量控制指南》适用于全国二级医院。

二、使用超声诊断设备的单位必须经国家卫生行政部门批准的医疗机构，未经批准成立的医疗机构不得进行超声诊断业务。

三、从业人员需持有《医师资格证书》和《医师执业证书》，具有超声物理基础和超声解剖基础，熟悉超声设备并经过二甲以上医院正规培训，经考试、考核合格，获得超声医学继续教育规定学分；操作彩超或其他高档超声设备人员尚需经国家卫生部、中国医师协会或同级学术组织正式培训班学习，考试成绩合格并取得相关专用设备上岗证。

四、遵照中华人民共和国医师法规定，超声诊断报告必须由具有本专业执业医师资格证书的医师签发。

第二章 质量控制（简称：质控）规章制度

一、质控管理制度

（一）遵守国家法律、法规，执行卫生行政部门的各项法律、法规和规章制度。弘扬“爱岗、敬业、廉洁、守信、创新、求实”精神，团结协作，尽职尽责，为超声质量控制管理事业努力工作。

（二）遵守职业道德，维护声誉，秉公办事。

（三）建立完善的规章制度，制定和修订超声质量标准、操作规范，并持续不断改进。

（四）实行中心/科主任负责制。

（五）制定年度超声质控工作计划，确定工作重点。

（六）对全国超声质量进行检查、指导和专项调研，每年1～2次。

（七）及时汇总及反馈质量督查情况，提出合理建议和意见。

（八）定期召开专家委员会会议及超声质量管理会议，讨论及解决超声质量问题，商讨超声质量持续改进方法。

（九）开展质量管理交流活动，收集国内外超声质量信息，推广超声质量管理新理念、新方法。

（十）与各级医院密切联系，加强相互沟通、协调和配合。组织质量管理学术交流及培训活动，指导全国各级医院的超声质量管理工作。

二、超声专业质控覆盖范围、科室组成及人员资质管理制度

（一）质控覆盖范围

全国二级医疗机构中具有超声诊断仪器的各个科室与介入性超声诊疗部门。

（二）科室组成

3 1．超声检查最小团组需配备操作者、录入员，即1机2人组合，操作者负责超声仪器操作及患者超声检查，录入员根据医生的检查详情，为患者出具准确无误的超声检查报告单。多台超声仪同时开放检查时，设必要的辅助人员（维持秩序，如：导诊、登记、联络等）。部分开展介入性超声的医院，设介入性超声最小团组需配备操作者1名、助手1名，仪器调节及记录者1名，护士1名，即1机4人组合。低于上述组合人数者，可影响诊疗水平和服务态度，且不能应付常规检查及突发事件的处理。 2．每台超声诊断仪检查病种及数量

每台超声设备半天（4小时）平均检查脏器数的上限建议：腹腔脏器不超过30～35人次（或120～140个脏器），浅表器官25～30人次，单纯心脏、脑血管或周围血管为10～15人次，胎儿心脏7～10人次，妇科30～35人次，产科（中、晚孕）10～15人次。

超声造影和介入性超声每台超声设备半天（4小时）检查或治疗的脏器数应根据不同疾病、不同部位、不同要求以及实际操作的难易程度而定，一般不超过3～5人次。 3．超声科组织结构 （1）设1名科主任；

（2）本科以上学历占科室专业人员组成总数的≥70％；

（3）根据腹部、浅表、血管、心脏、妇产及介入性超声等不同专业特色，可以分专业小组，并设立1名专业组长。

（三）人员资质

4 1．超声科医师

必须具备扎实的临床医学基础、超声诊断基础与操作技能。超声诊断医师应具有“医师执业证书”（应为医学影像和放射治疗专业）；在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师，可以根据医疗诊治的情况和需要，独立从事一般的超声诊疗执业活动。

（1）独立从事临床超声诊断的医师应具备以下条件： ①取得《医师资格证书》和《医师执业证书》；

②完成卫生部制定的住院医师规范化培训计划并获得合格证书； ③通过卫生部委托中国医师协会组织的全国医师定期考核；

④从事一般性超声检查，须经过国家卫生行政部门批准举办的超声继续教育专业学习班正规培训，经考试、考核，获得合格证书；

⑤从事专科特性很强的超声检查，如血管超声、超声造影、产前筛查等，须经过专业培训，掌握相关专业规范化操作指南，通过考核，并获得卫生职能部门或授权中国医师协会超声医师分会颁发的合格证书。

（2）从事介入性超声工作的医师除具备超声科医师规定的所有条件之外，还应符合以下条件：

①具有主治或主治医师以上专业技术职称任职资格； ②有3年以上临床诊疗工作经验；

③经过国家卫生行政部门批准举办的介入性超声专业正规培训，并获得卫生职能部门或授权中国医师协会超声医师分会颁发的合格证书； 2．超声科技师（士）

5 应具备一定的医学基础，熟悉超声诊断与熟练掌握操作手法。技师（士）无医师执业证书，可上机检查、操作，可描述形态、特征及测定数据，出具描述性检查报告；正式诊断报告必须经具备从事临床超声诊断条件的医师同意并签字后，方可发出。技师应负责设备维护工作。 3．超声科护士

应由具备一定的临床经验、经过专业培养合格、并取得“护士资格证书” 者任职。护士从事超声诊断的辅助工作，亦参加宣传、维护秩序、安排病员侯诊、清洁消毒、与医院其他部门联系等工作。

三、检查场所设施要求

（一）工作室选位、内装修及附加配备 1．选位

远离多尘、多烟区；附近无高压电线；远离放射科、理疗室；远离电话总机房、广播室；远离手术室（高频电刀影响）。特别强调不能将检查设备放置在通风不良、阴暗潮湿的地下室内，此种环境常可致机内电路间打火、短路甚或烧毁原器件，或使主机、配件、材料等发生霉变，影响机器使用寿命，而且图像质量不能达标的要求。 2．实用面积（以1室1机计算）

一般诊断用：原则上应≥15m2（至少有一个30 m2的检查室以保证急症及危重病人推床入室方便）；超声造影、介入超声室：原则上应≥30m2；高度：不低于2.5m。上述面积不包括更衣室、储藏室、病员侯诊区及介入术后患者留察的恢复室。

6 3．房顶、地面、墙壁

房顶：坚固、光洁、不脱落建材细屑，涂料以无毒、白色或奶黄色为妥。介入超声室建议用石膏顶或其他光滑、不沾尘、抗燃烧的塑料板顶。

地面：诊断室及造影室选用木质或PVC地板，选环保、无毒。地面材料应保持清洁、卫生，亦应考虑探头不慎跌落时尽可能减少破碎的机率。

介入超声室：地面建议选用质地光滑的地板，便于清洁、消毒；并应装置地漏。 墙壁：选环保、无毒油漆，色淡为宜。介入超声室墙壁贴瓷砖，便于清洗、消毒。 4．通风

这一条件最为重要，但最容易被忽视。通风是维持空气新鲜，预防呼吸道疾病交叉传播的要点之一，要强调满足通风条件。除设计合理保证自然通风外，还可加装空气滤器、空气净化机或排气风扇（三者中至少有其一；不宜选用噪声过大的排气风扇，以免“噪声污染”）。进入医院必须禁烟，而超声室内应绝对禁烟。 5．室温

保持23～27℃，可使病人在此环境中充分暴露受检（或介入治疗）部位；并可使周围血管疾病（脉管炎、雷诺氏征等）患者的血管舒缩程度与血流保持常态，减低超声检查中的测值变异。恒温条件通过中央空调、立式空调或其他设备获得。除中央空调外，其他恒温设备均需专用电源供电，与超声诊断仪及工作站等电源分离。 6．遮光

7 红黑双重窗帘或其他材料、其他形式的窗帘均可用。应达到观看一般电视屏幕或液晶式屏幕的要求，不需达到“暗室”条件。透入检查室的少量光线应分布均匀，否则必然影响超声图像细节的识别。 7．照明

（1）超声诊断室中的光源要求为：

①检查室或打印报告人员配备台灯1盏，使用15W白炽灯泡或其他； ②登记叫号人员配备台灯1盏，使用15～25W白炽灯泡或其他； ③应急充电手电筒1个；

（2）介入超声及超声造影室中的光源要求为： ①手术室用插灯，白炽灯泡>100W，2个（1个备用）； ②其他照明设备（如：无影灯等）。 8．防尘

超声仪器由多组高级精密的微电子器件组成，对清洁要求极高。飞入小尘埃在线路中吸水后容易打火，甚至烧毁精密元件。小则降低性能，大则烧毁设备，防尘有利于仪器的稳定性及使用寿命，因此必须重视防尘工作。灰尘来源主要从两个方面：大气污染与伴随人员走动。超声检查室选址时应避免设在底楼！可在入门前先换鞋或用一次性鞋套、铺地毯等防尘措施。 9．供水

每一超声检查室（和介入超声室）应设置供水系统，包括进水管、洗手池、出水管。水龙头可配感应式开关，至少选脚踏式开关（使用时手部不与龙头直接接触）。开关质量必须确实可靠，以防松脱后“水满机房”而报废价格昂贵的

8 仪器（洗手池附近最好装地漏）。在介入超声室，应具两套供水系统：一套供洗手、洗清洁物用；另一套供清洗墙、地及其他办公设备等使用。目前不具备此要求的，应在本手册下发后1年内完善。 10．供氧设施 11．室内必备物件

（1）检查床 高度50～90cm，宽60～80cm。最好选择配置手动或电动的可升降、以及上下部可分别上抬调节的铁床。如床脚具滚轮者应有锁定装置。一侧床边与超声设备间距3～5cm，可用泡沫塑料等隔开。 （2）写字桌或电脑桌 1张。

（3）坐椅 至少3张。固定式或高度可调式均可，应选靠背及具把手者，底座最好不用滚轮；另配置2把椅子备用（患者检查前后使用）。

（4）橱柜（物品柜） 放置各种纸单、文具、仪器说明书、探头盒、操作手册、记录材料（热敏打印机、录像带、CD盘、光盘等）、耦合剂、一次性塑料薄手套等。

（5）急救车（介入检查室必备） 1辆。内装有清毒隔离套、清洁纸、酒精棉球筒、2％碘伏、注射器、注射塑料管、消毒针筒及针头（一次性，5ml及10ml各1）、止血带、听诊器、血压计、急救药、手电筒等急救设备。

（二）供电要求及切实防止漏电、电击

1．诊断、治疗设备 要求稳压、可靠。最好专线供电。一般选择用磁共振式稳压器（亦可用性能可靠的电子稳压器），其外负载功耗应不大于稳压器输出最大功率的90％。

9 2．照明设备 最好专线供电。如接入诊疗设备，则应将照明消耗总功率加入外负载计算。

3．室内立式空调 用专线供电，不宜接在超声仪器专用稳压器的输出端。 4．将电源插座的地线端、稳压器金属外壳、超声设备地线接头、铁床床架及其他电器的地线，一律接在打入地下3m深铜棒的导线上。三头插座中的地线、自来水管均非良好地线；煤气管绝对禁作接地线！！

5．在接妥地线后，再用测电笔测试各设备，如氖泡发光，表示仍有漏电，应逐一处理。如超声设备漏电，不得贸然施用于人体，以免电击！若必须使用该仪器，应在设备与电源间装接性能合格、可靠的“隔离变压器”，并再对超声仪作漏电测试，保证用电安全。

（三）防止高频电干扰

高压电源开关触点、高频电发射、电焊接、高频及中频理疗、短程无线电话、手机通话等，均可经探头及电缆感应进入超声放大系统而成为声像图上的噪声，严重时可致图像模糊。必须逐一排除。进入超声检查室病员必须关闭手机。

（四）超声诊断仪数量

二级医院超声科室配备实时彩色多普勒超声诊断仪，并配置与检查项目相关的探头及软件。超声诊断仪数量应配备如下：

门诊量500～1000人次/日，超声设备数4～6台；门诊量>1000人次/日，每增加300～500人次/日，增加超声设备1台。

住院床位

10 床位>1000张，每增加床位200张，增加超声设备1～2台

四、仪器设备使用管理制度

（一）制定科室仪器设备使用及管理制度

1．每日交接班时认真交接所有仪器及配套设施，特别检查探头有无损坏，有无软、硬件故障，若有故障及时登记并上报。

2．严格按照仪器操作规章制度进行启闭。

3．遇有突然停电时，应及时关机，来电后待电压达到稳定状态后再按顺序开机。

4．按照拟行检查部位对诊断仪进行适当调节，在保证安全使用的条件下，力求获得最佳的声像图。

5．检查时必须做到轻拿轻放探头，避免碰撞或跌落探头等事故发生；如有此类事件发生，应及时报告技师和科主任。

6．每一位患者检查完毕后，应用柔软纸巾擦去探头上的耦合剂，以保持探头的清洁。

7．结束检查时，及时按冻结键，避免不必要的设备及探头损耗。 8．每周彻底清洁仪器及对过滤网除尘一次，做定期保养并登记。

9．新来或进修人员在未掌握仪器使用方法前，不得独立操作；彩色多普勒超声仪或其他贵重仪器更应该注意保护使用。使用过程中出现异常时，应立即关机，报告相应负责人。

（二）专人总负责与使用者分管负责结合；建立仪器技术档案（说明书、故障及维修等）帐册。

（三）超声诊断设备应特别注意：通风、降温、防漏电、防尘、防潮。

五、超声报告单书写、签发、复核制度

临床对超声检查的需求量大，临床医师在开具超声检查申请单时应仔细询问病史，认真进行体格检查。超声检查申请单可手写开单亦可电子申请单形式，填写申请单时应完整填写简要病史、体检发现、其他医学影像报告与有关检验结果，并写明检查目的、要求和部位。草率填写（应填的内容不完整）的申请单，以及手写时字迹潦草，无法辨认时常可导致检查报告的质量下降，其责任不在超声科室。对于需行超声复查的病人，必须填写原超声号，以便与前次作相应比较。

由于超声检查报告是临床诊治的重要参考依据之一，又是法律纠纷处理中的参考资料，所以必须认真客观地详细描述检查内容，供临床医师参考。遇特殊疑难病例时，及时与送检医师沟通检查情况。报告中专业用词必须是统一的、科学的、通用的超声医学术语。

（一）超声检查报告单书写基本要求：

1．针对性 根据超声检查所见对申请单提出的问题给与有针对性的阐述，做出明确的肯定或否定的回答。

2．客观性 应对病变的部位、形态、大小、数目、回声特点、动态变化及毗邻关系等进行准确的客观描述。重要的阴性所见也应描述，供鉴别诊断参考。 3．独立性 超声检查只是临床检查的一种手段，因此对超声图像的分析必须注意参考临床表现。任何结论不能脱离临床表现，但也不能脱离声像图的客观表现去迎合临床诊断。

12

4．系统性 有的病变在其发展过程中，声像图也会出现动态变化，有必要进行系统的超声随访来复核最初的诊断，超声诊断报告应正确地把这种变化反馈给临床。

5．科学性 如不能直接用临床疾病的术语来描述病变的声像图表现，则不能只描述某幅图像的平面特点而不注意描述病变的立体形态。

6．真实性 手写超声检查报告单必须字迹应工整、清晰，无错字、无涂改；计算机打印方式生成电子报告中无错字、无涂改。只出具1次超声诊断报告单，经诊断医师签字生效。在任何情况下不得出具不真实的超声诊断报告单。

（二）规范化超声检查报告中的结论书写要求： 1．按可能性大小依次提示，以下做举例说明：

（1）“符合„„”：如果具有一项确诊指标加两项辅助诊断指标，可以采用“符合„„”。如超声在右侧输卵管内发现胚囊、胚芽、胎血管搏动、彩色多普勒超声发现滋养层血管，加上停经史和尿妊娠试验阳性，则诊断结论为：右侧输卵管混合性包块（符合输卵管妊娠）。

（2）“ „„不能排除”：如果超声诊断具有确诊指标，而辅助指标不全或缺项，可以采用“„„不能排除”。仍举上例，超声在右侧输卵管发现确诊指标：胚囊、胚芽、胎血管搏动或滋养层血管，但停经史不详或尿妊娠试验结果尚未报告，则诊断结论为：右侧输卵管混合性包块（性质请结合临床，输卵管妊娠不能排除）。

（3）“„„可能性大”：如果超声诊断未发现确诊指标，而两项辅助指标完全，

13 可以采用“„„可能性大”。如果经腹二维灰阶超声在右侧输卵管发现胚囊、胚芽，但是未发现确诊指标：胎血管搏动或滋养层血管，但有停经史和尿妊娠试验阳性，则诊断结论为：右侧输卵管混合性包块（性质请结合临床，输卵管妊娠可能性大）。此时应进一步建议病人进行经阴道彩色多普勒超声检查，因其可以早于经腹超声一周发现胎血管搏动和滋养层血管，减少异位妊娠破裂的危险。

（4）“„„可能”：如果超声诊断不具有确诊指标，而辅助指标也不全或缺项，则可以采用“„„可能”。如果腹部超声在右侧输卵管发现胚囊、胚芽样混合型包块，而经阴道超声也未发现确诊指标：胎血管搏动或滋养层血管，但有停经史和/或尿妊娠试验阳性，则诊断结论为：右侧输卵管混合性包块（输卵管妊娠可能，建议进一步检查）。这时应建议病人作血、尿β-HCG测定，诊断性刮宫，经阴道后穹窿穿刺或腹腔镜检查等，以进一步明确诊断。

（5）“„„待排除”：如果超声诊断发现异常，但不具确诊指标，而辅助指标也不全或缺项，可以采用“„„待排除”。仍举上例，经腹部超声发现子宫内膜稍增厚，右侧输卵管发现混合性包块，经腹部和经阴道超声均未找到胎血管搏动或滋养层血管，而且停经史不详和/或尿妊娠试验阴性，可以诊断为：右侧输卵管混合性包块（性质请结合临床，炎性改变可能大，输卵管妊娠待排除）。虽然此时输卵管妊娠的诊断依据已经不足，但是还需排除陈旧性输卵管妊娠的可能性。

2．按分级作提示：

（1）一级诊断 有典型的声像图，仅凭超声即可明确诊断，如胆石症、囊肿、

14 多囊肝、多囊肾、妊娠。

（2）二级诊断 有明显的声像图异常，可提示或符合某种临床诊断，这时可以在结论中提出可能的诊断及必要的鉴别诊断。如：肝右叶实性占位性病变（肝癌可能性大）。如不能从图像资料作出疾病确定诊断者，不提示病名诊断。 （3）三级诊断 声像图上有异常所见，但无法解释或提示何种疾病，可直接描述而不作任何结论。

（4）四级诊断 未能在检查部位发现异常。

（5）五级诊断 由于某些因素的干扰，未能得到满意的供诊断用的超声图像，应在诊断报告中予以说明。如腹腔胀气胰腺显示不清。

（三）复核、报告签发制度

目前主要针对疑难病例及特殊病例进行复核，随着超声工作站在超声科室的普及，逐步推行全部病例的复核。

1．复核医师应由主治医师或主治医师职称以上者担任，核对申请单中要求、诊断过程中的问题及正式报告单的审核。

2．复核医师应对超声检查申请单上的项目及要求与报告单上已检脏器及内容逐项核对。发现申请单上内容或要求与超声诊断范围不符时，应与开单医师联系商榷；发现报告单受检内容与申请单不符或漏检时，应通知患者复查。 3．复核医师应对报告单的上项（包括病员姓名、性别、年龄、超声号„„等）、中项（声像图描述）、下项（检查日期、检查医师、书写报告医师„„等）一一核对，不留缺项。

4．复核医师应在审核报告中修正不规范或错误术语及描述用词；统一描述内容

15 与诊断的一致性。发现问题后应提出对患者进行复查或进行有关检验或其他医学影像学检查的建议。

5．复核医师在申请单要求以外的超声检查阳性发现，亦需在报告单上写出。 6．复核医师应在报告单上签名。

超声检查准确性受诸多因素影响，如患者自身因素（肥胖、气体干扰、准备不充分、不能配合、病变位置特殊、疾病所处不同阶段等）、设备因素（仪器型号及性能不同，其图像质量和分辨率有差异）、检查者因素（超声结论依据国内外公认的影像特征，对超声影像的判读不同检查者之间可能存在差异）等。超声报告是影像检查结果，要以病理诊断或临床最后诊断为准，与超声检查相关的医疗活动应充分与临床医生沟通。在发送超声检查报告时要将上述情况明确告知受检者。

（四）记录与信息储存 1．手写、手画超声报告

超声医师每天都需要书写大量的超声诊断报告书。部分医院超声医生仍使用手写和手画图像记录。医生的字迹潦草难于辨认时，容易造成误写及误读。超声诊断系依据图像分析所得，图像是重要的医疗证据，手画图像属示意式，亦难复制、存储。纸质报告大量堆积，照片褪色，胶卷霉变，患者信息易丢失。因此建议尽量不要手写、手画超声报告。 2．计算机生成超声报告

每个拥有计算机的超声科室均可制作自己的超声报告系统。这样的系统要求不高，只要熟悉计算机办分室自动化软件如Microsoft Office系列软件中

16 Microsoft Acce（微软公司出品的数据库软件，Office系列的组件之一）就可制作简易的超声报告系统。调入预先准备好的各式超声报告模板，完成报告书写和打印，并将结果保存在数据库中。该超声报告系统的最大缺点是无图像记录。

3．单机超声图文工作站

超声工作站由计算机、采集卡、视频连接线、超声影像报告管理软件，打印机等组成。超声工作站和超声视频输出口（模拟信号）连接后，即可和超声设备同步显示图像，还可对采集的图像进行二次处理，如加彩阶、标注文字和测量等；然后可将患者的个人信息及医师结论组成报告，存储和打印输出。二级甲等以上（含二级甲等）医院均应配置单机超声图文工作站。 超声图文工作站在临床实践中的作用有以下几点：

（1）规范的检查文字和图像记录：利用超声图文工作站可很好保存管理超声检查文字和图像资料。很多程序还设计多种检索方式方便检索，部分还提供病例随访记录程序，可记录病人的临床诊断、手术情况和病理诊断等资料。 （2）节省成本、减少保存空间：传统的图文保存成本高，且检索、查询困难。利用超声图文工作站所保存的图像占用空间很小。

（3）科研和教学工作：保存的图像可随时查询和打印，并可进行图像处理和必要的测量，发表论文时可以获得清晰的图像资料；可方便调出图像以制作教学幻灯片，保留的动态图像能更真实地再现检查过程。

（4）为病人提供复查对比资料和法律证据：超声科医师接诊病人时可检索出病人是否以前曾在本院进行过检查。如经登记，可以提取病人以前的资料作参考，

17 对所获得图像与保存的图像进行对比，以评价诊断的正确与否与治疗效果等。一旦出现医疗纠纷，超声科医师需要举证以证实自己无过错时，超声图文工作站采集记录的图像即成为确切的证据。 4．VCD、DVD制作

将超声工作站存档的超声报告，包括静态图像、患者资料与医师的诊断结果等信息以数据方式刻入VCD或DVD光盘中。将超声工作站采集到的动态AVI（Audio Video Interleaved，微软公司推出的视频格式文件）视频医学影像资料进行编辑，通过专用软件压缩成MPEG文件，它是活动图像专家组（Moving Picture Experts Group）的缩写。MPEG实质是电影文件的一种压缩格式，其中包括MPEG-1格式（VCD、分辨率320*280）；MPEG-2格式（DVD、分辨率720*480）。分别以VCD方式刻入VCD光盘或以DVD方式刻入DVD光盘中。 5．网络超声图文工作站

采用国际标准的系统设计，便于共享、交流和扩充。网络化的接口设计采用最新的国际通用医学数字影像通信标准（DICOM 3.0）和图片存档与通信系统（PACS）网络标准，与Internet易于连接。支持远程会诊或其他各种必要的图文传输与通讯，使医学影像信息真正得到充分利用。

（1）DICOM 3.0：DICOM（Digital Imaging and Communication in Medicine）标准是由ACR（American College of Radiology）及NEMA（National Electrical Manufacturers Aociation）所形成的联合委员会，于1983年以后陆续发展而成的医疗数字影像及传输标准。简言之，DICOM是医学图像及其相关信息的通信讯标准。此标准建立的目的为：推动开放式与厂牌无关的医疗数字影像的

18 传输与交换。促使影像储存与传输系统PACS（Picture Archiving and Communication Systems）的结合。允许所生产的诊断资料库能广泛地经由不同地方的设备来访问DICOM Version 3.0。

（2）PACS系统：（Picture Archiving and Communication Systems）即图像存储与传输系统，近年来随着数字成像技术、计算机技术和网络技术的进步而迅速发展，旨在全面解决医学图像的获取、显示、存贮、传送和管理的综合系统。PACS是医院迈向数字化信息时代的重要标志之一，是医疗信息资源达到充分共享的关键。同时也是实现远程会诊的最根本条件与基础。简单来说就是将医学影像资料如超声、CT、MRI、X线片等图像，转化为计算机能识别处理的数字形式，通过计算机及网络通信设备进行管理。PACS系统最先进之处为可进行“实时远程会诊”（利用局域网与广域网）。通过远程会诊系统将病人资料及影像传至会诊场所，为病人的诊断和治疗赢得宝贵时间。PACS系统还具有查询历史功能及图像重建功能，即只要在医院做过的检查都被存储在电脑内以备随时查阅；医生可按照自己需要通过计算机对原始图像进行放大或翻转，从而获得更为精确的医疗信息。

单机版超声图文工作站通过DICOM 3.0与PACS系统连接，可为网络版超声图文工作站。后者通过网络接受维修和升级，又可通过网络接受质量控制检查，它是超声记录与媒体管理的发展方向。

六、读图制度

（一）每周两次对疑难病例与特殊病例进行集体读图，全科或分组进行。

（二）由当班负责医师或部门组长选择疑难病例及具教学意义病例，作当天读

19 图内容。

（三）由当班医师重点介绍病史、体检、其他临床检验资料与对超声的检查要求；介绍、分析声像图特征（可提供存储的静止或动态声像图）；提出诊断及鉴别诊断意见。

（四）参加读图者就根据医学基础与临床知识，结合声像图特征发表自己的分析或对诊断的看法。促进相互交流，提高诊断质量。

（五）由当天的“复核医师”总结读图及讨论结果，转由打印（书写）报告医师书写报告。

七、科室学习制度

（一）制定学习制度，设有学习记录本，详细记录学习情况，由专人负责安排。

（二）定期开展业务工作总结，讲解疑难疾病及工作中的注意事项，相互督促，提高水平。

（三）鼓励科室人员参加各级专业学术活动、各类专业学习班及新技术培训等各项继续教育学习，不断更新知识，提高自己的医疗技术水平和业务能力。

（四）定期进行医疗卫生管理法律、法规和规章的培训，增强医务人员的法制观念，提高法律意识。

八、病例随访制度

（一）订立随访制度，由专人或分组（定人）负责进行。

（二）采用超声质控中心的随访表和随访要求（附录五）。

（三）随访对象包括：1.经手术或病理检验的病员；2.及虽未经手术或病理证实，但经其他影像学确诊或其他检验确诊的病员。

（五）每月统计随访结果，总结定位诊断及物理性质诊断的正确率。

（六）对随访中发现超声诊断过程中有价值或典型病例，应及时提交科室作病例讨论学习内容。

九、影像资料管理制度

（一）由医疗秘书或教学、科研秘书共同管理全科室影像资料。

（二）制订影像资料管理及外借登记制度。本院外借资料须由上述干事中的1名签字同意；院外借阅者必须经科室有关负责人签字同意。签字人必须定期催还。

（三）专人负责影像资料管理。进行分类、保管、外借及催还存档。

十、消毒规定

（一）探头

常规探头：一般接触皮肤的探头必要时使用一次性保护性手套或专用探头套以防止交叉感染。疑肝炎、性病（外生殖器周围检查）等疾病，检查完除规范处置探头外保护套（膜）外，尚应在水龙头下（探头面向下，电缆接线在上，避免进水）以软绒沾肥皂水擦拭和冲洗多次。

直肠内探头、阴道内探头：每日在使用结束后清洁保存。每次使用前必须先用消毒纸巾将整个探头全面擦拭消毒，再加套质量可靠的消毒隔离套，用后丢入专用污物桶中。在使用过程中如发生外套破裂、脱落，要立即用75％酒精消毒擦拭探头2遍，肥皂水轻擦3分钟及流水冲洗2分钟，吸干后，再加套使用。直肠、阴道等腔内探头所用耦合剂必需经灭菌处理。

食道内探头：在每次使用结束后先按上述“拭、擦、冲”过程处理。然后吸干

21 水滴，2％戊二醛泡20分钟（消毒要求）或10小时（灭菌要求）。方可供下一患者使用。

血管内导管式探头、尿道内探头：严格按说明书要求操作使用。 术中探头、腹腔镜内探头：与食道内探头消毒要求相同。

*注：超声仪器的所有探头，均禁用碘酒、有机汞或氯化高汞、有机溶剂、过氧乙酸、酸性液、碱性液等清洗。不准用加温煮沸或高压蒸气消毒。除极少数特殊探头可用75％酒精浸泡消毒外，其他各种探头可按厂家说明书规定消毒。（如：使用甲醛气体或其他气体熏蒸等）

（二）耦合剂

选用无刺激性、不致敏、无毒、不致癌、不影响皮肤色素、不腐蚀探头面材及保护层、不溶解塑料外壳及胶合剂、不发生色素渗入探头内部的耦合剂。耦合剂应为中性（PH＝7.0±0.5），不含金属离子或有机溶剂，加热至180℃不变质，不霉变及不生长细菌。

在介入性超声操作过程中，使用专用的密封包装灭菌耦合剂，亦可事先置入手术器械包高压蒸气消毒，或无菌甘油临时替代。

（三）床单

已知为

1、2类传染性疾病者，应加铺消毒床单或一次性纸床单，防止交叉感染。对极度衰弱、大小便失控、肠造瘘、膀胱造瘘、尿失禁、脓液性外漏或引流液渗漏、阴道流血的患者及婴幼儿检查时，应铺橡皮（或塑料）床单。

（四）室内消毒 1．一般超声检查室：

22 （1）紫外线消毒 可在中午或下班后进行，每天1次。【注：最佳杀菌效果为：λ＝2540μm，（1.5w/m3）×1hr（最大有效距离：3m）。每半年检查一次紫外线消毒器具的性能。】

（2）擦拭与打扫：每天下班前进行。

（3）污染物、污染地面消毒：发现污染物应即予清除。可用0.5％洗必泰或0.5％新洁而灭擦洗污染面。禁止使用乳酸、甲醛及过氧乙酸等腐蚀仪器的化学品。 （4）空气消毒：建议使用“空气净化机”。 2．介入性超声室： （1）、（2）、（3）、（4）同上

（5）每周彻底清洁消毒1次。可使用2～3％苯酚、0.5％洗必泰或0.5％新洁而灭等。

十一、病人隐私保护及介入性超声术前告知制度

（一）超声科全体成员均需尊重病员的隐私权。

（二）超声检查室原则上应一室一检查床，检查床应有垂直帘、布遮蔽外界视线，并与非工作区相隔；特殊检查（如：经阴道、直肠等超声）必须一室一检查床。未达到上述标准的医院，应在1年内达标（有关超声检查室条件要求，可参阅第二章中检查场所设施要求）。

（三）凡进行女性乳腺检查或经阴道超声检查者，必须有2名工作人员同时在场，其中1位必须为女性；做经直肠检查者，必须有2名工作人员在场。

（四）做介入性超声检查前应做好必要的化验等检查，并填写“介入超声手术患者知情同意书”（附录三）

23 十

二、留观及抢救

留观指患者接受介入性超声诊疗术后或作常规超声检查时病人体力极度衰弱、自述疼痛或不适、少量出血或不能即刻判断是否发生并发症而在检查后需短时间观察者；抢救是指进入超声室的病员（不论超声诊断或介入性超声）突发意外、出现严重威胁生命体征者。

（—）留观（留观时间为建议留观的最短时间） 1．抽液后

（1）抽大量胸水后 留观10～15min。无气急加重或血压降低者，可解除留观。 （2）抽心包积液后 留观20～30min。无胸闷、气急、心律失常或心率加速等心包压塞征者，可解除留观。

（3）抽大量腹水后 留观15～20min。无腹部再度膨胀、腹痛、血压降低者，可解除留观。

（4）抽盆腔积液、积脓后 留观15～20min。无腹痛或血尿者，可解除留观。 2．穿刺抽吸后：用细针穿刺抽吸，穿刺点4点或估计受穿脏器可能受到内部损伤，病员诉疼痛明显者，留观2h，待血压平稳后，解除留观并详细交待术后注意事项。 3．穿刺活检后：用18G或更粗活检针取材顺利者，留观2h以上，测血压3次（15′，30′及45′）。无局部及全身反应者，待血压平稳后解除留观。切取活检>4处，病员诉疼痛明显及全身反应者，建议留院观察12h以上，密切观察其生命体征。前列腺及浅表脏器切取活检无出血者，可适当放宽（一般至少留

24 观1h）。

4．放置引流管后：置管固定后观察引流液。无新鲜出血及皮肤置管部无渗血者，可解除留观，在离院前应给患者 “术后注意事项告知书”（附录四）。内引流管（包括PTCD）放置者应留院观察或住院处理。在血压平稳，无重要生命体征紊乱者，方可出院。

（二）抢救

1．科室应有紧急情况抢救预案。 2．科室人员定期培训有关抢救知识。

3．一旦出现突发意外，立即电话通知急诊科或有关科室，并立即向医务处（科）或医院总值班报告。

4．应边抢救边等待临床医师赶到。 十

三、岗位职责制度

（一）行政管理组 1．科主任岗位职责

（1）在院长的领导下，全面负责本科的医疗、教学、科研和行政管理工作。 （2）制定本科的工作计划并组织实施，按进度督促检查，按期总结汇报。 （3）树立良好的医德医风，不断提高医疗质量。

（4）领导和组织科内医务人员进行超声诊断、治疗、院内外会诊等工作，定期举行疑难及特殊病例的读图与已证实的疑难病例讨论会。

（5）负责安排本科各级人员业务学习和技术考核，提出晋升及奖惩意见。 （6）督促有关人员对设备的维护及保养工作，负责提出申购新设备的性能指标

25 及验收工作。

（7）负责全科的质量控制，督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。

（8）负责安排本科生的临床教学和研究生、进修人员与国家级继续教育学习班学员的培训工作。

（9）带领全科人员积极申报科研项目，开展课题研究，完成论文发表及人才梯队培养等其他工作。

（10）确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导与本科有关的对口医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。 （11）负责全科设备与财产的监督保管和安保工作。 2．副主任岗位职责

（1）在科主任的领导下，协助负责完成分管的有关医、教、研及管理工作。 （2）在科主任外出时，临时代替主任的职责。 3．医疗秘书岗位职责

（1）负责全科工作岗位的统一协调及安排。 （2）负责协调日常调度、院内会诊。 （3）汇总每月质控工作，安排全科业务学习。

（4）负责主治医师、住院医师、研究生、进修医师的工作安排与考核。 （5）安排并督促病例随访工作。

（6）统计每月医疗工作量及各项医疗质量指标。 4．教学、科研秘书岗位职责

26 （1）统一协调全科教学和科研工作的安排。 （2）安排本科生、进修生、研究生和其他教学任务。

（3）协助主任完成科研项目和重大课题的申报、检查及结题工作。 （4）按期完成对教学及科研工作的总结，编制报表，资料归档保管。 5．各部门组长岗位职责 （1）负责本组工作安排。 （2）督促日常工作的完成及考核。 （3）统计每月工作量，制作报表。 （4）巡视在岗情况、工作质量及服务态度。 （5）负责本组设备及财产保管。

（二）医师、技师与护士职责 1．主任医师职责：

（1）参加全科读图、核检和医、教、研咨询指导工作。 （2）参加本科生、进修生和研究生的教学与培养工作。

（3）积极申报科研项目、负责主持该项目的相关工作；参与本科其他项目的咨询与指导。

（4）根据科内安排参加院内外急、重、疑、难病例的处理与特殊疑难病例的讨论会诊。

（5）任硕士或博士生导师者，认真负责研究生课题相关的各项工作。 （6）指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。并督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。

27 （7）每年以第一作者名义公开发表论文1～2篇。 2．副主任医师职责：

（1）参加全科读图和核检、报告书写或复核工作。 （2）根据科内安排参加诊断、介入性超声或其他业务工作。 （3）参加本科生、进修生和研究生的教学工作。 （4）参加本科的专科门诊。

（5）按科内安排参加本科有关的科研项目和重大研究课题。 （6）每年以第一作者名义公开发表论文1篇。 3．主治医师职责：

（1）参加全科读图和核检、报告书写或复核工作。

（2）按科内安排，参加诊断、介入性超声及其他业务工作，并上机操作。 （3）参加本科生、进修生和研究生的教学工作。 （4）参加本科的值班、门诊、会诊、出诊工作。 （5）按科内安排参与本科相关的科研和重大课题的研究。

（6）认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本科的医疗护理质量，严防差错事故。

（7）每2年以第一作者名义公开发表论文1篇。 4．住院医师职责：

（1）参加超声诊断第一线工作。检查前应认真阅读申请单，了解需检项目及临床提出的要求（不符合要求者，应与开单医师联系，退回、纠正申请单之错误）。 （2）遇到疑难病例，应及早向上级医师汇报。

28 （3）参加全科读图；完成科内安排的有关医疗工作（上机操作、书写报告等）。 （4）完成本科的示教工作。

（5）参与本科部分课题研究；每年录用论文或综述1篇，每2年公开发表论文1篇。

5．上机操作岗位职责：

（1）负责对病员检查的全过程；指导下级人员的仪器操作及病例分析。 （2）审阅申请单，规范操作方法及步骤。 （3）对特殊或疑难病例，咨询上级医师请示会诊。 6．书写报告岗位职责：

（1）认真参加读图并出具准确无误的超声检查报告单。 （2）完成每日各种检查报告，并送交审核签字。 7．复核、咨询岗位职责： （1）参加读图讨论。

（2）按时复核每日有关诊断报告。

（3）指导下级医师上机操作及报告书写；负责解答下级医师疑问。 （4）出现特殊情况或疑难、危重病例，及时向副主任或主任汇报。 8．值班岗位职责：

（1）准时上、下班，中途不脱岗。

（2）完成值班期间一切工作，包括超声业务、与临床科室或院一级管理部门的联系。

（3）做好科室设备、财产的保管与安全使用。

29 （4）如遇重大疑难问题无法解决时，应及时请示上级咨询值班（或主任），请求指示解决。

（5）下班前做好交接班（书面）工作。 9．技师职责：

（1）技师应经培训及考核，取得合格证书。 （2）参加对患者的超声检查。

（3）根据质控规定按操作常规进行，不遗漏断面。

（4）认真描述受检脏器（部位）的形态、声像图特征及测量数据。 （5）仅允许出具客观描述性“检查报告”，签署姓名。

（6）如需“诊断性报告”，应经持有医师执业证书的本科室、本专业医师审核后签发。

（7）负责对设备的维护保养工作。 10．护士职责：

（1）具二年以上临床护理工作经验，具有护士执业资质。

（2）从事超声诊断及介入性超声的辅助工作，包括：静脉注射（如：超声造影）、腔内超声准备、宣传、维护秩序、安排侯诊、清洁消毒及与医院其他部门联系等工作。

十四、人员考核制度

（一）全科室在职人员（医师、技术人员、护士）均按医院统一规定的各级工作人员工作职责及培养要求进行医、教、研及日常工作表现进行考核，每年1～2次。

30

（二）各级人员的考核应根据医院规定期限，科室统一安排。专人负责，认真执行。考核结果存入档案，供晋级与奖惩参考。 十

五、医疗质量考评奖罚制度

（一）准时上班，迟到、早退、无故脱岗者给予批评教育和相应的经济处罚；

（二）面对患者要微笑服务，态度好，对患者的问题要耐心解释，如与患者发生争吵，产生医疗纠纷者，取消本年度评优评先资格，并需作出深刻检讨，向患者道歉，并给予相应的经济处罚；

（三）进行检查时尊重患者隐私，对隐私部位检查时需要有第三者在场，违反者给予批评教育和相应的经济处罚；

（四）实行医疗安全一票否决制，凡发生等级医疗事故的个人，一律取消当年各种先进的评选资格，并予以严厉处分；

（五）对医疗事故的直接责任者必须给予一定的经济处罚；

（六）对表现突出、成绩显著者给予通报表彰，对屡发事故或性质恶劣者予以全科通报批评；

（七）注意安全保卫工作，若仪器设备发生被盗事件，追究相关人员责任，并扣除一个月以上奖金；

（八）值班医师，需坚守岗位，亲自检查，不执行者按脱岗处理。超声报告书写规范、整洁，超声物理诊断正确、病理诊断提示合乎逻辑。发生严重错误者作出检讨，并扣除当月奖金。 十

六、事故登记制度

（一）严格按超声诊断规范操作流程进行，杜绝或尽量减少事故发生。

31

（二）建立医疗意外和事故登记本，实事求是地记录发生的时间、地点、具体情况，处理、抢救方法及过程与当事人的情况，及时报告科室领导与医院职能部门，以便进一步处理和解决。

（三）发生差错应及时报告科主任，一旦发生事故，应及时由科主任报告医务科，并积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。

（四）发生严重差错或事故后，由专人对各种有关记录做妥善保管，不得擅自篡改销毁。

（五）差错事故发生后，按其性质与情节，组织全科人员进行讨论，必要时提交事故鉴定小组进行讨论，吸取教训，改进工作，并将有关情况答复患者家属。

（六）发生差错事故的个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，须按情节轻重给予处分。

（七）科主任定期组织医务人员，分析差错事故发生的原因，并提出防范措施。十

七、进修工作制度

（一）进修工作由相关职能部门根据有关规定统一计划安排。

（二）由专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。选派有经验的医务人员进行指导。带教者应根据进修人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。

（三）进修人员要遵守医院的各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学，不得随意延长学习时间。进修期间不安排探亲假。

（四）经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。

32

（五）进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由科室提出意见后，连同材料和本人一起送回原单位处理。

（六）进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。十

八、质量控制专人负责与自查制度

（一）各超声诊断科应重视质量控制工作。

（二）在超过10名工作人员的科室，建议质量控制由专人负责；少于10名的科室，可建议由科室主任兼管。

（三）质量控制的具体要求及质控督查评分标准，按卫生局医政处专项文件执行。由于每年卫生部下发新的文件与法规，以及每年对质控水平有所提高，故质控的具体内容及打分应作相应变动。

（四）超声质控工作应在每年2次督查前，由医院各科室先自行检查，发现问题，及时改进工作。超声质控中心要求填写的表格及文字内容，务必及时反馈，并将其纳入质控督查内容之中。

第三章 质量控制原则、要点、标准及组织管理

一、质量控制原则

（一）质量控制的内容必须对全国二级医院具可操作性，并带动基层医院逐步向其靠拢；而且必须考虑到超声检查的病人数量与占用时间。应删繁就简，又不遗漏要点。

（二）质量控制应经权威部门授权组织检查，普查与抽查互相结合。普查由各医院超声诊断部门自查填单，获得表面上数据；抽查则可获得多种实际情况，并核实上报内容及数据的真实性。抽查不应事前通知。

33

（三）超声质量检查的具体内容主要包括：操作手法、记录报告与随访制度等方面。

（四）超声检查术语科学化、标准化、全国统一化。

（五）参照国内外新技术的开拓、进展和应用情况，不断提高质量控制要求修订内容，逐步提高质量控制水平。

（六）本次制定的质量控制标准是现阶段行业内的基本质量标准，而绝非最高标准。

二、专业质控要点

（一）超声科工作流程

1．超声诊断前质量控制和管理制度及措施： （1）查对制度； （2）询问病史； （3）预约制度； （4）按专科分类就诊；

（5）危重急诊病人开通绿色通道； （6）超声岗位职责制度；

（7）超声操作人员具有持证上岗，严禁非法胎儿鉴定。 2．超声检查中质量控制和管理制度及措施： （1）超声操作检查规范；

（2）会诊制度；及时会诊与预约会诊结合； （3）疑难病例讨论制度； （4）良好就医环境，配备空调等；

34 （5）保护病人隐私；

3．超声检查后质量控制和管理制度及措施： （1）报告书写规范化；

（2）报告单复审制度；报告检查后上级医生签字或盖章复审；

（3）随访制度；专人定期随访，病房与病案室追踪相结合，及时发现问题，及时解决；

（4）疑难病例与误诊病例讨论；

（5）及时发报告，控制急诊10分钟内，一般病人30分钟内出报告； （6）质量管理督办制度；每月一次的医疗质量安全总结会； （7）奖罚制度； （8）年终考核制度； （9）早上交班制度；

（10）机器维护及使用登记制度。

（二）学习

1．学习制度：要求学习时间每月不少于2次，每次不少于1小时。 2．学习内容：

（1）法律法规（要求最少每半年一次）；

（2）专业业务（超声检查的操作常规及各脏器的标准切面、疑难病史及随访后确认的漏诊、误诊的讨论，超声诊疗的新技术，相关影像学检查诊断常规）； 3．学习纪要：包括学习时间、地点、参加人员、学习的标题、主讲人或主持人、学习具体内容等。

35

（三）超声诊断仪的性能、保养及上报制度 1.性能及保养

（1）凡使用超声诊断设备的部门或单位，必须对每台超声诊断仪建立使用记录及故障、修理等档案资料。专人负责、保存完整记录。

（2）设备发生小故障或性能下降，应暂停使用，及时报修，以保证超声检查质量。

（3）质控中心对设备性能不合格（指不能保证诊断质量）的设备做出暂停使用并立即修复的处理意见。医院及部门在收到处理意见的正式通知书后应暂停使用该仪，并立即修复其与诊断质量有关的各项性能。如经修理后仍不能达到质量标准要求者，为对病人切实负责，超声质控中心将在二周用书面报请卫生局建议该设备报废，经卫生局审批同意后正式发文。

（4）质控中心对彩超设备中彩超性能指标不合格、但其中黑/白超性能合格的设备，做出“彩超降低至黑/白B超”的处理决定。有关医院在收到上述“降低使用”的正式通知书后，应即停止用该仪器作彩超诊断；并在该设备醒目处挂上“本仪器型号名称，从即日起降级作黑/白超声诊断用”；收费标准同时下降至黑/白标准。

（5）为确保超声诊断的质量，必须重视并严格执行超声诊断设备的性能要求。凡因不重视制度规定、不认真执行质控中心处理决定者，将记录在超声质控档案中，作为全面评分的客观依据。如因未重视执行制度而造成误诊、漏诊致发生医疗事故或医疗纠纷者，责任单位应承担相应的社会责任或法律责任。 2.上报制度

36 （1）每年10月底前各医院中使用超声诊断仪的科室应向质控中心如实填报所用各超声诊断设备性能情况（参见附录六）。

（2）凡使用期已达10年（包括超过10年）的超声诊断设备（包括黑/白超声、彩超等），应另列报表于每年8月底前报质控中心，评定其是否达到保证诊断质量的要求，即能否保证临床诊断要求。

（3）设备发生故障或性能下降，已修理而性能不能达标者应在1周内用书面及电话报质控中心。并配合质控中心进行调查、研究，评核对该仪器的处理意见。

（四）超声随访及资料管理 1．目的

随访工作是超声科室日常工作的一个组成部分，对于完善医学资料、加速经验积累和提高超声诊断水平有重要价值。 2．制度

科室建立资料管理制度及随访制度，结合本医院和本科室的特色，对超声检查后的患者及其资料进行有选择的、定期或不定期的随访。具体内容包括：（1）科室资料的保存、管理（包括文字、图像）。（2）确定随访病种、项目。（3）如何保证落实随访工作？例如：由专人负责，定期随访等等。

超声随访结果必须有书面记录并存档管理，随访登记表以1例1表为宜。有条件的单位可将随访资料输入计算机，从而实现更科学的保存、管理与检索。 超声随访应由专人负责。定期随访的间隔时间可根据本单位具体情况酌定，但不宜过长。随访结果应在科室内反馈、讨论和分析。 3．内容

37 超声随访以诊断性资料和定期随访为主，内容包括以下两个方面：

（1）患者的随访 以下患者须考虑超声随访检查：①少见疾病的患者。②超声诊断后因各种原因未能获得病理诊断报告的患者（例如不能手术治疗）。③列入科研项目的患者。④术后或非手术治疗后的患者。⑤临床认为需超声复查的患者。

（2）资料的随访 以下诊断及预后资料须考虑随访：①病理检查的结论。②手术治疗的发现。③重要的实验室检查结果。④其他医学影像检查（如CT、磁共振、核素或心血管造影等）的结果。⑤科研项目涉及的资料。⑥其他需要收集随访的资料。 4．结果及应用

超声随访资料应定期进行统计分析，以病理或手术等作为参照，计算超声检查的病变定位诊断符合率和物理性质诊断符合率。合格的超声科室，超声定位诊断符合率及物理性质诊断符合率均应达到95％以上。对于误诊或漏诊的病例，应及时分析原因。

超声随访资料及其统计分析结果，可用于总结经验、科学研究、撰写论文和进行学术交流。在不违反伦理道德及有关规定的前提下，超声随访工作也可在一定的范围内实行资源共享或用于多中心协作研究。

随访工作应主要由住院医师、低年资主治医师（未满3年者）负责，应按质控中心提出的随访要求进行，并作为质控中心督查内容之一。（达到足够的随访量、并逐月统计各医师的随访数量）

三、质量控制评分标准（附录八）

38

四、医院质控组织管理

在医院主管业务的领导（及医院质控办公室）、科主任领导下认真进行科室超声质控工作。认真贯彻《二级医院超声质量控制指南》，并结合临床实际的操作常规和岗位考核职责，制订符合科学与保证质量的“人－机”比例及合理的日检查项次。科室就设立专／兼职质控管理人员进行管理、登记，并与奖、惩挂钩，按质控中心的具体要求作自查与接受督查，不断提高质控水平与诊断质量。 附录一：相关法律法规

超声科工作人员必须遵纪守法，根据下列经国家、卫生部颁布的有关文件执行： 1．中华人民共和国医师法（1998年6月26日全国人大第九届常委会第三次会议通过）

2．中华人民共和**婴保健法（1994年10月27日中华人民共和国国家主席令）。严禁采用技术手段对胎儿进行非医学需要的性别鉴定，但医学上确有需要者除外。（应具妇产科医师的病情证明、签名及加盖医院公章）

3．医疗事故处理条例（2002年2月20日中华人民共和国国务院令第351号） 4．医疗卫生机构仪器设备管理办法（1996年9月20日卫生部发布） 5．卫生部关于医技人员出具相关检查诊断报告问题的批复（2004年卫生部163号文件）

6．卫生部关于印发《医院管理评价指南（2008版）》的通知

7．卫生部关于印发《2009年以“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》的通知

8、卫生部关于医师外出会诊管理暂行规定（中华人民共和国卫生部第42号令）

39 并应学习、执行下列内容：

1．中国医师协会全国专科医师培训规划教材：《超声医学》（唐杰 姜玉新主编 人民卫生出版社出版，2009年）

2．《血管和浅表器官超声检查指南》（中国医师协会超声医师分会 人民军医出版社出版，2011年）

40

第17篇：医院质量控制办公室工作职责

医院质量控制办公室工作职责

1、负责全院各个工作环节质量的总体监控，特别是对医疗质量管理工作的组织和实施，并根据上级有关规定、要求制定医疗质量管理方案，如：目标、指标、计划、措施、效果评价、信息反馈等等。协助各职能部门制定质量管理标准、质量考核奖惩办法等事宜。

2、研究提高医疗服务质量、加强日常监控的工作方法，建立医疗质量监控指标体系和评价方法。

3、负责对全院进行质量教育和培训工作。

4、组织每月医院质量检查并组织医院质量管理会议,各相关职能部门汇报医院各质量目标检查结果、整改措施；同时，将医院整体质量的检查情况形成报告，交院长办公会研究讨论，制定改进措施并落实。

5、每季度负责组织一次多部门医院质量管理联合检查，将联合检查结果汇总、分析，并形成报告，交院长办公会，为每季度开展的专题医疗质量和安全工作提供翔实的资料，并监督、协助相关职能部门提出整改措施。

6、每年一次对本年度内的医院质量与安全检查，进行一次全面的总结分析，为“全院医疗质量与安全管理”专题会议提供翔实的资料。

7、负责对科级质控组织开展的工作情况进行督促、指导，做好全面质量评价工作。

第18篇：医院麻醉科医疗质量控制实施方案

医院麻醉科医疗质量控制实施方案

为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平， 进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管 理的相关文件精神，结合我科实际情况，制定科室质量控制方案。

一、组织机构

（一）成立科室医疗质量控制小组 在科主任的领导下，具体负责科室医疗质量管理与持续改 进方案，完成各项医疗指标的控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。组长：宋 铁鹰成员：沈书斌 杨艳超

（二）科室成立以诊疗小组为单位的下一级质控小组 由诊疗小组负责人具体负责落实本组医 疗质量管理中的各项工作。组长：成员：医疗小组所有医务人员

二、各级质量控制组织职责

（一）科室质量控制小组管理职能

1.在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下，对本科室医疗质量进行 常规检查、分析、汇总、整改。

2.科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室质量管理目 标、疾病诊疗常规、药物使用规范等并组织实施。

3.检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素，包括科室诊疗常规、操作规范、医院规 章制度、核心制度落实情况、病案质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等，责任落实到人。

4.依据检查情况提出缺陷改进措施，并监督整改措施的落实，将质量目标管理、考评结果作 为年终评比的依据。

5.收集与本科室有关的医疗质量问题，每月至少召开一次科室质控小组会议，讨论内容写入 科室质控小组活动记录本，内容包括分析、探讨科内医疗质量状况、存在的问题及改进措施，每月 23--25 日上交医务处进行检查。 6.定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况， 以及对加强质量管理工作控制的意见和建议。

7.按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议，反映问题、提出整改措施。

（二）诊 疗小组质量管理职能

1.在科室医疗质量控制小组的领导下， 负责对本诊疗小组医疗质量进行常规检查和落实具体改 进措施。

2.对本诊疗小组诊疗质量上的薄弱环节、不安全因素开展监督检查，负责对各项诊疗、操作常 规、病案质量、医疗核心制度、医院规章制度等的落实进行检查，并监督具体整改措施的落实。

3.定期召开诊疗小组质量控制会议，讨论本组存在的问题、落实科室质量控制小组提出的各 项改进措施， 并根据实际情况及时向科室质控小组提出加强质量管理工作控制工作的意见和合理建 议。

（三）每位医务人员的质量管理职能各级医师严格按照《全国医院工作制度》中的岗位职责要求、遵循各项医疗核心制度，落实各项法律法规和规章制度，确保医疗质量控制制度及措施的正确 实施。

三、医疗质量控制内容

科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、三基三严培 训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

（一）医疗指标

1.麻醉人数≥医院对科室的医疗指标的要求

2.麻醉死亡率≤0.02% 3.临床试验、药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊 治疗履行患者告知率：100% 3.急危重症抢救成功率≥80% 4.院内急会诊到位时间≤10 分钟 5.甲级病案率≥90%

6.药品收入占业务收入比例≤45%

7.重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100% 8.完成指令性任务比例 100%

（二）规章制度

1.落实科级质量管理组织建设制度

（1）科室质控小组每月至少召开一次科室质控小组会议，全面评价科室质控工作。

（2）各诊疗小组应不定期开展医疗质量管理工作，每月至少开展 2 次全面活动。内容应包括 本科室或本诊疗小组医疗指标完成情况、遵守本科室诊疗、操作常规和执行核心制度情况，本科室 医疗质量隐患分析、持续改进措施和加强医疗质量控制措施等内容，并记录在科室质控记录本中。

2.执行核心制度：医务人员应做到熟知核心制度内容，按照制度要求规范日常医疗工作。

（1）首诊负责制：及时完成接诊、处置及治疗，及时完成病历书写。需要请相关科室会诊时 及时联系会诊，根据会诊意见做进一步处置，并认真及时记录会诊意见。

（2）查房制度：严格按照制度要求及时查房。负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病 员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起 参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。

（3）病例讨论制度：复杂特殊的患者应当进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方 案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作。

（4）会诊制度：严格按照我院会诊制度的要求执行，急会诊在 10 分钟内到达现场；院内普 通会诊 24 小时内完成；强调履行会诊人员资质；会诊申请单书写符合医院要求；我院专家到院外 会诊、邀请外院专家会诊应在医务处履行相关手续。 （5）危重患者抢救制度：严格按照我院相关制度执行，强调危重患者抢救一般由科主任或主 任（副主任）医师组织并主持，科主任或主任（副主任）医师不在时由职称最高的医师主持抢救， 并及时报告科主任； 重大及特殊病例的抢救应按照我院规定及时上报医务处等部门。 抢救中应遵循 诊疗常规、医嘱制度，并按照病历书写规范的要求及时书写抢救记录。建立并严格执行本科室危重 患者抢救流程，抢救器械及药品完好率 100%。

（6）值班与交接班制度：按照我院相关制度执行，杜绝脱岗现象，及时有效处理门急诊及住 院患者出现的各种情况；遇有危重症患者的抢救，在及时处置的同时通知上级医师；每日值班人员 按照科室要求在交接班记录本汇总记录。

（7）病历书写基本规范与管理制度：建立科室、诊疗小组两级病案质量控制组织。严格执行 病历环节质量和终末质量检查制度，杜绝丙级病历。 科室病案质量控制小组组长：宋铁鹰 科室病 案质量控制小组成员： 科主任指定人员科室每月进行病案质量分析， 将持续改进措施等内容记录在 科室质量控制记录本中。

（8）临床用血审核制度：执行临床输血技术规范，输血前完善相关检查，履行告知义务并签 署知情同意书，输血申请单要有本院主治医师或以上人员签字。

（9）有创诊疗管理及准入制度：严格按照医师资质进行相关操作，杜绝非法执业现象；有创 操作要严格遵循诊疗常规实施， 操作者在实施诊疗前应亲自与患者或其代理人沟通。 履行告知医务， 实施操作严格执行查对制度， 保证对正确的患者实施正确的操作， 操作结束后应即时完成相关记录， 记录内容应符合病历书写规范的要求。新技术新项目按照我院规定实施。

（10）医疗技术准入制度：按照我院医疗技术和专业人员资格准入制度、手术分级管理制度、关于开展新技术新项目工作的要求实施。 科室应定期对医师资质、医疗技术及手术医师分级进行考 核，按要求进行诊疗工作。

（11）查对制度：严格执行我院查对制度的具体要求，在诊疗各个环节杜绝各类差错。 ① 麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核对表》中内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病案 号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师 逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。

②手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡 回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。

③患者离开手术室 前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手 术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。

④三方核对人确认后签字。 当核对人为非本院医师时， 应当由上级医师复核后签字确认。

⑤ 手术安全核对必须按照步骤进行， 核对无误后方可进行下一步操作。

（三）病历书写质量

1、终末病历：病历书写格式及内容符合卫生部《病历书写规范》、《医疗机构病历书写规范 细则》及我院要求。重点要求：

（1）会诊制度体现在及时完成会诊要求，会诊申请单书写符合要 求，会诊结果应在病程中体现。

（2）麻醉知情同意书、授权委托书严格按照告知制度执行。麻 醉记录、有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求。

2、运行病历：病历书写符合病历书写规范及我院要求，重点有 （1）运行病历中的相关内容 应严格按照时限完成。

（2）麻醉知情同意、授权委托严格按照告知制度执行，强调实施麻醉、有 创操作及特殊治疗时，实施操作者亲自应履行告知义务并签署知情同意书，麻醉记录、有创操作记 录内容符合病历书写规范的要求。

（3）上级医师查房后及时审核、签字。 （4） 按照我院会诊 制度及时完成会诊工作。终末病历甲级病案率≥90%，杜绝丙级病历；运行病历合格率≥90%。不合格病历落实奖惩措施到个人。

（四）、“三基三严”培训加强科室内部基本理论、基本知识、基本技能的培训和考核，提高业 务水平。按时组织科室人员参加医院的各项培训工作。

（五）、医患沟通及知情告知制度加强医患沟通学习及培训，按照我院医患沟通制度实施。强 调实施麻醉、有创操作或其他特殊治疗前，应向患者履行充分告知义务、患者签署知情同意书后方 可进行；实施操作者、麻醉者应亲自履行告知义务并签署知情同意书，以杜绝医疗事故，减少医疗 纠纷，保障患者安全和医疗安全。

（六）、医疗安全及医疗风险监控

1.按照我院《患者病情评估制度》，制定评估范围、程序等规范性的流程，对实施麻醉的所 有患者进行麻醉前、后评估，并在病历中体现。

2.落实我院《医疗技术风险预警制度及医疗技术损害处置预案》文件要求，加强麻醉及有创操 作并发症的管理措施。

3.加强患者身份识别，落实患者安全措施，杜绝医疗差错。

4.告知制度：按照我院相关文件规定，麻醉、有创操作、病情变化、药物选择等环节按照告知 制度的要求实施，并在病历中记录。

5.重大及特殊病历抢救报告制度： 按照我院 《关于重大危重手术及特殊病历的报告制度》 执行。

6.危急值报告制度：按照我院《危急值报告制度》的要求执行。

7.不良事件上报制度：要求科室对照《不良事件排查登记本》中的项目，按时进行排查，及时 发现各种不良因素，鼓励非惩罚性主动报告制度。

8.其他：认真执行我院相关制度。

(1)麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏，具备麻醉专 业的主治医师及以上资格的医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作。 (2)担任麻醉的医师在 术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA 风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前 医嘱， 我院基本上会有手术医生开出术前医嘱。 并在术前访视和讨论的基本上完成麻醉前小结。

（3） 术前麻醉医师应认真检查麻醉药品、器械是否完备。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检 修，麻醉药品应当及时补充。

（4）麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度， 在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时做出判断和处理，严格三级医师负责 制， 遇有不能处理的困难情况应当及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理。 术中认真填写麻 醉记录。

（5）实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。

（6）术毕，待患者基 本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚，并向值班医师交 待手术麻醉的经过及注意事项。

（7）进入麻醉后恢复室，待患者清醒，肌力及呼吸恢复的情况可 参照 Steward 苏醒评分，必须达到 4 分才能离开麻醉后复室。

（8）如遇到患者苏醒意外延长，或 呼吸循环等功能不稳定者，应当积极查找原因，及时处理，并考虑转 ICU，以免延误病情。

（9） 术后 72 小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。 （10）急诊手术前 的准备时间较短，但也应当尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。

（11） 麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻 醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。

（12）有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢 救呼吸、心跳突然停止等危重患者，应当从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。

四、科室管理计划及措施 1.认真完成医院的各项医疗任务指标。

2.每年度制定科室年度质控计划、重点工作安排并按时完成。

3.质量控制小组每月定期活动，分析科内医护方面存在的质量问题，并提出改进措施。

4.对全科人员经常进行质量教育， 牢固树立质量意识， 把医疗质量作为重点内容来分析和讲评， 努力促进医疗质量的不断提高。 5.对全体人员进行认真考核，根据落实情况予以奖惩。

麻醉科 2011-1-13

第19篇：医院病历质量控制与评价

医院病历质量控制与评价

为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：

一、病案质量管理实施全程监控

（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。

业务院长

医院病案管理委员会

医务办 护理部 病案室 病案质量评审小组

科室质控小组

医师、护士

（二）、病案质量评价小组、质控小组

1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组

2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。

（三）、实行“病案质量三级管理制度”

一级管理：各临床科室质控医师（主治医师以上职称）认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲

级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。

二级管理：医务办、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。

三级管理：医务办负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。

二、病历书写要求

病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。

（一）住院病历质量要求

1、病历书写应入院后24小时内完成。

2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。住院医师书写的病历，主治医师应审查修正并签字。

3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。

4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。

5、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，记于病程记录内。

6、首次病程应入院8小时内完成（抢救急危病人，应在抢救结束后6小时内完成）。内容必须包括：病例特点、初步诊断、诊断依据并列出主要鉴别诊断、制定诊疗计划及施行的诊疗措施。

7、上级医师查房记录：主治医师（或科主任）首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。查房间隔时间视病情和诊疗情况确定，一般每周2次。副主任医师（或业务副院长）查房每周1-2次。内容要有对病史和体征的补充、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊治计划及更改诊治计划等。

8、日常病程记录包括病情变化、检查所见(包括体检及相关辅助检查)、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录住院前三天每天记录1次，一级护理病人一般每天1次、二级护理每三天1次、三级护理每5-7天一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。

10、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

12、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

13、沟通记录：住院过程中一般不得少于三次，第一次为入院第2-3天、将诊断情况和拟实施检查、治疗方案与患者沟通，第二次为病情变化、有特殊治疗 (包括手术、)或患者欠费时，第三次为出院时。如遇特殊情况，应及时记录。要有患者或其委托人应签字。各种知情同意书与患沟通后也要有患者或其委托人应签字。

14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划由经治医师书写，科主任检查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

（二）门诊病历质量要求

1、一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄（周岁）、详细住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。

2、初诊病历

（1）主诉：主要症状+症状（部位）+时间；

（2）病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）; （3）体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征； （4）其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录； （5）诊断：有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议；

（6）处理：应正确及时。

（7）对实施抢救的急诊病人，抢救结束后要立即将血压、脉搏、呼吸、体温、意识状况、救治措施与抢救经过记录于病历上。对急诊抢救无效死亡者，要记录参加抢救人员姓名、职称和职务，死亡时间、死亡原因、死亡诊断要记录病历上，必要时病历交病案室保存。

（8）凡门诊实行的小手术（包括人工流产）病历中要及时记录手术名称、方法、时间、术中、术后情况。

3、复诊病历

（1）要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同 4

前”字样描述；

（2）体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现； （3）补充的实验室检查和特殊检查；

（4）三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。

4、医师签名：应签全名、并写明技术职称，字迹清楚。注：凡达不到上述要求者属不合格病历。

三、病历质量评审及奖惩细则

（一）、评审标准

1、严格执行2010版《安徽省病历书写规范》及评分 标准。

2、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。另视缺陷情况，可定为丙级病历。(见附件一)。

（二）、门诊病历检查及奖惩规定

1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。

2、在检查过程中发现门诊病历未书写完整或未书写者，每份病历扣科室10元，每漏项一处、扣责任医师2元，每5处扣科主任5元。每月抽查门诊医师病历各10份，均书写规范、及时、字迹清晰、内容完整、无漏项、涂改、刀刮现象，奖励门诊医师2元，每50份达标，奖励科主任5元。

（三）、医技科室报告单检查及奖惩规定

辅助检查报告单、能打印的一律打印，不能打印的、填写项目要齐全无误，漏填或错填、每项扣报告者2元。报告单必须由相关执业医师亲自签名、不能代签，违者扣相关者10元。对要求开申请单的辅助检查、一律开申请单，否则相关科室拒绝出据报告。开具申请单及填写报告单一律使用蓝黑钢笔、碳素墨水笔，需要复印的报告可使用 5

蓝色圆珠笔。

（四）、住院病历检查及奖惩规定

医务办及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。13项核心制度不落实的病历，每项扣科室50元。

住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。

（五）、终末病案评审规定

每月抽查各专科终末病历比例为20％，终末病历40份以下的科室抽5～10 份（其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查）。各科室甲级病案率达90%以上，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并每份扣科室100元。对缺项、漏填、错填者，每处扣住院医师2元；对刀刮、涂改者，每处扣住院医师20元；每5处扣科主任5元。缺沟通记录、每次扣住院医师5元。核心制度落实、每缺一项扣住院医师5元。对病历96分以上的（指大病历）、每份奖励住院医师2元、奖病历书写者1元。每5份奖励科主任5元。入院记录（小病历）、核心制度落实规范全面、医患沟通及时、交待病情清楚准确、不漏项者，每份病历奖励2元。经医疗质量评审小组检查发现的丙级病历，每份扣相关科室300元，乙级病历每份扣相关科室100元。

当月病历质量检查所发现的问题及奖惩情况见医院简报。

六、优秀病案评展规定

每年进行一次全院优秀病案展评。

1、评选程序：每月病案质量评审小组评出前5名优秀

病案，一年共累计60份，再经院病案管理委员会最终出10份，进行全院展览、奖励。

2、优秀病案评审标准（见附件二）。

3、奖励：展评优秀病历10份，分

一、

二、三等分别给予奖励。

七、出院病历回收、保管管理规定

1、按照病历书写规范要求住院病案原则上永久保存。

2、根据本院实际情况出院病历一周内上交医务办或护理部。每份病历超过期限1日扣科室2元，依此累计到科室人员将病历送至病案室为止。

3、医务办及护理部检查后，对不合格、不完善病历退回相关科室。科室应及时修改并于3日内送回病案室，逾期不送者按延期病历处理。

4、病案管理人员与各科室护士长交接出院病历，对不合格病历，病案管理人员有权拒绝签收。对入库病历，发现缺页及未质量评审的病历，每份扣病案管理人员2元，各科室出院病历送病案室前必须码好大页（病案员按大页核对），否则每份扣科室10元、质检护士2元。

5、丢失病历每份扣相关责任人50元，扣科室300元。病案室半年统计上报一次入院病人数及出院病历返回数，入院病人数-现住院人数=出院人数 若出院人数与出院病历返回数不符，所缺病历按丢失病历处理。

八、关于病历首页填写的相关规定

1、首页科主任签字栏：必须由科主任或科副主任审签，其他人员不能代签。发现代签按有关规定处罚。

2、首页不能有空项，身份证号要如实填写，患者实在不能提供的要写明原因，邮编不能提供的；写未提供，电话号码、进修医师等没有的、要画“-”来表示。

注：从即日起病案质量管理按此规定执行。

附件一 病案质量单项否决内容

1、首页医疗信息未填写。

2、缺入院记录(实习医生所书写病历无上级医生审签视无住院病历)。

3、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误。

4、缺首次病程记录或首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据或鉴别诊断和诊疗计划。

5、缺三级查房记录。

6、缺手术记录（为丙级病历）。

7、缺术前讨论（甲类、新开展、重大或致残手术，病程中要有讨论记录）及科主任或授权的上级医师签名确认。

8、危重病例24小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。

9、疑难或诊断未确定的病例72小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。

10、缺死亡病例讨论。

11、缺危重、死亡前的抢救记录。

12、缺术前第一手术者查看病人的记录。

13、缺麻醉记录单。

14、产科无新生儿记录。

15、缺出院记录或死亡记录。

16、规定传染病漏报的(临时医嘱内无记录)。

17、字迹潦草（包括签名）难以辨认三处以上（为丙级）。

18、不正确的涂改病历（刀刮、粘贴等）。

19、缺有创检查（治疗）协议签字书书或缺患者（或近亲属）签 8

名。

20、病历记录系拷贝行为导致原则性错误。

21、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单。

22、缺页缺项致病历不完整或记录内容前后矛盾。

23、病历中摹仿或代替他人签字。

24、低资历的医师、试用、实习、进修医务人员未按规定的内容书写病历。

25、缺手术协议签字书或缺患者（近亲属）签名。

26、缺麻醉协议签字书或缺患者（近亲属）签名。

27、输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的协议签字书。

附件二 优秀病案评审标准

1、病历书写字迹工整，签名规范。

2、病历首页填写完整、正确。

3、入院记录

(1)主诉简明完整可导致第一诊断。

(2)现病史与主诉紧密结合，能反映主要疾病的发展变化过程，有鉴别诊断资料，记录重点突出、层次清楚。 (3)过去史、个人史、家族史记录详细、齐全。

(4)体格检查全面系统，阳性体征及有鉴别意义的阴性体征记录详细，专科检查记录完整。

（5）实验室检查、器械检查齐全。

（6）入院3日内明确诊断，主要诊断无遗漏。

4、首次病程记录有诊断依据和鉴别诊断分析，有详细的诊疗计划。

5、三级医师查房制度完善，查房内容能反映各级医师水平，副主任医师查房必须提出对疾病的进一步治疗方案。

6、教学查房记录规范、内容新颖，具有国内外新进展。

7、医患沟通记录完善。

8、疑难危重病历讨论、手术前讨论、死亡讨论等记录规范。

9、输血病历要有血细胞分析、血型、输血前检查，输血治疗同意书签定，病程中要有输血（血型、成分、输血量）记录及输血后效果记录。

10、各类化验检查报告单齐全，粘贴整齐。

附件三 住院病历书写特别说明

1、实习医师、试用期医师、进修医师不能模仿或代替本医疗机构合法执业医师签字。其所开医嘱、处方及所书写病程记录均须上级医师签字。

2、上级医师审查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在72小时内完成。

3、表格式病历中没有的项目用“—”表示，不能空项。

4、所有“知情同意书”、“委托书”、医患沟通记录等医患双方应及时签字。并应在治疗或手术实施前完成。

5、疾病诊断名称应按《ICD-10国际疾病分类第十版》书写；手术、各种治疗操作的名称应按《ICD-9-CM-3》中的名称规范要求书写。

6、抢救危重患者未能及时书写病历，允许在抢救结束后6小时内补记有关病历，但要写明补记时间。

7、转出记录：应包括入院日期、转出日期，患者姓名、性别、年龄，病史摘要，入院诊断，治疗经过，目前情况，目前诊断，转科目的，提请接收科室注意事项等。转出记录书写完毕后所留空行处应划斜线标示，不得再加其他文字内容。转入记录另起一页书写。

8、住院病人门诊病历中应有本次住院相关记录。

9、表格病历填写不能有空项，应逐项填写详细，尤其疾病的主要症状和体征不能漏填。

第20篇：医院质量与安全控制指标体系

附件2：

天等县人民医院

2017年医院质量与安全控制指标体系

一、总体目标

（一）以卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》为基本标准，确定我院质量总体目标。

（二）第一章至第六章质量目标达标率：

基本标准为C级≥90%、B级≥60%、A级≥20%；

核心标准为C级100%、B≥70%、A≥20%。

（三）第七章 日常统计学评价：

各项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。

二、医院质量与安全控制指标体系

根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》中评价指标和监测指标，将各章节质量与安全管理相关指标进行了收集、整理和汇总，设立我院质量与安全控制指标体系，指标分为以下九类：

1.医院运行评价指标 2.医院运行基本监测指标

3.住院患者医疗质量与安全监测指标

（1）住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用

（2）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用

（3）麻醉质量监测指标

1 （4）手术后并发症与患者安全指标 4.单病种质量指标

5.重症医学（ICU）质量监测指标 6.急诊质量监测指标

7.合理使用抗菌药物质量监测指标 8.医院感染控制质量监测指标 9.血液透析室质量监测指标

（一）医院运行评价指标（质量与安全目标） 效率指标

1.出院患者平均住院日≤10天。

内科一病区≤10天，内科二病区≤10天， 内科三病区≤10天，儿 科≤6.3天，新生儿科≤6.5天，ICU≤6.5天，中医康复科≤14天,外科一病区≤8.5天，外科二病区≤10天，外科三病区≤11天，妇 科≤6.2天，产 科≤4.3，眼 科≤6.4天，耳鼻咽喉科≤7.3天，口腔科≤8天

2.择期手术术前平均住院日（天）≤3天 3.病床使用率≤90%（85—90%） 4.病床周转次数≥2.5次／月

费用指标

5.门诊人均费用合理 6.住院医疗人均费用合理 医疗质量指标

7.医疗核心制度落实率100% 8.入院与出院诊断符合率≥95％ 9.治愈好转率≥90％

2 10.急危重症抢救成功率≥85％ 11.住院患者死亡率≤4.0‰

12.临床主要诊断与病理诊断符合率≥60％

13.特殊检查、特殊治疗、病情等患者知情同意书执行签署率100%

14.医疗安全不良事件每百张床年报告≥15件

15.住院终末病历甲级率（二级质控）≥90%（无丙级病案） 16.住院环节病历优级率≥90% 17.门诊病历合格率≥90% 18.门诊处方合格率≥95% 19.出院病历7日归档率100％ 20.各种检查申请单合格率≥90% 21.法定传染病报告率100％ 22.三基三严考试合格率100% 23.岗位职责考核合格率100% 24.住院超30天患者病情分析率100% 25.出院患者随访率≥80% 26.院内急会诊到位时间≤10分钟，获得会诊结果时间≤30分钟 27.住院手术死亡率 ≤0.28‰

28.手术前后诊断符合率≥90％

29.麻醉术前、术后访视率100% 30.麻醉死亡率≤0.02％ 31.产后出血率＜5% 32.围产儿死亡率＜15‰

33.清洁手术切口甲级愈合率≥97％

3 医技指标

34.CT检查阳性率≥70% 35.大型X光机检查阳性率≥70％ 36.危急值报告率100%

临床路径与单病种管理

37.符合临床路径标准的患者入组率≥50% 38.入组后完成率≥70% 39.临床路径管理病种平均住院日较实施病种管理前缩短或合理

40.临床路径管理病种单病种总费用增幅同比持平或合理 41.临床路径管理病种治愈及好转率同比上升或合理 42.30天内非计划再次住院比例下降或合理 43.并发症比例下降或合理

44.非计划再次手术比例下降或合理

45.住院单病种管理各项指标达卫生部基本要求 药品使用指标

46.医院抗菌药物品种≤35个。

47.药品收入占业务总收入≤25% 48.住院患者抗菌药物使用率不超过60% （各科另有指标） 49.门诊患者抗菌药物使用率不超过20% （各科另有指标） 50.抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下（各科另有指标）

51.I类手术切口患者预防抗菌药物使用率不超过30% （使用≤24小时）（各科另有指标）

52.手术前预防用药时间正确率100%（术前30分钟至2小时）

4 临床用血管理

53.开展成分输血比例≥90％ 54.输血申请单审核率100% 医院感染管理

55.无菌切口感染率≤1.5％

56.一人一针一管一用一灭菌执行率100%

57.医院感染现患率≤10％ 58.医院感染暴发事件例数0 59.医院感染现患调查核查率≥96% 60.全员手卫生依从性≥80％、洗手方法正确率≥95% 61.重点部门洗手方法正确率100% 62.医疗器械消毒灭菌合格率100％ 护理服务指标

63.基础护理合格率（合格分≥12分）100％

64.特、一级护理合格率≥90% 65.危重患者护理合格率（合格分≥90分）≥85％

66.年压疮（可避免的）发生率 0 67.年护理事故发生次数 0 68.优质护理服务病房覆盖率≥60% 69.核心护理制度落实率100% 70.患者身份识别正确率100% 服务指标

71.门诊挂号、缴费、取药等候时间≤10分钟 72.急诊留观时间≤72小时

73.职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥90％

5 74.职工对医院行风总体评价满意度≥90％ 75.职工对院务公开满意度≥90％ 76.职工对医院职能科室满意度≥90％

77.患者、医师与护理人员对医技科室服务满意度≥90％

78.患者、医师与护理人员对药剂科服务满意度≥90％

79.患者、职工对医院后勤保障部门服务满意度≥90％ 80.患者、职工对医院环境、卫生、秩序的满意度≥90％ 81.已出院患者对医疗服务满意度≥90％ 82.门诊患者满意度≥90％ 83.住院患者治疗膳食就餐率≥60% 84.职工对医院饭堂服务满意率≥90% 安全生产指标

85.急救物品完好率100％

86.急救类、生命支持类医学装备完好率100%

87.人员掌握灭火器使用率100％ 88.大型医疗设备安检率100% 89.大型后勤设备合格率100% 90.消防器材配置合理，维修养护及时，完好率100% 91.依法执业、持证上岗率100% 92.医疗垃圾、被服、待消毒器械转运符合率100% 以下科室除以上相关质量目标外，另加： 麻醉科、手术室

1.患者麻醉前病情评估 和麻醉前讨论，病历记录完整性100% 2.麻醉履行患者知情告之率100%

3.麻醉知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%

6 4.手术《手术安全核查制度》与手术风险评估实际执行率100% 5.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。

6.全身麻醉患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。

7．麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率100%

8．麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100%

9．手术设备、器械保养合格率100%

放射科

1.疑难病例分析与读片会覆盖科室人员≥80% 2.误诊率≤2％

3.X线报告单质量合格率95％

标准：①填写项目完整；②报告内容全面；③运用医学术语恰当准确；④填写认真；⑤字迹清晰；⑥签字、盖章清晰无误。

4.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。5.设备运行完好率在95%以上。 6.X线片保管达标100％

标准：①索引完整、准确；②查阅制度严格执行；③无丢失 7.X线甲片率≥40％，废片率≤3％ 8.发报告及时率100％

要求：大型设备（CT、MRI）检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间≤48小时；门诊常规影像检查项目自检查结束至出具结果≤2小时；急诊检查自检查结束至出具结果≤30分钟；病房平诊平片次日报告。

7 9.患者、医师、护理人员对放射科服务满意度≥90% 10.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100% 功能检查科

1.超声诊断与临床诊断符合率≥90％ 2.超声定性、定位诊断符合率≥90％ 3.心电诊断与临床诊断符合率≥90％ 4.心电图图像优良率≥95％ 5.检查单报告合格率100％

标准：无漏项，无错误，无涂改，签名清楚。 6.发报告及时率100％

要求：门诊常规心电图、超声影像常规检查项自检查结束至出具报告时间≤30分钟；急诊检查项自检查结束至出具报告时间≤30分钟。

7.患者、医师、护理人员对功能检查科服务满意度≥90% 8.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100% 检验科

1.所有开展项目均常规开展室内质控工作，参加区以上临床实验中心组织的室间质评活动，成绩合格。

2.检验报告格式规范、统 一，合格率≥95% 3.检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求，时限符合率≥90%（要求：生化、免疫急查项目≤2个小时出报告；生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告；微生物常规项目≤4个工作日；血、

8 尿、便急查开始到出具报告时间≤30分钟；特殊检查项目出具报告不超过1周时间 。）

4.报告单审核率100% 5.规范操作合格率≥95% 6.项目比对≥95% 7.相关人员对化学危险品制度和预案的知晓率≥95% 8.患者、医师、护理人员对检验科服务满意度≥90% 9.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100% 输血科

1.输血科人员对输血相关制度知晓率≥95% 2.血液的出入库记录完整率为100% 3.血液有效期内使用率为100% 4.输血不良反应评价结果的反馈率为100% 5.各种血液管理合格率100% 要求：血袋标签清楚，贮存温度达各类血液要求，无过期、变质。 6.发血及时率100％ 7.血液报废率≤0.3％

8.患者、医师、护理人员对输血科服务满意度≥90% 病理科

1.病理与临床主要诊断符合率≥90％ 2.常规诊断报告准确率≥97% 3.病理诊断报告在5个工作日内发出≥90% 4.病理报告书内容与格式书写合格率≥90% 5.标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95%

9 6.常规切片的优良率≥95% 7.石蜡切片诊断准确率≥95% 8.患者、医师、护理人员对病理科服务满意度≥90% 高压氧室

1.空气加压舱内氧浓度∠23% 2．对入舱患者安全教育率100%

3．每年事故发生率为0

4.按照规定安排医用氧舱定期检验100% 供应室

1.感染控制制度与措施的执行率100% 2.清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，灭菌合格率100% 3.处理后待灭菌物品合格率﹥98% 4.“两下”（下收、下送）及时率100% 5.临床、医技科室对供应室服务满意度≥90% 6.必须采购的物品入库合格率100%

要求：按相关采购制度做好验收，各项记录齐全。 门 诊

1.实行医师首诊负责制率100％ 2.门诊日志登记合格率≥90% 3.门诊病历书写合格率≥90%

4．处方合格率≥95%

5．申请单书写合格率≥90%

6．法定传染病报告率100%

7．计量器具（体温计、血压计、体重计等）检测合格率并在有效期内100%

10 8．特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%

9.预约诊疗率≥ 20 % 急诊科

1.危重病人抢救成功率≥80％

2.留观病历甲级率≥90％，无不及格病历 3.门诊处方合格率≥95％

4.门诊病历书写格式合格率≥90％ 5．申请单书写合格率≥90%

6.实行医师首诊负责制率100％ 7.实行24小时应诊达100％ 8.法定传染病报告率100% 9.急诊留观时间≤72小时

10.严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手术在30分钟内到达手术室的比率≥70% 11.急诊会诊在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等科室或专业组）专科会诊患者≥80% 12.急诊患者抗菌药物处方比例∠40% 13.“五机八包”合格率100% 14.抢救物品完好率100% 15.急诊人员设备操作与技能考核合格率≥95%

16.重大疫情、大批伤员抢救上报率100% 药剂科

1.处方正确执行核对程序≥95%

11 2.特殊药品（麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学 品等）的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率≥95% 3.高危药品（高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品）， 储存必须做到专柜加锁，有标识，做到全院统一"警示标识"，符合率 ≥95%。

4.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率 ≥99.8% 5．药品库房帐、卡、物符合率100% 6．药品入库验收率100%

7.库房发出药品质量合格率100% 8．调剂室年出门差错率≤0.01%

9.每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方≥20张）和30份出院病历进行点评

10.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份 处方、医嘱。

11.采购抗菌药物品种≤35种

12.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标3项） ：

（1）住院患者抗菌药物使用率∠60% （2）门诊患者抗菌药物处方比例∠20% （3）急诊患者抗菌药物处方比例∠40% （4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下 13.临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间≥85%

12 14.药品品种集中招标采购率≥80％（其中自治区规定列入招标采购范围药品实行率100%）

15.药品采购入库合格率100% 要求：按相关采购制度做好验收，各项记录齐全。 16.药品报废率≤0.2％ 17.病人取药等候时间≤10分钟

18.患者、医师、护理人员对药剂科服务满意度≥90% 体检部

1.健康体检建档率100% 2．体检报告回报合格率100% 医保和物价管理办

1.抽查在院病历：月〃科5份 2.抽查出院病历：月〃科5份 3.医药价格档案资料完整率100％ 4.医疗服务收费政策传达率100% 5.投诉（医保、物价）处理及时率100% 6.医保项目检查完成率100%

7.物价执行情况检查完成率100% 住院收费处

1.挂号、收费等候时间≤10分钟 2.收费准确率100%

3.处方错漏收费、差错率≤2％ 4.现金收据和报帐正确率100％ 职能科室质量管理目标

职能科室共同质量管理目标：

13 1．完成政府指令性任务100% 2．手卫生依从性≥60%

3．员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%

4．医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%

5．科室员工对本科室主要目标知晓率≥80%

6.对相关人员“相关岗位的常用法律法规和规章制度、岗位职责”、“医院的规划目标”、“本部门、本科室的计划任务”培训率100%、考核合格率≥90% 7．卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%

8.对本部门分管工作及时进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施，完成率≥95% 9．综合满意度≥90%

党 办

1.对“常用法律法规和医德规范”全院员工培训率（每年≥2次）100%、考核合格率≥90% 2.对“医院价值取向”全院员工培训和教育率100%、考核合格率≥90% 4.医德医风个人档案建档率100% 5.党委紧急通知传达、报告上送及时率100％ 6.传达党委集体决议准确率100％，及时率100％ 7.相关投诉调查处理及时率100％ 8.医务人员医德医风及党员教育率100%

9.每月监督组织召开工休座谈会执行率100% 院 办

14 1.医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务全院员工知晓率≥80%（考核）。

2.传达院领导层集体决议及时率、准确率100％ 3.紧急通知传达、报告上送及时率100％ 4.相关投诉调查处理及时率100％ 5.各类通知、文件下发及时率100% 6.外来文件、院内受控文件建档率100% 7.文件审批发放及时、准确率100%

8.院长办公会决议督导及时率100%

9.主持召开相关会议及时完成率100% 10."三重一大"（重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用）信息”公布及时率100%、全院员工考核合格率≥80% 人事科

1.按要求组织“相关管理人员接受培训”人数≥80% 2.办理调资、职改、聘任及退休手续及时率100％ 3.办理各种请销假手续合格率100％ 4.医院人事档案建档率100％

5.人事工作投诉调查处理及时率100％ 6.岗前培训率100%，合格率≥95% 医务科

1.在岗的卫技人员参加“三基”培训覆盖率≥95% 2.在岗的卫技人员“三基”考核（合格分≥80分；心肺复苏术合格分≥90分）合格率≥95% 3.新员工岗前培训和住院医师病历书写考核合格率≥95% 4.对输血不良反应评价结果（会同输血科）的反馈率为100%

15 5.对患者安全目标的卫技人员培训率100%、考核合格率≥90%。 6.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率＞85% 7.对相关的“应急预案与流程”医技人员培训率100%、考核合格率≥95% 8.对“患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程”医技人员培训率100%、考核合格率≥95% 9.对“不良事件报告制度”医技人员培训率100%、考核合格率≥95% 10.卫技人员年度继续医学教育达标率≥90% 11.每月医疗环节质量监管临床科室覆盖率100%

12.每季度医疗环节质量监管医技科室覆盖率100%

13.新技术准入论证、审批、监管率100%

14.年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%

15.对实施临床路径管理的科室考核覆盖率100%

16.医疗质量安全事件报告率≥90%

17.完成院领导和上级卫生行政部门指令性任务100%

18.院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75% 19.相关投诉调查处理及时率100％ 医患纠纷协调办

1.医疗投诉登记率100%

2.患者及患者家属一般投诉处理及时率98%以上

3.医疗纠纷投诉向有关领导及上级卫生行政部门报案及时率100%

护理部

16 1.在岗的护理人员参加“三基”培训覆盖率≥95% 2.在岗的护理人员“三基”考核（合格分≥80分；心肺复苏术合格分≥90分）合格率≥95% 3.护理人员年度继续医学教育达标率≥90% 4.对护理人员相关的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95% 5.对护理人员“患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程”培训率100%、考核合格率≥95% 6.对护理人员“高危患者入院时跌倒、坠床、压疮、管道滑脱等风险评估”培训率100%、考核合格率≥95% 7.对护理人员“不良事件报告制度”培训率100%、考核合格率≥95% 8.紧急情况下人力资源调配机动护士占护士总数≥16.6% 9.对相关管理人员、护士“优质护理服务的目标和内涵”培训率100%、考核合格率≥80% 10.开展优质护理病房数≥60% 11.对护士“绩效考核方案查询途径”培训率100%、考核合格率≥80% 12.年度目标达标率≥95％

13.相关投诉调查处理及时率100％ 医院感染管理科

1.重大医院感染责任事件为0 2.院内感染发病率≤10％ 3.院内感染漏报率≤10％

4.医院感染现患率调查实查率≥96%

17 5.控制院内感染各项指标达到部颁的卫生学标准

6.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95% 7.对相关人员“职业防护和职业暴露处置”培训率100%、考核合格率≥95% 8.对相关人员“医院感染暴发报告流程和处置预案”培训率、考核合格率100% 9.对相关人员“手卫生知识与技能”的培训率、考核合格率100% 10.医务人员手卫生依从性≥80%，洗手方法正确率≥95%（手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%） 质管办

1.质量管理考核汇总及时率100％ 2.质量管理简报出版及时率100% 3.各科举报质量问题调查处理及时率100% 4.各种质量与安全管理方案、计划出台及时率100% 5.督导检查完成率100% 宣传科

1.按规定时间出板报，完成率100% 2.医政工作信息公报及时率≥95% 3.取证（拍照/录像等）工作任务完成率100% 4.对院内各科室宣传员宣传知识/技能培训率≥95% 信息科

1.计算机故障处理及时率100％（特殊除外） 2.全院计算机建档率100% 3.系统数据备份及时率100%

18 4.监控设备设施完好率100%（监控安全有效）

5.对相关的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95% 6.对医院运行各种数据统计及时、完整率100% 7.向上级主管部门及院内各种报表及时率100% 病案科

1.患者出院后，住院病历在7个工作日内归档率100% 2.督导“住院病历首页”各项信息的正确率≥95% 3.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95% 4．下科室收取病历及时率100% 5.检查和指导相关人员规范录入住院病案首页信息，主要诊断正确率100%。 预防保健科

1.法定传染病报告率100% 2.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95% 3.按规定做好院外健康教育宣教，完成率100% 4.特殊工种（科室）个人健康档案建档率100% 门诊部

1.门诊处方合格率≥95％

2.门诊病历书写格式合格率≥90％ 3.实行医师首诊负责制率100％

4.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95%

19 5.对“患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程”医技人员培训率100%、考核合格率≥95%、知晓率≥90% 6.采血、收费、发药窗口等候时间≤10分钟 7.护理工作满意度≥95% 总务科

1.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95% 2.特种设备按期年检，完好率100% 3.树木、花草、盆景成活率≥95％ 4.后勤“三下” “三通”工作及时率100% 5.医院建筑的新建改建论证率100% 6.水、电、木工定期下科室巡视，坚持率100% 7.临床科室计划物品下送执行率100%

8.医疗废物处置和污水处理符合规定，环境保洁无害化符合率100%（无环保安全事故）

9.物流供应系统规范，物品采购入库合格率100% 要求：按相关采购制度做好申购、采购、验收、入库、出库、供应、使用等，各项记录齐全。

10.帐、卡、物符合率100%

财务科

1.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95% 2.处方错漏收费、差错率≤2％ 3.现金收据和报帐正确率100％。 4.打印收费收据准确率100％

20 5.各种统计报表上报及时准确率100％

6.严格按物价局规定的收费，结帐准确无误率100％ 7.会计凭证、凭据完好率100% 8.固定资产建档率100% 9.挂号、收费等候时间≤10分钟 10.账、表、证符合率100%

11.绩效工资核算准确率 ≥95% 内部审计科

1.对相关人员“相关岗位的常用法律法规和规章制度、岗位职责”、“医院的规划目标”、“本部门、本科室的计划任务”培训率100%、考核合格率≥90% 2.审计档案完好率100％

3.重大经济项目立项审核及时率100％ 设备科

1.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95% 2.医疗设备完好率≥80％，特种设备按期年检完好率100% 3.医疗设备维修及时率100％

要求：X光机、心电图机等须一周内修好，血压计当天修好，紧急抢修随叫随到，特殊除外。

4.单价在5万元及以上的医学设备建档率100％

要求：装备按照集中统一管理的原则，作到档案齐全、账目明晰、帐物相符、完整 准确。

5.单价在50万元以上医学设备论证率100% 6.仪器、设备采购入库合格率100%

21 要求：按相关采购制度做好验收、入库，各项记录齐全。

7.医院使用的计量器具合格率并在有效期内100%

要求：有计量检测合格标志，在有效期内

8.急救类、生命支持类医学装备完好率100% 9.帐、卡、物符合率100%

10.临床科室计划物品下送执行率100% 11.一般卫生材料、试剂入库验收率100%

客户服务部

1.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95% 2.对“患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程”医技人员培训率100%、考核合格率≥95% 3.对“不良事件报告制度”医技人员培训率100%、考核合格率≥95% 4.首诉负责制（医疗纠纷处理、患者及员工投诉）100% 5.意见箱开箱及时率100% 6.职工、病人问卷及汇报及时率100% 7.投诉调查处理及时率100％ 保卫科

1.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95%。

2.全院职工消防安全培训率100％（至少每年一次），职工对消防器材使用操作考核合格率100％。

3.院内赌、毒、嫖案件及大案要案为0 4.消防通道通畅，消防器材（灭火器、消防栓）完好。

22 5.特殊部门进行消防演练每年至少一次。 6.特种设备按期年检，完好率100%。 7.院内火灾事故发生率为0

8.出警及时率100%

9.交接班及刑事案件登记率100% 监察室

1.掌握医院监察对象在贯彻落实国家法律、法规、政策及条规方面的情况。

2.受理监察对象的来信来访，调查处理监察对象违反政纪和医院规章制度行为，提出监察建议或决定及时合理。

3.职工、患者投诉事件处理或转移及时，保持记录。

（二）医院运行基本监测指标（第七章 一 ）

1.资源配置

（1）实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。

（2）全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护士数、医技人数）。

（3）医院医用建筑面积。 2.工作质量

（1）年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。 （2）年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。 （3）年住院手术例数、年门诊手术例数。 （4）手术冰冻与石蜡诊断符合例数（含上送)。 （5）恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。 （6）住院患者死亡与自动出院例数。

23 （7）住院手术例数、死亡例数。 （8）住院危重抢救例数、死亡例数。 （9）急诊科危重抢救例数、死亡例数。 （10）新生儿患者住院死亡率。

3.工作效率（项目及数据引自医院财务报表） （1）出院患者平均住院日。 （2）平均每张床位工作日。 （3）床位使用率（%）。 （4）床位周转次数。

4.患者负担（项目及数据引自医院财务报表） （1）每门诊人次费用（元），其中药费（元）。 （2）每住院人次费用（元），其中药费（元）。 5.资产运营（项目及数据引自医院财务报表） （1）流动比率、速动比率。 （2）医疗收入/百元固定资产。 （3）业务支出/百元业务收入。 （4）资产负债率。 （5）固定资产总值。

（6）医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。 （7）人员费用支出/百元业务收入。 6.科研成果（评审前五年）

（1）参加本地区的常见病、多发病的相关调查研究。 （2）完成培训社区及农村卫生技术人员数。

（三）住院患者医疗质量与安全监测指标（第七章 二）

1.住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、

24 平均住院日、平均住院费用

2.住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用

3.麻醉质量监测指标

4.手术并发症与患者安全指标

（四）单病种质量指标（第七章

三）

（五）重症医学（ICU）质量监测指标（第七章

（六）合理用药监测指标（第七章 五）

（七）医院感染控制质量监测指标（第七章 六）

（八）急诊质量监测指标（2.3.6.1）

（九）血液净化质量监测指标（4.20.7.2）

25

四）

《医院质量控制范文.doc》

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