妇科护理病历书写范文

推荐第1篇：妇科病历书写要点

妇科病历书写要点

妇科病历

1．现病史

（1）闭经：以往月经情况，有无伴发症状及服用避孕药或其他激素史。

（2）阴道流血：与月经的关系、数量及持续时间。

（3）腹痛：发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史。

（4）腹部包块：部位、增长速度，有无疼痛或压痛，有无对邻近脏器的压迫症状等。

（5）白带：量、性质、持续时间。

2．婚姻史

结婚年龄、丈夫健康情况，不孕症患者应询问性生活史及丈夫精液检查情况。

3．月经史

应较为详细地记录。

4．生育史

胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。

5．体格检查

（1）腹部检查：形态，有无肌紧张、压痛、反跳痛（尤其是下腹），有无肿块（部位、大小、形状、质地、活动度、压痛）及移动性浊音。

（2）妇科检查：

外阴：已产式还是未产式，发育、阴毛、*、前庭大腺、会阴、尿道口情况，有无赘生物、畸形。阴道：发育、粘膜情况，有无畸形、分泌物及出血（量、色、气味），白带及其性状。

宫颈：大小、质地，是否光滑，有无裂痕、糜烂（轻、中、重度）、外翻、赘生物、举痛。宫体：大小、形状、位置、质地、活动度、压痛、畸形。

附件：压痛、肿块大小、质地、位置、活动度，左右两侧分别查明并记录。

推荐第2篇：妇科门诊病历书写

姓名：罗珊 性别：女 出生日期：1975年10月25日 家庭地址：******* 过敏史：未发现

时间：2009年11月25日 主诉：停经38天

现病史：lmp：09.10.16 停经38天 自测尿液妊娠试验（+） 既往史：体健

月经史：14 4-5/28-30 量中等 痛经（+） 末次月经：09.10.16 婚育史：1-0-2-1 末孕药流 工具避孕 家族史：无特殊 体健：外阴：已婚式

阴道：畅，分泌物量中，乳白

宫颈：颈光，轻度糜烂，宫口可见一赘生物约绿豆大

宫体：前位，质中，举痛（-）

双附件未及

初步诊断：早孕

处理：B超（孕80天左右）

腹痛、出血随诊

陈**

09.12.25 病史同前 lmp：09.10.16 停经68天 阴道瘙痒 尿妊（+） PE:外阴：（-) 阴道：畅，分泌物量少，略黄

宫颈：轻糜，宫壁粗糙，肥大 宫体：前位，质中，举痛（-）

双附件未及

白带Rt：细35% 三度 6：4 IMP:早孕

阴道炎 R/:克霉唑阴道片栓塞 qd*7 B超

腹痛、出血随诊

推荐第3篇：护理病历书写

护理病历书写 怎样正确书写

一般患者护理记录

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，病情观察情况，护理措施和效果，护士签名等。书写要求：１，用蓝黑墨水笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，不得涂改。若出现书写错误应在错字上双线标识，并保持原记录清晰可辨，一页内涂改三处以上应重新书写，代抄者保留原稿，一并放入病历内，修改处需要用蓝黑墨水签名，不得用刀刮，胶粘，涂黑等方法掩盖或者去除原来的字迹。２，楣栏内容包括：科室，床号，姓名，性别，住院病历号，页码，记录日期。３，病情栏内记录：应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。顶格记录日期，时间要具体到分钟，另起一行空格书写观察内容和采取的护理措施和效果，再另起一行末尾护士签全名。４，根据患者情况决定记录频次：（１）一级护理每周至少记录二次，二级，三级护理每周记录一次。（２）新入院患者应每班书写护理记录，急诊患者应连续记录２天，术后患者记录三天。每班至少记一次（３）病重，手术当日要有手术后护理情况的记录，病情发生变化，转入的患者护士应根据医嘱要求随时记录。（４）病人体温３８.５度以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。５，护士记录后签全名，未注册护士不能单独签名，签名后应由注册护士审查修改并签名，签名格式：注册护士.实习.试用期护士。危重患者护理记录 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液体量，体温，脉搏，呼吸，血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。记录时间应该具体到分钟。书写要求：１，医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者的护理记录。２，日间，夜间均用蓝黑墨水笔记录，其他要求同一般护理记录。３，楣栏内容包括：科别，床号，姓名，住院病历号，页码，住院日期。４，详细记录出入量：（１）每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录入量。（２）输液和输血 准确记录相应时间液体，药物名称和血液输入量。（３）出量 包括尿量，呕吐量，大便，各种引流量，除记录毫升外，还须将其颜色，性质记录于病情栏内。５，详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每４小时记录一次，其中体温若无特殊变化时每日至少测量４次，病情变化随时记录。６，病情栏内应客观记录患者２４小时内病情观察情况，护理措施和效果，手术病人还应记录麻醉方式，手术名称，患者返回病室状况，伤口情况，引流情况等。７，危重患者护理记录应当根据专科的护理特点书写。书写一定要客观，真实，准确，及时，完整，一些模糊摸棱两可的话，主观的判断等不能写，观察到什么，做些什么就写什么，通过观察可以测量的数据必须具体化，要将对病人所做的，所交待的，所观察到的及时准确完整，规范的记录下来。８，根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每２４小时总结一次（７ＡＭ），并记录在体温单的相应栏内。９，２４小时总结的出入量需用红双线标识。１０，护士签名栏内签全名，未注册护士不能单独签名，应由注册护士审查并签名。１１，因抢救危重患者未能及时书写病历时，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记并加以说明。补充回答： 护理记录内容1，根据患者所患疾病特点，从护理角度记录观察后的客观指标。２，新入院患者的入院原因，疾病观察要点及采取的护理措施和效果，要求记录入院时间，通知医生时间，入院介绍已做。３，各种引流量，性质，颜色，引流管的通畅，固定程度。４，患者病情发生变化时，记录各种生命体征。５，给予特殊药物，要写明给药时间，剂量，用法，用药后不良反应及观察内容。６，死亡患者应重点叙述抢救经过，抢救时间，死亡时间。７，特殊检查。８，化验阳性结果。９，健康指导。１０，未经医生同意，患者私自离开医院的情况，护士要在记录中体现。护理记录应注意的问题：１，入院介绍为护理常规工作，不必要把介绍的内容详细记录。２，对患者生命体征的观察要有具体数据的记录。３，对患者采取的护理措施要具体，体现出护理工作落实到患者身上，不要用不确切的词语，如：一般情况，请观察等。４，对患者病情观察一定要根据疾病的特点有具体针对性。如：冠脉造影后患者应观察血压及心电监护情况。５，注意从护理角度，护士对患者切实所做的护理工作进行记录。例如给患者插鼻饲管，应记录插管深度，确定管在胃内使用的方法。６，术后患者要有具体病情观察及体现对患者实施的护理。如术后渗血的观察：患者刀口渗血的量，通知某某医生后的处理情况均应记录。７，不要出现错别字，如“普食”写成“晋食”。或者去这个网址看看说的更详细：

推荐第4篇：护理病历书写

护理病历书写规范

福建省病历书写规范

（护理部分2010年修订版）

根据卫生部《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）及《关于印发〈病历书写基本规范〉的通知》（卫医政发〔2010〕11号）要求，结合我省的实际情况，制定《福建省病历书写规范（护理部分2010年修订版）》（以下简称护理病历），供全省各级各类医疗

机构参照使用。

护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术清点记录单等。

一、基本要求

（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（二）病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。

（三）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

（四）病历书写过程中出现错字时，应当用原色以双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

（五）病历应按照规定的内容书写，并由相应的护理人员签名。

（六）实习生或试用期护理人员书写的护理病历，须经过本医疗机构取得执业资格并注册的护理人员审阅修改，并用红墨水笔以分子形式签名，注明日期。

（七）具有执业资格的进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后方可书写护理病历。

（八）上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写的护理记录的责任。用红墨水笔将修改和补充的内容记录在原书写处的右上方，并在下级护士签名处用红墨水笔以分子形式签名并注明修改日期；修改时须保持原记录清晰、可辨。

（九）对实习生或试用期护理人员、下级护理人员书写的护理病历进行修改应在书写后的72小时内完成。

（十）护理记录单应排在器械（特殊）检查报告单前面；住院期间按页数倒排，出院病案按页数顺排。手术清点记录单统一排列在麻醉记录单后面。

二、临床护理记录的内容及要求

（一）临床护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟。

（二）护理记录应当具有动态和连续反映病情的特点。应当根据相应专科的护理特点书写。语言精练、概括、避免重复书写。

（三）记录使用蓝（黑）墨水（特殊规定除外）；所有括号均用圆括号；护理记

录首行空两格；护士签全名。

（四）护理记录中的时间使用24小时制，如上午九时二十分记为：九时二十分或09:20；下午四时三十五分记为：十六时三十五分或16:35。

（五）呼吸、脉搏均以每分钟的次数计算，记录时不必写出“次/分”。

（六）患者转科应注明转科时间及转往何科室；转入科室续写时不必间断。

（七）患者擅自离院、拒绝治疗护理等情况应真实记录。

（八）中医院的护理记录应体现辨证施护特点。

（九）具体要求：

⒈患者入院、转入、出院、转出、手术、分娩当日应有记录；特护、病重（病危）、需严密观察病情的患者应有记录。

2.病情变化及护理措施和效果应随时记录。

3.术后首次护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒的时间与状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱及执行情况等。

4.出入液量的记录：

(1)医嘱要求记录出入液量的，应做好记录，内容应顶格书写。

(2)入量包括患者饮食、输液、输血及饮水量等；出量包括尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、穿刺液、引流液等。并将颜色、性质记录于病情栏内。

(3)出入量统计均截至每日晨间7时，由下夜班护士负责统计并记录。 (4)在护理记录单上划一条红色线，在红线下方记录出入量。记录方式为：24小时总入量XXXX，尿量XXXX；若还有其它排出量的，记录为：24小时总入量XXXX，出量

XXXX（其中：尿量XXXX、胆汁XXX „„）。

(5)患者有多种引流液的，体温单上可以合并记录，护理记录单上应分别记录；统计时间不足24小时的，按实际时间数记录，如“10小时总入量„„”。

(6)患者同时有两路及两路以上输液的，在输入液名称前用蓝（黑）墨水笔分别注明第一路为“①”、第二路为“②”„„。

(7)患者晨间7时输液仍在进行的，计算入量时应减去未输入的部分。记录方法是于划红色线的上方将余液量在输入量栏内以负数形式记录，如 “-350”；如患者有两路以上输液，可记录为“①- XXX”、“②-XXX”等；同时于24小时统计量下方的输入量栏内写上“余液”，在输入量栏内记录“350”，记录者签名。

(8)遇到交接班时间记录引流液量，交班者应及时清空引流瓶（袋），以免造成统计量的误差。

5.因抢救急危患者未能及时书写护理病历的，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，于护理记录单的病情与措施栏内第一行顶格书写，例如：“抢救补记：„„”；记录时间写补记的实际时间（具体到分钟）。

6.护理记录单可根据各专科特点将需频繁观察的项目设计为表格填写，使病情变化的描述更精练，各种量化指标更具连贯性。

三、手术清点记录的内容及要求

（一）手术清点记录是巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

（二）手术清点记录应当另页书写；内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器

械护士签名等。

（三）手术中使用的无菌包，经严格核对后将无菌包的名称及合格与否记录在相应栏内。

（四）手术器械、敷料应在手术开始前、手术结束缝合前、手术结束缝合后各清点核对一次，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均要求顶格填写。

（五）手术中多次追加的器械、敷料数量用阿拉伯数字以“＋”号相连；清点核对由巡回护士和手术器械护士各自签名以示负责。

（六）手术结束缝合前，如发现器械、敷料数量与术前不符，护士应及时要求医师共同查找，否则护士应请相关医师在手术护理记录单上记录并签名。

（七）如手术无器械护士等特殊情况由巡回护士与手术医师核对并各自签名。

（八）术中用血情况等重要内容记录在备注栏内。

（九）术毕，由巡回护士将手术清点记录单置于患者病历夹中送回病房。

（十）医疗机构可根据手术清点记录单内容，结合实际情况设计使用。

四、体温单及执行医嘱的书写，仍按照《福建省卫生厅关于印发〈福建省病历书写规范（护理部分）〉的通知》（闽卫医〔2003〕140号）执行。

5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等。

6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当

记录（必要时在记事本上记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。

7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。

8、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。

住院病历编排次序

住院期间病历编排次序

1、体温单（按日期倒排）

2、长期医嘱单（按日期倒排）

3、临时医嘱单（按日期倒排）

4、入院记录

5、病程记录

（1）、日常病程记录（按日期倒排） ( 2 )、首次病程记录 （3）、术前讨论记录 （4）、产前记录 ( 5 )、麻醉记录

（6）、手术护理记录 （7）、手术记录 （8）、分娩记录

（9）、会诊记录（按日期倒排，包括麻醉会诊）

6、特殊治疗记录单（如血液病治疗记录、糖尿病治疗记录等，按日期倒排）

7、一般（危重）患者护理记录单（按日期倒排）

8、特殊器械检查报告单（包括X线报告，超声报告等，依次分类，按日期倒排）

9、专科检查（包括视野、听力检查等，按日期倒排）

10、常规化验报告单（自上而下贴于专用纸边线上，按日期倒排）

11、特殊化验报告单

12、各种特殊检查治疗知情同意书（如输血同意书、手术同意书、医患协议等，按日期倒排）

13、住院病案首页及入院通知单

14、实习生病历

15、门诊病历

6 出院病历编排次序

出院期间病历编排次序

1、住院病案首页及入院通知单

2、出院记录（或死亡记录）

3、死亡讨论记录

4、入院记录

5、病程记录

（1）、首次病程记录

( 2 )、日常病程记录（按日期顺排） （3）、术前讨论记录 （4）、产前记录 ( 5 )、麻醉记录

（6）、手术护理记录 （7）、手术记录 （8）、分娩记录

（9）、会诊记录（按日期顺排，包括麻醉会诊）

6、特殊治疗记录单（如血液病治疗记录、糖尿病治疗记录等，按日期顺排）

7、一般（危重）患者护理记录单（按日期顺排）

8、特殊器械检查报告单（包括X线报告，超声报告等，依次分类，按日期顺排）

9、专科检查（包括视野、听力检查等，按日期顺排）

10、常规化验报告单（自上而下贴于专用纸边线上，按日期顺排）

11、特殊化验报告单

12、长期医嘱单（按日期顺排）

13、临时医嘱单（按日期顺排）

14、体温单（按日期顺排）

15、各种特殊检查治疗知情同意书（如输血同意书、手术同意书、医患协议等，按日期顺排）

16、尸体解剖报告单

17、住院病历质量评定记录表

18、死亡患者的门诊病历

病历书写基本规范

第一章 基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

8 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十四条

门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

第三章 住院病历书写内容及要求

第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次 入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十八条 入院记录的要求及内容。

（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患 者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

（十）书写入院记录的医师签名。第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

病程记录的要求及内容：

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊 断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容 包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清 点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

第二十三条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。 第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

第二十五条

输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十七条

病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

16 第三十条

体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

第四章 打印病历内容及要求

第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

第五章 其他

第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。

第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。

第三十六条 中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。 第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。 第三十八条 本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止。

推荐第5篇：妇科方面 护理病历

妇科护理病历

一、病人基本情况

科别：妇科 姓名：刘志玲 性别：女 年龄：45岁 婚姻：已婚 职业：干部 文化程度：大专 民族：汉 入院日期：2013-11-10 收集资料日期：2013-12-1 医疗诊断：异位妊娠 既往身体状况：

1.个人史：生于原籍，久居成都市彭州，无放射性物质及毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。

2.家族史：父母体健，无遗传病史。心理社会状况：

1.精神状态：着装得体，无异常行为，思维、语言均正常，能够准确表达自身感觉，与医护沟通顺畅，情绪稍焦虑。

2.对健康与疾病的认识：对健康与疾病均无明确认识，难以承受疾病的痛苦，对疾

病存在恐惧，渴望健康，积极接受治疗。

3.人际关系：①平素与同事及家人关系融洽；②与医护人员关系良好，沟通正常；③与陪护人员及同室患者相处融洽。

4.应对能力：反应正常，能认清自己的角色，对治疗及护理无顾虑，积极配合治疗。5.价值观、信仰：价值观正确，无宗教信仰。 6.人格类型：开放自然、独立、依赖。

二、病史

既往病史：患者有慢性妇科炎症2年，无高血压，糖尿病病史，无药物过敏史，无毒物药及疫区接触史。

三、体格检查

体温：36.8℃ 心率：92次/分 血压：135/80mmhg 身高：1.56m

体重：55Kg 1.皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及皮疹，未见肝掌，蜘蛛痣淤点，淤斑。

2.淋巴结 ：全身浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官：头颅及五官无畸形，颜面无浮肿，双侧眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，鼻腔无异常分泌物。外耳道无异常分泌物，两侧鼻唇沟对称，唇无发绀，伸舌居中，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。

4.颈部：气管居中，甲状腺无肿大，无颈部静脉充盈、未闻及血管杂音。5.胸部：对称，未见皮疹，未见皮下气肿，胸骨无压痛，未触及皮下捻雪感，呼吸平顺，双侧胸廓扩张对称，双侧语颤对称。

6.肺：双肺叩诊是清音，双呼吸音清，未闻及干湿罗音。

7.腹部：输尿管行程无压痛，右肾区叩痛（+），移动性浊音（-），腹部叩诊肠鸣音正常，约5次/分。

8.脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿，双膝膝关节无积液，无压痛，生理反射存在，病理反射无未引出，活动未见明显受限，无静脉曲张。

9.神经系统：意识状态清晰，精神状态定向力正常，理解力正常，情绪正常。感觉系统，运动系统检查正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

四、实验室及特殊检查

（1）后穹隆穿刺：抽出2ml不凝血。

（2）尿HCG+ 尿比重>=1.030 尿pH5.0 尿白细胞Ca15Cells/ul 尿亚硝酸盐negative 尿蛋白定性negative 葡萄糖negative 尿酮体>=7.8mmol/L尿胆原3.2umol/L尿胆红素small umol/L 尿红细胞small/uL

（3）血白细胞8.1×109/L 淋巴细胞百分比24.2% 中间细胞百分比2.5% 中性粒细胞百分比73.3% 淋巴细胞绝对值1.9×109/L中间细胞绝对值0.2×109/L中性粒细胞绝对值6.0×109/L 红细胞3.37×1012/L 血红蛋白测定109G/L 红细胞压积29.5% 血小板计数221×109/L

（4）特殊检查：B超声：子宫5.2×5.1 ×3.8cm，内膜厚约0.8cm，肌层回声尚匀，右卵巢2.7×2.0cm，左附件区可探及6.3×3.6cm的混合回声，内见直径1.7cm的强回声。子宫后方可见6.7×5.5×3.5cm的游离暗区，内可见数个分隔。

五、病历摘要

患者停经45天，下腹部 轻度疼痛，阴道有少量出血，尿HCG阳性，入院诊断。经入院检查，查体有腹膜刺激症状，下腹压痛+，反跳痛+移浊±，宫颈明显举痛，并似可及界不清的包块，直径约4～5cm后穹隆穿刺证实有血。尿HCG+，血β-HCG 2122.3miu/L等，确诊为以为异位妊娠（宫外孕）。予以口服止痛药物，进行急诊手术治疗。

六、护理诊断及相应护理措施

2013.11.10护理诊断：疼痛与卵囊扩大有关。护理措施：

（1）安抚患者紧张情绪，绝对卧床，避免做增加腹压的动作。 （2）心电监护监测观，注意观察心率，血压，尿量变化等。 （3）阴道出血，剧烈腹痛，脉搏快而弱，应警惕有内出血或休克。 （4）遵医嘱给予5%葡萄糖500ml静点给药。 2013.11.11 1.术前护理诊断：焦虑与恐惧及痛苦有关。 护理措施：

（1）安抚患者紧张情绪，耐心热情的设法消除其对手术的顾虑以及恐惧。 （2）给与患者心理安慰以分散注意力减轻患者疼痛；必要时遵医嘱给予适量的止痛剂。

（3）做好剖宫手术的准备工作。

2.手术护理诊断：疼痛、出血及并发症与手术有关。护理措施：

（1）对患者进行相应的心理护理，分散注意力减轻患者疼痛；必要时遵医嘱给予适量的止痛剂。

（2）配合医生进行手术，予以相应的体位护理、疼痛护理及并发症的预防护理。

3.术后护理诊断：疼痛与手术创口有关。护理措施：

（1）医嘱给予心电监护24小时，严密观察呼吸、心率、血压等生命体征的变化。

（2）持续氧气吸入，禁食水静脉留置针通畅，去枕平卧位休息。

（3）观察术后有无出血情况，如伤口敷料有无渗出，阴道有无出血；观察有无血压下降脉搏快而弱，口唇面色苍白，烦躁不安，出冷汗等内出血征象，应及时通知医生。

2013.11.12护理诊断：焦虑与知识缺乏，对异位妊娠及剖宫术缺乏认识相关。护理措施：

（1）了解患者的思想情况及对自身疾病的认识程度，做针对性的宣教。向其介绍宫外孕的发病原因、手术步骤及治疗方案，讲述好转病例增加患者对疾病好转的信心。

（2）予以常规输液护理，针对疼痛等并发症进行对症处理。 2013.11.13护理诊断：便秘，腹痛与手术有关。 护理措施：

（1）消除或减少引起便秘的因素，根据病情给予易消化，富含维生素的饮食及水果，腹部按摩，增加胃肠蠕动。

（2）嘱患者排便时避免太用力或者屏气，用力排便会影响腹部创口愈合或加剧疼痛。

（3）分散注意力减轻患者疼痛；必要时遵医嘱给予适量的止痛剂。 2013.11.14护理诊断：综合检查，出院诊断 护理措施：

（1）常规检查各项生命指征，B超检查子宫恢复情况。

（2）询问患者的感觉，有无不适，检查创口及出血情况。与其沟通了解患者的患者神志状态、食欲等，并予以相应指导。

（3）予以出院指导，告知患者出院时间。

七、出院指导：

1、饮食指导：出院后给予患者高蛋白，高热量，高维生素且易消化的饮食；少时生冷油腻的食物，多食用水果、蔬菜等高维生素食物，均衡营养，加速康复。 2.工作及活动指导：出院后卧床休息7日，不可坐浴。7日后可参加全体力劳动外的工作，避免接触冷水，一个月后可正常工作；术后禁止性生活一个月，半年内应采取避孕措施，防止再次妊娠。养成良好的卫生习惯，勤洗浴勤换衣，稳定性伴侣。若伴有盆腔炎、阴道炎等妇科疾病应彻底治疗。

3.疾病预防指导：出院后按医嘱服用抗生素，预防术后感染。若出现腰酸、下腹部等症状时，及时进行B超检查，及时治疗。

4.妊娠指导：有异位妊娠病史的患者，再次异位妊娠的可能性增加，对于还有生育要求的患者予以指导，妊娠前需通过B超检查对子宫的恢复程度进行评估，恢复良好后方可进行妊娠，防止子宫破裂的并发症的发生；怀孕前对输卵管通畅度进行检查，以减少再次异位妊娠的发生率；因输卵管妊娠患者再次发生宫外孕的几率为10%，不孕率高达50-60%。所以再次妊娠时，应及时就诊，不要轻易终止妊娠。

八、讨 论

护理病历不仅能够反映整个护理过程，而且为临床治疗及护理操作提供参考数据，对提高护理质量，改善患者生活质量，均具有重要的价值。护理病历要求运用护理程序护理患者，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。

此病例为妇科异位妊娠病历，根据医嘱及患者的疾病、身体及心理特点，制订了相应的护理计划，并按计划实施，保证了手术的疗效，赢得了患者的主动配合，患者顺利完成治疗，心理及精神状态良好，得到了患者的好评。综合异位妊娠护理的临床体会，主要有以下几点：

（1）常规护理：患者围手术期予以绝对卧床休息，按常规建立静脉通道，并针对并发症给予相应药物及补液护理。

（2）健康宣教：患者因疼痛、惧怕手术等常出现紧张、焦虑等不良心理，影响手术的依从性及疗效。以此术前及术后需就手术的操作、疗效、注意事项及疗效等相关内容进行健康宣教。

（3）心理护理：针对患者不良心理予以相应的心理护理，使患者自愿接受治疗，消除不良心理，从而确保手术的疗效及依从性。

（4）出院指导：就饮食、工作、活动、疾病预防、妊娠等内容进行指导。尤其是再次妊娠指导尤为重要。因异位妊娠病史的患者，再次异位妊娠的可能性增加，再次妊娠前需通过B超检查对子宫的恢复程度进行评估，恢复良好后方可进行妊娠，防止子宫破裂的并发症的发生；怀孕前对输卵管通畅度进行检查，以减少再次异位妊娠的发生率。以提高患者再次妊娠的安全性。

综合所述，在异位妊娠护理过程中应针对患者具体情况，做好健康宣教、心理护理及常规护理，护理过程中应坚持“以患者为中心”，采用规范的语言及肢体语言，熟练的操作，按要求完成护理操作。从而确保手术疗效，提高护理的依从性。由此，证实护理操作具有重要的价值。

推荐第6篇：五官科护理病历书写

姓名：何博年龄：26岁性别：男职业：职员

名族：汉族籍贯：四川安岳婚姻状况：已婚病史陈述者：本人

入院日期：2011-10-27家庭住址：###########

记录时间：2011-10-27 17:14:02家庭电话：###########

主诉：15天前患者感冒后出现右耳闷胀感，伴右耳轻微听力下降，出现右耳疼痛，影响睡

眠，偶有耳鸣，无涕中带血，无鼻阻，无视物旋转 ，无恶心呕吐，无头痛，患者口服药物3天后，效果不佳，今在我院就诊，诊断为“分泌性中耳炎”，为进一步治疗收入院。今日，患者精神、饮食、睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。

既往史：既往体健，否认高血压病，糖尿病，否认肝炎，结核等传染病史，否认手术外伤及

输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种同当地正常人。

个人史：出生于四川安岳县，否认长期外地居住史，大学文化，职员，粉尘，毒物，放射性

物质接触史，无传染病接触史，无疫区接触史，无食生鱼，生肉史，吸烟5年，平均10支/日，不酗酒，无其他不良嗜好

婚姻史：结婚一年，配偶健在

家族史：父母体健，否认家族遗传病史

查体：T36P64次/分R 16 次/分BP 140/70mmHg

发育正常，营养中等，神智清晰，步入病房，自主体位，语言流利，应答切题，查体

合作，皮肤色泽正常，无黄染，皮疹及皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度，湿度正常，弹性好，皮肤无水肿，无肝掌，蜘蛛痣及皮下结节，耳后，颈部，颌下，锁骨上等处浅表淋巴结未扪及，头颅大小正常，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大约0.3cm，对光反射灵敏，口唇无发绀，口腔无特殊气味，伸舌居中无震颤，牙龈无出血，颈软，双侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，未触及结节

专科知识：双侧外耳道通畅，未见肿胀，狭窄，新生物及分泌物，双侧鼓膜完整，右侧鼓膜

浑浊内陷，松弛部稍充血，左耳鼓膜无内陷，无充血，无分泌物，乳突区无压痛

纯音测听：左耳听力正常，右耳轻度传导性耳聋

诊断依据：综上所述诊断为“分泌性中耳炎”

鉴别诊断：鼻咽癌，该病可出现单耳反复发作的分泌性中耳炎，变现为涕中带血，耳闷塞感，

耳鸣，听力下降，与病员病史不符，必要时可行鼻咽部ct，鼻咽镜检查以排除

护理诊断：1.感知改变：听力下降与中耳负压及积液有关

2.疼痛：耳痛与咽鼓管阻塞有关

3.知识缺乏缺乏分泌性中耳炎防治知识

护理措施：1 遵医嘱用药，予以头孢替唑注射剂2g ，静脉滴注，q12h抗感染治疗，以及庆

大霉素注射液 ，8万u地塞米松注射液5mg超声雾化治疗

2 耳鼻喉科专科护理常规，二级护理，普通饮食

3 保持鼻腔及咽鼓管通畅，上呼吸道炎症消退后可采用捏鼻鼓气法活导管法进行咽鼓管吹张，可通过咀嚼口香糖或吹气球使咽鼓管开放

4 及时向病人及家属耐心解释病情，以消除病人的心理负担

5 进行卫生宣传教育，使病人及家属对该病有一定的认识，使之积极配合治疗 健康教育：1 向病人及家属解释该病原因与治疗原则，使之能积极配合治疗

2 加强身体锻炼，增强体质，告知病人防治感冒，积极防治鼻，鼻咽部及邻近器

官病患

3 注意保护耳朵，大力宣传分泌性中耳炎的防治知识，以使疾病得到更好的治疗 护理评价：经过护理和治疗，评价病人：1经过积极彻底的治疗后，分泌性中耳炎彻底清除，

未发生并发症2 病人恢复良好，听力改善，无耳痛及闷胀感。

推荐第7篇：护理病历书写规范

护理病历书写规范

目 录

1.护理病历书写一般规则…………………………………2 2.1体温表 …………………………………………………2 2.2长期医嘱单 ……………………………………………4 2.3临时医嘱单 ……………………………………………4 2.4入院病人评估表 ………………………………………4 2.5首次护理记录 …………………………………………5 2.6护理记录 ………………………………………………5 2.6.1一般病人护理记录 …………………………………5 2.6.2危重（特殊观察）病人护理记录单 ………………6 2.7 护理记录（送手术记录） ……………………………7 2.8手术护理记录单…………………………………………7 2.9出院小结与指导…………………………………………7 2.10病人健康教育评估表 …………………………………8 2.11住院病历排序 …………………………………………9 2.12.1.住院护理病历排序…………………………………9 2.12.2出院病历排序…………………………………………9

1、护理病历书写一般规则

1.1记录内容客观、真实、准确、及时、完整。

1.2各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。

1.3使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

1.4文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。

1.5按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名。实习期间或试用期护理人员（新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。

1.6上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清晰、可辨。

1.7一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。

1.8因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

1.9 使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》(1992年重排本)为准，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 1.10 书写时间一律用24小时制。

2.书写规范

2.1.体温表

2.1.1楣栏：用蓝黑色笔填写姓名、性别、年龄、入院日期、科别、床号、住院号。

a.入院日期：年份必须写4位数。

b.床号、科别：填写入院时安排的床号、科室，有转床、转科，在原床号、科室后加“→”号，并写明转往的床号、科室。例如：内二科→外一科，2→3。

2.1.2日期栏：用蓝黒色笔填写。每页第一日应填写年、月、日，中间用

短横线隔开（如2000-2-9），其余6天不填年、月，只填日；如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填月、日或年、月、日。年份写4位数。

2.1.3住院日期栏：由当天第一次绘制体温时，用蓝黑笔填写，从入院当天为第一天写“1”，连续写

至出院当日。

2.1.4手术后（或分娩后）日数：由当天第一次绘制体温时，用红笔填写，手术当天写“0”，手术次日为手术后第一日，写“1”，依次填写（分娩后日数填写相同）。如遇第二次手术，则停写第一次手术日期，改写为“Ⅱ-0”，以回病室时间为手术后“0”日期，依次填写，例如：2000-12-18号第一次术后第9天，11：45PM第二次手术结束回病室，在原来已填写好的“9”后面加填“（Ⅱ-0）”，则写成“9（Ⅱ-0）”；如2000-12-19号0：30AM回病室，则在12月19号手术后日数栏内写上“Ⅱ-0”。手术（分娩）日数连续填写到手术第10日。

2.1.5 42～40℃栏：在相应时间栏内，用红笔纵行填写入院/手术/分娩/转入/出院/死亡后，用短竖线隔开（占一格）再写时间，按12小时记，具体到时和分，填写死亡时间应与医生一致。手术不写时间。

a.转科由接收科室填写，如下午5时30分由内一转入内二，由内二接受时填写“转入—五时三十分”。 b.急诊科送“绿色通道”病人直接入手术室者，由术后接收科室按照手术护理记录单入室时间填写“急诊入院手术”及时间，。

c.私自离院、拒绝监测体温者护士可在体温单42℃下注明 “外出”、“拒测”，填写次数按照体温监测常规，私自离院外出者需每班书写护理记录注明。

2.1.6 34～36℃栏：用蓝色签字笔在34℃上填写重要诊疗措施和特殊用药，停止时注明“停xxx”，例如：在使用日期填写“冰毯”、“地高辛”、“人工辅助呼吸”；停止日期填写“停冰毯”、“停地高辛”、“停人工辅助呼吸”。35℃下用蓝色签字笔填写降温方式等。

2.1.7体温曲线的绘制：

a.用蓝笔绘制符号：口温“●”，腋温“×”，肛温“О”，相邻两次体温用蓝直线连接，在粗线上不必连线，体温表上注明“冰毯”或私自外出未画体温者，相邻两次体温不连线。

b.物理降温半小时后所测得的体温，画在降温前体温的同一纵格栏内，以红圈表示，并以红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与降温前体温相连。例如：测得体温39℃，处理后半小时复测39.5℃，则在39.5℃处用红圈表示，红虚线连接39℃，若处理后半小时复测体温38.5℃，则在38.5℃处用红圈表示，红虚线连接39℃。在纵行35℃以下填写降温方式如（酒精擦浴、温水擦浴、冰敷），如果采用两种以上物理方式降温的写“物理降温”。 c.如患者高热经过多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录限制须 将体温变化记录在护理记录中。

d.如体温和脉搏重叠时，在蓝叉外画红圆圈表示；肛温与脉搏重叠时，在蓝圆圈内画红圆点表示；口温与脉搏重叠时，在蓝圆点外画红圆圈表示。

e.如体温不升者，不需绘制体温，在35℃以下写明“体温不升”（需低温计测试者除外），相邻前后两次体温不需连线。

f.病人体温突然上升或下降应给予复试，复试符合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母“v”表示核实。临时外出回病房后一定要补测。 2.1.8脉搏曲线绘制： a.脉率以红圆点表示，相邻的脉搏用红线相连，心率以红圈表示，相邻的心率也用红线相连。 b.脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须测量心率，并在体温单上绘制，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾相连。

C.如脉搏、心率超过180次/分，一律画在180次处，并在脉搏右侧同格内用红笔画一向上箭头。

2.1.9呼吸用数字表示，不做常规测试，根据病情或医嘱测试并记录。用蓝黑钢笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下。

2.1.10总入液量栏：用蓝黑色笔填写。按护理常规和医嘱要求，每24小时（7AM～次日7AM）统计一次总入量（包括输液、饮水、食物等），下夜班把数字（不写单位）填入前一日栏内。

2.1.11排出量栏：用蓝黑色笔填写，只填写数字。

a.大便次数：每隔24小时填写一次，记录昨天中午12时至今天中午12时期间的大便次数。如无大便，则以“0”表示；如系灌肠后的大便次数，则以“1/E” “0/E”表示（分子记录大便次数）；若因手术需要，对已解过大便的病人仍需灌肠者，则以“13/2E”表示，（即灌肠前已解过大便一次，经二次灌肠后又解大便三次），大便失禁或假肛则用“*”表示（无法控制大便次数者，为大便失禁），清洁灌肠后多次大便用*/E，若需要记录大便量，画斜线，斜线上记录大便次数，斜线下记录大便量。例如：2/500（g）。

b.尿量：按医嘱要求，每24小时（7AM～次日7AM）统计一次尿量，下夜班把数字填入前一日尿量栏内。导尿病人尿量以ml/c记录，小便失禁用“*”表示。

c.排出量空白栏:每24小时（7AM～次日7AM）统计总量一次，下夜班把数字填入前一日栏内。按医嘱要求，记录各种引流量，一条引流管记录一栏，引

流量用词统一，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）”“膀胱引流”“T管引流”，如2栏填满，则在药敏试验栏下面填写。根据医嘱可将24小 时的痰量、抽出液等记入空白栏。

d.按医嘱统计24小时总量者，除在体温表上填写一次总量外，必须在特殊观察病人护理记录单上分次记录出、入量。

2.1.12血压栏：用蓝黑钢笔填写，血压单位用mmHg。

a.按照医嘱测量并记录，每周最少一次，新入院病人当天须测血压一次。

b.医嘱每天测一次血压，则填入上午栏，每天测二次血压，则填入上、下午栏。

c.按医嘱要求每天测量血压3次以上（含3次）者，除危重（特殊观察）护理记录单上填写外，把8AM及4PM的血压填入相应栏内。

2.1.13体重栏：用蓝黑色笔填写。病人入院时应测量体重一次，如不能测量时，应注明“平车”或“轮椅”。住院期间，每周测量一次，暂不能测量者，应注明“卧床”，病情需要可增加测量次数。

2.1.14药敏试验栏: a.根据医嘱用蓝黑色笔填写药物名称，青霉素简写“PG”， 链霉素简写“SM”， 破伤风抗毒素简写“TAT”，碘过敏试验简写“I”，普鲁卡因、细胞色素C等无规范简写者均用文字填写。例：PG皮试（-），普鲁卡因皮试（-）。

b.药敏试验结果：蓝黑色笔写括号，阴性结果用在括号内写“-”；阳性结果，用红笔在括号内写“+”，并在第一页体温表的背面用红笔写上某年某月某日某时间某药敏试验阳性，并注明两个感叹号，例“2001年4月7日10AM青霉素药敏试验阳性！！”。

c.记录时间：在相应日期栏内填写结果，同一天做两种药敏试验时，一格填写一个结果，依此纵形排列。同一天做两种以上药敏试验，则在栏下加写。

d.入院评估时，询问病人有过敏史者，记录方式例：第一页体温表背面用红笔记录为有某药物过敏史，后注明两个感叹号，例：“有青霉素过敏史！！”。

2.1.15周数：用蓝黑色笔依次序填写。

2.1.16体温测试要求：

a.新入院外科如属发热、危重病人每天测体温、脉搏、呼吸三次（8AM、12N、8PM）；内科病人每天测体温、脉搏四次（8AM、12N、4PM、8PM）；儿科（新生儿）病人按照护理常规监测。连测三天正常后按照分级护理常规监测。呼吸根据病情监测。

b.体温38°C以上者，每四小时测体温、脉搏、呼吸一次，体温正常改为 每天测三次（8AM、12N、8PM），连测三天正常后按分级护理常规监测。

c.危重患者每四小时测体温、脉搏、呼吸一次。

d.手术、一级护理及特殊情况的病人按各科护理常规或医嘱执行。e.产科病人正常分娩者每日测体温、脉搏一次；手术、一级护理同2.1.16之b、c、d。

2.2.长期医嘱单

2.2.1一律用蓝黑色笔书写。

2.2.2楣栏：由医生填写，由护士执行医嘱时检查其是否完整与正确。

2.2.3起始栏：开始日期、时间、医生签名等均由医生填写。护士用电脑处理医嘱后在护士栏签名。

2.2.4医嘱栏：由医生负责填写。护士在执行时，应当理解、判断医嘱内容是否规范，如有疑问与医生联系。

2.2.5停止栏

a.停止日期、时间、医生签名等栏由医生填写。护士用电脑处理医嘱后在护士栏签名。 b.患者出院、死亡、手术或转科（由转入科室）应在原长期医嘱下面划一条红线，代表停止以前所有长期医嘱。线下正中用蓝黑色笔写明“术后医嘱”“转入医嘱”“整理医嘱”。必要旱须清明重整医嘱时间(由医生执行)。

2.2.6长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在24小时以上，须由医生注明停止时间后方为失效，护士每次执行后须在临时医嘱单记录，注明执行时间和签名，并按临时医嘱录入电脑。

2.2.7签名

a.必须工整签全名，如同一病人有数条医嘱，且日期时间相同，只须在第一行和最末行写明日期、时间和签名，中间用直线连接。如只有两行的医嘱，必须两行均写上日期、时间和签名。

b.如有进修、实习学生执行医嘱，左上角由带教护士签名，右下角由执行学生签名，中间以斜线相隔。

2.3．临时医嘱单

2.3.1一律用蓝黑色笔填写。

2.3.2楣栏（同长嘱）

2.3.3开医嘱日期、时间、医生签名及临时医嘱栏均由医生填写，护士 执行临时医嘱应注意医嘱内容是否规范，如有疑问，与医生联系。

2.3.4处理栏：护士执行临时医嘱后，在日期栏内填写执行时间，并在签名栏签名。

2.3.5临时备用医嘱（SOS医嘱）：在12小时内有效，一般只执行一次。执行后由护士填写执行时间及签名，并按临时医嘱输入电脑。如在24小时内未执行，自动失效，医生应用红笔在此项医嘱注明“DC”或“取消”字样。 2.3.6签名（同长嘱7点）。

2.4.入院病人评估表

2.4.1一律采用蓝黑色笔书写，整体护理病区病人须填写，整体护理病区之间转病人不需填写入院评估，评估情况可在转入记录体现。

2.4.2凡急诊由绿色通道直接送手术的病人，入院评估在手术回室后完成，评估病人术毕回室情况，如术后返ICU监护，由ICU完成入院评估(复苏病人除外)；如术后直接转科按照2.4.1执行。

2.4.3在相应选项内容前打“√”，项目记录完整、准确，病人不需作评估的项目划“／”。2.4.4各项内容必须由负责护士亲自与病人交谈、观察、体格检查、查阅报告（实验室及特殊检查项目）取得资料，不应抄袭医师的病历内容，可参与医师病历采集和查房，共同询问病史，与护理有关内容应独立完成。

2.4.5收集的资料及评估的各项内容需客观反映病人的真实情况。

2.4.6急诊病人无陪人或神志不清的病人可先填基本资料，待病人能与护士交谈或有陪人再填心理、社会方面内容。

2.4.7当班完成，必要时可经护士长审阅，作出相应补充并签名，修改内容和修改者签名用红笔。

2.4.8 经过评估发现病人的生理、心理、社会问题及解决途径和办法，应在护理记录中加以概括和描述。

2.5．首次护理记录

2.5.1楣栏及各项目填写完整、准确。

2.5.2.入院方式、性质在相应内容内打“√”，时间按24小时记录，入院诊断应与住院医生首次病程记录相符，记录的诊断包括主要诊断、须护理观察及护理措施的诊断均需记录。2.5.3简要病史等：描述病人就诊的主要症状及持续时间（主诉）、到达病 房时的状况（入院时生命体症及其它重要临床表现）、入院后特殊检查、治疗和护理处置，疾病护理常规、护理级别、治疗饮食，病情观察按护理常规要求的病情观察内容，需向下一班交待的注意事项及检查、治疗和护理重点。

2.5.4.护士签名：记录护士签全名。

2.6.护理记录

护理记录分为一般病人和危重病人护理记录单

2.6.1一般病人护理记录

2.6.1.1日夜间记录一律用蓝黑色笔填写。

2.6.1.2日期栏：每天只填一次，由首班填。如记录时间跨日，则在相应栏填写新日期。

2.6.1.3时间：记录时间具体到分钟，填写方法同医嘱单。

2.6.1.4病情记录内容：

记录当班护士观察到的病情，执行医嘱、护理计划、采取护理措施后 病人的身心整体反映，病人及家属对护理的需求； 向病人交代的有关注意事项及健康教育评价等；

2.6.1.5手术前后护理记录内容

a.手术前记录病人病情、心理状态、术前准备情况（备皮、备血、药物过敏试验、清洁灌肠、留置胃管、导尿等）、术前健康教育（训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向病人交待的注意事项、术前用药、特殊病情变化（发热、感冒、月经来潮等）。择期手术术前一般需写三班护理记录。

b.手术后重点记录麻醉方式、手术名称、病人返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，动态观察、记录术后病情（排尿时间、禁食、进食时间、拔引流管时间等）；病人思想、情绪变化和对护理需求等。

2.6.1.6记录要求：

a.记录应当具有动态和连续反映病情的特点，根据专科疾病护理特点确定 病情观察重点内容，将观察到的客观病情按照时间顺序记录，同时记录采取的护理措施及效果评价。重点记录客观病情、护理行为及护理人员确实已经做过 的事情。

b.护士长、责任护士查房对病情和病人健康状况的分析及措施的意见，医疗会诊意见等主观资料不归入护理病历。

c.根据病情决定记录次数，手术当天需有术后护理情况记录，术后根据病情决定记录次数。 d.病情稳定的病人每周需书写护理记录1-2次，给予特殊治疗、特殊检查、e.特殊用药、特殊护理及病情变化的病人须写记录。病人化验检阳性结果,有相应治疗及护理措施须护理观察的，应在护理记录中体现。

f.病人转科时，要写转科小结，由转出科室护士书写，记录内容：入院诊断、简要治疗经过、护理措施、效果评价、目前病情、转科时间。接收科室写接收记录，记录内容：转入诊断、转入体查及评估情况、转入后治疗护理措施及相应护理常规要求的病情观察内容。

g.发生病情变化随时记录，如病情危重，根据医嘱及时书写危重（特殊观察）病人护理记录单，页码接上续编。如原护理记录单有空白栏，必须在记录结束下行空两格注明“以下空白”字样，出院时护理记录按照时间顺序排列。

2.6.1.7值班签名栏：书写记录结束签全名。

2.6.2危重（特殊观察）病人护理记录单

危重（特殊观察）病人护理记录单用于医生开具特级护理、病危、病重医嘱的病人或根据医嘱需要严密观察生命体征、记录出入量、重点观察病情或专科特殊观察项目等病人。危重病人、特殊观察病人在选项前打“√”。医嘱开具特护的病人需制定护理计划。 2.6.2.1日夜间记录一律用蓝黑色笔填写。

2.6.2.2日期栏：每天只填一次，由首班填。如记录时间跨日，则在相应栏填写新日期。

2.6.2.3时间栏：按实际时间填写，记录时间须具体到分钟，按24小时记录。2.6.2.4体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔：填写测量的数字，不写单位。 2.6.2.5入量

a.名称：填写输液、输血、饮食等。

b.量：填实际入量，饮食量包括流质（以毫升计）、半流质、固体食物（以克计量）。

2.6.2.6出量

a.名称：排出物名称，如：尿、大便、引流。

b.量：按实际出量记录，大便记录克数。

c.记录各种数据，颜色、性质记录于病情栏。

2.6.2.7记录日间小结、24小时出入量

a.24小时出入量由下夜班护士在早上7时计算，出量和入量应测量后分类统计记录，在项目栏填写“24小时总结”（不足24小时则总结、填写实际小时数），相应入量、出量栏填写数据，相应文字下用红笔划两道红线，并记录于体温单上。

b.如需统计日间出入量由白班护士在下午4时计算，出量和入量应测量后分类统计记录，在项目栏填入“日间小结”，相应入量、出量栏填写数据，在数字下用红笔划两道红线。 2.6.2.8观察栏签名：观察护士每次记录后签全名。

2.6.2.9空白栏：根据专科需要观察的特殊项目填写，如空白栏不够记录，可用同色笔双线划改出量、入量栏。

2.6.2.10病情、护理措施、效果栏记录内容：

客观记录病人自觉症状、病情变化、生理、心理需求、特殊检查、治疗、及用药、疗效、护理措施、效果评价等，提示下班观察重点。

2.6.2.11记录签名及时间栏：在书写记录结束对应行签全名，记录时间须具体到分钟。2.6.2.12记录要求：

a.根据病人病情决定记录的次数，发生病情变化随时记录。

b.危重病人病情稳定者每班以护理小结形式记录一次。

c.病人死亡时，写死亡记录，需记录病情变化时间及死亡时间，时间必须与医生的记录一致，具体到分钟，记录当班完成。

d.危重病人病情稳定医嘱停病重等，须改用一般护理记录单，页码接上续编。

如原危重护理记录单有空白栏，必须在护理记录结束下行空两格注明“以下空白”字样。

e.仅用于记录特殊观察病人，病情变化及处理需记录于护理记录单，根据医嘱填写项目栏，表格中不需观察的项目栏可以空白，记录单页码单独编号，从“1”开始编码，不同时间段的特殊观察记录，表格可延续使用。

2.6.2.11护理计划书写要求

a.护理计划单独书写在护理计划单，当班护士完成。书写格式：同一时间制定的多项护理计划，在第一行和最未一行写明日期、时间和签名，中间用直线连接。页码单独编号，从“1”开始编码。

b.护理计划内容：疾病护理常规、分级护理级别，实施病情观察、专科护理、基础护理、心理护理的具体计划措施，以及病人饮食、卧位、活动、休息、环境管理等方面的具体实施计划，计划能落实并在护理记录中可以体现。

c.停止特护医嘱时，需记录护理计划停止时间，根据计划评价，病人相应的情况或护理措施的实施及效果，进行护理效果评价，并签名。病人死亡或自动出院可不评价。 2.7送手术护理记录 2.7.1除皮试阳性用红笔写“+”外，其余全部用蓝笔填写。如有药物过敏史，记录于术前情况栏。

2.7.2术前准备栏：皮试结果填写“—”，项目已做/有/是则打“√”，项目未做/无/否则打“X”。

2.7.3术前用药栏：如已用药者，写明剂量及用法，如未用药者，则写“无”。

2.7.4带入物品栏： X光片，如未带则写“无”，带入者则写明张数；其他带入物品，则据实填写；带入药品则写明药品名称与剂量。

2.7.5送手术、接手术护士签全名。记录时间填写年、月、日、时间（用24小时制）。

2.7.6确认栏由接手术护士填写，如核查情况符合则打“√”，不符合打“X”。2.7.7急诊科直送手术由急诊科护士填写送手术记录。

2.8．手术护理记录单

2.8.1用蓝黑色笔填写。 2.8.2楣栏：

a.入室时间：指病人进入手术间的时间；手术时间：指手术医生开始切皮肤时间；按实际时间填写，记录时间为24小时制，具体到分钟。

b.手术名称：术名称须与手术主刀医师核实后填写，如果同时进行多项手术， 以“①②③┄”表示。 2.8.3护理情况栏：

a.在相应的选项内容前打“√”。术毕时间：指手术医生完成皮肤缝合的时间；离室时间：指病人离开手术间时间，按实际时间填写，记录时间须具体到分钟。采用24小时制。

b.其它栏：填写抢救病人时的特殊处理、特殊用药。术后清点发现器械、敷料数量与术前不符，护士应及时要求手术医生共同查找，如手术医生未参与查找，护士应在此栏注明，并由手术医生签名。 2.8.4物品清点栏：

a.术前清点：填写具体数据；关前清点、关后核对如相符打“√”，不相符打“X”。

b.如使用特殊器械或物品填写在“物品名称”空白栏。

c.如术中需要交接班，器械、巡回护士需共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士在物品清点栏及时记录并签名。

2.8.5术后回病室的监测记录：

a.除局麻、臂丛麻病人回室后测T、P、R、BP一次外，其它麻醉病人分别于回室后当时、回室后15分钟、30分钟、60分钟各测BP、P、R一次共四次。

b.术后监测一律记录在护理记录单（一般护理记录单或危重病人护理记录单），一般护理记录单每次填写监测时间、结果及签名，第二次监测结果则另起一行记录，依此类推；危重病人记录方法同2.6.2。

c.体温：回室后测量体温一次，如测量的体温超过38℃或术前体温超过38℃的，按发热常规处理。

2.9.出院小结与指导

2.9.1入院日期、手术日期、出院日期、住院总日数用阿拉伯数字填写，年月日中间用短横线隔开，年份必须写4位数。无内容填写可空白。

2.9.2出院诊断栏：必须与医生的出院诊断相符。

2.9.3出院小结栏：记录病人住院期间的简要治疗和主要的护理措施、护理效果，病人出院、转院时的健康状况。死亡病人不填出院小结与指导表。

2.9.4出院指导栏：在相应选项内容前打“√”，“特殊指导”根据专科护理特点及个体差异填写。

2.10住院病人健康教育评估表 2.10.1记录一律采取蓝黑色笔填写，楣栏项目填写完整、准确。

2.10.2日期栏：填写月、日，如同日期完成数条宣教内容，只须在第一行和最末行写明日期，中间用直线连接。如只有两行的宣教内容，必须两行均写上日期。 2.10.3教育方式、对象、评价栏：在相应选项内容内打“√”。

2.10.4护士及家属签名栏：纵行填写，签全名，无法签名者可按手印。2.10.5 综合ICU、NICU为无陪护病区，不需健康教育评估表。

2.11.护理病历书写的质量控制要求

2.11.1各护理单元护士所书写的护理表格由护士长负责质控。

2.11.2转科病人的护理表格由转出科室负责质控及修改，并在转科前完成， 转入科室若有疑问应及时向转出科室提出修正要求。表格终末质控由病人出院 或死亡的科室负责，如由病区转入综合ICU死亡的病人由原转出病区负责终末 质控。

2.11.3急诊“绿色通道”病人直接入手术室，术后转综合ICU监护，并在综合ICU死亡的病人由综合ICU完成所有的护理表格记录及表格质控。

2.11.4 急诊病人收入院后立即送手术室手术的病人，术后如送ICU监护，首次护理记录由接收住院科室书写。

2.12护理病历排序

2.12.1.住院护理病历排序

a.体温表

b.长期医嘱单

c.临时医嘱单

d.送手术护理记录

e.手术护理记录单

f.病人入院评估表（仅限于整体护理病区） g.护理计划

h.首次护理记录

i.护理记录（包括一般病人护理记录单、危重病人护理记录单，按页码倒置排列）

j.特殊观察病人护理记录单（如未停止观察、监测项目，按页码倒排置于体温表前）

k.出院小结及指导

2.12.2出院病历排序 1.病案首页

2.出院(或死亡)记录 3.住院志

4.病程记录(按日期顺序)，有手术的按下列次序排列： 术前小结(或讨论) 手术同意书 麻醉记录 手术记录

术后首次病程记录

5.特殊病情及治疗记录(病危病重通知书) 6.会诊记录单(按会诊日期先后排序) 7.特殊检查、治疗或其它知情同意书 (输血同意书、贵重药品使用同意书) 8.辅助检查报告

专科检查表(如视野、听力和导管介入检查等) 特殊检查报告单(按日期先后排序0 特殊化验报告单(生化、免疫和细菌等，按日期先后排序) 常规化验报告单(按日期先后排序) 9.长期医嘱单 10..临时医嘱单 11..送手术护理记录 12..手术护理记录单

13..病人入院评估表

14.护理计划 15..首次护理记录

16..护理记录（包括一般病人护理记录单、危重病人护理记录单，均按时间顺序编码排列）

17.出院小结及指导

18.特殊观察病人护理记录单

19.健康教育评估表(术前访视术后支持评估表) 20.体温表

21.各种证明(含外院有关病情摘录的资料) 22.死亡病人的门诊病历

推荐第8篇：护理病历书写规范

病历书写规范——护理记录单的书写要求

1.书写者护理记录由责任护士书写，另立专页。2.护理记录内容：病人及家属对护理的需求（包括生物、心理、社会等方面的健康需求，理措施的主要理论依据。

1.书写者

护理记录由责任护士书写，另立专页。 2.护理记录内容

（1）病人及家属对护理的需求（包括生物、心理、社会等方面的健康需求）。 （2）护理措施的主要理论依据。

（3）病程中出现的新的护理问题（须反映家庭、社会、环境对病人身心健康的影响）和修订护理计划的依据。

（4）值班护士在观察病情和执行护理措施中需要交待有关内容。 （5）护理措施实施后，医师、病人、家属对护理效果的反馈。

（6）其他各项记录，如交班小结、接班记录、转科小结、接收记录和死亡记录等。

（7）护理部主任、护士长、总责任护士查房时对病情和护理问题或护理诊断的分析、以及护理措施意见，应详细记录，记录时应写明查房者的职务及全名。

3.记录次数

一般病人每周记录1～2次，但护理问题或护理诊断发生变化应随时记录，危重病人应连续记录。

患者护理记录包括的内容和层次

患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码记 录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。

骨科的的护理记录

患者 男 36岁 因摔伤致右腿膝部疼痛肿胀3+小时来院治疗，来时神志清楚，呼吸规则，脉搏有力，平车送入病房，患肢远端血供可，皮肤温暖，感觉运动存在，嘱患肢抬高，制动。查体合作，积极完善相关辅助检查，已建立静脉通道，行入院宣教

实施危重患者护理记录的体会

【摘要】 了探索适合危重病人特点且符合病历书写基本规范要求的护理记录，设计了新的危重患者护理记录单，从正式应用的法律意识教育，到实施中的护理记录要求、记录方法、内容，以及严格的质量控制，经过近一年的使用，取得了良好效果

关键词 病历 护理纪录

自正式实施《医疗事故处理条例》及卫生部、国家中医药管理局有关《病历书写基本规范（试行）》等文件的发布执行，首次规范了病历书写。目的在于科学、简明、真实的记录医疗护理的过程和患者病情的转归，但目前尚无统

一、具体的护理病情记录书写标准，为寻找一种符合危重病人特点和病历书写基本规范要求的危重护理病情记录，避免以往护理病情记录的重复性、分散性、复杂性、回顾性和不及时性，我院将符合规范要求的危重护理病情记录单应用于临床，经过近一年的使用，基本符合规范的总体要求，现报告如下，供同行们参考。

1 强化护理文件法律意识的教育

1.1 随着人们法律意识的提高，病人用法律武器衡量医疗行为和后果的意识不断增强，相比较目前护理人员的法律意识相对淡薄，护理文件的法律教育尚存在较的空白带，因此在新的护理文件应用前，医院法律顾问对全体医护人员进行了法制教育，通过一个发生在大家身边的鲜活的案例，使大家充分认识到病情记录在医疗纠纷举证中的重要作用。

1.2 护理部认真组织学习医疗事故处理条例和规范，逐条讲解，并将所学的内容组织考试，使护士在书写护理记录中对可能发生的法律问题有高度的警觉性，使大家明白，提高护理病情记录书写质量，不但是为病人负责，也是为自己负责，强化自我保护意识。根据规范要求，结合天坛医院、协和医院等几所先期实行、按规范要求设计的护理记录单，设计出了符合我院特点的危重护理记录单。

2 设计原则和版式

2.1 设计原则 减少书写，便于记录，避免重复。

2.2 版式 为能与其他存档的病历保持一致，便于在病情观察和护理措施栏书写内容，危重患者护理记录单设计为16开纸，正反两面，横翻页连续印刷。

3 护理记录单书写要求

客观、真实、准确、及时、完整是护理记录的根本要求。护理记录书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺。在书写过程中出现错字，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。记录时间应具体到分钟，并由相应的医务人员签署正楷全名 ［3］ 。进修、实习及试用期的护士书写的护理记录应当经过在急救中心合法职业的护理人员审阅、修改并签名。原则上不能与医生的病情记录出现矛盾。

4 护理记录内容

危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间的护理过程的客观记录，危重患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。

根据规范的要求，记录内容主要包括:护士执行的治疗护理及治疗护理措施的效果;病人或家属主诉不适的症状、感觉;检查到的病人病情及其变化;通过护理手段能解决的病人存在的问题;阳性实验室检查报告;健康教育的主要内容和效果;病人经解释和劝导后所拒绝或接受的检查、治疗和护理;病人有关情况报告医生的时间及给予的措施;病人请假外出的时间、批准人;返回病房的时间及当时的病情;危重病人不能翻身的原因及批准人;病人入院时皮肤的情况（自带压疮、挫伤的部位、大小）等。 由于开始时护士缺乏书写护理记录的基本功，使护理记录中有价值的部分得不到有效提取，也影响了对病人信息采集的准确性，造成护理记录形成时的错误 ［4］ 。鉴于此种情况，我科制定了具体的护理记录书写内容:（1）生命体征、神志;（2）各种参;（3）各种管道:呼吸机、气管切开（痰量、性质、颜色）、气管插管、胃管、尿管、胃肠减压、吸氧等情况;（4）输液情况及部位;（5）体位;（6）皮肤粘膜情况。专科护理记录包括:（1）骨科:有无疼痛、麻木、肿胀及伤口敷料、肢体运动、牵引是否有效等;（2）神经外科:瞳孔、对光反射、评分、伤口敷料、肢体肌力、有无头痛、头晕、恶心、呕吐、躁动等。

5 记录方法

5.1 新入院病人由当班护士按交班报告形式书写，以后各班根据病情变化和所做的治疗护理随时记录，每班书写小结，危重患者记录24h出入量。 5.2 在抢救危重患者的时候，医护人员的首要责任是争分夺秒抢救患者的生命，因此没有时间及时书写护理记录，事后往往因记不清而错记或漏记。我科在抢救车中备有专用的纸和笔，在抢救进行的间隙简单记录病情和用药，不限格式，只要记录者能理解即可。抢救结束，记录者据实在护理记录上补记。

6 层层把关，及时反馈，加强质控

6.1 护理部每月不定期进行检查，对发现的问题及时反馈，并在护士长会上给予讲评，检查结果与科室质控挂钩。

6.2 护士长或主管护师每天检查护理记录并签字，从开始时重形式、格式、版面的清洁，逐渐将检查的重点放在护理记录是否及时准确、能否反映专科特点、给予护理措施后的效果等。对个别问题，单独提醒改正;对共性的问题，利用晨交班时间提出指导性的意见，具体如何书写。如颅脑外伤合并耳漏病人，护理记录单只记录为“左侧耳漏”，耳漏处有无液体流出以及采取的清洁措施、体位均未记录。每天及时的反馈，不仅能使护士及时发现书写护理记录中的不足，还能从中不断学到相关的业务知识，提高护士的整体业务水平。同时通过对一些不规范的记录的改正，提醒大家可能会出现的问题，不断提高大家的法律意识和自我保护意识，从而也使护理记录加真实有效。

7 小结

实施新的危重患者护理记录近一年来，经过在临床实践中的不断完善，收到了较好的效果，简化了病历书写，将特护记录、出入量记录、交班报告三者合一，能及时动态的反映病情变化，使其成为重要的法律依据，同时也提高了护理管理质量。当然也存在着一些问题，如何使危重患者护理病情记录更符合我国的国情，仍然是今后需要研究的课题。

推荐第9篇：护理病历书写规范

一、基本要求

1．本规范所指护理病历是根据卫生部有关文件规定，患者办理入院后形成的文字记

录，包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录、一般患者护理记录、手术护理记录等，应

存入病历中统一管理。

2．护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。根据医嘱和护理常规的要求进

行记录。

3．住院护理病历书写应当使用蓝（黑）墨水或碳素墨水笔，体温单中脉搏用红墨水笔

表示，医嘱单中药物皮试阳性、手术护理记录单中药物过敏用红墨水笔表示。需复写的资

料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

4．护理病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症

状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5．护理病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐

全。书写过程中出现错字时，应当用双线横划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖

或去除原来的字迹。

6．病历应当按照规定的内容书写，并由相应护士签署全名。

实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改

并签名。

进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者

应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。

7．上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改

日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

8．因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据

实补记，并加以注明。

9．病情描述应突出重点、简明扼要，各项记录内容和时间相对应，能反映护理问题和

护理效果。

二、护理病历书写内容及要求

1．危重患者护理记录

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记

录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住

院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情

观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

（1）护士应根据医嘱要求，观察病情变化并做好记录，日间至少1小时记录1次，夜间

至少2小时记录1次。抢救病人应随时记录病情变化，未能及时记录，应在6小时内据实补

记。

（2）护士应准确记录出入液量或遵医嘱记录出入液量。入量包括每日饮水量、食物中

含水量、输液量、输血量等，出量包括尿量、呕吐量、粪便量、其他排出液如胃肠减压抽

出液、胸、腹腔抽出液、呕吐物、引流出的胆汁等。

（3）出入液量、血压、用药、氧疗等应注明单位、浓度、方法、剂量等。

（4）每班下班前均需做出入液量小结及病情小结，大夜班作总结。小结、总结前先划 一横线，要求线直。将结果填写在记录单、体温单上。

（5）病情变化及护理措施栏主要记录病情观察、护理措施和效果。每次记录首行空两

个字，第二行起顶格书写。

（6）死亡病人应重点叙述抢救经过、抢救时间、死亡时间。

（7）出院病人应写出院小结。

（8）每次记录结束均需签全名。

2．一般患者护理记录

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记

录，内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、病情观

察、护理措施和效果、护士签名等。

（1）新入院病人记录入院时间，连续2天记录病情变化、所给的治疗、护理措施和效果

等。

（2）病重、手术当日、病情发生变化、转入的病人，护士应根据医嘱要求随时做好记

录。

（3）手术及特殊检查要书写手术名称或检查名称、麻醉方式、麻醉清醒时间、回病房

时间、伤口、引流情况及注意事项，特殊检查连续记录2天，手术病人连续记录3天。

（4）病人体温38.5℃以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。

（5）给予特殊药物，要写明给药剂量、用法、用药后不良反应及观察情况。

（6）病人病情变化，应交具体变化时间、观察处理情况。

（7）I级护理病情稳定的患者至少3-4天记录1次，病情稳定的慢性病患者，至少每周记

录1次。

（8）患者出院应写出院小结。

（9）病情观察及护理措施、效果栏，每次记录首行空两个字，第二行起顶格书写。

（10）每次记录结束均需签全名。

3．手术护理记录

手术护理记录是指巡回护士对手术患者手术护理情况及术中所用器械、敷料的记录，

应当在手术结束后即时完成。内容包括术前查对、手术及麻醉时间、麻醉方式、手术成

员、卧位、使用物品、无菌包监测、手术特殊情况的观察及护理、术中所用器械和敷料数

量的清点核对、病人出室前状况及出室后去向、器械护士和巡回护士签名等。

记录方法：根据项目要求选择、填写、图示或叙述。手术特殊情况的观察及护理栏：记

录时每次首行空两个字，从第二行起顶格书写。

记录要求：填写完整、清楚、不漏项。药物过敏用蓝（黑）墨水笔书写，用红墨水笔书

写\"阳性（+）\"。手术特殊情况的观察及护理栏：记录术前访视情况、患者的特殊要求、术

中特殊情况的观察及护理、术后带回病房液体等内容。器械护士和巡回护士在手术结束前

对手术器械和敷料进行清点，器械、敷料的数量与手术前不相符时，应要求手术医师不得

缝合，如手术医师拒绝，护士应注明并由手术医师签名。

4．体温单

体温单为表格式，内容包括：患者姓名、科室、床号、入院日期、住院号、日期、住院 日数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数、

页码等。

（1）除脉搏栏用红墨水笔书写外，其余用蓝（黑）墨水笔书写。

（2）眉栏各项和日期不得漏项。每页的第一日应填写年、月、日，其后六天只填日。

如遇新的年度或月份时，应填写年、月、日或月、日。

（3）住院期应当自入院的第一天起顺序记录，手术后期自手术后的第一天起计数，依

次填写14天。如遇2次手术，可在术后第1日填写成1（2）［（2）表示第2次手术］。

（4）体温、脉搏、呼吸栏

①入院、手术、分娩、转科、离院、返回、出院或死亡时间等，在相应时间栏内顶格竖

式填写，每字占两小格，竖波折号占三小格，并填写相应时间具体到分钟。

②体温、脉搏、呼吸应当同步测量并记录。体温绘制\"·\"表示腋温，\"×\"表示口

温，\"⊙\"表示肛温。脉搏用红\"·\"表示，呼吸用蓝（黑）\"·\"表示，点要圆，直径相当一

小格，分别用红、蓝（黑）墨水笔画线相连。连线要直，点线密接。体温超过39℃，要做

降温处理，半小时后再测体温，结果以蓝（黑）墨水笔圈画在同一纵格内，并以蓝（黑）

虚线与原体温相接连。复试体温未降时，可在原体温的右上方用蓝（黑）墨水笔画\"V\"表

示。如体温与脉搏相重，可在蓝（黑）点外画一红圈表示脉搏。脉搏与呼吸相重，可在红

点外画一蓝（黑）圈表示。

（5）下栏：大便次数应每24小时记录一次。根据医嘱在相应时间栏内记录24小时出入

液量。需单独记录的呕吐、引流量等在最后一格标题栏注明，量记入其后相应时间栏

内。\"E\"表示灌肠，1／E表示灌肠后排便一次，0／E表示灌肠后无排便，2／3E表示灌肠3 次后有2次排便，1·1／E表示灌肠前已有一次大便，灌肠后又有一次大便，\"C\"表示导

尿，\"*\"表示大小便失禁。若需记录大便量时，以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线

下表示大便量。新入院病人当日要有体重、血压记录，入院后血压、体重应按医嘱或护理

常规测量并记录，住院病人每周有体重记录，新入院不能下床测体重患者记\"平车\"两字，

不能下地患者注明\"卧床\"两字。

（6）注意事项

①新入院病人一日测四次T、P、R，连测三天。

②体温正常病人一日测一次T、P、R。婴儿出生后每天测2次体温。

③体温超过38.5℃以上，每四小时测一次体温。体温在37.2-38.5℃之间，一日测四

次。正常后一日四次T、P、R，再测3天。

④每周至少测体重、血压各一次。

⑤三天未排便者要予以处理。

⑥病人离院必须填写暂时离院承诺书，并贴在相应时间体温单背面。在体温单上相应时

间栏内记录离院、返病房时间，离院期间无法观察及测量的内容不记录，T、P、R不连

线。

5．医嘱单

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。此部分仅叙述与护士执行部分相关的内

容。

（1）医嘱应由有处方权的医师开写。无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审

查后签名方有效。

（2）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

（3）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应 当具体到分钟。

（4）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护

士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医

嘱，护士填执行时间，并签名。

（5）医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单

长期医嘱单内容包括患者姓名、科室、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内

容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。护士执行长期医嘱必须打印

或填写治疗单，执行完毕将治疗单贴在长期医嘱执行单（粘贴式）处。

临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名

等。执行时间应具体到分钟。

（6）长期医嘱不得涂改和作废。开错医嘱时，可即时停止该医嘱，护士亦于同时间停

止该医嘱。

（7）临时医嘱只供一次治疗或用药，包括立即执行（st.或即刻）、临时备用

（s.o.s）和需要时使用（p.r.n），此项医嘱仅在12小时内有效，在12小时内执行一次或

不执行，过时自动失效。某项医嘱开错，或因故取消该医嘱时，可用红墨水笔在该项医嘱

的第二个字开始处重叠书写\"作废\"或\"DC\"（Discontinue），并在其后用红墨水笔签全

名。护士对此医嘱不需处理。临时医嘱的执行时间要具体，如\"明晨7时留置导尿\"等。书

写医嘱不需要写\"请做……\"，\"查……\"等虚词。

（8）药物皮肤试验，阴性用蓝（黑）墨水或碳素墨水笔在医嘱上书写\"阴性\"，阳性用

红墨水笔书写\"阳性（+）\"。同时在病历夹、病人床头等处做醒目标记。

（9）医生下达医嘱，因病人预付款不够等原因无法执行时，应及时告诉病人，并在医

嘱上注明，签字。

附：患者可复印的护理病历内容：

（1）危重患者护理记录

（2）一般患者护理记录

（3）手术护理记录

（4）体温单

（5）医嘱单

推荐第10篇：中医护理病历书写规范

中医护理病历书写规范

一、中医整体护理病历

在现代护理观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全过程的完整记录。

护理病历以蓝钢笔书写，字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，不用符号代替文字,符合护理文件书写的一般规则。

二、入院评估表

1、眉栏

（1）职业

如“医师”不能写“医务”，工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等。 （2）入院诊断

中西医诊断可选填主要诊断1～2个。

2、主诉及简要病情 （1）主诉

简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的症状（或体征）及持续时间。如：①上腹部疼痛一月余，加重3天；②发热咳嗽、头痛1天；③右下腹疼痛伴呕吐发热12小时等。 （2）简要病情另起一行。

①本次发病的原因（诱因），如感受风寒、饮食不节。 ②主要症状如精神萎靡、面色少华、腹痛、腰痛、纳呆等。 ③既往史

包括诊断、时间、是否治愈。 ④生命体征

填写入院当日第一次测量的数据。 ⑤四诊内容

在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者的整体情况，重点了解与主证有关的阳性体征，以利辨证分析和提出护理诊断，各项内容可选择打勾，若无合适的选择，请在其他栏内描述清楚。

3、心理社会评估：没有符合的项目可以不选择，空格按要求填写。3岁以下患儿可空项。

4、入院评估表必须在本班内评估完毕，护士长要求在72小时审阅完毕。

三、护理诊断/问题项目表（附表9）

根据患者入院评估，参照标准护理计划，按急重为主的顺序，将患者的护理诊断/问题列入“护理诊断/问题项目表”。

1、中医护理诊断（护理问题） （1）概念

诊断就是对病因、病症进行调查了解，经过分析研究，然后做出的判断。中医护理诊断是护理人员在中医理论指导下，对个人、家庭或社会，现存的或潜在的健康问题，或生命过程之反应所做出的一种临床判断。它是以中医八纲辨证为纲，用四诊合参进行辨证分析，是选择施护措施达到整体健康平衡目标的重要依据。 （2）要求

①护理诊断的顺序，可按马斯洛基本需要层次论进行排列，优先解决生理需要，以后随着病情变化随时提出新的护理问题，均应记录于此表内。

②护理诊断应表达完善准确，括号内说明诊断的依据、原因等相关因素。例如：清淡饮食调理的需求（与发热、纳差有关）。

自理能力低下（与年老气虚、喘息不得平卧有关）

清理呼吸道低效（与脾虚湿盛、痰黄黏稠有关）。 ③在书写相关因素时，防止书写易引起法律纠纷的陈述。

例如：皮肤完整性受损（与强迫体位、全身营养不良性水肿有关）对

（与护士未及时翻身、组织受压有关）错

④护理诊断要有针对性，注意患者个体差异，掌握“同病异护”“异病同护”、“因人、因时、因地制宜”的原则。 ⑤护理诊断应体现动态性、阶段性，当病情变化或转归时，及时制定新的护理诊断。 2 护理评价

（1）对每个护理诊断/问题实施相应的护理措施后，其结果和评价请按括号内标准（A：已解决，稳定；B：基本解决，有明显的改善和进步；C：变化不明显，稍有缓解；D：无进展，未解决；E：恶化），选择相应的符号，填在表中的“评价”栏内。

（2）护理评价的记录，必须是此护理诊断基本解决或出院前最后一次的评价结果，如护理诊断：体温过高（39℃），在住院期间可反复出现多次，其“评价”只记录最后正常的日期或出院前的体温。

四、护理记录单

记录格式、内容、要求与一般护理记录单相同（附表6）。

五、出院评估表(附表10) 1、出院评估

出院评估是患者在住院期间责任护士按中医护理程序对患者实施整体（全身心）护理过程的总结，也是对护理全过程实施护理计划的效果评价。其内容包括患者对本病的认知度、护士宣教后的理解程度、心理状态、自理能力等。

2、出院指导

患者出院前的养生指导是实施整体护理的一项内容，通过健康教育，教会患者自我调养及自我保健的方法。指导时必须遵循中医“三因制宜”的原则，针对每个患者病情的不同特点，从生活起居、情志调节、饮食调理、日常生活、用药指导、特殊指导等六个方面提出简明扼要的指导内容，便于记录并积累资料，为护理科研和教学提供素材。 实施整体护理书写的护理病历，必须经上级护师或护士长审阅并检查其内容完整，护理措施切实可行，突出中医特色，体现动态变化，并记录上级护师查房指导的内容。

中医护理病历书写要求

1、评估患者：病种、病情、合作程度等（可查看原有病历、与医生沟通等）

2、问病史（包括现病史及主诉、既往史、过敏史等，其余按入院、住院评估

3、根据病情作必要的体查，如四测、心肺听诊、查瞳孔等，并记录

4、入院当天需做好住院安全防范指导及有关制度的介绍，以后每天根据病情及患者的动态情况作针对性的健康指导

5、整理病历资料，记录所见所做：入院评估表→住院评估表→护理记录表→健康教育记录表→出院记录表

注意事项：

1、每季上交的护理病历应选住院时间超过一周的患者。一般应挑选本科的辨证施护病种来书写。

2、入院评估表：

（1）注意认真检查是否填写齐全，避免漏项。 （2）主诉及病情要用中医术语或中西医术语描述。 （3）患者入院后48小时内交给护长审阅。

3、护理诊断：

（1）要从入院评估表记录的病情资料进行辨证分析，寻找护理问题。

（2）提出护理问题要及时，问题的表达方式按规范格式书写。

（3）提护理问题应抓住主要矛盾，按重轻急缓顺序提出，必要的护理问题不能少。

（4）提护理问题要有针对性，要体现动态性、阶段性，随病情转归及时修改。

（5）提出的护理问题必须有可行性，与护理措施相对应，通过护理措施可以解决的

（6）护理措施要有针对性（即要针对提出的问题及问题依据来制定），而且内容要具体落实到患者身上，要突出中医辨证施护特点，必要措施不能遗漏。

（7）护理措施不能用医嘱或护理常规来代替。

（8）手术当天应简单记录手术情况：包括送手术时间、地点、麻醉方式、手术名称、术后回病房时间、术后与术中特殊情况、术后患者一般情况。

4、健康教育记录表：

（1）健康教育应及时、有针对性，向患者或者家属进行健康教育后要及时记录。

（2）每项指导内容应重复向患者和家属重复讲述（如患者某天有新用开药，应及时作用药指导）。

（3）患者出院前应作必要的指导，并且要记录齐全。

5、出院评估表：

（1）应在出院后24小时内完成书写，由护长审阅后签名。 （2）内容要简明扼要、全面、具体、无虚设。

（3）出院指导内容要有针对性，要具体，不能以提纲式记录，必要的指 导不能遗漏。

（4）特殊指导应针对该病作注意事项的指导，并记录指导患者复诊或就诊时间。

6、要求：

（1）新进院的3年内护士每两月写一份；三年以上护士每季度一份。

（2）选定病例开始书写的同时填写“辨证施护病历书写登记本”，一般 情况下不能更改以选定病例，不能两人同时选一个病人，如确因特殊而更改时，要注明原因。 （3）科室护士长应对病历评阅并签名。

第11篇：妇科英文病历

CASE

Medical Number: 756943 General information Name: Yue Jun-rong Age: Forty- two years old Sex: Female Race: Han Occupation: Unemployment Nationality: China Marital status: Married Addre: Xiaochang county

of

Xiaogan city in Hubei. Tel: 4835963

Date of admiion: Feb.27th, 2003 Date of record: 3pm, Feb.27th, 2003 Complainer of history: the patient herself

Reliability: Reliable Chief complaint: The patient was found “myoma of uterus” over two years ago and menometrorrhagia for 5 months.Present illne: In 1999, the patient was found “myoma of uterus” in a physical examination.But she had nothing uncomfortable and her catamenia was normal.She used some Chinese traditional medicine.About 5 months ago, she found the cycle of her catamenia was shorten from 30 days to 20 days and the period lasted from 2 days to 4 days.She felt no pain and the quantity was normal.She was accepted in our hospital and her diagnosis was “subserous myoma of uterus”.Since onset, her appetite was good, and both her spiritedne and physical energy are normal.Defecation and urination are normal, too.

Past history Operative history: Never undergoing any operation. Infectious history: No history of severe infectious disease. Allergic history: She was not allergic to penicillin or sulfamide. Respiratory system: No history of respiratory disease.

Circulatory system: No history of precordial pain. Alimentary system: No history of regurgitation. Genitourinary system: No history of genitourinary disease. Hematopoietic system: No history of anemia and mucocutaneous bleeding. Endocrine system: No acromegaly.No exceive sweats.

Kinetic system: No history of confinement of limbs. Neural system: No history of headache or dizzine.Personal history She was born in Hubei on July 16th, 1956 and almost always lived in Wuhan.She graduated from senior high school.Her living conditions were good.No bad personal habits and customs.Menstrual history: The first time when she was 14.Lasting 2 days every times and its cycle is about 30 days.Obstetrical history: Pregnacy 3 times, once nature production, induced abortion twice.

Contraceptive history: Not clear.Family history: His parents are both alive.

Physical examination

T 36.8℃, P 80/min, R 20/min, BP 120/80mmHg.She is well developed and moderately nourished.Active position.The skin was not stained yellow.No cyanosis.No pigmentation.No skin eruption.Spider angioma was not seen.No pitting edema.Superficial lymph nodes were not enlarged.Head

Cranium: Hair was black and well distributed.No deformities.No scars.No maes.No tenderne.

Ear: Bilateral auricles were symmetric and of no maes.No discharges were found in external auditory canals.No tenderne in mastoid area.Auditory acuity was normal.

Nose: No abnormal discharges were found in vetibulum nasi.Septum nasi was in midline.No nares flaring.No tenderne in nasal sinuses.

Eye: Bilateral eyelids were not swelling.No ptosis.No entropion.Conjunctiva was not congestive.Sclera was anicteric.Eyeballs were not projected or depreed.Movement was normal.Bilateral pupils were round and equal in size.Direct and indirect pupillary reactions to light were existent.

Mouth: Oral mucous membrane was smooth, and of no ulcer or erosion.Tongue was in midline.Pharynx was not congestive.Tonsils were not enlarged.

Neck: Symmetric and of no deformities.No maes.Thyroid was not enlarged.Trachea was in midline.Chest

Chestwall: Veins could not be seen easily.No subcutaneous emphysema.Intercostal space was neither narrowed nor widened.No tenderne.

Thorax: Symmetric bilaterally.No deformities.

Breast: Symmetric bilaterally.Neither nipples nor skin were retracted.Elasticity was fine.

Lungs: Respiratory movement was bilaterally symmetric with the frequency of 20/min.Thoracic expansion and tactile fremitus were symmetric bilaterally.No pleural friction fremitus.Resonance was heard during percuion.No abnormal breath sound was heard.No wheezes.No rales.

Heart: No bulge and no abnormal impulse or thrills in precordial area.The point of maximum impulse was in 5th left intercostal space inside of the mid clavicular line and not diffuse.No pericardial friction sound.Border of the heart was normal.Heart sounds were strong and no splitting.Rate 80/min.Cardiac rhythm was regular.No pathological murmurs.Abdomen: Flat and soft.No bulge or depreion.No abdominal wall varicosis.Gastralintestinal type or peristalses were not seen.There was not tenderne and rebound tenderne on abdomen or renal region.Liver was not reached.Spleen was not enlarged.No maes.Fluidthrill negative.Shifting dullne negative.Borhorygmus 5/min.No vascular murmurs.Extremities: No articular swelling.Free movements of all limbs.Neural system: Physiological reflexes were existent without any pathological ones.Genitourinary system: Not examed.Rectum: not exaned

Investigation Blood-Rt: Hb 127g/l RBC 3.93T/l WBC 3.9G/l Urine-Rt: SG 1.070 pH 6.0 B-ultrasound: 1.subserous myoma of uterus

2.position of loop is normal Hepatic function: Normal PT & APTT: Normal

Profeional Examination Pudendum: Married type

Vagina: unobstructed, secretion is exceive, white and ropy.Os of cervix: No bleeding, slight anabrosis.Body of uterus: Big like a fist of man, hard and its surface is smooth.Others: Normal

History summary

1.Patient was female, 45 years old 2.The patient was found “myoma of uterus” over two year ago and menometrorrhagia for 5 months..3.No special past history.4.Physical examination showed no abnormity in lung, heart and abdoman.Profeional examination can been seen above.5.investigation information: see above

Impreion: subserous myoma of uterus

Signature: He Lin (95-10033)

第12篇：病历书写

病历书写规范要求

一、病历书写一般要求：

1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。

4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

6、日期和时间写作举例1989．7．30．4或5pm。

7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。

8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。

二、门诊病历书写要求：

1、要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均记载于病历上，由医师签全名。

2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。

3、重要检查化验结果应记入病历。

4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同

前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

6、根据病情给病人开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。

7、患者需住院时，由医师在病历上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽。

8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。

三、急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录专业医师的会诊等内容。

4、对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

四、住院病历书写要求：

1、住院病历由住院医师或试用期医师书写，在主治医师指导下进行。

2、对新入院患者必须书写住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

3、住院病历应尽可能于次晨查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。

4、住院病历必须由主治医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。

五、入院记录书写要求：

1、入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

2、入院记录由住院医师书写，应在患者入院后24小时内完成。

3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族吏及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：

1、因旧病复发而再次住院的患者，书写再次入院病历和记录。因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院己录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。

2、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。

3、患者再次入院后，医师应将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。

4、再次入院病历和记录的书写内容及格式同住院病历和记录。

七、病历中其他记录的书写要求：

1、病程记录：首次病程记录应包括症状、体征，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项。

病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师对病情的分析及诊疗意见、医技科室检查结果、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由、会诊意见及对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每1 - 2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录。

2、交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

3、决定转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转院记录，由组长审查签字。

4、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗经过、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医生书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间及原因，经治医师书写，组长审查签字。

八、患者转院、出院、死亡，值班护士按规定排列顺序整理病历，在病房存档。

住院期间病案排列：出院后病案排列：

体温记录单(逆序)住院病案首页(封面)

医嘱单(逆序)出院记录单(顺序)

住院病历(顺序)入院记录(顺序)

入院记录(顺序)住院病历(顺序)

病程记录(顺序)病程记录(顺序)会诊记录(逆序)会诊记录(顺序)特殊治疗单(逆序)特殊治疗单

化验粘贴单化验粘贴单(逆序)X线检查记录

特殊检查单X

出院记录单

住院病案首页(封面)

门诊病历

护理病历(顺序)护理病历(顺序) 线检查记录 特殊检查单(顺序) 医嘱单(顺序) 体温单(顺序) 门诊病历

第13篇：病历书写

一般项目(general data) 包括姓名，性别，年龄，婚姻，出生地(写明省、市、县)，民族，职业，工作单位，住址，病史叙述者(应注明与患者的关系)，可靠程度，入院日期(急危重症患者应注明时、分)，记录日期。需逐项填写，不可空缺。 主诉 (chief complaints) 患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精炼，一般在1～2句，20字左右。在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗(手术，化疗)者可用病名，如白血病入院定期化疗。一些无症状(体征)的实验室检查异常也可直接描述，如发现血糖升高1个月。 现病史 (history of present illne) 现病史是住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，经整理分析后，围绕主诉进行描写，主要内容应包括：

1．起病情况：患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。 2．主要症状的特点：应包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度以及加重或缓解的因素。

3．病情的发展与演变：包括主要症状的变化以及新近出现的症状。 4．伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。 5．记载与鉴别诊断有关的阴性资料。

6．诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称、剂量及效果。

7．一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。 书写现病史时应注意：

1．凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。

2．若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录。 3．凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主管臆测。

4．现病史书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。 5．现病史描写的内容要与主诉保持一致性。 既往史(past history) 1．预防接种及传染病史。 2．药物及其他过敏史。 3．手术、外伤史及输血史。 4．过去健康状况及疾病的系统回顾。 系统回顾(review of systems) 呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。

循环系统：心悸、气促、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。

消化系统：腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和腹泻、便秘史等。 泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色(洗肉水样或酱油色)，清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。

造血系统：头晕、乏力，皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。

内分泌系统及代谢：畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。 神经精神系统：头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。

肌肉骨骼系统：关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。 个人史(personal history) 1．出生地及居留地 有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。

2．生活习惯及嗜好 有无嗜好(烟、酒、常用药品、麻醉毒品)及其用量和年限。

3．职业和工作条件 有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。 4．冶游史 有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒等。 婚姻史(marital history) 记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。 月经史(menstrual history)、生育史(childbearing history) 记录格式如下：

初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄) 并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。

生育情况按下列顺序写明：足月分娩数—早产数—流产或人流数—存活数。并记录计划生育措施。 家族史(family history) 1．父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。

2．家族中有无结核、肝炎性病等传染性疾病。 3．有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。

体格检查 体温 ℃ 脉搏 次／分 呼吸 次／分 血压 ／mmHg(／kPa) 体重 kg 一般状况：

发育(正常、异常)，营养(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷)，体位(自主、被动、强迫)，面容与表情(安静，忧虑，烦躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，检查能否合作。 皮肤、黏膜：

颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着)，温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。 淋巴结：

全身或局部淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况，局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等)。 头部及其器官：

头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、瘢痕，头发(量、色泽、分布)。 眼：眉毛(脱落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、运动、下垂)，眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜(黄染)，角膜(云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环)，瞳孔(大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节与辐辏反射)。 耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛、听力。

鼻：有无畸形。鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿孔和鼻窦压痛等。

口腔：气味，有无张口呼吸，唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着)，牙齿(龋齿、缺齿、义齿、残根、斑釉齿)，牙龈(色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线)，舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜)，颊黏膜(发疹、出血点、溃疡、色素沉着)，咽(色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置)，扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜)，喉(发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音)。 颈部：

对称，强直，有无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)。 胸部：

胸廓(对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压痛)，呼吸(频率、节律、深度)，乳房(大小，乳头，有无红肿、压痛、肿块和分泌物)，胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。 肺：

视诊 呼吸运动(两侧对比)，呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。 触诊 呼吸活动度、语颤(两侧对比)，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。 叩诊 叩诊音(清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位)，肺下界及肺下界移动度。

听诊 呼吸音(性质、强弱，异常呼吸音及其部位)，有无干、湿性啰音和胸膜摩擦音，语音传导(增强、减弱、消失)等。 心：

视诊 心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动位置，范围和强度。

触诊 心尖搏动的性质及位置，有无震颤(部位、时期)和心包摩擦感。 叩诊 心脏左、右浊音界，可用左、右第

2、

3、

4、5肋间距正中线的距离(cm)表示。须注明左锁骨中线距前正中线的距离(cm)。

听诊 心率，心律，心音的强弱，Pz和A。强度的比较，有无心音分裂、额外心音、杂音(部位、性质、时期、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系；收缩期杂音强度用6级分法，如描述3级收缩期杂音，应写作“3／6级收缩期杂音”；舒张期杂音分为轻、中、重三度)和心包摩擦音等。

桡动脉：脉搏频率，节律(规则、不规则、脉搏短绌)，有无奇脉和交替脉等，搏动强度，动脉壁弹性，紧张度。

周围血管征：有无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉和动脉异常搏动。 腹部：腹围(腹水或腹部包块等疾病时测量)。

视诊 形状(对称、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸运动，胃肠蠕动波，有无皮疹、色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张(及其血流方向)，疝和局部隆起(器官或包块)的部位、大小、轮廓，腹部体毛。

触诊 腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤、肿块(部位、大小、形状、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动)。

肝脏：大小(右叶以右锁骨中线肋下缘，左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米表示)，质地(工度：软；Ⅱ度：韧；Ⅲ度：硬)，表面(光滑度)，边缘，有无结节、压痛和搏动等。

胆囊：大小，形态，有无压痛、Murphy征。

脾脏：大小，质地，表面，边缘，移动度，有无压痛、摩擦感，脾脏明显肿大时以二线测量法表示。

肾脏：大小、形状、硬度、移动度、有无压痛。 膀胱：膨胀、肾及输尿管压痛点。

叩诊 肝上界在第几肋间，肝浊音界(缩小、消失)，肝区叩击痛，有无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛等。

听诊 肠鸣音(正常、增强、减弱、消失、金属音)，有无振水音和血管杂音等。

肛门、直肠：

视病情需要检查。有无肿块、裂隙、创面。直肠指诊(括约肌紧张度，有无狭窄、肿块、触痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有无结节及压痛等)。 外生殖器：

根据病情需要作相应检查。

男性：包皮，阴囊，睾丸，附睾，精索，有无发育畸形、鞘膜积液。 女性：检查时必须有女医护人员在场，必要时请妇科医生检查。包括外生殖器(阴毛、大小阴唇、阴蒂、阴阜)和内生殖器(阴道、子宫、输卵管、卵巢)。 脊柱：

活动度，有无畸形(侧凸、前凸、后凸)、压痛和叩击痛等。 四肢：

有无畸形，杵状指(趾)，静脉曲张，骨折及关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，强直，水肿，肌肉萎缩，肌张力变化或肢体瘫痪等，记录肌力。 神经反射：

生理反射：浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射)。

深反射(肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射)。

病理反射：巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征。 脑膜刺激征：颈项强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基征。 必要时作运动、感觉等及神经系统其他特殊检查。 专科情况：

外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科需写“外科情况”、“妇科检查”„„主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不必重复书写，只写“见××科情况”。

实验室及器械检查

记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期，包括患者入院后24h内应完成的检查结果，如血、尿、粪常规和其他有关实验室检查，X线、心电图、超声波、肺功能、内镜、CT、血管造影、放射性核素等特殊检查。 如系在其他医院所作的检查，应注明该医院名称及检查日期。

病历摘要

简明扼要、高度概述病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果，字数以不超过300字为宜。

诊 断

诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“?”。一时既查不清病因，也难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状待诊或待查，并应在其下注明一二个可能性较大或待排除疾病的病名，如“发热待查，肠结核?”

第14篇：病历书写

、病历书写

病历是最重要的医疗文书，也是临床医生写得最多的医疗文书，对于实习同学来说，学会书写完整、准确的病历既是实习大纲的要求实习医生必须掌握的一项基本功，也是一名临床医生学会临床思维和诊病技术的必由之路，在临床实习的学习内容中，花时间最多、挨批评最多的要数病历书写了这一内容了，因此有必要谈谈关于病历的书写方法。

一、病历的临床价值及意义 关于病历的临床价值及意义，相当一部分同学甚至是一些低年资的医生并没有真正认识，把写病历当成是一种负担，甚至产生厌烦情绪，这势必影响病历的质量，因此，要想写好病历首先要了解病历的临床价值及意义。 病历的临床价值及意义可以从以下几方面来描述，从医学的角度上看，病历不仅是人类认识疾病、研究疾病的重要原始资料，甚至是研究人类历史、社会发展史及医学发展史的重要资料。同时，病历还是处理医疗纠纷、鉴定伤残的重要法律依据。

对于医院来说，病历是医院医疗信息管理水平和医护质量的客观凭证，是衡量医疗水平的重要资料，拥有一大批高质量病历组成的病案库和相应的检索系统是医院的重要优势，也是医院最宝贵的财富之一。这是因为，创建一个医院，只要有钱，房子、仪器设备乃至图书都可以买到，只有病历和与之相关的辅助检查图片资料，病理标本切片就是再多的金钱也买不到的，它只有通过一代又一代人的不懈的努力，才能一点一点地积累起来，所以说病历和这些资料是医院的“无价之宝”。因此，作为一名医生，包括实习医生，都应该写好病历，不断地为医院的这一宝贵财富添砖加瓦。 对病人来说，病历是病人的健康档案，一份完整的病历可能记载了一个病人的大半身的病情发生、发展、转归的过程，这不仅有利于对病人的病情观察和治疗的连续性，而且其本身就是一份很好的临床教学和科研素材。 对于医生本人来说，病历书写是锻炼和培养思维能力和诊治能力最好的方法，写好病历是做好一名医生的必由之路，对于临床医生来说，进行经验总结以及临床科研，更是离不开病历。另一方面，病历质量的高低直接反映医生的水平，是上级医生考察医生基本功的重要指标。

由此看来，病历无论是对医院、病人还是对医生都有重要的意义和价值，因此，作为实习同学，在实习的一开始就要下决心、花功夫，写好病历。

二、病历书写的基本要求

首先，病历书写必须具备三性，即真实性、系统性和完整性。所谓真实性，就是要求病历的记载必须反映真实的病情，病历如果离开了真实性，即使写得再好，也毫无价值；系统性指疾病的发生必然会引起机体一系列的改变，必然会出现相应的临床症状、体征，这就要求描述主要症状时，按正规要求收集并注意描述有意义的阴性症状和体征；病历的完整性，体现在病历的项目的完整，以及各项资料的完整等方面。在病历的这“三性”方面，同学最容易发生的问题是：在真实性方面，同学们常常因为询问病史和查体不仔细，或因书面表达能力较差，致使不能客观地反映病情，而造成“失真”；在系统性方面，常常因为同学们不能很好地把握疾病的特点，以及描述能力的欠缺，而造成临床症状、体征的描述不准确或是缺乏对重要的阴性症状、体征的描述；在整体性方面，在刚刚学写病历时，由于病历的内容及项目多，不知什么该写，什么不需要写，把握不住重点，而造成项目不全，致使病历失去完整性，当同学们初步掌握了病历的书写内容后，自以为病历的某些内容意义不大，写起来麻烦，因而自作主张，删去一些内容，而造成病历完整性的破坏。事实上，关于病历书写的内容，是前人通过长期实践，才得出的经验总结，可以说，病历的每一项内容都是必不可少的，如果去掉其中任何一项，就会导致其整体性遭到破坏，因此，同学们应该深刻地认识到这一点 其次，必须按时按质完成病历的书写。关于这一点，同学们应该养成一个好的习惯，哪怕是不吃饭、不睡觉也要按时完成病历的书写，因为这本身是病历书写的基本要求，也是学习态度和工作责任心的体现。

第三，必须符合统一的格式。关于这一问题，不仅是病历要求符合统一的格式，各类医用文书，如各类申请单、医学论文等，都有惯用的格式，通常是约定俗成，甚至是国际通用的，这种统一的格式带来的直接好处是书写和阅读都十分方便，无论是书写者还是阅读者无需将过多的精力用于分析文书的结构，而将主要的精力用于文书的内容。另外统一的格式有利于信息的进一步处理，这一点在当今“知识爆炸”的年代里其意义就显得尤其重大。

第四，文笔精练，术语准确，字迹整洁，简化字及外文缩写一律按国家规定或世界惯例格式书写。这是因为，写病历就是为了给人看的，如果别人看不懂，那病历的也就失去了其意义和价值。

三、病历的内容及注意事项

严格地讲，一份完整的病历应包括：病案首页、入院记录（病历）、病程记录、辅助检查资料、护理记录、医嘱单、体温单等内容。由于入院病历是所有病历文书的基础，其内容相对较重要，而且书写较复杂，因此，这里我们所说的病历的内容指的是入院病历的内容。

一份完整的入院病历应包括：一般项目、主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查资料、摘要、初步诊断及签名等内容。这些内容中，对于同学们来说，并不陌生，大部分同学甚至能够倒背如流，但这不等于了解了病历书写的内容，就能够写好病历，要想写好病历，还必须了解和掌握一些病历书写的有关技巧。 ㈠、一般项目

一般项目包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址（或工作单位）、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等项目，关于这些项目，看似简单平常，但缺一不可，因此应该逐项填写。另外还要注意病历眉篇上的项目及页底页码的填写。 ㈡、主诉

主诉指病人就诊的主要症状（或体征）及其持续时间，虽然主诉一般是病人首先诉说的情况，如“发热、咳黄痰伴右胸痛5天”，但有时却完全是一种客观事实，如“查体发现肺门团块状影”，而更多的情况下是医生综合概括出来的，如“渐进性吞咽困难3月”所以从某种意义上说“主诉”相当于一篇文章的题目或一份立案的“事由”。因此，主诉应该突出特点，让人看后能够导致诊断，如“转移性右下腹痛1天”，让人看后很容易想到“急性阑尾炎”的诊断。

写主诉时应该注意：①要体现症状或体征、部位、时间三要素；②尽量不用诊断或检验结果作为主诉；③主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序连续书写；④主诉一般不超过20个字。 ㈢、现病史

现病史是病历中最重要而且是同学们感到最难写的部分，也是病历书写中出问题最多的部分。现病史难写，主要难在要写的内容不象病历其它部分内容相对固定，而是不同的疾病要叙述的内容不同，即使是同一疾病在不同的病人表现也是不同的，对于复杂的病例写现病史还需要有一定的综合能力和书面表达能力，加之同学们对疾病的认识及临床经验的不足，不能很好地把握疾病的特点，因而写出来的病史不能反映疾病的特点。这些原因都可导致同学们感到现病史的难写。 尽管如此，并不是说现病史就没有办法写好了，事实上，现病史的书写仍然是有一定的方法和技巧的，那么怎样才能写好现病史呢？

首先，采集准确详细可靠的病史是写好病历的基本前提，如果离开了这一前提，犹如写文章离开了素材，病历的质量自然要大打折扣，因此，在写病历之前应该首先采集好病史，关于如何采集好病史，在前面的章节已经谈到，在此不再重复。 其次，要明确和熟悉现病史应该写那些内容。简言之现病史就是围绕主诉详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展经过和诊治情况。具体而言，现病史的内容主要包括：①起病的日期及形式，可能的病因或诱因；②主要症状的系统描述，包括症状发生的部位、性质、持续时间、程度、缓解方式或加重因素等；③病情的发展及演变；④诊疗经过与效果；⑤与现症有关的病史及有意义的阴性病史；⑥饮食、睡眠、大小便、体重变化、体力及精神状况等。这些内容在写现病史前应该熟悉，写完后应该检查一下，所写的现病史是否包括以上内容。

第三，总结出要写的疾病或病人病史的特点。写过病历的同学都有这样的体会，临床上难写的或写不好的病史，往往是那些诊断不明或自己不熟悉的病例或疾病，这是因为，这类病史的特点不易把握，所以就觉得难写。因此要想写好病史，就应该把握住要写的病史的特点。那么如何才能把握好病史的特点呢？最好的方法是“与教科书对比法”，所谓与教科书对比法，就是看教科书对病历中要写的疾病是如何描述的，它有哪些临床症状、体征，需要和那些疾病相鉴别，而这些需要鉴别的疾病中，哪些特点能够充分体现出鉴别诊断，然后，再和要写的病史相比较，看看要写的病史有那些症状、体征、还缺乏那些症状、体征，通过这一对比，就能较好地归纳总结出要写的病历的特点，并能发现那些症状、体征是有价值的鉴别诊断的依据。有了这些，写出来的病历才能突出重点，写什么象什么，而且能够较好地体现诊断和鉴别诊断。

第四，以时间顺序为主线来描述疾病发生发展及诊治经过，饮食、睡眠、大小便等一般情况最后描写。同学们感到病史难写的原因之一，就是面对众多的症状或复杂的病情，不知道到底应该先写什么，后写什么，解决这一问题的最好方法就是，以时间顺序为主线来写疾病的发生、发展及诊治经过，而关于饮食、睡眠、大小便等一般情况最后描写，这样，先写什么，后写什么就很清楚了，而且写出来的病史显得层次清楚，容易阅读。值得注意的是，在描写疾病的过程时，相同的过程应避免重复，应特别注意疾病发生发展的转折点，如慢性支气管炎或肝硬化的病人，有些症状体征可能反复出现，而且多次住院治疗，在病历的描述时就没有必要将这些症状、体征以及治疗经过都一一详细反复地描写，而应注意是否有新的症状和体征的出现或消失，特别要注意疾病发生发展的转折点，如慢性支气管炎的病人何时出现心功能代偿不全，肝硬化的病人何时出现肝功能失代偿的表现，是否有肝昏迷前期的表现等等，这样不仅避免了病历的冗长，而且显得重点突出。 第五，要充分体现鉴别诊断，前面的章节提到在问诊的过程中应始终体现“鉴别诊断”这一内容，在病历书写时也应该将这一内容充分体现，从某种意义上来说，所谓体现鉴别诊断，就是要注意描述与现症有鉴别意义的阴性病史。

现病史中容易出现的问题主要有：①条理不清，病人说什么就记什么，犹如过去的帐房先生记的“流水帐”；②缺乏对临床症状的详细和系统的描写；③缺乏对临床上的阴性症状的描写，从而显得鉴别诊断资料不足；④病人的饮食、睡眠、大小便、体重变化、体力及精神状况等内容常常遗忘，⑤医学术语不规范。 ㈣、过去史、个人史、家族史 过去史的内容包括：①既往一般健康状况；②传染病史及其接触史③预防接种史；外伤手术史；④药物过敏史及长期服药史；⑤系统回顾

个人史的内容包括：①出生地、迁居地及居住时间；②生活饮食习惯；③职业、劳动环境及条件，有无毒物及放射线接触史；④女性应记录月经史，已婚者要记录婚姻生育史。

家族史的内容包括：①家庭成员健康状况，如已死亡，说明死亡原因；②家族中有无类似疾病、传染病及遗传性疾病。

关于这三部分的内容，一般来说书写上不存在什么问题，关键是不要遗漏项目，需要注意的问题主要有：①对于既往曾患疾病可以从简描述：通常的格式为：„„时间，因„„症状或体征，诊断“„„”病，如何治疗，以及治疗结果。②“系统回顾”书写时应该写有或无什么症状、体征，而不应写有或无什么疾病；③有药物过敏史的应该用红笔注明；④有些项目特别是涉及病人的隐私，如果与现患疾病关系不大，可以从简，不必深究。 ㈤、体格检查

和现病史一样，体格检查部分也十分重要，但书写起来却相对容易，这是因为，体格检查的内容相对固定，只需将查体的结果写入相应的位置。如果说有困难，那就是，如何用医学术语准确描述查体得到的有关体征。一般来说，对于这个困难，只要翻翻《诊断学》，绝大部分问题都可以得到解决，在此，不再多说。 体格检查的内容，从大的项目来说应包括：一般情况、头颈部、胸部、腹部、肛门外生殖器、脊柱四肢、神经系统检查、专科情况等内容。而在这些项目中，还包括一些具体内容，这些内容在有关体格检查的方法一章中已经描述，这里不再重复。

注意事项：第一，项目不能缺少，顺序不要颠倒。也就是说，体格检查检查的内容，无论是大的项目还是具体的内容，都不能缺少，而且要按规定的顺序进行描写；第二，要注意充分体现鉴别诊断，也就是说，有关疾病鉴别的阴性体征不要忘记，应该将其写入相应的位置；第三，阳性体征应详细、准确的描写，而且是越详细越好，这是因为，这些阳性体征对于观察病情的演变、治疗效果、以及对预后的判断，都有十分重要的意义；第四，专科情况要体现专科的特点。 ㈥、实验室检查

内容包括：到病历记载时为止的有关各项辅助检查的结果。一般来说，血、尿、粪三大常规应在入院24小时内完成，如果的确没有实验室检查结果，则应写明“暂缺”。

关于这部分的书写，一般不会有什么困难，值得注意的是，实验室检查结果的单位，应该用新的法定计量单位，不要用旧的或传统的单位。 ㈦、摘要

摘要又称为小结，类似于一篇文章的中心思想，它要求用100～300字简单扼要地综合归纳病史的要点、阳性体征、重要的阴性体征及有关的实验室检查和特殊检查结果。

㈧、初步诊断及签名

初步诊断是根据全部病史及初步检查的结果，通过综合判断分析，对病人现有疾病作出全部的诊断，初步诊断写在病历纸的右侧，诊断的排列顺序按主要疾病在前，次要疾病在后，本科疾病在前，他科疾病在后的原则排列，诊断名称应以国际疾病分类为准。

实习医生书写的病历签名，分为两部分，即教员或住院医生签名和实习医生签名，中间用“/”分开。

四、病历质量自查法

病历书写完成后，对于病历的是否符合要求，同学们自己往往心中没有数，常常是怀着忐忑不安的心情，等待着教员的“判决”，其实，一份病历质量的高低，同学们自己完全可以判断，其方法是重点检查以下的内容：

㈠、检查病历是否按规定格式要求进行书写，其项目是否齐全，特别注意是否遗忘大的项目。

㈡、检查每一项目内的具体内容是否充实。如：现病史是否包括了要求书写的内容，胸廓、肺、心脏、腹部查体是否都有“视、触、叩、听”的内容等等。 ㈢、检查诊断依据充足。根据病历中描写的症状、体征及实验室检查结果，是否能够导致诊断，这些依据是否充足。

㈣、检查鉴别诊断是否充分。检查病历各个部分是否有关于鉴别诊断的内容，重点看现病史、体格检查、辅助检查部分是否有这些内容，通过这些内容，可以体现和那些疾病相鉴别。如果一份病历中没有鉴别诊断的内容，其质量是不可能很高的。

另外检查病历质量还有一种方法，那就是依据病历评分标准，自己给自己打打分。 总之，写好病历是一名实习医生乃至每一位医生必须掌握的基本功，要想写好病历，并非一蹴而就的事，只有通过反复不断的练习，不断地总结才能写好，因此，同学们应该下一番苦功，把病历写好。

第15篇：病历书写

----病案书写

病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。2．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。3．入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。4．入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间5．除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。6．疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。7．任何记录均应注明年、月、日。患者的急诊、抢救、手术等记录，应记明时刻。如1991年7月6日下午9时30分，可写作199-7-6，21:30。医师书写各项病案记录告一段落时，应签署本人姓名，签名应清晰易辨。住院患者的病历应经各级医师审阅。实习医师所写各项病案记录，应由住院医师以红笔修正及签名。修改病历应在患者入院后48小时内完成。修改甚多者应予誊清。8．每张用纸均须填写患者姓名、住院号、科别及用纸次序页数。入院记录、入院病历及病程记录应分别编排页码。9．根据医院具体情况，必要时书写中西医结合病历，于西医病历中增加中医四诊所得资料及中医辨证分析。西医诊断与中医诊断或辩证分型并列。其它医护记录亦应反应中西医结合情况。

10．各项记录内容应充实完整，文词简洁确切，通俗易懂。各种记录除另有规定外，一律用蓝黑墨水笔书写。要求字体端正清楚，不可用草书及杜撰怪字，亦不得涂改和挖补。

第16篇：整体护理病历的书写格式

整体护理病历的书写格式

整体护理病历包括三部分内容。

1.1入院病人评估表（即护理病历首页）：病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式，收集与病人疾病相关的资料。这些资料主要包括：

1．1．l病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。

1．1．2入院诊断、收集资料时间。

1．1．3护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏史、心理状态。

1．1．4生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。

1．1．5病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。

以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。由当班责任护士完成。

1．2护理记录单（PIO）：是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以PIO方式记录。 P—Problem（问题）、I—intervention＜措施＞、O—outcome＜结果＞。此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体，更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：

1．2．1书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。

1．2．2护理病程记录中。要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。比如小夜班护士记录：6pm体温高38℃，未做特殊处理， 7Pm体温达3 8． 5℃，遵医嘱肌肉注射地塞米松5毫克……．反复记录数次病程。我们体会，交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。

1．2．3记录过程中要体现病人心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。另外，要体现护理查房。比如护土长晨间查房，护理病历讨论，护理部组织的护理质量检查等。有关病人的护理内容要记录。

1．2．4护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待。出院前一天的护理记录，简要总结病人目前的情况，主要是把采用护理手段使病人康复的效果评价一下，或者是写明出院的原因。这样护理记录有始有终，才显得完善。

1．2．5护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出人，以免引起法律纠纷。

护理记录单（PIO）是整体护理病历的精髓，最能体现护理工作质量及护理工作的价值，应认真记录。

2、出院指导

同医疗病历出院记录格式，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果，最后是出院指导，右下角是护士长、责任护士签名。

出院指导于病人出院前一天写好，一式二分（病人带走一份），针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识。尽量具体化，不要只写原则性的文宇。要因人而异。不能千篇1律或模式化。

3、书写护理病历相关注意事项：

3．1初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。

3．2危重、抢救病人的护理病程随时记录，普通病人根据情况记录。

3．3书写护理病历以后，取消交班报告，减少重复劳动，晨会交班用口述，重点要突出且有条理性。

第17篇：护理病历书写规范与质量

护理病历书写规范与质量

天长市护理学会 施琴

【摘要】

通过对本市5种护理文件书写中出现的常见问题进行了分析，主要原因有：对护理记录书写的重要性认识不够，相关的护理基础知识掌握不牢，工作缺乏责任心，热情不高，落实制度不到位，法律知识淡薄，缺乏自我保护意识等，对此笔者提出具体整改措施为：加强基础理论知识的培训，培养爱岗敬业的精神，增强相关法律知识的学习，加强临床监督与检查，从而确保护理文件书写的及时、准确、完整。

【关键词】 护理文件书写；问题；原因；对策

护理记录是护理人员在对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是临床护理工作的重要组成部分［1］。护理记录不仅是医务人员执业思维、行为选择的依据和基础，也是医疗事故或者医疗纠纷认定是非、判明责任，以至医疗技术鉴定或司法鉴定赖以成立的依据［2］。医学是一门实事求是的学科，专业就决定了必须一丝不苟，工作中来不得半点虚假，尤其在法律意识日益提高的今天，时刻都需要护理人员抱着严谨求实的作风，及时、准确、完整地书写各种护理文件。但在实际工作操作当中，护理记录的完善，仍然有待加强的地方，现将我科室2006年7～12月护理记录中存在的问题、原因及整改措施报告如下。

1 常见问题

1.1 病室交班报告书写 病室安排报告书写中的问题有：（1）三班交接内容没有连续性，不够全面。如白班反映体温升高，已做了相应处理，晚班对其是否发热未做进一步的描述。（2）未使用专业术语。（3）内容不够真实，重点不够突出，个别描述与医生记录不符。（4）病员流动情况不够准确。因我科工作性质的特殊性，患者分为住院、留观、暂住、陪护、出院未走等多种情况，有时中途人员变化，交班报告中反映不清。

1.2 电脑医嘱的处理 电脑医嘱处理中的问题：（1）处理医嘱不够规范，有转抄完医嘱没打印医嘱或没有保存医嘱等现象。（2）处理医嘱不够及时，立即执行的临时医嘱处理时间与开医嘱时间相差太长，且所签时间为了符合处理医嘱的原则与实际执行时间不一致。（3）查对医嘱不及时，签名不到位。

1.3 体温单 记录体温单存在的问题：（1）生命体征未按要求时间测量，标注结果不真实。（2）整理病历时，对于漏项补记，与医生病历反映内容不相符。（3）对于体温单的要求不熟悉，依赖于办公护士来完善。

1.4 护理记录单的书写 护理记录单中存在的问题：（1）记录格式不准确，因此类记录单较少书写，容易忘，临床有重抄、补记的现象。（2）记录内容不详细，反映不出病情变化、治疗效果等。（3）统计数据不全面，如出量中一些排泄物统计不准确。

1.5 整体护理病历书写 整体护理病历书写问题：（1）记录流于形式，拘于格式化，纯粹为了书写病历。（2）对疾病相关知识掌握不全面，影响到健康宣教、护理措施等的落实。（3）评估内容有漏项。 2 原因分析

2.1 对护理记录书写的重要性认识不够 个别护士认为医生写了病历是最主要的记载，护士最重要的是执行好医嘱，没有根本意识到护理记录的重要性。护理人员与患者接触应该是最为密切的，它的任何一项护理记录都与治疗效果息息相关，它不仅是医护之间的一种沟通方式，同时是患者原始资料的一种积累，也是教学、科研中最好的素材，实事求是并准确地书写护理记录，应当是护士的一项基本技能，书写合格的护理记录更是护士基本素质所在。

2.2 对护理记录相关的基本知识掌握不牢 护理记录书写不单纯是一项文字的操作，更是护士综合能力的体现，不仅对基本格式要了如指掌，更重要的是要把它应用到工作实践当中，真正指导护理工作的主动开展。如体温升高，不是记录完了、报告了医生并按医嘱做了相应的处理就了事，而更多的是多想几个为什么，如何制订相应的护理措施解决问题，要不然护士真成了“医生的腿”。护理经验的积累需要不断的丰富自身的知识，并在工作中加以实践，只有脚踏实地地干工作才能做到一份耕耘一份收获，才能更好地为伤病员服好务，更好地履行好职责。

2.3 工作缺乏责任心，热情度不高，落实制度不到位 护理工作是一项崇高的职业，与人的健康相关，但护理工作同时又有自己很多的无奈之处，医护地位的不平等、工作强度大、事无巨细等原因往往给“白衣天使”的称号蒙上了一层灰暗的面纱，久而久之使工作的热情度极大地下降，对本职业产生了厌倦心理，工作成了应付而已。而对于一些基本规章制度的执行也缺乏“慎独”精神，如患者三级护理，病情平稳把每日一次的生命体征测量也简化了，或患者不在位，错过测量时间，随意登记一个数据，这种不真实的记录在临床仅凭经验书写的现象还是存在的，这样极大地影响到医生对病情的评价。

2.4 法律知识淡薄，缺乏自我保护意识 护理文件属合法文件，为法律认可的依据，记录者即为执行者，一旦署上姓名，就要为自己的所作所为负有不可推卸的责任。当今社会上也有一种风气，只要是患者治疗不如意，不管是医疗上可避免还是不可避免，均首先考虑的便是医护工作上出了纰漏，付诸于法律，为此及时、准确、完善的书写护理记录，不仅是对患者负责，也是对自身的保护。

3 对策

3.1 加强基础理论知识的培训 组织科室护理人员以《病历书写规范》为标准，结合科室的具体实际，规范本科室各项护理记录的书写，对于原来书写不规范之处，重新进行了统一，并制订成文，做到有章可循，有据可依。同时注重护理三基训练及护理边缘学科的灌输，丰富个人的内涵，使护理记录不只成为一纸空文，而真正发挥其作用，成为治疗的前提，要切实做到自己所写的，写自己所做的内容。

3.2 培养爱岗敬业的精神 思想政治工作需常抓不懈，对稳定我们的护理队伍，促进我们的工作积极性是大有益处的，尤其在当今大谈经济效益的时代，多些奉献精神显得尤为重要。在工作、生活当中，多宣扬些正面的事例，摆正位置，做到干一行、爱一行，钻一行。对于生活中的一些不平等的待遇，多辩证地看待，不钻死胡同，对于工作中遇到的一些小挫折，多些积极的态度。利用岗位练兵，“五·一二”护士节，“三学”活动等形式树立自己科室的典型，做得好的同志受到表扬，真正做到鼓励先进，促进后进，以达到共同的进步。

3.3 增强相关法律知识的学习培养护理人员的法律意识，在维护伤病员权益的前提下，同时懂得自我的保护。组织护士学习有关的法律、法规，做到学法、知法、懂法、守法。在工作、学习中，多举些实例，做到居安思危，提高警惕性，时刻以法律为准绳来指导自己的行为，并且组织护士对科室一些典型的不合要求的病例进行分析、研究，从中找出问题所在，引以为鉴。 3.4 加强督促、检查 科室成立以护士长为首的护理病历书写指导小组，每月对护理记录书写进行一次讲评，每周对所有病例进行总查1次，对于科室内的重点患者病例做到经常性的检查，及时把问题解决在萌芽状态。对于出现的问题，不遮不掩，给予严肃批评，处理时注意方式方法，目的是要解决问题，不是批评完了就了事，要注意其长效机制，以彻底杜绝问题的再次发生。护理文件的书写是护理工作中一项基本且非常重要的技能，每一位护理人员都要以高度的责任心，扎实的理论功底来履行好自己的职责，不断提高病历的书写质量，避免医疗纠纷的发生，确保护理安全。

第18篇：护理病历书写基本规范及要求

护理病历书写基本规范及要求

唐山厚德康复医院

主要内容: 护理病历的定义, 护理病历的重要作用,书写护理病历总原则, 护理病历书写的基本要求, 护理病历书写的基本规范, 护理病历书写中的常见问题。

一、护理病历的内涵

（一）护理病历

是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。 主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。

（二）《医疗事故处理条例》第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 从护理角度审视，这一规定包含4点含义：▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录 ▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分， ▲护理记录为客观材料 ▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据。 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。

二、护理病历的重要作用

（一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。

（二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准

（三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。

（四）护理文书是医疗纠纷和举证倒臵的证据。

例子

1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。

例子

2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。

例子3：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。

三、书写护理病历总原则

（一）《病历书写基本规范》2002年版回顾。2010年版卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知。

（二）书写护理病历总原则

1、符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求（如：护理记录应遵循——护理文件书写的基本要求及规范）。符合临床基本的诊疗护理常规和规范。有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。

2、有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。（根据病人的现状，提供最新、最完整、最少重复的资料，记录所有对病人病情有意义的观察资料、执行治疗或护理的方法，以及病人接受治疗或护理后的反应结果，将护理程序的工作方法贯穿护理记录的始终，应根据病情变化及时记录）

3、融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。

四、护理病历书写的基本要求 根据卫生部2010年11号文件《关于印发病历书写规范》的通知，结合医院的实际情况，修定护理病历相关要求，供护士参照使用。

（一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。

（二）护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

(三)护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。护理文书书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。如：2011-04-08 07:00 (四)护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，并由相应护理人员签名。实习护士、未注册护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。如：张XX/王XX，进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写护理文书。 (五)上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

(六)因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。记录时间写补记的实际时间（具体到分钟）。 ( 七)抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 (八)住院手术病人应有手术护理记录单。

(九)护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合，护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。(十)每次护理记录后护士应签全名，电子护理记录打印出后需手工签全名，计算机打印的护理文书应当符合病历保存的要求。

五、护理病历书写的基本规范

（一）体温单

1、体温单项目：分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

2、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。

3、一般项目栏包括：日期、住院日数、手术后日数等。

4、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1 日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。

5、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

6、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。例：3/7，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表第二次手术后3天。若在第一次手术后10日后行第二次手术，则记作1/

2、2/

2、3/2……依次类推。

7、40℃～42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向顶格填写患者入院、急诊手术入院、急诊手术转科、转入、手术、分娩、请假、出院、转科、死亡等，除手术、请假不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，竖波折号占两个小格，转入时间由转入科室填写，如“转入××科二十时三十分”。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。

8、患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并附“病人请假记录单”。

9、体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。

10、特殊项目栏包括：体重、血压、入量、出量、小便、大便、灌肠次数等需观察和记录的内容。

11、体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示

12、每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。

13、体温不升时，可将“不升”二字写在35℃横线以下（用蓝色笔纵向顶格书写，占2格）。

14、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。

15、体温测量频次：

①发热患者体温≥38.5℃时每日测量6次；体温≥39℃以上时半小时后应测量降温措施后体温。

②新入或转科且无发热患者每日测量2次连续测量3天，手术、分娩患者每日测量3次连续测量3天（精神病院、儿童医院自行规定）。 ③37.5-38.4℃的患者、危重患者无发热者至少每日测量4次体温。 ④一般患者无发热者每日测量1次。

16、脉搏符号：以红“●”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。

17、脉搏与体温重叠时，先划体温符号如：腋温“×”，再用红色笔在体温符号外划“○”。若是口温则先画蓝“●”，再将红圈“○”画于其外表示脉搏，若是肛温先画蓝“○”表示体温，其内画红“●”表示脉搏

18、脉搏短绌的患者脉率以红“●”表示，心率以红圈“○”表示，相邻的心率用红线相连，在脉率与心率二曲线之间用红笔画线填写。

19、用阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录,第一次呼吸应当记录在上方。20、使用呼吸机患者的呼吸以 R 表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑色笔画R 。

21、儿科患儿3岁以下可免测脉搏和呼吸

22、血压记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注，记录方式：收缩压/舒张压（130/80），单位:毫米汞柱（mmHg）。

23、液体出入量填写或录入，如24小时入量、24小时出量、尿量等，如有专科特殊项目可根据需要填写或录入相应数据。

（1）入量记录频次：根据医嘱记录入量。应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。单位：毫升（ml）。 （2）出量记录频次：根据医嘱记录出量。应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次，单位：毫升（ml）。

24、大便记录频次：

（1）应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。

（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1 1/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次； 3/2E表示灌肠两次后大便3次；“※／E”表示灌肠后大便10次或以上，“※”表示大便10次及以上或大便失禁，“☆”表示人工肛门。 （3）单位：次/日。

25、体重记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后根据患者病情及医嘱测量并记录，单位：公斤（kg）。

26、身高记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录，单位:厘米(cm)。

27、空格栏：可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况 等。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。

28、其他内容填写或录入 （1）数据计量单位 体温（℃）、脉搏（次／分）、心率（次／分）、呼吸（次／分）、大便（次）、出入量（ml）、体重（Kg，新生儿体重以“g”为单位）、血压（mmHg）。小儿年龄记录：新生儿精确到小时（如3天，表示3天零8小时）；婴儿精确到天（如8月，表示8个月零2天）；一岁以上小儿精确到月（如3岁，表示3岁零1月）。 （2）血压、体重数据填写或录入

入院当日应有血压、体重记录，每周至少记录1次体重。因病情限制不能测量体重者，在体重栏内填写“平车”或“卧床”。按医嘱每日测量血压1次，或需每日多次测量血压者，如已记录在护理记录单上，则可以不记录在体温单上。儿科患儿5岁以上入院当日测血压，5岁以下可以免测，其它特殊情况按医嘱执行。

（二）医嘱单

医嘱系指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。包括根据病情需要拟订的治疗计划和护理措施的书面嘱咐。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即时据实补记医嘱

1、长期医嘱单和临时医嘱单眉栏及项目应填写齐全，有执行时间及执行者签名。对于转科、手术、分娩患者或长期医嘱需整理者，需要停止以前的所有长期医嘱等情况时，应在长期医嘱单内写明“转科医嘱”、“术后医嘱”、“产后医嘱”、“整理医嘱”并在下划一红线即表示停止以上医嘱。整理后医嘱应由第二人核对。 护理病历书写的基本规范

2、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。长期医嘱单上的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。护士每天执行的长期医嘱执行单（给药单、输液单、治疗单等）由执行护士签名并记录执行时间，不归入病历，保存时间由各医院根据实际情况自行决定（由所在科室保留1月）。

3、临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。过敏试验阳性结果记入临时医嘱单，如“青霉素皮试阳性（+）”（+号用红笔书写）。

（三）护理记录单

1、护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。护理记录应当具有动态和连续反映病情的特点。应当根据相应专科的护理特点书写。语言精练、概括、避免重复书写。 医嘱和护理级别 医嘱：病危、病重 护理级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理

⑴特级护理的标准 ▽病情危重，变化大，随时需要抢救的患者； ▽各种复杂或新开展的大手术的患者； ▽重症病、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者； ▽生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。 如：严重烧伤，严重创伤，大出血，休克，脏器官移植术后，心外科手术后，气管切开，脏器衰竭（心、肺、肾、脑、肝）的患者

⑵一级护理的标准 ▽病情趋向稳定的重症患者； ▽手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； ▽生活完全不能自理且病情不稳定的患者； ▽生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

⑶二级护理的标准 ▽病情稳定，仍需卧床的患者 ▽生活部分自理的患者。

⑷三级护理的标准 ▽生活完全自理且病情稳定的患者； ▽生活完全自理且处于康复期的患者。

2、护理记录以护理记录单或表格的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，页码、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等（患者擅自离院、拒绝治疗护理等情况应真实记录）。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则，记录时间应当具体到分钟，采用时点记录法，记录频次视病情需要而定。

3、护理记录要根据患者病情的需要，不能什么都记，也不能机械地理解为只有当医生下达病危、病重的医嘱时才记；同时，护理记录应与医生的记录互为补充，突出描述生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，保持一致性。

4、适用范围 护理记录单适用于所有病重、病危患者以及病情发生变化、需要监护的患者。

⑴危重患者（病重病危)、特别护理患者 ⑵非病危、病重的一级护理患者； ⑶病情发生变化、有监护需求的患者；

⑷手术、介入检查、特殊治疗或特殊用 药及处理者； ⑸医嘱需记录相应的客观指标者； ⑹各专科有特殊要求者； ⑺有自杀倾向的患者； ⑻有行为异常、精神障碍者。 ⑼新入院患者、出院患者等。

5、护理记录单我院根据卫生部马晓伟副部长在2010年召开卫生工作会议提出关于加强临床护理工作的通知》简化护理文书书写，促进护士贴近患者的指导思想并结合各专科特点设计为表格填写，能使病情变化的描述更精练，各种量化指标更具连贯性，缩短护士记录时间。

6、护理记录单的书写

⑴楣栏部分 楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。 ⑵填写内容

①意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 ②体温：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。如：36.5 ③脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位 ④呼吸：单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位 ⑤血压：单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 ⑥血氧饱和度：根据实际填写数值。 ⑦吸氧：单位为升/分(L/min)，可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 ⑧出入量： a.入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 b.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。 ⑨皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 ⑩管路护理：根据患者臵管情况填写，如静脉臵管、导尿管、引流管等。 ⑾病情观察及护理：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施及效果评价。

7、记录频次

⑴病危患者、特别护理患者应当至少每2小时记录1次；病重患者、一级护理患者可以根据患者病情状况适时记录

⑵手术当天要有术后护理情况的记录 ⑶根据医嘱进行观察记录 ⑷根据专科特点和要求进行观察记录

⑸患者发生病情变化时，应当及时客 观管记录。

8、记录要求

⑴应为特护患者制定“护理计划”，护理计划应条理清楚，重点突出，具有针对性和可操作性，病情变化时应有修订时间及措施。护理计划可手写或用印制表格打印，打印字体规范，正文为“宋体、五号”字。 ⑵书写内容要求

①特别护理记录应包括患者24小时内病情评估、护理措施和效果评价；

②病情评估记录客观、准确，书写内容应具有专科护理特点，并与护理计划或措施相符合，包括病人情绪状况、生命体征变化情况、护理计划或措施实施过程及效果评价，健康教育内容及效果评价，病情变化时的处理，是否及时向医生报告等。

③手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况（顺利否、出血量等）、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。

④需要记录药疗医嘱执行情况时，所有药疗医嘱均需分组注明给药途径。

⑤根据医嘱记录出入量。危重患者需小结或总结出入量,白天小结书写为“日间小结”；全天总结书写为“24小时总结”，小结或总结时间各医院自行规范。两次均需分类小结，统计总量精确到每毫升，并在出入量数字下用红笔划双横线标识。统计不足24小时的，按实际时间数记录。非危重患者医嘱需记录尿量和24小时出入量时可直接将总量记在体温单上。

⑥出入量计算方法

a.入量包括摄入量(即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量)和输入量(静脉输入量)。

b.出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量、各种引流量、血液及腹膜透析超滤量。

c.雾化吸入液体量不计算其入量，膀胱冲洗、血液滤过、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值纳入出入量计算。

⑦护理记录应从护理观察的角度动态和连续的反映患者的客观情况，护理记录书写主要内容(生命体征、手术时间、死亡时间、病情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描述)必须与医生病历记录相吻合。危重患者病情小结各医院自行规定。 ⑧护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计，以简化实用为原则。

⑨如患者死亡，护理记录最后只需写呼吸心跳仍未恢复,双侧瞳孔散大固定,心电图呈一直线,患者死亡于几时几分。

⑩患者转科应注明转科时间及转往何科室；转入科室续写时不必间断。

(四)手术护理记录 手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。 内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、麻醉方式、护理情况、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。

1、手术护理记录

(1)手术护理记录单为表格式，术前、术中、术毕的内容用打“√”或填写的方式记录，不得漏项，其中不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。

(2)术前巡回护士应核对病人的基本情况，如科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号、生命体征、术前诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式、手术间号、备皮、药敏试验结果、各种插管、术前用药、义齿、金属物品、贵重物品等。

(3)手术开始前，器械护士与巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械、敷料的数量，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后再分别清点核对一次。手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉伯数字以“+”号相连。

(4)清点核对后由巡回护士和手术器械护士各自签名，如无手术器械护士等特殊情况，由巡回护士与手术医师核对并各自签名。 (5)手术结束缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在“其他”，参加查找的医师、护士各自签名。如手术无器械护士等特殊情况由巡回护士与手术医师核对并各自签名。

(6)手术中需要交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进程及手术中所用器械、敷料的数量，并由巡回护士如实记录。 (7)手术毕，由巡回护士将手术护理记录单臵于患者病历中送回病房。 (8)各种无菌包消毒检测标识及植入体内医疗器具的标识等应粘贴在手术护理记录单背面。

六、护理病历书写中的常见问题

（一）影响记录真实性的问题： 编造数据、涂改内容或提前记录（如：前夜时已将后夜护理记录写好；未测量生命体征却有数据记载。8时30分已有09:00的血压及病情记录）

（二）影响记录准确性的问题： 出入量记录及计算有误 书写笔误（如：护理记录、病程记录、医嘱单和体温单的内容有出入，互不相符。如：Q2h，记录4h一次） 医生护士记录不统一（如：时间记录不准确：在一份病历中该病人死亡时间有三个，护理记录为10:00，病程记录为11:00，医嘱尸体料理时间为9时30分，体温单记录为09:30）

（三）书写水平的问题

1、关键点反应不详细、不及时或无记录（如：有护理措施缺乏评价，不能体现专科特点）。

2、不使用医学用语，自造用语。

3、文字描述不准确（如：未使用规范的医学术语：腰背部发现

三、四个包）。

4、记录流水帐（如内容重点不突出，套话多，无病呻吟）。如：患者护理记录每2小时书写一次：翻身、拍背、吸痰；生命体征平稳，未诉不适，安静入睡…；如：一患者护理记录中每隔两天书写一次：病人一般情况可，无不适主诉。

5、记录中加入护士的主观判断，如：术后出血与术中止血不当有关；记录内容与医嘱不一；记录内容超出范围。

(四)书写不规范的问题 错字、别字、漏字；字迹潦草、无法辨认或涂改；不规范缩写：继观、慢扁、化扁；替别人签名。

（五）资料不完整的问题 缺项；记录不及时:未在规定时间内完成（抢救病人）。

六、对策 规范护理行为，保证医疗安全。医疗机构及医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门常规和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德

（一）重视收集病历资料全面。

1、书写规范；

2、完整；

3、真实；

4、准确。

（二）提高护理记录书写水平。

1、提高护士自身素质—加强责任心，不断学习。

2、主动巡视病房，提高观察病情的能力；

3、良好沟通能力；

4、应用能力。护理病历是护理人员对病人的病情观察和治疗实施护理措施的全过程的详实记录，护理文书可以说是一把“双刃剑”，规范的护理文书可以保护护士和病人双方的合法权益。不但反映了护理人员日夜辛勤的工作，更反映了护士及医院的护理质量及技术水平。所以，护理病历书写是身为护士必须完成，且必须认真完成的工作内容之一。各级护士应当加强对护理病历书写的认识，以科学的、实事求是的工作态度认真书写，提高护理质量，保障医疗安全。

第19篇：护理文书的书写及护理病历[1]

护理文书的书写及护理病历模板

具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录：

1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任。

2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现。

3、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题——处理——效果”三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中断。

4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。使用医学术语。

5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等。

6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本上记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。

7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。

8、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。

基础护理病历书写模板

规 范

入院 性别、年龄、入院时间、入院方式、入院原因、入院诊断、生命体征、一般情况、病情、特殊检查、重要治疗、护理级别及注意事项、饮食、睡眠、入院指导、初步处臵

出院 出院时间、疾病转归、治疗、手术名称、拔管拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理和治疗、复诊时间、地点。

预术 预计手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备（医嘱）、术前指导和训练、睡眠、情绪和要求、用药和治疗、病人主述、术前指导和部分术后指导

手术 手术名称、回房时间及生命体征、麻醉方式及护理、术中情况、是否清醒及时间、带回液体、护理级别、饮食、体位、伤口情况（渗出及敷料固定情况）、引流、排尿、排气、主诉、疼痛及处理（方法、时间、效果）、专科疾病护理常规重点内容、疾病观察重点内容和医嘱内容、术后指导、其他要交代的事宜

术后 手术后日数、意识及精神、饮食、睡眠、体位、伤口、引流、疼痛、排气、排泄、专科疾病及治疗方面的主要观察项目、主要医嘱、护理指导、其他

专科病情 原则：有明确的概念、客观、真实的数值、参数和症状、体征描述或主诉，不作主观推断和判断，体现专科疾病和护理特点；与医疗一致；按“问题—处理—结果”三段式连续记录

检查 急查和重要检查结果需及时记录送检回报时间和结果 呼吸 呼吸性质—呼吸运动—呼吸频率—伴随症状（或与活动的关系）

体温 记录度数，发热病人应描述热型，有无发冷寒战降温方法及效果

脉搏 记录脉搏搏动的强、弱、节律、脉律

血压 具体数值、波动幅度、脉压数值，有无高血压或血压过低及处理

意识精神 深/浅昏迷、谵妄、惊厥、嗜睡、昏睡、意识模糊、呼之能应、对答自如/能应、答非所问 愉快、兴奋、平静、精神委靡、烦躁不安 瞳孔 大小（毫米）、形状、对称性、对光反应

面容表情 淡漠、痛苦、疲惫、忧虑、急性病容、慢性病容、满月面容、二尖瓣面容、甲状腺功能亢进面容

面色及皮肤 苍白、蜡黄、潮红、紫绀，有无黄染、紫癜、灼热或湿冷

皮肤粘膜 损伤性质—部位—面积—程度—伴随症状—评分—处理—效果

血运：颜色—温度—肿胀—弹性—毛细血管返流—感觉—活动

活动体位 半卧位、平卧位、交替卧位和时间、活动方式—次数—时间、自由体位、被动体位、强迫体位（坐、蹲、仰、俯、侧等）

姿势与步态 蹒跚步态、醉酒步态、慌张步态、共济失调步态、跨阈步态、剪刀步态、随意运动、肌力、不随意运动（抽搐+舞蹈样运动、震颤）

营养饮食 食欲好/不振 饮食种类、量

排泄 时间—次数—性质（形状、颜色）—数量—伴随症状

灌肠目的—类型—量和性质—时间—效果

睡眠 入睡困难表现—原因—处理（用药等）—效果

咳嗽 性质、痰的颜色、量、粘稠度、气味、时间、频率

出血 部位、数量、性质、来源、伴随症状、生命体征改变（有无休克表现）、病人情绪

疼痛 时间—性质—部位—伴随症状—持续时间—处理—效果

水肿 部位、范围、程度、进展、体位、触压坚实、软陷、周径、皮纹、水泡

抽搐 全身、局部、两侧对称、偏与一侧、抽搐时间、持续性、间隔性

其他不适 时间—性质—次数和量—处理—效果

心理状态 对疾病的认识、心理反应、个性心理特征

医嘱执行 时间—问题—医嘱内容—关键步骤及风险点要求描述—效果

护理处臵 要求、时间、方法、处臵前后情况描述，效果及风险要点

吸氧 用氧时间、吸氧方式、氧流量、用氧效果 有条件时测量血氧饱和度

引流 名称（部位作用）—通畅—性质—量—部位—伴随症状—注意事项—处理—效果

如有冲洗需要另记录：冲洗液及量—速度—方法—引流量、性质—局部情况—伴随症状—注意事项—处理—效果

给药 药物的给药时间（必要时）剂量—方法—注意事项—风险步骤预防记录—效果（作用与副作用）

输液过程的监测与记录 呼吸衰竭可出现一系列心血管症状，故在输液过程中要观察记录输液速度与心功能变化。测量中心静脉压有助于监测。如中心静脉压15cmH2O,提示心功能不全,应减慢滴速。特殊药物应记录滴数及调整依据。

抢救 病情变化时间—先兆表现—生命体征—告知—紧急处臵（具体）+人员、措施到位及效果与以前对比：能合理解释变化因果关系，与医疗病历一致

自理 完全不能自理 部分不能自理者：具体描述不能自理范围和程度：不能自行进食和洗漱、不能离床行走

教育 内容、名称、要点、掌握情况

患者合作 时间—原因—表现—处理—上报—效果

安全 原因—措施—告知—上报—结果

高热病人 观察记录体温脉搏呼吸血压神志及尿量的变化；发热前有无畏寒，寒战；发热时有无惊厥抽搐；注意发热的规律及热型；退热时注意记录有无体温骤退，循环衰竭等症状；使用何种降温方法，降温效果；发热的原因及采取哪些护理措施；效果如何，下班护士在观察和护理工作应注意的重点等

昏迷病人 记录昏迷的前驱症状昏迷发生时间昏迷的深浅程度呼吸道通畅情况，定时观察和记录血压，脉搏，呼吸及瞳孔大小，对光反应灵敏度，经常呼唤病人，观察肢体活动情况，了解意识变化情况，另外记录病人有无躁动不安，血压升高，呼吸变慢等颅内压增高先兆，病人饮食营养摄入情况

休克病人 密切观察并记录神志、面色、肢端色泽、皮肤温度湿度、血压、体温、脉搏及尿量/小时；准确记录出入液体量，有创口者注意创口有无出血；详细记录使用抗休克药物的药名、剂量、效果及时间；输液输血的速度及量，病人对疾病的认识，态度等情绪心理变化；护理工作重点、效果、目前存在的问题及应注意的事项等

重危病人 病情骤变或心跳呼吸停止的时间及临床表现，如为呼吸心跳骤停则应叙述此期指征有无，如意识丧失，颈动脉搏动消失，瞳孔对光反应消失，心电图呈一直线等。如是其他情况，如上消化道大出血，则应详细记录病情变化的过程，时间，出血量等。 医生到场的时间，采用何种方法或药物进行抢救，详细记录人工呼吸，胸外心脏按摩，给氧，吸痰等急救开始的时间及给药的药名，剂量，浓度，途径时间等。

用药或急救有何反应及效果，如心电图改变、呼吸、脉搏、瞳孔、面色、皮肤温、湿度及意识的变化，一旦心跳、呼吸恢复，应详细记录时间，以便能看出从抢救开始到复苏成功共用多少时间

如抢救未成功，病人死亡，应记录停止抢救的时间，临床死亡的指征，并归纳采用了哪些急救技术等药物进行抢救，共抢救了多长时间，尸体料理的情况等，并应交代对死者家属的安慰，关怀工作如何进行的，遗物的交代等。

待产、分娩产妇 待产时应重点记录产妇的胎次、产程、破膜时间、宫缩情况，胎心音强弱、频率、节律等，分娩过程应记录助产方式、分娩时间、新生儿性别、身长、体重、有无先天畸形、有无窒息、阿氏评分情况；胎儿分娩后则应记录胎盘、胎膜娩出时间、是否完整、出血量多少，何时回病房。产妇回病房后应观察记录产后6小时有无小便、子宫收缩情况，宫底高度、产后医嘱执行情况，重点观察内容等。

死亡 经抢救无效—时间—呼吸—心跳—血压—心电图—瞳孔—主管医生宣布临床死亡—死亡后通知人员及处理—尸体处理—手续

要求、格式及质量标准

一般护理病历

要求：

1、由执业护士资格的护理人员根据医嘱、病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。

2、用蓝黑钢笔或碳素笔记录，填全楣栏。

3、按日期、时间顺序客观记录病情变化、护理措施及效果。

4、根据医嘱及患者病情决定记录频次，入院当天要有首次记录，病情有变化及特殊治疗、护理时随时记录。

一般情况下：

一级护理每日至少记录一次；

二级护理至少三日记录一次；

三级护理至少一周记录一次；

急诊入院连续记录2天；

特殊检查前后各记录一次；

手术前要记录术前准备情况；

手术当天要有术后护理情况的记录；

术后前3天，每天至少记1次；

出院应有出院记录。

5、护士记录后及时签全名 。

6、病情变化改特护或重危护理时应及时书写危重护理记录。

格式：

内科一般护理记录

年、月、日、时间

T、P（HR）、R、BP

一般情况+护理级别+病情及并发症观察（诱因-临床表现-针对性的检查）+医嘱落实及护理措施+其他护理措施及效果+健康教育+其他

签名

外科一般护理记录

年、月、日、时间

T、P（HR）、R、BP

术后----日+护理级别+一般情况+病情并发症及主诉+医嘱落实及护理措施+其他护理措施及效果+功能锻炼+健康教育+其他

签名

（术前、术日护理记录书写执行基础护理病历书写中有关内容，有内科问题参见内科病历书写模板）

危重护理病历

要求：

1、由执业护士资格的护理人员根据医嘱、病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。

2、医师开病危、病重医嘱后，护士应及时书写危重护理记录。

3、日间、夜间均用蓝黑钢笔或碳素笔记录。

4、详细、及时、准确记录出入量。

5、根据医嘱及相应专科疾病护理特点及时、详细、准确记录生命体征及病情变化，记录时间应具体到小时、分钟。

6、体温若无特殊变化时，至少每日测量四次。

7、下午7时应小结日间（7am—7pm）液体出入量，并用蓝笔双线标识；次晨7时总结24小时（7pm—7am）出入量，并用红笔双线标识，然后记录在体温单上。

8、每次记录应在护士签名栏内签全名。

格式： 按危重护理记录单填写

第20篇：病历书写制度

病历书写制度

一、急诊病历书写简明扼要,重点突出、及时、准确、字迹清楚,不得涂改。

二、体格检查部位既要全面仔细,又要重点突出,并及时记录。大致包括:

1、全身一般状况及生命体征的记录。

2、心律不齐病人应至少听一分钟心率后再记录。

3、疑脑部病变时,应有神志、呼吸、瞳孔、颈项反射等记录。

4、心、肺、腹部、生命体征等,应写具体数据或内容,不能以\"正常\"代替，要客观描述。

5、中毒病人要写明服毒时间、毒物名称及剂量,呼救时间,以及神志、瞳孔、心、肺体征等。

6、急腹症病人要记录腹痛时间、部位、性质、有无包块及腹膜刺激症等情况。

7、女性腹痛病人要有月经史记录。

三、急诊病历应准确清晰记录病情、治疗经过及治疗意见等。

四、急诊病历在6小时内完成，因抢救当时来不及记录者,必须认真追记，并记录时间和事由。

五、死亡病历记录用红笔书写，由中心统一保管。

六、试用期医生、进修医生书写的病历一律要经带教医师复核签名,方可有效。签名要清楚,并签署全名。

《妇科护理病历书写范文.doc》

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