妇科门诊病历书写

姓名：罗珊性别：女出生日期：1975年10月25日家庭地址：******* 过敏史：未发现

时间：2009年11月25日主诉：停经38天

现病史：lmp：09.10.16 停经38天自测尿液妊娠试验（+）既往史：体健

月经史：14 4-5/28-30 量中等痛经（+）末次月经：09.10.16 婚育史：1-0-2-1 末孕药流工具避孕家族史：无特殊体健：外阴：已婚式

阴道：畅，分泌物量中，乳白

宫颈：颈光，轻度糜烂，宫口可见一赘生物约绿豆大

宫体：前位，质中，举痛（-）

双附件未及

初步诊断：早孕

处理：B超（孕80天左右）

腹痛、出血随诊

陈**

09.12.25 病史同前 lmp：09.10.16 停经68天阴道瘙痒尿妊（+） PE:外阴：（-) 阴道：畅，分泌物量少，略黄

宫颈：轻糜，宫壁粗糙，肥大宫体：前位，质中，举痛（-）

双附件未及

白带Rt：细35% 三度 6：4 IMP:早孕

阴道炎 R/:克霉唑阴道片栓塞 qd*7 B超

腹痛、出血随诊