病案护理报告书写范文

推荐第1篇：护理病案报告

护理病案报告

护理专业的学生临床实习期间需在校内老师的指导下完成三份护理病案报告。可在内科、外科、妇产科、儿科、急诊、ICU等科室以不重复原则自选三份书写。

各医院护理病历的设计不一样，同学们在完成护理病历时，每份护理病历主要要包括以下五部分内容：入院病人护理评估表、护理诊断/问题项目单、护理计划单、护理记录单、病人出院护理评估单。（同学们的实习手册上有具体要求）

完成3份护理病历，同学们可以在实习手册上，按学院设计的格式直接书写在上面；也可以按医院的格式，在医院的护理病历上书写，最后贴在实习手册上。

护理病历的书写格式与要求我会给同学们例举一些，但不同医院会有所不同，同学们仅供参考。

如在书写护理病历时还有疑问的同学，请单独联系我，再给予指导。

推荐第2篇：护理病案

上消化道出血个案护理

上消化道出血的定义：是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，病死率高达8%～13.7%。

关键字：上消化道出血

病人资料：蒲明兵，男，27岁，工人

病情：患者3天前饮酒后出现中上腹疼痛，不剧，呈阵发性，进食后明显，无头晕头痛，无呕血黑便，无恶心呕吐，无胸骨后疼痛及烧灼感，无牙限渗血以及皮肤瘀点瘀斑，无黑朦晕厥，无出汗，无胸闷心悸，无畏寒发热等不适，病初未予重视，未就诊治疗。3天来上症反复出现，未见明显加重与缓解，－直未就诊治疗，8小时前无明显诱因下出现解黑便1次，量约80g，仍有中上腹疼痛，遂来我院门诊就诊，查大便常规＋隐血：黃色软便，隐血＋＋＋。为进一步诊治，门诊拟“上消化道出血原因待查”收入院。既往史：体健。否认“高血压病、糖尿病、心脑血管病、肺病、肾病”等重大疾病史。否认“伤寒、结核、肝炎”等传染病接触史：否认重大手术、外伤史，否认输血史，有青霉素类过敏史，皮试阳性，否认磺胺类等药物及食物过敏史：预防接种史不详。个人史：出生并生长于原籍，初中文化，操作工；来宁波11年，否认其他异地长期居住史，吸烟4年余，20支／天，未戒烟，偶有饮酒。婚育史：21岁结婚，育有1子，配偶及儿子均体健，家庭关系和睦。族史：父母亲均健在，1妹，体健，否认家族内传染病史，否认二系三代内遗传病、精神疾病、肿瘤及似疾病史。

初步诊断：上消化道出血原因待查：消化性溃疡伴出血？急性胃黏膜病变伴出血？胃癌伴出血？

于2016-11-07入院，入院时T36．6℃，P102次／分，R19次／分，BP110／69mmHg，查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，睑结膜、甲床、口唇无苍白，未见肝掌及蜘蛛痣，颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等全身浅表淋巴结未扣及肿大，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音，心率102次／分，律齐，心音中等，各膜未闻及明显病理性杂音，腹壁未见静脉曲张，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音5次／分，移动性浊音（－），四肢肌力V级，肌张力正常，双下肢无水肿中，生理反射存在，病理反射阴性。辅助检查：（2016－11－07本院）大便常规＋隐血：黄色软便，隐血＋＋＋；彩超：肝光点密集，双肾结晶。

入院后医嘱：

1、内科护理常规，Ⅰ级护理，禁食，监测血压脉搏。

2、完善各项辅助检查

3、予抑酸护胃，止血，抗氧化及补液补钾补充能量等对症治疗。目前存在的主要护理问题：

1、疼痛与中上腹疼痛有关

2、体液不足与上消化道出血有关

3、营养失调与禁食有关

4、焦虑与患者担心疾病加重，及担心疾病预后有关

5、知识缺乏与患者缺乏疾病相关知识有关

6、有窒息的危险与上消化道大出血有关 护理措施：

1、安静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张，血压下降，避免不必要的搬动，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。

2、给予精神安慰，解除病人恐惧心理。

3、立即建立一条静脉通路，开始输液宜快，做好血交错试验，备输，输血量及速度，可依据出血的程度而定。

4、止血措施： （1）按医嘱给止血药。

（2）如在紧急情况下，进行纤维胃镜检查者，应做好术前准备。

5、饮食护理，在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。待上述症状缓解后，溃疡病病人应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食，以后再改变饮食种类和增加食量，食管下端静脉曲张破裂出血病人的饮食，应根据其肝功障碍程度予以调节，下三腔管的病人，出血停止24h后从胃管内注入流质饮食，有意识障碍的病人，应给予无蛋白质饮食，有腹水者，应适当限制钠盐摄入。

6、做好口腔和皮肤的护理，因出血病人口腔有腥臭味，应每日三次清洗口腔。浮肿病人应加强皮肤护理，防止发生褥疮。

7、严密观察病情：

（1）注意测量体温、脉搏、血压的变化，如发热者，可给物理降温，记录24h出入水量，尿比重。

（2）注意呕吐物及粪便的性状，量及颜色，呕血及便血的颜色，取绝于出血量的多少及血在消化道内停留的时间，如出血量多，停留的时问短，颜色新鲜或有血块，出血量少，停留时间长则颜色比较暗或黑色，伴有呕吐者，一般比单纯黑便者出血量大，当病人出现口渴、烦躁，出冷汗、黑朦、晕厥等症状时，应考虑有新鲜出血。

病史继续汇报：患者入院后辅助检查入院后辅助检查：血常规：WBC10．44×10°L，N81．30％，Hbl63g／L，CRP1．61mg／L。肾功能＋电解质：未见异常。类便常规＋隐血：黄色软便，隐血弱阳性。血生化：高密度脂蛋白0．93mmol／L，低密度脂蛋白3．41mo1／L．，余未见异常。心电图：窦性心律。中上腹增强CT（CT－53254）示：脂肪肝。股膜后及右下腹多发淋巴结显示，请结合临床。胃镜（ES－25483）：

1、慢性浅表性胃炎伴胃底糜烂

2、hP阳性。2016-11-13复查大便常规+OB示：隐血阴性。患者症状较前缓解，情况稳定，予以今日出院，嘱其出院后按时规律服药，2周内消化专科门诊复诊，不适随诊，3月后复查胃肠镜。门诊抗HP感染治疗。

出院医嘱：

1、出院带药：奥美拉唑镁肠溶片20 mg qd po（2盒）、瑞巴派特片0．1 tidpo（2盒）、康复新液10 ml tid po（4盒）

2、1周门诊复诊及复查血常规、大便常规：3月后复查胃镜，不适及时就诊。

3、康复指导：（1）软食3周忌辛辣粗糙食物，平时避免进食粗糙、辛辣、过酸、过甜等刺激性食物：（2）避免重体力劳动，消化内科随诊，建议择期胃窦息肉切除。（3）注意观察类便颜色，定期门诊检查类便常规＋潜血。

心得体会：对于上消化道出血的患者来说，突然未知的大出血容易影响患者的生理和心理等反应，容易产生恐惧、紧张和焦虑。因此在治疗的同时要关注患者的心理变化，及时做好心理护理。这样能使患者消除恐惧紧张，从而配合医护人员的治疗。能及早的让患者战胜疾病。

内二科护理胡秋红

推荐第3篇：病案书写与管理(7.9)

第四部分 病案书写与管理

病历书写制度

一、严格执行《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》的各项规定。

二、门（急）诊病历记录可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写，住院病历书写应当使用蓝黑墨水。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，使得原字迹不能辨认。上级医师修改病历时，如系错字、错句，用双横线划在错字上；如系添加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下，在空白处书写，注明修改时间并签名。医师应签全名。

三、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

四、凡是进修医务人员和未取得执业医师资格的医务人员（如实习医务人员、试用期医务人员）书写的病历，由其上一级具有执业资格的本院医务人员负责审阅、修改并签名。

五、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记，并加以注明。

六、门诊病历书写要求

1、门诊病历应认真填写患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、药物过敏史。

2、患者就诊（初诊及复诊）必须询问、记录药物过敏史。

3、门诊病历有\"八有\"（主诉、现病史、既往史、体检、辅助检查、诊断、治疗、医师签名），必须认真填写，不能遗漏。如：既往史需简要记述与本病有关的既往病史，如没有则填写\"无\"；辅助检查未做也填写\"无\"。

4、门诊主诉要明确，记述主要症状、部位、性质及持续时间；现病史要简明扼要。

5、重要检查化验结果应记入病历。

6、初诊必须系统体格检查，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面体格检查并记录。

7、每次诊疗完毕必须作出印象诊断，两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

8、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写\"成\"字。

9、根据病情给病人开具诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。

10、门诊医师对转诊会诊应负责填写转诊病历摘要和应告知病人的注意事项。

七、急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时祥至时、分。

2、应记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。

3、危重疑难的病例应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

4、对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提，但应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

5、对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

八、住院病历书写要求

1、住院病历可由本院医师、进行医师或实习医师书写，三年内住院医师必须自行书写住院病历。

2、对新入院病员必须填写一份完整住院病历，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、体格检查、特殊检查、小结、初步诊断、诊断依据、治疗处理意见等，由医师书写并签名。

3、住院病历中首次病程记录和术后首次病程记录要及时记录。住院病历应尽可能于次日晨上级医师查房前完成，最迟必须在病人入院后24小时内完成。急诊、危重病人可先书写详细的首次病程记录，待病情允许时立即完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的首次病程记录，术后再补住院病历。抢救病人应在抢救结束后6小时内据实补记病历，并加以注明。

4、出入院不足24小时（含死亡）者，应书写24小时内入出院（入院死亡）记录。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。

5、实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。

6、住院病历必须由中级职称以上的上级医师及时审阅，做必要的补充和修改。

7、病历中必须明确体现三级医生查房，并有较详尽的查房内容和记录及各级医生的签字。

8、首次病程记录(入院日志)必须由住院医师书写。上级医师应于病历书写完成后24小时内对病历进行审阅修改并签字。

9、病程记录应包括患者的病情变化、重要检查结果及临床意义、上级医师查房意见、分析讨论意见、会诊意见、所采取诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其亲属告知的重要事项等。凡施行特殊处理时要记明施行的方法和时间。首次病程记录应在8小时内完成。病程记录一般应每天记录一次，入院第一天、特殊检查或有创检查日、术日前一天、术后前三天、出院前一天必须有病程记录，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录，对重患者至少2天记录一次病程记录，病危和病情突变患者应随时记录，每天至少一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。病程记录由经治医师负责记载，上级医师应有计划地进行检查，提出修改意见并签字。主治医师首次查房记录应于患者入院后48小时内完成。患者入院第一周内应有科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师查房记录，每周至少有一次上级医师查房记录。

10、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应填写相应的知情同意书，并有患者或其亲属或法定代理人的签字。

11、院内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字，在病程中应有相应的会诊意见记载。

12、手术病员的术前总结、术前讨论记录、麻醉记录、术后总结，均应详细列入病程记录内或另附手术记录单。

13、凡移交病员均需由交班医师做出交班小结记入病程记录内。阶段小结由经治医师负责记入病程记录内。

14、凡决定转诊、转科或转院的病人，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录。主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

15、化验报告单应按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。其他检查报告单应分门别类，另纸粘贴。

16、出院总结和死亡记录当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后注意事项和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过，还应记载抢救措施、死亡时间及死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡病历讨论也应做详细记录。

17、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注\"取消\"字样并签名。

18、病历纸每页均应填写病人姓名、住院号及页数。

病历管理规定

一、严格执行卫生部颁布的《医疗机构病历管理规定》的各项要求。

二、医院病案室负责全院住院病历的保存和管理工作。门诊病历由患者自行保管。建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。

三、患者在住院期间，其病历有所在病区负责集中、统一保管。病区在收到住院患者的化验单、特检单等检查结果后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后三天内，由病区交给病案室集中，统一归档保存和管理。

四、受理病案的查阅、个人和机构复印或复制病历资料时，应严格按卫生部颁布的《医疗机构病历管理规定》的有关规定执行。

五、可以为申请人复印或复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院纪录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉纪录单、病理报告、护理纪录、出院纪录。

六、发生医疗事故争议时，由医务科有关人员在患者或其代理人在场的情况下，封存（死亡）病历讨论记录、疑难病例讨论纪录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医务科或专人保管。封存的病历可以是复印件。

开医嘱注意事项

一、医嘱只能由有处方权的医生开写，并由本人亲自签署全名，且为本人亲自签写，代签或不签名者一律无效。

二、医嘱的字体要用正楷，医嘱单上患者姓名、床号、科别、住院号、页码须填写齐全。医嘱应注明下达时间，时间具体到分钟（时间记录用24小时计时法）。

三、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容。

四、一般情况下，不得下达口头医嘱，手术中或抢救时的口头医嘱待术后及抢救结束立即据实补记补签。

五、医嘱不得涂改，开错医嘱或某种原因需要取消时，医师应当使用红色墨水笔注明“取消”字样并签名。

六、医嘱中度量衡单位应使用国家颁布的计量单位。

七、长期医嘱内容顺序：

1、护理常规：如“心脏病护理常规”等。

2、病情：如“一级护理”、“病危”等。

3、体位：如 “半卧位”。

4、饮食：如“半流食”、“糖尿病饮食”等。

5、特殊护理：如测血压、脉搏、呼吸每半小时一次。

6、治疗：药品名称一般用中文书写，如用拉丁文、英文应写全名。

如：“10%葡萄液”不能写成“10% G.S”。不能用化学分子式，如“10%的氯化钾”不能写成“10% KCl”。除个别复合的药片按片开医嘱外，其他一律要注明剂量，如g（克）、㎎（毫克）、µg（微克）、ml（毫升）、U（单位）等。书写剂量单位一定要准确、清晰、明了，不能引起歧义。用法须详细具体，如“静脉滴入，每日一次”，不应写成“iv gtts，1/d”。治疗用药医嘱应按口服（可省略）、皮下注射（皮下、皮内）、肌肉注射（肌注）、静脉滴注（静滴）等开出。

八、静脉输液联合用药应当分组滴注时，必须分组开写医嘱，应注意药物的配伍禁忌。

九、长期医嘱中同一时间所下各项医嘱，医师应在认真核对无误后于本次医嘱最后一项签名处签名；在执行中如需停止其中一项内容，在该项内容后对应位置签名，并注明停止日期和时间。

十、临时医嘱中医师在同一时间所下医嘱在最后一项签名，而护士应在执行完每项内容后的对应位置签名，并注明执行时间。

十一、转科或手术后的医嘱，应分别在此前的最后一项下边画一红线，用兰笔书写转科、手术后医嘱。

十二、长期医嘱需要重新进行整理时，在最后一项医嘱下边画一红线，其日期和时间按重整医嘱当日书写，其项目排列顺序应遵照“长期医嘱内容顺序”进行整理。

十三、医嘱由护士抄写在治疗记录单上，转抄时要仔细，认真核对，防止差错；为使医嘱能得到准确、及时地执行，各科可建立医－护医嘱联系本（卡）。

关于建立医疗文书质量管理长效机制的规定

为加强医疗文书的质量管理和书写规范，重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关，实现病案全程质量监控，促进医院内涵建设，根据2012年二级甲等医院评审要求，结合我院实际情况，制定我院医疗文书质量管理长效机制。

一、加强医疗文书书写规范培训

（一）定期对全院临床医师进行医疗文书书写规范培训。

（二）对新进人员、实习生、进修医师在上岗前进行病历书写规范、处方管理办法等医疗文书书写规定的培训，并经模拟书写病历（住院志、首次病程、手术记录、门诊病历等）及处方考核合格后方能上岗。

二、强化病历质量控制管理

（一） 四级质控体系

1、一级质控：责任医师自检。本级质控旨在提高病历书写者的自控意识，加大自控力度。

要求责任医师每份住院病历按照《河北省住院病历书写质量评估标准》逐项进行质控，尤其注意检查单项否决项目和分值在3分以上的内容是否存在书写缺陷，及时更改。

2、二级质控：由各临床科室质控小组负责执行。

要求各科室医疗（病历）质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控，按照《河北省住院病历书写质量评估标准》进行评分，评定出病案质量等级，质控率为100%，严禁不合格病历出科。要求分析存在问题，提出整改意见并记录在科室质控活动登记本中。

3、三级质控：由医务科组织落实执行。

（1）由医务科不定期对各科室住院三天以上的归档病历及运行病历进行质控。随机抽查各科室30～50%的归档和运行病历，其中科室各项登记本中登记的死亡病例、术前讨论病例、疑难危重讨论病例、会诊病例、危重抢救病例及输血的病例为必查病历。对查出的问题随时反馈、及时修改并做好缺陷记录。对不能修改的病历（例如对回病案室之前在科室已被复印的病历）必须告诫本人，坚决杜绝类似问题再次出现。

（2）由医务科对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控。

4、四级质控：由病案管理委员会即各临床科室主任或有经验、责任心强的高级职称的医师落实执行。

每月进行一次全院出院及运行病历质量的抽查评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

（二）认真落实三级医师查房制度，各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足后要及时修改，各级医师签字必须履行职责，检查无问题后方可签名，不流于形式。

（三）加强病案管理人员业务培训，提高病案的疾病分类与编码质量和病案管理水平。

（四）每年新分配的临床医生，均安排到医务科轮转两个月。

（五）每年定期举行病历质量评比和展览，对成绩优异者予以奖励。

三、完善病历质量信息反馈机制

（一）对有问题的病历由检查者填写病历质量反馈表反馈科室，由主管医师及科主任签署整改意见后返回医务科。反馈表均一式两份，医务科和科室各留一份存档，以便病案质量的持续改进。

（二）各科确定病历质量控制医师，医务科每月不定期召开质控会议，通报病历质量存在的问题。

（三）医院质控管理人员根据质量监测情况定期参加科室交班与科室人员进行交流与反馈。

（四）病案委员会定期召开病案质量分析会议，听取各部门的病案质控情况汇报，提出整改意见，对不明确的问题经讨论后达成共识统一执行。

四、奖惩规定

（一）病历书写奖励与处罚规定：

1、查出1份乙级病历扣发200元，若本病历书写者未取得执业资格，扣罚本病历书写者40元、审签者60元（若病历书写者为实习生、进修生或试用期工作人员，则不扣书写者，扣罚审签者100元）、质控医师50元、科主任或诊疗小组负责人50元；若本病历书写者已取得执业资格，扣罚本病历书写者100元、质控医师50元、科主任或诊疗小组负责人50元。

2、查出1份丙级病历，扣发本病历主管医师奖金300元。停止主管医师的执业活动半个月并全院通报，到医务科接受病历书写规范培训合格后到病案室帮助整改病历。停止执业期间停发奖金。

3、经院级质控复查，若评分分值与科室病历书写质量考核自查分值误差≥5分或扣分理由三处以上不一致，每份扣病历质控者50元。

4、内、外科系统高年资住院医师在晋升中级职称当年，必须完成60份出院归档病历的质控（要求：内科系统住院时间＞7天，外科系统二级及以上手术，非本人书写的病历），并提交医务科报告。

5、凡医务科质控和专家组终末质控发现的缺陷，每发现一处书写缺陷扣发20元。

6、住院病历每丢失1页扣100元，丢失整份病历扣1000元。

7、出院病历在患者出院后7个工作日内未归档病案室，每份每超1天，扣所在科室20元。

8、下级医师伪造上级医师签名，每发现1例扣所在科室200元。

9、查出1张不合格申请单扣罚开具医生奖金10元。查出1张不合格报告单扣罚报告医生奖金20元。

10、接医务科病历返修通知后，三日内未进行修改者，扣罚主管医师奖金100元。

11、在录入病历首页信息中，出现姓名、性别、年龄、婚否、诊断等原则性错误，每项扣罚住院处录入人员10元，其他错误每项10元（含空项）。

12、对病历质量检查成绩排名前3位的科室，年终予以1000元单项奖励；对病历质量检查成绩排名前3位的质控医师，年终予以500元单项奖励。

（二）门诊处方抽查及处罚规定：

1、每周抽查处方一次，查一个窗口当日或前日全部处方，查出1张不合格处方扣开方医生奖金20元。

2、每周在门诊大厅检查离院患者门诊病历一次，随机抽查，查出1份不合格门诊病历扣该出诊医生奖金10元，查出1份应写而未写门诊病历者扣该出诊医生20元。

住院病案查阅借阅制度

根据卫生部、国家中医药管理局文件，卫医发（2002）193号文件《医疗机构病历管理规定》结合我院实际制订如下制度：

一、本院医师因医疗、教学、科研工作或医疗服务质量监控人员才能查阅或借阅住院病案。

二、本院医师原则上只能查阅或借阅本科本专业的住院病案，他科住院病案无权查阅。如确系工作需要查阅他科病案，借阅人应首先取得他科的科主任书面许可，然后再到医务科办理查阅或借阅手续。

三、本院医师因借阅再次住院病人的病案时，须到医务科办理借阅手续，并限期三天归还。

四、因科研批量查阅病案时，借阅人须经科主任同意签字，医务科批准，在病案室内查阅。

五、院外人员查阅病案，须持有关证件及本人身份证、工作证，经医务科批准后，在病案室内查阅，需要复印病历的按医务科规定复印，按规定收取费用。

六、病案室应对查阅或借阅住院病案的医师进行资格审核并登记在册，内容包括查阅人或借阅人姓名、所在科室、查阅或借阅时间、住院号等。

七、病案查阅人或借阅人要爱护病案，妥善保管，不准涂改、不准转借他人使用，不得泄露患者隐私，不准损坏和丢失。按照病案室规定及时归还，否则将承担相关责任。

推荐第4篇：提高病案书写质量工作汇报

提高病案书写质量工作汇报

提高医疗文书质量工作方案

一、病例文书质控发现问题：

自2010年3月8日以来，医务科对病例文书进行了检查，现将问题汇总如下：

1、门急诊病历书未按照卫生部下发的病历书写规范进行书写，格式不规范，缺项，漏项问题严重，用药与诊断不完全相符；复诊病历内容简单，缺少必要的辅助检查及血压的测量记录；收入院患者的病历记录内容简单，未按照首诊病历记录必要的病史信息。

2、门诊处方一般项目填写不全，诊断与用药不完全相符，处方书写完毕后无下划线，处方书写字迹不清晰，处方修改处无医师签名及修改时间，药品剂量、剂型书写不规范。

3、辅助检查申请单一般项目填写不全，B超、放射的检查缺少病史等有关指导检查的信息，医生未将检查部位及目的注明。

4、终末病例首页缺项、漏项，病程记录缺医师手工签字，拷贝病例，对诊断、治疗有价值的辅助检查缺少分析。病例不及时归档。

5、环节病例不及时打印，病程记录缺医师手工签字。

二、原因分析：

1、医务科对病例文书检查未做到位，未按照病历质控相关制度执行，对规范临床科室诊疗活动未起到监管作用。

2、医务科缺少医疗文书书写规范的培训。

3、医疗文书书写质量考核条款维护不及时，未能将反复出现的问题作为重点考核对象，阶段性加大考核力度，以控制文书书写质量。

4、未能充分利用院科两级病历质量控制组织的功能，开展院科两级病历质量控制工作。

5、病历质量控制方法不够丰富，缺少医疗文书质量点评、医疗文书书写竞赛等活动以提高医疗文书书写质量。

三、提高医疗文书质量的工作计划：

（一）工作目标：利用半年时间，加强医疗文书书写质量管理，提高病历质量，至10月份病历质量检查合格率达到90%以上。

（二）保障措施： 动员阶段（3月~4月）

1、开展病历专项检查，收集目前存在主要问题，制定整改方案。

2、结合卫生部下发《病案书写规范》的有关要求，制定医院医疗文书书写规范，与科室积极互动，收集临床科室意见，进行规范的维护。

3、完善院科两级病历质量控制组织，制定岗位职责，完善病历质量检查参与人员的KPI，修订相关人员的岗位说明书。

4、与绩效考核部门修订院科两级病历质控工作考核条款。

5、修订《门诊病历质控检查表》、《住院运行病历质控考核表》、《住院归档病历质控考核表》、《门诊处方考核表》等，完善检查工具。

6、将医疗文书书写规范、绩效考核处罚标准、病历质控检查方法以讲座形式加强与临床的沟通。

7、开展医疗文书检查的试运行工作，在病历规范的基础上，扩大检查面，开展辅助检查单、处方书写的专项检查。运行阶段（5月~9月）

1、收集临床科室意见，参照新版《病历书写规范》进行考核工具的修改维护。

2、对反复出现的问题，维护考核条款，对问题病历处方给予公布展览。

3、开展医疗文书书写竞赛等活动以多种方法促进全员参予医疗文书质量提高。总结阶段（10月份）

召开总结会，统计病历质量检查工作开展以来发现的问题整改及成效。

四、医疗文书质量对医务科工作的促进作用：

医疗文书质量发现的问题，暴露了医务科在日常工作中的欠缺，通过加强医疗文书书写质量的工作，在今后的工作中有如下指导作用：

1、加强制度化建设，根据法律法规要求，加强与临床科室互动，完善制度建设并通过培训等方式以高全院规范化意识。

2、丰富质量检查方法，开展质量自查与互查工作。

3、加强医疗安全管理，完善医疗安全委员会设置，开展医疗安全委员会工作，通过院科两级安全管理体系，及时收集临床可能存在的隐患，制定整改方案，防患于未然。

4、积极学习绩效管理知识，科学维护绩效考核条款并将相关内容开展培训。

5、加强科室SOP建设，完善各种工作SOP文件，使办公程序化、规范化，提高工作效率。

附加值：通过规范化医疗文书书写，提高病历质量，保证临床医疗安全，为可能出现的纠纷留取一手资料。通过规范的病历书写，提高医务人员技术水平。

医务科

2010年3月17日

北京市羊坊店医院医疗质量质控工作计划

一、终末病历质控

1、患者自出院之日起五个工作日内病历必须装订上交病案室，病历入病案室后不得修改。

2、病案管理委员会负责对当月出院患者的终末病历进行抽查质控，重点质控死亡病例及危重患者病历，并依据《北京市羊坊店医院住院病历书写质量评估标准》进行评分。

3、总分低于60分或被单项否决的病历为不合格病历，每份不合格病历按照科主任50元，主治医师30元，主管医师20元的标准进行处罚，并将不合格病历在院公示栏进行公示。（自2010年10月起每份不合格病历按照科主任100元，主治医师60元，主管医师40元的标准进行处罚）

4、每三个月对终末病历书写质量进行一次评比总结，并将评比结果在院公示栏进行公示。

5、年末对全年病历书写质量进行评比总结，对评比结果为优秀的科内质控小组及个人进行绩效专项奖励。

二、环节病历质控

1、病案管理委员会负责对病房环节病历进行抽查，每周5份，并依据《北京市羊坊店医院环节病历书写质量检查表》进行评分。

2、总分低于60分的病历为不合格病历，不合格病历在院公示栏进行公示。

三、门（急）诊病历质控

1、病案管理委员会负责对门（急）诊病历进行抽查，每周5份，并依据《北京市羊坊店医院门（急）诊病历书写质量检查表》进行检查。

2、不合格病例的书写医师按照每份50元标准进行处罚，并将不合格病历在院公示栏进行公示。（自2010年10月起不合格病例的书写医师按照每份100元标准进行处罚）

四、门（急）诊处方、化验单质控

1、病案管理委员会负责对门（急）诊处方、化验单进行抽查，每月随机选择一个工作日的全部处方、化验单进行检查，并依据《北京市羊坊店医院处方书写质量检查表》、《北京市羊坊店医院辅助检查申请单书写要求》进行检查。

2、不符合检查表要求的处方和化验单按照每张处方、化验单5元处罚签字医师。并将检查结果在院公示栏进行公示。（自2010年10月起不符合检查表要求的处方和化验单按照每张处方、化验单10元处罚签字医师）

医务科

2010年3月23日

质控工作完成情况

时间：3月25日 13：30 主讲人：陈明

讲座题目：病历书写规范培训

讲座内容：针对卫生部最近颁布的病例书写规范对全体医务人员进行培训。

时间：5月27日 13：30 主讲人：陈明

讲座题目：病历书写规范培训

讲座内容：对全体医务人员进行病历书写培训，对质控发现问题进行总结分析，针对病历质控发现问题对临床科室进行反馈。 时间：10月20日 13：30 主持人：张全英 题目：全院病例讨论

内容：针对病历检查发现的问题，进行全体医务人员讨论，对质控发现问题进行总结分析。 时间：10月28日 13：30 主讲人：陈明

讲座题目：病历书写规范培训

讲座内容：对全体医务人员进行病历书写培训，对质控发现问题进行总结分析，针对病历质控发现问题对临床科室进行反馈。 时间：11月9日 13：30 主讲人：陈明

讲座题目：侵权责任法

讲座内容：针对侵权责任法对全体医务人员进行培训，对质控发现问题进行总结分析，针对病历质控发现问题对临床科室进行反馈。 时间：11月23日 13：30 主持人：涂立峰

题目：门诊处方、门诊病历书写比赛

内容：组织各临床科室医师进行处方及病历书写比赛，提高医务人员规范诊疗意识，对质控发现问题进行总结分析，针对病历质控发现问题对临床科室进行反馈。

每月病历文书质控均按照质控计划严格执行，存在问题均记录于病历质控登记本。

医务科 2010-12-10

病历质控情况汇报

经过半年的病历文书质控工作，我院病历质量整体水平较之前已有明显提高，特别是门诊病历，门诊处方与之前比较改善明显，缺项、漏项，诊断与用药不完全相符等情况已基本杜绝，但终末病历质量水平仍有待提高，问题集中体现在病历缺医师手工签字，拷贝病历，病历首页缺漏项问题。 分析原因：

1、医务科为提高我院医疗质量虽开展了大量工作，但工作人 员存在鸡贼思想，充当老好人，当查出问题后经常第一时间通知责任人进行完善，没有严格按照扣罚标准进行处罚，导致临床医师对提高医疗质量未引起足够重视。

2、医务科对科内质控小组工作监督力度不够，导致科内质控 为甲级病历，而院级质控时存在单否项目。

3、科内质控小组责任心不强，未充分认识医疗质量的重要性。

4、个别医务人员未充分认识医疗质量的重要性，存在侥幸心 理，不能再第一时间将病历完善。

医务科 2010-12-10

推荐第5篇：护理交班报告书写规范

护理交班报告书写规范

为加强护理文书书写规范，提高病区质量管理，根据全院各科室护理交班报告的现状，制定如下交班报告书写要求，此项将作为护理部每月护理质量检查内容之一，请各护士长下载学习并实施。

1、填写楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病人数、入院、出院、转出病人数、危重、手术、分娩、死亡病人数。

2、根据下列顺序，按床号先后书写报告

（1）先写离开病区的病人数（出院、转出、死亡），并注明离开的时间，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。

（2）进入病区的病人数（新入院、转入），注明由何科或何院转来。

（3）病区内本班次重点护理的病人，即手术，分娩，危重及有异常情况的病人。

（4）书写报告顺序，首先写明入院、转入、手术、分娩时间及体温、脉搏、呼吸、血压情况，然后再交主要病情，治疗及护理情况。

3、交班内容：

（1）新入院及转入的病员除应报告发病经过、主要症状、处理和病人的主诉外，还要交待应注意事项，例如防止可能发生的变化等。

（2）已手术的病人须报告用何种麻醉，施行何种手术，麻醉的扼要情况，手术经过，清醒时间，回病室后情况，如血压的变化，伤口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。对预备手术者，应报告术前准备情况和术前用药。

（3）产妇应报告胎次、产程、分娩时间及会阴切口和恶露等情况。

（4）异常情况病人，病情显著改变及施行特殊检查或治疗的病人应报告主诉、病情变化及生命体征，特殊的抢救治疗和应注意事项。如特级护理或危重患者可简述并注明“详见护理记录单”。

（5）病人的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应，均应做好记录并交班。

（6）交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查等。 （7）书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

2011.9.6

李改芬

推荐第6篇：护理交班报告书写要求

上海豪锦系养老院

医务部门管理表格

护理交班报告书写要求

护理交班报告是护理人员在护理工作中将老人在公寓内发生的具体情况而作的记录，以便使每班护理人员了解掌握老人的一切情况，做好相应的护理工作。

一、交班报告书写要求：

1、

2、交班报告书写字迹端正、文字简练，不得随意涂改。

凡白斑交班的内容、中、夜班要有呼应。若交班内容有出入量等记录时，均应注明单位。

3、

4、

5、记录必须及时、准确、真实、内容全面。交班报告用钢笔书写。 记录者签全名。

二、书写内容

1、每日第一页楣栏部分内容要填写完整，填写的数字不得涂改，当天没有的项目必须划“0”，不得留空格。

2、交班顺序：

①出公寓、死亡：②新入公寓：③重危病人：④特殊情况。

3、

先入住老人应书写床号、姓名、诊断、入住时间和入住方式（步行、抬入、推车等）主要护理要求，夜间睡眠等，并用笔在诊断下行居中部位标记“新”（第一天）.新入住老人交班内容须连续记录三天。

4、

病情危重（由医嘱确定）老人报告床号、姓名，用蓝笔在诊断下行居中部位标记“※”。

5、

中夜班如另有老人发生病情变化，需进行交班记录时，应在姓名栏内填上床号、姓名、诊断，并在相应的时段内记录老人的病情情况。最后签全名。

6、

写两名老人交班内容，其中间要空格一行。

7、

当交班内容未写完需要翻页书写时，应在第二页姓名栏内注明“接前页”接着将报告写完。如白班交班报告留空格少，不够中、夜班填写时，应在报告内容的最后写上“见后页”再在报告后页姓名栏重新写床号、姓名、诊断，报告内容分别在中、夜班栏内书写。

推荐第7篇：护理病案怎么写

护理病案怎么写

随着《医疗事故处理条例》的实施，病案的书写质量愈来愈受到医院的重视，护理病案是整个病案的组成部分和医疗病案一样重要，它的正确书写对提高护理工作的效率和护理质量有指导作用。

1、护理病案的正确书写

护理记录单(危重病人应有危重护理记录单)应严格按照模板内容完整书写，以病情医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，逐条理解医嘱意义和要求，并与医嘱对应保持一致，记录内容要客观、具体、真实、及时并保持动态连接，不随便写主观推断、定论、笼统性语言，记录方式按三段式记录，即问题——处理——效果，并且没有描述忌语。一级护理每日至少记录1次，二级护理至少3 d记录1次，三级护理至少7 d记录一次。急诊入院应连续记录2 d，病情有变化时应及时记录，顺序按先紧急后常规，先目前状况后其他状况，先特殊后一般。医嘱单上的内容应完整、规范、及时并做到落实无遗漏。体温单的绘制应真实、正确、完整、规范，做到点圆，线直。

2、护理病案目前存在的问题

护理记录不详细，如：气管切开，无吸痰记录和痰液描述；特护记录单，只写按时服用药物情况，无病情变化记录；拔尿管后，无拔管记录和能否自解小便记录。书写错误、词语不搭配，如：精神平静；小便每日4次，共60 mL；静脉静点；思睡；同份病案性别、年龄多处不符。不使用医学术语，如：水两口；不乱用药，不过度疲劳，不道听途说。护理记录与医生病程及医嘱不符，如：医生病程有青霉素阳性记录，护理记录没有；医生记录双眼对光反应不灵敏，特护记录为无光反射；医嘱为绝对卧床休息，护理记录为卧床休息，床上活动；医嘱为禁食，护理记录为食欲不振。护理记录前后矛盾，不准确，如：记录时间与具体内容时间不一致；10月28日记录术中出血较多，11月12日出院小结记录手术顺利，出血不多。缺乏向家属做疾病知识介绍。

3、质量管理

3.1加强护理人员的业务培训加强对年轻护士特别是实习护士的基础知识、医学术语准确应用的培训，加强对老护士的知识更新，加强对全体护士的业务能力，规范学习掌握护理病案的书写。3.2建立质控机制，树立责任意识每份护理病案，应该科室自查，护理部组织人员抽查，发现问题，及时解决，确保每份护理病案的准确、完整。3.3密切医护合作和沟通护士的工作是执行医嘱，护理病案和医疗病案的内容应该是一致的，应和医生多加强沟通，确保护理病案的质量。3.4融洽护患关系护士要尽量替病人着想，树立患者为中心的护理理念，加强人性化护理，加强护士和患者彼此的信任。

推荐第8篇：产科护理病案讨论

护理病案讨论

日期：2015年 月 日 时间16：30 地点：产一科二病区会议室

主持人 ：张小芹主管护师（护士长） 主题： 主讲人：郭薇、记录人：王磊清

参加人员：主管护师：张小芹

护 师：吴霞、雷洁萍

护 士：郭微、梁丽娟、高海婷、王丹、韩丹、齐欢、王清清、王红娟、刘娜、田苗、艾彩瑞、周责贤、陈瑶瑶、鲁金、张凤鸽、晁味味、侯宇梅、马攀、王磊清、王宏那、王鑫、葛婷、刘娇、侯莉、刘彬彬、窦萌

内容记录：

一、主持人发言：

1、介绍病例讨论目的

二、责任护士汇报病史：

1、简要病史：

一般资料：床号：0217 患者姓名：马华辉 性别：女 年龄：36 住院号：216635 入院诊断： 1.胎膜早破 2.臀位 3.贫血（中度）5.乙肝病毒携带者（1.5+） 6.羊水过少 7.孕3产031+1周妊娠LSA待产

主诉:停经31+1周，阴道流液3天,于2015-11-06入院。

2、查体：体温：36.0℃，脉搏：66次/分，呼吸：20次/分，血压：94/60mmHg，体重：59kg。身高:155 cm。

一般情况可，发育正常，营养中等，神志清楚，回答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及。头颅外观无畸形，头发分布均匀。双眼睑无水肿、下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，双侧乳突区无压痛。鼻外观无畸形，鼻中隔不偏曲，无鼻翼扇动，鼻道通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇红润无紫绀，口腔粘膜光滑，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增强或减弱。双肺叩诊呈清音，肝浊音界位于右锁骨中线上第5肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动无弥散，未触及细震颤，心浊音界无扩大，心率66次∕分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆,肝、脾肋下触诊不满意，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。双肾区无叩击痛，肛门无外痔，外生殖器外观无异常。脊柱、四肢无畸形，活动自如。双侧下肢水肿（-）。

产科检查: 宫高：28cm，腹围：92 cm，胎方位： LSA ， 胎心：135次/分。骨盆外测量：

24-27-19-9cm，耻骨弓角度：大于90°。肛诊未做。

3、辅助检查 血常规：WBC:12.89×109/L，RBC: 2.88×1012/L，HGB：88g/L，PLT 193×109/L 。2015-11-06（陕西中医学院二附院）

B 超：单胎、臀位、活胎，BPD：7.9cm，AC：25.9cm，FL5.9cm，AFI：4.6cm，胎盘I+ 级，胎儿颈部可见脐带回声。

2015-11-06（本院）

心电图：窦性心动过速，心电轴不偏，大致正常心电图， 胸导低电压 4.既往史 1999年确诊为乙肝病毒携带者（

1、5+），否认外伤、手术史；否认输血史；否认药物及食物过敏史；否认糖尿病、肾病史、高血压病史；预防接种史不详。

5.个人史 生于原籍，未到过牧区及疫区，无特殊及不良嗜好。

6.月经婚育史 既往月经规律，初潮12岁，月经周期30天，经期3-5天，经量中等，色暗红，经期无腹痛，末次月经2015年03月31日。33岁结婚，丈夫原配，体健。孕3产0 ，2013年孕3月因稽留流产行人工流产术;2014年孕2月因稽留流产行人工流产术,过程顺利。

7.家族史。父母及兄弟姐妹体健，否认高血压，心脏病，糖尿病、肾病等家族遗传病；否认传染病史。 4.入院后护理治疗：

入院后积极配合医生遵医嘱完善相关检查，并给予静滴头孢唑啉钠预防感染治疗；.静滴硫酸镁抑制宫缩保胎治疗，观察尿量及呼吸、膝腱反射；严观宫缩及胎动、胎心变化，注意阴道流液性状改变。11月7日B超回报羊水指数3.8cm，医生再次向患者及家属再次交代病情，遵医嘱安排急诊手术，立即术行前准备，于当日15：20因“臀位，胎膜早破，羊水过少”在联合麻醉下行子宫下段剖宫产+双侧子宫动脉上行支结扎术，以LSA位娩一女活婴，体重1730g，Apgar评分8\'-9\'-9\'，术后回病房告知相关注意事项，协助并指导卧位，遵医嘱给予抗感染、促子宫复旧治疗。术后监测体温高，指导多饮水物理降温，酒精擦浴后仍持续波动在38-39℃，报医生后尊医嘱给予静滴头孢哌酮舒巴坦钠1.5g,12小时一次，体温仍较高，报医生后遵医嘱将头孢哌酮舒巴坦钠改为3.0g，12小时一次，甲硝唑250ml,12小时一次，效果仍欠佳，遵医嘱请药剂科会诊后遵医嘱更换抗感染治疗药物：拉氧头孢钠，2g/次，2次/日，奥硝唑氯化钠注射液0.5g/次,2次/日。密切监测体温，协助物理降温，仍波动于38-38.5℃，患者自诉咳嗽，感咽部有少量痰液，不能咳出报告医生，行相关检查，检查结果中胸部正位片提示：右肺下野片絮状稍高密度影，胸部CT提示：双下肺多发纤维条索，并胸膜粘连，以右侧为著，右下肺部分支气管扩张，并少许渗出。右侧叶间及胸腔少量积液；腹部CT提示：右肾前及肾周筋膜增厚毛糙，并肾门及以下水平下腔静脉及右侧卵巢静脉走行区絮状及团片状混杂密度影，其周脂肪间隙密度增高，考虑广泛渗出性改变，内混杂高密度影，血栓？行腹部、盆腔MRI提示：下腔静脉壁增厚，其肾静脉分支水平以下腔内异常信号灶，首先考虑血栓伴血管周围渗出；右侧卵巢静脉增粗，壁增厚，腔内异常信号，慢血流所致伪影可能，血栓不除外，血管周围渗出。值班三线邢丽霄主任医师进病房查看患者和检查结果后考虑有下腔静脉血栓，因我院为妇产科专科医院，需转综合医院血管外科进一步治疗，当班护士和当班医生通知总值班，请示曹引丽主任医师，经曹主任积极联系后，指示立即拟转西京医院进一步治疗，当班医生谈话告知家属转运过程中可能发生：血栓脱落、肺栓塞，而致猝死。家属表示明白签字后，当班护士和当班医生立即协助陪同病人转至西京医院血管外科进行进一步治疗。

三、护理诊断与护理措施、评价

1.焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。护理措施：

（1）入院后向病人全方面有系统的进行健康教育，讲解疾病的相关知识，各项治疗的目的和相关意义，应用药物的做用及注意事项等。

（2）责任护士多与患者交流，及时了解患者情绪变化，鼓励患者说出自己的想法。

2.生活自理缺陷：与胎膜早破和刨宫产术后麻醉及伤后愈合有关。护理措施：

（1）指导告知病人及家属相关注意事项。 （2）协助指导做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。

（3）术后指导饮食、指导家属并协助产妇翻身、被动活动肢体。 3.皮肤完整性受损：与胎膜早破长期卧床，术后自理能力差有关。 护理措施：

（1）每0.5～1小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压,下肢肌肉僵硬。 （2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩。 4.潜在并发症：尿路感染，伤口感染。 护理措施：

（1）术后6小时候指导鼓励病人饮水，增加尿量，以防治泌尿系统感染和结石。

（2）保持会阴部清洁、干燥，每日会阴擦洗两次。 （3）做好引流管护理，每天更换引流袋。

（4）术后观察密切观察伤口敷料有无渗出，每日更换伤口敷料，必要时光照治疗。 5.潜在并发症：便秘 护理措施：

（1）术后排气后指导进流食或半流食、清淡饮食。

（2）术后第一天，指导半卧位在床上翻身活动，术后第二天指导鼓励下床轻微活动。

（3）必要时遵医嘱给予开塞露应用协助排便。

四、主持人提出讨论问题

1.刨宫产术后的并发症及其预防措施？ 2.交接班时刨宫产术后患者的注意事项有哪些？ 3.如何有效的预防术后静脉栓塞？ 问题1 护师吴霞回答：

1.产后出血：与子宫收缩乏力，感染，胎盘滞留，软产道损伤，裂伤，凝血机制障碍、产褥热、瘢痕子宫等有关。预防措施;指导协助母乳喂养“三早”及时进行促进产妇子宫收缩，密切观察生命体征变化，皮肤黏膜颜色变化，伤口敷料有无参液，及时按压子宫底，注意出血量，发现异常即使报告医生。 2.恶心、呕吐：与术中麻醉有关。预防措施;术后6h内去枕平卧位、头偏向一侧，预防呕吐引起窒息，

3.腹胀、肠粘连、便秘。预防措施：指导产后饮食及活动。 护师雷洁萍回答：

1.咳嗽、咳痰。预防措施;指导产妇注意保暖和营养饮食。

2.尿潴留。预防措施：留置尿管期间指导教会家属按时夹闭、开放尿管。拔除尿管后，及时大量饮水，下床活动。

3.发热，与伤口感染、急性乳腺炎、尿路感染等有关。预防措施;指导病人多饮水，注意保持伤口部位清洁干燥，床铺整洁干净无杂物，按时喂奶，母婴分离者指导挤奶手法，按时挤奶保持泌乳通畅。 高海婷护士回答：

1羊水栓塞。预防措施：注意观察引导出血情况，如出现大量不能凝固血，注意关注凝血化验结果，注意患者生命体征变化，如发现患者烦躁不安，寒战、呕吐、继而咳嗽、呼吸困难、紫绀、心率加快等情况立即报告医生。 2.肺栓塞、静脉栓塞。预防措施：掺乎第一时间协助并指导家属帮助产妇按摩肢体消除血液淤滞，促进下肢肌肉收缩和舒张，锻炼肌肉，促进血液循环，防止血栓形成，尽可能减少止血药物应用，产后6h后知道协助病人创伤翻身活动，变换体位，一天后指导督促患者下床活动。

3.焦虑、抑郁。1.做好产前健康教育，开设孕妇学校。2.保持房间明亮，空气清新，每日开窗通风。3.指导产妇及家属母乳喂养相关知识及喂养的方式方法等。 问题2 护士王丹回答：

1.观察病人神智、体位、生命体征，监护情况。2.检查伤口敷料是否干燥。

3.检查引流管和各管道是否通畅，置管时间、长度、固定是否有问题。护士齐欢回答：

1.检查液体输入及留置针使用情况。2.协助患者翻身，检查皮肤及黏膜情况。 3.了解饮食、用药情况和基础护理完成情况。 护士葛婷回答：

1.按压子宫底了解子宫收缩及出血情况。 问题3 护士梁丽娟回答：

1.回到病区后第一时间协助并指导家属按摩下肢，促进患者下肢血液循环。2.按时进行气压治疗。（提醒、督促医生下相关医嘱) 3.术后6h后协助指导患者翻身半卧位。 护士韩丹回答：

1.指导督促患者多饮水。

2.术后两天后指导，督促患者下床活动。

3.严格交接班制度，个班护士认真密切观察患者病情变化，发现问题及时报告医生。护士田苗回答：

1.密切观察患者生命体征变化。2.了解患者相关辅助检查及检验结果。

3.学会护理反向思维，追根溯源，在日常护理中不断总结，进步学习。

五、主持人综合意见与总结 术后静脉栓塞是刨宫产术后并发症之一，在我们科这是第一例，这种并发症虽然发病几率较小，但是大家也一定要有高度责任心和警惕心，切勿掉以轻心，造成不必要的后果。针对这个病人的病案讨论大家都回答的不错，我相信从这次的病案讨论中大家都学到了不少专科知识和评判性思维方法，希望大家在以后的工作中： 1术后病人交接班时的注意事项，巡视病房要时，发现异常情况要及时通知医生并处理; 2.认真观察病情，重视患者的辅助检查及化验结果，全程全面的了患者病情;3规范化护理记录，按要求以客观、真是、及时、准确以PIO形式体现，并根据病情给予针对性的护理措施；4加强责任心，加强相关知识宣教，认真负责的狐狸好所管的病人。希望大家通过本次讨论加深术后护理的认识，在以后的工作中能够学以致用提高护理质量。

推荐第9篇：护理文书书写

第七章护理文书书写

护理文书是指根据卫生部相关文件规定,由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。是病历的重要组成部分。

护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术清点记录和病重(病危) 患者护理记录。

各项护理文书记录应遵循“病历书写基本要求”,书写内容应当与其他病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾。做到客观、真实、准确、及时、规范。护理文书均可以采用表格式。书写时一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

第一节体温单填写、绘制要求

体温单为表格式,主要用于记录住院患者的生命体征及有关情况,以护士填写为主。按照体温单项目分为：

一、内容

1楣栏:包括患者姓名、性别、年龄、科别病室、床号、人院日期、住院病历号(或病案号) 2.一般项目栏:包括日期、住院日数、手术/分娩后日数、时间; 3.体温、脉搏绘制栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区;40℃-42℃之间记录患者入院、转入、分娩、出院、死亡时间及手术等项目; 4.特殊项目栏:包括血压、体重、身高、小便次数、大便次数、入量、出量、过敏药物、页码(住院周数)等。

二、要求

(一)楣栏、一般项目栏、呼吸记录区、特殊项目栏均用蓝黑钢笔或碳素墨水笔正楷填写,数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。(二)一般项目栏: 1.日期:住院日期每页第一日及跨年度第一日需填写年-月-日(如2010-05-03)其余六日只填日。遇跨月的第1日需填写月一日(如05-03),其余只填写日期。 2.住院日数:用阿拉伯数字填写,自住院日起为“1”连续写至出院。 3.手术后日数:手术次日为术后第1日,依次填写至第14日止。如在14天内又行第二次手术,则将第一次手术天数作为分母,第二次手术天数作为分子填写。 (三)体温、脉搏绘制栏栏

1.在40℃-42℃之间的相应时间栏内,用红笔顶格纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等,除手术不写具体时间外,其他一律用阿拉伯数字按24小时制填写x时x分。转科患者由转入科室填写转人入时间,格式为“转入一×时x分”。死亡时间应以“死亡一X时x分”的方式表述

2.一般病人每日测测一次体温;新人院和手术后病人每日测体温四次,连测三天;手术病人术前一日,每每日测体温四次;体温在39℃以上者,每四小时测一次体温,37.5℃以上者,每日测四次体温;待体温正常三天后恢复每日测一次。脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数。特殊情况遵医嘱执行。 3.体温、脉搏、呼吸的绘制

①体温:口腔温度(口温)以蓝点“●”表示,直肠温度(肛温)以蓝圈”O”表示,腋下温度以蓝又“x”表示。相邻温度用蓝线相连。

物理降温30分钟后测得的体温用红圈“O”,表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,用红色虚线与降温前的体温相连,下次体温与物理降温前的体温相连。

病人临时外出检查等2小时内,一律补测。体温不升时,在体温描述栏35℃以下写“T不升”

②脉博 脉率以红点“”表示,心率以红圈“O”表示,相邻的脉搏和心率分别以红线相连。记录脉搏短绌时,心率与脉率各以红线相连,在两曲线之间用红笔斜线填满。

脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红笔在体温符号外划“O\"。

③呼吸

呼吸用蓝黑钢笔或碳素墨水笔以阿拉伯数字填写在相应的呼吸格内,表述每分钟呼吸次数;如每日记录呼吸两次以上,应在相应的呼吸格内,上下交错记录,第一次呼吸应记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸在呼吸记录区相应时间栏内以B表示。 (四)特殊项目栏: 1.血压( mmhg)用数字表示。新人院当日和每周测一次血压并记录;若为下肢血压应标注。特殊情况按医嘱测量并记录。记录方式:收缩压/舒张压(如13080)。

2.出入量(ml)记录24小时出、入总量,填入前一日栏内。不足24小时者按实际时数记录,记录方式为小时数:入量;小时数:出量,如入量18h:2500;出量18h:1500 3.小便记录前一日24小时的小便次数或小便量,填人相应日期内。不足24小时尿量的记录方式为小时数:尿量,如8h:60;尿失禁和留置尿管用“*”表示。 4.大便次数记录患者前24小时的大便次数,无大便记为“0”,灌肠以\"E\"表示,分子为灌肠后大便次数,如\"2/E”表示灌肠后大便2次;“3/2E”表示灌肠两次后大便3次;“1/2E表示灌肠前自解大便一次,灌肠后大便2次;大便失禁,人造肛门用“*”表示。 5.体重(kg)新入院当日和每周测一次体重并记录。因病情等原因不能测体重者此栏内按患者具体情况记录“卧床”或“平车\"”。

6.身高(cm)新人院患者当日应测量身高并记录。

7.药物过敏用黑蓝笔写药名及括号,阳性用红笔写“+”表示。如有过敏史应用红笔记录过敏的药物

8．特殊治疗如记录特殊药物的治疗用量及特殊治疗等,由医师填写。 9.空格栏:可作为需观察增加内容和项目,如记录管路情况等 (五)页码用黑蓝笔阿拉伯数字填写。

(六)使用HS系统的医院,可在系统中建立可供选择项,在相应空格栏中予以体现。

第二节医嘱单书写及处理要求

医嘱单分为长期医嘱单和临时医属单。

一、长期医嘱嘱单

1.相栏:包括患者姓名、性别、年龄、科别病室、床号、住院病历号(或病案号);2.内容:包括医嘱开始日期和时间、长期医属内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间;护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等,由执行护士签名,不归人病历。

3.长期医嘱内容:①疾病护理常规;②护理级别;③饮食;④病重或病危(如一般疾病则不写);⑤各种特殊体位;⑥特殊处理:如测血压、脉搏、呼吸q2h,记出入量;雾化吸入等;①常用口服药;③注射用药;⑨静脉点滴用药。

二、临时医嘱单

1.楣栏:包括患者姓名、性别年龄、科别病室、床号、住院病历号(或病案号);2.内容:包括下达医嘱的日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护土签名、页码等。其中由医师填写下达医嘱时间、临时医嘱内容;由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。

3.临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施包括各种检查和治疗、处置等。

三、书写要求

1.医嘱内容及开始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,采用24小时制应当具体到分钟。

2．静脉输入多种药物时,应合理分步开出医嘱,护士严格按医嘱分步执行。 3.医嘱不得涂改。临时医嘱需要取消时,应当使用红色墨水笔标注“取消”字样,医生签全名,并通知护士。

4.长期备用医嘱(PRN医嘱)应写在长期医栏内,执行前需查看上一次医嘱执行时间;每执行一次均应在临时医嘱栏内做记录,并注明执行时间。 5.临时医瞩有效时间在24小时内。指定执行的临时医应严格在指定日时间内执行。(即刻医属执行时间不超过15分钟)。临时备用医嘱(SOS医嘱)仅在12小时内有效,过期尚未执行则失效。每项临时医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名

6.重整医属时,由医生进行,应在原医弱最后一行下面用红笔划一横线,在线以下写重整医”和日期、时间、整理人。另取一张医嘱单,在第一行格内写“重整医嘱”,并在日期和时间栏内注明当时重整医属的日期和时间。将红线以上有效的长期医按序抄于以下,但不得改动原医日期、时间和内容。

7.分娩或手术后应在原长期医属下划一红线,表示以前医属全部停止。患者转科、出院死亡时应在临时医属栏内注明转科、出院、死亡时间,并用红笔在长期医下划一横线。

8.一般情况下,护土不执行口头医,若因抢教危重患者要执行口头医属时,护士应当复述医嘱内容,在得到医生认可后方可执行,抢救结東后医师应当即刻据实补记医嘱(不得超过6小时)。

9.有药物过敏试验的医嘱,应将结果记入临时医嘱内,阳性者用红笔写“+”,阴性者用蓝笔写“一”,并注明药物批号。

10.同一护土在处理同一日期和时间下达的多项医属时,可在第一项和最后一项医属的日期、时间栏内签注处理、执行日期、时间,并签全名,中间的各项医嘱的日期、时间、护士签名均可用“\"”代替。

第三节病重(病危)患者护理记录

病重(病危)患者护理记录是指护土根据医属和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。适用于所有病重病危患者,以及病情发生变化、需要监护的患者。护理记录以护理记录单的形式记录

一、内容

1.楣栏:包括患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号(或病案号)诊断、入院日期和时间、护土签名、页码等

2．填写内容:包括记录日期和时间、患者生命体征、意识状态、血氧饱和度、吸氧及流量、皮肤情况、管路护理情况、出人液量及各种仪器监测指标、病情变化、护理措施、主要医嘱执行情况及效果、护土签名、页码等。

3．不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计,以简化、实用为原则。

二、要求 1．根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点,密切观察并及时客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果等;记录时间采用24小时制,应当具体到分钟。

2．根据患者实际意识状态选择填写清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷深昏迷等。 3.吸氧。单位为升/分(L/min),直接在相应栏内填人数值,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩、鼻塞等,不需填写数值单位。

4.皮肤情况,根据患者皮肤情况,皮肤正常者以\"V\"表示;出现异常情况者(如压疮病历书写规范出血点、破损、水肿等)以“x”\"表示,并在病情观察栏内具体描述异常情况

5.管路护理。根据患者置管情况填写相关置管名称,如:静脉置管、导尿管、引流管等。管路正常者以“V\"表示;出现异常情况者以“×”表示,并在病情观察栏内具体描述异常情况。 6.准确记录出入量

(1)入量单位为毫升(m)包括:每餐所进食物、饮水量(包括口服及鼻饲管、肠管输注的营养液等)经静脉输注的各种药液等。

(2)出量单位为毫升(m)包括:尿量、大便、呕吐量、各种引流量等。除记录液量外还需将颜色、性状记录于病情栏内。

(3)下年7时应小结日间(7:00-19:00)液体出入量,在项目栏中写

12小时小结”或 x小时小结”,并用蓝黑笔双线标识。次晨7时用蓝黑笔总结24小时(7:00-7:00)出入液量,并用红笔双线标识,然后记录在体温单上。不足12小时或24小时的按实际记录时数小结或总结。

7.根据患者病情决定记录频次。体温若无特殊变化时至少每日测量4次,患者发生病情变化或抢救时应随时客观、准确记录,遇有特殊情况,应在6小时内据实补记

8.手术患者应记录麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病室时间及患者状况、伤口、引引流及各种管道情况等。

9.死亡患者应重点记录抢救经过抢救时间、死亡时间 10按时间先后,于相应栏内记录备用医嘱执行情况 11.每次记录应在护土签名栏内签全名。

第四节手术清点记录

手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用器械、敷料等的记录,应当在手术结東后即时完成。

一、内容

1.楣栏:包括患者姓名、性别、年龄科别病室、床号、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、输血情况(血型、血液成分名称、输血量)。

2．清点内容:包括术中所用各种器械、辅料名称和数量清点核对情况;器械护土和巡回护土签名。

二、要求

1．填写完整、清晰、不涂改、不漏项。 2．物品的清点要求与记录: (1)手术开始前,器械护土和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称数量,并逐项准确填写。确认手术所用无菌包内器械干燥、洁净、包内化学指示物合格后方可使用。同时将包外标识留存,粘贴或记录于手术清点记录单的背面。体内植入物的条形码标识,也粘贴于手术清点记录单的背面。

(2)手术中追加的器械、敷料应及时记录。 (3)手术中需交接班时,器械护士、巡回护土要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况,并由巡回护土如实记录,交、接班护土分别签名 (4)手术结束前,器械护士和巡回护土共同清点台上、台下的器械、敷料,确认数量核对无误,告知医师。

(5)清点时,如发现器械、敷料的数量与术前不相符合时,护土应当及时要求手术医师共同查找,如手术医师拒绝,应报告上级医师处理。护土应在清点记录单“备注”栏内注明,并由手术医师签名

(6)记录单中物品的空白项目应由右上至左下画一斜线。

(7)表格内的清点数目必须用数字清晰填写,不得用打“V\"表示;不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

3.“备注”栏内记录术中出现的特殊问题及处理情况,需医师签字的项目要请医师确认后签全名。4.手术清点记录应当在手术结束后后即时完成;器械护士、巡回护士在手术清点记录单上签全名,签名要清晰可辨。

5.术毕,巡回护土将手术清点记录单放于患者病历中,一同送回病房,并与病房护士共同交接患者,双方签字。

第八章病历排列顺序

一、运行病历排列顺序 1.体温单 2.医嘱单 3.人院记录 4.病程记录 5.术前讨论记录 6.手术同意书 7.麻醉同意书

8.麻醉术前访视记录 9.手术安全核査记录 10.手术清点记录 11.麻醉记录天 12.手术记录

13.麻醉术后访视记录 14.术后病程记录

15病重(病危)患者护理记录 16.出院记录 17.死亡记录

18输血治疗知情同意书

19特殊检查(特殊治疗)同意书 20.会诊记录

21病危(重)通知书 22病理资料

23.辅助检查报告单 24.医学影像检查资料

二、出院病历排列顺序 1.住院病案首页 2.人院记录 3．病程记录 4.术前讨论记录 5.手术同意书 6.麻醉同意书

7.麻醉术前访视记录 8.手术安全核査记录 9.手术清点记录 10麻醉记录 11.手术记录

12.麻醉术后访视记录 13.术后病程记录 14.出院记录 15.死亡记录

16死亡病例讨论记录 17输血治疗知情同意书

18.特殊检查(特殊治疗)同意书 19.会诊记录、病危(重)通知书 20病理资料、辅助检查报告单 21.医学影像检查资料 2.体温单 23.医嘱单

24.病重(病危)患者护理记录

推荐第10篇：个案护理书写

个案护理书写模板

关于专科护生毕业论文的有关规定；专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实；

一、体裁类别毕业论文要求撰写原著类的个案护理报告；

二、篇幅格式论文全文要求3000字以上，使用标准；1．前置部分5项；2．正文部分4项；3．后置部分1项；

三、亲护病例个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理；

四、经验体会认真总结自己护理成功的经验或失败的教；

五、严禁抄袭独立完成个案

关于专科护生毕业论文的有关规定

专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实践教学环节，也是专科护生获取毕业证书的必要条件之一。为了加强毕业生论文工作，根据我系教学的实际情况，特制定本规定。

一、体裁类别 毕业论文要求撰写原著类的个案护理报告。

二、篇幅格式 论文全文要求3000字以上，使用标准标题序号。个案护理报告的格式需符合以下规范，不符合规范要求者按不及格论处。

1．前置部分 5项。①文题；②作者；③摘要（100字左右）；④关键词；⑤英文摘要（暂不作要求）。

2．正文部分 4项。①前言（

3．后置部分 1项。参考文献。

三、亲护病例 个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理的病例，不要使用他人护理的病历资料。

四、经验体会 认真总结自己护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。

五、严禁抄袭 独立完成个案护理报告的写作，不得抄袭、套用期刊杂志上的论文，或从网上下载他人的文章；不得弄虚作假，同学之间不得撰写同一病例的论文。发现抄袭者按不及格论处。

六、论文审阅 护生进入医院开始临床实习后即应着手个案护理报告的选题、资料搜集和论文写作。论文完稿后需请具有中级以上职称的带教老师提出修改意见，定稿后请指导老师审阅并写出评语和建议成绩（等级成绩）。实习结束后按时上交班主任。

七、成绩评定 上交的论文由护理系组织专业教师进行评审，并写出评审意见和给出评定的等级成绩（优秀、良好、及格、不及格）。论文评分标准：综合评价4个方面。①真实准确；②新颖先进；③符合规范；④文笔流畅。

八、论文重写 论文评审不及格者，允许在规定期限内重写。重写后成绩仍不及格者，不发毕业证书，只发肄业证书。

九、打印规范 论文采用A4纸（大16开纸，29.7cm×21cm）打印，页脚居中打印页码，左侧装订，正文1.5倍行距。字体、字号要求如下：

1．论文前置部分 （1）文题 3号黑体字。

（2）作者 姓名：5号楷体字；单位：5号宋体字。 （3）摘要 标题：5号黑体字；内容：6号楷体字。 （4）关键词 标题：5号黑体字；内容：6号楷体字。 （5）英文摘要 参考上述中文4项，内容用5号英文正体字。 2．论文正文部分

（1）一级标题（大标题） 4号黑体字。 （2）二级标题（小标题） 5号黑体字。 （3）正文内容 5号宋体字。 3．论文后置部分

参考文献 标准：5号黑体字；内容：6号楷体字。

十、装订顺序 1．封面 下载护理系规定的统一样式打印。 2．毕业论文 个案护理报告。 3．成绩评定表 下载护理系规定的统一样式打印。 附件

1．个案护理报告的写作格式与要求 2．毕业论文——个案护理报告例文 常德职业技术学院护理系 2010年11月25日

个案护理报告的写作格式与要求

一、概述

个案护理报告属于资料分析的范畴，是病例报告的一种类型，也是学术论文的一种形式。个案护理报告是对单个或几个（小样本，1例或几例，最多不超过5例）特殊病例的护理工作进行总结后作出的报告。由于个案护理报告是对单个病例的护理进行深入剖析，因而可以探讨护理实践的个性特点，总结个体化整体护理的经验和问题，并可为研究某种疾病护理的共性规律积累病例资料。像护理病例分析一样，个案护理报告也能给读者获得新的知识和新的启迪，对促进护理科学的发展有一定的实践意义。个案护理报告与护理病例分析的主要区别在于样本的大小，护理病例分析的样本一般需在100例以上。

二、写作格式

个案护理报告其前置与后置部分同规范标准的实验报告的写作格式，正文部分采用的是非标准格式，常写作4项或5项内容。

（一）前置部分

①文题；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④关键词；⑤英文摘要。

（二）正文部分 1．前言（

（1）病例选择的依据 叙述所选病例是否为少见特殊的病例，其特殊性在何处。

（2）个案写作的目的与意义 2．病例介绍或临床资料（

病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断治疗措施。病例简介包括：①患者一般情况；②病史；③医护过程及效果；④转归等。 3．护理（2000字左右）

此部分是个案护理写作的重点内容，应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法，特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现文章的特色。护理类别大致可归纳为以下几类：

（1）治疗护理 ①医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等；②对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。 （2）观察护理 ①病情观察与处理；②重症监护与抢救；③功能监护与指导；④伤口观察与护理；⑤并发症观察与护理；⑥感染的预防与控制等。 （3）生活护理 ①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。 （4）康复护理 功能训练等。

（5）消毒隔离 ①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，保护性隔离。 （6）心理护理 心理支持（倾听解释、支持鼓励、保证指导）。 （7）健康教育 ①入院教育；②住院教育；③出院教育。 4．出院指导或家庭康复指导

此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容。 5．讨论、体会或小结（

（1）特殊病例的护理特点，与常规护理的不同之处。 （2）主要的护理问题，护理配合治疗的重点。

（3）重要的或关键的护理措施，独特护理的创新尝试、新见解、新作法。 （4）护理效果评价，可对比护理结果与预期护理目标进行评价，也可用患者的反映对护理效果进行评价。

（5）护理体会，认真总结护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。

（6）概述性总结，对主要的护理问题、护理措施、护理效果等高度概括地作出总结（小结）。

（三）后置部分 参考文献。

三、写作要求

1．特殊病例 个案护理报告的病例选择，最主要的原则是病例少见特殊，具有新、稀、奇、特等特点。 （1）复杂病例的护理 临床少见，患者病情复杂多变，治疗与护理的难度大，但通过精心的治疗与护理，成为成功治愈的案例。如“1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理”，“1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护

理”等。

（2）危重病例的监护 如“1例心肌梗死患者的护理”。 （3）罕见病例的护理。

（4）常见病不常见表现病例的护理。 （5）药物少见不良反应病例的护理。 （6）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。 （7）误诊误治病例的护理。

（8）首发病例的护理 首次发现的病例，由于缺乏理论指导和实践经验，没有现成的常规护理措施，故探讨其护理方法有着重要的实践意义。如2002年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS患者（我国简称“非典”）的护理，2003年发生的首例禽流感患者的护理，2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理，2008年我国安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理等。

2．亲护病例 个案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护理的病例。由于亲自护理，亲自记录护理病历，对病例十分熟悉，写作才会得心应手。

3．资料完整 选择的病例不仅要有特色，而且要求护理资料记录完整。从入院评估到每日评估，以及每天的护理措施和护理结果均有完整记录。因为写作不仅需要使用医生记录的诊疗资料，更需要使用护士记录的护理资料。

4．格式熟悉 要熟悉个案写作的格式与要求，阅读权威杂志的个案报告，可作为自己模仿写作的范文。

5．彰显独特 个案护理报告应该用“怎么做”的语气介绍自己独特的作法，而不仅仅是局限于常规护理方法的介绍。因为病例特殊，所以需用一些特殊的护理措施，仅用常规护理往往解决不了问题。对特殊病例的独特护理，是一种创新尝试，介绍独特的新护理方法，可以彰显文章的特色。 6．评价效果 可将护理结果与预期护理目标进行对比，以评价护理效果；也可用患者的反应来评价护理的效果，为此需加强护患双方的互动交流与沟通。

7．认真修改 “文不厌改”，“玉越琢越美，文章越改越精”。好文章是反复修改出来的。为了提高论文的质量，不仅要自行反复修改，也应虚心请教专家指导后认真修改，以求不断完善。

第11篇：护理文件书写

2010年5月25日

时间：8:00-8:30

地点：泌外处置室

主持人：闫红丽

题目：护理文件书写

主讲人：高艳君

参加人：泌外部分护士

1护理文书书写中存在问题

（1）各种护理记录涂改、有错别字96例，占存在问题的14.84%；（2）输液单记录、滴数与医嘱不符105例，占16.23%；（3）体温单无血压、体重及入院、出院标记30例，占4.64%；

（4）输液巡视记录、多记25例，占3.86%，少记92例，占14.22%，记录错误13例，占2.01%；（5）青霉素皮试无结果4例，占0.62%；（6）护理记录不按时，记录不规范31例，占4.79%；（7）护理记录无生命体征记录26例、占4.02%；（8）护理级别改变无交接28例，占4.33%；（9）长期、临时医嘱无执行护士签名31例，占4.79%；（10）危重护理记录单上记录患者的死亡时间与体温单上不吻合5例，占0.77%；（11）危重患者无护理记录单3例，占0.46%；（12）护理记录中诊断与医生不符4例，占0.62%；（13）输液巡视记录单无患者及家属签字154例，占23.80%。2原因分析

2.1护士对护理记录书写的重要性认识不足在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象。

2.2部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识记录时不认真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。

2.3个别护士工作责任心不强在对患者病情进行治疗、护理过程，观察不认真、不仔细。记录就不能客观反映患者的情况。

2.4护理记录书写的基本功不扎实一部分才从卫校毕业不久的年轻护士，对护理记录规范要求未能掌握。

2.5护理人员编制不足护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误。

2.6科室对护理文件书写的重视程度不够未注意抓护理文件书写各个环节的质量检查。

3对策

3.1加强对护士的培训提高护士整体素质，强化护士法制观念，提高护士对护理记录书写重要性的认识［2］。

3.2护理部多次组织了护理文书书写的讲课针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并对发生问题较多的科室进行指导，让护士尽快地掌握护理记录书写规范要求，提高护理记录书写的基本功［3］。

3.3加强护理记录书写质量管理指定了院、科两级护理质控人员对护理记录书写质量进行检查，分层负责，层层把关，实行了环节与终末质量监控的有机结合。

3.4制定了各项护理记录书写的细则并同时制定了书写质量评分标准，对书写格式、内容及要求进行量化，实行百分制，书写格式不达标扣2分，未使用医学术语扣1分，记录缺乏客观依据扣2分，输液巡视记录错误一次扣2分，涂改一处扣1分，未及时完成护理记录扣3分，无护士长检查记录扣2分等。并将检查结果纳入考核，≥90分为甲级，89～80分为乙级，79～70分为丙级。＜70分为等外病历。乙级以下的护理文书按不同标准与经济挂钩。

3.5依据标准，不定期抽查依此质量评价标准，护理部分管护理文书书写质量的人员对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实等质量内涵上。

3.6对各科护士长及负责护理文件书写质量的质控护士进行培训要求她们按标准对自己科室各种护理记录严格进行检查，发现问题及时纠正，减少护理记录带着问题归档。

3.7改革护理记录的内容和形式减少护士记录的重复性，降低护士工作负荷；（1）简化病室交班报告书写内容，只记录科室患者24 h动态情况。（2）危重患者生命体征、病情观察、护理措施落实及对手术患者拟行手术的术式、术后情况、各引流管观察要客观、真实、及时、完整地反映在护理记录单中。（3）不再重复书写整体护理病历，但要求护士仍要将整体护理作为一种理念，把护理程序理论服务与患者。记录采取记实的手段，护士对病情观察，治疗过程、护理行为的描述更具体、全面、客观，避免了发生医疗纠纷时对护士举证不利的状况［4］。

听课人签字：

第12篇：护理文书书写

护理文件是住院病历的一部分，包括：体温单、医嘱单、手术护理记录单、护理记录单、入院评估、健康教育、出院记录、翻身单等 病历重要性：

① 病历作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理其着重要作用

② 是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据 书写基本规范：

1.客观、真实、准确、及时、完整

2.蓝黑墨水书写

3.中文和医学术语

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 4.按照规定的内容书写，署名 要签全名，以明确责任

如有带教学生，署名方式：老师姓名/学生姓名 5.度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准

5.文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双（横）线划在错字上，然后在错字的右上角或旁边更改字，并注明修改者的姓名和时间

严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。“掩盖”和“除去”在法律上意味着隐瞒了真实的内容

（一）体温单

为表格式记录，用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此放在病历的第一页

2.记录方式：人工记录

电脑记录

• 眉栏填写：用蓝黑钢笔填写姓名、性别、年龄+岁、科别、入院日期、门诊号、住院号、每页第一日填写年月日，其余6天只填写日，跨年填写年、月、日，跨月填写月、日

• 在４２℃—４０℃之间纵式一字一格用红钢笔填写入院、转入（出）、出院、死亡——几点几分）；手术不写时间，竖破折号占两格

• 手术天数：第一次手术和第二次手术的天数按规格要求填写。第一次手术连续填写10天，如在10天内又做手术，第一次手术数作为分母填写，如：在术后3天行第二次手术当天填写（2）、1/4，2/5，连续写至末次手术第10天 。住院当天应记录：血压（mmHg）、体重(kg)不能行走的写（平车或轮椅 ）;每周测一次血压、体重（卧有患者填写卧床）。然后根据医嘱记录血压，手术当天记录一次 • 出入量：根据医嘱记录出入量，带引流管应每天记录引流量；记录出入量（记尿量）的不绘小便次数

• 大便：三天未大便者，应处理并使用符号记录

1/E ，大便失禁符号 ＊

• 血压书写：体温单上血压只记录一次，BID的下午的血压应记录在护理记录单上 • 出院记录：出院当日根据出院的时间绘制当日的体温、脉搏和呼吸 • 体温单的绘制：

• 常规测试７am、３pm体温

• 新入院、转入、手术及体温超过37.2℃应连测四次正常后可改测每天二次

• T 超过３９℃应有降温符号，红铅笔画虚线表示；T上升１.5 ℃、下降２℃应有复试符号，红铅笔划小钩表示 • 擅自离院的T不连线

• 体温不升在35℃线下用蓝铅写不升，T不连线，并连测四次T • 危重患者4h测一次T

（二）医嘱单

医嘱是医生根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药和护理等具体的治疗方案，由医务人员共同执行，护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的医嘱，须待问、查清后方可执行

内容：包括日期、时间、病人住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药时间及方法）、各种检查治疗手段。医生在所开医嘱之后签全名 2.医嘱的种类

长期医嘱：有效时间在24小时以上者。在医生写明停止时间后失效

停止医嘱时，应把相应的服药、治疗等项目在相关转抄单内用红笔从内容中间划杠注销，并注明时间。

• 长期医嘱单书写规范：

• 医嘱处理者、核对者签全名及时间

• 医嘱者在同一时间内下多条医嘱，签名是在第一行及最后一行，中间用双点表示 • 停止医嘱签名同前

•

术前医嘱应用红线截止；转出及出院也应用红线终止 临时医嘱：为24小时以内的医嘱

• 临时医嘱单：

• 处理医嘱者在核对者处签名，谁执行临时医嘱在执行者处签全名及执行时间 • 临时医嘱应与输液单签名及时间相符 • 皮试签看皮试的时间

• 小夜班护士签术前通知禁饮食时间

• 转出不用画红线，出院医嘱应用红线终止 • 未执行的医嘱应在医嘱后用红笔写(未用) •

大小便常规签名请不要漏签 输液粘贴单规范要求：

• 眉栏：应用钢笔填写科别姓名及住院号输液单：左右侧空白处应再用黑粗笔写清楚床号，要与输液单的床号一致，加床应写如A01； • 皮试应用黑粗笔再写一次

• 核对者签名：主班与治疗班、主班与夜班、夜班与夜班之间，核对完医嘱后应及时在输液单核对处签名及时间；

• 治疗室输液单：应在早晨加药前核对后签名 • 患者输液单：

• 由操作者在静脉穿刺时输注第一袋液体后放在患者处，签穿刺时间、打钩及签名 • 更换液体时签更换的时间、打钩、签全名

• 特殊用药如白蛋白等，输液单上要有患者或其家属签字

• 欠费或拒绝执行的，应在输液单上写明原因，并让患者或其家属签字，粘贴到粘贴单上

治疗室输液单：

• 第一步液体要有操作者签核对完药出治疗室的时间 • 加药后要在药物前打钩并签名

• 输液单签名字迹工整，用蓝圆珠油笔签字 • 输液单粘贴应整齐，按时间上下排列，及时换页粘贴，放入患者病历夹内 青霉素类药物要操作者和核对者双签名

• 皮试注明做和看的时间，并签名，同时标明皮试的性质，在输液单右上方再次标注，及时在临时医嘱单上注明皮试性质并签看的时间，如阳性，应用红笔标注，并在微机患者信息上标明皮试性质，及时填写阳性记录单 • 临时输液单执行后及时在临时医嘱上签字

• 停用青霉素类或头孢类抗生素，及时取消皮试信息

（三）护理记录单

• 护理记录的作用：保护患者的利益，规范护理行为，为患者的诊断、治疗、会诊提供依据。保护医护人员，作为纠纷时举证的依据

一般患者护理记录：

是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等

• 如何确定使用何种护理记录单：特级护理的患者、一级护理并有危重医嘱的患者，用特殊患者护理记录单

• 即下病危、病重通知、监护室患者，其余用一般患者护理记录单

• 护理记录的书写频率如何确定

频率应根据医嘱和病情 • 一级护理：病情变化随时记录，至少每天次记录一次 • 二级护理：每周2—3次

• 三级护理及慢性病的患者：每周一次 要求：

（1）日期、时间用阿拉伯数字表示，年和月日分两行书写；月日之间顿号相连 （2）适用于一级护理以下的患者（包括一级护理的非危重患者）

（3）首次记录应在患者入院2小时内完成，6Pm至次日8Am入院的患者应由当班护士当班完成

（4）记录内容应将观察到的客观病情变化及所采取的护理措施、效果依日期时间顺序记录下来

（5）术后护理记录，手术后连续记录四次，直到生命体征平稳，每次记录必须又T、P、R、BP的情况。术后每班记录至少1次，根据病情连续记录3天，病情变化时随时记录 （6）记录后护士及时签全名

（7）因病情变化，医生下达病危或病重医嘱，应及时用危重患者护理记录单记录，终止一般患者护理记录

• 一般患者护理记录单的组成：入院评估，健康教育记录单、住院过程记录,转科（转出、转入）记录，出院记录

首次护理记录书写要求：新入院及转入的病人要记录入院方式、诊断及一般情况和处置要点，应在本班次内完成记录 • 首次记录的内容及层次：

•

1、入院时间、入院方式、诊断 •

2、主诉不适症状 •

3、生命体征

•

4、护理查体获得的阳性体征

•

5、生活自理情况（包括异常情况或残疾） •

6、护理级别

7、医嘱饮食要求

8、治疗、护理措施实施情况及效果

9、重要的告知项目、效果

护理记录规范样例 1

2、4 5:30pm 于5：10平车推入病房，诊断为“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”。右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min输液中，液体余200ml。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。 Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，心电监护示:窦律，心率110次/分。硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，采血标本急检肾功。告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解

• 首次记录中如何书写现病史

原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不写。如：药物中毒的患者，经急诊洗胃后入院；心梗患者经急诊心肺复苏后入院；肠梗阻病人，1月前在某医院做阑尾切除术，呕血病人在家呕几次，量多少 • 住院过程护理记录：

• 针对首次记录中患者健康问题的病情观察、治疗、护理措施及效果

• 病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果 • 重要的健康教育内容、效果

护理措施

护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等 执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施 合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等

效果：患者接受治疗或护理后的反应结果,主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态

健康教育：

• 常规的宣教，不记录具体内容，只写宣教的项目 • 对有不安全因素的患者进行教育指导应记录

对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知” • 特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况

特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录

• 每日均要进行的护理观察项目、时间性的护理操作

如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。

如：需2小时翻身，不必每2小时记一次，交班前记录日间协助患者每2小时更换体位，按摩受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿

•

引流管：日间每2小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体100ml 手术患者护理记录的内容

1、几点回病房

2、用的什么麻醉方式，做的什么手术 • • • •

3、回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量

4、清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果

5、患者自述的感觉

6、次日手术者应记录术前准备，用药及睡眠情况等 手术护理记录样例

• 在全麻下行“右肺上叶切除术”，13：00返回病房，带回一组液体5%GS余量300ml 40gtt/min静滴。全麻未清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，特级护理，禁食水，吸氧3L/min，心电监护示：窦性心律，Spo299%，切口敷料固定良好，无渗出，胸带包扎完整无脱落，术侧胸腔闭式引流管有血性液体流出，水柱波动在0至-20cmH2O之间，引流管周围皮肤无皮下气肿，咳嗽及深呼吸时有3—4个气泡溢出

转入护理记录内容

• 同首次护理记录内容 样例：

11、1

1 pm

于12：45由消化内科转入，平车推入病房，诊断为“肝硬化、上消化道出血。”于双路输液中，善宁组液体余200ml，8gtt/min，林格组500ml 60gtt/min。自诉心慌、无力。精神萎糜，面色苍白，特护，禁食水，吸氧2L/min。告知绝对卧床休息，安慰不要紧张，已了解

转出护理记录

患者转出时的一般情况：生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征，病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施：心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗，将转入的科室名称 • 转出护理记录样例 1

9、20

1pm

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往 转出护理记录样例 2

1、11

1pm

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束

• 出院护理记录书写的内容及层次

注明：预约出院，出院指导的重要内容应记录，特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。 • 出院护理记录样例

5、11

10am 预约明日出院，指导家庭自备氧气的应用注意事项，指导室内锻炼，床边活动防止摔倒等老年护理常识，患者及家属表示了解

• 护理记录要求提示：

• 擅自离院、外出检查者要及时记录外出时间和返回时间

• 患者体温超过37.5℃，每班都要记录直到体温正常为止，并写明如何处理及结果 • 一级护理患者要记录心理变化，输液情况，病情观察，皮肤，护理（如翻身），术后指导饮食、功能锻炼等 • 护理记录要求提示： 根据医嘱进行的治疗，如打止痛药、发烧患者物理降温、便秘患者应用开塞露等一定要记录，并要评价并记录处理后的结果

• 患者拒绝治疗或护理，不听从护理人员劝告使用危险品（如热水袋），在记录上要写明，并告知医生，患者及家属需要签字

如何减轻护理记录书写负担

⒈ 每日均要进行的护理观察项目 ⒉ 时间性的护理操作

⒊ 针对上次记录中存在健康问题的连续治疗、护理措施及效果 ⒋ 患者不适主诉、前次记录中不适主诉的转归 ⒌

发生变化的生命体征、护理查体的阳性体征

⒍ 针对病情变化或需要采取的治疗、护理措施及效果 ⒎ 针对患者现有问题的健康教育、告知的主要内容 ⒏ 合理运用法律、法规赋予的修改方式

书写护理记录要有连续性 危重患者护理记录：

是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写

内容包括：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。 记录时间应具体到分钟 要求：

（1）医生开出病危、病重医嘱后，护士应及时用“危重患者护理记录单”进行危重患者护理记录

（2）详细准确记录生命体征，记录时间具体到小时、分钟，病情变化随时记录。病危者体温无特殊变化时每天至少要有4次记录，特殊情况增加记录次数

（3）准确记录出入量，入量记实入量，包括：食物的含水量、每次饮入水量、液体、血液相应时间的输入量；出量包括：尿量、呕吐量、痰液量、大便、出血量、各种引流液量。并将其颜色、性质记录于病情栏内。日间小结、24小时总结用红墨水笔双线标识

（4）病情观察情况、护理措施和效果

应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果。重点突出、简明扼要、有连贯性。手术患者还重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时的状况、伤口、引流情况等

（四）手术护理记录

指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用的器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和器械护士签名等

（五）其他护理文件

生命征记录单、出入量记录单、翻身单、巡视单、入院评估、出院记录、健康教育记录单等

住院病历的 保管和管理

1、患者入院后，所有建立的医疗文件有护士按规定顺序排列好，置病历夹内保管

2、出院后，医护人员应及时将所有的医疗文件填写并检查完毕，有护士按规定排列顺序整理好，作初步的装订，待病案室工作人员上门回收，妥善管理和保存 •

3、住院期间，护士应遵守“病历书写规范和保存制度”及“保护性医疗制度”

① 病历要妥善保存，非本院医务人员不得进入办公室翻阅病历

② 本院医务人员除了教学医疗工作外，不允许到他科查阅病历

③ 未经医务科同意，院外任何单位和个人不得调借和摘抄病历资料。司法机关、医疗保险要调查病历，亦须经医务科同意

④ 患者若需要复印病历资料，由科室领导根据患者的要求以及《医疗事故处理条例》规定能提供患者复印病历资料的范围，向医务科提出申请批准，指定人员将病历送到指定地方复印

第13篇：护理病历书写

护理病历书写 怎样正确书写

一般患者护理记录

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，病情观察情况，护理措施和效果，护士签名等。书写要求：１，用蓝黑墨水笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，不得涂改。若出现书写错误应在错字上双线标识，并保持原记录清晰可辨，一页内涂改三处以上应重新书写，代抄者保留原稿，一并放入病历内，修改处需要用蓝黑墨水签名，不得用刀刮，胶粘，涂黑等方法掩盖或者去除原来的字迹。２，楣栏内容包括：科室，床号，姓名，性别，住院病历号，页码，记录日期。３，病情栏内记录：应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。顶格记录日期，时间要具体到分钟，另起一行空格书写观察内容和采取的护理措施和效果，再另起一行末尾护士签全名。４，根据患者情况决定记录频次：（１）一级护理每周至少记录二次，二级，三级护理每周记录一次。（２）新入院患者应每班书写护理记录，急诊患者应连续记录２天，术后患者记录三天。每班至少记一次（３）病重，手术当日要有手术后护理情况的记录，病情发生变化，转入的患者护士应根据医嘱要求随时记录。（４）病人体温３８.５度以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。５，护士记录后签全名，未注册护士不能单独签名，签名后应由注册护士审查修改并签名，签名格式：注册护士.实习.试用期护士。危重患者护理记录 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液体量，体温，脉搏，呼吸，血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。记录时间应该具体到分钟。书写要求：１，医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者的护理记录。２，日间，夜间均用蓝黑墨水笔记录，其他要求同一般护理记录。３，楣栏内容包括：科别，床号，姓名，住院病历号，页码，住院日期。４，详细记录出入量：（１）每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录入量。（２）输液和输血 准确记录相应时间液体，药物名称和血液输入量。（３）出量 包括尿量，呕吐量，大便，各种引流量，除记录毫升外，还须将其颜色，性质记录于病情栏内。５，详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每４小时记录一次，其中体温若无特殊变化时每日至少测量４次，病情变化随时记录。６，病情栏内应客观记录患者２４小时内病情观察情况，护理措施和效果，手术病人还应记录麻醉方式，手术名称，患者返回病室状况，伤口情况，引流情况等。７，危重患者护理记录应当根据专科的护理特点书写。书写一定要客观，真实，准确，及时，完整，一些模糊摸棱两可的话，主观的判断等不能写，观察到什么，做些什么就写什么，通过观察可以测量的数据必须具体化，要将对病人所做的，所交待的，所观察到的及时准确完整，规范的记录下来。８，根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每２４小时总结一次（７ＡＭ），并记录在体温单的相应栏内。９，２４小时总结的出入量需用红双线标识。１０，护士签名栏内签全名，未注册护士不能单独签名，应由注册护士审查并签名。１１，因抢救危重患者未能及时书写病历时，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记并加以说明。补充回答： 护理记录内容1，根据患者所患疾病特点，从护理角度记录观察后的客观指标。２，新入院患者的入院原因，疾病观察要点及采取的护理措施和效果，要求记录入院时间，通知医生时间，入院介绍已做。３，各种引流量，性质，颜色，引流管的通畅，固定程度。４，患者病情发生变化时，记录各种生命体征。５，给予特殊药物，要写明给药时间，剂量，用法，用药后不良反应及观察内容。６，死亡患者应重点叙述抢救经过，抢救时间，死亡时间。７，特殊检查。８，化验阳性结果。９，健康指导。１０，未经医生同意，患者私自离开医院的情况，护士要在记录中体现。护理记录应注意的问题：１，入院介绍为护理常规工作，不必要把介绍的内容详细记录。２，对患者生命体征的观察要有具体数据的记录。３，对患者采取的护理措施要具体，体现出护理工作落实到患者身上，不要用不确切的词语，如：一般情况，请观察等。４，对患者病情观察一定要根据疾病的特点有具体针对性。如：冠脉造影后患者应观察血压及心电监护情况。５，注意从护理角度，护士对患者切实所做的护理工作进行记录。例如给患者插鼻饲管，应记录插管深度，确定管在胃内使用的方法。６，术后患者要有具体病情观察及体现对患者实施的护理。如术后渗血的观察：患者刀口渗血的量，通知某某医生后的处理情况均应记录。７，不要出现错别字，如“普食”写成“晋食”。或者去这个网址看看说的更详细：

第14篇：护理文书书写

一、护理文书类别

护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、入院评估单、出院评估单、压疮风险评估表、跌倒/坠床风险评估表、手术护理记录单、手术安全核查表、护理记录单。护理文书均可以采用表格式。

二、护理文书内容及要求

护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。文件书写均采用蓝黑色或黑色钢笔及中性笔书写。执行者须签全名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应经具有合法执业资格的护士审阅、修改并签名。采取以下方式签名：老师（注册护士）／学生（未注册护士）。

（一）体温单

体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。

（二）长期医嘱单

长期医嘱单内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、执行时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。

（三）临时医嘱单

临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。

（四）手术护理记录单。

手术护理记录单内容包括患者姓名、科别、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、床号、手术日期、手术名称、手术用物清点核对情况、护理记录、粘贴体内植入物条形码和爬行卡。

（五）手术安全核查表

手术安全核查表内容包括姓名、性别、年龄、日期、科别、住院病历号（或病案号）、实施手术名称、患者麻醉手术前核查内容、皮肤切开前核查内容、患者离开手术是之前核查内容、手术医生签名、麻醉师签名、巡回护士签名。其中，患者麻醉手术前情况由手术医生填写，皮肤切开情况有麻醉师填写。

（六）护理记录。

护理记录适用于所有病重、病危患者，以及

二、三级护理病情发

生变化的患者，需要监护的患者；手术、特殊治疗或特殊用药者；

医嘱需记录相应的客观指标者；各专科有特殊要求者；有自杀倾向的

患者；有行为异常、精神障碍者。护理记录以护理记录单的形式记

录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或

病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观

察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护

理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原

则，突出中医护理的特色。

（七）入院评估表

入院评估表为患者入院时的评估，由当班责任护士完成。评估

内容应客观、真实、及时。

（八）出院评估表

出院评估表为患者出院时的评估，由当班责任护士完成。评估

内容应客观、真实、及时。出院宣教应具有个性化。

（九）压疮风险评估表

压疮风险评估表为住院患者发生压疮的风险评估，由当班责任

护士完成。

（十）跌倒/坠床风险评估表

跌倒/坠床风险评估表为住院患者发生跌倒/坠床的风险评估，

由当班责任护士完成。

体温单填写说明

按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊

项目栏。填写说明如下：

一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色笔书写；数字除特

殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住

院病历号，均使用正楷字体书写。

三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（一）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：

2010－03－06）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日

（如03-26），其余只填写日期。

（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

（三）手术后天数：自手术次日开始计数，用红笔连续书写14天，

若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2

次手术天数作为分子填写。

（四）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。

1．体温

（1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向

填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。患者入院、转入、

死亡等项目后画一竖线，其下用中文书写时间。除手术不写具体时间

外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。

（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温

以蓝“○”表示。

（3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃

－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。

（4）体温不升时，用红钢笔在35℃线以下书写“不升”二字，不再

与相邻温度相连。

（5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降

温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下次测得的温

度用蓝线仍与降温前温度相连。

（6）若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温

时，则在体温单40℃－42℃之间用红钢笔在相应的时间纵格内填写

“拒测”、“外出”、或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。

2．脉搏

（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏

以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。

（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外

划“○”。

3．呼吸

（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。

（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，

第1次呼吸应当记录在上方。

（3）使用呼吸机患者的呼吸以○R表示，在体温单相应时间内顶格用

黑笔画○R。

（五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需

观察和记录的内容。

1．血压

（1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病

情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。

（2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。

（3）单位: 毫米汞柱（mmHg）。

2．入量

（1）记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,

每隔24小时填写1次。

（2）单位：毫升（ml）。

3．出量

（1）记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,

每隔24小时填写1次。

（2）单位：毫升（ml）。

4.尿量

（1）以毫升（ml）为单位，记前一日24小时尿液总量，每天记录

1次。

（2）排尿符号：导尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。例如：

“1500/C”表示导尿患者排尿1500ml。

5．大便

（1）记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏

内,每隔24小时填写1次。

（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表

示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌

肠后无排便；11/E表示自行排便1次

灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。

（3）单位：次/日。

6．体重

（1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病

情及医嘱测量并记录。

（2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填

上“卧床”。

（3）单位：公斤（kg）。

7．身高

（1）记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。

（2）单位：厘米（cm）。

8．空格栏

可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况、药物过敏试验等。

例：药物过敏试验 青霉素（＋）。

一、记录频次： 护理记录单书写规范

病危患者、特级护理患者应严密观察病情，随时记录，不得少

于30分钟记录1次；病重患者、一级护理患者随时观察病情，根据

患者病情状况适时记录，但不得少于一小时记录一次。

二、三级护理

带管路的病人和有压疮的病人，每周记录一次。长期住院的二级患者

每四周记录一次。

二、三级患者病情变化随时记录。手术患者，术前

一天每班次记录一次，术后连续记录三天，有病情变化随时记录。有

自杀倾向、行为异常、精神障碍的患者，每个班次都有交接记录，有

变化随时记录。各专科有特殊要求者，各科护士长视情况而定。

二、记录内容及要求：

1、在项目栏内只需填写相应的序号。

2、意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、

昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

3、体温：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填

写数据单位。

4、脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要

填写数据单位。

5、呼吸：单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要

填写数据单位。

6、血压：单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数

值，不需要填写数据单位。

7、血氧饱和度：根据实际填写数值。

8、吸氧：单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数

值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

9、出入量

（1）.入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各

种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

（2）.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、

引流物等，需要时，写明颜色、性状。

（3）．出入水量24小时总结二次，用蓝黑墨水占二格划两条横线，

并注明总结时间。

10、病情观察及措施:

简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化

采取的措施，体现中医辨证施护内容。

11、危重患者记录护士长每班检查，并签全名。

12、设定项目以外的情况，如专科症状、体征和处置要点等其他内容

记录在“病情观察及措施”栏中。

13、手术病人要记录麻醉方式、清醒时间、回病房后情况，如血压变化、伤口敷料有无渗出、输液和引流情况、镇痛药使用时间、剂量和效果等。次日手术应记录术前准备、用药及睡眠等。术后连续记录三天。

14、护士执行医嘱后，要在执行医嘱的时间栏内或门急诊病人手册相应医嘱项目的右下方，注明执行时间并签全名。

15、一般情况下护士不执行口头医嘱；紧急情况医生下达的口头医嘱，护士应复诵一遍，抢救后医生即可据实补记医嘱，护士要记录具体执行时间并签全名。

16、在临时医嘱单或病人（门诊）就诊手册上，过敏试验阴性结果用蓝黑墨水记录，阳性用红墨水记录于药名后，括号用蓝黑墨水记录。判断结果必须两位护士，均全全名。青霉素阳性结果用红墨水记录在体温单首页。

17.跌倒／坠床风险护理评估表书写要求

根据患者的实际情况填写得分，产生分数的填写护理措施，家属签字。每周评估一次跌倒/坠床风险评估记录表，并签字。

18.压疮风险护理评估单书写要求

根据患者的实际情况填写得分，得分≤16分，填写护理措施，告知家属并签字；得分≤12分，每周评估一次，填写压疮观察记录表

1.2；院外带压疮入院的患者，不再填写压疮风险护理评估单。

第15篇：护理记录书写

总看医生写抢救记录，护理抢救记录怎么整？

2016-02-18

住院患者的病历中，我们可以不时看到急危重患者的抢救记录，可是，护理抢救记录在哪里？怎么写？护理到底需不需要书写抢救记录？如何书写？什么样的病人需要书写呢？

作者：忘忧草 来源：医学界护理频道

护理抢救记录隐身在哪里？

护理抢救记录就藏身在护理人员经常书写的危重症病人护理记录中。

为减少临床护士护理文书的书写时间，让护士有更多的时间去护理病人，现在的危重症病人护理记录都是表格式的，表格内容包括：

①病人一般资料（包括病人姓名、病案号、床号、病室。）

②监测与病情记录（包括生命体征、出入量、病情记录。）

③其他：包括记录日期、时间、记录人和页码。

护理抢救记录就在病情记录里

危重症病人护理记录单中，病情记录很重要：在观察和评估的基础上，将病人的主观和客观信息用语言描述的方式记录下来，包括病人意识状态、精神状况、采取的体位、全身皮肤状况、使用的仪器设定模式及参数、静脉输液通路、鼻饲管、引流管、尿管等各种管路及引流液性质、并发症预防措施、压疮、跌倒、坠床、意外事件等安全风险、采取的护理措施及效果等，病情记录应突出专科特点。

病区记录包含有抢救记录。 病情记录具体内容包括如下：

①病人主诉。

②护士观察到的病人症状、阳性体征和其他临床表现、心理及行为的改变以及重要的异常实验室检查等。

③治疗、护理措施及实施后的效果记录。

④手术记录。

⑥专科护理记录。

⑦特殊用药记录。

⑧抢救记录。

看到这里，相信护理人员应该对护理抢救记录有了粗略的了解与掌握，一般病人可以按照规定，简化护理文书书写，不再书写护理记录单，但危重症病人，尤其是ICU里入住的危重症病人，则要认真、细致地书写护理记录，且病人病情发生突变，临床进行了抢救的，不仅医生们要写抢救记录，护士也要有相应的抢救记录。医生书写的抢救记录有固定格式，且分大抢救与小抢救，大抢救是独立分页的，小抢救则夹杂在病程记录中。

护理抢救记录终于浮出水面

有人说，护理抢救记录怎么写？那还不简单？参照医生写的就行了。护理上书写的抢救记录，与医生书写的抢救记录，在详细描述危重症病人病情变化经过，准确记录抢救起止时间及抢救过程方面，是有雷同，但还是有各自的侧重点的。

抢救记录是详细描述病情变化经过，准确记录抢救起止时间及抢救过程。护士在争分夺秒实施抢救措施时，没有时间记录，应保留使用后的药品安瓿，并养成列清单的方法，记录时间、用药和病人生命体征监测数据等重要信息，在抢救结束后6小时内据实补记时，能够提供准确信息，防止遗忘或混淆。

护理抢救记录书写注意事项：

①对于用药和治疗的补记内容，应与医生补开医嘱的时间和内容相一致。

②补记时注意补记内容符合事件时间发展顺序和逻辑关系，如不应出现在“尸体料理”后继续记录的情况。

③只要病人尚有心率，血压记录为“测不出”，如果病人心率已经为0，血压记录为0。

④ 抢救记录分类：分为院前、急诊、病房抢救记录；也可分为CPR急救记录和一般抢救记录。

晒出病房抢救记录一般模式，以供临床护士参考。当然，有更为规范、标准的，可以拿出来，大家一起来学习、分享！

附：常见的抢救记录模式

x时x分：症状体征，如呼吸困难，大汗淋漓，测生命体征或监护显示生命体征情况，马上根据病情给予吸氧、建立静脉通路，同时通知医生.

x时x分：根据医嘱给予xxxxx处理，如肾上腺素x毫克静推……。

每隔5-10分钟记录生命体征情况，病情稳定后可以延长至10-15分钟或30分钟记录一次，并评估病情。

x时x分：出现意识丧失，呼之不应，血压测不出(0或胸外按压血压），心率？氧饱和度？立即给予胸外按压，呼吸囊辅助呼吸，通知麻醉插管，接呼吸机，xx模式。

x时x分：除颤记录。

x时x分：持续胸外按压，血压测不出，SPO2 ？

记录用药情况。如果心肺复苏持续30分钟以上没有生命体征，由医生判断，再次评估心肺复苏五项指标（颈动脉波动、心音、呼吸、心跳、血压），是否停止抢救。 记录：持续心肺复苏xx分钟，仍无自主呼吸与心跳，宣布死亡。

第16篇：护理病历书写

护理病历书写规范

福建省病历书写规范

（护理部分2010年修订版）

根据卫生部《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）及《关于印发〈病历书写基本规范〉的通知》（卫医政发〔2010〕11号）要求，结合我省的实际情况，制定《福建省病历书写规范（护理部分2010年修订版）》（以下简称护理病历），供全省各级各类医疗

机构参照使用。

护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术清点记录单等。

一、基本要求

（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（二）病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。

（三）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

（四）病历书写过程中出现错字时，应当用原色以双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

（五）病历应按照规定的内容书写，并由相应的护理人员签名。

（六）实习生或试用期护理人员书写的护理病历，须经过本医疗机构取得执业资格并注册的护理人员审阅修改，并用红墨水笔以分子形式签名，注明日期。

（七）具有执业资格的进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后方可书写护理病历。

（八）上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写的护理记录的责任。用红墨水笔将修改和补充的内容记录在原书写处的右上方，并在下级护士签名处用红墨水笔以分子形式签名并注明修改日期；修改时须保持原记录清晰、可辨。

（九）对实习生或试用期护理人员、下级护理人员书写的护理病历进行修改应在书写后的72小时内完成。

（十）护理记录单应排在器械（特殊）检查报告单前面；住院期间按页数倒排，出院病案按页数顺排。手术清点记录单统一排列在麻醉记录单后面。

二、临床护理记录的内容及要求

（一）临床护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟。

（二）护理记录应当具有动态和连续反映病情的特点。应当根据相应专科的护理特点书写。语言精练、概括、避免重复书写。

（三）记录使用蓝（黑）墨水（特殊规定除外）；所有括号均用圆括号；护理记

录首行空两格；护士签全名。

（四）护理记录中的时间使用24小时制，如上午九时二十分记为：九时二十分或09:20；下午四时三十五分记为：十六时三十五分或16:35。

（五）呼吸、脉搏均以每分钟的次数计算，记录时不必写出“次/分”。

（六）患者转科应注明转科时间及转往何科室；转入科室续写时不必间断。

（七）患者擅自离院、拒绝治疗护理等情况应真实记录。

（八）中医院的护理记录应体现辨证施护特点。

（九）具体要求：

⒈患者入院、转入、出院、转出、手术、分娩当日应有记录；特护、病重（病危）、需严密观察病情的患者应有记录。

2.病情变化及护理措施和效果应随时记录。

3.术后首次护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒的时间与状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱及执行情况等。

4.出入液量的记录：

(1)医嘱要求记录出入液量的，应做好记录，内容应顶格书写。

(2)入量包括患者饮食、输液、输血及饮水量等；出量包括尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、穿刺液、引流液等。并将颜色、性质记录于病情栏内。

(3)出入量统计均截至每日晨间7时，由下夜班护士负责统计并记录。 (4)在护理记录单上划一条红色线，在红线下方记录出入量。记录方式为：24小时总入量XXXX，尿量XXXX；若还有其它排出量的，记录为：24小时总入量XXXX，出量

XXXX（其中：尿量XXXX、胆汁XXX „„）。

(5)患者有多种引流液的，体温单上可以合并记录，护理记录单上应分别记录；统计时间不足24小时的，按实际时间数记录，如“10小时总入量„„”。

(6)患者同时有两路及两路以上输液的，在输入液名称前用蓝（黑）墨水笔分别注明第一路为“①”、第二路为“②”„„。

(7)患者晨间7时输液仍在进行的，计算入量时应减去未输入的部分。记录方法是于划红色线的上方将余液量在输入量栏内以负数形式记录，如 “-350”；如患者有两路以上输液，可记录为“①- XXX”、“②-XXX”等；同时于24小时统计量下方的输入量栏内写上“余液”，在输入量栏内记录“350”，记录者签名。

(8)遇到交接班时间记录引流液量，交班者应及时清空引流瓶（袋），以免造成统计量的误差。

5.因抢救急危患者未能及时书写护理病历的，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，于护理记录单的病情与措施栏内第一行顶格书写，例如：“抢救补记：„„”；记录时间写补记的实际时间（具体到分钟）。

6.护理记录单可根据各专科特点将需频繁观察的项目设计为表格填写，使病情变化的描述更精练，各种量化指标更具连贯性。

三、手术清点记录的内容及要求

（一）手术清点记录是巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

（二）手术清点记录应当另页书写；内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器

械护士签名等。

（三）手术中使用的无菌包，经严格核对后将无菌包的名称及合格与否记录在相应栏内。

（四）手术器械、敷料应在手术开始前、手术结束缝合前、手术结束缝合后各清点核对一次，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均要求顶格填写。

（五）手术中多次追加的器械、敷料数量用阿拉伯数字以“＋”号相连；清点核对由巡回护士和手术器械护士各自签名以示负责。

（六）手术结束缝合前，如发现器械、敷料数量与术前不符，护士应及时要求医师共同查找，否则护士应请相关医师在手术护理记录单上记录并签名。

（七）如手术无器械护士等特殊情况由巡回护士与手术医师核对并各自签名。

（八）术中用血情况等重要内容记录在备注栏内。

（九）术毕，由巡回护士将手术清点记录单置于患者病历夹中送回病房。

（十）医疗机构可根据手术清点记录单内容，结合实际情况设计使用。

四、体温单及执行医嘱的书写，仍按照《福建省卫生厅关于印发〈福建省病历书写规范（护理部分）〉的通知》（闽卫医〔2003〕140号）执行。

5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等。

6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当

记录（必要时在记事本上记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。

7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。

8、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。

住院病历编排次序

住院期间病历编排次序

1、体温单（按日期倒排）

2、长期医嘱单（按日期倒排）

3、临时医嘱单（按日期倒排）

4、入院记录

5、病程记录

（1）、日常病程记录（按日期倒排） ( 2 )、首次病程记录 （3）、术前讨论记录 （4）、产前记录 ( 5 )、麻醉记录

（6）、手术护理记录 （7）、手术记录 （8）、分娩记录

（9）、会诊记录（按日期倒排，包括麻醉会诊）

6、特殊治疗记录单（如血液病治疗记录、糖尿病治疗记录等，按日期倒排）

7、一般（危重）患者护理记录单（按日期倒排）

8、特殊器械检查报告单（包括X线报告，超声报告等，依次分类，按日期倒排）

9、专科检查（包括视野、听力检查等，按日期倒排）

10、常规化验报告单（自上而下贴于专用纸边线上，按日期倒排）

11、特殊化验报告单

12、各种特殊检查治疗知情同意书（如输血同意书、手术同意书、医患协议等，按日期倒排）

13、住院病案首页及入院通知单

14、实习生病历

15、门诊病历

6 出院病历编排次序

出院期间病历编排次序

1、住院病案首页及入院通知单

2、出院记录（或死亡记录）

3、死亡讨论记录

4、入院记录

5、病程记录

（1）、首次病程记录

( 2 )、日常病程记录（按日期顺排） （3）、术前讨论记录 （4）、产前记录 ( 5 )、麻醉记录

（6）、手术护理记录 （7）、手术记录 （8）、分娩记录

（9）、会诊记录（按日期顺排，包括麻醉会诊）

6、特殊治疗记录单（如血液病治疗记录、糖尿病治疗记录等，按日期顺排）

7、一般（危重）患者护理记录单（按日期顺排）

8、特殊器械检查报告单（包括X线报告，超声报告等，依次分类，按日期顺排）

9、专科检查（包括视野、听力检查等，按日期顺排）

10、常规化验报告单（自上而下贴于专用纸边线上，按日期顺排）

11、特殊化验报告单

12、长期医嘱单（按日期顺排）

13、临时医嘱单（按日期顺排）

14、体温单（按日期顺排）

15、各种特殊检查治疗知情同意书（如输血同意书、手术同意书、医患协议等，按日期顺排）

16、尸体解剖报告单

17、住院病历质量评定记录表

18、死亡患者的门诊病历

病历书写基本规范

第一章 基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

8 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十四条

门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

第三章 住院病历书写内容及要求

第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次 入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十八条 入院记录的要求及内容。

（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患 者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

（十）书写入院记录的医师签名。第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

病程记录的要求及内容：

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊 断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容 包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清 点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

第二十三条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。 第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

第二十五条

输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十七条

病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

16 第三十条

体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

第四章 打印病历内容及要求

第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

第五章 其他

第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。

第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。

第三十六条 中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。 第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。 第三十八条 本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止。

第17篇：个案护理报告书写及其例子

个案护理报告书写及其例子

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全国最受欢迎的医学期刊网 更新时间：2010-11-05 13:01

个案护理报告写作要求及格式

个案护理报告是针对护理专业学生在临床实习过程中自己亲自护理过的一例或一类疾病的病例报告，这个病例一定是自己印象深、收获大，甚至对自己人生都有深远影响的案例，可以是成功的经验，也可以是失败的教训，对自己今后从事护理工作具有特殊意义。

一、个案护理报告内容

（一）报告封面

报告封面含题目、姓名，专业、班级、班号、指导教师等。

（二）报告正文及参考文献

1.文题 选题恰当，文题一般不超过20字。 2.作者 包括姓名，如“李芳”。

3.病例介绍 内容包括：①患者一般情况及入院经过；②患者主诉、临床表现、实验室检查及既往史；③治疗护理过程及其效果。

4.护理措施及依据 详细介绍患者在住院期间采取的所有护理措施及采用此护理措施的原因。

5.护理体会 总结该病例护理成功的经验和失败的教训，可以是自己在临床工作中做错的或做得好的一件事、带教老师的某种行为、言语等带给自己的思考和影响；也可以是在临床护理中获得的新知识和新观点，具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践的重要意义。

6.参考文献 在正文中引用过的参考文献，采用“顺序编码制”，在引文最后一字的右上角用方括号标注阿拉伯数字角标，在正文最后按“温哥华格式”著录参考文献的目录（如无参考文献可以不写）。

（三）成绩评定表

成绩评定表包括指导教师评语、专业教师评审意见。

二、个案护理报告打印要求

论文封面及文稿一律大16开纸（A4规格的复印纸）打印，页码居中打印页码，左侧装订，正文段落行距1.5倍。

（一）报告封面 以护理系网上下载为标准打印

（二） 报告前置部分

1、文题项 用3号黑体字打印报告题目。

2、作者项 用5号楷体字打印

（三）报告正文部分

1、大段落标题 包括病例介绍、护理措施及措施依据、护理体会等用4号黑体字打印。

2、小段落标题 用5号黑体字打印。

3、正文内容 用5号宋体字打印。

（四）报告后置部分

1、“参考文献” 标题用5号黑体字打印，著录的参考文献目录用小5号楷体字打印。

2、成绩评定表 以护理系网上下载为标准打印

三、报告书写注意事项

（一） 报告字数 报告总字数一般在2000—3000字,其中病例介绍500字左右，护理措施约1000字左右，护理体会至少500字以上。

（二） 完成时间 护生从进入实习单位后即可收集临床资料，在实习期间按质按量独立完成个案护理报告，并请中级及以上专业技术职称的带教老师指导、反复修改，实习结束后将报告交班主任，再由护理系专业教师评审认定。

（三） 不得抄袭 个案护理报告书写内容一定要真实，独立思考。不得抄袭或下载他人内容，同学之间不能撰写相同的报告。

（四） 个案护理报告不合格者不能毕业。案例： 一例急性下壁心肌梗死患者的护理体会

案例： 一例急性下壁心肌梗死患者的护理体会

李 芳

一、病例介绍

患者，男性，66岁，因“发作性颈部发紧2年余，加重伴胸闷4小时”于2009年7月15日09：30抬送入院，门诊以“急性下壁心肌梗死”收住我科。

患者4小时无明显诱因前出现乏力、胸闷、胸痛、气急、大汗、颈部发紧、伴有恶心、呕吐，含服硝酸甘油疗效差。入院体查：体温38℃，脉搏75次/min，呼吸20次/min，血压105/65mmHg。神志清楚，颈静脉怒张，双肺存在湿罗音，心界不大，心率75次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛。双下肢无水肿。心电图显示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，宽而深的Q波，T波倒置。化验室结果示： WBC计数5万×109/L，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少，红细胞沉降率增快，C反应蛋白增高持续2周。心肌肌钙蛋白Ⅰ起病后3小时升高。CK-MB升高，AST起病后10小时升高，5天后下降至正常。患者既往患糖尿病4年，高血压病3年，高脂血症2年，均规律服用药物控制于正常范围内。吸烟15年，每日10支，已戒烟15年。无冠心病家族史。

2年前患者因劳累后突发颈部紧缩感、无胸痛，到当地医院做心电图(ECG)提示“急性下壁心肌梗死”，予溶栓治疗未成功。7天后择期行冠状动脉造影见三支病变，遂于右冠状动脉(RCA)置入支架1枚；2个月后择期再次经皮冠脉介入治疗(PCI)，于左前降支(LAD)开口及中段狭窄处各置入支架1枚。术后患者进行规律冠心病二级预防，但仍于劳累或情绪激动时发作颈部紧缩感、轻度胸闷。本次入院后医嘱立即给予冠心病监护，间断吸氧2—3天，溶栓、止痛、抗凝、极化液疗法等对症支持治疗，溶栓治疗成功，7天后患者病情明显好转，情绪稳定，能下床轻微活动，无气急胸闷，胸痛缓解。

二、护理措施

（一） 心理护理

急性下壁心肌梗塞时胸痛程度异常剧烈，往往使患者产生濒死感，由此而引起患者的恐惧。心肌坏死大大削弱了患者的心脏功能、活动耐力和自理能力，使患者易产生焦虑情绪，疼痛时专人陪护，安慰鼓励患者，做好必要的解释，给予心理支持，消除患者的紧张焦虑和恐惧，稳定情绪。尤其做好患者家属和陪护的心理护理，取得家人的理解和配合，确保早日康复。

（二） 一般护理

1、饮食护理

饮食清淡低胆固醇、少盐、易消化，少食多餐，起病72小时内给予流质饮食，以减轻胃扩张，随后逐步过度到低脂、低胆固醇清淡饮食。为了保持口腔清洁，预防口腔感染，每日进行口腔护理两次。

2、活动与休息 因心肌缺血坏死，发病24小时内绝对卧床休息，限制探视，保持环境安静及情绪稳定，改变体位宜缓慢，并告诉患者及家属这样做的目的是减少心肌耗氧量，防止病情加重。对于有并发症者，应适当延长卧床休息时间。卧床期间护理人员要协助患者进行被动或主动的肢体功能训练。若病情稳定无并发症，24h后可允许病人坐床边椅，协助患者进餐、洗漱，在患者活动耐力范围内，鼓励患者参与部分自理活动。第5～7天后可室内行走、室外走廊散步。

患者活动必须在医护人员的指导与监测下进行，以不引起任何不适为度。若活动时心率比安静时心率增加20～30次／分钟或15～20次／分钟（服用 β受体阻滞剂后），血压降低1.33～2kPa以上或血压异常增高，心电图上表现出心律失常或ST段移动，患者主诉乏力、头晕、呼吸困难、恶心、心前区疼痛时，应立即停止活动，卧床休息。

3、预防压疮及便秘

患者病情危重，早期绝对卧床休息，长期卧床患者协助翻身、沐浴、更单和按摩尾骶部等骨隆突处，预防局部长期受压发生压疮等并发症。患者年老体弱，长期卧床活动减少，肠蠕动减少，排便困难，平时不习惯床上排便发生便秘，护士指导患者消除床上排便和担心弄脏床单的顾虑，耐心解释便秘可能会加重病情的危险，为患者提供隐蔽的条件，用屏风遮挡，入院2～3d无大便，给予缓泻剂，防止大便用力，必要时给予小剂量灌肠。

（三）氧疗护理

给予鼻导管吸氧 持续吸氧， 2～4L／min，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛，缓解了呼吸困难，患者感觉舒适。

（四） 疼痛护理

遵医嘱给予吗啡止痛，使用吗啡时注意观察有无呼吸抑制等不良反应。疼痛轻者可用可待因和罂粟碱，定时给予硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯（消心痛），并及时询问患者疼痛的变化情况，随时监测血压变化，维持收缩压在100mmHg以上，防止血管扩张太快出现低血压。

(五) 溶栓护理 心肌梗塞发生不足6小时的患者，遵医嘱给予溶栓治疗，护理内容：询问患者是否有脑血管病史、活动性出血、近期大手术或外伤史、消化性溃疡等溶栓禁忌证；迅速建立静脉通路，准确、迅速地配制并输注溶栓药物；注意观察药物的不良反应及溶栓的效果。注意患者有无寒战、发热、皮疹等过敏反应，是否发生皮肤、粘膜、血尿、便血、颅内出血及内脏出血；观察血压，防止低血压情况；溶栓疗效的观察：使用溶栓药物后，定时描记心电图、抽血查心肌酶；并询问患者脚痛有无缓解；胸痛消失、ST段回降、出现再灌注心律失常和CPK峰值前移是溶栓成功的指征。

（六）潜在并发症的护理

急性心肌梗塞患者心电图持续监测。发现频发室早＞5个／分钟、多源室早、RonT现象或严重的房室传导阻滞时立即通知了医生，医嘱立即缓慢静脉推注利多卡因等药物，警惕室颤或心脏停博发生。密切监测电解质和酸碱平衡状况，因电解质和酸碱平衡失调更容易并发心律失常。备好了急救药物和抢救设备于床旁，随时抢救。

急性心肌梗死患者起病最初几天内甚至在梗死演变期均可发生左心衰竭。护士严密观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、尿少等表现，避免情绪烦躁、饱餐、费力排便等加重心脏负担的因素，预防心力衰竭。

（七） 保健指导

1.合理安排工作与生活 生活要有规律，保持乐观、平和稳定的心情，克服急躁、焦虑情绪，避免劳累和激动，注意劳逸结合，保证充足睡眠。

2． 合理的膳食结构 膳食总热量最好以维持正常体重为度，避免食用动物脂肪及胆固醇含量较高的食物。提倡清淡易消化饮食，少量多餐，严禁暴饮暴食，控制体重，合并有高血压和心衰者，应同时限制盐的摄入。

3． 适当的体育锻炼和活动 注意运动适量，根据自己的情况循序渐进，不宜做剧烈活动，以不增加心脏负担和不引起不适感为原则。

4． 戒烟及适度饮酒 告知患者吸烟是冠心病发病的一个重要原因，吸烟能引起微血管收缩，诱发心绞痛、心肌梗死和猝死。因此，必须戒烟。饮用少量红葡萄酒，可降低血中低密度脂蛋白，有利于预防冠心病，但是大量饮酒可使血压升高，增加心脏负担，诱发冠心病的发生。 5． 保持大便通畅 心肌梗死患者用力大便时，会使心脏负荷加重，心率加快，心肌缺血缺氧更加严重；同时大便时腹内压升高引起静脉回心血量剧增，左心室后负荷增加，导致冠状动脉血流量下降，使梗死范围扩大或增加新的梗死部位。

6． 指导服药与定期复查 及时就诊，教育患者必须遵照医嘱按时服药，定期到医院复查随诊，外出时随身携带急救卡和急救药，以备急用。

三、护理体会

内容包括：（以下四点均可以有体会，也可以其中部分有体会） 通过此患者的护理你感受最深的、收获最大的内容的描述。

（1） 通过对急性下壁心肌梗死患者的护理，我感受最深的是临床护士必须具有娴熟的护理实践技能、敏锐的观察力和分析能力，能用护理程序的方法解决患者现存的或潜在的健康问题。为什么这样说呢？我认为此类患者年老体弱、病情复杂多变，入院时病情危重，变化快，患者往往胸痛窒息濒死感，大汗，情绪紧张恐惧，害怕死亡，患者对医护人员具有较强的依赖，护士面对紧张地抢救和病情危重的工作局面，在接诊第一时间内独立完成各项抢救工作，安置抢救床、安置卧位、吸氧、监测生命体征、心电监护、双管输液、静脉采血标本、静脉给药等护理操作技能。锻炼了敏锐地观察能力，密切观察患者胸痛的部位、性质等十分重要，积极给予止痛剂。护士要在工作中不断地钻研业务技术，不断开拓创新，严谨细致、果断敏捷、实事求是，对患者有高度的责任心和同情心。

（2） 通过此患者的护理本人了解了心肌梗死的护理配合。感受最深的还有：心肌梗死患者病情变化很快，作为护理人员应时刻警惕患者病情随时发生变化的可能，即使是该患者病情趋于好转也不可放松警惕，且该信息同样也要告知患者家属，让他们有一定的心理准备，以防患者病情恶化，家属不理解。

（3） 我收获最大的是我能独立完成对患者的口腔护理、生命体征的监测、氧气吸入疗法、心电监护、静脉留置套管针、静脉采血标本、肌内注射等护理技能操作。并能稳定患者和家属的情绪，与患者和家属的沟通交流顺利，得到了患者的理解、配合和信任。

2、在护理工作中获得的新知识和新观点，能够改进临床工作和提升护理服务品质，对临床工作有指导和运用价值的某种观点和体会。

急性下壁心肌梗死患者一般6小时内行溶栓治疗效果好，对防止梗死面积扩大及再梗死有积极疗效常采用肝素或低分子肝素等抗凝药，口服阿司匹林或氯吡格雷。介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征，争取6-8小时内施行主动脉-冠状动脉旁路移植术。对糖尿病者，术前应该用药物控制后方可考虑手术。

3、可以是自己在临床工作中做错的或做得好的某件事、带教老师的某种行 为、言语等带给自己的思考或反思，甚至对自己的人生都造成深远影响内容。

由于工作经验不足，参与危急重症患者抢救较少，我对抢救室的药品设施用物不很熟悉，面对濒死感、大汗、胸痛、痛苦面容患者措手不及，胆战心惊，不知道做什么为好？在带教老师离开抢救室到治疗室配药时，我迅速打开了氧气开关，连接鼻导管后调节了流量，患者突然感觉不适，呛咳、呼吸急促等缺氧症状。2分钟后老师见此状，马上拔管，重新比量长度，调节氧流量后从另一侧鼻腔插入„„等抢救工作告一段落，患者呼吸困难缓解，病情稍好转后，老师把我叫到护士办公室，小声语重心长地告诫我，此类患者需正确比量长度，调节氧流量，必须带氧插管和带氧拔管，防止损伤肺组织。插管长度要准确不能太深，防止呛咳不适，加重缺氧。对患者要做好耐心解释，取得信任和配合，工作要果断敏捷、小跑步、技能娴熟，抢救时沉着冷静，胆大心细哦！听到老师的话我陷入了沉思，思考着我似乎做错了什么事情，虽然老师没有很严厉地批评我，但我感觉几句简单的话语给我内心莫大的启发，老师悉心的指导和谆谆善诱终身难忘，以后的工作中再次遇到此类情况我一定能牢记操作方法。

4、在以后工作中需改进的地方和吸取的教训。

参考文献

1.尤黎明.内科护理学[M].北京：人民卫生出版社,2002,169-171.2.尤黎明,吴瑛.内科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2008,154-147.

3．贾桂英.老年急性心肌梗死患者护理体会[J]，山东医药，2005，45（25）：87-88.个案护理报告写作要求及格式

个案护理报告是针对护理专业学生在临床实习过程中自己亲自护理过的一例或一类疾病的病例报告，这个病例一定是自己印象深、收获大，甚至对自己人生都有深远影响的案例，可以是成功的经验，也可以是失败的教训，对自己今后从事护理工作具有特殊意义。

一、个案护理报告内容

（一）报告封面

报告封面含题目、姓名，专业、班级、班号、指导教师等。

（二）报告正文及参考文献

1.文题 选题恰当，文题一般不超过20字。 2.作者 包括姓名，如“李芳”。

3.病例介绍 内容包括：①患者一般情况及入院经过；②患者主诉、临床表现、实验室检查及既往史；③治疗护理过程及其效果。

4.护理措施及依据 详细介绍患者在住院期间采取的所有护理措施及采用此护理措施的原因。

5.护理体会 总结该病例护理成功的经验和失败的教训，可以是自己在临床工作中做错的或做得好的一件事、带教老师的某种行为、言语等带给自己的思考和影响；也可以是在临床护理中获得的新知识和新观点，具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践的重要意义。

6.参考文献 在正文中引用过的参考文献，采用“顺序编码制”，在引文最后一字的右上角用方括号标注阿拉伯数字角标，在正文最后按“温哥华格式”著录参考文献的目录（如无参考文献可以不写）。

（三）成绩评定表

成绩评定表包括指导教师评语、专业教师评审意见。

二、个案护理报告打印要求

论文封面及文稿一律大16开纸（A4规格的复印纸）打印，页码居中打印页码，左侧装订，正文段落行距1.5倍。

（一）报告封面 以护理系网上下载为标准打印

（二） 报告前置部分

1、文题项 用3号黑体字打印报告题目。

2、作者项 用5号楷体字打印

（三）报告正文部分

1、大段落标题 包括病例介绍、护理措施及措施依据、护理体会等用4号黑体字打印。

2、小段落标题 用5号黑体字打印。

3、正文内容 用5号宋体字打印。

（四）报告后置部分

1、“参考文献” 标题用5号黑体字打印，著录的参考文献目录用小5号楷体字打印。

2、成绩评定表 以护理系网上下载为标准打印

三、报告书写注意事项

（一） 报告字数 报告总字数一般在2000—3000字,其中病例介绍500字左右，护理措施约1000字左右，护理体会至少500字以上。

（二） 完成时间 护生从进入实习单位后即可收集临床资料，在实习期间按质按量独立完成个案护理报告，并请中级及以上专业技术职称的带教老师指导、反复修改，实习结束后将报告交班主任，再由护理系专业教师评审认定。

（三） 不得抄袭 个案护理报告书写内容一定要真实，独立思考。不得抄袭或下载他人内容，同学之间不能撰写相同的报告。

（四） 个案护理报告不合格者不能毕业。案例： 一例急性下壁心肌梗死患者的护理体会

案例： 一例急性下壁心肌梗死患者的护理体会

李 芳

一、病例介绍

患者，男性，66岁，因“发作性颈部发紧2年余，加重伴胸闷4小时”于2009年7月15日09：30抬送入院，门诊以“急性下壁心肌梗死”收住我科。

患者4小时无明显诱因前出现乏力、胸闷、胸痛、气急、大汗、颈部发紧、伴有恶心、呕吐，含服硝酸甘油疗效差。入院体查：体温38℃，脉搏75次/min，呼吸20次/min，血压105/65mmHg。神志清楚，颈静脉怒张，双肺存在湿罗音，心界不大，心率75次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛。双下肢无水肿。心电图显示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，宽而深的Q波，T波倒置。化验室结果示： WBC计数5万×109/L，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少，红细胞沉降率增快，C反应蛋白增高持续2周。心肌肌钙蛋白Ⅰ起病后3小时升高。CK-MB升高，AST起病后10小时升高，5天后下降至正常。患者既往患糖尿病4年，高血压病3年，高脂血症2年，均规律服用药物控制于正常范围内。吸烟15年，每日10支，已戒烟15年。无冠心病家族史。

2年前患者因劳累后突发颈部紧缩感、无胸痛，到当地医院做心电图(ECG)提示“急性下壁心肌梗死”，予溶栓治疗未成功。7天后择期行冠状动脉造影见三支病变，遂于右冠状动脉(RCA)置入支架1枚；2个月后择期再次经皮冠脉介入治疗(PCI)，于左前降支(LAD)开口及中段狭窄处各置入支架1枚。术后患者进行规律冠心病二级预防，但仍于劳累或情绪激动时发作颈部紧缩感、轻度胸闷。本次入院后医嘱立即给予冠心病监护，间断吸氧2—3天，溶栓、止痛、抗凝、极化液疗法等对症支持治疗，溶栓治疗成功，7天后患者病情明显好转，情绪稳定，能下床轻微活动，无气急胸闷，胸痛缓解。

二、护理措施

（一） 心理护理

急性下壁心肌梗塞时胸痛程度异常剧烈，往往使患者产生濒死感，由此而引起患者的恐惧。心肌坏死大大削弱了患者的心脏功能、活动耐力和自理能力，使患者易产生焦虑情绪，疼痛时专人陪护，安慰鼓励患者，做好必要的解释，给予心理支持，消除患者的紧张焦虑和恐惧，稳定情绪。尤其做好患者家属和陪护的心理护理，取得家人的理解和配合，确保早日康复。

（二） 一般护理

1、饮食护理

饮食清淡低胆固醇、少盐、易消化，少食多餐，起病72小时内给予流质饮食，以减轻胃扩张，随后逐步过度到低脂、低胆固醇清淡饮食。为了保持口腔清洁，预防口腔感染，每日进行口腔护理两次。

2、活动与休息 因心肌缺血坏死，发病24小时内绝对卧床休息，限制探视，保持环境安静及情绪稳定，改变体位宜缓慢，并告诉患者及家属这样做的目的是减少心肌耗氧量，防止病情加重。对于有并发症者，应适当延长卧床休息时间。卧床期间护理人员要协助患者进行被动或主动的肢体功能训练。若病情稳定无并发症，24h后可允许病人坐床边椅，协助患者进餐、洗漱，在患者活动耐力范围内，鼓励患者参与部分自理活动。第5～7天后可室内行走、室外走廊散步。

患者活动必须在医护人员的指导与监测下进行，以不引起任何不适为度。若活动时心率比安静时心率增加20～30次／分钟或15～20次／分钟（服用 β受体阻滞剂后），血压降低1.33～2kPa以上或血压异常增高，心电图上表现出心律失常或ST段移动，患者主诉乏力、头晕、呼吸困难、恶心、心前区疼痛时，应立即停止活动，卧床休息。

3、预防压疮及便秘

患者病情危重，早期绝对卧床休息，长期卧床患者协助翻身、沐浴、更单和按摩尾骶部等骨隆突处，预防局部长期受压发生压疮等并发症。患者年老体弱，长期卧床活动减少，肠蠕动减少，排便困难，平时不习惯床上排便发生便秘，护士指导患者消除床上排便和担心弄脏床单的顾虑，耐心解释便秘可能会加重病情的危险，为患者提供隐蔽的条件，用屏风遮挡，入院2～3d无大便，给予缓泻剂，防止大便用力，必要时给予小剂量灌肠。

（三）氧疗护理

给予鼻导管吸氧 持续吸氧， 2～4L／min，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛，缓解了呼吸困难，患者感觉舒适。

（四） 疼痛护理

遵医嘱给予吗啡止痛，使用吗啡时注意观察有无呼吸抑制等不良反应。疼痛轻者可用可待因和罂粟碱，定时给予硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯（消心痛），并及时询问患者疼痛的变化情况，随时监测血压变化，维持收缩压在100mmHg以上，防止血管扩张太快出现低血压。

(五) 溶栓护理

心肌梗塞发生不足6小时的患者，遵医嘱给予溶栓治疗，护理内容：询问患者是否有脑血管病史、活动性出血、近期大手术或外伤史、消化性溃疡等溶栓禁忌证；迅速建立静脉通路，准确、迅速地配制并输注溶栓药物；注意观察药物的不良反应及溶栓的效果。注意患者有无寒战、发热、皮疹等过敏反应，是否发生皮肤、粘膜、血尿、便血、颅内出血及内脏出血；观察血压，防止低血压情况；溶栓疗效的观察：使用溶栓药物后，定时描记心电图、抽血查心肌酶；并询问患者脚痛有无缓解；胸痛消失、ST段回降、出现再灌注心律失常和CPK峰值前移是溶栓成功的指征。

（六）潜在并发症的护理

急性心肌梗塞患者心电图持续监测。发现频发室早＞5个／分钟、多源室早、RonT现象或严重的房室传导阻滞时立即通知了医生，医嘱立即缓慢静脉推注利多卡因等药物，警惕室颤或心脏停博发生。密切监测电解质和酸碱平衡状况，因电解质和酸碱平衡失调更容易并发心律失常。备好了急救药物和抢救设备于床旁，随时抢救。

急性心肌梗死患者起病最初几天内甚至在梗死演变期均可发生左心衰竭。护士严密观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、尿少等表现，避免情绪烦躁、饱餐、费力排便等加重心脏负担的因素，预防心力衰竭。

（七） 保健指导

1.合理安排工作与生活 生活要有规律，保持乐观、平和稳定的心情，克服急躁、焦虑情绪，避免劳累和激动，注意劳逸结合，保证充足睡眠。

2． 合理的膳食结构 膳食总热量最好以维持正常体重为度，避免食用动物脂肪及胆固醇含量较高的食物。提倡清淡易消化饮食，少量多餐，严禁暴饮暴食，控制体重，合并有高血压和心衰者，应同时限制盐的摄入。

3． 适当的体育锻炼和活动 注意运动适量，根据自己的情况循序渐进，不宜做剧烈活动，以不增加心脏负担和不引起不适感为原则。

4． 戒烟及适度饮酒 告知患者吸烟是冠心病发病的一个重要原因，吸烟能引起微血管收缩，诱发心绞痛、心肌梗死和猝死。因此，必须戒烟。饮用少量红葡萄酒，可降低血中低密度脂蛋白，有利于预防冠心病，但是大量饮酒可使血压升高，增加心脏负担，诱发冠心病的发生。

5． 保持大便通畅 心肌梗死患者用力大便时，会使心脏负荷加重，心率加快，心肌缺血缺氧更加严重；同时大便时腹内压升高引起静脉回心血量剧增，左心室后负荷增加，导致冠状动脉血流量下降，使梗死范围扩大或增加新的梗死部位。

6． 指导服药与定期复查 及时就诊，教育患者必须遵照医嘱按时服药，定期到医院复查随诊，外出时随身携带急救卡和急救药，以备急用。

三、护理体会 内容包括：（以下四点均可以有体会，也可以其中部分有体会） 通过此患者的护理你感受最深的、收获最大的内容的描述。

（1） 通过对急性下壁心肌梗死患者的护理，我感受最深的是临床护士必须具有娴熟的护理实践技能、敏锐的观察力和分析能力，能用护理程序的方法解决患者现存的或潜在的健康问题。为什么这样说呢？我认为此类患者年老体弱、病情复杂多变，入院时病情危重，变化快，患者往往胸痛窒息濒死感，大汗，情绪紧张恐惧，害怕死亡，患者对医护人员具有较强的依赖，护士面对紧张地抢救和病情危重的工作局面，在接诊第一时间内独立完成各项抢救工作，安置抢救床、安置卧位、吸氧、监测生命体征、心电监护、双管输液、静脉采血标本、静脉给药等护理操作技能。锻炼了敏锐地观察能力，密切观察患者胸痛的部位、性质等十分重要，积极给予止痛剂。护士要在工作中不断地钻研业务技术，不断开拓创新，严谨细致、果断敏捷、实事求是，对患者有高度的责任心和同情心。

（2） 通过此患者的护理本人了解了心肌梗死的护理配合。感受最深的还有：心肌梗死患者病情变化很快，作为护理人员应时刻警惕患者病情随时发生变化的可能，即使是该患者病情趋于好转也不可放松警惕，且该信息同样也要告知患者家属，让他们有一定的心理准备，以防患者病情恶化，家属不理解。

（3） 我收获最大的是我能独立完成对患者的口腔护理、生命体征的监测、氧气吸入疗法、心电监护、静脉留置套管针、静脉采血标本、肌内注射等护理技能操作。并能稳定患者和家属的情绪，与患者和家属的沟通交流顺利，得到了患者的理解、配合和信任。

2、在护理工作中获得的新知识和新观点，能够改进临床工作和提升护理服务品质，对临床工作有指导和运用价值的某种观点和体会。

急性下壁心肌梗死患者一般6小时内行溶栓治疗效果好，对防止梗死面积扩大及再梗死有积极疗效常采用肝素或低分子肝素等抗凝药，口服阿司匹林或氯吡格雷。介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征，争取6-8小时内施行主动脉-冠状动脉旁路移植术。对糖尿病者，术前应该用药物控制后方可考虑手术。

3、可以是自己在临床工作中做错的或做得好的某件事、带教老师的某种行 为、言语等带给自己的思考或反思，甚至对自己的人生都造成深远影响内容。

由于工作经验不足，参与危急重症患者抢救较少，我对抢救室的药品设施用物不很熟悉，面对濒死感、大汗、胸痛、痛苦面容患者措手不及，胆战心惊，不知道做什么为好？在带教老师离开抢救室到治疗室配药时，我迅速打开了氧气开关，连接鼻导管后调节了流量，患者突然感觉不适，呛咳、呼吸急促等缺氧症状。2分钟后老师见此状，马上拔管，重新比量长度，调节氧流量后从另一侧鼻腔插入„„等抢救工作告一段落，患者呼吸困难缓解，病情稍好转后，老师把我叫到护士办公室，小声语重心长地告诫我，此类患者需正确比量长度，调节氧流量，必须带氧插管和带氧拔管，防止损伤肺组织。插管长度要准确不能太深，防止呛咳不适，加重缺氧。对患者要做好耐心解释，取得信任和配合，工作要果断敏捷、小跑步、技能娴熟，抢救时沉着冷静，胆大心细哦！听到老师的话我陷入了沉思，思考着我似乎做错了什么事情，虽然老师没有很严厉地批评我，但我感觉几句简单的话语给我内心莫大的启发，老师悉心的指导和谆谆善诱终身难忘，以后的工作中再次遇到此类情况我一定能牢记操作方法。

4、在以后工作中需改进的地方和吸取的教训。

参考文献

1.尤黎明.内科护理学[M].北京：人民卫生出版社,2002,169-171.2.尤黎明,吴瑛.内科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2008,154-147.

3．贾桂英.老年急性心肌梗死患者护理体会[J]，山东医药，2005，45（25）：87-88.

第18篇：儿科护理病案与解析

儿科护理病案与解析

新生儿及新生儿疾病 病案一：

张小毛，女，1.5天，发现皮肤黄染20小时入院，系第一胎，足月平产，于生后12小时发现患儿皮肤黄染，无发热，无呕吐及抽搐，吃奶尚可，解胎便1次，尿色深。体检：T37℃(肛)，R35次/分，心率120次/分，足月新生儿貌，哭声宏亮，全身皮肤及粘膜中度黄染，未见皮疹及出血点，巩膜明显黄染，口唇不红，咽部正常，心肺正常，腹平软，肝右肋下1.0cm，脾未及，脐干燥，脊柱四肢无畸形。

血常规：Hb 100g/L，WBC 14.0×109/L，N 0.35，L0.45，Pt 350×109/L 血生化：肝功能正常，HbsAg(－)， 血清总胆红素，18mg/dl (307.8umol/L)，直接胆红素 0.4mg/dl(6.8umol/L)。问：

1.是生理性黄疸还是病理性黄疸？ 2．最可能的病因是什么？ 3．主要护理诊断是什么？ 4．主要护理措施.是什么？ 解析:

1.该患儿为病理性黄疸。2.最可能的病因是新生儿溶血病。 3.主要护理诊断为：

（1）皮肤黄疸 与血中胆红素浓度增高有关 （2）潜在并发症 胆红素脑病 4．主要护理措施.：

（1）做好光疗和换血治疗的准备工作和护理工作。

（2）遵医嘱给予肝诱导剂、输入血浆或白蛋白等。

（3）严密观察病情，预防胆红素脑病。 病案二：

患儿，男，出生2天。2天前其母因羊水早破，胎儿脐带打结而自然分娩，系孕1产，孕38周，娩出时无窒息，Apgar评分不详。患儿1天前无明显诱因而出现唇周阵发性发绀，偶有喷嚏。患儿反应尚好，无发热，精神欠佳，吃奶可，胎便已解。

体格检查：体温36.4℃，脉搏148次/min，呼吸50次/min。神清，前囟平软，咽充血。呼吸节律齐，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率148次/min，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及，原始反射存在。

辅助检查：血常规RBC 5.36×1012/L ,

PLT 223.0×109 /L,WBC 22.3×109/L，L6.5%,N89.8%。血气分析pH 7.277，PCO2 30.4mmmHg，PO2 90.5mmHg，BE-11.6mmol/L，BEecf-11.7mmol/L，BB36.3mmol/L，HCO-3 13.7mmol/L， TCO24.7mmol/L。胸片（仰卧）示双肺纹理稍增多。问：

1.该患儿的临床诊断是什么？ 2．主要护理诊断是什么？ 3．护理要点是什么？ 解析:

1．该患儿的临床诊断是新生儿肺炎。 2．主要护理诊断是：

（1）清理呼吸道无效 与咳嗽反射功能不良及无力排痰有关 （2）气体交换受阻 与肺部炎症有关 （3）潜在并发症 心力衰竭 3．护理要点是：

（1）保持呼吸道通畅，改善通气和换气功能 （2）合理用氧

（3）遵医嘱应用抗生素、抗病毒药物，并密切观察药物的作用。 （4）密切观察病情，及时发现并发症，协同医师共同处理。 病案三：

患儿，男，1天。孕2产油国,孕39周,因B超示“胎盘钙化，瘢痕子宫”行剖腹产娩出，出生体重3kg，Apgar评分6分-9分-10分。羊水清，出生后青紫窒息，经清理呼吸道、人工呼吸、给氧后面色红润，四肢轻度发绀。出生后精神稍差，未开奶，未解胎便，小便无。体检：T36℃，R50次/分，P145次/分。精神差，足月儿貌，皮肤欠温暖，前囟平软，面色稍发绀。双肺呼吸音稍粗，心率145次/分，律齐，无杂音。腹软，肝右肋下1.0cm，脾未及。原始反射存在，四肢轻度发绀。 辅助检查：血气分析pH7.338, PCO2 37.7mmHg, PO2 53.3mmHg, BE-5.6mmol/L,BEecf-5.3mmol/L，BB42.3mmol/L，HCO-3 19.7mmol/L， TCO220.7mmol/L。

根据背景资料讨论：

1.该患儿的临床诊断是什么？ 2．主要护理诊断是什么？ 3．护理要点是什么？ 解析:

1．该患儿的临床诊断是新生儿窒息。 2．主要护理诊断是：

（1）气体交换受阻 与窒息有关

（2）有感染的危险 与免疫功能低下有关 （3）潜在并发症 心力衰竭、呼吸衰竭。 3．护理要点：

（1）建立呼吸，保持呼吸道通畅。 （2）维持有效循环 （3）预防交叉感染

（4）严密观察病情，及时发现并发症，协同医师共同处理。 病案四：

患儿，男，10天。不吃、不哭、不动4天。检查：T35℃，精神反应差，全身皮肤轻度黄染，可见散在出血点。心率98次/分，心音低钝，双肺呼吸道减低，脐部红肿可见炎性分泌物。腹胀，肝肋下3.0cm，脾肋下2cm。WBC 24×109 /L。

根据背景资料讨论：

1.该患儿最可能的临床诊断是什么？需要与哪些疾病相鉴别？ 2．主要护理诊断是什么？ 3．护理要点是什么？ 解析:

1.该患儿最可能的临床诊断是新生儿败血症。需要与新生儿肺炎、新生儿休克、新生儿硬肿症等相鉴别。

2．主要护理诊断是： （1）体温调节无效 与感染等有关 （2）皮肤完整性受损 与脐炎等有关

（3）营养失调 低于机体需要量：与摄入不足有关 （4）潜在并发症 化脓性脑膜炎 3．护理要点 （1）维持体温稳定 （2）控制感染 （3）保证营养供给

（4）严密观察病情，预防化脓性脑膜炎。 病案五：

患儿，女，6天。不吃、不哭、不动2天。检查：T35℃，反应差，双下肢及臀部全部出现硬肿，全身情况差。心率98次/分，心音低钝，双肺呼吸道减低。腹胀，肝肋下3.0cm，脾肋下2cm。四肢凉。WBC 24×109 /L。

根据背景资料讨论：

1.该患儿最可能的临床诊断是什么？需要与哪些疾病相鉴别？ 2．主要护理诊断是什么？ 3．护理要点是什么？ 解析:

1.该患儿最可能的临床诊断是新生儿硬肿症，需要与新生儿肺炎、新生儿休克、新生儿败血症等相鉴别。

2．主要护理诊断是：

（1）体温过低 与体温调节功能不足、保温不当、感染等有关 （2）皮肤完整性受损 与环境温度过低有关

（3）营养失调 低于机体需要量：与吸吮、吞咽无力等有关 （4）有感染的危险 与免疫力低下有关 （5）潜在并发症 DIC 3．护理要点 （1）正确复温 （2）合理喂养 （3）预防感染 （4）观察病情变化，及时发现和处理并发症。 病案六：

患儿男，5个小时，因进行性呼吸困难、呻呤、青紫3个小时入院。孕33周娩出，无窒息，生后2小时出现呼吸困难、青紫，胸廓塌陷。查体：Ｐ140次/分，呼吸64次/分，皮肤青紫，明显吸气三凹征，胸廓塌陷，两肺呼吸音弱，心腹（－），前囟软，四肢肌张力正常。

辅助检查：胸片示：两肺透亮度降低，见支气管充气征。动脉血气：PH7.24， ＰaCO261.5mmHg，PaO243mmHg。

问题：

1．请作出初步诊断

2．说明该病的发病机制

3．说明主要处理措施

解析: 1．初步诊断为肺透明膜病

2．发病机制：由于肺表面活性物质(PS)缺乏，使肺泡表面张力增加，肺泡不稳定，不能保持功能残气量，影响肺泡扩张，在呼气时萎陷以至肺不张导致肺内分流，发生严重缺氧和酸中毒。低氧血症、酸中毒又抑制表面活性物质的合成及分泌，导致血管壁因缺氧渗透性增加，于是血浆内容物外渗，包括蛋白质，其中纤维蛋白的沉着，使渗液形成肺透明膜。

3．主要处理措施

①加强护理；②供氧和机械呼吸：改善缺氧，减少无氧代谢，轻症可用鼻塞、面罩或持续气道正压呼吸；③肺表面活性物质替代疗法；④关闭动脉导管；⑤抗生素：应用青霉素或头孢菌素等抗生素加强肺内感染的预防和治疗。 营养障碍性疾病 病案七：

王×，女，6月，因消瘦5月余，拒食2天入院。患儿出生后一个月起体重不增，且逐渐消瘦。近2月精神差，食欲明显减退。近2天食欲差，进食则呕，哭声低；精神极差。病后不发热，不咳嗽，无腹泻。第二胎，足月平产，出生体重2.2kg。生后无母奶，以奶粉喂养(每月一包)，近3个月改米糊喂养。未加鱼肝油、钙片及辅食。体查：T 36.5℃，R40次／分，P100次／分，体重3kg，身高60cm。慢性病容，精神萎靡。腹部、臀部、四肢及面颊部皮下脂肪消失，皮肤弹性差。前囟2×2cm，平坦，后囟未闭。双眼角膜混浊。双肺呼吸音正常，未闻干湿罗音，心音低钝，心率100次／分，律齐，未闻杂音。腹平软，肝右肋下3.5cm，质软，脾未扪及。四肢凉。根据背景资料讨论：

1.该患儿的临床诊断是什么？ 2．主要护理诊断是什么？ 3．护理要点是什么？ 解析:

1.该患儿的临床诊断是营养不良。2．主要护理诊断是

（1）营养失调 低于机体需要量：与能量、蛋白质等缺乏有关 （2）有感染的危险 与与免疫力低下有关 （3）潜在并发症 低血糖、维生素

（4）知识缺乏（家长） 与患儿家长缺乏合理喂养知识有关 3．护理要点

（1）调整营养 原则为循序渐进，逐步补充。遵医嘱给予支持疗法。 （2）避免感染

（3）观察病情，预防并发症：①预防低血糖；②预防维生素A缺乏；③预防酸中毒；④预防低血压、心力衰竭等。一旦发现病情变化应及时做好抢救准备。 病案八：

患儿，男，10岁，因怀疑其阴茎短小而就诊。活动后常有疲乏、气促。患儿自幼食欲好，喜吃肉类，巧克力、饮料以及油炸食品。平时多在家看电视，很少参加户外活动。精神、睡眠尚可，二便正常。

既往体健，第一胎，足月平产，出生体重4Kg，母乳喂养，父母亲均较胖。 护理体检：T 36℃，P78次/分，R26次/分，BP100/60mmHg，Wt 48Kg，身高140cm，体脂厚，分布均匀，大腿内侧皮肤有紫纹，阴茎掩藏在脂肪组织中。请指出：

1．该患儿患了什么病？其主要病因有哪些？ 2．首要的护理诊断是什么？

3．针对该护理诊断应采取哪些主要护理措施？ 解析: 1．该患儿考虑为肥胖症，其主要病因有：摄入过多的高热量食品、运动过少、遗传因素。

2．首要的护理诊断是营养失调：高于机体需要量 与进食高能量食物、运动过少等有关。

3．主要护理措施有：

（1）调整饮食：选用高蛋白、低脂肪、低碳水化合物食物；选用体积大的食物（如芹菜、黄瓜、苹果）；保证维生素及矿物质的供给；培养良好的饮食习惯。

（2）增加运动量：运动是减轻肥胖者体重的重要手段，以运动后感觉轻松、愉快为原则。每日坚持运动1小时或稍多，同时鼓励小儿通过走路上学和做家务等方式进行运动。 病案九：

患儿，8个月，因反复全身惊厥5次入院，昨日受凉后鼻塞、低烧、夜间吵，体温38.7℃，今日突起双眼上窜，面肌颤动持续半分钟后入睡，醒后如常，反复发作5次人工喂养一直服用橙汁鱼肝油、平素多汗，母孕期常有腓肠肌抽搐史。体查：神清，一般可，前囟2.5cm×1.5cm枕秃，咽充血，颈软，心肺(－)，腹软，肝肋下1.5cm，质软、脾未及，轻度“O”型腿。请指出： 1．该患儿患了什么病？其主要病因有哪些？ 2．首要的护理诊断是什么？

3．针对该护理诊断应采取哪些主要护理措施？ 解析:

1.该患儿考虑为维生素D缺乏佝偻病及手足搐搦症。其主要病因是：①人工喂养，维生素D摄入不足；②生长发育快；③其母孕期常有腓肠肌抽搐史。

2．首要的护理诊断是：有窒息的危险 与惊厥有关

3．针对该护理诊断应采取主要的护理措施：①预防窒息,惊厥发作时，首先应就地抢救，松开患儿衣领将患儿的头转向侧位，以免误吸分泌物或呕吐物造成窒息；保持室内安静，避免家长大声呼叫，减少刺激，密切观察患儿呼吸情况及神志；②按医嘱静脉补充钙剂，降低神经、肌肉的兴奋性；③当喉痉挛出现时应立即将患儿舌体轻轻拉出口外并立即通知医生，备好气管插管用具，必要时协助医生作气管插管以保证呼吸道畅通。同时按医嘱应用药物控制喉痉挛，常用的药物有苯巴比妥、10％水合氯醛、地西泮等。注意静脉注射地西泮时宜慢，注射速度每分钟1mg，以免注射过快抑制呼吸。 消化系统疾病 病案十：

患儿 男 9个月，平时发育营养正常，人工喂养，3天来腹泻，蛋花汤样大便15～20次/日，伴低热，偶有呕吐，1天来尿少，6小时无尿，查体：T38℃，精神萎靡，口干，眼窝及前囟凹陷，皮肤弹性差，四肢凉，BP 64/40mmHg,血清钠135mmol/L。请指出：

1．列出该患儿的临床诊断。

2．列出本病例主要护理诊断(至少5个).3．列出主要护理措施.解析：

1．该患儿的临床诊断为急性重症腹泻病。 2．主要护理诊断：

（1）体液不足 与丢失体液过多有关 （2）腹泻 与喂养不当有关

（3）有皮肤粘膜完整性受损的危险 与腹泻大便刺激有关 （4）体温改变 与感染有关 （5）潜在并发症 酸中毒 3．主要护理措施 （1）液体疗法的护理

1) 补充液体、纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡 2）做好口服补液及静脉补液的护理 （2）控制腹泻、防止继续失水 1）调整饮食 2）严格做好消毒隔离 3）遵医嘱给予抗生素，控制感染 （3）保持皮肤粘膜完整性，作好臀部护理

（4）严密观察病情，及时发现并发症，报告医师共同处理 呼吸系统疾病 病案十一：

患儿，女，1岁4个月，近两天来流涕、烦躁、精神较差、鼻塞、发热。就诊时查：T38.8℃，P104次/分，R45次/分，咽部充血, 心肺无异常。末梢血WBC8×109/L，N0.4，L0.6，初步诊断为急性上呼吸道感染。

根据背景资料讨论：

1.该患儿现存的主要护理诊断是什么? 2.对该患儿首先应采取的护理措施有哪些? 解析:

1.该患儿现存的主要诊断：体温过高 与急性上呼吸道感染有关 2.主要护理措施：①立即松解盖被、衣服，以利散热；保持室内安静、空气新鲜，室温保持在18～20℃，湿度保持在 50％～60%；②头部冷敷，或用冰袋置于头部、颈部、腋窝、腘窝、腹股沟等处，或温水浴、冷盐水灌肠等，物理降温30 min后应复查体温并记录于体温单上； ③必要时按医嘱给予退热药或25％安乃近溶液滴鼻；④每4h测体温l 次，体温骤升或骤降时要随时测量并记录；⑤注意让患儿卧床休息，鼓励患儿多饮水，给予易消化、高营养的流质或半流质饮食，食物宜清淡，多食水果和新鲜蔬菜；⑥及时更换污湿的衣服，避免再受凉，保持口腔清洁；⑦密切观察病儿有无惊厥先兆，当病儿出现兴奋、烦躁、惊跳先兆，应立即通知医师，按医嘱给予镇静剂，同时采取降温措施。 病案十二：

谈某，男，2岁，畏寒，流清涕，咳嗽已3天伴发热1天，口服小儿速效感冒片，七珍丹等药，效果不好.今晨起来后出现口吐白沫，头及四肢抽搐，呼之不应，掐压人中后抽搐停止，持续约2分钟，测体温39 ℃。咽部充血，扁桃体IIO肿大，双肺呼吸音粗糙，查血：WBC12X109/L，N18%，L21%热退后一周作脑电图正常，请问：

1．该患儿最可能的诊断是什么？ 2．该患儿现存的主要护理诊断是什么? 3．针对该患儿现存的主要护理诊断应采取哪些护理措施？ 解析:

1．该患儿最可能的诊断是上呼吸道感染伴高热惊厥

2．该患儿现存的主要护理诊断是：①有窒息的危险 与惊厥有关；②有受伤的危险 与抽搐有关；③体温过高 与感染有关。

3.护理措施: (1)控制惊厥：针刺人中、合谷、百会、涌泉等；使用抗惊厥药物的护理，选择快速有效的抗惊厥药物，及时控制抽搐。

（2）防止窒息受伤。 （3）吸氧。

（4）作好高热的护理 。 病案十三：

陈某，男，1岁，5天前突然发热、咳喘、烦燥、厌食，于4小时突然全身抽搐，持续2小时左右，查体：T38.6 ℃,营养发育中等、神志不清、呼吸急促、发绀、颈强、前囟紧张、眼球上窜、面部及双下肢轻度浮肿；HR160次/分,心音钝,两肺散在小水泡音,腹轻度胀气,肝肋下3.5厘米,质较软,脾未及,右侧上,下肢有小抽动,查血：WBC15.2X109/L,血钠130mmol/L,脑脊液压力高，化验正常。问题：

1．临床诊断为何种疾病（包括合并症）？ 2．该患儿现存的主要护理诊断是什么? 3．对该患儿应采取的主要护理措施有哪些? 解析: 1.临床诊断为支气管肺炎合并心力衰竭、中毒性脑病。 2．该患儿现存的主要诊断为： （1）气体交换受阻 与呼吸道阻塞有关 （2）体温过高 与肺部感染有关 （3）有受伤的危险 与抽搐有关

（4）潜在并发症 心力衰竭、中毒性脑病。 3．主要护理措施有： （1）保持呼吸道通畅 1）保持室内适当的温度和温度，勤开窗户，使室内空气流通，阳光充足，以减少空气中的致病细菌，阳光中的紫外线有杀菌作用。

2）严格遵医嘱用药，不要给小儿滥用抗生素类药物，虽然多数肺炎是由细菌引起的，但也有不少肺炎是由病毒、支原体等病原体引起的，滥用抗生素类药物不但达不到治疗效果，还会引起其他不良反应。

3）置患儿于半卧位或抬高床头，尽量避免患儿哭闹，让其安静以减轻呼吸困难，减少氧的消耗，应每隔2～3h轻轻地为患儿翻身1次，并轻轻拍打患儿背部，方法为五指并拢，稍向内合掌成空心状，由下向上，由外向内轻叩，有利于排痰及炎症吸收

4）患儿的衣物被褥不要太厚，过热会使患儿烦躁，诱发呼吸急促，加重呼吸困难。

5）鼓励患儿多饮水，根据患儿的年龄、特点给予营养丰富、易于消化的流食、半流质食物，吃奶的患儿以乳类为主。

（2）维持正常体温 体温过高应给予降温措施，及时控制感染。 （3）控制惊厥

1）针刺人中、合谷、百会、涌泉等。 2）遵医嘱给予抗惊厥药物。

（4）密切观察病情 及时发现并发症，报告医师共同处理。 1）严格监测体温、脉搏、呼吸。

2）若体温超过38.5℃时，给予物理降温或按医嘱给解热药，预防高热惊厥，并观察记录用药效果，出汗后及时给患儿擦干汗液，更换衣服；若发热持续不退或退而复升，中毒症状加重，咳出大量脓痰，多提示并发肺脓肿；若出现呼吸加快，心率突然加速，肝脏短时间内迅速增大，心音低钝，颈静脉怒张等应及时通知医生，并按心力衰竭进行护理；若突然病情加重出现剧烈咳嗽、呼吸困难、胸痛，脉搏增快烦躁不安，患侧呼吸运动受限应考虑并发脓胸或脓气胸的可能。

（5）做好健康指导 出院时嘱家长给患儿增加营养，增强体质。平时注意锻炼身体，多进行户外活动，多晒太阳，增强机体抵抗力，疾病流行时尽量避免到人多的公共场所，根据天气变化增减衣服，防止上呼吸道感染，定期健康检查及预防接种。 循环系统疾病 病案十四：

吴××，男，7.5岁，因活动后气促、哭后发绀7年入院。患儿于出生后五个月起，在剧哭后嘴唇发绀, l岁后常于活动后发绀明显，并有气促，但无蹲踞现象，活动量不如同龄小儿。病后无咯血,浮肿，食欲尚可，大小便正常。出生后常有发热，咳嗽,并因肺炎住院5次; 患儿母亲孕期二个月时患过“感冒”。PE：T37.2℃， P80次/分， R24次/分BP98/40mmHg。发育营养较差，无鼻翼扇动、气促及发绀，全身浅淋巴结不大, 颈静脉不充盈，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心尖搏动弥散，胸骨左缘第二肋间可扪及收缩期震颤,心界向左下扩大，心率80次/分，节律齐，胸骨左缘第二肋间可闻及连续性机器样杂音。肝脾肋下未扪及, 肱动脉及股动脉可闻射枪音.胸片：心脏轻度扩大, 肺动脉段较膨出，左房左室增大，双侧肺血增多。 心电图: 左、右室电压增高.以左室肥大为主。1．临床诊断为何种疾病？

2．该患儿现存的主要护理诊断是什么? 3．对该患儿应采取的主要护理措施有哪些? 解析: 1．临床诊断为动脉导管未闭。

2．该患儿现存的主要护理诊断：活动无耐力 与心排血量减少，氧供给不足有关。

3．对该患儿应采取的主要护理措施：①保持适度的活动量：安排好患儿的作息时间，保证睡眠、休息，减少心脏负担；根据病情适当安排活动量，避免情绪激动和大哭大闹，多给予安抚，各项护理操作应集中进行；②供给充足营养：供给充足能量、蛋白质和维生素，保证营养需要。对喂养困难的小儿要有耐心，应少量多餐用小匙或选择合适奶孔喂哺，避免呛咳和呼吸困难，住院患儿可在喂奶前后间歇给氧，减少呛咳、呼吸困难和缺氧。有水肿者根据病情采用无盐或低盐饮食。多食蔬菜、水果等粗纤维食物，保证大便通畅。 病案二五：

李某，男，1岁8个月，平日哭闹、屏气后会出现口周青紫。因发热、咳嗽、

请问： 气促3天入院。体检：T38.5℃，R60次/分，P176次/分，口周青紫，两肺下部可闻及细湿啰音，心音低钝，胸骨左缘3～4 肋间可闻及Ⅳ级粗糙的全收缩期杂音，并广泛传导，可于杂音最响处触及收缩期震颤，肺动脉瓣区第2心音亢进，肝肋下3.0cm。初步诊断为：室间隔缺损合并支气管肺炎、心力衰竭。

1．列出该患儿的主要护理诊断。 2．针对该患儿的主要护理措施有哪些？ 解析：

1．该患儿的主要护理诊断有：①心排出量减少；②气体交换受损；③潜在并发症：强心苷中毒

2．主要护理措施：①让患儿卧床休息，避免哭闹，取半坐位或侧卧位；②给予低盐饮食，少食多餐，防止过饱；③吸氧；④限制输液速度和输液量，以每小时＜5ml/kg为宜；⑤及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；⑥应用强心苷制剂时应注意给药方法，仔细核对剂量、密切观察强心苷的中毒症状。 病案十六：

王××，女，2岁半。自幼口唇发绀，易感冒，生长发育落后于同龄儿，活动后喜蹲踞。因腹痛、腹泻半天入院。体检：T38.8℃，R40次/分，P120次/分，体重10kg，身高78cm。心前区隆起，胸骨左缘第2～4肋间闻及Ⅲ级收缩期杂音，杵状指。初步诊断为：①先天性心脏病（法洛四联症）；②小儿肠炎。

1．写出一份针对患儿患有法洛四联症的护理计划。

2．患儿入院后2小时，哭闹后突然出现呼吸困难，继而出现抽搐、昏厥，此时对患儿应如何护理？

解析：

1．对法洛四联症患儿的护理计划如下：①进一步评估患儿及家长的心理－社会状况，分析辅助检查结果；②列出护理诊断：活动无耐力、营养失调（低于机体需要量）、潜在并发症（充血性心力衰竭、脑血栓、感染性心内膜炎）、焦虑；③提出预期目标：患儿活动量能得到适当的限制，获得充足的营养，患儿及家长能获得本病的有关知识和心理支持；④制定相应的护理措施：控制患儿活动量，减少心脏负担；保证营养需要，少量多餐，在喂奶前后间歇给氧，多饮水；观察病情，防止并发症发生；关心、爱护患儿，做好心理护理；⑤健康指导：指导家长合理安排患儿的饮食、生活，学会评估患儿活动耐受力的方法，教会家长观察心力衰竭、脑缺氧发作的表现。

2．立即将患儿置于膝胸卧位，给予吸氧，通知医生并备好吗啡、心得安等急救物品。 泌尿系统疾病 病案十七：

李某，6岁男孩，2天来出现眼睑浮肿，逐渐加重，尿少来诊。查体：眼睑、颜面明显水肿，按压非凹陷性；血压15.0KPa/10.8KPa 。尿常规检查：尿蛋白（++），红细胞15 个/HP，可见红细胞管型。ASO增高，C3下降。问题：

1．该患儿最可能的医疗诊断是什么？提出诊断依据？

2．作为一名护士，你应该从哪些方面对患儿及家庭进行护理评估？ 3．该患儿的主要护理问题是什么？ 4．护士应该给患儿及家庭提供哪些帮助？ 解析：

1．该患儿最可能的医疗诊断是急性肾小球肾炎。诊断依据：①身体状况：浮肿、少尿，高血压；②辅助检查：镜下血尿，ASO增高，C3下降。

2．应注意评估患儿①健康史：了解患儿有无近期链球菌感染史如咽峡炎、脓疱病、猩红热等；以往有无类似疾病的发生；患儿的用药史及疗效；②身体状况：评估患儿的浮肿程度、尿量、尿色、测患儿体重；测量生命体证；观察患儿有无循环充血、高血压脑病和急性肾衰竭等表现。③辅助检查：评估患儿的尿常规和血液检查；④心理社会状况：评估家长、患儿对急性肾炎的了解程度、心理承受能力、能否正确处理疾病所带来的压力，需要提供哪些帮助。

3．主要护理问题：

（1）体液过多 与肾小球滤过率下降，水、钠潴留有关 （2）营养失调：低于机体需要量 与水肿、低盐饮食有关 （3）活动无耐力 与肾炎致水肿、高血压有关

（4）潜在并发症 急性循环充血、高血压脑病和急性肾衰竭 4.护士应该给患儿及家庭提供如下健康指导

（1）用患儿和家长能理解得语言介绍急性肾小球肾炎的治疗护理知识，使年长患儿及家长懂得减少呼吸道和皮肤感染，及早治疗急性扁桃体炎、猩红热、脓疱疮等是预防本病的主要措施。防治感染是预防急性肾炎的根本。

（2）使患儿及家长理解休息和限制活动的重要性。休息和减少活动能减轻心脏负担，改善心功能，增加心排血量，继而增加肾血流量，提高肾小球滤过率，减少水、钠潴留，减轻临床症状和减少并发症的发生。

（3）本病绝大多数预后良好，95%病例能完全恢复，死亡病例在1%以下，消除父母和患儿的顾虑。

（4） 告知患儿家长饮食调整的目的和必要性，并介绍合适的食谱。 （5） 解释出院后定期复查的重要性和出现哪些情况需及时就诊。 病案十八：

王×，男孩，10岁，因进行性水肿14天，尿少，头痛6天，全身抽搐3小时，急症入院。14天前开始面部水肿，向下蔓延至四肢，近2天尿少，浓茶样。同时感剧烈头痛，眼睛视物不清，入院当日中午突然神志不清，全身抽搐而急诊，病后无发热、咳嗽或端坐呼吸。体查：体温 36.8℃， 脉搏72次／分，呼吸 22次／分，血压160／112mmHg。急重病容，神清，四肢肌张力增高，并有小抽动，全身皮肤明显非凹陷性水肿，无化脓性病灶，咽红，颈软，两肺未闻罗音，心界不扩大，心音强，心率72次／分，律齐，双膝反射灵敏，无病理征。实验室检查：尿常规：深红色，比重1.020，pH5.6，蛋白（++），糖（－）。镜检：红细胞（＋/HP），白细胞（0～1／HP），颗粒管型（2～10）／LP。

请问：该患儿高血压的原因是什么？为什么抽搐？如何处理？ 解析：

1．该患儿高血压的原因是：急性肾小球肾炎病理改变使肾小球滤过率降低，水钠潴留，血容量增加等所致。

2．该患儿出现抽搐是因为合并了高血压脑病。

3．处理原则：①选用降压效力强而迅速的药物：首选硝普钠；②控制惊厥：可用地西泮止痉等；③利尿消肿。 病案十九：

患儿，男，7岁，全身浮肿一周入院。一周前开始于眼睑出现浮肿，渐累及全身。查体：一般状态差，面色苍白，眼睑、颜面明显水肿，按压非凹陷性；血压正常。辅助检查：尿蛋白（++++），红细胞3个/HP，未见红细胞管型。血清白蛋白14.8g/L，球蛋白酶0.6g，白/球之值0.73，血清总胆固醇11.45mmol/L。问题：

1．该患儿最可能的医疗诊断是什么？提出诊断依据？ 2．该患儿的主要护理问题是什么？

3．针对主要护理问题应采取哪些护理措施？ 解析：

1．该患儿最可能的医疗诊断是肾病综合征。诊断依据：①身体状况：高度浮肿；②辅助检查：血浆总蛋白及白蛋白明显下降，血清血清总胆固醇升高，大量蛋白尿。

2．该患儿的主要护理问题：①体液过多 与低蛋白血症导致的水钠潴留有关； ②营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白从尿中丢失有关；③有感染的危险 与免疫力低下有关；④潜在并发症 药物副作用；⑤焦虑 与病情反复发作、病程长和患儿及家长的相关知识缺乏有关。

3．应采取护理措施： （1）减少过多的体液

1）适当休息：严重水肿和高血压时需卧床休息，避免过度劳累，一般不需严格限制活动，即使卧床也要经常变换体位，防止血管栓塞的发生。

2）调整水、钠入量：重度水肿时适当限制水和盐的摄入，告知家长不能给患儿吃过咸的零食，一般钠盐限制在1～2g/d。一旦水肿消退，即恢复正常饮食，过分限制可造成电解质紊乱和食欲下降，并且肾病水肿的主要原因是血浆胶体渗透压下降，限制水钠摄入对减轻水肿无明显作用。

3）评估水肿的进展情况：每天测体重1次，记录24小时出入水量。 4）遵医嘱使用利尿剂、糖皮质激素等药物治疗。 （2）保证患儿的营养供应

评估患儿的生长发育情况、营养摄入情况和饮食偏好，与患儿、家长和营养师共同制定食谱，给与易消化、优质蛋白、低脂、适量碳水化合物和高维生素饮食。大量蛋白尿时，蛋白摄入量不宜过多，因为摄入大量蛋白，造成肾小球高滤过，肾小管重吸收蛋白增加，蛋白分解亢进，导致肾小管功能受损，故不宜高蛋白饮食。当尿蛋白消失后，长期使用糖皮质激素期间应多补充优质蛋白质，以防机体出现负氮平衡。为减轻高脂血症少食动物性脂肪，以植物油为宜。

（3）预防感染

1）保护性隔离：肾病患儿与感染性疾病患儿分开收治，病室每日进行空气消毒，减少探视人数。严格执行各种无菌操作，尽可能减少穿刺。

2）加强皮肤、口腔护理：保持床单位清洁、平整、无皱褶，患儿体位舒适，避免水肿部位皮肤摩擦。阴囊水肿时可用阴囊托或丁字带将阴囊托起。臀部和四肢水肿严重时，受压处可垫棉圈或气垫。每1～2小时协助患儿翻身一次，避免拖、拉、拽等动作。经常给患儿沐浴，擦干后在皮肤皱褶处撒爽身粉。抬高患儿头部，减轻水肿。每日用苏打水漱口2～3次。

3）监测体温和白细胞计数，及时发现感染征象。 （4）观察药物疗效及副作用

1）观察激素的副作用：激素治疗期间严格遵医嘱发药，保证患儿服药；密切观察激素治疗的副作用如库兴征、情绪不稳、食欲增加、高血压、骨质疏松、伤口愈合不良和消化道溃疡等。解释患儿的体像改变是暂时的，激素停药后即可恢复。遵医嘱及时补充维生素D和钙。注意观察血压的变化，每日测血压1～2次，发现异常及时通知医生。注意观察患儿胃肠道症状，有无腹痛、黑便。

2）观察尿量：大量利尿可出现低血容量性休克或静脉血栓形成，还能发生电解质紊乱，密切观察记录尿量并监测生命体征，观察有无腰痛、四肢痛的发生。

3）观察免疫抑制剂的副作用：免疫抑制剂的常见副作用有：白细胞减少、脱发、肝功能损害、出血性膀胱炎和性腺损害等。用药期间监测白细胞变化；注意观察有无咳嗽、发热、咽痛等感染迹象，并采取保护性隔离；观察恶心、呕吐和食欲情况，遵医嘱给予胃粘膜保护剂和止吐剂；观察患儿尿的颜色和排尿反应，有异常情况及时通知医生；免疫抑制剂宜小剂量、短疗程、间断用药，尽量避免青春期用药，用药期间多饮水。

4）抗凝和溶栓疗法的护理：使用肝素过程中注意监测凝血时间和凝血酶原时间。

（5）心理护理：关心爱护患儿，多与患儿及家长沟通，鼓励他们倾诉内心的感受。帮助患儿适应体像的改变。适当安排活动，增强患儿和家长的信心，积极配合治疗。 血液系统疾病 病案二十：

10个月男孩，母乳和牛乳混合喂养，未添加其他辅食。近日时而哭闹烦躁，不爱吃奶，邻居阿姨发现患儿面色逐渐发白，提醒家长带患儿到医院检查。医生发现患儿口唇、结膜苍白，心音有力，心尖部可闻及II级收缩期杂音，肝肋下3cm，脾肋下2cm，余检查未见异常。血常规检查：红细胞2.6×1012/L，血红蛋白70g/L，白细胞及血小板正常，初步诊断为营养性缺铁性贫血。你在进行护理评估时应重点询问哪些健康史？通过你的评估发现该患儿可能存在哪些护理问题？

解析：

1．应注意评估患儿母亲孕期及哺乳期有无缺铁性贫血的病史；患儿是否及时添加含铁丰富的食物；患儿有无慢性腹泻、消化道畸形及慢性小量肠出血性等疾病。

2．主要护理问题

营养失调（铁缺乏）：低于机体需要量 与铁储备及摄入不足、吸收不良、丢失过多或消耗增加等有关

活动无耐力 与贫血致组织缺氧有关 有感染的危险 与机体免疫功能下降有关 潜在并发症：心力衰竭 病案二十一：

吴×，男，l岁，该患儿出生后.一直母乳喂养,未添加任何辅食，近四个月来,面色逐渐显蜡黄样，近三天来发现手足颤抖。7个月左右会独坐, 会爬, 现坐不稳, 不会爬。尚不会叫妈妈。体查：脸色蜡黄，无出血点，全身多处淋巴结蚕豆大小，唇苍白，双肺无啰音，心率130次／分，心音可，律齐，肝右肋下4cm,脾左肋下4cm，质中。血常规：血红蛋白58g/L, 红细胞1.55×1012/L，白细胞6.0×109/L, 血小板170×l09/L。请问：

1.该患儿贫血的原因是什么? 2.贫血的程度如何? 3.还应进一步作什么检查? 4.该患儿主要的护理诊断是什么？ 解析：

1．该患儿贫血的原因是维生素B12缺乏。

2．结合贫血诊断标准、分度标准该患儿属重度贫血。

3．还应进一步作如下检查：①血细胞形态学检查：观察有无大细胞贫血的红细胞形态表现，观察有无中性粒细胞核分叶过多现象；②骨髓检查：观察有无幼红细胞胞核发育落后于胞浆的现象，有无巨幼红细胞；③有条件者做血清维生素B12含量的检查。

4．该患儿主要的护理诊断：①营养失调：低于机体需要量 与维生素B12摄入不足、需要量增加、吸收、转运和代谢障碍有关；②有受伤的危险(risk for injury) 与患儿肢体或全身震颤有关；③有感染的危险(risk for infection) 与机体免疫功能下降有关。 病案二十二：

患儿，男，6岁，因近4个月面色苍白且间断发热、腿痛1个月来就诊。入院时护理查体发现T38.5℃，P120次/分，R28次/分， 体重20kg。面色苍白，精神尚可，头颈部及双下肢可见散在出血点。颈部及腹股沟处可触及数枚花生米大小的淋巴结，活动、无触痛。心肺未见异常。腹部平软，肝肋下3cm，脾肋下6cm，质中等硬度，有轻压痛。双下肢胫骨有压痛，神经系统未见异常。医生初步诊断为急性白血病。

问题：①该患儿符合急性白血病的身体状况有哪些？

②患儿此时最主要的心理反应是什么？

③列出患儿现存的护理问题？

解析：

1．该患儿符合急性白血病的身体状况有发热T38.5℃、面色苍白、头颈部及 双下肢可见散在出血点；颈部及腹股沟处可触及数枚花生米大小的淋巴结，活动、无触痛；肝、脾肿大；双下肢胫骨有压痛等。

2．患儿的心理反应与其年龄、性格及对白血病的了解程度、家长的情绪有 关。6岁的患儿在患病初期因对本病的片面了解，家长、亲友的倍加关注而表现紧张、恐惧；因住院长时间离开伙伴和家长，正常学习娱乐环境改变，而产生分离性焦虑；惧怕各种检查、治疗的痛苦而使患儿悲伤、胆怯。

3．现存的护理问题包括：①体温升高（与大量白血病细胞浸润、坏死和/或感染有关）；②有感染的危险（与中性粒细胞减少、免疫功能下降有关）；③潜在并发症：出血；④恐惧（与诊断、治疗、预后差有关）。 其他系统： 病案二十三：

男孩，3岁，父母发现该儿童最近三个月以来，对他人呼唤名字不予理睬。情绪喜怒无常，经常突然大哭又突然奇怪的大笑。不愿与小伙伴一起玩耍，只喜欢一人独自玩玩具，玩时自言自语。经常不停地转圈。问题：

1、该儿童是否存在心理行为问题？

2、何种心理行为问题？

3、病因是什么？

4、目前如何治疗？

5、请提供护理措施。

解析：①该儿童存在心理行为问题；②该儿童患有儿童孤独症；③病因目前尚不清楚,根据近年研究发现可能与遗传、孕产期不利因素、脑器质性因素、家庭环境等因素有关；④目前,儿童孤独症尚无比较满意的治疗方法, 现多采用综合措施：主要有非药物治疗（行为训练、心理教育、感觉统合疗法、家庭治疗、音乐治疗、放松疗法等）和药物治疗。在治疗机构中最有效的方法被认为是行为训练，家庭治疗最常用的方法是游戏疗法，药物治疗主要目的是改善相应症状，不能改变孤独症的病程。治疗的关键在于能否真正针对每个孩子的特殊情况来做,对孤独症儿童的训练将是终身性的；⑤对于孤独症的患儿我们应该加强护理，具体护理措施有患儿及家庭的教育训练、提供照顾支持、保持安全的环境以及情感支持等。 病案二十四：

患儿，女，8个月，因发热、呕吐3天，抽搐1次入院。抽搐时体温38.5℃，神志不清、双眼凝视、面肌抽动、前囟隆起、颈部有抵抗。两肺呼吸音粗糙，未闻及啰音，心、腹未见异常。初步诊断为化脓性脑膜炎。 通过评估你认为患儿现存哪些护理问题？首优的护理诊断是什么？针对此护理诊断如何实施护理措施？患儿抽搐停止后，你将如何安抚家长和患儿？

解析：

1．现存的护理问题主要有：

潜在并发症：惊厥（医护合作性问题） 潜在并发症：颅内压增高（医护合作性问题）

体温过高 与细菌感染有关

营养失调：低于机体需要量 与摄入不足、机体消耗增多有关 2．首优的护理诊断是：潜在并发症：惊厥

3．实施的护理措施是：控制抽搐，防止受伤。①对于正在发生惊厥的患儿就地进行救治如按压或针刺人中、合谷穴等控制惊厥，并避免因躁动不安或惊厥发生坠床、受伤；②解开衣领，头侧位平卧，呕吐后要及时清除呕吐物，避免误吸引起窒息；③用手绢包裹筷子或压舌板，将其置于上下牙间或放置牙垫，防止舌咬伤；④切勿用力强行牵拉或按压患儿肢体，以免造成患儿骨折或脱臼等伤害；⑤必要时按医嘱应用镇静剂。

4．安抚家长和患儿应做到：在非常紧急的情况下，护士要保持沉着从容的态度，以平静而镇定的语句与患儿及家属交流，让家属看到医护人员有充分的自信、能力和专业技术来救治他们的孩子，调整他们的情绪，使他们也处于平静的状态；尽可能让父母陪伴在患儿身边，可使其平静，给予其心理支持；诚实、坦白地告诉家长患儿疾病的病情，说明诊治可能给患儿带来的痛苦，让他们有心理准备去面对困难和考验。 病案二十五：

患儿，男，5岁，因高烧3-4天，头痛、咳嗽、流涕而入院。查体：患儿畏光流泪、结膜充血、颊粘膜有麻疹粘膜斑，耳后、颈部开始出疹，为红色斑丘疹，疹间皮肤不充血。

1.该患儿最可能的医疗诊断是什么？

2.作为一名护士，你应该从哪些方面对患儿及家庭进行护理评估？ 3.该患儿的主要护理问题是什么？ 4.叙述护理措施。 解析：

1．该患儿最可能的医疗诊断是麻疹。

2．应注意评估患儿：①健康史：询问患儿有无麻疹接触史、麻疹疫苗接种史，既往有无麻疹病史。询问出疹的时间、顺序，是否用过可致过敏的药物、食物。②身体状况：评估患儿的发热程度、上呼吸道症状、眼部症状和有无麻疹粘膜斑。评估皮疹的形状。③辅助检查：评估患儿的血常规和血清特异性抗体检查；④心理社会状况：评估家长、患儿对麻疹的了解程度、心理承受能力、有无恐惧、焦虑情绪、能否正确处理疾病所带来的压力，评估患儿家庭是否掌握正确的隔离和护理方法，需要提供哪些帮助。

3．主要护理问题：

（1）体温过高 与麻疹病毒感染或/和继发细菌感染有关 （2）皮肤完整性受损 与麻疹病毒感染出现皮疹有关

（3）营养失调：低于机体需要量 与高热和消化功能紊乱有关 （4）有传播感染的危险 与麻疹呼吸道传染有关 （5）潜在并发症 肺炎、喉炎、脑炎等 4．护理措施

（1） 维持正常体温 监测体温变化，高热时可减少盖被，温水擦浴，忌用酒精擦浴和冷敷，慎用退热药，以免影响透疹而加重病情。保持室内空气新鲜，每日通风2次。室温18℃～22℃为宜，适度保持50%～60%，忌捂汗，出汗后及时更换衣被。

（2）保持皮肤粘膜的完整 保持床单位清洁干燥，每日用温水擦浴一次（不用肥皂）。勤剪指甲，防止抓伤或挠伤皮肤而导致继发感染。及时评估患儿的出疹情况，如透疹不畅，可用中药煎服或擦身，使皮疹出齐出透。患儿的眼部症状明显，室内光线宜柔和，常用生理盐水清洗双眼，并可应用抗生素眼药水或眼膏，加服维生素A可预防干眼病。及时清理眼部分泌物，防止流入耳道而引起中耳炎。加强口腔护理，协助患儿刷牙、漱口。

（3） 保证营养素供应 发热期间给予清淡易消化的流食或软食，少量多餐，食物品种多样化，色、香、味俱全，提高患儿的食欲；鼓励患儿多饮水，利于排毒、退热和透疹。恢复期给患儿高蛋白、高维生素的饮食，无需忌口。 （4）密切观察病情变化 如患儿出现咳嗽加剧、持续高热、喘憋、发绀、肺部湿罗音增多，为并发肺炎的表现；当患儿出现声音嘶哑、频咳、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难，提示并发了喉炎；如患儿嗜睡、惊厥、昏迷应警惕脑炎的发生；麻疹还能使结核病复发和恶化。一旦出现上述表现，要及时给予相应的护理，同时通知医生，协助救治。

（5）预防感染传播

①严格管理传染源：麻疹患儿要进行呼吸道隔离至出疹后5天，有并发症者隔离至出疹后10天，接触麻疹的易感儿应隔离观察21天。

②切断传播途径：病室每日通风换气、空气消毒。患儿衣被、书本、玩具等在阳光下暴晒2小时，减少不必要的探视。麻疹流行期间不带易感儿到公共场所，托幼机构暂不接纳新生。

③保护易感儿：麻疹减毒活疫苗预防接种，易感者接触病人后2天内接种疫苗也可以防止发病或减轻病情。易感儿接触麻疹后5天内注射免疫血清球蛋白也能防止发病。

（6）健康指导 指导患儿家长有关麻疹的隔离、发热的护理、皮肤粘膜护理、病情观察等知识。讲解协助透疹的方法和空气清新、流通的重要性。 病案二十六：

患儿，女，5岁，双下肢在偶然的事故中烫伤，刚刚收住入院。女孩一直哭叫着“我要回家，我不要在这儿”，并拒绝任何食物和玩具。她的妈妈也在门外哭泣，并重复着“都是我的错”。根据母女二人对住院的反应，你如何护理她们？

解答：患儿因刚来到陌生的医院，产生了分离性焦虑，母亲出现了内疚和罪恶感。首先是护理小孩，由于她已经5岁，能用言语与医务人员沟通，应主动、热情地去与该小孩交流并与她交朋友，取得她的信任，用她能理解的语言说明住院的原因，给她讲故事、看画书及做游戏等，对她的每一个小小的进步都给予称赞和夸奖，使她保持愉快的心情，鼓励她树立信心。对母亲要安慰，并给她宣泄的机会，让她说出她的想法，情绪平稳后可介绍小孩的病情及配合护理的相关知识，鼓励她参与小孩的护理，特别要告诫她不能在小孩面前哭泣，以使她能从母亲那里得到心理支持和增强信心。 病案二十七：

张某，女，8岁。因反复低热、四肢关节疼痛半个月入院。患儿于1个月前曾患“感冒”，在家自服“感冒药”后痊愈，半个月前开始出现反复低热，体温波动在37.5℃至38.5℃之间，并觉四肢关节疼痛，呈游走性，以膝、肩、肘关节为明显。查双侧膝关节有红肿，且活动受限。门诊查血沉增快、抗链球菌溶血素“O”增高。初步诊断为风湿热。问题：

（1）对该患儿及家长进行心理评估，并进行心理护理。

（2）列出主要的护理诊断。

（3）对该患儿及家长进行健康指导

解析：

（1）患儿及家长会因疾病反复发作，需住院较长时间，给家庭带来较重的经济负担，因而产生焦虑、悲观等心理反应。患儿会因疼痛而感到痛苦，会因环境陌生、脱离学校而感到孤独。护士应多关心患儿，耐心向患儿及家长解释本病的病因和预后，让其明确本病是可治愈的，帮助其树立战胜疾病的信心。还可联系患儿的同学来探望并安慰她。

（2）主要的护理诊断有：①疼痛 与关节受累有关；②焦虑 与疾病的威胁有关；③潜在并发症：肾上腺糖皮质激素和阿斯匹林治疗的副作用。

（3）健康指导：向患儿及家长讲解风湿热的有关知识，指导家长学会观察病情，发现异常及时报告；合理调配饮食，给予易消化、高蛋白、高维生素食物；教会患儿及家长观察用药后可能出现的副作用，以及缓解关节疼痛的方法。防止受凉、避免去公共场所、避免参加剧烈活动等，以防出现并发症。 病案二十八：

3岁小儿因上肢和腿部皮肤生疮被带到诊所，母亲述患儿有多处昆虫叮咬伤和搔抓现象。目前皮损处有蜜黄色渗出物，患儿无发热，生命体征平稳。问题：

1．该患儿最可能的疾病是什么？

2．做出该患儿首优的护理诊断并列出护理措施。 解析：

1．该患儿最可能的疾病是脓疱疮。 2．首优的护理诊断：皮肤完整性受损 3．护理措施：硬痂先用20%布罗溶液湿敷，变软后轻轻移去，再涂抗生素软膏如莫匹罗星或地衣杆菌素5～7天。将患儿指甲剪短并保持清洁以防因搔抓而引起感染播散。告诉家长观察所有密切接触患儿者及家族成员是否出现皮损。提醒家长，患儿不能与其它人共用毛巾或化妆品等，患儿用过的所有床单、衣物应单独用洗涤剂和热水清洗。 病案二十九：

×，男，3岁, 因普查PPD试验阳性就诊。患儿平时易“感冒”，间有干咳.未予注意.无其它自觉症状.出生时已接种卡介苗,无明显结核接触史。PE：T36℃，P100次/分，R26次/分，体重13.5kg, 发育营养欠佳，面色稍苍白。右颈后可扪及一肿大淋巴结l.0×0.8cm，质中等, 表面光滑, 活动可，无压痛。心肺腹无异常发现。实验室检查：Hb102g/L，ESR28mm/h，血PPD-IgG 阳性。PPG皮试17×18mm（第3 天），16×16mm(第5天)。胸片：右肺门阴影较对侧大,右肺门角消失.隐约可见结节状阴影。请问：

1．该患儿最可能的疾病是什么？ 2．列出主要的护理诊断。

3．对该患儿及家长进行健康指导

解析：

1．该患儿最可能的疾病是原发性肺结核。

2．主要的护理诊断：①营养失调：低于机体需要量 与食欲下降、消耗增加有关；②疲乏 与结核菌感染有关。

3．健康指导：多数患儿在家接受治疗和护理，指导患儿及家长正确服药，并能观察药物的疗效和副作用；向患儿及家长讲解结核病的隔离方法，使家长掌握对患儿痰液、分泌物和食具的消毒方法；告知家长定期复查。 病案三十：

陈××，男，1岁，因发热18天，抽搐1次入院。患儿于18天前开始发热，体温39.C左右,伴有咳嗽、头痛，出现呕吐4-5次/日, 为胃内容物, 呈喷射性, 入院当日突然四肢抽搐，双目凝视, 牙关紧闭, 持续2～3分钟, 抽搐停止后入睡，大小便正常。既往体健, 无传染病接触史, 无耳流脓史, 出生后接种过卡介苗。PE:T39℃，P120次/分，R40次/分，BP84／58mmHg, 发育营养可，神志模糊，烦躁不安，前囟1.5×1.5cm，稍隆起, 张力高, 口唇轻度发绀，咽稍红, 颈抗(十)，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音，心无异常，腹软, 布氏征(十)，双侧克氏征(十)，巴氏征(十)，双侧踝阵挛(十)。实验室检查：血常规：WBC14.4×109/L，N0.85， L0.15。脑脊液检查：压力220mmH2O，外观呈毛玻璃样，白细胞数500×106/L，以淋巴细胞为主；糖l.09mmol/L，氯化物98.7mmol/L，蛋白质2.25g/L。涂片检查检出结核杆菌。

胸片：右心膈区有小片状阴影，右肺肺门影增大。请问： 1．该患儿最可能的疾病是什么？ 2．列出主要的护理诊断。

3．列出主要护理措施。

解析：

1． 该患儿最可能的疾病是结核性脑膜炎。

2．主要的护理诊断：①有受伤的危险 与频繁惊厥有关；②营养失调，低于机体需要量 与摄入不足、消耗增加有关；③皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关；④潜在并发症 颅内压增高、脑疝。

3．主要护理措施：

（1）保护患儿安全 患儿应绝对卧床休息，保持室内安静，护理操作尽量集中进行，减少对患儿的刺激。惊厥发作时，立即松解衣领，牙齿间放置牙垫，防止舌咬伤。及时清除口鼻分泌物及呕吐物，防止窒息。保持呼吸道通畅，舌钳将舌拉出，以防舌后坠堵塞气道引起窒息。

（2）保证营养供应 评估患儿的营养和进食情况。昏迷患儿可行鼻饲或静脉营养，维持水、电解质和酸碱平衡。患儿能自行进食时，为患儿提供高热量、高蛋白、高维生素的食物，但宜少量多餐，逐渐适应。

（3）保持皮肤粘膜的完整 保持床单位清洁干燥；患儿大小便后及时更换尿布并清洗臀部；呕吐物及时清除；为昏迷及瘫痪患儿每2小时翻身一次，骨突出处垫棉圈或气圈气垫，防止局部长期受压而发生褥疮；眼睑不能闭合者，涂眼膏或用纱布覆盖，保护角膜；每日口腔护理2～3次。

（4）心理护理 结脑病程长，症状重，患儿及家长的压力较大。关怀体贴患儿及家长，耐心解释疾病的进展情况，提供疏泄情绪的机会，减轻其焦虑和恐惧。

（5）监测生命体征，密切观察患儿神志、瞳孔、惊厥发作情况，备好抢救物品，一旦出现颅内压增高、脑疝征兆，立即配合医生抢救。

（6）健康指导

1）向患儿及家长讲解正规治疗的重要性，使其有长期治疗的准备，坚持全程、合理用药，不能私自停药或换药，以防耐药菌株的产生。

2）向家长解释随访的时间和治愈的标准。停药后随访3～5年，凡临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后2年无复发者，才能认为治愈。

3）建立合理的生活制度 室内空气新鲜，阳光充足，鼓励患儿进行力所能及的体格锻炼，增强体质，提高机体抵抗力。

4）避免接触开放性结核病人，减少再度感染的机会。

5）向患儿及家长讲解结核病的隔离方法，使家长掌握对患儿痰液、分泌物和食具的消毒方法。

6）指导家长认真观察疗效和抗结核药物可能出现的副作用，定期门诊复查。 7）遗留后遗症的患儿，要指导家长掌握对患儿进行康复锻炼的方法，如瘫痪肢体的被动运动与按摩、失语患儿进行语言训练等。 病案三十一：

谭某，女，1岁半，3天来精神萎靡，无力，头竖不直，36小时前面色转灰白，双吸气，曾因周佘来咳喘，按肺炎诊治，用过青霉素，庆大霉素，静脉输入葡萄糖和氢化考的松等，尿量较多，因治疗无效住院。患儿自幼体弱多泻，全用米糕及奶糕喂养，体检：37.5℃，P80次/分细弱，R25-30次/分，不整，发育营养均差，急重面前，萎靡乏力，面色灰白，下颌呼吸，心音低钝，律齐，双肺少量中小湿罗音，腹胀，腹壁皮下脂肪约0.3厘米，肝肋下2厘米，肌张力低下，膝腱反射未引出，痛觉存在，肢体末端发凉，脑膜刺激征。问题：

1．该患儿最可能的疾病是什么？当时危及生命的诊断是什么? 2．主要的护理诊断是什么？

3．应做哪些检查?急救治疗的原则是什么? 解析：

1．该患儿最可能的疾病是支气管炎、营养不良、低钾危象。 2．当时危及生命的诊断是低钾危象。

3．主要的护理诊断：不能维持自主呼吸 与呼吸肌麻痹有关。 4．应做心电图、血尿钾测定、血气分析等检查。

5．急救治疗的原则：迅速提高血钾浓度，停用激素及有关药物，加强支持疗法，控制感染等。 病案三十二：

患儿，男，现3个月，单纯牛乳喂养，未加辅食。因喂养困难，哭声弱、体重增长不明显而就诊。查体：T35.2℃，P100次/min，R30次/min，体重4Kg,反应迟钝，尚不能抬头，舌大而伸出口外，可见脐疝。患儿出生3天，曾经足跟采血检查，随后欲抽血做进一步检查遭家长拒绝。化验血清T

4、T3降低，TSH增高。诊断：“先天性甲状腺功能减低症”。

根据背景资料讨论：

1．该患儿的主要护理问题/护理诊断是什么？ 2．如何指导患儿应用甲状腺素片？ 解析：

1．该患儿的主要护理问题/护理诊断是： （1）体温过低 与代谢率低有关

（2）生长发育的改变 与甲状腺素合成不足有关

（3）营养失调 低于机体需要量：与喂养困难、食欲差有关

2．首先使家长明确已经确诊，应立即给予甲状腺素片治疗，而且及早治疗和精心护理可避免患儿遗留神经系统功能损害，对儿童健康成长及智能改善有重要意义，并要坚持终身治疗；其次用药剂量随小儿年龄的加大而增加，因此，要坚持底气随访 ；第三甲状腺制剂作用缓慢，用药1周左右方达最佳效力，故注意喂药方法，保证药物剂量，喂服到口；第四服药后要密切观察患儿食欲、活动量及排便情况，注意观察药物的反应；第五服药后要定期测体温、脉搏、体重、身高；定期监测血清 T

3、T4和 TSH的变化。当血T

3、T4和 TSH恢复正常后每3个月随访1次，2岁后6个月1次。 病案三十三：

陈×，男，8岁，6小时前不慎从高处跌倒，右上肢伸直位手掌着地，感右肘部剧痛，不敢活动肘关节。检查见右肘部肿胀、畸形，右肘半屈曲位，活动肘部时有骨擦感。辅助检查：右肘关节正侧位X线片示右肱骨髁上骨折，远端向后上移位，近端向前移位。根据背景资料讨论：

1．现存的首要护理诊断是什么？

2．针对该护理诊断应采取的主要护理措施有哪些？ 3．如何进行健康指导？ 解析：

1．现存的首要护理诊断是：疼痛 与骨折有关 2．针对疼痛应采取的主要护理措施：减轻疼痛

（1）评估疼痛的性质，明确引起疼痛的原因：该患儿疼痛由外伤后骨折引起。

（2）针对引起疼痛的原因对症处理：对损伤引起的反应性疼痛按医嘱给予止痛药；受伤后24h内局部冷敷，使血管收缩，减少血液和淋巴液渗出，减轻水肿及疼痛；24h后局部热敷可减轻肌肉的痉挛及关节、骨骼的疼痛；告之患儿家长，如疼痛持续，经上述治疗不能缓解或肢体有异常感觉，应及时报告医护人员。

（3）护理操作要规范:在进行检查或护理操作时，动作要轻柔，尽量避免给患儿造成痛苦，以鼓励形式取得患儿配合。

3．健康指导

（1）教育患儿保持健康良好的心态，以利于骨折的愈合。家长要经常检查患儿局部固定有无松脱现象,以免旋转错位而发生畸形愈合。

（2）鼓励患儿最大限度的自理，教会或协助患儿寻找合理利用健侧肢体完成日常生活活动的方法。

（3）做好出院指导：①带石膏出院的患儿，向家属讲明有关石膏护理的知识，以及可能发生的问题，如一旦发现石膏变软、松动、裂开，石膏下有恶臭味，有异物进入石膏内，出现疼痛，患肢疼痛加重、肿胀，及骨折远端肢体发凉、感觉异常等，均应立即来医院复查；②教会家长正确功能锻炼方法，告知家长患儿出院后要督促小儿坚持肢体功能锻炼，预防骨折后期并发症，使关节功能得到最大程度的恢复。

（4）向患儿及家属讲解有关骨折的知识，教育患儿注意安全。加强锻炼，进食含钙丰富的食品或适当的补充钙剂，预防骨质疏松，减少骨折发生的可能性。 案例三十四：

女孩，6个月，第一胎，足月顺产，生后状况良好，人工喂养； 4个月时看见母亲会微笑，5个月时会有意识地伸手取物；现体重8kg，出2颗牙，能独坐片刻，已接种了卡介苗、乙肝疫苗、百白破三联疫苗、脊髓灰质炎疫苗。问题：

1．该婴儿发育是否正常？

2．该婴儿每日的喂奶量是多少？需要添加的辅食有哪些？ 3．按计划免疫程序预防接种，该婴儿目前应接种哪种疫苗？ 4．对该婴儿体格锻炼和教育的内容主要有哪些？ 5．该婴儿较易发生的意外伤害是什么？ 解析：

1.该婴儿发育正常.2.该婴儿每日喂奶量是8kg×110ml/kg=880ml；需要添加的辅食主要有鲜果汁、青菜汤、鱼肝油制剂、米糊、乳儿糕、稀粥，菜泥、水果泥，蛋黄、鱼泥、动物血等。

3．该婴儿目前暂不接种，到8个月时接种麻疹疫苗。

4．该婴儿已6个月，体格锻炼的内容主要有婴儿抚触、空气浴、日光浴、温水浴、被动体操及练习独坐；教育的内容主要是用各种玩具逗引婴儿看、听、摸、拿、敲、咬等，训练其注意力；观察各种事物，接受图像和声音的同步刺激，促进感觉统合功能的发展；训练对简单言语做出动作反应，发展言语的理解能力；培养良好的习惯。

5．6个月婴儿较易发生的意外伤害主要有误吸致窒息、摔伤、取暖器及喂食时烫伤等。

第19篇：重症医学科(ICU)病案书写规定

重症医学科（ICU）病案书写规定

一、严格按照《广东省病历书写规范》进行病历书写。

二、病案书写需充分体现ICU特点：

（1）所有记录时间必须完整，包括：年、月、日、时、分，时间以24小时表示。 （2）转入记录：

必须于转入后当天班内完成。转入记录内容包括“转入时间、转出科室、入院时情况，入院诊断转入ICU原因，转入体查、转入诊断、转入后诊疗计划。

模版：

X年X月X日 16:15 转入记录 入院日期： 转入日期： 转出科室： 诊疗经过：

XXX，女，X岁，因“…”入院。（入院体查省略）。 辅助检查结果。

入院后处理情况(简单描述)。 转入ICU原因（重点）。 入院诊断： 转入时情况：体查。 转入诊断： 处理意见：

记录： 签名： （3）日常病程记录：

每天至少一次上级医师查房记录，病情变化随时记录，特别注意头颅CT检查后需及时书写病程记录（包括检查结果及专科医师阅片意见）。

病程记录内容：患者24小时病情变化情况，目前一般情况、24小时出入量（包括各种引流管引出液性质、量）、体查情况、24小时内化验及影像学检查结果、上级医师查房意见（包括诊断、病情分析、诊疗计划）。

模版：

X年X月X日 09:18 X级医师查房记录

患者转入ICU第X天，气管插管第X天，24小时病情变化情况……

目前一般情况、24小时出入量（包括各种引流管引出液性质、量）、体查情况、输血后有无不良反应、会诊意见。

检查结果：①血气生化

②三大常规 ③生化检查 ④病原学检查

⑤检查（B超、X光、CT等）

上级医师查房意见：①诊断及诊断依据

②病情分析，包括检查结果的分析。 ③诊疗计划

记录： 签名：

（4）出室记录：

因病情需要手术或介入操作送出ICU，出室时需书写出室记录，内容包括：出室原因，出室时间，出室时体查情况。

模版：

X年X月X日 09:18 出室记录

患者因“……”送手术室行“……”，X时X分出ICU。 出室时情况：生命征、体查。

记录者： （5）入室记录：

由ICU直接送手术或介入操作，返回ICU时书写，需另起一页，内容包括：已行手术或操作名称、入ICU时间、转入时体查、诊疗计划。

模版：

X年X月X日 09:18 入室记录

患者因“……”送手术室行“……”，X时X分返回ICU。 入室时情况：生命征、体查。 诊疗计划。

记录者： （6）抢救记录： 必须抢救结束后6小时内完成。

必须具体记录病情变化时间，病情变化时神志、瞳孔及生命体征变化情况（突出抢救原因），采取的治疗措施，抢救效果，参加抢救人员姓名、职称。

模版：

X年X月X日 07:43 抢救记录

病情变化情况（包括生命征，神志、瞳孔，特别是导致本次抢救的原因，理化检查结果）

处理措施

处理后病情变化情况 家属意见（必要时） 参加抢救人员：姓名、职称

记录者： 签名： （7）各项操作记录：

常规操作包括（纤支镜检查、气管切开术、深静脉臵管术、动脉穿刺臵管术、胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术），操作前常规签署相关的操作的知情同意书。

记录内容包括：行该项操作的原因、操作前生命体征情况、具体操作过程、操作后生命体征情况、操作后注意事项。

模版：

X年X月X日 13:00 X术记录

为……，征得患者家属同意，刚才于床边行“X术” 术前血压、心率、呼吸、皮氧等 操作过程 术后体查

操作记录者： 签名：

（8）家属谈话记录

重大决策性医疗措施（如：自动出院、放弃积极治疗、不同意手术治疗、考虑预后不佳但家属仍要求积极治疗、建议使用自费药及社保受限药）必须有书面谈话记录，患者或家属签名确认。

（9）张贴检查结果、验单 张贴分类及顺疗：

①B超、X光、CT、心电图等检查结果 ②血气生化测定结果 ③生化检查结果 ④细菌培养结果 ⑤输血记录单 ⑥三大常规

上述检验结果需按时间顺序张贴。

三、关于诊断问题：

1、转入后及术后第二天的病程记录，需根据转入后完善的检查结果完善补充诊断。病程中出现明显阳性结果，病情记录需及时书写补充诊断。

2、完善相关检查或病例讨论后诊断需及时修改，并在病程记录书写修正诊断。

3、入院诊断、转科诊断、出院诊断保持相关性。

4、修正诊断需要交接班记录（电子病历建档）中反应，并注明修改日期。该记录在病人转出、出院或死亡后需在科内归档。

二O一三年二月十九日

第20篇：护理文书书写规范

护理文书书写规范

护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。护理文书是医疗文书不可缺少的重要组成部分，贯穿于医疗护理的全过程，是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文件。护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求，严格执行护理文书管理制度，防范护患纠纷，确保护理质量。

一、护理文书书写基本要求

(一)书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。

(二)使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写(有特殊要求时除外)。

(三)由注册护士书写。实习、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名。进修护士经医疗机构确认，具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。

(四)书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时问并签全名，保持原记录清晰可辨。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(五)按照规定内容书写，书写者必须签全名。各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码(设置于各表格底部居中)均应认真填写，不得漏写。

(六)使用医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期。日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

(七)因抢救危急患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明(抢救完成时间和补记时间)。

(八)各项护理记录均需填写齐全，内容完整。应体现患者病情动态变化，包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名。

(九)为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医师沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符。做到“谁实施，谁记录；谁签字，谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。

(十)护理电子病历应及时打印并覆盖签字，打印内容要求清晰可辨。

二、护理文书书写内容及规范

根据卫生部要求，护理文书均可采用表格式，以简化书写内容，缩短书写时间。护理文书主要包括体温单、医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单)、手术清点及核查记录、护理记录、患者入／出院、护理评估单。

(一)体温单

体温单用于记录患者生命体征及有关情况，填写应清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。体温单分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写内容及要求如下：

1．楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。

2．楣栏项目包括姓名，科室、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。

3．一般项目栏包括日期、住院天数、手术后天数。

(1)日期

住院日期首页第1页及跨年度第1日需填写-年-月-日(如：2010-03-26)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写-月-日(如03-26)，其余只填写日期。

(2)住院天数

自入院当日开始计数，直至出院。

(3)手术后天数

白手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

4．生命体征绘制栏

包括体温、脉搏描记栏及呼吸记录区。体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录。计算机绘制和打印时，体温、脉搏均可用黑色打印。7岁以下的患儿一般情况下只记录体温。

(1)体温

①40℃～42℃之间的内容记录：使用专用印章或红笔在40℃～42℃之间纵向填写“入院”、“转入”、“手术”、“分娩”、“出院”、“死亡”等。除手术不写时间外，其余均用汉字书写相应时间，按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于×时×分”的方式表述。

②口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“O”表示。

③每小格为0．1℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃～42℃之问，相邻温度用蓝线相连。

④体温不升时可将“不升”二字写在35℃线以下或用蓝笔在35℃处顶格用“↓”表示，“↓”占2～3小格。

⑤患者因故外出，回病房后补测的体温绘制于相应的时间栏内。患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸时，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。

⑥物理降温30分钟后测量的体温以红“o”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下次体温与物理降温前的体温相连。如患者高热行反复物理降温后，体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上。

(2)脉搏

①脉搏以红“●”表示，每小格为2次／分，相邻的脉搏以红线相连。心率用红“o”表示，两次心率之间也用红直线相连。

②脉搏与体温重叠时，在口温“●”或腋温“×”外以红圈“o”表示，在肛温“o”内画红点。

③脉搏短绌时，以红圈表示心率(心尖搏动)，红点表示脉搏，两者之间用红色直线填满。

(3)呼吸

①记录在呼吸栏内。用蓝黑墨水或碳素墨水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。

’

②如每日记录呼吸2次以上，则在相应栏内上下交错记录，首次测量的呼吸次数记录在上方。

③使用呼吸机患者的呼吸以®表示，记录方法同上。

5．特殊项目栏

包括大便、小便、体重、身高、血压、入量、出量、药物过敏史等需观察和记录的内容。

(1)大便

①记录频次：将前一日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。

②特殊情况：患者未解大便以“0”表示；清洁灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：l／E表示清洁灌肠后大便1次；0／E表示清洁灌肠后未解大便；1，l／E表示清洁灌肠前有1次大便，清洁灌肠后又有1次大便；※表示大便失禁，“※／E”表示清洁灌肠后大便多次；“☆”表示人工肛门。

③单位：次／日。

(2)小便已解小便用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“※”表示，肾造瘘、膀胱

造瘘、导尿等引流出尿液也应用“+”表示，若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为“ml”。

(3)体重

①记录频次：新入院患者当日即测量并记录1次，以后根据医嘱或护理常规测量并记录，每周至少一次。

②特殊情况：如因病情或特殊原因不能测量时，在体重内可填写“平车”或“卧床”。

③单位：公斤(kg)。

(4)身高

①记录频次：新入院患者当日视病情测量身高并记录，如因病情不能测量时，在身高栏内填写“平车”。

②单位：厘米(cm)。

(5)血压

①记录频次：新入院患者当日应测量并记录血压，以后根据医嘱或护理常规测量并记录，每周至少1次。如为下肢血压应当标注。

②记录方式：收缩压／舒张压(如：130／80)，下肢血压记录为：130／80(下肢)。

③单位：毫米汞柱(mmHg)。

(6)出、入量

①记录频次：应当将前一日24小时总出、入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。首次记录的出入总量应按实际小时数记录：如“1600(18小时)”，并自医嘱开立日开始记录。

②单位：毫升(m1)

(8)药物过敏史

患者如果有药物过敏史，应在体温单首页相应栏目内用红墨水笔填写过敏药物名称。多种药物过敏时，可依次填写，患者如为高敏体质，具体药名描述不清时，可在相应栏内注明“高敏体质(药名不详)”。入院后的药物过敏(含皮试阳性)时在相应的日期栏内填写药名。

(9)空格栏

可记录增加的观察内容和项目，如管路情况等。使用HIS系统(医院信息系统)的医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。

(二)长期医嘱单

长期医嘱是医师根据患者病情需要开立的、按时间反复执行的书面医嘱。长期医嘱有效时间一般在24小时以上，如果未停止，则一直有效。其内容包括医嘱日期、时间、内容及停止医嘱日期、时间、医师和护士签名。

1．手写式医嘱单

(1)长期医嘱单的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。

(2)医师开出医嘱后，处理医嘱的护士核对确认后签名。

(3)开立分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。

(4)需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在长期医嘱执行单内增设“核对者签名”栏。

(5)每日执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，由执行护士签名， 不归入病历。

2．电子医嘱单

(1)每班应进行电子医嘱的核对工作。

(2)电子医嘱应每班及时打印并覆盖签名，打印时不能有漏行、错行或打印不清的现象。

(三)临时医嘱单

临时医嘱单是指医师根据患者病情需要开立的、有效时间在24小时之内、一般仅执行1次的书面医嘱。有的医嘱需立即执行，部分医嘱有限定执行的时间，如手术、检查、x线摄片等。

1．手写式医嘱单

(1)医嘱由医师直接书写到医嘱单上。

(2)“护士签名栏”由执行医嘱的护士签名，以对执行医嘱的正确性与及时性负责。

(3)输血及血液制品需要两人核对后方可执行，执行人与核对人均应在“执行人”栏内进行双签名。

(4)“今晚、明晨禁食”等医嘱由转抄护士或负责护士通知患者并签名，执行时间为通知患者的时间。

(5)要求立即执行的“st”医嘱，需在15分钟内执行。

(6)临时备用的“s．o．s”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未执 行，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。

(7)因故(如缺药等)未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红墨水笔标明“未执行”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在签名栏内签名，其原因应在护理记录单中注明。

(8)各种药物过敏试验，如青霉素、链霉素过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示。阳性结果用红墨水笔记录为“(+)”，并在三测单上标记；阴性结果用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录为“(一)”，其执行时间栏内写明做皮试时间。

(9)需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在长期医嘱执行单内增设“核对者签名”栏。

(10)医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。

2．电子医嘱单

(1)每班应进行电子医嘱的核对工作。

(2)电子医嘱应每班及时打印并覆盖签名，包括执行时间的填写、执行人签名或覆盖签名，打印时不能有错行、漏打或打印不清的现象。

(3)其它相关内容及要求同上述手写式医嘱单。

(四)手术清点及核查记录

1．手术清点记录

(1)表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

(2)器械、敷料的清点由巡回护士和器械护士清点并签名，分别在手术开始前、关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后3次仔细清点。术中追加敷料、器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关闭前后清点，写明具体数量；不可用打“√”形式。

(3)术中体内植入物(如人工关节、人工瓣膜、股骨头等)条形码，手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由护士粘帖于粘帖栏内。

(4)术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历。

(5)无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。

(6)对于表格中所列的手术器械和敷料名称，各医院可根据具体情况而定。

(五)护理记录

1．适应范围、记录形式及内容

(1)适应范围

适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者等。

(2)记录形式

以“护理记录单”的表格形式进行记录。

(3)内容

包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、住院病历号(或病案号)、入院日期、诊断、记录日期和时间，出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察、护理措施和效果、根据专科特点需要观察、监测的项目，以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。

各医院可根据本院实际情况选择使用上述护理记录单样表，护理人员可根据医嘱或病情需要求，增、减护理记录的内容。

2．基本要求

(1)记录的频次遵医嘱或视病情需要决定。病危患者至少每班记录1次，病重患者至少每日记录1次，所有患者病情发生变化或意外情况随时记录。记录时间应当具体到分钟。

(2)护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。如外科手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及状况、伤口情况、引流情况等。

(3)记录内容应客观、准确、及时、简洁，避免套话。依日期顺序记录，体现病情的动态变化和内容的连续性及完整性。

(4)突出中医护理特色，体现中医辨证施护内容。

(5)危重、大手术患者，存在或潜在压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者，以及存在安全隐患的患者，经护理部主任、科护士长或本病区／科室护理查房后，由责任护士将查房意见记录于护理记录单的“病情观察、护理措施及效果”栏内。重点记录查房者辨证施护内容及处理意见，体现上级护师的指导情况。

3．“护理记录单”相关栏目填写说明

(1)时间

记录方式为“-月-日”(电子病历时间为“-年-月-日”)，时间精确到分钟。首次记录和跨年的第1次记录应写为“-年-月-日”。

(2)体温

单位为“℃”，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写单位。

(3)脉搏

单位为“次／分”，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写单位。

(4)呼吸

单位为“次／分”，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写单位。

(5)血压

单位为“mmHg”，直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写单位。

(6)意识

根据患者的意识状态，选择记录为：清醒、嗜睡、意识糗糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态等。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏内记录“镇静状态”。

(7)瞳孔

观察大小和对光反射，记录以患者的解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”，记录于瞳孔标识的正下方；对光反射灵敏用“+”，对光反射迟钝用“±”，对光反射消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正上方。两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”表示，如“0=0”表示双侧瞳孔等大等圆；两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“>”或“0”表示右

侧瞳孔大于左侧瞳孔。一侧眼球摘除(如左侧摘除)以“O一”表示。

(8)出入量

①入量：

项目包括使用静脉输注的各种药物、输血、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，如为输液应注明液体加入药物后的总量。因故停止或更换液体时，应在入量栏内注明丢弃量，在数字前加“-”(如“-100”)，并在病情观察栏内说明原因。

单位为“毫升(m1)”。

②出量：

项目包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流量等，同时应观察其颜色 及性质并记录于病情栏内。大便的单位为“g”，水样大便或便血的单位用“ml”。

单位为“毫升(m1)”或“g”。

⑨出入水量总结：

在入量的项目栏内注明“日间小结”(7：00—19：00出入水量)或\"24小时总结”(7：00至次日7：00的出入水量)，总入量记录在入量栏内，总出量记录在出量栏内，并在其数字下用红笔标识双横线，同时将24小时总出入水量记录于体温单的相应栏内。

④首次记录的出入量总结应书写实际小时数，如“18小时总结”。

(9)皮肤情况

根据患者实际情况可选择记录为皮肤完好、出血点、水肿、破损、压疮等，后两项应在其“病情观察栏内”记录部位、范围、深度、局部处理、效果和皮肤护理实施情况等。

(10)管道情况

根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。观察无异常用“-”表示，有异常用“+”表示，并在病情观察栏内写明具体情况。

(11)病情观察、护理措施及效果

简要、客观记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化、不同证型采取相应的辨证护理措施。危重患者的抢救应与医师积极配合，协调一致，记录及时、准确、客观、真实。

(12)签名

每次记录均需签全名。1次记录多行时在最后一行签全名。

(13)对于病危(病重)等重症患者的监护记录，可选用“重症患者监护记录单”。其记录的书写要求除与上述护理记录单相同外，还应注意以下几点：

①spO₂的记录以数字表示，计量符号为“％”。

②cvP的记录以数字表示，计量单位为“cmH₂O”。

③血糖以数字表示，计量单位为“mmol／L”。

④呼气末CO₂以数字表示，计量单位为“mmHg”。

⑤对于记录表中具体护理措施已实施的项目，如吸痰、口腔护理等以“√” 表示。需具体描述的项目，可在“其他”栏内记录，如“吸出脓痰5ml”。

⑥卧位可填写左侧、右侧、平卧、半卧、坐位、俯卧等。

⑦气道护理主要是指气管插管和气管切开的护理，包括呼吸道内滴药、气管切开的换药、更换内套管等。记录时在“滴药”、“换药”、“更换内管”相应栏内以“√”表示。

(六)专科护理记录

医院根据本院临床科室设置及专科特点设相关专科护理记录单。专科护理记录单在护理记录单前加前缀(××科护理记录单)。

专科护理记录应体现专科护理特点。

(七)病室／科室护理交班志

病室／科室护理交班志是值班护士对病区患者的病情、动态及需要交代事宜的交班索引。

1．交班记录填写时间应在各班(白、晚、夜)下班前完成，实行APN排班时则分别在A、P、N班下班前完成。

2．一律使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，不得涂改，书写者签全名。

3．准确、详细填写交班记录中的各项内容，如内容与护理记录单重复，则可记录为病情详见护理记录单。

4．续页书写时，应在前页的日期上方注明“转下页”，并在续页上填写日期。

5．书写患者动态时依项目顺序并按床号排列，其项目顺序如下：出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病危、病重、其他，如明日手术、检查等。

6．若同一患者在本班内有2项或2项以上的项目需要填写时，可在同一项目栏内填写。

7．出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩的患者要填写时间，其中手术患者应填写回病房的时间。

8．在诊断栏内应同时记录患者的中、西医诊断。

(八)患者入、出院护理评估单

入院、出院患者护理评估是指护士对患者入院及出院时基本护理信息收集后的记录。

1．入出院护理评估单的一般资料和健康评估应由护士在本班内完成。遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须由下一班护士在患者入院后24小时内完成。出院评价及出院指导在医嘱开立后进行。

2．入出院患者护理评估填写要求无漏项，根据实际评估情况在所选项目前的方格内以“√”表示。

3．有过敏史的患者，应详细填写过敏的药物或食物名称；有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断；饮食异常者应注明吞咽、咀嚼情况及有无管饲等，有特殊嗜好者应注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。

4．睡眠使用药物时，应详细写明药名、剂量；安置各种引流管者，应注明管道名称、部位、通畅情况；有疼痛症状的患者，应写明疼痛部位、性质、程度及发作时间等；皮肤有破损或压疮时，应注明部位及程度等。

5．视力、听力有障碍者应具体描述。

6．表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容，如专科护理情况、特殊需求等，应在备注栏内加以描述。

株洲市中医伤科医院脊柱外科

2012-5

《病案护理报告书写范文.doc》

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