护理病案

2020-03-02 00:52:10 来源：范文大全收藏下载本文

上消化道出血个案护理

上消化道出血的定义：是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，病死率高达8%～13.7%。

关键字：上消化道出血

病人资料：蒲明兵，男，27岁，工人

病情：患者3天前饮酒后出现中上腹疼痛，不剧，呈阵发性，进食后明显，无头晕头痛，无呕血黑便，无恶心呕吐，无胸骨后疼痛及烧灼感，无牙限渗血以及皮肤瘀点瘀斑，无黑朦晕厥，无出汗，无胸闷心悸，无畏寒发热等不适，病初未予重视，未就诊治疗。3天来上症反复出现，未见明显加重与缓解，－直未就诊治疗，8小时前无明显诱因下出现解黑便1次，量约80g，仍有中上腹疼痛，遂来我院门诊就诊，查大便常规＋隐血：黃色软便，隐血＋＋＋。为进一步诊治，门诊拟“上消化道出血原因待查”收入院。既往史：体健。否认“高血压病、糖尿病、心脑血管病、肺病、肾病”等重大疾病史。否认“伤寒、结核、肝炎”等传染病接触史：否认重大手术、外伤史，否认输血史，有青霉素类过敏史，皮试阳性，否认磺胺类等药物及食物过敏史：预防接种史不详。个人史：出生并生长于原籍，初中文化，操作工；来宁波11年，否认其他异地长期居住史，吸烟4年余，20支／天，未戒烟，偶有饮酒。婚育史：21岁结婚，育有1子，配偶及儿子均体健，家庭关系和睦。族史：父母亲均健在，1妹，体健，否认家族内传染病史，否认二系三代内遗传病、精神疾病、肿瘤及似疾病史。

初步诊断：上消化道出血原因待查：消化性溃疡伴出血？急性胃黏膜病变伴出血？胃癌伴出血？

于2016-11-07入院，入院时T36．6℃，P102次／分，R19次／分，BP110／69mmHg，查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，睑结膜、甲床、口唇无苍白，未见肝掌及蜘蛛痣，颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等全身浅表淋巴结未扣及肿大，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音，心率102次／分，律齐，心音中等，各膜未闻及明显病理性杂音，腹壁未见静脉曲张，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音5次／分，移动性浊音（－），四肢肌力V级，肌张力正常，双下肢无水肿中，生理反射存在，病理反射阴性。辅助检查：（2016－11－07本院）大便常规＋隐血：黄色软便，隐血＋＋＋；彩超：肝光点密集，双肾结晶。

入院后医嘱：

1、内科护理常规，Ⅰ级护理，禁食，监测血压脉搏。

2、完善各项辅助检查

3、予抑酸护胃，止血，抗氧化及补液补钾补充能量等对症治疗。目前存在的主要护理问题：

1、疼痛与中上腹疼痛有关

2、体液不足与上消化道出血有关

3、营养失调与禁食有关

4、焦虑与患者担心疾病加重，及担心疾病预后有关

5、知识缺乏与患者缺乏疾病相关知识有关

6、有窒息的危险与上消化道大出血有关护理措施：

1、安静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张，血压下降，避免不必要的搬动，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。

2、给予精神安慰，解除病人恐惧心理。

3、立即建立一条静脉通路，开始输液宜快，做好血交错试验，备输，输血量及速度，可依据出血的程度而定。

4、止血措施：（1）按医嘱给止血药。

（2）如在紧急情况下，进行纤维胃镜检查者，应做好术前准备。

5、饮食护理，在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。待上述症状缓解后，溃疡病病人应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食，以后再改变饮食种类和增加食量，食管下端静脉曲张破裂出血病人的饮食，应根据其肝功障碍程度予以调节，下三腔管的病人，出血停止24h后从胃管内注入流质饮食，有意识障碍的病人，应给予无蛋白质饮食，有腹水者，应适当限制钠盐摄入。

6、做好口腔和皮肤的护理，因出血病人口腔有腥臭味，应每日三次清洗口腔。浮肿病人应加强皮肤护理，防止发生褥疮。

7、严密观察病情：

（1）注意测量体温、脉搏、血压的变化，如发热者，可给物理降温，记录24h出入水量，尿比重。

（2）注意呕吐物及粪便的性状，量及颜色，呕血及便血的颜色，取绝于出血量的多少及血在消化道内停留的时间，如出血量多，停留的时问短，颜色新鲜或有血块，出血量少，停留时间长则颜色比较暗或黑色，伴有呕吐者，一般比单纯黑便者出血量大，当病人出现口渴、烦躁，出冷汗、黑朦、晕厥等症状时，应考虑有新鲜出血。

病史继续汇报：患者入院后辅助检查入院后辅助检查：血常规：WBC10．44×10°L，N81．30％，Hbl63g／L，CRP1．61mg／L。肾功能＋电解质：未见异常。类便常规＋隐血：黄色软便，隐血弱阳性。血生化：高密度脂蛋白0．93mmol／L，低密度脂蛋白3．41mo1／L．，余未见异常。心电图：窦性心律。中上腹增强CT（CT－53254）示：脂肪肝。股膜后及右下腹多发淋巴结显示，请结合临床。胃镜（ES－25483）：

1、慢性浅表性胃炎伴胃底糜烂

2、hP阳性。2016-11-13复查大便常规+OB示：隐血阴性。患者症状较前缓解，情况稳定，予以今日出院，嘱其出院后按时规律服药，2周内消化专科门诊复诊，不适随诊，3月后复查胃肠镜。门诊抗HP感染治疗。

出院医嘱：

1、出院带药：奥美拉唑镁肠溶片20 mg qd po（2盒）、瑞巴派特片0．1 tidpo（2盒）、康复新液10 ml tid po（4盒）

2、1周门诊复诊及复查血常规、大便常规：3月后复查胃镜，不适及时就诊。

3、康复指导：（1）软食3周忌辛辣粗糙食物，平时避免进食粗糙、辛辣、过酸、过甜等刺激性食物：（2）避免重体力劳动，消化内科随诊，建议择期胃窦息肉切除。（3）注意观察类便颜色，定期门诊检查类便常规＋潜血。

心得体会：对于上消化道出血的患者来说，突然未知的大出血容易影响患者的生理和心理等反应，容易产生恐惧、紧张和焦虑。因此在治疗的同时要关注患者的心理变化，及时做好心理护理。这样能使患者消除恐惧紧张，从而配合医护人员的治疗。能及早的让患者战胜疾病。

内二科护理胡秋红