用药错误整改措施
推荐第1篇：错误用药十大类
合理用药：十大常见错误服药方法
药品的服用方法是一个和药品副作用同样需要关注的重要问题。如果方式、时间不正确，与饮食的搭配不合理，不仅不利于药效的发挥，还可能导致各种你意想不到的危险。以下就是上镜率最高的十大常见错误服药方法
错误一：简单的随一日三餐服药
“一日三次”是药物学家根据实验测定出药物在人体内的代谢速率后规定的，意思是将一天24小时平均分为3段，每8小时服药一次。只有按时服药才能保证体内稳定的血药浓度(血液中药物的浓度)，达到治疗的效果。如果把3次服药时间都安排在白天会造成白天血药浓度过高，给人体带来危险；而夜晚又达不到治疗浓度。
“饭前服用”则是指此药需要空腹(餐前1小时或餐后2小时)服用以利吸收。如果你在吃饭前刚吃进一大堆零食，那此时的“饭前”可不等于“空腹”。
而“饭后服用”则是指饱腹(餐后半小时)时服药，利用食物减少药物对胃肠的刺激或促进胃肠对药物的吸收。同样，如果你在饭前刚吃进不少零食，也不必教条的非要等到饭后才服药。
以下是一些需要在空腹或饱腹时服用的常用药：
●空腹
氨苄青霉素、青霉素G、阿莫西林、红霉素、利福平、息斯敏、胃舒平、大部分中药或中成药等。
●饱腹
青霉素V钾、阿司匹林、安定、复方新诺明、磺胺吡啶、环丙沙星、扑尔敏、帮助消化的胃蛋白酶等。
错误二：躺着服药
躺着服药，药物容易黏附于食道壁。不仅影响疗效还可能刺激食道，引起咳嗽或局部炎症；严重的甚至损伤食道壁，埋下患食道癌的隐忧。所以，最好取坐位或站姿服药。
错误三：干吞药
有些人为了省事，不喝水，直接将药物干吞下去，这也是非常危险的。一方面可能与躺着服药一样损伤食道，甚至程度更严重；另一方面没有足够的水来帮助溶解，有些药物容易在体内形成结石，例如复方新诺明等磺胺类药物。
错误四：掰碎吃或用水溶解后吃
有些人自己“吞”不下药或怕孩子噎住，就自作主张地把药掰碎或用水溶解后再服用，这样不仅影响疗效还会加大药物的不良反应。
以阿司匹林肠溶片为例，掰碎后没有肠溶衣的保护，药物无法安全抵达肠道，在胃里就被溶解，不仅无法发挥疗效，还刺激了胃黏膜。将药物用水溶解后再服用也有同样的不良影响。
所以，除非医生特别吩咐或药物说明书上写到，否则不要这么做。
但服用中成药时有所不同。例如对于常见的大粒丸剂，就应该用清洁的小刀或手将药丸分成小粒后用温开水送服。为了加速产生药效，还可以用少许温水将药丸捣调成稀糊状后用温开水送服。
错误五：用饮料送药
正确的方法是用温度适中的白水送药。因为牛奶、果汁、茶水、可乐等各种饮料都会与药物发生相互作用，可能影响疗效，甚至导致危险。
例如用果汁或酸性饮料送服复方阿司匹林等解热镇痛药和黄连素、乙酰螺旋霉素等糖衣抗生素，会加速药物溶解，损伤胃黏膜，重者可导致胃黏膜出血；送服氢氧化铝等碱性治胃痛药，会酸碱中和使药物完全失效；送服复方新诺明等磺胺类药物，则降低药物的溶解度，引起尿路结石。
用茶送服治疗贫血的铁剂，茶中的单宁酸就会与铁结合，减弱疗效。但以下特殊情况反而有助于发挥药效：
●绿茶水
送服降压、利尿的西药。
●淡盐水
送服六味地黄丸、杞菊地黄丸、知柏地黄丸等中成药。
●热姜汤
送服藿香正气片、香砂养胃丸等中成药。
●热米粥
送服调理脾胃的中成药。
错误六：对着瓶口喝药
这种情况尤其多见于喝糖浆或合剂。一方面容易污染药液，加速其变质；另一方面不能准确控制摄入的药量，要么达不到药效，要么服用过量增大副作用。 错误七：多药同服
多药同服，药物之间的相互作用就很难避免，甚至还会引起一些你意想不到的麻烦。
●意外怀孕的原因也许不是漏服避孕药，而是在服用避孕药的同时服用了抗结核药物或防止脑溢血的药物，导致避孕药失效。
●抑郁症的症状得不到控制也不一定是药物疗效不好或个体差异，而是在服用治疗抑郁症药物的同时又服用了抗过敏药。
●导致治疗心脏病药物失效的原因可能是那些用来治疗咳嗽的甘草片。
●在补充甲状腺素治疗甲低的同时如果又补镁，那甲状腺素就白费了。
但我们不得不承认，很少有医师在给我们开处方的时候，或药师在卖给我们药的时候询问我们正在服用哪些药物。所以，如果你怀疑自己正在或即将服用的几种药物可能产生不良相互作用，一定要主动向医师或药师咨询，但切记不可自行随意停药或换药。
错误八：喝水过多
服药后喝水过多会稀释胃酸，不利于对药物的溶解吸收。一般来说送服固体药物1小杯温水就足够了。
对于糖浆这种特殊的制剂来说，特别是止咳糖浆，需要药物覆盖在发炎的咽部黏膜表面，形成保护性的薄膜，以减轻黏膜炎症反应、阻断刺激、缓解咳嗽，所以，建议喝完糖浆5分钟内不要喝水。
错误九：服药后马上运动
和吃饭后一样，服药后也不能马上运动。因为药物服用后一般需要30～60分钟才能被胃肠溶解吸收、发挥作用，期间需要足够的血液参与循环。而马上运动会导致胃肠等脏器血液供应不足，药物的吸收效果自然大打折扣。
错误十：服药期间不注意饮食禁忌
不是只有中药才讲究饮食禁忌，西药也是一样。服药期间不合理的饮食会降低药效，严重的还可能危及生命。
以下提供了一些常用药物服用期间的饮食禁忌
●降血压药、抗心绞痛药
服用期间忌喝西柚汁、忌吃含盐高的食品。因为西柚汁中的柚皮素可以影响肝脏中某些酶的作用，而这种酶恰与降血压和抗心绞痛药物的代谢有关。以治疗心绞痛药物费乐的平为例，一杯西柚汁就能让体内的血药浓度上升134%，相当于服了2倍多的药，明显过量，大大增加副作用。而食盐则会引起血压升高，降低降压药的疗效，同时加重心绞痛的程度。
●治疗头疼药
服用期间忌饮酒。因为酒精进入人体后需要被氧化成乙醛，再进一步氧化成乙酸代谢掉。而此类药物会妨碍乙醛氧化成乙酸，导致体内乙醛蓄积，加重头痛症状。同时，酒精还易让人昏昏欲睡，会与这类药物中大都含有的巴比妥成分的药效重叠。
●抗抑郁药、痢特灵、抗结核药、抗肿瘤药
忌吃奶酪、香蕉、油梨、豆浆、啤酒等含酪胺较多的食物。抗抑郁药的作用机理是抑制体内的单氨氧化酶(MAO)。但这种MAO抑制剂容易与酪胺发生反应，产生去甲肾上腺素，聚集过多将使血压异常升高，表现出恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呼吸困难、头晕、头痛等不良症状，而且抗抑郁的目的也无法完成。痢特灵、有些抗结核药(如雷米封等)和抗肿瘤药(如甲基苄肼等)中也都含有MAO抑制剂，碰到含有酪胺的食品，都容易出现麻烦。
●苦味健胃药、助消化药、中药
忌吃糖或甜食。因为苦味健胃药和助消化药主要通过刺激末梢神经，反射性分泌唾液、胃液等消化液，以达到助消化、促食欲的作用。糖或甜食会掩盖苦味、降低药效。
对于中药来说，糖或甜食还容易与药物中的很多成分发生反应，减少有效成分含量，降低药效。
●钙补充剂
忌食含草酸丰富的菠菜、茶、杏仁等。因为草酸在小肠中会与钙结合，产生无法吸收的不可溶物质，在阻碍钙的吸收的同时还可能形成结石。
●铁补充剂
忌食过多动、植物油脂。因为油脂会抑制胃酸的分泌，影响三价铁离子转变为二价铁离子，不利于胃肠道对铁的吸收，削弱补铁补血效果。
●碘补充剂
忌食菠菜、桃、梨等。因为这些食物会阻碍碘进入甲状腺。
推荐第2篇：阳光用药整改措施
社区卫生服务中心 “阳光用药”整改措施
按照省委、省政府和省纪委推进“阳光工程”系列建设活动的统一部署，全力支持全省卫生系统实施的以“保障质量、改善服务、公开透明、提高效能”为主题的“医疗服务阳光用药工程”。进一步加强我院药品采购管理，规范医务人员合理用药，更好地维护患者就医的合法权益，我院年初特制定 “医疗服务、阳光用药”实施方案；成立了领导小组；并与相关医药人员签订了“阳光用药”责任书。按照实施方案，回顾一年的工作，还存在许多不足，主要表现为：
一、思想认识不够
少数人员对“阳光用药”具体指标、目的认识不够全面，还只停留在走过场、搞形式的片面认识。 要用习惯改变不够。个别老医师、老专家，仍依靠经验、习惯用药，无临床指针用药。
二、基药应用比率不高
普遍认为几分钱几分药，药价太低肯定药效差。医院的高价药比率明显增高，大处方仍有出现。
三、处方不合格比率偏高
根据处方点评，不合格处方均在15%上下，特别是社区卫生服务站，处方仍有缺项、错项、不合理用药的出现。
根据以上不足，医院“阳光用药”领导小组高度重视，及时将相关信息向院长回报，同时组织讨论如何整改，经过研究特提出如下整改措施：
一、大力宣传、提高认识
医院不定期的利用各种渠道、方式进行宣传，提高医院人员的认识的同时加强对患者群众的宣传，宣传栏、黑板报、广播的大力宣传合理用药、安全用药的重要性，乱用药的危害性。药剂人员在发药的同时也要加强与患者的沟通，当面宣传合理用药、安全用药知识，要让每位患者都“三知道”。
二、加强培训、补充不足
认真学习贯彻浙江省“阳光用药”工程的思想，方针，政策。药剂科、基本医疗科结合平时的“三基”培训，新增合理用药知识，特别是基药的合理应用，抗生素的规范使用，合格处方的书写等知识。
三、阳光公示、全面监督
逐步建立和完善更加公开透明的医疗服务用药管理体系。进一步规范医疗服务行为，控制医疗费用过快增长，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。医院根据处方点评中出现的问题，及时与基本医疗科沟通，对个别义务人员进行约谈，具体指标可以计算到个人，对个别无整改认识的在医院职工大会上点名批评。每季公示医院用药监测相关数据，接受社区、群众、患者、和医院的全面监督。
四、严格考核、奖罚分明 要将基本药物合理使用情况与医师定期考核、职称晋升、绩效工资发放、年终评奖评优等工作挂钩，推动医务人员优先、合理使用基本药物。逐步提高国家和省定的基本药物目录品种使用金额比例。严把抗菌药物使用比例，逐步减少抗菌药物使用比例：门诊≤35%、住院≤25%。严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》《抗菌药物临床应用指导原则》、《国、家处方集》等相关规定及技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；药师联系3次以上未按规定审核抗菌药物处方及医嘱，或发现处方不适宜、超常处方为进行及时干预且无正当理由的，责令改正，通报批评并给予警告，做好医疗药学服务直接与绩效考核挂钩的，接到病人投诉者一次扣科室绩效1%，以此类推。
卫生院
2012年11月30日
推荐第3篇：用药错误的防范措施
用药错误的防范措施
1、严格执行操作规程及无菌技术操作原则。
2、在执行给药时，必须按照书面医嘱执行（除抢救病人外），有疑问的医嘱，须向有关医生询问清楚后方可执行，加强医护之间沟通。
3、严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓度准确无误。
4、做过敏试验或注射过敏药物前必须询问过敏史，备肾上腺素一支，注射器一付。
5、对病人提出的疑问，应及时查清，确认无误后向病人解释方可执行，必要时与医生联系。
6、保证药物的正确使用 ①选择正确的用药途径。
②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状况及药物性质调节。对年老体弱、心肺功能不全等病人应控制滴速，重点关注高危药品的输入速度。
③正确的用药时间及顺序：一般情况下，依据病人病情的缓急或病情变化、药物的药理性质、药物半衰期决定给药时间，安排输液顺序，在规定时间给药。
7、主要观察用药后反应及病情变化，注重病人主述
8、严格执行交接班制度
特别是对转院、转科、手术回室的病人所带来的药物一定要认真交接，以
防用药遗漏、用药重复等现象发生。
9、重点人群的管理
实习生、新护士工作经验少、情绪不稳定、责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员的搭配。实习护士必须在带教老师指导下操作。
10、一旦出现用药错误，启用《用药失误应急预案》。
用药错误的应急预案
1、立即停止用药，静脉用药者保留静脉通路，改换其他液体和输液器。
2、报告医生，立即采取补救措施，尽量减轻由于给药错误造成的不良后果，配合医生抢救。
3、情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏，口服者清除胃内容物。
4、作好护理记录，记录：患者生命体征、用错药物的名称、剂量、用药途径、反应时间、不良反应的症状、体征及处理经过。
5、作好病人及家属的安抚工作。护士在处理过程中，做好心理护理，减轻患者及家属的恐惧、不安情绪，已取得患者的合作。
6、及时报告科主任、护士长、护理部。24-48小时内上报护理部，对重大事故，应做好善后工作。
7、妥善保管发生用药错误的各种有关记录、检验报告、药品、不得擅自涂改、销毁。保留输液器和药物送检，以备鉴定。
8、患者家属有异议时，立即按有关程序对药物、输液器具进行封存。
推荐第4篇：神经内科合理用药整改措施
神经内科合理用药整改措施
根据医务处工作部署，神经内科李主任组织召开了神经内
一、内二科全体医生会议，重温了药剂科李副主任药师的讲座，分析了我科存在的问题，结合本科专业特点，制定了以下整改措施。1 科领导要加大临床合理用药监管力度，正确引导，对不合理用药及时纠正，对当事人酌情予以点名批评，科室检查、绩效处罚、暂停处方权等处理。规范用药，确保医疗安全。
2 利用早交班时间系统学习我科常用药物说明书，有计划安排学习注射用盐酸川芎嗪、丹参川芎嗪注射液、注射用丹参多酚酸盐、丹红注射液、红花注射液、注射用红花黄色素、注射用灯盏花素、注射用葛根素、生脉注射液、注射用血塞通、注射用血栓通等药药品的通用名、规格、适应证、禁忌证、配伍禁忌、注意事项和不良反应等,严格杜绝超剂量用药、超疗程用药。合理选择溶媒。 3 对科室常用药品根据安全、有效、经济、适应原则进行精选，杜绝重复用药，对副作用大，脱水效果不显著的注射用七叶皂苷钠严格掌握用药指征，需要用药时必须请示科主任。 4 加强抗菌药物监管，严格按抗菌素分线管理用药，对三线抗菌药物必须有药敏试验指导。不能完成药敏试验者必须请示科主任指导用药。 5 药效及安全性相近者，要选择经济性药品。 6 医生分管病人尽量均衡，经治病人数超过20人者暂停收治，避免工作量太大影响合理用药。
7 虚心向他人请教，对不懂的问题，及时与护士、药师或其他同仁沟通，护士对医生的合理用药有监督职能，发现不合理用药应及时沟通和反馈，确保用药安全。
推荐第5篇：用药错误不良事件分析
用药错误不良事件分析
人
1、助产士：①思想不重视，心思不够缜密
②未严格执行三查七对 ③未严格执行给药流程
④不管多忙碌，都需双人核对医嘱 ⑤未严格执行医嘱
2、产妇：
①精神紧张，配合度不高
②疼痛难忍
物
1、镇静类药品和毒麻药要分开保存
2、拿药时未带执行单或者医嘱单核对
3、抽吸药品前后未核对安剖瓶
4、这类药品使用率不高
环
1、有分娩，有妇科手术，杂吵声大
2、灯光有点阴暗
法
1、科室定期学习并考核查对制度，给药流程，用药错误应急预案
2、严格根据查对制度，正确核对病人的用药
3、严格执行双人核对制度用药时是否和医嘱一致
4、对个人不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况
5、作为医务工作着需要严谨和负责的态度
推荐第6篇：用药错误的应急预案
用药错误的应急预案
1.立即停止用药，静脉用药者保留静脉通路，改换其他液体和输液器。
2.报告医生，立即采取补救措施，尽量减轻由于给药错误造成的不良后果，配合医生抢救。
3.情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏，口服者清除胃内容物。
4.作好护理记录，记录：患者生命体征、用错药物的名称、剂量、用药途径、反应时间、不良反应的症状、体征及处理经过。
5.作好病人及家属的安抚工作。护士在处理过程中，做好心理护理，减轻患者及家属的恐惧、不安情绪，已取得患者的合作。
6.及时报告科主任、护士长、护理部。24-48小时内上报护理部，对重大事故，应做好善后工作。
7.妥善保管发生用药错误的各种有关记录、检验报告、药品、不得擅自涂改、销毁。保留输液器和药物送检，以备鉴定。
8.患者家属有异议时，立即按有关程序对药物、输液器具进行封存。
推荐第7篇：用药错误的防范制度
用药错误的防范制度
1.导致用药错误常见原因
（1）重复给药或遗漏。
（2）未注意给药、配伍禁忌、给药时间与顺序问题。
（3）未经授权改变给药。
（4）给药剂量、浓度不准确。 （5）药物调配差错。
（6）药品质量问题。
（7）评估监测结果不准确导致用药失误。
（8）给药用法错误，包括不恰当的给药途径、部位、深度及速度。 2．防范措施
（1）提高护理人员职业道德素质，加强对患者的健康教育。
（2）所有用药必须有医生开具的书面医嘱，执行过程中要加强与医药人员沟通。
（3）严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓度准确无误。
（4）保证药物的正确使用 ①选择正确的用药途径。②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状况及药物性质调节。对年老体弱、心肺功能不全等病人应控制滴速，重点关注高危药品的输入速度。③正确的用药时间及顺序：一般情况下，依据病人病情的缓急或病情变化、治疗上存在前后因果关系及药物的药理性质安排输液顺序。根据药物半衰期决定给药时间，按照规定时间给药。
（5）严格执行交接班制度 特别是对转院、转科、手术回室的病人所带来的药物一定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。 （6）重点人群的管理
实习生、新护士工作经验少、情绪不稳定、责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员的搭配。
（7）建立用药失误应急操作预案。
推荐第8篇：用药错误案例分析考试
用药错误案例分析考试
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单选题（共 10 题，每题 10 分）
1 .国际上用药错误研究不包含（）方面的问题
A.不合理用药 B.人的疏失 C.无意的违规 D.不正确的行为
我的答案： A 参考答案 ：A 答案解析： 暂无
2 .先进用药安全文化最核心的内容就是（）
A.技术性问题 B.医务人员的认识水平C.患者安全至上 D.以上都是
我的答案： D 参考答案 ：C 答案解析： 暂无
3 .文化在工作中的体现就是工作的氛围，就是组织内人们的（）
A.行为方式 B.技术性问题 C.知识水平D.自觉性
我的答案： A 参考答案 ：A 答案解析： 暂无
4 .个人的疏失往往是错误或事故的起因，而不良的（）未能起到阻隔、拦截和屏蔽的作用，最终使得错误起因变成事故
A.系统 B.流程 C.工作条件 D.以上都是
我的答案： D 参考答案 ：D 答案解析： 暂无
5 .传统的用药安全文化认为（）
A.用药错误随时都有可能发生 B.通过简化和标准化程序减少错误发生 C.药错误很罕见 D.以上都不正确
我的答案： C 参考答案 ：C 答案解析： 暂无
6 .基于心理学理论的分类为首选方法，具体包括（）
A.基于知识的错误 B.基于规则的错误 C.基于行动和记忆的错误 D.以上都对
我的答案： D 参考答案 ：D 答案解析： 暂无
7 .药物相似的包装外观或标签，有可能造成差错的发生，属于用药差错分级的（）
A.C级 B.B级 C.D级 D.A级
我的答案： D 参考答案 ：D 答案解析： 暂无
8 .处方错误（患者或医嘱），但在发药或给药前被发现；或调配错误，但是在发给患者前或护士给药前被发现，属于用药差错分级的（）
A.E级 B.A级 C.C级 D.B级
我的答案： B 参考答案 ：D 答案解析： 暂无
9 .G级错误的正确描述是（）
A.患者住院时间因该事件而延长 B.造成永久性伤害 C.需要治疗以挽救生命 D.直接导致患者死亡
我的答案： B 参考答案 ：B 答案解析： 暂无
10 .建立全方位用药安全保障网应该包括（）
A.文化和管理 B.技术和措施 C.个人素质 D.以上都包括
我的答案： D 参考答案 ：D 答案解析： 暂无
推荐第9篇：患者用药错误应急演练
患者发生用药错误的应急预案
场景：胸外科201病房
人物：王护士，陈护士，家属，病人，医生
目的：通过演练使护士掌握用药错误时的处理方法，增强护理安全意识。
上午9：50，输液工作刚刚进行完毕，突然1床家属急匆匆的跑到护士站，高声嚷道：“护士、护士，快去看看，你们把药给输错了？”
主管护士王护士立即赶到病房，发现1床患者李兰输入液体有误，输液袋标签标注的姓名为17床李芳，王立即停止药液输入，并更换了0.9%的生理盐水250ml以保证液路通畅，按呼叫器通知主管医生及责班陈护士携带吸氧、监护设备赶到病房，并立即询问患者情况
王护士：“阿姨，真对不起，药液给您输错了,您现在感觉有什么不舒服吗？”
患者：“怎么输错了呀？有没有事呀？我现在倒没什么不舒服”
家属：“你们怎么搞的你们，这是人命关天的事，这你们都能出错？我们要有点什么事怎么办啊？”
此时陈护士和医生来到病房，陈护士马上为患者测量生命体征，，给予吸氧，心电监护，并备好抢救药品物品，患者生命体征无异常，医生了解情况后给予患者查体听诊，
王护士：“阿姨，真对不起，这是我们的失误，实在抱歉！您现在有不舒服吗？感觉心慌气短或全身瘙痒吗？” 患者：“哦，这倒没有”
家属：“没有不代表没事，这药输错了能没事吗？妈，你说，哪不舒服，这可不能忍”
医生：“是，阿姨，您现在哪不舒服您告诉我？“ 患者：“没感觉哪不舒服，可能药刚输进去” 王护士：“阿姨，真对不起”
家属：“对了，你们把什么药给我妈输进去了？有没有什么副作用呀？”
王护士：“输的都是头孢类的消炎药，阿姨应该输头孢西丁2克，这袋液是头孢西丁3克”
家属：“差一克呢？这有没有事呀这？”
王护士：“实在是对不起，阿姨这液也是刚输上，头孢西丁的副作用主要是胃肠道反应，比如恶心，呕吐，腹泻，少数有过敏反应比如皮疹，皮肤瘙痒等，罕见的是肝肾功能的损害” 医生：“药液刚刚输进去，还没走多少，应该没大事，这样，您别紧张，一会咱查个血化验一下，看看肝肾的情况。阿姨，别紧张，也别着急生气，应该问题不大”
患者：“啊，是，我没事，也是刚刚输进去，只要没大事就好” 家属：“医生，这副作用严不严重呀？” 医生：“一般情况不会发生，一会咱再好好查查，您也别生气了，您越紧张老太太越着急！”
家属：“是，我这也是担心，你们这也太不小心了！”
王护士：“是，真对不起，我们一定好好检讨反省，真对不起” 医生：“阿姨，您现在有什么不舒服吗？”
患者：“没感觉，应该没事，得了，这小护士也不容易，一天天的跑好几趟，得了，又没大事”
家属：“您真没事呀？没事就行，得了，老太太没事就行，观察观察再说”
医生：“是，先看看再说，阿姨，那先看看，有不舒服您叫我” 王护士：“真对不起阿姨，如果您有一点心慌，皮肤痒或其他的不舒服都告诉我，呼叫器就在您的枕旁，我也会随时来看您，实在对不起啊，那您先休息休息，一会我给您抽血” 患者：“啊，好，没事啊姑娘”
王护士：“恩，谢谢阿姨，那我把床挡拉上，您先躺会，我一会就来” 患者：“哎，好”
家属：“你们下次得注意啊，这可是大事” 王护士：“是，是，真对不起”
安抚好患者及家属，护士遵医嘱给予继续治疗，同时密切观察患者生命体征、神志及尿量变化，详细记录用药事情经过及处理方法，及时报告护士长，进行科内讨论、分析，并及时填写“护理不良事件报告单”，上报内网、外网。同时妥善保管发生用药错误的各种有关记录、检验报告、药品、不得擅自涂改毁。保留输液器和药物，患者家属有异议时，立即按有关程序对药物、输液器具进行检验。
演练完毕。
推荐第10篇：用药错误应急预案演练
用药错误应急预案演练方案汇总
目的：
为进一步增强内科医、护人员风险防范意识及突发事件应对处理能力，开展了用药错误应急预案演练。通过演练使医、护人员配合抢救、抢救医嘱的正确处理、掌握药物封存、护理不良事件逐级上报等重点内容。规范用药错误的应急处理流程，责任措施落实到人。
时间：2016年4月18日下午16：30 地点：外科 实施方案：
演练邀请王庆业务院长、护理部刘元华主任，由外科卢伟院长、李林老师、护士长组织协调，外科、内科所有护理人员参加。详细讲解演练的步骤，熟悉演练过程。演练内容为模拟病人住院期间发生用药错误，事件发现后，责任护士迅速做出正确反应，以及值班医生、护士、护士长的积极抢救配合，并给予安抚病人及家属，最终病人恢复如初，未造成任何损害。
演练效果：
整个过程各医护人员按照《用药错误处理程序》要求，配合密切，抢救积极，既纠正了错误，又最大限度地将用药错误造成的损失控制到了最低，达到了预期的演练效果。此次演练注重实际操作性，极大地锻炼了护理人员应急处置的能力，提升了快速抢救和协同配合意识，达到了提升医生、护理风险应急实战有效性的目的，基本取得了圆满成功。
组织者：周登科、王庆、卢伟、李林、刘元华、江大秀 演练人员：刘春莉、王欢、钟小静、刘朝礼、杨兴旺、黄刚 参加人签字：
外科
2016年4月18日下午16时30分
第11篇：医院用药错误管理方案
****医院用药错误管理方案
用药安全是关乎人类健康和民生的重要问题,用药错误管理是用药安全的一个重要组成部分，用药错误可发生于处方、调剂、使用等多个环节，音似形似药品是引发用药错误的首要因素，经医院药事管理与药物治疗学委员会研究决定建立华佗中医院用药错误管理体系，鼓励医务人员主动报告、评价与研究，并通过制定防范策略，最终达到减少用药错误、保障患者用药安全及降低医务人员执业风险的目的。
1、用药错误的定义 用药错误是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。
用药错误可发生于处方（医嘱）开具与传递；药品储存、调剂与分发；药品使用与监测；用药指导及药品管理、信息技术等多个环节。其发生可能与专业医疗行为、医疗产品（药品、给药装置等）和工作流程与系统有关。
药物不良反应( ADR)是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。ADR和用药错误同样会导致患者伤害，二者是药物不良事件的重要组成部分。
用药错误和ADR的区别在于，ADR是药品的自然属性，一般而言，医务人员报告ADR无需承担相关责任，国家法规亦明确规定不得以ADR为理由提起医疗诉讼；而用药错误属于人为疏失，当事人常需承担一定的责任。
2、用药错误的环节和类型
用药错误的环节和类型
错误环节
错误类型
释义
药物选择[基于适应证、禁忌证、已知过敏反应、现有药物治疗情况、相互作用（包 括中西药及食物药物相互作用）、重复给药及其他因素]不当，剂量、剂型、数量、疗程不当，给药途径、时间、频次、速率不当，溶媒、浓度不当，处方潦草导致辨认 错误等 技术环处方（医处方错误 节 嘱）开具与传递
处方传递错误 处方传递过程中出现的错误。例如：护士转抄错误；收费处转抄错误；医生口头医 嘱未再次确认等
药品调剂调剂错误 与分发
药物品种、规格、剂型、剂量、数量等与处方规定不符
药物配制错误 未能正确配制药物（包括分装、溶解、稀释、混合及研碎等）
书写错误 在药袋、瓶签等包装上标注患者姓名、药品名称、规格及用法用量等时写错或书写 不清
给药与监患者身份识别错将患者甲的药物给了患者乙 测
误
给药技术错误
给药时使用的程序或技术不当。例如：给药途径错误；给药途径正确，但位置错误；给药速度不适宜；溶媒不适宜等
用药时间／时机未按规定的给药时间间隔或特定的给错误
药时机给药
给药顺序不当导致错误
未能将医嘱药物提供给患者，或者患者漏服药物
给药顺序错误 遗漏错误
用药依从性错误 患者未按要求进行治疗，用药行为与医
嘱不一致
监测错误 监测缺失、监测方法不适宜、监测数据评估不适宜
用药指导 用药指导错误 医生、药师、护士指导患者用药不正确或未指导
管理环药品管理 药品储存不当 节
药品摆放错误
药品没有按照标准储存条件储存，导致变质失效
药品摆放不合理导致调配、给药错误 信息技术 程序错误、系统药品信息系统设计和维护错误
错误
3 用药错误的分级
根据用药错误造成后果的严重程度，参考国际标准，可将用药错误分为以下9级。A级：客观环境或条件可能引发错误（错误隐患）；B级：发生错误但未发给患者，或已发给患者但患者未使用；C级：患者已使用，但未造成伤害；D级：患者已使用，需要监测错误对患者造成的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害；E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取处置措施；F级：错误对患者的伤害导致患者住院或延长患者住院时间；G级：错误导致患者永久性伤害；H级：错误导致患者生命垂危，需采取维持生命的措施（如心肺复苏、除颤、插管等）；I级：错误导致患者死亡。
上述9级可归纳为以下4个层级。第一层级：错误未发生（错误隐患），包括A级；第二层级：发生错误，但未造成患者伤害，包括B、C、D级；第三层级：发生错误，且造成患者伤害，包括E、F、G、H级；第四层级：发生错误，造成患者死亡，包括I级。
4、用药错误的处置
用药错误一旦发生，医务人员应积极实施处置措施。E级及以上的错误，医务人员应迅速展开临床救治，将错误对患者的伤害降至最低，同时积极报告并采取整改措施。A～D级用药错误虽未对患者造成伤害，但亦应引起医务人员及医疗机构管理者的重视，除积极报告外，应及时总结分析错误原因，采取防范措施，减少同类错误发生的可能性。
医院建立用药错误紧急处理预案以及院内的紧急报告制度。对于涉及群体和多发的用药错误事件，建立有效的紧急响应流程。
5、用药错误的报告
发生用药错误应该立即用规范的报告表报告（见附表），报告内容应真实、完整、准确。用药错误报告药剂科及科室主管部门，药剂科ADR及用药错误上报小组按国家规定进行网络报告。
药事管理与药物治疗学委员会
第12篇：用药错误监测报告制度
附件1
用药错误监测报告管理制度
为有效防范用药风险，减少用药错误，保障患者用药安全，根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《药品不良反应报告和监测管理办法》等法律、法规，结合我院实际建立建用药错误监测报告制度，对院内已发生的用药错误报告进行分析反馈，提醒医务人员，通过改进用药环节和培训员工用于预防此类错误再次发生。
一、用药错误的定义：
用药错误，是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。包括一般用药错误、严重用药错误。
（1）一般用药错误：是指在药品使用过程中发生差错或错误，造成或者可能造成患者与医疗目的无关的，延误甚至加重患者病情的事件。
（2）严重用药错误：指造成患者损害成永久性或危机生命，如过敏性休克、心率不齐，或造成患者死亡。
二、用药错误的处置
用药错误一旦发生，医务人员应积极实施处置措施并按规定流程及时上报。E级及以上的错误，医务人员应迅速展开临床救治，将错误对患者的伤害降至最低，同时积极报告并采取整改措施。A～D级用药错误虽未对患者造成伤害，但亦应引起医务人员及医疗机构管理者的重视，除积极报告外，应及时总结分析错误原因，采取防范措施，减少同类错误发生的可能性。
（一）用药错误的报告
发生用药错误应立即用规范的报告表报告（见附件4），报告内容应真实、完整、准确。用药错误报告药剂科及医务部门，药剂科不良反应、用药错误监测小组按国家规定进行网络报告。
（二）上报程序
1、医务人员在医疗活动中发生用药差错或严重用药错误，或患者对其提出质疑时，无论医务人员有无过失，都必须耐心听取患者倾诉，不许推诿或逃避患者或家属投诉或询问，并在2小时内报告本科室负责人。相关负责人书面报告《用药差错报告表》到医务科（或护理部），内容应包括：
1) 用药错误情况：对用药错误进行描述，损害严重程度，事件发生顺序，所涉及人员及工作环境。
2) 问题调查：①患者治疗经过，是否已用药？②最初的错误是由哪类医务人员所致？③错误导致的结果（例如：死亡、损害程度）？④采用何种干预使患者未发生用药错误？⑤错误发生于何时和如何被发现的？⑥错误发生在什么场合？⑦错误是否涉及其他工作人员？⑧是否向患者提供了咨询？
3) 药品情况：药品通用名、商品名、剂型、批号、含量或浓度、制药公司、包装形式或大小。
4) 患者情况：年龄、性别、诊断等。
2、接到相关负责人报告，医务科（或护理部）应视造成损害程度逐级上报。
（三）急救措施程序
医务科在收到用药差错报告后应立即了解用药错误情况，并根据影响的情况组织相关科室专家对用药差错进行相应处置，对严重错误进行会诊抢救。
1、了解所用药物剂量、给药途径。
2、判断患者发生的损害为功能性还是病理性的，以及损害严重程度。
3、根据临床表现积极进行对因、对症以及使药物尽快清除（排泄/滤过）的治疗。
（四）现场勘查程序
对疑似用药错误导致严重不良后果的药品，即由医患双方共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由医疗行政部门指定。
三、用药错误监测报告管理规定
用药错误可发生于处方（医嘱）开具与传递；药品储存、调剂与分发；药品使用与监测；用药指导及药品管理、信息技术等多个环节。其发生可能与专业医疗行为、医疗产品（药品、给药装置等）和工作流程与系统有关。因此，用药错误监测指标包括：差错内容、差错分级、伤害情况、引发差错的因素、引发错误的人员、错误相关药品、改进措施等（详见“用药差错报告表”附件4）。医疗机构应对处方(医嘱)开具与传递，药品储存、调剂与分发，药品使用与监管，用药指导及药品管理等各环节进行监测。
（一）监测范围
1、临床用药过程中的用药错误。如医嘱错误或转录错误及护士加药错误或输液错误等。
2、药品调剂过程中的用药错误。如调剂错误或由于发药交代不清楚造成的用药错误。
（二）监测报告责任部门、责任人
我院用药错误监测日常具体工作由药剂科不良反应及用药错误监测小组负责，在医务科分管及药事管理与药物治疗学委员会的领导下，由医疗、护理和药学、医务等部门共同参与。各科室的负责人为药品不良反应、用药错误上报的第一责任人。
1、药剂科、医务科负责用药错误的监测报告工作。
2、临床用药中出现的用药错误应立即填写《用药差错报告表》并报告科室主任、护士长、医务科。
3、调剂过程中出现的用药错误应立即填写《用药差错报告表》并报告组长及药剂科主任。
（三）监测报告管理内容
1、临床用药是指使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的终结目的是合理用药。临床药师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。
2、各临床医师严格执行临床查对制度、医嘱制度、医师应根据病情诊断开具处方，一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配
3、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告分管院长及医务科检查处理。
4、药剂人员严格按照“四查十对”审核处方，若发现用药差错，应停止配方，与医生沟通后进行更正，并及时进行差错登记。药剂师对每一张处方均应认真审核，有权监督医生科学、合理用药，并给予用药指导。医院药房应设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。药剂师发药时必须向患者或临床医护人员，讲清药品的服用剂量、方法和注意事项。
5、临床护理人员执行医嘱时必须严格进行“三查八对”，抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等药品保留备查。发现患者用药后出现异常情况，临床医护人员应当立即对患者进行相应处理，并积极查找原因，并将有关情况立即通知医务科。
6、药剂科及临床各科室应将院内外发生的用药错误类型及药品损害事件定期院内进行通告，以便于临床医务人员及时改进用药环节和培训员工预防此类错误再次发生。
7、发生重大医疗用药差错事件（含病人用药投诉），立即进行事实搜集和调查，完整真实记录事实内容，包括：发生了什么、在哪里发生、为什么会发生、怎样发生和事件相关人员，保留适当的药物证据（例如包装和标签等），上报医院，迅速采取应对措施，降低对患者的损害及对社会造成的不良影响。
8、药剂科每季度收集临床用药信息及药剂人员登记的差错记录，并对其中用药错误情况进行汇总分析研究，报告相关管理部门，提出合理用药建议及干预措施，并将典型、严重、易错等用药错误在医院内告示，警戒所用医务人员。
9、药事管理委员会应定期检查本院合理用药情况、对本院临床用药情况进行总结，检查结果定期会议通报分析，从制度上、管理上查找漏洞，总结经验教训，实施整改并持续改进。
10、错误发生后，相关人员及管理人员应查找发生错误的原因和提出避免再发的管理措施。
11、实施用药动态分析，关注医院药品使用异常情况，每季度针对异动药品使用情况进行抽检分析，确定该药品使用是否准确合理，若存在使用不合理情况，则应汇总整理上报医院药事管理委员会，由药事会讨论决定处理办法。
12、用药错误监测信息填报后，由监测小组负责报送至南昌大学第二附属医院药学部（梁佳，邮箱：148343952@qq.com,电话:0791-86303184）。
第13篇：阳光用药自查报告及整改措施
东莞市虎门中医院 阳光用药自查报告及整改措施
为加强药品使用管理效能，规范医师用药，对处方内容、治疗费用和药品种类等重要信息适时监管，提高医师合理用药的自觉性，保障人民群众用药的安全性、有效性、经济性，提高医疗质量，最大限度降低药品费用，缓解群众看病贵的难题，本院结合正在开展的行风评议和开展“医疗质量万里行”、“三好一满意”、“抗菌药物临床应用专项整治”活动，积极推进“阳光用药”，打造“阳光平台”。
一是建立阳光用药工作机构，加强组织领导。为确保阳光用药工作的顺利开展，本院成立了以院长为组长，班子成员为副组长、职能科室负责人和临床科室主任为成员的“阳光用药”监控小组，成员涵盖纪检监察、医务股、药剂科、临床医学、临床检验学、信息科等部门人员，负责对专项工作的组织领导和监督工作。医院还成立了阳光用药监控小组，具体负责阳光用药情况进行检查、评价、分析，并进行通报，对存在问题提出整改措施。
二是建立健全了阳光用药相关规章制度。为规范医院阳光用药各项工作的开展，本院在制定《医院处方点评管理制度》的基础上，还出台了《抗菌药物分级管理制度》，成立药事管理委员会及药品采购监督委员会，对阳光用药的基本内容、组织机构与职责、阳光用药的具体实施、监督管理与奖惩措施、违规“统方”等进行了明确地规定，为阳光用药工作的有效开展提供了制度保障。
三是按照《阳光用药管理制度》要求，全面落实阳光用药各项工作。医院组织医务人员认真学习阳光用药的相关规定，加强对阳光用药制度的宣传和培训，强化医务人员阳光用药的自觉性。组织处方点评专家组进行处方点评，对门诊药房处方随机抽样实施全面点评，定期公布处方点评结果，通报不合理处方。对不合理处方和临床用药方面存在的问题进行汇总和综合分析评价，提出了质量改进建议，并向医院药事管理委员会报告，发现对可能造成患者损害的，及时采取措施，防止损害发生。
四是从严管理，规范合理用药。本院对不合理用药现象采取“零容忍”的态度，一旦发现即坚决严厉批评教育，对存在滥用的药品停止采购，对一些视医院规章制度不顾，不切实际滥用药物的医生，采取批评、教育等措施，坚决查处，发现一个，处理一个。对于发现问题的医生，专家组和监控小组将对其所用药物进行甄别，在必要情况下请处方医师进行解释，若解释不合理，则按处方管理相关规定处理。同时，将规范用药情况纳入科室考核和医师定期考核指标体系，与医德考评挂勾，与个人年度考核、评先、评优、晋升、职称评聘挂钩，达到互相监督和自我约束的目的，促进医务人员廉洁从业。
按照实施方案，回顾一年的工作，还存在许多不足，主要表现为：
一、思想认识不够
少数人员对“阳光用药”具体指标、目的认识不够全面，还只停留在走过场、搞形式的片面认识。用药习惯改变不够。个别医师仍依靠经验、习惯用药，无临床指针用药。
二、基药应用比率不高
普遍认为几分钱几分药，药价太低肯定药效差。导致基本药物的使用率不高。
三、处方不合格比率偏高
根据处方点评，不合格处方均在30%上下，特别有个别老医生，处方仍有缺项、错项、不合理用药的出现。
根据以上不足，医院“阳光用药”领导小组高度重视，及时将相关信息向院长回报，同时组织讨论如何整改，经过研究特提出如下整改措施：
一、大力宣传、提高认识
医院不定期的利用各种渠道、方式进行宣传，提高医院人员的认识的同时加强对患者群众的宣传，通过宣传栏大力宣传合理用药、安全用药的重要性，乱用药的危害性。药剂人员在发药的同时也要加强与患者的沟通，当面宣传合理用药、安全用药知识，要让每位患者都“三知道”。
二、加强培训、补充不足
认真学习贯彻广东省“阳光用药”工程的思想，方针，政策。医务股、药剂科结合平时的“三基”培训，新增合理用药知识，特别是基药的合理应用，抗生素的规范使用，合格处方的书写等知识。
三、阳光公示、全面监督
逐步建立和完善更加公开透明的医疗服务用药管理体系。进一步规范医疗服务行为，控制医疗费用过快增长，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。医院根据处方点评中出现的问题，及时与医务股沟通，对个别医务人员进行约谈，具体指标可以计算到个人，对个别无整改认识的在医院职工大会上点名批评。每季公示医院用药监测相关数据，接受社区、群众、患者、和医院的全面监督。
四、严格考核、奖罚分明
要将基本药物合理使用情况与医师定期考核、职称晋升、绩效工资发放、年终评奖评优等工作挂钩，推动医务人员优先、合理使用基本药物。逐步提高国家和省定的基本药物目录品种使用金额比例。严把抗菌药物使用比例，逐步减少抗菌药物使用比例：门诊≤35%、住院≤25%。严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》等相关规定及技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；药师联系3次以上未按规定审核抗菌药物处方及医嘱，或发现处方不适宜、超常处方为进行及时干预且无正当理由的，责令改正，通报批评并给予警告，做好医疗药学服务直接与绩效考核挂钩的，接到病人投诉者一次扣科室绩效1%，以此类推。
虽然我们取得了一定的效果，但是，由于医院工作的特殊性，存在特殊情况特殊处置等问题。医院将进一步落实和完善各项制度，力争使医院阳光用药更加规范。解决群众看病难看病贵的问题，做到真心实意为病人服务的崇高思想。为广大病者提供优质服务，为加快医院总体规划发展美好前景，共同努力。
东莞市虎门中医院
2013年01月25日
第14篇：用药错误的环节和类型
用药错误的环节和类型
错误环节
技术环节 处方（医嘱）开具与传递
错误类型 处方错误
释义
药物选择[基于适应证、禁忌证、已知过敏反应、现有药物治疗情况、相互作用（包
括中西药及食物药物相互作用）、重复给药及其他因素]不当，剂量、剂型、数量、
疗程不当，给药途径、时间、频次、速率不当，溶媒、浓度不当，处方潦草导致辨认
错误等
处方传递错误
处方传递过程中出现的错误。例如：护士转抄错误；收费处转抄错误；医生口头医
嘱未再次确认等
药品调剂与分发
药物配制错误 调剂错误
药物品种、规格、剂型、剂量、数量等与处方规定不符
未能正确配制药物（包括分装、溶解、稀释、混合及研碎等）
书写错误
在药袋、瓶签等包装上标注患者姓名、药品名称、规格及用法用量等时写错或书写
不清
给药与监测
患者身份识别错误 给药技术错误
将患者甲的药物给了患者乙
给药时使用的程序或技术不当。例如：给药途径错误；给药途径正确，但位置错误；给药速度不适宜；溶媒不适宜等
管理环节
用药指导 药品管理
信息技术
用药时间／时机错误 给药顺序错误 遗漏错误 用药依从性错误 监测错误 用药指导错误 药品储存不当 药品摆放错误 程序错误、系统错误
未按规定的给药时间间隔或特定的给药时机给药 给药顺序不当导致错误
未能将医嘱药物提供给患者，或者患者漏服药物 患者未按要求进行治疗，用药行为与医嘱不一致 监测缺失、监测方法不适宜、监测数据评估不适宜 医生、药师、护士指导患者用药不正确或未指导 药品没有按照标准储存条件储存，导致变质失效 药品摆放不合理导致调配、给药错误 药品信息系统设计和维护错误
第15篇：用药错误应急预案预处理程序
用药错误应急预案与处理程序 给药错误的预防： 1．办公室护士认真执行医嘱处理程序，准备及时打印执行单，将执行单交于负责护士，必要时亲 自执行，执行医嘱后按照要求签全名。确保药物能够准确按时执行。 2．认真执行查对制度。 3．医嘱执行时间：普通静脉用药时间在30 分钟内应用：特殊用药按时应用：急救药物立即应用。 4．夜间用药和各种小治疗（9pm 用药）一级特殊时间用药和治疗，责任护士应进行重点交接。值 班护士按医嘱时间正确用药。 5．各班护士交班前检查医嘱本和治疗单确认医嘱是否有遗漏，如发现有遗漏医嘱应及时采取补救 措施。 6．护士长监督检查医嘱执行情况，发现问题及时纠正。 用药错误的定义： 指与常规的治疗护理所产生的预期结果不相符合的用药事件。 包括：错误的药物、错误的剂量、错误的病人、错误的途径、错误的速度、错误的时间、药物渗出、药物过期等。 应急预案： 观察到或被告知发生用药错误的护理人员。 及时纠正用药错误。 准确的收集与用药错误相关
的资料。 报告护士长。 报告主管医生。 根据要求填写东阿县人民医院意外事件报表。 负责护士在护理记录单上记录：患者的病情变化、已通知的医生和通知的时间、处理情况。 护士长与科室护士一起讨论分析发生错误的原因，制定改进方法，报护理部。 必要时护理缺陷评定小组组织并参加会议，讨论问题的改进方法，包括制定教育计划及紧随的措施。 处理程序： 签发： 护理部 2007-08 报告护士长 与科室护士一起讨论分析发生 错误的原因，制定改进方法 在护理记录单上记录 报护理部 报告主管医生 填写东阿县人民医院意外事件报表 及时纠正错误，减少对患者的损害 发生用药错误，观察到或被告知发生用药错误的护理人员
第16篇：要是技能大赛用药错误题
用药错误题
1、调剂药师在调剂药品时，将茶碱缓释片错拿成莫沙必利片（两药外观相似，均为细长浅绿色药盒），发药药师在发药过程中及时发现，请调剂药师更换正确药品。
问题：填写一份用药差错报告表，并分析该案例属于哪级用药差错事件？对于此类事件应如何防范？
问题：请分析该案例属于哪级用药差错事件？分析发生错误的原因？对于此类事件应如何防范？ 参考答案：
用药差错级别：B级,发生错误但未发给患者, 或已发给患者但患者未使用。（3分） 错误原因分析：调剂药师未能认真按照“四查十对”完成调剂工作。 （错误原因分析3分）
防范措施：
1、加强培训，整理汇总看似、听似、药名相似的药品目录供药师学习；
2、调整药品货位设置，将相似药品分开摆放，同时设置移混标识，并贴在其存放处，提醒药师注意，减少差错。
（防范措施：2条均答出为4分，1条2分）
2、患者男，50岁，高血压病史5年，长期用药。门诊医生给患者的处方为氯沙坦钾氢氯噻嗪片。患者来门诊药房取药时，发现上个月所发的药与这次发的药品外观不同，服用上个月的药品服用后会偶尔出现头晕，血压在150/95mmHg之间波动。之后找到医生。最终发现上月患者在药房取的药品为氯沙坦钾，而非处方的氯沙坦钾氢氯噻嗪片。药师向患者及其家属做出道歉，并更换了药品。
问题：请分析该案例属于哪级用药差错事件？分析发生错误的原因？对于此类事件应如何防范？ 参考答案：
用药差错级别：D级，患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害。（3分）
错误原因分析：调剂药师和发药药师未能认真按照“四查十对”完成调剂和发药工作。 （错误原因分析3分） 防范措施：
1、加强培训，整理汇总看似、听似、药名相似的药品目录供药师学习；
2、调整药品货位设置，将相似药品分开摆放，同时设置移混标识，并贴在其存放处，提醒药师注意，减少差错。
（防范措施：2条均答出为4分，1条2分）
3、患者男，60岁，2型糖尿病，住院期间用门冬胰岛素注射液（诺和锐）笔芯控制血糖，剂量为三餐前分别6u，6u，4u。出院时，住院药房的药师发给他诺和锐30笔芯1支。2周后，患者来门诊复诊，医生发现其一直使用错误的药品。患者自诉2周内血糖控制较好，没有出虚汗，心慌，手抖等不舒服的症状。
问题：请分析该案例属于哪级用药差错事件？分析发生错误的原因？对于此类事件应如何防范？ 参考答案：
用药差错级别：D级，患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害。（3分）
错误原因分析：
1、调剂药师和发药药师未能认真按照“四查十对”完成调剂和发药工作；
2、药师对不同类型的胰岛素注射液的使用方法知识欠缺。（错误原因分析两条均答出为3分，仅回答出一条给2分）
防范措施：
1、加强培训，整理汇总看似、听似、药名相似的药品目录供药师学习；
2、高危药品按日盘点、实数管理有助于发现错误；
3、调整药品货位设置，将相似药品分开摆放，同时设置移混标识，并贴在其存放处，提醒药师注意，减少差错。
（防范措施：3条均答出为4分，2条3分，1条2分） 案例相关药品分析：（可作为加分内容）
“诺和锐”起效快，维持时间段，用于控制餐后血糖。“诺和锐30”为双时相胰岛素，含30%可溶性门冬胰岛素（速效）和70%精蛋白门冬胰岛素（中效）。
速效胰岛素误用成双时相胰岛素胰岛素可导致餐时胰岛素不足，餐后血糖控制不好。而空腹血糖可能降低，导致低血糖反应。低血糖对患者危害较大，是应尽量避免的。
4、一名1岁5个月患儿就诊，医生诊断为哮喘，处方布地奈德福莫特罗粉吸入剂（小）（信必可都保）。窗口药师发药时未发现处方错误，遂将药物发给患儿家长。患儿家长取药后至用药咨询中心，向咨询药师询问药品使用方法。咨询药师审核处方时发现医生处方错误，遂将处方退回。后由医生重新开具处方。
问题：请分析该案例属于哪级用药差错事件？分析发生错误的原因？对于此类事件应如何防范？ 参考答案：
用药差错级别：B级，发生错误但未发给患者, 或已发给患者但患者未使用。（3分） 错误原因分析：（1）处方开具错误：临床医生药物剂型选择不当。
（2）药品调剂与分发：窗口药师对药品年龄限制等专业性知识欠缺，造成未能及时堵漏，拦截医生开具的错误处方。
（3）信息技术系统未能有效反馈：医院信息系统不够完善，对于超说明书用药未能进行有效拦截、提示，从而致使错误发生。
（错误原因分析3条均答出为3分，2条2分，1条给1分） 防范措施：
1、加强培训，对特殊人群用药的特点进行总结；
2、对于特殊人群，药师进行发药交代时应充分与之沟通，从而保证患者正确、安全使用药品。
（防范措施：2条均答出为4分，1条2分） 案例相关药品分析：（可作为加分内容）
哮喘用药的各种吸入装置都有一定的吸入技术要求，需根据患者年龄选择不同吸入装置。布地奈德福莫特罗粉吸入剂（信必可都保）说明书中标明不推荐低于6岁的儿童使用本品。且本品为干粉吸入剂，2014年GINA指南推荐适宜5岁以上儿童使用，由于1岁患儿不能自主配合使用，通常选取压力定量气雾剂加配储物罐，或雾化器。
5、患者老年女性，因腰痛就诊，诊断为骨质疏松症，医生处方鲑鱼降钙素喷鼻剂（金尔力）。患者取药后，以为喷在腰部。患者用药一段时间后并未见好转，前往用药咨询中心咨询。 问题：请分析该案例属于哪级用药差错事件？分析发生错误的原因？对于此类事件应如何防范？ 参考答案：
用药差错级别：D级，患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害。（3分） 错误原因分析：（1）给药方法错误。 （2）药师发药时用药交代不够，患者未正确掌握特殊剂型药品的使用方法。
（错误原因分析2条均答出为3分，1条2分）
防范措施：
1、根据用药交代需要，药房可制成适用的不干胶标识，在用药交代的同时贴上标识，以提示正确用药。
2、应重点关注老年患者，尤其是初次用药的老年患者，强调相关的用药注意事项，并强调特殊药物的使用方法。
3、加强针对不同剂型的科普教育，减少由于药品基本知识的欠缺导致的用药错误。
（防范措施：3条均答出为4分，2条3分，1条2分） 案例相关药品分析：（可作为加分内容）
金尔力为鼻喷雾剂，而非皮肤外用药品，主要用于骨质疏松。其装置使用的正确与否，直接关系到患者治疗效果。
6、患者因发生过敏反应，医生处方盐酸苯海拉明注射液20mg，入壶。护士给患者用药时，将盐酸苯海拉明给予静脉入壶，患者给药后出现抽搐。
问题：请分析该案例属于哪级用药差错事件？分析发生错误的原因？对于此类事件应如何防范？ 参考答案：
用药差错级别：F级，错误对患者的伤害可导致住院或延长住院时间。（3分） 错误原因分析：（1）医生医嘱中给药方法错误是这例用药差错事故的初始原因。
（2）药师审方和调配时没有发现给药方法错误。 （3）护士不熟悉该药的给药方法，遵错医嘱给药。
（错误原因分析3条均答出为3分，2条2分，1条1分）
防范措施：
1、加强医师、药师、护师的专业知识培训，提升业务能力，避免由于知识的欠缺而造成医嘱下达、审核、执行的盲点。
2、借助信息技术，在HIS系统中对本类药物的使用方法进行设置限制，在出现超常规用法时给予提示。
（防范措施：2条均答出为4分，1条2分） 案例相关药品分析：（可作为加分内容）
盐酸苯海拉明注射液的用法用量为：深部肌肉注射，一次20mg（1支），一日1~2次。
7、患者因皮疹就诊，医生处方10%葡萄糖10ml加5%氯化钙5ml，缓慢静脉注射。患者取药时，药师误将10%氯化钾注射液10ml当做5%氯化钙10ml发出。输液室在进行治疗时，未能核查出错误，将氯化钾当做氯化钙吸取了5ml，加入到10%葡萄糖10ml中，予以静脉缓慢注入。静脉给药后，患者即出现面色苍白，口周发灰，双瞳孔散大，对光反射消失，呼吸心跳停止。医护人员立即进行抢救，后患者因高血钾致呼吸心跳骤停死亡。 问题：请分析该案例属于哪级用药差错事件？分析发生错误的原因？对于此类事件应如何防范？ 参考答案：
用药差错级别：I级，错误导致患者死亡。（3分）
错误原因分析：（1）药师未能认真按照“四查十对”完成调剂和发药工作。
（2）护师在核对药品环境未能按照标准操作规则进行核对并发现错误。
（错误原因分析3条均答出为3分，1条2分）
防范措施：
1、加强对全体医务人员对氯化钾注射液浓度限制的培训。
2、强调医生、药师和护士须严格遵守标准操作规程。
3、保存浓氯化钾时，应单独放置并粘贴标识警示。
4、将浓氯化钾作为一种受控药品，对医生的医嘱、药品的储存和使用进行限制，有条件的医院可通过电子信息系统进行限制。
（防范措施：4条均答出为4分，3条3分，2条2分，1条1分） 案例相关药品分析：（可作为加分内容）
一般情况，每1000ml最多溶解3.4g氯化钾。不得直接静脉注射，未经稀释不得进行静脉注射。高浓度的氯化钾注射液直接静脉注射，不仅引起局部剧痛，而且可使血浆中钾离子浓度在短时间内显著上升，而抑制心肌，甚至可导致心脏骤停，造成生命危险。
8、患儿，2月20天，为行心脏超声检查，医生处方10%水合氯醛，3ml，口服。窗口药师误将处方备注的体重7.5kg看成7.5ml，致使应分装3ml的水合氯醛合剂给成了7.5ml。患儿家长于门诊药房取药后至用药咨询中心，向咨询药师询问药品使用方法时，由咨询药师发现错误药物。
问题：请分析该案例属于哪级用药差错事件？分析发生错误的原因？对于此类事件应如何防范？ 参考答案： 用药差错级别：B级，发生错误但未发给患者, 或已发给患者但患者未使用。（3分） 错误原因分析：（1）窗口药师未严格执行“四查十对”制度； （2）药师对水合氯醛的用法用量的知识欠缺。 （错误原因分析2条均答出为3分，1条2分） 防范措施：
1、严格执行“四查十对”制度；
2、加强药师培训，总结高危药品用法用量、注意事项等相关知识进行学习。
3、加强药品管理，将水合氯醛发放到临床科室，由医护人员监督患者使用；或者采用喂药器或其他合适的包装容器进行分装，以保证剂量的准确性。 （防范措施： 3条4分，2条3分，1条2分） 案例相关药品分析：（可作为加分内容）
水合氯醛合剂的用法用量为口服：镇静、催眠0.5ml/kg·次，抗惊厥0.4~0.6ml/kg·次。患儿年龄2月20天，体重7.5kg，应用剂量为3ml。处方剂量无差错。
水合氯醛合剂为高危药品，用药过量可能引起持续的精神错乱、吞咽困难、严重嗜睡、体温低、顽固性恶心、呕吐、胃痛、癫痫发作、呼吸短促或困难、心率过缓、心律不齐、严重乏力，并可能有肝、肾功能损害，恢复时产生短暂的黄疸或(和)蛋白尿。
水合氯醛用药过量可产生持续的精神错乱、癫痫发作、严重嗜睡、心率过慢、心律失常、严重乏力、体温低、吞咽困难、顽固性恶心、呕吐、胃痛、呼吸短促或困难，并可能有肝、肾功能损害等。
9、患者，男，6岁9个月，血友病A中间型。医生处方开具氨甲苯酸注射液0.1g:10ml×10支，外用100mg，必要时。药师在审方查对用法用量时，认定该处方为错误处方，与门诊医生协调后，发现为医生误操作，误选了“外用”，医生将处方中的用法更改为静脉注射。 问题：请分析该案例属于哪级用药差错事件？分析发生错误的原因？对于此类事件应如何防范？ 参考答案：
用药差错级别：B级，发生错误但未发给患者, 或已发给患者但患者未使用。（3分） 错误原因分析：医生处方错误，误操作，打印处方后未再次核对。 （错误原因分析3分） 防范措施：
1、加强医师培训。
2、加强信息系统的维护，设置HIS系统对于超说明书用药进行有效拦截、提示。（防范措施： 2条4分，1条2分） 案例相关药品分析：（可作为加分内容）
说明书明确指出：药品的用法用量为静脉注射或滴注一次0.1～0.3g，一日不超过0.6g。并无外用的用法用量标示。
10、患者因湿疹就诊，医生处方高锰酸钾外用片，发药药师在发药时已告知患者此为外用药物，但患者未记住，误服了1片高锰酸钾外用片，随后出现胃部灼烧感，伴有恶心，吐紫红色唾液，被家人发现，立即送医接受治疗，检查发现食管及胃部严重腐蚀性灼伤，收入院治疗。
问题：请分析该案例属于哪级用药差错事件？分析发生错误的原因？对于此类事件应如何防范？ 参考答案：
用药差错级别：F级，错误对患者的伤害可导致住院或延长住院时间。（3分） 错误原因分析：患者的用法方法错误
防范措施：
1、重视患者的用药教育，尤其是第一次使用该药品的患者，尽量采用通俗易懂的语言告知患者具体用法，同时强调如果错误使用可能带来的严重损害，以及药品储存时应与其他口服药物分开放置。
2、设计高锰酸钾用法专用醒目贴纸，提示药物为外用药，在发药时贴在药品显著位置。
（防范措施：2条4分，1条2分） 案例相关药品分析：（可作为加分内容）
高锰酸钾为强氧化剂，对各种细菌、真菌等致病微生物有杀灭作用。高锰酸钾外用片为皮肤科非处方药，主要用于急性皮炎或急性湿疹的湿敷，清洗溃疡或脓疮，以及痔疮坐浴。其用法为临用前配制成1:5000（取一片加水500毫升）用于湿敷、清洗或坐浴。如果高浓度反复多次使用可引起腐蚀性灼伤。
第17篇：心胸外科用药错误应急演练
患者发生输液反应时的应急预案演练模式
（6人）
人物：护士长（
张琴
），值班医生（
李鹏飞
），护士（郭艳艳
、高秀秀、王小娜、冯兰兰
）， 患者（拓苗
）等
1、护士郭艳艳巡视到9床患者（拓苗）时，发现正在输液的患者寒战，靠近患者耐心询问：你怎么了，拓苗？ 患者（拓苗）：护士，我好冷，抖的厉害！
2、护士郭艳艳急忙关闭输液夹，停止正在输入的液体，看了一下时间，按呼叫器：护士冯兰兰快来，9床（拓苗）输液时抖得很厉害，（查看输液瓶贴）。护士冯兰兰急忙喊值班医生，同时通知（高秀秀、王小娜），高秀秀推着抢救车就往
9床去，王小娜携心电监护仪前往9床。
护士冯兰兰：通知护士长9床拓苗用药错误，泮托拉唑液体里加的是左氧氟沙星，现患者正在抢救。 护士冯兰兰通知主任：9床拓苗用药错误，泮托拉唑液体里加的是左氧氟沙星，现患者正在抢救。 护士长通知护理部：我科刚才9床拓苗发生用药错误出现过敏，正在抢救。 护士郭艳艳开始更换输液器，输入平衡盐维持静脉通路。
3、值班医生（李鹏飞）同时也到达9床。
值班医生触摸了一下患者（拓苗）的额头，看看已经停止的输液瓶贴，询问了患者拓苗：什么时候开始抖的？ 患者拓苗不出声，身体缩成一团。
4、值班医生（李鹏飞）：快，测个血压、脉搏、体温，0.9%NS250ml缓慢静脉滴注，地塞米松5mg静脉推注，盐酸异丙嗪25mg,肌肉注射。
6、护士高秀秀在复诉口头医嘱。抽取地塞米松5mg缓慢静脉推注，盐酸异丙嗪25mg肌肉注射。 值班医生（李鹏飞）：是的。
7、患者家属（马琼）:护士（王小娜）现在是什么情况，病人现在怎么样，以前输液都好好的。
8、护士王小娜：向患者家属解释（请您不要紧张，这是发生过敏反应，医生护士正在全力的抢救治疗，）
9、患者家属（马琼）：以前没有这个黄色的液体，今天第一次输。
10、护士王小娜：请您先不要紧张，先抢救病人.
11、护士（王小）：将剩余药液，输液器在场保存，注明时间，使用途径药物名称。
7、在护士高秀秀紧张的执行医嘱时，护士郭艳艳测量生命体征，观察瞳孔并记录高秀秀执行的口头医嘱。
8、护士郭艳艳：体温38℃，血压100/60mmHg，脉搏96次/分，呼吸28次/分（帮患者加盖棉被）。
9、值班医生（李鹏飞）：好的，物理降温，生命体征还可以，再密切观察着生命体征。
10、护士郭艳艳：药物已经注射完，帮助患者盖紧被子保暖，耐心与患者说：你躺会，给你更换了液体，并给你打了针抗过敏的针，一会就好些了。
患者(拓苗)点点头。
11、护士长对拓苗的家人说：现在病人病情已经平稳，请您不要紧张，若有情况，请及时按呼叫器
护士高秀秀推回抢救车，处理用物。
12、护士郭艳艳在病历里记录下患者生命体征及抢救过程。
14、主任：继续密切观察患者生命体征，随时巡视病房，安慰好家属。
15、护士长：好的，主任。、密切观察病人，床旁交接患者
护士长填写不良事件登记表上报护理部。
护士长组织科室人员讨论分析用药错误的原因，并提出改进措施并实施。 护理部组织护理质量管理委员会成员分析讨论，针对存在的隐患提出改进措施。
第18篇：静脉用药错误的应急预案
静脉用药错误的应急预案
场景一
何禾：巡视病房时发现病人用错药，， 立即停止用药，摆正体位，保暖，安慰家属。
魏君丽 ：同巡回护士何禾巡视病房时发现病人用错药，赶紧大声呼叫医生和上级护士，推治疗车过来，建立静脉通道（留置针置于大隐静脉）。
李玉苹 推急救车至床旁，准备用物。 夏娟娟 上心电监护，观察生命体征。 刘环 准备吸痰机吸痰。 刘迎迎 携带抢救记录单 护士长及医生快速赶往病房 场景二
遵医嘱对症处理，备齐抢救用物，必要时配合医生进行抢救。 密切观察病人病情变化，记录患者生命体征、一般情况及抢救过程。（待完善） 场景三
1、保存残留药液及给药装置。若患者及家属有鉴定要求，则将盛放药液的器皿连同给药装置一同放入牛皮带内封存，在接缝处用纸条粘贴，医患双方在骑封处签字，注明时间，妥善保管，以备鉴定。
2、科室按“差错事故报告制度”进行上报并填写差错事故报告表。
3、科室组织相关人员查找、分析用药错误原因，制定有效的防范措施，进行整改。
第19篇：用药错误防范与应急处理
用药错误防范与应急处理
【防范措施】
（1） 妥善保管药物 药物的放置符合药物存储要求，专柜（专屉）、分类、原包装存放（在使用前不能去掉包装和标签）；高危药物单独存放，有醒目标识。留存基数的品种和数量宜少不宜多。
（2） 杜绝过期药物 坚持“先进先出”、“需多少领多少”的原则，定时清理，及时更换快过期药物，报废过期药物。
（3） 杜绝不规范处方与口授处方（非紧急情况下），及时识别和纠正有问题的医嘱，从源头杜绝或减少用药错误的发生。
（4） 正确执行医嘱 做到正确的事件、正确的患者、正确的剂量、正确的途径和正确的给药方式。
（5） 严格落实查对制度 坚持“三查八对”，严格检查药品质量。
（6） 用药前再次核对病号、姓名、及药物，询问患者的用药史和药物过敏史，倾听患者主诉，如有疑问，停止用药，再次查对无误，方可执行。
（7） 加强学习和培训，不断提高和更新临床药学知识，提高用药水平。
【处理措施】
（1） 发现药物错误或者用药对象错误后，立即停止药物的使用，报告医师和护士长，迅速采取相应的补救措施，尽量避免对患者身体造成损害，将损害降至最低。
（2） 发现输液瓶内有异物，絮状物，疑为真菌或其他污染物质时，立即停止液体输入，更换输液器，遵医嘱进行相应的处理，如抽患者血样做细菌培养及药物敏感实验，抗真菌，抗感染治疗等。
（3） 保存剩余药物备查。
（4） 密切观察病情变化，监测生命体征，稳定患者及家属情绪，完善各种记录。采取补救措施过程中，尽量不惊动患者，避免正面冲突影响补救措施的实验。
（5） 妥善处理后选择时机与患者和|或家属进行沟通，争取取得理解和配合。 （6） 如患者或家属有异议，在医患双方在场时封存剩余液体，及时送检。 （7） 当事人填写“护理部良事件报告表”，科室及时讨论、分析，针对事件引发原因进行整改，根据情节和对患者的影响提出处理意见。护士长按照护理不良事件报告制度的要求在规定的时间内上报护理部等职能部门。
【应急处理程序】
用药错误→停止用药→报告医师、护士长→积极采取补救措施→观察病情变化→完善各项记录→患者或家属有异议封存药物送检→填写“护理不良事件报告表” →科室讨论、提出整改意见→向护理部等职能部门报告
第20篇：用药错误的防范与处理
用药错误的防范与处理
（一）防范
1、严格执行查对制度，做到“三查八对一注意”。
2、落实执行医嘱制度，及时发现和纠正不正确的医嘱，确保医嘱执行正确。
3、认真实施药品管理制度，按要求贮藏药物。药物领取坚持“先进先用”、“需多少领多少”的原则，定时清理，及时更换快过期药物，报废过期药物。
4、严格执行用药管理制度，加强学习与培训，不断提高和更新临床药学知识，提高业务水平，保证用药质量。
（二）处理
1、发现用药错误，立即停止药物的使用，报告医师和护士长，迅速采取相应的补救措施，尽量避免对患者的身体造成损伤，将损伤降到最低程度。
2、发现输液瓶内有异物、絮状物，疑为真菌或是其他感染物质时，立即停止液体输入，更换输液器。遵医嘱进行相应处理，如抽患者血样做细菌培养及药物敏感试验，抗真菌、抗感染治疗等，并保存剩余药物备查。
3、密切观察病情变化，监测生命体征，稳定患者及家属情绪，完善各项记录。采取补救措施过程中，尽量不要惊动患者，避免正面冲突影响补救措施的实施。
4、妥善处理后，选择时机与患者或家属进行沟通，争取得到理解和谅解。
5、患者或家属有异议时，在医、患双方在场情况下，封存剩余药物送检。
6、填写“护理不良事件报告表”，组织科室人员讨论、分析、整改，并根据情节和对患者的影响提出处理意见。护士长按照护理不良事件报告制度要求，上报护理部等职能部门。
