终末病历整改措施
推荐第1篇：终末病历评价标准
终末病历评价标准
一、终末病历评价标准
1、病案首页(10) ◆ 首页信息未填写（乙级，-12分）； ◆ 传染病漏报（乙级，-12分）； ◆ 缺科主任或副主任医师以上人员签名(-3)； ◆ 缺主治医师签名(-2)； ◆ 缺住院医师签名(-2)；
◆ 门(急)诊诊断未填写(-1)或填写有缺陷(-0.5)； ◆ 入院诊断未填写(-2)或填写有 缺陷(-0.5)； ◆ 出院诊断未填写(-2)或填写有缺陷(-0.5/项)； ◆ 出院情况栏未填写或填写有缺陷(0.5/项)；
◆ 院内感染栏未填写(-2)；
◆ 手术操作名称栏未填写(-2)；
◆ 有病理报告，病理诊断未填写(-1)或填写有缺陷(-0.5)； ◆ 药物过敏栏空白或填写错误(-2)；
◆ 除单列项目以外的某项空白或填写错误(-0.2/项)。
2、入院记录(20) ◆ 缺入院记录（实习医师代写视为缺如）（丙级，-32分）； ◆ 未在患者入院后24h内完成入院记录(-5)； ◆ 未按规定书写再次或多次入院记录(-1)； ◆ 一般项目填写不全(-0.2/项)； ◆ 缺主诉(-3)；
◆ 主诉描述有缺陷(-1)； ◆ 缺现病史(-5)；
◆ 主诉与现病史不符(-2)；
◆ 现病史发病诱因描述不清(-1)；
◆ 主要疾病发展变化过程描述不清(-2)； ◆ 缺与本次入院有关的阴性症状记录(-2)； ◆ 发病后诊治情况记述不清(-1)； ◆ 症状描述不全(-1)； ◆ 缺既往史(-2)； ◆ 既往史有缺陷(-1)； ◆ 缺个人史(-2)；
◆ 个人史有缺陷(-1)； ◆ 缺月经婚育史(-1)； ◆ 缺家族史(-2)；
◆ 家族史有缺陷(-1); ◆ 缺体格检查(-5)；
◆ 体格检查遗漏主要阳性体征(-3)； ◆ 体格检查缺有鉴别意义的阴性体征(-1)； ◆ 体格检查顺序颠倒(-1)； ◆ 体格检查记录有缺陷(-1)；
◆ 表格病历体格检查记录有漏项(-0.2/项)； ◆ 需写专科情况的病历缺专科情况(-3)； ◆ 专科情况记录有缺陷(-0.5/项)；
◆ 辅助检查缺项（无标题或内容）(-2)； ◆ 辅助检查抄写有缺陷(-0.5/项)； ◆ 缺初步诊断（-3）; ◆ 初步诊断书写有缺陷(-1)； ◆ 缺住院医师签名(-3)；
3、病程记录(40) ◆ 缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划（乙级，-12）； ◆ 缺由主治医师及以上的上级医师签名确认诊疗方案（乙级，-12 ）； ◆ 病程记录部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录(-5)； ◆ 首次病程记录缺某一部分(-2/部分); ◆ 首次病程记录某一部分书写有缺陷(-1/部分)； ◆ 未按规定书写日常病程记录名（-1/次）； ◆ 病程记录中的重要病情变化未记录（-2/次）； ◆ 病程记录中重要的治疗措施未记录（-2/次）；
◆ 病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见（-2/次）； ◆ 病程记录中未反映更改重要医嘱的理由（-2/次）； ◆ 缺对检查结果异常的分析及相应处理意见（-2/次）； ◆ 病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况（-2/次）； ◆ 有抢救医嘱缺抢救记录（-2/次）； ◆ 未在6小时内补抢救记录（-2/次）；
◆ 抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称（-1/部分）； ◆ 死亡病历缺死亡前的抢救记录 （乙级，-12）； ◆ 缺交（接）班记录（-3/次）； ◆ 交（接）班记录有缺陷 （-1/处）；
◆ 未在规定时限内完成交接班记录（2次/分）； ◆ 缺转出（入）记录（-3/次）； ◆ 转出（入）记录有缺陷（-1/次）；
◆ 未在规定时间内完成转出（入）记录（-2/次）； ◆ 缺阶段小结（-3/次）； ◆ 阶段小结有缺陷（-2）； ◆ 缺会诊记录单（-2/次）； ◆ 会诊记录有缺陷（-1/处）；
◆ 病程记录未反映会诊意见及执行情况（-1）； ◆ 缺特殊检查（治疗）操作记录（-5）； ◆ 特殊检查（治疗）操作记录有缺陷（-2）； ◆ 缺出院前一天病程记录（-1）； ◆ 缺死亡讨论记录（-3）； ◆ 死亡讨论记录有缺陷(-1); ◆ 上级查房：缺上级医师首次查房记录（-5）; ◆ 首次查房未在48h内完成（-2）; ◆ 首次查房记录有缺陷（每次）（-1）; ◆ 危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（乙级，-12）； ◆ 住院一周以上缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-5）； ◆ 疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-3）； ◆ 日常查房记录未按规定时限完成书写（-2/次）； ◆ 缺出院前上级医师同意出院记录（-2）； ◆ 缺术前麻醉师查看病人的记录(-2)； ◆ 缺麻醉记录单（-5）； ◆ 麻醉记录有缺陷（-1/项）；
◆ 缺手术记录（乙级，-12）；
◆ 手术记录内容有明显缺陷（-2/处）； ◆ 手术记录未在24h内完成（-5）； ◆ 缺术后当天病程记录（-3）；
◆ 术后病程记录有缺陷（-1）；
◆ 缺术后连续3天病程记录（每缺一天）（-1）； ◆ 缺术后3天内上级医师查看病人的记录（-2）。
4、出院（死亡）记录（10）
◆ 缺出院（或死亡）记录（乙级，-12）；
◆ 未在出院后24h内完成出院（死亡）记录书写（-5）； ◆ 出院（死亡）记录缺某一部分内容（-2/部分）； ◆ 出院（死亡）记录某一部分内容不全（-1/部分）； ◆ 出院（死亡）记录缺医师签名（-2）； ◆ 缺上级医师签名（双签名）(-1)。
5、辅助检查（5）
◆ 缺对诊断、治疗起决定性作用的检查报告单（乙级，-12）； ◆ 住院超过48h缺血尿常规化验结果（-1）； ◆ 有医嘱但缺辅助检查报告单（-1/项）； ◆ 病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应报告单（-1）； ◆ 缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）（-2）； ◆ 已输血病历中缺术前相关检查结果（ -1/项）；
◆ 报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记（-1/处）；
6、基本要求及医嘱单（5）
◆ 有证据表明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误（乙级，-12）； ◆ 缺整页病历记录造成病历不完整（乙级，-12）； ◆ 有明显涂改（乙级，-12）；
◆ 在病历中摹仿他人或代替他人签名（乙级，-12）； ◆ 排版格式、字体字号、字型明显混乱无规律（-3） ◆ 仅有书写者印刷体姓名而无签字者（-2/处 ）； ◆ 字迹潦草难认或有三处以上错别字（-2）； ◆ 修改处缺修改日期或修改人签名（-1/处）； ◆ 正常修改明显影响病历整洁（-1）； ◆ 重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版（-1/处）； ◆ 签名潦草不能辨认（-1/处）；
◆ 病历眉栏填写不完整（姓名、页码、住院号等）（-0.2/项）； ◆ 用非蓝黑墨水或碳素笔书写（-1）； ◆ 缺医嘱时间（-0.5/处）； ◆ 医嘱单缺医师签名（-1/处）； ◆ 医嘱中有非医嘱内容（-1/处）；
7、知情同意书（10）
◆ 缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名（乙级，-12）； ◆ 缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名（乙级，-12）； ◆ 有创检查（治疗）、手术同意书缺项（-2/项）；
◆ 有创检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名（-2/次）；
◆ 使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等），缺有患者签名的同意书（-2/项）； ◆ 输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的同意书（-2）； ◆ 自动出院患者，缺患者（近亲属）意见及签名（-3）； ◆ 放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名（-3）； ◆ 知情同意书类书写内容有缺陷（-1/处）；
8、单项否决条例
◆ 首页医疗信息未填写；
◆ 传染病漏报；
◆ 缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划； ◆ 危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员査房记录； ◆ 缺手术记录；
◆ 缺由主治及以上的上级医师签名确认的手术方案；
◆ 新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认； ◆ 缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案； ◆ 死亡病历缺死亡前抢救记录；
◆ 缺出院记录或死亡记录； ◆ 缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字； ◆ 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单； ◆ 有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误； ◆ 缺整页病历记录造成病历不完整； ◆ 有明显涂改；
◆ 在病历中摩仿他人或代替他人签名； ◆ 终末病历缺入院记录。
9、病历质量分级标准
◆ 病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；
◆ 存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；
◆ 对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，最高不超过本项目的标准分值； ◆ 对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意义的加3-5分； ◆ 总分100分，≥90分为甲级病历，≥70分为乙级病历，＜70分为丙级病历。
10、十二项核心医疗制度 ◆ 首诊负责制度；
◆ 三级医师查房制度； ◆ 分级护理制度； ◆ 疑难病历讨论制度； ◆ 会诊制度；
◆ 危重患者抢救制度； ◆ 术前讨论制度； ◆ 死亡病历讨论制度； ◆ 查对制度；
◆ 病历书写规范与管理制度； ◆ 交接班制度； ◆ 技术准入制度。
注：十二项核心医疗制度和诊断分析依据、治疗原则、各级医师签名、抗生素合理应用、阶段小结为病历检查的重点。
二、运行病历检查标准
1、评价内容与分值：入院记录（20）、病程记录（50）、辅助检查（5）、基本要求（15）、知情同意书（10）。
2、重大缺陷评价标准
◆ 未在患者入院后24h内完成入院记录(-20)； ◆ 缺主诉(-5)；
◆ 入院记录缺现病史(-8)；
◆ 入院记录缺体格检查(-8)；
◆ 入院8小时后无首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗 计划（-12）；
◆ 缺由主治医师及以上的上级医师签名确认诊疗方案（-12 ）； ◆ 首次上级医师查房未在48h内完成（-12）
◆ 住院1周内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-12）； ◆ 危重病例48小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-12）； ◆ 疑难病例72小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-12）； ◆ 日常病程记录和上级医师査房记录未按规定时限完成书写（-3/次）； ◆ 缺特殊检查（治疗）操作记录（-6/次）； ◆ 血型书写错误(-12)；
◆ 未在抢救结束后6小时内补记抢救记录（-12）； ◆ 术后24小时内无手术记录（-12）； ◆ 缺交（接）班记录（-5/次）；
◆ 未在规定时间内完成转出（入）记录（-12）；
◆ 产科无新生儿出生记录或无新生儿脚印或性别有误(-12)； ◆ 在病历中摹仿他人或代替他人签名（-12）； ◆ 有证据表明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误（-12）； ◆ 缺整页病历记录造成病历不完整（-12）； ◆ 有明显涂改（-12）；
◆ 缺对诊断、治疗起决定性作用的检查报告单（-12）；
◆ 缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名（-12）； ◆ 缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名（-12）； ◆ 输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的同意书（-5）。
3、其他缺陷评价标准同终末病历评价标准。
推荐第2篇：关于终末病历返修率高原因分析及整改措施
关于终末病历返修率高原因分析及整改措施：
一、原因分析：
1、一级医师病历书写不规范，个别年轻医师在临床工作实践中基础训练差、经验不足，因而病历书写质量较差。少数医生责任心不强，工作不认真，导致病历书写错误。模板复制粘贴，未能进行认真的修改而产生的错误。
2、
二、三级医师把关不严。
3、科室管理不到位，未落实十三项核心制度。
4、一级医师工作量大，各科人员不足。
5、医政科考核培训不严格。
通过病历返修，可病历更加完整，进一步提高病历质量。不足之处是增加了工作量。返修是无奈之举，如果采取多种措施加强管理，提高病历的环节质量，可以降低返修率，减少工作量，提高效率。
医生因素科室因素一级医师书写不规范上级医师把关不严未落实病历书写规范制度不重视临床医师工作量大人员不足考核不严格培训、监管不到位管理措施未及时跟进病历返修率高外部因素医院管理
二、整改措施：
1、加强培训：院科两级管理，尤其青年医师加强培训理论学习及基本功训练，不断规范病历书写规范，特别是重视病历内涵质量教育。
2、成立医疗质量管理小组
由各科室副主任、高职专家或住院总医师担任组长，全面负责科室的医疗质量管理。每周对住院病历跟踪检查，严把环节质量关。出院病历归档前在科内进行详细的筛查修改。
3、切实落实三级检诊制度
上级医师负责质量审核，从源头抓好环节质量，为终末质量奠定了基础。要求带病历查房，使病历的书写内容与患者的实际情况相一致，做到诊断正确，治疗合理，进一步提高了病历质量。
4、正确对待病历模板
很多问题都是由病历模板复制后，未进行认真的修改而产生的，如性别差错、年龄不符等。因此告诫医生使用模板后，要进行认真的核对和修改，避免出现错误。
5、各科根据科室情况，合理人员配置，减少一级医师工作量。
6、加强病历质量管理
医政科定期与不定期的抽检讲评优劣病历，将抽检结果与终未质量汇集，对好的科室及个人给予表扬或物质奖励，对于病历质量较差的科室及个人，给予批评和经济处罚。减少了返修率，使临床医师重视基础医疗质量及环节质量，提高临床医师责任意识和病历书写质量及基础医疗服务水平。确保了病案记录的真实性、科学性、及时性、合理性、合法性、完整性，使病案质量管理更加规范化、法制化。
三、持续改进，PDCA循环。
Plan：以终末病历返修率高为切入点，发现病历存在的问题，采取措施加以规范。
Do：自2013年8月开始，每月对终末病历缺陷情况调查、分析，发现问题反馈临床科室。
Check：每月检查、反馈、考核、分析。
Action：各科严格落实病历书写规范及十三项核心制度，对工作不认真，责任心不强的三级医师均加大考核力度，对改进明显的个人及科室给予表扬及奖励考核分。
医政科
2013-9-16 2
推荐第3篇：10月终末病历检查总结
2016年3月终末病历检查总结
2016年3月，由院级质控员抽查各临床科室终末病历217份，乙级病历3份，占1.3%.现将质控结果总结如下。
1、病案首页
存在缺陷的病案首页44份，占抽查病案的20.3%。 1.1 出院诊断填写缺陷
出院诊断不明确，诊断中有多个“？”。 1.2病案首页与病案信息不一致
病历中反映有过敏史，但首页过敏史为“无”。化验单中有血型，在血型处填“未查”。特殊检查未记录。病理号及病理诊断漏填。 1.3 手术操作名称、手术级别填写缺陷
手术操作名称包括对患者直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术、非手术性诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作性名称。规范的手术操作名称应为“部位+术式+入路+目的+特殊器械手法+疾病性质（通常省略）”。抽查过程中，手术操作名称错误多集中在缺少“部位”， 1.4 入院途径书写错误
本为“门诊”入院，入院途径勾选“急诊”。
1.5 个别科室主任、副主任、主治医师、质控医师未签字。 1.6 患者信息不全或与身份证不一致。 1.7 门诊病历缺失。
2、入院记录 抽查的217份病案，有138份入院记录存在问题，占总数的63.59%。
3、病程记录
抽查的病历中，有144份病程记录存在问题，占总数的66.36%。 病程记录中上级医师查房记录复制现象比较明显；病例记录书写不及时、不完整，不按时间要求补记或加记；不能充分反应诸如三级医师查房制度等核心制度。另有5.9%的病历对给患者所进行的化验检查结果在病历中没有结合病情进行分析。没有反馈会诊意见，或会诊意见反馈简单；经管医师是否采用了会诊意见没有体现。疑难病例讨论和死亡病例讨论内容过于简单，反应不出诊疗水平。上级医师不及时手签。 4.出院记录
抽查的病历中，有44份出院记录出现问题，占20.3%。 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。检查中出院记录存在的问题①诊疗经过简单。②出院医嘱笼统、不具体，如“定期复查、不适随诊。”“定期口服药物治疗”“定期复查血常规、肝功能”等。③特检编号未填写。
具体出院医嘱的方案： 1.出院带药：
①根据主要疾病的用药指征开具出院带药； ②要去符合相关政策，严格控制出院带药； ③药品种类不能超过4种； ④慢性病每种药物用药时间不能超过15天；（如有特殊情况需超过时间使用的药品，务必在出院带药处进行备注说明）
⑤出院带药要求书写规范：
包括：药品的名称、剂量、数量、用法等。 2.注意事项。
3.建议复诊时间、项目。院级质控工作总结
本次终末病历质量较前有所提高，病历质控工作，需要认真仔细耐心负责。从细微入手，常抓不懈、持之以恒，以内涵质量检查为重点，检查、反馈、整改并重，在医疗质量管理中发挥重要作用，以保证医疗安全的持续改进。
各临床科室主任组织工作人员认真学习《病历书写规范》、《住院病历质量评分标准》，重视病历书写质量，严格按要求书写病历。 医务部 2016.04
推荐第4篇：终末病历质量评分标准说明
附件8： 终末病历质量评分标准说明和格式 评分标准说明
一、此表用于病历终末质量评分：
1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法。最高不得超过本书写项目的总分值。如：病程记录部分总分值40分，在病程记录部分扣分累计最高应为40分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，≥90分为甲级病历；＞70分又＜90分为乙级病历；＜70分为丙级病历（包括三个“单项否决”的不合格病历）。
二、各项说明： 单项否决：
将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。
单项否决仅作为对一份不合格病历处理的规则之一，仅限于对行业内部的管理。
第一条 病案首页医疗信息未填写(空白首页) 系病案首页中大部分是临床医师所填写的内容，应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。
第二条 传染病漏报
住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡，并在病案首页中详细写。
第三条 血型书写错误
住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中，不得有误。
第四条 无入院记录
入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查（指患者入院前作的检查)及初步诊断和书写医师签字等，须在患者入院24小时内由住院医师完成。
第五条 由实习医师或试用期医学毕业生书写的入院记录视为缺入院记录。 第六条 入院记录未在24小时内完成。
入院记录须在患者入院24小时内完成，超过此时限医师未完成病历书写应为不合格病历。
第七条 无主诉 第八条 无现病史 第九条
无体格检查
第十条 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成，超过此时限医师未完成记录视为不合格病历。 第十一条 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录。
患者入院48小时内须有主治医师（或主治医师以上的医师）首次查房记录。
第十二条 医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录。
住院医师进行交接班时，应书写交接班记录。交班记录须在交班前完成，接班记录应在接班后（即交班后）24小时内完成。
第十三条 24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录
患者住院期间需要转科时，由转出科室医师于患者转出该科室前书写完成转科记录转入可是医师于患者转入该科室后24小时内完成转入记录。
病危患者根据病情变化随时记录病程，至少每天记录一次病程。
第十四条 疑难危重病例无科主任或主任(副)医师查房记录、7-10天内无病例讨论记录。
对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例，必须有科主任或主任(副主任)医师查房记录；或由科主任或主任(副主任)医师主持的疑难病例讨论记录。
第十五条 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见，病危患者无病情告知记录。
抢救记录中须详细记录参加抢救的医师姓名，尤其是指导抢救的上级医师，除记录姓名、职称，还须记录抢救、治疗意见。
第十六条 无特殊检查、治疗同意书(含自费应用的药品、医用材料设备、假体) 特殊检查、治疗是指以下四种情况之一：
1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；
2、由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；
3、临床试验性检查和治疗；
4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
当患者需要作以上检查和治疗时必须填写知情同意书。
特殊检查、治疗同意书无患者／家属及医师签字
特殊检查、特殊治疗、手术及实验性临床医疗等，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字或因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当由其授权的人员签字，没有近亲属或近亲属无法签署同意书的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
第十七条 需要作术前讨论的病例无术前讨论记录
患者病情较重（原则上为C、D型病例）或手术难度较大、新开展的手术、以及第一次手术后出现严重并发症再次手术的均需在上级医师主持下进行术前讨论,有记录。(医院各专科手术分级规定应在医务部(科)备案.) 第十八条 新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认
经医院主管部门准入后开展的手术及大型手术必须有科主任或授权的上级医师签名确认后，方可实施。
第十九条 无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者／家属、医师签字
为患者进行麻醉前应由患者／家属签署麻醉同意书，须患者/家属、医师签字其家属应为患者委托的直系亲属。
第二十条 无麻醉记录
为患者进行全身、椎管等麻醉时须作麻醉记录，使用《麻醉记录单》记录；一般局部麻醉、臂丛麻醉及无痛人流手术可以不写麻醉记录。
第二十一条 无手术同意书或手术同意书中无患者／家属、医师签字
为患者实施手术前应由患者/家属签署手术同意书．须患者／家属、医师签字，其家属应为患者委托的直系亲属。
第二十二条 手术记录未在术后24小时内完成
手术记录应当在术后24小时内完成，由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时应有手术者签名。
第二十三条 无手术记录
手术记录是由术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等的特殊记录，手术记录应当另页书写。
第二十四条 无死亡抢救记录
死亡抢救记录是指患者临终前的抢救记录，如患者或家属放弃抢救，应将临终治疗情况及患者或家属的意见以及在场的上级医师意见详细记录，并要求患者或家属签字。
第二十五条 抢救记录未在抢救后6小时内完成
因抢救危重患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
第二十六条 未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字
患者死亡，医患双方不能确定死因或对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸解，病程记录中应记录死者家属对于尸解的意见并由死者直系亲属签字，放弃尸解也需签字。
第二十七条 无上级医师常规查房记录 第二十八条 缺出院(死亡)记录
出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，内容包括入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分。
第二十九条 未按时完成出院(死亡)记录
患者出院(死亡)记录应在患者出院(死亡)24小时内完成。
第三十条 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别错误
产科病历必须有新生儿出院记录，并有新生儿脚印。注意性别填写准确无误。
第三十一条 病历中模仿或替他人签名
病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名，各项病历记录所需医师、患者或家属签字时必须由本人亲笔签署，不得由他人模仿代替签字。
第三十二条 缺少整页病历记录造成病案不完整
病历应按规定顺序排列，并标有页码，以保持病历的完整，中间不得缺页、少项；缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告； 住院期间所做的一切检查报告均应按时间顺序分类粘贴，其内容应与医嘱、病程相符。尤其是对于诊断有意义、对治疗有价值的检验报告不可遗漏。
第三十三条 涂改、伪造，拷贝病历
指用刀刮、橡皮膏粘贴或在原书写字迹上涂改等方法掩盖或去除原来的字迹；编造病情、伪造病历，计算机书写病历时拷贝病历并出现明显错误。 其他事项：
1．【病案首页】
1．1主要诊断选择错误
指病案首页中《出院诊断》第一项“主要诊断”填写错误。主要诊断的选择原则是患者住院治疗的主要疾病，即对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病。
1．2．项目填写不全
病案首页的所有项目必须填写完整，由经治医师负责填写，并在相应职称处签名。 1．3．医院感染未填写
患者在住院期间出现医院感染，应上报医院感染卡，并在首页‘医院感染名称’一栏中将医院感染名称准确填写。 1．4．药物过敏未填写
患者有药物过敏史，应在首页‘药物过敏’一栏中填写过敏药物的具体名称。
1．5．非标准化书写
此项涵盖内容较广，包含首页中的所含项目(除以上所列项目外)书写不规范、空项、漏项及填写有缺欠，每项扣1分。 2．【入院记录】
2．1．无主诉
主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时问。是入院记录中重要的项目不能遗漏。
2．2．无现病史
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。是入院记录中不可缺少的项目。
2．3．现病史描述有缺陷
这一条包括：
2．3．1．患者本次发病诱因、病情演变过程、主要症状特点叙述不清、不准确；
2．3．2．患者本次发病的伴随症状．发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化记述不清楚；
2．3．3．缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料：
2．3．4．未记录与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况；
5、病史简单者描述不具体、病史复杂者记录欠条理性、主线不清。
2．4．主诉与现病史不符
指主诉中所记录症状、体征、时间的与现病史所描述的症状、体征及时间等内容不一致。
2．5．无既往史／家族史／个人史
既往史/家族史/个人史这三大病史依次记录，不得缺少其中任何一项。
2．6．无体格检查
是入院记录中不可缺少的项目，应当按照系统循序进行书写。
体格检查记录不准确．遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征
体格检查应根据临床实际情况如实填写，一般要与主诉、现病史及初步诊断相吻合。不得遗漏或臆造体征。
2．7．无专科检查或专科检查记录有缺陷
专科检查应当根据专科需要记录专科特殊情况，不得遗漏及空项。并注意查体准确、与临床实际相符合，避免前后矛盾。
2．8．无初步诊断或初步诊断书写有缺陷
初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况综合分析所作出的诊断。不得遗漏。书写初步诊断时应当主次分明，注意疾病名称的规范，不得臆造疾病名称。可使用通用的外文缩写，无正式中文译名的疾病名称可以使用外文。
2．9．非标准化书写
这一项内容中包括：入院记录中的所含项目（除以上所列项目外）书写不规范、空项、漏项及填写有缺欠，每项扣l分 3．【病程记录】
3．1．无阶段小结
患者住院时间较长，由经治医师每月对病情及渗疗情况作一总结。每月应有一次病情小结。转科记录及交接班记录可代替阶段小结。 治疗或检查不当
3．2．治疗不当包括：滥用抗生素、用药目的不明确与检查结果不符、对于患者出现的异常表现或检查结果治疗不及时，延误病情等等。
3．3．检查不当包括：检查目的不明确、未根据患者病情及时做相应的检查或阳性结果未及时复查而延误病情等等。
3．4．病情恶化时无分析、判断、处理及结果
患者出现病情变化时病程记录中未记录具体变化情况、病情变化的原因及采取相应措施等。或采取了相应的措施而没有记录。
推荐第5篇：9月份终末病历处方点评
2013年9月份终末病历点评、分析及整改
一、I类切口手术病历点评
当月I类切口病历2例，切皮前0.5-2h预防用药率：50%，I类切口术后24小时停药百分率：100%，I类切口预防用药百分率：50%。 案例说明：
1、病历号：37137 科室：外科
姓名：阿加尔古丽
性别：女
年龄：27岁
入院诊断： 胆囊炎并胆囊结石 手术名称： 腹腔镜下胆囊切除术
手术时间： 2013年9月10日
17 ：00分
—18 ：40分
手术者：
杨保民 主管医生： 马兴贤 上级医生： 杨保民 术前预防用药：
第一组用药时间：9月10日
15 ：30分
（头孢呋辛纳
3g
静滴）
第二组用药时间：9月10日
17 ：00分
（头孢呋辛纳
3g
静滴）
术后8小时用药：9月11日
凌晨 03 ：34分
（头孢呋辛纳
3g
静滴） 点评： （1）；术前2小时内连续2次使用抗菌药物（不符合抗菌药物的使用原则，最少两组抗菌药物间隔6-8h）
（2）；术后8小时第三次使用抗菌药物（预防穿刺孔感染）
（3）；第二组头孢呋辛和第三组头孢呋辛用药间隔符合规定，间隔8h。
（4）；用药时间不超过24小时，符合规定。
（5）；头孢呋辛钠规定剂量为0.75g-1.5g ，医嘱里开的是3g “超量”，超说明书用药。
2、病历号：37281
科室：外科
姓名：梅绍碧 性别：女
年龄：60岁 入院诊断： 右侧甲状腺囊腺瘤
手术名称： 右侧甲状腺全切+左侧部分切除
手术时间： 2013年9月16日
17 ：00分—19 ：20分
手术者：
梁正 主管医生： 崔振裕 上级医生： 杨保民
术后两小时用药，用药时间：9月16日
21 ：00分
（头孢拉定
3g
静滴） 点评：
（1）；预防用药时间不超过24小时，符合规定。（预防切口感染）
（2）；没按围手术期用药。没有术前0.5-2h使用抗菌素，而是术后2h使用抗菌素。
（3）；用量不适宜，头孢拉定规定剂量为1g ，医嘱里开的是3g “超量”超说明书用药。 点评分析：
（1）；给药时机不适宜，如37137 头孢呋辛纳
3g
静滴 术前2小时内连续2次使用抗菌药物（不符合抗菌药物的使用原则，最少两组抗菌药物间隔6-8h）。
（2）；用量不适宜，如头孢呋辛钠规定剂量为0.75g-1.5g ，医嘱里开的是3g “超量”，超说明书用药。 改进措施：
严格按照围手术期用药原则用药，按照《抗菌药物专项整治活动的规定》I类切口原则上不使用抗菌药物，为了防止切口感染应该在手术切皮前0.5-2h用药，用药不超过24小时。预防用药剂量严格参照《卫办医政发【2009】38号》文常见手术预防用抗菌药物表中的抗菌药物的选择以及剂量。抗菌药物使用间隔时间至少是8小时。
二、9月份含抗菌药物出院病历点评情况
药剂科抽取2013年9月份含抗菌药物出院病历30份，其中外科13份，妇产科13份，内科4份进行点评。着重对手术病例点评如下：
1、病历号：37279
科室：外科
姓名：朱马洪
性别：男 年龄：33岁
诊断：急性化脓性阑尾炎
局部性腹膜炎 出入院时间：2013年9月15日至2013年9月23日 手术时间：2013年9月16日 17：20分 — 18 ：30分 手术名称：经腹腔镜阑尾切除术 手术者：
张伟江 主管医生：俄松林 上级医生：张伟江
用药时间：临时医嘱：头孢呋辛钠3.0g 静滴 9月15日（22:15）一组，9月16日（06:00）静滴一组
替硝唑针0.8g 1次/日
静滴 9月16日（11:13）（23:20）两次。
左氧佛沙星氯化钠针0.4g 静滴 9.15（00:00），9.15（06:00） 点评：
（1）；阑尾手术应使用甲硝唑，而医生开的是替硝唑。 （2）；没按围手术期用药。
（3）；头孢呋辛钠规定剂量为1.5g ，医嘱里开的是3g “超量”、超说明书用药。
（4）；没有手术前预防用药。
2、病历号：37071科室：外科 姓名：胡提别克性别：男
年龄：15岁
诊断：胃穿孔
弥漫性腹膜炎 入院时间：2013年9月4日 出院时间：2013年9月16日
手术时间：2013年9月4日
19:00分 — 20:10分 手术名称：腹腔镜下腹腔探查+胃穿孔修补术 手术者：
杨保民 主管医生：崔振裕 上级医生：张伟江
用药时间：头孢呋辛钠 3.0g 1次/日
静滴 9.4（20:47），9.5（9:00）， 9.5（9:52）—9.11（11:40） 点评：
（1）；没按围手术期用药。
（2）；头孢呋辛钠规定剂量为1.5g ，医嘱里开的是3g “超量”。
3、病历号：37145 科室：外科
姓名：吾尔萨巴依.苏拉依曼
性别：男
年龄：39岁
诊断：急性化脓性阑尾炎
弥漫性腹膜炎 入院时间：2013年9月9日 出院时间：2013年9月18日
手术时间：2013年9月11日
17:30分 — 19:20分 手术者：张伟江 主管医生：俄松林 上级医生：张伟江
用药时间：替硝唑针
0.80g
1次/日
静滴
9.9（19:15），9.10（10:25），9.12（10:25）—9.17（10:30） 头孢拉丁针
3.0g
2日/次
静滴
9.11（6:27），9.11（20:21），9.12（10:22）—9.16（10:30） 点评：
（1）；阑尾手术应使用头孢呋辛或头孢噻肟；+甲硝唑（用药错误）。
（2）；没按围手术期用药。
（3）；头孢拉定规定剂量为1g ，医嘱里开的是3g “超量”。
4、病历号：37169
科室：妇产科
年龄：27岁 诊断：孕2产2孕40+2周子宫下段剖宫产术娩—活男婴评9—10分，体重3300g 臀位
胎膜早破
新生儿脐饶劲1周
手术时间：2013年9月10日
17:20分 — 18:40分 用药时间：头孢曲松钠针
3g
静滴
9.10（15:40），9.10（3:20） 点评：
（1）；头孢曲松钠规定剂量为1g—2g ，医嘱里开的是3g “超量”。
5、病历号：37292
科室：妇产科
年龄：24岁 诊断：急性乳腺炎 点评：
（1）；头孢曲松钠规定剂量为1g—2g ，医嘱里开的是3g “超量”。
6、病历号：37058
科室：内科
年龄：78岁 诊断：急性胰腺炎
胆囊炎胆囊多发结石
高血压2级（中危）
前列腺肥大
膀胱造楼术后 点评：
(1)；使用头孢呋辛钠抗感染治疗 规定剂量为0.75g—1.5g ，医嘱里开的是2g、3g“超量”超说明书用药。 点评分析：
（1）；没有按38号文选择抗菌素种类用药，阑尾手术应使用甲硝唑，而医生开的是替硝唑。
（2）；用药时机不适宜。术前用药应该在切皮前0.5-2h。 （3）； 用药剂量不适宜，头孢呋辛钠规定剂量为1.5g ，医嘱里开的是3g “超量”、超说明书用药。头孢拉定规定剂量为1g ，医嘱里开的是3g “超量”。头孢曲松钠规定剂量为1g—2g ，医嘱里开的是3g “超量”。头孢曲松钠规定剂量为1g—2g ，医嘱里开的是3g “超量”。头孢呋辛钠规定剂量为1.5g ，医嘱里开的是3g “超量”。
（4）；阑尾手术应使用头孢呋辛或头孢噻肟；+ 甲硝唑（用药错误），病历使用了头孢拉定和替硝唑。 整改措施：
（1）；各科室认真学习抗菌药物临床应用指导原则，严格掌握用药指针。
（2）；认真学习卫医【2009】38号文手术病人使用抗菌药物严格按照文件的规定名称、规定剂量使用。
（3）；规范I类切口手术预防用药。I类切口手术预防用药率不超过30%，严格掌握预防指针。用药时间不超过24小时。
（4）；使用抗菌药物病例微生物送检率在30%以上使用限制类抗菌药物微生物送检率在50%以上，科室要参照药敏结果选用抗菌药物。
（5）；医师按照医院抗菌药物分级目录选择抗菌药物，不可越级使用抗菌药物。
推荐第6篇：10月份终末病历处方点评
2013年10月份终末病历点评、分析及整改
一、I类切口手术病历点评
当月I类切口手术病历8例，抗菌药物使用率：87.5%，切皮前0.5-2h预防用药率：57%，I类切口术后24小时停药百分率：42.85%，平均用药天数：2.71天。
10月份I类切口手术病历8例，其中腹腔镜胆囊切除术病历4例，疝气修补术病历1例，骨折内固定术病历2例，椎体成形术1例。
1例未使用抗菌药物 ，7例使用抗菌药物，3例使用未超过24个小时 ， 4例预防用药有在切皮前0.5-2h 存在问题如下：
用药不规范医嘱6例 ，用药不适宜医嘱1例 。原因主要是（1）；术前不按规定给药，预防用药没有在切皮前0.5-2h（2）；预防用药单次剂量偏大（3）；两组抗菌药物之间间隔时间段，用药时间长。
1、病历号：37322
科室：外科
入院诊断：左侧髌骨粉碎性骨折
左侧额骨骨折
手术名称：左侧髌骨粉碎性骨折切开复位克氏针内固定术。
主管医生：崔振峪
手术时间： 2013年9月24日
20:50分 — 22:00分 点评：
（1）；没按围手术期用药（未在0.5_2h给药） （2）；预防用药单次剂量偏大，头孢拉定规定剂量为1g ，医嘱里开的是3g超量使用。
2、病历号：37274
科室：外科
入院诊断：右股骨干骨折
手术名称：右股骨干骨折切开复位内固定术 主管医生：崔振峪 点评：
（1）；预防用药单次剂量偏大，头孢拉定规定剂量为1g ，医嘱里开的是3g ，超量使用。
3、病历号：37366
科室：外科
入院诊断：T II 椎体压缩性骨折
手术名称：T II 椎体成形术
手术时间：2013年9月22日18:30分 — 20:00分 主管医生：俄松林 点评：
（1）；术前用药时间大于2h （15:22分执行的），术前给药未能做到【给药时机应在切皮前0.5_2h】
（2）；预防用药单词剂量偏大， 【按照卫生部38号文件】规定头孢呋辛的预防用药剂量1.5g，医嘱里开的是3g ，超量使用，用药时间不超过24小时，符合规定。
4、病历号：37615
科室：外科
入院诊断：右侧腹股沟疝修补术后复发
手术名称：右侧腹股沟疝复发疝无张力修补术 主管医生：木尔沙
手术时间：2013年10月12日11:20分 — 12:40分 点评：
（1）；【按照卫生部38号文件】用第一代头孢，但是这个病人使用了头孢呋辛钠 3g*2次*3天
使用超量，超时间，超线用药（遴选的药物不适宜）。
5、病历号：37412
科室：外科
入院诊断：慢性胆囊炎并胆囊结石
手术名称：腹腔镜下胆囊切除术
手术时间：2013年9月26日17:00分 — 20:00分 主管医生：俄松林 点评：
（1）；预防用药时间过长，用药时间未能做到【I类切口≤24小时，高危情况≤48小时】，医嘱里开的是6天。
（2）；预防用药单次剂量偏大， 按照卫生部38号文件规定头孢呋辛的预防用药剂量是1.5g，医嘱里开的是3g ，使用超量。
6、病历号：37633 科室：外科
入院诊断：慢性胆囊炎并结石
手术名称：腹腔镜下胆囊切除术
手术时间：2013年10月11日11:00分 — 12:20分 主管医生：艾山吐尔 分析：未用抗菌药物。
7、病历号：37625
科室：外科
入院诊断：1.胆囊息肉
2.胆囊炎 3.慢性胃炎
手术名称：腹腔镜下胆囊切除术
手术时间：2013年10月10日11:00分 — 12:00分 主管医生：俄松林
分析：预防用药术前0.5h（10月10日10:40）
2g*2次
时间不超过24个小时。 点评：
（1）；预防用药单次剂量偏大， 38号文规定头孢呋辛的预防用药剂量是1.5g，医嘱里开的是2g ，超量使用。
8、病历号：37389
科室：外科
入院诊断：慢性胆囊炎胆囊结石
手术名称：腹腔镜下胆囊切除术
手术时间：2013年9月24日11:00分 — 9月24日12:30分
点评：
（1）；预防用药单次剂量偏大，【按照卫生部38号文件】规定头孢呋辛的预防用药剂量是1.5g，医嘱里开的是3g ，超量使用。预防用药术前0.5_2h（9:36）
3g*1次，时间不超过24小时。 整改措施：
（1）；术前用药时机不合理，预防用药时间应在切皮前0.5—2h 。
（2）；限制类抗生素应该做药敏实验 。 （3）；应该有处方权医师签字 。
（4）；抗菌药物用法用量不合理，部分抗菌药物使用超常规剂量。
（5）；术后用药疗程不合理，I类切口的预防用药时间不能超过24个小时，有的用药时间过长 。
（6）；患者基本信息要填全 。
二、10月份手术病历点评情况 存在问题如下：
1、病历号：37360
分析：第一组和第二组用药时间隔8个小时，符合规定。 点评：
（1）；未写患者体重 。
（2）；头孢呋辛钠剂量超量，预防用药的是0.75-1.5g，医嘱里开具的是3g 。
2、病历号：37030 点评：
（1）；术前不按照规定时间给药 （给药时机应在切皮前0.5—2h）。
2、病历号：37530 点评：
（1）；按照卫医【2009】38号文件阑尾炎用甲硝唑，医嘱里开的是替硝唑 。头孢呋辛钠针剂量超量（应该用0.75—1.5g）医嘱开的是3g 。
（2）；术前不按照规定时间给药（给药时机应在切皮前0.5—2h）。
3、病历号：37412 点评：
（1）；术前不按照规定时间给药（给药时机应在切皮前0.5—2h）。
（2）；俄松林没处方权，应该上级医师签字。
（3）；未写患者体重 。
（4）；头孢呋辛钠超量
（预防用药剂量0.75—1.5g）医嘱开的是3g 。
4、病历号：37633 点评：
（1）术前不按照规定时间给药 （给药时机应在切皮前0.5—2h）。
5、病历号：37625
处方医师：俄松林 点评：
（1）；该医生没有处方权，应该让上级医师签字 。
（2）；未写患者体重。
（3）；头孢呋辛钠超量。
6、病历号：37613 点评：
（1）；术前不按照规定时间给药
（给药时机应在切皮前0.5—2h）。
7、病历号：37615 点评：
（1）；术前不按照规定时间给药
（给药时机应在切皮前0.5—2h）。
8、病历号：37681 点评：
（1）；术前不按照规定时间给药
（给药时机应在切皮前0.5—2h）。
（2）；头孢呋辛钠超量 （预防用药的是0.75-1.5g）医嘱里开的是3g 。
（3）；患者体重未写 。
（4）；未做药敏实验 。
9、病历号：37389 点评：
（1）；头孢呋辛钠针剂量超量（应该用0.75—1.5g）医嘱里开的是3g 。
10、病历号：37366 点评：
（1）头孢呋辛钠针剂量超量（应该用0.75—1.5g）医嘱里开的是3g 。
（2）；术前不按照规定时间给药
（给药时机应在切皮前0.5—2h）。
（3）；未写患者体重 。
11、病历号：37274 点评：
（1）；头孢拉定剂量超量（预防用药剂量为1—2g）医嘱里开的是3g 。
（2）；术前不按照规定时间给药
（给药时机应在切皮前0.5—2h）。
12、病历号：37322 点评：
（1）；头孢拉定剂量超量（预防用药剂量为1—2g）医嘱里开的是3g 。
（2）；术前不按照规定时间给药（给药时机应在切皮前0.5—2h）。
13、病历号：36903 点评：
（1）；术前不按照规定时间给药（给药时机应在切皮前0.5—2h）。 点评分析：
（1）；医嘱内容有缺陷，未写患者体重 。
（2）；按照卫医【2009】38号文件阑尾炎用甲硝唑，医嘱里开的是替硝唑 。头孢呋辛钠针剂量超量（应该用0.75—1.5g）医嘱开的是3g 。头孢拉定剂量超量（预防用药剂量为1—2g）医嘱里开的是3g 。
（3）；术前不按照规定时间给药（给药时机应在切皮前0.5—2h）。
（4）；没处方权的医师开医嘱，应该由上级医师签字。 （5）；限制类抗菌药物使用前未做药敏实验 。 整改措施：
（1）；医嘱内容书写要齐全。
（2）；按照卫医【2009】38号文件使用药品种类和剂量。
（3）；术前给药时机应在切皮前0.5—2h。
（4）；没处方权的医师开医嘱，应该由上级医师签字。 （5）；限制类抗菌药物使用前应该参照药敏实验结果选择抗菌药物 。
三、10月份非手术病历点评情况
本月抽取非手术终末病历16份，其中内科11份、内二科3份、妇产科2份。 存在问题如下：
用药不规范医嘱1 例 ，用药不适宜医嘱5 例 。原因主要是（1）；用药单次剂量偏大（2）；两组抗菌药物之间间隔时间短，没有按照药物半衰期用药。用药时间长，用药时间炎症消除72-96小时停药。（3）；病案首页基本信息填写有误等。
1、病历号：37462
科室：内儿科
主管医生：史华杰
入院诊断：支气管肺炎 点评：
（1）；头孢呋辛纳针用药单次剂量偏大，头孢呋辛钠针成人常用量为一次0.75~1.5g ，超长使用。
2、病历号：37815
科室：妇产科
主管医生：屈小林入院诊断：1.急性膀胱炎
2.急性上呼吸道感染 3.呼吸道感染
4.慢性宫颈炎
5.中度贫血
6.胆囊炎并胆囊结石 点评：
（1）；头孢曲松纳针用药单次剂量偏大，头孢曲松钠针成人常用量为一次1~2g ，超长使用。
3、病历号：37783 科室：内科
年龄：4岁
主管医生：薛海峰
入院诊断：小叶性肺炎 点评：
（1）；3个月以上的患儿，使用头孢呋辛钠每日每公斤50~100mg ，分3~4次给药。医嘱里开的是0.8g*2次/日，给药次数不符合说明书。
（2）；头孢哌酮舒巴坦钠儿童用量一日40~80mg/kg ，等分2~4次滴注，医嘱里开的是0.8g*即刻 一次滴完，给药次数不符合说明书。
4、病历号：37812 科室：内科
年龄：1岁
入院诊断：支气管肺炎
急性咽炎 点评：
（1）；病案首页基本信息填错了，新生儿出生体重写成10kg ，新生儿入院体重写成10克了。
5、病历号：37820
科室：内科
年龄：5岁
入院诊断：小儿支气管炎 点评：
（1）；3个月以上的患儿，使用头孢呋辛钠每日每公斤50~100mg ，分3~4次给药。医嘱里开的是0.8g*2次/日，给药次数不符合说明书。
6、病历号：37883
科室：内科
年龄：5个月
入院诊断：支气管炎 点评：
(1)；头孢哌酮舒巴坦钠儿童用量一日40~80mg/kg ，等分2~4次滴注，医嘱里开的是0.4g*一次/日，给药次数不符合说明书。 整改措施：
（1）；按照抗菌药物指导原则选择剂量。
（2）；应该按照药物半衰期用药。控制两组抗菌药物之间间隔时间。
（3）；停药时间在体温恢复正常，炎症消除72-96小时停药。
（4）；病案首页基本信息要写全。
推荐第7篇：终末质控病历选择原则
双峰县人民医院质控科 终末质控病历选择原则
1、每个科室每位医生挑选两份病历。
2、住院时间为1~2周的病历。
3、一般选择C、D型病历，如没有C、D型病历则选B型病历，
4、优选本科室病历，如1病室选妇科病历，2病室选产科病历，3病室选普外病历，4病室选神外病历、5病室选传染病病历，7病室选呼吸内科病历，8病室选神内病历，9病室选骨科病历，11病室选心内科病历，12病室选泌外科病历，13病室选消化内科病历，14病室选脊柱外科病历。
5、优选临床路径病历，如二病室优选计划性剖宫产病历，三病室、十二病室优选腹股沟疝手术病历，六病室优选小儿支气管肺炎病历，七病室优选慢阻肺病历，九病室、十四病室优选股骨颈骨折、腰椎间盘突出手术病历，十病室优选白内障囊外摘除联合人工晶体植入术病历。
6、死亡病历必查。
终末质控检查科主任安排：
一、外科系统采用交叉检查方式：1病室（妇科）主任查2病室（产科）病历，2病室主任查1病室病历，3病室（普外）主任查12病室（泌外）病历，4病室（神外）主任查10病室（五官科）病历，9病室（骨外）主任查14病室（脊柱外科）病历，10病室主任查4病室病历，12病室主任查3病室病历，14病室主任查9病室病历。
一病室（妇科）←————→二病室（产科） 三病室（普外）←————→十二病室（泌外） 四病室（神外）←————→十病室（五官科） 九病室（骨外）←————→十四病室（脊柱外科）
二、内科系统采用分散检查的方式，每个内科主任挑选除本科室以外的十份内科病历。
推荐第8篇：7月终末病历共性反馈
七月份各临床科室终末病历检查情况通报
医务科于2013年8月对全院七月份的终末病历随机检查，情况如下：共检查81份病历，甲级病历16份（20％），乙级病历47（58％），丙级病历18份（22％）。其中：
一、外一科：共抽查10份病历。其中甲级病历1份；乙级病历6份；丙级病历3份。
二、外二科：共抽查10份病历。其中甲级病历2份；乙级病历6份；丙级病历2份。
三、妇产科：共抽查10份病历。甲级病历2份；乙级病历5份；丙级病历3份。
四、内一科：共抽查15份病历。其中甲级病历7份；乙级病历8份；丙级病历0份。
五、内二科：共抽查11份病历。其中甲级病历2份；乙级病历6份；丙级病历3份。
六、五官科：共抽查10份病历。甲级病历0份；乙级病历10份；丙级病历0份。
七、急诊科：共抽查15份病历。甲级病历2份；乙级病历9份；丙级病历4份。
附言：（检查情况与评审细则条款中的要求（病历书写合格率≥95％，甲级病历≥90％）相差太远，请每位医师认真按照《病历书写基本规范》的要求，写好每一份病历）。
1
七月份终末病历检查共性问题反馈
1.病历中职业未按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写。
2.病历中错别字比较常见。（全院病历均存在此问题，外
一、二科较明显）。
3.更改重要医嘱及辅助检查未在病程记录中分析。（妇产科及外
一、二科，五官科较明显）。
4.出院记录无科主任签字。（妇产科、外一科较明显） 5.病历顺序排列有错误。（妇产科及外
一、二科较明显） 6.低钾未及时补钾、复查。（外
一、二科较明显）
7.辅助检查（门诊资料）无医院名称及时间。（妇产科及外
一、二科较明显）。
8.首次无鉴别诊断及无与鉴别诊断相关的重要阴性症状。（妇产科及外
一、二科，五官科，急诊科较明显）。
9.使用药物（长期医嘱）无用药指征（如：使用氨溴索、细辛脑，病历中无咳嗽、咳痰的症状记录；急性期脑出血、骨折病人使用活血化瘀类药物如血塞通、红花黄色素）；临时医嘱使用与疾病无关的药物，未在病程中分析。（外
一、二科较明显）
10.部分病历在病程中未体现三级医师查房记录。（外
一、二科较明显）
2 11.抗菌素使用不符合规定，有一部分病历临时医嘱使用2天2联抗菌素（非手术前预防性使用）无病程分析。（妇产科及外一科、外二科较明显）
12.第一术者未在手术记录中签字。（妇产科及外
一、二科较明显）
13.部分病历非患者签字，但无授权委托书；病情治疗计划告知书：患方选择治疗方案非患方签字（录入打印）。 （外
一、二科、急诊科常见）。
14.住院病情再评估表科主任漏签字。（外
一、外二科） 15.异常化验单未用红笔标记（妇产科），未在病程记录中分析（外
一、外二科，急诊科，妇产科常见）。
16.首页无健康卡号（内一科、妇产科常见），要求填写合作医疗证号码或医保卡号码。
17.首次病程记录查体内容缺标点符号。（妇产科及外
一、二科较明显）
18.值班医师处置病人后无病程记录，第二天管床医生才在病程中交待处置情况。（全院病历均有此现象）。
19.上级医师查房记录未体现上级医师的诊断思路及治疗方案。（内二科部分病历，外
一、二科，妇产科，五官科，急诊科）
20.抢救记录不规范，无具体抢救过程，无参加抢救人员姓名、职称（或职务）。（急诊科较突出）
21.大病历无病史叙述者。（外一科）
3 22.在病历中入院时间不一致，（急诊科，五官科，妇产科） 23.出院记录中出院情况：无入院时症状、体征、治疗效果、转归，出院医嘱不全或不详细。（外
一、外二科）
24.婚育史描述不全。（外一科）
25.各种告知书有空项。（全院病历均有此情况） 26.病历中使用蓝色笔书写病历。（五官科、急诊科） 27.病历有刮痕、涂改。（急诊科）
镇沅县人民医院医务科
2013-08-14 4
推荐第9篇：.1终末病历质量检查结果总结
2016年1月份终末病历质量检查结果总结
在病案室终末病历中随机抽内、外、妇各2份，进行认真核查。现在的病历较以前有很大的改变，大的错误越来越少；由于是电子病历，其优点较明显；提高了总体质量。但是，病历中仍然有以下的问题出现，让人遗憾：
1、长期医嘱混乱。
2、首页2张，出院日期不同，口角歪斜在大病历查体中未体现，首页出院日期为1月4日，病历中出院日期1月3日。
3、心电图示偶发室早，完右，诊断中未体现，12月20日血常规提示白细胞增高，病历中未分析。
4、阑尾炎术后，在腹部视诊中未描述切口情况，12月15日生化单中蛋白低，病历中未分析。
5、粘贴纸中无患者姓名及住院号。
6、
希望各科认真整改以上内容，力求记录好资料，自我保护，增强医疗安全意识；改善服务态度；做好“三满意”。
医务科 2013．8．20
推荐第10篇：第一季度终末病历质量检查反馈(外妇科)
2014年一季度医疗质量检查反馈
科室：外妇科检查时间：2014年4月15日
一、传染病管理专项检查：
1、外妇科应建立科内传染病管理领导小组，欠职责和制度、工作流程。
2、欠传染病年内工作计划，一季度传染病有漏登1例。
3、有传染性培训计划。还未来的及培训。
4、传染病知识应知应会：提问传染病上报处置流程3人，只有1名医护人员能回答。
5、欠科内自查内容的资料，欠传染病上报分析记录。
提出整改意见：
1、建立科内管理小组。
2、补充1-3月的传染病上报分析记录。
3、加强传染病上报处置流程的学习。
二、医疗质量与安全管理专项检查：
八大本建立情况：
1、建立有齐全的八大工作记录本，但医生交接班记录本中有漏记交接班记录现象。有
交接班记录后漏签名现象。
2、业务学习记录本，有学习计划，有学习内容，有考试。但欠总结。
3、死亡讨论记录本：1季度无死亡记录。
4、危重症抢救记录本，欠内容。
5、疑难病例讨论记录本，每月均有疑难病例讨论记录。
6、质量控制记录本：有科内领导小组，职责，工作计划须修订。其中终未病历质量控
制达到100%，但欠反馈记录。运行病历检查记录本：记录完整，按时检查，有分析，有指导。
7、差错事故记录本：2014年无差错事故记录。
8、科务会记录本：有记录，与院开会内容有相差。
三、医疗质量与持续改进
（一）、住院诊疗管理与持续改进
1、应建立科内临床路径管理的组织结构及职责的文档。有临床路径质控工作统计
及登记本。但开内容。有培训，未见记录。有会议记录。
2、对住院时间超过30天的患者无科内评价规范。但有管理与评价表，无评价分
析记录。
3、有质量与安全管理工作小组，职责，工作计划。但未见质量与安全培训资料。
4、无出院后的随访指导流程。随访管理未分次进行。
5、对病人的康复指导需改进。
（二）、手术管理与持续改进
1、无患者病情评估制度并对岗人员进行培训资料。
2、无落实知情同意管理的相关制度与程序。
3、没有对临床手术医师进行相关教育与培训的记录。
4、有有创检查知情同意书。
5、无急诊手术相关制度与流程。无对急诊手术进行教育与培训，知晓度为30%。
6、无术后患者相关制度与流程。知晓度低。
7、无手术质量评价。
（三）、麻醉管理与持续改进
1、麻前病情评估制度应与工作条件有关的内容结合。（内容太多，与实际做不到）
2、应有麻醉效果的资料进行分析，评价总结的资料。
3、应有麻醉设备的日常维护记录本。
4、应对相关医护人员进行全麻复苏培训。
5、应建立定期自查制度及表
6、全麻steward评分表不知。
7、补充麻醉不良事件无责上报制度
（四）、急诊医学管理与持续改进
1、首诊负责制度问医师，回答正确。
2、对复合伤的抢救流程需进行培训。问答不理想。
3、需建立急诊医疗服务评价工作及急诊服务流程与规范。急诊服务流程知晓度低。
4、随机抽查一名医师对会诊时限，不能正确回答会诊规定时间。说明科室未进行相关培训。
5、需建立高危妊娠产妇处置规范及流程。
四、病历质量专项检查（详见反馈表）
2014年第一季度运行病历质量检查情况反馈
科室：外妇科检查时间：2014年4月15日当日外妇科有住院病人0人，无法随机抽查20%运行病历。
检查人员：检查完成时间：2014年4月15日
2014年第一季度终末病历质量检查反馈
检查人员：检查完成时间：2014年4月22日
第11篇：第一季度终末病历质量检查反馈(内儿科)
2014年一季度医疗质量检查反馈
科室：内儿科检查时间：2014年4月15日
一、传染病管理专项检查：
1、内科应有传染病管理领导小组，欠职责和制度、工作流程。
2、欠传染病月分析，无一季度传染病漏报及漏登病人。
3、欠传染病知识培训记录。
4、传染病知识应知应会：提问传染病处理流程3人，只有1名医护人员能回答。
5、欠科内自查内容的资料。
提出整改意见：
1、建立管理小组。
2、补充1-3月的传染病工作分析。
3、补充传染病培训工作。
4、加强传染病流程的学习。
二、医疗质量与安全管理专项检查：
八大本建立情况：
1、建立有齐全的八大工作记录本，但检查到医生交接班记录本中3月15日、16日、17日，只有1名医师值班签字。3月21日、23日、27日、29日、30日、31日，4月3日漏记交接班记录。
2、业务学习记录本，有学习计划，但内容不全，欠传染病学习内容，记录中欠学习组织情况，欠考核资料，欠总结。
3、死亡讨论记录本：1季度无死亡记录。
4、危重症抢救记录本，抢救记录内容欠过多。
5、疑难病例讨论记录本，欠1季度疑难病例讨论记录。
6、质量控制记录本：欠3月份的质控内容。
7、差错事故记录本：无差错事故。
8、科务会记录本：有记录，只有3次，与院开会内容相差过多。
三、医疗质量
（一）、住院诊疗管理与持改
1、出院指导与随访工作无2014年的相关记录。出院指导内容不足，对随访工作没有追踪记录。
2、对住院时间超过30天的患者无记录本，没有进行管理评价。
3、有质量与安全工作小组，职责，工作计划。但质量与安全工作小组无会议记录。
4、病房运行住院病历环节质控未做。终末病历质控率达100%，但是无反馈与整改的记录。
5、无2014年质量与安全管理培训和教育工作记录。（有2013年的）
6、内科平均住院天数为11.5天，无对入出院诊断符合率的统计。
（二）、急诊医学管理与持改
1、有转诊转院登记本，但无2014年的转诊转院的记录。
2、随机抽查提问一名医师，不能正确回答转诊转院流程。说明科室未进行相关培训，不到位。
3、没有重点病种的急诊诊疗服务流程与规范。
4、随机抽查一名医师对会诊时限，不能正确回答会诊规定时间。
5、会诊记录：内容填写不正确，转诊写入会诊记录中。
四、病历质量专项检查（详见反馈表）
2014年第一季度运行病历质量检查情况反馈 科室：内儿科检查时间2014年4月15日当日有住院病人20人，随机抽查20%运行病历，抽查4份住院病历。
检查人员：检查完成时间：2014年4月15日
2014年第一季度终末病历质量检查反馈
检查人员：检查完成时间：2014年4月15日
第12篇：终末病历质量分析及改进措施
终末病历质量分析及改进措施
为了科学地评价我院病案的质量和水平，抽查我院2005.1-2007年9月期间全院11个临床科室的出院病历1305份，根据全区通用的《病历书写规范》及《住院病历质量评审标准》，按照我院的“住院病历质量评分表”进行评定，总分大于等于90份为甲级，大于等于75分小于90分为乙级，小于75分为丙级。着重在三级查房制度的执行情况，病程记录的及时性，知情同意书及“三合理”执行情况方面审查。甲级病历率95.1%，乙级病历70份，丙级病历8份。
一：存在的主要缺陷：
1.首页，眉栏填写不全，有空缺900例，占84%；
2.既往史，月经史，婚育史，家族史，输血史有缺项或书写不全100例，占9%；3.首次病程记录缺鉴别诊断96例，占9%； 4.体格检查漏项或记录不全40例，占3%； 5.缺补充诊断38例，占3%；
6.知情同意书方面：缺有创检查（治疗）， 输血，手术，麻醉同意书或不完善或缺患方及医师签字35例占3%；
7.三级查房不完善21例，占1%；
8.病程记录中记录上级医师对病情的分析及诊疗意见过于简单20例，占1%；9.缺抢救记录，阶段小结，会诊记录，交接班记录或不完善等16例，占0.9%； 10.缺实验室检查评估16例，占0.9%； 11.不合理用药14例，占0.7%；
12.运用术语不规范，不准确（如病程记录中常常出现继观，诊断使用“冠心病”“慢支炎”“化扁”“高血压”等9例，占0.5%）。二：对病历质量存在问题进行分析
2.1对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱，病历既是对患者的诊断，治疗，预后分析及判断，也是处理医疗纠纷的重要依据。缺陷病历反映住院医师对病历书写的重要性缺乏足够的认识，还存在着重视临床治疗，轻病历书写的倾向，未认识到病历作为法律依据的重要作用。如个别医生在病程记录中，往往只记录患者症状，抄写检查结果，而对诊断，鉴别诊断，辅助检查报告及临床病情不进行综合分析判断，对检查结果不进行评估，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用；另外，部分医生在病历首页，眉栏等填写或多或少存在缺陷，显然是工作粗犷所致；
2.2相关记录不够全面。从对死亡病历讨论，三级查房，抢救记录，会诊记录，交接班激励及阶段小结6想记录抽查情况看，均存在缺失或内容缺陷。
2.3责任心不强。个别医务人员责任性不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史，查体不认真；在对患者诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。在抽查的死亡病历中，有部分只下病重医嘱，表明病情轻重程度判断不够和观察病情不够仔细。 2.4医生知识面和经验不足。个别医生知识面过于专科化，对判断本系统以外的疾病的症状，体征，经验不足，有时不能及时，正确的予以诊断和治疗。
2.5住院医师缺乏基础训练，由于种种原因，医师对《病历书写规范》内容未完全掌握，加之临床工作经验不足和工作量较大，书写病历可能存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书写质量。
2.6个别科室二级质控网未完全发挥质控职能，在病历形成的环节质控中未做到层层把关。三：改进措施
3.1要求各临床科室主任组织工作人员认真学习《病历书写规范》《住院病历质量评分标准》，重视病历书写质量，严格按照要求书写病历。
3.2科室主任全面负责本科室医疗质量管理。科室实行的二级质控网应做到人员，制度，措施三落实，认真履行工作职责。科主任和质控小组长每月不定期抽查在架运行病历进行考评病记录，对于病历存在不足之处督促书写人员及时整改，严把出科关，杜绝丙级病历； 3.3加强工作责任心，定期对低年资的年轻住院医生进行“三基”培训，提高专业技能。在条件允许的情况下，安排年轻医生进行科室轮转和到上级医院进修学习，扩大知识面。
第13篇：双峰县人民医院终末质控病历选择原则
双峰县人民医院质控科 终末质控病历选择原则
1、每个科室每位医生挑选两份病历。
2、住院时间为1~2周的病历。外科必选手术病历。
3、一般选择C、D型病历，如没有C、D型病历则选B型病历，
4、优选本科室病历，如1病室选妇科病历，2病室选产科病历，3病室选普外病历，4病室选神外病历、5病室选传染病病历，7病室选呼吸内科病历，8病室选神内病历，9病室选骨科病历，11病室选心内科病历，12病室选泌外科病历，13病室选消化内科病历，14病室选脊柱外科病历。
5、优选临床路径病历，如二病室优选计划性剖宫产病历，三病室、十二病室优选腹股沟疝手术病历，六病室优选小儿支气管肺炎病历，七病室优选慢阻肺病历，九病室、十四病室优选股骨颈骨折、腰椎间盘突出手术病历，十病室优选白内障囊外摘除联合人工晶体植入术病历。
6、死亡病历必查。
终末质控检查科主任安排：
一、外科系统采用交叉检查方式：1病室（妇科）主任查2病室（产科）病历，2病室主任查1病室病历，3病室（普外）主任查12病室（泌外）病历，4病室（神外）主任查10病室（五官科）病历，9病室（骨外）主任查14病室（脊柱外科）病历，10病室主任查4病室病历，12病室主任查3病室病历，14病室主任查9病室病历。
一病室（妇科）←————→二病室（产科） 三病室（普外）←————→十二病室（泌外） 四病室（神外）←————→十病室（五官科） 九病室（骨外）←————→十四病室（脊柱外科）
二、内科系统采用分散检查的方式，每个内科主任挑选除本科室以外的十份内科病历。
第14篇：住院病历的整改措施
篇一：住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施 住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施 打印病历的质量缺陷与控制
病历是记录疾病发生发展过程和病情专柜的重要医疗文件，也是医务人员在诊疗过程中的客观，真实，完整的原始记录和总结；是医疗质量，技术水平和管理水平综合评价的依据，也是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定的，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据，近年来，随着军卫一号软件的广泛应用，电子病历的优越性已为广大医务人员所共识。我院自2003年实行电子病历书写以来，书写格式统一规范，文字清晰，阅读方便，管理有序，较手工病历优势显而易见。但随着应用时间的延续，暴露出的缺陷和不足，也不容忽视。
一:电子病历常见质量缺陷及原因分析 1.电子病历常见质量缺陷
张冠李戴 部分医生过分依赖电子病历及模板，或利用计算机特有的复制，粘贴功能，对病历的复制，往往不能客观地，真实的描述患者的病情变化。同一病种的病历，几乎是同一个模式，缺乏个例特征，甚至经常出现男女不分，左右混淆，健侧与患侧紊乱甚至张冠李戴等低级错误。
2.各级医师查房内容雷同 在各级医师查房记录尤其是主治医师和主任医师查房记录 中，经常应用同一模板，很少有差别，主任医师首次查房的内容常常是首次病程记录的复制。没有突出重点，没有充分表达主任医师的诊断分析能力。
3.病历的内在质量不高 电子病历的模式化，规范化，统一化确实避免了入院记录中一 般项目的漏项，首次病程记录不规范，各级医师查房记录不完整等方面不足，但是病历的内在质量不高，上级医师查房记录常是局限于口号式的“四项原则”，即：疾病诊断依据，鉴别诊断，治疗原则，治疗过程中应注意的问题，多是仅有台头而没有具体内容：例如将鉴别诊断写为“应注意与某种疾病相鉴别”，罗列了数个疾病的诊断名称，未能从患者的症状，体征，实验室检查等方面进行个体化分析，因而没有达到鉴别诊断的效果；有时甚至牛头不对马嘴。 4.病程记录不及时甚至超前完成 国家卫生部和中医药管理局颁布的《病历书写基本
规范》明确规定，对病情稳定的患者，3天记录一次病程；对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程；少数医生未能按照规定书写病程记录，超过7天甚至十几天未写病程记录，或对同一次病程记录进行反复复制，出现病程记录一连数次内容完全相同，只是填写日期不同；有时甚至日期已过去好几年。还有个别医生将病程早就复制好，只是加上了每3天一次的日期。
电子病历缺陷的分析
1.医生责任心不强目前我院电子病历书写主要由“三生”即：实习生，进修生，住院医师担任。这些人员工作实习，学习考试等任务较繁重，他们对考试考核，晋升比较重视，而对病历书写的重要性缺乏足够的认识，认为病历书写在考核中没有多少分量，不会影响毕业，晋升和聘用，因此，不少医生图省事方便，将个病种病历模板复制备用。患者入院后套用一个模板，造成前后矛盾，内容部真实，反映不出患者的实际病情。 2.医师的医疗水平不高
三生中较普遍存在医学基础理论薄弱，文化素养偏低，文字表达能力差，从事医疗实践活动少，从医时间短等不足。他们对上级医师查房时所讲述的内容不能充分理解，股无法准确进行书面表达。尤其对危重，疑难病例的描述，抓不住重点，很不到位。病程记录内容空洞，流于形式，如同记流水账，直接影响到病历内涵的质量。 3.上级医师重视不够
部分主治医师，科室主任整天忙于查房，手术，撰写论文，对“三生”的电子病历，未能结合患者病情认真修改，只是在患者出院时进行签名认同，未进行必要的具体指导。 电子病历质量缺陷的控制
加强临床医师职业道德教育与“三基”训练。对新来院的三生进行岗前培训，内容包括：病历书写基本规范；岗位责任制；医师职业道德教育及学习医疗法规，《医疗事故处理条例》，培养他们的责任感，提高法律意识和自我保护意识。养成严格，细致，准确的工作作风。平时对全院医师进行三基训练，提高全体医师的基础理论，基本技能，促进病历内涵质量的提高。
充分发挥三级质控机构的作用
个临床科室成立质控小组。抽调责任心强，医疗水平较高的医师担任成员。每周对本科室出院病历进行科室自查，发现问题及时改正，杜绝问题病历出科。科主任对本科室出院病历进行抽查，如有问题有床位医师和主治医师共同修改。医院质控办人员对出院归档病历进行最后把关核查，并按有关标准评分，对不合格病历及时退回并限时修改。使用甲级病案率达到95%，核查重点是疑难，危重，输血，化疗，及手术病历。吧不合格病历消灭在萌芽状态。 加大对在院病历实时监控力度
由质控办人员对在院病历实时监控，每周至少抽出2个半天队全院在院病历进行监控。对未能及时完成入院记录，首次病程记录，包括套用模板而无真实内容的发出警告，对病程记录未按时完成的发短信给予提醒。只有抓好环节质量，才能保证终末质量较好的完成。 建立奖惩机制 激励青年医师
根据归档电子病历评查结果，每季度评出优秀病历，在全院医疗质量讲评会上通报表扬，并发给奖金。对有明显缺陷的病历也一并指出，给予扣分，同时给予适当的经济处罚。每年举行病历展评会，评出最佳与最差病历。
总之，病历是重要的医疗文书，是反映患者病情的原始记录。也是反映科室和医院医疗水平的一个重要标志，只有各级人员齐心协力，齐抓共管，才能提高病历质量。篇二：2013年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施 2013年下半年病历质量检查存在问题 持续整改措施
2013年截止12月份，住院病历归档统计962份，抽查250份，甲级率91.96%，医院病历管理小组在12月10日对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下： 存在问题: 病历质量较上半年有所提高，但仍存在不少问题，具体情况如下：
1、应标识页码部分空项多；
2、字迹潦草现象普遍，签名不易辨认；
3、主诉不规范，不精练；
4、皮试结果阳性未在体温单上标示；
5、个别医嘱无上级医师签名或替代签名现象。
6、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。 整改措施：
1、要继续组织学习有关法律法规和规范，加强医患沟通告知。各科室要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。
2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制 关。
3、认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签。
4、各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。
5、要加强病历质量的考核和日常管理，进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。篇三：2013上半年病历质量检查存在问题持续整改措施 2013年上半年病历质量检查存在问题 持续整改措施
2013年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下： 存在问题: 病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：
1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象；
2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；
3、知情同意告知书签字不规范；
4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致；
5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。
6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。 整改措施：
1、切实提高思想认识，重视病历质量。
2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》。
3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。
4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。
5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。
第15篇：全年终末病历护理质量管理评价指标统计
全年终末病历护理质量管理评价指标统计 日期
运行病历护理质控记录情况
合格率%
一月份
甲级份；乙级份；丙级份
二月份
甲级份；乙级份；丙级份
三月份
甲级份；乙级份；丙级份
四月份
甲级份；乙级份；丙级份
五月份
甲级份；乙级份；丙级份
六月份
甲级份；乙级份；丙级份
七月份
甲级份；乙级份；丙级份
八月份
甲级份；乙级份；丙级份
九月份
甲级份；乙级份；丙级份
十月份
甲级份；乙级份；丙级份
十一月份
甲级份；乙级份；丙级份
十二月份
甲级份；乙级份；丙级份
平均得分
甲级份；乙级份；丙级份
注：护理表格合格分：90分合格率率≧98%，甲级：94-100分，乙级90-93分，丙级＜90分
全年运行病历护理质量管理考核总结 一：考核存在问题：
二、整改措施：
三、落实情况：
第16篇：关于加强终末病历质量管理的规定(试行)
关于加强病案质量管理的规定(试行)
病案是医务人员记录疾病过程的文件，客观、完整、连续地记录了病人的病情变化及诊疗过程。一份真实完整的病案比不仅能反映医疗质量、管理水平、核心制度的执行落实情况，同时也是伤残鉴定、医疗纠纷、保险理赔的法律依据。病案质量控制和管理体系是医疗管理中不可缺失的重要一环，为提高我院的病案管理质量，特做如下规定：
1、病案书写的基础质量管理
病案书写的项目繁多，内容复杂，技术和理论性强，病案的书写要使用医学术语，具有逻辑性和科学性等要求。依据《湖南省病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》精神的要求，每位医务人员必须严格遵守病历规定，熟练掌握病历书写规范内容，明确病案书写的法律意识和时效性。
2、病案书写的流程质量管理
（1）实行管理责任制，如病案质量管理委员会职责、科主任职责、病案质控员职责，住院医师职责，加强对岗位责任制的认识，做到谁出错谁负责。
（2）坚持出院记录24小时完成，出院病历三天内收回，做到病案无丢失，整理及时、电脑信息输入及时、归档上架及时。
（3）出院病历三天不能及时上交的（特殊情况除外），每延期一天扣主管医师0.1分，直到上交病历为止，连续三次及以上未能按时上交病历的科室，扣科室0.5分。 （4）健全各种登记，即病历交接、借阅、复印等登记本，借阅病历应按期归还，到期未还也未来续借者，每天扣分0.1分。
（5）质量管理部医务科每月抽取并组织各科病历质控员交叉对各科室运行病历进行质控检查，检查时保证每份病历有两位质控员质控。每位书写病历医师至少抽查1-2份，每个科室保证抽取10份病历。检查后对检查结果进行统计，并通报各科室。
3、病案书写的终末质量管理
(1)出院病历由主管医生负责及时完成，上级医师审核签字，做到谁签字，谁负责。
(2)科主任、病案质控员负责对每份病历的质量进行审核，发现问题及时纠正，杜绝有质量问题病历流出科室。
(3)质量管理部、病案质量管理委员会、病案质控院级小组对全院归档病历每月定期进行抽查，每位书写病历医师至少抽查1-2份，每个科室保证抽取10份病历。如检查出的病历为Ⅰ级病历奖励0.1分；出现Ⅲ级病历扣0.1分；出现Ⅳ级病历扣0.5分，主管医师暂停止临床工作，在质量管理部自学病历书写规范一周；出现Ⅴ级病历扣1分，主管医生暂停止临床工作，在质量管理部自学病历书写规范一个月，进行考核合格后方可再上岗。
4、病案质控中所扣分值经统计计算权重后纳入科室年度绩效考核。
质量管理部 2011-3-1
第17篇：康复科质控护士对终末病历质量的影响
康复科质控护士对终末病历质量的影响
摘要：目的 研究分析在康复科使用质控护士的管理方法对终末病历质量的影响情况。方法 随机抽取我院2014年1月～2015年1月康复科病历224份，随机等分为管理组和对照组，管理组对护士进行质控管理，对照组采用常规管理，对比两组护士对终末病历质量的影响效果。结果 采取质控护士的管理与对照组的终末病历多项质量结果存在差异（P
关键词：康复科；质控护士；终末病历
病历作为反映医疗质量各个环节的重要资料，对于提高医疗质量、消除安全隐患有着重要的意义[1]。而对终末病历（出院病历）进行质控，更是具有的重要的临床应用价值。康复科（康复医学科）是卫生部规定的一级学科[2]，对其病历质控，有利于维护医患双方的合法权益，减少护理纠纷。作者通过对我院康复医学科采取质控护士管理的研究，探讨其对终末病历质量的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本次研究选取我院康复医学科住院病历224份，将其随机分为管理组和对照组，每组112份，两组病历差异值P>0.05。
1.2 方法 对照病历组的护士采用常规管理，按照正常流程进行日常操作。管理病历组护士采用质控管理，其具体管理方法为：
1.2.1成立质控小组 根据制冷检查标准，将护理质量进行划分，成立6大质控小组，其分别为病历书写、病房管理、急救药物物品管理、基础护理、护理技术与消毒隔离、健康教育6大方面。
1.2.2制定检查制度 护理管理部门根据护理质量检查标准，制定6大质控方面相关管理制度，以及质控护士的推选要求、责任制度、操作流程等。根据推选要求，推选出2名责任心强、技能水平较高的护士作为质控护士。
1.2.3 质控检查 质控护士根据管理部门制定的相关管理制度和规范，每日对病历进行质控，同时随机抽查上月终末病历进行质控，其抽查率约为科室当月终末病历的5%左右，并将抽查中发现的问题及时向护生长反馈。护士长则在每周的行政查房过程中，对质控护士进行监督检查，并在月例会进行分析总结。
1.3质控内容 质控内容包括：病历首页、三测单（脉搏、体温、呼吸）、评估单、护理记录、长期和短期医嘱单以及医疗费用核算等7个护理记录项目。
1.4评价方法 制作病历质量评价表，按照满分百分的计分制进行计分，即护理记录为30分，长期医嘱和执行单合计25分，短期医嘱15分，三测单为10分，病历首页和护理评估单均为5分，医疗费用核算10分。
1.5统计学方法 本次研究采用SPSS 17.0进行统计学分析，采用t检验，P
2 结果
2.1两组护士通过采用不同的管理方式，其病历质量评价分数具有明显差异，P
2.2通过采用不同的管理方式，两组终末病历评分结果有着明显的差异，见表2，P
3 讨论
由于我国目前护理实践质量标准体系偏重于基础质量[3]，对终末质量控制程度不高，其通过基础质量标准反应临床护理工作的质量，容易造成护理工作的被动性。开展质控管理，可以帮助护理人员认识到病历的法律效应，提高自我保护意识。可以有针对性的解决相关问题，并且提出合理预防措施，避免今后类似情况的发生。
我国《病历书写的基本规范》（试行）中明确规定，病历在书写要字迹工整、清晰，语言表达准确、通顺，标点符号使用正确，不得有刮、涂、擦、粘等现象出现，如出现书写错误需按照规定修改并签名。在本次研究中发现，常规管理的对照组病历中，多次出现涂改现象。通过开展质控管理，护理人员能够及时全面的发现护理人员在病历书写时存在的问题，并做出针对性的教育，避免由于疏忽造成的病历质量缺陷，使医院承担不必要的法律责任[4]。
质控护士由护士自主报名，通过投票选举出责任心强、专业知识丰富、用于创新、善于沟通的专业护士所产生，其在工作中有着监督和被监督的性质，有利于发挥出其质控作用。质控护士每年进行一次选举，成绩不佳者将被淘汰，极大提高其进取意识和工作责任心。
质控管理作为医院科学管理的应用，是一种现代化医疗质量管理模式[5]，其要求病历档案整体化、规范化、信息共享化，有效的提高了终末病历的书写质量。通过采用评定评分表，可以随时发现管理过程中的问题并进行解决。
及时、准确、规范、真实的病历记录，是医疗机构综合水平的反映，其也是医疗管理中的难度与要点，通过开展质控管理，可以有效提高终末病历质量[6]，提高医疗水平，降低医疗纠纷发生率。
参考文献：
[1]金朝霞，赵永胜.探讨环节质控对终末病历质量的影响[J].新疆医学，2014，（44）：110-112.
[2]杨万章，张鸣生，向云.综合医院康复医学科病历质量现状调查和建议[J].中国康复医学杂志，2011，26（07）669-671.
[3]蒋芙蓉.行为质控护士在康复科中的应用[J]当代护士，2010（11）：203-205.
[4]胡立珍，徐艳辉.终末护理病历全质控对提高护理病历质量的分析[J].当代护士，2008（01）：106-107.
[5]马国胜，蔡曦光，张东.实施临床路径对终末病历病案质量的影响[J].中国病案，2013，14（5）：30-32.
[6]吴秀兰.对病历终末质量监控的看法[J]中国病案，2005，6（7）：4-5.
编辑/张燕
第18篇：报补病历整改措施文档
新村镇卫生院2016年4-5月份报补病历检查
通报整改措施
针对近期贵院在审核我院病历时发现我院存在不合理用药，不合理检查，不合理收费等问题。我院在接到整改通报后及时召开会议认真分析，查找原因，现将整改情况总结如下：
（一）存在问题
1、病历书写不规范，存在串换病名：实际用药与诊断不符，部分病历辅助检查无报告单。
2、药品使用不合理，不规范。用药不对症无指征开药，用药过度，滥用抗生素。
3、个别病历存在不合理的检查.如诊断支气管炎同时检查心电图和动态心电图。
4、不合理收费，无医嘱收费。如不合理收取一般诊疗费，无医嘱收取生化检查费等
5、个别村卫生室存在盗刷身份证，门诊登记表登记不及时，登记表非患者亲自签名，电话号码不属实等虚构门诊的现象及用药不合理有网外购药的可能。
（二）整改措施
1.高度重视、强化组织领导。组织全院职工认真学习医共体通报内容、对存在的问题及时整改；
2、提高医务人员病历书写规范，对医务人员进行《病历书写规范》等相关文件学习，要求临床医生病历书写规范书写。医院不定时对全院医疗质量进行检查规范病历记录，确保治疗与疾病诊断及病程记录相符不断提高书写质量；对不能及时完成病历或病历书写内容与处方不一致的临床医生给予相应处罚.
3、对不合理用药，过度检查情况；我院严格要求临床各科医生认真落实整改，做到合理检查，合理治疗，合理用药，要做到医嘱单、处方、清单一致、对于过度检查、过度开药的不合理部分将从医生绩效工资中扣除，并给予其他相应处罚。
4、不合理收费部分，我院将严格按照医嘱执行，杜绝无医嘱收费检查项目，按规范收取；对于之前不合理收取部分，我院正在组织人员进行核查，核实后我院将如数退还病人。
5、针对村卫生室存在问题，我院专门召开村卫生室主任会议，通报各村卫生室存在的问题，并要求各村认真开展门诊自查自纠工作；同时我院也成立了以院委会为首的领导小组，定期对辖区内村室一体化管理工作开展情况进行督查。
下阶段我院将定期开展相关业务政策学习，认真落实省，市县相关文件精神，在医共体的监督帮助下加强医院管理，避免此类现象的发生，确保农合政策执行到位，切实减轻参合群众医疗负担，维护基金安全。
新村镇卫生院 2016年7月20
第19篇：病历问题反馈及整改措施
一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施
病历检查：本月共抽查32份病历进行质控，甲级病历率达到90.6%，乙级病历率9.4%，无丙级病历。
一、存在问题：
1.辅助检查不全、未及时进行分析。
2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二联（头孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未复查血常规。
二、原因分析： 病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不认真、上级医师要求不严格，检查不仔细。辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷、误会。
三、整改措施：
1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。
3.加强对临床医师病历书写规范化培训。
二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施
本月共抽查33份病历进行质控，甲级病历率达到90.9%，乙级病历率9.1%，无丙级病历。
一、存在问题：
1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。2.辅助检查不全，医嘱存在刮涂现象。
3.出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。
4.个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素。
二、原因分析： 住院医师书写不认真、检查不仔细。书写病历及医嘱中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必要的医疗纠纷。诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象。
三、整改措施：
1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。2.各科室要加强抗生素使用培训，按照相关规定严格执行。 3.实施对临床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药治疗。
三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施
本月抽查31份病历进行质控，甲级病历率达到93.5%，乙级病历率6.5%，无丙级病历。
一、存在问题：
1.部分病历入院记录中体格检查遗漏主要鉴别体征。2.个别病历中治疗方案依据不足。 3.修改医嘱未记录分析。 4.围手术期抗菌素使用不合理。
二、整改措施：
1.骨科外伤手术，感染治病菌以G+菌为主，80%为金黄色葡萄球菌，宜首选青霉素类、一代头孢唑啉或者对G-菌也有一定效果的二代头孢如头孢替安等。
手术预防感染应尽量在手术开始前2小时内（最好在半小时内）即开始应用主要针对G+菌的抗生素，使在手术时达到最小抑菌浓度以上。
2.各科室要加大病历书写规范力度。
3.提高医务人员自身素质和业务水平，利用晨会交班时间组织本科医护人员学习，提高医护人员专业理论知识。
第20篇：终末消毒
终末消毒
定义：是对出院、转科或死亡病人及其用物、所住病室和医疗器械进行消毒处理。
1.病人出院、转科或死亡都应该对床单位进行终末消毒。
2.及时拆除布类，放入双层防渗漏的污物袋。特殊感染的病人有黄色标志的防漏污物袋中，封口后送洗衣中心消毒清洗。
3.枕芯、床垫、棉被等阳光暴晒4—6小时或采用臭氧消毒机进行消毒。有血液、体液污染应送洗涤中心清洗，污染严重无法清洗的应该废弃，并按照医疗垃圾进行无害化处理。
4.当物品和物体表面受到血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。消毒液采用500mg/L（10‰）有效氯消毒剂（MDRO感染患者的终末消毒也采用10‰有效氯消毒剂）。如遇呕血或特殊菌感染的分泌物先用20‰清洗消毒剂先消毒，再清洁，在消毒。
5.对门把手、桌面、抽屉、病床等物体表面用500mg/L(10‰)含氯消毒液进行擦拭消毒，30min后用清水擦拭。有污染时先去除可见污染物，再消毒。 6.可重复使用的管道等物品送供应室消毒后密封保存备用。
7.病室通风换气，保持空气新鲜。污染严重采用紫外线灯或空气消毒机进行消毒。 8.特殊感染病人如经血传播病原体、分支杆菌和细菌芽胞（乙肝、结核）使用后的物品应采用2000—5000mg/L(40‰)含氯消毒液，浸泡>30min。 9.终末消毒应在病人出院后24小时内完成。
