2020-03-03 19:31:23 来源:范文大全收藏下载本文
2013年10月份终末病历点评、分析及整改
一、I类切口手术病历点评
当月I类切口手术病历8例,抗菌药物使用率:87.5%,切皮前0.5-2h预防用药率:57%,I类切口术后24小时停药百分率:42.85%,平均用药天数:2.71天。
10月份I类切口手术病历8例,其中腹腔镜胆囊切除术病历4例,疝气修补术病历1例,骨折内固定术病历2例,椎体成形术1例。
1例未使用抗菌药物 ,7例使用抗菌药物,3例使用未超过24个小时 , 4例预防用药有在切皮前0.5-2h 存在问题如下:
用药不规范医嘱6例 ,用药不适宜医嘱1例 。原因主要是(1);术前不按规定给药,预防用药没有在切皮前0.5-2h(2);预防用药单次剂量偏大(3);两组抗菌药物之间间隔时间段,用药时间长。
1、病历号:37322
科室:外科
入院诊断:左侧髌骨粉碎性骨折
左侧额骨骨折
手术名称:左侧髌骨粉碎性骨折切开复位克氏针内固定术。
主管医生:崔振峪
手术时间: 2013年9月24日
20:50分 — 22:00分 点评:
(1);没按围手术期用药(未在0.5_2h给药) (2);预防用药单次剂量偏大,头孢拉定规定剂量为1g ,医嘱里开的是3g超量使用。
2、病历号:37274
科室:外科
入院诊断:右股骨干骨折
手术名称:右股骨干骨折切开复位内固定术 主管医生:崔振峪 点评:
(1);预防用药单次剂量偏大,头孢拉定规定剂量为1g ,医嘱里开的是3g ,超量使用。
3、病历号:37366
科室:外科
入院诊断:T II 椎体压缩性骨折
手术名称:T II 椎体成形术
手术时间:2013年9月22日18:30分 — 20:00分 主管医生:俄松林 点评:
(1);术前用药时间大于2h (15:22分执行的),术前给药未能做到【给药时机应在切皮前0.5_2h】
(2);预防用药单词剂量偏大, 【按照卫生部38号文件】规定头孢呋辛的预防用药剂量1.5g,医嘱里开的是3g ,超量使用,用药时间不超过24小时,符合规定。
4、病历号:37615
科室:外科
入院诊断:右侧腹股沟疝修补术后复发
手术名称:右侧腹股沟疝复发疝无张力修补术 主管医生:木尔沙
手术时间:2013年10月12日11:20分 — 12:40分 点评:
(1);【按照卫生部38号文件】用第一代头孢,但是这个病人使用了头孢呋辛钠 3g*2次*3天
使用超量,超时间,超线用药(遴选的药物不适宜)。
5、病历号:37412
科室:外科
入院诊断:慢性胆囊炎并胆囊结石
手术名称:腹腔镜下胆囊切除术
手术时间:2013年9月26日17:00分 — 20:00分 主管医生:俄松林 点评:
(1);预防用药时间过长,用药时间未能做到【I类切口≤24小时,高危情况≤48小时】,医嘱里开的是6天。
(2);预防用药单次剂量偏大, 按照卫生部38号文件规定头孢呋辛的预防用药剂量是1.5g,医嘱里开的是3g ,使用超量。
6、病历号:37633 科室:外科
入院诊断:慢性胆囊炎并结石
手术名称:腹腔镜下胆囊切除术
手术时间:2013年10月11日11:00分 — 12:20分 主管医生:艾山吐尔 分析:未用抗菌药物。
7、病历号:37625
科室:外科
入院诊断:1.胆囊息肉
2.胆囊炎 3.慢性胃炎
手术名称:腹腔镜下胆囊切除术
手术时间:2013年10月10日11:00分 — 12:00分 主管医生:俄松林
分析:预防用药术前0.5h(10月10日10:40)
2g*2次
时间不超过24个小时。 点评:
(1);预防用药单次剂量偏大, 38号文规定头孢呋辛的预防用药剂量是1.5g,医嘱里开的是2g ,超量使用。
8、病历号:37389
科室:外科
入院诊断:慢性胆囊炎胆囊结石
手术名称:腹腔镜下胆囊切除术
手术时间:2013年9月24日11:00分 — 9月24日12:30分
点评:
(1);预防用药单次剂量偏大,【按照卫生部38号文件】规定头孢呋辛的预防用药剂量是1.5g,医嘱里开的是3g ,超量使用。预防用药术前0.5_2h(9:36)
3g*1次,时间不超过24小时。 整改措施:
(1);术前用药时机不合理,预防用药时间应在切皮前0.5—2h 。
(2);限制类抗生素应该做药敏实验 。 (3);应该有处方权医师签字 。
(4);抗菌药物用法用量不合理,部分抗菌药物使用超常规剂量。
(5);术后用药疗程不合理,I类切口的预防用药时间不能超过24个小时,有的用药时间过长 。
(6);患者基本信息要填全 。
二、10月份手术病历点评情况 存在问题如下:
1、病历号:37360
分析:第一组和第二组用药时间隔8个小时,符合规定。 点评:
(1);未写患者体重 。
(2);头孢呋辛钠剂量超量,预防用药的是0.75-1.5g,医嘱里开具的是3g 。
2、病历号:37030 点评:
(1);术前不按照规定时间给药 (给药时机应在切皮前0.5—2h)。
2、病历号:37530 点评:
(1);按照卫医【2009】38号文件阑尾炎用甲硝唑,医嘱里开的是替硝唑 。头孢呋辛钠针剂量超量(应该用0.75—1.5g)医嘱开的是3g 。
(2);术前不按照规定时间给药(给药时机应在切皮前0.5—2h)。
3、病历号:37412 点评:
(1);术前不按照规定时间给药(给药时机应在切皮前0.5—2h)。
(2);俄松林没处方权,应该上级医师签字。
(3);未写患者体重 。
(4);头孢呋辛钠超量
(预防用药剂量0.75—1.5g)医嘱开的是3g 。
4、病历号:37633 点评:
(1)术前不按照规定时间给药 (给药时机应在切皮前0.5—2h)。
5、病历号:37625
处方医师:俄松林 点评:
(1);该医生没有处方权,应该让上级医师签字 。
(2);未写患者体重。
(3);头孢呋辛钠超量。
6、病历号:37613 点评:
(1);术前不按照规定时间给药
(给药时机应在切皮前0.5—2h)。
7、病历号:37615 点评:
(1);术前不按照规定时间给药
(给药时机应在切皮前0.5—2h)。
8、病历号:37681 点评:
(1);术前不按照规定时间给药
(给药时机应在切皮前0.5—2h)。
(2);头孢呋辛钠超量 (预防用药的是0.75-1.5g)医嘱里开的是3g 。
(3);患者体重未写 。
(4);未做药敏实验 。
9、病历号:37389 点评:
(1);头孢呋辛钠针剂量超量(应该用0.75—1.5g)医嘱里开的是3g 。
10、病历号:37366 点评:
(1)头孢呋辛钠针剂量超量(应该用0.75—1.5g)医嘱里开的是3g 。
(2);术前不按照规定时间给药
(给药时机应在切皮前0.5—2h)。
(3);未写患者体重 。
11、病历号:37274 点评:
(1);头孢拉定剂量超量(预防用药剂量为1—2g)医嘱里开的是3g 。
(2);术前不按照规定时间给药
(给药时机应在切皮前0.5—2h)。
12、病历号:37322 点评:
(1);头孢拉定剂量超量(预防用药剂量为1—2g)医嘱里开的是3g 。
(2);术前不按照规定时间给药(给药时机应在切皮前0.5—2h)。
13、病历号:36903 点评:
(1);术前不按照规定时间给药(给药时机应在切皮前0.5—2h)。 点评分析:
(1);医嘱内容有缺陷,未写患者体重 。
(2);按照卫医【2009】38号文件阑尾炎用甲硝唑,医嘱里开的是替硝唑 。头孢呋辛钠针剂量超量(应该用0.75—1.5g)医嘱开的是3g 。头孢拉定剂量超量(预防用药剂量为1—2g)医嘱里开的是3g 。
(3);术前不按照规定时间给药(给药时机应在切皮前0.5—2h)。
(4);没处方权的医师开医嘱,应该由上级医师签字。 (5);限制类抗菌药物使用前未做药敏实验 。 整改措施:
(1);医嘱内容书写要齐全。
(2);按照卫医【2009】38号文件使用药品种类和剂量。
(3);术前给药时机应在切皮前0.5—2h。
(4);没处方权的医师开医嘱,应该由上级医师签字。 (5);限制类抗菌药物使用前应该参照药敏实验结果选择抗菌药物 。
三、10月份非手术病历点评情况
本月抽取非手术终末病历16份,其中内科11份、内二科3份、妇产科2份。 存在问题如下:
用药不规范医嘱1 例 ,用药不适宜医嘱5 例 。原因主要是(1);用药单次剂量偏大(2);两组抗菌药物之间间隔时间短,没有按照药物半衰期用药。用药时间长,用药时间炎症消除72-96小时停药。(3);病案首页基本信息填写有误等。
1、病历号:37462
科室:内儿科
主管医生:史华杰
入院诊断:支气管肺炎 点评:
(1);头孢呋辛纳针用药单次剂量偏大,头孢呋辛钠针成人常用量为一次0.75~1.5g ,超长使用。
2、病历号:37815
科室:妇产科
主管医生:屈小林入院诊断:1.急性膀胱炎
2.急性上呼吸道感染 3.呼吸道感染
4.慢性宫颈炎
5.中度贫血
6.胆囊炎并胆囊结石 点评:
(1);头孢曲松纳针用药单次剂量偏大,头孢曲松钠针成人常用量为一次1~2g ,超长使用。
3、病历号:37783 科室:内科
年龄:4岁
主管医生:薛海峰
入院诊断:小叶性肺炎 点评:
(1);3个月以上的患儿,使用头孢呋辛钠每日每公斤50~100mg ,分3~4次给药。医嘱里开的是0.8g*2次/日,给药次数不符合说明书。
(2);头孢哌酮舒巴坦钠儿童用量一日40~80mg/kg ,等分2~4次滴注,医嘱里开的是0.8g*即刻 一次滴完,给药次数不符合说明书。
4、病历号:37812 科室:内科
年龄:1岁
入院诊断:支气管肺炎
急性咽炎 点评:
(1);病案首页基本信息填错了,新生儿出生体重写成10kg ,新生儿入院体重写成10克了。
5、病历号:37820
科室:内科
年龄:5岁
入院诊断:小儿支气管炎 点评:
(1);3个月以上的患儿,使用头孢呋辛钠每日每公斤50~100mg ,分3~4次给药。医嘱里开的是0.8g*2次/日,给药次数不符合说明书。
6、病历号:37883
科室:内科
年龄:5个月
入院诊断:支气管炎 点评:
(1);头孢哌酮舒巴坦钠儿童用量一日40~80mg/kg ,等分2~4次滴注,医嘱里开的是0.4g*一次/日,给药次数不符合说明书。 整改措施:
(1);按照抗菌药物指导原则选择剂量。
(2);应该按照药物半衰期用药。控制两组抗菌药物之间间隔时间。
(3);停药时间在体温恢复正常,炎症消除72-96小时停药。
(4);病案首页基本信息要写全。
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