不合理用药整改措施
推荐第1篇：不合理用药分析
不合理用药分析
1 给药间隔时间不当实例
0.9%生理盐水100 ml+青霉素G640 万U或头孢噻肟钠3 g，静脉点滴，1 次/d。β内酰胺类抗生素由于疗效好、安全可靠、不良反应少，是我院临床上应用最广泛的药物，其药效属于时间依赖性，对于青霉素类而言，其半衰期
2 剂量不合理
存在剂量偏大和疗程不足。如某患儿，6 个月，给予头孢哌酮舒巴坦钠针每次1 g，qd，静脉注射。另一患儿，6 岁，给予阿奇霉素分散片0.5 g，qd，口服。以上用药剂量均偏大，易产生不良反应，且增加患者经济负担；发现8 张静脉滴注抗生素1 d即停药的处方，11 张静脉滴注抗生素2 d即停药的处方（均无不良反应发生）。疗程不足，血药浓度过低，既起不到抗菌作用，又易引起细菌耐药。
3 用药与诊断不符
感冒、急性上呼吸道感染常规应用抗菌药物与抗病毒植物药。腹泻静脉输注第三代头孢菌素。感冒、急性上呼吸道感染大多由病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药物，只需对症治疗，只有少数患者为细菌性感染或在病毒感染的基础上继发细菌感染，此时才予以抗菌治疗[1]。非感染性腹泻应用抗菌药物没有任何效果，反而会使腹泻加剧。一般认为头孢菌素不论以何种方式（口服、肌内注射、静脉滴注）进入机体后，均抑制肠道正常菌群致菌群失调，并损伤肠黏膜屏障， 使正常的肠细胞吸收分泌功能破坏，致肠细胞的分泌功能亢进，从而使腹泻加剧。第三代头孢菌素所致抗生素相关性腹泻的腹泻程度重于第一代[2]。
4 配伍不当
实例1：青霉素G钠+地塞米松青霉素类在近中性（pH=6～7）溶液中较为稳定，在高温、酸碱、氧化剂、还原剂、金属元素等的介导下容易分解变质。地塞米松磷酸钠注射液呈弱碱性，使得青霉素G钠失活，降低其疗效，两者不可混合滴注。实例2：环丙沙星注射液+青霉素G环丙沙星与青霉素G钠同时滴注，在1 h内会产生沉淀[3]，由于这两种药物配伍后相互作用，物理化学性质发生变化，而影响疗效，易引起输液反应。如临床需要联用，正确的方法是两药给药间隔1 h以上，并且给予第二种药物时，宜使用空白输液冲洗给药通道。另外，有些处方出现杀菌剂+抑菌剂的情况，如青霉素G钠+丁胺卡那，二者呈药理性拮抗，合用可导致抗菌活性减弱。
5 广谱抗生素联用
出现这类问题的处方很少，偶尔也会出现诸如头孢拉定+左氧氟沙星，头孢噻肟钠+环丙沙星的情况。头孢菌素类与喹诺酮类都是广谱抗生素，两者联用可增加细菌耐药性和二重感染的发生率，一般宜采用广谱+窄谱的联用方式，临床医生应值得重视。
抗生素使用率较高
资料表明，我国三级医院住院患者抗生素使用率约为70%，二级医院为80%，一级医院为90%。张莉莉等调查某医院2007年单日住院患者抗生素使用率为43.1%。本次调查结果显示抗生素使用率达71.5%，且不合理用药占24.9%，提示目前临床医生对抗生素的使用仍存在随意和过滥的现象，相当一部分属于无指征用药，如中毒、心力衰竭等无感染征象和无创检查者使用抗生素预防感染。此外，术后预防用药较多，外科手术后是否预防用药是根据手术野有无污染可能决定是否预防使用抗生素。卫生部《抗菌药临床运用指导原则》明确指出，若手术野无污染通常不需要预防使用抗生素。故医生必须严格掌握预防用药的指征，不能以使用抗生素来避免医院内交叉感染或替代严格的消毒技术及精细的无菌操作，如此势必使医院内感染的机会增加，使细菌产生耐药性，增加病人经济负担。
不合理使用抗生素的原因
1.过分依赖抗生素：临床医师对抗生素存在不切实际的期望，无适应证及适应证不明确用药的现象较为普遍，几乎所有发热患者均使用抗生素治疗，将抗生素当作一种万能药使用，以求心理上的安全感。
2.选择抗生素缺乏病原学依据：选择抗生素原则上临床应根据患者的实际病情、感染的病原体、药物敏感试验及药物的抗菌谱综合考虑，由于我院实验室条件有限，细菌培养和药物敏感试验常需时间较长，且价格较贵，使许多病人不愿接受药敏检测，多凭医师的经验选择抗生素。本调查结果显示，11.4%的患者首次治疗性用药未做细菌培养与药敏试验。
3.习惯经验性用药：临床医生习惯从经验出发用药，导致盲目用药现象非常普遍，包括剂量过大、频繁换药、疗程过长等，本组有以上情况者占19.0%。由于未做细菌培养和药物敏感试验，感染菌不明确，故多使用广谱抗菌药，以第3代头孢菌素、β内酰胺酶抑制剂、广谱大环内酯类抗生素、第3代氟喹诺酮类应用最多。
4.其他因素：调查发现，临床存在患者或家属点名用药的现象，在一定程度上干扰了临床医师的用药选择。另外个别医生或科室追求经济利益而超范围、超剂量的使用抗生素等有悖医德的现象。
减少不合理用药的对策
1.遵循抗生素用药原则：临床选用抗生素时应遵循“能窄不广、能低不高、能少不多”的原则，即尽量使用抗菌谱窄、老一代的抗生素，减少不必要的抗生素联合应用。
2.明确药物适应证：合理使用抗生素首先要有明确的适应证，必须是细菌性感染且有明确的感染部位、感染性质和感染诊断，进行病原学检查，根据细菌药敏谱选用细菌敏感度高的药物，还应考虑细菌的耐药性。
3.尽量避免联合应用抗生素：通常的原则是：病原体未明确的严重感染；已应用或考虑应用单一抗菌药物难以控制的感染；机体深部感染或抗菌药物不易渗透部位的感染，如心内膜炎、中枢神经系统感染；慢性难愈的感染，病程较长，病灶不易清除，长期抗菌药物治疗，细菌可能产生耐药者；为减少药物不良反应。联合用药时可将各药剂量适当减少。
4.掌握合理的给药方法：预防性用药要做到有指征、有针对性，同时给药方式、剂量及疗程要合理，注意药物的配伍，避免频繁换药。根据不同的感染决定用药疗程，使血药浓度达到有效的抑菌水平。
5.加强临床药学指导和病原学监测：临床药师应参加临床查房、会诊及病例讨论，协助医护人员合理使用抗生素，及时发现不良处方和医嘱，并予以纠正。进一步改善细菌实验室的条件和提高病原学检测水平，发展快速检验技术，为临床合理选用抗生素提供依据。同时要加强对抗生素监管，制订院内抗生素应用细则，使抗生素的应用更加合理。
推荐第2篇：不合理用药处方分析
临床不合理用药处方分析
【摘要】 目的 了解我院不合理用药处方的情况，提高药师指导医生和病人合理用药的能力。方法 随机抽取门诊及病房处方16780张，从中挑选出不合理用药处方进行归类分析。结果 不合理用药处方498张，不合格率为2.96%。不合理用药发生频率较高的是药物配伍不合理，药物用法不合理及选药不合理等。结论 我院存在一定程度的不合理用药现象，主要是由临床医生的专业缺陷引起的，药师应具备药学综合性知识，加强用药指导。
关键词 用药不当 处方分析 合理用药
随着医药科技的迅速发展，用于临床的各类药物日益增多，合理地使用药物越来越受到人们的关注。不合理用药，既影响了药物疗效又使其不良反应增加，甚至可危及患者生命安全。笔者现就我院处方用药情况进行调查分析，目的在于为临床合理用药提供参考。
1 资料与方法
随机抽取我院2003年门诊及病房处方16780张，从中挑选
1 出不合理用药处方进行归类、分析。
2 结果
在抽取的16780张处方中，发现不合理用药处方498张，不合格率为2.96%。主要表现在如下方面。
2.1 配伍的不合理
2.1.1 药理性拮抗 （1）琥乙红霉素+阿莫西林、阿奇霉素+先锋Ⅵ:阿莫西林、先锋Ⅵ为β-内酰胺类抗生素。它们与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白结合而妨碍细菌细胞壁粘肽的合成，使之不能交联而造成细胞壁的缺损，致使细菌细胞破裂而死亡。这一过程发生在细菌细胞繁殖期，是繁殖期杀菌剂。琥乙红霉素、阿奇霉素为大环内酯类抗生素，主要是阻碍细菌蛋白质的合成，抑制细菌的细胞分裂，它使细菌繁殖力下降，从而降低β-内酰胺类的杀菌效果。（2）多潘立酮+洛派丁胺:多潘立酮为外周多巴胺受体阻滞剂，直接作用于胃肠壁，增强胃蠕动，促进胃排空，而洛派丁胺作用于肠壁的阿片受体，阻止乙酰胆碱、前列腺素的释放，从而抑制肠蠕动，它的抗胆碱作用会对抗吗丁啉增强胃蠕动的作用。（3）雷尼替丁+乳酶生:雷尼替丁是H 2 受体拮抗剂，抑制胃酸的
2 作用比大剂量抗胆碱药更为安全。乳酶生为活乳酸菌干燥剂，在肠内分解糖类而产生乳酸，使肠内的酸度增高，从而抑制腐败菌，防止蛋白质发酵。常用于治疗消化不良，雷尼替丁降低酸度，乳酶生增高酸度，两者作用相互拮抗。（4）雷尼替丁（或法替丁或奥美拉唑）+吗丁啉（或胃复安）:雷尼替丁等主要抑制胃酸分泌，使溃疡面修复，其疗效与胃内滞留时间密切相关。而吗丁啉、胃复安均能促进胃肠蠕动，使雷尼替丁等在胃内停留时间缩短而降低生物利用度。（5）阿司匹林+卡托普利:阿司匹林能抑制前列腺素的合成，可对抗卡托普利借助前列腺素释放而达到降压和激活血管紧张肽原酶的作用。
2.1.2 减少吸收，降低疗效 （1）质子泵抑制剂+铋剂:铋剂需在胃酸的作用下才能以铋盐的形式沉积于胃粘膜，保护溃疡面并发挥抗幽门螺旋杆菌的作用。质子泵抑制剂能阻断壁细胞微泌管膜上的质子泵，使H + 排出细胞受阻。口服后迅速提高胃内pH值。两者合用，铋剂因失去酸性环境而不能发挥有效功能。（2）雷尼替丁+硫糖铝:硫糖铝需在酸性条件下与胃粘膜的蛋白质结合形成保护膜，覆盖溃疡面。雷尼替丁抑制胃酸的分泌，使胃内pH值升高，从而破坏硫糖铝分解所需的酸性环境，减弱了硫糖铝的作用。（3）吗丁啉+地高辛:吗丁啉属胃肠动力药，能促进肠蠕动，使地高辛的吸收减
3 少，药效下降。（4）丽珠肠乐+头孢克洛干糖浆:丽珠肠乐是双歧杆菌的活菌制剂，主要利用其对宿主无害的活性菌素来拮抗外袭菌，纠正菌群失调，联合应用，丽珠肠乐的活性菌易被抗菌药物头孢克洛杀死而失效。（5）思密达+口服抗生素:思密达含天然双八面体蒙脱石微粒，能覆盖胃肠道粘膜，增强粘膜屏障，清除致病菌及毒素，扶植肠道正常菌群，减少肠道敏感性等作用。同服抗生素，可被思密达吸附随粪便排出体外，而且思密达在肠道形成保护膜，使抗生素不能发挥有效作用。（6）氧氟沙星+钙尔奇D:两者合用，氧氟沙星可与钙离子形成一种不溶性络合物，使钙片失去作用，同时也降低了氧氟沙星的抗菌效力 ［1］ 。（7）维生素E+钙尔奇D:维生素E分子结构中的羟基能与钙离子络合，从而影响维生素E的吸收而降低疗效 ［2］ 。（8）维生素C+红霉素:红霉素属大环内酯类抗生素，它在碱性环境中，抗菌力强，当pH值在5.5～8.5之间，抗菌强度随pH值增高而增高，pH值在3.2～3.5之间时，红霉素被大量分解破坏。（9）维生素C+维生素B2 :维生素C具有较强的还原性，维生素B 2 为两性化合物，其氧化性大于还原性。当维生素C与维生素B 2 同时口服时，会发生氧化还原反应，维生素C使维生素B 2 破坏为还原性维生素B 2 而失效。
2.1.3 降低疗效，加重副作用 （1）胺碘酮+美托洛尔:胺碘酮
4 为延长动作电位药，对窦房结及房室传导系统有明显抑制作用。美托洛尔为β-受体阻滞剂，能减慢心率，降低心肌收缩力与输出量，作用于窦房结，使其自律性降低，房室传导减慢。两药合用，作用相加，可加重窦性心动过缓及房室传导阻滞。（2）普罗帕桐+美托洛尔:普罗帕酮作用于心肌细胞，有膜稳定作用及竞争性β-受体阻断作用，延缓心电传导，用于室性、室上性早搏及心动过速。美托洛尔是一种对心脏有高度选择性β-受体阻断剂，同样适用于上述症状，二者合用易产生协同作用，出现心动过缓房室传导阻滞 ［3］ 。（3）地高辛+速尿:地高辛为强心苷药，临床用于治疗心力衰竭，速尿为强效排钾排钠药，可造成体内血钾离子下降，使地高辛对心肌的应激性上升，引起地高辛中毒。（4）地高辛+硝苯地平:硝苯地平为钙离子拮抗剂，能改变肾小管对地高辛的分泌及重吸收，使地高辛血药浓度增加24%～45%，易引起心律失常。（5）卡托普利+螺内酯:卡托普利是血管紧张素转换酶抑制剂，能减少醛固酮的生成，增高血清钾。螺内酯为利尿药，作用于肾脏远曲小管，受体与醛固酮竞争，抑制钠泵，使钠钾交换减少，钾的排泄减少，当二药合用时，血清钾就会明显升高而导致钾中毒 ［4］ 。（6）阿司匹林+格列本脲:阿司匹林与格列本脲竞争血浆蛋白结合部位，使格列本脲游离浓度增加，易发生低血糖。（7）环丙沙星+氨茶碱:环丙沙星是第3代喹诺酮类药物，与氨茶碱合用，环丙沙星可
5 抑制肝脏微粒体药物代谢酶，从而抑制氨茶碱在肝脏的代谢和清除，使其半衰期延长，清除率下降，血药浓度增高而出现毒性反应。（8）安定+氯丙嗪:安定具有安定、肌肉松弛和抗惊厥作用，大剂量易导致共济失调、肌无力，甚至昏迷和呼吸抑制。氯丙嗪为强安定药，有较强的中枢抑制作用，两药并用易引起显著的中枢抑制及呼吸循环意外。（9）别嘌呤醇+氨茶碱:别嘌呤醇化学结构类似黄嘌呤，能抑制黄嘌呤氧化酶及次嘌呤氧化酶，使尿酸合成减少，减少尿酸盐在骨关节及肾脏沉着，用于痛风治疗。但黄嘌呤氧化酶又是催化氨茶碱中间代谢物的功能酶，该酶被别嘌呤醇抑制后，使氨茶碱清除率降低，从而引起氨茶碱中毒，导致引起恶心、呕吐、心悸等不良反应发生。
2.1.4 同类药物联用或重复用药，毒副作用增加或造成浪费 （1）青霉素钠+头孢曲松钠:它们都是β-内酰胺类药，作用机制相同，可因竞争共同的靶位而产生拮抗，甚至诱导耐药菌株产生，不但其治疗效果起不到相加作用，而且增加了毒性，同时，同类药间存在交叉耐药性。（2）维拉帕米+尼莫地平+硝苯地平:三者均为钙离子拮抗剂，同服后会出现明显心悸、头痛、血压过低等不良反应。（3）福辛普利钠+贝那普利:两药均为血管紧张素转换酶抑制剂，用于治疗高血压，并用不良反应头晕、咳嗽加重。（4）胃复安+吗丁啉:两药同
6 属多巴胺受体拮抗剂作用基本相似，属胃动力药，两药同时服用，锥体外系副作用易发生。（5）布洛芬+炎痛喜康:两者属同类药物，不良反应相似，均可造成胃肠道损害，引起胃肠道出血倾向。（6）糖适平+优降糖、达美康+参氏降糖颗粒（含优降糖）、优降糖+消渴丸:同属磺酰脲类降糖药，合用易发生低血糖危险。（7）泰诺感冒片+日夜百服咛:两药均为复方制剂，都含有对乙酰氨基酚，联用易造成肝脏损害。
2.2 药物用法不合理
2.2.1 剂型使用不合理（ 1）双氯芬酸钠缓释胶囊10mg×10#，每次1片，3次/d:双氯芬酸钠缓释胶囊为缓解制剂，通过缓慢释放药物达到长效目的。1片/d即可达到有效血药浓度，又不易发生蓄积中毒。根据药动学原理，药物剂量增加，并不能使药物作用强度相应增加，只能增加毒副作 用。（2）奥美拉唑肠溶片20mg×7#，每次半片，Qd:包肠溶衣的目的:一是遮盖不良气味，二是避免药物被胃液或其他消化液破坏，三是减少胃刺激，故肠溶衣片不能倒出分开服。（3）口服庆大霉素注射液:消化液的pH值及存在消化液的酶会破坏药物或使药物活性降低，食物也会影响药物的作用。（4）灭滴灵每次1片，1次/d，塞入阴道:已烯雌酚每次1片，1次/d，塞入阴道:将灭滴灵片、己烯雌酚片直接塞入阴道，虽有一定
7 的疗效，但效果不及阴道栓，因为片剂与栓剂从配方、制备工艺、给药方式到释药方式均不相同，栓剂进入阴道内，基质在体温下即可熔融液化而释出药物引起局部作用，将片剂作为阴道栓使用，药物崩解所需条件不足，药物释出需要较长时间而不能迅速在局部形成有效浓度，且片剂硬度大，有棱角会损伤粘膜，增加刺激性。
2.2.2 用药剂量不准确，给药剂量不足或剂量偏大 （1） 多西环素0.1g，3次/d:多西环素的半衰期为12～24h，只需每日给药1～2次，就可达到有效治疗浓度，若给药次数过多，则血中药物浓度过高，毒副作用相应增加，如对胃刺激增大，引起恶心、呕吐，严重者可引起胃出血。（2）炎痛喜康4mg，2次/d:炎痛喜康该药的半衰期为45h，每日1次，每次剂量不超过4mg，处方中1日2次，既无必要又易引起毒性反应。
2.2.3 给药间隔时间不合理 （1）青霉素注射液每天1次给药:青霉素类抗生素属时间依赖性抗生素，其抗菌作用的发挥依赖于体内血药浓度较长时间维持在最低抑制菌浓度以上。而该药的血浆清除半衰期较短，用药3～4h后90%已排泄，达不到有效血药浓度，每天须多次用药，才能维持所需的杀菌浓度，
推荐第3篇：浅谈医院不合理用药
浅谈医院不合理用药现象和干预
【摘要】 不合理用药是一个世界性的课题和难题,据界卫生组织调查指出,全球的病人有三分之一是死于不合理用药,而不是疾病本身。合理用药的概念是安全、有效、适当、经济凡是违背这四个要素的用药方式都是不合理的用药。对不合理用药的现象如不干预,任其蔓延,则会延误患者的治疗,损害患者的健康,威胁患者的生命,浪费资源医药,干扰或影响社会安定和和谐。
【关键词】 不合理用药现象 对不合理用药的干预
不合理用药是一个世界性的课题和难题,据界卫生组织调查指出,全球的病人有三分之一是死于不合理用药,而不是疾病本身。我国医院的不合理用药情况也相当严重,不合理用药占用药者的12%至32%。按照美国药物不良反应致死占社会人口的1/2200计算,我国每年药物不良反应致死人数达50余万人[1]。
合理用药的概念是安全、有效、适当、经济凡是违背这四个要素的用药方式都是不合理的用药。
医院常见不合理用药现象有
1.外科围手术期抗菌药物使用欠规范问题。
表现在不执行《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》,没有指针随意使用抗菌素作为围手术期预防用药如:美罗西林钠、奈夫西林钠、夫西地酸钠、林可霉素、氟罗沙星。
2.不合理选用溶媒。
2.1 血塞通、丹参注射液选用0.9%氯化钠注射液稀释或5%氯化钠葡萄糖注射液稀释作溶媒,由于盐析作用,不溶性微粒增加,使不良反应增加。
2.2 呋塞米注射液选用10%葡萄糖注射液稀释, 呋塞米为碱性的钠盐注射,碱性较高,因葡萄糖注射液PH低于4时可与呋塞米产生沉淀。只能用氯化钠注射液稀释 。
2.3 10%氯化钾注射液选用氯化钠注射液稀释,静脉补钾同时滴注钠盐和高浓度葡萄糖注射液会降低钾的作用,故需迅速纠正低血钾时应以5%葡萄糖注射液稀释。 3.存在配伍禁忌药物合用。
3.1维生素C与维生素K1注射液同瓶静滴。维生素C具有较强的还原性,与醌类药维生素K1混合后可以发生氧化还原反映,维生素K1可被维生素C破坏而失效。
3.2维生素C与庆大霉素同用,可抑制庆大霉素的抗菌活性。
3.3 消旋山崀宕碱片与甲氧氯普胺片同时口服,消旋山崀宕碱属于胃动力抑制药,甲氧氯普胺属于胃动力促进药,二者联用呈拮抗作用。
4.重复用药现象。
4.1 胃舒平与颠茄合用,胃舒平是含有颠茄的复方制剂,合用没有必要。
4.2 牛黄解毒片与黄连上清丸合用,这两种都属于清热泻火类药,均含大黄成分,合用后容易造成腹泻、恶心。
4.3 强力银翘片与速效伤风胶囊合用,这两种药属于治疗伤风感冒药,分别含有扑热息痛成分,合用后剂量加大,容易引起恶心、呕吐、出汗、腹泻、肝脏损害
4.4同一时段内联用几种适应症近似的中成药口服药、西药、中成药注射液,且使用剂量超过说明书规定要求,存在严重的安全隐患。如:腰椎间盘突出症用药,通滞苏润江胶囊+血塞通胶囊+右旋酮洛芬氨丁三醇片+七叶皂苷注射液。
5.用药不考虑毒付作用对患者的其他疾患的影响。如,腰椎间盘突出症 ,自诉有胃溃疡,医生用药“奈普生”口服,导致胃溃疡加重。如改用“双氯芬酸钠肠溶片”,就可以减少对胃部的刺激。
综上所述,不合理用药的现象是普遍存在的,怎样对这种不合理用药进行干预呢?不合理用药的干预,又称合理用药管理,即通过制定、执行药事法律法规,推行合理用药指南或规定,实施干预计划和措施,批判、抵制和干涉不合理用药心里和行为,建立合理用药的秩序和规范,达到药物治疗的目的。对不合理用药进行干预我认为医院应该做好以下的工作: 1.应建立健全药事管理组织系统并建立完善的工作制度和程序。
1.1 建立药品品种遴选原则、制度,制定基本用药目录,对新申请品种进行安全性评估。
1.2 定期开展合理用药讲座、学习班、研讨会。教育医生和药剂师合理使用药,加强所有医务人员对常见病的正确诊断和处理的培训。 1.3 建立激励机制,奖励合理用药科室、医务人员,推广他们的经验。
2.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式,开展以合理用药为核心的临床药学工作。
2.1 建立由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的处方点评制度并有效开展工作,对不合理用药处方进行讨论分析公示。
2.2查阅门诊和住院病人用药情况分析,检查围手术期抗菌药物使用情况的监测管理等工作。
3.制定药品处方集,规范医院用药。
4.建立药品用量动态监测及超常预警制度。对药品使用总金额和数量排名前10位进行分析,是否超常规,是否合理,定期公示结果,指导医师用药。
5.加强医德医风教育 药品营销人员为了促销药品,给医生提供销药提成,有的医生在金钱面前,忘记了做医生的本分和责任,乱用药、大剂量用药,使用高价药,为的是能获得更多的非法药品提成。因此,医院管理者应加大医德医风再教育的力度,使医务人员树立一切为病人,全心全意为病人的服务理念。在为病人治病的过程中,科学地、实事求是地合理使用药品。
6.与临床科室加强沟通,促进合理用药。药学科学的迅速发展,大量新药的面市,药师需要不断更新知识,将药学信息收集、整理,通过药讯、不良反应简报等提供临床人员参考,为提高医疗水平和促进合理用药提供有力的保证。
不合理用药的情况是由多种原因造成的,对不合理用药的现象如不干预,任其蔓延,则会延误患者的治疗,损害患者的健康,威胁患者的生命,浪费资源医药,干扰或影响社会安定和和谐,关注合理用药,促进合理用药是广大医药学工作者的义务和责任。药学人员应积极主动地投身于临床用药过程,杜绝和减少药源性疾病,提高医疗质量,使患者以最低的医疗费用获得最佳药疗效果,确保合理用药,安全用药、放心用药,提高药物治疗质量。
参 考 文 献
[1]唐镜波教授.医院不合理用药年“杀”50万人.东北新闻网 2003-12-30. 吴方建.合理用药现象与干预 中国药师 2009.3 314-316.
临床诊疗丛书[药剂科手册]2008.212. 临床诊疗丛书[药剂科手册]2008.211.
临床诊疗丛书[药剂科手册]2008.211. 吴方建.合理用药现象与干预 中国药师 2009.3 314-316.
推荐第4篇：不合理用药 个案解析
合理用药个案解析
高血压患者如何合理用药
核心提示：患者高血压10余年，由于早期未经系统规范治疗，致使心脏结构和功能都受到了严重损害。如果早期规范治疗，心脏并发症是完全可以避免的。老年单纯收缩期高血压优选钙拮抗剂(拜心同、伲福达、络活喜等)和/或转换酶抑制剂(卡托普利、贝那普利、培哚普利、福辛普利等)。慎用噻嗪类利尿剂(氢氯噻嗪、氯噻酮等)，若临床必需连续使用该药时，应注意密切监测血清钾、钠、氯、血糖、血脂等，以免发生药物不良反应。
王X X，男性，68岁。高血压10多年了，早年未曾注意，因无何不适也未曾用药。近4-5年来，有时感到头昏、头痛，去门诊部检测血压150-160/80-85毫米汞柱，间断性服用过尼群地平或“北京降压零号”，血压正常了，就停服降压药。每年平均有2-3个月服用降压药，大部分时间不服药，也不经常检测血压，服药完全是“凭着感觉走”。
一年前，经医生检查血压166/78毫米汞柱。心率86次/分，偶闻及早搏。双下肢有轻度水肿。心电图显示，左心室电压高，V3-V5 S-T段水平下降0.1mv，T波轻微倒置，呈慢性冠状动脉供血不足，偶见室性早搏。超声心动图显示, 左心室肥厚，收缩及舒张功能均有轻度减退。血脂、血糖正常。
近3个月来，因血压常在150-170/74-84毫米汞柱，医生给予伲福达30毫克，每日1次；双氢克尿噻12.5毫克，每日1次；倍他乐克25毫克，每日2次；复方丹参滴丸每次15粒，每日2次。自服用上述药物后，血压基本维持在120-130/70-80毫米汞柱。心率70次/分左右。两周前，因着凉感冒，流涕鼻塞、打喷嚏、食欲不佳，体温正常。近10几天来，上半层楼，即感心悸气喘，两腿乏力，再也走不动了，需要坐在台阶上休息几分钟，才能免强爬上2层楼回到家中。为此，患者尽量减少下楼外出活动的机会，使他的生活质量明显下降。
一周前，去医院门诊检查，血压126/72毫米汞柱，心率66次/分，可闻及早搏3-5次/分，心电图、超声心动图显示，与一年前大致相同。肝、肾功能正常。血脂正常。空腹血糖6.0毫摩/升，歺后2小时血糖12.6毫摩/升。血清钾3.2毫摩/升，血清钠140毫摩/升。
临床诊断：1.原发性高血压 二级 高危
2.冠心病
3.糖尿病待除外
专家点评：
1.从本病历分析，应吸取重要的经验教训是，患者为原发性高血压，病史己有10余年，但长期以来，未经过系统规范化治疗，服用降压药断断续续，完全跟着感觉走。为此，患者付出了沉重的健康代价，这就是发生了高血压心脏病和冠心病，心脏的结构和功能受到了严重的损害，这种损害往往是不可逆的。如果早期进行系统规范的高血压治疗，这种心脏损害是完全可以预防或延缓的。建议今后必须在医生的指导下，坚持服用降压药治疗，不要随意停药。此外，还应注意低盐饮食，每日食盐不应超过6克。适当运动。充足睡眠，心理情绪调整到最佳状态。建议自备一台电子血压计，每天测3次血压(早、中、晚)，养成习惯，将血压全天候地保持在达标范围(130/80毫米汞柱以下)之内，这对保护心、脑、肾及眼底等重要靶器官避免再受损害是至关重要的。
2.降压药须作适当调整。由于患者已有高血压心脏病，左心室肥厚，心脏功能也有一定减退，应首选对心脏有保护作用的降压药，建议服用血管紧张素转换
1 酶抑制剂，贝那普利5毫克，每日1次。其余降压药伲福达和倍他乐克暂时不动，按原剂量服用，密切观察血压变化。以后，根据病情再逐渐调整。原则是以最少的药物品种，最小的剂量，既避免药物不良反应，又必须将血压控制在正常范围之内。
3.考虑到患者血钾偏低，歺后2小时血糖亦不正常，可能与应用双氢克尿噻药物不良反应有关，须立即停用。全身乏力，早搏增多，可能与血清钾偏低有关，建议服用门冬氨酸钾镁口服液10毫升，每日3次。适当多吃些含钾高的食物，如海产品鱼虾、紫菜、瘦肉、青菜、蘑菇、水果、豆类、香蕉等。1-2周后复查血清钾、钠、氯及心电图。
4.歺后2小时血糖己超过了糖尿病诊断的标准，建议复查标准的葡萄糖耐量试验。若仍符合诊断标准，则糖尿病的诊断即可成立。应考虑先服用阿卡波糖50毫克，每日3次。并应严格控制饮食，适当增加运动。患者体重指数[体重(公斤)/身高(米)2]为28属肥胖体型，应逐渐将体重指数降至24以下。建议购置一台电子测糖仪，每周自测1-2次血糖，尤其注意监测歺后2小时血糖，应将其控制在8毫摩/升左右为宜。
5.复方丹参滴丸已服3月余，使用该药缺乏可信的循证医学证据，建议停用。可以改用拜阿司匹林肠溶片100毫克，每日1次。该药有大量的循证医学证据证明，对高危人群进行心脑血管病的
一、二级预防其效果是显著的。
滥用抗菌药物其患无穷
核心提示：该例是甲状腺腺瘤切除手术，属于Ⅰ类清洁切口手术。根据卫生部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》规定，此类手术在围手术期通常无需使用预防性抗菌药物。但该例不适当地选用了适应证不强、高档价昂的第三代头孢菌素，且超时应用，引发了“抗生素相关性腹泻”，属典型的滥用和过度应用抗菌药物的案例。滥用抗菌药物危害无穷，一是浪费了大量卫生资源；二是损害了患者的健康；三是恶化了医疗环境，导致大量耐药细菌的产生，大大降低了抗菌药物的效果，增加了医疗救治的困难，直接威胁着病人生命的安全。
患者李××，女性，62岁。右侧颈部甲状腺结节半年余，开始无何不适。近两周来，有增大趋势并有胀痛。触及呈卵园形，单个结节约1.5×1.5×2.0cm3，质地较硬，表靣光滑，边界清楚，随吞咽上下活动，微压痛。核素扫描为“温结节”。甲状腺吸收131碘率正常。B超显示囊性肿物，血流不丰富，腺瘤可能性大。甲状腺功能五项检验正常。临床诊断：甲状腺腺瘤
患者担心癌变要求手术治疗。
于2008年3月26日在颈丛阻滞麻醉下行腺瘤摘除术，包膜完整，与周围组织无粘连，冰冻切片报告为甲状腺腺瘤。手术过程顺利。手术一周后拆线，切口一期愈合。
术前一天，考虑到患者年老，身体虚弱消瘦(身高1.6米，体重45公斤)，为预防感染，给予头孢唑肟钠1.0静脉滴注，每日1次。用至术后第3天，发生腹泻，每天4-5次，稀水样大便，医生认为是肠炎，又加服黄连素0.3，每日3次，腹泻未见好转。大便常规检验，末见异常。请消化内科会诊，认为是抗生素相关性腹泻，建议停用所有抗菌药物，服用消化道粘膜保护剂，蒙脱石(思密达)每次3克，每日3次。次日腹泻停止。一周后痊愈出院。
2 专家点评
1.本例甲状腺瘤切除属于Ⅰ类清洁切口手术。依据卫生部颁布《抗菌药物临床应用指导原则》要求，通常无需使用预防性抗菌药物。对于高危人群，即使使用应在术前30分钟至2小时内给药，一般预防用药不超过24小时。该例手术前后共用了5天，显然是超时应用。
2.该例为颈部手术切口，继发感染主要致病菌应是金黄色葡萄球菌和链球菌，须首先选用第一代头孢菌素如头孢唑啉钠、头孢拉定等比较对证。而本例却选用了更广谱、更昂贵的第三代头孢菌素，该药对革兰阴性肠道杆菌抗菌作用更强，而对革兰阳性金黄色葡萄球菌、链球菌作用反而不及第一代头孢菌素。显然该例在选用抗菌药物方面存在着针对性不强，而预防用药级别过高，经济/效益比不合理的现象。
3.由于该例不适当地选用了对革兰阴性肠道细菌具有强力杀菌作用的头孢三代头孢唑肟钠，致使肠道菌群紊乱，助长了肠道厌氧菌过度繁殖，这就是引起腹泻的重要病因，近代医学称为“抗生素相关性腹泻”。出现这种病情时，首先应停用所有的抗菌药物，再加以对症处理，即可自愈。必要时可以加服万古霉素治疗。该例误判为肠炎，再加服黄连素，无疑，等于火上浇油。若此病处理不当，可引起“伪膜性肠炎”，老年人病死率可达50％以上，后果非常严重。因此，抗菌药物不得滥用，必须严格掌握适应证，同时还应大力宣传卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》的精神，并严格规范实施。
推荐第5篇：高血压常见不合理用药分析
高血压常见不合理用药分析
第五届全国药物治疗学学术年会于2011年8月13日在复旦大学附属中山医院召开，就我国高血压领域近年来所取得的成就，以及共同关心和关注高血压领域的热点问题和研究新进展、新成果进行了对话，对治疗高血压的药物研究进展、常见抗高血压药物，如β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、利尿剂最新研究成果进行了演讲，分析探讨了高血压的合理用药、联合用药，有助于提高高血压临床诊治水平，进一步提高、促进我国高血压病的合理用药。现整理上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海市高血压研究所高平进教授的报告，供网友分享。
高血压防治指南及一系列大规模临床试验为高血压治疗提供了合理的方案，但仍有一些临床医师在运用高血压药物时存在误区。抗高血压药物的不合理应用是高血压控制率低下的原因之一。了解不合理用药，总结不合理用药的常见误区，对于有效防治高血压、提高疾病控制率将大有裨益。
1、对降压药物的适应证与禁忌证了解不够
降压药物的种类选择不合理主要是由于临床医师对各类降压药物的禁忌证掌握不足，对治疗对象的个体状况考虑不足，对各类降压药物的相对优势了解不足，因此无法做到恰当的个体化治疗。首先，临床应了解各类降压药物的适应证，结合高血压患者不同的临床情况，给予优化药物治疗方案。
老年人
有证据表明，五类主要降压药均有益。但老年高血压患者中低肾素性高血压和盐敏感性高血压的比例较高，二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）及利尿剂降压效果相对较好。2009年加拿大高血压指南指出，除非有强适应证，β受体阻滞剂不应作为年龄＞60岁的老年高血压患者的首选用药。
冠心病
稳定性心绞痛患者应选用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或长效CCB；急性冠脉综合征时应选用β受体阻滞剂和ACEI；心肌梗死后患者应选用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而不宜首选CCB。
心力衰竭
症状较轻者用ACEI和β受体阻滞剂；症状较重者可将ACEI、β受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用，CCB对心衰患者无益，如作为降压治疗必须继续使用二氢吡啶类CCB，可选用长效制剂。
合并糖尿病
首选ACEI或ARB。对于反复低血糖发作的糖尿病患者，慎用β受体阻滞剂，以免其掩盖低血糖症状。除非血压控制不佳或伴有前列腺肥大，一般不使用α受体阻滞剂。
合并慢性肾病
高血压药物治疗 1 / 10
ACEI、ARB有利于防止肾病进展，但明显肾功能受损者应用ACEI、ARB时，一定要复查肾功能，如果患者血肌酐短期升高到基础值的30%以上，要慎用或者停药。对于肾小球滤过率（GFR）＜30 ml/min/1.73m2或大量蛋白尿的患者应用噻嗪类利尿剂则效果差，此时应选用袢利尿剂。
同时，临床必须牢记药物禁忌证，违反绝对禁忌证的不合理用药将导致严重的不良后果：有痛风史的高血压患者应用噻嗪类利尿剂会诱发或加重痛风；严重肾功能衰竭、高血钾的高血压患者应用保钾利尿剂、ACEI或ARB会加重高钾血症；2~3度房室传导阻滞者应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB有可能发展为高度房室传导阻滞；哮喘及慢性阻塞性肺病的高血压患者应用β受体阻滞剂会诱发和加重呼吸困难；充血性心力衰竭的高血压患者应用非二氢吡啶类CCB会导致心功能进一步恶化；双侧肾动脉狭窄的高血压患者应用ACEI或ARB会导致肾功能急剧减退；妊娠高血压患者应用ACEI或ARB可能引起胎儿生长迟缓，羊水过少或新生儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形；体位性低血压患者应用α受体阻滞剂可能导致起立时晕厥发作。
此外，各类降压药物的相对禁忌证包括：妊娠高血压患者应用噻嗪类利尿剂可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加重，先兆子痫妇女血容量减少，除非存在少尿情况，否则不宜使用利尿剂；有周围血管病、糖耐量减低或经常运动的高血压患者慎用β受体阻滞剂；有充血性心衰的患者慎用二氢吡啶类CCB和α受体阻滞剂；有快速性心律失常的高血压患者慎用二氢吡啶类CCB。复方制剂的使用中注意相应组分的禁忌证，绝大部分固定复方制剂中含有噻嗪类利尿剂，痛风患者不宜应用；有消化性溃疡或抑郁症的高血压患者不宜应用含利血平的复方制剂。
为避免降压药物种类选择的不合理，还应注意药物的不良反应，例如，有低血钾的患者单独应用排钾利尿剂，心率快、心悸的患者应用二氢吡啶类CCB或α1受体阻滞剂，心动过缓患者应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB，都是不合理的用药选择。大多数医师对上述降压药的禁忌证、不良反应会有所了解，但由于询问病史和查体不仔细，未进行肾功能、心电图等必要的辅助检查，此类不合理用药的情况并不鲜见，必须引起临床高度重视。
2、药物联合选用不当
中国高血压防治指南2010年修订版再次强调：2级高血压，高于目标血压20/10 mmHg和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高位人群，往往初始治疗就需要应用2种小剂量降压药物，如仍不能达到目标血压，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物。HOT、UKPDS等研究证明，要严格控制血压，约70%患者须联合使用二种或二种以上降压药。小剂量联合用药不仅使不同作用机制的药物对降压起到协同作用，同时还可减少副作用，使剂量依赖性的不同类降压药物联合达到理想降压效果。
同类降压药物联合
同类降压药物的不同药品不宜联合应用，因其疗效无法互补，不良反应反而增加。临床上常见尼莫地平与其他CCB联合用药。尼莫地平选择性扩张脑血管，对外周血管的扩张作用相对较小，因此很容易在此基础上，再联合另一种扩张外周血管的CCB。这种组合显然是不推荐的。但利尿剂则另当别论，补钾和排钾利尿剂的联合是合适的。例如，小剂量氢氯噻嗪与阿米洛利的联合。
β受体阻滞剂和ACEI 高血压药物治疗 2 / 10
由于β受体阻滞剂可以抑制肾素活性，而ACEI/ARB的作用机制是阻断肾素-血管紧张素系统（RAS），因此认为两者合用无明显协同降压作用。2010年中国高血压防治指南修订版将这一组合列为不常规推荐类，即一般情况下不推荐这种联合用药。但对于一些交感活性增强，高肾素型高血压患者，或合并冠心病、心绞痛、心衰、室上性心律失常的高血压患者仍可选用。
ACEI+ARB
曾经推论，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的全面阻断，理论上可以带来更强的降压效果以及更好的双重RAAS阻断作用。但ONTARGET研究结果显示，替米沙坦和雷米普利双重RAAS阻断联合治疗方案并没有带来预期的降低心血管事件获益，反而增加了肾脏事件的风险。2009年加拿大高血压指南指出，除非特殊需要（如大量蛋白尿的治疗），不应该选用ARB与ACEI的联合方案。2010年中国高血压防治指南修订版亦指出，这两类药物联合对于减少蛋白尿可能有益，但尚缺乏足够循证依据。
重复用药
患者使用单片复方制剂时，医患应充分沟通，使医师及时掌握单片复方制剂的信息，以避免不合理地加用其中的组分药物，造成重复用药。比如在使用含噻嗪类利尿剂的复方制剂基础上进一步加用噻嗪类利尿剂，有可能因使用较大剂量的噻嗪类利尿剂出现较严重的不良反应。
3、对利尿剂及β受体阻滞剂的认识不足
噻嗪类利尿剂及β受体阻滞剂在美国始终保持较大销量，但随着血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）及肾素抑制剂等新型降压药物的迅速发展和应用，以及长期使用噻嗪类利尿剂及β受体阻滞剂带来的副作用，人们对噻嗪类利尿剂及β受体阻滞剂的临床地位开始动摇。
受一些荟萃分析或有偏倚的临床研究影响，不少医师对利尿剂及β受体阻滞剂的应用产生困惑，特别是针对合并糖尿病的高血压患者，如何合理、充分地使用这两类药物已成为一争议焦点。其实，包括ALLHAT研究在内的许多大型临床研究已经证实，利尿剂在降压和减少心血管风险方面具有长期获益的效果，而且氢氯噻嗪与氯噻酮以及吲达帕胺之间存在明显不同，HYVET研究应用吲达帕胺在高龄老年高血压患者中获得较好的临床疗效，与RAS阻断剂合用也会部分抵消噻嗪类利尿剂的不良反应。在治疗中如能合理选择药物、积极监测不良反应，以利尿剂为基础的治疗方案可极大提高血压达标率。
2010年中国高血压防治指南修订版指出，小剂量噻嗪类利尿剂尤其适用于老年和高龄老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础用药之一。此外，噻嗪类利尿剂的费用较低，效益比较高，其不良反应与剂量密切相关，使用小剂量利尿剂是安全、有效的。糖尿病患者不建议以噻嗪类利尿剂作为单药初始治疗方案，但如两药联用血压仍不能达标的情况下，除非有禁忌证，都应该考虑加用利尿剂治疗。
2006年6月英国国家健康和临床优化研究所（NICE）和英国高血压学会（BHS）共同发布了《成人高血压治疗指南》的更新版（以下简称英国指南），提出了“β受体阻滞剂不再是多数高血压患者高血压药物治疗 3 / 10
的首选降压治疗药物”，并将β受体阻滞剂作为第四线的降压药物，由此在学术界引起了不同的反响。虽然β受体阻滞剂循证医学证据结果不统一，各国指南也存在分歧，但一些临床试验中涉及阿替洛尔疗效不佳的结论不能简单类推至其他β受体阻滞剂。
2009年《b受体阻滞剂在心血管疾病应用中国专家共识》认为，β受体阻滞剂对合并以下情况的高血压患者具有不可替代的作用：快速性心律失常（窦性心动过速、房颤）；冠心病（心绞痛、心肌梗死后）；慢性心衰；交感神经活性增高（如伴焦虑、紧张）；围手术期高血压；高循环动力状态（如甲亢）。临床应选用无内在拟交感活性、β1受体选择性较高或兼有α受体阻滞作用的β受体阻滞剂。
至于β受体阻滞剂与利尿剂是否可以联合使用，2010年修订版将这种组合列为次要推荐。在无心力衰竭、心肌梗死的高血压患者，应避免大剂量β受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂的单独联合，以减少糖脂代谢紊乱的发生。对代谢综合征和易患糖尿病、且无心力衰竭或心肌梗死或快速性心律失常（如窦性心动过速、心房颤动）的高血压患者以及60岁以上的老年患者，不推荐β受体阻滞剂作为初始治疗选择。但在心衰等特殊情况下，这种组合还是适用的，但应尽量用高选择性的β受体阻滞剂，利尿剂的剂量尽可能小，且注意血清钾变化，必要时加用ARB或ACEI三药联合以协同降压并减少副作用。
4、忽视血压参数变化
有效降压可以解释血压相关性心血管风险所带来的获益，但临床有时忽略了有潜在意义的其他血压测量指标，如血压的变异性、血压的昼夜节律、单纯夜间高血压及晨峰血压等。许多临床研究证实，血压在24小时内持续、稳定地达标才能有效地预防靶器官损害，达到预防心血管事件的目的。
有些患者诉说早晨一次服用多种降压药物，仍出现午后及晨间血压未被控制现象，却忽略了其服用的是短效降压药物，当然不能控制一天的血压。还有一些患者白天血压并不高，表现为单纯夜间高血压。对于这些患者，临床应进行24小时动态血压监测，充分了解患者的血压变化情况，完善特殊类型高血压的诊断。根据动态血压监测结果选用长效降压药物或灵活调整服药时间。如果患者使用中短效降压药，每日须服药2~3次，每日单次给药的做法肯定是不合理的。
此外，高血压患者不宜在晚间或睡前服用降压药物的传统观点也应改变，特别是对于夜间高血压及单纯夜间高血压的患者，服药时间如何调整尚待新的循证医学证据。
5、降压达标方式掌握不足
高血压患者往往追求快速控制血压，有时用药仅1周，血压虽有下降但尚未达标，患者就开始抱怨药物效果不理想。缺乏临床经验的医师可能会在患者出诊时开具多种、大剂量降压药物，或在复诊时，根据患者主诉频繁换药或加药。事实上，平稳、和缓的降压才是血压管理的最佳方式，降压速度切勿操之过急。除非是某些高血压急症（血压突然升高伴严重的症状，或由于血压急剧地显著升高导致靶器官损害的发生）才需要快速降压。血压快速下降，可引发重要器官如心、肾、脑供血不足，甚至心脑血管事件发生，尤其是老年患者。
观察长效降压药物的最大疗效需要2~4周的时间，不能因为2~3天内血压无显著降低就否定药物的疗效。临床可以根据患者的血压变化情况逐步调整药物剂量，在数周或2~3个月内使患者血压高血压药物治疗 4 / 10
控制达标。对于DBP低于60 mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的前提下逐渐实现SBP达标。
2010年中国高血压指南修订版提出，降压药物应用的基本原则为：①小剂量：初始治疗采用较小的有效治疗剂量，逐步增加剂量。药物的安全性和患者耐受性对于血压达标很重要；②尽量应用长效制剂：建议一天一次给药且有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压及预防心脑血管并发症的发生；③联合用药：2级以上高血压患者为达到目标血压常需要联合用药，对于血压≥160/100 mmHg或中危及以上的患者，起始即可采用小剂量两种药物联合治疗方案或用小剂量固定复方制剂进行治疗；④个体化用药：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿、长期承受能力，选择适合患者的降压药物。在达到140/90 mmHg以下之后，进一步降低血压应坚持个体化原则，充分考虑患者疾病特征及降压方案的组成等。
6、忽略高血压患者的其他危险因素
高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”。因此，患者在接受降压治疗时，临床也要充分考虑其是否合并其他危险因素（如高血脂、高血糖、高尿酸等）以及是否已有并发症的存在（如心肾功能不全等）。总之，要综合分析患者病情，从多个途径降低高血压患者的总体心血管风险，不能只单纯考虑血压。此外，临床还应注意指导患者进行生活方式调整，降低食盐摄取量，增加高钾和高钙饮食，适当运动，注意减肥和保持良好情绪等。
总之，高质量降压的原则不仅要降低外周血压（肱动脉压），更要降低整个动脉系统血压（包括中心动脉压）；平稳降低24小时血压（包括晨峰血压，并注意血压变异）；重视对多重危险因素的综合干预（降脂、降糖、降尿酸，戒烟酒等）；同时优化地制定个体化的降压治疗方案，最大限度地避免不合理用药。
案例分析一：患者，女性，72岁，发现血压升高10年，有吸烟史，高脂血症，曾查出餐后2小时血糖9.2 mmol/L。
长期服用倍他乐克25 mg每日二次+氢氯噻嗪25 mg每日二次，血压150-170/80-90 mmHg波动。
颈动脉超声提示右侧颈总动脉粥样硬化斑块形成。24小时尿蛋白定量186 mg。
分析：
①该患者有糖脂代谢异常，长期合用大剂量β受体阻滞剂与利尿剂对糖脂代谢有一定的不良反应，该患者不适合采用这种联合用药方案进行治疗。而且，β受体阻滞剂对老年高血压患者降压疗效较差。
②钙拮抗剂（CCB）+血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是适合该患者的联合方案，CCB对于老年单纯收缩期高血压疗效好，且有证据表明，CCB能减缓无症状颈动脉粥样硬化的进展，ACEI虽然对于老年低肾素性高血压降压效果较差，但有助于改善糖代谢、减少尿蛋白、保护肾脏。研究表明，ACEI同样适用于老年高血压患者。如果CCB+ACEI不能使该患者血压达标，可加用小剂量利尿剂。
案例分析二：患者，男性，70岁，高血压、冠心病、慢性心功能不全。
高血压药物治疗 5 / 10
处方：尼群地平10 mg，口服，每日三次；福辛普利10 mg，口服，每日一次；吲达帕胺2.5 mg，口服，每日一次。
三周后随访，血压140/76 mmHg，HR 82次/分；活动后气急。
分析：
①2009年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）《成人心力衰竭诊疗指南更新》再次建议β受体阻滞剂（比索洛尔、缓释美托洛尔、卡维地洛）用于所有症状稳定的心衰患者。除非有禁忌证，该患者应该加用β受体阻滞剂。
②二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）对心衰患者并不适应，甚至相对禁忌，如作为降压治疗必须继续使用时，可选用长效制剂，并联合使用β受体阻滞剂。
案例分析三：患者，男性，70岁，诊断为原发性高血压10年、2型糖尿病6年，尿蛋白阴性，否认痛风史。
既往服用多联降压药，血压控制欠佳。
目前服用药物贝那普利10 mg，每日一次；硝苯地平缓释片20 mg，每日两次；替米沙坦40 mg，每日一次；可乐定75 μg，每日三次。
血压仍在160~170/70~80 mmHg波动，且伴有双踝部水肿。
分析：
①ONTARGET研究显示，对于高危心血管疾病患者，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）+血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的心血管益处并不优于单用ACEI或ARB，但不良反应的危险增加255%。基于现有循证医学证据，仅重度心力衰竭与蛋白尿性肾病患者可以考虑接受ACEI+ARB联合治疗。该患者没有必要同时应用这两类药物。
②糖尿病患者联用药物，血压仍不能达标的情况下，除非有禁忌证，都应该加用利尿剂治疗。为使该患者血压达标，须加用小剂量利尿剂。
诊治经过：调整治疗方案，加用小剂量利尿剂（吲达帕胺）后，血压稳定在140~145/65~70 mmHg。
案例分析四：患者，女性，42岁，血压升高5年，波动于140~160/80~110 mmHg。
近2年服用珍菊降压片一粒，每日三次；吲达帕胺2.5 mg，口服，每日一次。
反复双下肢乏力半年，查血钾最低3.0 mmol/L。
分析：
高血压药物治疗 6 / 10
在复方降压药中，新型的固定低剂量复方制剂多是以利尿剂为基础的联合用药。我国传统的复方降压制剂中也大多含有利尿剂成分。如珍菊降压片每片含氢氯噻嗪5 mg。在使用复方制剂时，再加用利尿剂则会加重低血钾等不良反应。
诊治经过：排除继发性高血压后，停用珍菊降压片。在服用吲达帕胺的基础上加用厄贝沙坦150 mg，每日一次，二周后患者血压降至140/85 mmHg，血钾3.8 mmol/L。
案例分析五：患者，男性，47岁，高血压6年。
长期服用卡托普利25 mg，每日两次；尼群地平10 mg，每日一次。每天上午测血压均在140/90 mmHg以下。
近期心超提示左室肥厚，24小时动态血压监测显示24小时平均血压为144/96 mmHg，夜间平均血压139/94 mmHg。昼夜节律小时，血压波动大，上午8~11点血压在115~135/70~85 mmHg之间，其他时间的血压（尤其是夜间血压及清晨血压）均控制不佳。
分析：
①动态血压较之诊所血压的优势之一是能观察24小时的血压变化情况，发现隐蔽性高血压。该患者服用的药物均为中短效药物，每次到诊所就诊时均在降压药物作用达峰时间，故诊所血压正常。但由于药物作用维持时间短，且服药次数不足，血压波动大，夜间血压及清晨血压控制不佳，造成了左室肥厚等靶器官损害。
②使用中短效降压药物，每日至少服药2~3次，血压控制可相对平稳。对于该患者应尽可能选用长效药物。
案例分析六：患者，男性，76岁，因胸痛2小时急诊就诊。
追问病史，患者长期未测血压。2天前，偶测血压210/110 mmHg，于当地医院就诊；
医师给予三种降压药物联合应用，且剂量较大。
急诊当日患者感头晕不适，测血压110/60 mmHg，之后于排便时突发剧烈胸痛，面色苍白、大汗。120急救车上测血压66/40 mmHg，即刻查心电图及心肌蛋白提示急性前壁心肌梗死，行急诊经皮冠状动脉成形术（PTCA）后病情好转。
分析：
这样的病例在临床并不罕见。强烈警示临床医师降压不能操之过急，尤其对于老年患者。过快降压会导致重要脏器灌注不足，诱发心脑血管事件。
案例分析七：患者，男性，56岁，高血压、2型糖尿病，有脑梗塞病史。
甘油三酯1.6 mmol/L，总胆固醇5.1 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2 mmol/L。
高血压药物治疗 7 / 10
处方：依那普利10 mg，每日一次；氨氯地平5 mg，每日一次；二甲双胍250 mg，每日三次；格列齐特80 mg，每日两次。血压、血糖控制均达标。
分析：
该患者合并有多种心血管危险因素，作为脑血管病的二级预防措施，还应考虑加用他汀类降脂药和阿司匹林。尽管实验室检测结果显示患者血脂均在正常值范围内，但因其同时伴有糖尿病、低密度脂蛋白胆固醇应进一步降至2.1 mmol/L以下。
高血压药物治疗病例分析
患者，女性，65岁，高血压十余年。
既往史：无慢性肾病史，无糖尿病史，无脑梗史，血脂不高。家族史：父母均有高血压。
查体：心界不大，心尖部Ⅰ~Ⅱ级收缩期杂音，HR 92 bpm，齐，两肺未及啰音，肝脾肋下未及，双下肢不肿，BP:145/90 mmHg。心超：左房增大，室间隔肥厚，轻度二尖瓣反流。
治疗第一阶段
患者于三年前开始服用珍菊降压片（非处方类降压药物，上海地区常用）一粒每日三次，由于当时血压控制不理想，伴心率较快，加用比索洛尔2.5 mg每日一次。一个月后患者出现严重脱发。考虑到该患者为女性，门诊查风湿结缔组织疾病方面检查，结果均为阴性，皮肤科未发现异常。查阅比索洛尔药物说明书未提到脱发不良反应，但文献有个案报道口服比索洛尔出现脱发，遂停用比索洛尔，改用倍他乐克25 mg每日两次，患者脱发症状得到控制，血压控制在120~130/70~80 mmHg，HR:80 bpm。
治疗第二阶段
约一年后，患者出现严重抑郁表现，甚至有自杀倾向。心理门诊就诊，口服帕罗西汀未缓解，失眠症状严重。分析患者口服用药情况，珍菊降压片的主要成分是可乐定，可以引发抑郁症，倍他乐克也可以引起抑郁症状。为避免两药同时停药引起血压波动，根据临床用药经验和文献报道，考虑可乐定引起抑郁症的可能性较大，拟定先停用珍菊降压片，加用缬沙坦80 mg每日一次，与倍他乐克联用。停珍菊降压片后患者抑郁症状明显改善，但血压出现“反跳”，收缩压波动于160~170 mmHg，甚至达到180 mmHg，出现头晕症状。在此用药基础上，加用氨氯地平5 mg每日一次，2周后血压仍然控制不良，收缩压维持在170 mmHg，再联合应用利尿剂氢氯噻嗪12.5 mg每日一次，收缩压仍然在170 mmHg。考虑患者原复方制剂+倍他乐克就能良好控制血压，患者生活方式未改变，目前4药联合仍然无法控制，可能有其他原因。
可乐定的撤药综合征
珍菊降压片中主要降压成分是盐酸可乐定0.03 mg，氢氯噻嗪5 mg，芦丁20 mg。盐酸可乐定是α受体激动剂，直接激动下丘脑及延髓的中枢突触后膜α2受体，使抑制性神经元激动，减少中枢交感神经冲动传出，从而抑制外周交感神经活动。可乐定还激动外周交感神经突触前膜α2受体，增强高血压药物治疗 8 / 10
其负反馈作用，减少末梢神经释放去甲肾上腺素，降低外周血管和肾血管阻力，减慢心率，降低血压。倍他乐克属于β受体阻滞剂。这两种药物可合用，但盐酸可乐定日剂量超过1.2 mg或与β受体阻滞剂联用时，突然停药后发生反跳性高血压的机会增多，增加可乐定的撤药综合征危象。因此，与β受体阻滞剂联用后停药，应先在1~2周内逐步减量β受体阻断剂直至停用，再停可乐定，同时加用其他降压药物治疗。
此外，可乐定与β受体阻滞剂联用可能会出现心率减慢的叠加作用，在治疗过程前应测定患者基础心率，并于治疗过程中监测心率变化，以免心动过缓或其他意外发生。
临床处理
加用珍菊降压片1片每日三次，1周后停用氨氯地平，2周后停倍他乐克，之后两周再停用珍菊降压片并加用倍他乐克，联合缬沙坦和氢氯噻嗪治疗，密切随访血压。患者血压逐渐得到控制，目前患者接受倍他乐克+缬沙坦联合降压治疗，效果良好，血压控制在120/70 mmHg，HR：70 bpm。
临床启示
在临床实践中，医师都会关注药物的常见不良反应。但由于患者存在个体差异，使得少见甚至既往没有报道过的不良反应发生，需要临床医师提高警惕，查阅文献和同行之间的交流可以获得珍贵的信息。此外，药物间的相互作用和撤药后可能发生的撤药综合征也必须加以注意。
高血压合并糖尿病的药物治疗
高血压与糖尿病紧密相关。高血压患者发生心血管疾病的风险是血压正常者的2~4倍，2型糖尿病又是高血压人群心血管风险的2倍，因此，糖尿病合并高血压患者发生心血管疾病的风险是正常人的4~8倍。约75%的糖尿病患者血压高于130/80 mmHg，这部分患者是心血管死亡的高危人群。
ACEI/ARB作为糖尿病合并高血压首选的降压药物或基础用药
关于糖尿病合并高血压的降压药物选择，美国糖尿病学会（ADA）2011年指南建议如下：①对于收缩压为130~139 mmHg或舒张压为80~89 mmHg的患者，单独生活方式治疗3个月，如果不能达标即开始药物治疗；②对于收缩压为140 mmHg或舒张压为90 mmHg的患者，建议通过药物治疗+生活方式干预进行治疗；③生活方式干预包括减肥、饮食控制（低钠，适当高钾），适量饮酒，增加体力活动；④药物治疗推荐肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂（ACEI或ARB），如果其中一种患者不耐受，可以换另一种；⑤为了血压达标可以加用利尿剂：根据肾小球滤过率（GFR）选择不同利尿剂：GFR (eGFR) ≥30 ml/min/1.73 m2，加用噻嗪类利尿剂；GFR (eGFR) ≤30 ml/min/1.73 m2，加用袢利尿剂；⑥提倡不同作用机制的2个和2个以上多药联合获得达标治疗；⑦应用ACEI 或ARB，或利尿剂时，应常规定期检测肾功能和血钾水平。
美国高血压学会（ASH）的指南则推荐，对于血压＞130/80 mmHg,eGFR≥50 ml/min/1.73 m2的糖尿病患者，当收缩压高于目标血压20 mmHg以内，首选ARB或ACEI，滴定加量；2~3周复查，高血压药物治疗 9 / 10
如果血压未达标（130/80 mmHg），加噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂（CCB）；2~3周复查，如果血压仍未达标，考虑加用醛固酮受体拮抗剂，如已服用CCB，加用其他类CCB，如未服用扩血管的β受体阻滞剂，可加用α受体阻滞剂，4周复查，如血压仍未达标，建议咨询临床高血压专家。当收缩压高于目标血压20 mmHg以上，首选ARB或ACEI+噻嗪类利尿剂或CCB，2~3周复查，如血压未达标，加用CCB或β受体阻滞剂，2~3周复查，如果血压仍未达标，考虑加用醛固酮受体拮抗剂，如已服用CCB，加用其他类CCB，如未服用扩血管的β受体阻滞剂，可加用α受体阻滞剂，4周复查，如血压仍未达标，建议咨询临床高血压专家。
高鑫教授强调，当联合应用三个以上降压药仍然不能使血压达标时，应该考虑继发性高血压的诊断和鉴别诊断，尤其要重视内分泌高血压的筛查，当临床医生遇到这种情况，应该与内分泌科医生共同讨论诊疗方案。由此可知，各国指南一致推荐，将ACEI/ARB作为糖尿病合并高血压首选的降压药物或基础用药。这些建议的提出主要基于可靠的循证依据。分别与2005年和2007年发表在《柳叶刀》杂志的荟萃分析结果显示，各种降压药物均有不同程度的减少新发糖尿病风险的作用，其强度依次为ARB＞ACEI＞CCB＞安慰剂＞β受体阻滞剂＞利尿剂；而且，RAS抑制剂较其他降压药物在保护肾脏和延缓肾病进展方便更有优势。
高血压合并糖尿病患者应将血压降至什么水平？
虽然国际上多个学术组织的指南中建议高血压合并糖尿病患者须降至
有研究证据显示，2型糖尿病患者脑血管自动调节功能受损，为达到最佳的心血管获益，2型糖尿病患者应在发生高血压早期、大脑自动调节功能足以抵消灌注压下降的影响时开始强化降压治疗。对于合并血管并发症的患者，降压治疗应强调个体化，以使血压的下降和脑局部血流速度（CBFV）的维持达到平衡状态，达到“最佳”血压优于“血压越低越好”。对此，ADA2011年指南指出：对于个体患者，根据其对治疗的反应、治疗耐受性和个体特征，制定较＜130/80 mmHg更严格或更宽松的收缩压目标值可能是合理的。需要谨记，大多数分析提示，收缩压＞140 mmHg时患者预后更差。
结语
总之，糖尿病合并高血压患者接受降压治疗，进行药物选择时应全面考虑降压目标、代谢影响、心肾保护作用以及药物安全性及患者耐受性等。对于高血压患者，应重视早期干预糖代谢异常。高血压一旦合并糖尿病即为高危/极高危患者，心血管事件风险极高。临床应将积极筛查糖尿病患者的高血压，尽早诊断、尽早治疗，降低心血管疾病和肾病的风险。
高血压药物治疗 10 / 10
推荐第6篇：不合理用药表现及后果
不合理用药表现及后果
一、临床上不合理用药主要有以下表现：
（1）诊断不准确，用药指征不明确；
（2）给药剂量不准，用量过大或过小；
（3）疗程长短失宜，用药时间过长或过短；
（4）给药途径不适，未选择最佳给药途径(口服、肌注、静脉给药)；
（5）服用时间不当，不利于药物的药效发挥（如药物的半衰期）（如抗菌素的时间依赖性、浓度依赖性）；
（6）违反用药禁忌，有悖于明令规定的配伍禁忌、妊娠禁忌、服药时的饮食禁忌及证候禁忌；
（7）同类重复使用，因对药物的性能不熟，或单纯追求经济效益，导致同类药重复使用；
（8）乱用贵重药品，因盲目自行购用，或追求经济效益，导致滥用贵重药品。
(9) 经验用药，未进行细菌培养指导用药。 （10）未按抗菌谱用药，用药周期。
二、不合理用药的后果
不合理用药常会导致不良后果，这些后果可以是单方面的，也可是综合性的；可以是轻微的，也可以危及生命。大体可归纳为以下几种：
1.浪费医药资源：不合理用药会造成医药资源的浪费，这可以是直接的，如重复给药、无病用药、无必要的合并用药等；也可以是间接的，如处置药物不良反应、药源性疾病等会增加医药资源的消耗，且常会被医务人员和患者忽视。
2.延误疾病的治疗：许多不合理用药都不利于疾病的治疗，如用药错误或给药不足，会延误疾病治疗或导致疾病治疗不彻底，没有痊愈，容易复发，从而增加患者的痛苦和医师治疗的难度；而不适当的合并用药，则又会干扰药物的吸收和排泄，降低治疗效果等。
3.引发药物不良反应及药源性疾病：发生药物不良反应的因素很多。有药物的因素，如品种混淆；有患者的因素，如过敏性体质、个体差异、特殊人群；选用药物不准确、用药时间过长、剂量过大、用法不适当，均会引起不良反应，甚至药源性疾病。
4.造成医疗事故和医疗纠纷 不合理用药常常会造成医疗事故，或称为药疗事故。
推荐第7篇：16月份不合理处方用药分析
2008年1-6月不合格处方用药分析
0801-11，曹紫云，男，67岁，4-36 5%葡萄糖500ml 山莨菪碱10mg
5%葡萄糖500ml 维C2.0 维K130mg
静滴，
静滴， 一天一次
一天一次
静滴， 一天一次
5%葡萄糖盐水250ml 维K130mg 2008-3-6 肛-9床，李红波，男，29岁，肛瘘 5%葡萄糖500ml 维C2.0 维K120mg 止血敏2.0 08-6-24，许定，男，32岁，慢性胰腺炎 5%葡萄糖500ml 维C2.0 肌苷0.4 维K120mg 分析：VC具酸性与碱性的肌苷注射液混合发生酸碱反应，两药有配伍禁忌，不宜同用。
VitK1具酮式结构具氧化性，VC因稀醇结构具还原性，两药配伍可产生氧化还原反应，使两者疗效减弱或消失，不宜同用。
VK1经肝内代谢，用于重症患者静注时，给药速度不应超过1mg/
静滴， 一天一次
静滴， 一天一次 分，24小时内总量不超过40mg，药物大剂量或超剂量可加重肝损害。严重肝脏疾患或肝功能不良者禁用。 2008-3-5，肛-10床，杨玉华，男，73岁 0.9%氯化钠250ml 丹参30ml 5%葡萄糖250ml 丹红30ml 10%氯化钾7.5ml 08-3-28，阳胤，男，79岁，高血压，内2-6 5%葡萄糖250ml 丹红30ml 门冬氨酸钾镁20ml 分析：复方丹参注PH4-6.5，偏酸性，与0.9%氯化钠配伍后，可能会因为盐析作用而产生大量不溶性微粒，增加ADR的发生机会，适用5%或10%葡萄糖稀释。丹红注中丹参酮分子酚羟基氧、酮基氧可提供孤对电子与电解质中金属离子空轨道而产生络合效应，形成络合物，产生大量不溶性微粒增加ADR发生机会。
08-3-8，黄全余，男，61岁，内-18，高血压，肾病 洛汀新10mg 尼群地平10mg 卡托普利25mg
PO PO PO
Qd Tid Bid
静滴，一天一次 静滴，一天一次 静滴，一天一次
08-5-24，闾忠俊，男，92岁，肺炎，1-40 分析：高血压肾病选用ACEI与CCB联用，处方中洛汀新与卡托普利同属ACEI类药，联用属重复用药，宜任选其一。
08-3-3，门急诊，刘热爱，男，42岁，上感 0.9%氯化钠100ml 头孢曲松2g 0.9%氯化钠100ml 克林霉素0.6
静滴，一天一次
静滴，一天一次
2 5%葡萄糖250ml 维C2.0 维B60.2 病毒唑0.5 辅酶A100u 门急诊，曹月新，女，40岁，上感 0.9%氯化钠100ml 头孢曲松2g 0.9%氯化钠100ml 氨曲南1g 5%葡萄糖250ml 维C2.0 病毒唑0.5 辅酶A100u 分析：单纯上呼吸道感染（普通感冒）不宜使用抗菌药物，以对症治疗为主，包括休息，供应充足水份，减轻卡他症状等。明确为急性细菌性感染，应针对革兰氏阳性致病菌如β-溶血性链球菌、肺炎球菌、金葡菌感染为主，宜选用青霉素或第一代头孢菌素积极抗感染治疗。单纯上呼吸道感染使用限制性抗生素第三代头孢菌素与单环类β内酰胺类抗生素，属重度缺陷处方。头孢曲松、氨曲南主要针对G-菌感染，对G+菌作用差，氨曲南对G+菌无效，属无指征用药。
08-01-29，鄢慧敏，女，6岁半，右腹股沟疝，4-30 氧氟沙星葡萄糖，0.2g，静滴，每天一次 08-3-20，3265，外15床，梅叶，男，3岁，外伤 左氧氟沙星100ml，静滴，每天一次
08-5-3，杨福保，男，16岁，脑震荡，外-16，3885 氧氟沙星100ml 静滴，一天两次
静滴，一天一次 静滴，一天一次
静滴，一天一次
静滴，一天一次
3 0.9%氯化钠250ml 克林霉素0.6
静滴，一天两次
分析：氟喹诺酮类药物对幼年动物软骨发育损害，孕妇、哺乳妇女，未满18岁儿童禁用。针对皮肤粘膜软组织挫伤，右腹股沟疝手术脑外伤，常见致病菌如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌宜选用青霉素类或第
一、二代头孢素类药物。
3338，外-26，王敏，女，29岁，软组织损伤 0.9%氯化钠250ml 氨曲南1.0g 0.9%氯化钠250ml 氨曲南1.0
静滴，一天一次
外48床，周湘涛，男，38岁，外伤
静滴，一天一次
分析：皮肤软组织损伤、外伤主要感染病原菌为葡萄球菌，防治感染宜选用G+菌有效的杀菌剂，如青霉素或第一代头孢菌素头孢唑啉。氨曲南为窄谱高档限制使用类抗生素，仅对G-菌有效，对主要G+菌感染的皮肤软组织损伤无用药指征。
08-4-12，妇科门诊，张艳萍，女，29岁，急性胃肠炎 5%葡萄糖500ml 维K150mg
静滴，一天一次×3天
分析：VK1适用VitK缺乏引起的出血，慢性腹泻所致出血及解痉止痛，24h总量不超过40mg。
本品可通过胎盘，故对临产孕妇避免使用。本品经肝内代谢，经肾和胆汁排出，药物大剂量或超剂量可加重肝损害。
08-4-18，周庆，男，17岁，急性扁桃体炎，门急诊 0.9%氯化钠100ml 头孢曲松2.0
0.9%氯化钠100ml 静滴，一天一次×2天
静滴，一天两次×2天 氨曲南1.0
5%葡萄糖250ml 清开灵40ml
5%葡萄糖250ml 病毒唑0.5 维C2.0 肌苷0.3 分析：急性扁桃体炎，主要针对β溶血性链球菌感染，宜选用青霉素或第一代头孢菌素。由于溶血性链球菌感染后因变态反应可发生非化脓性并发症——风湿热和肾小肾炎、心肌炎、关节炎。因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，应用抗菌药物时应足量、全程，疗程需10天，以避免并发症的发生。而不宜选用以G-菌作用为主的头孢曲松、氨曲南，头孢曲松对链球菌感染作用小，氨曲南对此作用无效，无适应症选用高档限制使用类抗菌药，既造成浪费，增加病人负担，同时细菌易产生耐药性增加不良反应。病毒唑主要抑制病毒复制，用于病毒感染，稀释浓度宜1mg/ml，慢滴。同时处方中维C、肌甘同瓶滴注，存在配伍禁忌。治疗可选用青霉素或第一代头孢静滴控制感染后，待咽部扁桃体红肿消退后改口服阿莫西林疗贯疗法，疗程10d，青霉素过敏可选用克林霉素类、大环内酯类药。
08-5-2，涂建阳，男，60岁，急性胆囊炎，门急诊 0.9%氯化钠100ml 氨曲南1.0
氧氟沙星0.2
静滴，一天一次×2天
静滴，一天一次×2天
静滴，一天一次
静滴，一天一次
5
5%葡萄糖250ml 维B6 0.2 盐酸山莨菪碱10mg
杜冷丁100mg
im st 分析：胆道感染，尽早开始抗菌药物的经验治疗。选用能覆盖G-杆菌，肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的治疗。宜选用经胆道排泄，且胆道药物浓度高的氨苄西林、头孢哌酮、头孢曲松与甲硝唑、替硝唑联合使用或单用β内酰胺与β内酰胺酶抑制剂（如氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等）。氨曲南主要由尿排泄，尤适用于尿路感染，仅对G-有效，对G+、厌氧菌无效，属窄谱高档抗生素，仅用于对青霉素、头孢类药不敏感的G-感染，该药价格贵，一般感染3-4g/d，且为时间依赖性抗生素，一天剂量宜分3-4次给予。氟喹诺类药对胆道感染有效，但由于氟喹诺酮类药有中枢神经系统症状，如头痛、头晕、失眠、激动，可诱发精神症状，对老年人一般慎用。维生素B6注与盐酸山莨菪碱呈药理拮抗作用，两药不宜同用，宜停用维B6。
08-5-2，胡金香，女，62岁，瘘管形成，4-40 0.9%氯化钠250ml 头孢曲松3.0
5%葡萄糖250ml 克林霉素0.6
左氧氟沙星0.2
甲硝唑100ml
静滴，一天一次
分析：患者右耳后瘘管形成常为大肠杆菌及混合感染（包括需氧、
静滴，一天两次 静滴，一天两次 静滴，一天两次 静滴，一天一次
6 厌氧菌感染），需联合应用抗菌药物。如青霉素类或第
一、二代头孢菌素+硝基咪唑类，第三代头孢菌素、喹诺酮类药物。
本处方第三代头孢菌素与克林霉素、左氧氟沙星、甲硝唑四联合用。克林霉素、甲硝唑，主要针对厌氧菌感染，抗菌谱重叠，宜选用一种既可。如选用克林霉素，由于克林霉素为速效抑菌剂，与繁殖期杀菌剂联用时，宜先用头孢曲松2-3天后用克林霉素效果好。第三代头孢与氟喹诺酮类药广谱抗生素联用易产生耐药性，用一种既可。头孢曲松剂量过大，一次2g，一天一次即可。
08-5-24，江静华，女，48岁，蛛网膜下腔出血，4-27床 5%葡萄糖氯化钠250ml 氨甲苯酸0.3 止血敏3.0 维K120mg
5%葡萄糖100ml 6-氨基已酸6g
邦亭1ku
im st 分析：蛛网膜下腔出血患者通常在出血后第3天到第3周期间，由于脑脊液中纤维蛋白裂解产物增加，纤维蛋白溶解酶活性增高，会促使动脉瘤血凝块溶解，容易发生再出血。因此对蛛网膜下腔出血后常用的止血药是抗纤溶药物，而不常规应用其它类型的止血药。预防血凝块溶解的抗纤溶药常用的有6-氨基已酸、氨甲苯酸、血凝酶。医嘱使用止血敏、维生素K1无抗纤溶作用，不适用于蛛网膜下腔出血的治疗。同时常规、早期、预防性应用防止血管痉挛的药物尼莫地平，减轻血管痉挛，同时有神经细胞膜的保护作用和预防癫痫后遗症作用。
08-5-21，蔡发必，男，56岁，痛风，4-9 5%葡萄糖250ml 头孢曲松 2.0
静滴，一天一次 静滴，一天一次 静滴，一天一次
颜芳，女，22岁，过敏性皮炎，1-1
7 0.9%氯化钠100ml 氨曲南1.0
静滴，一天两次
分析：痛风是嘌呤代谢紊乱所致尿酸盐微结晶沉积于关节面所引起的局部粒细胞及炎症反应的一种疾病，过敏性皮炎是由过敏原所致的皮肤变态反应，两者无抗生素应用指征，属抗生素滥用。
08-6-14，陈元，男，40岁，附睾炎，4-3 0.9%氯化钠100ml 氨曲南1.0
替硝唑100ml
0.9%氯化钠250ml 头孢噻肟钠2.0
静滴，一天两次 静滴，一天两次 静滴，一天两次
分析：附睾炎继发于前列腺炎、尿道炎和留置导管，常见致病菌为大肠杆菌、肠球菌和铜绿假单胞菌，感染扩散途径有淋巴管或输精管，血行途径一般不会造成附睾炎。治疗多采用针对大肠杆菌等革兰氏阴性菌的抗菌药物。如第二或第三代头孢类抗菌药物，或氟喹诺酮类或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦等）。医嘱三联实属不必要，可单选头孢噻肟或氨曲南治疗即可。
08-6-12，李耕耘，男，61岁，皮肤软组织挫伤，4-21 0.9%氯化钠250ml 头孢他啶2.0
静滴，一天两次
氧氟沙星0.2 静滴，一天两次
分析：选药高档，第三代头孢、氟喹诺酮类均为广谱抗生素，联用易产生耐药性，外伤皮肤软组织挫伤应针对G+、金葡菌感染，首选青霉素类或第一代头孢菌素如头孢唑啉治疗。
8 08-6-12，刘先德，男，57岁月，左肾癌，4-42 0.9%氯化钠250ml 头孢唑啉3.0
静滴，一天两次
替硝唑100ml 静滴，一天两次
分析：第一代头孢菌素具肾毒性，患者肾癌应选用经肾排泄且无肾毒性的第三代头孢菌素。
08-6-19，李乐辉，男，59岁，急性支气管炎，内1-2，4305 氟罗沙星50ml 静滴，一天两次 5%葡萄糖250ml 炎琥宁160mg
静滴，一天一次
分析：炎琥宁注不宜与氟喹诺酮类药在同一输液管中输注，因两药存在配伍禁忌，在输液器两药接触面产生沉淀而引起不良反应。
08-6-19，刘完坤，女，65岁，肺炎，1-1，4309 0.9%氯化钠100ml 头孢他啶2.0 5%葡萄糖250ml 细辛脑32mg
静滴，一天两次
氟罗沙星50ml 静滴，一天两次
静滴，一天一次
分析：第三代头孢与氟喹诺酮类药广谱抗生素联用，易产生耐药性，用其一即可。头孢他啶对65岁老年人日剂量不超过3g，氟罗沙星属浓度依赖性抗生素，半衰期长，且具有较长PAE，一日一次的抗菌效果优于一日多次给药。CAP治疗指南采用β内酰胺类或氟喹诺酮类与大环内酯类（如阿奇霉素）联用。
推荐第8篇：高血压常见不合理用药分析
高血压常见不合理用药分析
第五届全国药物治疗学学术年会于2011年8月13日在复旦大学附属中山医院召开，就我国高血压领域近年来所取得的成就，以及共同关心和关注高血压领域的热点问题和研究新进展、新成果进行了对话，对治疗高血压的药物研究进展、常见抗高血压药物，如β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、利尿剂最新研究成果进行了演讲，分析探讨了高血压的合理用药、联合用药，有助于提高高血压临床诊治水平，进一步提高、促进我国高血压病的合理用药。现整理上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海市高血压研究所高平进教授的报告，供网友分享。
高血压防治指南及一系列大规模临床试验为高血压治疗提供了合理的方案，但仍有一些临床医师在运用高血压药物时存在误区。抗高血压药物的不合理应用是高血压控制率低下的原因之一。了解不合理用药，总结不合理用药的常见误区，对于有效防治高血压、提高疾病控制率将大有裨益。
1、对降压药物的适应证与禁忌证了解不够
降压药物的种类选择不合理主要是由于临床医师对各类降压药物的禁忌证掌握不足，对治疗对象的个体状况考虑不足，对各类降压药物的相对优势了解不足，因此无法做到恰当的个体化治疗。首先，临床应了解各类降压药物的适应证，结合高血压患者不同的临床情况，给予优化药物治疗方案。
老年人
有证据表明，五类主要降压药均有益。但老年高血压患者中低肾素性高血压和盐敏感性高血压的比例较高，二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）及利尿剂降压效果相对较好。2009年加拿大高血压指南指出，除非有强适应证，β受体阻滞剂不应作为年龄＞60岁的老年高血压患者的首选用药。
冠心病
稳定性心绞痛患者应选用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或长效CCB；急性冠脉综合征时应选用β受体阻滞剂和ACEI；心肌梗死后患者应选用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而不宜首选CCB。
心力衰竭
症状较轻者用ACEI和β受体阻滞剂；症状较重者可将ACEI、β受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用，CCB对心衰患者无益，如作为降压治疗必须继续使用二氢吡啶类CCB，可选用长效制剂。
合并糖尿病
首选ACEI或ARB。对于反复低血糖发作的糖尿病患者，慎用β受体阻滞剂，以免其掩盖低血糖症状。除非血压控制不佳或伴有前列腺肥大，一般不使用α受体阻滞剂。
合并慢性肾病
ACEI、ARB有利于防止肾病进展，但明显肾功能受损者应用ACEI、ARB时，一定要复查肾功能，如果患者血肌酐短期升高到基础值的30%以上，要慎用或者停药。对于肾小球滤过率（GFR）＜30 ml/min/1.73m2或大量蛋白尿的患者应用噻嗪类利尿剂则效果差，此时应选用袢利尿剂。
同时，临床必须牢记药物禁忌证，违反绝对禁忌证的不合理用药将导致严重的不良后果：有痛风史的高血压患者应用噻嗪类利尿剂会诱发或加重痛风；严重肾功能衰竭、高血钾的高血压患者应用保钾利尿剂、ACEI或ARB会加重高钾血症；2~3度房室传导阻滞者应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB有可能发展为高度房室传导阻滞；哮喘及慢性阻塞性肺病的高血压患者应用β受体阻滞剂会诱发和加重呼吸困难；充血性心力衰竭的高血压患者应用非二氢吡啶类CCB会导致心功能进一步恶化；双侧肾动脉狭窄的高血压患者应用ACEI或ARB会导致肾功能急剧减退；妊娠高血压患者应用ACEI或ARB可能引起胎儿生长迟缓，羊水过少或新生儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形；体位性低血压患者应用α受体阻滞剂可能导致起立时晕厥发作。
此外，各类降压药物的相对禁忌证包括：妊娠高血压患者应用噻嗪类利尿剂可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加重，先兆子痫妇女血容量减少，除非存在少尿情况，否则不宜使用利尿剂；有周围血管病、糖耐量减低或经常运动的高血压患者慎用β受体阻滞剂；有充血性心衰的患者慎用二氢吡啶类CCB和α受体阻滞剂；有快速性心律失常的高血压患者慎用二氢吡啶类CCB。复方制剂的使用中注意相应组分的禁忌证，绝大部分固定复方制剂中含有噻嗪类利尿剂，痛风患者不宜应用；有消化性溃疡或抑郁症的高血压患者不宜应用含利血平的复方制剂。
为避免降压药物种类选择的不合理，还应注意药物的不良反应，例如，有低血钾的患者单独应用排钾利尿剂，心率快、心悸的患者应用二氢吡啶类CCB或α1受体阻滞剂，心动过缓患者应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB，都是不合理的用药选择。大多数医师对上述降压药的禁忌证、不良反应会有所了解，但由于询问病史和查体不仔细，未进行肾功能、心电图等必要的辅助检查，此类不合理用药的情况并不鲜见，必须引起临床高度重视。
2、药物联合选用不当
中国高血压防治指南2010年修订版再次强调：2级高血压，高于目标血压20/10 mmHg和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高位人群，往往初始治疗就需要应用2种小剂量降压药物，如仍不能达到目标血压，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物。HOT、UKPDS等研究证明，要严格控制血压，约70%患者须联合使用二种或二种以上降压药。小剂量联合用药不仅使不同作用机制的药物对降压起到协同作用，同时还可减少副作用，使剂量依赖性的不同类降压药物联合达到理想降压效果。
同类降压药物联合
同类降压药物的不同药品不宜联合应用，因其疗效无法互补，不良反应反而增加。临床上常见尼莫地平与其他CCB联合用药。尼莫地平选择性扩张脑血管，对外周血管的扩张作用相对较小，因此很容易在此基础上，再联合另一种扩张外周血管的CCB。这种组合显然是不推荐的。但利尿剂则另当别论，补钾和排钾利尿剂的联合是合适的。例如，小剂量氢氯噻嗪与阿米洛利的联合。
β受体阻滞剂和ACEI
由于β受体阻滞剂可以抑制肾素活性，而ACEI/ARB的作用机制是阻断肾素-血管紧张素系统（RAS），因此认为两者合用无明显协同降压作用。2010年中国高血压防治指南修订版将这一组合列为不常规推荐类，即一般情况下不推荐这种联合用药。但对于一些交感活性增强，高肾素型高血压患者，或合并冠心病、心绞痛、心衰、室上性心律失常的高血压患者仍可选用。
ACEI+ARB
曾经推论，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的全面阻断，理论上可以带来更强的降压效果以及更好的双重RAAS阻断作用。但ONTARGET研究结果显示，替米沙坦和雷米普利双重RAAS阻断联合治疗方案并没有带来预期的降低心血管事件获益，反而增加了肾脏事件的风险。2009年加拿大高血压指南指出，除非特殊需要（如大量蛋白尿的治疗），不应该选用ARB与ACEI的联合方案。2010年中国高血压防治指南修订版亦指出，这两类药物联合对于减少蛋白尿可能有益，但尚缺乏足够循证依据。
重复用药
患者使用单片复方制剂时，医患应充分沟通，使医师及时掌握单片复方制剂的信息，以避免不合理地加用其中的组分药物，造成重复用药。比如在使用含噻嗪类利尿剂的复方制剂基础上进一步加用噻嗪类利尿剂，有可能因使用较大剂量的噻嗪类利尿剂出现较严重的不良反应。
3、对利尿剂及β受体阻滞剂的认识不足
噻嗪类利尿剂及β受体阻滞剂在美国始终保持较大销量，但随着血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）及肾素抑制剂等新型降压药物的迅速发展和应用，以及长期使用噻嗪类利尿剂及β受体阻滞剂带来的副作用，人们对噻嗪类利尿剂及β受体阻滞剂的临床地位开始动摇。
受一些荟萃分析或有偏倚的临床研究影响，不少医师对利尿剂及β受体阻滞剂的应用产生困惑，特别是针对合并糖尿病的高血压患者，如何合理、充分地使用这两类药物已成为一争议焦点。其实，包括ALLHAT研究在内的许多大型临床研究已经证实，利尿剂在降压和减少心血管风险方面具有长期获益的效果，而且氢氯噻嗪与氯噻酮以及吲达帕胺之间存在明显不同，HYVET研究应用吲达帕胺在高龄老年高血压患者中获得较好的临床疗效，与RAS阻断剂合用也会部分抵消噻嗪类利尿剂的不良反应。在治疗中如能合理选择药物、积极监测不良反应，以利尿剂为基础的治疗方案可极大提高血压达标率。
2010年中国高血压防治指南修订版指出，小剂量噻嗪类利尿剂尤其适用于老年和高龄老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础用药之一。此外，噻嗪类利尿剂的费用较低，效益比较高，其不良反应与剂量密切相关，使用小剂量利尿剂是安全、有效的。糖尿病患者不建议以噻嗪类利尿剂作为单药初始治疗方案，但如两药联用血压仍不能达标的情况下，除非有禁忌证，都应该考虑加用利尿剂治疗。
2006年6月英国国家健康和临床优化研究所（NICE）和英国高血压学会（BHS）共同发布了《成人高血压治疗指南》的更新版（以下简称英国指南），提出了“β受体阻滞剂不再是多数高血压患者的首选降压治疗药物”，并将β受体阻滞剂作为第四线的降压药物，由此在学术界引起了不同的反响。虽然β受体阻滞剂循证医学证据结果不统一，各国指南也存在分歧，但一些临床试验中涉及阿替洛尔疗效不佳的结论不能简单类推至其他β受体阻滞剂。
2009年《b受体阻滞剂在心血管疾病应用中国专家共识》认为，β受体阻滞剂对合并以下情况的高血压患者具有不可替代的作用：快速性心律失常（窦性心动过速、房颤）；冠心病（心绞痛、心肌梗死后）；慢性心衰；交感神经活性增高（如伴焦虑、紧张）；围手术期高血压；高循环动力状态（如甲亢）。临床应选用无内在拟交感活性、β1受体选择性较高或兼有α受体阻滞作用的β受体阻滞剂。
至于β受体阻滞剂与利尿剂是否可以联合使用，2010年修订版将这种组合列为次要推荐。在无心力衰竭、心肌梗死的高血压患者，应避免大剂量β受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂的单独联合，以减少糖脂代谢紊乱的发生。对代谢综合征和易患糖尿病、且无心力衰竭或心肌梗死或快速性心律失常（如窦性心动过速、心房颤动）的高血压患者以及60岁以上的老年患者，不推荐β受体阻滞剂作为初始治疗选择。但在心衰等特殊情况下，这种组合还是适用的，但应尽量用高选择性的β受体阻滞剂，利尿剂的剂量尽可能小，且注意血清钾变化，必要时加用ARB或ACEI三药联合以协同降压并减少副作用。
4、忽视血压参数变化
有效降压可以解释血压相关性心血管风险所带来的获益，但临床有时忽略了有潜在意义的其他血压测量指标，如血压的变异性、血压的昼夜节律、单纯夜间高血压及晨峰血压等。许多临床研究证实，血压在24小时内持续、稳定地达标才能有效地预防靶器官损害，达到预防心血管事件的目的。
有些患者诉说早晨一次服用多种降压药物，仍出现午后及晨间血压未被控制现象，却忽略了其服用的是短效降压药物，当然不能控制一天的血压。还有一些患者白天血压并不高，表现为单纯夜间高血压。对于这些患者，临床应进行24小时动态血压监测，充分了解患者的血压变化情况，完善特殊类型高血压的诊断。根据动态血压监测结果选用长效降压药物或灵活调整服药时间。如果患者使用中短效降压药，每日须服药2~3次，每日单次给药的做法肯定是不合理的。
此外，高血压患者不宜在晚间或睡前服用降压药物的传统观点也应改变，特别是对于夜间高血压及单纯夜间高血压的患者，服药时间如何调整尚待新的循证医学证据。
5、降压达标方式掌握不足
高血压患者往往追求快速控制血压，有时用药仅1周，血压虽有下降但尚未达标，患者就开始抱怨药物效果不理想。缺乏临床经验的医师可能会在患者出诊时开具多种、大剂量降压药物，或在复诊时，根据患者主诉频繁换药或加药。事实上，平稳、和缓的降压才是血压管理的最佳方式，降压速度切勿操之过急。除非是某些高血压急症（血压突然升高伴严重的症状，或由于血压急剧地显著升高导致靶器官损害的发生）才需要快速降压。血压快速下降，可引发重要器官如心、肾、脑供血不足，甚至心脑血管事件发生，尤其是老年患者。
观察长效降压药物的最大疗效需要2~4周的时间，不能因为2~3天内血压无显著降低就否定药物的疗效。临床可以根据患者的血压变化情况逐步调整药物剂量，在数周或2~3个月内使患者血压控制达标。对于DBP低于60 mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的前提下逐渐实现SBP达标。
2010年中国高血压指南修订版提出，降压药物应用的基本原则为：①小剂量：初始治疗采用较小的有效治疗剂量，逐步增加剂量。药物的安全性和患者耐受性对于血压达标很重要；②尽量应用长效制剂：建议一天一次给药且有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压及预防心脑血管并发症的发生；③联合用药：2级以上高血压患者为达到目标血压常需要联合用药，对于血压≥160/100 mmHg或中危及以上的患者，起始即可采用小剂量两种药物联合治疗方案或用小剂量固定复方制剂进行治疗；④个体化用药：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿、长期承受能力，选择适合患者的降压药物。在达到140/90 mmHg以下之后，进一步降低血压应坚持个体化原则，充分考虑患者疾病特征及降压方案的组成等。
6、忽略高血压患者的其他危险因素
高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”。因此，患者在接受降压治疗时，临床也要充分考虑其是否合并其他危险因素（如高血脂、高血糖、高尿酸等）以及是否已有并发症的存在（如心肾功能不全等）。总之，要综合分析患者病情，从多个途径降低高血压患者的总体心血管风险，不能只单纯考虑血压。此外，临床还应注意指导患者进行生活方式调整，降低食盐摄取量，增加高钾和高钙饮食，适当运动，注意减肥和保持良好情绪等。
总之，高质量降压的原则不仅要降低外周血压（肱动脉压），更要降低整个动脉系统血压（包括中心动脉压）；平稳降低24小时血压（包括晨峰血压，并注意血压变异）；重视对多重危险因素的综合干预（降脂、降糖、降尿酸，戒烟酒等）；同时优化地制定个体化的降压治疗方案，最大限度地避免不合理用药。
上海交通大学医学院附属瑞金医院 上海市高血压研究所李华 高平进（刘畅整理） 来源：医学论坛网 日期：2011-08-19
推荐第9篇：1月不合理用药处方调查报告
2008年1月不合理用药处方调查报告
本月随机抽查门诊电子处方1451张、住院电子医嘱30份，按照《临床合理用药监督管理细则》[余医字（2008）04号]中的处方（医嘱）点评方法，主要存在如下问题：
一、门诊处方 1.普通药品
⑴同类或成分重复：①小儿氨酚黄加敏颗粒+尼美舒利颗粒伍用（刘光慧20080130292），前者由对乙酰氨基酚、马来酸氯苯那敏和人工牛黄组成。对乙酰氨基酚是一种解热镇痛药，人工牛黄具有解热、镇惊作用，尼美舒利有退热作用，不符合治疗常规。②法莫替丁片+ 野苏胶囊+胃舒平片伍用（刘春英20080115211）。野苏胶囊含碳酸氢钠，胃舒平片含氢氧化铝、三硅酸镁、颠茄流浸膏等。用于胃酸过多、胃溃疡及胃痛等，不必三联伍用。③2岁小儿用小儿止咳糖浆+强力枇杷露（陈祥平20080108134），前者祛痰、镇咳，后者用于久咳劳嗽，支气管炎等，存在同类功能重复。
⑵用药禁忌或随意配伍：奥美拉唑肠溶胶囊+国公酒（兰善祥20080130180），胃十二指肠溃疡活动期，应戒烟酒，不符合治疗常规。
2.抗菌药物
⑴同类或成分重复：未查出。 ⑵联合用抗菌药物
三联：呋布西林针+阿莫西林胶囊+阿米卡星针（何菲2008010134），《江西省抗菌药物分线使用及分级管理办法》第十四条要求，门诊严禁三种抗菌药物联合应用（抗结核等治疗除外）。
四联：未查出。
⑶用药禁忌或随意配伍：
头孢克洛干混悬剂+依托红霉素颗粒或罗红霉素胶囊（陈祥平20080108134和20080108635），前者是杀菌剂，后者是抑菌剂，可干扰前者的杀菌效能；二药均有胃肠道反应；两者不宜伍用。按照《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》，肺炎支原体感染首选红霉素类，次选阿奇霉素、克拉霉素、环丙沙星。
破伤风抗毒素针+阿奇霉素分散片（吴渊200801074），外伤不宜用后者预防感染，破伤风杆菌为革兰氏阳性梭形厌氧菌，按照《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》，应选用抗厌氧菌药青霉素、克林霉素、甲硝唑等。《江西省抗菌药物分线使用及分级管理办法》第十七条要求：应在充分考虑感染发生的可能性、预防用药效果及不良反应等基础上规范用药品种和给药方案。
头孢曲松钠+阿奇霉素针（付冬林2008015430），前者是杀菌剂，后者是抑菌剂，可干扰前者的杀菌效能。
其他：婴儿健脾散（杨萍英2008010145）每日三次，应为一日2次。
二、住院医嘱 1.普通药品
⑴同类或成分重复：人参北芪片+参芪五味子片（张胜20080282-17），均含人参、黄芪，功能主治类似。
⑵用药禁忌或随意配伍：白眉蛇毒血凝酶+酚磺乙胺针+维生素K1针+氨甲环酸针+头孢噻肟钠针2g或+奥美拉唑针（颜铁牛20080216-
10、20080326-14）。近年多有头孢菌素类引起消化道出血的报道，与抑制或破坏肠道内合成维生素K的正常菌群有关。大剂量的头孢噻肟可引起和加重出血，如出现消化道出血应停用头孢噻肟钠或调整剂量并加用维生素K1；更不必伍用其他止血药，因静点多种止血药后血液凝固性增加而易促使血栓形成。此外，白眉蛇毒血凝酶不应据它的名称认为其为“血凝酶”。白眉蛇毒血凝酶内的类凝血激酶是能够促进凝血酶原激活为凝血酶，从而促进血液凝固的一类酶。
2.抗菌药物
⑴同类或成分重复：头孢噻肟钠针2g×4+头孢克洛干混悬剂；阿奇霉素针0.25×2+阿奇霉素分散片（王斯亮20080067-
21、20080068-9），住院用注射抗菌药不必开同类口服抗菌药。替硝唑针0.8g +甲硝唑针（周建华20080130-15）；头孢噻肟钠针2g+头孢替唑钠针2g（张胜20080282-20）。
⑵联合用抗菌药物
三联：环丙沙星针+替硝唑针0.8g+克林霉素针（周建华20080130-5）；
四联：头孢噻肟钠针2g+头孢替唑钠针2g+替硝唑针0.8g +阿奇霉素针（张胜20080282-20）；
六联：环丙沙星针+替硝唑针0.8g+克林霉素针+阿奇霉素针+头孢噻肟钠针2 g +甲硝唑针（周建华20080130-19）；
《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》，联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。
⑶用药禁忌或随意配伍： 头孢噻肟钠针2 g+阿奇霉素针（周建华20080130-19）；头孢噻肟钠针2g+头孢替唑钠针2g+ +阿奇霉素针（张胜20080282-20）。头孢噻肟钠、头孢替唑钠针是杀菌剂，阿奇霉素是抑菌剂，可干扰杀菌剂的杀菌效能。
其他：替硝唑针（李祥友20080348）和阿奇霉素针付冬林（2008013002）是二线抗菌药，无中级以上职称的医师审核使用，不符合抗菌药物分线使用及分级管理原则规定。
推荐第10篇：浅谈医院常见不合理用药
浅谈医院常见不合理用药
徐传祥（沭阳县人民医院 223600）
摘要
目的：浅谈医院常见不合理用药。方法：分析临床查房中关于抗生素及部分辅助用药的不合理使用。结果：医院过多的好药新药使临床费用增加，病人负担骄加重。结论：减少药物滥用可以减轻病人负担。
关键词：不合理用药；抗生素；辅助用药。
近年来，随着新药的不断涌现，临床用药品种不断增多，面对繁多的药物，临床医生在选择药物时，难免会出现一些不合理用药现象。相关研究报告指出，不合理用药已成为威胁患者生命健康的主要杀手之一。据世界卫生组织(WHO)一份调查资料表明：全球每年约有近1/3的患者死于不合理用药，而非疾病本身。其中，用药品种最多、最不合理的首推抗生素，特别在基层医院这种现象更为普遍和严重。由此可见，不合理用药已成为当前我国迫切需要解决的问题。
1、抗生素的不合理使用
1.1、试验性治疗和无规律性用药 选用抗生素的原则是根据细菌学检查结果，结合临床选用敏感抗生素。在临床中部分医生对病因不明、不能确诊的病人，根据临床经验而非细菌培养和药敏试验，试验性或预防性使用抗生素；或忽视药物动力学特征，随意缩短或延长抗生素的使用时间或次数，致使抗生素达不到有效的血药浓度或是药物剂量增大，这样不但不能彻底杀灭细菌，反而会使细菌产生耐药。现在许多医院在使用青霉素、头孢噻肟钠、头孢呋辛等时间依赖性β-内酰胺抗生素时仍时全天剂量一次给药。其实根据这些药物的半衰
作者简介：徐传祥，男，临床药师，沭阳县人民医院药剂科，电话：13401877536， Ｅ-mail：Syyjk5@163.com
期短的特点，一天一次使用血药浓度很快低于
最小抑菌浓度，造成细菌快速恢复繁殖，达不到抗菌效果。对这类抗生素最少宜每天剂量分2-3次给药。
1.2、预防使用抗生素档次太高疗程过长 有些医生不根据感染部位或手术部位的特点而选择选择抗生素。一名车祸患者入院诊断肋骨骨折及全身多处软组织挫伤。入院就给头孢匹胺预防感染且一直至患者出院11天才停，期间还加用了加替沙星3天。期间只有第二天有38摄氏度。其实头颈部、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染致病菌80%为金黄色葡萄球菌，以革兰氏阳性菌为主，宜首选青霉素或一代头孢头孢唑啉。三代头孢、氟喹诺酮类药，抗菌谱相近，均为光谱抗生素，侧重于革兰氏阴性菌，对革兰氏阳性菌作用差，联用易产生耐药，增加毒副作用。
1.3、不合理联合用药或配伍 抗生素联合用药的目的是增强疗效，减轻毒副作用，减少耐药性的产生，从而有效地控制感染。但在临床中，有许多不合理用药现象的发生。青霉素与哌拉西林同时使用，而青霉素与哌拉西林均为青霉素类,二者合用作用相加,毒副作用亦相加。特别应注意大剂量应用青霉素会引起“青霉素脑病”。有报告认为,青霉素用到惊厥量(4.2～8.4亿U)的1/10或脑脊液浓度超过8U/ml,均可引起大脑皮层兴奋性增强而导致癫痫发作。其机制可能是过量药物阻止中枢抑制性递质γ-氨基丁酸合成转运,以及抑制中枢 1.
4、溶媒选择不当 青霉素加在葡萄糖注射液中，葡萄糖PH3.2-5.5，而青霉素在酸性或碱性溶液中水解加快且水解物增加了发生不良反应的几率。氟罗沙星选用含氯离子的生理盐水作溶媒也不宜，因为氟罗沙星用 含氯离子的溶液稀释因同离子效应而产生沉淀，使不溶性微粒增加而产生不良反应。
2、非甾体抗炎药的不合理使用
2.1、非甾体解热止痛抗炎药的滥用 非甾体解热止痛抗炎药产生镇痛作用是通过抑制前列腺素合成的结果。本类药物有解热止痛作用，其中许多药有抗炎、抗风湿作用，尽管如此，在化学结构上与激素不同，故称为非甾体抗炎药。本类药物对头痛、牙痛、神经痛、关节痛、肌肉痛及月经痛等中等程度的钝痛治疗效果较好，对感冒发烧引起的全身酸痛效果最好（因其还具有解热作用），对轻度癌性疼痛也有较好的镇痛作用，但其对外伤性剧痛及内脏平滑肌绞痛无效。而许多医生将本类药物作为外伤的止疼药，且剂量较大、疗程较长。 2.
2、非甾体解热止痛抗炎药滥用的危害 ①掩盖病情，虽然暂时疼痛的感觉可以减轻，但有可能掩盖疾病特有的症状；②胃黏膜损害，长期或大量服用非甾体解热止痛抗炎药，尤其是空腹使用，可出现上腹不适、恶心、呕吐、饱胀、食欲减退等消化不良症状。严重的可致胃黏膜损害，引起胃出血。有资料显示，长期口服非甾体抗炎药的患者中，大约有10%--25%的病人发生消化性溃疡，其中有小于1%的患者出现严重的并发症如出血或穿孔；③引起中毒性肝病，长期或大量服用扑热息痛可影响肝功能，引起中毒性肝炎；④导致肾功能不全和间质性肾炎，国内外有许多服用非甾体抗炎药发生肾毒性的报道，其中主要是非甾体抗炎药抑制了前列腺素合成，导致肾功能不全和间质性肾炎；⑤诱发心血管系统疾病，有研究发现，非甾体抗炎药能明显干扰血压，使平均动脉压上升。另有报道，服用罗非昔布18个月后，患者发生心血管事件（如心脏病发作和中风）
的相对危险性增加；⑥妊娠期的不良反应，非甾体抗炎药被认为是诱发妊娠期急性脂肪肝的潜在因素，孕妇服用阿司匹林可导致产前、产后和分娩时出血，吲哚美辛可能会引起某些胎儿短肢畸形。
3、辅助用药的不合理使用
3.1辅助用药的不合理使用现象三磷酸腺苷辅酶胰岛素（辅能、依路能）、水溶性维生素等。在临床上这些复方制剂已取代了80%以上的原先的“能量组水”，更有些医嘱在使用“能量组水”的同时仍不忘这些辅助用药 3.2辅助用药的不合理使用原因 ①生产销售方面的不适当宣传，甚至夸大疗效，使医师存在盲目崇尚心理；②现行的药品促销政策很不规范，有待医药行政部门不断完善。疗效是决定药品用量的重要指标，但临床用药中有时促销方式对用量的影响更大，一些疗效一般配以精致包装的药品，在强有力的促销方式刺激下往往成了医院的畅销品种；③医药不分、以药养医的状况影响着临床医师的处方行为；④新药的价格制订体系存在着一定弊端，致使一些新上市的药品价格普遍偏高。大量厂家纷纷抢占市场，势必造成一些不合理竞争，产、销、用三个环节对经济效益存在着共同的追求目标，其过猛的增势是市场刺激的必然结果。
4、奥美拉唑的不合理使用
4.1奥美拉唑是近年来研究开发的作用机制不同于H2受体拮抗作用的全新抗消化性溃疡药。它特异性地作用于胃粘膜壁细胞，降低壁细胞中的氢钾ATP酶的活性，从而抑制基础胃酸和刺激引起的胃酸分泌。由于氢钾ATP酶又称做\"质子泵\"，故本类药物又称为\"质子泵抑制剂。 4.2奥美拉唑以其疗效的优势很快占据了抑酸药市场，原先用于临床的预防胃肠道反应的维生素B
6、西咪替丁等被使用的机率大大降低。其实在预防用药时大多数情况下根本没有必要高档的药物。因为使用高档药物一方面增加
了病人的经济负担，另一方面长期使用也使病人对药物的敏感性降低，更何况长期使用奥美拉唑易导致胃壁癌样增生。
5、如何应对医院不合理用药
5.1.加强职业道德教育，提高医务人员综合素质
5.2.积极开展临床药学工作 5.3.不断推行药物流行病学研究 5.4.加强对临床医师处方的检查力度 5.5.重视药学经济学
参考文献：
【1】 祝康.基层医院不合理用药分析及其对策.疾病控制杂志,2007年第2期
【2】 周雅娟.浅析临床用药中不合理的现象、原因及对策.西南军医,2005年第5期
第11篇：时事政治：不合理用药威胁健康
http://tj.offcn.com/
时事政治：不合理用药威胁健康
不合理用药不仅加重患者经济负担，也带来健康隐患。世界卫生组织曾发布报告指出，全球有一半的药物被不合理应用，使病人产生耐药性甚至严重伤害。在中国，不合理用药的形势也非常严峻。曾有媒体报道，中国平均每人每年输液8瓶，药物不合理使用情况严重。不合理用药根源何在，民众用药有哪些常见误区? “健康中国行——全民健康素养促进行动2013年主题宣传教育活动”2日在北京启动，主题为“合理用药”。据介绍，合理用药的概念主要包括安全、经济、有效等基本原则。长期以来，中国的合理用药情况不容乐观。卫生计生委合理用药专家委员会主任委员张淑芳介绍说，从药品的生产、经营、处方以及使用等多个环节，都存在不合理用药的隐患。她说：“有些医疗机构受以药补医机制的影响，大力采购医保政策外的高价药品，出现常见病使用昂贵药、营养药，无指征使用抗菌药物等现象。公众缺乏自我保护和相关知识，稍微不适就要求输液，打针吃药，形成药物依赖，有些患者误认为药价越高，疗效越好。有人长期囤放大量药品，甚至受潮过期变质还在继续使用。”
张淑芳还说，有些药品生产企业热衷于高价药生产，不愿意生产疗效稳定，质优价廉，临床急需的常用药品;个别企业见利忘义，以次充好，甚至将变质过期的药品改头换面推向市场，危害民众健康。
不合理用药，轻则会造成毒副作用和过敏等不良反应，重则危及生命。此外，滥用抗菌药物还会导致细菌耐药，造成“无药可用”的局面。为了解决不合理用药问题，从2011年开始卫生部门在全国开展为期三年的滥用抗菌药物专项治理，被认为是史上最严的滥用抗菌药物整顿行动，进一步规范药物临床应用，防止药物滥用，目前这些措施已初见成效。
此外，国家食品药品监督管理总局相关负责人孙咸泽介绍说，药监部门也在药品生产和经营领域，完善监管机制，开展市场整治，保障民众用药安全。孙咸泽说：“最近，我们在全国开展了打击药品违法生产和经营的专项行动，针对药品安全领域发现的突出问题，推出了多项措施，构建了药品安全规范化制度化的格局。”
目前，民众用药安全意识薄弱，用药基本科学知识相对不足，还存在不少隐患。在“健康中国行——全民健康素养促进行动”中，药品领域专家和监管部门计划开展一系列科普活动，开展专题讲座、互动交流等宣传活动，引导公众合理用药，提高安全用药意识。卫生计生委合理用药专家委员会主任委员张淑芳说，民众应当养成科学用药的好习惯，避免用药的常见误区。张淑芳说：“能不用就不用，能少用不多用，能吃药不打针，能打针不输液，不擅自购买使用处方药。特别提醒公众，儿童老人孕妇等患者应该用药谨慎，从事驾驶和高空作业等特殊职业的，要注意药物对工作的影响，使用抗菌药物和激素药物应该严格规范，按照说明书存放药品，不使用过期药品。”
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此外，专家还提醒公众，一般的感冒发烧由于人体免疫力作用会自然痊愈，无须服药。而中药也并非绝对安全，也会出现药品不良反应，使用中药也需要谨慎。
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第12篇：不合理用药责任追究制度
不合理用药责任追究制度
根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》等法律、法规和规章的有关规定，为加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，切实降低药品费用，避免和减少药物不良反应与细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，医院决定制订不合理用药的责任追究制度，由临床药学科负责具体工作，医务部负责督促检查。具体内容如下：
一、每月抽查住院病历和门诊处方，对抗生素的合理使用进行专项检查，按我院制订的《抗生素质量考核标准》进行扣分。同时另有非抗生素类不合理用药的，每项扣0.4分。并按工医政字[2005]7
5、77号文处理。
二、每月对门诊处方抽查，并对金额超过150元以上的处方进行统计、点评，并公示金额前十位医生名单，一经查实属不合理用药的，按医院有关规定处罚。
三、对于不合理用药给医院造成医疗纠纷的，按投诉处理，科室和当事人承担相应责任。
四、对于不合理用药给医院造成经济损失的，按工医政字[2005]110号文处理。
五、年内有三次门诊处方金额排前3名的医师给予戒勉、谈话，并视情节给予暂停处方权处理。
六、科室药比超标严重、存在滥用现象，科主任不采取有效措施的视情节扣发科主任当月责任奖和按其它有关规定处理。
第13篇：不合理用药检查分析评价
2006年度不合理用药检查分析评价
本年度抽查门诊处方22932张、住院医嘱450份，依据药品说明书、中国药典临床用药须知、抗菌药物使用管理等规定进行评价，主要存在如下问题：
一、门诊处方 1.同类或成分重复
⑴赖氨葡锌颗粒+小儿复方氨基酸针或小儿五维赖氨酸糖浆均有赖氨酸。小儿复方氨基酸适应各种病因所致不能经口摄入蛋白质或摄入量不足的新生儿等，存在摄入问题才注射。
⑵参麦针+刺五加针；补中益气丸+参芪五味子片（黄芪、党参重复）；一捻金散+婴儿健脾散。功能主治类似，没有伍用治疗的药理基础。
⑶扑尔敏针+扑尔敏片+地塞米松针+强的松片+葡萄糖酸钙针+特非那丁片+西咪替丁针，七联四种类型抗过敏治疗。扑尔敏针+地塞米松针+葡萄糖酸钙针+西米替丁片+特非拉丁片+强的松片，六联不同类型抗过敏治疗；特拉唑嗪胶囊+卡托普利片+倍他乐克+心痛定片+双克，易引起体位性低血压，不符合治疗常规。
⑷小儿速效颗粒+小儿退热片或速效伤风胶囊；速效伤风胶囊+复方氨酚烷胺胶囊；扑热息痛+复方氨酚烷胺胶囊或速效伤风胶囊或复方锌布颗粒（扑热息痛重复）；芬必得或小儿速效颗粒+尼美舒利配伍做为退热治疗；维生素K1针+山莨菪碱针+黄体酮针+双氯芬酸钠栓+曲马多针+罗通定针止痛，不符合治疗常规。
⑸扑尔敏+小儿速效或咳特灵或速效伤风胶囊（扑尔敏重复）易使产生嗜睡、乏力等。
⑹兰索拉唑肠溶片+胃复胶囊+复方维U颠茄铋铝片。吗丁啉+甲氧氯普胺片；复方维U颠茄铋铝片+654-2，颠茄和654-2作用相同。注射用奥美拉唑钠+注射用泮托拉唑钠；兰索拉唑肠溶片+奥美拉唑肠溶胶；养胃舒+胃复胶囊。
⑺其他：心痛定+消心痛；尼莫地平片+尼群地平片或尼莫地平缓释片。救心丸+银丹心泰滴丸或速效救心丸+复方丹参片，均含冰片。复合维生素B针+维生素B2；迪巧钙+龙牡壮骨颗粒。
2.抗菌药物：门诊处方三—四联抗菌药物不符合抗菌药物使用规定。⑴同类重复：头孢噻肟钠+头孢呋辛钠。 三联配伍：
⑴阿莫西林克拉维酸钾针+头孢呋辛钠针。①门诊病人首选阿莫西林克拉维酸钾针不符合抗菌药物规范要求；②克拉维酸对耐药菌产生的β-内酰胺酶有强效广谱抑酶作用。与阿莫西林联合，可保护阿莫西林不被β-内酰胺酶灭活而发挥其杀菌作用，用于产酶耐药菌引起的各种感染；③不必联用头孢呋辛钠针。
⑵阿米卡星针与头孢曲松钠针+甲硝唑针或环丙沙星片或青霉素针+头孢拉定片或左氧氟沙星针+氨苄西林丙磺舒胶囊。
⑶阿莫西林胶囊与呋布西林针+头孢曲松钠针；
⑷阿莫西林胶囊+甲硝唑片与琥乙红霉素片或普鲁卡因青霉素针或青霉素针；
⑸头孢噻肟钠针与氨苄西林丙磺舒胶囊+阿奇霉素分散片或林可霉素针+阿莫西林胶囊或左氧氟沙星针+环丙沙星片。
⑹林可霉素针与阿莫西林胶囊+环丙沙星片或与氨苄西林丙磺舒胶囊+环丙沙星片或与阿莫西林颗粒+头孢曲松钠针或与琥乙红霉素片+头孢曲松钠针或头孢噻肟钠针或头孢氨苄胶囊。
⑺甲硝唑针或甲硝唑维B6片与头孢呋辛钠针+头孢氨苄胶囊或与阿莫西林克拉维酸钾针+小诺霉素针； ⑻磺胺咪+依托红霉素颗粒+呋喃唑酮片。 四联配伍：
呋布西林针或克林霉素针与头孢曲松钠针+阿莫西林胶囊+环丙沙星片配伍。 头孢哌酮钠舒巴坦钠针与阿米卡星针+鱼腥草针或左氧氟沙星针+阿奇霉素针配伍；
阿莫西林克拉维酸钾针+头孢哌酮钠舒巴坦钠，将β-内酰胺酶抑制剂克拉维酸和舒巴坦不必同用。 五联配伍：
阿莫西林克拉维酸钾针+阿奇霉素片+复方磺胺对甲氧嘧啶片。 3.用药禁忌或随意配伍 ⑴氯氮平片+舒必利片+苯海索片。①三药都有抗胆碱作用，伍用中枢抑制作用加强，不良反应加重；②苯海索用于药物引起的锥体外系疾患，但舒必利剂量大于一日600mg时才可出现锥体外系反应，正常剂量时不必加苯海索。
⑵呋布西林+头孢曲松钠，呋布西林主要用于绿脓杆菌感染，也可用于大肠杆菌、奇异变形杆菌及其他敏感菌所致的感染。头孢曲松钠对肠杆菌科细菌有强大活性，阴沟肠杆菌、不动杆菌属和铜绿假单胞菌敏感性差，对肠球菌和多数脆弱拟杆菌耐药。
⑶同仁六味地黄丸+二甲双胍片或诺和灵针；消渴丸+蜜炼川贝枇杷膏，消渴丸含优降糖，含糖中药制剂应避免与降糖药伍用，应选无糖制剂如浓缩六味地黄丸。
⑷654-2片+吗丁啉或酚酞片或复方维U颠茄铋铝片（含颠茄）+甲氧氯普胺片（胃复安），存在药理拮抗，忌与合用。
⑸氟哌酸胶囊+次碳酸铋片，氟哌酸可被铋螯合失效。
⑹氨苄西林丙磺舒胶囊+环丙沙星片+碳酸氢钠片或环丙沙星片+碳酸氢钠片，氨苄西林对胃酸稳定性被碳酸氢钠破坏；碳酸氢钠等抗酸剂可降低氟诺酮类药物的吸收，环丙沙星是有机酸，尿碱化药可减低其在尿中的溶解度，导致结晶尿和肾毒性，应避免同服。
⑺尼美舒利颗粒+消炎痛肠溶片+碳酸氢钠片，碳酸氢钠可破坏消炎痛肠溶片的肠溶衣，消炎痛与尼美舒利颗粒同类重复胃刺激加大。
⑻维生素B1片+碳酸氢钠片，碳酸氢钠的碱性可使维生素B1分解。
⑼西咪替丁片+庆大霉素片，西咪替丁片药品说明书“与氨基糖苷类抗生素相似的肌神经阻断作用，合用时可能导致呼吸抑制或呼吸停止”。
二、住院医嘱
1.同类或成分重复
⑴刺五加针+参芪五味子片，功能主治类似，没有伍用治疗的药理基础。
⑵白眉蛇毒血凝酶针+二乙酰氨乙酸乙二胺针+酚磺乙胺针；酚磺乙胺针+维生素K1针+白眉蛇毒血凝酶针+西咪替丁针；白眉蛇毒血凝酶+奥美拉唑钠针+酚磺乙胺针+垂体后叶素针+维生素K1针+云南白药。白眉蛇毒血凝酶+酚磺乙胺针+维生素K1针+氨甲环酸针+头孢噻肟钠针2g。如此配伍非常规且不经济。近年第三代头孢菌素引起消化道出血的报道，可能与抑制或破坏肠道内合成维生素K的正常菌群而使凝血酶原复合物生成减少有关，应停用头孢噻肟钠。白眉蛇毒血凝酶不能只根据它的名称认为其为”血凝酶”。白眉蛇毒血凝酶内的类凝血激酶是能够促进凝血酶原激活为凝血酶，从而促进血液凝固的一类酶。
⑶硝苯地平片+尼群地平片+倍他乐克片+拜新同（硝苯地平控释片）+尼莫地平针。
⑷其他：银丹心泰+速效救心丸，均含冰片。注射用三磷酸胞苷二钠+环磷腺苷葡胺注射液。复方维U颠茄铋铝片+654-2，颠茄和654-2作用相同。氯化钾针+林格针（含氯化钾），补钾浓度高。
2.抗菌药物：住院医嘱三联以上抗菌药物、普遍用大剂量的头孢噻肟钠针2g+替硝唑针0.8g，不符合抗菌药物使用管理规定。
⑴同类重复：替硝唑针+甲硝唑针；头孢呋辛钠针2g+头孢克洛干混悬剂（或头孢曲松钠针或头孢替唑钠）；头孢哌酮钠舒巴坦钠（或头孢替唑钠）+头孢拉啶片（或头孢羟氨苄胶囊或头孢羟氨苄甲氧苄啶胶囊）。
三联配伍：
⑴头孢替唑钠针+阿奇霉素针+环丙沙星针（或克林霉素针或阿米卡星针）；
⑵头孢噻肟钠针2g +替硝唑针0.8g +克林霉素针（或阿莫西林胶囊或克拉霉素胶囊）或甲硝唑针+青霉素针或阿奇霉素针+庆大霉素针（或阿米卡星针）配伍；
⑶头孢呋辛钠针+左氧氟沙星针+头孢曲松钠针或克林霉素针。
⑷阿奇霉素针与替硝唑针+诺氟沙星胶囊或呋布西林针+头孢曲松钠针； ⑸氨苄西林钠针+头孢哌酮钠舒巴坦钠针。 四联配伍：
林可霉素针与头孢噻肟钠针+阿莫西林胶囊+环丙沙星片或头孢哌酮钠舒巴坦钠针+克林霉素针+氨苄西林丙磺舒胶囊。
阿米卡星针与头孢呋辛钠针+氨苄西林丙磺舒胶囊（或头孢羟氨苄甲氧苄啶胶囊）或与头孢噻肟钠针+环丙沙星片+阿莫西林胶囊（或氨苄西林丙磺舒胶囊）。
头孢曲松钠针与林可霉素针+阿莫西林胶囊+麦迪霉素片或氨苄西林针+甲硝唑针+氟派酸胶囊+黄连素片。
五联配伍：
克林霉素针+替硝唑针+环丙沙星针+氯霉素针+复方新诺明片；
头孢呋辛钠针+阿奇霉素针+氨苄西林针+头孢羟氨苄甲氧苄啶胶囊。该病人住院47天使用抗生素达11种：克林霉素针、替硝唑针、环丙沙星针、氯霉素针、复方新诺明片、头孢噻肟钠针、头孢替唑钠针、阿奇霉素针、阿米卡星针、呋布西林针、林可霉素针。
3.用药禁忌或随意配伍
⑴肾安针+头孢噻肟钠针2g或阿米卡星针，后二者严重肾功能不全者慎用，肾功能减退患者未调整剂量和给药间隔，反大剂量或长疗程使用。
⑵消渴丸+双氢氯噻嗪片，消渴丸含优降糖，双氢氯噻嗪可使糖耐量降低，血糖升高，降低降糖药作用。 ⑶呋布西林针+头孢曲松钠针，见门诊用药分析。
⑷左氧氟沙星针或环丙沙星片+氨茶碱针（片）。喹诺酮类，可严重抑制茶碱的正常代谢，可发生严重不良反应，并有死亡的报道，必须调整剂量。
⑸西咪替丁片+庆大霉素片，西咪替丁片药品说明书“与氨基糖苷类抗生素相似的肌神经阻断作用，合用时可能导致呼吸抑制或呼吸停止”，应引起注意。
⑹普鲁卡因青霉素针+复方新诺明片，普鲁卡因代谢物为对位氨基苯甲酸，可代替新诺明被细菌摄取，相互拮抗。
4.长疗程使用：头孢哌酮钠舒巴坦钠针连用
24、30天。替硝唑针0.8g bid连用25天；头孢哌酮钠舒巴坦钠针连用14天后改用头孢替唑钠针连用14天。同一病人头孢替唑钠针、生脉针连用17天和24天；环磷腺苷针连用
10、
11、20、22天；丁咯地尔针连用
10、
11、19天；舒血宁针连用
19、
23、
24、30天；刺五加针连用14天；奥美拉唑钠针连用14天；生脉针+灯盏花素针连用12天；小牛血清去蛋白针连用16天；七叶皂苷钠针连用20天；白眉蛇毒血凝酶针连用14天。长春西汀针、丹参酮ⅡA磺酸钠针连用15天，前者改善脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、脑动脉硬化症等诱发的各种症状。但对严重缺血性心脏病、严重心律失常者禁用。而后者用于冠心病心绞痛、胸闷及心肌梗塞，应引起注意。
此外，丹参酮ⅡA磺酸钠在外科存在超说明书的适应症使用现象。 三.其他方面
⑴用法错误：辛伐他汀片“一日二次”， 按照说明书应一日一次，睡前服。尼莫地平缓释片120mg “一日三次”，按照说明书应一次60~120mg，一日2次。兰索拉唑肠溶片“一日二次”，其半衰期长，应一日一次。赖诺普利片10mg、一日三次，应一日1次。格列本脲片“一日一次，睡前服或饭后服”，其口服3～4小时可达血浆峰值，应一日三次，餐前服，降低餐后血糖；奥沙普秦片“一日三次”，其半衰期约50小时，应一日一次，饭后服。阿奇霉素分散片“一日三次”，应一日一次。
⑵出生1天的新生儿用小儿复方氨基酸针。出生3个月的小儿用庆大霉素针和11岁小儿用诺氟沙星胶囊，按照《江西省抗菌药物分线使用管理办法》氨基糖苷类、氯霉素类、四环素类原则上不作为儿童的一线用药，喹诺酮类不用于儿童。
四、分析
1.重复用药通过His系统配伍变化提示后，下半年显著减少，只要将检查发现的重复用药和新购入存在重复的药品，及时通过His系统配伍配对解决，一般可克服。用法错误宜通过完善His系统解决。
2.抗菌药物使用存在问题多，与有关科室配合及落实有关制度和督查不够有关，是今后的工作重点。3.处方和医嘱的审查有待加强，主要是划价审方或医嘱录入对His系统配伍变化提示，没及时与医生沟通并要求其更正有关。
第14篇：门诊处方不合理用药分析
目录
摘要…………………………………………………………………………………………………………1 1资料与方法……………………………………………………………………………………………….2 2结果……………………………………………………………………………………………………….2
2.1合格处方数与不合格处方数及构成比……………………………………………………………..2
2.2不合格处方类型及构成比…………………………………………………………………………..2 3讨论……………………………………………………………………………………………………….4
3.1不规范处方…………………………………………………………………………………………..4 3.2用药不适宜处方……………………………………………………………………………………..5
3.3超常处方……………………………………………………………………………………………..7 4总结……………………………………………………………………………………………………….7 参考文献…………………………………………………………………………………………………….8 致
谢…………………………………………………………………………………………………….8
门诊处方不合理用药分析
【摘要】 目的：了解北京大学深圳医院门诊处方不合理用药情况，提高合理用药水平。 方法：随机抽取该院2013年10月门诊处方共1000张，对处方中的不合理用药情况进行统计、分析。 结果：所抽查的处方中，不合理用药达187处，主要表现在处方不规范、用药与临床诊断不相符、用法与用量不适宜、违反《抗菌药物临床应用指导原则》、联合用药不适宜等。 结论：该院门诊处方中存在用药不合理现象，门诊医师的合理用药水平有待规范。
【关键词】处方；不合理用药；分析
To analyze the outpatient irrational drug use
Student：fujingxian Supervisor：wuxiren Dongguan Guangdong medical college，Dongguan，523808
【Abstract】Objective: To investigate the outpatient irrational drug use in Peking University shenzhen hospital for improvement the level of rational drug use.
Methods: A total of 1000 outpatient prescriptions randomly sampled in the hospital in Oct.2012.The unreasonable drug use analysis and statistics.
Results: Among all the prescriptions that has been sampled, there were 187 irrational drug uses.Mainly in not standard prescription, improper choice of drugs, irrational dosage and administration, against with the Clinical Application Of Antibacterial Drugs Guiding Principles and irrational drug combination etc.
Conclusion:The outpatient drug use in the hospital was unreasonable phenomenon and outpatient service doctor rational drug use level to be regulated.
【Key words】Outpatient prescriptions; Irrational drug use; Analysis 处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。处方作为具有法律效力的医疗文书，直接关系到患者用药的安全性与合理性，其质量要求日益受到各级卫生行政部门和医疗机构的重视。目前，药师的工作重心逐步转向临床治疗，其参与用药成为一种普遍现象的同时，不合理用药现象也大量存在，药物在不同程度上被滥用、乱配等问题日益凸显，这在造成药物浪费的同时，更延误了患者病情，对其身心健康造成了极大的伤害。因此，药剂师如何安全、合理用药就显得非常重要[1-3]。为规范处方管理、提高处方质量、促进合理用药、保障医疗安全、加强药学服务，卫生部颁布了《处方管理办法》和《医疗机构处方点评管理规范》等文件，规定机构应建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作，对处方实施监测。现对该院2013年10月份其中的1000张门诊处方进行分析，以了解该院门诊处方质量状况及存在的问题。 1资料与方法
依照《医院处方点评管理规范（试行）》，对该院2013年10月份其中的1000张门诊处方进行统计、分析，将不合格处方按不规范处方、用药不适宜处方及超常处方3种类型进行分类、汇总、分析原因、总结规律。以下各表分别是：合格处方与不合格处方数及构成比、不合格处方类型及构成比、不规范处方存在的问题及构成比、不适宜处方存在的问题及构成比、超常处方存在的问题及构成比。
2数据结果
2.1合格处方与不合格处方数及构成比
1000张门诊处方中，合格处方832张（83.2%），不合格处方168张（16.8%），见表1。
表1 合格处方与不合格处方数及构成比
项目 合格处方 不合格处方 合计
处方数 832 168 1000
构成比% 83.2 16.8 100
2.2不合格处方类型及构成比
168张不合格处方出现不合格频次共207次，涉及不规范处方、不适宜处方和超常处方三种类型，见表2。
表2 不合理处方类型及构成比
不合格处方类型 不规范处方 用药不适宜处方 超常处方 合计
2.2.1不规范处方存在的问题及构成比：
发生频次 151 41 15 207
构成比% 72.9 19.8 7.3 100.0 不规范处方出现的频次在不合格频次中所占的比例最大，占72.9%，存在三个方面的问题，见表3。
表3 不规范处方存在的问题及构成比
不规范处方存在的问题
处方前记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认 处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的
无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明
理由的
医师未按照抗菌药物临床管理规定开具抗菌药物处方的
合计
发生频次 39
构成比% 25.8
22 14.6
83 55
7 151
4.6 100.0
2.2.2不适宜处方存在的问题及构成比： 不适宜处方占不合格处方的19.8%，存在4个方面的问题，见表4。
表4 不适宜处方存在的问题及构成比 不适宜处方 存在的问题类型 适应症不适宜 用法、用量不适宜 联合用药不适宜
合计
发生频次 构成比%
21 17 3 41
51.2 41.5 7.3 100.0
2.2.3超常处方存在的问题及构成比：
超常处方在不合格处方中所占比例最小，为7.3%，存在3个方面的问题，见表5。
表5 超常处方存在的问题及构成比
超常处方存在的问题 无适应症用药 无正当理由超说明书用药
合计
发生频次 14 1 15
构成比% 93.3 6.7 100.0
3讨论
由表1我们可知，不合格处方占总数比例不少，处方的质量还需提高，主要是不规范处方、用药不适宜处方及超常处方3种类型，这些不合格处方中存在的问题多种多样，1张不合格处方存在的问题也多种多样。 3.1不规范处方
不规范处方占不合格处方中的比例达到72.9%，所占比例最大，主要存在以下四个方面的问题，
1、很明显错误和易犯的错误。
2、医师对诊断和药物的着重点不同、不严谨。
3、受主观情绪影响。
4、药师调剂审核处方时的疏忽和自身技术不够。医师关注的是药物对病情的疗效，因此对其他因素与药物疗效没多大关联的细节不重视，或者受消极的主观情绪或先入为主的影响，因而在开具处方时不够严谨导致出现较多不规范处方。而药师的工作是审核处方和调剂处方，还需和患者沟通交流，告知患者药物的用法用量、注意事项等方面。我国药师地位在实际社会认同差，患者对其依从性不高，审方不严，以及繁琐的要求处方医师修改处方的程序都是导致出现较多不规范处方的原因。所以，规范和提高处方的质量，要做到以下几点：改善医药师的工作态度，提高专业水平，被患者信赖，简化修改处方的程序，更大放宽药师审核处方的权力。 3.1.1处方前记内容缺项，书写内容不规范或者字迹难以辨认：
占不规范处方的25.8%。由于是电子版的处方，很少有正文和后记内容缺项的情况出现，主要是前记缺项，缺患者姓名和联系方式，以及书写不规范或者补充的临床诊断字迹潦草难以辨认。上述内容的书写是否规范完整将直接影响到药师审核、调剂处方的准确性。医师只要稍留心和认真对待一下就能避免。 3.1.2处方修改未签名并注明修改日期：
占不规范处方的14.6%。这个问题常导致药学调剂人员无法判定其用药的合理性和完备性。有执业资格的医师才有处方权，药师对处方只有审核、监督权，对处方有疑问时可提请处方医师修改、签字并注明修改日期，以示负责，便于追溯，反之，药师可以拒绝调配，这些都是为了体现处方的科学性和严谨性，应予以重视。
3.1.3无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的：
占不规范处方的比例最高，为55%。处方为当天有效的，开具的药物适合当时的病情，用药几天后，病情有所改变，若仍使用当时的处方剂量的药物，于患者的健康不利，应当及时更新，一般以7日为一个周期。特殊情况下需延长有效期的，有开具处方的医师注明有效期限，延长有效期的原则为：患者病情在延期内是稳定的，其延期取药不会对患者的健康有影响。
3.1.4医师未按照抗菌药物临床管理规定开具抗菌药物处方的：
占不规范处方的4%。抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种类及细菌药物敏感性试验的结果而定。在选用抗菌药物是应遵守“能窄不广，能低不高，能少不多”的原则，即尽量使用抗菌谱窄，老一代的抗菌药物，减少不必要的抗菌药物的联合应用。口服制剂能控制感染的就不用针剂，肌肉注射能控制感染的就不用静脉滴注。患者需要使用抗菌药物时，根据病原学报告及药敏实验结果来选择敏感抗生素是最理想的,但这在临床上受到诸多限制,如病原体的培养与鉴别需一定的时间,先前用药的影响、采样时间和方法的不合理和技术设备的局限使病原学报告的可信度下降,所以在临床的实际工作中,往往需要医生根据各种临床资料先进行经验性的治疗。需指出的是,经验治疗并不是无奈之举,而是必须和相当重要的治疗措施之一。 当原先的经验性治疗有效而与培养和药敏试验结果不一致时,则应按原方案治疗;反之,若经验性治疗疗效不明显,则应根据病原学诊断作相应调整。所点评到的此类不规范处方中可能存在经验用药处方，但医师未特别说明，就当作不规范处方一并列出。 3.2用药不适宜处方
用药不适宜处方在不合格处方中所占的比例也比较大，为19.8%，存在问题2种，与医师，药师的专业技术能力密切相关，用药不适宜处方可直接产生用药安全隐患，不利于患者的治疗。 3.2.1适应症不适宜：
占不适宜处方的51.2%，突出表现为用药与临床诊断不符。如一例诊断为强直性脊柱炎（AS），用硫酸氢氯吡格雷片。强直性脊柱炎是一种慢性炎性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。临床主要表现为腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及关节肿痛，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。强直性脊柱炎尚无根治方法，但是患者如能及时诊断及合理治疗，可以达到控制症状并改善预后。可通过非药物、药物和手术等综合治疗，改善和提高患者生活质量。其药物治疗包括以下：
（一） 一般药物。1，非甾体抗炎药 2，柳氮磺吡啶 3，甲氨蝶呤 4，来氟米特 5，糖皮质激素 6，沙利度胺（thalidomide，反应停） 7，中医中药。
（二） 生物制剂。1，依那西普（Etanercept） 2，英夫利西单抗（Infliximab） 3，阿达木单抗（Adalimumab）。硫酸氢氯吡格雷片为心脑血管类疾病处方药药品，适用于有过近期发作的中风、心肌梗死和确诊外周动脉疾病的患者。该药可减少动脉粥样硬化性事件的发生（如心肌梗死，中风和血管性死亡）。 无文献显示硫酸氢氯吡格雷片可用于强直性脊柱炎，此例明显是用药与临床诊断不符。诸如此类，医师对药物的认识不够，对患者病情诊断不准确或是利益的趋使让不合理用药泛滥。医师为患者提供的应该是最安全有效的治疗方法。因此，医师需加强业务学习，加强对药品的认识，提高诊断水平，做到对症下药。 3.2.2用法用量不适宜：
占不适宜处方的41.5%。主要表现在抗生素的用法用量不适宜。如1例男性患者，诊断：肛周脓肿。处方：（1）葡萄糖注射液（5%），500 ml/瓶*2 瓶；注射用头孢硫脒，2 g/瓶*4 瓶。静滴，每日一次，2天。（2）甲硝唑注射液（塑瓶），100 ml：0.5 g/瓶*2 瓶，静滴，每日一次。处方分析：头孢硫脒的半衰期约为2小时，为时间依赖性抗菌药，药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常在药物浓度达到对细菌MIC（最小抑菌浓度）的4-5倍时，药物浓度继续增高时，其杀菌活性及速率并无明显改变，但杀菌活性与药物浓度超过细菌MIC时间的长短有关，血液或组织内药物浓度低于细菌MIC值时，细菌便可迅速增长繁殖。合理、科学地使用时间依赖性抗菌药物的关键在于优化细菌暴露于有效抗菌药物浓度的时间。说明书上明确头孢硫脒的用法用量为“一次2 g,一日2-4 次”，本处方中为“一次4 g，一日一次”。明显延长了给药间隔（即减少了每日给药次数），这样，非但不能将细菌杀死（这时药物浓度可能长期处于使细菌亚致死水平），反而可使细菌菌株产生耐药，导致细菌耐药性产生。同时也增加了不良反应发生的几率，增加风险。不但达不到治病的目的，还有损患者的健康。 3.2.3联合用药不适宜：
占不适宜处方的7.3%，主要表现为抗菌药物的不适宜联用。按照卫生部《抗菌药物应用指导原则》的要求，抗菌药物的联合用药要有明确的指征，单一药物可有效治疗的感染，不需要联合用药。但门诊轻症感染采用二连现象普遍，如普通外伤，尿路感染，急性上呼吸道感染等开具第三代头孢菌素与大环内酯类联用现象普遍。如一例猫抓伤，将依替米星和头孢曲松钠联用。 3.3超常处方
超常处方在不合格处方中占7.3%，虽所占的比例最低，但集中表现为抗菌药物的不合理应用。
3.3.1无适应症应用抗菌药物：
本次处方点评中所检出的超常处方绝大部分属此类。《抗菌药物临床应用的基本原则》中明确指出诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。但处方诊断为普通感冒、干眼症、阴道出血查因等非感染性疾病开具抗菌药物现象普遍。诊断为普通感冒的，一般属于病毒感染，细菌与病毒的结构和致病性都不同，抗菌药物仅对敏感的致病细菌有效，对病毒无效。而干眼症和阴道出血查因则属于非感染性疾病，选用抗菌药物已是犯了用药与临床诊断不符合的错误。总之，非感染性疾病的治疗选用抗菌药物，对患者来说，都是有百害而无一利的。所以，临床医师在开具处方时，应明确诊断，在明确细菌感染的前提下选用适宜的抗菌药物，确保用药安全、有效。 3.3.2无正当理由超说明书用药：
在所点评的处方中只有一例。男性患者，42岁。临床诊断：中耳炎。用药：左氧氟沙星滴眼液，一次两滴，一日3 次，外用；地塞米松注射液，一次2 mg，一日3 次，外用；桉柠蒎肠溶软胶囊，一次0.3 g,一日3 次，口服。处方分析：中耳炎是中耳鼓室粘膜的炎症，多由细菌感染引起。药物治疗，单纯型的中耳炎以局部用药为主，可用抗生素水溶液或抗生素与类固醇激素类药物混合液。在本例处方中，左氧氟沙星滴眼液和地塞米松注射液的用法用量都恰当。而桉柠蒎肠溶软胶囊为粘液溶解性祛痰药，适用于急性鼻窦炎，以及急性支气管炎、肺炎等一些呼吸道疾病，文献显示本品具抗炎作用，能通过减轻支气管粘膜肿胀而起到舒张气管作用，但无明确指征可用于中耳炎。医师开药应考虑用药对机体机能潜在的不良影响。应加强监督，切忌盲目用药。 4总结
综上所述，该院门诊处方质量有待提高，不合格处方存在的问题复杂，多样。出现这些现象的原因是多方面的。上述部分问题处方均已调配和发放，反映出药师的专业知识和审核处方能力，医师的普遍诊断水平，还有医院药房对于这些问题处方的反馈流程和医院的诊断治疗制度等都有待提高和改善。同时，医院对药剂科、药剂师的不够重视和关注，只是片面地认为药剂师只是采购、配药和供药，按处方抓药，对药师的医学技能和审核知识水平没有严格要求。不够重视药师向更好的更深层次的发展，因此，很多药剂师的药学技能知识在真正的实践中得不到很好的锻炼，而仅仅是忙于收发药物，合理用药技能得不到提升[4]。另一方面，医院的医师应切实提高自己的诊断水平，规范诊断流程；药师也应该加强处方审核力度。所以说，医师和药师都应提高自身的专业知识水平，养成严于律己，工作负责认真的良好习惯。另一方面，医院简化各种程序和完善不合格处方的反馈程序，方便医患双方有效沟通，有利于提高患者的可信度以及提高临床科室和药房的工作效率。从个人和制度两方面着手，提高医院的合理用药水平，减缓医患关系，减少医疗纠纷。当然，这些都不是一两天就能够完成的，它需要我们整个医院所有医护人员共同努力，这样这些措施才能更好的实施，同时不合理处方就可以得到更大程度的完善。 参考文献：
[1]柯文书,孙佳虹.浅谈药品招标采购的利弊及几点建议[J].江苏药学与临床研究,2010,11(5):56.[2]张志清.国内抗菌药物应用现状及实施抗菌药物合理应用干预的可行性与难点[J].中国药房,2011，9（6）：23 [3]黄可青，郑晓辉，庄见齐.药师参与临床用药的作用[J].中国实用医药，2010,4（24）：222 [4]方玉健.药剂师基于安全角度下临床合理用药探究[A].中国医药指南，2013,11（9）:368
致 谢
本论文是在吴喜仁老师的悉心认真的指导下完成的，在此感谢老师对我耐心的指导和热情的帮助！同时感谢大学四年来一直陪伴在我身边的老师，同学，成长的道路上你们的支持是我最大的动力，你们的关心与帮助是我不断取得进步的能源，衷心感谢你们！
第15篇：不合理用药处方点评分析
不合理用药处方点评分析
药剂科 临床药学室
处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程，其意义重大。为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，依据《处方管理办法》（卫生部令第53号）、《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发[2010]28号）以及药品说明书，本着促进我院临床用药安全、有效、合理、经济、适度之目的，对处方实行综合评价。现将我院2013年典型不合理用药处方进行点评分析如下：
一、用法用量不适宜
门诊号：08507300 性别：女 年龄：29 临床诊断：早期人工流产
R:莫西沙星片
400mg*3 德国拜耳 用法：1*400mg
po
qd
盐酸克林霉素葡萄糖注射液
200ml 四川美大
用法：1*200ml
ivgtt qd 分析：按照盐酸克林霉素葡萄糖注射液药品说明书，用法用量成人每天0.6-1.2g，分2-4次应用，此方200ml盐酸克林霉素葡萄糖注射液药含1.0g克林霉素且1次给予，1次给药剂量偏大可增加对皮肤和静脉的刺激，增加不良反应的发生率，且1天只给药1次难以达到治疗的血药浓度，因盐酸克林霉素葡萄糖注射液为时间依赖性药物，其成人血药浓度达峰时间约为3h，血消除半衰期约为3h，如减少给药次数，将无法保证有效的血药浓度大于细菌MIC(最小抑菌浓度)时间的百分率，此时不但不能将细菌杀死（这时药物浓度可能使细菌处于亚致死水平），反而可使细菌菌株产生选择耐药，导致细菌耐药性的产生，故此方用法用量不适宜。 建议：用法用量每天0.6-1.2g，分2-4次应用。
二、配伍禁忌
门诊号：J139153 性别：女 年龄：18 临床诊断：肠炎 R:奥硝唑氯化钠注射液
0.5g 西安万隆 用法：1*0.3g ivgtt qd 注射用头孢噻肟钠舒巴坦钠 1.5g 威尔曼 用法：1*1.5g ivgtt qd 0.9%氯化钠注射液（双塞式） 100ml 青岛首和 用法：1*100ml ivgtt qd 分析：奥硝唑氯化钠注射液是第三代硝基咪唑类药物，《国家药品质量标准》中规定其为：无色至微黄色的澄明液体，pH:3.0～4.5。因此，奥硝唑氯化钠注射液是一种呈强酸性，并具有强氧化性的药品。注射用头孢噻肟钠舒巴坦钠是头孢菌素与β-内酰胺类药物的复合制剂，在SFDA批准的说明书中有规定：奥硝唑与半合成抗生素类及头孢类药合用时应单独给药，两者不能使用同一稀释液稀释，应分别溶解稀释，分别滴注。此方中静脉滴注头孢哌酮钠他唑巴坦钠后，同一输液通路贯序输注奥硝唑，造成两种药物在酸性环境中不稳定，易导致其开环生成杂质颗粒，存在理化配伍禁忌。 建议：1.奥硝唑与头孢类药物药液不能直接混合。
2.如需联合使用，两组药液应间隔给予。在贯续输注时，应科学安排药物输注顺序，可以根据患者的情况，中间输入一段葡萄糖或0.9%氯化钠注射液冲管，必要时更换输液器，避免药物相互作用。
三、溶媒选择不适宜
门诊号： D000656307 性别 ：女 年龄：4 临床诊断：支气管炎
R:注射用乳糖酸阿奇霉素
0.25g
东药总厂
用法：0.5*0.25g
ivgtt
qd 盐酸氨溴索注射液
15ml 格殷格翰
用法：1*15mg
ivgtt
qd 5%葡萄糖注射液（双塞式）
250ml 青岛华仁
用法：0.5*250ml
ivgtt
qd
小儿豉翘清热颗粒
袋*6 济川制药
用法：1*1袋
po
tid 分析：盐酸氨溴索注射液与5%葡萄糖溶液混合后，与葡萄糖溶液中存在的微量甲醛会发生反应，形成降解产物N-A 873 CL，影响疗效，此方溶媒选择不当。
建议：
1、含盐酸氨溴索活性成分的药物与5%葡萄糖溶液不能直接混合使用
2、含盐酸氨溴索活性成分的药物可与生理盐水（0.9%氯化钠溶液）、林格氏液混合后进行静脉滴注给药。
四、适应症不适宜
门诊号：D000610395 性别：女
年龄：32 临床诊断：上呼吸道感染
R:乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液
100ml 浙江医药
用法：1*100ml
ivgtt
qd
奥硝唑氯化钠注射液
0.5g 西安万隆
用法：1*0.13g
ivgtt
qd 分析：
1、该患者血常规检测结果未见异常，无指征使用抗菌药物乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液及奥硝唑氯化钠注射液。且根据《抗菌药物临床应用指导原则》，约90%由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需常规使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈。有继发细菌感染证据者，如症状持续加重、高热不退、咳黄痰、白细胞总数或中性粒细胞增高、C反应蛋白增高，或并发中耳炎、扁桃体炎、鼻窦炎等明确的细菌感染时，才需使用抗菌药物。首选青霉素或第
一、二代头孢菌素，过敏者可选用大环内酯类抗菌药物。故本方抗菌药物应用指征不明确。
2、联合用抗菌药物仅限于①病原菌未明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。②单一抗菌药物不能控制的混合感染。③单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。④需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病，深部真菌病。故此方无联合用药指征。
建议：根据患者具体症状进行针对性治疗；有细菌感染证据者，可选青霉素或第
一、二代头孢菌素，过敏者可选用大环内酯类抗菌药物。
五、临床诊断不规范；适应症不适宜
门诊号：02347977 性别：女
年龄：49 临床诊断：发热；支气管炎 R：新癀片
片
厦门中药
用法：2*1片
po
tid
地塞米松注射液
5mg/1ml 天津金耀
用法：1*5mg
ivgtt
qd 分析：
1、“发热”是临床上最常见的症状，是疾病进展过程中的重要临床表现，临床诊断应使用专业术语，此方临床诊断书写不规范。
2、糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是，临床应用的随意性较大，未严格按照适应症给药的情况较为普遍，卫生部《糖皮质激素临床应用指导原则》中要求，加强对激素适应症的管理，严格控制单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中的使用。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低了机体的防御和修复功能，可导致感染扩撒和延缓创口愈合，并且在发热诊断未明前，不可滥用糖皮质激素，以免掩盖症状使诊断困难。此方使用糖皮质激素指征不足。
建议：加强对激素适应症的管理，严格控制单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中的使用。
六、重复用药
门诊号：D000667519 性别：女
年龄：46 临床诊断：偏头痛；焦虑症；脑血管痉挛
R：氟哌嗪吨美利曲辛片
片*20 丹麦
用法：1*1片
po
qd
氟桂利嗪胶囊
5mg*20
西安杨森
用法：2*5mg
po
qd
尼莫地平片（拜耳）
30mg*20 拜耳医药
用法：1*30mg
po
tid 分析：氟桂利嗪胶囊SFDA药品说明书中规定：“避免与β阻断剂或其他钙拮抗剂合用” 。氟桂利嗪胶囊与尼莫地平片均为钙通道阻断剂，可阻滞过量的钙离子跨膜进入细胞内，防止细胞内钙负荷过量，也可防止缺血缺氧时大量钙进入神经元，改善脑微循环及神经元代谢，抑制脑血管痉挛、血小板凝聚及血液粘滞度增高等，以及细胸胞膜稳定作用。此方两种药物作用机制相同，属于重复给药。 建议： 单用一种钙通道阻断剂。
处方点评是评价处方质量及保证用药安全的手段之一，但我们在处方点评工作中发现事后开展的处方点评工作，虽然发现了不合理处方，对于今后改进工作起到了一定效果，但对已经配药甚至服药的患者来说没有意义，有明显滞后特征的处方点评并不能起到实时保证患者安全、合理用药的作用。建议我院医务人员重视相关法律法规的学习，医师加强对处方质量的认识，继续不断学习和提高临床用药水平，从源头遏制不合理处方的产生，药师加大对处方的审核力度并不断提高自己的药学理论知识，以推动药学事业的不断发展，为患者提供更加安全、有效、经济、合理的药物治疗。
第16篇：阳光用药整改措施
社区卫生服务中心 “阳光用药”整改措施
按照省委、省政府和省纪委推进“阳光工程”系列建设活动的统一部署，全力支持全省卫生系统实施的以“保障质量、改善服务、公开透明、提高效能”为主题的“医疗服务阳光用药工程”。进一步加强我院药品采购管理，规范医务人员合理用药，更好地维护患者就医的合法权益，我院年初特制定 “医疗服务、阳光用药”实施方案；成立了领导小组；并与相关医药人员签订了“阳光用药”责任书。按照实施方案，回顾一年的工作，还存在许多不足，主要表现为：
一、思想认识不够
少数人员对“阳光用药”具体指标、目的认识不够全面，还只停留在走过场、搞形式的片面认识。 要用习惯改变不够。个别老医师、老专家，仍依靠经验、习惯用药，无临床指针用药。
二、基药应用比率不高
普遍认为几分钱几分药，药价太低肯定药效差。医院的高价药比率明显增高，大处方仍有出现。
三、处方不合格比率偏高
根据处方点评，不合格处方均在15%上下，特别是社区卫生服务站，处方仍有缺项、错项、不合理用药的出现。
根据以上不足，医院“阳光用药”领导小组高度重视，及时将相关信息向院长回报，同时组织讨论如何整改，经过研究特提出如下整改措施：
一、大力宣传、提高认识
医院不定期的利用各种渠道、方式进行宣传，提高医院人员的认识的同时加强对患者群众的宣传，宣传栏、黑板报、广播的大力宣传合理用药、安全用药的重要性，乱用药的危害性。药剂人员在发药的同时也要加强与患者的沟通，当面宣传合理用药、安全用药知识，要让每位患者都“三知道”。
二、加强培训、补充不足
认真学习贯彻浙江省“阳光用药”工程的思想，方针，政策。药剂科、基本医疗科结合平时的“三基”培训，新增合理用药知识，特别是基药的合理应用，抗生素的规范使用，合格处方的书写等知识。
三、阳光公示、全面监督
逐步建立和完善更加公开透明的医疗服务用药管理体系。进一步规范医疗服务行为，控制医疗费用过快增长，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。医院根据处方点评中出现的问题，及时与基本医疗科沟通，对个别义务人员进行约谈，具体指标可以计算到个人，对个别无整改认识的在医院职工大会上点名批评。每季公示医院用药监测相关数据，接受社区、群众、患者、和医院的全面监督。
四、严格考核、奖罚分明 要将基本药物合理使用情况与医师定期考核、职称晋升、绩效工资发放、年终评奖评优等工作挂钩，推动医务人员优先、合理使用基本药物。逐步提高国家和省定的基本药物目录品种使用金额比例。严把抗菌药物使用比例，逐步减少抗菌药物使用比例：门诊≤35%、住院≤25%。严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》《抗菌药物临床应用指导原则》、《国、家处方集》等相关规定及技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；药师联系3次以上未按规定审核抗菌药物处方及医嘱，或发现处方不适宜、超常处方为进行及时干预且无正当理由的，责令改正，通报批评并给予警告，做好医疗药学服务直接与绩效考核挂钩的，接到病人投诉者一次扣科室绩效1%，以此类推。
卫生院
2012年11月30日
第17篇：一季度不合理用药处方分析汇总
一季度不合理用药处方分析汇总
本季抽查处方4825张存在如下问题：
一、重复用药
⑴重复用扑热息痛：扑热息痛+小儿速效颗粒或速效伤风胶囊；快克(复方氨酚烷胺胶囊)+ 散利痛片（复方对乙酰氨基酚），重复超量用扑热息痛可致肝损害。
⑵重复用扑尔敏: 扑尔敏+小儿速效颗粒或速效伤风胶囊，可使小儿产生嗜睡、头昏、乏力、眩晕等。
⑶雷尼替丁针或西米替丁针+奥美拉唑胶囊，减少胃氢离子浓度作用类似，用奥美拉唑不宜同时再服用其它抗酸剂或抑酸剂。
⑷通宣理肺丸+蜜炼川贝枇杷膏，桔梗、苦杏仁、甘草、陈皮、半夏等中药重复，功能与主治类似。
⑸心痛定片+消心痛片，作用相似。
⑹小儿咳喘灵颗粒+小儿止咳糖浆，甘草、苦杏仁重复，不必同服。 ⑺止血敏针+二乙酰胺针+安络血针+雷尼替丁针+云南白药+泮托拉唑胶囊。
二、不注意用药禁忌和配伍问题
⑴普鲁卡因青霉素粉针+复方新诺明片，普鲁卡因的代谢物为对位氨基苯甲酸，可代替新诺明被细菌摄取，两者相互拮抗。
⑵与金属离子鳌合：氟哌酸胶囊+次碳酸铋片；环丙沙星片+硫糖铝片；
⑶氨茶碱针（片）+环丙沙星针（片），环丙沙星等喹诺酮类，可严重抑制茶碱的正常代谢，合用时可引起这些药的血药浓度升高而发生严重不良反应，并有死亡的报道，应调整剂量，必须引起临床的注意。
⑷克林霉素针+哌替啶针，合用可中枢呼吸抑制作用可因累加现象而有导致呼吸抑制延长或引起呼吸暂停的可能，不主张手术前后用。
⑸舒必利片+阿米替林片伍用中枢抑制作用加强，不良反应增加，应适当减少本品用量。 ⑹吗丁啉片+胃舒平片，均饭前服，均饭前服胃动力药吗丁啉使胃舒平片更本没办法在胃中发挥作用。
⑺依托红霉素片+氨茶碱片，可使氨茶碱的肝清除减少，导致血清氨茶碱浓度升高和（或）毒性反应增加。
⑻氟哌酸胶囊+碳酸氢钠片，碳酸氢钠等抗酸剂可降低氟诺酮类的吸收；尿碱化药可减低其在尿中的溶解度，导致结晶尿和肾毒性，应避免同服。
⑼异烟肼片+ 21-金维他片，21-金维他所含铁、铜、镁、锌、锰等矿物质与异烟肼生成难溶性螯合物影响吸收而降效。
三、抗生素或贵重、滋补药品滥用 1.同类抗生素重复如
头孢噻肟钠针或头孢呋辛钠粉针+头孢克洛胶囊多见。 ⑴青霉素钠粉针+头孢噻肟钠；
⑵氨苄西林钠粉针+头孢噻肟钠；
合理用药监督小组 一季度不合理用药处方分析汇总
⑶氨苄西林钠舒巴坦钠粉针+头孢曲松钠粉针+头孢克洛胶囊。 ⑷头孢噻肟钠针+头孢克洛胶囊 ⑸头孢噻肟钠针+头孢克洛胶囊
⑹头孢噻肟钠针+头孢克洛胶囊+甲硝唑针
⑺头孢噻肟钠针+丁胺卡那针+炎琥宁针+阿莫西林胶囊
⑻头孢呋辛钠粉针+炎琥宁针+林可霉素针+头孢氨苄胶囊+利巴韦林针 2.不按照分线分级联伍多用
⑴甲硝唑针+丁胺卡那针+氨苄西林钠舒巴坦钠粉针+炎琥宁针+复方新诺明片； ⑵鱼腥草针+头孢噻肟钠+氨苄西林钠舒巴坦钠+环丙沙星针； ⑶甲硝唑针+头孢噻肟钠针+炎琥宁针+阿莫西林胶囊 ⑷鱼腥草针+利巴韦林针+林可霉素针+头孢氨苄胶囊 ⑸头孢噻肟钠针+炎琥宁针+头孢克洛胶囊+磺胺脒片
3.疗程过长 鱼腥草针+头孢呋辛钠针，其中后者已用十多天。头孢呋辛钠粉针有的连续用15天，甚至有的连续用30余天。
合理用药监督小组
第18篇：门诊中不合理用药处方分析
门诊中不合理用药处方分析
摘要：目的:了解门诊各科室不合理用药情况，为临床提供用药建议。方法:随机抽查门诊2013年10月-12月处方20176张,根据药品说明书、相关法规及其他循证依据，对不合理用药情况如重复用药、诊断与用药不符、溶媒选用不当、用法用量不当、配伍禁忌、联合用药不合理、选药不合理等进行统计、分析，并将分析结果反馈于临床。结果:不合理用药处方786张,占抽查处方总数的3.9%。其中重复用药90张,占不合理用药处方11.4%;诊断与用药不符267张,占不合理用药处方34.0%;溶媒选用不当54张,占不合理用药处方6.9%、用法用量不当201张,占不合理用药处方25.6%;配伍禁忌80张,占不合理用药处方10.2%,联合用药54张,占不合理用药处方6.9%;选药不合理40张,占不合理用药处方的5.1%。结论:门诊用药基本合理,但仍存在一些问题。药师与医生、护士应加强沟通,逐步改善临床用药合理性。
关键词：门诊处方;不合理用药;处方分析 【中图分类号】R969 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)03-0133-02
合理用药是社会各界普遍关注的主题，然而根据报道，不合理用药导致的死亡占死亡患者的1/3，不合理用药造成的住院患者占1/7［1］。2011年调查显示，我国不合理用药占用药比例的12%-32%，每年因药物不良反应导致死亡的患者约为50余万人［2］。市场因素又加重了我国不合理用药现象。笔者随机抽查了门诊2013年10月-12月处方20176张,根据药品说明书、相关法规及其他循证依据，对不合理用药处方进行分析, 为提高临床合理用药水平提供参考。
1 资料与方法
随机抽查我院门诊2013年10月-12月处方20176张，处方样本基本覆盖各临床科室,具有一定的代表性。根据《处方管理办法》、《中国药典》( 2010 年版)、《临床用药须知》( 2010 年版) 及药品说明书、教科书、文献资料等相关资料，对其中不合理用药处方进行统计分析。将786张不合理用药处方进行统计分析，对存在的主要问题进行讨论,为临床用药提供参考，以提高合理用药水平,更好的推进药学服务。
2 结果
20176张处方中, 用药不合理处方有786张,占抽查处方总数的3.9%。其中重复用药90张,占不合理用药处方11.4%;诊断与用药不符267张,占不合理用药处方34.0%;溶媒选用不当54张,占不合理用药处方6.9%、用法用量不当201张,占不合理用药处方25.6%;配伍禁忌80张,占不合理用药处方10.2%,联合用药54张,占不合理用药处方6.9%;选药不合理40张,占不合理用药处方的5.1%。分类结果见表1。
表1 不合理用药处方统计
不合理用药类别不合理类型处方数占不合理处方%
重复用药 90张11.4
诊断与用药不符267张 34.0%
溶媒选用不当 54张 6.9%
用法用量不当 201张 25.6%
配伍禁忌 80张 10.2%
联合用药54张 6.9%
选药不合理 40张 5.1%
3 举例分析
3.1 重复用药： (1)一张处方中同时开具美敏伪麻溶液和马来酸氯苯那敏片,这2种药属于抗感冒药,美敏伪麻溶液含有伪麻黄碱60mg,氢溴酸右美沙芬20mg,马来酸氯苯那敏4mg；2种药含有相同的成分马来酸氯苯那敏,同时服用不能增加治疗作用,只会增加药物的不良反应。（2）给腔隙性脑梗塞患者开具血栓通注射液+参芎葡萄糖注射液，血栓通注射液成分为丹参、玄参，反藜芦，参芎葡萄糖注射液成份为盐酸川芎嗪100mg，丹参相当于丹参素20mg；两种药物一起使用，使丹参的剂量增大，容易引起不良反应。（3）给高血压患者开具非洛地平和氨氯地平，因2种药物作用机制相同,属于钙离子拮抗剂,也属于重复用药，同时服用会增加踝部水肿不良反应。
3.2 诊断与用药不符： 该项在处方点评的不合理处方中，历来占据着较大的比例，如(1)诊断为肠炎的患者,处方用药开具甲氧氯普胺、依替米星和非洛地平片, 甲氧氯普胺为止吐药，依替米星为广谱抗生素，非洛地平片为降压药。(2)诊断为糖尿病的患者,处方用药开具胰岛素、硝苯地平缓释片、酚麻美敏片,其中硝苯地平缓释片为降压药，酚麻美敏片为感冒用药。(3)诊断为胃炎的患者,处方用药开具二甲双胍缓释片、阿卡波糖片、奥美拉唑肠溶片和左氧氟沙星片,这4种药中，二甲双胍缓释片和阿卡波糖片用于降低高血糖, 奥美拉唑肠溶片用于抑制胃酸的分泌，而左氧氟沙星片是抗菌药;(4)诊断为皮肤感染的患者,处方用药为依替米星和坎地沙坦片，依替米星为广谱抗生素，坎地沙坦片为降压药;（5）诊断为慢性支气管炎的患者,处方用药开具注射用头孢哌酮钠他唑巴坦钠和铝碳酸镁片,铝碳酸镁片为治疗胃病用药。出现上述错误的原因可能为一个患者同时患有2种以上疾病,医生在诊断处只写一种疾病,却在处方中开具治疗其他疾病的药物。
3.3 溶媒选用不当：目前，临床上最常用的溶媒为0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液，这三种溶媒的PH值是不同的，因此，酸性或碱性的药物就必须选择适合自身特性的溶媒。(1)同类药物中，不同的药物所选择的溶媒也各不相同，如注射用氟罗沙星+0.9%氯化钠注射液,注射用氟罗沙星说明书注意事项中明确写明本品忌与生理盐水或与葡萄糖盐水并用,应选用5%葡萄糖注射液做溶媒，因为两者配伍易发生浑浊;而左氧氟沙星注射液既可以用葡萄糖溶液溶解，又可以用0.9%的氯化钠注射液溶解。(2)注射用泮托拉唑+5%葡萄糖注射液配伍后,出因pH值的影响，泮托拉唑含量降低,变色,说明书中指出，应选0.9%氯化钠注射液做溶媒;(3)抗生素大多以0.9%氯化钠注射液做溶媒，如注射用哌拉西林他唑巴坦粉针+10%葡萄糖注射液配伍,因溶液pH值的改变而产生混浊。（4）由于医生习惯用0.9%的氯化钠注射液做溶媒，因此有的处方开具参附注射液+0.9%氯化钠注射液，而参附注射液说明书规定必须用5～10%葡萄糖注射液溶解。
3.4 用法用量不当：(1)开具阿托伐他汀片时,用法用量中写为\"每天一次\"。该药是通过抑制胆固醇合成的限速酶羟甲戊二酰辅酶A(HMG-CoA)而发挥其降脂作用,该酶在夜间的活性高,故宜晚上服用;(2)硝本地平缓释片用法为一天3次,每次1片。该药是缓释制剂,说明书要求为bid。（3）冠状动脉粥样硬化性心脏病患者给予丹参川芎嗪注射液20ｍＬ／次，１日１次，静滴，连续治疗了7ｄ。用药分析：丹参川芎嗪注射液药品说明书推荐剂量为１次5-10ｍＬ。该患者的用药剂量为20ｍＬ，超出说明书规定的剂量用药。（4）外科感染患者给予头孢替唑钠0.5g静滴，QD，疗程为7天。头孢替唑属时间依耐性抗生素，其抗菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度（MIC）的时间，血药浓度在体内代谢达到最高后慢慢下降，当降至无效浓度时就进行下一次用药，可尽量延长药物在体内的有效浓度时间，起到较好的治疗作用。说明书中规定本品应分次给药，目的是缩短给药间隔时间，使24小时内血药浓度高于致病菌的最小抑菌浓度时间超过60%。头孢替唑达到最小有效浓度后再增加药物浓度也不会提高其抗菌效果，如果一次即给予一日总用药量，不仅会使药效降低，还会造成血药浓度过高，增加代谢负担，导致用药风险增加。故在应用本品时，应严格按照说明书要求分次使用。
3.5 配伍禁忌：(1)炎琥宁注射液加入5%葡萄糖注射液及维生素B6注射液,立刻出现白色浑浊。原因为：炎琥宁注射液+维生素B6注射液存在物理配伍禁忌;(2)输完复方丹参注射液+0.9%氯化钠注射液后，护士没冲管就输入5%葡萄糖注射液+左氧氟沙星注射液，输液管中出现浑浊;因此医护人员输液过程中要注意药物输注的顺序,或用生理盐水冲管,避免2种药物直接接触而发生反应，特别是输完中成药后;(3)醒脑静注射液30ｍＬ合并使用门冬氨酸钾镁注射剂４ｇ。用药分析：药品说明书中用法用量为静滴，１次10-20ｍＬ。而该患者１次使用了30ｍＬ醒脑静注射液，超出了说明书用量，醒脑静为中药注射剂，不应该配伍门冬氨酸钾镁输注。（4）中药饮片处方中同时使用附子和全瓜蒌。附子为毛茛科植物乌头的子根，其与瓜蒌同用属中药十八反的配伍禁忌，附子不宜与瓜蒌同用; （5）中药注射剂本身成分复杂，较易发生不良反应，若临床上常将其他药物加入到中药注射剂中配伍静滴，更增加了不确定性。因此，中药注射剂要求单独使用。
4 讨论
综上可见,门诊用药基本合理,但仍存在一定问题。药物使用不当,不仅达不到治疗疾病的目的,反而会影响疾病的病程及预后,严重者可使患者致残、致死。因此,医师、药师应当增强责任心和使命感，提高专业知识水平，避免药物的滥用，尽量减少和避免不合理用药的发生。
参考文献
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第19篇：一季度不合理用药检查分析评价
2007年一季度不合理用药检查分析评价
本季度随机抽查门诊电子处方4265张、住院电子医嘱90份，按照《临床合理用药监督管理细则》[余医字（2007）04号]中的处方（医嘱）点评方法，主要存在如下问题：
一、门诊处方
1.普通药品
⑴同类或成分重复：①小儿氨酚黄加敏颗粒+尼美舒利颗粒伍用，前者由对乙酰氨基酚、马来酸氯苯那敏和人工牛黄组成。对乙酰氨基酚是一种解热镇痛药，人工牛黄具有解热、镇惊作用，尼美舒利有退热作用，不符合治疗常规。②扑尔敏+小儿速效颗粒，可使小儿产生嗜睡、乏力等。③法莫替丁片+ 野苏胶囊+胃舒平片伍用。野苏胶囊含碳酸氢钠，胃舒平片含氢氧化铝、三硅酸镁、颠茄流浸膏等。用于胃酸过多、胃溃疡及胃痛等，不必三联伍用。④2岁小儿用小儿止咳糖浆+强力枇杷露，前者祛痰、镇咳，后者用于久咳劳嗽，支气管炎等，存在同类功能重复。⑤二维三七桂利嗪胶囊+氟桂利嗪胶囊，前者组分为每粒含桂利嗪30mg、三七总皂苷60mg、维生素E15mg、维生素B610mg。桂利嗪与氟桂利嗪作用相同。
⑵用药禁忌或随意配伍：
同仁六味地黄丸+消渴丸，消渴丸组分为黄芪、地黄、天花粉、格列本脲（即为优降糖，每10丸含量为2.5mg）。同仁六味地黄丸为含糖中药制剂，应选无糖六味地黄丸。
奥美拉唑肠溶胶囊+国公酒，胃十二指肠溃疡活动期，应戒烟酒，不符合治疗常规。
⑶用药与诊断不符：诊断为慢性肾炎用银丹心泰、脑纳松、脑脉宁；诊断为支气管炎用小儿氨基酸针；诊断为双髋关节炎用密炼川贝枇杷膏。
⑷其他：婴儿健脾散 每日三次，应为一日2次。
2.抗菌药物
⑴同类或成分重复：未查出。
⑵联合用抗菌药物《江西省抗菌药物分线使用及分级管理办法》第十四条要求，门诊严禁三种抗菌药物联合应用（抗结核等治疗除外）。
三联：呋布西林针+阿莫西林胶囊+阿米卡星针
四联：诊断：尿路感染，使用环丙沙星针+头孢曲松钠2天，同开3天环丙沙星片+头孢氨苄胶囊，环丙沙星针与片存在成分重复，没必要再用环丙沙星片，在用环丙沙星针和头孢曲松钠过程中没必要再同时用环丙沙星片、头孢氨苄胶囊，应该注射完成以后再开口服药品或另开处方。
⑶用药禁忌或随意配伍：
环丙沙星片+碳酸氢钠片，碳酸氢钠等抗酸剂可降低氟诺酮类药物的吸收，环丙沙星是有机酸，尿碱化药可减低其在尿中的溶解度，导致结晶尿和肾毒性，应避免同服。
头孢克洛干混悬剂+依托红霉素颗粒或罗红霉素胶囊，前者是杀菌剂，后者是抑菌剂，可干扰前者的杀菌效能；二药均有胃肠道反应；两者不宜伍用。按照《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》，肺炎支原体感染首选红霉素类，次选阿奇霉素、克拉霉素、环丙沙星。
头孢曲松钠+阿奇霉素针，前者是杀菌剂，后者是抑菌剂，可干扰前者的杀菌效能。 ⑷其他：
拉氧头孢针是三线抗菌药，无副主任以上职称的医师审核使用，不符合抗菌药物分线使用及分级管理原则规定。 破伤风抗毒素针+阿奇霉素分散片，外伤不宜用后者预防感染，破伤风杆菌为革兰氏阳性梭形厌氧菌，按照《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》，应选用抗厌氧菌药青霉素、克林霉素、甲硝唑等。《江西省抗菌药物分线使用及分级管理办法》第十七条要求：应在充分考虑感染发生的可能性、预防用药效果及不良反应等基础上规范用药品种和给药方案。
二、住院医嘱 1.普通药品
⑴同类或成分重复：①奥美拉唑肠溶胶囊+胃舒平片伍用，奥美拉唑抑制胃酸分泌的作用强，时间长，故应用本品时不宜同时再服用其它抗酸剂或抑酸剂。②丹参酮ⅡA磺酸钠针+复方丹参片，成分重复，作用类似，住院用注射丹参酮不必开同类口服复方丹参片。③骨肽针+鹿瓜多肽针，均有促进新骨形成作用，成分重复，作用类似。④人参北芪片+参芪五味子片，功能主治类似。
⑵用药禁忌或随意配伍：
白眉蛇毒血凝酶+酚磺乙胺针+维生素K1针+氨甲环酸针+头孢噻肟钠针2g或+奥美拉唑针。近年多有头孢菌素类引起消化道出血的报道，与抑制或破坏肠道内合成维生素K的正常菌群有关。大剂量的头孢噻肟可引起和加重出血，如出现消化道出血应停用头孢噻肟钠或调整剂量并加用维生素K1；更不必伍用其他止血药，因静点多种止血药后血液凝固性增加而易促使血栓形成。此外，白眉蛇毒血凝酶不应据它的名称认为其为“血凝酶”。白眉蛇毒血凝酶内的类凝血激酶是能够促进凝血酶原激活为凝血酶，从而促进血液凝固的一类酶。
⑶用药与诊断不符：诊断为尿路感染、低钾血症、脑血管硬化和Ⅱ型糖尿病、冠心病、高血压、高血脂用奥美拉唑胶囊。
2.抗菌药物 ⑴同类或成分重复：替硝唑针0.8g +甲硝唑针；头孢噻肟钠针2g+头孢曲松钠2g或+头孢替唑钠针2g。头孢噻肟钠针2g×4+头孢克洛干混悬剂；阿奇霉素针0.25×2+阿奇霉素分散片，住院用注射抗菌药不必开同类口服抗菌药。
⑵联合用抗菌药物按照《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》，3种及3种以上联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。
三联：环丙沙星针+替硝唑针0.8g+克林霉素针；青霉素钠针240或160万U+头孢噻肟钠针+甲硝唑针；头孢他定针+阿奇霉素针+替硝唑针或庆大霉素针或替硝唑针；阿米卡星针+头孢曲松钠针+氨苄西林钠针，使用头孢曲松钠针以后就没必要用氨苄西林钠针；
四联：头孢噻肟钠针2g+头孢替唑钠针2g+替硝唑针0.8g +阿奇霉素针；
六联：环丙沙星针+替硝唑针0.8g+克林霉素针+阿奇霉素针+头孢噻肟钠针 +甲硝唑针；
⑶用药禁忌或随意配伍
⑴呋布西林针2g +头孢曲松钠针2g，呋布西林主要用于绿脓杆菌感染，也可用于大肠杆菌、奇异变形杆菌及其他敏感菌所致的感染。头孢曲松钠对肠杆菌科细菌有强大活性，阴沟肠杆菌、不动杆菌属和铜绿假单胞菌敏感性差，对肠球菌和多数脆弱拟杆菌耐药。
⑵盐酸克林霉素针围手期用药必须引起注意，克林霉素可增强吸入性麻醉药的神经肌肉阻断，导致骨骼肌软弱和呼吸抑制或麻痹（呼吸暂停），在手术中或术后同用时应注意。克林霉素具神经肌肉阻断作用，与抗肌无力药合用时将导致后者对骨骼肌的效果减弱。为控制重症肌无力的症状，在合用的疗程中抗肌无力药的剂量应予调整。克林霉素与阿片类镇痛药合用，克林霉素与阿片类的中枢呼吸抑制作用可因累加现象而有导致呼吸抑制延长或引起呼吸麻痹（呼吸暂停）的可能，故必须对病人进行密切观察或监护。克林霉素可增强神经肌肉阻断药的作用，两者应避免合用。因此，不主张围手期用药。
⑶头孢噻肟钠针2 g+阿奇霉素针或头孢噻肟钠针2g+头孢替唑钠针2g+ +阿奇霉素针。头孢噻肟钠、头孢替唑钠针是杀菌剂，阿奇霉素是抑菌剂，可干扰杀菌剂的杀菌效能。
⑶其他：
⑴替硝唑针和阿奇霉素针是二线抗菌药，无中级以上职称的医师审核使用，不符合抗菌药物分线使用及分级管理原则规定。
⑵盐酸异丙嗪的药物禁用于2岁以下幼儿问题：美国FDA近日发布药物安全警告，告诫医务人员、病人和监护人，含有盐酸异丙嗪的药物不应用于2岁以下幼儿，因其具有潜在的致命性呼吸抑制作用,导致某些患儿死亡。FDA已收到7例死亡和22例呼吸抑制的病例。因这些不良反应不是直接与个体体重相关剂量有关，因此，当给予2岁以上患儿时应谨慎，并应给予最小有效剂量，避免同时给予其他有潜在呼吸抑制的药物。
三、电子处方（医嘱）存在的问题
1.存在的问题
① 剂量单位错误：剂量单位未输，大多是医生为了快速输入处方，省略了每次剂量的单位。如非洛地平缓释片的规格为2.5 mg／片，用量输为“5”，不能明确是5片还是5 mg，有的用量甚至未输，用“mg”、“g ” 等代替。
剂量单位输错。如阿司匹林(肠溶片)用量“25 mg”输成“25 g”、地高辛用量为“0.125 mg”输成“0.125 g”，这些大多是因医生操作电脑失误造成的。
②用法错误：如高锰酸钾粉，适量，口服（应为外用）；眼膏适量，外用（应为滴眼）；环丙沙星针，250ml，口服（应为静滴）；氯化钠注射液“口服”。强力枇杷露，水煎服（应为口服）。
用药频次错误：将每天3次写成每天2次等。
③总数量错误：培他乐克片、舒必利片总量只开1片，用法却为1片，每天3次 。 每次用量错误（单次剂量错误）：如培他乐克用量为25片，每天3次；头孢拉定每次21粒。六味地黄丸，每次12粒。8岁儿童阿莫西林胶囊，2片，每天3次。
④年龄、性别录错：给审方和发药时交代带来困难。
⑤药品规格选择错误：在药品字典中，有的药物有两种规格，如培他乐克有25mg和50mg两种，如果选择错误，则会使药房错误发药。
2.建议
①在录入电子处方（医嘱）后应该认真核对后再确定提交。重点核对规格、用量、用药途径、用药次数等。 ②重视病人的年龄、性别等基本信息，否则可引发诊断及治疗方案错误，药物剂量错误。
③录入电子处方（医嘱）应该重视His自动判断配伍禁忌的提示，避免有配伍禁忌等不合理现象发生。
④药房药师调配电子处方（医嘱）前必须审查规格、用量、用药途径、用药次数、依据年龄审查是否选药合理、药物配伍禁忌、重复用药等。
⑤随着公民的维权意识提高，必须重视和严格规范录入电子处方（医嘱）行为，保证电子处方（医嘱）这一特殊的医疗文书质量。
第20篇：我院门诊处方不合理用药分析
我院门诊处方不合理用药分析
摘要：目的： 调查我院门诊处方不合理用药情况。方法： 随机抽查2014年度门诊处方12856张。根据文献资料及临床药理学知识对不合理用药处方进行回顾性分析并分类统计。结果： 门诊不合理用药处方约占1.59%，抗菌药物使用率为29.79%，抗菌药物不合理应用占不合理用药处方的69.6%。结论： 我院门诊用药基本合理，不合理用药主要以抗菌药物使用不合理为主，临床医师及临床药师应加强抗菌药物合理应用。
关键词： 门诊处方 不合理用药 抗菌药物
随着医药事业的迅速发展，可供临床选用的药物越来越多，药物的配伍越来越复杂，安全合理地使用药物日益受到人们的关注。不合理使用药物不久造成药物浪费，增加病人的经济负担，降低药物疗效，而且增加药物毒副作用，甚至可危及患者的生命安全。全世界有30%的患者死亡与用药不合理相关，药源性疾病的发生率为32%。与药物不良反应不同的是，药源性疾病的发生不限于药物的正常用法用量，还包括超量、误服、错用以及不正常的使用药物所造成的损害。门诊处方是临床医师对患者进行药物治疗的信息载体之一，也是处理医患纠纷及医疗事故的客观依法律依据。处方分析是了解临床用药情况和促进临床合理用药的重要手段。为了解我院药物合理使用情况，本人随机抽取我院2008年度门诊处方2856张，现将不合理用药情况分析如下。
1 资料与方法
随机抽查2008年度我院门诊处方12856张。所含科室包括：急诊科、儿科、内科、外科、妇产科、皮肤科、口腔科及中医科。根据药品说明书和公开发表的国内外有关文献，找出处方中存在的问题，对处方用药的适宜性、合理性等进行统计和分析。
2 结果
12856张门诊处方不合格的有45张，合格率为98.41%，其中不合理用药处方32张（占1.59%）；使用抗菌药物处方1 728张，抗菌药物使用率为29.79%。不合理应用抗菌药物处方共18张，占不合理用药处方的69.6%，
3 不合理用药分析
3.1用法、用量不合理
青霉素类、头孢菌素类抗生素及克林霉素属时间依赖性抗生素，其杀菌效果主要取决于血药浓度高于其最低抑菌浓度的时间。该类药物半衰期很短（T1/2为0.5～2h），每日1次静脉滴注是根本无法达到抗菌要求的，反而容易引起细菌耐药，因此，应将每日总量至少分成两次静脉滴注才能保证确切疗效。左氧氟沙星为喹诺酮类抗菌药主要经肾脏排泄，给药后48h内有90%自尿液中以原型排除[1]，但老年人肾功能生理性减退，若高龄患者按一般常用量使用可导致血药浓度累积增高，有发生ADR的可能，故高龄患者使用左氧氟沙星时应减量给药，可用常用量的50.0%～66.7%。临床中常见的还有1日中多次给患者使用一些缓、控释制剂及半衰期长的药物，如罗红霉素缓释胶囊0.15g每日3次，头孢氨卞缓释片0.5g每日3次等都可造成超量易引起蓄积中毒。还有注射用奥美拉唑仅限于静脉推注而随时可见有用5%的葡萄糖滴注。
3.2重复给药
同类药物重复应用，如头孢克洛咀嚼片+阿莫西林/克拉维酸钾片，加替沙星与左氧氟沙星等联用，前者两种药物均为β?内酰胺类抗生素，作用机制相同，后者两种药物则均为喹诺酮类药物。
3.3 药物间相互作用
不合理的配伍，联合用药可产生相互作用：⑴抗菌药物与活菌制剂合用：如头孢他美酯+双歧杆菌，头孢他美酯为杀菌剂与双歧杆菌联用，可抑制或灭活双歧杆菌而使双歧杆菌失去作用，而头孢他美酯也会因此而药效降低；双歧杆菌、妈咪爱不宜与常用抗生素联用，整肠生不宜与环丙沙星、氧氟沙星、四环素等配伍。⑵杀菌药与抑菌药合用：如头孢他定+克林霉素，头孢他定为第三代头孢菌素属繁殖期杀菌药，克林霉素为繁殖期抑菌药，两药合用时可降低前者的效价，故应避免合用，或先用杀菌剂间隔一定时间（待体内消除一定药物）后再使用抑菌剂。⑶解痉药与胃动力药合用：山莨菪碱（654-2）为抗胆碱药，能缓解胃肠道平滑肌痉挛，依托比利为胃肠道动力药，可促进胃肠道平滑肌蠕动增加胃动力，两者合用时可产生拮抗作用。⑷思密达+诺氟沙星，思密达能吸附肠道内细菌及气体以防止毒物吸收而止泻，其与诺氟沙星合用时也会对诺氟沙星产生吸附作用而降低抗菌药物的疗效。
3.4？溶媒不当
青霉素类+葡萄糖静脉滴注属溶媒不当。葡萄糖的pH为3.2～5.5，青霉素类在pH
3.5选药不合理
儿童选用诺氟沙星等喹诺酮类抗生素属选药不合理。因喹诺酮类药物对儿童生长软骨素有抑制作用，还可抑制骨骼生成，故18岁以下患者应避免选用喹诺酮类抗生素。
3.6 不必要联合
不必要的药物联合如克林霉素+甲硝唑+丁胺卡那。克林霉素与甲硝唑均对厌氧菌引起的感染有效，但因极易引起细菌耐药性增高不可同时应用。克林霉素与丁胺卡那均有神经肌肉接头阻断作用，二者联合使用易使不良反应加重。
4 讨论
本次门诊处方分析，我院门诊抗菌药物的使用率为29.8%，低于文献报道的36.99%[4]。我院处方仍存在不合理用药，以抗生素不合理使用为主。抗生素的不合理应用在美国为24%～66%，在我国为25%～56%。抗生素不合理使用不但可影响治疗的效果，而且会引起严重的不良反应并导致细菌产生耐药性，因此抗生素合理使用仍需进一步提高。值得一提的是，临床上联合用药，包括重复给药，配伍不合理等都可增加药物不良反应的发生，联合使用5种以下药物时不良反应的发生率为4.2%，20种以上药物联用时，不良反应的发生率为45%[5]，这提示临床医生应尽量减少联合用药的品种及种类。新的处方管理办法也规定，在调剂处方时药学专业技术人员应当对处方用药进行适宜性审核，及时纠正不合理用药以减少临床不合理用药的发生。
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