医院感染自查整改措施
推荐第1篇：医院感染自查汇报（全文）
农二师关于医院感染专项检查工作总结
根据兵团卫生局《关于开展医院感染管理专项检查的通知》（兵卫医便函[2011]64号）的具体要求，结合“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动，我局领导对今年农二师各卫生医疗机构中医院感染工作的专项检查高度重视，要求各医院要认真对待此次医院感染工作的检查。并认真安排组织各医院的主要领导带领其感控专职人员于2011年10月10日统一农二师两所师医院感染管理工作进行了一次督查，着重对医院内重点部门工作进行了指导。现将我局对于医院感染管理专项检查工作总结汇报如下：
一、严格按照《医院感染管理办法》的要求进行工作。
二、要求各医院在组织管理上做到责任明确，成立其医院感染委员会和独立的医院感染办公室；要求各院院感管理部门结合自身的情况制定其一系列医院感染工作方面的管理制度，医院各科室及各相关部门都要针对本科室的实际，也应相继制定各项规章制度和预防措施，具体制定相应的奖罚制度，定期检查，对违反制度者，给予一定的罚款，有效地控制和杜绝医院感染的暴发及流行。
三、要求我师各医院按照《医院感染的诊断标准》，建立医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，对医院感染的病例查找感染源，切断感染途径，有效降低医院感染的发生，减少医院感染病例的漏报现象。各医院院感办每季度要对重点部门的环境卫生进行监测，并对结果统计分析、反馈和总结，提出改进措施，并对监测
记录结果进行保存。
四、要求各医院完善制定培训计划，进一步对其院医务人员（包括工勤人员）进行医院感染相关法律、法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识培训。对院感员每月一次院感知识学习，组织重点部门的医务人员外出进行医院感染知识学习。对全院医务人员的手卫生依从性进行监督，使之符合国家的《医务人员手卫生》规范。
五、要求各医院严格按照《医疗废物管理》及《消毒管理办法》，院感办组织全院人员对医疗废物管理知识进行定期考试。定期对科室进行检查，对医院的清洁、消毒灭菌及无菌技术等工作进行指导；对全院无菌器械、消毒器械、消毒药械的使用进行监测、监督管理使之达到灭菌、消毒水；对一次性医疗用品的使用和处置严格遵照《医疗机构医疗废物管理办法》的规定执行。针对各科室存在的隐患，提出有针对性的整改措施，并进行复查。完善制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施，并提供必要的防护用品，各院每年要对全院人员进行体检，并对重点部门的医务人员接种乙肝疫苗，有效控制职业暴露的发生。
六、要求各院根据《抗菌药物临床应用管理办法》，参与抗菌药物的管理，对临床使用的抗菌药物进行监督，结合各自医院病原体的特点和耐药性，配合药事管理委员会提出合理用药的指导意见。进一步完善制定预防用药的品种、使用时间，使抗菌药物规范使用。 在检查中发现的不足之处：
1.消毒供应中心的布局、流程欠合理，部分洗消器械还不到位。
2.针对今年出台的《抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）》，还存在着少数不合理使用抗菌药物的现象。
3.有个别科室对院内感染登记表填写工作不重视。
我局针对以上在检查中出现的问题，要求有关医院在医院感染管理工作中进一步落实有关法规、规章、标准和规范，结合“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动，积极做好自身的检查工作。
农二师卫生局
2011年10月26日
推荐第2篇：医院感染管理工作自查汇报
医院感染管理工作自查汇报
我院
遵照卫生局关于医疗质量检查有关医院感染管理要求，现将我院
上半年医院管理工作总结汇报如下：
一、
医院感染机构
、
院领导分工专门有一位副院长负责预防保健工作，领导
挂帅，全院也完成了医院感染三级网：医院感染管理委员
会…医院感染管理科…各科室医院感染管理负责人
和环境消毒监测护士，领导重视、机构建全、职责明确、
分工负责，定期招开会议，每周下科室进行检查督促医院
感染工作，由于领导重视，各级职责明确，运转良好。
2、
医院感染管理科负责日常医院感染工作。
3、
经常性到病案室查看病历，检查督促医院感染病例的填
报工作符合上级要求，做好医院感染病例漏报补登工作。
4、
制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离
制度、细菌学监测制度、医院感染病例登陆记制度、无菌
操作制度、传染病报告制度等。
5、
抓好宣传教育、培训工作，今年上半年已对新毕业医护
人员进行了培训及考核和全院医务人员进行院内感染管理
及传染病知识考核，成绩达优秀以上。
6、
医院感染管理能做到标准化、规范化，去年发放了卫生
部新制定编写的《医院感染管理汇编》给各科室，以供学习应用
7、
医院感染方面每月、每季、每半年有资料报表及小分析，
上半年医院感染率达4．82％，传染病漏报率为“o”。
二、
医院感染监测得到有效落实：
我院有完善的监测制度
、
各科室每月监测空气、物体表面、工作人员手一次。
2、
对使用中的消毒剂每月监
测一次，含氯消毒剂每天监测。
3、
对紫外线灯的强度每月监测一次。
4、
压力蒸气炉每月有生物指
示菌监测。
5、
一次性物品用后即在本科室作初
步浸泡处理，然后统一回收作严重毁形及焚烧等一系列无
害化处理。
6、
药剂科对配制的大输液、消毒液也有严格的监测制度。
7、
医院感染管理科对重点科室采取定期监测与不定期抽
查相结合。
8、
手术室、产房、供应中心、制剂室能严格区分清洁区、
半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。
9、
全院各重点科室的细菌监测都能按疾病控制中心要求
基本达标。
三、
抗菌素使用情况
上半年抗菌素使用率77．9％各科室基本按照《中山市人民医院抗生素使用管理方案》，合理使用抗生素。
四、存在问题：
、个别医务人员无菌操作执行不够严格，如：个别医生进入
ccU室无换鞋。
2、消毒、灭菌观念有待加强。
3、有个别科室对院内感染登记表填写工作不重视。
4、对传染病卡的填报工作欠缺认真。
、感染率：
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月份
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感染
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月份
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感染
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感染
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率％
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率％
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5-2
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6．8
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4．7
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5．7
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5．1
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4．9
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3-3
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3．8
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4．4
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┃上半年
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4．8
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2、送检率：
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月份
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送检
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月份
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送检
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送检％
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率％
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48
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61
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48．2┃
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52
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52
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51
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44
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52
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52
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┃上半年
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51
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3、漏报率：
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月份
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漏报
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月份
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漏报
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季度
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漏报
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率％
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率％
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．
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7．
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2．
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2．
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4．
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8．
97┃
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2．4
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7．
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8．
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┃上半年
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5．
6┃
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抗菌素使用率：
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┃月份
┃使用
┃
┃月份
┃使用
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┃率％
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┃率％
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┃1
┃74．
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┃5
┃80．
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┃2
┃74．
┃
┃6
┃77．
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┃3
┃73
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┃7
┃66．
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┃4
┃74．
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┃
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5、调查病人数：
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月份
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实查
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┃
月份
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实查
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季度
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实查
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率％
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┃
率％
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率％
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┃
83．
8┃
┃
┃
85
┃
┃
┃
85．
6┃
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┃
91．
7┃
┃
┃
93
┃
┃
┃
92．
5┃
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┃
82
┃
┃
┃
85．
7┃
┃
┃
┃
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┃
┃
98．
7┃
┃
┃
┃
┃
上半年
┃
89．
3┃
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预防保健科
医院感染管理科
推荐第3篇：医院感染管理科自查总结
医院感染管理科自查总结
本年度根据上级有关院内感染文件精神，结合我院实际为深入贯彻落实《医院感染管理办法》，认真查找医院院内感染管理、报告和处理方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体、条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，保障健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度、职责，到一线督查，有重点、有部位、有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理自查自纠工作。
现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下： 一.自查结果：
1、成立了医院感染管理委员会及医院感染管理科，全面负责全院的医院感染监控管理工作，完善了医院感染三级管理：即医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室院感管理小组。
2、医院感染管理委员会切实搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。
3、加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、胃镜室、血透室等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
4、严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。
5、按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。
6、抓好了法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》，并实现网络直报。
1 通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。
二、我院医院感染管理工作存在的主要问题：
1、医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。
2、部分科室消毒硬件配备不全。
3、产房建筑设计不够合理。
4、院内感染控制细节做得不够。
5、院内感染登记不全，特别是门诊日记录本漏项
三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：
1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、胃镜室、血透室等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
3、进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。
4、进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。
5、进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零；严格掌握诊断标准，有效控制法定传染病报病率和误诊率。
6、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识，进一步抓好宣传教育，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。
推荐第4篇：医院语言文字工作自查整改措施
**医院日常用语用字检查及整改措施
县语委：
根据县语委安排，我院对日常用语用字情况进行了全面检查。检查由我院语言文字工作领导小组办公室牵头，一是采取与各科室座谈的方式，检查医务人员日常用语情况；二是由办公室针对全院医疗文件书写情况、公文用字情况、公示性用字情况和社会用字情况进行了检查。
检查结果显示，在日常用语用字方面取得了非常显著的成效。“讲普通话、写规范字”的观念已深入人心。绝大部分干部职工能够在日常工作中自觉使用普通话。在所检查的公文用字、公示用字和社会用字中，未发现使用异体字。不足之处一是个别干部使用方言；二是在公文中有错别字出现，有的文件有重字、漏字、语句不通顺及标语使用错误问题；三是各年龄段用语用字情况不均衡，年轻同志情况普遍较好，个别老同志差距较大。
整改措施：
一是继续加大语言文字工作宣传力度，营造更加浓厚的工作氛围。切实增强全院干部职工学普通话、用规范字的责任心和紧迫感。真正认识到在当前开展语言文字工作是全面贯彻《国家通用语言文字法》的要求，是个人基本素质和服务技能的重要体现，是实现医疗卫生事业又好又快发展的迫切需要，必须变被动为主动，坚持自我加压，不断提高自身的语言文字水平。
二是切实加强语言文字工作教育培训力度。要坚持正确的教育培
-1-
训方向，合理划分职责，分解任务目标，不断拓宽受教育面，延深教育层次，强化培训效果。要始终坚持集体学习与自学相结合，灵活采取多种培训方式，做到全面教育与重点教育相结合，因人制宜，有的放矢。坚持突出重点，兼顾全面。实行先进带后进，机关促基层，年轻同志帮助好老同志。
三是建立语言文字工作长效机制。做到经常抓，抓经常。针对干部队伍文化结构、政治业务素质情况，随同业务部署一块制定培训计划。同时做到有重点，有一般，有长计划，有安排，从学习时间，授课老师，授课内容都要做详细安排。并要随同业务检查考核同步进行。
四是要不断建立和完善语言文字工作制度体系，做到事无巨细皆有章可依，有制可循。
五是要抓好制度落实。坚持领导带头，各方面密切联动，搞好协调配合；坚持出实招，求实效。加强督导检查，严格奖惩兑现，坚持真追实究。
-2-
推荐第5篇：医院药房自查及整改措施
医院药房自查及整改措施
根据上级部门要求，对照卫生部、国家中医药管理局印发《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》，逐条进行落实，现自查如下：
我院中药房常用中药饮片品种在400种左右，品种、数量与医院的规模和业务需求基本相适应，提供中药饮片调剂、中药饮片煎煮等服务。中成药调剂服务由西药房提供。
一、部门设置
（一）中药房由门急诊药房统一管理，分中药饮片调剂组、中药配方颗粒调剂组，中成药调剂组设在门诊西药房，库房采购组设在药品供应科。
（二）中药房设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、周转库、中药煎药室。中成药库房、中成药调剂室设在西药房，并有严格的分区和标示。由于新院搬迁，中药煎药室正在筹建中，位置设在我院能源中心以西，我们将以《医疗机构中药煎药室管理规范》为标准，并结合临床实际需要，设置符合规范的煎药室。
三、人员
中药专业技术人员占药学专业技术人员比例为20%。中药人员中具有大专以上学历的占比为70%，超过二级医院40%的标准。
主管中药房的副主任，具备主管中药师专业技术职务任职资格。 中药饮片调剂组负责人具备主任中药师专业技术职务任职资格，中药饮片质量验收负责人具有正高专业技术职务任职资格，及丰富的中药饮片鉴别经验。中药饮片调剂复核人员具有主管中药师专业技术职务任职资格。煎药室负责人具有中药师专业技术职务任职资格，煎药人员为经培训取得资格的人员。
四、房屋
中药房的面积与医院的规模和业务需求相适应。中药饮片调剂室面积约100平方米。宽敞、明亮，地面、墙面、屋顶平整、洁净、无污染、易清洁，有有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。
五、设备（器具）
中药储存设备（器具）：设有药架、除湿机、通风设备、冷藏柜。 中药饮片调剂设备（器具）：设有药斗（架）、调剂台、称量用具药戥及台称、冲筒、冷藏柜、新风除尘设备、贵重药品柜。
六、规章制度
为保证药品质量，我们制定了相关的管理制度，包括：各类人员工作岗位责任制、药品采购制度、药品管理制度、在职教育培训制度等各项规章制度。执行中医药行业标准规范，有国家制定和认可的中药技术操作规程及管理规范，并成册可用。
总之，中药房经过认真自查和整改，基本符合《医院中药房基本标准》要求。
2012年8月25日
推荐第6篇：医院安全生产自查整改措施
妇幼保健院安全生产整改措施
医院消防安全工作直接关系到人民群众的生命安全，是医院工作的重要部分，我院充分认识到这项工作的重要性。根据和政办发（2005）159号《关于认真抓好今冬明春安全生产工作的紧急通知》要求，医院领导切实加强对消防安全工作的领导和部署，把消防安全工作列入到日常工作的议事日程，制定消防安全教育制度、宣传制度，由院领导亲自抓，全体职工直接参与，责任到人，落实到位，进行长期的自我检查和自我整改。
一、建立各项消防安全管理制度，建立消防安全教育和宣传制度。加强安全疏散设施、消防设施的建设。严格要求用火用电安全，进行火灾隐患的排查和整改。我院的业务楼每一层楼都配有灭火器和消防栓,并层层通水。有安全通道，但已拆除。前段时间还对本院的电线、电话线、网络线进行了检查，消除了一些线路旧损所造成的安全隐患。院领导时刻不忘对全院进行消防安全的思想和宣传教育，在晨会中经常强调消防安全的重要性，使全体职工掌握了一些安全知识，学会了一些安全自救、安全逃生的本领，提高了医护人员的消防安全意识。
二、医院在自查整改中发现，我院存在着一定的消防安全隐患，
1、由于步行街坊的修建拆除了业务楼西侧的消防通道路
梯。
2、灭火器使用期限已到。
3、二楼楼梯口未安装应急照明灯。
4、配电室存放易燃物品。
5、地下室电线老化，易发生火灾。现在，院领导对此十分重视，已将这些列入整改项目，将尽快进行整改。
和静县妇幼保健院
2005-12-25
推荐第7篇：产房医院感染自查报告及整改措施
产房医院感染自查报告及整改措施
在全院开展医疗安全集中整改活动中结合科室工作实际，认真自查，查找了产房在医院感染中存在的隐患：
一、产房布局不合理,不能严格划分区域（无菌区、待产区、办公生活区、污物处理区）, 无隔离分娩室及待产室,无器械室、办公室，无更衣间，产妇接待室，污物处置室、卫生间、平车转换处。
二、科室消毒设施欠缺，无手不接触式水龙头，无热水。
三、对患有或疑似传染病的产妇，无隔离待产及分娩室。
四、器械清洗室无洗涤室和各种器械消毒处理设备。
五、接生时，未能完全保持无菌单及手术衣干燥。
六、一次性用品管理不十分规范。
针对在科室自查中的安全隐患，提出以下整改措施：
一、目前产房布局不合理，无法解决，等医院新住院部建成后才能解决。
二、
二、科室负责人切实履行医院感染管理职责，每二月组织院感知识学习一次，落实各项医院感染报告、监测制度。
三、督促科室工作人员严格执行产房消毒隔离管理制度，合理使用化学消毒剂，记录产房空气、环境及各项物品的消毒方式、时间、剂量，落实签字制度。
四、接生时充分利用一次性产包，使用防渗透的无菌单，保持手术衣的干燥。
五、严格执行手卫生规范，接生时严格刷手，按规定戴口罩和帽子。
六、加强一次性医疗用品、医疗废物的规范管理。
七、操作时严格遵守无菌操作规程，掌握无菌技术。
八、产房灭菌物品储存符合要求。
九、
执行医院感染管理各项规章制度，细菌学监测制度、医院感染病例登陆记制度、传染病报告制度、合理使用抗生素等。
2010.5.19.
推荐第8篇：医院院内感染控制管理整改措施
福贡县医院院内感染控制管理整改措施
在本次医院管理年活动督查中，对发现的问题我部门进行整改反馈，并感谢检查组对我们工作的指导。
具体整改内容：
一、感染管理委员会的建设
按照感染管理规范的要求，我院目前没有感染管理专职人员，不符合规范要求，感染管理科目前归属院办领导。在今后的工作中，我院将加强科室职能，更好的为院内感染控制服务。
二、手术室内的内镜灭菌工作已由专人负责，新的灭菌及清洗消毒设备在按计划引进，消毒室、清洗间的划分也列入手术室建设的日程中来。
三、感染疾病科建设
正在建设中
四、科室内应用的小型灭菌器按照消毒技术规范已经做好了化学监测、确保了应用的安全。在化学监测的项目上，没有硬性指标要求小型灭菌器做B-D实验，为了安全工作，在全院小型灭菌器内按照上级检查部门的意见准备开展B-D实验，更为保障灭菌工作提供了依据。
五、在隔离手术室、隔离产房接疹的病人全部按照感染管理要求进行消毒及室内终末消毒，病人名单全为红笔标注，在今后的终末消毒记录上，逐步建立独立的感染病人消毒登记与记录，确保工作开展无遗漏。
六、我院在医疗废物管理上严格按照《医疗废物管理条例》处理医用废物，逐步作废自制利器盒，订购专用的利器盒，工作已经开展并落实到后勤部门进行订购。
对上级检查发现的问题我科进行积极整改，确保工作整改到位，并希望上级部门对我们的整改提出宝贵意见。
福贡县医院感染管理委员会2013年4月2日
推荐第9篇：医院感染管理自查结果报告
**医院感染管理自查结果报告
我院于4月6日我院组织各科室负责人进行禽流感知识培训，培训内容人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）；人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第1版）；医务人员防护采取分级防护原则：并由院感科牵头对我院医院感染管理工作进行了自查，存在的问题及改进措施如下：
一、医务人员院感知识掌握不全面：
各科室于4月7日组织全科人员进行了禽流感知识的培训，《2012版消毒技术规范》的培训。
二、内科护办医疗废物收集不符合要求，科室有制度，损伤性医疗废物未严格执行制度，当即提出批评，纠正其错误。
三、防保科医疗垃圾与生活垃圾有混放现象，当即提出批评，纠正其错误。
四、外科处置室碘伏储存罐不清洁，医疗垃圾与生活垃圾有混放现象，当即提出批评，纠正其错误。
五、医疗废物收集人员记录有误，当即提出批评，加强责任心。
鉴于存在的问题，医院院感科加强对医务人员的培训，加强监督、检查的力度，加强对日常工作中消毒隔离工作的指导，同时，各部门应对自己负责的工作加强管理，严格执行医院制定的医院感染管理的各项制度，对存在的问题提出改进措施，并进行追踪检查。
**医院
2013.4.8
推荐第10篇：院医院感染管理工作自查汇报
ⅩⅩ一院上半年医院感染管理工作自查汇报
根据医院感染管理要求，现将我院上半年医院管理工作总结汇报如下：
一、医院感染机构
1、医院感染管理科设分管院长，全院也完成了医院感染三级网：医院感染管理委员会——医院感染管理科——各科室医院感染管理负责人(科主任、护士长)和监控医生、监控护士，领导重视、机构建全、职责明确、分工负责，定期召开院感委员会会议，每周下科室进行检查督促医院感染工作，由于领导重视，各级职责明确，运转良好。
2、医院感染管理科负责日常医院感染工作。
3、经常性到病案室查看病历，检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求，尽量杜绝院感病例漏登记现象。
4、制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度、耐药菌监测制度、医院感染病例登记制度等。
5、抓好宣传教育，做好全员培训工作，今年上半年对全体医务人员进行了院感知识培训两次，对保洁员培训两次，对监控医生、监控护士培训一次
6、全体医护人员对院感工作有了新的认识，渐渐接受院感，支持院感工作。
7、医院感染管理科印发两期院感简报，对季度院感情况进行细致分析，是医护人员能够尽早得到院感信息，利于指导临床工作。
二、做好常规医院感染监测工作
我院有完善的监测制度各科室每季度由监控护士负责监测空气、物体表面、工作人员手一次。对使用中的消毒剂(洒精、碘洒、戌二醛、等)每季度监测一次，含氯消毒剂(如“84”消毒液等)每天监测。对紫外线灯的强度每季度监测一次，院感科没半年监测一次。压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)每月有生物指示菌监测。一次性物品(注射器、输液器等)用后毁形处理，然后统一回收焚烧无害化处理。院感科对药剂科进的消毒液也有严格的监测制度，每月监测一次。医院感染管理科对重点科室采取定期监测与不定期抽查相结合。全院各重点科室的细菌监测都能按疾病控制中心要求基本达标。
三、抗菌药物使用情况
上半年院感科与药事科、业务科、质控科、检验科联合，加强对抗菌药物合理使用进行系统管理，并纳入临床质量考核。药事科、院感科每月对抗菌药物使用情况进行公布。
四、存在问题
1、个别医务人员无菌操作执行不够严格，如：个别医生进入ICU、血透室、手术室不换鞋。
2、消毒、灭菌观念有待加强。
3、有个别科室对院内感染登记表填写工作不细致，有漏项。
4、个别重点科室，如：妇二科、ICU、妇一科等墙壁有霉斑，妇二科产房、人流室、妇检室不合格，妇一科隔离产房小，没有水龙头，无隔离待产室，ICU库房、更衣室墙壁霉斑等。
医院感染管理科
第11篇：医院感染管理自查汇报材料（材料）
医院感染管理自查汇报材料
（ 洛阳镇卫生院）
一、本院院感自查情况
1、本院有院领导负责的医院感染管理组织，有一名兼职人员负责院感工作。每月定期召开院内感染会议。
2、
3、
4、
5、
6、
7、院内感染管理兼职人员每月进行院感督查、指导。医院各项感染管理制度健全。
医院每年两次请疾控中心进行院内感染监测。 无菌物品符合规范要求，并邀请疾控进行生物监测。 各诊室均有流动水洗手设施。
今年已于八月底邀请县人民医院院感科长来我院进行了医院感染知识的培训，全院医务人员、清洁工、村卫生室工作人员都认真参加了学习，并进行了相关考核，合格率＞80%。但也有个别医务人员对院感知识掌握不全面。
8、所有科室都能认真、规范实行医疗废物分类放置，并进行无害化处置。
9、化验室抽血时压脉带未真正做到一人一带一消毒。
二、村卫生室院感检查情况汇报
1、
2、
3、
4、治疗室不够清洁，物品放置不规范。一次性输液器、针筒使用后毁形不彻底。 压脉带未能真正做到一人一带一消毒。
体温表消毒浸泡不规范，有的卫生室未进行横置浸泡，有的未进行二次消毒浸泡。
5、个别卫生室未使用一次性利器盒。
第12篇：卫生院医院感染工作自查总结
卫生院2011年医院感染工作自查总结
按照桂卫医【2011】188号精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，自查自纠工作。
一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展。我院成立了院内感染管理小组：
在以院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。
二、认真开展自查自纠通过几天的自查我们还存在诸多问题： ⑴职工院内感染知识与控制意识浅薄。 ⑵部分科室消毒硬件配备不全。 ⑶院内感染控制制度不全面。 ⑷院内感染控制细节做得不够。 ⑸院内感染登记不全。
针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：
⑴建立组织明确职责，责任到人。 ⑵健全完善制度约束人。
⑶安装紫外线灯管，配置消毒液等。
⑷制定院内感染培训计划，提高职工思想意识。 ⑸开展室内室外卫生大清扫。
⑹做好院内感染相关活动的登记工作等。
三、进一步完善管理制度并贯彻落实医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。
制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、危重急死亡病例讨论，特殊病例转诊，污水污物处理等制度。来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。
四、加强了消毒室的消毒管理工作。
医院领导重视消毒室的建设，为保持消毒条件，在医院高压灭菌蒸汽锅出现故障暂时无法维修情况下，又购置一台小型手提式高压蒸汽灭菌器。后勤科经常检查室内墙面、天花板，保持光滑，无裂缝、不落尘。消毒室的安排合理，坚持做到“三区”、“三分开”。
三区：污染区、清洁区、无菌区。
三分开：污物回收物与发放净物分开；初洗与精洗分开；未灭菌与已灭菌物品分开；在压力蒸汽灭菌时，坚持在包外使用指示胶带、包内使用指示卡进行自我监测，保证了消毒灭菌质量。
五、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。结合本院实际，院感负责人组织开展了医院感染相关知识培训，增强大家预防、控制医院感染意识。提高我院预防、控制医院感染水平。但由于我院的患者以及医务人员意识较低，从而使院感工作进行较缓慢。不过我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。
第13篇：自查医院感染管理情况总结
福贡县人民医院
2012年自查医院感染管理情况总结
医院感染管理委员会根据《云南省医院评审标准与评价细则（二级医院）》、我院第一次自查“二乙办”发放的临床科室评审标准，对我院临床科室的医院感染管理工作进行了检查，现将检查情况总结如下： 符合评审标准的方面：
1、各科均有医院感染管理小组成员，包括科主任、护长和院感兼职医生和护士，职责较为明确。
2、重点科室有独立的医院感染文件夹，存放科室的医院感染管理制度、院感科下发的季度分析报告、通知等文件。手术室的资料较为齐全，手术室的文件夹还存放了医院感染会议记录本。
3、各科均有专人负责每月开展环境卫生学监测，绝大多数科室未按时开展监测。
4、各科均有医院感染病例报告登记本，并登记较为完整。
5、没有发现科室自行购进一次性物品和重复使用一次性物品的现象，各类废弃物能根据有关规定进行分类丢弃。
需进一步改进的方面：
1、除手术室 外科 内科等重点科室外，其他科室没有建立独立的医院感染管理文件夹；所有科室均没有医院感染管理年度工作计划与总结；除手术室外，其他科室的文件夹内没有本科室的医院感染管理制度；绝大多数科室的资料没有做好整理工作，资料不全且凌乱；绝大多数科室缺少分析问题、改进措施，体现持续质量改进的资料。
2、除手术室 外科外，其他科室的环境卫生学监测资料项目填写或多 福贡县人民医院
或少有不够完整详细的问题；少数科室的监测资料整理工作做得不够，显得不够整洁；康复科的部分监测资料缺失
3、各受检查科室的病例登记本的登记项目仍未按照“二乙办”统一规定的项目进行登记，内科没有独立的院感病例报告登记本和传染病报告登记本，合为一本进行登记。
4、检查中发现口腔科治疗室的锐器盒放置的废弃物过多，已暴露于盒外而没有及时更换。
5、部分科室的库房物品存放不够整理归一，药品靠墙堆放，药品和棉被没有隔开存放。
补充说明：
本次自查主要检查各科室的医院感染管理方面的资料情况，对于医护人员的医院感染管理相关知识、操作规范的考核等有待下一次检查进行。
第14篇：自查整改措施
自查整改措施
上级组织的这次学习实践活动，意义深刻，影响长远，从本质上深深触动了我。对比以往的工作和学习情况，让我深刻体会到自身存在的问题和不足。并下定决心，针对自身的缺点和问题，进行严肃的思考和认真的整改。
一、自身存在的问题
1、理论学习能力弱，理论基础不够扎实。
在理论学习方面，经常不求甚解，学习的不够深入和彻底。主要体现在对政治理论的学习经常入脑却不够入心，没有认真剖析其内涵和精髓，能够了解其内容，却往往得之于其大框而失之于其精华。对于理论方面的掌握远远没有达到自身的需求，在思考问题时容易片面和局限。
2、专业学习力度不够。
对于自身能力的培养、专业知识的学习不够，经常会因为工作、生活等原因耽误自身素质的提高。加之有时的懒惰，造成在自身能力素质进步方面进展缓慢，学习的积极性不够高。
3、工作上有等靠的思想。
在日常工作中，存在懒惰情绪，有等靠的现象。具体体现在一些工作上，由于怕麻烦或者因为需要别人的帮助等情况，造成工作有时拖拉，工作效率不高等情况。
二、整改措施
1、积极加强理论学习，培养正确的价值观
加强自身的政治理论学习，积极学习现阶段党的路线、方针、政策，跟随时代的步伐，提高自身的政治理论水平和辨析能力。利用好业余时间和休息时间，多读书、关注新闻和党的创新理论，提高自身的政治修养和思想认识。
2、努力提高自身的能力和素质
加强对自我专业的学习，提高学习的积极性，多查阅资料，探索提高能力素质的方法。积极向能力素质强的同志学习，向工作经验丰富的老同志请教，通过和自身缺电问题的比较，耐心找差距，努力改善自己的学习方法和学习态度。
3、加强自身修养，改变工作作风。
提高自身的思想认识，加强对自己的约束和管理。把纪律和管理规定摆在自己的桌面上，时刻提醒自己，把握
自身的行为和思想。理清工作思路，提高工作效率，改掉等靠的毛病，积极把自己的精力投入到工作当中去。
三、下步打算
在以后的日常工作、生活中，要努力改变自己，加强对自身政治觉悟、修养的打造，提高自身的各种能力和素质，积极从学习中找差距，从对比中找问题。努力把自己打造成为一个合格的人才。
自查整改措施
× × × 二○一二年三月二十日
第15篇：自查整改措施
学校存在的问题及自查整改情况
为了进一步加强和改进学校安全工作，切实保障学校学生安全，维持正常的教育教学秩 序，根据上级部门有关要求，结合开学安全督查情况，现将隐患排查及自查整改情况报告如下：
一、自查情况 经查，我校安全工作存在以下问题：
1、个别室舍存在电线裸露；电源开关破裂损坏、电线杂乱的现象。
2、楼梯间的声控灯开关不灵，存在安全隐患。
3、校园四处散有砖疙瘩。
4、食堂购物凭证管理不善。
二、整改措施 为确保学校和学生安全，彻底消除安全隐患，学校对自查过程中存在的主要问题， 进行了以下几方面的整改：
1、机构落实、认识水平提高。成立了以校长任组长，副校长为第一副组长，政教处的学校安全工作领导小组，负责学 校安全工作，将安全工作列入学校主要的议事日程，时时抓，天天抓，人人抓。
2、健全制度，提高安全实效。学校完善制定了《学校安全工作制度汇编》，健全《学校安全台帐》，层层签订安全责 任状。政教处对学生日常行为习惯通过值周领导、教师进行全面检查考核，学校校委会、政 教处对学校师生的教育教学、各种集会活动进行安全督查，学校安全管理工作的全面贯彻落 实。学校结合自身的实际，制定了相应的学生行为安全规范，保证学生健康成长： （1）、禁止在教室、宿舍内点蜡烛学习，禁止带打火机等火源进校园； （2）、禁止在楼道、教室、宿舍和校园内追逐打闹； （3）、禁止在下楼梯时推搡、拥挤、起哄，严格按上下楼梯路线行进； （4）、禁止骑车上下学； （5）、禁止乱买、乱吃、乱喝过期腐烂变质或农药污染严重的食品和饮料；
三、整改情况。（1）、加强宿舍楼管理，排查裸露电线和破烂开关，裸露线头绝缘包扎，破烂开关 及时更换。 （2）、检查添置各个地方的消防设施，能否正常运转。 （3）、做好食堂购物索证、登记、入库管理。 （4）、安排全校学生进行一次卫生整理工作 （5）、开展一次安全教育活动。 安全无小事，安全工作高于天，安全责任重于泰山，对安全工作要有紧迫感和忧患 意识，时刻保持警觉，不能有丝毫的懈怠和厌倦。
第16篇：自查整改措施
自查自纠整改措施
经营科：唐碧华
通过开展干部作风建设情况自查,本人认真对照党员、干部对照自查自纠检查，通过学***们的长处,我认真反思了自己的不足,决心边学边改,立查立纠。在今后的工作中,认真从以下几个方面进行整改:
一、政治理论学习方面：加强政治理论学习，不断提高自身的政治素质。要活到老，学到老，今后我要认真学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论、江泽民总书记“三个代表”的重要思想等科学理论，用邓小平理论武装自己的头脑，提高自己的政治理论修养，坚定自己的政治信念。树立正确世界观、人生观、价值观，自觉地加强党性煅炼.。
二、党性、宗旨、理想信念方面：坚定理想信念，增强宗旨意识。理想信念是人安身立命的根本，是精神动力，作为一名党员、干部，要树立正确的人生观、价值观，努力践行“三个代表”重要思想，以科学发展观为指导，要时刻把坚定共产主义理想和中国特色社会主义信念放在首位，把它作为自己的立身之本、奋斗动力和行为坐标，立党为公，执政为民，努力为群众办实事.。
.
三、工作作风方面： 要敢于冲破传统理念和习惯势力的束缚，不因循守旧，要创造性找出新思路、新方案，落实新举措，开创新局面。要严格要求自己，克服松懈心理和懒散情绪，保持旺盛的精力，积极肯干，吃苦耐劳，努力将工作做到最好。
四、服务方面：努力提高服务职工、服务社会的服务能力，不断更新服务意识。使我们的接待能力、沟通能力、协调能力更上一层楼。改掉“官商、坐商”的坏毛病。
五、文化服务、修养方面：作为文化宫的职工，深感文化修养的差距。只有不断的加强自我修养、完善，才能积极参与到文化活动的队伍中来，更好的服务职工、服务社会。
六、管理方面：管理是一门科学，更是一门艺术。只有懂得艺术的人，才有水平管理好一支过硬的队伍。在今后的工作中一定心细，严格以制度管人，坚持原则，有事积极与同事们沟通，认真完成上级领导交办的任务。
七、创新方面：灵活运用合理的方法和措施,更新自己的知识结构、理论水平。虚心好学,遇到问题多看多问多想,多向周围的同志请教，特别是多向年轻人学习。以高度工作责任感和踏实工作作风,严格、公正、文明处理各项问题,真正做到全心全意为人民服务。
八、业务方面：加强自我改造,提高综合素质。加强业务学习,提高对学习业务知识重要性和迫切性的认识、自觉、刻苦地钻研业务。
第17篇：院内感染整改措施
根据县卫生局《关于做好新生儿室院内感染和消毒安全自查工作的通知》及关于做好安全生产紧急电话通知有关要求结合我院创建一级甲等卫生院有关内容，我院组织人员对上述各项工作进行了认真的自查和整改，现总结报告如下：
一、检查内容
(一)安全生产情况：院安全生产管理领导小组对全院进行了一次彻底检查，包括各项安全生产规章制度制定及落实情况。用电及消防情况，易燃、易爆、麻毒药品等危险品管理以及医疗安全管理等项目，具体情况如下：
1、组织领导
领导责任制落实情况良好，成立了由院长为组长的安全生产领导小组，值班人员到位，各项规章制度健全。
2、预防医疗事故方面
落实了医疗安全的各项核心制度，急危重症患者的抢救措施到位。医疗安全的各项硬件设施完善，供应室、手术室等科室设施建设规范。医疗废物处理的各项规章制度健全，处理方式符合标准，做到了有专人管理并责任到人。
3、突发公共卫生事件应急处置和医疗卫生保障方面
针对可能发生的突发公共卫生事件和灾害事故，制定有相关应急处理预案，成立了医疗卫生应急救援队伍，保持通讯畅通，建立医疗救援、卫生防疫等应急物资储备。
4、治安保卫和消防方面
建立了突发事件应急预案，完善了治安保卫和消防职责、工作制度，人员值班落实到位。重点要害科室的防护责任措施落实。
(二)医院内感染及消毒安全
1、成立了医院感染管理委员会和医院感染管理办公室，有具体的办公人员，工作人员职责明确。
2、制订了《医院感染管理制度》、《医院感染控制方案》《医院感染控制、隔离措施》《消毒隔离制度.《合理使用抗生素管理办法》《消毒灭菌效果监测制度》《治疗室消毒隔离管理制度》《供应室、手术室、产房消毒隔离制度》《产房保洁措施》《医疗废物处理管理制度》等医院感染预防、控制制度。
3、制订了医院消毒隔离登记制度，对消毒效果进行了检测。
4、全院医务人员均参加了有关医院感染知识的培训。
二、发现的问题
1、消防器械未落实到位。
2、感染制度落实不到位，消毒效果监测不够及时，登记不全，未作监测分析。
3、部分医务人员对医院感染不够重视，存在麻痹思想。
三、整改措施
1、立即安装好合格的消防器械。
2、召开职工大会，对医院感染制度、医院感染有关知识进行再培训，制订考核制度，对违反有关医院感染的科室和人员进行处罚，立即对全院的消毒情况进行检测并作出分析，对消毒措施不规范的，进行改正。
3、以创建达标为契机，进一步完善各项管理制度，特别是预防和控制医院感染有关制度，做到感染管理制度完善、感染管理组织健全、感染控制措施到位、感染管理人员职责明确，保证感染控制目标的实现。
第18篇：医院感染管理的薄弱环节及整改措施
医院感染管理的薄弱环节及整改措施
我院是非政府举办的一所民营医院，与其它公立医院相比，民营医院突出的劣势就是尚有部分患者不信任民营医院。现针对我院感染管理的薄弱环节及措施进行剖析。
医院感染管理的薄弱环节：
1、人员认识不到位。我院部分人员对医院感染知识认识不足，自觉性和主动性较差。
2、落实及监督不全面。我院虽然制定了一系列的医院感染管理制度、措施及方案，但落实衔接不严，有时存在脱节现象。
3、建筑及布局不合理。由于医院面积受限制，部分科室布局不合理。 医院制定了相应的管理措施：
1、加强组织领导，健全医院与科室感染管理的组织机构，成立了医院感染管理委员会，由分管业务的院长担任主任，并增设专职工作人员，负责全院的医院感染管理工作，每周定时或不定时下科室督促、检查和监测，加强对科室医院感染的管理力度。
2、加强在职培训，提高全员认识。我院把医院感染教育工作列入感染管理的首要问题来抓，制定切实可行的在职培训计划，对不同职业人员进行针对性的感染管理知识教育。
3、严格监督考评，促进制度落实。制度落实的好坏，是评价工作的标尺，医院感染监控人员应以《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》为依据，经常性地进行实地检查考评。对检查中出现的不合理现象给予正确指导，并做好记录，为下次检查重点奠定基础。
4、完善监控物品、设备，保障医疗安全。我院领导高度重视，落实国家相关法律法规，充分认识医院感染管理是医院管理、医疗护理质量的重要组成部分，是医疗差错，事故和纠纷的重要因素，故应尽力增设必要的物品和设备，改建不合理布局，保证基本的物品供应。
汉川博大医院 2013年7月
第19篇：医院感染存在的问题及整改措施
医院感染存在的问题及整改措施
2016年8月2日北湖区卫生和计划生育局对我中心的医院感染管理进行督查，现就存在的问题进行整改：
1.根据中心实际情况建立健全并完善各项管理组织与制度。建立和落实制度是搞好感染管理工作的重要保证，制定切实可行的制度，做到“制定我做的，做我制定的。” 2.加强医务人员医疗废物的分类、收集、转运、处置、安全防护及紧急处理等知识的培训。
3.在生活垃圾区张贴醒目标志的生活垃圾标识；对不同医疗废物处张贴不同的医疗垃圾标识。
4.对搞卫生用的毛巾严格按清洁区、半污染区、污染区分类，并做好标识，以防交叉感染。
5.加强医务人员的手卫生知识培训并进行监督检查；各科室都配有洗手液、速干手消毒液，对使用量进行统计，以提高医务人员的手卫生的依从性和正确性。
6.严格执行消毒隔离制度，对使用中的碘伏、酒精、棉签及快速手消毒液要写好开启时间并在有效时间内使用。
第20篇：感染科迎接医院管理年活动整改措施
感染科迎接医院管理年活动整改措施
为迎合卫生行政部门和自治区卫生厅的统一部署，继续深入开展我
院“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，保障医疗安全，改善医疗服务，合理医疗收费，结合我感染科现况，特制定以下整改方案：
1.认真落实2008年医院管理年工作目标和重点要求，继续深入学
习医院管理年手册；熟悉并恪守临床医务人员医德规范；加强感染科急症应急救治的培训和锻炼，组织开展全科医务人员基本技能岗位训练；制定并努力达到病人安全目标；注重单病种质量控制；合理使用抗结核药物、肝病治疗药物及其他传染病治疗药物；加强对抗菌药物使用原则的深入学习，并相互督导。
2.督促全科全体医务工作人员学习卫生法律法规知识，认真落实各
项医疗规章制度、诊疗常规、人员岗位制度，认真落实医院规章制度和人员岗位制度，特别是：首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病理讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病历书写基本规范与管理制度，开展全员医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。
3.不断深化学习医疗机构职业道德，对服务礼仪进行系统授课，规
范文明用语，以点带面对全科工作人员进行培训。不断选派合适人员到内地学习考察，在广度和深度上加强感染病相关专业知识的学习，为病人提供优质服务打好基础。
4.加强应急医疗救治体系建设。认真学习急救管理规章制度，加强
我科室全体医务工作人员急救知识培训，针对既往发现的不足和薄弱环节有的放矢，注重实效性；制定并认真实行病人安全目标，建立和完善在特殊情况下医患之间的有效沟通；确保在
医院医务部及感染科领导下对消化道、呼吸道、血液、体液等传染疫情及
发热疫情等传染病进行及时有效的上报、隔离、控制，严格执行消毒隔离防护制度，落实执行门诊患者预检分诊制度。
5.结合我科实际情况对我科全体医务工作人员进行密切联系本科
室的诊断学、内科学、传染病学、三基训练等的业务学习和心肺复苏、穿脱隔离衣、胸膜腔穿刺、腹腔穿刺等技能操作强化培训并进行有效的考核和改进。
6.结合我科实际情况进一步配合实施我院向社会公开医疗收费项
目和标准，按照医院规定及物价局要求合理收费，实行核管员负责制，保证医疗安全，做到合理检查、合理用药、合理收费，不乱收费、多收费、漏收费；减少医疗服务、医疗收费投诉，并将这些办法措施及时以书面形式报送医院管理年办公室。
7.建立医疗纠纷防范和处理机制，协助医患接待科及时妥善处理医
疗纠纷，制定重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故，维护患者合法权益。 8.优质服务，端正行风，加强医德医风教育，优化流程，方便病人，
优化就医环境：要求我科全体医务工作人员务必做到：不私自收取病人和家属的现金，不接受病人和家属的红包、物品等，不接受任何形式的回扣、提成等不正当收益，不推诿和拒诊病人，不出具假证明。
9.确保医疗质量并努力持续改进。质量主管抓好医疗文书的书写，
重点加强对运行病历的监控和管理，提高病历质量；经常进行医疗质量和医疗安全教育，确保医疗文书书写真实、客观、及时、准确。完整、规范，完善病历全程质量监控、评价、反馈制度及病历管理制度，完善终末质量监管制度，坚决杜绝不合格病历。 10.根据感染科病种情况及特点，制定危重病人抢救流程，要求各级
医生熟练掌握危重病人抢救流程，提高抢救成功率。
