医院科室管理自查报告
推荐第1篇：医院科室管理
医疗质量与安全管理小组工作计划（2017年度） 为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：
一、强化思想认识，持续发展： 科主任、护士长继续抓好质量安全管理工作，落实各项规章制度。每月召开医疗质量与安全管理小组会议，规范管理、规范医疗行为。严格执行岗位职责、核心制度、工作流程，促进科室发展规范化、标准化和科学化。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。
二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成 1.病床使用率≤93％ ？ 2.平均住院日≤12天 ？ 3.病人满意度≥90％ ？ 4.择期手术患者术前平均住院日≤3天？ 5.入出院诊断符合率≥95％？ 6.住院危重病人抢救成功率≥85％？ 7.手术前后诊断符合率≥95％？ 8.临床与病理诊断符合率≥70％？ 9.三基考核合格率100％（80-100分）？ 10.门诊病历书写合格率≥90％（90-100分）？ 11.甲级病案率≥90％，无丙级病历？ 12.急救仪器、药物完好率100％ 13.住院患者抗菌使用率≤？抗菌药物使用强度≤40DDD，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例＜30％？，使用限制使用级抗菌素，使用前微生物检验样本送检率≥50％？，使用特殊使用级抗菌素，使用前微生物检验样本送检率≥80％？。 14.科室收入药占比≤？。
三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。1.参照三级医院评审标准及“三好一满意”的评审标准，对科室的每月工作情况认真评分，结果与绩效工资挂钩。 2.健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范、项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前、术后上级医师查房，危重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级医师查房，危重病人值班医师查房后做好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院72小时内谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病历讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析、整改、持续改进。
四、认真做好医疗文书书写管理工作 1.强化病历书写自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。
科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改正，起到良性循环作用。 2.抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度。 科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室绩效工资挂钩，促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。 3.落实病历检查制度，突出重点。 每月检查重点安排如下： 1月：手术安全核查制度，麻醉实施前、手术开始前、离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。 2月：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。 3月：将住院≥30天的患者作为大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。 4月：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。 5月：抽查危重病人的上级医师查房记录、值班医师查房记录、病危通知书、抢救记录等。 6月：落实术前病情评估制度与术前讨论制度 ①在术前完成病史采集、体格检查、影像与实验室资料等的评估。 ②患者术前病情评估的重点范围 ③手术风险评估 ④术前准备 ⑤临床诊断、实施手术方式 ⑥明确是否需要分次完成手术等 ⑦检查病历记录情况 ⑧对相关岗位人员进行培训及培训记录 7月：（1）谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性，特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权与病案签名的一致。（2）第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。 8月：合理用药，包括抗生素专项治理和用药情况分析及病情处臵等。 9月：病程记录方面。包括三级查房制度、病情记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处臵等。加强首次病程记录的内涵，重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容，疑难病例、死亡病例讨论书写的
检查，会诊及转诊记录的及时性、完整性。 10月：（1）归档病历的评分。（2）讨论病历的书写。 11月：手术分级动态管理、考核、授权等。 12月：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩、改正缺点，持续改进。
五、定期召开质控小组会议，及时反馈、总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查存在的问题记录在科室《医疗质量安全管理与持续性改进记录本》，并在每月召开的医疗质量与安全管理小组会议上反馈，在会上要求各位把科室存在的问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。
六、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即“基本知识、基本理论、基本技能，严肃的态度、严格的要求、严密的方法”；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。 每月质控重点 1月 围手术期管理制度的执行情况，病房安全制度的落实，药品不良反应检测盒报告制度的落实 2月
患者十大安全目标的落实，消防安全检查及演练 3月
院内感染管理 4月
抗生素的合理应用分析，病历质量综合检查
5月
医疗安全（不良）事件管理，病历质量综合检查 6月 围手术期管理制度的执行情况检查，半年手术质量评价（术后并发症专题分析） 7月
院内感染管理专题活动 8月
临床路径管理，危重患者的管理，三级查房制度落实 9月
“三基三严”培训，考核管理，深化业务培训，开展新业务、新技术 10月
依法执业情况，医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防 11月
核心制度执行情况，合理用药管理 12月
年终工作总结，制定下一年度工作计划 备注： 1.每月必须开展的内容：运行病历质量检查。对运行病历的质量应有总结性评价或点评。 2.重点开展的内容：抗菌素的合理应用分析、危急重症患者的管理、围手术期的管理、患者十大安全目标的落实、大额医疗费用患者的管理和住院超过30天患者的管理等。 3.定期开展的内容：各类统计指标的分析，如住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一月内再住院例数；非计划再次手术例数、合理用药监测指标等；各类技术准入、人员资质准入等重点环节，参照相关准入管理办法，定期开展分析。活动的内容和频次参照等级医院评审标准第四章相关要求进行。
01月份科室质量与安全管理小组专题活动记录 时间：2014-01-14 星期二 8:00-8：30 地点：神经外科医师办公室 主持者： 参加人员： 记录者： 本次活动内容： 1.围手术期管理制度的执行情况，重点检查择期手术下达手术医嘱前，手术知情同意书的履行情况。 2.病房安全制度的落实情况。 3.药品不良反应监测和报告制度的落实。 发现的问题：
一、1 检查病房内现运行手术病历，发现一例全麻手术中《手术安全核查表》手术医师未及时签名，《手术风险评估表》中填写有漏项。 2 手术记录手术者签字不及时。
二、病房安全 1 病人及陪人的安全意识不强。 2 热水袋的使用存在一定安全隐患。 3 有个别陪人在病区内吸烟。
三、药品不良反应监测和报告
1 科室相关组织不健全，责任不明确。
2 医务人员对药品不良反应的敏感性不高。 3 医务人员对药品不良反应的报告程序不熟悉。 改进目标和措施： 1.严格执行围手术期管理制度，择期手术术前72小时内完成术前病例讨论，签署手术知情同意书后方可下达手术医嘱。 2.加强病房安全教育，完善各种安全标识和提示牌，严格执行热水袋使用规范，病区内严禁吸烟。 3.健全药物不良反应监测和报告相关组织，指定监测人员，明确责任，加强相关知识的培训，加强督导。 效果评价（主要针对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 2013年12月主要对我科去年的医疗质量安全管理工作情况进行回顾及总结，查找了不足。通过整改，目前日常工作中能较好的落实核心制度，对运行病历的书写能较好的完成。病人日常诊疗工作任务完成良好。 参加人员签名处：
02月份科室质量与安全管理小组专题活动记录 时间：2014-02-19 星期三 16:30-17:30 地点：神经外科医师办公室 主持者：
参加人员： 记录者： 本次活动内容： 1.患者十大安全目标的落实。 2.消防安全检查及演练。 发现的问题： 1.有时病人不配合带腕带，自行摘除未及时发现、补充。 2.危急值记录本漏缺影像科危急值报告记录。 3.主动报告医疗不良事件积极性不高。 4.部分医师对灾害防范意识不强，对消防安全的相关知识掌握程度不够。 5.发现部分患者家属于病区内吸烟。 6.消防演练中个别患者、家属与负责转移的护理人员配合欠到位。 7.细节处未做好，个别人出现转移时间过长现象。 改进目标和措施：
1.严格执行查对制度，提高医务人员医务人员对患者身份识别的准确性。2.与影像科沟通，按危急值管理制度要求，报告记录CT及磁共振检查中的危急值，完善危急值记录。 3.鼓励主动报告医疗（不良）安全事件。 4.加强医师对应急灾害的防范意识。 5.加强对病人及家属的宣教，建立无烟病房。 6.加强医护人员与患者及家属的沟通，讲明消防演练的目的，了解演练的重要性及必要性，消除抵触情绪，充分取得患者及家属的配合。 效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 通过1月份的专题活动，围手术期相关制度在日常工作中严格执行，病房安全制度的检查落实及药品不良反应监测和报告制度的落实活动，病房安全隐患较前减少，医务人员对药品不良反应的敏感性提高，熟悉了药品不良反应的报告程序。 参加人员签名处：
03月份科室质量与安全管理小组专题活动记录 时间：2014-03-25 星期二 8:00-8:30 地点：神经外科医师办公室 主持者： 参加人员： 记录者： 本次活动内容： 1.检查医护人员六步洗手法，并检查本科室院感管理情况。 2.无菌操作。 3.学习院内感染相关制度。 4.职业暴露。 发现的问题： 1.有个别员工对院内感染工作不重视，院感学习记录不全。 2.手卫生不到位，执行无菌操作不力。 3.自身防护不认真。 4.医疗垃圾及生活垃圾未按照标准严格分装。 改进目标和措施： 1.通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查每个病人前严格手消毒。 2.加强医务人员职业安全防护，进一步加强无菌技术操作及无菌物
品的使用。 3.和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理。 4.严格落实《医疗废物管理条例》，规范管理医疗废物，治疗室内医疗垃圾及生活垃圾严格分类。 5.医院感染发生后及时上报院感办。 效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 通过患者十大安全目标的落实，保障了患者安全，提高了医疗、护理质量，科内工作人员掌握消防知识，能做到警钟长鸣，体现出持续改进。 参加人员签名处：
2014年第一季度神经外科 质量与安全工作总结与持续改进 时间：2014-03-28
星期五 8:00-8:50 地点：神经外科医师办公室 主持者： 参加人员： 记录者： 总结1-3月份工作完成情况，与去年同期数据相比较。
一、工作量 （1）床位周转率对比（见图1-1） 床位周转率对比21.81.81.61.51.51.41.32013年12014年0.501月2月3月 图 1-1 （2）床位使用率对比（见图
2-
1、图2-2）
床位使用率对比130122.2120120.6117.22013年106.610
411
11102014年100901月2月3月117.2111120.62013年104122.2106.62014年 图2-1
第一季度118116第一季度1141121102013年2014年
图2-2 （3）出院人数对比（见图3-
1、3-2）
7069686260565451504030201001月2月3月56695420136851622014
图3-1 同期出院人数对比 第一季度181180.5180第一季度179.5179178.520132014 图3-2 （4）平均住院日对比（见图4-
1、图4-2）
平均住院日对比252420.2202019.81817.81510501月2月3月20.22419.82013年201817.82014年 222120 图4-1 同期平均住院日对比
对
比 第一季度19181720132014 图4-2 （5）同期平均住院费用300002500024774.0324191.2620358.292000018907.2617967.2616810.62150001000050000124774.0324191.2617967.26201
3月
2月
3月年18907.2620358.2916810.622014年 图5-1 同期平均住院费用对比
第一季度23000220002100020000第一季度1900018000170001600020132014
图5-2 （6）药占比（%）对比（见图6-
1、6-2）
7062.556057.7356.7655.2654.475048.944030201001月2月3月62.5556.7657.732013年54.4755.2648.942014年 图6-1 同期药占比对比 第一季度605856第一季度54525020132014 图6-2 （7）抗生素使用率（%）对比（见图7-
1、7-2）
9086.9685.718075.937062.7561.76605048.39403020100
1月2月3月85.7186.9675.932013年61.7662.7548.392014年
同期抗生素使用率对比
第一季度8060第一季度4020020132014 （8）抗生素使用强度对比（见图8-
1、8-2）
140124.8812010091.2388.2806040.3740.89402019.4101月2月3月91.23124.8888.22013年40.3740.8919.412014年
图8-1 同期抗生素使用强度对比 第一季度150100第一季度5002013201
4图8-2
二、主任及其他医疗质控小组成员分析：
1、床位使用率方面，14年第一季度的床位使用率较去年同期有下降，床位周转率较去年有所升高。
2、平均住院日方面，14年第一季度平均住院日1-3月份分别为
18、17.8天，呈逐渐下降的趋势，较去年同期下降1-2天，能体现出持续改进。
3、平均住院费用，14年第一季度的三个月平均住院费用去年同期明显下降，符合我院下发的14年工作计划，控制住院患者的住院费用，减轻患者负担。
4、药品方面，药占比方面，降低药品比例，14年第一季度的三个月药占比较去年同期明显下降；抗生素使用率及抗生素使用强度较去年同期明显下降，达到合理使用抗生素的相关要求。
5、医务科对我科病历质量进行检查，主要存在病例病程打印不及时及知情同意书和相关表格签字不及时，病历指控未发现乙级比例，达到我科制度的目标。
6、医院安全方面，本季度发生医疗安全不良事件2例。
三、本季度存在的问题及持续改进
1、存在问题： （1）平均住院日仍较高，我科制定的目标平均住院日≤12天 （2） 病床使用率较高，高于我科指定的目标≤93%，平均住院费用较高。 （3） 单病种临床路径开展例数过少。
2、分析原因： （1） 住院患者多为车祸伤，患者创伤较重，可能多次进行手术，住院时间长，费用高； （2） 脑血管病患者，术后需长期恢复患者，选择住院； （3） 第三方付费，患者拒绝出院； （4） 脑血管疾病导致神经功能严重障碍，患者及家属要求继续治疗和康复治疗。 （5） 符合临床路径的手术患者本来就少，费用总额与我院目前的实际费用差距较大，同时对临床路径管理工作的重要性认识不足。
3、持续改进措施： （1） 优先处臵急危重症患者，及时收治，进行必要的检查和针对病
症的治疗，以尽快控制病情、缩短住院时间、减轻患者负担。 （2） 优化诊疗流程、缩短住院时间。 （3） 遵守各项规章制度和操作规程，提高业务水平，做好消毒隔离，严格执行手卫生、控制院内感染、减少并发症。 （4） 严格执行疑难危重病例讨论制度，必要时联合多学科会诊，制定最佳诊疗计划。 （5） 积极开展双向转诊，对病情稳定，但需长期康复的患者，说服其就诊上级医院，做好转送工作，确保患者安全。 （6） 加强医患沟通、知情同意、医疗事故风险防范等方面的培训，提升医疗告知水平，争取患者的理解，减少隔阂，预防医疗纠纷。 （7） 针对浪费医疗资源的患者，药建立有效沟通，积极主动的说服其出院，通过宣传教育来帮助患者及其家属树立正确认识。 （8） 规范诊疗常规，完善临床路径与单病种质量管理，缩短平均住院日，学习掌握临床路径管理相关知识，对符合进入临床路径的患者，确保进入临床路径。开展单病种质量管理是规范临床诊疗行为提高医疗质量、改进医疗服务水平的重要措施，制定我科单病种质量控制的主要措施：
（一） 严格执行专科诊疗常规和技术规范；
（二） 坚持三级查房和疑难病例讨论制度；
（三） 合理用药，控制院内感染；
（四） 加强危重病任何围手术期病人管理；
（五） 使用适宜技术，合理检查，提高诊疗水平；
（六） 控制无效住院日。
四、第一季度抗生素应用方面工作总结分析 我科第一季度抗生素应用总体应用率呈下降趋势，且应用率都在目标范围之内，抗生素应用强度呈逐步下降趋势，在目标范围之内，但是Ⅰ类切口抗菌药物使用率较高，呈逐渐下降趋势，但未达到指标。导致抗生素应用不合理及我科临床应用抗生素的主要方面有： 1.颅脑手术为重要器官，一旦感染将造成严重问题，危及生命，需预防性应用抗生素，脑出血、大面积脑梗及脑瘤病人大部分为中老年人，昏迷病人也较常见，病人抵抗能力低，需要预防性应用抗生素。颅脑开放性损伤病人大部分为清洁污染伤口，也需预防性应用抗生素。综上所述，我科大部分Ⅰ类切口病人需要预防性应用抗生素，所以我科Ⅰ类切口病人预防性应用抗生素使用率较整体外科目标要高。 2.我科积极响应抗生素应用整改活动，严格控制抗生素使用指征，控制抗生素的使用时间，逐步提高应用抗生素病人的微生物检验率。我科第一季度住院病人抗生素应用率和使用强度呈逐步下降趋势，已达到外科指标。
3.术后病人昏迷留臵导尿，长时间后发生泌尿系统感染，导尿管性尿路感染近期有上升趋势。我科近期的微生物送检率较前明显提高，导尿及其尿管护理需进一步规范。 4.脑出血昏迷病人多、抵抗力低，长期卧床，肺内分泌物不易排出，容易发生肺内感染。 5.开放性外伤病人属于清洁污染伤口，需要预防性应用抗生素，反之，极易造成感染，影响患者疾病的恢复及预后。 整改措施 1.加强控制抗菌药物的应用，住院患者抗菌药物的应用控制在小于62.3％，目前已达标，需进一步降低。 2.Ⅰ类切口患者预防性应用抗生素的比例应控制在30％以下，此条在我科实行有一定的难度，需要进一步规范。预防性应用尽量不要超过24小时，个别情况科延长至48小时。 3.在病情允许的情况下抗菌药物的应用必须依据病原学及药敏实验检查结果。 4.加强抗生素合理应用的培训和学习，规范抗生素的应用。 5.加强监管，追究抗菌药物临床应用责任人的责任。
五、护士长分析护理工作方面本季度检查存在的问题：
（一）消毒隔离：病房开窗通风不及时；锐器盒太满，处理不及时；血压计袖带清洁不及时。
（二）数学质量：护士培训手册填写不及时；护士对培训内容掌握欠全面2人次。
（三）病房管理：高危药品未及时上锁；病房、休息室有卫生死角。
（四）压疮护理质量：护理措施不到位（床单位不平整、护士对压疮预防的相关知识宣教不到位）；护士对压疮护理诊疗规范只是掌握不全面。
（五）急救药械：口咽通气道过期；监护仪无性能好标识、线路凌乱；急救药品的药理知识掌握欠缺；口咽通气道操作不熟练。
（六）危重症患者护理质量：患者的床单位不舒适、不清洁；外周静脉臵管固定不合要求；护理记录单漏记、涂改。
（七）责任制整体护理：床单位不清洁；患者“六洁四无”不达标；责任护士掌握病情不全面；护理级别调整不及时。
（八）健康教育：入院健康教育内容介绍不详细；住院健康教育内容不合格。
（九）护理文书：体温单绘制及书写不合格为主要问题。
（十）制度职责：护士对所学制度职责内容掌握不全面；药物查对部分环节不合格。
（十一）护理服务：优质护理服务的目标和内容掌握不全；部分护士服务规范执行不到位。
六、原因分析：
七、整改措施：
1、召开科室质控反馈会，将质量检查中存在的问题，整改措施反馈到每位护士，并强调下一步督查的重点问题，对屡犯者加大处罚力度，以引起重视，促进整改，做到持续性改进。
2、加强对全科护士的思想教育工作，要求其尽量改正工作中的陋习，做好本职工作。
3、护士长及质控成员加强监管，要求科室护理人员严格遵守工作流程及核心制度，并在工作中落实到位。
4、加大对新入护士、低年资护士的培训、考核，使其尽快成长为合格的专科护士。
5、培养护士与患者及家属沟通能力，鼓励护士多深入病房，做好健康教育工作。
6、在本月护理质量检查中，急救药械管理未达到质控目标，消毒隔离、教学质量及病房管理为本月护理质量检查中得分最低的项目，所以下一步的工作主要是加大这几方面工作的督查，以全面提升护理质量。
推荐第2篇：医院医技科室管理.
医院医技科室管理
医院的医技科室主要是指运用专门诊疗技术或设备协同临床各科诊疗疾病的技术科室，包括检验、放射、药剂、理疗、同位素、功能检查、病理、输血、供应、营养等。按工作性质和任务又分为以诊断为主的、以治疗为主的或重点是以配合诊疗供应为主的科室。从系统观点看，医技科室多数属于医院运行系统中的技术支持系统，在医院起着越来越重要的作用，占有越来越重要的地位。
一、医技科室的特点
1.1专业种类多，相对独立性强目前我国各级各类医院医技科室的结构组成、学科专业设置不尽相同，没有固定统一的模式，大致分为以下四类：（1）为临床提供诊断依据为主的科室：检验科、生化科、微生物科、病理科、核医学科等。（2）为临床提供治疗手段为主的科室：理疗科、针灸科、放疗科、激光科、体疗科、营养科等。（3）为临床提供医疗物质保障为主的科室：消毒供应室、医疗仪器设备维修中心等。（4）既能为临床提供诊断依据，又能对一些疾病独立完成治疗的科室：放射科、超声科等。
1.2对临床诊疗工作的介入和指导性日趋突出医技科室与临床科室紧密相连、相辅相成。医技科室要紧紧围绕以病人为中心，牢固树立方便病人、方便临床科室的服务思想，根据病人的需要而确定自身的业务工作内容、范畴，决定其新业务、新检查或治疗手段的开展及实施。随着医疗技术的发展和科学技术的进步，以及科室借助于仪器设备和技术发展，对一些疾病诊断治疗的水平已从参考和辅助进入确诊和特效的更高层次。一个现代化医院的医技科室对临床科室诊疗工作的不断介入和对疾病诊疗指导水平日益提高，不仅极大地提高了临床的疾病诊断质量，也使临床医师日趋依赖于医技科室。
1.3技术复杂，需要理、工、医复合型人才医技科室引起工作的特殊性和技术的复杂性，需要人才队伍的构成多样和合理组合。目前，医技科室技术人才队伍主要有：诊断系列，即受过较高层次系统医学教育的各级医师；技术系列，由经过系统医学教育和专业培训的各级技师组成；工程系列，是指受过良好的工程技术教育，能够保证医技科室日常工作顺利开展的各级工程师；护理系列，医技科室现有少量作用特殊的护士，随着医技科室临床化趋势的发展，其人员数量和质量将会不断增加。
1.4业务技术标准化，便于质量管理和控制医技科室尽管学科专业种类各不相同，但其业务工作多数可以单项进行考核评价，医技科室提供给临床的各种数据、图片、报告等可分析判断的客观指标多，便于质量管理和控制，因此，比较容易做到技术指标数据化。此外，精密仪器设备本身已经规定出它的功能状态和质量水平，有时装有自动控制系统，所以，只要满足仪器基本条件，按操作规程运转，就可以达到应有效果。
1.5业务工作面向全院，工作质量影响全院医技科室直接为临床提供诊断依据及治疗手段，同时也为全院的科研和教学服务，临床科室对医技科室有很大依赖性，医技科室的技术水平的高低和工作质量的优劣，直接影响全院医疗、科研、教学工作的效果，尤其对临床工作影响甚重，有些诊断、治疗直接影响病情转归。
1.6资金投入大，回报时间长，效益矛盾突出医技科室集中了医院大部分先进仪器设备，借助于这些设备为病人诊治疾病，可以为医院带来比较客观的经济收入。但在购置这些先进仪器设备，尤其是大型的医疗设备时，需要投入的资金较大，而要保障其正常动作，又要消耗较多的高值或低值易耗品，这又占用了医院大部分固定资金和流动资金，使资金回收周期较大，因此在投入与产出的效益管理上矛盾较突出。
1.7职业危险因素大医技科室工作人员面临着物理性、化学性、生物性等诸多职业危害因素的威胁,有的医技科室的操作可能会对工作人员或患者造成无形伤害,如同位素扫描时放射性物质的管理,X线投照时放射线对人体的损害等［1］。
二、如何加强医技科室的管理
2.1强调观念转变随着医疗仪器技术的不断发展，一个医院的医技科室的仪器好不好，医技人员的水平高不高，直接影响到医院临床科室的准确诊疗。因此，过去的有关医技科室是辅助科室的观点应当加以纠正，尤其是对于医院管理者更是要提高对医技科室的认识，分析其存在的重要性，摆正医技科室在一个医院中的地位和职能。
2.2强调质量管理医技科室的检查报告常常对临床疾病的诊治产生决定性影响。因此,要求每项检查结果一定要精确无误。这主要需要做好三方面的工作：（1）自我控制:要加强医技人员素质培训,提高人员的质量意识、知识水平。这不仅要求医技科室的工作人员精通自己的专业技术水平，还应熟悉临床医疗情况；（2）逐级质控:按质量控制系统自上而下逐级负责,层层把关；（3）横向质控：也称同级质控,主要是医院职能部门、临床科室与医技科室之间的相互质控［2］。
2.3加强人才管理医技队伍相对力量薄弱，缺乏高层次技术以及管理人才，这是制约医技科室发展的重要因素，应根据不同的专业和发展特点，采取不同的途径和方式，引进或培养高知识水平、了解临床特点、精通专业技术和擅长科学管理的新一代医技人才。每年应注重从应届大学毕业生中接受专业技术青年人才；对现有在岗医技人员进行在岗提高培训；注重医技人员科研作风的培养；在医技人员系统中引入优胜劣汰的竞争机制。而如何加强人才管理的问题，对于缺少专业人才的西部地区和基层尤其重要。
2.4加强仪器设备管理在不同层次的医院，各医技科室都有特定的设备和工作环境,应建立严格的仪器设备管理制度和技术操作规程,仪器说明书及图纸应建立档案并设专人保管。工作人员应熟悉医疗器械的结构性能和技术操作规范,熟练掌握仪器设备灵敏度和准确性的调节。精密贵重仪器做到“四定”，即定位放置、定人保管、定期检查、定期维修。我
们要求所有精密贵重仪器按检查需要放置在固定位置,尽量减少搬动,以免造成仪器的损坏。体积较大的仪器使用完毕后均用布套遮盖,防止灰尘落入。各种内镜均放置在特制器械柜内,并上锁妥善保管。每周由主管技师定期对仪器进行检查保养,平时发现问题及时检修。使各种仪器处于良好状态,减少工作中的忙乱,最大限度地发挥仪器工作效率,延长仪器的使用寿命,保证工作有条不紊地顺利进行。
2.5协调好与临床科室的关系具体做法有：（1）临床科主任与医技科主任应多加强沟通和联系，采取直接对话的方式研讨问题；（2）对重点、疑难、危重病人坚持随访制度，了解诊断符合情况，跟踪治疗效果；（3）定期向临床科室发放征求意见书，依据临床提出的问题认真研究，改进工作。同时还要充分利用每月的考评工作，搜集临床信息并及时反馈给医技科室。
2.6不断开拓新业务、新技术不断开拓新业务、新技术包括：（1）注重知识更新，学习高新技术，随时掌握各科技术发展动向，学习研究各专业的进展；（2）认真组织论证，对技术先进性、科学性、可行性进行广泛调查研究；（3）积极组织协作，团结攻关，给新技术的开展创造条件；（4）慎重周密地做好物质、技术、病人等各方面的准备，认真总结经验，成熟后引入正常医疗工作；（5）适时进行奖励，提高广大医技人员开展新业务、新技术的积极性。
推荐第3篇：医院科室六个严禁自查报告
深入开展“六个严禁”专项整治工作的自纠自查报告
中医科
为深入贯彻落实党的十八大和十八届三中、四中全会精神， 落实党要管党、从严治党要求，营造良好的就医环境，根据习近平总书记在视察云南时的重要讲话精神和省、州委精神，依照市卫党通【2015】 7号、院党通字【2015】11号文件精神，结合自身的工作，对照“六个严禁”进行自我检查与自我监督， 现按要求将自查自纠的情况报告如下：
一、“六个严禁”自查情况
科室医护人员始终坚持以病人为中心，树立全心全意为患者服务的思想，模范遵守党纪国法，忠于职守，正确履行工作职责，始终做到自重、自省、自警、自励，堂堂正正做人、踏踏实实做事，努力在群众中树立了良好的医务人员形象。在加强自律的同时，科室全体医护人员认真履行党风廉政建设职责，严格执行“三严三实”规定，强化自身思想作风、工作作风、生活作风，认真学习“六个严禁”的相关要求，做到警钟长鸣，筑牢思想防线。
二、严禁领导干部违规插手干预工程建设方面
作为临床一线的医护人员始终在临床专心用心服务广大患者，科室人员及其家属均不涉及工程建设方面工作。但科室仍认真组织学习严禁领导干部违规插手干预工程建设的整治工作的相关要求，使全体医护人员均知晓各项法律、法规、规章、政策性规定或者议事规则，做到人人严格自律，科室医护人员及家属均无违规插手干预工程建设情况。
三、严禁领导干部违规使用扶贫救灾资金方面 首先科室认真组织学习了严禁领导干部违规使用扶贫救灾整治工作的相关要求。科室医护人员的工作不涉及使用扶贫救灾的整治工作范畴，不存在违规违纪现象。其次，科室认真学习医保、新农合资金管理的各项规章制度，严格执行物价收费标准，请院医保办领导定期到科室讲解相关政策并给予督查指导，护士长及科室物价管理员在日常工作中加强督促检查，做到每位住院患者费用核查符合，无乱收费、重复收费、分解收费的违纪违规行为，出院前调查患者及家属表示满意。
四、严禁领导干部收送“红包”方面
科室认真学习严禁领导干部收送“红包”的整治工作的相关要求。充分认识到收受“红包”责任在领导，整治“红包”之风关键在领导。作为科室管理者，均能以身作则带头遵守廉洁自律规定、自觉抵制歪风邪气。在增强自身廉洁自律意识的同时，加强科室医护人员的思想教育，使大家认识到“红包”、“礼金”也会发生在自己身边，勿以恶小而为之，从思想上筑牢反腐败防线，做到管钱不眼红，管物不贪占。二是加强警示教育，推进源头防腐。通过观看警示教育图片、学习卫生系统典型案例资料等方式，增强科室人员遵纪守法的意识，发挥反面典型的震慑力和警示效果。真正做到“自重、自省、自警、自励”，抵制各种诱惑，做到警钟长鸣。
五、严禁违反党的组织人事纪律方面
科室认真组织学习严禁违反党的组织人事纪律的整治工作的相关要求。在医院重大人事任免意见征求时科室医护人员没有违反《党政领导干部选拔任用工作条例》等相关规定，大家没有任人唯亲，坚持了任人为贤、德才兼备、注重实绩的原则，坚持了民主、公开、公平、公正、竞争择优的原则，充分发挥科室每一位医护人员的聪明才智，积极参与科室的管理及各项工作。
六、严禁领导干部违反规定干预和插手药品、医疗耗材、医疗器械采购。
科室认真组织学习卫生部《关于进一步加强医疗器械集中采购的通知》及医院相关的各项规章制度，严格执行逐级审批制度，医护人员在医院工作期间，未违反、干预和插手药品、医疗耗材、医疗器械采购。
七、严禁领导干部违反国家卫计委“九不准”。
“九不准”规定涵盖内容广，对于净化医疗环境，具有很强的现实意义。内容主要是不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩、不准开单提成、不准违规收费、不准违规接受社会捐赠资助、不准参与推销活动和违规发布医疗广告、不准为商业目的统方、不准违规私自采购使用医药产品、不准收受回扣、不准收受患者“红包”，这些规定，不仅是约束和引导医疗服务行为，不断增强医疗卫生人员的遵纪守法意识、廉洁从医意识的利器，更为预防和消除医疗服务中的各种不良行为设定了高压线。作为一名医务人员应恪尽职守，自觉遵守，树立良好的职业形象。通过自查我科未违反“九不准”的各项规定。
八、存在不足
本科人员在学习了《中共云南省委关于深入开展“六个严禁”专项整治的方案》之后，对照其内容，认真自查，能够严格遵守“六个 严禁”，无一违反，同时也发现一些问题，具体如下：
1、学习不够深入，思想不够解放。存在被动学习的现象，学习的自觉性和系统性不够强，存在学用脱节的现象。
2、思想解放的还不够彻底。在思想上、政治上、行动上虽能与医院保持高度一致。但还存在思想不够解放，工作因循守旧的问题，没有最大限度地发挥创造力。
3、工作方式方法有待提高，科室医护之间思想上交流沟通不够，有时面对繁重的工作任务，有急躁情绪。
九、今后改进的措施
1、加强理论学习、反复学、深入学，不断提高科学解决问题能力。树立与时俱进的思想，大胆解放思想，不断开拓创新，增强运用科学理论解决各种矛盾和问题的本领，提高驾驭全局的能力。
2、进一步增强宗旨意识，维护好患者利益，立足岗位，认真履职，保障就诊患者的医疗护理服务质量与安全，工作中倾听患者意见，更好的为患者服务。
3、强化党性修养，进一步严格自我约束。认真学习政治理论知识，不断加强党性修养，时时处处严格要求自己。严格遵守中央“八项规定”，从思想上筑起抵御腐朽思想侵蚀的坚固防线；强化规矩意识，严格遵守党纪国法。加强道德修养，正确处理人际关系，抵制不正之风，时刻注意个人形象，谨言慎行，规范个人行为。杜绝违法违纪等行为发生。
请给予监督
2016年6月21日
推荐第4篇：科室医院感染管理工作总结
篇一：2012年急诊科院感染管理工作总结 2012年急诊科感染管理工作总结
本年度，在医院领导的正确领导和大力支持下，认真贯彻落实卫生部颁布的《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关医院管理的法律法规，强化环节质量管理及全院医院感染知识培训，严格质量监测及考核，降低了医院感染发病率，保证了医疗安全，有效的控制了科室感染，确保了医疗安全。现全年工作总结如下：
一、加强质量管理，确保医疗安全
1.质量控制：每月进行2次检查，对存在问题及时反馈、整理，有效的预防和控制科室感染,对存在的问题，进行原因分析、总结，提出改进措施，并向全院通报。
2、强化卫生洗手：手部清洁与人的健康密切相关，手上携带的致病菌不仅潜在威胁着医务人员及家人的健康，而且通过各种操作极易传染给病人，为此为医务人员提供洗手设施及洗手液、快速手消毒液等，大大提高了洗手质量，减少了科室感染。
3、紫外线强度监测：对新领进紫外线灯管每次进行检查，对科室使用中的紫外线灯管强度进行监测，每半年换一次灯管，消毒效果均达标。
4、对医务人员职业暴露进行了监测：严格要求医务人员执行标准预防措施，尽量避免职业暴露，并对职业暴露进行监测登记。
二、沉着积极应对突发事件
及时发现消毒、灭菌、隔离等方面存在的问题，及时纠正整改，同时加强医疗废物分类和收集处理，严防因管理不善引起的感染暴发，确保了病人的身体健康和生命安全。
三、实行规范化，流程化管理
编制科室感染控制各种流程，如洗手流程、医疗废物处理流程、职业暴露处理流程、科室感染暴发处理流程、科室突发公共卫生时间处理流程，以及各种诊疗操作流程等，并组织学习，使工作人员工作流程化，便于操作，便于记忆。
四、加强医疗废物的管理
对医疗废物暂存处进行了整修，完善各项规章制度，专人回收，登记。对医务人员及保洁人员进行医疗废物管理知识培训，使工作人员提高了认识，落实了各类人员职责，使医疗废物分类、收集、储存、交接等做到规范化管理。
五、加强宣传和培训，提高医务人员感染意识
1、对保洁人员进行了“医疗废物管理，病房消毒隔离”培训
2、对全科护理人员进行了“医院感染预防”的培训，并组织考试，均合格。
3、对全科临床医生进行了“医院感染管理现状”及“手卫生”的培训，组织考试均合格
4、对新上岗人员进行了岗前培训内容“医院感染与感染管理”，考试均合格。
通过培训提高了医务人员的感控意识和感染知识，把一些新观念、新思想吸引了进来，使医院感染工作规范化。
通过一年的努力工作，使医院感染质量上了一个新台阶，降低了感染发病率，提高了工作人员素质，为医务人员及患者提供了一个安全的工作环境及就医环境，提高了科室的经济效益和社会效益。 急 诊 科
2013-12-31篇二：科室医院感染控制计划、总结 科室医院感染控制计划、总结
我科在院领导和感染管理委员会的领导下，根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》和《传染病防治法》等有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划，并组织实施，及时监测效果，及时修订措施，使我院院内感染发生率控制在较好的范围内，无院内感染的暴发流行。现将今年主要工作总结如下：
一、完善管理体系，发挥体系作用
1.为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今年8月重新调整充实了科室医院感染管理小组，完善了三级网络管理体系。在工作中，遇到需要多科室协调和配合时，及时汇报主管领导解决问题。
2.11月份在感染管理委员会的倡议下和院领导的支持下，医院感染管理部分加入了我院的医疗护理质量督察中，制订了严厉的奖惩办法。
二、医院感染监测方面
我科负责放射科感染发病情况的监测，定期对放射科环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现医院感染存在的危险因素，寻找有效的预防和控制办法。通过监测—控制—监测，最终减少和控制医院感染的发生，提高医疗护理质量。
1、病历监测
对院感病例回顾性调查模式(在病案室逐份查阅出院病历，防止漏报)，真实了解我院的医院感染率的基线。并同时采用了前瞻性调查形式，下病区对重点病人整个治疗过程的随访，密切观察院内感染发生情况，既做到对病人的过程管理，同时也是对管床医生的持续培训，此项工作收到预期效果，能及时发现医院感染病例，防止医院感染的暴发流行。
①感染率监测：
②漏报率的监测：传染病上报率。符合卫生部的要求。
2、环境监测方面
①对放射科环境定期采样，合格率为98.6%。对于不合格的者，及时查找原因并重新采样。
4、消毒灭菌监测
1.每月对消毒间预真空高压锅进行效果监测，按全国消毒规范要求，每天做b-d试验，每月做生物监测，保证高压锅消毒灭菌质量。对手术室的快速压力蒸汽消毒锅全国消毒规范要求进行监测以保证灭菌质量。
2.每月对放射科使用中消毒液的监测：共监测246份，合格246份，合格率为100%。并逐步取消外科病区的戊二醛浸泡消毒，采用压力蒸汽灭菌。 3.6月份对使用中的紫外线灯管进行了监测，上半年共监测79根，合格75根，合格率为94.9%。请保留此标记的紫外线灯管通知科室及时更换。
4.对我院使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行了备案。 重点部位医院感染管理
1.每季度抽查重点dsa的感染管理，发现问题，主动与各科主任或护士长沟通并督查改进。
七、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。
1.新职工培训对3名新上岗职工进行了医院感染概论、医疗废物管理知识培训与考核，考核合格率为100%;对新入院实习医生、护士进行了医院感染知识培训，使他们对医院感染概况有一个初步的认识; 2.采取多种形式的感染知识的培训将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加了临床医务人员的医院感染知识，提高院感意识。
、使用医院感染监测及数据直报系统软件
我科使用医院感染软件系统，对我院的病例监测，环境卫生学监测以及目标性监测有了数据化分析，更加直观科学。
虽然本年度，我科的工作取得了很大的进展，但是还一些存在问题： 1.临床感染管理小组没有充分发挥其作用。
2..部分医生对院内感染重视程度不够,对病人的有关院内感染的诊断以及病情分析方面存在欠缺，医院感染登记表不能及时报送。
新的一年即将到来，我科将继续开展各项工作，并针对本年度问题，特提出2013年的初步工作计划。
1.充分发挥三级监控网的作用，根据分管领导和感染管理委员会的要求，制定下阶段的控制计划。充分发挥临床感染管理小组作用，将科室的培训和质控检查落实到个人。 2.每季度将各临床科室的感染人数、漏报人数、i类切口的感染数、及卫生学监测情况以《反馈单》的形式反馈给临床科室，对临床科室进行考核，我科再跟踪检查改进结果。 3.做好医院感染诊断的培训将医院感染诊断与本院医生上报的病例情况结合，制定新的培训课件，并组织学习。
4.制定月计划、周安排，日重点，在实施的同时做好记录备案。
7.配合药事管理委员会，参与我院抗感染药物合理使用的管理工作。篇三：2012年医院感染管理科工作总结
2012年医院感染管理科工作总结
随着医学发展和医学模式的转变，医院感染在医院管理中占据了重要的地位。医院感染不但关系到医患双方的健康而且影响到医院的医疗质量。在院领导的重视和关心下，从组织落实开始，到严格管理制度，采取多种措施，使我院的院内感染管理逐步规范化、制度化。为了今后进一步搞好院内感染管理工作，现将本年度院内感染控制工作总结如下：
一、加强组织领导；保证院内感染管理工作的顺利开展
医院感染管理组织由三级体系构成，医院感染管理委员会---医院感染管理科---- 临床科室医院感染监控小组组成，业务院长任主任委员，重点对监控小组人员进行了补充和调整，并明确了各级体系人员的职责。各级院内感染监控人员履行了院内感染管理的相应职能，从而使院内感染管理工作进一步完善。
二、按计划进行教育培训，提高全院医务人员的感控意识 （1）6月25日对住院部、急诊科下发《医院感染诊断标准》，医生人手一册，并下发复习题，各监控小组认真学习，7月6日科室闭卷考试，院感科督导，共26名医生参加考试。全部90分以上。
（2）7月12日对医、护、技人员及新上岗和实习人员进行“手卫生规范、院感知识应知应会培训共81人，经考试，全部合格。
（3）11月2日，由医务科组织，院感科对全院的医、护、技术人员进行新版《医疗机构消毒技术规范》进行培训，参加人员85人，最后考试合格。（4）我院领导对医院感染控制非常重视，派院感科主任、护理部主任、手术室护士长参加阳泉市卫生局组织的感染知识师资培训，派供应室田玉英到阳泉市第一人民医院“消毒供应中心”培训与实习。
三、监测反面：
（1）协助检验科每月对重点部门空气消毒效果监测，其他科室每季度一次。 （2）供应室每锅进行物理和化学监测，有记录，不合格的坚决不发放。 （3）紫外线灯管每半年监测一次，不合格的及时更换。
（4）对医院感染病例各科室每月实行零报告制度，院感科每月深入科室调查漏报情况，今年共收住1766 人 感染 6 人，感染率0.34 %漏报率16 %，目标性监测清洁手术切口61例，感染0 例，清洁手术甲级愈合率100%，导尿管相关尿路感染监测294人 ，感染 2人 感染率0.68% 常规器械消毒合格率100%，一人一针一管灭菌执行率100%。
（5） 11 月 15 日市疾控中心对我院医院感染重点部门进行了 环境卫生学及消毒灭菌效果年度监测。 （6）11月27 日对住院病人进行现患率调查，住院病人共29 人，调查28人，实查率96.6 %。调查结果现患率3.45 %，漏报率 0% ，抗菌药物使用率72.4%，高于卫生部60%的标准， （7）每月对全院感染监测的相关数据进行收集、统计。做到月汇总、季反馈（每季度一期简报）、年总结。 （8）与防保科合作，对住院病人电话回访人征求患者的意见，满意率 %给患者带去问候的同时，也能及时发现手术切口感染病例。
四、加强医疗废物管理： 与后勤保障科配合加强医疗废物的常规督导检查是我院的医疗废物在现有的条件下收集、分类、交接、登记、焚烧做到规范管理，未发生医疗废物流失、泄露。特别是配合检验科对每一袋过期的血液跟踪处理，无一袋向外流失造成不良事件。
五、落实制度、检查到位：认真做好日常的工作，配合医院的综合目标检查，细化标准，检查结果在科主任例会上通报，整改不足之处。
六、医务人员职业防护的管理：加强医务人员的自身安全、防止锐器伤等职业暴露的管理。从手卫生、使用防护用具抓起，提高了医务人员的职业防护意识，全年职业暴露1例，未感染经血传染性疾病。 存在的问题：
1、按照《医院消毒供应中心管理规范》，我院供应室急需更改。上级部门检查多次提出，护理部已经派人学习。
2、检验科的细菌室建设。
3、污水处理问题。
总之，我院某些方面感染隐患还非常严峻，我们坚信只要领导重视，我们职能科室配合，各尽其责，常态管理，医院感染控制工作就能做好。 医院感染管理科
推荐第5篇：科室自查报告
耳鼻喉科自查自纠报告
治理商业贿赂工作，纠正不正之风是反腐倡廉的一项重要任务。我科按照医院具体部署和要求，从提升医务人员职业道德入手，采取教育、监督、处罚等有效措施，纠正医疗服务中不正之风，切断可能发生的商业贿赂链条。现将我科自查报告如下：
我科多次在晨会上组织学习了卫生部、省卫生厅和我院有关纠正行业不正之风文件精神，通过组织观看治理商业贿赂专题视频，讲座，通过医院及组织科室一起观看关于某医院收受药品回扣的《焦点访谈》，进行警示教育。同时也通过业务学习时间，认真学习了相关的法律法规《医师法》、《医疗机构从业人员行为规范》和我院关于纠正行业不正之风的要求。
通过学习，使我们认识到行业不正之风、商业贿赂等有非常巨大的危害性：一是商业贿赂扰乱了医药市场正常规律，日久会影响医院的正常运行。二是商业贿赂使药品成本增加，损害了广大患者的合法权益，是医患矛盾日益激化。三是商业贿赂是滋生腐败和诱发经济犯罪的温床，一旦陷入将悔恨终生。
结合本科室的实际，从门诊诊查患者，开药；收住院患者，检查、手术，合理用药等环节自查自纠，严格把关。发现本科室在医疗服务工作总体进展顺利，无收受患者红包，索要回扣或其他受贿情况。但仍存在着一些问题：个别医务人员存在思想认识还不够积极。认为治理商业贿赂离自己还有距离，与己无关。再是认为法不责众，
别人能过关，我也不会有事。三是认为我不主动索要就不算受贿，四是认为虚高定价的源头不是医院，而是上面没有控制住源头。为此，科室积极整改，制定措施：
1、进一步提高思想认识。结合医药行业特点，将继续组织全体人员加强学习，不断提高思想认识、认识到对收受回扣和红包后果的严重性。无论谁收受回扣、红包，都是违纪违法，必定会受到法律、纪律的制裁。切不可存在侥幸心理。
2、开展职业道德教育，教育每位医生正确认识职业道德价值取向，进一步加强医德医风的建设，进一步增强忠于职守、诚信服务、严守法纪、廉洁从医的责任感和自觉性。树立正确的人生观、价值观和荣辱观。开展法制教育和警示教育，剖析行业的反面典型，使每位医务人员认清商业贿赂的严重性和危害性。
3、认真开展自查自纠。组织全科职工认真检查收受红包、回扣、赞助等方面的问题，一旦发现问题及时报纪检部门进一步处理。严格规范科室收费，做到公开、透明、按医院要求收费。严格执行医患沟通和谈话制度，特殊药物、特殊耗材的使用需要与患者沟通谈话后方可使用。
4、处理好与医药代表的关系，拒绝某些不良医药代表的拉拢腐蚀，糖衣炮弹，要耐得住寂寞和清贫。因为在法律面前没有救世主，没有人能够坚守住所谓的秘密，说白了有的只是交易，没有友情之说，只有行的端做的正，才是最好的保护神。
2013-1-23
推荐第6篇：科室自查报告
一内科“治庸问责”活动自查报告
为进一步加强医护人员作风和行业作风建设，增强广大干部职工创先争优，岗位奉献意识，优化医疗卫生服务环境，推进卫生改革，根据全县掀起“责任风暴”，实施“治庸计划”的工作要求，按照院委会的统一部署，我科认真组织党员干部和全科医护人员，开展集中排查自查活动，通过指标考核，群众评议，问卷调查，专题座谈，个人自查等方式，对近两年来本科室干部职工中和自身存在的突出问题进行集中排查自查，在内部管理和医德医风上存在的突出问题，通过认真总结梳理，归纳为以下几个方面：
（一）政治学习不够深入，思想觉悟有待提高；长期工作有时候就会出现思想不集中、精神松懈，工作热情和积极性保持不够；面对困难有时会出现畏难情绪，开拓创新精神有所欠缺。
（二）有时工作责任心不强，态度不端正，未能及时转变服务理念，人性化服务有所欠缺；对待病人，没有切实做到耐心和换位思考，缺乏沟通与交流。
（三）平时业务理论学习抓得不紧，进取动力不足，容易安于现状；只满足于完成上级和领导交给的任务，对业务知识钻研不够，没有创新精神。
（四）组织纪律性不强，部分员工自由散漫，迟到早退，外出不报告，不按规定请假，私自调班，擅自脱岗，上班时间上网聊天、玩游戏、干私活，扎堆聊天、串科室，着装不整等现象没有完全杜绝。“喊医生、喊护士、喊拿药”的三喊现象没完全得到根治。
（五）医疗文书的书写质量不优，各类登记存在一些不完善准确的现象；有些资料、报告、处方等书写不规范。
（六）针对本单位的药品、仪器、医疗器械、化验试剂、日常办公用品等购进，进行了详细的清理核查，没有发现以各种名义收受回扣、提成、红包和其他不当利益；各种收费由单位的财务部门统一管理，没有设立“小金库”。
一内科
2011年9月25日
推荐第7篇：科室自查报告
产科自查自纠报告
我科根据医院下达的关于开展医药购销和医疗服务中腐败问题集中整顿的活动精神，认真部署，通过动员宣传、调查摸底、查找问题、分析整改等各个环节，积极开展了行业作风建设、反商业贿赂自查自纠活动，现报告如下：
产科一直以来十分重视行风建设，注重科室工作人员医德医风的提高。认真学习贯彻卫生部、卫生局、及医院下发的有关廉洁自律的文件精神。不断利用早会时间，加强对法律法规、医务人员行为规范等的学习，诫勉全体人员依法行医、洁身自好、全心全意为患者服务。通过参加医院组织的道德大讲堂，有效提高了人员的职业素养。
现在全科人员充分认识到了行业不正之风、商业贿赂等有非常巨大的危害性：一是商业贿赂扰乱了医药市场正常规律，日久会影响医院的正常运行。二是商业贿赂使药品成本增加，损害了广大患者的合法权益，是医患矛盾日益激化。三是商业贿赂是滋生腐败和诱发经济犯罪的温床，一旦陷入将悔恨终生。
对照医院文件，结合本科室的实际，从门诊诊查患者，开药；收住院患者，检查、手术，合理用药等环节自查自纠，严格把关。发现：本科室医务人员在临床活动中，无收受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业或经销人员以各种名义给予的财物、回扣、好处或提成行为，医疗服务工作进展顺利，无收受患者红包，索要回扣或其他受贿情况。科室财务有专人管理，账目登记如实清晰，无私设小金库行为。 存在问题：个别医务人员存在思想认识还不够积极。认为治理商业贿赂离自己还有距离，与己无关。再是认为法不责众，别人能过关，我也不会有事。三是认为我不主动索要就不算受贿，四是认为虚高定价的源头不是医院，而是上面没有控制住源头。为此，科室积极整改，制定措施：
1、进一步提高思想认识。结合医药行业特点，将继续组织全体人员加强学习，不断提高思想认识、认识到对收受回扣和红包后果的严重性。无论谁收受回扣、红包，都是违纪违法，必定会受到法律、纪律的制裁。切不可存在侥幸心理。
2、开展职业道德教育，教育每位医生正确认识职业道德价值取向，进一步加强医德医风的建设，进一步增强忠于职守、诚信服务、严守法纪、廉洁从医的责任感和自觉性。树立正确的人生观、价值观和荣辱观。开展法制教育和警示教育，剖析行业的反面典型，使每位医务人员认清商业贿赂的严重性和危害性。
3、认真开展自查自纠。组织全科职工认真检查收受红包、回扣、赞助等方面的问题，一旦发现问题及时报纪检部门进一步处理。严格规范科室收费，做到公开、透明、按医院要求收费。严格执行医患沟通和谈话制度，特殊药物、特殊耗材的使用需要与患者沟通谈话后方可使用。
4、处理好与医药代表的关系，拒绝某些不良医药代表的拉拢腐蚀。
2013.7.10
推荐第8篇：科室自查报告
关于纠正医疗服务中不正之风自查自纠报告
（血 液 科）
纠正医疗服务中不正之风、治理商业贿赂工作，是党中央、国务院、省委省政府和市委市政府反腐倡廉的一项重要任务。我科按照医院具体部署和要求，从提升医务人员的思想认识入手，采取教育、监督、处罚等有效措施，纠正医疗服务中不正之风，切断可能发生的商业贿赂链条。现将我科自查报告如下：
首先，我科多次在晨会上组织学习了党中央、国务院、省委省政府、市委市政府和我院有关纠正医疗服务中不正之风文件精神，通过组织观看电教片及治理商业贿赂专题图片展等方式进行警示教育。同时也通过业务学习时间，认真学习了相关的法律法规及和我院关于纠正医疗服务中不正之风的要求。
其次，通过学习，认真总结，我们认为医疗服务中不正之风、商业贿赂有很大危害性：一是商业贿赂背离了市场经济运行规则，破坏了正常的市场交易秩序。二是商业贿赂增加了交易成本，损害了广大医药消费者和经营者的合法权益。三是商业贿赂是滋生腐败和诱发经济犯罪的温床。
最后，结合本系统、本科室的实际，自查自纠牢筑拒腐防变的思想防线，牢记全心全意为人民服务的宗旨，以理以法约束自己。
通过前面一阶段的自查发现科室防治医疗服务中不正之风工作虽然总体进展顺利，无一例收受患者红包，索要回扣或其他受贿情况，但仍存在着一些问题：个别医务人员存在思想认识偏差。一是认为治理商业贿赂工作是领导及某些部门的事情，与己无关。二是认为法不责众，别人能过关，我也不会有事。三是认为行贿方是主动的，不解决行贿问题，受贿也解决不了。四是认为虚高定价的源头不是医院，反之也不能增加科室的收入。为此，科室积极整改，制定了下一步工作打算：
1、进一步提高思想认识。结合医药行业特点，继续组织全体人员加强学习，不断提高思想认识、认识到对收受回扣存在侥幸心理，其后果是严重的。无论谁收受回扣，都是违纪违法，必定会受到法律、纪律的制裁。
2、开展职业道德教育，教育广大医务人员正确认识职业生涯价值取向，进一步加强医德医风的建设，进一步增强忠于职守、诚信服务、严守法纪、廉洁从医的责任感和自觉性。引导广大医务人员英雄模范人物以及身边优秀医务人员的先进事迹，牢记“八荣八耻”，树立正确的人生观、价值观和荣辱观。开展法制教育和警示教育，剖析行业的反面典型，使广大医务人员认清商业贿赂的严重性和危害性。
3、认真开展自查自纠。组织全科干部职工认真检查收受红包、回扣、赞助等方面的问题，一旦发现问题报组织进一步处理。严格规范科室收费，做到公开、透明、按医院要求收费。规范特殊用药，特殊耗材的使用。严格执行医患沟通和谈话制度，特殊药物、特殊耗材的使用需要与患者沟通谈话后方可使用。
推荐第9篇：科室自查报告
******自查报告
（2010年8月27日）
机关作风整顿活动开展以来，我科根据办公室整顿机关作风领导小组的部署和安排，对照目标要求找差距，坚持边学边查边整边改，现将自查情况报告如下：
一、存在的问题
***是为办公室正常运转提供财力物质保障的后勤部门。总体看，我们能够忠于职守、清正廉洁、兢兢业业、扎实工作，在为领导服务、为机关服务等方面，有效发挥了职能职责。但与**改进机关的要求相比还有一定差距。主要表现在：
1、政治学习欠深入。***是为机关内部管理服务的，总认为只要学习好财务管理的业务和有关法律、法规知识就行了。对政治理论学习抓得不够紧，基本上是上面有要求就学一下，学习活动一结束就搁置起来。尤其是对邓小平理论、三个代表重要思想、科学发展观理论的学习欠系统、欠深入，理解得不够，掌握得不透。
2、工作开展欠主动。一直以来，人员少、任务重的矛盾比较突出。在科室工作开展中，基本上是领导、同志们有什么安排和要求就做什么，满足于“有求必应”，而在主动
为大家设身处地服务方面做得不够，不能想他人之所想，急他人之所急。
二、整改措施
1、进一步加强学习，提高理论水平。在继续加强业务学习的同时，抓好政治学习。深刻学习领会邓小平、江泽明、胡锦涛等党和国家领导人的重要讲话和重大论述精神，着重选择一些重要篇目加强学习，真学、真懂、真信、真行，成为指导我们工作开展的强大思想理论武器。
2、进一步改进作风，提高服务效能。立足搞好服务协调，认真履行职责，不断改进工作措施，提高服务效率，着眼办公室工作整体和全局部署、开展科室工作，增强前瞻性、主动性，为办公室各项工作协调有序运转尽应有之责。
3、进一步强化管理，提高工作水平。积极加强内部管理，按时上下班，树立良好的外在形象。抓好资金组织，搞好经费保障。严格财务制度，依法依规管理各项经费，确保资金合法、合规、合理使用。
三、科室人员基本评价
1、关于**同志的基本评价。政治立场坚定，思想素质好，对待工作认真负责，业务熟练，作风正派。团结同志，关心他人，协作精神强。不足之处：政治理论学习欠主动，工作方式方法创新不够。
2、关于 **同志的基本评价。政治思想素质好，工作踏
实认真，有着良好的职业操守。业务精干，能独立开展财务管理各项工作。为人真诚，团结同志。不足之处：学习劲头不强，热情不高。
推荐第10篇：医院后勤科室预算管理培训
医院后勤科室预算管理培训
医院后勤科室预算管理培训帮助医院财务管理人员建立健全预算的编制、审批、执行、调整、分析、考核等财务预算管理制度，合理规划医院经营活动，优化资源配置，医院实施医院管理培训以实现医院内部控制。 什么是医院预算
指医院根据事业发展计划和任务编制的年度财务收支计划,是对计划年度内医院财务收支规模、结构和资金渠道所做的预测,是计划年度内医院各项事业发展计划和工作任务在财务收支上的具体反映。
医院预算由收入预算和支出预算组成。收入预算包括财政补助收入、上级补助收入、医疗收入、药品收入和其他收入。支出预算包括医疗支出、药品支出、财政专项支出和其他支出。
医院后勤科室预算管理问题
目前我国医院后勤科室预算管理无论是在预算管理的意识方面，还是在预算的编制、执行及评价监督等具体实施过程中，都存在很多问题。医院远没有发挥预算管理效益，这与医院后勤科室预算管理机制还不完善有一定的关系，具体有以下几点：
一、医院后勤科室预算管理意识薄弱
目前医院后勤科室预算管理工作不是为了内部管理的需要，而是作为一种向上级回报的报告，目的主要为申请经费和完成上级部门布置的预算任务。
这种对医院后勤科室预算管理的不重视导致预算编制往往与医院战略规划脱节，造成医院财务管理缺乏计划性，有限的资金得不到充分的利用，有限的资源得不到合理配置，管理忙碌而混乱。
二、医院预算内容不全面
预算管理应该是一种全面而系统的管理，必须涵盖医院财务和业务的全部内容，包括责任预算、院级预算及医院总预算。
三、医院预算编制方法不科学
目前医院基本上采用“基数法”编制预算，即根据去年的基数加本年增减因数来确定年度的预算收支规模。这样编制出来的预算往往会成为空头支票。
预算的编制方法有多种，如零基预算法、滚动预算法、绩效预算法、固定预算法、弹性预算法等，应当根据预算编制内容，选择适宜的预算编制方法。
四、医院后勤科室预算管理体系不健全
目前绝大多数医院没有建立起完整的全面预算管理体系，从而保证不了全面预算管理的实施。完整的全面预算管理体系包括预算的编制、预算的执行、预算的分析与评价、预算的考核与激励。为保证预算管理的有效实施，还应设立专门的预算管理组织。 医院预算与企业预算的差异
一、目的不同
预算作为一种管理手段，目的是服务与组织。医院的目的是为了满足人们群众的医疗需求，因此预算的目的也就是为了以最少的投入最低的价格提供最优质的医疗卫生服务。而企业预算则服务于企业利润最大化目的，争取最大经济效益。
二、侧重点不同
企业预算管理是为了实现既定的经营发展目标，因此片中财务预算。而医院则偏重业务收入管理和成本费用管理。
三、指导方法不同
医院的预算管理办法为：核定收支、定额(或定项)补助、超支不补、结余留用。而企业则是以尽量过大收入减少支出为原则。 医院后勤科室预算管理培训之对策
一、确定预算管理指标
医院要做好预算管理，首要的任务就是确立医院后勤科室预算管理指标。指标的确定应结合医院管理的需要，结合医疗服务量、医疗服务收入、药品收入、其他收入、人力资源成本、药品成本、管理费用、医疗成本、后勤保障成本、教学科研开支以及相关内容作为医院后勤科室预算管理指标内容。
二、做好预算审批
在对预算草案进行审批时，不能以管理层可接受的满意程度为条件，而是要注重预算草案的编制依据是否与医院发展目标一致，预算编制的内容是否完整，预算指标的计算方法或确定原则是否与医院预算制度规定的原则和方法相吻合等。
三、确保预算执行和监控
执行与监控是全面预算管理的核心,预算指标下达后，就成为全院经济运行所遵循的基本准则，在执行过程中应做到有效控制和信息的及时反馈。对于医院一切项目要严格按照预算执行。
第11篇：各科室医院感染管理责任书
医院医院感染管理责任书
科室（医技）：
为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《广东省医疗机构管理与诊疗技术规范》的有关规定，特制定本责任书，要求各科室掌握相关内容并遵照执行。
1、医技科室医院感染管理小组，由科主任任组长，监控人员1-2名，做到分工明确、责任落实，确实履行小组的职责。
2、各科室应明确医务人员在预防和控制医院感染工作中的责任，严格执行各项技术操作规范，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其它病原微生物传播。
3、科室应当组织医务人员参加医院感染知识培训，使之掌握与本职工作相关的医院感染知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求，落实重点部门医院感染管理规定。
4、严格遵循消毒灭菌原则，进入人体组织、无菌器官的医疗器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌；一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
5、认真执行《医务人员手卫生规范》，配备必要的手卫生用品，医务人员在检查每一个病人前后，均要洗手或者手消毒。戴手套操作时，每检查一个病人应当及时更换手套并洗手或者手消毒。
6、指导本科室工作人员包括清洁员做好职业防护的各项工作，严格执行无菌技术操作规程和护理操作程序，做好标准预防，提供必要的防护物品，防止发生职业暴露事件。
7、科室保持整洁，地、桌面每日进行清洁，必要时进行消毒。各检查诊室每日必须常规进行空气消毒。
8、诊察床位应每日进行消毒，床单位每天更换，被血液、体液污染时应及时消毒处理。
9、特殊感染病人需进行检查时，应合理安排时间，检查后对诊室的环境、用物应立即进行消毒处理。诊疗过程中产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理。
10、严格执行消毒隔离技术规范，根据病原体传播途径，主动采取相应的消毒隔离措施，防止交叉感染。 以上条例望科室认真遵守，如有违反，将按《医院感染管理办法》有关规定进行处罚。
科主任（签名）： 医院
年 月 日 年 月 日
医院医院感染管理责任书
检验科：
根据《医院感染管理办法》的有关规定，为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，特制定本责任书，要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。
1、医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。
2、医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。
3、科室必须成立临床医技科室医院感染管理小组，由科主任任组长，监控技师一人共计2人组成。
4、负责医院感染常规微生物学监测。
5、微生物室设有医院感染监控员，每日将阳性培养的病人报告控感科。发现某病区
有同种菌感染达3株或3株以上者，立即电话通知控感科。
6、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向控感科、药剂科反馈，并向全院公布，为合理使用抗感染药物提供依据。
7、指导配合医师做好各种标本的留取和送检工作。根据细菌培养和药敏试验结果，指导医师合理选药。
8、工作人员工作时须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。
9、使用合格的一次性检验用品，用后进行消毒处理，按医疗废物处理。
10、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。
11、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。
12、接种器具应及时消毒、清洗；
13、报告单消毒后发放。
14、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。
15、每天对空气、物表及地面常规消毒。在进行特殊传染病检验后，应及时消毒，遇有场地、工作服或体表污染时立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。
16、菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。
17、各种废弃标本及使用后废弃物品，应按医疗废物有关规定处理，不得随意丢弃。
以上条例望认真遵守，如有违反，将按《医院感染管理办法》及《铜川市人民医院感染管理质量考核标准》有关规定进行处罚。
科主任（签名）： 医院
年 月 日 年 月 日
医院医院感染管理责任书
口腔科：
根据《医院感染管理办法》及《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》的有关规定，为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，特制定本责任书，要求每位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。
1、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》自2005年5月1日期施行，《医院感染管理办法》自2006年9月1日起施行。医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。
2、科室应建立医院感染管理责任制，明确各人在预防和控制医院感染工作中的责任，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物传播。
3、医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。
4、医务人员应根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或者灭菌方法，并遵循以下原则：
（1）进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌的要求”。
（2）凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。
（3）接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。 （4）凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。
（5）牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。
（6）对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操作过程中应当做好个人防护工作。
5、医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。
医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一副手套并洗手或者手消毒。
6、口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理。
7、口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应当分开，布局合理，能够满足诊疗工作和口腔诊疗器械清洗、消毒工作的基本需要。
8、保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染危险因素进行控制。
9、应严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。
10、提供必要的防护物品，保障医务人员的职业健康。
以上条例望科室认真遵守，如有违反，将按《医院感染管理办法》有关规定进行处罚。
科主任：
护士长： 铜川市人民医院
年 月 日 年 月 日
医院医院感染管理责任书
门诊科室：
根据《医院感染管理办法》的有关规定，为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，特制定本责任书，要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。
1、医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。
2、科室应建立医院感染管理责任制，明确各人在预防和控制医院感染工作中的责任，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物传播。
3、医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。
4、医务人员应严格执行无菌操作，无菌操作时，应当戴口罩、帽子，必要时戴手套。
5、进入人体组织、无菌器官的医疗器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌；一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
6、工作人员必须在检查和治疗每一个病人前后，均要洗手或者手消毒。戴手套操作时，每治疗一个病人应当及时更换手套并洗手或者手消毒。
7、科室保持通风、整洁，地面桌面每日进行清洁，必要时进行消毒。
8、诊察床位应每日进行消毒，床单位每天更换，被血液、体液污染时应及时消毒处理。
9、诊疗过程中产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理。
10、严格执行消毒隔离技术规范，根据病原体传播途径，主动采取相应的消毒隔离措施，防止交叉感染。
11、发现门诊病人属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。
以上条例望科室认真遵守，如有违反，将按《医院感染管理办法》、有关规定进行处罚。
科主任（签名）： 铜川市人民医院
年 月 日 年 月 日
医院医院感染管理责任书
内镜室：
根据《医院感染管理办法》的有关规定，为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，特制定本责任书，要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。
1、医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。
2、内镜室的医院感染管理严格执行卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》（2004年版），并达到以下要求：
（1）有针对内镜室特点的医院感染控制与管理的规章制度，有具体的落实措施。 （2）医务人员接受内镜清洗消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训，并遵循标准预防的原则和有关规章制度。 （3）布局合理、分区明确，每个诊疗单位净使用面积不少于20m2。有专用清洗、消毒间，洗消室有通风设施，保证通风良好；不同部位内镜的诊疗工作分室进行，内镜清洁消毒工作分槽进行；配有储镜柜，储柜内表面光滑、无缝隙、便于清洁； （4）配置内镜及附件的数量与医院规模和接诊病人数量相适应。
（5）配备的基本清洗消毒设备有：包括专用流动水清洗消毒槽（四槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施，与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械，50 毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。
（6）工作人员清洗消毒内镜时，做好个人防护，穿戴专用工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。必备流动水洗手设施和手消毒剂等，检查或治疗每一位病人前后洗手或手消毒。
3、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵循以下原则并注意以下事项： （1）凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入无菌腔室的内镜及附件必须灭菌。
（2）凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌；
（3）凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触的内镜，应达到高水平消毒； （4）内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌，并使用计时器控制； （5）内镜用流动水清洗，消毒槽必须加盖。 （6）多酶洗液每清洗1条内镜后更换。
（7）每一环节操作后需经干燥再进行第二步程序。
（8）弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈、注水瓶及连接管采用高水平化学消毒剂消毒。（9）使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定； （10）每日诊疗前内镜放入2%碱性戊二醛浸泡消毒20min，冲洗干燥后方可使用。 （11）每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。
（12）灭菌内镜管腔必须使用高压水枪冲洗，可拆卸部分拆开清洗并用超声清洗器清洗。
4、内镜洗消记录齐全：病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名。有每天使用前、结束后的清洗消毒记录。
5、使用中消毒剂浓度应每日定时监测，消毒后的内镜每季度进行生物学监测，灭菌后的内镜每月进行生物学监测，有监测记录，有问题的处理措施及持续质量改进。
以上条例望科室认真遵守，如有违反，将按《医院感染管理办法》有关规定进行处罚。
科主任（签名）： 铜川市人民医院 护士长（签名）： 年 月 日 年 月 日 医院医院感染管理责任书
设备科：
根据《医院感染管理办法》的有关规定，为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，特制定本责任书，要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。
1、医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。
2、医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。
3、科室必须成立临床医技科室医院感染管理小组，由科主任任组长，监控医师一人共计2人组成。
4、购进消毒药械和一次性使用医疗器械、器具之前应将相关证件交医院感染管理科进行审核；
5、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌器械选购的审定意见进行采购，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。
6、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备科统一集中采购，使用科室不得自行购入。
7、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从有《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》和/或有《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性无菌医疗用品应有国家食药监局颁发的《医疗器械产品注册证》。
8、既是医疗器械又是消毒器械时，在具备上述证件的同时还应有卫生部颁发的《国产（或进口）消毒药剂和消毒器械卫生许可批件》。
9、每次购置，设备科必须进行质量验收，订货合同、发货地点及贷款汇寄帐号应与生产企业／经营企业相一致，并查验每箱(包)产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的无菌医疗用品必须具有灭菌日期和失效期等中文标识。
10、保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。
11、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm，距天花板≥50cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。
12、若接到科室使用时发生热原反应、感染或其它异常情况的报告，必须提示他们及时留取样本送检，按规定详细记录，并报告医院感染管理科、药剂科。
13、若发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告陕西省食品药品监督管理局，不得自行作退、换货处理。
14、一次性使用无菌医疗用品用后，须按医疗废物处理，禁止重复使用和回流市场。
15、提供必要的防护物品，保障医务人员的职业健康。
以上条例望认真遵守，如有违反，将按《医院感染管理办法》及《交大二院医院感染管理质量考核标准》有关规定进行处罚。
科主任（签名）： 铜川市人民医院
年 月 日 年 月 日
医院医院感染管理责任书
手术室：
根据《医院感染管理办法》的有关规定，为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，特制定本责任书，要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。
1、科室应建立医院感染管理责任制，制定并严格执行针对手术室特点的有关规章制度、工作流程、操作规范，明确各人在预防和控制医院感染工作中的责任。
2、手术室的建筑布局符合功能流程和洁污区域分开的原则，污染区、洁净区、无菌区标志明确
3、设一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应在无菌区的外侧。每一手术间限置一张手术台。
4、手卫生设施及医务人员手卫生达到《医务人员手卫生规范》中外科手卫生设施与外科手消毒的要求。
5、手术室环境的卫生学管理应当达到以下基本要求：
（1）手术室用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后采用湿式擦拭的方法进行清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2—2.5M。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用；
（2）不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料；
6、医务人员在手术操作过程中应当遵循以下基本要求：
（1）在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程；
（2）进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩等； （3）在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染；
（4）医务人员不能在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染；
（5）实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域； （6）穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动； （7）手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入；
（8）患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术室工作； （9）手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。
7、手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品应当达到以下基本要求： （1）手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌物品应当存放于无菌物品储存区域；
（2）一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用； （3）接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒；
（4）医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用；
（5）获准进入手术室的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用； （6）进入手术室无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理；
（7）手术室工作人员应掌握器械清洗、消毒相关知识，如器械的清洗在手术室进行，清洗时应严格执行《各类器械灭菌前去污清洗步骤》。耐热、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌，备用刀、剪刀等器具可采用小包装进行压力蒸汽灭菌，避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌；特殊污染（炭疽、破伤风、气性坏疽等）器械按高水平消毒—清洗—灭菌程序进行。
8、接送病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。接送隔离病人的平车用后严格消毒。
9、患者手术前应做有关传染病筛查，其手术通知单上应注明感染情况。传染病患者或者其他需要隔离患者的手术应当在隔离手术间进行。实施手术时，应当按照《传染病防治法》有关规定，严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护，手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。
10、手术后的废弃物管理应当严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。
以上条例望科室认真遵守，如有违反，将按《医院感染管理办法》有关规定进行处罚。
科主任（签名） 铜川市人民医院
护士长（签名）：
年 月 日
医院医院感染管理责任书
供应室：
根据《医院感染管理办法》的有关规定，为加强医院感染管理，有效预防和控
年 月 日 制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，特制定本责任书，要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。
1、医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。
2、科室应建立医院感染管理责任制，按照卫生部《医院消毒供应中心管理规范》
标准，制定并严格执行针对消毒供应中心特点的医院感染管理制度并有具体的落实措施。
3、布局合理，分去污区、清洁区、无菌区，三区域划分明确，路线及人流、物流由污到洁，强行通过，严格管理，不得逆行。
4、建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理（包括外来医疗器械)及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案，并落实到位。
5、建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全。
6、主动与临床各科室建立联系制度，了解各科室的专业特点、常见的医院感染及原因，掌握专用器械、用品的结果、材质特点和处理要点，并对科室关于灭菌物品的意见进行持续质量改进，并有记录。
7、消毒供应中心的清洗消毒及检测工作应符合卫生部WS310.2和WS310.3中的有关规定。
8、诊疗器械、器具和物品的再处理应符合使用后及时清洗、消毒、灭菌的程序，并符合以下要求：
①进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损的皮肤、粘膜、组织的诊疗器械、器具和物品，应进行灭菌。
②接触皮肤、粘膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。
③被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行WS310.2中规定的处理流程。
9、严格执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度。到科室的一次性使用无菌医疗用品，必须现场进行“三证”核实合格，并做详细地登记后，方可拆除外包装后，移入无菌物品存放间。
10、无菌物品存放必须距地面≥20cm，距墙壁≥5cm，距天花板≥50cm；存放室每日进行空气消毒一次并于记录；货架表面每日擦拭，保证清洁无尘；不得将包装破损、失效、霉变的物品发放至使用科室。
以上条例望科室认真遵守，如有违反，将按《医院感染管理办法》有关规定进行处罚。
护士长（签名）： 医院
年 月 日 年 月 日
医院医院感染管理责任书
血液透析室：
根据《医院感染管理办法》的有关规定，为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，特制定本责任书，要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。
1、医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。
2、有针对血液透析室特点的医院感染管理制度并有具体的落实措施。
3、布局合理，设普通病人透析室、隔离病人透析室、治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室，有透析器复用者应设独立的复用间，各区域划分明确，严格管理。
4、病人在透析前需要做乙肝、丙肝及艾滋病毒感染等相关病原学检查，并定期复查。
5、传染病患者应当在隔离透析间内进行，固定床位，专机透析，并采取相应的消毒隔离措施；急诊病人应专机透析。
6、对透析中出现发热病人应及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。
7、按要求进行医务人员安全防护，每年体检一次，必要时注射乙肝疫苗。
8、严格执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度。一次性空心纤维透析器不得重复使用，标明可重复使用的空心纤维透析器应严格执行卫生部《血液透析器复用操作规范》（2005年版）；
9、每月对透析用水及透析液进行质量监测并符合要求，疑有透析液污染或出现感染病例时应增加采样点。每3个月至少对透析用水和透析液进行内毒素检测一次，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能高于2EU/ml，登记并保留检验结果。
10、透析室地面、桌面及仪器每天拖擦2—3次，室内空气每天消毒。每月进行环境卫生学监测。
11、凡使用后的一次性物品，必须装入专用垃圾袋内处理。使用过的穿刺针应放入防水耐刺的容器内，集中处置。 以上条例望科室认真遵守，如有违反，将按《医院感染管理办法》有关规定进行处罚。
科主任（签名）： 医院 护士长（签名）：
年 月 日 年 月 日
医院医院感染管理责任书
药剂科、药械科：
为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《陕西省医疗机构管理与诊疗技术规范》的有关规定，特制定本责任书，要求各科室掌握相关内容并遵照执行。
1、科室医院感染管理小组，由科主任任组长，监控人员1-2名，做到分工明确、责任落实，确实履行小组的职责。
2、科室应当组织医务人员参加医院感染知识培训，使之掌握与本职工作相关的医院感染知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。
3、购进消毒药械（消毒剂）和一次性使用医疗器械、器具之前应将相关证件交医院感染管理科进行审核；
4、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌器械选购的审定意见进行采购，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。
5、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由药械科统一集中采购，使用科室不得自行购入。
6、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从有《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》和/或有《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性无菌医疗用品应有国家食药监局颁发的《医疗器械产品注册证》。
7、既是医疗器械又是消毒器械时，在具备上述证件的同时还应有卫生部颁发的《国产（或进口）消毒药剂和消毒器械卫生许可批件》。
8、每次购置，药剂科、药械科必须进行质量验收，订货合同、发货地点及贷款汇寄帐号应与生产企业／经营企业相一致，并查验每箱(包)产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的无菌医疗用品必须具有灭菌日期和失效期等中文标识。
9、保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。
10、对抗感染药物应用率进行统计，力争控制在50％以下。
11、及时为临床提供抗感染药物信息，定期公布主要致病菌及其药敏试验结果，为合理使用抗感染药物提供依据。
12、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。
13、有抗感染药物专家负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。
14、指导配合医师做好各种标本的留取和送检工作，提高用药前相关标本的送检率。
15、开展抗感染药物临床应用的监测，包括血药浓度监测等，以控制抗感染药物不合理应用和耐药菌株的产生。
16、配合医院感染管理科进行输液反应调查。
17、药物性废物须按医疗废物有关规定处理，禁止回流市场。
以上条例望认真遵守，如有违反，将按《医院感染管理办法》及《铜川市人民医院感染管理质量考核标准》有关规定进行处罚。
科主任（签名） 医院 年 月 日 年 月 日
医院医院感染管理责任书
后勤保障中心：
根据《医院感染管理办法》的有关规定，为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，特制定本责任书，要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。
1、科室应建立医院感染管理责任制，明确各人在预防和控制医院感染工作中的责任，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物传播。
2、医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。
3、科室必须成立科室医院感染管理小组，由科主任任组长，监控员组成。
4、负责组织医院废弃物的规范收集、运送及无害化处理工作，储存设施、处理设备符合《医疗卫生机构医疗废物管理办法》。
5、负责医院及急救车辆的卫生清洁消毒管理工作，做好污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。
6、监督医院食堂的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。
7、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。
8、保证工作人员的手卫生、操作和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染危险因素进行控制，提供必要的防护物品，保障医务人员的职业健康。
以上条例望各科室认真遵守，如有违反，将按《医院感染管理办法》有关规定进行处罚。
科主任（签名）： 医院
护士长（签名）：
年 月 日 年 月 日
医院医院感染管理责任书
科室：
为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《陕西省医疗机构管理与诊疗技术规范》的有关规定，特制定本责任书，要求各科室掌握相关内容并遵照执行。
1、临床科室医院感染管理小组，由科主任任组长，护士长任副组长，监控医师、监控护士组成，做到分工明确、责任落实，确实履行小组的职责。
2、各科室应明确医务人员在预防和控制医院感染工作中的责任，严格执行各项技术操作规范，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其它病原微生物传播。
3、科室应当组织医务人员参加医院感染知识培训，使之掌握与本职工作相关的医院感染知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。
4、医务人员应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，发现感染病例在12小时之内上报医院感染管理科，同时进行微生物检验，针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。如有迟报、漏报，将按有关规定处理。
5、当科室发生5例以上医院感染暴发或由于医院感染暴发直接导致患者死亡、由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果时、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，应当立即向主管院长、医院感染管理科等相关科室报告。
6、科室发生10例以上的医院感染暴发事件或发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告，不得超过2小时。
7、发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告，做到早发现、早诊断、早报告、早隔离。
8、严格遵循消毒灭菌原则，进入人体组织、无菌器官的医疗器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌；一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
9、认真执行《医务人员手卫生管理制度》，配备必要的手卫生用品，做好手卫生工作。
10、指导本科室工作人员包括清洁员做好职业防护的各项工作，严格执行无菌技术操作规程和护理操作程序，做好标准预防，提供必要的防护物品，防止发生职业暴露事件。
11、严格执行本科室各项规章制度，按照《铜川市人民医院感染管理工作手册》和《铜川市人民医院医疗废物管理制度》的有关规定，做好科室医院感染管理工作。
12、有关指标：
（1）医院感染发病率≤10%；
（2）医院感染漏报率≤10%；
（3）无菌手术切口感染率≤0.5%；
（4）百张处方抗生素使用率
（5）感染病例使用抗生素前菌检率≥80%；
（6）医疗器械消毒灭菌合格率100% 以上条例望科室认真遵守，如有违反，将按《医院感染管理办法》及《铜川市人民医院感染管理质量考核标准》有关规定进行处罚。
科主任（签名）： 铜川市人民医院 护士长（签名）： 签 名： 年 月 日 年 月 日
医院医院感染管理责任书
放射科（介入室）：
为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《陕西省医疗机构管理与诊疗技术规范》、《医疗器械监督管理条例》的有关规定，特制定本责任书，要求各科室掌握相关内容并遵照执行。
1、科室医院感染管理小组，由科主任任组长，监控人员1-2名，做到分工明确、责任落实，确实履行小组的职责。
2、介入室应符合洁污分开的功能流程，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标识明确。具有良好的排水系统，便于清洗和消毒。
3、科室应当组织医务人员参加医院感染知识培训，使之掌握与本职工作相关的医院感染知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求，落实重点部门医院感染管理规定。
4、严格遵循消毒灭菌原则，进入人体组织、无菌器官的医疗器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌；一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
5、认真执行《医务人员手卫生规范》，配备必要的手卫生用品，做好手卫生工作。手术前应按照手术人员要求进行外科手消毒、戴口罩和帽子、穿无菌手术衣、戴外科手套。
6、严格执行卫生部有关一次性使用无菌医疗用品管理的相关规定，根据《医疗器械监督管理条例》第二十七条的规定，一次性使用导管不得重复使用。
7、购入器械、导管等必须符合国家药品监督管理部门审批的产品。进入人体无菌组织、无菌器官的器械，凡耐热耐湿的物品，首选压力蒸汽灭菌；不耐热耐湿的物品灭菌，首选环氧乙烷等低温灭菌技术。
8、一次性使用医疗用品不得重复使用。非一次性使用医疗用品，如手术器械、可重复使用的导管应由医院供应室集中回收、清洗、消毒或灭菌，可重复使用的导管应编号，记录使用情况，传染病患者使用后的不得重复使用。
9、医务人员应遵守标准预防原则，正确使用各种防护用品，减少职业暴露的发生。
10、严格执行科室各项规章制度，按照《医院感染管理工作手册》和《医院医疗废物管理制度》的要求，做好科室医院感染管理工作。做好医疗废物无害化处理。
11、做好介入室的消毒隔离
⑴保持手术间空气清洁，可安装空气净化消毒器。
⑵ 室内地面每天湿式拖地2-3次，有污染时立即用消毒液擦拭消毒，室内每日用消毒液擦拭操作台面2-3次，每周对环境进行一次彻底消毒。必须每日用循环风紫外线空气消毒机进行空气消毒，消毒时间每天不少于1小时。每月定期对空气、物体表面、医务人员手微生物监测，监测结果存档备查。
⑶手频繁接触的物体表面，如各种仪器表面、手术床、门把手、洗手池、平车等每日湿式擦拭，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒。
⑷清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分开清洗消毒，晾干备用。 ⑸医疗废物应当按照医院相关规定进行分类、处理。
以上内容要求科室认真遵守，如有违反，将按《医院感染管理办法》及《铜川市医院医院感染管理质量考核标准》有关规定进行处罚。
科主任（签名）： 医院
护士长（签名）： 签 名: 年 月 日 年 月 日
第12篇：科室医院感染管理小组职责
科室医院感染管理小组职责
科室医院感染管理小组由科主任、护士长及监控医师、监控护士组成，在科主任领导下开展工作。
1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染暴发或流行趋势时，及时报告医院感染管理部门，并积极协助调查。
3、掌握本科住院患者的基本情况，疑似感染发生时，督促及时送验病原学检查及其他有关检查；做好感染病例的登记，并于24小时内填写“烟台芝罘医院医院感染病例登记表”上报医院感染管理科；发现医院感染暴发或疑似暴发/流行趋势时立即按照《医院感染暴发处置流程》报告医务科、医院感染管理科，并积极协助医院感染管理部门进行调查，妥善救治患者。
4、监督检查本科室抗菌药物使用情况。
5、负责监督本科室人员严格执行手卫生和各项无菌技术操作，落实消毒灭菌措施，执行隔离规范；严格执行多重耐药菌管理制度及操作流程，遵守标准预防，做好个人防护。
6、医院感染重点科室监控护士负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者及时查找原因并予以整改。定期督查各种无菌物品的储存、使用，严禁有过期物品。
7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训，并根据本科室工作实际，定期组织本科人员学习医院感染防控知识，开展感染专题讨论等工作。按时参加医院组织召开的医院感染管理会议、培训等。
8、做好对卫生员、陪护人员、探视者的卫生学管理。保持病房整洁，防控院内感染发生。
第13篇：科室医院感染管理小组职责
科室医院感染管理小组职责
临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科监控医师、监控护士组成，科主任、护士长分别任组长、副组长负责小组工作。其主要职责：
1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
2、本科感染管理小组每季度要召开一次会议，分析、总结医院感染管理制度、措施落实情况，对存在问提出整改措施 ，并有记录。
3、监控医师对本科疑似或确诊的医院感染散发病例，督促经治医生积极进行病原学检查及药敏实验等，以明确诊断，按时上报，并积极治疗
4、发现有医院感染暴发或疑似暴发时，按医院《医院感染聚集、暴发流行的监测制度》要求执行。
5、监控护士对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，以降低本科医院感染发生率。
6、督促本科人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度及手卫生规范等。
7、组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平，宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。
8、如遇突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定，负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。
9、监督检查本科室抗感染药物使用情况。
10、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。
第14篇：科室医院感染管理小组职责
科室医院感染管理小组职责由科室主任、监控医师、监控护士或护士长（兼职）组成，履行下列职 责：
１．制定本科室医院感染管理规章制度。
２．监督检查本科室有关医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例，可能存在
感染的环节进行监测，并采取有效防治措施。
3.对医院感染散发病例按要求登记报告；对爆发、流行病例应立即向当地卫生防疫机构报告；对法定传染病要根据我国《传染病防治法》要求报告。
４．按要求对疑似人或确诊医院感染病例留取临床标本，进行细菌学检查和药敏试验。
５．监督检查本科室抗生素使用情况。
６．组织和参加有关医院感染的培训学习。
７．加强医德、医风教育，严格监督执行无菌技术操作，切实做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者卫生学管理。８．有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。
第15篇：各科室医院感染管理职责
总务科在医院感染管理工作中的职责
一、负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。
二、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。
三、监督医院营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。
四、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。
药剂科在医院感染管理工作中的职责
一、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。
二、及时为临床提供抗感染药物信息。
三、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。
检验科在医院感染管理工作中的职责
一、负责医院感染常规微生物学监测。
二、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。
三、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。
医务人员在医院感染管理中的职责
一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
三、掌握医院感染诊断标准。
第16篇：医院临床科室6S管理心得体会
关节科6S管理心得体会
现代企业的竞争，已逐步演变成以品质为核心的竞争，以“整理、整顿、清扫、清洁、素养、安全”为要素的6S管理堪称为品质活动中最基础的管理项目。6S管理模式是经实践证明为一种先进实用的管理方法，包括整理、整顿、清扫、清洁、素养、安全六个方面。主要作用是保持工作环境清洁整齐，员工形成良好习惯，进而改善和提高企业形象，促进工作效率提高，切实保障安全。
XX骨科医院关节科自2015年X月起，在整个科室范围内推行6S管理。规范工作现场，培养员工良好习惯，不断提高素养，保证工作安全、设备安全和人身安全，把6S管理的理念落到实处。XX科在进行6S管理后，工作环境大为改善，工作场所更加井然有序，全体员工精神面貌焕然一新，工作效率也有所提高。以下是我科在进行6S管理的心得体会。
从X月开始，是XX科6S管理的试运行阶段。在一个多月的准备时间里，XX科利用每周五的科室培训机会，组织全体医护人员认真学习并掌握6S管理相关知识，以求每一位工作人员都掌握了解6S管理中的各项要求。科室从基础抓起，先后制定了从办公室、配药室到值班室等办公区域的相关规章制度，以及管理的惩罚制度，要求每一位员工照章行事，建立良好、有序的工作环境。
为期一个月的试运行阶段结束后，XX科6S管理进入考核阶段。为更好地推行6S管理工作，科室进行分组，按管理标准对各项工作开展检查。值得一提的是，这些监督员并不是科主任或护士长，往往是由平时表现欠佳的医生和护士组成，在检查的过程中，不仅能指出别人的不足，也能认识到自身的欠缺，达到一举两得的效果。监督员们在全科室范围内不定时地1 进行巡查，并拍照记录，每周将表现出色和欠佳的方面进行汇总，于每周五科室培训时对全体医护人员汇报总结。对表现出色的员工提出表扬，对表现欠佳的员工提出改善建议，使他们了解6S管理的基本含义和目的，在推行工作中达成共识。考核的目的不是为了惩罚员工，而是让他们在实行的过程中意识到，6S管理是一种科学的管理方法，是源自于不断探索不断实践，并非“纸上谈兵”。
如今，每天早晨早交班之前，每一位医生和护士都能做到下意识地将桌面整理干净，椅子推入桌子空档处。不仅如此，先前办公室里摆放杂乱的地方，也变得整齐干净。这表示考核期已经度过，XX科6S管理初见成效，巩固与保持必不可少。
6S管理重在细节，也难在细节。在科室推行之初，有人将6S中的“整理、整顿、清扫、清洁”简单地认为是“大扫除”。觉得天天检查办公区域是小题大做。其实不然，看似细小的地方往往潜藏着很多隐患，6S管理就是从工作环境和习惯意识上防微杜渐，消除隐患。事实证明，“整理、整顿、清扫、清洁”不是单纯的大扫除，是实施标准化、规范化管理的一个重要环节。
还有人认为6S管理主要运用于企业生产作业现场，在医学领域并无多大作用。其实，6S管理给医院带来的效益是巨大的。井然有序的工作环境不仅能提高科室的声誉和竞争力，关键是让医护人员认识到设备及仪器正确使用和保养的重要性，减少故障和差错，确保医疗质量。同时，做到及时清点库存，避免药品及医疗用品的缺失、过期，保证正常使用。
例如实行管理之前，办公区域内各种用品的摆放没有条理性，有些办公用品与私人用品摆在一起，没有进行归类划分，这样一来，会产生误拿2 错用，不仅存在安全隐患，还降低工作效率。实行管理之后，对各种物品进行归类划分，根据标签进行摆放，使用完毕后及时归位。以上情况得到根本性改变，现在取用方便，安全保障。这看似简单，却需要把很多细节的事情做到位，并且保持整齐规范，不是一朝一夕能够实现的。XX科以“细节决定成败”为科室座右铭，将6S管理中的各项要求落实到细节，在实行期间，每位员工都已体会到了6S管理不同凡响的意义。
通过6S管理，XX科的医护人员逐渐认识到，杂乱无章的工作环境会影响工作情绪，滋生安全隐患，医疗质量得不到保障。只有创建明亮、舒畅的工作环境，才能保证安全、优质、高效率的工作。经过管理改善，医护人员们真正体会到6S管理是一个彻底改善工作环境、工作态度、工作理念和工作习惯的活动。同时，XX科也收获了6S管理带来的好处：办公室整洁干净，办公用品定置摆放、井井有条，大大提高了工作效率；配药室换药室干净、整洁，杜绝安全隐患，让患者放心安心，提升了XX科的品质意识。
XX科推行6S管理以来，办公区域从零乱无序到井然有序，但这仅是“万里长征第一步”，一段时间的纠正也并不代表优秀的素养已经定型。随着6S管理逐步深入，“素养”的实施成为了管理的重点和难点。
素养是指员工养成良好习惯，依规定行事，培养出积极主动的精神，也是6S管理实行中的习惯性。XX科的医护人员来自全国各地，不同的生长环境培育出不同的性格和观念。要把他们参差不齐的素养打造成6S要求，确实是最难的一步。比如，地上有一张废纸，来来往往很多人，但几乎无人愿意弯腰将纸拾起扔进垃圾桶。又如，在面对问题时不是迎刃而解，而是将问题当皮球一样踢给他人。
如果没有训练有素的员工，6S管理哪来的品质保障？不能只依靠口头3 的说明和规章制度来提升素养，将6S融入到工作和生活中，才能培养出良好的态度与行为，实实在在地提升人的素养。为了培养出XX科的良好素养，科主任和护士长以身作则，如主动拾起地上的垃圾，或是随手关紧水龙头等，用自己的行动语言对其他年轻员工形成潜移默化的影响，充分调动每一位员工的主动性积极性，将6S管理变成人人参与的过程，为他人着想、为他人服务，增强XX科整个团队的凝聚力和荣誉感。
6S管理工作一旦开始，就没有结束的时候。尽管 6S管理是极其艰巨的工作，但我们坚信，只要XX科共同努力，全力以赴，不论是在工作区域管理上，还是在员工素养上都将会有极大的提高，6S管理的推行将激励、引导XX科成为管理先进、品质一流的团队。
XX科 XX 2015年X月
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第17篇：医院感染管理卷宗目录(科室)
临床科室医院感染管理卷宗目录（不全）
1、临床感染管理小组名单、花名册（姓名、年龄、职称、职务）。
2、卫生部颁标准、行业规范（见OA系统）、人员职责、院内预案、院内规章制度。
3、本科室根据行规及院内规章制度再细化符合本科室的工作制度及流程（消毒制度、隔离制度、《医院感染控制标准操作规程》、特殊工作流程、感控措施）。
4、科室工作计划：其中应有院感工作计划、目标监测计划。
5、科室院感执行及检查记录：消毒隔离执行情况记录本；消毒剂浓度监测记录；特殊感染（耐药菌感染）消毒隔离措施记录本；院感制度执行本（执行人、检查人）。用后器械、内镜清洗消毒记录本（手术室、口腔科、纤支镜室、内镜室、五官科鼻窥镜室）。
6、监测记录：如每月的空气、物表、手表监测报告，不合格整改后的监测报告 等。
7、按PDCA流程科室监管记录：检查发现的问题、提出的改进措施（重点在流 程上）、对措施实施后的效果追踪。
开展目标监测计划科室应有分析、改进措施、效果追踪。
8、医院下发的相关简报（院感科月考核简报、耐药菌监测简报、现患率调查及分析报告、目标监测分析反馈等）。
9、开展或参加院感知识、传染病疫情管理知识培训的记录（时间、主讲人、课 题、讲稿、参加人签名、考试卷、考试成绩）；参加省市院感培训学分证书；
10、重要的消毒灭菌设备使用说明书。
重症医学科：医院感染聚集、爆发流行的监测制度、控制措施；医院感染暴发流行应急预案、报告程序；特殊感染（耐药菌感染）消毒隔离措施记录本；院感病例报告登记本；“三管”监测登记表；每月数据汇总表；数据分析；改进措施及效果评价记录；省市院感培训学分证书；
手术室：预防手术部位感染的控制措施，包括备皮、控制血糖、合理使用抗生素以及手术过程中的保温等；上述措施执行情况；腔镜清洗、消毒、洗涤质量检查记录本（洗、消毒、干燥、检查、包装、灭菌、储存、等环节操作流程符合要求、有记录）；灭菌器监测（汇日、快速压力蒸汽灭菌器）记录；手术间消毒登记本；戊二醛浓度监测登记本；酶剂消耗清单；参加省市院感培训学分证书；
病房：医院感染预防控制措施及执行情况；保护性隔离、特殊感染（耐药菌）消毒隔离措施记录本；院感制度执行本；
供应室：按《成都市医疗卫生机构消毒供应中心质量评价细则》之规定准备。
检验科：生物安全管理制度、安全教育与培训内容；安全操作规程；病原微生物的标本采集、运输、储存、使用、销毁规程及处理流程； 菌、毒株、培养物的管理办法及制度；危险品、危险设施等意外事故预防及应急预见案。医疗废物交接登记本；微生物室
废弃培养皿处置、接记录；职业暴露、生物危险物泄露漏记录；
血库：消毒隔离制度；感控措施及执行情况；储血冰箱内壁监测报告；空气消毒后监测报告；
病理科：生物安全管理制度、安全教育与培训内容；安全操作规程；标本采集、运输、储存、使用、销毁规程及处理流程；职业暴露等意外事故预防及应急预见案；医疗废物交接登记本；
第18篇：医院科室绩效考评与管理
医院科室绩效考评与管理
培训受益
本课程宗旨在使学员明确和认同组织目标，并通过有效的技巧和方法的使用，将组织目标正确分解和监督落实；树立相互配合，互相支持的团队精神和整体绩效管理 意识；改善绩效管理，形成积极向上地组织氛围；促进组织内部的沟通与信息交流，增强组织的执行力；挖掘员工的内在能量，使之聚合并在工作中全部释放出来， 形成绩效管理的团队运作风格。 培训对象
医院中高层管理人员
培训机构：诺达名师
培训讲师：陈杰
培训长度：
1天
培训方式：
讲授、互动、案例分析、分组讨论、实战演练。
培训内容
第一讲 绩效考评的作用
1、加强科室员工的管理
2、薪酬激励的核心基础
3、对员工培训需求的开发
4、促进管理的沟通
第二讲 绩效考评方法和内容
1、绩效考评方法的2种分类
2、绩效考评内容的3种分类
3、绩效考评的6种具体方法
第三讲 绩效考评方案的设计与实施
1、绩效考评方案设计的5个原则
2、绩效考评方案设计的流程
3、绩效考评的组织与实施
第四讲 绩效考评结果的分析与反馈
1、考评结果的分析
考评结果的信度和效度
影响考评结果的主要因素
考评中典型的主观评价错误
2、考评结果的反馈
考评结果反馈的意义
考评结果反馈的内容和方式
反馈面谈的4个原则
面谈中几种典型状况的处理
第19篇：医院感染管理委员会科室职责：
医院感染管理委员会职责
1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。
2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
8、其他有关医院感染管理的重要事宜。
医院感染管理科科室职责
1．根据国家和市卫生行政部门有关医院感染管理的法律、法规及部门规章，拟订医院感染管理质量控制和持续改进方案、工作计划，组织制订医院及各科室医院感染管理规章制度，经医院感染管理委员会批准后。具体组织实施、监督和效果评价。
2．监督检查全院有关医院感染管理的规章制度的执行情况。
3．负责医院感染的流行病学监测，及时发现问题并采取相应措施，上报医院感染管理委员会。已被确定发生医院感染流行、暴发时，按《医院感染管理办法》规定要求上报上级有关部门并及时进行调查分析，针对感染源、感染途径和感染人群提出专业控制建议，写出调查控制报告。
4．监督检查医院消毒、灭菌效果并对环境卫生进行监测，结果进行分析后，反馈给临床。
5．开展医院感染的漏报调查，调查样本量不少于年监测患者数的l0％。 6．协助医院感染管理委员会拟订合理使用抗菌药物的规章制度并组织检查，督促相关科室落实。及时掌握本院耐药菌株的发展动态，发现特殊感染菌株应及时向上级有关部门报告并采取消毒隔离措施。
7．对购入的消毒药械和一次性使用医疗器械、卫生用品的资质、购置进行审核，对其储存、使用和用后处理情况进行监督。
8．参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟订合理用药的规章制度，并参与监督实施。
9．调查、收集、整理：分析有关医院感染的各项监测资料，有特殊情况及时上报，定期对监测资料汇总及评估，按要求逐级上报。
10．发现法定传染病按《传染病防治法》的规定处理。
11．协调全院各科室的医院感染监控工作，提供业务技术指导和咨询。 12．负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训，并定期组织考核。
13．结合医院感染管理工作的实际，开展医院感染监控的专题研究。 14．制订医务人员受到意外医院感染伤害的紧急处理程序。对职工发生意外医院感染伤害进行监测并及时查找原因。
15．支持和参加国家和国际的研究评估活动以及学术交流活动，使本院的感染控制工作与国际接轨，为临床各科和其他医疗机构提供最新、最有效的感染控制信息。 医院感染管理科科长岗位职责
1、在主管院长及医院感染管理委员会领导下，负责本科的业务与行政领导工作。
2、制定全院及本科医院感染控制计划，并负责贯彻落实、总结考评。
3、及时掌握有关医院感染信息，对本院医院感染监测结果定期分析总结与反馈。
4、对医院感染管理工作不足之处提出改进意见，并协调全院医院感染管理工作。
5、组织贯彻实行有关医院感染政策与法规。
6、负责全院医院感染知识培训。
7、对发生重大医院感染事件要立即亲临现场，提出调查方案和有效控制措施，并及时上报。
8、结合临床实际开展教学和科研工作。
医院感染管理科干事岗位职责
1．协助科长制订医院及各科室医院感染管理制度。
2．每星期定期到各科室检查医院感染发生及医院感染管理制度执行落实情况。发现不合格情况，应协助科长出具监督意见书，并限期整改。
3．不定时到临床科室做医护人员调查、翻阅病历，及到微生物实验室查阅检验报告结果，获得严重感染患者或特殊病原体感染的资料信息，并及时记录收到信息的时间、科室、患者情况及报告者。
4．定期下科室开展前瞻性感染病例调查，开展医院感染的目标性监测。对易感人群、高危因素、侵入性操作、细菌耐药性、医院感染病原体分布、抗感染药物的敏感性进行监测。
5．检查各科室院内感染病例的漏报情况。 6．检查、监督临床科室抗感染药物合理应用情况。
7．协助检验科定期按计划完成各项微生物学监测采样工作。定期对医院环境的卫生消毒、灭菌效果进行检测。
8．检查、监督各临床科室医护人员的各项医疗操作，严格无菌技术操作原则。
9．监督管理一次性医疗用品的发放、使用、回收处理工作。 10．加强全院重点监控科室的巡视、管理，并记录。 11．监督、检查营养室、洗衣房卫生、消毒质量。
12．负责收集医院感染监测的调查表、各项检验报告，填写有关的各种调查登记表格，统计、总结每月院内感染发病率、分析有关监控资料。发现问题及时向科长汇报。
13．协助科长组织全院各级各类人员的预防、控制医院感染知识与技能的培训及考核。
14．做好科室收发工作，各类资料管理，做好来访者接待工作。 15．开展医院感染管理的专题研究。 16．按时完成上级交给的临时任务。 医务科医院感染管理组科室（组）职责
1．配合医院感染管理科修订、完善医院感染管理的制度和措施。 2．监督、指导全院各级各类医师和医技人员在各项医疗活动中严格执行无菌技术操作规程，一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。
3．协助医院感染科组织各级医师、医技部门人员进行预防、控制医院感染知识学习培训，参与检查与考核。
4．发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调医院感染管理科组织相关科室、部门协助开展感染调查与控制的工作，根据需要进行医师人力调配，组织对患者的治疗和善后处理。
5．督促、检查医务人员严格执行抗感染药物合理应用的相关制度，指导临床抗感染药物合理应用。
6．协助药剂科制订抗感染药物合理应用的管理制度和实施细则，协助药剂科组织医务人员的相关学习培训。
7．加强对重点监控科室主任的领导和沟通，协助医院感染管理办公室指导科室工作。
护理部医院感染管理组科室（组）职责
1．配合医院感染管理科修订和完善医院感染管理的制度和措施。 2．发挥护士长承上启下的管理作用，确保医院感染管理措施的落实。
3．监督、检查全院各级各类护理人员在各项医疗护理活动中严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。
4．协助医院感染管理科组织各级护理人员进行预防、控制医院感染知识的学习培训和考核。
5．加强对重点监控部门、科室护士长的领导、联系与沟通，重点检查医院感染监控质量，发现问题及时处理。
6．发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护理人力调配，组织对患者的治疗护理。统筹协调医院感染科组织相关科室、部门协助开展感染调查与控制的工作。
7．协助医院感染管理科负责医疗废弃物管理工作的监督检查。
检验科医院感染管理组科室（组）职责
1．制定正确的收集、运输和处理标本的准则，并指导临床应用。 2．负责医院感染常规微生物学监测。
3．开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测。
4．分析细菌耐药谱及机制，了解感染的发生、发展趋势，及时向全院发布致病菌分布及药敏统计资料，为指导临床合理用药提供依据。
5．结合医院感染病原体的变化趋势进行新出现病原体的监测。 6．发现医院感染流行菌株及传染性强的细菌，应及时报告医院感染管理科，并通报相关科室。
7．参加医院感染病例讨论。
8．发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。
药剂科医院感染管理组科室（组）职责
1．负责制订药剂科抗感染药物合理应用管理细则，并组织实施与监督。
2．定期对临床抗感染药物应用情况、全院微生物学监测情况及医院感染情况进行总结、分析、通报和科学评价。
3．督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。
4．结合医院抗感染药物使用及微生物监测情况，组织评价各类抗菌药物的不良反应，提出调整医院抗感染药物的购进、使用和停用计划，上报医院药事管理委员会审批。
5．为临床提供抗感染药物信息及临床经验用药方案，指导临床抗感染药物使用。
总务科医院感染管理组科室（组）职责
1．严格遵守医院医疗废弃物管理办法和一次性医疗用品管理等有关医院感染管理的制度。
2．建设符合标准的医疗废弃物储存、处理设施，设置废弃物警示标志。
3．负责组织医院各类废弃物的收集、运送及无害化处理。各种医疗废弃物、污水、化学毒物、放射性废物的处理按国家有关规定进行。
4．监督、检查医院营养室的卫生管理工作。 5．监督、检查洗衣房的清洗、消毒工作。
6．协助医院感染科组织有关人员进行预防、控制医院感染，医疗废弃物处理知识的学习培训。
7．发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调医院感染办科织相关人员积极配合医疗部门开展工作。
临床科室医院感染管理组科室（组）职责
1．负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制订管理制度，并组织实施。
2．对医院感染病例及感染环节进行监控，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
3．要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生及时采集临床标本送检验科进行病原学检查、药敏试验及其他必要检查，以明确诊断，及时治疗。
4．医院感染散发病例按规定报医院感染管理科，并由经治医生及时填写医院感染登记表和医院感染监测记录本。
5．发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理办公室汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制其蔓延，并做好记录。
6．发生医院感染流行或暴发趋势时，科室感染管理小组按全院统一部署开展感染调查与控制工作，负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。
7．发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定处理。 8．督促本科室人员严格执行无菌技术操作和消毒隔离制度。 9．监督检查本科室抗感染药物使用情况。
10．组织和参加有关医院感染的培训学习，宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生锐器刺伤，要按规定处理并做好记录。
11．做好卫生员、配膳员、患者及家属卫生宣教及卫生学管理，要有督检记录。
12．做好各项统计报表、调查表、登记表工作。
13．定期召开管理小组会议，分析本科室医院感染控制现状，提出工作建议。 医院感染管理临床医护人员岗位职责
用本院
医院感染管理监控医师（临床兼职）
岗位职责
1.掌握医院感染诊断标准，抗感染药物临床合理应用的原则。2.熟悉医院感染管理的各项规章制度、医疗操作技术，指导本科室医护人员按医院感染管理制度、操作技术进行医疗活动。
3.随时掌握本科室患者医院感染情况，发现确诊或疑似医院感染病例，督促经治医生及时送病原学检查、药敏试验及其他必要的检查，以明确诊断，早期治疗。上报科主任并督促经治医师及时填写医院感染登记表，按规定及时上报医院感染管理办公室。
4.负责本科室医院感染控制管理，经常督促、检查医生的无菌技术操作及消毒隔离制度执行情况。积极预防本科室内因诊治或操作不当引起的医源性医院感染。
5.发现医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理办公室汇报，积极协助专职人员开展感染调查与控制工作。参与对患者的救治工作和善后处理。
6.监督本科室各级医师抗感染药物的合理应用。7.发现法定传染病按《传染病防治法》的规定处理。
8.在科主任的领导和科室医院感染管理小组指导下，负责监控资料的收集、积累、上报和调研工作。
9.对本科室医护人员进行预防、控制医院感染知识的学习培训。 医院感染管理监控护士(临床兼职)
岗位职责
1.熟悉医院感染管理的各项规章制度、护理技术操作，指导本科室护理人员按医院感染管理规章制度、技术操作规程进行护理活动。
2.发现确诊或疑似医院感染病例，遵医嘱正确留取标本，及时送病原学检查，寻找感染源和途径，控制感染蔓延。
3.准确执行医嘱，根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，严密观察患者用药后反应。
4.对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，降低本科室医院感染发生率，发现感染流行趋势或感染暴发时，及时报告护士长、科室医院感染管理小组，并协助调查。参与对病员的抢救、护理工作。
5.督促本科室人员严格执行无菌技术操作和消毒隔离制度。6.督促、检查医疗器械、仪器的清洗、消毒工作。
7.监督医疗废弃物的严格分类收集，收集容器应统一标志、定位放置。
8.对本科室医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。9.做好卫生员、陪膳员、患者及家属预防院内感染的宣教及卫生学管理。
10.负责监控资料的收集、整理、上报和调研。 医院感染管理口腔科监控护士(兼职)
岗位职责
1.熟悉医院感染管理的各项规章制度，无菌技术操作，根据本科工作特点指导本科室医护人员按医院感染管理规章制度、操作技术规程进行医疗活动。
2.监督、检查严格执行无菌技术操作规程，医护人员进行诊疗前后应洗手，操作时戴帽子、口罩、护目镜、橡胶手套，手套一人一换，更换时洗手。
3.监督、检查医疗仪器、口腔器材的清洗、消毒、灭菌工作。应按照“去污染——清洗——消毒灭菌”的程序进行。修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。
4．保持室内清洁，每天操作结束后应进行终末消毒处理。如遇特殊传染病患者，应在治疗后立即将所有器材按《传染病防治法》的规定处理。
5.麻醉药品开封后，使用时间不得超过24小时，抽出的药液保存时间不得超过2小时。
6.监督医疗废弃物的严格分类收集。收集容器应统一标志、定位放置。
7.负责监控资料的收集、整理、上报和调研。
8.对本科室医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。9.监督、检查卫生员的清洁、消毒工作。 医院感染管理监控检验师(临床兼职)
岗位职责
1.掌握有关医院感染监测的微生物学监测方法，医院感染管理规章制度。
2.监督、指导本科室人员执行医院感染管理的各项规章制度，操作规程。
3.做好院内感染微生物学监测，发现特殊微生物或有流行倾向时，立即报告科主任、医院感染管理科。
4.当医院内感染暴发流行时，配合监控医师立即深入现场，采集标本、调查分析发病原因。
5.定期公布全院分离的主要致病菌及其药敏试验的统计资料。6.监督本科室人员医疗废弃物的严格分类存放、收集，不得随意丢弃。菌种、毒种按《传染病防治法》和《病原微生物实验室生物安全管理条例》相关规定处理。
7.监督、指导卫生员的清洁、消毒工作，进行医院感染预防教育。8.协助医院感染监控医师完成调查和科研任务。
9.负责本科室医院感染微生物检测资料的登记、统计、分析工作。10.对本科室人员进行预防、控制医院感染知识的学习培训。
医院感染管理重点监控部门
门诊部科室职责
1.在医院感染管理科指导下，根据本院的门诊患者就医特点制订门诊医院感染管理制度。
2.儿科门诊应与普通门诊分开，并设立单独出入口和隔离诊室。建立预检分诊制度，发现传染患者或疑似传染患者，应到隔离诊室诊疗，并及时消毒。
3.检查、督促各科室、各诊室医护人员在各种医疗服务活动中严格执行各项规章制度，无菌技术操作规程。
4.传染病门诊应按《传染病防治法》的规定，做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血、化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊设立专用厕所。
5.门诊各科室、各诊室定期对消毒药械的消毒效果进行监测。6.建立日常清洁消毒制度，各诊室应定时通风，空气消毒。诊桌、诊椅、诊查床、轮椅、平车等应每日清洁消毒，被血液、体液污染后应及时消毒处理。
7.优化工作流程，缩短患者就医等候时间，减少院内感染机率。8.监督、检查医疗废弃物的收集、存放，防止污染环境。 9.一经发现有医院感染流行或暴发趋势时，应立即按有关规定上报，并配合医院感染管理科采取有效处理。
10.积极配合医院感染管理科进行各种医院感染的常规监测和调查，收集、统计监测资料，按时报医院感染管理科。
11.做好卫生员、患者及患者家属的预防医院内感染的宣传和教育。
12.组织本部门人员参加医院预防、控制医院感染知识的学习培训。医院感染管理重点监控部门
急诊科科室职责
1.在医院感染管理科指导下，根据本科特点，制订急诊科医院感染管理规章制度。
2.急诊科应与普通门诊、儿科门诊分开，自成体系，并设单独出入口和隔离诊室。
3.患者的接诊、安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施。
4.建立预检制度，发现传染患者或疑似传染患者，应到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离与消毒。
5.检查、督促、各诊室医护人员在各种医疗服务活动中严格执行各项规章制度，无菌技术操作规程。
6.所有急诊抢救器材应在消毒灭菌有效期内使用。一人一用一消毒或灭菌，清洁干燥保存。
7.建立日常清洁与消毒制度。各诊室应注意通风、空气消毒，诊桌、诊椅、诊床、平车、轮椅等应每日定时清洁，被血液、体液污染时应及时消毒处理。
8.各种急诊监护仪器应定时进行清洁消毒，遇污染后及时清洁和消毒。
9.急诊留观患者发生医院感染时，应按规定报医院感染管理科，并将感染病员隔离治疗。
10.医疗废弃物应严格分类收集、定点存放。
11.患者出院、转科、死亡后，立即对床单位进行彻底消毒处理。12.积极配合医院感染管理科进行各种医院感染的常规监测和调查，收集、统计监测资料，按期报医院感染管理科。
13.做好卫生员、患者及患者家属的预防医院内感染的宣传和教育。
14.组织本科室人员参加医院预防、控制医院感染知识的学习培训。医院感染管理重点监控部门
输血科科室职责
1.在医院感染管理科指导下，根据本室特点，制订医院感染管理规章制度。
2.工作中严格执行各项规章制度、无菌技术操作规程。3.输血科布局应合理，分设清洁区(血液储存、发放处等)、半清洁区(办公区)、污染区(血液检验和处置室)。
4.进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证，并建档管理。
5.临床用血管理应严格落实卫生部下发的《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》。
6.感染患者自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。7.储血冰箱应专-用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁进行微生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。
8.保持输血科环境清洁，台面、地面、桌面每日清洁，被血液污染应及时用高效消毒剂处理。
9.储存、发放血液应在Ⅱ类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。
10.工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，并定期检查乙型肝炎病毒抗体水平，建立定期体检制度。
11.废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须严格分类收集，并进行无害化处理，严格执行《医疗废物管理条例》。医院感染管理重点监控部
手术室科室职责
1.在医院感染管理科指导下，制订手术室医院感染管理规章制度。
2.监督医务人员严格遵守规章制度、无菌技术操作规程和消毒灭菌制度。
3.手术室布局应合理，符合功能流程和洁污分开的原则。分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确，区域内严格区分管理。
4.天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。
5.手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。
6.净化手术间内空气净化采用垂直层流，并达到《医院洁净手术部建筑技术规范》中的标准。定期更换合格的空气过滤器。
7.手术室器械的清洁和消毒灭菌要达到消毒技术规范要求。手术器械及物品必须一用一灭菌。加强消毒灭菌效果的监测。
8.麻醉用仪器、吸氧装置、物品应定期清洁、消毒，接触患者的用品应一用一消毒。
9.严格遵守一次性医疗用品的管理规定。
10.隔离患者手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。
11.接送患者的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离患者的平车应专车专用，用后严格消毒。加强医院感染监测。
12.对紫外线强度灭菌效果、空气、使用中的消毒液、无菌器械、敷料、手术手、洗手刷，按规定进行监测、采样、送检，并记录在监测本上。
13.手术废弃物品严格分类收集，收集容器统一标志，定点放置，并做无害化处理。医院感染管理重点监控部门
重症监护室科室职责
1.在医院感染管理科指导下，根据监护室特点制订医院感染管理规章制度。
2.工作中严格执行各项规章制度、无菌技术操作规程。3.加强医院感染监测。定期进行环境卫生学的监测，效果必须达到消毒卫生标准要求，并做好相关记录。
4.严格执行《消毒管理办法》要求，对介入人体组织、器官的医疗器具、导管等必须达到灭菌标准；对接触皮肤、粘膜的器具应达到消毒要求，并应定期进行消毒、灭菌质量检测。
5.ICU建筑布局合理，明确划分治疗室(区)和监护室(区)、办公室区、污物处理区。内应设非手触式洗手设备和速干型手消毒剂及设施。有条件的医院可配备净化工作台。
6.床位使用面积应满足抢救时工作，每张床位所占面积不得少于9.5平方米，床间距l～2米。
7.ICU应安装空气净化装置或采取机械通风，保持环境整洁，空气新鲜。
8.患者的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径分开安置，特殊感染患者单独安置，诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。
9.医疗废弃物严格分类收集，收集容器应统一标志、定位放置。10.加强抗感染药物应用的管理和细菌耐药性的监测。对特殊感染或高度耐药菌感染患者，应严格执行消毒隔离措施。
11.患者出院、转科或死亡后，及时对床单位、病房进行终末消毒处理。
医院感染管理重点监控部门
普通病房科室职责
1.在医院感染管理科指导下，临床医院感染管理小组制订本病区的医院感染监控措施。
2.严格执行无菌技术操作规程，进行各项医疗护理活动前后应洗手。
3.开展预防医院感染的各项监测，并做好相关记录，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。
4.患者的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径应采取相应的隔离措施。感染患者与非感染患者分开，同类感染患者相对集中，特殊感染者单独安置。
5.发现法定传染病患者，应按《传染病防治法》的有关规定实行隔离，并采取相应消毒措施。
6.具有传染性的体液如结核性胸、腹水等必须按比例放置消毒药，并进行无害化处理后，方可倒入医院污水处理系统。
7.严格消毒隔离制度，加强各类监护仪器、医疗器械、卫生材料等的清洁和消毒管理。禁止在病房、走廊清点更换下来的被服。
8.患者出院、转科或死亡后，及时对床单位进行终末消毒处理。9.传染病流行季节加强病房管理，严格探视陪住制度。 10.保持病房环境整洁，空气新鲜无异味，根据季节温度不同，定时开窗通风，净化空气。
11.医疗废弃物严格分类收集，统一标识，定位放置。 医院感染管理重点监控部门
治疗室、注射室、输液室、换药室科室职责
1.在医院感染管理科指导下，制订本室医院感染管理规章制度。2.遵守医院感染管理的各项规章制度。
3.医、护人员工作时应衣帽整洁，进行各项医疗护理活动前后应洗手，严格执行无菌技术操作规程。
4.布局设置合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。并设有非手触式流动水洗手设施或速干型手消毒剂及设施。
5.遵守无菌技术操作规程，无菌物品按灭菌日期依次放入柜内，抽出的药液、启开的静脉输入用无菌液体必须注明时间，碘伏、酒精应密闭存放。
6.无菌物品必须一人一用一灭菌。
7.治疗车上的物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病房的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。
8.无菌伤口与污染伤口必须分室(区)换药。各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。
9.对紫外线强度灭菌效果、空气、使用中的消毒液、无菌器械、敷料，按规定进行监测、采样、送检，并记录在监测本上，按期上报医院感染管理科。做好环境卫生学监测。
10.感染患者与非感染患者分室治疗，传染患者物品一人一用一消毒。
11.医疗废弃物应严格分类收集，收集容器统一标志，定位放置。 医院感染管理重点监控部门
消毒供应室科室职责
1.在医院感染管理科指导下，制订本科室医院感染管理规章制度并实施。
2.严格执行卫生部《医院消毒供应室验收标准》。3.周围环境无污染源，相对独立。
4.布局合理，从微生物学观点出发，按清洁度的不同，分污染区、清洁区、无菌区、生活办公区，四区划分清楚，区域间应有实际屏障。人、物分流，由污到洁，强制通过，不得逆行。
5.天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗、避免异物脱落。包装间、无菌物品存放间的空气应达到GB l5982—1995中规定的Ⅱ类环境标准。
6.压力蒸汽灭菌操作程序按《医院消毒技术规范》执行，灭菌效果的监测要达到标准。灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和有效日期，专室专柜存放。
7.对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应中心。
8.对消毒剂的浓度、常水和软化水的质量进行监测。对工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施。
9.对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检查措施。10.建立登记制度，所有质量监测、效果监测、工作流程均应登记备案。
11.医疗废弃物的管理应达到国家及卫生部的管理要求。12.消毒员应持证上岗。 医院感染管理重点监控部门
洗衣房科室职责
1.在医院感染管理科指导下，根据洗衣房工作特点，制订医院感染管理规章制度。
2.按规章制度进行工作。
3.布局合理，洁污分开，通风良好。分为洗涤区，压烫区、折叠区、清洁衣物存放区。区域间标志明确，区域内严格区分管理。
4.物流由污到洁，顺行通过，不得逆流。
5.工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。
6.在指定地点收集待洗被服，禁止在病房清点，应直接放置于污衣袋内运送洗衣房统一处理。专车、专线运输。
7.运送车辆洁污分开，有固定的明显标记，每日清洗消毒。8.认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗。被血液、体液污染的衣物应单独清洗、消毒。
9.特殊感染和传染性疾病患者的衣物，封闭运输，减少污染，直接放人洗衣机内清洗并消毒。
10.被服消毒提倡热消毒，可采用巴氏消毒法，或采用环保型消毒剂。
11.清洁被服专区存放。
12.工作人员做好个人防护，每日洗澡更衣，接触污物后洗手。 医院感染管理重点监控部门
营养室科室职责
1.在医院感染管理办公室指导下，根据营养室工作特点，制订本室医院感染管理规章制度，并实施。
2.营养室的配置、卫生及管理要求，对食品与食具的卫生要求、对工作人员的要求，应严格执行《中华人民共和国食品卫生法》。
3.布局合理，设专用交通通道和出入口，并设有消毒、更衣、盥洗、通风、冷藏、防腐、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房进入口处应设有洗手装置。
4.对营养室工作人员的手、工作环境、物体表面、各种食品、餐具及环境进行微生物学监测，不得检出致病菌，必要时进行彻底消毒。
5.营养室废弃物的存放场所设置区域合理，并及时清理，不得发生腐烂变质。
6.保持室内卫生，操作台、各种物体表面及地面，每日必须进行常规清洁，必要时消毒，发现污染及时消毒
7.疑似或确诊肠道传染病暴发流行时一应积极协助进行流行病学调查。
8.各项监测记录，按规定上报医院感染管理科。
9.建立健康年检制度，督查营养室人员必须有上岗证，即健康体检合格证。
第20篇：科室医院感染管理小组职责
科室医院感染管理小组职责
一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测及制度落实。成立由科主任、护士长及本科监控（兼职）医师、护士组成的医院感染管理小组，在科主任领导下工作。
二、根据本科室医院感染管理的工作特点，制定医院感染相关管理制度与控制措施，并组织实施。
三、协助医院感染专职人员对医院感染原因、感染环节、危险因素进行监测，分析原因并针对病因采取有效控制措施，以降低医院感染率。
四、发现医院感染散发病例时，24小时内上报医院感染管理科，避免漏报、迟报现象发生。督促感染病例及时采集标本，及时依据药敏试验合理使用抗菌药物。
五、一旦发现严重医院感染病例、特殊感染病例、三例或三例以上同种同源感染病例、多重耐药菌感染、Ⅰ类手术切口感染时应立即报告医院感染管理科，并积极协助院感专职人员进行流行病学调查，采取有效措施，控制医院感染的流行与暴发。
六、监督指导本科室合理使用抗菌药物。
七、制定本科室医务人员医院感染管理知识技能的培训、考核计划，积极组织参加医院感染管理科组织的相关培训。
八、监督指导本科室医务人员执行无菌操作技术规程和消毒隔离制度。监督检查一次性医疗卫生用品，不得重复使用。严禁使用过期的消毒药、械。
九、负责指导本科室医务人员的职业防护工作。
十、负责监督指导科室医疗废物分类管理，按医院有关规定执行医疗废物处理。十
一、对本科室卫生员、陪护人员、探视者等进行有关医院感染管理的卫生宣教和指导。
十二、对医院感染管理科检查反馈的问题每月组织分析讨论，落实整改，追踪整改效果，以达到质量持续改进。
