医院质控工作总结

推荐第1篇：医院质控工作总结

工作总结格式及要求表 1 2 3 4 5 篇二：医院质控2013年度(1-10月)工作总结

医院质控2013年度（1-10月）工作总结

院部各位领导：

质控科在这一年里质控科紧紧围绕医院“创建二级甲等医院和加强医院质量管理”为工作为重点，着力持续提高医疗质量，确保医疗安全为核心开展工作，建立与完善了医院医疗质量管理和控制的文件、制度、方案、标准等系列资料的制订、撰写、编辑、印制、辅导、落实、督查工作。

编制了我院首部指导书籍4部，工作手册1部，记录册3部，简报1份，实施方案1部，评审任务分解书2部，组织框架图1幅。以及本年度完成的重点工作总结如下：

（一）、提高医疗质量管理水平，建立医院医疗质量管理的长效机制，结合医院的实际情况，我科做了相关系列工作及编制书籍如下：

1、编制了《**人民医院医疗质量管理与控制文件汇编》，该书共七章，372页，39万余字。包括内容，涵盖了医疗、护理、感控各方面的质量管理组织制度20项，质量控制的计划与方案15个，质量检查标准66项，附表30各等等。为全院的各方面工作提供支持指导和保障作用。

2、编制了《**人民医院医疗卫生法律法规汇编》，该书153页，23万9千字，收集了卫生部相关的卫生法律法规26部，包括了执业医师法、医疗事故处理条例、侵权责任法等法律法规，帮助医院人员懂法普法，为我院的各方面工作提供法律依据。

3、编制了《**人民医院质量管理控制流程与流程图“上册、下 册（护理分册）”》两部，该书共九章，526页，500余幅图，2万5千余文字说明。此书涵盖了医院工作的各个方面，包括医院管理控制体系、医院行政医疗、护理、门诊、院感染、中医、后勤、设备质量管理控制流程与流程图以及医院应急预案流程与流程图。用图文结合的方式，简明扼要地描述了医院的流程控制。

4、《**人民医院科室质控与持续改进记录手册》，此手册要求各科室填写科室简介、科室人员基本情况，1-12月科室日常医疗（护理）质量管理控制与持续改进记录和医疗控制的工作总结等方面，用于评估各科室全年工作情况，是科室主任的指导用书。

5、《**人民医院医技科室危急值报告登记本》和《**人民医院临床科室接危急值报告登记本》，能够及时的报告和登记危急值。

6、《**人民医院质控科医疗质量控制调查记录本》

7、建立与编辑了《医院医疗质控简报》，对各业务部门工作进行总结分析，对工作中存在的不足的部门提出改进意见，对整改效果进行评价，同时在医院相关部门进行公示。

8、编制医院医疗质量管理组织体系框架图。

9、完成其他系列质控文件材料等工作。

（二）在创建等级医院方面，我科在《二级综合医院评审标准实施细则2012》的基础上，编制了如下书籍： 1《、**人民医院评审工作任务分解书》，此书将各章节的任务要点具体地分解到承担部门、配合部门、负责领导，并列出了评审要素、评价要点、评审标准和相应的检查方法。

2、《二级综合医院评审手册2012与**人民医院评审工作任务分解书》的合订本，以便于指导医院各部门与操作之用。

3、《**人民医院“二级甲等综合医院”评审工作实施方案》，该书讲述了我院各个阶段的实施步骤、工作方法、具体措施和相应医技临床科室必备的资料要求。

（三）、为能够及时反映各科室存在的问题，督导医疗质量持续改进，我科每月月初向各职能科室搜集质量管理控制与持续改进工作总结报告，根据各科室上报的信息，结合我科抽查的情况进行全面总结，形成反馈意见，并与每月质控简报一同发至全院各临床、医技、业务职能科室。

（四）、定期、不定期的对我院其他医疗质量方面等进行抽查和指导，发现问题及时反馈至相关科室督促整改，对检查结果进行分析、汇总。 2013年10月篇三：2014年质控科上半年工作总结 2014年质控科上半年工作总结 根据医院政治部通知及部领导指示精神，现将质控科2014年上半年完成的工作总结如下：

一、基本情况

半年来，认真贯彻院党委提出的“强化品质年”的总要求，围绕质控科提出的2014年“1〃10”计划，在提高“执行力”和“落实力”上狠下功夫，基本上有效有果的完成任务，人人各司其职。不断加强科室人员培训和工作能力提升，认真学习先进的质量管理理念和办法，其中参加了2次全国相关学术会议，同时科室利用交班会、书刊杂志的相关论文等方式交流学习。接待友好单位参观学习2次，互相交流学习，运用学习成果，结合医院实际情况，改进质控方法，持续改进医疗质量。一是，继续狠抓培训教育，质控科先后进行2次新进医师的岗前培训教育，深入临床一线授课，邀请著名专家教授全院授课等，打牢基础，稳固基石，逐步强化医疗品质。二是，常态化狠抓病历质量控制。2014年一季度全院共计出院27306人次，质控科通过下科室现场检查、住院总医师抽查等多种方式，共抽查运行病历8270份，抽查率为30.29%；发现问题13508条,平均每份病历存在问题1.80条。终末病历质量控制中，质控科组织专家对2014年1-3月10日全部死亡病历质量进行了全面检查，共计检查死亡病历88份；同时，组织各个科室二线医师及住院总医师进行了出院病历抽查，共计抽查560份。另外，协助各级医师完善运行、出院病历1500余份。三是，参加科室疑难病例讨论、死亡病例讨论及全院会诊42次，参与科室质量

与安全管理团队活动5次等，充分体现“走动式管理”，适时深入科室进行个案质控、全程质控，与科室主任、专家教授及各级医师交流如何提高医疗质量相关行为，提高执行力。四是，认真落实院级持续改进项目，力推取得成效。

二、主要工作

（一）以“标准”强化医疗质量管理，保证医疗安全

1、为了规范和促进医院医疗质量培训教育工作持续性、系统性、有效性的进行，在拟草《医疗质量缺陷培训教育管理实施办法（试行）》和《病案质量控制管理实施办法（试行）》、《科室首席质控专家管理办法》等制度的基础上，多次征求医疗质量管理委员会和病案质量管理委员会各委员及质控专家的意见及建议，反复进行修改完善，提高其合理性和可操作性。

2、根据医院质量考评办法，质控科对《医护质量考核办法》中部分考评细则进行了修订，完善考评项目，使考评工作更具有针对性，科学性，客观性。

3、根据等级医院评审要求，结合科室工作计划，于4月10日召开病案管理委员会。会上，各委员针对《病案质量控制管理实施办法（试行）》相关内容进行了热烈的讨论，并结合自身工作实际，提出了很多宝贵的意见及建议。同时，就我院目前的病案质控办法、影响病历质量的因素、提高病历管理水平和质量控制pdca循环步骤等进行了学习与讨论，让科室质控小组更好的开展科内病历培训及质控工作。

4、为进一步加强病历内涵建设，提高病历质量，质控科于5月14日

—22日举行了优秀病历展评活动。展评活动共计展出本院优秀病历10份，外院优秀病历5份，参展医师及学生达800余人，参展率大于93%。另外，参展人员还提出宝贵意见及建议，为质控科进一步做好病历质控工作提供参考资料。

5、质控科邀请院内著名专家何作云教授于6月18日晚进行全院授课，针对科室各级医师讲解了 “入院记录诊断的正确填写”，同时对如何当好一名医生进行了传经送宝，反响强烈。

6、更新质控医师队伍，持续发挥有效作用。改变以往医院聘请模式，由科室自行推荐质控医师，同时融入去年优秀住院总医师，共同强健质控队伍力量，有效发挥质控作用，持续改进医疗质量。

（二）全程管控，常态化督查

一是，根据《医护质量考核办法》相关标准及要求，质控科每月进行定期考核，考核内容主要包括病历书写质量、满页打印、48小时病历错误信息修改情况、科室每月自查运行（出院）病历≥10%、科室甲级病案率、科室质量与安全管理团队开展情况、培训教育考核等，保证医疗质量安全落实到质控工作的每一个环节。同时汇总考核情况，及时上报至医疗科。二是，每季度定期组织临床专家教授、住院总医师及部分职能科室，全面检查出院病历、死亡病历质量。三是，坚持通报讲评制度，充分发挥“两会”曝光效应，将发现的问题通过院周会、住院总医师例会进行通报，反馈性的促进全面质量的持续提高。上半年共计周会通报3次，住院总医师例会11次，每次形成纸质讲评材料，不定期进行例会内容传达情况的抽查。四是，根据住院总医师管理规则，每月对住院总医师进行了常态化

考评，包括会诊情况、科室质量督查情况、参加住院总医师例会情况等。五是，常态化深入科室督查核心制度落实情况，组织临床质控医师每月下科室进行一次现场督导病历质量，发现问题现场整改。

（三）落实专项检查，认真整改

1、根据文件的相关要求，积极做好迎检准备，督促科室做好对标、自查及整改工作，同时配合迎检办公室做好医院自评、总结分析等工作。

2、主动、积极、创新地做好“回头看”及整改工作。根据“回头看”检查方案，质控科对临床科室病历质量进行对标抽查，形成总结分析报告，上报品质办。同时做好本科迎检准备，对存在的问题及时整改。对病历质量对标检查存在问题也及时反馈回临床科室，督促科室整改。

3、积极配合医保科做好迎接重庆市医保专项检查工作。协助医保科工作人员对2013年1月以来的出院病历及现行运行医保病历进行抽查，主要针对医保危重患者、24小时重复入院患者及10日内重复入院患者情况等内容。

（四）以“牵牛鼻子式”管理，积极推动科学化持续改进医疗质量

1、为了更好的发挥科室质量与安全管理团队作用，质控科选取试点科室，与联络员座谈交流，共同探讨团队活动的项目选取及开展方式，为持续改进科室医疗质量打下基础。

2、为加快医院电子病历信息化建设步伐，质控科积极配合信息科，协助组织临床医师到兄弟医院进行参观学习，做好电子病历的功能收集，提供病历质控需求，竭力完善新版电子病历功能，为今后的信息化电子病历质控提供高效、便捷的途径。

三、存在的不足

1、对部分常态化督查工作没有定期进行总结分析，效果对比不明显，不利于医疗质量的持续改进。

2、每月质控科医疗质量考核方式较局限，考评数量值仍显不足。

3、培训教育工作开展不够，存在怕得罪人的心理，培训教育对象多局限于个人。

四、下一步工作打算

一是，继续推动质控科的组织结构建设。继续推动质控科组织结构建设，强化组织文化的形成，特别是在新制度的落实上下功夫，提高执行力和落实力。二是，充分发挥质控培训教育作用。切实执行培训管理办法，积极对符合培训的科室或个人进行培训教育，建立起高效、有效、成本低的质控模式。三是，争取在电子病历信息化质控上有新的突破。继续配合信息科完善电子病历及质控软件的完善，提高工作效率，增强质控效果。四是，继续抓好科室质量与安全管理团队的试点工作。与试点科室联络员紧密联系，座谈交流，积极、主动、创新的做好科室质量持续改进工作。五是，主动做好“回头看”整改工作。按照工作计划，科内自行进行“回头看”对标检查工作，做好总结分析工作，对科室及职能部门发现的问题及时沟通解决，督促整改措施；对本科的问题及时完善，力争创新性地开展质量持续改进工作。六是，做好持续改进项目工作。做到点面结合，常态化、长效化地持续改进医疗质量。七是，争取较好地完成领导及机关交办的其他任务。对重大、重要事项及时请示汇报，积极做好上传下达工作。篇四：医院质控办工作总结

医院质控办工作总结

院质控办工作总结

新年伊始，岁律更新，我们满怀豪情的跨入2010年。

刚刚过去的2009年，是极不平凡的一年。我们在区委、区政府及区卫生局党委的正确领导和关怀下，院领导班子始终以“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻实践科学发展观，紧紧围绕创建三级医院的目标，坚持治病救人的根本宗旨，和全院广大职工同心协力、真抓实干、努力拼搏，全面完成了区卫生局下达的各项目标任务。全年诊疗230688人次，其中门诊接诊174614人次，健康体检19162人次，急诊科接诊病人38912人次，出诊673人次，全年共收治住院患者12180人次，完成各类外科手术及介入手术2903例，取得了较好的成绩。回顾一年来的工作，我们主要取得以下六方面的成效。

一、以学习实践活动为契机，加强学习和教育，全院职工的工作作风进一步转变。

一年来，院党总支始终把学习教育作为提高职工素质的重要措施来抓，以开展学习实践科学发展观活动为动力，在提高政治理论水平上和用科学发展观指导工作实践上下功夫，不断把活动引向深入。结合医院的实际，开展心得交流、专题调研、医疗技术交流、护理技术比武等一系列丰富多彩的活动。全院职工每人学习时间达20学时，人均撰写学习笔记一万字、心得体会1篇。重点开展了六项活动：一是开展了“以病人为中心”医疗安全专项检查活动。二是加强人才队伍建设，根据用好现有人才、培养优秀人才、引进急需人才的思路，组织人员到上海、兰州、西安等地参加学术交流会9次，到广州解放军4

58、181两所医院参观学习先进经验等方式开展调研，充分听取和吸收社会各方的意见或建议，完成了调研报告。三是加强了医护人员“三基三严”培训和考核，提高了技术水平和服务能力。四是加大核心制度的执行力度，做到定期不定期的检查和督导，发现问题及时纠正和处理，确保医院各项工作良好运转。五是开展“扶贫帮困，送医下乡，健康教育”等献爱心帮扶活动。六是积极开展社会调查和满意度测评活动，发放《门诊病人满意度问卷调查表》、《住院病人满意度问卷调查表》、《社会满意度问卷调查表》共300份，调查结果满意率为95%。

在开展工作作风集中整顿活动中，对工作中的“慢”、“混”、“散”、“满”、“副、“懒”、“庸”、“差”八个方面的问题，院总支非常重视，分工负责，由各分管院长牵头组成督察小组，按各自的任务，深入各科室，深入病人中广泛了解，听取广大患者对医院、科室及医护人员在工作作风、诊疗过程、药品收费

等方面的问题、意见，将反映的问题调查核实，归类分析研究，查找原因，制定整改措施并督促落实。

通过学习实践科学发展观和干部工作作风整顿活动，全院党员干部职工对方针政策学习有了明确的认识，政策理论水平和工作技能得到了提高，推动了医院的各项工作顺利开展。

二、以规范管理为基础，落实岗位责任制，服务质量进一步提高。

医院始终把“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念作为医院各项工作的出发点和落脚点，发挥科室和科主任管理的职能作用，逐级落实岗位责任制，实现了“三高一低”的工作目标。即：治愈率大为提高，医疗安全系数大为提高，患者满意度大为提高，医疗纠纷明显降低。

（一）、狠抓医疗安全显成效。在医疗安全工作上，各科室都按照医院安全制度规范操作。医务科按照《医疗安全评议制度》，组织全院每月召开一次医疗安全分析会议，查找问题和安全隐患，及时提出整改意见并督促落实。组织医护人员认真学习医疗卫生法律、法规及医疗技术操作规程，不断提高医护人员的法律意识，正确引导医护人员与患者之间彼此沟通理解，营造文明和谐的工作氛围。质控科坚持高标准，严要求，努力完善管理制度，规范医疗行为。依据《病历书写规范》、《甘肃省住院病历质量评价标准》，结合我院实际。一是制定了《环节病历考核方案》，使环节病历考核条理化、细则化，使奖励及处罚均有据可依、有章可循;二是制定了《会诊医师名录》、《手术分级管理制度》、《病历借阅管理规定》。从院内会诊、手术分级管理、归档病历借阅等方面着手，防范医疗安全漏洞的出现。三是对三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、重大手术术前审批报告制度、科主任查房制度、会诊转诊制度、临床抗菌药物应用管理制度等核心制度执行情况每季度进行一次专项检查，从病历质量、落实记录两方面进行督导。全年抽查辅助检查申请单共8种2000余份，通过对医疗质量全程监控和管理，医疗纠纷较去年有明显的下降。同时，进一步加强院内感染防控工作，感染科每月定期或不定期对全院消毒灭菌效果进行监测，对手术室、供应室、口腔科的高压灭菌器的灭菌效能进行生物学、化学、物理等效果监测。每月定期对手术室、供应室的灭菌物品、内窥镜室的内镜镜腔、活检钳等进行监测及不定期抽检。对使用中的含氯消毒剂浓度每日监测、灭菌剂每周监测，定期对全院使用的一次性医疗器械、器具的相关证明进行抽查审核。为了合理应用抗菌素、降低药品使用率，组织全院职工进行感染知识考试一次。以上措施以确保医疗工作安全。

（二）、提升业务水平上台阶。为了更进一步的提升医疗业务水平，加强学科建设和人才梯队建设，医院推荐医德高尚、责任心强，有上进心的中青年业务

骨干外出进修，全年共选派20人次医务人员外出到省内、外三级医院专科进修学习。同时积极探索开展新业务，全年各科开展新业务、新项目45余项。其中：呼吸、肿瘤内科开展了：1.舒利迭联合塞托溴胺吸入治疗慢性阻塞性肺疾病;2.中心静脉压导管穿刺闭式引流术局部注入沙培林治疗癌性胸水、心包积液及腹水。消化、内分泌、肾病内科开展了：1.十二指肠镜下行：(1)逆行胰胆管造影， (2)奥迪氏括约肌切开术，(3)网篮取石、碎石术;(4)鼻胆管引流术，2.生长抑素微量泵下治疗消化道大出血、重症胰腺炎;3.选择性腹腔动脉造影下行：(1)脾动脉栓堵治疗门脉高压、脾功能亢进，(2)肝血管瘤栓塞治疗，(3)消化道肿瘤灌注化疗，(4)消化道出血部位的定位诊断及局部用药止血治疗，4.腹水浓缩静脉回输术;内分泌专业开展

1、胰岛素泵的装置，2.诺和锐30r小剂量多次皮下注射治疗初发2型糖尿病;3.碳酸锂治疗难治性甲亢。神经、血液内科开展了：全脑血管造影。心内科和肾内科新开展的业务在后面重点科室建设中叙述。儿科、新生儿科开展了：1.新生儿末梢血糖测定及低血糖、高血糖的干预治疗。2.败酱草液湿热敷治疗新生儿脓疱疮的临床研究。普外科开展了：1.乳腺导管造影术，2.灌洗疗法及白芨灌洗液在结肠人工肛门术后的临床新应用3.切割吻合器在切除肺大疱中的技术应用。骨科开展了：1.老年人股骨粗隆间骨折人工股骨头置换术; 2.经侧前方椎管减压、植骨、椎体钉棒系统内固定术;3.皮肤软组织扩张器植入皮肤扩张术。神经、胸心外科开展了：1.多根多段肋骨骨折切开复位内固定术， 2.颅骨成形同期脑室腹腔分流术，3.颅内金属异物取出术，4.后颅凹开颅小脑出血血肿清除术。泌尿外科开展了：1.肾血流阻断肾部分切除术，2.右肾输尿管、膀胱根治性切除+左肾输尿管腹壁造瘘术。妇产科开展了：1.子宫背带缝合术对剖宫产术中子宫收缩乏力性出血的治疗，2.子宫动脉栓塞术对子宫肌瘤的治疗。手术室开展了：1.喉罩在全麻腹腔镜手术中的应用;手术室室间质量控制。ct室与放射科及呼吸肿瘤内科共同开展了：1.ct引导下肝脓肿穿刺引流术;肾脏单发囊肿穿刺引流术;肺部肿块穿刺活检术。b超室开展了：1.复杂先心病的彩超诊断，2.重症缺血性心脏病的彩超诊断，3.四肢血管的彩超诊断。检验科开展了：人类白细胞抗原基因b-27检测。

（三）、强化科室建设出效益。在注重呼吸内科、普通外科、骨科、妇产科等传统优势科室建设的同时，努力加强新业务科室的建设。微创诊疗中心、中医康复中心已具规模，运转良好，效益显现。介入诊疗中心全年共完成各种介入手术302例,其中心脏介入224例,外周介入68例,神经介入10例。心血管科开展了：1.急诊冠状动脉支架置入抢救治疗心肌梗塞，2.心脏电同步化治疗，3.巨大房缺、动脉导管未闭的封堵，4.床边紧急心脏起搏，5.肾动脉狭窄的支架置入等。周围介入开展了：1.超精选双侧子宫动脉栓塞术治疗症状性子宫肌瘤，2外伤性假性动脉瘤的介入—外科复合手术治疗，3.经皮肝穿胆道引流及支架置入术，4.经皮肝穿置管引流术治疗肝脓肿等。肾内科年初新增加4台透析机,按照院内感染质控要求更换了水处理系统,全年共治疗患者1260人次;开展了：1.慢性肾功 能不全的一体化治疗;2.来氟米特、甲基强的松龙+环磷酰胺双冲击治疗难治性肾病综合症;3.肾活检病理对原发性肾小球疾病的诊断;4.血液灌流对中毒患者的抢救及治疗;5.血液滤过对中分子毒素的清除;6.中心静脉置管术;7.半永久颈内静脉置管术;8.动、静脉—血管内瘘吻合术(永久性血管道路);9.腹水浓缩回输治疗难治性腹水等。体检中心通过改进服务方式、优化服务项目、延伸服务内容，在原来招生、招工、招干、残疾鉴定、公务员体检、普通健康体检的基础上，今年又承接了崆峒区城镇各大中专、中小学校学生12410人的常规体检任务，上门服务，使体检规模和业务量大大增加。应体检客户的需求，及时将物理检查、腹部彩超、乳腺彩超、阴超、ct检查、cr摄片纳入健康体检当中。全年共体检19162人次，比去年同期增长80.8%，创经济效益1,558,342.00元，比去年同期增长92.2%。实现了体检人数和业务收入的大幅度提升。 4.履行社会职能获好评。在做好医疗服务工作的同时，不放松公共卫生工作。全年共完成六苗接种2377人次，法定传染病报告1075人次，计划生育四项手术706例。积极开展济困病床工作,严格执行济困病床实施办法，对“两减一免”政策所确定的救助对象及减免程序落实到位,并在病区张贴公示。全年共完成218人次，减免费用84652.56元。特别是针对今年甲型h1n1流感疫情防控严峻形势，医院周密部署，积极组织,合理安排，建立发热门诊和留观病区，成立专家组，修定了预防控制应急预案,抽调内科、儿科、放射科、检验科的学科带头人和骨干经统一培训后参加诊疗工作，实行无节假日、24小时值班制度，保证通讯畅通，及时有效的处理病人。全年共接诊发热患者2580人，疑似病例474人，鼻试纸测试1760人，阳性患者516人，转诊165人，住院57人，无一例患者死亡，受到了上级部门的肯定。

三、以服务广大患者为核心，强化服务职能，护理水平进一步提升。

坚持以“以病人为中心”的服务理念，护理部每月对各科室进行不定期的系统考核，组织各科室护士长进行全面的二级质控，并针对各科存在的具体问题制定整改措施，每月发放病人对病区护理工作质量评价调查表，对考核结果进行排名，在医院简报上予以公布。为了使新上岗护理人员尽快掌握各科室的专科护理知识和技术操作能力，今年八月份护理部举办了为期两个月的培训班，由临床经验丰富的护士长授课及操作演示，教学互动,取得了满意的效果。5月份护理部组织参加了护理岗位技能大赛暨市、区两级行业技能大赛预选赛，并取得了团体第一和个人前四名的好成绩。为纪念5.12护士节，组织邀请科室护士长、以及老、中、青护士代表参加举办了座谈会，并对技能大赛成绩优秀者、优秀的护理单元及个人给予表彰奖励。全年采取分期分批派出科室护士长、护理骨干参加省内举办的各种形式的学习34人次,共完成科研成果3项，护理论文3篇，护理危重病人2168人次，各项护理技术操作68万人次。举办护理讲座15次，完成护理质量检查7295次，晨会教学及护理教学查房675次，业务考核192次，护士长查房1339次，消毒隔离检查1443余次。

四、以文化建设为平台，开展文体活动，凝聚力进一步增强。

把物质、制度、精神三大板块建设作为重点，大力推进医院文化建设。一是编纂《院志》树品牌。为进一步弘扬优良传统，展示成就、促进发展，再现医院50余年光辉历程，医院成立了《院志》编纂领导小组和办公室，聘请了资深志书编纂工作者把关总纂，全面展开了《院志》编纂工作。二是关爱职工增活力。始终把广大职工的安危冷暖放在心上，努力为职工办实事、办好事，两栋职工住宅楼即将峻工，解决了大家的后顾之忧，有效激发了全院广大职工的工作活力。人事科全年共申报正、副高级卫生技术职务6人，聘任5人、中级11人、初级16人、工人技术等级13人，保障了职工的切身利益。工会充分发挥桥梁作用，组织100人参加了平凉城区第七届中国体育彩票“鹏威杯”元旦环城赛跑，获得了道德风尚奖，积极参加全区国庆60周年大庆歌咏比赛，取得第三名的好成绩。组织职能科室及时看望离退休、生病住院职工28人次，参与办理职工婚丧事务36起，鼓舞了职工的工作热情，增强了全院上下的凝聚力。三是健全制度促管理。结合深入学习实践科学发展观活动，按照区卫生局的统一安排，组织人员对医院各项规章制度进行了全面清理，共清理各类制度348项，新建184项，修改完善102项。重点对2005年制定的《医院管理制度汇编》、《医院预案汇编》、《精神文明建设制度汇编》进行了再次修订完善，初步形成了保障医院科学发展的制度体系。四是规范用语构和谐。按照《中华人民共和国国家通用语言文字法》的要求，积极开展语言文字规范化工作，组织职工参加普通话培训260人次，参加等级考试130人次，合格率为98%，营造了文明的交流氛围。

五、以项目建设为支撑，实施基础建设，医院发展进一步加快。篇五：2012年质控科工作总结 2012年工作总结 2012年我们质控科在院党、政领导的正确领导下，在全院各科室同志的大力配合下，努力学习、积极工作、大胆管理、敢于创新，认真负责，带领全科同志开拓创新，努力完成医院交给的各项工作任务。按卫生行政部门和医院质量管理要求，质控科认真履行岗位职责，严格制度，高标准，严要求对病历、处方进行定期和不定期检查，综合点评。做到工作认真有记录，对存在问题有分析，有点评，及时与科主任和责任人沟通反馈情况，加以整改，定期分析评价结果上报主管院长。

一、工作职责

1、质控科在院长、主管院长的领导下，对全院医疗质量进行全程监控；根据医院的总体发展，我们科对全院的病历、处方进行严格质控，并对处方的点评情况进行总结、评估。并提出季度、季度内阶段性质控重点目标，对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

2、制定全院医疗管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

3、质控科在主管院长的领导下，具体组织实施全院临床医疗、护理的质量管理工作。负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。深入各科室了解医疗质量情况，督促各科室对照医疗质量标准自查，制定达标方案。负责组织处方、病历书写、临床用药、预防用药、门诊、急诊质量检查工作，

定期分析总结及时向院长汇报。完成院领导交办的相关其他工作。本科室的职员认真仔细检查病历主页、抗菌药物审批单、手术护理记录、医嘱记录、手术化验单等，把好质量关，发现问题及时修正。深入门诊、科室，督促各科室的主管医生认真书写。为了加强医疗质量控制和医疗质量安全管理。并在以下方面加大了力度：病历的书写、三级医师查房、手术的审批、手术的分级管理、抗菌药物的审批和分级管理、处方书写、疑难病例的谈论、医患沟通等。

二、集体努力

1、医院：为了进一步加强医院合理用药的指导，监督和管理规范临床医师用药行为，减少和避免药物不良反应的发生，减少或缓解细菌耐药性的产生，保障临床用药安全、有效、经济适当，提高医疗质量最大限度降低药品费用，制定了以下措施：

（一）严格执行抗菌药物分级使用管理原则，把本院限用品种分为非限制使用，限制使用和特殊使用三类，填写抗菌药物申请审批单制定

（二）建立抗菌药物专项整治领导小组及成员，对抗菌药物使用情况进行转向点评，由质控人员平日点评工作记录每日对考评情况进行总结，纳入医院绩效综合质量考评，进行奖罚。

（三）每日微机数据库中统计出医院抗菌药物销售金额前十名药品一级开具抗菌药物金额前十的医生进行排名公示，对抗菌药物使用进行分析，并上报主管院长及医务科进行科学处理

（五）加强合理应用抗菌药物的知识培训

通告药讯、新药介绍，岗前培训，厨房规范书写培训及典型病历下发等形式，有医务科组织教育培训，每次内容自定，进行考试考核，指导临床合理用药从而提高医院各类人员合理使用抗菌药物的综合素质。

2、各科室：在医院的大力控制下，抗菌药物的使用在各科室也得到了控制，尤其是头孢甲肟、头孢西丁钠的用量得到了控制，现在各科室的医师基本做到根据指证用药，如有应用抗菌药物的必要，也能逐级的使用。但偶尔还有个别的医师依然使用高档抗菌素，望医师从群众的根本利益出发，从百姓的身体状况出发。

3、质控科：质控科主要从以下几方面进行检查，质控

（1）有无使用抗菌药物指证

（2）预防用药选择时间

（3）抗菌药物品种选择

（4）抗菌药物使用剂量、周期、途径、频次

（5）抗菌药物分级管理情况

（6）更换抗菌药物有无病程记录与医嘱是否相符

（7）联合用药合理性

同时对典型病历进行点评。下发反馈通报，采取干预和反馈结合的方法进行检测，提前审核抗菌药物处方或医嘱，直接干预医生处方或病历进行整改

本年度全院共检查各类处方4585张，其中合格处方3986张，不合格处方554张，合理率87%（没有达到标准95%），抗菌 药物使用强度45（规定范围不超过40），门诊抗菌药物比例13%达标，住院抗菌药物使用率54.5%达标，以上数据在整改之前有很多不规范，不达标的，现在已经有了明显的改善和提高。

三、奋斗目标

在全院医务人员的共同努力下，我们的医疗质量有很大的提高，我们科室也会继续努力，为医院的医疗质量的提高献出自己的力量。

推荐第2篇：医院质控工作总结

医院质控工作总结

根据上级卫生主管部门的布置及有关文件精神，结合卫生部今年关于“进一步深入开展医院管理年活动”及活动方案，我院加强业务建设和质控管理，注重安全医疗，认真贯彻执行相关卫生法律法规，强化医务人员质量意识，为病人创造了一个安全、有效、合理的诊疗环境，现将我院质控工作总结汇报如下：

1、加强医疗质量管理监督，注重安全医疗。

年初时进一步完善了十大质控标准，继续与各质控组织签定目标协议书，责任落实到人，同时认真贯彻落实医院今年关于“进一步深入开展医院管理年活动方案”并结合《医院管理评价指南》明确各大质控组织职能，任务落实、分工明确，并督促各组织定期开展活动，同时对照医疗质量管理工作计划、实施方案、医务人员业务素质量化考核管理制度、医疗质量管理目标方案等，加大对医疗质量和优质服务（行风）的检查力度。

（1）方式调整：采取重点科室重点内容抽查的形式，尤其是医疗文书的规范书写与院内感染防治方面作为重中之重，并直接与考核挂钩。在检查手段上，我们吸取原来反馈滞后的教训，将不规范的医疗文书通过数码相机拍摄，及时组织相关人员对照存在问题进行培训，通过多媒体投影系统进行业务讲座，结合相关的法律法规及诊疗质量、处方规范等对不合格的医疗文书进行剖析，对规范的文书进行现场展示，经过培训，我院的医疗文书规范书写有了明显的提高，医疗质量也得到了相应的提高。 （2）加大考核：每月检查，发现不规范、不合格的项目则对相应科室个人加重处罚力度，并将检查内容、处罚在院务公告栏上进行公示，好的则在院内信息刊上刊登示范，吸取了以往力度不够的教训，充分达到了教育、整改的目的，应该说成效也是显著的。加大考核力度，并组织相关人员对照存在的问题进行培训学习。

2、在安全医疗质控方面：医疗安全是医院工作的生命线，是保证医疗质量的关键，我院注重提高医务人员安全防范意识，使安全医疗得到更充分保证，要求各科每月组织科内相关进行学习，院部不定期抽查；同时要求各科重视安全医疗监控本的使用，必须客观、实事求是的记录反应情况。

根据新的医疗形式以及医院的发展趋势，平时工作中投诉重点、检查中发现存在的安全隐患苗头，医教科不定期组织医疗有关法律、法规及业务知识的培训，保障了我院医疗质量的稳步提高，也使每个医务人员都提高思想意识，认识到安全医疗的重要性。

3、在病历质控方面：医院加强对基础医疗质量的检查，以各种医疗文书书写质量为基础，注重内在质量的考核，开展院科二级病历质控活动，科室质控员对本科室病历进行检查评分，发现问题及时提出和整改；院部质控组织对全院病历进行抽查，存在的缺陷与绩效工资挂钩。定期组织三级查房演示和考核，不断提高三级查房质量。 每月行政查房和夜查房一次，检查交接班制度、手术审批制度、会议制度，各项诊治制度的落实。严格手术审批，把好手术质量关，保证手术安全。及时登记、记录各项制度的执行情况。 充分尊重病人的知情权，落实告知制度，做好入院72小时谈话、术前、术中、术后谈话、特殊诊疗活动及麻醉谈话、输血谈话等，充分与病人沟通、相互配合，以提高医疗效果，减少医疗纠纷。

4、在护理质控方面：建立健全护理质量管理组织，分管院长、护理部、护士长分工明确，职责落实，分级管理。护理管理制度健全，认真开展护理行政查房、业务查房及夜查房工作。

规范病房管理和输液管理，按持续质量改进方法科学管理，并督察护士按护理程序实施。重视护理教学工作，护理部设专人负责，规定各级护理人员的教学目标。采取各种形式的在职教育和专业培训，并突出中医知识培训，及时更新知识，定期对护理人员进行“三基”考试、技术操作考试和行为考核。

5、在院内感染方面：医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分。近年来医院领导加强了医院感染管理的力量，外送院感科管理人员培训。多次组织相关人员学习卫生部修订的《医院感染管理办法》及相关知识，全面贯彻和落实上级各有关部门的医院感染管理规范和要求。进一步规范和完善了院感检测项目、范围及内容。不定期组织检查医院重点科室的消毒隔离制度落实情况，加强了重点科室、重点人群的综合监测。

规范一次性使用医疗用品的管理，强化抗生素的合理使用。开展了一些前瞻性的调查及医院感染耐药菌、易感人群、高危因素等方面的检测。每季向临床科室反馈。对各重点科室每月进行生物采样监测。开展各种形式不同人员的院感知识培训（勤工、护理、新上岗人员、临床医生等）。进一步提高医务人员的医院感染知识及对医院感染所造成的危害性的知识，并能从行动中去自觉遵循规章制度，提高自我保护意识。

6、在药事质控方面：医院严格按照《药品管理法》指导药事工作，根据《医疗机构药事暂行规定》要求规定规范管理。开展临床药学工作，深入临床参加医生查房及病例讨论，收集、整理、报告药物不良反应事件，编印‘药讯’等药学信息资料，加强与临床的沟通。 药品采购严格规范执行采购招标各类文件、制度，对联合集中招标采购后中标药品的采购认真按合同履行，严格执行省、市药品联合集中招标采购中标常用药品的销售价格。遵守药品采、供、销有关规章制度。设置“药物咨询”窗口及“药品知识宣传窗”，向社会提供24小时药物咨询电话，受到患者的好评。

7、在放射质控方面：放射科重视各项制度的建设，建立了完善的管理体系。对普通X线、CT实行了统一管理模式，医技人员相对固定，目前已有医技CT上岗证1人，坚持综合读片制度，开展技术读片、安全医疗学习。坚持每月一次科室业务学习，疑难病例讨论及分析，做好室内、空间质控工作。

8、在检验质控方面：各项管理制度健全且执行良好，工作运转有序。有完善的检验质量保证措施，检验操作规范，室内质控有措施，记录完整。参加省临床检验中心室间质控评分（血液血检验、尿液干化学检验、生化检验、免疫学检验、凝血检验）均取得优秀成绩。

9、在麻醉质控方面：麻醉科注重质量管理和全面开展各项工作。严格执行临床麻醉管理与技术规范，积极参加省、市质控组织的各种学术活动。在历年的质控中心检查中获得优良成绩。

10、在门急诊质控方面：急诊设内、外科，标志醒目，夜间有灯光。设有接诊室、抢救室、监护室、观察室、治疗室、清创室、化验室、药房。设有观察床4张，抢救监护床2张。医疗区域独立，有专用出入门，车道通畅，各项制度齐全，抢救方案齐全，并开设有绿色 通道。门诊病历书写符合规定。采取各种措施美化环境，调整布局，优化流程，方便病人就诊。各抢救设备、药品符合要求，质量完好。

南充市东方医院

医 院 质 控 八 大 工 作 总 结

2016年

推荐第3篇：医院质控工作总结

医院质控工作总结

2015年初，按照院领导职代会精神，医院开展精细化质控工作，具体工作总结如下：

一、明晰组织架构、管理范围和职责分工

（一）组织构架：

三级质控组织---医院质量与安全管理委员会

二级质控组织---医院各职能部门，具体为医务处、护理部、院感科、病案室、临床药学、门诊办、输血科。

一级质控组织---门诊、急诊、临床科室、医技等各基层部门

（二）管理范围和职责分工

三级质控组织，即医院质量与安全管理委员会，负责领导全院质量与安全工作，把握全院质控方向，布置全院质控任务，指导二级质控组织开展工作，具体工作由医务处协调完成。

二级质控组织，即医院各职能部门，具体为医务处、护理部、院感科、病案室、临床药学、门诊办、输血科，参与医院整体质量与安全工作，负责组织本部门范畴内的质量与安全工作，指导一级质控组织深入开展质控工作。 一级质控小组，即临床科室质控小组负责完成，其职责是在“医院质量与安全委员会”领导下，在二级质控组织指导下，开展科室内部质控工作，不断推进科室医疗质量与安全工作，持续改进医疗质量，保障患者安全，改善患者就医体验，促进医疗工作良好运营。

二、质控类型

（一）按照质控对象：分为系统质控、板块质控、专项质控，现场质控；

1、系统质控：对系统性特殊问题进行有针对性的质控，如患者住院系统流程情况、手术管理系统情况、一类切口抗菌药物使用、静脉营养药物规范、输血问题管控等等。

2、板块质控：医院某一版块的全面问题进行质控，如外科、内科、妇产科等等。

3、专项质控：对于某项重点问题进行有针对性的质控工作。如医疗纠纷、特发事件等等。

4.现场质控：

（二）按照质控层级和涉及范围：分为一级质控、二级质控、三级质控；

（三）按照质控时间：分为临时质控、阶段性质控、长期质控；

1、临时质控：短时间、临时性的专项质控，如突发事件的医疗质控调查分析等。

2、阶段性质控：某一规定的时间段内，对某一问题进行质控调查，查找问题所在，提出解决方法，指导纠正，督导跟踪，巩固成效。

3、长期质控：对某一系统性工作，长期跟踪质控，如病历质控、各类用药管理、感染监控等等。

三、质控方法

分析，调研，总结反馈，不断调整思路，感动式管理？？？？

四、质控步骤

前期，分析调研，质控时机？？？问题为导向，抓主要问题和突出问题、有代表性的问题，确立质控目标，设计质控阶段性步骤和方法 中期，实施 （1）要由临床科室和质控组织共同完成，需要互相配合缺一不可; （2）引导方向，推进过程，总结结果，形成制度，固化成绩，定期回访，持续改进

后期，指导开展一级质控组织工作，由被动变主动，由抵触到配合，由无意识工作，变有意识自主提高医疗质量。 （3）遵循一定的工作程序; 工作步骤 讨论，分析，制定策略，逐步改进，PDCA （4）通过计划、组织、指挥、协调、控制和评价，以实现质控目标，提升医疗质量; （5）受限于一定的资源;受限于一定时间；有限的时间空间内，积极有效的开展质控工作，力争达到最佳效果 （6）以数据说话，评估质控效果，改进质控方法

五、质控指标： （1）一次性指标

部分指标，通过质控工作一次性达到要求。 （2）独特性

每个临床科室都具备自身的独特性，其自身特性不同，决定了质控目标的独特性，且时间、地点的不同，内部和外部的环境不同，自然和社会条件不同的时候，还会有所变化。 （3）质控目标的确定性

质控前必需确定的明确目标：

（a）时间性目标，如在2015年一季度解决某临床科室联合用药的问题等; (b)成果性目标，如2015年控制全院药占比，合理下降3个百分点; (c)约束性目标，如某临床科室药占比控制在60%以下; (d) 确定第一目标，必须满足目标和尽量满足的目标。 （4）质控的整体性

临床的一切活动都是相关联的，构成一个整体，医疗质控同样如此，考虑质控工作的整体协调性，重视质控工作的辐射影响力。如骨科五病区质控后，骨科四病区临床行为自觉进行规范和修正。

（5）质控的临时性和开放性 质控过程中，其人数，成员，职责是在不断变化的。具有一定临时性和开放性。如我们在某临床科室现场质控过程中，发现该科室纠纷风险意识淡薄，沟通能力、沟通技巧不足，临时增加“纠纷办”工作人员进入质控组，对该科室进行四个专题的小培训，并指令该科室人员对特定专题进行学习。 （6）质控的不可挽回性

质控工作存在一定的不可挽回性，一旦启动，不能失败。否则会给全院的质控工作造成无法挽回的损失，因此，必须做到十拿九稳，全部具有国家相关法律、法规、指导意见为依据，尽量避免不确定性和争执风险，以“依据”、“数据”、“规矩”说话，必须“说的出”、“立的住”、“经的起推敲”。 （7）质控的专业性和权威性

质控工作必须确保其专业性和权威性，经的起挑战和质疑。 医院质控委员会由7个专业质控组构成，分别为医疗组、护理组、院感组、病案组、门诊组、药学组、输血组，组员全部由各职能部门专业人员担任，其专业能力和技术知识水平均能达到国家相关专业技术要求，能够满足指导临床、服务临床的目的。

质控的范围： 医疗质控的范围相当广泛，目前医院质控工作首先在医疗、护理、院感、病案、门急诊、药学、输血等方面开展工作，其他方面待质控工作进一步成熟，再行开展。 质控的方法 系统质控 板块质控 专项质控 现场质控

项目管理的十大原则 先难后易，先易后难 德主刑辅

宽严相济，严字当头 不求多、不冒进原则

质控项目：突出重点，抓住首要问题，做到彻底解决 不孤立原则：重点问题不能孤立处理，对次要问题带动解决，引导、指导、建议为主，促进改进

1 工欲善其事，必先利其器；质控之前的分析讨论为首要工作，每个临床科室、每个质控对象各具特点，存在的问题

2 名不正则言不顺，言不顺则事不成，师出有名，以问题为导向； 3 其身正，不令而行； 4 凡事预则立，不预则废； 5 磨刀不误砍柴功； 6 统筹兼顾；

7 无以规矩不成方圆； 8 欲速则不达；

9 众人拾柴火焰高，发动多方面人员共同参与； 10 不知言，无以知人也。

真实具体合理

质控项目管理的注意事项

1、质控项目组成立

确立项目背景，目标，指导原则，成员，时间表，具体步骤等，必须能够充分领会领导意图，聪明智慧的予以执行。

2、注意及时根据具体情况，调整工作方法和策略

3、竞争、激励与约束

比学赶帮超，鼓励激励（临床科室主任和成员，质控组成员同样需要鼓励激励），规范约束

以正激励为主，小项目有小激励，大项目有大激励，谨慎使用负激励。

有时候来看，部分部门负责人参与不多，他只是安排下属员工参与质控项目组，这个时候就需要激励，因为他的态度决定了下属参与的程度，因此，必须进行激励。

4、严格督促 人天生都是有惰性的，能拖的就拖，这个时候，就必须要严格督促。没有督促就没有成果。督促可以有多种方式。比如：早会指导学习、适时阶段性总结，推动质控进度，把握质控方向，最后做好总结反馈。

5、勤于沟通

勤于沟通、敢于沟通，不仅仅是对上，还是对下，都是需要的。 首先是对上，一定要与领导做好沟通，大胆沟通，勤于汇报工作，特别是在项目初期，必须清晰表达质控思路，向高层领导及时汇报质控方向和进展，及时处理质控难题，听取领导建议和指导。 知道项目进度，做到领导心中有底。

对下沟通，除了督促、要求别人做事情，也要找拉家常，谈心，通过多种途径加强沟通。

6、工作魅力 营造全院质控气氛

果决的工作作风，身先士卒，专业的工作技能，感染对方，感动对方，感化对方，达成质控目的。 翟院长质控的重要指示： 全年扎实开展工作不断调整工作方法，完善工作思路，边开展工作，边总结提高，通过质控现场管理、质控跟踪管理、各部门联动管理、全程跟踪管理、系统风险管控、个案追踪管理、环节把控（术前、术中、术后）（事前事中事后） 形成专业团队力量，

感动式管理、真情质控、相交以诚 采取办法，刚柔相继

突出问题，突出处理，有代表性的突出问题 药品比下降明显，3.77% （合理管控药品比是医院整体管理水平的重要体现）

落实各项制度规章，管理专家，职能部门专业水准必须过关，重在指导，改善效果明显，重在鼓励支持 协调引导为主

重视质控与培训相结合，重视质控与纠纷反馈相结合， 现场指导，纠正不规范医疗行为，临床科室良好运营 跟踪检查，督导反馈---管理不滑坡，现象不反弹 全程PDCA理念贯彻始终

推荐第4篇：医院质控

河北省第七人民医院2010年质量管理工作计划

为了加强我院医疗安全管理，保障医疗质量，继续深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医疗质量万里行活动，结合我院工作实际，制定我院质量安全管理工作计划。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，认真贯彻落实“十六大”精神，树立和落实科学发展观，“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，坚持把维护患者利益、构建和谐医患关系放在首位，健全医院的“质量、安全、服务、费用”等管理制度，建立医院长效科学管理机制，不断提高医疗服务质量和水平，使医疗服务更加人性化，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。

二、工作内容

1、积极组织全体员工集中学习《医疗事故处理条例》、《临床医师诊疗常规》及《操作常规》等，每月集中学习不少于4小时，学习人员做好学习笔记。每月召开一次科室质量安全管理会议，专题研究提高医疗质量和保证医疗安全工作，并制定医院医疗缺陷管理措施。

2、健全落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度（首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等）。认真执行三级医师查房制度，科主任至少每周一次，主任医师（或副主任医师）至少每周一次，主治医师至少每周两次，住院医师至少每天一次查房，节假日查房与平时相同。

3、认真做好临床医疗和护理质量管理工作，强化做好“三基三严”训练，开展继续教育工作，“三基三严”业务学习除科室制定学习计划并组织实施外，

医务科、护理部至少每季度一次，每次集中学习不少于2小时，同时每半年举行一次“三基三严”业务闭卷考试及技能操作考试。

4、对医务人员进行《抗菌药物临床应用指导原则》学习，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测、药品群体不良反应监测等超常预警制度。做到合理检查、合理用药、因病施治，杜绝滥用药、滥检查等现象发生。

5、加强急诊急救工作，做到专业配置，人员调配合理，抢救设备设施齐全，功能良好，急诊医务人员固定、值班医师胜任急诊抢救工作。急诊、入院、手术“绿色通道”畅通无阻，以提高急危重症患者的抢救成功率。

6、加强检验科质控工作及科学合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液，加强加强检验科医院感染控制工作，规范消毒、灭菌、隔离与废物管理工作，有效预防和控制医院感染。

7、为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施，如设置导诊咨询台、候诊休息椅等，为患者提供私密性良好的诊疗环境，自觉维护病人的权利，尊重其知情权和选择权，对患者服务态度良好、服务用语规范，杜绝“生、冷、顶、硬、推”现象发生，优化流程、简化环节、布局合理，增加服务窗口，缩短病人等候时间。科室标识规范、清楚、醒目。

8、建立完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，耐心向病人交待或解释病情，并使用通俗易懂的语言。建立、完善病人投拆处理制度，公布投诉电话号码，即时受理、处理病人投诉。坚持职能科室主任轮流值班制度，定期收集病人对医院的各种意见，并及时反馈、改进、解决。

9、加强医院感染管理，保障医疗安全。院感管理组织负责对全院医务人员进行《医院感染管理办法》和相关技术规范培训工作，加强重点部门、重点环节（如：手术室、新生儿室、产房、血透室、胃镜室、口腔科等）的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。

10、药事管理委员会继续贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》，积极推进临床合理用药。质控办、医务科、药剂科、感染办联合检查，每月两次，重点针对抗生素及心脑血管病用药情况进行检查。认真落

实处方点评制度，对处方实施动态监测和超常预警对不合理用药及时予以干预。建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。严格控制I类切口手术预防用药，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。

11、认真贯彻落实《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，加强运行病历和终末病历质量控制。

12、加强医德医风教育和制度教育，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚，并与执业医师考核、护士执业证书再次注册相结合。树立全心全意为人民服务的宗旨，在工作中坚持发扬救死扶伤的人道主义精神。严禁医务人员授受、索要病人及其家属的“红包”和其他馈赠；严禁医务人员接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人各种名义给予的回扣、提成和其他不正当利益。严禁对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行“开单提成”等办法，严禁医院向科室或个人下达创收指标。严禁医疗机构使用回扣、提成及其他不正当手段从其它医疗机构招揽病人。

三、质量安全管理重点

1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规、措施，认真组织学习，做到依法执业、行为规范。

2、严格落实三级医师查房制度，不定期进行自查工作，对发现不严格执行医疗质量和医疗安全核心制度的，要给予责任医师相应的处理。

3、做好“三基三严”业务学习及技能训练，将学习考试成绩与年终评优、晋级挂钩。

4、抗菌药物使用实行分级管理，执行《抗菌药物临床应用指导原则》。杜绝心脑血管病重复用药现象，减轻病人负担。对此要加大查处力度。

5、加强医院感染管理工作。特别是对重点科室感染管理工作进行重点监督指导。

四、实施步骤

（一）动员部署阶段（1月1日—1月31日）

召开“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院质量管理动员大会，组织学习相关文件精神，向各科室下发医院实施方案。

（二）组织实施阶段（2月1日—12月30日）

医院自查与改进工作。各科室要以贯彻方案为重点，根据“医院管理年”工作目标和重点要求，进行全面自查，要结合各科室实际，提出各项改进措施，并狠抓落实。在自查与改进工作阶段，要发挥医务人员的积极性和创造性，通过自查和改进工作，逐步达到实现“医疗质量万里行”活动的目标。医院将组织对科室进行全面检查，并通报检查结果。

（三）总结阶段（2011年1月）

召开全院医疗管理交流会，各科室总结此次活动的经验，作出书面材料，在会上交流医院制度建设，提高医疗质量，保证医疗安全，改进医疗服务的经验。

各科室要把深入开展“医疗质量万里行活动”作为推动科室建设与长远发展的大事切实抓紧、抓好、抓实。要认真对照医院等级评审细则巩固成果，弥补不足，使医疗服务更贴近群众，贴近社会，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。

河北省第七人民医院

二〇〇九年十二月二十九日

推荐第5篇：医院质控科工作总结

医院质控科工作总结

医院质控科工作总结

质控科成立于2003年，是医院医疗质量管理的部门之一。分管医院医疗质量控制、医疗安全隐患监控。

一、工作职责：

1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总体发展战略，提出年度、年度内阶段性质控

重点目标、并为其制定考核标准;对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

3、参与多层次质控：第

一、院级质控，参与行政查房、每月发布全院质控报告(含医疗运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示);第

二、履行质控科职能，依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发、，并随机复查;第

三、联合临床医技进行整改：依据药剂科的处方点评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。

4、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见术种，采取临床路径管理模式，即医疗质量的全

控制;对高风险环节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。第二道防线：同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即主动过程控制。最后一道防线：惩戒造成可预见、可预防疏失的个人，即终

5、持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感(外源性、内源性、抗菌素相关性院感)，预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置(无证、无益、无效)、监控外科预防用抗菌素等。

6、质控人员的资质培训：质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷(真性、假性、不确定性)会导致甄别盲区、结论多样化。因此，依据循证证据(合理证据、获益证据、安全证据、质疑证据、否定证据)、警示信息(相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果)确定评审标准，逐步使质控趋向系统化、标准化、实效性。

末控制。

二、科室的组织结构

主任医师1名，返聘副主任医师2名，医师2名，护师2名，工作人员1名。

质控科科长职责

在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。 负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。 深入各科室了解医疗质量情况，督促各科对照医疗质量标准自查，制定达标方案。

协同医务科、护理部负责检查全院医务人员的业务训练和技术考核工作，及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。

督促检查药品、医疗器械的质量和管理工作。

负责组织处方、病历书写、临床用药、预防院内感染、门、急诊质量检查工作，定期分析情况，及时向院长汇报。

负责全院质控员培训工作。

完成院领导交办的相关其他工作。

质控科质控员职责

在科长领导下，具体协助搞好全院医疗、护理质控质量工作。

认真仔细检查病历前三页及危重、一般护理记录单、手术护理记录单及化验单把好病历质量关，发现问题及时修正。

深入门、急诊、临床各科室了解医疗护理考核并统计危重病人的抢救率的工作。

每月作好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。

做好并完成每天科长所交给的各种工作任务。

推荐第6篇：医院质控科工作总结

2016年板芙医院质控科工作总结

质控科是在院长、业务院长的领导下，对全院医疗质量进行全程监控，根据医院的总体发展战略，提出年度、年度内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准，对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。医疗质量管理是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心工作。2016年质控科在医院领导的正确领导下，紧紧围绕医院工作重点，对医疗质量进行了有效管理。

一、积极备战二甲复审工作

1、为了以优异的成绩通过二甲复审目标，使医院的医疗质量、服务能力得到进一步提升，我科认真学习标准细则，逐条梳理，积极开展自查工作，进一步完善各项工作，认真查漏补缺，抓好工作落实，并指导科室有计划，有步骤的完成本科室复审达标计划及相关资料准备工作。

2、明确临床诊疗科目人员，由于儿科患儿逐渐增多，内科人员无法再兼管，我科就当前情况进行分析讨论，最终决定让儿科分管出来，将儿科专业或有儿科临床相关工作的医疗人员组成独立科室，协同医务科、护理部对儿科医疗人员进行业务训练和技术考核工作，及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。

3、完善全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

二、加强医疗质量管理，保证医疗安全

1、推进核心制度落实工作。要求各科室要相对集中时间，组织全体科室人员认真学习医疗核心制度内容，做到人人知晓，自觉运行和严格执行。在制度学习的基础上，各科室认真查找在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环节，如体制机制、技术、理念问题逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定出整改措施。质控科对活动开展情况进行不定期检查指导，督促各科室认真自查。

2、环节质量检查：每月不定期到医、护、技各科室进行质量检查，对各科室临床危急值实行动态监管，细化会诊转诊流程，增强科室之间合作意识。抽查运行病历书写质量，如病历完成的及时性、各项记录内容的完整性、三级医师查房等核心制度的执行情况、围手术期医疗文书的书写等，抽查医技科室检查报告书写等、及时反馈查出的问题，及时督导改正。

3、终末质量检查：按照《广大省病历书写基本规范》，每月对各科病历质量进行检查，特别是对病历首页的检查，至少抽取每个科室每位管床医师一份病历，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关科室督促整改。

4、业务查房：对临床各科室除病历外的医疗质量管理进行检查，分质控科、医务科、院感和护理部、药剂科，每月一起到临床科室进行业务查房，各检查科室将优缺点、整改措施统一发给质控科整理，质控科根据各检查科室的总结对各临床科室进行管理督导。如业务学习情况、疑难、危重、死亡病例讨论、科室周质控工作记录、危急值处理、院感和护理部相关制度落实情况、药品是否在有效期内等等。持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感(外源性、内源性、抗菌素相关性院感)，预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处臵(无证、无益、无效)、监控外科预防用抗菌素等。

三、落实专项检查、推广临床路径

根据我院临床路径管理及相关文件规定，每月定期对各科室进行绩效考核工作，召集各科主任开讨论会，收集探讨临床路径病历，监控各项指标如药比、各科抗菌药物使用强度、一类切口抗菌药物使用率、全院抗菌药物使用率等等指标，并定下目标值，找出合格或者超标的原因，争取下次改善至达标。

四、组织学习、加强培训

1、认真完成2016年所有申报的继教项目，今年以来，对我院所有继续教育对象，医、药、护技人员，完成省级、市级继续教育办公室审批的继续医学教育项目学习，并按照上级要求完成所有公共课和专业课的学分学习。为每一次院内学习、继续医学教育项目开展做好记录并授予相应学分。积极配合医学会完成本年度的继续医学教育讲座。我院广大干部职工按照上级要求全部参加并完成了市卫计委、市医学会、县卫生局安排的各项继续教育项目。完成2016年的继续教育项目申报工作。

2、贯彻广东省食源性监测工作会议的指示，为我院相关医护人员进行培训，以保证食源性患者及时上报，并完善相关食源性标本工作流程。

五、传染病报告质量监测及编写每月工作总结

传染病的监测尤其重要，每月由医生上报信息系统，每天进行审核，不合格的退回给当事医生重新填写，至规范才上报。每月进行一次统计收集保存好原始资料，总结当月各种类型传染病。

六、不足之处

病历质量管理仍然是医疗质量中的一个薄弱环节，也是医疗管理质量中的难点，出院医嘱、诊断依据、鉴别诊断、术前讨论、术前小结等内容描述简单，三级医师查房流于形式，缺乏内涵知识及临床指导意义，运行病历不能按时完成，会诊记录及检验申请单字迹潦草，难以辨认，科室质控人员对科室的环节质量和终末质量不够重视，检查出的问题未及时跟踪追责，致使有些问题出现屡查屡犯现象。 除此，我科平时经常到临床科室了解情况，与科主任、护长沟通，改善各科室不足之处。今年的各项工作总体圆满完成，存在个别工作差强人意，希望在明年能够把工作做得更好，在下一年度的医疗质量管理工作中，要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质量检查为重点，狠抓问题的改进与制度的落实，提高医疗质量，确保医疗安全。恳请各位领导批评指正！

质控科 2016年12月10日

推荐第7篇：医院科室质控工作总结

2012年工作总结 2012年我们质控科在院党、政领导的正确领导下，在全院各科室同志的大力配合下，努力学习、积极工作、大胆管理、敢于创新，认真负责，带领全科同志开拓创新，努力完成医院交给的各项工作任务。按卫生行政部门和医院质量管理要求，质控科认真履行岗位职责，严格制度，高标准，严要求对病历、处方进行定期和不定期检查，综合点评。做到工作认真有记录，对存在问题有分析，有点评，及时与科主任和责任人沟通反馈情况，加以整改，定期分析评价结果上报主管院长。

一、工作职责

1、质控科在院长、主管院长的领导下，对全院医疗质量进行全程监控；根据医院的总体发展，我们科对全院的病历、处方进行严格质控，并对处方的点评情况进行总结、评估。并提出季度、季度内阶段性质控重点目标，对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

2、制定全院医疗管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

3、质控科在主管院长的领导下，具体组织实施全院临床医疗、护理的质量管理工作。负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。深入各科室了解医疗质量情况，督促各科室对照医疗质量标准自查，制定达标方案。负责组织处方、病历书写、临床用药、预防用药、门诊、急诊质量检查工作，

定期分析总结及时向院长汇报。完成院领导交办的相关其他工作。本科室的职员认真仔细检查病历主页、抗菌药物审批单、手术护理记录、医嘱记录、手术化验单等，把好质量关，发现问题及时修正。深入门诊、科室，督促各科室的主管医生认真书写。为了加强医疗质量控制和医疗质量安全管理。并在以下方面加大了力度：病历的书写、三级医师查房、手术的审批、手术的分级管理、抗菌药物的审批和分级管理、处方书写、疑难病例的谈论、医患沟通等。

二、集体努力

1、医院：为了进一步加强医院合理用药的指导，监督和管理规范临床医师用药行为，减少和避免药物不良反应的发生，减少或缓解细菌耐药性的产生，保障临床用药安全、有效、经济适当，提高医疗质量最大限度降低药品费用，制定了以下措施：

（一）严格执行抗菌药物分级使用管理原则，把本院限用品种分为非限制使用，限制使用和特殊使用三类，填写抗菌药物申请审批单制定

（二）建立抗菌药物专项整治领导小组及成员，对抗菌药物使用情况进行转向点评，由质控人员平日点评工作记录每日对考评情况进行总结，纳入医院绩效综合质量考评，进行奖罚。

（三）每日微机数据库中统计出医院抗菌药物销售金额前十名药品一级开具抗菌药物金额前十的医生进行排名公示，对抗菌药物使用进行分析，并上报主管院长及医务科进行科学处理

（四）对开具抗菌药物金额前十名医师采取科学处理

（五）加强合理应用抗菌药物的知识培训

通告药讯、新药介绍，岗前培训，厨房规范书写培训及典型病历下发等形式，有医务科组织教育培训，每次内容自定，进行考试考核，指导临床合理用药从而提高医院各类人员合理使用抗菌药物的综合素质。

2、各科室：在医院的大力控制下，抗菌药物的使用在各科室也得到了控制，尤其是头孢甲肟、头孢西丁钠的用量得到了控制，现在各科室的医师基本做到根据指证用药，如有应用抗菌药物的必要，也能逐级的使用。但偶尔还有个别的医师依然使用高档抗菌素，望医师从群众的根本利益出发，从百姓的身体状况出发。

3、质控科：质控科主要从以下几方面进行检查，质控

（1）有无使用抗菌药物指证

（2）预防用药选择时间

（3）抗菌药物品种选择

（4）抗菌药物使用剂量、周期、途径、频次

（5）抗菌药物分级管理情况

（6）更换抗菌药物有无病程记录与医嘱是否相符

（7）联合用药合理性

同时对典型病历进行点评。下发反馈通报，采取干预和反馈结合的方法进行检测，提前审核抗菌药物处方或医嘱，直接干预医生处方或病历进行整改

本年度全院共检查各类处方4585张，其中合格处方3986张，不合格处方554张，合理率87%（没有达到标准95%），抗菌 药物使用强度45（规定范围不超过40），门诊抗菌药物比例13%达标，住院抗菌药物使用率54.5%达标，以上数据在整改之前有很多不规范，不达标的，现在已经有了明显的改善和提高。

三、奋斗目标

在全院医务人员的共同努力下，我们的医疗质量有很大的提高，我们科室也会继续努力，为医院的医疗质量的提高献出自己的力量。

质控科 2012-12-17篇二：医院质控科工作总结

医院质控科工作总结

医院质控科工作总结

质控科成立于2003年，是医院医疗质量管理的部门之一。分管医院医疗质量控制、医疗安全隐患监控。

一、工作职责：

1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总体发展战略，提出年度、年度内阶段性质控

重点目标、并为其制定考核标准;对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

3、参与多层次质控：第

一、院级质控，参与行政查房、每月发布全院质控报告(含医疗运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示);第

二、履行质控科职能，依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发、，并随机复查;第

三、联合临床医技进行整改：依据药剂科的处方点评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。

4、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见术种，采取临床路径管理模式，即医疗质量的全

控制;对高风险环节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。第二道防线：同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即主动过程控制。最后一道防线：惩戒造成可预见、可预防疏失的个人，即终

5、持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感(外源性、内源性、抗菌素相关性院感)，预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置(无证、无益、无效)、监控外科预防用抗菌素等。

6、质控人员的资质培训：质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷(真性、假性、不确定性)会导致甄别盲区、结论多样化。因此，依据循证证据(合理证据、获益证据、安全证据、质疑证据、否定证据)、警示信息(相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果)确定评审标准，逐步使质控趋向系统化、标准化、实效性。

末控制。

二、科室的组织结构

主任医师1名，返聘副主任医师2名，医师2名，护师2名，工作人员1名。

质控科科长职责

在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。 负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。 深入各科室了解医疗质量情况，督促各科对照医疗质量标准自查，制定达标方案。

协同医务科、护理部负责检查全院医务人员的业务训练和技术考核工作，及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。

督促检查药品、医疗器械的质量和管理工作。

负责组织处方、病历书写、临床用药、预防院内感染、门、急诊质量检查工作，定期分析情况，及时向院长汇报。

负责全院质控员培训工作。

完成院领导交办的相关其他工作。

质控科质控员职责

在科长领导下，具体协助搞好全院医疗、护理质控质量工作。

认真仔细检查病历前三页及危重、一般护理记录单、手术护理记录单及化验单把好病历质量关，发现问题及时修正。

深(转载于:医院科室质控工作总结)入门、急诊、临床各科室了解医疗护理考核并统计危重病人的抢救率的工作。

每月作好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。

做好并完成每天科长所交给的各种工作任务。篇三：科室_质控总结

针灸科2013年质控总结

医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室根本目的。医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。2013年以来科把减少医疗质量缺陷、及时排查、消除医疗安全隐患及杜绝医疗事故当作重中之重的工作。2013年具体质控工作做到了如下几点：

1、成立科室质量管理组织，设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗、护理、教学、病案的质量实行全面管理。定期每周逐一检查登记和考核上报。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。负责制定与修改医疗事故防止与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。

2、科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导和监督检查。建立健全科室医疗质量控制小组的质量监督、考核体系。负责全科质量管理工作。每周定期逐一检查登记和考核上报。加强医疗质量管理坚持平时检查与月、季、年质控相结合，严把环节质量关，确保终末质量关。“抓三基”、“促三严”。

3、健全各项规章制度。严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执

行各种诊疗护理技术操作规程常规。重点对核心制度的执行进行监督检查。

4、健全感染管理制度和传染病管理，，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

5、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、科室医疗质控小组定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

7、建立完整的医疗质量管理监测体系，责任落实到个人。各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理分级管理及考核，提出改进意见及措施。对检查出的问题，及时登记并提出整改意见，真正做到奖罚分明，明确责任，落实到个人。篇四：质控科工作总结(2013年) 2013年质控科工作总结 2013年创建三级医院，在这个过程中学习、摸索、不断学习、改进管理的方法思路，分析、理解、应用三级医院的条款标准，提升了管理技能；方向正确，思路清晰，管理有据可循。通过三级医院的创建，全面提升了质控科对业务科室的检查水平，实现pdca，并取得可喜的成绩。

2013年质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总2013年创建三级医院，在这个过程中学习、摸索、不断学习、改进管理的方法思路，分析、理解、应用三级医院的条款标准，提升了管理技能；方向正确，思路清晰，管理有据可循。体发展战略，提出年度、年度内阶段性质控 重点目标、并为其制定考核标准;对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

建立了一个由院长负责领导、职能科室参与全面监控，科主任、护士长实施管理，全员个个参与的二级质量监控体系。为使这一监控体系发挥有效的作用，医院调整了医疗质量管理委员会的成员，充实了业务骨干和管理专家；质控科按照三级医院的评审标准，结合质量考核方案，对被检查科室的工作质量标准有针对性、有重点地进行检查。如临床科室重点查住院病历、诊疗常规、危急值、临床路径、单病种等；医技科室重点检查技术工作质量，报告单书写质量等，并将检查结果及时反馈给科室。每月进行一次质量考评，考评结果每月汇报一次，把医疗考核质量与奖惩挂钩。这样，有了完善的质量管理体系对医疗质量管理起到了保证的作用。

现将2013年质控工作总结如下：

一、督查科室质控小组活动。每周一至周三根据院发2号文件要求，对全院临床、医技、药械、麻醉科质控小组活动进行督导检查。检查科室质控小组活动记录、对存在的问题分析、评估及整改情况。重点检查科室根据质控方案自查的情况，发现问题及时整改。2013年全院各科每月都进行了质控活动，对本科室存在的一些缺陷能够及时整改，随着创建三级医院工作的不断深入，医务人员思想理念发生着变化，不断认识科室内部质量管理的重要性，由被动向主动管理转变。质控科采取工作形式多样化（督导、检查、面对面沟通、征求各级医师意见），深入临床，倾听医务人员建议、牢骚，把这些作为工作的着重点，进一步改进工作思路和方法，为临床、医技科室提供帮助与服务。随着创建三级医院工作的深入，科室质量 与安全小组增加了监管项目，涵盖24项内容：1）电子病历规范书写及内涵质量管理；2）临床路径管理；3）危急值管理；4）重点病人、重点病种管理；5）申请单、报告单检查；6）医疗核心制度管理；7）各项记录本规范书写；8）住院超过30天患者管理；9）手术分级管理（手术权限动态管理、大手术上报、围手术期管理）10）新技术、新项目管理；11）患者拟归档病历管理；12）合理用药及抗生素使用管控；13）重要医嘱更改、大型检查适应症异常辅助检查结果分析记录；14）输血质量管理；15）护理管理；16）医院感染管理；17）危重病人管理；18）ⅰ类切口抗菌药物使用管控；19）手术病人安全管理（手术病情评估、手术治疗计划、方案、术后并发症及预防措施）；20）手术质量评价（按《安徽省三级综合医院评审标准细则2012年版》p107---4.6.8.2进行评价）；21）医疗安全管理； 22）病情评估制度；23）分析评价大型设备检查阳性率（ct、mrt、dr、dsa 、cta 、ect等）；24）医师分级管理。

二、诊疗常规应用检查。通过对首次病程录、第一次上级医师查房、

大型检查适应症及结果分析、日常病程记录的检查，对诊疗常规进行分析。重点检查疑难危重病历、危急值管理、临床路径管理、手术病历及新入院病历，发现问题，现场反馈，并责成被查科室制定出整改措施，限时整改。

三、医技科室质量检查。医技科室质量管理由于专业性强，专业内容

多，管理比较棘手，院领导把医技科室管理纳入2号文件综合目标考核之中，那么职能科室跟进、加大检查督导力度。质控科每月抽查报告单书写、“危急值”管理等，抽查结果，现场反馈，并责成科室限时整改，医技科室质量管理已见成效。

四、麻醉科术后病人巡视管理。麻醉科质量管理由于专业性强，又是

手术过程中的重要一环，非常重要。对于手术病人术后要重点巡视呼吸情况、循环稳定、恶心呕吐、声音嘶哑、下肢肋力恢复、脊麻后头痛、尿潴留等。每月对在院的术后病人进行随机随访，考查麻醉科此项工作开展的情况。其检查结果纳入麻醉科综合目标考核。

五、药械科质控活动监查：每周督查药械科室对本科室的监管项目及

内容，参与临床抗生素规范化使用的检查、管理、指导工作。

六、《临床路径》实施的管理。根据淮北市卫生文件要求，我院自2010 年8月份到目前在部分临床科室开展部分病种临床路经实施工作。成立了组织，明确了职责，根据我院实际，本着先易后难，选择诊断明确、手术或处置方式差异小，疗效确切无并发症的社区获得性肺炎、终未期尿毒症、

急性st段抬高性心肌梗死、特发性血小板减少性紫癫、房间隔缺损、腹股沟疝、甲状腺腺瘤、自然分娩、计划性剖宫产、母婴abo血型不合溶血病11个单病种的临床路径。十月份又根据省卫生厅文件要求，增加了股骨颈骨折（股骨头置换）的临床路径管理。此项工作分时间、阶段逐步深入，目前开展情况良好。经过近二年此项工作开展的过程中，存在着一些问题，医务人员由于日常医疗工作较紧，而进行临床路径管理的病人按表单开医嘱填写表单，要与患者多次沟通等，增加了工作量，还有部分患者对临床路径管理认识不够瞧，认为限制他们使用药品、限制检查，可能会耽误他们治病等，因此，造成入经率偏低，入径完成率偏低。

七、“危急值”管理。“危急值”是指该辅助检查结果显示患者正处于生命危险的边缘状态的指标；临床检验“危急值”是2009年患者重大安全目标管理的其中之一，是医疗安全管理的关健点，我院5个医技科室分别制定了“危急值”的项目及范围。辅助科室发现“危急值”后，应首先核查检验标本的相关信息，检查仪器性能有无异常，操作过程各环节是否规范，必要时重复测定检查，排除上述可能的异常后，立即电话通知临床医护人员（住院病人通知病区护士，门急诊病人通知经治医生或分诊护士），有条件的嘱咐其在网络查看结果，并安排人员尽快送出书面报告（报告上加盖“危急值”印章）。在《危急值报告登记本》上记录下列内容：患者姓名、住院号、病区及床号、危急值项目及检查结果、报告者姓名、接电话人员姓名、检查日期时间、通知科室时间（时间均应记录到时、分）、复检情况等备查。病区护士接到检查科室电话通知后，立即通知经治或值班医生，同时在《危急值报告记录本》中记录。内容包括：患者姓名、住院号、床号、危急值项目及检查结果、电话通知人姓名、时间、通知经治或值班医师的时间、接到检查报告时间及送报告人员姓名等（时间均记录到时、分）。记录护士及经治或值班医师均应签署全名备查。经治或值班医师接到通知后，及时对“危急值”予以相应处置，将处置情况记录于病程记录，并报告上级医师。病程录中应记录上记录上级医师对危急值的分析处置意见，要进行追踪观察并记录在病程录中。危急值管理中存在的突出问题：医技科室与急诊科之间的矛盾，针对此现象，通过应知应会内容检查提问，绝大多数医务人员都能背诵，掌握危急值的管理制度与流程。

八、学习、解析三级医院标准

通过三级医院评审标准的学习及解析，心中更明了，思路更清晰。把 三级医院的标准作为日常工作的尺度，通过督导检查及全院医务人员的共

同努力，使我院的医疗质量跃上新台阶，为晋升三级医院打下坚实的基础。2012年9月11日院部召开动员大会，正式进入创建三级医院阶段，本部门条款解析，按照条款进行督导检查，建立资料盒，针对条款准备资料，在创建的同时，提升质量管理，保障医疗质量，顺利完成三级医院评审检查。质控科工作得到专家认同。

九、完善组织建设、建立医疗质量规范化管理体系

1、根据工作需要及时对质量监控网络进行调整，

2、完善院科两级质量管理责任制，

3、制定全面医疗质量控制方案、考核标准及检查流程，

4、将医疗质量检查纳入医院综合目标考核中。使医疗质量管理纵横交织，网络覆盖面广，辐射到每个角落，进入规范化管理的轨道。

质控科是医院医疗质量管理的部门之一，分管医院医疗质量控制。2013年质控科完成了全年各项目标任务，并围绕医院等级评审，大力推进医疗质量水平的提高，为全院医护人员创建了一个有序、规范的工作环境，为病人提供了一个更加温馨、舒适的诊疗环境。为医院的效益做出了贡献。 质控科

二零一三年十二月十二日篇五：医院质控科2013工作总结

佳县人民医院质控科工作总结

我院质控科于2013年9月份刚刚成立，是医院医疗质量管理的部门之一。分管医院医疗质量控制、医疗安全隐患监控。

一、工作职责：

1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总体发展战略，提出年度、年度内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准;对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

3、参与多层次质控：第

一、院级质控，参与行政查房、每月发布全院质控报告(含医疗运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示);第

二、履行质控科职能，依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发、，并随机复查;第

三、联合临床医技进行整改：依据药剂科的处方点评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。

4、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见术种，采取临床路径管理模式，即医疗质量的全面控制;对高风险环节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。第二道防线：同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即主动过程控制。最后一道防线：惩戒造成可预见、可预

防疏失的个人。

5、持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感(外源性、内源性、抗菌素相关性院感)，预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置(无证、无益、无效)、监控外科、骨科预防用抗菌素等。

6、质控人员的资质培训：质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷(真性、假性、不确定性)会导致甄别盲区、结论多样化。因此，依据循证证据(合理证据、获益证据、安全证据、质疑证据、否定证据)、警示信息(相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果)确定评审标准，逐步使质控趋向系统化、标准化、实效性。

二、科室的组织结构

本科室总共3人，其中主治医师1名，新分配大学生2名。 (一)科长职责

1、在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。

2、负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。

3、深入各科室了解医疗质量情况，督促各科对照医疗质量标准自查，制定达标方案。

4、协同医务科、护理部负责检查全院医务人员的业务训练和技术考核工作，及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。

5、督促检查药品、医疗器械的质量和管理工作。

6、负责组织病历书写、临床用药、预防院内感染、门、急诊质量检查工作，定期分析情况，及时向院长汇报。

7、负责全院质控员培训工作。

8、完成院领导交办的相关其他工作。 (二)质控员职责

1、具体协助搞好全院医疗、护理质控质量工作。

2、认真仔细检查病历前三页及危重、一般护理记录单、手术护理记录单及化验单把好病历质量关，发现问题及时修正。

3、深入门、急诊、临床各科室了解医疗护理考核并统计危重病人的抢救率的工作。

4、每月做好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。

5、做好并完成每天科长所交给的各种工作任务。

三、工作落到实处

1、9月份科室成立以来，我科首先把之前纸质版的的相关文件（如佳县人民医院医疗质量控制方案、运行病历考核表、终末病例考核表以及各科室医疗质量考核细则等）整理成电子版。

2、我科于9月份到各科室下发佳县人民医院质量控制考核细则。

3、我科下发通知各科室须成立质量控制小组并上报质量控制小组名单，以及制定质量控制方案，并与次月15日已将各科室质量控制方案整理归档。

4、每月给内科、外科、妇产科、儿科以及骨科分发医疗质量考

核自查建议、临床科室对医技科室评分表、质量控制报表等相关表格，并与下月中旬整理归档。

5、每月将质量控制报表下发各科室，并与次月中旬整理归档

6、由于我科新进大学生对工作的不了解，所以我科每月中旬定期进行学习《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》等相关知识，加强我科新进大学生在职教育，注重基础知识培训，提升整体素质。

四、为 “二甲”复审做好准备工作

明年我院将迎来 “二甲”复审，质控科应评审要求，逐步建立健全质控科应有的文字资料。

五、积极参与医院精神文明建设，支持医院工作

1、积极参加“我运动、我健康”的广场舞比赛。

2、积极参与县工会组织的“关爱女工广场舞培训”。

3、配合医院领导做好医院医疗质量安全控制。

4、积极配合绩效考核相关工作的施展。

六、工作中存在的不足及改进措施

1、由于科室新成立，很多制度不完善，落实起来比较困难。

2、新进人员对本科室具体工作还不甚清楚，工作中阻力比较大。

七、改进措施

1、2014年我科室将制定更加完善的质量控制相关制度，同时希望各科室积极配合我科工作。

2、加强我科工作人员对本科室相关工作的熟悉度并清楚掌握本

科室职责。

3、我科2014年将制定月计划，并严格执行，同时积极响应院级领导做好本院医疗质量安全控制。

推荐第8篇：医院质控科工作总结

解放军第八二医院2009年医院质控科工作总结

质控科成立于2003年，是医院医疗质量管理的部门之一。分管医院医疗质量控制、医疗安全隐患监控。

一、工作职责：

1、质控科在院长、分管院长和医务处主任的领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总体发展战略，提出年度、年度内阶段性质控

重点目标、并为其制定考核标准;对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

3、参与多层次质控：第

一、院级质控，参与行政查房、每月发布全院质控报告(含医疗运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示);第

二、履行质控科职能，依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发、，并随机复查;第

三、联合临床医技进行整改：依据药剂科的处方点评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。

4、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见术种，采取临床路径管理模式，即医疗质量的全控制;对高风险环

节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。第二道防线：同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即主动过程控制。最后一道防线：惩戒造成可预见、可预防疏失的个人，即终

5、持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感(外源性、内源性、抗菌素相关性院感)，预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置(无证、无益、无效)、监控外科预防用抗菌素等。

6、质控人员的资质培训：质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷(真性、假性、不确定性)会导致甄别盲区、结论多样化。因此，依据循证证据(合理证据、获益证据、安全证据、质疑证据、否定证据)、警示信息(相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果)确定评审标准，逐步使质控趋向系统化、标准化、实效性。

末控制。

二、科室的组织结构

返聘副主任医师1名，医师2名，工作人员1名。 质控科主任职责

在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。

负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。

深入各科室了解医疗质量情况，督促各科对照医疗质量标准自查，制定达标方案。

协同医务科、护理部负责检查全院医务人员的业务训练和技术考核工作，及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。

督促检查药品、医疗器械的质量和管理工作。 负责组织处方、病历书写、临床用药、预防院内感染、门、急诊质量检查工作，定期分析情况，及时向院长汇报。

负责全院质控员培训工作。 完成院首长交办的相关其他工作。 质控科质控员职责

在科长领导下，具体协助搞好全院医疗、护理质控质量工作。

认真仔细检查病历前三页及危重、一般记录单及化验单把好病历质量关，发现问题及时修正。

深入门、急诊、临床各科室了解医疗护理考核并统计危重病人的抢救率的工作。

每月作好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。 做好并完成每天上级首长所交给的各种工作任务。

推荐第9篇：医院质控(110月)工作总结

医院质控2013年度（1-10月）工作总结

院部各位领导：

质控科在这一年里质控科紧紧围绕医院“创建二级甲等医院和加强医院质量管理”为工作为重点，着力持续提高医疗质量，确保医疗安全为核心开展工作，建立与完善了医院医疗质量管理和控制的文件、制度、方案、标准等系列资料的制订、撰写、编辑、印制、辅导、落实、督查工作。

编制了我院首部指导书籍4部，工作手册1部，记录册3部，简报1份，实施方案1部，评审任务分解书2部，组织框架图1幅。以及本年度完成的重点工作总结如下：

（一）、提高医疗质量管理水平，建立医院医疗质量管理的长效机制，结合医院的实际情况，我科做了相关系列工作及编制书籍如下：

1、编制了《**人民医院医疗质量管理与控制文件汇编》，该书共七章，372页，39万余字。包括内容，涵盖了医疗、护理、感控各方面的质量管理组织制度20项，质量控制的计划与方案15个，质量检查标准66项，附表30各等等。为全院的各方面工作提供支持指导和保障作用。

2、编制了《**人民医院医疗卫生法律法规汇编》，该书153页，23万9千字，收集了卫生部相关的卫生法律法规26部，包括了执业医师法、医疗事故处理条例、侵权责任法等法律法规，帮助医院人员懂法普法，为我院的各方面工作提供法律依据。

3、编制了《**人民医院质量管理控制流程与流程图“上册、下

册（护理分册）”》两部，该书共九章，526页，500余幅图，2万5千余文字说明。此书涵盖了医院工作的各个方面，包括医院管理控制体系、医院行政医疗、护理、门诊、院感染、中医、后勤、设备质量管理控制流程与流程图以及医院应急预案流程与流程图。用图文结合的方式，简明扼要地描述了医院的流程控制。

4、《**人民医院科室质控与持续改进记录手册》，此手册要求各科室填写科室简介、科室人员基本情况，1-12月科室日常医疗（护理）质量管理控制与持续改进记录和医疗控制的工作总结等方面，用于评估各科室全年工作情况，是科室主任的指导用书。

5、《**人民医院医技科室危急值报告登记本》和《**人民医院临床科室接危急值报告登记本》，能够及时的报告和登记危急值。

6、《**人民医院质控科医疗质量控制调查记录本》

7、建立与编辑了《医院医疗质控简报》，对各业务部门工作进行总结分析，对工作中存在的不足的部门提出改进意见，对整改效果进行评价，同时在医院相关部门进行公示。

8、编制医院医疗质量管理组织体系框架图。

9、完成其他系列质控文件材料等工作。

（二）在创建等级医院方面，我科在《二级综合医院评审标准实施细则2012》的基础上，编制了如下书籍：

1、《**人民医院评审工作任务分解书》，此书将各章节的任务要点具体地分解到承担部门、配合部门、负责领导，并列出了评审要素、

评价要点、评审标准和相应的检查方法。

2、《二级综合医院评审手册2012与**人民医院评审工作任务分解书》的合订本，以便于指导医院各部门与操作之用。

3、《**人民医院“二级甲等综合医院”评审工作实施方案》，该书讲述了我院各个阶段的实施步骤、工作方法、具体措施和相应医技临床科室必备的资料要求。

（三）、为能够及时反映各科室存在的问题，督导医疗质量持续改进，我科每月月初向各职能科室搜集质量管理控制与持续改进工作总结报告，根据各科室上报的信息，结合我科抽查的情况进行全面总结，形成反馈意见，并与每月质控简报一同发至全院各临床、医技、业务职能科室。

（四）、定期、不定期的对我院其他医疗质量方面等进行抽查和指导，发现问题及时反馈至相关科室督促整改，对检查结果进行分析、汇总。

2013年10月

推荐第10篇：医院质控科工作总结

佳县人民医院质控科工作总结

我院质控科于2013年9月份刚刚成立，是医院医疗质量管理的部门之一。分管医院医疗质量控制、医疗安全隐患监控。

一、工作职责：

1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总体发展战略，提出年度、年度内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准;对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

3、参与多层次质控：第

一、院级质控，参与行政查房、每月发布全院质控报告(含医疗运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示);第

二、履行质控科职能，依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发、，并随机复查;第

三、联合临床医技进行整改：依据药剂科的处方点评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。

4、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见术种，采取临床路径管理模式，即医疗质量的全面控制;对高风险环节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。第二道防线：同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即主动过程控制。最后一道防线：惩戒造成可预见、可预

防疏失的个人。

5、持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感(外源性、内源性、抗菌素相关性院感)，预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置(无证、无益、无效)、监控外科、骨科预防用抗菌素等。

6、质控人员的资质培训：质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷(真性、假性、不确定性)会导致甄别盲区、结论多样化。因此，依据循证证据(合理证据、获益证据、安全证据、质疑证据、否定证据)、警示信息(相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果)确定评审标准，逐步使质控趋向系统化、标准化、实效性。

二、科室的组织结构

本科室总共3人，其中主治医师1名，新分配大学生2名。 (一)科长职责

1、在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。

2、负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。

3、深入各科室了解医疗质量情况，督促各科对照医疗质量标准自查，制定达标方案。

4、协同医务科、护理部负责检查全院医务人员的业务训练和技术考核工作，及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。

5、督促检查药品、医疗器械的质量和管理工作。

6、负责组织病历书写、临床用药、预防院内感染、门、急诊质量检查工作，定期分析情况，及时向院长汇报。

7、负责全院质控员培训工作。

8、完成院领导交办的相关其他工作。(二)质控员职责

1、具体协助搞好全院医疗、护理质控质量工作。

2、认真仔细检查病历前三页及危重、一般护理记录单、手术护理记录单及化验单把好病历质量关，发现问题及时修正。

3、深入门、急诊、临床各科室了解医疗护理考核并统计危重病人的抢救率的工作。

4、每月做好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。

5、做好并完成每天科长所交给的各种工作任务。

三、工作落到实处

1、9月份科室成立以来，我科首先把之前纸质版的的相关文件（如佳县人民医院医疗质量控制方案、运行病历考核表、终末病例考核表以及各科室医疗质量考核细则等）整理成电子版。

2、我科于9月份到各科室下发佳县人民医院质量控制考核细则。

3、我科下发通知各科室须成立质量控制小组并上报质量控制小组名单，以及制定质量控制方案，并与次月15日已将各科室质量控制方案整理归档。

4、每月给内科、外科、妇产科、儿科以及骨科分发医疗质量考

核自查建议、临床科室对医技科室评分表、质量控制报表等相关表格，并与下月中旬整理归档。

5、每月将质量控制报表下发各科室，并与次月中旬整理归档

6、由于我科新进大学生对工作的不了解，所以我科每月中旬定期进行学习《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》等相关知识，加强我科新进大学生在职教育，注重基础知识培训，提升整体素质。

四、为 “二甲”复审做好准备工作

明年我院将迎来 “二甲”复审，质控科应评审要求，逐步建立健全质控科应有的文字资料。

五、积极参与医院精神文明建设，支持医院工作

1、积极参加“我运动、我健康”的广场舞比赛。

2、积极参与县工会组织的“关爱女工广场舞培训”。

3、配合医院领导做好医院医疗质量安全控制。

4、积极配合绩效考核相关工作的施展。

六、工作中存在的不足及改进措施

1、由于科室新成立，很多制度不完善，落实起来比较困难。

2、新进人员对本科室具体工作还不甚清楚，工作中阻力比较大。

七、改进措施

1、2014年我科室将制定更加完善的质量控制相关制度，同时希望各科室积极配合我科工作。

2、加强我科工作人员对本科室相关工作的熟悉度并清楚掌握本

科室职责。

3、我科2014年将制定月计划，并严格执行，同时积极响应院级领导做好本院医疗质量安全控制。

佳县人民医院质控科

工作总结

质

控

科

2013年12月19

日

第11篇：医院质控科个人工作总结

2013年质控科工作总结

一年来，在院领导的正确领导下，在各相关科室的全力配合和协助下，质控科按照医院的各项工作安排，根据自身工作职责和工作实际，较好的完成了各项工作任务，现总结如以下：

一、成立医疗质量管理委员会

定期召开医院质量管理委员会议，对全院医疗质量进行全程监控，根据医院的总体发展战略，提出年度、年度内阶段性质量整改建议、推动持续改进。

二、建立健全医疗质量管理规章制度。

对质量管理制度职责进行进步一的规范，制定相应的规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

三、认真完成绩效考核。

在业务院长带领下，组织相关考核人员对全院行政管理、医疗质量进行全面考核，指出存在的问题和不足，将考核结果全院通报，并纳入本季度科室的绩效考核中。通过对各科室的考核进一步细化，使我院的医疗质量进一步提高，工作作风有了明显改进。

四、加强病历质量管理。

每月对各科运行病历及终末病历进行缺项、漏项、内涵质量等方面评审，落实全院cd型病历的院控，对于不合格病历及时反馈相关科室，令其及时修改，坚决杜绝丙级病历出现。

三、落实错层次质控。

1、院级质控，参与行政查房。

2、履行质控科职能，依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣罚奖金。

3、联合临床医技进行整改。依据药剂科的处方点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。

虽然做了以上工作，但还存在不足之处，如病历内涵质量普遍不高，在今后的工作中我们要继续努力，和各科室及时沟通，做好协作，使我院的质量管理不断趋于正规，医疗质量进一步提高。

质控科

2013年12月篇二：医院质控科工作总结

医院质控科工作总结

医院质控科工作总结

质控科成立于2003年，是医院医疗质量管理的部门之一。分管医院医疗质量控制、医疗安全隐患监控。

一、工作职责：

1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总体发展战略，提出年度、年度内阶段性质控 重点目标、并为其制定考核标准;对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

3、参与多层次质控：第

一、院级质控，参与行政查房、每月发布全院质控报告(含医疗运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示);第

二、履行质控科职能，依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发、，并随机复查;第

三、联合临床医技进行整改：依据药剂科的处方点评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。

4、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见术种，采取临床路径管理模式，即医疗质量的全

控制;对高风险环节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。第二道防线：同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即主动过程控制。最后一道防线：惩戒造成可预见、可预防疏失的个人，即终

5、持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感(外源性、内源性、抗菌素相关性院感)，预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置(无证、无益、无效)、监控外科预防用抗菌素等。

6、质控人员的资质培训：质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷(真性、假性、不确定性)会导致甄别盲区、结论多样化。因此，依据循证证据(合理证据、获益证据、安全证据、质疑证据、否定证据)、警示信息(相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果)确定评审标准，逐步使质控趋向系统化、标准化、实效性。

末控制。

二、科室的组织结构

主任医师1名，返聘副主任医师2名，医师2名，护师2名，工作人员1名。

质控科科长职责

在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。 负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。 深入各科室了解医疗质量情况，督促各科对照医疗质量标准自查，制定达标方案。

协同医务科、护理部负责检查全院医务人员的业务训练和技术考核工作，及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。

督促检查药品、医疗器械的质量和管理工作。

负责组织处方、病历书写、临床用药、预防院内感染、门、急诊质量检查工作，定期分析情况，及时向院长汇报。

负责全院质控员培训工作。

完成院领导交办的相关其他工作。 质控科质控员职责

在科长领导下，具体协助搞好全院医疗、护理质控质量工作。

认真仔细检查病历前三页及危重、一般护理记录单、手术护理记录单及化验单把好病历质量关，发现问题及时修正。

深入门、急诊、临床各科室了解医疗护理考核并统计危重病人的抢救率的工作。

每月作好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。

做好并完成每天科长所交给的各种工作任务。篇三：医院质控科2013工作总结

佳县人民医院质控科工作总结

我院质控科于2013年9月份刚刚成立，是医院医疗质量管理的部门之一。分管医院医疗质量控制、医疗安全隐患监控。

一、工作职责：

1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总体发展战略，提出年度、年度内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准;对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

3、参与多层次质控：第

一、院级质控，参与行政查房、每月发布全院质控报告(含医疗运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示);第

二、履行质控科职能，依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发、，并随机复查;第

三、联合临床医技进行整改：依据药剂科的处方点评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。

4、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见术种，采取临床路径管理模式，即医疗质量的全面控制;对高风险环节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。第二道防线：同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即主动过程控制。最后一道防线：惩戒造成可预见、可预 防疏失的个人。

5、持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感(外源性、内源性、抗菌素相关性院感)，预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置(无证、无益、无效)、监控外科、骨科预防用抗菌素等。

6、质控人员的资质培训：质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷(真性、假性、不确定性)会导致甄别盲区、结论多样化。因此，依据循证证据(合理证据、获益证据、安全证据、质疑证据、否定证据)、警示信息(相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果)确定评审标准，逐步使质控趋向系统化、标准化、实效性。

二、科室的组织结构

本科室总共3人，其中主治医师1名，新分配大学生2名。 (一)科长职责

1、在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。

2、负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。

3、深入各科室了解医疗质量情况，督促各科对照医疗质量标准自查，制定达标方案。

4、协同医务科、护理部负责检查全院医务人员的业务训练和技术考核工作，及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。

5、督促检查药品、医疗器械的质量和管理工作。

6、负责组织病历书写、临床用药、预防院内感染、门、急诊质量检查工作，定期分析情况，及时向院长汇报。

7、负责全院质控员培训工作。

8、完成院领导交办的相关其他工作。 (二)质控员职责

1、具体协助搞好全院医疗、护理质控质量工作。

2、认真仔细检查病历前三页及危重、一般护理记录单、手术护理记录单及化验单把好病历质量关，发现问题及时修正。

3、深入门、急诊、临床各科室了解医疗护理考核并统计危重病人的抢救率的工作。

4、每月做好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。

5、做好并完成每天科长所交给的各种工作任务。

三、工作落到实处

1、9月份科室成立以来，我科首先把之前纸质版的的相关文件（如佳县人民医院医疗质量控制方案、运行病历考核表、终末病例考核表以及各科室医疗质量考核细则等）整理成电子版。

2、我科于9月份到各科室下发佳县人民医院质量控制考核细则。

3、我科下发通知各科室须成立质量控制小组并上报质量控制小组名单，以及制定质量控制方案，并与次月15日已将各科室质量控制方案整理归档。

4、每月给内科、外科、妇产科、儿科以及骨科分发医疗质量考 核自查建议、临床科室对医技科室评分表、质量控制报表等相关表格，并与下月中旬整理归档。

5、每月将质量控制报表下发各科室，并与次月中旬整理归档

6、由于我科新进大学生对工作的不了解，所以我科每月中旬定期进行学习《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》等相关知识，加强我科新进大学生在职教育，注重基础知识培训，提升整体素质。

四、为 “二甲”复审做好准备工作

明年我院将迎来 “二甲”复审，质控科应评审要求，逐步建立健全质控科应有的文字资料。

五、积极参与医院精神文明建设，支持医院工作

1、积极参加“我运动、我健康”的广场舞比赛。

2、积极参与县工会组织的“关爱女工广场舞培训”。

3、配合医院领导做好医院医疗质量安全控制。

4、积极配合绩效考核相关工作的施展。

六、工作中存在的不足及改进措施

1、由于科室新成立，很多制度不完善，落实起来比较困难。

2、新进人员对本科室具体工作还不甚清楚，工作中阻力比较大。

七、改进措施

1、2014年我科室将制定更加完善的质量控制相关制度，同时希望各科室积极配合我科工作。

2、加强我科工作人员对本科室相关工作的熟悉度并清楚掌握本

科室职责。

3、我科2014年将制定月计划，并严格执行，同时积极响应院级领导做好本院医疗质量安全控制。篇四：医院质控2013年度(1-10月)工作总结

医院质控2013年度（1-10月）工作总结

院部各位领导：

质控科在这一年里质控科紧紧围绕医院“创建二级甲等医院和加强医院质量管理”为工作为重点，着力持续提高医疗质量，确保医疗安全为核心开展工作，建立与完善了医院医疗质量管理和控制的文件、制度、方案、标准等系列资料的制订、撰写、编辑、印制、辅导、落实、督查工作。

编制了我院首部指导书籍4部，工作手册1部，记录册3部，简报1份，实施方案1部，评审任务分解书2部，组织框架图1幅。以及本年度完成的重点工作总结如下：

（一）、提高医疗质量管理水平，建立医院医疗质量管理的长效机制，结合医院的实际情况，我科做了相关系列工作及编制书籍如下：

1、编制了《**人民医院医疗质量管理与控制文件汇编》，该书共七章，372页，39万余字。包括内容，涵盖了医疗、护理、感控各方面的质量管理组织制度20项，质量控制的计划与方案15个，质量检查标准66项，附表30各等等。为全院的各方面工作提供支持指导和保障作用。

2、编制了《**人民医院医疗卫生法律法规汇编》，该书153页，23万9千字，收集了卫生部相关的卫生法律法规26部，包括了执业医师法、医疗事故处理条例、侵权责任法等法律法规，帮助医院人员懂法普法，为我院的各方面工作提供法律依据。

3、编制了《**人民医院质量管理控制流程与流程图“上册、下

册（护理分册）”》两部，该书共九章，526页，500余幅图，2万5千余文字说明。此书涵盖了医院工作的各个方面，包括医院管理控制体系、医院行政医疗、护理、门诊、院感染、中医、后勤、设备质量管理控制流程与流程图以及医院应急预案流程与流程图。用图文结合的方式，简明扼要地描述了医院的流程控制。

4、《**人民医院科室质控与持续改进记录手册》，此手册要求各科室填写科室简介、科室人员基本情况，1-12月科室日常医疗（护理）质量管理控制与持续改进记录和医疗控制的工作总结等方面，用于评估各科室全年工作情况，是科室主任的指导用书。

5、《**人民医院医技科室危急值报告登记本》和《**人民医院临床科室接危急值报告登记本》，能够及时的报告和登记危急值。

6、《**人民医院质控科医疗质量控制调查记录本》

7、建立与编辑了《医院医疗质控简报》，对各业务部门工作进行总结分析，对工作中存在的不足的部门提出改进意见，对整改效果进行评价，同时在医院相关部门进行公示。

8、编制医院医疗质量管理组织体系框架图。

9、完成其他系列质控文件材料等工作。

（二）在创建等级医院方面，我科在《二级综合医院评审标准实施细则2012》的基础上，编制了如下书籍： 1《、**人民医院评审工作任务分解书》，此书将各章节的任务要点具体地分解到承担部门、配合部门、负责领导，并列出了评审要素、

评价要点、评审标准和相应的检查方法。

2、《二级综合医院评审手册2012与**人民医院评审工作任务分解书》的合订本，以便于指导医院各部门与操作之用。

3、《**人民医院“二级甲等综合医院”评审工作实施方案》，该书讲述了我院各个阶段的实施步骤、工作方法、具体措施和相应医技临床科室必备的资料要求。

（三）、为能够及时反映各科室存在的问题，督导医疗质量持续改进，我科每月月初向各职能科室搜集质量管理控制与持续改进工作总结报告，根据各科室上报的信息，结合我科抽查的情况进行全面总结，形成反馈意见，并与每月质控简报一同发至全院各临床、医技、业务职能科室。

（四）、定期、不定期的对我院其他医疗质量方面等进行抽查和指导，发现问题及时反馈至相关科室督促整改，对检查结果进行分析、汇总。 2013年10月篇五：医院质控科2015年工作总结

医院质控科2015年工作总结

医院质控科2015年工作总结

质控科工作总结医院医疗质量管理是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心工作。2015年质控科在医院领导的正确领导下，紧紧围绕医院工作重点，对医疗质量进行了有效管理。

一、积极备战二甲复审工作 1.为了以优异的成绩通过二甲复审目标，使医院的医疗质量、服务能力得到进一步提升，我科认真学习标准细则，逐条梳理，积极开展自查工作，进一步完善各项工作，认真查漏补缺，抓好工作落实，并指导科室有计划，有步骤的完成本科室复审达标计划及相关资料准备工作。 2.增加诊疗科目：根据《xx省二级综合医院评审标准实施细则》和相关文件要求完成我院：心血管内科专业、肾病学专业、免疫学专业、胸外科专业、心脏大血管外科专业、烧伤外科专业、整形外科专业、重症监护、计划生育专业、生殖健康与不孕症专业；妇女保健科；新生儿专业、小儿普通外科专业、小儿骨科专业、小儿泌尿外科专业、小儿胸外科专业、小儿神经外科专业；临床心理专业、结核病专业、重症医学科、临床体液、血液专业、临床生化检验专业；临床微生物学专业、临床免疫、血清学专业；介入放射学专业、放射治疗专业；中西医结合科；等48二级诊疗科目申请、申报、审核工

作。 3.根据《xx省卫生计生委办公室关于取消第

三、二类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知》x卫办医（2015）x号文、《xx卫生及省委办公室关于加强第

三、二类医疗技术临床应用事中事后监管的通知》x卫办医政（2015）x号文规定要求，完成我院 血透技术、关节镜、小儿外科、骨关节镜、冠状动脉介入技术等未开张的新技术和以开展的三级以下鼻科内镜诊疗技术；三级及以下腹腔镜子宫及附件诊疗技术、宫腔镜诊疗技；三级及以下经尿道、腹腔镜诊疗技术；三级及以下腹腔镜肝脏、胆道、胃肠诊疗技术、乳腺腔镜诊疗技术；二级以下胃镜、结核镜诊疗技术的申请、备案工作。

二、加强医疗质量管理，保证医疗安全 1.推进“十四项核心制度”落实工作。要求各科室要相对集中时间，组织全体科室

人员认真学习14项医疗核心制度内容，做到人人知晓，自觉运行和严格执行。在制度

学习的基础上，各科室认真查找在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环

节，如体制机制、技术、理念问题逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定出整改措

施。质控科对活动开展情况进行不定期检查指导，督促各科室认真自查。 2.环节质量检查：每月不定期到医、护、技各科室进行质量检查，对各科室临床危

急值实行动态监管，开展绿色通道，细化会诊转诊流程，增强科室之间合作意识。抽查

运行病历书写质量，如病历完成的及时性、各项记录内容的完整性、三级医师查房等核

心制度的执行情况、围手术期医疗文书的书写等，抽查医技科室检查报告书写等、及时

反馈查出的问题，及时督导改正。 3.终末质量检查：按照《xx省病历书写基本规范》，每月对各科病历质量进行检查，

至少抽取每个科室每位管床医师一份病历，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评

价，将结果及时反馈至相关科室督促整改。对临床各科室除病历外的医疗质量管理进行

检查，如业务学习情况、疑难、危重、死亡病例讨论、科室周质控工作记录、危急值处

理等。

三、落实专项检查、推广临床路径

根据我院《临床路径管理制度、规范》、《临床路径实施计划》及相关文件规定，每

月对我院55个临床路径、单病种质量控制；一类切口抗菌药物应用、手术前预防性应

用抗菌药物进行专项检查工作，检查结果在科主任例会中进行通报并按照相关文件规定

进行奖惩。

四、组织学习、加强培训

认真完成2015年所有申报的继教项目，今年以来，对了我院所有继续教育对象，

医、药、护技人员546人，完成省级、市级继续教育办公室审批的15个继续医学教育

项目学习，并按照上级要求完成所有公共课和专业课的学分学习。为每一次院内学习、

继续医学教育项目开展做好记录并授予相应学分。积极配合医学会完成本年度的继续医

学教育讲座。我院广大干部职工按照上级要求全部参加并完成了市卫计委、市医学会、

县卫生局安排的各项继续教育项目。完成2016年的继续教育项目申报工作。

五、完成政府指令性工作 1.我院做为医师定期考核委托单位，为了加强医师执业管理，规范医师执业行为，

提高医师素质，保证医疗质量和医疗安全。根据《xx市医师定期考核管理办法实施细则

（试行）》，我院制定《2015年医师定期考核实施方案》并安排部署医师定期考核的具体

工作、组织协调及实施。2015年医师定期考核工作共分为两个阶段完成。第一阶段为本

机构医务人员考核阶段，第二阶段为乡镇卫生院、个体诊所、计生医院、铁甲医院、矿

区医院等101个委托单位的医务人员进行考核阶段。全年共完成医师定期考核共569人 次，对一般程序人员进行法律、法规及专业知识笔试、进行基本技能操作考核、医学文

书书写（按《xx省病历书写规范细则》），并将所有考核人员全部信息录入医师定期考核

联网系统，圆满完成2015年度医师定期考核工作。 2.依据《2015年城乡对口支援协议》，共派出思想觉悟高、责任心强、业务水平高 的医疗小组开展各项工作。派出内科、外科、妇科、儿科、眼、耳、口腔科、检验科、

急救等共 12个专业的20名医师驻守7个乡镇卫生院进行帮扶工作，实行轮换制，每位

医师连续下乡最少6个月。并且免费接收帮扶的各个乡镇卫生院的人员进学习修、培训。 由于南佐镇卫生院内科、中医科建设薄弱，我院针对其薄弱科室情况制定专家团帮

扶计划。对南佐镇卫生院进行团队帮扶，首先了拟定团队帮扶名单，并制定专家坐诊、

义诊排班表，严格按照专家坐诊、义诊排班表定期对南佐镇卫生院进行专家坐诊及多种

形式的义诊活动，派出专家、医疗小组到各个乡镇开展义诊活动，宣传卫生常识发放宣

传资料2000余份，义诊6000余人次。

通过对口支援工作，提高了受援卫生院对常见病、多发病诊治的能力和提供卫生公

共服务的能力，提高了受援医院的整体素质和管理水平，增强了自我发展能力。帮助各

个乡镇卫生院开展常见病诊治，使基层卫生院的转院率明显下降。

六、存在的问题

病历质量管理仍然是医疗质量中的一个薄弱环节，也是医疗管理质量中的难点，出

院医嘱、诊断依据、鉴别诊断、术前讨论、术前小结等内容描述简单，三级医师查房流

于形式，缺乏内涵知识及临床指导意义，运行病历不能按时完成，会诊记录及检验申请

单字迹潦草，难以辨认，科室质控人员对科室的环节质量和终末质量不够重视，检查出

的问题未及时跟踪追责，致使有些问题出现屡查屡犯现象。 在下一年度的医疗质量管理工作中，要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质

量检查为重点，狠抓问题的改进与制度的落实，提高医疗质量，确保医疗安全。

第12篇：医院质控科某年工作总结

医院质控科XX年工作总结

质控科工作总结医院医疗质量管理是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心工作。XX年质控科在医院领导的正确领导下，紧紧围绕医院工作重点，对医疗质量进行了有效管理。

一、积极备战二甲复审工作

.为了以优异的成绩通过二甲复审目标，使医院的医疗质量、服务能力得到进一步提升，我科认真学习标准细则，逐条梳理，积极开展自查工作，进一步完善各项工作，认真查漏补缺，抓好工作落实，并指导科室有计划，有步骤的完成本科室复审达标计划及相关资料准备工作。

2.增加诊疗科目：根据《xx省二级综合医院评审标准实施细则》和相关文件要求完成我院：心血管内科专业、肾病学专业、免疫学专业、胸外科专业、心脏大血管外科专业、烧伤外科专业、整形外科专业、重症监护、计划生育专业、生殖健康与不孕症专业；妇女保健科；新生儿专业、小儿普通外科专业、小儿骨科专业、小儿泌尿外科专业、小儿胸外科专业、小儿神经外科专业；临床心理专业、结核病专业、重症医学科、临床体液、血液专业、临床生化检验专业；临床微生物学专业、临床免疫、血清学专业；介入放射学专业、放射治疗专业；中西医结合科；等48二级诊疗科目申请、申报、审核工作。

3.根据《xx省卫生计生委办公室关于取消第

三、二类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知》x卫办医（XX）x号文、《xx卫生及省委办公室关于加强第

三、二类医疗技术临床应用事中事后监管的通知》x卫办医政（XX）x号文规定要求，完成我院血透技术、关节镜、小儿外科、骨关节镜、冠状动脉介入技术等未开张的新技术和以开展的三级以下鼻科内镜诊疗技术；三级及以下腹腔镜子宫及附件诊疗技术、宫腔镜诊疗技；三级及以下经尿道、腹腔镜诊疗技术；三级及以下腹腔镜肝脏、胆道、胃肠诊疗技术、乳腺腔镜诊疗技术；二级以下胃镜、结核镜诊疗技术的申请、备案工作。

二、加强医疗质量管理，保证医疗安全

.推进“十四项核心制度”落实工作。要求各科室要相对集中时间，组织全体科室人员认真学习14项医疗核心制度内容，做到人人知晓，自觉运行和严格执行。在制度学习的基础上，各科室认真查找在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环节，如体制机制、技术、理念问题逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定出整改措施。质控科对活动开展情况进行不定期检查指导，督促各科室认真自查。

2.环节质量检查：每月不定期到医、护、技各科室进行质量检查，对各科室临床危急值实行动态监管，开展绿色通道，细化会诊转诊流程，增强科室之间合作意识。抽查运行病历书写质量，如病历完成的及时性、各项记录内容的完整性、三级医师查房等核心制度的执行情况、围手术期医疗文书的书写等，抽查医技科室检查报告书写等、及时反馈查出的问题，及时督导改正。

3.终末质量检查：按照《xx省病历书写基本规范》，每月对各科病历质量进行检查，至少抽取每个科室每位管床医师一份病历，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关科室督促整改。对临床各科室除病历外的医疗质量管理进行检查，如业务学习情况、疑难、危重、死亡病例讨论、科室周质控工作记录、危急值处理等。

三、落实专项检查、推广临床路径

根据我院《临床路径管理制度、规范》、《临床路径实施计划》及相关文件规定，每月对我院55个临床路径、单病种质量控制；一类切口抗菌药物应用、手术前预防性应用抗菌药物进行专项检查工作，检查结果在科主任例会中进行通报并按照相关文件规定进行奖惩。

四、组织学习、加强培训

认真完成XX年所有申报的继教项目，今年以来，对了我院所有继续教育对象，医、药、护技人员546人，完成省级、市级继续教育办公室审批的15个继续医学教育项目学习，并按照上级要求完成所有公共课和专业课的学分学习。为每一次院内学习、继续医学教育项目开展做好记录并授予相应学分。积极配合医学会完成本年度的继续医学教育讲座。我院广大干部职工按照上级要求全部参加并完成了市卫计委、市医学会、县卫生局安排的各项继续教育项目。完成XX年的继续教育项目申报工作。

五、完成政府指令性工作

.我院做为医师定期考核委托单位，为了加强医师执业管理，规范医师执业行为，提高医师素质，保证医疗质量和医疗安全。根据《xx市医师定期考核管理办法实施细则（试行）》，我院制定《XX年医师定期考核实施方案》并安排部署医师定期考核的具体工作、组织协调及实施。XX年医师定期考核工作共分为两个阶段完成。第一阶段为本机构医务人员考核阶段，第二阶段为乡镇卫生院、个体诊所、计生医院、铁甲医院、矿区医院等101个委托单位的医务人员进行考核阶段。全年共完成医师定期考核共569人次，对一般程序人员进行法律、法规及专业知识笔试、进行基本技能操作考核、医学文书书写（按《xx省病历书写规范细则》），并将所有考核人员全部信息录入医师定期考核联网系统，圆满完成XX年度医师定期考核工作。

2.依据《XX年城乡对口支援协议》，共派出思想觉悟高、责任心强、业务水平高的医疗小组开展各项工作。派出内科、外科、妇科、儿科、眼、耳、口腔科、检验科、急救等共12个专业的20名医师驻守7个乡镇卫生院进行帮扶工作，实行轮换制，每位医师连续下乡最少6个月。并且免费接收帮扶的各个乡镇卫生院的人员进学习修、培训。

由于南佐镇卫生院内科、中医科建设薄弱，我院针对其薄弱科室情况制定专家团帮扶计划。对南佐镇卫生院进行团队帮扶，首先了拟定团队帮扶名单，并制定专家坐诊、义诊排班表，严格按照专家坐诊、义诊排班表定期对南佐镇卫生院进行专家坐诊及多种形式的义诊活动，派出专家、医疗小组到各个乡镇开展义诊活动，宣传卫生常识发放宣传资料XX余份，义诊6000余人次。

通过对口支援工作，提高了受援卫生院对常见病、多发病诊治的能力和提供卫生公共服务的能力，提高了受援医院的整体素质和管理水平，增强了自我发展能力。帮助各个乡镇卫生院开展常见病诊治，使基层卫生院的转院率明显下降。

六、存在的问题

病历质量管理仍然是医疗质量中的一个薄弱环节，也是医疗管理质量中的难点，出院医嘱、诊断依据、鉴别诊断、术前讨论、术前小结等内容描述简单，三级医师查房流于形式，缺乏内涵知识及临床指导意义，运行病历不能按时完成，会诊记录及检验申请单字迹潦草，难以辨认，科室质控人员对科室的环节质量和终末质量不够重视，检查出的问题未及时跟踪追责，致使有些问题出现屡查屡犯现象。

在下一年度的医疗质量管理工作中，要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质量检查为重点，狠抓问题的改进与制度的落实，提高医疗质量，确保医疗安全。

二零一五年十一月三日

第13篇：医院质控员年度工作总结

工作总结格式及要求表 1 2 3 4 5 篇二：2011年质控员工作总结 2011年质控工作总结 2011年度，质控科在院长、分管院长及医疗质量管理委员会的领导下，积极开展医疗质量控制工作。以医疗工作为核心，制定医疗质量管理办法，建立医疗质量监控指标体系和评价方法，组织医疗质量检查、考核，评价医疗指标的完成情况，提出改进措施。具体工作总结如下：

一、制定医疗质量考核办法

为全面落实医疗核心制度，保障医疗质量，我科制定下发了《医疗质量考核办法与实施细则（试行）》，各项医疗质量检查结果与综合目标考核进行挂钩。

二、基础质量的监控

通过院内讲座、岗前培训的形式提高医护人员的质量意识，上年度质控科共进行岗前培训8课时，住持讲座3次，带领医护人员学习卫生部新颁发的诊断标准，规范病历的书写。

三、环节质量的监控

1、定期开展医疗质量检查工作

每个月定期开展门诊处方、运行病历、申请单及报告单检查。全年共检查门诊处方6059张，合格率达96%；全年共检查病历562份，未发现丙级病历；检查缺陷门诊病历155份，合格率97%以上；检查缺陷申请单689份，合格率达96%。

2、开展临床路径管理工作

通过开展单病种临床路径，规范诊疗过程，定期检查临床路径登记情况，并组织人员进行临床路径病历的评审。上年度共开展？？个病种的临床路径管理工作，共有病例？？例。全院平均入组率和完成率均符合要求，但部分病种收治病例较少。

3、开展“抗菌药物整治工作”

与其他职能部门相配合，结合临床路径管理，顺利推进抗菌药物专项整治工作，取得较好成效。

4、检查有关规章制度的落实

不定期检查各科的软件登记本，检查时发现软件本未按要求或规范登记或书写者，按规定扣除科室质控分值。

四、终末质量的监控

配合医务科对全院各项医疗质量指标及归档病历的质量进行监控。

五、定期通报医疗质量检查情况

通过院周会定期公布各项环节质量检查情况，对存在的问题进行通报，对各科室提出合理化建议，不断促进医疗质量的提高。

六、存在的问题

1、临床工作仍是手工管理，效率低，科室诊疗计划常有与表单不符合之处。

2、没有定期召开质控员会议，及时听取科室医疗质量控制意见。

3、电子病历实行时间较短，尚未制定相关检查办法。

七、2012年度医疗质量控制工作计划

继续加强医院医疗质量管理委员会、医务科、药学部及质控科、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系之间的协作分工。各成员具体开展工作如下：

1、医院医疗质量管理委员会

继续在以院长任担任主任医疗质量管理工作的第一责任者领导下，医院医疗质量管理委员会由院分管领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，履行如下职责： (1)负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。 (2)负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。 (3)系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。 (4)监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。 (5)制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。 (6)及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。

2、医务科及质控科

(1)在院长、分管院长的领导下负责我院医疗质量监控工作计划和日常工作。 (2)继续按原定质量监控的指标体系和评价方法对医疗质量进行监督管理，并制定电子病历检查相关实施办法。 (3)完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床监督医务人员(转载于:医院质控员年度工作总结)各项诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。 (4)每月抽查住院环节质量，提出干预措施并做通报。 (5)制定完善电子病历管理制度，促进医院信息化管理。 (6)继续完善临床路径管理工作，促进临床路径与电子病历的相互融合，扩大临床路径管理的覆盖面，提高入组率和完成率。 (7)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 (8)收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，每季度定期编辑出版医疗质量管理简报。

3、科室医疗质量控制小组

各科室在科主任为科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长的领导下，组织科室质控小组护士长、质控员等有关人员，继续履行如下职责： (1)主要负责制定本年度科室医疗质量管理与持续改进方法及计划，包括科室的医疗质量自查个体化方案，保证工作实效。 (2)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 (3)完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规范科室医务人

员的医疗行为。

(4)参加医疗质量管理会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

4、科室质控员

其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，每月定期作科室质控持续改进报告，以及整改措施一起以书面形式上报医务部和质控科。

医疗质量管理委员会应继续加强医疗质量管理的研究和总结，委员会各成员及职能科室继续加强医疗质量管理标准的研究，提出科学的管理方法和行之有效的措施，管理方法和措施与临床紧密结合，以应用为主，不断总结医疗质量管理经验，提高医疗质量管理水平。篇三：医院质控科2015年工作总结

医院质控科2015年工作总结 医院质控科2015年工作总结

质控科工作总结医院医疗质量管理是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心工作。2015年质控科在医院领导的正确领导下，紧紧围绕医院工作重点，对医疗质量进行了有效管理。

一、积极备战二甲复审工作 1.为了以优异的成绩通过二甲复审目标，使医院的医疗质量、服务能力得到进一步提升，我科认真学习标准细则，逐条梳理，积极开展自查工作，进一步完善各项工作，认真查漏补缺，抓好工作落实，并指导科室有计划，有步骤的完成本科室复审达标计划及相关资料准备工作。 2.增加诊疗科目：根据《xx省二级综合医院评审标准实施细则》和相关文件要求完成我院：心血管内科专业、肾病学专业、免疫学专业、胸外科专业、心脏大血管外科专业、烧伤外科专业、整形外科专业、重症监护、计划生育专业、生殖健康与不孕症专业；妇女保健科；新生儿专业、小儿普通外科专业、小儿骨科专业、小儿泌尿外科专业、小儿胸外科专业、小儿神经外科专业；临床心理专业、结核病专业、重症医学科、临床体液、血液专业、临床生化检验专业；临床微生物学专业、临床免疫、血清学专业；介入放射学专业、放射治疗专业；中西医结合科；等48二级诊疗科目申请、申报、审核工

作。 3.根据《xx省卫生计生委办公室关于取消第

三、二类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知》x卫办医（2015）x号文、《xx卫生及省委办公室关于加强第

三、二类医疗技术临床应用事中事后监管的通知》x卫办医政（2015）x号文规定要求，完成我院 血透技术、关节镜、小儿外科、骨关节镜、冠状动脉介入技术等未开张的新技术和以开展的三级以下鼻科内镜诊疗技术；三级及以下腹腔镜子宫及附件诊疗技术、宫腔镜诊疗技；三级及以下经尿道、腹腔镜诊疗技术；三级及以下腹腔镜肝脏、胆道、胃肠诊疗技术、乳腺腔镜诊疗技术；二级以下胃镜、结核镜诊疗技术的申请、备案工作。

二、加强医疗质量管理，保证医疗安全 1.推进“十四项核心制度”落实工作。要求各科室要相对集中时间，组织全体科室

人员认真学习14项医疗核心制度内容，做到人人知晓，自觉运行和严格执行。在制度

学习的基础上，各科室认真查找在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环 节，如体制机制、技术、理念问题逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定出整改措

施。质控科对活动开展情况进行不定期检查指导，督促各科室认真自查。 2.环节质量检查：每月不定期到医、护、技各科室进行质量检查，对各科室临床危

急值实行动态监管，开展绿色通道，细化会诊转诊流程，增强科室之间合作意识。抽查

运行病历书写质量，如病历完成的及时性、各项记录内容的完整性、三级医师查房等核

心制度的执行情况、围手术期医疗文书的书写等，抽查医技科室检查报告书写等、及时

反馈查出的问题，及时督导改正。 3.终末质量检查：按照《xx省病历书写基本规范》，每月对各科病历质量进行检查，

至少抽取每个科室每位管床医师一份病历，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评

价，将结果及时反馈至相关科室督促整改。对临床各科室除病历外的医疗质量管理进行

检查，如业务学习情况、疑难、危重、死亡病例讨论、科室周质控工作记录、危急值处

理等。

三、落实专项检查、推广临床路径

根据我院《临床路径管理制度、规范》、《临床路径实施计划》及相关文件规定，每

月对我院55个临床路径、单病种质量控制；一类切口抗菌药物应用、手术前预防性应

用抗菌药物进行专项检查工作，检查结果在科主任例会中进行通报并按照相关文件规定 进行奖惩。

四、组织学习、加强培训

认真完成2015年所有申报的继教项目，今年以来，对了我院所有继续教育对象，

医、药、护技人员546人，完成省级、市级继续教育办公室审批的15个继续医学教育 项目学习，并按照上级要求完成所有公共课和专业课的学分学习。为每一次院内学习、

继续医学教育项目开展做好记录并授予相应学分。积极配合医学会完成本年度的继续医

学教育讲座。我院广大干部职工按照上级要求全部参加并完成了市卫计委、市医学会、

县卫生局安排的各项继续教育项目。完成2016年的继续教育项目申报工作。

五、完成政府指令性工作 1.我院做为医师定期考核委托单位，为了加强医师执业管理，规范医师执业行为，

提高医师素质，保证医疗质量和医疗安全。根据《xx市医师定期考核管理办法实施细则

（试行）》，我院制定《2015年医师定期考核实施方案》并安排部署医师定期考核的具体

工作、组织协调及实施。2015年医师定期考核工作共分为两个阶段完成。第一阶段为本

机构医务人员考核阶段，第二阶段为乡镇卫生院、个体诊所、计生医院、铁甲医院、矿

区医院等101个委托单位的医务人员进行考核阶段。全年共完成医师定期考核共569人

次，对一般程序人员进行法律、法规及专业知识笔试、进行基本技能操作考核、医学文

书书写（按《xx省病历书写规范细则》），并将所有考核人员全部信息录入医师定期考核

联网系统，圆满完成2015年度医师定期考核工作。 2.依据《2015年城乡对口支援协议》，共派出思想觉悟高、责任心强、业务水平高

的医疗小组开展各项工作。派出内科、外科、妇科、儿科、眼、耳、口腔科、检验科、

急救等共 12个专业的20名医师驻守7个乡镇卫生院进行帮扶工作，实行轮换制，每位

医师连续下乡最少6个月。并且免费接收帮扶的各个乡镇卫生院的人员进学习修、培训。 由于南佐镇卫生院内科、中医科建设薄弱，我院针对其薄弱科室情况制定专家团帮

扶计划。对南佐镇卫生院进行团队帮扶，首先了拟定团队帮扶名单，并制定专家坐诊、

义诊排班表，严格按照专家坐诊、义诊排班表定期对南佐镇卫生院进行专家坐诊及多种

形式的义诊活动，派出专家、医疗小组到各个乡镇开展义诊活动，宣传卫生常识发放宣

传资料2000余份，义诊6000余人次。

通过对口支援工作，提高了受援卫生院对常见病、多发病诊治的能力和提供卫生公

共服务的能力，提高了受援医院的整体素质和管理水平，增强了自我发展能力。帮助各

个乡镇卫生院开展常见病诊治，使基层卫生院的转院率明显下降。

六、存在的问题

病历质量管理仍然是医疗质量中的一个薄弱环节，也是医疗管理质量中的难点，出

院医嘱、诊断依据、鉴别诊断、术前讨论、术前小结等内容描述简单，三级医师查房流

于形式，缺乏内涵知识及临床指导意义，运行病历不能按时完成，会诊记录及检验申请

单字迹潦草，难以辨认，科室质控人员对科室的环节质量和终末质量不够重视，检查出

的问题未及时跟踪追责，致使有些问题出现屡查屡犯现象。

在下一年度的医疗质量管理工作中，要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质

量检查为重点，狠抓问题的改进与制度的落实，提高医疗质量，确保医疗安全。 二零一五年十一月三日篇四：医院质控2013年度(1-10月)工作总结 医院质控2013年度（1-10月）工作总结

院部各位领导：

质控科在这一年里质控科紧紧围绕医院“创建二级甲等医院和加强医院质量管理”为工作为重点，着力持续提高医疗质量，确保医疗安全为核心开展工作，建立与完善了医院医疗质量管理和控制的文件、制度、方案、标准等系列资料的制订、撰写、编辑、印制、辅导、落实、督查工作。

编制了我院首部指导书籍4部，工作手册1部，记录册3部，简报1份，实施方案1部，评审任务分解书2部，组织框架图1幅。以及本年度完成的重点工作总结如下：

（一）、提高医疗质量管理水平，建立医院医疗质量管理的长效机制，结合医院的实际情况，我科做了相关系列工作及编制书籍如下：

1、编制了《**人民医院医疗质量管理与控制文件汇编》，该书共七章，372页，39万余字。包括内容，涵盖了医疗、护理、感控各方面的质量管理组织制度20项，质量控制的计划与方案15个，质量检查标准66项，附表30各等等。为全院的各方面工作提供支持指导和保障作用。

2、编制了《**人民医院医疗卫生法律法规汇编》，该书153页，23万9千字，收集了卫生部相关的卫生法律法规26部，包括了执业医师法、医疗事故处理条例、侵权责任法等法律法规，帮助医院人员懂法普法，为我院的各方面工作提供法律依据。

3、编制了《**人民医院质量管理控制流程与流程图“上册、下 册（护理分册）”》两部，该书共九章，526页，500余幅图，2万5千余文字说明。此书涵盖了医院工作的各个方面，包括医院管理控制体系、医院行政医疗、护理、门诊、院感染、中医、后勤、设备质量管理控制流程与流程图以及医院应急预案流程与流程图。用图文结合的方式，简明扼要地描述了医院的流程控制。

4、《**人民医院科室质控与持续改进记录手册》，此手册要求各科室填写科室简介、科室人员基本情况，1-12月科室日常医疗（护理）质量管理控制与持续改进记录和医疗控制的工作总结等方面，用于评估各科室全年工作情况，是科室主任的指导用书。

5、《**人民医院医技科室危急值报告登记本》和《**人民医院临床科室接危急值报告登记本》，能够及时的报告和登记危急值。

6、《**人民医院质控科医疗质量控制调查记录本》

7、建立与编辑了《医院医疗质控简报》，对各业务部门工作进行总结分析，对工作中存在的不足的部门提出改进意见，对整改效果进行评价，同时在医院相关部门进行公示。

8、编制医院医疗质量管理组织体系框架图。

9、完成其他系列质控文件材料等工作。

（二）在创建等级医院方面，我科在《二级综合医院评审标准实施细则2012》的基础上，编制了如下书籍： 1《、**人民医院评审工作任务分解书》，此书将各章节的任务要点具体地分解到承担部门、配合部门、负责领导，并列出了评审要素、

评价要点、评审标准和相应的检查方法。

2、《二级综合医院评审手册2012与**人民医院评审工作任务分解书》的合订本，以便于指导医院各部门与操作之用。

3、《**人民医院“二级甲等综合医院”评审工作实施方案》，该书讲述了我院各个阶段的实施步骤、工作方法、具体措施和相应医技临床科室必备的资料要求。

（三）、为能够及时反映各科室存在的问题，督导医疗质量持续改进，我科每月月初向各职能科室搜集质量管理控制与持续改进工作总结报告，根据各科室上报的信息，结合我科抽查的情况进行全面总结，形成反馈意见，并与每月质控简报一同发至全院各临床、医技、业务职能科室。

（四）、定期、不定期的对我院其他医疗质量方面等进行抽查和指导，发现问题及时反馈至相关科室督促整改，对检查结果进行分析、汇总。 2013年10月篇五：xx医院质控办2015年工作总结 2015年工作总结

一、质量管理

1、实绩：（1） 1-9月均以时限为检查点，检查运行病历3643份，其中病危患者55例；手术患者437例，其中ⅲ级手术236例、ⅳ级手术23例。（2）重点科室:①、手术科室及手麻科的手术安全核查制度2次；②、抽查急诊科留观病历临床科室终末病历96份。（3）科室上报入院超过30天患者43人次。（4）、修改临床路径7人次。

2、医疗质量：为降低医疗风险，提高医疗质量，质控办组织召开医疗质量与安全管理会议及质控小组会议各3次。

3、参加院外学习5次：“山西省儿童医院质量管理学习”3次、“宁夏中医院医疗集团2015年医院管理培训班”、“第三届医院质量管理与控制体系建设培训班”。

4、组织培训全院医务人员学习：“医疗安全（不良）事件”、“医疗风险的防范”、“核心制度的内容及重要性”、“病历书写的规范”；为新入职员工进行“医疗质量与安全”岗前培训。培训后均以试题测试，参加答题491人次。与检验科联合举办培训2次。

5、参加“急诊演练”2次、科室业务培训及学习7次、参与编辑医院质量管理院刊3期。

二、存在的缺陷

1、个别科室的医疗文书质量较差：主要表现在入院记录患者及医生手签不及时、不规范，无术前讨论记录及术后病程记录，提前书写出院记录。

2、各种知情同意书签字不及时、不规范。

四、持续改进

找缺陷、抓整改、提高病人满意度，从服务缺陷管理、降低医疗风险为抓手，对每条缺陷认真调查，落实及反馈，随时改进服务态度，以实际行动提高病人的满意度。

第14篇：医院质控 工作方案

医院质控 工作方案

医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。

一、指导思想

(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。宁津县人民医院神经内科杨春杰

(二)、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。(三)、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的的诊疗方案中。

二、管理体系：

全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。

三、科室质控小组职责如下：

(1)、科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

(2)、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。(4)按时参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。

四、强化个人管理是实现医院质量控制的源动力

医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。

对各级医生的要求分述如下：

1、门诊医师(1)严格执行首诊医师负责制和会诊制度。(2)询问病史详细、物理检查认真，要

有初步诊断。(3)门诊病历书写完整、规范、准确。(4)合理检查，申请单书写规范。(5)具体用药在病历中记载。(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。(7)处方书写合格。(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊;b.请上级医师诊治;c.收住院。(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院;b.患者拒绝住院需履行签字手续。(10)按专科收治病人。(11)按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。质量指标：：(1)按照门诊医生开出的住院单为依据，统计每个医生的门诊诊断和最后诊断符合率;(2)按着每天出诊的各类医生(科主任、主治医生、高年或低年资医生)的比例进行统计，并做好平时的统计积累。

2、病房住院医师(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成)。(4)病历书写完整、规范，不得缺项。

(5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。(6)按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。(7)对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。(8)按规定时间及要求完成病程记录(抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3、病房主治医师(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。(2)新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据;②必要的鉴别诊断;③治疗原则;④诊治中的注意事项。(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。(7)按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。(8)手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。(9)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。(10)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4、病房主任(副主任)医师：(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。(3)对新入院的普通病人要求48小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情变化应随时查房;每周组织全科查房2次。(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据;转载自百分网http://，请保留此标记②鉴别诊断;③治疗原则;④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断;②明确的诊断思路和方法;③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题;②解决主要问题的方法。(5)疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。7)组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

(8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。

对护理人员的质量要求：

科护士长：(1)按照护士长职责组织、协调科室护理人员的工作。(2)对新入院患者必须见面两次。(3)组织科护士必须每日查房两次。(4)检查病区主管护士的健康教育、基础护理情况。

接诊护士(1)根据患者的病情等情况立即安排好床位，做好入院宣教工作。(2)建立病历册并通知主管医生和主管护士。(3)新入院患者在24小时内完成清洁卫生处置工作，负责护士做好病人的首次健康教育，同时做好基础护理工作。

治疗护士(1)根据医生医嘱及时领药、配药，必须在1小时内将患者的药品使用到位。(2)严格执行无菌操作规程，并仔细观察治疗过程中的特殊反应，及时向主管医生和护士长反溃

夜班护士(1)必须对每位患者及时见面，对未经允许擅自离院的患者及时记录。(2)对新入患者完成一切准备和治疗工作。(3)按护理文书书写要求的内容及时记录你所干的，做你所写的。

考核内容

全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：

(一)门诊医疗：

1、挂号、分诊咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。

2、首诊医师：(l)、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历(每月检查重点为病历的书写每科抽20人次)。b.建议专科门诊就诊。c.收住院。(2)、第二次就诊：①原接诊医师应：a.建议专科就诊;b.收住院。②新接诊医师应：a收住院;b门诊治疗。(3)、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.收住院b.患者拒绝住院应履行签字手续。(4)、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

(二)、病房医疗：l、24小时内完成(1)、病人入院30分钟内应给予初步处理。(2)、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写(24小时内完成住院病历)。(3)、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。(4)、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。

2、入院三天内(1)、确诊者按诊疗常规进行。(2)、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。(特殊专业按诊疗常规执行)。

4、治疗措施(1)药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行;b.加强抗生素的合理使用;②用药后注意观察疗效;③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。(2)、手术治疗①.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批;②.按手术常规操作;③按诊疗常规做好术后处理。(3)、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

5、转归：(1)、治愈——出院，专科门诊随访。(2)、好转——专科门诊随访。(3)、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。(4)、死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。(三)出院

1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。

2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。

3、未愈者由科主任(或正、副主任医师)向病人做继续治疗指导并批准方

可出院。

4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写\"出院小结\"。注：

1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。

2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。

3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务科;对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处;对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。

五、考核方法和奖惩制度

住院医疗环节质量由质控医生对正在诊疗过程中的运行病历随机抽查，按病案质量考核表内容逐点考核，一般每个月对每位医师考核1次。科室质控小组每月抽查每位管床医师运行病历5份，科室质控员对出院病人的病历二级质量控制;，每月科主任例会向各位大夫质量反馈，发现问题及时纠正。对重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进个人评审资格和对责任人进行行政处罚等处理，门诊医师对需入院治疗的病人未及时收住院者，须进行教育、惩罚、造成严重后果者，要承担责任。

医院质量控制是一个系统工程，不是简单的用一种方法能够解决的，而是要求各职能科监督指导工作到位，考核办法确实按照要求执行，才能真正达到医院各项工作处于质量不断控制、不断改进、提高的新局面，同时要医院的每个人明白：质量与效益是医院可持续发展的两条轮子，只注重一面就会使医院这辆车轮偏离前进的方向。希望大家携起手，肩并肩，为医院的事业发展再创佳绩。

第15篇：医院质控职责

医院质量控制管理委员会职责

1.教育各级医务人员勤勉敬业，遵纪守法，恪守职业道德，强化质量意识，努力预防医疗差错和事故的发生，促进医学科学的发展。

2.审核医院医疗、护理方面的各项规章制度，制定医疗、护理质量评审标准和奖惩制度。

3.管理及控制各科室诊疗、护理等医疗质量情况，对存在的薄弱环节，及时制定整改措施，不断提高医疗护理质量。

4.对重大医疗事故争议应及时进行讨论和处理，并及时总结经验教训，每季度全院通报一次。

5.对医院有关质量管理的体制变动、质量标准的制订和修改进行讨论并形成初步意见，提交院长办公会议审议。

6.定期组织专家检查各科医疗质量情况，重点检查病历书写质量，处方质量，合理检查、合理用药情况，医护人员技术操作规范等，定期进行三基知识考核。

7.定期检查考核全院医务人员对《执业医师法》、《护士管理办法》、《传染病防治法》、《医疗事故处理条例》等及其配套文件《医疗机构管理条例》、《全国医院工作条例》、《诊疗护理技术操作规范》、《药品管理法》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《母婴保健法》、《献血法》等的掌握程度。

8.医疗质量管理委员会每季度应召开会议一次，分析检查中发现的问题，提出相应的整改措施，研究提高医疗质量和医疗安全的设想。

医疗质量控制管理科岗位职责

1.认真贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规范、常规。

2.制订全院各专业医疗质量控制的指标体系、控制标准和评价方法。

3.拟订各专业的质量管理标准、操作规范、质量控制计划及考核方案。

4.对各专业的工作进行调研和科学论证，并推广本专业的新理论、新技术、新方法等。

5.对全院各科室的质量管理情况进行督促检查和考核评价，并进行必要的专业技术培训。

6.对全院各科室的质量控制管理工作进行组织交流，接受咨询，指导其不断完善。

7.经常不断地对各项医疗工作制度的落实情况进行检查、考核、反馈，提出整改意见并督促落实，确保基本医疗质量。

医疗质量控制管理科主任岗位职责

1.根据国家相关政策、法规，制定医院的医疗质量管理工作计划，经院长批准后组织实施，按时总结汇报。

2.负责医疗质量管理体制策划，制定医院医疗质量方针和医疗质量目标，组织制定医疗质量手册和程序文件并保持现时有效性。

3.负责组织对医院相关领域开展的新工作审查和检测结果的验证评估工作。

4.深入科室，了解科室标准化医疗工作情况，保证各项医疗质量管理措施落实到位。

5.开展医疗质量管理的培训教育工作，加强员工医疗质量管理意识，提高职工医疗质量管理技能。

6.经常性地检查督促医疗质量管理工作，及时发现及时整改。加强预防性的管理，并控制影响医疗质量的因素，使医疗质量不断提高。

7.参与医院的重大事故、医疗差错的调查和原因分析，提出整改的措施和完善意见。

8.医疗质量控制管理部副主任协助主任负责相应的工作。

1.利用医院质量管理网络开展质量控制活动。不断完善院级质量控制方案。

2.协助科主任制订医疗质量标准，建设医疗质量标准化体系。

3.协助组织开展全院性医疗质量教育，贯彻落实全面医疗质量管理思想。

4.经常不断地对各项医疗工作制度的落实情况进行检查、考核、反馈，提出整改意见并督促落实，确保基本医疗质量。

5.对重点患者实施监控，督促科室或诊疗组加强诊疗护理措施，及时检查治疗效果。

6.及时了解并掌握在临床中暴露出的医技质量缺陷，在投诉和满意度调查中发现的质量缺陷，应深刻剖析，并及时整改。

7.以《医疗事故处理条例》及相关文件为依据，检查、落实服务质量，确保患者权利。

8.加强对病历、输血、麻醉、急诊、手术、介术、其他有创操作、重症监护、会诊等过程质量的管理。对新技术、新方法、新药的开展与应用实施监控。

9.加强自身建设，不断学习医疗质量控制新技术、新方法，总结医疗质量管理的经验与教训，提高医疗质量管理水平。

10.完成科室主任交办的其他工作任务。

1.每天深入科室了解危重患者的病情，检查护理工作质量和效率，及时发现和纠正医疗各环节质量中存在的问题。

2.每周实地了解患者对护理工作的满意度，做到有记录、有反馈。

3.每月抽查每个护理组一位病情较重的患者基础护理工作，检查内容为各项基础护理措施落实情况。

4.每月抽查每个护理组一份一级护理或相对重患者的出院病历。

5.每月抽查每个护理组一位重患者病情观察符合情况，检查内容为重患者实际病情与护士掌握、病历记录是否相符。

6.季度对每个护理组所管辖的患者进行健康教育和满意度的测评，调查患者数原则上每组不少于10人。

7.每月对各科的急救物品、病房管理、消毒隔离和执行护理制度等情况进行全面检查，并提出书面意见。

8.每季度参与对每个科室25％的护士技能进行考核。

9.领导交办的其他事务及临时性工作。

第16篇：医院质控会议记录

2012年4月12日下午，医院管理质量管理委员会在行政楼六楼会议室召开了2012年第一季度会议。包括院部、门诊办、总务科、院感科、质控科、医务科、信息科及各临床科室主任在内的医院质量管理会员会14名委员参加了会议。会议由吴铭副院长主持。

吴铭副院长指出，医疗质量是医院赖以生存的根本，是评价医院整体水平最重要的标准，是医院管理工作的核心。2012年医院将迎来二级中医院管理年活动复查验收、二甲等级医院复审工作，全院上下要高度认真重视并以此评审为契机，全面规范提高医院的管理和技术，把评审作为促进、提高、规范医院工作的有力手段，通过评审促进医院各项工作的规范化、制度化，促进医院管理，促进各级医务人员整体素质的提高，提高质量、提升服务。吴铭副院长希望医院质量管理会员会的各位委员要带好头，积极投入到迎接医院检查的工作中去，切切实实提高我院的质量管理水平。

质控科首先汇报了2012年第一季度医疗质量检查情况，检查中检查结果与去年同期相比，医疗质量总体有所提高，医疗质量意识增强；医院感染意识明显增强，各科室制定了相关的制度，并进行了很好的落实。同时也发现一些不足：核心制度落实滑坡；病历拷贝现象严重；住院病案首页漏填项目；诊断书写不规范或漏诊；大病历及首程未及时打印或书写；中医术语少或简单；查房中上级医师中医查房记录过简或无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，或对上级医师查房意见未执行;病程记录不及时；中药处方大部分书写不合格；缺少诊断与鉴别诊断、治疗措施、疗效的评价与分

析；同个患者有多个病案号或性别相反等。总体感觉内科系统质量控制做得比较好，特别是内二科值得表扬推广，外科系统要加强、努力。 要求科室及个人填写整改意见；要求各科室对归档病历及运行病历加强督查，减少病历缺陷的发生；并将根据奖惩条例进行奖惩；医院质控科也将继续坚持运行病历、归档病历的定期检查；对本季度检查中发现的重点问题进行重点督察，以不断提高病历质量。

实施临床路径有利于规范诊疗操作，提高医疗质量；通过对临床路径各项指标的观察，发现治疗过程中存在的瓶颈问题，能提高医院的工作效率，提升医院的服务质量，提高患者对医疗服务的满意度；通过规范的操作，同时通过引导患者参与到临床路径中来，加强了医 患沟通，可降低医疗安全隐患；降低大部分疾病的平均住院日，减少住院平均费用。2012年我院总计纳入临床路径管理的病种数为29种、路径数达95条，共计纳入临床路径管理病例数6000人。但在实际操作中发现，临床路径中仍然存在跳出路径数偏多和变异率高的问题，分析主要与纳入及跳出出路径的标准有待完善、医生、护士的操作不规范、路径的阶段设置有待改进、软件需要进一步的完善等相关。2011年医务部将根据等级医院检查要求，认真做好各项制度的完善工作，加强宣传教育、加强监管、制定合理的奖惩条例、及时总结；认真做好“急性阑尾炎、锁骨骨折、脑出血、脑梗塞、肺结核”五个试点病种临床路径软件与医嘱系统的整合工作，提高操作的简便性，减少临床医护人员的工作量，提高临床医务人员将合适的病例纳入路径管理的积极性。

吴副院长：此季度医疗质量检查组认真细致、高度负责，找问题准，检查结果明显；医疗质量总体有所提高，各科室医疗质量意识增强。强调：一是牢记医疗质量是医院生命线，必须常抓不懈、努力提高；二是加强细节和环节管理，降低医疗缺陷；三是加强医疗文件书写质量，不断提高病历质量；四是因病施治，提高用药水平；五要认真学习国家中医药管理局制定的《中药处方格式及书写规范》，中药处方格式及书写要符合本要求，六是要提高认识，按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理，发挥中医特色。

第17篇：医院质控总结

年度质控工作总结

一、取得的成绩

（一）圆满完成了质控任务

1、共抽查在架病历1416份，终末病历848份，门急诊病历212份，各类检查申请单210余张，复核死亡病历23份。全年向相关科室发出整改通知书7份，向个人发出病历修改通知书101份，当面或电话反馈医疗质量缺陷及医疗安全隐患80余次，警示谈话10次。组织合理用药考评5次，麻醉药品、第一类精神药品专项检查3次。对新进轮科人员进行“医疗文书书写规范”小讲课10余人次。

2、已完成中医药管理局组织的《中医、中西医结合病历书写规范及管理规定》的修订工作。

3、启动临床科室常见病与优势病种中医诊疗方案制定与实施工作。目前各科室已形成常见病与优势病种中医诊疗方案初稿15个，专家已进入专家审查阶段。

4、《中医病历书写基本规范》发布后，组织全院专题学习2次，认真组织各科室学习实施，深入病房指导。

（二）积极参加中医医院管理年活动

参与了中医药管理局的检查迎评工作，指导、协调各临床科室中医医院管理年活动，并且以优异的成绩通过了中医药管理局中医医院管理年检查，提高了医疗质量，促进了中医特色优势的发展。

（三）重点中医专科建设

作为重点专科建设的主要协调机构，指导与协助各重点专科完善了相关管理制度、完成了协作组诊疗方案临床验证工作，并通过了中期检查。

（四）干部保健工作

认真履行了干部保健对象门诊及住院的协调工作，为干部保健对象提供优质服务，及时上报干部保健对象诊疗情况。

二、采取的措施

1、进一步建立健全了三级质控网络， 以环节质控为切入点，加强重点部位、重点人员的医疗质量与医疗安全管理。通过组织专家、质控员定期、不定期质控检查，业务查房、夜查房、技术审查、在架病历抽查等形式加强环节质控管理考核和评价，基础质控、环节质控与终末质控相结合，加强新进人员、质量缺陷较多人员的质量监控，认真落实医疗质量讲评与反馈制度，杜绝医疗安全隐患。

2、重新制定了干部保健对象医疗保健优质服务实施办法，进一步规范了干部保健对象在我院的医疗管理，同时进一步加强了与卫生厅干部保健处的联系。

3、进一步加强与重点中医专科的沟通，督促各重点专科加强内涵建设，进一步优化了诊疗方案。

三、存在的问题

1、少数科室未将医院相关规章制度、管理规定落实到位，上级医师把关不力，科控流于形式。

2、少数医务人员法律意识及自我保护意识薄弱，未从思想根源上认识到严格执行规章制度及医疗文书的书写的重要性。

2、少数医务人员对病历书写规范不熟悉，存在书写不及时不规范现象。

3、在临床工作中，低年资的住院、进修、实习医师缺乏基本功训练，临床经验、理论知识面狭窄，医疗质量水平受到限制。

四、下年工作要点

1、进一步加强医疗质量督查，重点加强环节质控，加强重点科室，重点人员的监控力度，对医疗质量进行动态管理，确保医疗质量与医疗安全。

2、以《中医病历书写规范》为标准，加强病历书写质量的学习，尤其针对新进人员、低年资医师、质量缺陷较多人员进行医疗质量教育及医疗文书书写培训，进一步提高医疗文书书写质量。

3、进一步优化中医诊疗方案，完成诊疗方案的定稿与实施。

4、建议新上电子病历系统，以提高病历质量，保证病历在规定时限内完成，为质控的动态管理提供有利条件。

5、积极利用医院拟配套的合理用药监测系统，加强合理用药的监测与指导，确保临床用药安全。

第18篇：医院质控工作计划

2018年医院质控工作计划

2018年医院质控工作计划是小编分享给大家的，仅供参考，与大家能够喜欢。

第一篇(护理质控工作计划) 以进一步深化“优质护理服务示范工程活动”及“三好一满意”活动，推进优质护理服务，加强护理队伍的建设、严抓基础质量、强化制度落实，紧紧围绕医院及护理处工作方针和政策，急诊科制定20XX年度护理质控目标计划如下：

目标：基础护理、一级护理护理合格率大于90%，危重病人护理合格率达100%，护理工作及服务满意率大于95%，健康教育覆盖率100%，健康教育知晓率大于80%，年压疮发生次数为0(不可避免的压疮及自带压疮除外)。急救物品完好率100%，护理治疗差错发生率为0，护理文书书写合格率大于95%，护理缺陷发生率比去年同期下降50%以上。护理三基三严考核合格率100%，护理技术操作合格率100%。

一、护理质控原则：体现以病人为中心，以质量为核心，基础质量、环节质量、终末质量三个环节并重，自我控制与全面督导并全。

二、护理质控内容：制度与科室管理、护理安全、消毒隔离、基础护理及危重病人护理、难免压疮、护理文书，晚夜班护理查房随机抽查。

三、护理质控体系：科内实行护士长—责任组长—责任护士三级质控，采取定期与不定期的方式相结合，对护理质量进行实时和全过程的监控，对发现的问题及时整改。

四、护理质控组织：

制度与科室管理、护理安全组;刘艳英何勇、

基础护理、专科护理组：胡丹

护理文书组：朱愈全

消毒隔离组：黄艳余玲玲

输液室质控组：周丽萍

五、质量管理评价方法：

1、护士认真履行各班人员岗位职责和操作流程，进行自我控制。

2、严格执行交接班制度，下一班对上一班工作进行检查督促，防止差错发生。

3、实行责任护士—责任组长—护士长三级质控，对质控成员进行护理管理知识培训，对病房质量进行督查，并对当月出现的问题进行追踪督查，限期整改。

4、护士长每月制定月计划，每周有周重点，每周一晨会有周工作总结，对上周工作进行整改，护士长每月进行月工作总结，了解工作完成情况，每月末召开科室护理质量分析会，对存在的问题做好原因分析并提出整改措施，持续改进。护士工作质量量化评分，每月进行绩效考核，并与奖金挂钩。

5、护士长每天下病房督察，每日五查，每周至少两次夜查房，并进行节假日查房。

6、加强三基三严。科室每月进行护理三基理论考试操作考核，并接受护理部抽查。

六、质控小组职责

1、在科室护士长的领导下及指导下进行工作。

2、由组长具体安排组员按照统一标准和要求定期或不定期检查和评价各小组工作质量，及时发现问题，提出改进措施，督查改进效果。

3、每月底各小组将检查结果结果汇总并报告护士长，参加科室组织的护理质量分析会，护理风险讨论会，对各问题进行分析，并提出改进措施，督查改进效果。

七、急诊科质控小组各组质控内容

(一)制度与科室管理组、护理安全组

1、检查护士仪表、在岗情况，护士的医德医风，服务意识。

2、检查并督促各项制度的落实，检查抢救设备，严格把好实习同学带教。

3、及时发现病房各种安全隐患，及时检查维修。

4、检查科室备用物品及一次性用品的有效期，做好防压疮，防偷盗等工作，把好安全关。

5、检查发现的问题，分类整理为共性问题和特殊问题，提出整改措施，并追踪督查。

6、参与科室组织的护理质量分析讲评会。

基础护理、专科护理

1、针对病人危重情况组织不同形式的查房或科内会诊，共同商讨护理措施。

2、对照标准检查基础护理、危重病人护理的落实情况，对责任护士提供指导性意见。

3、检查管道护理落实情况。

4、检查发现的问题，分类整理为共性问题和特殊问题，提出整改措施，并追踪督查。

5、参与科室组织的护理质量分析讲评会。

护理文书组：

1、明确护理文书书写规范，按照标准不定时检查病历，即时反馈。

2、评估病人对疾病健康知识的了解程度，检查责任护士健康教育是否到位并针对病人个

体差异，提出有效的宣教方式。

3、检查发现的问题，分类整理为共性问题和特殊问题，提出整改措施，并追踪督查。

4、参与科室组织的护理质量分析讲评会。

消毒隔离质控组：

1、组织本科室预防，控制医院感染的知识培训，督促本科室人员严格执行无菌操作和隔

离消毒工作，宣教自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

2、每月进行物表，空气培养，紫外线强度检测。

3、督促检查无菌物品的更换，严格区分生活垃圾与医疗。

4、督促各项隔离消毒措施、流程的落实。

5、督促卫生员的工作，定期检查，做好指导。

6、检查发现的问题，分类整理为共性问题和特殊问题，提出整改措施，并追踪督查。

7、参与科室组织的护理质量分析讲评会。

输液室质控组

1、严格按照输液室质量控制标准对输液室的工作做好质控。

2、对检查发现的问题，分类整理为共性问题和特殊问题，提出整改措施，并追踪督查。

3、参与科室组织的护理质量分析讲评会。

4、护士长不在岗时替代护士长工作。

第二篇(护理质控工作计划) 为认真贯彻落实20XX年医院工作重点，围绕“以病人为中心，以质量为核心”，全面实施ISO9001-20XX质量管理标准，不断加强护理工作的科学化、标准化管理，促进护理质量全面提高，实现“为病人提供优质安全的护理、精益求精地护理工作”这一服务目标，根据护理部有关精神，结合我科实际情况，制定护理管理目标及计划如下：

1、更新护理管理和服务理念，提高护理质量。做到以人为本，注重人性化服务，深入开展好“病人满意在科室”的活动。严格执行保护性医疗制度，随时为病人着想，对病人的病情、手术效果、手术并发症等不加以随意评断，减少病人的心理负担。切实转变服务理念和工作模式，保证以最佳护理工作状态为病人服务，满足病人一切合理的需求，为病人创造温馨舒适的住院环境，达到病人对护理工作满意度≥95%。工作中注重加强与医生的沟通，收集病人信息，取得理解、信任和支持，不断提高内部服务质量，以便更好的配合治疗，达到临床医生对护理工作满意度≥98%。

2、加强护理质量安全管理，保证年事故发生率为零。制定严格的科室规章制度，定期组织差错事故讨论分析，针对反复出现的问题提出整改意见，杜绝差错事故的发生。利用晨会、护理业务学习等多种形式增强护士的服务意识，做到主动服务，热情接待，细心介绍。各项护理治疗操作要与病人打招呼，采用鼓励性语言，动作轻柔，使患者感觉到亲人般的温暖。

3、严格遵守《医院感染管理规范》，认真执行《消毒隔离制度》。进一步完善各班工作制度，严格控制人员流动。严格执行无菌操作技术，对违反无菌原则的人和事给予及时纠正，防止院内感染，做到一人一针一管执行率100%，无菌切口感染率≤%，常规器械消毒灭菌合格率100%。2018年护理质控计划5篇工作计划。

4、做好急救药械的管理工作，保证急救药械完好率100%。每班交接时认真核对，做到完好备用，帐物相符。加强护理人员急救知识、抢救工作程序、抢救药品、抢救仪器的使用等内容的培训，达到人人熟练掌握和应用。接到急救病人通知，能在最短的时间内迅速开始手术抢救，并且能敏捷、灵活、熟练地配合抢救工作。

5、根据《四川省医疗护理文书书写规范》的要求，加强护理文书的书写管理，做到书写认真、及时、规范，与实际护理过程相符，护理文书书写合格率≥95%。

6、加强护理人员的在职培训力度，不断提高业务技术水平。护理人员三基水平平均≥85分;护理技术操作合格率≥95%;支持护理人员参加继续教育学习和培训，继续教育学分每人每年≥25分。鼓励护理人员参加自学、函授及各种学习班、研讨会，使护理人员及时掌握护理工作发展的新动态和护理相关的新理论、新技术，不断提高护理人员的业务水平，更好的配合手术科室开展新业务、新技术。鼓励广大护理人员积极撰写论文，争取全科在市级以上刊物发表或交流论文≥1篇。按照护理培训计划安排人员外出进修学习，提高专科护理水平，以此带动全科人员的技术水平。

7、严格按照收费标准收费，做到应收则收，应收不漏。遇有疑问及纠纷及时核查处理。定期对科室医疗和办公用品进行清点领取，减少浪费及损耗。专人负责医疗设备的保养，做到对仪器设备性能及使用状况心中有数，保证临床正常运转。

8、建立完善的护理质量监控体系，科室质控小组加大自查力度，发现问题及时改进;定期查找护理隐患并进行分析反馈，使各项工作程序化、规范化。通过统计住院病人总数、满意度调查、有无差错疏忽及投诉、护理部质控，完善和促进护理工作，不断提高我科护理质量。

9、加强临床教学管理，做好带教工作。根据实习大纲要求制定带教计划并安排专人带教，根据临床带教经验不断改进带教方法，加强带教老师教学能力的培养和提高，认真落实好“360工程”，圆满完成带教工作。

10、做好病房新楼搬迁的准备工作。认真贯彻实施护理部质量管理标准，加强本科护理质量控制，进一步规范护理工作流程，按时进行量化考核与质量分析，各项质控指标达到护理部质量目标要求。组织学习新开展手术护理的相关知识，为病房楼搬迁做好一切准备工作。

11、我科全体护理人员将在医院和护理部的领导下，与临床医生密切配合，保障医疗安全，改善服务态度，提高护理质量，保障各项质控指标达到护理部质量目标要求，创造良好的社会效益和经济效益。

第三篇(科室护理质控工作计划) 细节决定质量，妇产科随机性强，平时工作习惯差，做护士长忙于日常事务，疏于管理，xxx年将把精力放在日常质控工作，从小事抓起，将质控工作贯穿于每日工作中，每周质控一到两项，形成规范，让科室人员也在质控中逐渐形成良好的习惯，减少懒散心理及应付心理，真正从方便工作，方便管理为出发点。另外发挥质控员及责任护士的作用，将一些日常质控工作交给她们，提高大家参与意识，动员全科人员参与管理，有效提高自我管理意识，提高科室管理的效率。

改变往年查房应付的局面，由管床护士负责病历选取，真正选取科室疑难病历，书写护理计划，责任护士负责讨论该病的疑、难点护理问题，集思广义，提出解决问题的办法，达到提高业务水平，解决护理问题的目的。同时，讨论的过程也是学习的过程，学习专科疾病的知识，规范专科疾病护理常规，每规范一种专科疾病，便将此种疾病的护理常规应用于日常工作，逐步提高护理工作的规范性。

加强专科业务知识学习，系统学习妇产科学，围产期知识，新生儿复苏，产科急症护理及应急程序，全科人员参与，大家轮流备课，每月一次。并进行产科急证抢救演练，人人过关，提高应急能力及专科护理水平。

设计专科健康教育手册，分为新生儿保健手册，产褥期保健手册和妇科疾病保健手册，将保健知识以简洁、明快的语言形式表达，设计清新的版面，吸引病人真正去了解知识。同时规范科室健教内容，制作护理人员健教手册，形成一体化健教内容，科室备份，人人掌握，有效提高健康宣教工作。

已申请护理科研项目：中药贴敷促进泌乳的效果观察与研究。年内全面开展效果观察与研究，进行统计学分析，撰写研究论文，上报申请材料。并要求全科参与科研项目，学习开展科研的知识，提高各类人员整体素质及专业水平。

产房管理是科室管理的薄弱环节，产房交接及查对工作一直不能系统贯彻落实，xxx年产房管理工作细化，每项工作指定一位负责人，小组长总负责全面质控工作，全面提高产房的管理工作。同时加强院内感染控制及监测工作，完成各项护理质量控制与管理。

最新评论陆政妍发表于XX-02-15 护理工作的服务最终体现于保障患者的生命安全，根据医院质量管理年“质量、安全、服务、费用”的要求，质量管理必须贯穿于护理工作的始终，因此必须紧紧围绕质量这条主线，根据医院及护理部20XX年工作计划，制定护理质量持续改进方案:

实行院长领导下的护理部-护士长-全体护士的三级质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控前移，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，实施安全预警管理，继续QC小组活动的开展。

(一)进一步完善护理质量标准与工作流程。

1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、重病护理、消毒隔离、护理文件的书写，供应室、手术室、门诊以及口腔科护理质量等，每月制定重点监测内容并跟踪存在问题。

2、修订护士长、护士绩效考评标准。

(二)建立有效的护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量管理队伍

1、继续实行以护理部---护士长---科室质控员的三级质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。

2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与季度检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。做到每月有一重点，每季度一次全面检查，并将检查情况及时向护理部反馈。护理部每月质控小结评分一次，在护士长例会上通报，分析产生原因，提出解决办法

3、落实各专项护理技术指导(会诊)小组的职责，规范护理会诊工作。危重病小组、褥疮评估与技术指导小组、输液小组、老年病小组、糖尿病小组。

4、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好三级质控管理，做到人人参与，层层管理，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。

5、完善护理质控管理委员会制度，职责，每季度召开会议，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。

6、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。护理部对护理缺陷差错及时进行讨论分析。

7、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。

8、建立并健全安全预警工作，及时查找工作中的隐患，并提出改进措施。

第19篇：医院感染管理质控中心工作总结

医院感染管理质控中心工作总结

篇1：XX年院内感染质控工作总结

XX年院内感染质控工作总结

根据医院院内感染管理工作要求，我科院内感染控制小组对全年院感工作进行了自查，要求边自查、边整改，力求做到认真、全面、仔细，不留死角。检查院内感染的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。

一、院内感染的防控和管理： 1.健全组织并完善规章制度 科室成立医院感染质控小组，明确科主任为消毒管理第一责任人，各类人员职责分明。

2.加强医院感染知识培训 为强化医护人员院内感染的防控意识，定期组织全科医护人员及见习人员学习院内感染知识并进行考核，增强全员消毒无菌观念，充分认识引起医源性感染的常见危险因素及预防的重要性，从而自觉执行无菌操作规程及消毒隔离制度。

3.在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效措施。

4.患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特别感染病人单独安置。

5.病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时立即消毒。

6.病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。

7.病床应湿式清扫，一床一套，床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

8.弯盘、治疗碗、体温计等 用后应立即消毒处理。

9.加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。

10.餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

11.传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

12.治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

13.垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。

14.病房内污染区、半污染区、相对清洁区应分区明确；各病室应有流动水吸收设施。

15.严格执行各病种消毒隔离制度。医务人员在诊查不同病种的病人间应严格洗手与手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互相串病房；病人用过的医疗器械、用品等均应先消毒、后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌；病人出院后严格终末消毒。

二、自查结果：

1.科室定期开展了医院感染知识培训，定期组织全科医护人员及见习人员学习院内感染知识并进行考核。

2.严格按照消毒管理制度、消毒隔离制度，对病房、治疗室等消毒。

3.按照《医疗废物处置规范》，医疗废物与生活垃圾分类放置，集中交专职卫生员回收处理，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。

4.抓好法定传染病的疫情报告、管理工作。发现病例及时登记上报。

5.未发现一次性物品如一次性注射器、纱布块、棉签等有过期使用现象。

6.医护人员能严格执行>，日常工作中习惯用“七步洗手法”进行洗手和手消毒。

7.通过以上工作，我院XX年院内感染事件0例。 院感科

XX年12月29日

篇2：XX年院感质控科工作总结及XX年工作计划

XX年院感质控科工作总结 本年度院感质控科在院长和分管院长的正确领导和大力支持下，积极开展相关工作，现

工作总结如下：

在院感环节上，认真贯彻落实卫生部颁布的《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关医院管理的法律法规，严格质量监测及考核，降低医院感染发病率，保证了医疗安全；认真执行《传染病信息报告规范XX版》，及时上报我院传染病信息，按时完成东胜区疾控中心不定期下发的任务；制定了突发事件的医疗应急预案，每季度报送排污表，顺利通过康巴什环保局的年度检查。

在质控环节上，建立三级质控体系、医院质量与安全管理方案与强化环节质量控制及质量与安全持续改进方案，初步制定医疗质量管理办法，建立医疗质量监控指标体系和评价方法。

虽然我科做了大量工作，但是仍然存在很多问题。比如医院感染环节质量需进一步加强，部分医生对院感不够重视，质控工作涉及到员工绩效考核，需要院领导大力支持才能在全院实行等。

新的一年即将到来，我科将继续开展各项工作，并针对本年度问题不断提高和完善，借鉴兄弟医院经验，做好我院院感质控工作。

院感质控科XX．12．21

XX年院感质控科工作计划

医院院感和医疗质量管理是医院管理的核心工作，现制定XX年院感质控科工作计划如下：

一、院感工作

1、继续加强组织管理，明确工作职责，根据医院感染相关法规、规范和行业技术标准等，更新并细化规章制度和操作规程，提高规范化管理程度。

2、常规开展医院感染各项监测

（1）医院感染病例监测：目的是掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依据。包括全面综合性监测和目标性监测。

（2）环境卫生学监测： 包括对空气、物体表面和医务人员手的监测，每季度一次。当怀疑医院感染与环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。各科室主要由感控护士与检验科共同完成，医院感染管理科定期抽查，纳入质量控制考核标准。

（3)消毒灭菌效果监测：使用中消毒剂每季度进行一次微生物监测，由监控护士与细菌室共同完成，医院感染管理科定期抽查；消毒物品每季度监测一次，灭菌物品每月监测一次，由消毒供应中心及相关使用科室与细菌室共同完成，医院感染管理科定期抽查。

（4）紫外线消毒应进行日常监测、灯管照射强度监测，

生物监测必要时进行，由使用科室完成。

（5） 医院感染病原体及其耐药性监测：检验科负责开展，并每季度进行总结分析，向院感科、医务科报告，向全院公布主要致病菌及其药敏试验结果，以指导临床合理用药。

3、对医院感染发病情况实行预警管理，积极防范医院感染暴发流行，杜绝恶性院感事件的发生。落实医院感染管理小组职能，加强医院感染病例的及时报告。对发生医院感染的流行、暴发进行调查与分析，提出控制措施。拟进行一次医院感染暴发的应急演练。

4、进一步加强手卫生管理

加强手卫生培训、宣传与督查，各科室每月自查，院感科、医务科、护理部每季度督查和随机抽查，努力提高手卫生正确性和依从性。

5、加强重点部门、重点部位、重点环节、重点人群管理

加强手术室、产科、消毒供应中心、等重点部门院感管理，严格按要求每月检查，并对存在的问题进行整改。加强重点部位、重点环节、重点人群管理，开展风险评估，对高风险因素制定有针对性的控制措施，职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议，以降低发生医院感染的风险，提高医疗质量和保证医疗安全。

6、加强医务人员职业防护

认真落实医务人员职业卫生防护制度及相关规定，为医务人员提供合格的防护用品，每年对院感高风险部门及医疗废物处置人员进行输血前五项检测，并对乙肝表面抗体及抗原均阴性者进行乙肝疫苗接种。继续加强职业暴露的监测，有效保障医务人员的职业安全。

7、进一步加强医疗废物及污水处理的督导

对医务人员及保洁员进行医疗废物管理知识培训，进一步提高认识，使医疗废物分类、收集、储存、交接等做到规范化管理。总务科负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”。

8、参与抗菌药物管理。加强一次性使用无菌医疗用品及消毒药械的管理加强医院感染知识培训根据各级各类人员医院感染知识培训要求，制定培训计划，落实培训效果追踪。加强对临床科室的督导，使之能够根据本科室的院感特点，制定培训计划，开展有针对性的培训。

二、质控工作

l、把医疗质量放在首位，加强医疗质量的监控和各种医疗制度的落实，实行医疗质量管理责任追究制，实施全程医疗质量管理与持续改进，保障医疗安全。继续深入开展医院管理年活动，健全医疗核心制度，建立科学管理长效机制，

完善医院质量管理委员会、科室质量控制小组和各级医务人员自我控制的三级质量控制体系，致力于医疗质量监控和考评，督促各项医疗制度、诊疗常规、技术操作规程的落实，进行全程医疗质量监控，进一步完善单病种质量控制，不断提高医疗质量，为广大患者提供安全、优质、高效的医疗服务，杜绝医疗事故发生。

2、以 “病历书写规范手册”为标准，规范病案的书写，不断提高病历的书写质量，争取病历优良率达95％，消灭不合格病历。督促三级医师查房制度、会诊制度、首诊负责制等各项医疗制度的落实，加

强医疗环节质量监控，继续完善各科质量控制量化指标管理，使医疗质量管理规范化、科学化。

3、加强临床实验室室内质控和室内质控评价，提高临检质量。

篇3：XX年医院感染管理工作总结

XX年医院感染管理工作总结

XX年即将过去，在院领导的正确领导和大力支持下，在院感委员会的指导下，全院医护人员积极参与与配合下，无院内感染的暴发流行，顺利完成了年初制定的医院感染控制工作计划，现将XX年工作总结如下：

一、完善管理体系，发挥体系作用

1、元月份重新调整充实了医院感染管理委员会、临床科室感染监控小组，明确职责，落实任务，完善了三级络管理体系。

2、根据实际工作开展的需要并征得分管领导同意，修改了医院感染管理奖惩办法、医院感染质量持续改进方案、医院感染管理考核方案等。

二、根据院感安全生产要求，细化院感质量管理

1、根据医院“安全生产”和“质量管理”的要求，完善了医院感染的质量控制与考评制度，细化了医院感染质量综合目标考核标准，根据综合目标进行督查反馈，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，为保证院感安全，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别是手术室、消毒供应室、口腔科、内镜室、检验科等重点部门的医院感染管理工作；对重点部位、重点环节实行风险管理。

2、统一设计制做了空气、飞沫、接触隔离三种隔离标识，标识的应用对临床医务工作者起到了很好的警示作用，使大家自觉的采取有效措施控制好每个环节，防止院内感染的暴发。

3、工程师对我院循环风紫外线空气消毒机进行了全面、系统的维护，监测紫外线强度均在正常使用范围内，更换了空气过滤。

4、对保洁员环境清洁消毒工作流程进行了修订与完善。

5、根据医院各科室质量考核管理要求，每月采取量化考核方法，开展医院感染管理质量检查，坚持持续改进的工作理念，发现问题，及时研究，及时沟通，及时改进，对于反复纠正不改的问题纳入每月质控考核评分，奖惩兑现；做到随

时检查指导，定时考核评价，定期向各科室通报考核情况，每季度以院感简讯的形式向院领导汇报，做到基础、环节、终末质量的控制与管理，质量持续改进。

6、加强消毒灭菌管理工作，有效控制医院感染 院感办每周深入临床，在消毒隔离工作、手卫生、无菌操作、环境卫生和保洁卫生工作质量以及医疗废物管理方面进行监督、检查，发现问题及时反馈进行整改。

7、对全院各级、各类人员进行手卫生理论知识和实践操作培训，在全院范围内进一步完善手卫生设施，包括在各病房门口安放快速手消毒剂，重点科室更换不符合要求的水龙头，配备干手纸，每季度对工作人员（包括保洁员）洗手六步法进行抽考，每周对临床医务人员的手卫生执行情况进行督查，提高医务人员手卫生依从性。

8、加强对多重耐药菌感染患者的消毒隔离督查，实行实时监控，避免多重耐药菌引发的交叉感染。

三、多渠道开展医院感染培训，提高全院职院感染的意识

1、院感专职人员参加了湖北省基层医疗机构医院感染管理市州级师资培训、艾滋病职业暴露培训、湖北省医院感染高级询证班学习，提升了管理人员和专业技术人员的业务工作能力。

2、对全院医务人员、保洁员、医疗废物回收人员、新上岗人员、临床医院感染管理小组成员进行了医院感染管理知识培训14次，组织保洁、医疗废物回收人员考核2次，合格率100％，对新上岗人员考核2次，合格率98％，全院医务人员考核1次，合格率83％。组织操作考核4次，合格率100％。对供应室、手术室等重点区域进行了专科院感知识培训，通过培训，提高了医务人员的医院感染防控意识和院感知识水平，使医院感染工作更加规范化。

四、接受上级医院感染管理检查，提升医院感染管理水平

1、3月19日市卫计委“三好一满意”活动督导组专家对我院的医院感染管理工作进行了督导，对手术室、血液透析室、供应室、新生儿室、內镜室等重点

科室感染控制工作开展情况进行了指导，对于检查中存在的问题逐一整改，并追踪复查不断提升我院医院感染管理水平。

2、6月26日接受了省医院感染质控中心专家对我院医院感染重点部门专项检查、8月19-20日黄冈市大型公立医

院巡查活动、8月28日区疾控中心消毒隔离监督检查，检查组充分肯定了我院对院感工作的重视，对工作人员在预防和控制医院感染工作中所做的努力表示赞赏，针对检查中存在的问题我院进行逐一整改。

3、11月10日，华中科技大学同济医学院附属同济医院赖晓全主任为组长的评审工作组一行四人莅临我院，对我院消毒供应中心进行检查验收，经过专家组的综合评审，我院消毒供应中心顺利通过省级验收。

五、加强了医疗废物管理

院感办协助总务科不断完善医疗废物管理流程，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。

六、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理

每季度对新购进的消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核，对贮存进行监督检查，对科室使用过程的管理进行追踪管理，确保消毒药械和一次性无菌医疗用品的管理符合国家要求。全年共抽件485份，结果各证齐全，全部合格。 院 感 办

XX年12月

篇4：XX年某市医院感染管理质控中心工作计划

某市医院感染管理质控中心将围绕患者安全，开展预防和控制医院感染的各项行之有效的措施，促进医院感染管理的科学化、规范化。XX年具体工作计划如下：

（一）根据卫生行政部门相关医院感染管理规定，市医院感染管理质控中心建议医院增加科室目标责任制中的院感考核内容，同时要求二乙以上医院要有独立的院感科，按医院床位数配备相应的专职人员，二乙以下医疗机构要有兼职人员负责院感管理工作，并有上岗证。

（二）继续组织各级各类医院专（兼）职人员参加省级以上岗位培训、继续教育提高班。

（三）逐步改变医院感染的监测模式，推广组合干预方法和SOP科学预防医院感染,强调过程监测比结果监测更重要。二甲以上医院至少开展一项医院感染的目标性监测，如呼吸机相关肺炎、中心静脉置管相关的血液感染、手术部位感染的目标性监测。使干预措施的效果体现于临床疗效。

（四）提高医务人员手卫生的依从性，针对目前的手卫生状况，进一步加强宣教和培训，提高医务人员手卫生的意识，改善洗手设施，提倡使用快速手消毒剂，减少接触传播感染等发生。二级以上医院每季度上报洗手液、手消毒液的消耗量。

（五）开展标准预防，减少医务人员职业暴露的发生。通过各种形式的宣教，强化标准预防的观念，指导医务人员做好预防医院感染的防护措施和职业暴露的处理流程，增加

必要的防护用品，减少医务人员职业暴露的发生，保障医务人员的职业安全。

（六）重点科室、重点环节、重点监控。手术室、血透室、供应室、ICU、口腔科、内镜、导管室、新生儿室等作为医院感染管理的重点，加强日常管理和细节管理，特别要重视侵入性操作的医院感染预防和控制。严格执行消毒隔离技术和无菌操作技术，使医疗安全制度落到实处。

（七）加强消毒液、一次性无菌医疗用品的全程管理，规范植入性医疗器械和外来手术器械的管理，不合格的产品绝不用于临床治疗，杜绝医源性感染的爆发流行事件。

（八）继续加强医疗废物的管理。做到科室分类存放，专职人员回收记录双签名，使用密闭容器、专用车辆、固定时间、固定路线，防止流失和污染环境。

（九）规范医疗器械的清洗、消毒、灭菌工作。二甲以上医院提倡消毒供应中心集中式清洗消毒，重复使用的医疗器械要用酶洗，无菌物品包装符合要求、有效期的使用，提倡使用小包装和纸塑包装。

（十）加强围术期预防使用抗菌药物的管理。开展多重耐药菌的监测和控制工作，建立多重耐药菌的监测制度，每季通报监测结果，每年二次调查抗菌药物的使用情况，每年一次医院感染现患率调查。

（十一）开展医院感染管理质控检查，持续质量改进，提出整改措施，评价改进效果。

篇5：XX年医院感染管理科工作总结

医院感染管理科工作总结

一年来，在医院班子的领导下，我科全体同志齐心协力，在工作上积极主动。不断解放思想，更新观念，树立高度的事业心和责任心。围绕科室工作性质，围绕医院的中心工作。求真务实，踏实苦干，较好地完成了院领导交给我科的各项工作任务。取得了一些成绩，现将思想工作情况总结如下：

一、加强思想修养，紧跟时代步伐

全科人员在政治上认真学习邓小平理论知识，江泽民同志的“三个代表”理论，“十八大”会议，深刻理解其精神实质。全科人员树立正确的世界观、人生观、价值观。积极参加医院组织的各项学习活动，参加了中层干部岗位职责、“如何成为一个成功下属”、“员工手册”等多种培训并考试合格。牢固树立为病员服务、为本院职工服务、为临床一线服务好的使命。能够用“三个代表”和“医德规范”指导自己的言行，不断提高思想道德修养，互相交流思想，不断提高政治理论水平。树立社会主义荣辱观，加强全科职工的创新意识.、质量意识、提倡优质服务。加强行风建设，构建和谐氛围，用心做好每一件事，提高医务人员的形象，争取让每一个病人满意在我院 。

二、院内感染管理工作；

今年的院内感染工作紧紧围绕着省卫生厅十大目标管理责任制活动开展，规范各科院内感染防控的各项规章制度和操作标准，制定各科室感染管理百分考核量化目标，细化重点科室考核标准，完善了手术室、口腔科、消毒供应中心医院感染管理制度。特别是今年我院从三月份实施绩效考核以来，院感科定期检查制度落实情况，充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。 在市卫生局组织的医院十大目标管理检查活动中顺利达标。

1、加强组织领导，确保医院感染管理工作顺利开展

认真贯彻落实《医院感染管理办法》，随人员更新调整医院感染管理委员会成员。完善医院感染管理组织三级体系，三级体系由医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室医院感染管理质控小组组成。院感科受分管院长直接领导，制定各科工作制度，各司其职。落实三级会议制度，包括①医院感染管理委员会会议，针对医院实际情况以及存在的问题制定切实可行的管理方案；②临床科室医院感染管理质控小组会议，讨论相关方案的实施方法，信息反馈及相关感控知识培训；③医院感染管理科的月例会，布置本月工作任务并总结上月工作。

2、加强日常监测力度，提高数据分析准确性

（1） 医院感染发生率监测1～12月份采用前瞻性监测，出院患者共2064例，院内感染83例，院感发病率%。 七月份开展横断面调查 ， 按照卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染管理监测规范》及河南省医院感染管理质控中心的要求，我科

于7月5日在全院范围内开展了医院感染现患率调查，现患率为%。

（2） 消毒灭菌效果及环境卫生学监测

根据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等有关规范要求，加强对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每周监测压力蒸汽灭菌器生物学检测结果是否合格，每月对手术室、口腔科和妇科等重点科室的空气、物体表面、无菌物品、灭菌剂等进行监测，每季度对重点科室医务人员手以及消毒物品和消毒剂进行监测。对临床各科室的空气采样196份，消毒液48份、手、物体表面、无菌物品采样304份，个别科室空气不达标，及时通知科室，查找原因，制定整改措施，并有严格的记录。

(3) 加强医疗废弃物管理，杜绝交叉感染

我科今年不断完善医疗废弃物处置的各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制。加强医疗废物管理并常规督查，发现问题及时整改并反馈。并对工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。

三：存在的问题：

1、月山从事医疗废弃物收集专职人员未体检或培训；

2、医疗废弃物收集的流程、交接制度欠缺；

3、个别科室医疗废物容器不标准；

4、医疗废物暂存点设施不全等问题，我科迅速采取如下整改措施：健全相关的管理文件；加强对收集医疗废弃物工

人的个人防护，提供所需的防护工具；督促其参加体检，建立健康档案；建立医疗废弃物的交接登记本，做到护士、工人交接时有量的描述和双签名，每月按时上交院感科存档备查；更换了标准的专用医疗废物容器，对医疗废物暂存点的下水改造，每月有药械上报科室领用的输液器、注射器、引流袋等相关物品的明细表，做到进出平衡。

5） 加强职业暴露管理，为个人防护保驾护航

制定医务人员职业防护制度并有相关措施，基本措施包括：手部卫生、标准预防、着装防护等等；在日常医疗活动中，根据各科室工作特点提供相应的防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等，以保证医务人员的职业安全。

三： 存在的问题：

1、重点部门设置，科室建筑布局及人物、洁污流向：

未设置ICU、新生儿病室和血液净化室；手术室布局欠合理，刷手区在半限制区、。

2、部分手术器械清洗洁净度和指示卡不符合要求。外来器械管理不到位

3、医务人员MRSA或非结合分枝杆菌预防控制等相关要

求掌握不准确。部分科室未能配置职业暴露处置箱，无法正确实施职业安全防护。

4、医院感染管理制度及相关资料欠完善

以上问题在XX年逐步整改。

三：传染病防治工作：

1、工作中不断创新:加强突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理工作，提供及时、科学的防治决策信息，有效预防、控制和消除突发公共卫生事件和传染病的危害，保障公众身体健康与生命安全。

（1）.认真落实好各项防控措施，做好了预检分诊点及发热门诊的管理督导工作。

（2）、要求全院的门诊、住院医生每日对确诊的病例填写卡片报医院防保科，防保科专人负责卡片的收集、整理、核对、汇总登记，并每月自查后报解放区疾控中心。全年预防保健科共进行传染病报告监督检查24次，查阅住院病人日志2064份，查阅门诊日志病人登记6153例次，全院共报告法定乙类传染病17例次、丙类传染病31例次，，无传染病漏报、迟报发现.

（3）、规范和加强我院疾病的死因监测上报工作，在病人死后七日内完成上报卡片审核，每季度开展医院漏报检

查。全年死亡20例。全部按时上报。

（4）、加强传染病知识学习:组织全员医务人员认真学习传染病防治法，对卫生技术人员进行重点传染病防病知识培训两次，今年培训重点是手足口病的防控措施，主管领导十分重视，现场培训指导，考试两次,达到人人过关.

（5）、做好结核病的管理;传染病监督检查小组每周检查一次有

篇6：医院质控工作总结

医院质控工作总结

根据上级卫生主管部门的布置及有关文件精神，结合卫生部今年关于“进一步深入开展医院管理年活动”及活动方案，我院加强业务建设和质控管理，注重安全医疗，认真贯彻执行相关卫生法律法规，强化医务人员质量意识，为病人创造了一个安全、有效、合理的诊疗环境，现将我院质控工作总结汇报如下：

1、加强医疗质量管理监督，注重安全医疗。

年初时进一步完善了十大质控标准，继续与各质控组织签定目标协议书，责任落实到人，同时认真贯彻落实医院今年关于“进一步深入开展医院管理年活动方案”并结合《医院管理评价指南》明确各大质控组织职能，任务落实、分工明确，并督促各组织定期开展活动，同时对照医疗质量管理工作计划、实施方案、医务人员业务素质量化考核管理制度、医疗质量管理目标方案等，加大对医疗质量和优质服务（行风）的检查力度。

（1）方式调整：采取重点科室重点内容抽查的形式，尤其是医疗文书的规范书写与院内感染防治方面作为重中之重，并直接与考核挂钩。在检查手段上，我们吸取原来反馈滞后的教训，将不规范的医疗文书通过数码相机拍摄，及时组织相关人员对照存在问题进行培训，通过多媒体投影系统进行业务讲座，结合相关的法律法规及诊疗质量、处方规范等对不合格的医疗文书进行剖析，对规范的文书进行现场展示，经过培训，我院的医疗文书规范书写有了明显的提高，医疗质量也得到了相应的提高。

（2）加大考核：每月检查，发现不规范、不合格的项目则对相应科室个人加重处罚力度，并将检查内容、处罚在院务公告栏上进行公示，好的则在院内信息刊上刊登示范，吸取了以往力度不够的教训，充分达到了教育、整改的目的，应该说成效也是显著的。加大考核力度，并组织相关人员对照存在的问题进行培训学习。

2、在安全医疗质控方面：医疗安全是医院工作的生命线，是保证医疗质量的关键，我院注重提高医务人员安全防范意识，使安全医疗得到更充分保证，要求各科每月组织科内相关进行学习，院部不定期抽查；同时要求各科重视安全医疗监控本的使用，必须客观、实事求是的记录反应情况。

根据新的医疗形式以及医院的发展趋势，平时工作中投诉重点、检查中发现存在的安全隐患苗头，医教科不定期组织医疗有关法律、法规及业务知识的培训，保障了我院医疗质量的稳步提高，也使每个医务人员都提高思想意识，认识到安全医疗的重要性。

3、在病历质控方面：医院加强对基础医疗质量的检查，以各种医疗文书书写质量为基础，注重内在质量的考核，开展院科二级病历质控活动，科室质控员对本科室病历进行检查评分，发现问题及时提出和整改；院部质控组织对全院病历进行抽查，存在的缺陷与绩效工资挂钩。定期组织三级查房演示和考核，不断提高三级查房质量。 每月行政查房和夜查房一次，检查交接班制度、手术审批制度、会议制度，各项诊治制度的落实。严格手术审批，把好手术质量关，保证手术安全。及时登记、记录各项制度的执行情况。

充分尊重病人的知情权，落实告知制度，做好入院72小时谈话、术前、术中、术后谈话、特殊诊疗活动及麻醉谈话、输血谈话等，充分与病人沟通、相互配合，以提高医疗效果，减少医疗纠纷。

4、在护理质控方面：建立健全护理质量管理组织，分管院长、护理部、护士长分工明确，职责落实，分级管理。护理管理制度健全，认真开展护理行政查房、业务查房及夜查房工作。

规范病房管理和输液管理，按持续质量改进方法科学管理，并督察护士按护理程序实施。重视护理教学工作，护理部设专人负责，规定各级护理人员的教学目标。采取各种形式的在职教育和专业培训，并突出中医知识培训，及时更新知识，定期对护理人员进行“三基”考试、技术操作考试和行为考核。

5、在院内感染方面：医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分。近年来医院领导加强了医院感染管理的力量，外送院感科管理人员培训。多次组织相关人员学习卫生部修订的《医院感染管理办法》及相关知识，全面贯彻和落实上级各有关部门的医院感染管理规范和要求。进一步规范和完善了院感检测项目、范围及内容。不定期组织检查医院重点科室的消毒隔离制度落实情况，加强了重点科室、重点人群的综合监测。

规范一次性使用医疗用品的管理，强化抗生素的合理使用。开展了一些前瞻性的调查及医院感染耐药菌、易感人群、高危因素等方面的检测。每季向临床科室反馈。对各重点科室每月进行生物采样监测。开展各种形式不同人员的院感知识培训（勤工、护理、新上岗人员、

临床医生等）。进一步提高医务人员的医院感染知识及对医院感染所造成的危害性的知识，并能从行动中去自觉遵循规章制度，提高自我保护意识。

6、在药事质控方面：医院严格按照《药品管理法》指导药事工作，根据《医疗机构药事暂行规定》要求规定规范管理。开展临床药学工作，深入临床参加医生查房及病例讨论，收集、整理、报告药物不良反应事件，编印‘药讯’等药学信息资料，加强与临床的沟通。 药品采购严格规范执行采购招标各类文件、制度，对联合集中招标采购后中标药品的采购认真按合同履行，严格执行省、市药品联合集中招标采购中标常用药品的销售价格。遵守药品采、供、销有关规章制度。设置“药物咨询”窗口及“药品知识宣传窗”，向社会提供24小时药物咨询电话，受到患者的好评。

7、在放射质控方面：放射科重视各项制度的建设，建立了完善的管理体系。对普通X线、CT实行了统一管理模式，医技人员相对固定，目前已有医技CT上岗证1人，坚持综合读片制度，开展技术读片、安全医疗学习。坚持每月一次科室业务学习，疑难病例讨论及分析，做好室内、空间质控工作。

8、在检验质控方面：各项管理制度健全且执行良好，工作运转有序。有完善的检验质量保证措施，检验操作规范，室内质控有措施，记录完整。参加省临床检验中心室间质控评分（血液血检验、尿液干化学检验、生化检验、免疫学检验、凝血检验）均取得优秀成绩。

9、在麻醉质控方面：麻醉科注重质量管理和全面开展各项工作。

严格执行临床麻醉管理与技术规范，积极参加省、市质控组织的各种学术活动。在历年的质控中心检查中获得优良成绩。

10、在门急诊质控方面：急诊设内、外科，标志醒目，夜间有灯光。设有接诊室、抢救室、监护室、观察室、治疗室、清创室、化验室、药房。设有观察床4张，抢救监护床2张。医疗区域独立，有专用出入门，车道通畅，各项制度齐全，抢救方案齐全，并开设有绿色 通道。门诊病历书写符合规定。采取各种措施美化环境，调整布局，优化流程，方便病人就诊。各抢救设备、药品符合要求，质量完好。

篇7：医院感染科XX年度工作总结

郧县中医院医院感染管理科

XX年度工作总结

随着医学发展和医学模式的转变，医院感染在医院管理中占据了重要的地位。医院感染不但关系到医患双方的健康而且影响到医院的医疗质量。在院领导的重视和关心下，从组织落实开始，到严格管理制度，采取多种措施，使我院的院内感染管理逐步规范化、制度化。为了今后进一步搞好院内感染管理工作，现将医院本年度院内感染控制工作总结如下：

一、领导高度重视，保证院内感染管理工作的顺利开展

院领导高度重视医院感染管理工作，分管院长直接担任医院感染管理领导小组组长，指导院感办开展日常工作。

（一）注重依法管理，按照规范开展医院感染管理工

作。不断学习法律、规范，贯彻执行《 传染病防治法 》 《 消毒技术规范 》 《 医院感染管理规范 》和各项政策法规，院领导强调依法行医，规范管理。由于院领导的重视和院感办主任认真负责的管理，我院职工的法律意识和控制院内感染的意识不断强化。

（二）为有效控制医院感染，保证医疗质量，院领导重视重点科室的建设，对手术室、检验科等重点科室严格按照医院感染管理要求配臵基础设施。

（三）把控制高危科室的医院感染作为工作重点，院感办经常深入到临床第一线了解情况并检查督促消毒隔离制度的落实，工作中发现问题和薄弱环节，及时与相关部门沟通设法解决，脚踏实地的开展工作。

二、充实医院感染组织机构

根据卫生部规范要求逐步完善了各项规章制度，配备了专职的院感工作人员，保证了医院感染管理工作规范有序的开展。

医院成立的院、部、科室三级医院感染管理络起到了有效的职能监控作用，按照职责制订了医院感染管理质量考核标准，每月根据考核标准进行质量检查，对质量检查结果组织讨论和考核，同时根据医院感染管理方面存在问题制定改进措施，规范地开展医院感染管理工作；各科医院感染管理质控小组每月向院感办报告住院病人的院内感染、消毒隔离监测情况，根据科室院内感染存在问题组织医务人员讨论；各级院内感染监控人员履行了院内感染管理的相应职能，从而使院内感染管理工作进一步完善。

在医院感染管理中，规范、认真落实各项规章制度，特别是医疗废物管理制度、院内感染消毒隔离制度、一次性无菌医疗用品使用的管理制度、院内感染管理检查制度、院内感染管理教育培训制度、医院感染管理考核制度等。

三、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识

由于医院感染知识不断更新，院感质控标准不断改变，院感办管理人员需要不断更新知识，不断学习医院感染最新知识、最新规范与标准，全年参加省内院感知识培训2次； 医院感染管理工作涉及到每个科室、每个工作人员，稍有疏漏即可导致院感的暴发流行，故需要常抓不懈，不断更新知识，院感办结合本院实际，营造氛围，院感办组织开展了一系列的专题讲座和院内感染培训，并利用互联及时了解国内外医院感染的现状和原则，控制方法的新进展，对全院医务人员人员进行预防、控制医院感染相关知识培训。 XX年1-12月份对我院医务人员及后勤人员培训考核4次，试用期

人员培训考核2次，增强了大家预防、控制医院感染意识；提高医院预防和控制医院感染水平。

在全年的院内感染控制工作中，由于院领导的高度重视，及各科室的积极配合，工作开展比较顺利，取得了良好的效果。

四、进一步完善管理制度并贯彻落实

医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。为提高我院的院感工作质量和成效，制订了一整套科学实用的管理制度来规范医院有关人员的行为。根据《医院感染管理办法》制定我院各科室《消毒隔离管理制度》，《院内感染综合评分细则》，《院内感染自查质控反馈》，《院感质控员月考核标准》，《医院感染管理质控罚则》。定期或不定期对照我院的院感制度、规范、细则对各科室医院感染管理质量检查、评估、评分，查制度落实情况，查操作规范，从环节上层层深人。院感办定期检查制度落实情况，充分发挥制度的约束作用，严格执行奖惩制度，使各项工作落实到实处。

五、建立《医院感染病例报告制度》

为认真贯彻执行《医院感染管理办法》的有关规定，及时掌握我院感染状况，发病情况、病种、常见致病菌及耐药情况等有关资料，根据《院感感染诊断标准》的要求结合我院实际情况，制订了《院内感染监测登记报告制度》。当医务人员发现院内感染病例或者感染趋向时，必须及时送病原学检验，查找感染源，感染途径。要求如实填写医院感染病例报告单，24小时内报告医院感染管理办公室，由院感负责人对相关危险因素进行监测、分析和反馈，协助控制病情的扩散，必要时由医务科组织召开研讨会，消除隐患，确保医疗安全。

为保证院内感染控制工作的可靠性，院感办将不定期抽查院内感染的发病率和漏报率。对科室内隐瞒，漏报的情况进行摸底，一经发现，除在全院通报批评外，对当事人和科室负责人也要按规定进行处罚。同时，医务人员要警惕医院感染暴发事件的发生，院内感染病例的漏报，也是造成医院感染暴发事件发生的重要因素。发现有感染暴发倾向时，要及时报告院感办，院感办对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医院负责人报告。

六、加强耐药菌的管理，提高病原学送检率，指导合理使用抗菌药物

完善多重耐药菌的监督、监测与管理，严格执行多重耐药菌预防与控制制度，制定多部门联席会议制度，多部门联合管理，定期向临床提供耐药菌趋势报告，不断加强监督管理并落实制度。

定期召开多重耐药菌联系会议，在多重耐药菌联席会议上，完善监管机制，加强多部门的协作，特别是加强医务科

的联合管理，调动医生控制细菌耐药的积极性，有效执行细菌耐药监测及预警机制，督促重点部门科室完成耐药菌的统计分析，为临床合理使用抗菌药物提供指导，加强医院感染的管理。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《湖北省实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理办法》等规定，加强病原学

篇8：完善医院消毒供应中心环节质量控制预防医院感染

完善医院消毒供应中心环节质量控制预防医院感染

随着现代化医学的发展,医院感染问题日益突出,它不仅严重影响医院的医疗质量,增加患者的负担与痛苦,而且已成为现代医学发展的桎梏。医院消毒供应中心(CSSD)是承担医院内各科室所有重复使用诊疗器械、器具和物品清洗、消毒、灭菌以及无菌物品的供应部门。从本质上讲消毒供应中心管理的职责之一,是有效控制重复使用医疗用品清洗过程中的感染传播的风险[1]。消毒供应室的高效管理,是加强医院感染的监测、预防和控制感染扩散的重要一环,直接影响医疗与护理质量,为确保灭菌质量,笔者从器械循环过程进行环节质量控制的研究与探讨,从而预防因器械或物品处理不合格而导致的医院感染传播,在消毒供应服务环节实现保证医疗安全,维护人体健康。现总结如下。

1 重视全员培训预防医院感染

保证消毒供应工作质量的高水平,保证消毒供应室灭菌质量监测系统的功能正常要通过消毒供应室的工作人员来实现。我院首先规范消毒供应人员的培训工作,针对本室人员将消毒供应专业知识和相关医院感染预防与控制知识纳入CSSD人员的岗位培训及继续教育计划。认真组织学习卫生部《医院感染管理规范》,医院消毒供应中心三项标准包括《CSSD管理规范》《CSSD清洗消毒技术操作规范》《CSSD清洗消毒与灭菌效果监测标准》,不断提高工作人员的自身素质,以适应消毒供应工作发展的需要。

2 建立健全各项工作制度,保证供应物品的安全

建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理(包括外来医疗器械)及职业安全防护管理制度和突发事件的应急预案。建立质量管理追溯制度,完善质量控制过程的相关记录,使每项工作标准均有章可循,保证供应的物品安全。

3 采取集中式管理模式

以消毒供应中心为平台,我院从XX年开始消毒灭菌物品集中式管理模式。形成有效而比较规范的清洗、消毒、灭菌较有规模的循环系统,减少污染扩散,减少设备投入和人员编制,管理技术专业化

4 规范器械循环流程,严格环节质量控制

重复使用器械处理的标准化和技术操作要求,包括

十个程序即:回收→分类→清洗→消毒→干燥→检查保养→包装→灭菌→储存→无菌发放应遵循由污到净的单向操作流程,包括过期物品处理流程,10个工作程序是技术操作重点环节、指控环节追溯的节点。

加强污染物品的回收管理,重复使用的诊疗器械、器具和物品直接置于封

第20篇：医院医疗质量上半年质控工作总结

县人民医院

质控科2016年上半年工作总结

医院医疗质量管理是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心工作。2016年质控科在医院的正确领导下，紧紧围绕医院工作重点，对医疗质量进行了有效管理。

一、积极推进二甲医院创建工作

1、按照创建二甲医院的标准进行开展各个科室的质控工作，加强落实各项条款，逐步提高医疗质量，降低医疗安全风险。

2、重视医疗文书的环节质控。质控科2016年上半年开展各科室的医疗文书质控活动24次。分别通过后台质控系统进行质控、下临床科室对运行病历质量抽查18次，共抽查全院运行病历2155份，全院出院病历6340份，抽查率为34%。运行病历合格1590份，合格率87%。

3、加强对处方、门诊病历、申请单和报告单书写质量的质控。1-6月共抽查辅助检查申请单4270份，合格3981份，合格率为93%。抽查报告单5254份，合格5197份，合格率为98.9%。抽查输血申请单227份，合格221份，合格率为97%。抽查处方4396张，合格4365份，合格率为99.3%。抽查门诊病历357份，合格345份，合格率为96.7%。各种医疗文书的书写合格率较上年均有所提高。处方、门诊病历、申请单和报告单的书写合格率均达到二甲医院标准。

4、重视终末病案的质量管理。1-6月全院出院病历6340份，质控终末病历6340份，质控率达100%。病案甲级率达99%，无丙级病历。

5、撰写全院医疗质量简报3次，通报全院的医疗质量情况，提出相关整改意见，促进医疗质量持续改进。

二、加强医疗质量管理，保证医疗安全

1.环节质量检查：每月不定期到各科室进行质量检查，对各科室临床危急值实行动态监管，开展绿色通道，细化会诊转诊流程，增强科室之间合作意识。抽查运行病历书写质量，如病历完成的及时性、各项记录内容的完整性、三级医师查房等核心制度的执行情况、围手术期医疗文书的书写等，抽查医技科室检查报告书写等、及时反馈查出的问题，及时督导改正。

2.终末质量检查：按照《病历书写基本规范》，每月对各科病历质量进行检查，至少抽取每个科室每位管床医师一份病历，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关科室督促整改。对临床各科室除病历外的医疗质量管理进行检查，如疑难、危重、死亡病例讨论、科室周质控工作记录、危急值处理等。

3、开展科室质量考核。1-6月质控科开展各科室的医疗质量考核工作6次，对存在的问题及时反馈到科室，并与科室的绩效相挂钩。

三、落实专项检查

根据我院住院药品费用逐渐增高的趋势，按照上级相关文件和医院控费的相关规定，5-6月质控科分别对我院的住院用药情况进行分析和评价，共抽查一类切口手术病历45份，内科病历32份，针对我院奥美拉唑、丹参川芎嗪、丹红注射液在2016年第

一、二季度销量位居前列的三种药物进行专项检查工作，检查结果将为全院药品费用的控制提供科学的依据。

四、组织学习、加强培训

1、为顺利推进“二甲”医院创建工作，进一步提高病案质量管理，加强病案首页数据的信息化建设 。质控科于5月26日针对全院临床医生召开《住院病案首页管理》培训会。主要对住院病案首页的书写要求、各项内容的意义、以及主要诊断和主要手术操作名称的正确选择，进行了详细阐述。同时通报了我院病案首页现存问题，要求各临床医师正确填写住院病案首页的每一项，确保病案首页信息的正确性、完整性。通过培训，各科室纠正了以前病案书写存在的一些问题。住院病案首页的书写质量较前有所提高。

2、1-6月，质控科组织全院临床医师开展《病历书写基本规范》、《处方书写规定》培训2次。要求认真领会，学以致用。在医疗文书的书写过程中，严格按照规范和要求进行书写各种记录。

五、创新理论和新管理方法，改进质控工作。

质控科利用微信软件平台，建立各科室微信质控医师交流群，每天通过后台运行病历抽查，对病历各种记录书写存在的问题，及时推送到各科室质控交流群，督催各临床医师及时整改，并于次日查看问题整改情况。做到了及时发现、督催整改问题，跟踪整改情况，达到医疗质量持续改进，降低医疗安全隐患发生。

六、完成政府指令性工作

1.按照卫计局和本院的安排和要求，质控科完成了紫阳中学高三学生高考体检、初三学生体育技能测试，人大代表大会、县“健步行”活动，及政府组织大型活动的医疗保健服务工作10余次。

2.积极参加了“精准扶贫”活动4次，分别对焕古镇三坝村、毛坝镇德胜村开展送医义诊活动。积极配合公共卫生科开展的“健康你我他”的广场义诊活动2次，义诊量达200余人次。

3.认真完成县卫计局组织的全县范围的医疗质量安全检查工作，4月11日对县中医院开展了中医院医疗质量进行检查，对存在的问题提出了改进意见，并汇报县卫计局。

在下半年的医疗质量管理工作中，要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质量检查为重点，狠抓问题的改进与制度的落实，提高医疗质量，确保医疗安全。

二零一六年七月八日

县人民医院质控科

《医院质控工作总结.doc》

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