医院质控小组工作制度

医院质控小组工作制度

一、负责全院各个工作环节质量的总体监控，建立患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗、部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系，明确管控内容并将其纳入医疗管理的日常工作，实施动态监控，保证质控措施的落实。

二、根据上级有关规定和要求，以医疗工作的核心，制定医疗质量管理方案，如目标、指标、计划、措施、效果评价、信息反馈等。

三、制定质控工作制度和计划，定期进行工作总结、分析和反馈。

四、研究提高医疗服务质量、加强日常质量监控的工作方法，建立医疗质量监控指标体系和评价方法。

五、定期组织医疗质量检查、考核和评价，判断医疗质量指标的完成情况，提出改进措施。

1、负责基础质量的监控

（1）负责协助完善有关的医疗规章制度，以医疗常规为依据，不断修订完善。对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研、讨论，制定全面的干预措施。

（2）对全院医务人员强化医院核心制度，提高全员的质量意识，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

2、负责环节质量的监控

（1）医院质控小组要每月组织一次环节质量检查，包括运行病历、当日处方、护理操作、药房、医技、院感、医患沟通、病房管理、病员管理等进行检查，对检查结果进行汇总、分析和奖罚。

（2）负责检查有关规章制度的落实，通过对住院病历和工作记录、查房记录、现场考核等的检查来了解医院核心制度、医院管理制度等的落实情况。

3、负责终末质量的监控，定期汇总质控检查工作中发现的问题，报经院长，执行奖罚。

（1）对门诊及住院病人的抗菌药物使用指标进行监控，对超常使用、不合理使用抗菌药物的案例和相关医师要进行通报。

（2）对住院病人平均住院日、术前住院日、平均住院费用、抢救成功率、出入院诊断符合率等指标进行监控。

（3）对住院病历的终末质量进行监控。（4）对门诊平均诊疗费用进行监控。

六、每季度召开医疗质量汇总分析评议会，并对各科室的医疗质量情况、存在的问题进行通报。

七、定期采集各部门或科室提出的合理化建设，不断促进医疗质量的提高。