医院医疗质量半年工作总结
推荐第1篇：医院“医疗质量万里行”工作总结
2010年度,根据卫生部、省卫生厅、市、县卫生局的部署，我院对照“医疗质量万里行”活动方案要求，结合医院管理年活动、“平安医院”创建工作，深入开展以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，不断加强医院医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。具体工作汇报如下：
一、提高认识，加强领导，落实目标责任
1、院党委一班人认真学习《卫生部办公厅关于印发的通知》（卫办医政发[2010]82号），以及省厅，市、县卫生局关于继续开展医院管理年活动的指示精神，统一思想，提高认识。同时，认真分析了我院在医疗质量工作中取得的成效，存在的问题及原因所在；重点研究了我院开展“医疗质量万里行”活动的方法、步骤。
2、建立“医疗质量万里行”活动领导组织。成立了以院主要领导任组长、分管领导任副组长，各职能科室负责人为成员的“医疗质量万里行”活动领导小组，下设办公室，负责全院“医疗质量万里行”活动的有序开展。各科室负责人及相关人员组成科级“医疗质量万里行”活动小组，具体开展好本科的“医疗质量万里行”活动。
3、明确分工，实行责任追究制。为扎实推进“医疗质量万里行”活动的开展，做到事事有人管，件件有落实，院对班子成员进行明确分工，对科室实行目标责任制，签订了目标责任书，建立起逐级责任追究制，做到了全院行动一致，目标清晰，责任明确，奖惩分明。2010年10月下旬，又印发了《河南省“医疗质量万里行”活动督导检查标准》100份，中层以上领导人手一份，按照督导检查标准中的八个大项，逐项落实了人员责任，细化了标准，进一步提高了“医疗质量万里行”活动开展水平。
二、广泛发动，人人参与，营造浓厚氛围
1、逐级召开会议宣传发动。分别召开了院班子会、中层领导会，科室职工会，认真学习卫生部“医疗质量万里行”活动方案，省卫生厅关于认真做好“医疗质量万里行”七个专项活动的通知等文件精神，使全体工作人员了解、掌握活动内容，并认真贯彻实施。院每月进行一次检查，由院级领导组对各科落实情况进行督导评价，下达评价结果与整改通知。
2、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传活动。在门诊部、住院病区等醒目处悬挂标语，利用院务公开栏、电子屏、各科黑板报等形式，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。
三、强化培训，提升医务人员的医疗质量和安全意识
在“医疗质量万里行”活动中，我院始终把医务人员的培训放在重要位置，采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平。
1、组织卫生法律法规、规章制度、常规规范的学习。我们先后开展了《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》等卫生法律法规，以及《中华人民共和国治安处罚条例》，通过专家讲座、单位集中学习、医务人员自学、专题讲座、典型案例分析讨论等形式，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。
2、开展多种形式的培训活动。一是在院内组织了业务骨干培训、病例书写培训、“三基”“三严”培训、护理培训、药品培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范等活动，使医务人员的业务技术和医疗安全意识明显提高。二是积极参加上级组织的培训讲座。对省、市两级组织的各种有关医疗质量管理和业务技术培训讲座，积极组织人员参加学习，2010年，共选派各科室医务人员50余人参加省、市级培训16次，学习医疗卫生新知识、新技术、新理念、新观点。三是加强学科带头人的选拔和培养，2010年1-10月份，共选派10人到省级以上医院进修学习，14名临床一线科室的护士长到省厅轮训，推荐6人晋升副高以上职称。通过以上举措，提高了我院卫生技术队伍的整体水平。
3、组织理论考试和技术比武。我们以培养提高医护人员急救技术、程序、常用方法和治疗方案的应用为重点，按照由易到难、由浅入深的原则，进行培训，推广新知识、新技术。进入10月后，我院对所有参加培训的医护人员的掌握应用情况进行了理论和技能考试，在此基础上，选出优胜者参加了全市卫生技术竞赛比武，获得了优秀奖，在同级兄弟医院中位居前列。
四、严格自查，认真整改，全面提高医疗质量
医疗质量是医院生存和发展的生命线。医疗质量是医院管理的核心，是医院管理永恒的主题，只有树立这一理念，才有可能实现医院科学发展。我院围绕医疗质量工作，2010年2月份、6月份两次召开全体医、药、护、技人员参加的“医疗安全工作大会”，查摆安全隐患，制订医疗安全措施；围绕卫生部印发的活动方案、省厅印发的“医疗质量万里行”七个专项行动的通知精神，结合我院实际，院领导小组于8月21日，9月18日，10月16日、11月13日四次对活动开展情况进行了自查与整改，全面提高医疗质量。
推荐第2篇：医院医疗质量万里行
医院医疗质量万里行活动整改措施
按照《XX卫生局医疗质量万里行活动》专项检查,专家组提出的问题特制定整改措施如下:
一、加强领导,提高认识
根据专家组提出的问题召开医疗质量领导小组会议,认真分析了我院医疗质量工作中取得的成绩,重点研究了存在问题的原因，特制订了切实可行的整改措施,并组织实施,督促定时检查，落实奖惩。
二、完善相关的制度，提高医疗质量，保障医疗安全
进一步健全和完善医院的各项规章制度和人员的岗位责任制及诊疗技术规范，（如会诊制度，处方管理制度）等。严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练。基本做到合理检查，合理用药，因病施治。
三、巩固基础医疗和护理质量
认真执行《处方管理办法》，严格按照药品通用名处方，继续开展处方点评工作；并落实奖惩制度。按照卫生部病历书写规范加强对住院病历的管理，严格执行《抗生素临床指导原则》；提高抗生素临床合理应用水平。加强医疗文件的规范化书写，加强护理管理，提高护理质量和专业技术水平。进一步规范消毒、灭菌、隔离和医疗废物管理工作。严格执行无菌技术操作，消毒隔离工作制度。
四、改进服务流程，尽量改善就诊环境
优化流程，简化环境，提高挂号、收费、取药等窗口人员的工作效率。为患者提供舒适、温馨的医疗环境。
五、提高对院内感染工作的认识
认真落实卫生部《医院感染管理办法》和《消毒管理办法》等卫生法规，加强对医院重点科室、重点部位的人员进行培训学习，同时定期对全院医务职业卫生防护工作培训，同时派人参加有关单位组织的院感方面的知识培训，加强职业安全教育，不断完善防护实施。加强对医疗废弃物的管理，做到制度健全职责明确，责任到人。
六、提高服务意识，改善服务态度
始终视患者为上帝，维护患者的合法权益，充分尊重患者的知情同意权和选择权，完善相关的资料和手续。文明行医礼貌待患，杜绝生、冷、硬、顶、推的现象。
七、牢固树立以病人为中心的宗旨
新的一年全院医护人员继续提高服务意思、质量意识、安全意识。以高度的责任心和专业精神为病人看好病、服好务。
在区卫生局的领导下，我院全体医务人员决心，继续发扬优点克服缺点，努力把各项工作做好，将医疗质量万里行活动这项工作持之以恒地开展下去。
XX医院
年 月日
推荐第3篇：医院医疗质量情况汇报
尊敬的市医疗质量观摩团各位领导：
首先，我代表市第一人民医院全体职工对各位领导莅临指导工作表示热烈的欢迎和衷心的感谢！
现在我就医院工作中的一些亮点工作汇报如下：
一、制定医院总体发展规划，各项事业良性发展
近年来，我院积极贯彻落实科学发展观，坚持“以病人为中心”的服务理念，以“管理上水平，技术上台阶，服务上档次”为发展目标，以加强人才培养、提高医疗质量、坚持合理收费、降低医疗费用、改善医疗环境为落脚点，努力为广大患者提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务，把党的惠民政策落实到千家万户。医院按照总体发展规划，积极捕捉经济增长点，科学决策，确定长远发展思路，根据服务人口的特点和需求，及时调整发展战略，准确定位市场，各项事业蒸蒸日上，月月都有新气象，年年都有新突破，社会效益和经济效益取得了前所未有的成绩，医院发展步入了一个高速发展期。2010年完成门诊量*人次，同比增长*人次，出院人数*人次，同比增长*人次，手术*人次，同比增长*人次。业务收入*万元，同比增长*万元。提前完成固定资产、业务收入两项指标三年翻一番的宏伟目标。
二、勇挑重担，整体接手二医院事务
由于市政迁址，油田搬迁，老市区人口锐减等诸多因素，市二医院效益直线下滑，造成医疗业务不能正常开展，医疗市场逐步萎缩，包袱越来越重，职工发不上工资，入不敷出，举步维艰。市委、市政府积极对全市卫生资源进行了整合，决定由我院全面接手市二院的工作。面对困难，我院从政治的高度出发，为市委、市政府分忧，不等不靠，勇挑重担，积极参与，统筹安排，广泛调研，对兼并后的市二医院的办院方向、市场定位、业务发展、科室设置、部门管理、人员调遣等制定了详细的管理办法，以最低的成本，最少的人力资源，获得最大的管理效能，依托我院人才、技术优势，以全新的姿态，饱满的热情，精湛的技术，先进的设备服务于老市区及周边乡镇广大患者，重塑医院形象，树立患者信心，找回医疗市场。根据老市区服务人口的特点，安排调遣人员坐诊，每周
二、四安排专家门诊，预约手术，同时邀请省内外知名专家来院手术、讲学，使老市区患者不用外出就能享受专家的一流服务。
三、降低医疗费用，惠及人民群众
医院改革发展的最终目标是要以较低廉的费用为病人提供较优质的医疗服务。为持续改进医疗服务质量，医生主动对出院病人进行电话回访，了解患者疾病恢复情况。医院提供车辆，派一些高年资的专科医生利用节假日到周边乡镇的农户家中进行随访，送医送药，及时解决群众疾苦，得到了群众的热情欢迎和高度赞誉。医院主动对药品的价格进行了下调，住院部的药品消耗由以往占总费用的44%降到了目前的41%;对阑尾炎、胆结石、正常分娩、剖宫产、腹股沟疝、甲状腺腺瘤、卵巢囊肿、锁骨骨折等八种常见疾病进行了住院费用最高限价，下调幅度达到了15%—30%;设置济困病床，先后为*名贫困患者减免医药费***元，真正做到了让利人民群众，很大程度上缓解了老百姓看病贵的问题。下一步还将对医技检查项目进行深入调研，制定合理的价格，实实在在减轻患者负担,让利给患者。
四、实现网络直报，方便群众就诊
随着新型农村合作医疗覆盖面的不断扩大，参合农民住院人次逐年增加，为了提供更加便捷的服务，医院尽量简化出入院手续，优化就诊流程，尤其是与市医保中心协商后，参合患者出院时即可现场报销医药费，省去了往返报销的麻烦和路费，实实在在为患者着想。通过对医师的培训，分清用药类别，合理用药、合理检查，有效控制贵重药品的使用，杜绝“大处方”，把新型农村合作医疗报销比例由过去的38%提高到了目前的50%以上，真真让患者得到了实惠。
五、新区医院即将开业运营
根据市委、市政府总体部署和医院总体规划，新区医院将建成功能完备，设计超前，方便医患，环境优美的全区一流的妇科、儿科诊疗中心，经过多方论证，多次到周边医院参观考察，确定了规划，改扩建工程已进入实施阶段。急需人才的培养已经做到了先行一步，去年就挑选精兵强将到省级医院进行有针对性的进修学习，学成归来之后即可投入工作，成为骨干力量。新区妇科、儿科诊疗中心的建成、运营，将会为患者提供舒适、悠闲的休养环境。科学的管理，优美的环境，超前的设计和过硬的医疗技术一定会把新区妇科、儿科诊疗中心打造成为玉门市乃至整个酒泉区域的亮点。目前，一切准备工作就绪，待人员调配到位后即可开张运营。
当前随着医院规模建设和业务水平的不断拓展，病人对医疗质量和服务水平也提出了更高的要求，如何满足广大人民群众日益增长的医疗保健需求，降低医疗费用，是一项长期而艰巨的任务。我院将以此为目标，持续不断改进医疗质量，为老百姓提供满意、优质的服务，为提高人民群众的健康水平，做出更大的贡献。
以上汇报，如有不妥，请各位领导批评指正。
推荐第4篇：医院医疗质量管理制度
沱牌中心卫生院
医院医疗质量管理制度
一、医疗质量管理制度
1.医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作 中。
2.医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配 备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
（1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为 满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。
（2）质量管理以控制预防为主的思想。
（3）系统管理的思想。
（4）标准化管理的思想。
（5）科学性与实用性统一的思想。
（6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和 岗位职责教育。 3.开展全院性质教育。
4.各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。
5.对质量观念弱者要进行强化教育。
二、医疗质量管理领导小组制度 医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作 。科室质 量控制小组在科主任领导下进行工作。
1.医院质量管理领导小组制度
（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我 1 院的实际情况，制定质量标准。
（2）研究提高质量的方法和控制手段。
（3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。
（4）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。
2.科室质量管理小组制度：
（1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完 成情况，上报医院财务科。
（2）随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。
（3）收集对质量进行分析，向科领导汇报。
（4） 收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议， 并与医院 （分 级管理）院办公室联系。
四、医疗质量主要标准与指标 医疗质量主要标准
（1）诊断质量标准 正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有 的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。 全面性：主病，并发症，伴发症应依次列出；诊断疾病名称以国际疾 病分类法为准。 及时性：对急、危、重病应力争在 24 小时内确诊；疑难复杂病症应 及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可组 织全院会诊或及时转入上级医院。
（2）疗效评判标准 2 治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。 好转：病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。
（3）护理质量标准 按照吉林省卫生厅印发的《吉林省医疗机构护理质量评价标准与方 法》及《集安市第一人民医院护理质量标准》的标准评定。
（4）技术操作规程 按照国家卫生部，吉林省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程，以 及高等医学院校教科书编印的技术操作规程执行。
（5）病历书写标准 按照卫生部印发的《病历书写规范》执行。
（6）工作质量标准 各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。
五、医疗质量教育方案
1.坚持质量第一的指导思想。
2.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实 际，健全切实可行的质量管理方案。
3.质量管理方案的主要内容：建立质量管理措施、效果评价及信息反 馈等。
4.医院加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动， 对新进人员上岗前教育要包括质量教育。
5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。
6.医院质量管理的重点是医疗、护理、医技病历及控制院内感染。各 级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。
7.质量的检查结果与评价、奖惩相结合。
六、医疗质量监督、检查、评价方案
1.院、科二级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、检查、评价。
2.医疗质量检查每月一次。
3.认真评价医疗质量严格按照《吉林省综合医院病历质量考评细则》 执行。
4 集安市 集安市医疗质量控制与管理措施医疗质量管理是医院管理的核心，关系到医院的生存和发展。 为使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，根据《吉林省二级综合 医院等级评价标准》制订本方案，具体如下：
一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质 量与安全， 杜绝医疗事故的发生， 促进医院医疗技术水平， 管理水平， 不断发展。
二、目标： 通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续 改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。
三、健全质量管理及考核组织 (一)成立院、科三级质量管理组织 1.院级医疗质量管理委员会：由院长负责，分管院长、医教部、医院 专家和临床、医技科室负责人组成。
2、职能部门医疗质量管理小组：由分管院长、医教部、护理部、药 学部、院感控科、质管部、门诊部、等科室负责人组成。
3、科室医疗质量管理控制小组：由科室主任、副主任、住院总医师 和护士长组成。
（二）管理制度和实施措施 1．医院医疗质量理委员会（院级医疗质量管理控制体制）
（1）管理制度：医院医疗质量管理委员会管理制度见《医疗质量管 5 理委员会工作职责》 。 （2）实施措施：主要有病历书写质量检查；医疗环节（流程）质量 实时检查监控； 医技环节 （流程） 质量实时检查监控； 医疗质量评价、总结报告；医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与 改进；
(3)考评内容见。 2．科室医疗质量管理控制小组 （1）管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科 室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素 以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。 根据检查情况提出奖惩意见。督促、落实医院医疗质量管理委员会对 本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。 每月至少一次对科室医疗 质量进行分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好 会议记录。 （2）实施措施：组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执 行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技 术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案， 形成书面文字， 经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查， 发现问题及时处理并加以改进。
四、环节质量实时检查控制管理办法 环节质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺 6 陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控 制方法如下：
（一）控制方式 1．现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。 2．前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗 前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。 3．反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断 提高诊疗水平。
（二）检查手段 1．病历检查:每月组织住院总医师，对全院运行病历书写情况进行督 导、检查，发现问题及时整改，并上报质管部。 2．逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人 应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等；疑难病例、死 亡病例应有讨论记录等。
五、实施全程医疗质量管理与持续改进
1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节 医疗质量和终末医疗质量管理； 认真执行医疗质量和医疗安全的核心 制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨 论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制 度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规 范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程 医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。 7
2、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。
六、切实加强医疗技术规范管理
1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意 外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决 杜绝未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我 院应用。
2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与 设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展 的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评 价。
3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知 情权和选择权，特别注意病人安全的保护。 院、部、科三级医疗质量管理体系 医疗质量管理是医院管理的核心， 我院经过多年的持续改进和不断完 善，尤其是通过医院管理年活动及医疗质量万里行活动的实施，现已 形成比较完整的“院、科三级医疗质量管理体系” 。
一、院级管理：由医院各专业管理委员会（医疗质量管理委员会、病 案管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、院感管理委员会） 履行院级医疗质量管理职责。定期 召开各专业管理委员会会议，听取医教部工作汇报，针对发现的突出 问题制定、修订和完善各种管理制度，研究预防措施，提出对发生突 8 出问题的科室、当事人的处理意见。
二、部级管理：由医教部及各职能部门（质控部、病案管理科、院感 管理科、预防保健科、健康教育科等）协同其他职能部门(护理部等) 履行日常监督、指导、协调、服务、信息反馈等职责，保证全院日常 医疗工作安全、高效、协调、运转。及时总结医疗质量管理过程发现 的突出问题，向上级各专业管理委员会汇报，向下级各病区医疗质量 管理小组反馈，并指导科室整改。
三、科级管理：由各临床科室主要负责人（科主任、科副主任、护士 长、住院总医师等）组成病区医疗质量管理小组履行科级医疗质量管 理职责，负责本科室医疗质量管理。定期接受上级医教部的指导、监 督和考核，每天指导、监督本科室各医疗小组和每位医务人员，执行 各种医疗法律法规、规章制度、诊疗护理规范常规，尤其是医疗核心 制度的落实，真正做到以病人为中心。
（一）医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工 作中。
（二）医院要建全包括院级、科级、个人三级质量管理体系,建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
（三）院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作 的实际，建立切实可行的质量管理方案。
（四）质量管理的主要内容包括：质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。
（五）医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管 9 理活动。
（六）质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定 期逐级上报。
（七）质量的检查与评优、奖惩相结合。对质量检查中出现的问题要 进行认真研究，并制定相应的措施和对策。 附医疗质量考评奖惩办法： 由院级质量管理组织定期对医疗质量进行考核检查，考核成绩与科 室的绩效工资挂钩，具体奖惩措施如下：
（一）每月对各科室进行综合医疗质量考评；
（二）要求各科室每月综合医疗质量考评成绩在 90 分以上；
（三）每月考评成绩在 95 分以上的科室，每增加 1 分即奖励科室绩 效工资总额的 1％；
（四）每月考评成绩在 90 分以下的科室，每降低 1 分即扣罚科室绩 效工资总额的 1％。 10 集安市医疗质量管理制度 集安市医疗质量管理制度
（一）医院必须把医疗质量管理列为医院工作的重点，建立院、科二 级质量管理组织，医务科负责质量管理工作。
（二）院、科二级质量管理组织应根据有关规定和要求，制定医疗质 量监控方案。主要内容包括：医疗质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。
（三）加强全面质量管理，定期检测，分析各项医疗质量指标，针对 问题，提出对策，改进工作。
（四） 建立、健全医疗质量登记、统计制度， 定期通报质量管理情况。
（五）每月医疗质量的检查结果要与科室评优、个人评奖相结合，并 作为职工奖惩管理的一项重要内容。 11
推荐第5篇：医院医疗质量上半年质控工作总结
县人民医院
质控科2016年上半年工作总结
医院医疗质量管理是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心工作。2016年质控科在医院的正确领导下，紧紧围绕医院工作重点，对医疗质量进行了有效管理。
一、积极推进二甲医院创建工作
1、按照创建二甲医院的标准进行开展各个科室的质控工作，加强落实各项条款，逐步提高医疗质量，降低医疗安全风险。
2、重视医疗文书的环节质控。质控科2016年上半年开展各科室的医疗文书质控活动24次。分别通过后台质控系统进行质控、下临床科室对运行病历质量抽查18次，共抽查全院运行病历2155份，全院出院病历6340份，抽查率为34%。运行病历合格1590份，合格率87%。
3、加强对处方、门诊病历、申请单和报告单书写质量的质控。1-6月共抽查辅助检查申请单4270份，合格3981份，合格率为93%。抽查报告单5254份，合格5197份，合格率为98.9%。抽查输血申请单227份，合格221份，合格率为97%。抽查处方4396张，合格4365份，合格率为99.3%。抽查门诊病历357份，合格345份，合格率为96.7%。各种医疗文书的书写合格率较上年均有所提高。处方、门诊病历、申请单和报告单的书写合格率均达到二甲医院标准。
4、重视终末病案的质量管理。1-6月全院出院病历6340份，质控终末病历6340份，质控率达100%。病案甲级率达99%，无丙级病历。
5、撰写全院医疗质量简报3次，通报全院的医疗质量情况，提出相关整改意见，促进医疗质量持续改进。
二、加强医疗质量管理，保证医疗安全
1.环节质量检查：每月不定期到各科室进行质量检查，对各科室临床危急值实行动态监管，开展绿色通道，细化会诊转诊流程，增强科室之间合作意识。抽查运行病历书写质量，如病历完成的及时性、各项记录内容的完整性、三级医师查房等核心制度的执行情况、围手术期医疗文书的书写等，抽查医技科室检查报告书写等、及时反馈查出的问题，及时督导改正。
2.终末质量检查：按照《病历书写基本规范》，每月对各科病历质量进行检查，至少抽取每个科室每位管床医师一份病历，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关科室督促整改。对临床各科室除病历外的医疗质量管理进行检查，如疑难、危重、死亡病例讨论、科室周质控工作记录、危急值处理等。
3、开展科室质量考核。1-6月质控科开展各科室的医疗质量考核工作6次，对存在的问题及时反馈到科室，并与科室的绩效相挂钩。
三、落实专项检查
根据我院住院药品费用逐渐增高的趋势，按照上级相关文件和医院控费的相关规定，5-6月质控科分别对我院的住院用药情况进行分析和评价，共抽查一类切口手术病历45份，内科病历32份，针对我院奥美拉唑、丹参川芎嗪、丹红注射液在2016年第
一、二季度销量位居前列的三种药物进行专项检查工作，检查结果将为全院药品费用的控制提供科学的依据。
四、组织学习、加强培训
1、为顺利推进“二甲”医院创建工作，进一步提高病案质量管理，加强病案首页数据的信息化建设 。质控科于5月26日针对全院临床医生召开《住院病案首页管理》培训会。主要对住院病案首页的书写要求、各项内容的意义、以及主要诊断和主要手术操作名称的正确选择，进行了详细阐述。同时通报了我院病案首页现存问题，要求各临床医师正确填写住院病案首页的每一项，确保病案首页信息的正确性、完整性。通过培训，各科室纠正了以前病案书写存在的一些问题。住院病案首页的书写质量较前有所提高。
2、1-6月，质控科组织全院临床医师开展《病历书写基本规范》、《处方书写规定》培训2次。要求认真领会，学以致用。在医疗文书的书写过程中，严格按照规范和要求进行书写各种记录。
五、创新理论和新管理方法，改进质控工作。
质控科利用微信软件平台，建立各科室微信质控医师交流群，每天通过后台运行病历抽查，对病历各种记录书写存在的问题，及时推送到各科室质控交流群，督催各临床医师及时整改，并于次日查看问题整改情况。做到了及时发现、督催整改问题，跟踪整改情况，达到医疗质量持续改进，降低医疗安全隐患发生。
六、完成政府指令性工作
1.按照卫计局和本院的安排和要求，质控科完成了紫阳中学高三学生高考体检、初三学生体育技能测试，人大代表大会、县“健步行”活动，及政府组织大型活动的医疗保健服务工作10余次。
2.积极参加了“精准扶贫”活动4次，分别对焕古镇三坝村、毛坝镇德胜村开展送医义诊活动。积极配合公共卫生科开展的“健康你我他”的广场义诊活动2次，义诊量达200余人次。
3.认真完成县卫计局组织的全县范围的医疗质量安全检查工作，4月11日对县中医院开展了中医院医疗质量进行检查，对存在的问题提出了改进意见，并汇报县卫计局。
在下半年的医疗质量管理工作中，要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质量检查为重点，狠抓问题的改进与制度的落实，提高医疗质量，确保医疗安全。
二零一六年七月八日
县人民医院质控科
推荐第6篇：医院“医疗质量万里行”活动工作总结
二团职工医院2011年“医疗质量万里行”活动
工作总结
按照兵，师卫生局开展“医疗质量万里行”活动的统一部署和要求，我院开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的“医疗质量万里行”活动，通过活动的开展，促进了我院各级医院内涵建设，改进了医院服务，规范了医疗行为，提高了医疗质量，确保了医疗安全，和谐了医患关系。现将我院2011年“医疗质量万里行”活动开展情况自查总结汇报如下：
1.健全医疗质量管理制度。
医院成立质控科，重新调整了医疗质量管理委员会，定期组织医疗质量检查活动。同时成立了以院长为组长的医疗质量管理小组，每季度由院长亲自主持召开医疗质量专题讨论会议，对检查中发现的医疗质量问题进行讨论、分析，并要求职能科提出整改意见。医务科组织院质控组人员重点对医院的核心制度、医疗质量进行督查，对检查过程中存在的问题及时反馈给科室；科室医疗质量管理小组主要抓环节质量控制，并详细记录备查，保证了医疗质量的稳定提高。 。2.加强医疗安全教育。
定期对广大的医务人员进行卫生法律法规等方面的安全教育和培训，组织学习了《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《执业医师法》、《处方管理办法》、《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院管理评价指南》、《医疗废物管理条例》、《医疗机构管理条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等法律法规，建立健全了《医疗纠纷医疗事故防范与处理预案》，落实医疗安全责任追究制，修改了医疗纠纷、事故的赔偿的比例，加大医疗安全教育力度，防止医疗事故和医疗差错，使医务人员充分认识到医疗安全的重要性，增强了责任感和紧迫感。要求各科室组织科室医护人员深入学习领会以上内容，不得安排无证人员独立上岗，定期开展安全大检查，联系实际查找自身存在的问题并拟定有效的整改措施，2011年上半年共组织全院安全教育3次，参加人数达300人次。 3.加强药物临床应用管理。
抓好《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》的落实，提高医院合理用药水平。进一步加强抗菌药物临床应用的管理，认真落实《指导原则》中提出的具体要求；加强临床药师素质的培养，提高临床药师技术水平；建立和完善本机构基本药物处方集和目录，提高医务人员的合理用药水平，减轻患者就医负担。
4.强化“三基”训练，狠抓病案质量。
围绕基本知识、基本技能的提高，不断地加大“三基”培训力度，医务科、护理部出台了“三基”训练的奖惩措施，将“三基”培训与个人切身利益挂起钩来（如晋升、进修、年度考核），引起全体医务人员对“三基”训练的高度重视；按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，建立考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查，对不及时书写病历的医师进行通报批评教育和经济处罚，及时指出病历书写中存在的错误，提高了临床医师病历书写质量意识。
5.加强护理质量管理，不断提高护理服务水平。
①提高护理质量管理。护理部组织质控组每季度进行全面护理质量检查，每月不定期下科室检查，对检查中存在的问题，在护士长例会上进行反馈、对差错事故进行分析、评价并提出整改措施。为确保各项基础、专科护理措施落实到位，各科室认真规范地做好各项护理工作，护理技术零缺陷、护理服务零投诉，科室护理技术操作合格率100%，病人满意率95%以上。
②规范护理文件书写，增强自我保护意识。护理部严格按照护理文件书写规范要求，制定医院护理文件书写实施细则、做到护理人员手册、采取集中讲座结合我院书写护理文件的实际情况，进行了总结和分析提出相应对策，强化护理人员尽快熟练掌握书写规范要求，使护理人员更加明确护理文件，书写的意义，规范了护士的行为，保障了护理安全，提高了护理质量，防范医疗事故的发生，增强了自我保护意识。 6.加强院感工作 首先按照《医院感染管理办法》和相关技术规范、行业标准，规范医院感染监测，预防和控制医院重点部门、重点环节（如手术室、新生儿室、产房）的医院感染；建立健全院感工作的领导及各项规章制度，医院感染管理规范，医院感染控制对策，由分管副院长具体抓，层层抓落实。加强对医务人员医院感染防控知识的培训与教育；严格执行无菌技术操作、认真执行消毒隔离工作制度，加强重点科室（如手术室、胃镜室、口腔科、血液透析室等）的院感管理工作，加强对医疗废物的分类、暂存及处理工作，有效预防和控制医院感染，杜绝感染事件发生。
7.加强急诊科建设，提高急、危、重症患者抢救成功率。
加强急诊科应急救护能力，建立健全各项规章制度。在现有条件下，专业设置能满足急诊医疗工作需求。抢救设备齐备完好，并按要求做到医务人员相对固定，•值班医师能胜任抢救工作，举行急救模拟演练，加大了人员培训力度，定期组织业务学习，提高了业务素质，保证“绿色通道”畅通。今年1-5月份我院共接到不同方式的急诊电话115个，“120”救护车出诊25次，派出医护人员35人次，接诊病员数98人次，危重病人抢救成功率91%，使各类意外伤害得到及时而妥善的诊治。 8.加强医疗服务安全管理。 进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位；对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施，保证全院的各类设备、设施能够安全运转。以医疗质量为核心，全面落实各项核心制度和安全措施。严格执行15项医疗核心制度，做到依法行医，严格执行各种查对制度，严防差错事故的发生，建立健全了《医疗纠纷医疗事故防范与处理预案》，落实医疗安全责任追究制，修订了医疗纠纷、事故的赔偿的比例；加强对医师执业的管理，规范医师的执业行为，提高医师素质，规范处方的管理，提高处方质量，做到合理诊断、合理用药、合理治疗。 9.建立健全信访、医疗投诉、纠纷处置等工作机制。
畅通投诉渠道，设立并公开投诉受理电话：2320777，成立行风建设领导小组，制定投诉处理制度和流程，对信访和群众来访、来电实行限期办理，做到有访必复，事事有回音，件件有结果。 10.深化创先争优活动 落实医院惠民措施
推进“创先争优”活动中，树立先锋旗帜，发挥党员示范带头作用，每个党员和中层干部都签署了对病人的优质服务承诺书，不定期地组织自查、互查，把承诺条款落到实处。同时，结合医院特点，开展“专项技术比武”，“先进典型”评选，积极引导党员“作贡献、当先锋”，在全院职工中起模范表率。医院在做好自身医疗工作的同时，一是积极参与社会各项救助，向灾院捐款、捐物，奉献爱心，为贫困患者实行减免，并为贫困残疾患者上门服务，切实解决贫困患者就医难；二是医院定期开展上街义诊活动，免费为群众检查、诊疗，深受群众欢迎；三是为医院周边社院百姓建立健康档案，设立健康咨询中心，把百姓健康当作份内事来办。
11.抓好 “三好一满意” 活动，着力维护群众利益
医院以“三好一满意”活动为抓手，着力弘扬良好风尚，把维护群众患者利益作为根本出发点和落脚点，结合创先争优活动，加强行风建设、通过 “三好一满意”活动的开展，发挥了榜样的感召、激励和鼓舞作用，树立了救死扶伤、病人至上、热情服务、文明行医的行业风尚，营造了良好的社会氛围。
12 .在全国范围内开展创建“平安医院”活动，加强行业作风建设、推进；把改善医患关系、提供满意服务贯穿创建“平安医院”活动的始终。要通过广泛开展创建“平安医院”活动，积极探索新形势下医疗机构治安综合治理工作的新途径和新方法，建立比较完善的安全防范体系和治安保卫工作长效机制，健全医疗事故和医疗纠纷应急处置机制以及医患矛盾排查调解机制，提高医疗机构治安防范控制能力，确保医疗机构不发生重大消防安全责任事故、重大治安案件和重大群体性事件。
把创建“平安医院”活动作为加强医院管理的重要内容，切实落实“以病人为中心”的服务理念，认真遵守医疗服务管理法律法规，严格医疗技术人员执业资格管理，严格执行诊疗、护理技术规范和常规，加强院内感染控制和血液管理，确保医疗质量和医疗安全。要加强对医务人员的医德医风教育，加强安全用药和医疗价格管理，杜绝不合理收费现象。定期征求患者对医疗服务和医院管理的意见，不断提高患者的综合满意度。加强患者在院期间的安全管理，有效防止意外事故和突发事件对患者造成伤害，保护患者在就诊期间的财产安全和生命安全。
要加强医疗机构治安防控体系建设，
为贯彻落实党的十六大、十六届三中、四中全会精神和2005年全国卫生工作会议精神，指导各级各类医院进一步端正办院宗旨和办院方向，努力实践“三个代表”的重要思想，全面树立和落实科学发展观，切实转变服务理念，真正做到“以病人为中心”，加强科学管理，提高医疗服务质量，为人民群众提供优质、安全、满意的医疗服务，卫生部和国家中医药管理局决定，今年在全国各级各类医院开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。 开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，是坚持以人为本，构建和谐社会，用科学发展观指导卫生工作的具体体现，是将保持共产党员先进性教育活动与医院实际工作相结合的有效方式，也是全面提高各级各类医院的管理水平，更好地为人民群众健康服务的重大举措。开展好“医院管理年”活动，对于医院进一步转变服务理念，不断加强各项管理制度建设具有重要的意义。各级卫生、中医行政部门和各级各类医院要以高度的政治责任感和使命感积极投身于“医院管理年”活动，把深入开展“医院管理年”活动作为推动医院建设与长远发展的大事切实抓紧、抓好、抓实。通过加强医院的内部管理，做到“向管理要质量，向管理要秩序，向管理要人才，向管理要纪律，向管理要效率，向管理要效益”。
按照“医疗质量万里行”活动要求，我院虽然在医疗质量的持续改进与管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上级的要求还有一定的差距。今后，在上级卫生行政部门的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，加强医疗质量管理，确保医疗安全，推动卫生事业稳步前进。
农一师二团职工医院 2011-7-15
二团职工医院2011年医疗工作总结
2011年医院开展医疗质量万里行活动，医务科遵照医院部署，开展落实对照检查,各种制度是否落实到位，通过学习，,改善提高医疗质量服务，优化管理规范。为人民群众提供安全，有效，方便，价廉的医疗服务，认真讨论，层层落实到岗位。现将工作情况总结如下： 1； 明确医疗发展思路，以医疗质量万里行为动力;立足本职工作，积极完成医院各项工作任务；医院的宗旨是以病人为中心服务，优化医疗服务，提高医疗质量安全性，是医院发展的兴旺主要工作，确保医疗安全，是医院管理工作的主体，把日常的医疗行为，以医疗质量万里行年活动内容为标准，以医院规章制度为纲，加强医疗质量管理，强调医务人员劳动纪律的团队合作精神，逐步降低医疗检查成本，实现优质服务，降低消耗，逐步向现代化医院管理目标发展；不断加强学习，开拓创新，把医疗服务质量关，提高法律意识，规范各种工作操作程序，做好本职工作。
坚持“以人为本”的科学发展观，牢固树立“以病人为中心”的服务理念和为人民服务的宗旨，以提高医疗服务质量为主题，坚持以社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位，健全“质量、安全、方便、价廉方针，在本职岗位上，服务病人。使医疗服务更加贴近群众，贴近社会，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。 2; 加强质量管理 各科室，在工作中，加深对专业知识学习，提高专业理论知识，把好质量关，ct坚持集体阅片后出报告，急诊及重病号病人检查及时出片及报告，从不怠慢。对疑难病例，集中讨论分析，病例跟综随访，不断总结经验，进一步提高常见病多发病检查诊断的准确率，同时，开展脑血管血管成像检查及腹部血管成像检查以及三维重建等新项目，优化检查方法，开创新技术。彩超，b超建立基本完善各种检查范围流程，规范操作程序，检查认真细致，无出现差错现象。胃镜室做好检查规范操作，规范消毒、灭菌、等工作措施，加强院内感染知识学习，经常注意消毒液配制浓度，有效时间等检查，防止操作过程中出现的院内感染以及意外事故发生。
3；医疗技术人员管理
建立医疗技术准入和管理制度，医技人员必须具备技术操作专业上岗证，医师资格证方可上岗，
4；安全生产管理制度；
提高在岗人员安全意识，加强监督，建立完善上下班带电系统检查登记管理制度，消除安全隐患，确保正常工作。
5；劳动纪律。
通过学习‘疗质量万里行”活动，提高劳动纪律思想意识，强化劳动纪律思想观念，把劳动纪律考评制度结合起来，作为年终评优的依据。
6.深化创先争优活动 落实医院惠民措施
推进“创先争优”活动中，树立先锋旗帜，发挥党员示范带头作用，每个党员和中层干部都签署了对病人的优质服务承诺书，不定期地组织自查、互查，把承诺条款落到实处。同时，结合医院特点，开展“专项技术比武”，“先进典型”评选，积极引导党员“作贡献、当先锋”，在全院职工中起模范表率。医院在做好自身医疗工作的同时，一是积极参与社会各项救助，向灾院捐款、捐物，奉献爱心，为贫困患者实行减免，并为贫困残疾患者上门服务，切实解决贫困患者就医难；二是医院定期开展上街义诊活动，免费为群众检查、诊疗，深受群众欢迎；三是为医院周边社院百姓建立健康档案，设立健康咨询中心，把百姓健康当作份内事来办。
7.抓好 “三好一满意” 活动，着力维护群众利益 医院以“三好一满意”活动为抓手，着力弘扬良好风尚结合创先争优活动，加强行风建设、通过 “三好一满意”活动的开展，发挥了榜样的感召、激励和鼓舞作用，树立了救死扶伤、病人至上、热情服务、文明行医的行业风尚，营造了良好的社会氛围。
医疗质量万里行”活动开展以来，安全无隐患，服务无门槛，医患无距离，把责任意识最大程度的加强，在百姓心目中树立了良好的形象。为更好的开展医疗服务工作奠定了基础，今后的工作中，我们会总结经验，认真学习，扎实完善各项管理制度，采取有效措施，建立科室管理的长效机制，规范医疗服务行为，提高和持续改进医疗质量，保障医疗安全。为广大人民群众安全就医，发挥更大力量。
职工医院
2011-5-15 文章标题：平安医院创建工作自查报告
根据2006年***地、市关于创建“平安***、和谐***”的安排意见，我们结合本医院的具体实际，按照年初的创建工作部署扎扎实实的开展了创建工作，取得了显著成效，现将我院的创建工作汇报如下：
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻党的十六
大和十六届六中全会精神，按照全面落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的要求，坚持预防为主、依靠群众的方针，结合医院工作特点和实际，以医疗质量为重点，以建立健全长效工作机制为核心，抓好医疗规范执行、医患沟通管理和职业道德建设，切实抓好生产、生活安全，努力构建一个和谐、安全的就医环境和工作生活环境。
二、工作要求
1、提高认识，摆上位置。建设“平安医院”是实践“三个代表”重要思想，坚持“立党为公、执政为民”的具体体现，是落实科学发展观的迫切需要，是创造和谐稳定的社会环境、全面建设小康社会的必然要求，是促进卫生事业发展的重要保证。要从安邦定国、维护稳定、促进发展的认识出发，从创造良好的医疗环境的认识出发，从我院就诊病号多，人口流量大，人员构成复杂的特点出发，把“平安医院”的创建工作摆到重要位置上。在工作时间的安排上立足于经常性，在工作重心上立足于一线科室，在联系实际上立足于结合，在工作突破上立足于创新，在工作作风上立足于务实。切实解决了干部职工在民主意识、法制观念、服务意识等方面存在的问题，提高了职工队伍的思想政治素质。
2、结合实际，突出重点。“平安医院”、的“平安”，不是狭义的“平安”而是涵盖了经济、政治、文化和社会各方面宽领域、大范围、多层面的广义“平安”。我们在全院医护人员的头脑中确立大平安的观念，按照确保大稳定、大安全的要求，对带有普遍性、全局性的热点问题予以高度重视，统筹考虑，既要全面抓，更要结合实际突出重点抓。始终把医院的稳定、患者和职工的生命、财产安全作为建设“平安医院”的重中之重。
3、立足经常，重在落实。“平安医院”的建设是一项长期性的任务，需要长期抓，经常抓，既要有长期的计划，又要有短期的安排。我院各科室把“平安医院”的建设作为一项经常性的工作来抓，通过政治的、经济的、行政的、教育的等多种手段，把“平安医院”建设的各项工作任务落到实处，取得了实效。
4、加强宣传，营造氛围。“平安医院”的建设是造福广大职工和患者的一项重要举措，也是需要广大职工共同参与的一项重要工作。我们通过形式多样的，最大限度地广泛宣传，营造了人人关心、人人支持、人人参与“平安医院”建设的浓厚氛围。充分的调动了广大职工参与建设“平安医院”的积极性和创造性。
三、工作重点
建设“平安医院”涵盖医院改革、发展、稳定的各个方面，是一项长期的任务。我们重点做了以下几项工作：
1、加强医院普法教育工作，切实地提高了干部职工法制观念。充分利用院里现有的宣传橱窗、公示栏，以及周一院内例会、工会活动等多种形式，认真开展各种法律法规的学习，并使其制度化。具体做法是宣传橱窗和公示栏定期更新一些与广大职工密切相关人人关心的法律法规条款，如《执业医师法》、《护士管理条例》、《药品管理法》等等，并在医院每周例会上有专人带领学习，还通过在工会的活动中不定期的举行一些法律知识竞赛，把职工的业余时间吸引到法律法规的学习中来。切实提高广大干部职工的遵纪守法观念，形成一个人人学法，人人懂法，人人守法的大好局面。在医院的日常管理中，经过酝酿和职工的充分讨论制定出我院劳动纪律条例、医院收费差错处罚规定等一系列的规章制度，确实做到在制度面前人人平等，让大家有话说到明处，有意见提到明处，使日常管理民主化。医院领导细分医院工作岗位，做到人人每天有班上，每天上班有活干，坚决不把闲散人员推倒社会上去，杜绝了因闲散人员闹事，给社会治安带来负面影响的事情发生。
2、加强医院安全工作，切实地保护了职工和患者安全。加强对院内各部位的安全检查，消除隐患。我院每年定期和不定期地对消防安全进行全面检查，对容易引发火灾、存放危险品及人员集中的场所作重点检查（如药库、病房、锅炉房等），对消防设施进行定期维护更换，确保消防器材的完好。我院实行院领导值二线班制度，明确每人的时间段分工，值班期间要进行全院巡视，切实把防火、防盗、防破坏等治安防范措施落实到了实处，并严格填写值班记录及交接班记录，杜绝了重大可防性案件的发生。加强与公安部门的协调，切实维护医院及周边地区治安秩序，确保了医院的稳定。抓好病人医疗安全，落实安全责任制。严格落实三级查房制度，做好病人四防工作，做到精心治疗、精心护理，严防医疗纠纷事故的发生。抓好水、电、暖、煤气以及医疗器械的安全使用，加强消防安全设施的维护、检查，做好
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安全消防工作。严格落实科室安全责任制，搞好不稳定因素排查，发现问题立即整改。制定人防、物防、技防应急措施，确保全院无重大责任事故。
3、认真化解和处置各种突发事件和矛盾纠纷，切实维护了医院的稳定。制定了处置重大突发事件的预案，对政治性事件、群体性上访事件、群体性中毒事件、意外伤亡事件和不可预测的事件等制订了相应的预案，
并根据情况的不断变化及时修订完善。认真做好和妥善处置因医院改革、部分职工的院内不同分工牵涉到个人利益带来的各种矛盾事件。各分管院长具体负责各分管科室的创建工作，与工会成立的争议调解委员会相互配合，及时地妥善处置了各种突发事件，把不稳定隐患消除在萌芽状态，拦截于院内，把不稳定带来的负面影响降低到最低程度。
四、保障措施
1、建立组织，加强领导。医院组织成立由院长任组长,各科室负责人为成员的“平安医院”创建活动领导小组，明确了有关职能科室的具体职责任务。将创建活动列入年度考核重要内容，对成绩突出的科室（病区）和个人给予表彰奖励，对措施不利、失职渎职的，严肃追究责任。以平安医院创建活动的深入开展，来推动医院各项工作达到一个新的水平。
2、明确目标，落实职责。具体目标是通过本院开展创建“平安医院”的活动，努力确保职工的生命和财产安全，确保正常的诊疗秩序，确保医院稳定，以院长为第一责任人，本着各科室成员负责好自己科室的原则，与科室责任人签订了创建“平安医院”的目标责任书，确保职责能层层落实。
经过2007年上半年的创建工作，我院的创建工作已初见成效，但是我们深知“平安医院”的创建不是一朝一夕的事，而是需要在创建过程中不断完善、不断创新的长久性工作，我院将保持已取得的成绩，继续努力，为创建“平安***、和谐***”做出自己应有的贡献。
******医院
二〇〇七年七月十日
《平安医院创建工作自查报告》来源于文秘114网，欢迎阅读平安医院创建工作自查报告。
本文章共2页，当
推荐第7篇：医院“医疗质量万里行”活动工作总结
浦城中山医院“医疗质量万里行”活动总结
为进一步提高医疗质量、保障医疗安全，根据浦城县卫生局2009年“医疗质量万里行”活动（以下简称“万里行”活动）方案，结合我院实际，从2009年7月----2010年1月围绕“万里行”活动“持续改进质量，保障医疗安全”为主题，认真组织学习和实施，落实各项活动要求，现将我院“万里行”活动总结如下：
一． 制定了开展活动的指导思想
深入贯彻落实医疗质量和医疗安全是医院生存和发展的主题，认真学习实践科学发展观，坚持以人为本、以病人为中心，强化医疗服务的内涵建设，注重服务过程、环节、和细节管理，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二． 制定了开展活动的活动主题
活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全” 三． 制定了开展活动的原则
（一） 加强医院内涵建设，加大社会宣传力度。按照方案要求强
化医疗质量管理，突出内涵建设，加强医务人员医疗安全教育和质控管理人员培训。同时，广泛开展健康教育和科普宣传，努力普及科学防病治病和正确择医、就医等知识。
（二） 全面梳理、排查隐患、重点整治。坚持“安全第
一、预防
为主、综合治理”的方针，全面梳理和排查临床科室、辅助科
室、实验室和后勤安保等部门的质量和安全隐患，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节、重点整治违法违规执业行为，打击非法行医，杜绝虚假宣传。
（三） 加强医院自查自纠，认真整改。按照方案对全院医疗质量
和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查，制定整改措施并认真落实。
（四） 完善制度、总结经验、建立长效管理机制。逐步探索 和完
善医疗质量、医疗安全管理制度、建立医疗质量、安全管理的长效机制。
四． 加强活动的组织管理
成立医院“万里行”活动领导小组、制定医院“万里行”活动实施方案，制定计划，明确责任，确保各项活动顺利实施。科室成立“万里行”活动工作小组，完善制度、自查、排查、整改，保障医疗质量和安全。
医院“万里行”活动领导小组
组长：董相稳
副组长：林祥国 李长久 宋庆平
成员：应玲芳蔡周匀邱武 陈玉林
五． 开展了以下活动内容
“万里行”活动重在宣传教育和制度建设，以查促建、纠建并举，与“岗位大练兵、技术大比武”等工作紧密结合，以医疗安全教育、医疗安全检查和舆论宣传引导等多种形式，促进医疗安全，提高医疗质
量，改善医疗环境和医患关系。
（一） 加强宣传教育，提高医患的医疗质量和医疗安全意识。 1.开展医务人员质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医
疗风险、安全责任意识，尤其加强对科室负责人、质控员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。
2.开展公众就医知识宣传教育。发放宣传教育材料，采取讲座、专
题报道等多种宣传、培训形式，引导群众正确认识医学科学和攻关风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识，保障患者合法权益。
（二） 以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真
做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。 1.认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入
和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用水平，提高医疗质量，保障医疗安全。
（1） 院长是医院医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健
全医院医疗技术管理档案。对开展的第一类和第二类医疗技术，同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。
（2） 对已经开展的医疗技术进行全面梳理，重点清理以下3类医疗
技术的临床应用：一是尚不成熟或存在较多伦理问题。二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的。三是未取得相关诊疗科
目的。
（3） 落实手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医
师的专业技术能力进行审核，按规定授予相应的手术权限，实施动态管理。 2．贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。重点要求：
（1）认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。
（2）按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，根据抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实推进合理用药。
（3）严格控制ⅰ类切口手术预防用药，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，加强临床微生物检测和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。
（4）认真、及时、准确做好合理用药监测和报告工作。
（5）建立健全和落实毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度。 3．继续推进与落实“病人安全目标”。
（三）加强实验室管理，保障生物安全。根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等相关规定，加强实验室生物安全、质量控制和管理，完善制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等工作。
（四）认真进行安全排查，消除安全隐患。完善安全生产制度和安全管理体系，明确责任，改善现场管理、事故查处等方面存在的薄弱环节。
1．完善安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置和职责，认真组织落实。
2．加强对重要设施、装备、关键设备的装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水，完善劳动保护用品的配备和使用。
3．确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。
4．加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援的配备和维护，定期开展应急演练。
（五）加强医院感染管理，保障医疗安全。贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。
（六）规范病历书写，提高书写质量。贯彻落实《医疗机构病历管理规定》和《福建省病历书写规范细则》，开展病历质量评比活动。 浦城中山医院 2010年1月8日篇2：医疗质量万里行活动工作总结
北川中医院
开展“医疗质量万里行”活动方案总结
为进一步贯彻落实上级文件精神，继续在全国范围内开展“医疗质量万里行”活动，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系。我院对照“医疗质量万里行”活动方案要求，结合医院管理年活动、“平安医院”创建工作。将坚持以人为本，以病人为中心、深入开展以“持续改进质量、保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。通过“医疗质量的持续改进”，为广大群众提供更安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。 在我院党政班子的带领、全院职工一致不懈的努力，保证了我院“医疗质量万里行”活动的深入进行，现将具体工作汇报如下：
一、提高认识，加强领导，落实目标责任
1、医院党政领导班子认真组织学习《省卫生厅2011年医疗质量万里行活动方案的通知(绵卫办发〔2011〕441号)》文件精神，统一思想，提高认识。同时，深刻分析了我院在医疗质量工作中取得的成效，存在的问题及原因所在；重点研究了我院开展“医疗质量万里行”活动的方法、步骤。
2、建立“医疗质量万里行”活动领导组织。成立了以院主要领导任组长、分管领导任副组长，各职能科室负责人为成员的“医疗质
3、明确分工，实行责任追究制。为扎实推进“医疗质量万里行”活动的开展，做到事事有人管，件件有落实，制定了《北川县中医院医疗质量万里行活动实施方案》对领导小组成员进行明确分工，做到了全院行动一致，目标清晰，责任明确，奖惩分明。
二、广泛发动，人人参与，营造浓厚氛围
1、逐级召开会议宣传发动。分别召开了院班子会、科室负责人会，科室职工会，认真学习卫生部“医疗质量万里行”活动方案，认真对照《2010年四川省大型医院巡查暨质量万里行活动督导检查标准》的七个专项活动，使全体工作人员了解、掌握活动内容和要求，并认真贯彻实施。院每月进行4次检查并召开质量分析会，由院级领导组对各科落实情况，进行督导评价，下达评价结果与整改通知。
2、贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发【2009】51号），加强医疗质量管理与控制。实行科室自查与行政督导相结合。各科室按照此文件，对本科室医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查，制定整改措施并认真落实。医院办公室在各科室开展自查、整改的基础上，对各科室进行督导检查。
三、强化培训，提升医务人员的医疗质量和安全意识
在“医疗质量万里行”活动中，我院始终把医务人员的培训放在重要位置，采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平。
1、组织卫生法律法规、规章制度、常规规范的学习。我们先后开展了《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》等卫生法律法规，以及《中华人民共和国治安处罚条例》，通过聘请医疗法律顾问、专家讲座、学习小组集中学习、医务人员自学、专题讲座、典型案例分析讨论等形式，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。
2、开展多种形式的培训活动。一是在院内组织了业务骨干培训、病例书写培训、“三基”“三严”培训、护理培训、药品培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范等活动，使医务人员的业务技术和医疗安全意识明显提高。二是积极参加上级组织的培训讲座。对省、市两级组织的各种有关医疗质量管理和业务技术培训讲座，积极组织人员参加学习，2011上半年，选派各科室医务人员20余人次到省骨科医院、市市中医院参加业务骨干培训及管理人员培训，学习医疗卫生新知识、新技术、新理念、新观点。三是加强学科带头人的应用和对业务人才的培养，2011上半年，共选派8人到省市对口援建医院短期进修。推荐3人晋升副高以上职称。通过以上举措，提高了我院卫生技术队伍的整体水平。
3、组织理论考试和技术比武。我们以培养提高医护人员急救技术、程序、常用方法和治疗方案的应用为重点，按照由易到难、由浅
入深的原则，进行培训，推广新知识、新技术。医院医务科、护理部根据以上要求对医院对所有医护人员进行理论考试和现场操作技能培训，护理部还以“提倡人性护理、建立良好医患关系”为主题开展了“争先创优优秀护士”的年度评选活动，对取得优秀的护士予以表彰。激发了护理人员的竞争意识，为营造积极向上的工作氛围起到了推动作用。
四、严格自查，认真整改，全面提高医疗质量
医疗质量是医院生存和发展的生命线。医疗质量是医院管理的核心，是医院管理永恒的主题，只有树立这一理念，才有可能实现医院科学发展。我院围绕医疗质量工作，加大管理力度，深入执行医院领导每周一的大查房活动，坚持每月召开一次的“医疗护理质量分析会”，分析医疗质量的运行态势，查找存在问题和安全隐患，制订医疗安全措施；围绕卫生部印发的活动方案、省厅印发的“医疗质量万里行”七个专项行动的通知精神，结合我院实际，进行了自查与整改，全面提高医疗质量。
1、对流程不合理科室进行规范，整改，上半年完成了门诊、急诊科、药房、妇产科、检验科、手术室的规范，并投入使用。
2、加强了安全生产工作。进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位；对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施，保证全院的各类设备、设施能够安全运转。院消防通道畅通，无障碍物，标志醒目，各类消防设备齐全，保卫科统一管理，并在各科室设有专人管理。主
动接受县消防大队的指导，聘请消防队来院开展专题讲座，参加
“11.9”演练和全县反恐学习，在医院内部进行了消防演练，进一步提高了医护人员的消防安全防范能力。
3、严格落实了医疗护理核心制度。院医务科、护理部按照结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，卫生部对《病历书写基本规范规范》进行了修订和完善，2010年02月04日制定了《病历书写基本规范》，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，我院及时把最新的《病历书写基本规范》印发至各科室组织学习并按要求执行。同时按照《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律法规规定，严格执业准入、资质准入，加强监督，全院无违法执业行为。认真执行了《医师定期考核管理办法》，加强对医师执业的定期考核和评价。建立手术分级管理制度，制定了具体实施细则和管理办法。同时，根据医师的专业技术能力相应的手术权限，实施动态管理。
4、加强了临床合理用药。一是建立和完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全、记录完整，提高临床合理用药水平，降低患者医疗费用。二是定期对院内临床用药情况;方案进行监督、评价和公示。认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。三是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育，定期召开抗菌药物应用专题分析会议，落实“双十”制度，对过度使用抗菌药物的医生采取个人谈话、篇3：营子区卫生局医疗质量万里行工作总结
营子区卫生局“医疗质量万里行”活动总结
我区开展“医疗质量万里行”活动以来，各单位认真贯彻关于“医疗质量万里行”活动的各项工作要求，突出了“持续改进医疗质量，保障医疗安全”这一主题，坚持内涵建设与社会宣传相结合、全面梳理与集中整治相结合、医院自查与行政督查相结合，与医院管理年、“平安医院”创建活动相结合，加强组织领导，完善工作措施，更加注重基础质量和安全，更加注重病人安全目标的落实，采取多种切实可行的措施积极推进，取得了明显成效。
一、主要成绩
（一）重视核心制度贯彻落实，医务人员质量安全意识不断增强。各单位普遍注重广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员的医疗质量和医疗安全意识。检查发现，各单位医务人员对医疗质量和医疗安全核心制度掌握有所提高。绝大多数医院建立了院务公开制度，利用多种形式向社会、患者和内部职工公开相关信息。。
（二）各单位认真贯彻落实《护士条例》等法律规章，健全护理质量管理体系，落实护理安全核心制度，加强护理人力配置，合同制护士同工同酬政策进一步得到落实。
（三）加强临床药事管理，促进临床合理用药。多数医院严格执行《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《药品管理法》等文件规定，处方书写、用药合理均有所提高。
（四）加强重点部门和重点环节管理，预防和控制医院感染。各单位制定了医院感染管理规章制度，并能够举办医
院感染知识培训，医护人员对医院感染管理工作认知度较高。
（五）加强安全生产责任制管理，提高医疗安全水平。各医院均实施了安全生产责任制度，安全生产的重要场所设置合理，安全运行情况良好。
二、存在问题
（一）铜城人民医院没有建立与执行围手术期管理的规范和制度文件。手术确认制度、手术风险评估制度、会诊制度执行不到位。疑难病例、死亡病例讨论和术前讨论记录过于简单，或缺少记录。医务人员对核心制度知晓程度不平衡。
（二）六院、铜城医院护理人员编制不足。医院实际床位与护士比达不到国家要求。部分护士对分级护理制度、专科护理知识掌握不够熟练。
（三）部分医院临床医生处方书写不够规范。手写处方仍存在书写潦草、正文缺项等问题；个别处方仍使用商品名称开具 。
（四）感染管理规章制度的落实不够。医院组织管理体系职责不够明确，重点部门目标性监测工作开展不全。医疗废物分类存放不规范。
（五）安全生产制度不够细化。医院安全应急预案不健全。
三、下一步工作建议
（一）提高认识，加强领导。“医疗质量万里行”活动是医院管理年活动的延续，重在宣传教育和制度建设，以查促建、纠建并举。各医疗机构要始终保持高度警惕，认真研究总结其外地发生的一系列医疗安全事件，结合活动暴露出
的问题，积极开展自查自纠，排查安全隐患，堵塞管理漏洞，研究制订具体可行的整改措施，严防此类医疗安全事故在我县发生。各医疗机构的院长是医疗安全工作的第一责任人，要从保障人民生命安全，维护卫生行业形象的高度出发，切实提高对医疗安全工作重要性的认识，加强组织领导，完善管理机构，配齐专职管理人员，强化内部监督管理，要将责任分工落实到每一个人，形成人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好局面。
（二）严格执行核心制度和诊疗规范，狠抓医务人员“三基三严”培训。各单位要按照“医疗质量万里行”、医院管理年活动方案和创建“平安医院”工作要求，制订完善医疗安全管理制度，持续改进工作方案，科学开展医疗质量和安全评价，不断提高医疗安全管理水平。严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度等医疗核心制度，修订完善病人安全管理、医疗技术准入、不良事件报告、分级护理等新规章制度，并抓好贯彻落实。各单位都要广泛开展各级各类医疗机构临床医疗、护理、医技和后勤岗位专业技术人员的岗位练兵活动，做到人人熟悉医疗卫生法律规章制度，人人掌握岗位基础知识、基本理论和基本技能，人人注重医患沟通。要强化对医务人员、实习进修人员和返聘人员等的安全教育和管理，严格处方权授予的标准程序，坚决杜绝违反医疗操作行为的发生。
（三）突出重点环节管理，保证医疗服务的安全性和有效性。各医疗机构要突出重点科室、重点环节和重点人员，有针对性地加强科室日常管理和监督检查。一是对重症监
护、手术室、供应室等医疗风险较高的科室和部门要加大规范管理力度，主动查找安全隐患，不断整改提高。二是突出围手术期安全管理、手术分级管理、医疗技术准入、关键流程的患者识别措施、危急值报告、实验室安全管理、辅助科室病人抢救、抗菌药物合理应用和突发事件应急处置等重点环节，加强质量检查和考核奖惩。三是落实临床一线护士人力配置，使其达到卫生部及省厅基本配置要求；加强后勤支持系统建设，减少护理人员从事非护理时间，保证护士上班时间基本不离开病房；落实合同制护士同工同酬，保证护理队伍的稳定性。护士要严格执行分级护理管理规定，把主要精力放在巡视病情上，保证基础护理和专科护理质量。四是加强对医院感染重点部门、重点环节的监控、管理和检查，针对发现的问题采取积极有效的干预措施。严格执行消毒隔离制度，遵守无菌操作规程，最大限度地减少医院感染的发生。五是进一步健全药事管理制度和药事管理组织，完善处方点评制度，规范临床应用行为，推动药物的临床合理应用。要加强对药品和医疗器械临床应用的监管，加强不良事件等安全信息监测，做好药品和医疗器械不良事件的报告和处置工作。
（四）完善医患沟通制度体系，积极构建和谐医患关系。增进患方对医院的信任和对医务人员的理解，引导他们正确对待疾病，主动配合治疗护理，有效防范和及时化解医患矛盾纠纷。一要积极创造条件，做好患者从入院到出院全过程的医患沟通服务。医务人员要自觉遵守行为规范，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，为患者提供人性化的医疗卫生服务。二要制定患者及其家属的教育计划，并融入医疗护理过程之
中，使患者及其家属在医疗过程中及时获得相关信息和健康知识。三要高度重视医患纠纷的防范和处理，实行分级预警机制，建立一线科室-职能科室-医院领导三级医患纠纷隐患排查预警制度。四是及时公布医疗服务信息、医疗服务价格、医疗服务费用，严格执行住院费用一日清单制度和费用查询制度，增加医疗服务透明度。积极探索医疗纠纷第三方调解工作经验，通过人民调解、仲裁调解、医患维权协会等途径解决医疗纠纷。
推荐第8篇：半年医疗工作总结
中峪乡半年医疗工作总结
光阴似箭，日月如梭。半年很快过去了，过去的半年，在医院领导下，医疗工作组认真学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和“科学发展观”的重要思想。解放思想，锐意进取，求真务实，发扬与时俱进的工作作风，坚持“以病人为中心”的临床服务理念，发扬救死扶伤的革命人道主义精神，立足本职岗位，踏踏实实做好医疗服务工作。在获得病员广泛好评的同时，也得到各级组织的认可。较好的完成了前半年的工作任务。
总结主要有以下几项：
1、思想政治表现、品德素质修养及职业道德。能够认真贯彻党的基本路线方针政策，通过报纸、杂志、书籍积极学习政治理论；遵纪守法，认真学习法律知识；爱岗敬业，具有强烈的责任感和事业心医|学教育网搜集整理，积极主动认真的学习专业知识，工作态度端正，认真负责。在医疗实践过程中，严格遵守医德规范，不出虚假证明，不开大处方、不开人情方。
2、专业知识、工作能力和具体工作。
前半年主要在住院和门诊工作，由于本院的特点，工作比较琐碎，有些工作我以前没做过，做起来有一定的困难，我以前就没做过，但为了搞好工作，服从领导安排，我不怕麻烦，向内行请教、向同事学习、自己摸索实践，在很短的时间内便比较熟悉工作，明确了工作的程序、方向，提高了工作能力，在具体的工作中形成了一个清晰的工作思路，能够顺利的开展工作并熟练圆满地完成本职工作。在这一年，我本着“把工作做的更好”这样一个目标，开拓创新意识，积极圆满的完成了以下本职工作：（1）管理工作及医疗文书的整理工作。（2）认真接待每一们病人，把每一位病人都 当成自己的第一个病人，仔细的询问病史，仔细的体检（3）认真做好医疗文书的书写工作，医疗文书的书写需要认真负责，态度端正、头脑清晰。我认真学习《医疗文书书写规范》，认真书写每一张处方、每一份病案、按时按质完成每一次病程记录。我会在新的一年再接再厉把工作做的更好。
3、工作态度和勤奋敬业方面。“医者父母心”，本人以千方百计解除病人的疾苦为己任。我希望所有的患者都能尽快的康复，于是每次当我进入病房时，我都利用有限的时间不遗余力的鼓励他们，耐心的帮他们了解疾病、建立战胜疾病的信心，默默地祈祷他们早日康复。热爱自己的本职工作，能够正确认真的对待每一项工作，工作投入，热心为大家服务，认真遵守劳动纪律，保证按时出勤，出勤率高，全年没有请假现象，有效利用工作时间，坚守岗位，需要加班完成工作按时加班加点，保证工作能按时完成。
4、工作质量成绩、效益和贡献。在开展工作之前做好个人工作计划，有主次的先后及时的完成各项工作，达到预期的效果，保质保量的完成工作，工作效率高，同时在工作中学习了很多东西，也锻炼了自己，经过不懈的努力，使工作水平有了长足的进步，开创了工作的新局面，为中峪人民的健康事业做出了应有的贡献。
总结一年的工作，尽管有了一定的进步和成绩，但在一些方面还存在着不足。比如创造性不很多，个别工作做的还不够完善，这有待于在今后的工作中加以改进。在新的一年里，我将认真学习各项政策规章制度，努力使思想觉悟和工作效率全面进入一个新水平，为保健院的发展做出更大更多的贡献。
2013年6月30日
白喜斌
推荐第9篇：医疗质量活动半年记录
新景乡卫生院医疗质量活动半年记录
医疗质量是评价医疗机构的重要指标，是患者选择就医的地点首要标准，也是医院发展的百年大计。医疗卫生工作与人民群众身体健康、生命安全息息相关，任何主观、客观上的差错、过失，都可能给患者及家庭带来得大损失。
我院之所以能在医疗方面取得较好的成绩，这与卫生院平时狠抓医疗质量管理是不分不开的。在今年卫生部开展的“医疗质量万里行”活动中，我院在2013年全面开展患者安全目标管理及巩固医院管理年活动的基础上，将开展“医疗质量万里行”活动作为持续改进医疗质量和医疗安全的切入点，加强医疗质量知医疗安全法制、体制和机制建设，改善医疗服务行为，提高人员能力水平，保障医疗质量安全，使医疗质量跃上了一个新台阶。
确保“医疗质量”活动的顺利开展，成立了由院长为组长，医疗相关成员的“医疗质量”活动领导小组，分级管理，落实责任，确保活动顺利实施。
医院围绕“医疗质量”活动主题，通过多层次、多形式、多角度的培训和宣传活动，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的活动氛围。在活动当中，我院首先对医务人员开展医疗质量和医疗安全的培训和宣传，积极营造讲质量、重安全的活动氛围；其次，医院通过各种宣传媒介，加大对公众就医知识的宣传教育力度，加强医患之间的沟通与了解，促进医患和谐。
医院历来坚持“安全第
一、预防为主、综合治理”的医疗质
量管理方针，在活动当中积极组织各临床科室、辅助科室、实验室和后勤、等部门查找医疗质量管理漏洞及薄弱环节，梳理医疗质量和安全隐患，并对查出的问题限期整改、逐项落实。同时，医院还加大了关键部门及科室的管理力度，实行院务公开，取信于民，推进管理科学化、决策民主化；进一步完善制度、规范管理，做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药；加强实验室安全、质量控制和管理；规范临床管理，保证临床安全；加大院感管理力度，严防医院感染事件；积极开展平安医院创建工作，重点整治安全生产存在的薄弱环节。
在“医疗质量”活动这个持续改进的过程中，我院始终将提高医疗质量水平、保障医疗安全作为医院发展的永恒主题，严格按照卫生部和卫监局的工作要求，继续坚持在“医疗质量”活动中积累经验和采用行之有效的措施，使之变成提升医院医疗质量的长效机制，努力办成质量过硬、安全可靠、群众放心、担当社会责任的平安和谐卫生院。
推荐第10篇：医疗质量工作总结
2016年鸭溪镇中心卫生院医疗质量管理
工作总结
认真贯彻落实中央、省委、市委和区委全会精神以及卫生计生工作会议的重大决策部署，突出抓好“依法行政要强化、全程服务要优质、工作方法要改变、服务能力要提升”四大工作重点，提升医疗卫生服务能力，大力促进中医药事业发展，坚持以“持续改进医疗服务质量、保障医疗安全”为主题，以创建“群众满意乡镇卫生院、爱婴医院、二级综合医院”为目标，切实加强医院管理，加大医疗安全监管力度，狠抓措施落实，严格规范医疗行为。2016年在镇政府和区卫计局的领导下，在全院干部职工的共同努力下，取得了一定的成绩，现总结报告如下：
一、主要做法
一）强化领导和制度建设，提高安全认识。
进一步建立健全和完善了有关管理制度和规范，成立了相应的质量管理小组，科主任、护士长为第一责任人，做到责任明确，做到责、权、利相结合，提高了医疗服务质量，确保了医疗安全。
二）、强化依法执业
1、严格按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目开展执业，无超范围执业；严把执业准入关，严格执行《执业医师法》、《护士管理办法》等法律法规，做到依法执业，所有的临床医师、护士均已注册，医师、护士持证执业率达100%，无非卫生技术人员从事医疗临床工作。
2、加强法律法规培训学习，全年组织培训学习法律法规4次，各科室不定期组织学习。通过学习，提高了全院职工依法行医的意识，保障了医疗安全，医院医疗纠纷和投诉有了大幅度下降，医疗服务质量和效率也得到了明显提升，全年全院医疗纠纷发生1件，无医疗事故发生，取得了明显的社会效益。
三）、严格落实医疗质量和医疗安全核心制度，保障医疗安全。 严格落实了首诊负责制度、查房制度、交接班制度、术前讨论制度、疑难病讨论制度、死亡病例讨论制度等各项核心制度；完善医院内部医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，健全医疗质量持续改进机制；保障医疗安全。
四）、优化医疗服务流程，提高医疗服务质量。
我院坚持“以病人为中心”的服务理念，完善了医疗服务的各项措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，加强医患沟通，促进和谐医患关系，提高了病人满意度；规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平；积极改善就医环境，保持医院整洁有序。
五）、加大督查管理力度，提高病案质量。
严格执行《病历书写规范》、《护理文书手写规范》、《处方管理办法》等，每月对处方，归档病历、运行住院病历不定期进行一次抽查评议，加强病历书写考核，每月对各临床科室进行量化考评，一年来各临床科室扣罚绩效5000元，提高了甲级病历率，门诊病历和住院病历合格率均≥95%，无丙级病历。
六）、加大业务培训学习，提高业务技术水平。
成立了学习领导小组，年初拟定了培训学习计划，强化“三基、三严”学习，各科室每月一次“三基”业务学习，每季度一次“三基”技能考核，做到临床医务人员人人过关。全年医院业务培训学习10次，邀请专家讲学2次，邀请专家指导手术2次，外派人员进修5人，引进专家1人，通过送出去、请进来、自学等多种形式不断提高了技术业务水平。 七）、强化医院感染管理，有效预防和控制医院感染。 制定了院感方案，成立了领导小组，随时督查，层层签订了责任状，科主任、护士长为第一责任人，严格执行院感有关管理规定，严格执行无菌操作技术，按照《医疗废物管理条例》等法规和规章，加强对医疗废物的分类、运送、暂存处理工作，加强了医疗废物的规范化管理，有效预防和控制医院感染，杜绝感染事件发生。一人一针一管一用一灭菌执行率100%；无菌手术切口感染率为0，一年来无院感发生。 八) 加强药事管理，促进了临床合理用药。
建立和完善医院药事管理组织，职责明确；定期召开药事会，定期对院内临床用药情况进行监督、评价和公示；严格执行基药有关管理制度，做到3个100%，未使用过期失效药品，保证临床用药安全有效；认真落实处方点评制度，每月对处方进行点评，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预；认真贯彻落实卫计委抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，与临床科室签订抗菌素使用责任状，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育，做到合理用药；建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作，完成了县卫计局下达的12件药品不良反应、5件器械不良反应报告例数，无药品重大不良反应事件发生；加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品和高危药品等特殊种类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购置、安全保管和使用制度，一年来无精麻药品安全事故发生。
九)、强化临床输血管理，确保用血安全
健全医院输血管理委员会及工作制度，落实临床输血申请登记制度和用血报批手续，建立了输血申请与会诊制度、输血前患者同意制度、输血前检验与核对制度，规范了输血前感染筛查和输血相容性检测，完善各项记录，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全，交叉配血合格率达100%。无输血安全事故发生。
十)、强化临床检验质量管理，确保检查质量和安全。
全面加强了实验室生物安全、质量控制和管理工作；制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性；建立了二级生物安全实验室，满足了临床需要；对开展的临床检验项目进行了室内质量控制和室间质量评价。一年来无无检验差错和事故发生。
十一）、强化影像管理，确保检查质量和安全。
全面加强了影像科安全、质量控制和管理工作；制定了相应的管理制度及预案；制定并严格执行影像标准操作规程、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性；强化个人防护，投入了CT、DR，建立了远程影像中心、远程心电中心，提升了技术水平，一年来无影像安全事故发生。
十二）、强化爱婴管理，创建爱婴医院
创建爱婴医院，是今年我院的既定目标，按照爱婴医院建设标准， 在原有妇产科的基础上进行了升级改造，增加和更新了胎心电子监护仪、心电监护仪、阴道镜、新生儿辐射台、多功能产床等多种设备，加强了业务培训学习和母乳喂养技能考核，共培训15次，相关科室人员掌握了母乳喂养知识和技能，目前各项工作已准备就绪，待上级有关部门评审验收。
十三）、强化中医药管理，发挥中医药特色。
在巩固完善原有中医病房的基础上，投资30余万元改扩建了中医馆，增加了熏蒸机、人工关照补钙、牵引床等设备投入，开展了21种中医药适宜技术，全面提升了中医药服务水平和服务能力，不断满足了人民群众日益增长对中医药的服务需求。成功举办了全省中医药服务能力提升工作现场观摩会。省中药饮片专家组对我院中药饮片管理工作检查评估取得了优异的成绩，得到了高度的认可和赞扬。
二、取得的实绩
1、2016年总诊疗人次数100700人次，同比增长11.8%，出院病人数为9849人次、同比增长19.3%。
2、病床使用率99%。
3、2016年医疗业务收入2350万元，同比增加30.5%。
4、病案书写质量明显提高，无丙级病历。
5、“三基、三严”考试合格率100%
6、药品、设备完好率100%
7、药占比平均40%
8、诊疗环境明显改善，医疗护理质量明显提高，服务态度、服务理念明显改善，全年无医疗事故发生。
9、成功举办了全省中医药服务能力提升工作现场观摩会。
10、患者满意率95% 11）、住院均次费用1180元，较规定下降
23、3% 12)、危急重病抢救成功率90%
三、存在的主要问题
1、相关管理制度不完善，执行力不够。
2、没有严格按《病历书写规范》、《护理文书手写规范》、《处方管理办法》等书写好相关文书，存在病历书写不及时、不完整、没有书写门诊病历、申请报告单书写不规范、病历检查不仔细等。
3、没有严格执行医疗核心制度。特别是查房制度、疑难病讨论制度、查对制度、手术分级管理制度等
4、医疗安全意识较差，责任心不强，观察巡视病人不够，询问病史不仔细，体查不全面，诊断不科学确切，检查、治疗、用药有的不合理。
5、医疗技术水平较差，学习培训力度不够，学习缺乏主动性。
6、没有严格执行临床抗生素使用原则，存在滥用抗生素、滥用止痛药、滥用感冒药、滥用抑酸药等。
7、缺乏忧患意识、竞争意识、服务意识、大局意识；凝心聚力不强、团结协作力度不够，存在相互抬杠、扯内皮、抬杠等；有的服务态度较差，没有转变服务理念，存在推诿病人等。
四、2017年工作计划
1、全面加强医疗质量管理、进一步建立健全和完善有关管理制度，并加大执行力。
2、全面提高医疗服务质量，严格执行医疗核心制度、严格执行各种《诊疗规范》和《技术操作规程》，严格按《病历书写规范》、《护理文书手写规范》、《处方管理办法》等书写好有关文书，并加大督查处罚力度，确保医疗安全。
3、全面提高业务技术水平，加强“三基、三严”和业务培训学习，采取请进来、送出去、自学、短期培训、讲座，查房等多种形式，不断提高技术业务水平。今年拟派4∽5人到上级医院进修学习，培养学科带头人。
4、积极开展“三好一满意”活动，全面加强职业道德、职业纪律教育培训，增强干部职工责任心、事业心，培养忧患意识、竞争意识、大局意识，不断改善服务态度、转变服务理念，一切以病人为中心，加大宣传力度，打造遵义县第三人民医院品牌。
5全面加强信息化建设，全面启动电子医嘱、电子病历、电子处方、电子申请单。
6、加大宣传力度，通过义诊、宣传栏、LED等多种形式加大宣传，提升医院品牌。
7、加强科室建设，拓宽服务范围。拟建儿科、骨科、体检科等。
8、扩大诊疗范围，门诊增设专家门诊，外科开展脊柱、泌尿手术等，中医馆增加中医药适宜技术开展，妇产科开展妇科和微创手术，内儿科拓宽对儿科和疑难危急重症和心脑血管疾病的救治，影像科开展造影、必要时开展心脏彩超检查，检验科增加尿沉渣检验、细胞学检验、微生物检验等
9、全面加强硬件建设，不断提高诊疗水平。力争投入肠镜、宫腔镜等。
10、全面改善诊疗环境，修建综合业务大楼。
11、积极创造条件创建满意乡镇卫生院、二级综合医院。
二0一六年十一月
第11篇：医疗质量工作总结
医院医务科科长2012年度工作总结
投稿人：佚名 文章加入时间： 2012年12月20日7:56
2012年，医务科依靠院党委的正确领导，依靠全院干部的鼎力支持和医护员工的无私帮助，本着“质量第
一、病人第一” 的理念，在医务管理工作中努力实践“三个代表”重要思想，加强修养，勤奋工作，积极改进管理模式，努力提高医疗质量，希望大家在新的一年工作中能给我以更大的帮助和支持，把2013年各项工作完成的更好...（二）医疗文书质量：严格按照《病历书写基本规范》的要求，对住院病历、病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求，要求各科室认真组织学习，2012年住院病人数5627人次，归档病案全部经过科主任审查、医务科抽查后归档，甲级病历合格率明显上升。质量检查后，尤其是八月份医疗质量与个人绩效挂钩，落实奖惩兑现后，让临床医师的病历书写意识和书写质量大有提高。各科室能够及时地上缴病历。处方质量也有不同程度的提高，随机不定时抽查的处方，其它科室人员合格率达标。门诊医生的责任意识、风险意识和竞争意识都有明显提高，能够遵守首诊首科负责制，认真地进行门诊登记和门诊处方书写，处方质量检查结果显示，门诊处方书写，质量明显提高„„
第12篇：医院医疗质量控制工作计划
2018年度医疗质量安全工作计划
2018年仍按二甲综合医院评审标准为目标，切实保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨，进一步建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率，成立医院医疗质量管理委员会，成立医务部，下设医务科及质控科。以胡院长为医疗质量管理委员会主任，各分管领导、相关科室主任组成，按医疗质量管理委员会职责开展工作，具体如下：
(1)按《医疗质量管理办法》、《广东省2017年医疗质量巡查方案》为标准，负责做好全院医疗质量管理工作。
(2)开展院科二级医疗质量安全管理，落实《十八项医疗核心制度》，规范医疗质量安全持续改进质控工作；及时对医疗、护理、医技等部门的质量问题进行讨论、分析，总结，制定改进建议与措施。
(3)监督并执行国家医疗卫生法律法规、规章制度、技术规范、诊疗常规。
(4) 一天不读书，无人看得出；一周不读书，开始会爆粗；一月不读书，智商输给猪，俗说：66学不足，更何况是日新月异的医疗行业，人要活到老、学到老，不断积累、沉淀，所以要求大家自觉加强相关知识的业务学习，加强“三基三严”的学习，院部也会定期培训、考核。
2018年也准备有计划的安排各学科主任、护士长及业务骨干参加相关学术会议及短期培训班、进修学习等，为培养学科带头人奠定良好基础。
(5)加强服务质量管理，制订满意度调查工作制度，并定期开展
1 调查工作，提高患者满意度。
(6)医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会，分析和讨论工作中存在的问题，并及时督促有关科室及责任人整改。
现国家医疗政策环境对民营医疗不断转暖，民营医疗也将进入黄金时期，社会办医越来越多。公立医院也一直在改革中提质量提服务，正如胡院长说的，“狼”真来了，大家真要有危机意识，靠胡院长一个人的力量是有限的，一个团队的力量是强大的。所以我们要紧紧围绕着以胡院长为核心的正确领导下，树立医院是我家，发展靠大家的主人翁精神，团结一心，保持高昂的斗志、勇于奉献的精神，牵起手，一同迎难而上、奋勇攀登，为医院更好的明天奋斗拼搏。相信通过大家的不懈努力，明鑫医院明天会更加辉煌。
五华明鑫医院
2018.01
第13篇：医院医疗质量控制实施方案
医院医疗质量控制实施方案
医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在
医疗市场竞争中保持优势、不断发展，
特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质
量管理。
一、指导思想
（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日
常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务
人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质
量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系
全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各
级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）、医院医疗质量管理委员会
医院医疗质量管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第
一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：
1、医疗质量管理委员会职责
（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强
质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。
（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
（5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。
（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会
审议。
2、医疗质量控制办公室职责
（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的
领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中
存在的问题和矛盾。
（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人
员并提出整改意见。
（5）、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。
（6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。
（二）、科室医疗质量控制小组职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职
责如下：
（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。
（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，
责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
（3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
（三）、医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：
1．门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
（3）门诊病历书写完整、规范、准确。
（4）合理检查，申请单书写规范。
（5）具体用药在病历中记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。
（7）处方书写合格。
（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。
（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。
（10）按专科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
2．病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班
完成，急诊病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检
查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病
人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病
例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3．病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：
①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并
实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。
（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
三、考核内容
全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按
过程分为：
（一）门诊医疗
分诊护士：
①对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。
②加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。
③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。
④复查再分诊，保证患者专科专治。
2、首诊医师：
（l）、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同
时按病历要求书写门诊、急诊病历。b． 建议专科门诊就诊。c．收住院。
（2）、第二次就诊：
①原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。
②新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。
（3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.收住院b.患者拒绝住院应履行签字手续。
（4）、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车
送或陪护。
（二）、病房医疗：
l、24小时内
（1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。
（2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。
（3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。
（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。
2、入院三天内
（1）、确诊者按诊疗常规进行。
（2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。
3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍
未能确诊者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。
4、治疗措施
（1）药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物
间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。
（2）、手术治疗①.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；②.按手术常规操作；③
按诊疗常规做好术后处理。
（3）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。
5、转归：（1）、治愈——出院，专科门诊随访。
（2）、好转——专科门诊随访。
（3）、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。
（4）、死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。
（三）出院
1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。
2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可
出院。
3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。
4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。
注：
1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。
2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。
3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务处；对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处；
对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务处。
四、考核方法和奖惩制度
1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计；基础质量由医务处、护理部、科教处等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的“活病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，
一般每个月对每个医疗组考核1-2次；终未质量主要由病案室质控组负责考评。
2．分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格（√）、轻度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。
具体评分要求如下：
①病房医疗质量监控量化考核的满分为80分，如检查的各项所得总分大于64分为合格。
②各质控点（考核中每单项）检查实得分数占应得分数的百分数≥80％者为合格，70％～79％为
轻度缺陷，60％～69％为中度缺陷，
举例说明：如共检查三份病历的“入院三天内每日记录病程”一项，应得分合计6分，而实得分为4
分，则该质控点得分4／6=67％，定为中度缺陷。
3、质控办每季度对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，并排出名次，张榜公布。科室考核分值
与科室绩效工资挂钩。
4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行
政处罚等处理。
第14篇：医院医疗质量控制工作计划
2011年度医院医疗质量管理与控制工作计划
本年度为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，医疗质量管理领导小组继续遵循 “以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨，进一步建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。在上一年度基础上制定以下计划与措施：
继续加强医院医疗质量管理领导小组、医务科及科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制体系。开展工作如下：
1、医院医疗质量管理领导小组
继续在以院长任担任医疗质量管理工作的第一责任的领导下，履行如下职责：
(1)系统地制定有关医疗质量的标准、制度并监督各科室认真执行。
(2)监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。
(3)及时对医院的医疗质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。
2、医务科
继续做好以下工作：
(1)在院长、主管院长的领导下负责我院医疗质量监控工作计划和日常工作。
(2)完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、规章、诊疗规范、常规执行情况，提出合理化建议，促进医疗质量的提高。
(3)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
3、科室医疗质量控制小组
各科室在科主任为科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长的领导下，组织科室质控小组护士长、质控员等有关人员，继续履行如下职责：
(1)主要负责制定本年度科室医疗质量管理与持续改进计划，保证工作实效。
(2)定期组织各级人员学习医疗、强化质量意识。
(3)完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。
4、科室质控员
其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，每月定期作科室质控工作，并做好记录。
综合外科临床路径管理实施小组
组长：韩振中
副组长：刘志刚
成员：梅小强
赵晓丽邱军辉李利飞
第15篇：医院医疗质量控制工作计划
2013年度高阳中医医院
医疗质量控制工作计划
本年度为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，医疗质量管理委员会继续遵循 “以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨，进一步建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。在上一年度基础上制定以下计划与措施：
继续加强医院医疗质量管理委员会、医务科及质控科、科室医疗质量控制小组之间的协作分工。各成员具体继续按原定方案开展工作如下：
1、医院医疗质量管理委员会
继续在以院长任担任主任医疗质量管理工作的第一责任者领导下，医院医疗质量管理委员会由院分管领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，履行如下职责：
(1)负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。
(2)负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。
(3)系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。
(4)监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。
(5)制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。
(6)及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。
2、医务科及医疗质量控制科
医疗质量控制科要求做好以下工作：
(1)在院长、主管院长的领导下负责我院医疗质量监控工作计划和日常工作。
(2)继续按原定质量监控的指标体系和评价方法对医疗质量进行监督管理。
(3)完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。
(4)抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医疗质量管理委员会汇报。
(5)收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。
3、科室医疗质量控制小组
各科室在科主任为科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长的领导下，组织科室质控小组护士长、质控员等有关人员，继续履行如下职责：
(1)主要负责制定本年度科室医疗质量管理与持续改进方法及计划，包括科室的医疗质量自查个体化方案，保证工作实效。
(2)结合本科室专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。
(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
(4)完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。
(5)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
4、科室质控员
其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，每月定期作科室质控持续改进报告，以及整改措施一起以书面形式上报医务部和质控办。
医疗质量管理委员会应继续加强医疗质量管理的研究和总结，委员会各成员及职能科室继续加强医疗质量管理标准的研究，提出科学的管理方法和行之有效的措施，管理方法和措施与临床紧密结合，以应用为主，不断总结医疗质量管理经验，提高医疗质量管理水平。
2013年1月10日
第16篇：医疗质量是医院生命
医疗质量是医院生命
医院是救死扶伤、实行人道主义的场所。医疗质量是医院的生命线，医院质量管理是医院管理的核心，是医院赖以生存和发展的基础。具有及时性、安全性、有效性。医院医疗服务的对象是病人的生命与健康，这与企业、农业的生产不同，不是普通的产品。产品不合格，可以再造，而医疗质量出问题，病人生命则会丧失，不能重来。从这个意义上看，医疗质量是病人的生命，也是医院的生命。
第一，医疗质量具有极端重要性。人命关天，医生、护士等天天都与病人生命打交道，来不得半点马虎、半点疏忽，稍有不慎都会铸成大错、酿成大祸，给病人与家庭带来无尽的伤害，所以医院不管怎样重视医疗质量都不为过。医院医疗质量是极端重要的，是医院生命，是医院管理永恒的主题。
第二，医疗质量具有反复性。医院不是昨天重视医疗质量了，开展过医疗安全教育了，就可以一劳永逸了。医院开着，医疗活动开展着，就随时都有可能出现医疗质量问题。任何一家医院都不敢说永远没有医疗质量问题，任何一个医生、护士也不敢说永远不会发生医疗质量问题。反复出现、随时发生是医院医疗质量问题的重要特点。
第三，医疗质量具有时效性。医院近阶段重视医疗质量就会收到效果，就会降低医疗纠纷、医疗差错的发生。反之，医院忽视医疗质量，就会出现医疗问题频发。医院医疗质量管理必须警钟长鸣，必须天天讲、时时讲、年年讲，必须院长讲、主任讲、医生讲、护士讲。
第四，医疗质量具有责任性。虽然医疗质量问题有责任性问题、技术性问题、服务性问题等多种类型。但贯穿其中的，都有医护人员的责任心问题。大凡搞错病人部位的、选择错误手术与治疗方式的、对病人滥用药物造成伤害的、对病人生命冷漠没有及时救治的等问题，其中都隐藏着医护人员的责任心缺失问题。责任是一种人生观，是一种态度，是一种能力，更是一种从医观。
第五，医疗质量具有创新性。医疗质量必须时时抓、年年抓。这里面，就有一个创新性问题。如果一个医院一直沿用一种方法进行医疗质量教育与医疗质量管理，就会出现脱节，就会出现懈怠，就会出现漠视。我们医院管理者必须不断研究、学习、创新，运用新鲜方法、新鲜案例、新鲜途径开展医疗质量管理，这样才会不断收到好的效果。
总之，医疗质量是病人生命，也是医院生命。没有医疗质量就没有病人生命。没有医疗质量也就没有医院生命。
第17篇：医院医疗质量管理体系建设
武胜县中医医院质量管理体系
医疗质量是医院生存的根本，是推进医院发展的支柱，是体现医院综合竞争力的重要指标。为更加科学、高效的做好医院医疗质量管理工作，保障医院医疗安全，建立武胜县中医医院医疗质量管理体系。
一、目标
通过医疗质量管理体系的建设，使我院医疗质量管理工作达到规范化、科学化和系统化，有效避免或减少医疗服务活动中造成的直接或潜在的医疗伤害，把医疗风险控制在最小程度。
二、组织管理
（一）成立武胜县中医医院医疗质量管理委员会。委员主任委员会由李超林院长兼任，副主任委员由业务副院长彭春林兼任，职能部门负责人及相关工作人员兼任委员。
负责：
1、医院医疗质量管理，监督指导医疗质量管理工作规范化运行。
2、制定医院医疗质量评价标准，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。
3、对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学的医疗质量评价方法。
4、依法对执业人员及其执业范围进行管理，严格按程序审批新技术项目及重要手术，负责医疗成果的评审工作。
5、定期召开医疗质量管理工作专题会议，每季度至少一次，重 1
点分析近期存在的医疗安全隐患，研究讨论整改意见。
（二）各临床科室由科室主任及护士长牵头，科室骨干成员参与，成立医疗质量控制小组。
负责：
1、完成科室质量管理及控制工作。
2、制定年度医疗质量控制计划及实施方案
3、每月底对科室质量控制情况进行总结，填写每月医疗质量管理与持续改进总结
三、主要内容
（一）建立健全医疗质量相关制度，使我院医疗质量管理规范化、制度化，健全各科室工作制度及各级人员岗位职责，落实各科室、各级医务人员的责、权、利。
（二）完善质控体系，强化质量监督
1、健全医疗质量监控组织，各级组织严格履行职责
医院将建立一个全员参与、多层次的动态四级医疗质控网络（院级质控、职能部门质控、科室质控、医护技质控员自查互控），制定质控目标，明确各个质控网络的工作职能及责任分工，各级组织定期开展监督检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，促进了院领导、职能部门和业务科室之间管理上的互动，形成全员共参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局。
（1）一级网络：由科室每个医务人员进行自控和互控，使医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。各科质控员（质 2
控医师、质控护师、质控技师）严格按照医院的规章制度和质控标准，实时监控本科和相关部门的医疗质量动态，如检查各项规章制度、技术操作规程的贯彻执行、医疗文件书写质量，报告本科的医疗差错情况以及提出改进医疗质量的合理化建议。
（2）二级网络：由各科室主任、科护士长、技术组组长组成的科室质控小组实施第二级质控，每月有计划地组织本科室医疗、护理、技术质量的自测自评工作，根据相应质控指标随时检查全科医务人员履行工作职责的情况，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣，在科内通报正反典型及抓重点教育讲评，并及时制定质量改进方案、措施和设计新的质量目标，实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技术操作的严格性和临床思维的严谨性。
（3）三级网络：由与医护质量管理工作有关的职能部门负责实施第三级质控，如统计室及时准确地统计各科室的基础质量、终末质量及环节质量指标的数据；护理部每季度进行一次院内护理质量检查；院感办对院内感染进行全面综合性的监控和目标监控，随时掌握医院感染动态，并做好院内感染的调查、预防、消毒、隔离等控制工作；医务部负责督促、协调上述职能部门对各科室的考评工作，收集反馈各层面质控信息，定期或不定期有重点地深入科室开展医疗调研工作，调查核实医疗缺陷情况，将检查结果及时书面反馈至有关科室，并制订考评标准和质量控制方案，组织每季度一次的医疗质量专项检查工作，不定期抽查各种医疗文件的书写质量及医生值班在岗情况 3
等。
（4）四级质控：由医院医疗质量管理委员实施第四级质控，作为院级督查及决策层，定期召开会议研讨、分析、处理质量管理工作中的重要问题，对医疗质量典型案例进行评议，综合评价医疗质量，制定质量管理战略、质量方针目标、质量管理方案、质量体系建设等医疗管理决策。
2、突出重点，把握关键，加强薄弱环节质控
实施以环节质量为重点的全程控制管理模式，尤其抓重点环节、重点科室、重点人群，对易出医疗安全问题的重点质量环节采用全面检查、抽样检查或定期检查，并采取相应控制措施，及时纠正存在的质量问题。
（1）针对病历质量监控不到位的情况，加强对病案文书的质量管理，对住院病历实施三级质量控制：①科室质控员负责科室所有住院病历归档前的质量监控工作；②病案室工作人员检查病历的完整性，严格按照《病历退修标准》对有缺陷病历（如资料缺失和记录不全等）及时登记并通知修正，经再次质检合格后方能归档入库；③由临床专家组成的病历质量检查小组每季度抽查运行病历和出院归档病历，按病历评分标准进行评分，质控科将检查结果反馈至相关科室，督促其提出整改措施，不断提高病案书写的完整性和准确性。
（2）实行每月一次的医疗质量查房制度，检查人员由业务副院长及医务科、护理部、药剂科、院感部门等有关人员组成，主要内容包括：①检查各项规章制度如三级检诊制度、抢救制度、会诊制度、4
术前讨论制度、死亡病例讨论制度等贯彻执行情况；②检查医疗护理文书质量如疑难病例讨论、会诊记录、病人诊断、检查、治疗是否合理有效、急危重病人抢救是否及时，在外科重点检查围手术期的处理及对并发症、院内感染的处理等；③对疑难、危重病人组织进行专项检查，共同分析诊断治疗中的难点，提出处理意见。每次查房情况定期以通报形式下发各科室，互相学习经验，改正不足，共同提高医疗质量。
3、强化约束机制，严格实施奖惩制度，做到奖罚分明、责任明确
（1）运用激励与约束相结合的方式，将每季度医疗质量交叉检查的考评分数纳入科室综合目标考核，作为科室的绩效评价指标，与科室奖金分配、人员评聘晋升晋级挂钩，增强质控工作的约束力；
（2）设立医疗质量优胜奖、质量控制奖，每年评选一次，并对质量管理工作突出的科室和个人给予精神和物质奖励；
（3）建立医疗缺陷责任追究制度，对违反医疗规章制度者坚决严肃处理，视情节轻重按医院相关规定给予相应的经济处罚，延迟责任人评聘及晋升，对发生重大医疗、差错事故的科室，取消年终评优资格并承担相应的经济赔偿责任。
全院各级质控网络成员履行各自职责，层级质控，四级检查，动态监控，一级向一级负责双向反馈，各个环节紧密结合，形成分片、分点自查互控的闭环监控体系，加大了日常质控工作的督查力度。
（三）建立健全质控标准和检查考核标准，完善医疗质量评价体 5
系建设，使医疗质量评价体系规范化、标准化。
1、制定具体、明确和可衡量的各科室医疗质量控制指标，如诊断质量指标、治疗质量指标、工作量和工作效率指标、医学检验技术指标、病人效用指标、病历质量指标、质量成本控制指标、机器运作指标等，规范各级医护人员的操作程序、诊疗行为，使业务活动纳入标准化管理轨道。
2、组织专家修订各项医疗质量检查考核标准如制度建立健全考核标准、制度执行考核标准、医务人员依法执业考核标准、患者安全考核标准、医疗服务流程考核标准、医疗技术考核标准、医疗文书考核标准等，规范医疗质量管理检查工作，科学、高效的推动医疗质量持续改进。
3、在质控内容上强调对质量问题是否有整改措施、改进措施是否及时，突出对医疗质量的持续改进，形成质控的良性循环。
（四）实施临床路径，加强病种质量管理
为了规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，依照卫生部《临床路径管理指导原则》和相关标准，大力推进我院临床路径管工作。
（五）建立有效的医患沟通机制，保障患者知情同意权利 借鉴国内知名医院的成功经验，进一步完善医疗知情告知，统一各项诊疗操作《知情同意书》的内容和格式，让及时患者了解和掌握治疗信息，配合医务人员完成治疗。为有效防范安全隐患和医疗纠纷提供知情保障。
（六）严格医疗技术的准入管理，防范医疗风险, 保证医疗安全。 严格按照《医疗技术临床应用管理办法》和医院《新技术、新材料准入制度》相关规定，严把医疗技术准入关，认真执行各级手术准入制度，规定引进应用的新技术、新项目必须符合国家的有关法律法规的要求，不得违背医学伦理道德，并严格执行新技术、新项目的申报和评审工作。
（七）加强医疗质量培训，强化医务人员质量控制意识，营造良好的质量文化氛围。
1、制定医疗质量培训计划，开展全方位、多途径、多层面的医疗质量培训工作。
2、为医护人员定期开展医疗法律法规、维权自律及医疗安全讲座，加强依法行医法制观念，增强防范医疗差错事故的能力。
3、加强岗前培训和继续教育工作，提高医务人员的业务素质。（1）对新临床医师进行岗前培训、轮转和考核，加强基础理论、基本操作、基本技能的学习；（2）认真抓好在岗人员的业务学习，有计划、有重点地进行形式多样的新知识、新技术培训，对住院医师加强以“三基”、“三严”为重点的规范化培训，对专科人员突出“高、精、尖”专科技术培训，选派技术骨干到省内外医院进修，提高专业技能水平；（3）对不具备执业资格或达不到执业标准的医务人员有计划、有针对性地加强执业技能培训和考核。
（八）加强信息管理系统建设，提升医疗质量管理水平。利用医院信息管理系统对医疗质量进行实时动态监控是近年来 7
的一个新的趋势，我院将在下一步的工作中，加强医院信息系统建设，将医疗质量监测、缺陷监控及环节质量警示分析纳入信息系统，使医院质量管理网络化、信息化、数字化、平台化，提高医疗质量控制及管理的效率与水平。
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武胜县中医医院
第18篇：医疗质量管理制度(医院范本)
医疗质量管理制度汇编
平顶山市第一人民医院《医疗质量管理制度》
一、医疗质量管理制度
1.医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。
2.医院要建立质量保证体系，即建立院、职能部门、科三级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
（1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。 （2）质量管理以控制预防为主的思想。 （3）系统管理的思想。 （4）标准化管理的思想。 （5）科学性与实用性统一的思想。
（6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。 3.开展全院性质教育。
4.各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。5.对质量观念弱者要进行强化教育。
二、医疗质量管理领导小组制度
医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作 。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。
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1.医院质量管理领导小组制度
（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量标准。 （2）研究提高质量的方法和控制手段。
（3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。 （4）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。 2.科室质量管理小组制度：
（1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室。
（2）随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。 （3）收集对质量进行分析，向科领导汇报。
（4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院（分级管理）院办公室联系。
四、医疗质量主要标准与指标
1、医疗质量主要标准 （1）诊断质量标准
正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。
全面性：主病，并发症，伴发症应依次列出；诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。
及时性：对急、危、重病应力争在24小时内确诊；疑难复杂病症应及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可组
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织全院会诊或及时转入上级医院。 （2）疗效评判标准
治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。 好转：病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。 （3）护理质量标准
按照河南省卫生厅印发的《河南省医疗机构护理质量评价标准与方法》及《平顶山市第一人民医院护理质量标准》的标准评定。 （4）技术操作规程
按照国家卫生部，河南省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程，以及高等医学院校教科书编印的技术操作规程执行。 （5）病历书写标准
按照卫生部印发的《病历书写规范》执行。 （6）工作质量标准
各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。
2、全院医疗质量主要指标 （1）诊断质量指标
五、医疗质量教育方案 1.坚持质量第一的指导思想。
2.院、职能部门、科三级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，健全切实可行的质量管理方案。
3.质量管理方案的主要内容：建立质量管理措施、效果评价及信息反
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馈等。
4.医院加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动，对新进人员上岗前教育要包括质量教育。
5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。
6.医院质量管理的重点是医疗、护理、医技病历及控制院内感染。各级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。 7.质量的检查结果与评价、奖惩相结合。
六、医疗质量监督、检查、评价方案
1.院、职能部门、科三级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、检查、评价。2.医疗质量检查每月一次。 3.认真评价医疗质量 （1）评价标准：
严格按照，《河南省二三级综合医院病历质量考评细则》执行。
平顶山市第一人民医院 医疗质量控制与管理措施
医疗质量管理是医院管理的核心，关系到医院的生存和发展。为使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，根据《河南省三级综合性医院
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第二周期医院评审暨综合评价标准》
，制订本方案，具体如下：
一、目的
通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
二、目标：
通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。
三、健全质量管理及考核组织
(一)成立院、部、科三级质量管理组织
1.院级医疗质量管理委员会：由院长负责，分管院长、医教部、医院专家和临床、医技科室负责人组成。
2、职能部门医疗质量管理小组：由分管院长、医教部、护理部、药学部、院感控科、质管部、门诊部、等科室负责人组成。
3、科室医疗质量管理控制小组：由科室主任、副主任、住院总医师和护士长组成。
（二）管理制度和实施措施
1．医院医疗质量理委员会（院级医疗质量管理控制体制）
（1）管理制度：医院医疗质量管理委员会管理制度见《医疗质量管理委员会工作职责》。
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（2）实施措施：主要有病历书写质量检查；医疗环节（流程）质量实时检查监控；医技环节（流程）质量实时检查监控；医疗质量评价、总结报告；医疗纠纷、医疗过失、
医疗事故分析、评价、教训总结与改进；
(3)考评内容见。
2．科室医疗质量管理控制小组
（1）管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级
人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少一次对科室医疗质量进行
分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。
（2）实施措施：组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医
疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工
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作进行随时监控，不定期抽查，发现
问题及时处理并加以改进。
四、环节质量实时检查控制管理办法
环节质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下：
（一）控制方式
1．现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。
2．前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。
3．反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。
（二）检查手段
1．病历检查:每月组织住院总医师，对全院运行病历书写情况进行督导、检查，发现问题及时整改，并上报质管部。
2．逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等；疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。
五、实施全程医疗质量管理与持续改进
1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心
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制度；切实落实和督查首诊负责制、
三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与
管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。
2、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。
六、切实加强医疗技术规范管理
1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准或安全性和有效性未经
临床实践证明的医疗技术在我院应用。
2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费
用等情况进行全程追踪管理和评价。
3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。
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平顶山市第一人民医院 医疗质量检查扣分标准
1、科室质量检查记录本：查上月，无者扣5分。记录不完善，扣1--2分；
2、科室业务学习本：查上月，无者扣5分。记录不完善，扣1——2分；
3、病例讨论记录本：包括疑难、死亡和术前讨论记录本。查上月，缺一次，扣2分；
4、值班交班本：漏一次，扣1分；
5、出现重大病历缺陷一项，扣3分，不超过10分。乙级病历扣3分；丙级病历扣6分。
6、病历书写，严格按照有关要求执行，具体扣分细则，详见《平顶山市第一人民医院》
7、住院病历评价等级 甲级病历≥90分、乙级病历≥80分、丙级病历＜80分
医教部 2010年1月1日
平顶山市第一人民医院
院、部、科三级医疗质量管理体系
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医疗质量管理是医院管理的核心，我院经过多年的持续改进和不断完善，尤其是通过医院管理年活动及医疗质量万里行活动的实施，现已形成比较完整的“院、部、科三级医
疗质量管理体系”。
一、院级管理：由医院各专业管理委员会（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、院感管理委员会）履行院级医疗质量管理职责。定期
召开各专业管理委员会会议，听取医教部工作汇报，针对发现的突出问题制定、修订和完善各种管理制度，研究预防措施，提出对发生突出问题的科室、当事人的处理意见。
二、部级管理：由医教部及各职能部门（质控部、病案管理科、院感管理科、预防保健科、健康教育科等）协同其他职能部门(护理部等)履行日常监督、指导、协调、服务、
信息反馈等职责，保证全院日常医疗工作安全、高效、协调、运转。及时总结医疗质量管理过程发现的突出问题，向上级各专业管理委员会汇报，向下级各病区医疗质量管理
小组反馈，并指导科室整改。
三、科级管理：由各临床科室主要负责人（科主任、科副主任、护士
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长、住院总医师等）组成病区医疗质量管理小组履行科级医疗质量管理职责，负责本科室医疗质量管理。
定期接受上级医教部的指导、监督和考核，每天指导、监督本科室各医疗小组和每位医务人员，执行各种医疗法律法规、规章制度、诊疗护理规范常规，尤其是医疗核心制度
的落实，真正做到以病人为中心。
平顶山市第一人民医院 医教部 20
10、
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台州市中心医院 医疗质量管理制度
（一）医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。
（二）医院要建全包括院级、科级、个人三级质量管理体系,建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
（三）院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
（四）质量管理的主要内容包括：质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。
（五）医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管
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理活动。
（六）质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。
（七）质量的检查与评优、奖惩相结合。对质量检查中出现的问题要进行认真研究，并制定相应的措施和对策。 附医疗质量考评奖惩办法：
由院级质量管理组织定期对医疗质量进行考核检查，考核成绩与科室的绩效工资挂钩，具体奖惩措施如下：
（一）每月对各科室进行综合医疗质量考评；
（二）要求各科室每月综合医疗质量考评成绩在90分以上；
（三）每月考评成绩在95分以上的科室，每增加1分即奖励科室绩效工资总额的1％；
（四）每月考评成绩在90分以下的科室，每降低1分即扣罚科室绩效工资总额的1％。
医疗质量管理制度
（一）医院必须把医疗质量管理列为医院工作的重点，建立院、科二级质量管理组织，医务科负责质量管理工作。
（二）院、科二级质量管理组织应根据有关规定和要求，制定医疗质量监控方案。主要内容包括：医疗质量管理目标、指标、计划、措施、
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效果评价及信息反馈等。
（三）加强全面质量管理，定期检测，分析各项医疗质量指标，针对问题，提出对策，改进工作。
（四）建立、健全医疗质量登记、统计制度，定期通报质量管理情况。
（五）每月医疗质量的检查结果要与科室评优、个人评奖相结合，并作为职工奖惩管理的一项重要内容。
二、医疗质量管理方案
（一）指导思想: 坚持以人为本、责任如山、质量第
一、病人为重的管理方针，积极引进先进的质量管理方法。全员参与、全程控制、全面管理、全力打造北京北海医院优质高效的服务品牌。
（二）具体措施:
1、建立健全院、科两级医疗质量管理组织，明确责任人，实行层层负责、逐级把关、
相互联系、相互协调、相互控制的质量责任制。院级质量管理委员会责任人为院长和医务部主任、护理主任。科级医疗质量管理小组责任人为科主任和护士长。
2、严格执行各项规章制度和技术操作规程，认真落实各级各类人员岗位职责。
3、实行过程管理加强重点环节质量的监控：
（1）实施患者就医流程管理方案，在运行过程中发现问题，及时修订, 积极改进。
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（2）严把医护人员准入关。对所有上岗人员先严格审定上岗资质、身份证、学历证、职称证、执业医师资格证、执业注册证，五证必须真实齐全。然后进行一周的岗前培训
。主要培训内容是：转变服务观念、职业道德、大质量观、三基训练、院内感染控制、传染病防治法，经考试合格后方能上岗。
（3）重点科室：门诊部、麻醉科(手术室)、住院部。重点环节：如三级检诊、查房、大手术、急危病人抢救、疑难病人会诊、病历书写、知情告知。 特殊时间:节假日。
对以上环节加强督促、检查、考核。
4、确定环节质量中的考核指标: （1）诊疗环节: a、急诊抢救病人院后开始处置时间≤5分钟。 b、院内急会诊到位时间≤10分钟。
c、急诊检查一般项目报告结果时间≤2小时。平诊检查一般项目报告时间≤24小时。
d、新入院病人，2小时内医师应完成检诊、开医嘱、写首次病程记录，疑难、危重病人立即检诊，并报告上级医师。实行值班医师、主治医师、正副主任医师或科主任三级检
诊。
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e、住院危重病人抢救必须争分夺秒。
f、落实查房制度，主管医师每日查房最少1次，值班医师每班查房最少1次，特殊情况随时查房，专家或科主任每周查房最少1次，对诊断、治疗方案要逐一审查把关。
g、落实会诊、疑难病例讨论、术前讨论制度。 h、落实疑难病人、抢救病人逐级上报制度。
i、落实知情告知制度。
j、重视医院感染控制和抗生素的合理使用。
k、实行病历书写实时控制。
1、处方书写规范完整。m、调剂不出差错。
n、"三基考试"要合格。 （2）终末质量统计分析指标: a、出入院诊断符合率≥90% b、急重症抢救成功率≥84%
c、无菌甲级愈合率≥97%，无菌切口感染率≤0.5% d、病床使用率≥85%
e、院内感染率≤7%，漏报率为0 f、传染病漏报率为0 g、合理使用抗生素
h、平均住院天数，平均门诊人次。
i、平均门诊人次医疗费用。
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j、单病种人均住院费用。
k、病历质量甲级率≥90%，不能出现丙级病历。 l、临床与放射诊断符合率≥90% m、临床诊断与病理诊断符合率≥90% n、三日确认率≥95% o、X片甲级率≥30%,不能出现丙级 p、麻醉死亡率＜0.02% q、化验室质控VIS＜150 r、门诊病历合格率≥90%
（三）检查考核办法：
1、科主任每周组织质管小组进行自查。制度不落实的，每次扣2分；执行
不完整的，每项扣1分。各项扣分均到个人,并与个人奖金挂钩。
2、医务部每周对各科室抽查1-2次。诊疗环节中的质量问题,每项指标扣个人2分，扣主任1分；统计指标，每项不达标扣个人1分，科主任0.5分。
3、每分分值按医院员工手册之规定执行。1.入院诊断与出院诊断符合率≥85％ 2.手术前后诊断符合率≥90％ 3.医院感染率≤7％ 4.无菌手术切口感染率≤1％
5.一人一针一管一用一灭菌执行率100％
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6.常规器械消毒灭菌合格率100％ 7.年褥疮发生次数0 8.一次性注射器、输液(血)器用后毁形率100％ 9.病床使用率≥60％ 10.年病床周转次数≥32次 11.平均住院日≤6天 12.门诊处方合格率≥95％ 13.门诊病历书写格式合格率≥90％ 14.住院病历书写格式合格率≥95％ 15.X光摄片甲片率≥30％ 16.医疗仪器设备完好率≥80％
17.特殊诊断设备检查阳性率≥20％(主要指B超) 18.卫生技术人员“三基”考核(合格标准为80分)合格率100％ 19.护理技术操作合格率(合格标准为80分)100％ 20.基础护理合格率(合格标准为80分)100％ 21.一级护理合格率(合格标准80分)≥80％
22.护理文件书写合格率(合格标准为80分)≥85％(根据护理模式改革的需要，护理文件由各院自定) 23.急救物品完好率100％ 24.法定报告传染病漏报率0 25.医疗责任事故发生次数0
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三、质量考核评分表
（一）急诊科医疗质量考核评分表
科别：急诊科 检查日期： 年 月 日
质量项目指标
分值得分 扣分理由
1．门诊与出院诊断符合率≥90％。 2．急诊病历书写合格率≥90％。 3．急诊处方书写合格率≥95％。 4．留观病历甲级率≥90％。 5，急诊危重患者抢救成功率≥80％。 6．各种申请单合格率≥90％。 7．传染病漏报率为0。
8．急救药品器材配备完善、仪器完好率100％。
9．死亡病历讨论100％(死后1周内)。 10．严格执行首诊医师负责制。 11．严格用药，无大处方、人情方。 12．三基及技术操作考核合格率100％(80
5 10 10 10 5 5 5
5 5 5 5
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分以上为合格)。
13．做好急诊日志的登记工作。 14．科内病历处方质控。
15．医疗差错和事故登记、上报率100％。 16．无责任事故。 17．观察室查房制度健全。
评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第12项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分
（二）内科医疗质量考核评分表
科别：内科 检查日期： 年 月 日 质量项目指标
分值
扣分理由
5 5 5 5 5 检查人：
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得分
1．病床使用率>50％。 2．平均住院日≤7天。 3．病房三日确诊率≥90％。 4．出入院诊断符合率≥90％。 5．危重患者抢救成功率>84％。 6．院内感染率≤8％。
7．单病种治愈好转率>平均值(省同级均值)。8．单病种病死率
12．三级医师查房制度健全并坚持执行。 13．三基及技术操作考核合格率100％(80分)。
14．医疗差错和事故登记、上报率为100％。5 5 5 10 10 5 5 10 5 5 5 5
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以上为合格
15．无责任事故。 16．科内病历质控。 17．传染病登记漏报率0。
5 5 5 检查人：
评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。 3.第13项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。
（三）外科医疗质量考核评分表
科别：外科 检查日期： 年 月 日
质量项目指标
1．病床使用率>60％。 2．平均住院日≤12天。 3．危重患者抢救成功率>84％。 4．病房三日确诊率≥90％。 5．出入院诊断符合率≥95％。
分值得分 扣分理由
5 5 5 5 5
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6．手术前后诊断符合率≥90％。 7．死亡病历100％讨论(死后1周内)。 8．院内感染率≤8％。
9．住院病案甲级率≥90％(无丙级病历)。 10．各种申请早合格率90％。 11．无菌手术切口感染率≤0．5％。 12．无菌手术切口甲级愈合率≥97％。 13．三级医师查房制度健全并坚持执行。 14．单病种治愈好转率>平均值(省同级均值)。
15．单病种病死率
18．三基及技术操作考核合格率100％(80分以上为合格)。
19．医疗差错和事故登记、上报率为100％。20．无责任事故。
5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5
5 5
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检查人：
评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。 3.第18项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分
（八）超声电图室医疗质量考核评分表
科别：B超、心电图室 检查日期： 年 月 日 质量项目指标
分值得分 扣分理由
5 5 10 10
1．图纸记录有日期，患者姓名、性别、年龄。 2．图像清晰，伪差不影响诊断。
3．报告单书写规范、清楚，报告者签名规范。 4．图像所见描写客观、准确，诊断意见确切。 5．各项检查结果回报及时(急诊报告≤30分
10 钟)。
6．特殊诊断设备检查阳性率≥20% 7．各种检查登记齐全。
10
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10 8．三基及技术操作考核合格率100％(80分
10 以上为合格)。
9．医疗差错和事故登记、上报率为100％。 10．无责任事故。 11．仪器完好率100％。 12．无拖延检查或推诿患者。
评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。 3.第9项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。
（九）药剂科医疗质量考核评分表
科别：药剂科 检查日期： 年 月 日 质量项目指标
分值
扣分理由
检查人：
10 10 5 5
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得分
1．无过期失效药品。 2．无发霉、变质药品。 3．无假、劣药品。
4．中西药进药合格率100％。 5．中西药存药合格率100％。 6．药品购进、调出登记账目清楚。 7．药品标签整洁、清楚、规范化。 8，贵重、毒、麻类药品有专人管理、专锁专账、专统计。
9．药品库存量不超过上月使用量的总和。 10．药品报废率≤0．3％。
11．考试合格率100％（80分以上为合格)。12．医疗差错和事故登记、上报率为100％。13．无责任事故。 14．做好新药介绍。
8 8 8 8 8 8 8
8 8 5 5 5 5
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检查人：
评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。 3.第11项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分
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大庆市中医医院-监督举报
1．设举报箱：医院门诊、住院部、机关大厅都设有举报箱，并公开投诉电话
5814197 6655146。
2．院长接待：每周五为院长接待日。
3．定期监督：医院医德医风领导小组每周抽查一次，每月定期检查一次监督情况
大庆市中医医院-规章制度
医疗质量管理制度
一、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。
二、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
四、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。
五、医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。
六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。
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七、质量的检查结果与评优、奖惩相结合，并纳入医院评审。
病案管理制度
一、病员住院期间，病案由值班护士管理，执行保护性医疗制度，外来人员和病员家属不得翻阅病案。
二、病员转科、出院、死亡，医务人员要按规定排列顺序整理病案，分别送往转入科室和住院处。
三、医院必须建立病案室，负责全院病案(门诊、住院)的收集、整理和保管工作。
四、门诊和住院病员应有完整的病案。病案室应及时收回并注意检查是否完整，同时要填写好索引及中医疾病分类卡片，依序整理，装订成册，编号有档。
五、本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。对借阅的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改，转借、拆散和丢失。外单位不予借阅。公安司法部门需要病案时，必须持有介绍信，经医务科和病案室主任同意，在有人陪同的情况下，可以摘录病史或复印。
六、涉及医疗纠纷或事故的病案，在未作出鉴定处理之前，应由医务科妥善保管，任何个人未经医院领导批准，不得借阅、转抄或复制。
七、病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权向临床科室查询未归病案的下落，按时向院领导书面报告病案归档及管理情况。
八、住院病案应永久保存，并遵守病案资料的保密制度。
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九、保持病案室清洁整齐，做好防火、防潮、防丢失，室内禁止吸烟。
病 历 书 写 制 度
一、病历书写的一般要求：
（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、文字精炼、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明过敏药物的名称。病历不得涂改、补填、剪贴，医生应签全名，并按规定顺序排列整齐。
（二）各种症状、体征均须应用中医术语，要突出中医特色，不得使用俗语。
（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
（六）日期一律用阿拉伯数字按“年、月、日”顺序填写。
（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
二、门诊病历书写要求：
（一）要简明扼要，患者的就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象诊断及治疗处理意见等均需记载于
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病历上，由医师写并签全名。
（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
（三）重要检查化验结果应记入病历。
（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，写清会诊的目的、会诊的内容。会诊医师应在请求会诊的病历上详细记载检查所见、诊断及处理意见并签名，以便复诊时参考。
（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。
（七）门诊患者需住院检查和治疗时，由医师签写住院通知单，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
三、急诊病历书写要求：
原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：
（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时间详至时、分。
（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。
（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。
（四）急诊者立即书写急诊记录，情况允许时随时完成病历。对需要
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即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。
四、住院病历（完整病历）书写要求：
（一）住院病历由住院医师书写。主治医师一般应于两天内进行审查、用红笔修改并签字。
（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。
（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。
（四）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。
五、入院记录书写要求：
（一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。
（二）入院记录由住院医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。
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（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
七、病历中其它记录的书写要求：
（一）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征(要有四诊摘要内容，体现出理、法、方、药的系统性、完整性)，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据，交接班记录等。病程记录由经治医师记录，一般病人每 2~3天记录一次，慢性患者至少每周记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。
（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结、手术后返回病房的当日病情，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。
（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结每月一次由经治医师负责记录在病程记录内。
（四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。
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（五）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院诊断、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病历应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病历应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录。
大庆市中医院—公开服务承诺
为进一步加强医院医德医风建设，纠正医疗服务中的不正之风，努力创建“诚信医院”，切实为广大患者营造一个良好的就医环境，让患者放心、高兴，让社会信任、满意，我们大庆市中医院郑重向社会和广大患者做出以下承诺：
一、医务人员自觉遵守职业道德规范，为医清廉，不接受患者的“红包”，不吃请，不勒卡患者。
二、维护患者利益，不增加患者负担，合理用药，合理检查，自觉抵制药品、医疗设备、器械及医用耗材经销企业或销售人员的临床促销活动。
三、严格执行上级有关收费标准和物价政策，并通过多种形式公开收费项目和标准，做到让患者“明明白白看病，清清楚楚交费”。
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四、畅通绿色通道，认真执行首问首诊负责制，尽最大努力提供一流的服务，使患者信任而来，满意而归。
五、保证药品、医用耗材等医用产品的质量，不使用假冒伪劣药品或不合格的医用耗材。
六、尊重患者人格和隐私权，为患者保守秘密，不泄漏患者隐私；尊重患者的知情权，认真解答患者的疑问，不欺瞒患者。
我们在医院的门诊大厅、住院处、机关设有举报箱，欢迎广大患者和社会各界对以上承诺进行监督，并如实反映发现的问题，我们保证做到件件有结果，事事有回音。一经查实，除对当事人按照规定进行严肃处理外，我们还将给举报人以一定的奖励。
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第19篇：医院放射科医疗质量管理制度
一、医院放射科医疗质量管理制度
1.全科室人员必须把医疗护理质量放在工作的首位，强化质量意识，自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。
2.认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。
3.成立由科主任领导的，包括诊断和投照技术人员组成的医疗质量管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。
4.坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；规范诊断报告的书写。
5.坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。
6.加强质量管理力度，严肃制度的落实情况检查。
7 .明确各级人员的岗位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。
8.加强影像资料的管理，安排专门人员对影像资料进行管理。
第20篇：医院医疗质量控制工作计划
2016年度医疗质量控制工作计划
本年度为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，医疗质量控制领导小组将继续遵循 “以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨，进一步建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。在上一年度基础上制定以下计划与措施：
继续加强医院医疗质量控制领导小组、医务科及科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系之间的协作分工。各成员具体开展工作如下：
1、医院医疗质量控制领导小组
在以院长担任医疗质量管理工作的第一责任者领导下，医院医疗质量控制领导小组由院分管领导、相关职能部门、各临床、医技科室质控员组成，履行如下职责：
(1)负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。
(2)负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。
(3)系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。
(4)监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和
1 诊疗护理规范、常规。
(5)制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。
(6)及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。
(7)医疗质量控制领导小组每季度召开一次工作例会，分析和讨论工作中存在的问题，并及时督促有关科室及责任人整改。
2、医务科、院感科、护理部
做好以下工作：
(1)在院长、主管院长的领导下负责我院医疗质量监控工作计划和日常工作。
(2)继续按原定质量监控的指标体系和评价方法对医疗质量进行监督管理。
(3)完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。
(4)抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并定期向主管院长或医院医疗质量控制领导小组汇报。
(5)收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。
(6)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问
2 题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
(7)每季度进行医疗质量讲评。
3、科室医疗质量控制小组
各科室在科主任为科室医疗质量的第一责任者的领导下，组织科室质控小组护士长、质控员等有关人员，履行如下职责：
(1)主要负责制定本年度科室医疗质量管理与持续改进方法及计划，包括科室的医疗质量自查个体化方案，保证工作实效。
(2)结合本科室专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。
(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
(4)完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。
(5)参加医疗质量控制领导小组会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
4、科室质控员
每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控会议，每月定期作科室质控持续改进报告，以及整改措施一起以书面形式上报。
医疗质量控制领导小组应继续加强医疗质量管理的研究和总结，委员会各成员及职能科室继续加强医疗质量管理标准的研究，提出科学的管理方法和行之有效的措施，管理方法和措施与临床紧密结合，
3 以应用为主，不断总结医疗质量管理经验，提高医疗质量管理水平。
医务科
2015年12月
