留守儿童身体健康调查表

留守儿童身体健康情况调查表

学校：班级：

学生姓名：出生年月：户口性质： 本地外地 家长姓名：联系方式：家庭住址：家族遗传病史否是详述：

既往重大疾病史否是详述：

既往外伤史否是详述：既往手术史否是详述：

过敏史否是详述：体质情况良好较弱详述：

能否正常参加体育课体能锻炼的课程是否

（给予体育老师的意见）

参加竞技类剧烈体育活动（如运动会、体育各项赛事）能不能

以上信息均为学生实际情况，已如实填写！

家长签字：填写日期：

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