工伤认定申请书

申请书

申请人：刘

，女，汉族，19 年08月10日出生，身份证号码：4329 2，住址：湖南省道县是中山市小榄镇联系电话：

被申请人：中山市小榄镇五金厂，地址：中山市小榄。实际经营者：谭，身份证号码：44 ：中山市小榄镇。联系电话：申请事由：请求依法认定申请人受伤为工伤事实与理由：

申请人是中山市小榄镇五金厂职工，于2011年10月21日被招入公司，从事包装工作。在2011年10月25日上午11时40分下班时，发生交通事故，致使申请人头部、腰部受到严重伤害。申请人受伤后，在中山市小榄人民医院治疗，被诊断出：全身多处软组织挫伤、头皮血肿、腰1椎压缩性骨折。

据据《工伤保险条例》第十四条第六款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。

此致

中山市劳动和社会保障局小榄分局

申请人：

2011年

月

日