邀请院外专家会诊知情同意书

安塞县人民医院邀请院外专家会诊知情同意书诊断：

病情摘要：

根据患者目前病情，由于以下原因：

1、为进一步明确诊断及治疗方案（或手术）。

2、患方要求，拟邀请医院医师来院会诊（或手术）。但会诊后所确定的诊断、治疗方案（或手术），不一定能达到预想的效果，也可能发生无法预料或不能防范的并发症等。另外，会诊相关费用按中华人民共和国卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》执行。

上述情况，医师已讲明，经慎重考虑，在此，我代表患方对邀请上述专家会诊（或手术）的必要性表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致医疗意外及发症，自愿支付会诊（或手术）的相关费用，并全权负责签字同意邀请会诊（或手术）。医方当会尽职尽力，积极予以防范及治疗。

患者（受委托人）签名：与患者关系：联系方式

经治医师签名：谈话时间：年月日时