医院评审汇报材料

2020-03-03 10:09:14 来源：范文大全收藏下载本文

以评促建以评促改促进医院持续发展

—XX县人民医院三级医院评审评价工作汇报

尊敬的各位领导、各位专家：

XX县人民医院自创建为国家二级甲等综合医院以来，紧紧围绕《医疗机构基本标准（试行）》和《卫生部三级综合医院评审标准（2011年版）》的要求，采取教育、制度、监督并重的一系列措施，进一步加强医院管理，规范医疗行为，保障医疗安全。把持续改进医疗服务质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容，严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章，建立健全各项规章制度、岗位职责、诊疗护理规范和常规，活化内部运行机制，改进服务流程，改善患者就医体验，强化职业道德和行业作风建设，积极开展三级医院评审工作，全面提升医院品质，有力地推进了医院管理的科学化、规范化和标准化建设。现将医院实施《卫生部三级综合医院评审标准（2011）年版》以来的工作情况汇报如下：

医院基本情况

XX县人民医院始建于XXXX年，是集医疗、教学、科研、预防保健为一体的国家二级甲等综合医院，担负着全县XXX万人民的防病治病任务，并辐射XX、XX、XX等周地区。全院占地面积XX平方米（约XX亩），业务用房XX平方米；医院编制病床XX张，实际开放病床XX张；在岗职工XX人，其中卫技人员XX人、护士XX人、高级技术职称XX人、中级技术职称XX人；年门诊病人XX万余人次，住院病人XX 1 万余人次；截止2013年6月30日资产总值XX亿元，其中固定资产XX亿元、净资产XX亿元；医院服务功能完善，科室设置齐全，XX科为市重点专科，XX科为市特色专科，XX科、XX科、XX科、XX科为市特色专科建设项目；获市县科技进步成果奖XX项，通过省级科研课题立项XX项，参研国家级科研项目XX项，2012年XX科通过了省级重点专科立项。

医院自评与持续改进工作情况

医院于1999年3月创建为国家二级甲等综合医院， 2004年7月通过二级甲等综合医院复查评价，2006年9月通过二甲医院复查及管理评价。至此，医院把三级乙等作为目标，积极筹备，于2011年2月全面启动评审工作。

一、健全组织，积极开展三级医院评审工作

2011年2月10日，医院全面启动评审工作，成立了评审工作领导小组、工作小组、评审办和内审办，制定了实施方案；召开了职工动员大会，举办了卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》培训班，把全院职工的思想和行动统一到评审工作中，形成了良好的评审氛围；先后多次组织召开评审专题会，分解任务，落实责任，安排布置每一阶段的工作任务，各工作组组长每月在院周会上通报评审工作进展情况，指出存在的问题，提出下一阶段的工作重点，不断持续改进；全院职工积极投入到评审工作当中，对照标准，积极整改完善各项工作，扎实有序推进评审工作，取得了良好成效。

二、加强管理，各项工作在评审中更加规范

（一）医院管理进一步规范

1、实行院长负责制和院科两级管理负责制，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序，管理组织机构设置合理。

2、严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业，无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。

3、建立健全和修订完善了医院各项规章制度、岗位职责、操作常规和工作流程，构建了医院工作机制、监管机制、激励机制，坚持有章可循，违章必究。

4、不断建立健全院、科两级管理责任制及目标责任考核制，以服务效率和服务质量等综合指标考核科室，层层分配任务指标，责任到科，落实到人，奖惩分明。

5、建立以聘用制度为主要内容的人事管理制度，逐步完善卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系。进一步强化落实卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。

6、全面推行绩效管理，建立了按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬以及同工同酬的分配机制。实行“尊重知识、优劳优得、兼顾公平”，全院向临床倾斜、临床向医生倾斜、医生向骨干倾斜的分配原则，严格考核，动态管理，充分调动各级各类人员的积极性和创造性。

7、加强财务经营管理，严格执行财经法规和制度，实 3 行重大经济事项领导负责制和责任追究制，实行医院内部成本核算，努力降低医疗服务成本，加强药品、材料、设备等物资管理，基本实现了全员全程的成本控制。

8、坚持院务、党务公开，对 “三重一大”热点和敏感问题实行集体研究决策，并经职代会审议通过，在院务公开栏或有关会议上公示，增加工作透明度。

9、加强医院文化建设，不断完善医院文化建设内涵体系，确定以价值观为核心，包括医院宗旨、院训、愿景、精神、院歌、院徽、目标、信条、管理理念、管理模式为内容的医院文化建设内涵体系。重视员工素质教育，始终把医院精神、医院文化贯穿于职工教育的全过程，经常利用院周会、中干会、职工大会、医学人文素质教育专题会等强化员工职业信仰、服务意识和责任意识；积极开展主题文化活动，开展“岗位标兵”、“服务明星”、“道德模范”等争创活动，并赋予他们颁奖词，激励员工工作热情；精心打造医院院刊、医院网站、病房健康教育系统、文化长廊等，举办丰富多彩的文体活动，增强凝聚力，营造良好的医院文化氛围。

（二）医疗行为进一步规范

1、建立健全医疗质量与安全管理各级组织，明确职责及规章并加以认真落实。

2、加强全员医疗质量与安全教育，把医疗质量与安全教育纳入全员培训年度计划，定期扎实开展形式多样的质量教育活动，举办《医疗安全（不良）事件报告制度》、《“危急值”报告制度》培训班和医疗法律法规知识讲座。每季度 4 定期召开医疗质量、医疗投诉分析讨论会，总结经验，吸取教训。抓好重点科室、重点时段的医疗质量监控，防范医疗纠纷，最大限度减少医疗差错事故，保障医疗安全。

3、强化“三基”训练，开展岗位练兵。抓好抓实急危重症抢救、徒手心肺复苏、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练。定期举办基础护理操作培训班和护士长管理学习班，每年开展内、外科系统临床病理（例）讨论会及差错事故分析讨论会，开展优秀病历评比、青年医师技能培训与考核、心肺复苏操作等技能竞赛活动、读书报告会等。组织召开院感质量分析会、耐药菌感染防治工作协调会、多重耐药菌疑难病例讨论会等，不定期组织院内感染知识、手卫生等培训，增强防控意识。

4、严格执行医疗核心制度，完善并实施各项规章制度、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。确保医疗核心制度有效实施、监管、处理。

5、加强医疗技术管理，遵守高风险技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害预案，对新开展医疗技术进行安全、医疗质量、疗效等全程追踪管理与评价。

6、积极推行临床路径与单病种质量管理。定期召开临床路径领导小组会议，分析总结前期临床路径工作实施效 5 果，对存在的问题和不足提出改进意见；扎实开展抗菌药物临床应用专项整治活动，将业务科室临床使用基本药物的品种、价值占药品收入的比例、抗菌药物使用量及时间等纳入绩效考核。

（三）服务行为进一步规范

1、强化制度建设，制定了《关于违反医德医风规定与服务规范行为的处理规定》、《医务人员廉洁行医守则》、《XX县人民医院尊重和维护患者权益制度与服务规范》等一系列制度，修订完善了《XX县人民医院工作人员文明服务规范、倡导用语及禁语》，从而进一步规范员工的言行举止和服务行为。

2、加强医德医风建设，强化职业责任和职业纪律教育，建立职工个人医德医风档案，完善满意度测评制度，公开举报电话，设立意见箱，聘请社会监督员，实行投诉首问负责制，多渠道征询病人意见和建议，强化医德考评，坚持医德医风查巡等，努力构建和谐医患关系。

3、大力开展优质护理服务示范活动，以全面落实“三好一满意”各项指标为契机，把患者是否满意作为工作的落脚点。提出了“多为患者想一想，多在病房转一转”的服务理念，对每一位入院的患者送上入院温馨卡，把服务延伸到出院，建立对患者的回访机制，注重人文关怀和保护病人隐私，增设病床保护隔帘、确保男女病人分室住院，不断改进服务质量，优质护理覆盖率达100%。

三、持续改进，各项工作在规范中不断提升

（一）医疗质量不断提升

通过规范医务人员的医疗行为，工作中严格执行各种诊疗指南和技术操作规范，使我院的医疗质量得到了有效提升。危重患者抢救成功率和患者治愈好转率明显提高，并发症发生率不断下降，医疗纠纷投诉明显减少；通过实施临床路径管理，规范了医疗行为，提高了医疗质量，降低了总体治疗费用，缩短了平均住院日近XX天；通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，规范了医师的用药行为，医院抗菌药物各项指标均达到卫生部要求。目前，门诊患者抗菌药物处方比例为XX%，住院患者抗菌药物使用率XX%，住院患者抗菌药物使用强度XXDDD, I类切口手术抗菌药物预防使用率XX%，送检率达XX%。

（二）服务质量不断提升

通过强化服务意识，规范服务行为，不断持续完善相关制度，优化服务流程，完善服务功能，改善就医环境，增添便民措施，全面开展优质护理服务示范和文明服务竞赛活动等，大大提高了就医者对医院的信任感、满意度和忠诚度，赢得了社会、患者和健康报、四川新闻网等多家媒体好评。如患者家属用我心中的“XX”赞美XXXXXX的事迹被刊登在XX年XX月XX日健康报平安医院创建亮点栏目；XX科病人谢某救治无效放弃治疗出院时，为了对全科人员的无私奉献表示真诚的感谢，谢某的儿子对着医护人员深深地鞠躬，其感人的场面令人动容；XX科以“责任心、爱心、热心、耐心、细心”周到的服务和治疗，赢得了社会和患者的充分肯定和 7 赞扬，人们群众由衷地称赞他们是“患者的贴心人，健康的保护神”； XX科推出的每月由病员评选服务明星并及时上墙公示等措施，赢得上级领导和社会好评。

（三）公立医院改革稳步推进

1、认真落实便民惠民措施。一是优化服务流程，方便病人就诊。遵循“以病人为核心，以效率为导向，以患者方便为视觉”的原则对门诊导医、挂号、就诊、收费等各个环节进行优化，全面推广叫号服务，预约诊疗服务，增添惠民措施，完善就医流程，方便病人就医。二是完善服务功能，改善就医环境。近几年来，医院投入上千余万元，对手术室、急诊科、输血科、检验科、胃镜室、ICU、血透室等进行合理布局改造，并优化其流程；在门诊大厅、候诊区、检查室等候区、护士站安装了空调和电视等设备设施；开设心理门诊、儿保门诊和无痛胃镜检查等，满足不同层次病人就医需求；拓展服务功能，引进核磁共振、法国800mA数字化照光机、东芝DR机、彩超、全自动生化分析仪、血透机等设备，开展相应诊疗项目；夯实基础建设，修建液氧站、消毒供应中心，启动急救住院医技综合大楼的建设工作，绿化、美化、净化环境，为病人营造舒适、温馨的就医环境。

2、积极开展卫生对口支援工作。完成扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目，认真落实“万名医师支援农村卫生”工程，对口帮扶县域内XX家乡镇卫生院。近三年，医院派驻到乡镇卫生院开展对口支援XX人，举办学术讲座XX次，免费接收进修生XX人；完成边远地区、民族地区卫生 8 对口帮扶工作，派驻到甘洛县和九寨沟县参加对口支援XX人。并出色完成汶川、玉树、芦山抗震救灾医疗救援，援助非洲安哥拉等医疗任务。

3、“取消以药补医”试点工作成效明显。实施药品零差价，切实减轻了病人负担。2012年10月1日至2013年9月30日，我院药品销售总额XX万元，药品让利XX万元；药占比同比下降XX%；出院者人均医药费用同比下降XX%，其中人均药品费同比下降XX%；门诊处方均值下降到XX元，同比下降XX%；通过对就诊患者的抽样调查，患者满意度达到XX%，与取消药品加成前同比上升XX个百分点。

（四）社会公益日益彰显

在医疗服务过程中，医院始终把社会公益性放在首位，认真履行社会责任。一是加强急诊绿色通道管理，认真落实首诊负责制，建立健全了急危重症患者抢救协作机制，对急危重症患者实行“先抢救、后付费”，保障了急危重症患者得到及时救治。2013年1-10月院前急救出动救护车急救患者XX1人次，抢救成功率XX%；二是不定期深入社区、乡镇、学校开展义诊义检和健康教育宣教活动，积极履行社会医疗责任；三是为特殊群体提供医疗援助，大额减免“三无病人”、“特殊病人”医药费用。2013年1-10月，为现役军人、伤残军人、军烈属、特困户、60岁以上老年人、“三无病人”等免挂号XX人次、金额XX万元，免住院费用XX人次，金额XX万元；四是积极沉着应对突发公共卫生事件、手足口病疫情、甲型H7N9流感防控等，我院均全力以赴，积极应 9 对，圆满完成了各项救治工作，为广大人民群众的生命安全保驾护航，取得了良好的社会效益。

（五）群众路线活动不断深入

按照上级要求，医院积极开展群众路线教育实践活动，结合工作实际，及时制定了实施方案，围绕全面推进“四个联系”，着力推进“三个加强”，重点做好“两个促进”，全面开展“一个评议”，认真做好群众路线工作，大大提高了患者、社会对医院的满意度和信任度。通过第三方调查患者满意度同比提高5%，表扬条款提高15%，批评建议条款降低62%，使我院的群众路线教育实践活动收到了良好成效。

四、整改提高，各项工作在提升中持续发展

（一）学科建设成效凸显

大部分科室在提高医疗质量的同时，该专业也得到了较好的发展。如XX科通过了省乙级重点专科立项评审；规范调整分科后的XX科、XX内科、XX科、XX和XX等专业发展更好；XX、XX科等小科建设也初具规模。今年上半年各项医疗、经营指标呈现良好发展势态；并出色承办了四川省继教“XXXXXXXXXXXXXX”学习班、XX市泌尿外科、骨科、耳鼻咽喉外科，XX市心理学会、XX市心理卫生协会等学术会议。

（二）科研工作长足进步

XX科参与了卫生部《XXXXXXXXXXXX》，XX科主研的《XXXXXXXXXXXXXXXX》、《XXXXXXXXXXXXXXXXXX》分别获得XX县科学技术进步奖二等奖和三等奖，神经外科主研《XXXXXXXXXXXXXXXX》获市科技进步三等奖。 10 《XXXXXXXXXXXXXX》、《XXXXXXXXXXXX》通过了省级科研课题立项和市级科研成果鉴定，《XXXXXXXXXXXX》通过了市级科研成果鉴定。全院医务人员共撰写论文XXXX余篇，在省级以上刊物发表论文XX余篇，任编委XX人次，积极开展新技术、新项目XX余项。

（三）教学工作不断提升

制定出台了《XX县人民医院住院医师规范化培训管理办法》，调整了教研室主任及秘书，配备了教学设备设施。2011年创建成为住院医师规范化培训联合基地并开展工作，两年来共培训学员XX人，涉及内、外、妇、儿、医学影像五个基地。全年带教进修生XX人，接受XX医学院、XX医专、XX卫校、XX职业技术学院、XX校实习生387人、送培到上级三级医院进修学习61人，举办院内学术讲座83次，科内学术活动及教研室讲座1250次。

（四）信息化建设成效显著

建成了由数字化医疗设备、计算机网络平台和医院业务软件组成的三位一体综合信息网络系统，于2012年11月１日通过了XX省数字化医院评审验收，被XX省卫生厅授予首批“二星”级数字化医院。

（五）两个效益同步增长

2013年1-10月，门诊总诊疗病人XX人次，同比增长XX%，住院病人XX人次，同比增长XX% ，开展手术XX台次，同比增长XX%，药品收入占业务总收入的XX%，同比下降XX%，病人综合满意率达XX%以上。三年来，医院荣获全 11 国院务公开示范点、XX省县级医院管理优秀奖、省级巾帼文明岗、省二级数字化医院、市级社会治安综合治理平安示范单位，XX科被省总工会表彰为“女职工建功立业标兵岗”，神经外科荣获XX市工人先锋号。并获得全国优秀院长、全国医药卫生系统先进个人、全国医院文化建设先进工作者等多项个人奖项。

五、存在的主要问题

医院床位使用率偏高，目前正在加快推进急救住院医技大楼的建设进程，以保持适宜的床位使用率；少数科室主任未达到《标准》要求具有正高职称；科研意识需进一步强化，目前尚无省级获奖科研项目，只有2项通过了立项；临床药学工作薄弱，药师数量未达到《标准》要求；服务意识有待进一步加强；社会评价质量控制体系数据库未建立等问题。

六、今后努力的方向

加强人才队伍建设力度，造就一支医德高尚、技术精湛的人才队伍；进一步强化质量管理，规范服务行为，保障医疗安全；积极创建省市级临床重点专科，加强临床科研项目的开展，有效提升诊疗水平；进一步加强医德医风和行业作风建设，大力开展优质服务竞赛活动，全面落实“三好一满意”各项指标；认真落实医改的各项改革措施，牢牢把握公益性这条主线，积极稳妥地推进公立医院改革；进一步创新管理，完善机制，引导全院职工发扬“爱院、求实、创新、奉献”的医院精神，坚持“敬畏生命，全心全意为就医者服务”的医院宗旨，遵循“厚德重责，至善至精”的医院院训， 12 努力打造“患者信赖，社会满意，同行尊重，员工幸福”的川东名院。

各位领导、各位专家：我院在建设成为国家二级甲等医院之后，及时提出了按照国家三级综合医院的标准来建设医院的目标，凝聚人心，鼓舞士气，取得了可喜成绩。同时我们也深深感到在工作中还有很多不足，有待继续努力改进。我们深信通过这次医院评审，经过专家们的认真指导，必将对我院今后的工作起到积极的推动作用，我们将以此作为今后工作的新起点和新动力，珍惜这次学习机会，不断持续改进，始终坚持标准化管理，不断强化内涵建设，把医院建设得更加美好，更好地为人民群众健康服务。

敬请各位领导、各位专家检查评审。

XX县人民医院

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