医院评审护理工作汇报
推荐第1篇：医院等级评审工作汇报
濮阳市第五人民医院工作汇报
一、基本情况
市第五人民医院是在2003年全国大部分地区出现非典疫情后，市委、市政府为落实国务院《突发公共卫生事件应急条例》精神，保障人民身体健康，促进我市经济社会发展而规划建设的一所集医疗科研、教学和预防于一体的医疗机构。为整合全市卫生资源，减少医疗资源的浪费，将结核病防治所和肿瘤医院改扩建为市第五人民医院，同时挂濮阳市传染病医院和濮阳市结核病防治所两块牌子，实行院所合一的管理模式，即医院和结核病防治所合并在一起，实现资源共享，优势互补。医院占地103亩，设置床位150张，总建筑面积12800平方米，一期工程包括门诊楼、传染病病房楼、供应室等7000平方米已建设完成。人员编制195人，人员和办公经费实行80%差额预算管理，目前实有在编人员158人，非在编人员62人。医院承担着全市的突发公共卫生事件的应急救治和各类传染病防治、监测、科研任务以及我市西部地区医疗卫生服务任务。负责全市结核病预防、治疗和疫情监测任务。
二、主要工作及做法
（一）积极推进医药卫生体制改革，按要求完成了改革任务。
1、健全制度，建立良性运行机制。对现有规章制度进行了全面梳理，共新建立《医院投诉管理制度》、《医院后勤物资采
1 购管理制度》等62项，修订完善58项，形成了包括行政、医疗、护理以及感染控制等方面一整套管理制度，使各项工作有法可依、有章可循。成立综合质量目标考评小组，每月深入科室对各项制度执行情况进行监督检查，形成了良好的运行机制。
2、实行全员成本核算，推进精细化管理。作为濮阳市公立医疗机构经济运行管理改革的试点单位，我院着力加强成本核算与控制，改善收入结构，严格科室二级分配，推进精细化管理。一是实行全员成本核算，将科室的人员工资、夜班费、保险、公积金、健康补贴、交通费等全部纳入成本核算范围，节奖超罚，通过成本管理，使医院成本具体到每一个螺丝、螺帽，每一把镊子、钳子，形成了人人讲成本、人人算成本、人人降成本的良好氛围，大大降低了医院运行成本。2010年医院运营成本较上年降低17.4%，今年上半年运行成本较上年同期降低5%。二是突出效率，兼顾公平，不断完善考核指标体系，强化绩效考核。分别按医技、临床及行政职能科室三个体系进行考核，把服务质量、工作效率等方面作为考核重点，并向高技术、高风险岗位倾斜，严格科室二级分配，强化科室管理职责，增强职工责任感，调动职工积极性。
3、严格药品监管，促进合理用药。从今年2月开始，在全市率先进行了药品集中配送工作，减少了药品配送中间环节，提高了采购效率，有效遏制了医药购销中的不正之风。集中配送后，医院药剂人员从繁忙的药品采购工作中解放出来，不断加强临床
2 药师查房，开展用药督导，促进了合理用药，加强了药品使用管理。进一步优化医、药收入比例，降低药品收入比重，增加基本药物、常见药物的收入比例，认真贯彻落实药品管理法、医院处方管理办法及抗菌药物临床应用指导原则，切实减轻患者费用负担。2010年患者次均住院费用4811.7元，较2009年5492.2元下降12.4%, 今年1—10月份，药占比控制在49%以下，其中，基本药物使用比例达84.19%（国家二级医院要求＞70%），抗生素药物使用比例29.17%（国家二级医院规定＜35%）。
（二）以开展“医疗质量万里行”和“三好一满意”主题活动为契机，不断加强医疗质量管理。
今年以来，我院以开展“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动为抓手，严格检查各项卫生法律法规执行情况，根据工作实际创新工作方法，进一步提高医疗水平和服务质量。一是落实“十大指标”，强化责任目标管理。我院把落实“十大指标”作为医院宏观管理的核心内容，逐条对照落实，由医务科按照医院制定的《贯彻落实二级医院“十大指标”的实施方案》对各科室的工作任务进行严格检查，同时负责将医院每月的“十大指标”完成情况进行汇总并上报市卫生局。今年（前11个月），患者次均费用4972元，药占比48.9%，床位使用率85%，首诊确诊率97%，甲级病历率94.8%，处方合格率97%，麻醉处方合格率100%，圆满完成了十大指标的各项任务。二是组织业务学习和人员进修，保障医
3 疗质量和安全。共组织医务人员参加的院内培训8次，邀请院外专家到我院会诊、手术、授课10余次，组织院内人员参加病人会诊、抢救30余次，选派了4名青年医务人员到郑大一附院进修学习，巩固了基础理论，提升了我院专业诊疗水平。三是加强监督，促进各项业务持续改进。今年初对医院综合质量考核小组进行了调整，按照检查内容分为临床医技、行政和后勤3个检查组，对各科室工作任务进行综合目标检查和考评，发现问题及时提出整改措施并纳入绩效考核。四是发挥协作医院品牌效应，打造肝病专科优势。我院充分利用与解放军302医院的协作关系，定期邀请肝病专家到我院查房、坐诊、讲学，为广大肝病患者提供规范化治疗指导和最新的肝病治疗方法，同时积极推广治疗肝病的新型临床药物。今年解放军302医院专家来院会诊、查房、讲学10次，通过与解放军302医院肝病专家的学习交流，我院肝病专科诊治水平大幅提高，收到了良好的效果。五是加强护理管理，积极开展主题活动。组织各临床科室开展了“优质护理服务示范工程”等活动，严格落实岗位责任制，开展健康教育，强化护理制度建设，组织岗位练兵。五是强化培训与监测，有效预防和控制医院感染。以加强感染监测和消毒灭菌措施为重点，我院认真贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，定期对消毒灭菌效果及环境卫生学进行监测，每月检查医院感染质量管理情况，有效预防和控制医院感染。
（三）认真做好结核病发病模式研究等项目工作，不断推动结核病防治工作取得新进展。
以开展国家重大专项“结核病发病模式”研究等项目为契机，积极开展业务培训，加强结防队伍建设，健全结防机构，增添诊疗设备，改善结防机构基础建设，进行健康教育，普及结核病防治知识，结核病防治工作取得了长足的进步，成为全省结核病防治工作的一面旗帜。自去年底开始，我市在全国范围内率先启动了全球基金结核病项目和国家科技重大专项“结核病发病模式研究”课题项目，在耐多药病人发现、管理等方面形成了良好的机制，为项目的全面实施提供了宝贵经验。耐多药患者发现、问卷调查、标本采集、治疗管理、资料整理等方面工作位居全国五个试点省市前列。
在结核病防治工作方面不断创新工作方法，在全省率先启动了结核病纳入新农合重大疾病补偿和慢性病进行管理，有效地强化了结核病归口管理工作，提高了我市结核病人的发现和管理水平。2008年全省结核病与新农合结合工作现场经验交流会在我市召开，我市将结核病纳入新农合补偿的做法形成了“濮阳模式”在全省得以推广。实施了结防机构每月集中阅片、市级结核病防治专家基层派驻和基层结防机构人员免费培训三项创新制度，有效地提高了各级结防机构工作能力，为实现早预防、早发现、早治疗“三早”目标打下了坚实的基础，取得了满意的效果。医药卫生报对创新措施的实施情况及效果多次进行了深入报道，刘学周厅
5 长批示要在全省推广。
（四）突出专科特色，不断提升工作能力和服务质量 医院根据发展定位，重点扶持肝病科、结核科等传染性疾病的专科建设。组建了感染性疾病病区，启动了肝病专科建设，与解放军302医院建立了协作关系，继续巩固结核专科特色，推动外科围绕肺、肝两个器官和结核、肝病两个专科发展业务，多渠道筹措资金，添置了全自动生化仪、电子胃镜、气管镜等多种设备，完善了医院功能，提高了医院服务水平和效率；先后选派40多人到解放军302医院、省人民医院、郑大一附院等上级医院进修学习,进一步提高了卫生专业技术队伍的整体水平，医院医疗质量明显提高。在2010年、2011年全市医疗卫生机构急救技术比武中连创佳绩，先后获得特等奖、一等奖、二等奖各一项，三等奖二项。积极开展科研工作，近年来共获得科技成果五项，荣获河南省卫生科技进步奖二等奖一项、濮阳市科技进步奖一等奖一项、二等奖两项。
（五）推行科学管理, 强化制度保障作用
从强化组织机构入手，做好人员培训、规范制度、加强监管等各项工作。坚持每月一次的院长行政查房，重点内容为学科建设、质量管理、医疗安全。健立健全了“学术委员会”“医疗质量管理委员会”、“医疗质量监控办公室”“药事管理委员会”、“设备与物资管理委员会”“应急与发事件领导小组”“行风建设领导小组”、“医院信息管理小组”分别负责对相应部门工作的管理、指导和监控。
6 坚持实施院务公开制度，确保“三重一大”决策的民主参与和科学可行。医院定期向职工通报医院发展情况，落实院长接待日制度，设置了院长邮箱，适时向临床科室下发征求意见函，组织召开各个层面人员座谈会，尤其重视一线临床科室专家、民主党派人士对医院发展方面的建言献策。
为确保医疗环境和医疗秩序，对生活、医用垃圾做到分类处理，严格落实医疗废物处理制度。严把污水处理关，建立设备检修制度，物资管理台帐。在经济管理方面，全院实施计划管理，实施预决算分析管理，建有严格的财务报告制度，明确的价格管理制度，做到常用医疗服务项目公示，并提供信息查询方式。全院以实施全成本核算的管理办法约束各个科室和部门，严把预算、审计关，努力节能减排，降耗增值。
（六）严格监督管理，提高行风建设水平
为了杜绝商业贿赂和不良行风事件的发生，在设备、药品、耗材、办公用品采购以及工程建设等工作中，严格执行招标竞标制度，纪检和审计人员全程参与与监管。坚持依靠监督制度评价行风效果，每月一次向门诊、病房患者进行问卷调查；坚持病人随访制度，每月电话随访出院病人；建立了全员医德档案，与职称晋升、评先挂钩；定期在院例会上对医德医风情况进行总结，纳入考核。尤其是去年底以来，我院凭借在全市统一开展的“一创双优”活动春风，着力创新思想观念，优化干部作风，优化发展环境，不断加强医德医风教育，用人性化、规范化和公益化的服务，
7 打动着每一位患者，使市第五人民医院成为市民群众心中值得信任和托付的品牌。近年来，医院实现了医疗服务零投诉，无医疗差错、纠纷发生，拒收病人红包等好人好事不断涌现，医务人员拒收红包共50余人次，累计金额万余元，患者调查满意率持续保持在98%以上。
三、迎接评审所做的工作
（一）以组织作保障，紧张投入全面迎评
医院专门成立院长、书记挂帅的迎评领导小组，由医疗副院长牵头，抽调强有力人员成立了“等级医院评审迎检办公室”，确立了“以评促建、全面提高，夯实基础、保障发展”的参评目标。依据评审内容相应成立了行政、临床、医技、综合四个工作组，分工负责评审各项工作。
（二）正视不足不回避，采取措施落实处
在迎评准备期间，我们针对自查中发现的问题，制订了全面快速限期限人整改措施，确保各责任单位在期限内实现了整改。对于一些难以解决的硬件问题，医院不惜花重金改善，购置了全自动生化仪、超声清洗机等设备，针对手术室面积不够、流程、分区不合理的问题，我院利用社区服务中心项目建设的机遇，调整科室布局，重新规划建设规范的层流手术室，目前手术室基础建设已经完成，正在进行净化工程施工，预计年底前可交付使用。同时，我们狠抓核心制度执行，迎评各专业小组定期深入科室开展监督检查和质量考核，对于因不认真、不负责而出现问题的人，
8 给与严肃处理。
（三）以等级评审为抓手，着力提升医院综合实力
通过紧张的迎评准备工作，我们感受到，通过评审强化了人人参与管理，人人重视医疗安全的意识。评审的目的，是为了确保医院科学平稳发展，维护医院、患者的共同利益。在迎检准备阶段，对标达标让我们体会到了评审标准对医院实际工作上的指导价值，对照标准积极整改，我院的工作取得了长足的进步。在今后的工作中，我们要继续巩固成果，继续以评审标准为准绳评价医院各项工作，以实现科学管理促进医院综合实力的提高，为实现医院发展目标奠定坚实基础。
再次感谢各位领导、各位评审专家！
二〇一一年十二月二日
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XX医院
二级乙等综合医院达标评审工作汇报
各位领导、各位专家：
您们好！
首先，我谨代表XX卫生院对市、县领导及达标评审专家组莅临指导表示最热烈的欢迎，同时，对您们长期以来对我院工作的关心与帮助表示最衷心的感谢！
2010年初，我院以四川省卫生厅发行的《四川省综合医院评审标准》（试行）和《医疗机构管理条例》为蓝本，正式启动了“二级乙等”综合医院达标创建工作，并认真的对各项工作进行了自测自评。现就我院近两年来的工作做如下汇报：
一、医院简介
XX卫生院于2005年升级为XX县第三人民医院，我院坐落在千年文化古镇--XX镇。距XX市区53公里、县城66公里、XX高速公路入口20公里。地处省级旅游开发区XXX风景区北大门，交通便利，环境优美。始建于1950年，目前是一所以公共卫生服务为主，集基本医疗、综合临床、预防保健和健康教育等为一体的“一级甲等”综合性卫生院、爱婴医院、市级文明单位，是新型农村合作医疗保险、职工医疗保险、人身意外伤害保险等定点卫生院。
医院占地面积7050.39m，医疗用房建筑面积6250.94m，医院科室及人员结构基本合理，设置相对齐备。编制床位99张，实际开放床位180张。现有在职职工147人，医技人员108人，占全院总人数的73.46％，其中副高级专业技术人员1人，中级专业技术人员34人。初级职称61人。设有内科、儿科、外科、妇产科、麻醉科、急 1 22
诊科、预防保健科、中西医结合科等25个诊疗科室。职能科室10个，医技科室8个，后勤保卫科室5个。目前医院拥有固定资产3000多万元。近年来购置了CT、麻醉机、电子胃镜、彩超、全自动血细胞分析仪、生化分析仪、电视腹腔镜、尿道膀胱镜、利普刀等诊疗设备30余台件；自2010年起医院在同类乡镇卫生院中率先开展了电子病历系统，基本完善了全院信息化管理。
二、达标的目的和意义
医院分等级管理是医院功能、任务、规模及管理、质量、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的具体体现。充分起到片区医院桥梁和支撑作用，以更好的顺应医疗卫生改革，更好的为医院的发展定位明确了着力点，让医院能借医改大潮快速航行，并在新的起点和高度服务于民，更好的为辖区老百姓的健康保驾护航。为此，我院的创建工作将预示着XX人民的幸福安康会得到更加有力的保障。
三、建立健全组织机构
创建伊始，我院班子高度重视，成立达标委员会及下设达标办公室，委员会由院长任主任，副院长任副主任、各科室主任为成员，下设办公室在医务科，由医务科长兼任达标办公室主任，负责达标工作的日常事务，制订全院申评二乙医院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核申评工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成申评所需的各种相关资料。期间，定期召开达标专题会，研究、讨论和解决达标工作进行中遇到的各种问题，制定不同阶段的达标计划。
四、具体实施情况
（一）加强思想建设，提升队伍素质
思想是一切事物发展变化的源泉，也是一切行为的原动力，是贯穿整个医院运行、发展的脊梁和灵魂，思想建设是完成自己目标的前
提和基础，所以，我们把塑造健康的思想作为达标工作的重点。
1、加强良知和责任教育。发扬人道主义精神是白衣天使的神圣职责，我们要求职工要有责任心、爱心、细心和同情心，要深刻地感受到每一位患者的痛苦、呻吟和喘息都同时触动着整个医院的心灵，让这种感受融入我们的血液，并伴随着我们工作的节奏，贯穿于一言、一行、一举、一动；方能用微笑体现大爱，用朴实的双手传递温情，用细腻精湛的技术为患者解除痛苦。
2、抓好反腐倡廉建设。我院每年度均深入开展了医药购销领域商业贿赂专项治理工作，努力营造廉洁行医、优质服务的良好氛围，建立完善了内有制度约束、外有社会监督的党风廉政建设和行风建设管理机制，确保医院良性发展。医院职工人人签订了医德医风承诺书、反商业贿赂承诺书，自觉接受医院和社会监督。
3、积极做好思想稳定工作。2011年对于公立基层卫生机构来说是不平静的一年，由于“新医改”的实施，在解决老百姓看病贵看病难的大前提下，基层医疗机构承受了较大冲击。我院在上级卫生行政主管部门的关怀下，在院班子领导下，全院职工工作积极性无明显下降，未出现在编职工辞职、消极怠工等情况，业务收入较去年同期不但无下滑，还达到了新的增长点。
4、抓好法律法规培训。我院重视抓好全院职工的法律法规培训工作，并结合实际创新学习方式，采取了网上学习、课件讲座、考试考核等多种培训方式学习《侵权责任法》、《处方管理办法》、《电子病历书写规范》等，培训活动丰富了医疗队伍的法律法规知识，提高了依法执业的能力和水平。
通过创建以来的精心打造、修复，我院的思想、精神和团队意识都得到了质的改善，为医院今后发展抗击风浪、承载负荷打好了坚实的思想基础。
（二）、加强医院管理，完善管理体系
我院长期以来本着“务实、求精、厚德、仁爱”的医院理念，严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章，建立健全各项规章制度和岗
位责任制，按照卫生行政部门核准的诊疗科目,依法执业；设置院班子领导下的院务管理委员会，分设办公室、医务科、护理部、感染科、药剂科、信息科、财务科、设备后勤等，实行在院委会领导下的院长负责制，领导组织实施上级行政及主管部门下达的各项指示、文件和精神，制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施；建立了院、科两级管理责任制，建立健全各项规章制度和岗位责任制，并实行制度上墙，全部装订成册。
体系建设的完善，让我院从经验管理为主的模式逐渐走上了科学管理的道路，各级人员都能在制度所规定的框架内有序、有计划的完成本职工作。
（三）、狠抓质量建设，确保医疗安全
医疗质量是医院的生命，也是医院管理的核心，更是医院生存发展的根本。近年来医院一直把提高医疗质量、确保医疗安全作为管理的重中之重，除不断加强医疗队伍建设、引进先进设备外，重点狠抓制度管理，建立健全院、科两级质量管理，认真实施医疗质量和医疗安全13个核心制度。同时加强对重点科室和重要岗位、关键环节的监控，如急、危、重病人的诊治、抢救和管理，手术病人及产科病人的重点管理；手术室、急诊科、院感、输血、药事及医技科室的质量控制；定期进行“三基”训练和考试，实现“基础理论、基本知识、基本技能”人人达标；重点落实首诊负责制、住院医师24小时负责制，狠抓三级医师查房制、实行质量考核制、科内科外会诊制、急危重病人和重大手术术前讨论制，有效地保障了医疗安全。
在提高医疗服务质量及医技水平的同时，医院狠抓护理管理，实行分管院长领导下的总护士长负责制，倡导以病人为中心的责任制护理，建立健全护理管理制度及各级人员职责；制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案，及监护病房质量管理等。
医院还加强了医疗服务、建筑、设备、设施等方面的全方面的安全管理，危险物品及放射性物质的安全管理和教育，树立全员医疗服务安全意识；定期对供电、供气、供水系统进行安检；定期开展医疗质量和医疗服务安全分析；制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预
案；制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施，以及保护医务人员职业安全的措施等。
随着医疗质量及安全意识的不断提高，安全防范措施不断完善，院感的比例得到了有效的控制，近几年来无一起医疗事故及公共安全事故发生。
（四）、注重内涵建设，打造优质服务
在确保医疗质量与安全的同时，医院始终把“维护患者合法权
益”、“医德医风教育”作为一项长期工作常抓不懈。确立了“以病人为中心”的三性化（人性化、个性化、亲情化）服务理念。医院通过推行温馨服务举措，如：对出院病人跟踪回访；对科室环境进行美化，开辟“健康宣传栏”等，为来院病人营造了一个便捷、和谐的就医平台。
在医疗服务过程中注重保护患者的隐私权、知情同意权，建立并落实医患沟通制度。公开医院投诉电话，设立意见箱，深入病房主动征求意见，及时、妥善处理和反馈患者的投诉，提升了医院在社会上的信誉度。医院还把解决人民群众最关心的“看病难、看病贵”问题作为工作的突破口，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理用材。为了让患者明明白白消费，实行医院信息公开，在医院门诊大厅设立电子显示屏滚动显示，向社会公开药品价格、收费项目标准，完善价格公示制提高收费透明度，让患者安安心心看病，明明白白消费。
今天，通过内涵塑造让我们逐渐走向了成熟。我们用微笑赢得社会的尊重：通过有效的控制药品费用、杜绝过度医疗、最大限度的降低了患者医疗费用，让辖区及周边老百姓受益程度最大化。
（五）、加强硬件建设，营造舒适环境
在科技日新月异的今天，一个医院的成长离不开硬件投入和科室的完善，借升级达标的平台，我院除加强硬件投入、环境改造以外还完善了相关科室建设。
按照达标评审要求，结合我院实际，于2011年6月1日正式成立了独立的急诊科。急诊科的布局、硬件设施、人员配备、软件建设
严格按照评审要求不断完善，目前已完全承担了我辖区及XX县东大路片区的急诊急救任务。
为弘扬祖国医学，我院对中医科的建设不遗余力。中医科建设已为我院硬件建设的重点、亮点。在上级卫生行政主管部门的指导下，在我院领导班子对祖国传统医学的重视和中医科自身的不断努力下，我院中医中药建设达到了新的台阶。近两年我院对中医科的投入已达20多万元，特色治疗为针灸、按摩、理疗、康复治疗，该科在短短2年时间内由不起眼的科室焕然一新，成为了声名远播的知名科室，老百姓满意度佳，好评度高。
其他硬件建设方面，今年我院对住院部进行了全面的钢化涂料翻新，病床、门窗及扶梯喷漆，床单元建设规范，改善了住院环境。由于车辆摆放凌乱，我院重新规划出专门停车环境，规范了车辆摆放，美化院容院貌。门诊收费划价处四个窗口已逐渐不能满足工作需要，在此基础上我院新增两个服务窗口，既改善了收费室办公环境，又更好的方便了病员、缩短了病员排队等待时间。
通过改造和完善，我们的硬件建设已基本能满足患者就医需求，在抓重点、突出亮点的同时改善了住院就医环境，简化了流程，深得各级领导的赞许和百姓的认同。
（六）、医疗防保并重，体现公益性
我们深刻的认识到公共卫生屏障工作是基层卫生的一项重大的
工作任务，是党和人民赋予我们的神圣职责。为了让广大百姓不受到外来病魔的侵袭，我们应当在建立、完善、实施一整套防保体系中发挥应有的作用。随着医改向纵深推进的现实情况来看，重大公共卫生项目逐年在增加，各级政府的阳光需通过我们的努力渗透给广大老百姓。比如：均等化，新农合，宫颈癌免费筛查，新生儿筛查，结核病防治等。为此，根据各级政府及主管局的总体要求，结合我院的实际情况，我们充实人员队伍，加强专业培训，制定工作计划，优化服务流程，保质保量完成工作任务。我们历年来多次受到各级表彰，并经
常性在县卫生工作会及一些专题工作会上进行经验交流。防保工作、社会公益性在我院得到了充分的体现。
近两年来，在各位领导专家的大力支持、关心、帮助下，在全体职工的共同努力下，我院无论在外部环境和内涵建设方面都取得了巨大的成就，达标自查1413分，供各位领导参考。
五、存在的不足
（一）、医院整体布局不够合理，由于地处XX镇街区之中，周围被建筑包围，限制了医院业务用房发展。
（二）、高级职称专业技术人员不足，人才结构有待改善，医技人才紧缺。
（三）、硬件设备日趋老化。我院的体外震波碎石设备、生化分析仪、彩超、CT均日渐不能满足诊治需要。
六、展望未来
我们深信通过这次医院等级评审，经过专家们的认真指导，必将对我院今后的工作起到积极的推动作用，我们将以此为新起点和新动力，珍惜机会，不断持续改进，完善自己，继续加大硬件投入、人才培养，同时努力践行科学发展观、切实加强医院管理，更好地为人民群众健康服务，让广大患者信任而来，满意而归，从而实现医院可持续发展。
最后，祝各位领导和专家身体健康，工作顺利，万事如意！
谢谢大家！
XX县XX镇中心卫生院
2011年8月2日
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岳普湖县人民医院
关于心血管内科及心脏介入、产科等八个质控开展督导检查
的汇报
尊敬的各位领导、各位专家：
我院今天有幸迎来了地区卫生局领导和质控专家来我院检查指导工作。我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢！
一、医院基本概况：
我院始建于1952年，外妇科综合大楼在各级政府、各级卫生行政部门的大力支持和关心下，2013年5月外妇、五官、儿科、麻醉、手术室正式搬迁，6月份正式投入使用。
医院占地面积4万4千余平方米，绿化面积达53%。业务用房面积17600余平方米，固定资产3205万元，医疗设备总值1860万元，编制床位200张，开放床位300张。是集医疗、科研、教学、预防保健为一体的综合性二级医院，肩负着全县及邻近乡镇14.7余万人的医疗重任及基层的转诊任务。
医院现有在岗职工331人（含新进人员165人），专业技术人员287人。高级职称14人、中级职称49人，医技科室主管技师 11人、主管药师4人，卫生专业技术人员占 84% 。
医院设有内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、口腔科、皮肤科、感染疾病科、康复科、急诊科等11个临床一级科室，下设有普外科、骨外科、泌尿外科、心血管、呼吸、消化内科、产科、妇科、ICU、血透室等10个二级科室。
医技科室有：药剂科、检验科（输血室）、放射科、病理室、手术室、超声科、心电图室、内镜室、消毒供应室等9个
1 必设科室，各科室具备开展正常工作的条件和设备。
医院经过近几年的发展，先后投资2000余万元购置了GE双排螺旋CT机及后处理工作站、数字化摄影DR机、C臂X光机；DBS-420大型全自动生化分析仪、BC-5600全自动血球五分类计数仪；彩超，心电监护系统；血气分析仪、全自动血凝仪、药敏检测仪；电子胃镜、电子阴道镜、眼科显微镜、手术显微镜；腹腔镜、麻醉机等16台大中型设备。
2012年门（急）诊38267人次，住院13912人次，急诊抢救3760人次，手术1546台次，全年业务收入2700万元，基本完成了社会效益及经济效益指标。
今年以来，我院对照《二级综合医院评审标准（2012年版）》的要求，全方位地开展了创建二级甲等医院各项工作。预计今年门诊量达到 4万人次，住院1.5万人次，手术2000台次，全年总业务收入超过3千万元，入出院诊断符合率达到78%，病床使用率达到95.12%，甲级病历率达到90%，法定传染病报告率达到100%，患者对医院服务满意度达到93%，无任何一项否决指标情况，准入指标全部通过，现将我院开展二级综合医院等级评审情况汇报如下,重点汇报心血管内科、检验科、泌尿外科、产科等相关督导检查的报告：
二、巩固“医院管理年取得的成果”，积极开展创建“二甲”，领导重视，稳步推进。
2008年我院通过管理，取得了一定的成绩，是经过全院干部、职工的广泛参与，共同努力开展创建活动所取得的。这一成绩的取得极大地提升了我院的综合院力。医院为开展创建‘二甲’医院工作，党支部号召全院干部职工要再接再励，总结成绩，找出差距，创建二级甲等医院，今年将我院申报二级
2 甲等医院评审工作列入县人民政府、县卫生局年度目标考核的主要内容。
为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施。一是成立了以院长为第一责任人的创二甲医院领导小组，实行统一领导、一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、各科室主任各负其责的工作机制。二是制定了创二级甲等医院实施方案，将创建“二甲”主题、内容、工作目标、工作要求、实施步骤进行细化，明确分工，任务到科、到人，并绘制出创建“二甲”职责图发到科室，使之一目了然各自的职责。三是召开全院干部职工动员大会，统一思想，提高认识，开展广泛宣传，采取院刊、横幅、黑板报、电视台、电子显示屏、网络等多种形式进行宣传，扩大影响，做到领导带头，全员参与，人人知晓，提高每个职工参与的积极性，营造全院上下积极参与创二甲活动的热烈氛围。为确保创二甲活动稳步推进，院委会及各科室组织全体干部职工学习讨论创二级甲等医院评审标准，分解标准，对照标准组织自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不断完善达标。
三、健全各项制度，完善考核标准，创先观念，制度管人。针对我院与二级甲等医院标准有差距的现状，采取了“请进来、走出去”的学习方法。拟制了中长期发展规划，以创建二级甲等医院为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度。严字当头，严格执业资格，严格规范财务管理，严格规范药品管理，严格落实医疗核心制度。坚持院务公开制度，坚持医院总值班制度。修订了常见病诊疗常规及操作规程和质量考核标准，如医务科、护理部分别制定了医疗质量、护理质量、医技质量、病历质量、医疗护理日常工作管理、中间终末质控、患
3 者安全目标管理等10余项考核标准。强力推行院科两级管理规章制度，重大问题由院办公会讨论、院委会与职代会讨论决定。各职能科室根据工作职责认真履行职能督导检查，认真落实各项规章制度，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系。在管理方面做到规范化、标准化、制度化、科学化，各项工作进入良性循环，工作效率进一步提高。
四、加强医疗管理，定期监督检查，关注质量，确保安全。医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，促进医疗质量、医疗安全管理，提高服务质量确保医疗安全。
1.建立健全院科二级医疗质量管理组织，定期开展督导检查。我院成立医疗质量、医疗安全管理委员会，全面负责医疗质量管理，各科室成立了医疗质量管理小组、质控小组，科主任作为科室第一责任人，使医疗质量管理组织人员结构合理，分工明确，协作机制健全。医务科、护理部分别制定相关质量考核标准。成立了质量考核小组，行使指导、检查考核、评价和督导职能，每季度开展1-2次医疗、护理质量考核，并将考核结果及时进行反馈、通报，对存在的问题要求责任科室限期整改到位，并与绩效工资挂钩。
2.加强基础质量管理，落实医疗核心制度。
为加强基础医疗质量管理，各临床科室建有医疗质量质控本，会诊、疑难病例讨论、业务培训学习、交接班、医疗缺陷等几个必备记录本，及时作好相关的登记或活动记录。医疗技术水平、医疗设备是基础质量的根本，为此每年医院组织学术讲座10余次，各科室每月开展业务学习1--2次。通过培训学习
4 使卫生技术人员医疗技术不断提高。
严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是落实首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、会诊制度、手术分级管理制度、病历书写基本规范、临床用血审核制度、危重病人抢救制度等。制定医疗质量安全责任制和责任追究制，规范科主任查房，着眼查房内容：病人诊断、诊断依据、治疗原则、诊断和治疗措施、知情同意；合理用药、合理检查，关注医疗安全、护理质量、病人对科室医疗质量管理意见等。
规范医疗文书：重点是病历和处方的书写要符合《病历书写基本规范》，注重质量的评定，即诊断、诊疗计划是否适宜、及时有效，病程记录能否及时反映病人病情变化及上级医师查房情况。
医院将医疗质量、医疗安全制度编印成册，临床每位医务人员人手一册，定期组织医务人员尤其是新上岗的医务人员学习医疗核心制度，做到人人知晓、落实到位，保证医疗质量和医疗安全有效性。
3.全面推行患者安全目标管理。推行患者安全目标管理是确保医疗安全的重要措施，今年我院各临床科室全面实施了患者安全目标管理，并纳入医疗质量、安全考核指标，纳入挂钩。医务科制定10余项患者安全目标管理制度与流程下发到各科室，并有考核评分标准。各临床科室严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，建立危急值报告制度、医嘱制度与执行流程。手术科室实施手术安全核查与手术风险评估，建有患者坠床与跌倒报告制度与伤情认定制度程序，有防范制度与防范措施。近两年来我院未发生一起患者坠床与跌
5 倒事件。未发生一例手术部位识别错误。
4.加强医疗技术临床应用管理，依法执业。为了做到依法执业、依法行医，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范。建立了医疗技术准入管理制度、手术分级管理制度、人员资格准入制度，有手术分级目录。每级医师只能作相应级别的手术。开展新技术新业务，严把申请、论证关，逐级审批后方可开展。
5、注重临床科室的发展和建设，规范科室专业的细化。内科于2013年10月份分成了内
一、内二两个科室，内一以心血管、消化为主，内二科以呼吸、内分泌、神经内科为主。
1.）内一科以心血管疾病收治为主，近年来，在工作中取得了不少进展，冠心病、心力衰竭、扩张型心肌病、肥厚性心肌病、高血压性心脏病等在临床用药方面有较新的诊疗方案。心脏介入这一块，我院未开展，但对需要造影和手术治疗的患者，必须待病情平稳后在医护人员陪同下转送上级医院进一步完善相关治疗。下一步计划，派专人外出进修，学习介入技术，来推动心血管专业的发展。消化病专业主也在谋求发展，胃镜室在建设之中，待开机运行。
2.） 内二科作为县医院新成立的科室，承担了呼吸内科、神经内科、内分泌科等学科疾病的诊治。内分泌科疾病主要以糖尿病，甲状腺功能亢进症，甲状腺功能减退症为主；最常见的为2型糖尿病，有专修内分泌科主治医师，学习了较先进的治疗技术，可进行快速血糖监测，胰岛素泵入，皮下注射短效、中效、长效胰岛素治疗糖尿病技术。治疗了多例糖尿病酮症酸中毒，糖尿病低血糖症患者。在以后的工作中，加大对病人健康宣教工作，尤其是出院病人的随访工作，提
6 高病人的生活质量。
3.）检验科结合《二级甲等医院评审细则》认真对各项工作进行了自测自评。
1.建立了质量体系文件，科室制定并修订质量手册、程序文件、标准操作规程。科室人员能按照标准操作规程来规范工作。
2.临床检验项目满足临床需要，提供 24 小时急诊服务项目，及时报告及咨询服务，检验报告及时、准确、规范并有审核或复查等；遵守危急值报告制度，注意病人隐私权的保护措施等；对本院不具备条件而临床有需求的检验项目有第三方检验机构的服务质量保证，并要与第三方实验室（委托实验室）签订相关协议。
3.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加自治区临床检验中心组织的临检、血液、生化、免疫、微生物等室间质评。
4.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，检测仪器和试剂有专人管理、保管、运行、记录、使用、保养、维修、效期管理等。
针对条款内容，不能达标的项目： 1.科室未开展分子诊断项目。
2.有新项目实施后的跟踪，但无职能部门监管。
3.实验室布局不合理，生物安全分区不合理（因为房屋有限）。
4.科室2013年未开展POCT（血糖）室间质评。
5.地区计量监督局对仪器未进行定期校准。（已申请在协调中）
7 6.未建立实验室信息管理系统，科室未安装LIS系统，所以检验报告时限（TAT）及检验报告单格式无法统一。无法提供自助取化验单项目及无标本条形码管理系统。
4.）外二科成立于2013年4月主要由泌尿外科及骨科共同组成。其中泌尿外科医生中级职称2人，轮转医生2人。我院泌尿外科常见病有泌尿系感染、泌尿系结石、良性前列腺增生等疾病。
泌尿系结石治疗方面，我院泌尿系结石患者主要采取“药物排石”等保守治疗。对于需要手术的患者，目前也主要采用“开放式”手术。对于“腔道碎石”，我院泌尿外科尚未开展。外二科已向医院申请此项新项目、新技术的开展。并且希望得到上级医院的支持。
5．）产科于2013年10月成立，产房相对独立设置，三区划分明显，住院诊疗环境相对温馨、舒适；在院领导的关心和帮助下，产科科室整体业务水平得到很大提高，技术不断发展，能独立开展产科各种大中型手术，具备良好的急诊应急能力。
产科在促进母婴安全、开展产科适宜技术工作中，严格执行产科诊疗常规，确保医疗质量。
1.执行《高危孕产妇管理办法》，对产前检查中发现的高危孕妇，及时进行高危专册登记。
2．使用规范化病历，按规定完整及时书写住院病历及医嘱，建立危重病人疑难病例的会诊讨论制度，危重病人的诊疗常规及抢救流程上墙。
3.严格掌握产前应用宫缩剂的适应症、禁忌症和办法，专人观察、记录。
8 4.按规定做好产程观察和记录，正确使用产程图，及时发现异常并正确处理，做到“防产伤、防窒息、防感染、防滞产、防产后出血”，加强高危产妇监护及产程处理，产后在产房观察2小时，使用聚血盆准确记录产后出血量，并及时准确完整填写接生登记。
5.落实交接班制度及消毒隔离制度，定期消毒，做好隔离，防止院内交叉感染。目前存在的问题
1.病房拥挤，有时难于区分病理产科区与生理产科区。2．新生儿病房设置有，但未进入临床使用，在抢救新生儿时还存在薄弱的地方。
五、积极开展新技术新业务，提高服务功能，加强重点专科建设。
一是注重院级重点专科建设，近年来增设了新生儿病房、血透室、ICU、消化内科，并将妇科与产科分开，口腔科与眼科分开设置，目前医院有11个一级科室，10个二级科室，各专业设置较齐，标志着医院服务不断向专科专业方向深化发展。
二是积极开展县级临床重点专科建设，医院制定了中长期县级临床重点专科建设与发展规划，按照“科学建设是龙头、人才培养是核心、科学研究是关键”的建设思路，争取通过几年的努力，把我院普外科、骨外科、妇产科等3个专科发展为临床重点专科，带动全县医疗技术的整体提高，推动学术和科研的进步。
三是注重人才培养和引进，主要采取“请进来、送出去”的办法积极培训人才。
1、抓住“万名医师支援农村卫生工程”的机遇，通过山东
9 泰安中心医院和地区第二人民医院近三年来的对口支援，尤其是专家的学术讲座、手术示范、教学查房、医疗管理指导等，有效地拓宽了服务项目，提升了服务功能，促进我院诊疗水平不断提高。
2、加大投入，注重人才投资，先后派出技术骨干分别到上级医院进修深造，积极参加国家、省市有关部门组织的学术活动和培训班，使我院医务人员业务水平、专业知识不断提高。
3、狠抓学习，开展“三基三严”培训、考试，要求所有医技药护人员参加，不定期举办医疗知识和护理知识讲座，落实技术练兵活动。
四、抓人才招聘，近年来，我院招聘临床医生47余人、护士60余人，招聘人员通过临床学习、轮转培训，绝大多数取得执业医师资格证书，护士全部取得护士执业证书。以上招聘的人才不仅缓解了当前医院专业技术人人绩效工资的不足，而且为今后医院的发展储备了人才，使专科人才梯队初步形成。
六、存在的问题与整改措施：
我们对照二级甲等医院评审标准，还有诸多问题与不足，主要表现在：底子薄，由于医院正处发展期，医院业务用房面积严重不足，病房、床位不能满足患者的需求，高学历、高职称卫生专业人才不足，临床路径（单病种）实施不理想，抗菌药物临床应用有待加强，部分考核指标不达标，存在扣分的地方。
我们深信通过这次质控中心及部门的检查督导（心血管内科、检验、产科等八中心的检查），必将对我院今后的工作起到极大的推进作用。我们将认真听取各位领导和专家的意见和建议，针对我们存在的问题再加力度、再添举措，查漏补缺，拿出具体整改措施，整改工作中的不足，不断提高医疗质量、
10 服务质量、管理水平，更好的为人民群众服务，让广大患者信任而来，满意而归，使医院各项工作跃上一个新台阶，使我院顺利通过二级甲等医院的评审。
最后，我代表全体干部职工，以诚挚的敬意感谢各位领导、专家长期以来对我院的关心、支持和帮助，并衷心祝愿您们身体健康、工作顺利、万事如意！
2013 11
岳普湖县人民医院
年10月11日
推荐第4篇：医院等级评审工作汇报
泌尿外科等级评审工作自查汇报
尊敬的各位领导，各位专家：
今天，评审组专家莅临我科指导工作，首先，我泌尿外科全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我科工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将我科迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下：
一、迎评准备情况
（一）、认真组织，全科动员，扎实推进迎评工作 自等级医院评审工作开展以来，我科按照医院有关要求，严格对照《三级综合医院评审标准》等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。
一是健全组织，明确职责。科室成立了等级评审工作管理小组，建立了科主任总责、科室成员分工负责、各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到到人，明确分工，不留空白。
二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，科室多次召开了迎接等级评审工作会议，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人，限时解决，确
保等级评审工作稳步推进。
三是评建结合，持续改进。在迎评工作中，我们牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，把等级评审与日常工作有机结合，把PDCA持续改进的理念贯穿在各项日常工作中。对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，及时进行解决，不断加以完善，做到“以评审改进工作、以工作推进评审”，使科室各项工作得到了持续改进和提高。
（二）、强化质量管理，促进医疗质量持续改进和提高 科室坚持质量强科，不断增强为患者服务的能力，以等级医院评审为契机，进一步强化了日常管理、考核和监督，努力在质量管理上实现规范化、制度化、系统化、全员化。
1、加强基础质量管理，认真落实核心制度。科室围绕基础质量、环节质量和终末质量管理，认真贯彻落实人员岗位责任制及医疗技术操作规范。对核心制度进行了细化、量化，使之更具可操作性，并印制成册，要求科室医护人员知晓率100%。加强以电子病历为核心的信息化建设，进一步规范病历书写，提高书写效率及质量。
2、健全质量管理组织，及时督导解决问题。科室成立质量管理小组，每月召开医疗质量分析会，了解医疗环节中的隐患，及时发现问题，解决问题。每月确定一个检查主题，重点针对工作中的薄弱环节，检查交接班制度、值班制度、会诊制度等核心制度的落实情况，对检查中发现的问题，及
时进行改进，并依据处罚规定严格奖惩。将医疗、护理、院感、病历质量、抗菌药物合理使用、处方点评等纳入检查内容，进行汇总评分和排序，并对质量情况进行分析点评，促进了医疗质量的持续改进。
3、推行患者安全目标管理，确保医疗安全。严格执行查对制度，注重手术安全核查、临床用血管理、临床实验室管理、危急值报告制度管理，确保手术、输血、用药、检验等医疗服务环节的安全。妥善处理医疗安全（不良）事件，积极学习法律法规，增强了科室医务人员的法律意识、安全意识，近年来未发生重大医疗事故。
4、加强业务培训与考核，打造学习型人才队伍。科室每月定期开展继续教育讲座，分层次、分岗位进行培训，通过技术操作比赛、三基三严考试、病例讨论等形式，检验培训成效，并将结果与职工岗位聘用等直接挂钩，形成了有培训、有考核、有奖惩、有改进的良性循环。
5、加强临床路径管理试点，规范医疗服务行为。按照医院要求，结合科室实际，制定了临床路径管理制度、奖惩制度和实施流程。在保证医疗质量和安全的基础上，较好的解决了大处方、滥检查的情形，平均住院日、住院费用等指标逐年下降。
6、加强科室管理，确保院感质量安全。强化手卫生管理，全科统一使用非手触式水笼头和抗菌洗手液。加强对医疗废物的管理，预防了医院感染的发生。对每个科室都制定了考
核细则，每周不定期检查，每季度进行一次全面检查，以书面形式提出持续质量改进措施。
7、加强护理管理，改进护理质量。多年来，科室高度重视护理工作，对护理工作实施目标管理，建立健全了护理管理体系，实行护士岗位责任制和目标管理责任制，落实护理常规，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务，病人满意度不断提高。科室建立了护理工作量化考核体系并注重持续改进，实行了护理聘用人员分层次考核。
8、加强药事管理，推进临床合理用药。加强药剂管理，执行《处方管理办法》，开展处方点评，优先合理使用基本药物，开展抗菌药物临床应用管理，抗菌药物品种控制在35种以下，举办了多期抗菌药物合理使用培训，并加强监督指导。按规定报告不良反应，全面落实质量管理与改进制度，促进临床合理用药。
二、自评情况及自评中发现的问题
自迎评工作开展以来，我们对照标准查不足，在不断的改进和完善中，我们深切的感受到了迎评工作给科室带来的巨大变化，科室的职工队伍得到锤炼，管理水平得到提高，PDCA循环原理深入人心，促进了各项工作的全面提升。但是，仍有许多地方存在不足:1.如部分人员的服务还不完善;2.某些制度的落实尚不到位;3.对PDCA循环理解不透彻；4.部分岗位职责没有落到实处；5.年轻医师和病人沟通不到位；6.个别病历不能及时完成。
我们深信，通过这次各位领导和专家的检查和指导，必将对我科今后的各项工作起到极大的推进作用，为我们持续改进提供新的强大动力。我们将虚心听取各位领导和专家的意见，针对存在的问题再加力度，再添举措，及时改进。我们将以此为契机，努力建立完善持续改进的长效机制，持续改进，不断提高医疗服务质量和管理水平，更好的为人民群众健康服务，使科室各项工作再上一个新台阶。
泌尿外科
2015-7-16 5
推荐第5篇：医院护理评审访谈内容
医院评审访谈护理部、护士长的内容
1、护理管理目标，岗位职责的知晓，知晓率100%。
2、三级护理管理岗位职责履行情况及护理工作效果评价。
3、知晓部门规划、计划的主要内容，知晓规划、年度计划的时间进度完成情况。
4、紧急护理人力资源调配的情况。
5、护士长弹性排班情况，如何做到分层级管理，如何做到能级对应？
6、护士分级管理持续改进机制和方法，评估其合理性、有效性。
7、护理人力资源配置比例？
8、目前的护理工作模式。
9、各级护士岗位培训的制度、培训内容、准入标准、考核记录等。
10、科室绩效考核方案，是否体现多劳多得，优质优酬，是否向风险高、工作量大、临
床一线倾斜。
11、护士的离职率情况。
医院评审访谈护士的内容
1、知晓本部门、本岗位的职责、资质和履职要求。
2、知晓护理目标及临床护理质量控制的相关标准，科室细化的质量标准。
3、不良事件报告处置流程。科内近期不良事件发生的情况及相应的整改措施及整改情况。
4、优质护理目标及内涵。
5、危重患者护理常规、技术规范、工作流程、应急预案、风险评估、安全护理措施和制度。
6、保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度及流程的主要内容。
7、本专科疾病特点的心理与健康指导，出院指导，健康促进等主要内容。
8、重点环节应急管理制度，重点环节包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、
安全管理应急预案，院内紧急意外事件的护理工作应急预案和处理流程。
9、熟练掌握常用基础护理技术操作及专科护理技术操作。
10、熟练掌握护理并发症的预防措施及处理流程。
11、熟知护理核心制度（查对制度、分级护理制度、值班、交接班制度，安全输血制度、
危重病人抢救制度等）
12、责任护士对病人病情、治疗、护理情况的了解。
13、科室一级质控是如何落实的。
推荐第6篇：医院护理工作汇报材料
护理工作汇报材料
我院护理工作以“复评三级乙等医院”为契机，以《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》、《四川省临床护理文书规范》为蓝本，全面推进各项护理任务的落实。
一、加强领导，健全组织，规范管理，充分发挥护理团队核心力。
1、为了贯彻落实省卫生厅颁发的《关于开展护理事业发展规划中期评估工作的通知》精神,我院对照通知要求,成立了以院长亲自挂帅、主管业务副院长、护理部、医务科、人事科、后勤科等科室负责人组成的护理工作中期评估领导小组。制定实施方案， 组织全院护理人员认真学习贯彻《护士条例》、《护理工作管理规范》和《临床护理技术规范》等有关制度和章程。我院对照《护理中期评估标准》进行了自查自纠，进一步了规范护理管理工作和护士日常行为，提高了护理人员综合素质，确保护理质量安全。
2、医院把护理工作提到院长办公会以议事日程，以科学发展观为指导，推动护理工作的深入扎实开展。以满足患者需要为一切工作的出发点、落脚点，重视护理工作，尊重护士的劳动。院领导从思想、工作、学习、生活等各个方面关心护士，通过青年文明号、巾帼文明岗等活动提高锻炼青年护士，在护理队伍中积极发展党员，生活上为护士们解决住宿，提高护士夜班补贴，给节日值护士加菜加工资，给编
制外护士增加房屋公积金、享受月奖金和节日补贴、年终加两个月工资，选派年轻护士外出进修学习等，有利的环境和条件使护士们都安心在护理岗位上工作。
二、健全护理管理体系，强化科学管理，持续改进护理质量。
通过统一思想认识，加大工作力度，加强管理，创新工作机制，努力营造和谐、富有激情的护理工作氛围，提高专科护理质量和专业技术水平，使护理工作真正做到“贴近病人、贴近临床、贴近社会”，推进我院护理事业全面、协调、持续发展，不断满足人民群众日益增长的健康服务需求。
1、成立了以“主管院长—护理部主任—护士长—护士组长”为主体的护理管理体系，明确了岗位职责、任务和要求。
2、成立护理管理委员会，健全和完善了“护理部—护理质量与持续改进委员会—科室”三级管理工作体系，明确了护理质量管理委员会参与护理质量管理和监控的职责和任务。
3、科室建立了“护士长—护理组长—护士”质控网，强调人人参与质量管理，责任到人，充分调动每个人的积极性。在科室选拔责任心强、工作认真、有临床经验、敢于管理的护士当“质控员”监控科室护理质量，做到及时发现问题，及时向护士长反馈，实现护理质量的现场监控。
４、安排全院护士长参加xx市护士长管理培训学习班，增长了管理知识，开拓了思路。强化护士长的责任意识、大局意识、主人翁意识；坚持每月护士长例会议制度，做好上传下达，努力协调各科室之间工作。制定了护理不良事件上报制度及报告流程。
５、积极创新，敢于先行先试，护理部指导优质护理示范科室率先开展APN排班、层级护理、五常法管理，重新制定工作职责、流程和指引、总结经验，目前全院临床科室开展了APN排班、周夜班制、应用护理专科单。APN排班和周夜班制解决了护理不中断，减少交班次数，使病人更有效地保障了病人的安全。
６、统一管理标准，强调制度管理。根据“医疗护理工作质量评价标准”、“三级医院评审标准”，护理部修订和完善了医院的护理制度、护理质量评价标准、应急预案、流程和指引等。
三、转变观念、与时俱进，倡导人性化服务。
采用“请进来，走出去”多渠道多途径学习，把“以病人为中心”的整体护理理念落实到每位护士具体行动中。
1、开展形式多样的教育活动，寓教于乐，使广大护士从思想上转变服务意识，理解“医生吸引病人，护士留住病人”的深刻内涵。邀请市医学会李仲宏会长来院讲授《如何做一个好的医务工作者》课程；院内举办了5期《以病人为中心》《转变服务理念》《激励员工》等素质教育培训班。
2、在全院范围内开展“我对人性化服务的理解和对策”征文和演讲竞赛活动。
3、倡导“文、雅、美”的医院文化和人文环境。重新定制了护士工作服和护士鞋；病房内增添了温馨提示牌。病房每日定时通风，保持病室安静、整洁、空气新鲜，对意识障碍病人提供安全有效的防护措施。在病房布置方面，各科室护士长能积极开动脑筋，美化病室的环境，为病人营造一个安全、温馨、和谐的住院场所。
四、注重教学，重视人才培养，提高护理队伍综合实力。
1、接受江门中医药学校见习护生1123人次，带教实习护士23人，xx市荻海医院进修护士4人；接待护理同行来院参观102人次，接待卫校学生来院做义工1214人次。
2、选派12名护理组长到南方医科大学举办的临床带教技能培训班学习；选派2名护士到香港学习精神病社区康复护理，37名护士分别参加了省级或国家级继续教育学习班，5名护士参加省、全国护理学术交流。
3、院内举办了护理学术讲座23次，护士服务礼仪培训2期，护士职业素质教育5期，护理管理学习班2期，邀请市中心医院护理专家和卫校和老师授课，共1867人次参加听课。
４、以“请进来，走出去”方式，不断强化护理人员的护理操作技能。我院派出14名护理骨干到中心医院进修学习，并举办护理技能培训班2期、护理技能竞赛2次，邀请中心医院护理和市护理学会护理专家作操作培训指导和评委。今年4月，我院选派曹九英护长、岑洁容护士参加市卫生局主办的护理操作技能竞赛，取得了理论并列全市第一名、总分第
三、第五名，获得了“江门创新能手”称号，曹九英护长还代表市参加省技能竞赛获得了理论三等奖和技能优秀奖。
5、我院选派王桃护士长参加省护理学会举办的《静脉输液技能竞赛专家评委培训班》和《xx省护理工作中期评估专家组培训班》学习，对我院专科护理的发展和人才的培养起到积极的推动作用。
6、加强对毕业五年内护士的规范化培训。配合医院创建“三级精神病专科医院”的工作，狠抓五年内新护士的技能考核，要求每人熟练掌握12-16项护理操作，考评小组随机抽考其中两项。
五、加强素质教育，深挖护理人力资源。
为了提高护士整体素质，注重在职职工继续教育，举办护理讲座普及面达90%以上；开办新分配护士培训班；组织护理人员进行年度理论及操作考核，举办护士岗位技能训练及竞赛。积极选送护理骨干参加省级护理学习班，掌握新知识、新技术、学习先进的管理知识，提高护理人员素质。护士院内培训采取病区护理骨干、护士长、护理部三级培训。０８－０９年我院共投资护士培训教育费用约10万元。
六、重视护理文化建设、打造团队核心竞争力。
护理文化建设是护理品牌建设的基础，护理品牌的建设是护理工作综合实力与团队核心竞争力的表现，而团队核心竞争力最终是通过人才来体现。在护理文化和人才方面，建立人人参与的团队文化；创建学习型团队，强化团队核心竞争力。近两年，我院通过、护士节、加大对外宣传力度，护理部带领导护士们精心策划“5.12”护士节文艺汇演、护士知识竞赛、护士演讲比赛、护士征文比赛、九九重阳敬老节、“精神卫生日”等大型庆典活动，活跃护理文化氛围。强化护理团队意识，展现护士风采，全院护士积极撰写稿件发表于我院网站护理园地，宣扬我院护理团队在平凡的工作中立足岗位、开拓进取、扎实工作、敬业奉献的精神，展示了我院专科护理特色，体现了医院领导重视护理文化建设和队伍思想建设的精髓。
我们全院护理人员秉承“以病人为中心”的三院护理文化理念，积极配合，以饱满的精神，认真学习的态度，迎接市卫生局领导和护理专家们莅临检查指导，对评估中存在的问题我们将积极整改和完善。我们相信，这次评估工作不仅是对我院护理工作的一次全面检验，更重要的是将推动我院护理工作迈上一个新的台阶。
推荐第7篇：医院护理工作汇报材料
近年，我院护理工作以创建三级精神病专科医院为契机，以贯彻落实《xx省实施〈中国护理事业发展规划纲要（2005-2010年）〉方案》为主线，以《xx省医院护理工作管理规范》、《xx省临床护理技术规范》、《xx省临床护理文书规范》为蓝本，全面推进各项护理任务的落实。
一、加强领导，健全组织，规范管理，充分发挥护理团队核心力。
1、为了贯彻落实xx省卫生厅颁发的《关于开展xx省护理事业发展规划中期评估工作的通知》精神,我院对照通知要求,成立了以院长亲自挂帅、主管业务副院长、护理部、医务科、人事科、总务科等科室负责人组成的护理工作中期评估领导小组。制定实施方案，组织全院护理人员认真学习贯彻《护士条例》、《护理工作管理规范》和《临床护理技术规范》等有关制度和章程。我院对照《护理中期评估标准》进行了自查自纠，进一步了规范护理管理工作和护士日常行为，提高了护理人员综合素质，确保护理质量安全。
2、医院把护理工作提到院长办公会以议事日程，以科学发展观为指导，推动护理工作的深入扎实开展。以满足患者需要为一切工作的出发点、落脚点，重视护理工作，尊重护士的劳动。院领导从思想、工作、学习、生活等各个方面关心护士，通过青年文明号、巾帼文明岗等活动提高锻炼青年护士，在护理队伍中积极发展党员，生活上为护士们解决住宿，提高护士夜班补贴，给节日值护士加菜加工资，给编制外护士增加房屋公积金、享受月奖金和节日补贴、年终加两个月工资，选派年轻护士外出进修学习等，有利的环境和条件使护士们都安心在护理岗位上工作。
二、健全护理管理体系，强化科学管理，持续改进护理质量。通过统一思想认识，加大工作力度，加强管理，创新工作机制，努力营造和谐、富有激情的护理工作氛围，提高专科护理质量和专业技术水平，使护理工作真正做到贴近病人、贴近临床、贴近社会，推进我院护理事业全面、协调、持续发展，不断满足人民群众日益增长的健康服务需求。
1、成立了以主管院长护理部主任护士长护士组长为主体的护理管理体系，明确了岗位职责、任务和要求。
2、成立护理管理委员会，健全和完善了护理部护理质量与持续改进委员会科室三级管理工作体系，明确了护理质量管理委员会参与护理质量管理和监控的职责和任务。
3、科室建立了护士长护理组长护士质控网，强调人人参与质量管理，责任到人，充分调动每个人的积极性。在科室选拔责任心强、工作认真、有临床经验、敢于管理的护士当质控员监控科室护理质量，做到及时发现问题，及时向护士长反馈，实现护理质量的现场监控。４、安排全院护士长参加xx市护士长管理培训学习班，增长了管理知识，开拓了思路。强化护士长的责任意识、大局意识、主人翁意识；坚持每月护士长例会议制度，做好上传下达，努力协调各科室之间工作。制定了护理不良事件上报制度及报告流程。
推荐第8篇：医院护理工作汇报材料
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等活动提高锻炼青年护士，在护理队伍中积极发展党员，生活上为护士们解决住宿，提高护士夜班补贴，给节日值护士加菜加工资，给编制外护士增加房屋公积金、享受月奖金和节日补贴、年终加两个月工资，选派年轻护士外出进修学习等，有利的环境和条件使护士们都安心在护理岗位上工作。
二、健全护理管理体系，强化科学管理，持续改进护理质量。通过统一思想认识，加大工作力度，加强管理，创新工作机制，努力营造和谐、富有激情的护理工作氛围，提高专科护理质量和专业技术水平，使护理工作真正做到“贴近病人、贴近临床、贴近社会”，推进我院护理事业全面、协调、持续发展，不断满足人民群众日益增长的健康服务需求。
1、成立了以“主管院长—护理部主任—护士长—护士组长”为主体的护理管理体系，明确了岗位职责、任务和要求。
2、成立护理管理委员会，健全和完善了“护理部—护理质量与持续改进委员会—科室”三级管理工作体系，明确了护理质量管理委员会参与护理质量管理和监控的职责和任务。
3、科室建立了“护士长—护理组长—护士”质控网，强调人人参与质量管理，责任到人，充分调动每个人的积极性。在科室选拔责任心强、工作认真、有临床经验、敢于管理的护士当“质控员”监控科室护理质中国护理网 http://www.daodoc.com
医学会李仲宏会长来院讲授《如何做一个好的医务工作者》课程；院内举办了5期《以病人为中心》《转变服务理念》《激励员工》等素质教育培训班。
2、在全院范围内开展“我对人性化服务的理解和对策”征文和演讲竞赛活动。
3、倡导“文、雅、美”的医院文化和人文环境。重新定制了护士工作服和护士鞋；病房内增添了温馨提示牌。病房每日定时通风，保持病室安静、整洁、空气新鲜，对意识障碍病人提供安全有效的防护措施。在病房布置方面，各科室护士长能积极开动脑筋，美化病室的环境，为病人营造一个安全、温馨、和谐的住院场所。
四、注重教学，重视人才培养，提高护理队伍综合实力。
1、接受江门中医药学校见习护生1123人次，带教实习护士23人，xx市荻海医院进修护士4人；接待护理同行来院参观102人次，接待卫校学生来院做义工1214人次。
2、选派12名护理组长到南方医科大学举办的临床带教技能培训班学习；选派2名护士到香港学习精神病社区康复护理，37名护士分别参加了省级或国家级继续教育学习班，5名护士参加省、全国护理学术交流。
3、院内举办了护理学术讲座23次，护士服务礼仪培训2期，护士职中国护理网 http://www.daodoc.com
护理学习班，掌握新知识、新技术、学习先进的管理知识，提高护理人员素质。护士院内培训采取病区护理骨干、护士长、护理部三级培训。０８－０９年我院共投资护士培训教育费用约10万元。
六、重视护理文化建设、打造团队核心竞争力。
护理文化建设是护理品牌建设的基础，护理品牌的建设是护理工作综合实力与团队核心竞争力的表现，而团队核心竞争力最终是通过人才来体现。在护理文化和人才方面，建立人人参与的团队文化；创建学习型团队，强化团队核心竞争力。近两年，我院通过创省青年文明号和巾帼文明岗、护士节、重阳节、精神卫生日等活动，加大对外宣传力度，护理部带领导护士们精心策划“5.12”护士节文艺汇演、护士知识竞赛、护士演讲比赛、护士征文比赛、九九重阳敬老节、“精神卫生日”等大型庆典活动，活跃护理文化氛围。强化护理团队意识，展现护士风采，全院护士积极撰写稿件发表于我院网站护理园地，宣扬我院护理团队在平凡的工作中立足岗位、开拓进取、扎实工作、敬业奉献的精神，展示了我院专科护理特色，体现了医院领导重视护理文化建设和队伍思想建设的精髓。
我们全院护理人员秉承“以病人为中心”的三院护理文化理念，积极配合，以饱满的精神，认真学习的态度，迎接市卫生局领导和护理专家们莅临检查指导，对评估中存在的问题我们将积极整改和完善。我们相信，这次评估工作不仅是对我院护理工作的一次全面检验，更重要的是将推动我院护理工作迈上一个新的台阶。 中国护理网 http://www.daodoc.com
推荐第9篇：二级医院评审后工作汇报
关于二级医院评审情况总结汇报
经过检查，二级医院评审专家对医院在文化建设和院务公开方面提出了改进意见和建议，同时结合我院实际情况，对文化建设和院务公开的意见和建议汇总如下：
1、我院中医药文化建设从规划、计划、实施方案、落实、总结、改进等形成比较完善的材料体系，内容比较详实。
员工培训、庭院、门诊走廊、病区中医药文化宣传牌基本符合检查标准的要求。
迎检材料基本符合标准，但是我院在文化建设基础比较薄弱。文化建设是一个系统工程，不是一朝一夕所能建设好的。迎检结束，我院进入后二甲迎检时代，在文化建设（包括中医药文化建设）方面我院要如何做，做到如何程度，是大家值得思考的，而且是必须思考的。
第一，系统性地进行文化建设
文化建设包括内涵建设和形象建设。把我院文化建设的精髓深入到科室，深入到每个员工的思想。员工入院后，在进行新员工培训。定期不定期以培训考试的形式，把我院的医院文化的精髓（宗旨、院训、发展方针、发展战略）灌输给我们的员工，让新老员工认可长城医院文化，融入到长城医院的大集体中来。
我院庭院、门诊、病区走廊文化宣传牌要精细系统的策划，而且颜色要、标示、版式要协调一致。
第二，科学地进行文化建设
对我院的CI医院形象识别系统建设进行科学的统一的规划设
计，使其颜色、版式、格局一致。文化建设的具体实施过程中要向员工、患者、社会人群传播什么理念？要经过必要的论证。
第三，发挥中医药文化建设领导小组的领导作用。
定期开展中医药文化建设领导小组的会议，及时对我院的文化建设进行总结、工作计划，然后落实，留下必要的文字资料和影像资料，以存档。
第四，人事科、医务科、护理部、宣传部、文化建设领导小组等多部门要从全方面开展我院文化建设，包括医师诊疗行为规范、职工行为规范、医院的文化理念、劳动纪律等。
2、医院管理，依法执业方面符合要求。
3、医院院务公开方面，具体工作做了一些，但是不构系统，不充分。院务公开没有院务公开领导小组会议记录。
今后院务公开工作如何来做？
为进一步推动和规范医院院务公开工作，保障广大职工参与民主 决策、民主管理和民主监督的权利，促进医院民主科学管理，促进依 法执业、诚信行医，建立和谐的医院内外环境，我院要切实根据《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》要求，从我院的实际情况出发，有组织、有系统、科学的向社会、患者、职工进行院务公开。医院在大额资金使用、重大事项决策、重要人事任免、医疗费用价格等方面做到及时、准确、透明的公开。
成立院务公开的领导组织机构——院务公开领导小组，切实开展院务公开工作。同时一定要把医院的院务公开责任到人，纳入到日常
工作中。
4、医院制度和科室的制度内容不太相符。一定要上下统一相一致。同时，我院的各项行为一定要按照现有规章制度执行，同时在日常工作中补充完善各项规章制度。
通过一年来“二甲医院”的创建，本人有很深的的感触。
1、打造具有凝聚力、向心力的领导核心集体，明确分工、权责。
2、全院上下要一盘棋，有组织、有纪律、有步骤的，统一指挥、统一行动。
3、权责分明，责任到人。
4、“以评促改、以评促建、以评促优”。评审结束，应按照新的标准严格要求，按照新的标准开展工作，改进不足。
2013年12月5日
推荐第10篇：医院等级评审科室工作汇报
等级医院评审科室工作汇报
开展医院等级评审，对我科既是一个发展的新机遇，也是一个新挑战。而更重要的是，借这股东风，只要我们严格按照评审标准要求去做，不断提高我们依法执业意识，规范我们的诊疗服务行为，以此为新起点，我科发展建设又将迎来一个新的发展时期。为此，科室立即召开专题会议，专门研究创建三级甲等医院的工作，随后召开等级评审动员大会，发动科室全体员工，立即行动起来，营造等级评审氛围，全面发动，让人人都自觉参与到自查自评工作中来。定期组织医疗质量管理组会议，讨论研究科室医疗质量管理等的相关问题。对发现的问题及时制定整改措施并追踪其效果。实施全程医疗质量管理与持续改进。加强医疗核心制度执行情况及各种登记、记录本的检查完善，并在内涵方面给予相当的重视。在自查自评的基础上，边查边整改，把质量持续改进作为衡量工作的一个重要标准。
在自查自评、边查边整改的同时，三基理论考试、技能考核、医疗卫生法规等的学习也在紧张的进行，这对全科职工增强依法执业意识，自觉规范自己的诊疗服务行为都是一个很大的触动。
在不断学习的基础上，我科总结了迎评工作的八要：
说话要注意;交待要清楚;检查要仔细;记录要完整;
制度要严格;技术要熟练;操作要规范;诊疗要到位;
等级医院评审活动相关培训学习，持续改进成效、便民服务措施的资料有： 1.完善更新科室规章制度；
2.科室自制患者出入院和办理慢性病流程图。3.制作医院附近公交车线路图，便于家属出行和探视。 4.放置便民服务箱及患者健康教育宣传栏。
第11篇：医院等级评审工作汇报42996443
医院等级评审工作汇报
尊敬的各位领导，各位专家：
今天，评审组专家莅临我院指导工作，首先，我代表XX医院全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下：
一、医院基本情况
XX医院始建于XX年，经过XX多年的发展建设，现已成为 全市规模最大的一所综合性医院，是全市的医疗、急救、预防、康复和保健中心，承担着一定的教学和科研任务。医院占地面积XX万平方米，建筑面积XX万平方米，开放床位XX张。投资XX亿元、高XX层、建筑面积XX万平方米的新病房大楼即将投入使用。
医院现有职工XX人，卫生专业技术人员XX人，占全院总人数的XX%，其中高级职称XX人、中级职称XX人，初级职称XX人。
医院设有职能科室XX个，临床医技科室XX个，其中XX科是市重点学科，XX科、XX科、XX科等是市特色专科，XX科、XX科、XX科是市医疗质量示范科室。
近几年来，医院先后购臵了64排螺旋CT、直线加速器、核磁共振等先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。
2012年，医院共收治门诊病人XX万人次，出院病人XX万例，业务收入XX亿元，术前诊断符合率XX%，治愈好转率XX%，抢救成功率XX%，平均住院天数XX天，圆满完成各项社会和技术效益指标。
二、迎评准备情况
（一）、认真组织，全院动员，扎实推进迎评工作 自等级医院评审工作开展以来，我院按照上级卫生部门的有关要求，严格对照《XX省医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。
一是健全组织，明确职责。医院成立了等级评审工作领导小组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到科、到人，明确分工，不留空白。
二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，医院立即召开了全院迎接等级评审工作动员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人，限时解决，确保等级评审工作稳步推进。
三是借鉴学习，不断完善。为做好迎评工作，XX年XX月，医院组织人员到上级医院，并邀请专家来院授课指导。同时，对我院在各项检查工作中存在的问题，逐一梳理，仔细查找不足，及时整改问题，做到了在检查中学习，在学习中提高。
四是评建结合，持续改进。在迎评工作中，我们牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，把等级评审与日常工作有机结合，把PDCA持续改进的理念贯穿在各项日常工作中。对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，及时进行解决，不断加以完善，做到“以评审改进工作、以工作推进评审”，使医院各项工作得到了持续改进和提高。
（二）、突出公益性与社会性，注重发挥医院的区域卫生中心作用
我院始终坚持“全心全意为人民健康服务”的宗旨，牢记使命，依法执业，努力打造技术领先、设施先进、功能完善、协调发展的区域性医疗服务中心。作为域内卫生系统龙头单位，我院能够完成本地常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，各科室各专业每年均积极开展新技术、新项目，其中XX科、XX科、XX科等专业均为全市卫生领域的优势学科。市医学会内科、外科、妇产科、检验、影像等分会均挂靠在我院，主任委员均由我院专家担任，医学会定期邀请省、市和我院专家授课指导，解惑答疑，带动了基层
卫生水平的提升。
按照上级医改要求，积极做好预约门诊服务、志愿者服务等工作，采取全成本核算、绩效考核等措施，不断完善内部运行机制，细化工作指标，建立了“多劳多得、优劳优得”的分配机制。以人性化服务为总抓手，开展了三好一满意、医疗服务万民评等活动，加强医德医风教育，进行法律法规培训，畅通患者投诉渠道，维护患者权益，保障患者安全，优化患者就医流程，执行无烟医疗机构标准，落实平安医院九点要求，构建和谐医患关系。2012年初，在全市率先开展了“先看病、后付费”试点工作，减轻了患者住院负担，得到了患者好评。
医院不断完善公共卫生工作防控体系，建立健全了各类突发事件和公共卫生事件应急预案，使职工的应急素质和医院的整体应急能力得到增强。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突发性公共事件中，圆满完成了人员培训、应急演练和定点救治任务。成立了民兵抗洪救灾医疗突击队、青年志愿者医疗救护队，多次承担了抗洪救灾等大型活动的医疗保健任务。积极开展健康教育、健康咨询和义诊等公益性活动。
（三）、强化质量管理，促进医疗质量持续改进和提高 医院坚持质量强院，不断增强为患者服务的能力，以等级医院评审为契机，进一步强化了日常管理、考核和监督，努力在质量管理上实现规范化、制度化、系统化、全员化。
1、加强基础质量管理，认真落实核心制度。医院围绕基础质量、环节质量和终末质量管理，认真贯彻落实人员岗位责任制及医疗技术操作规范。对核心制度进行了细化、量化，使之更具可操作性，并印制成册，下发到各个科室，要求医务人员知晓率100%。加强以电子病历为核心的信息化建设，进一步规范病历书写，提高书写效率及质量。2012年质控出院病历XX份，甲级率95%以上。
2、健全质量管理组织，及时督导解决问题。医院健全了院科两级质量管理组织，每月召开医疗质量分析会，每周组织职能科室进行查房，了解医疗环节中的隐患，及时发现问题，解决问题。医务科、护理部等相关科室加大督查力度，每月确定一个检查主题，通过科主任、护士长集体查房等形式，重点针对工作中的薄弱环节，检查交接班制度、值班制度、会诊制度等核心制度的落实情况，对检查中发现的问题，及时反馈给科室进行改进，并依据处罚规定严格奖惩。实行了质量月报制度，每月印发一期《医疗质量简报》，将医疗、护理、院感、病历质量、抗菌药物合理使用、处方点评等纳入通报内容，进行汇总评分和排序，并对质量情况进行分析点评，反馈到科室，促进了医疗质量的持续改进。
3、推行患者安全目标管理，确保医疗安全。各科室严格执行查对制度，注重手术安全核查、临床用血管理、临床实验室管理、危急值报告制度管理，确保手术、输血、用药、检验等医疗服务环节的安全。实行了临床科室、职能科室、
医院领导三级医患纠纷隐患预警，妥善处理医疗安全（不良）事件，积极学习法律法规，增强了医务人员的法律意识、安全意识，近年来未发生重大医疗事故。
4、加强业务培训与考核，打造学习型人才队伍。医院每月定期开展院内继续教育讲座，分专业、分层次、分岗位进行培训，通过技术操作比赛、三基三严考试、病例讨论、病历评展等形式，检验培训成效，并将结果与职工的绩效工资、晋职晋级、岗位聘用等直接挂钩，形成了有培训、有考核、有奖惩、有改进的良性循环。为鼓励青年医师成长，医院与XX医学院联合举办了研究生学习班，目前有XX多名青年职工正在攻读研究生学历，使一批中青年骨干成为医院发展的中坚力量，同时，每年选派XX余名人员到北京、上海等医院进修学习，带动了学科水平的提升。近三年来，医院获得国家发明专利XX项，实用新型专利XX项，XX项成果通过省市级鉴定，获得市科技进步奖XX项。
5、加强临床路径管理试点，规范医疗服务行为。2010年以来，按照上级要求，结合医院实际，制定了临床路径管理制度、奖惩制度和实施流程，率先在部分科室试点临床路径管理。全院每个专业科室至少有X个病种实行了临床路径管理，试点病种数量达到XX个，在保证医疗质量和安全的基础上，较好的解决了大处方、滥检查的情形，平均住院日、住院费用等指标逐年下降。
6、加强重点科室管理，确保院感质量安全。医院高标准
建设了消毒供应中心，实行了集中消毒供应。高标准建设了手术室和ICU，分别设有百级净化手术间和独立负压病房，并严格按照规范设臵工作流程。强化手卫生管理，全院统一使用非手触式水笼头和抗菌洗手液。加强对医疗废物的管理，预防了医院感染的发生。对每个科室都制定了考核细则，每周不定期检查，每季度进行一次全面检查，以书面形式向科室反馈，提出持续质量改进措施。
7、加强护理管理，改进护理质量。多年来，医院高度重视护理工作，对护理工作实施目标管理，建立健全了护理管理体系，实行护士岗位责任制和目标管理责任制，落实护理常规，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务，病人满意度不断提高。医院建立了护理工作量化考核体系并注重持续改进，实行了护理聘用人员分层次考核。认真做好优质护理示范病房创建工作，病区开展率达到50%以上，XX科等X个病房是市优质护理示范病房。
8、加强药事管理，推进临床合理用药。建立了以院长为组长的药事管理与药物治疗学管理委员会，加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，执行《处方管理办法》，开展处方点评，优先合理使用基本药物，开展抗菌药物临床应用管理，抗菌药物品种控制在35种以下，举办了多期抗菌药物合理使用培训，并加强监督指导。按规定报告不良反应，全面落实质量管理与改进制度，提供用药咨询服务，促进临床合理用药。积极推广中医药适宜技术，提供具有中医特色的康复和
健康指导服务。
（四）、不断推进医院文化建设和信息化建设，提升后勤服务能力，为发展提供坚实保障
一是积极推进医院文化建设。医院文化是医院的灵魂，是医院精神凝聚的载体。在医院的发展历程中，始终秉承着“严谨、求精、诚信、奉献”的医院精神，以“全心全意为人民健康服务”为宗旨，抓管理、重质量、强内涵、促发展，医院精心设计了院徽、院标，创作了医院院歌，每年都举办新春文艺晚会、庆“5.12”护士节文艺演出、演讲比赛、体育比赛、读书征文等活动，增强了职工凝聚力，提升了医院社会形象。2009年来，医院职工先后自发为困难患者捐款3万余元，在四川地震、玉树地震、西南干旱等灾害发生后，为灾区捐款近20余万元，200多名医护人员积极报名到前线参与抗震救灾，充分展示了医院干部职工的良好精神面貌。
二是加大院务公开力度。以职工代表大会为平台，医院的重大决策、重要人事任免、重要项目安排、大额资金使用等事项，均向职工公开。通过院务公开栏、网站、电子显示屏、投诉信箱、电话等形式，公开医疗服务价格、医务人员信息、行业作风情况，征求患者和职工意见和建议，让职工都参与到医院发展中来。
三是加快医院信息化建设。近年来，我院一直致力于信息化医院建设,建立了数据传输和视频通话系统。患者进行的一切检验、影像结果，都可实时传输到上级医院，让患者得
到上级专家面对面的诊疗服务。
四是做好财务后勤保障，营造安全就医环境。建立了“统一领导、集中管理”的财务工作体制，健全财务制度，加强价格管理，实行成本核算，降低运行成本，对医院各项诊疗、检查价格进行公示。做好后勤保障和消防安全工作，水、电、汽、物资供应、餐饮等后勤工作安全、有序、到位，未发生一例安全责任事故，保障了医院工作顺利开展。2012年，被评为全省卫生系统平安医院创建工作示范单位。
三、自评情况及自评中发现的问题
自迎评工作开展以来，我们对照标准查不足，对照先进找差距，在不断的改进和完善中，我们深切的感受到了迎评工作给医院带来的巨大变化，医院的职工队伍得到锤炼，管理水平得到提高，PDCA循环原理深入人心，促进了各项工作的全面提升。通过自查和自评，我们认为可以达到二级甲等医院评审标准，但是，仍有许多地方存在不足，如部分人员的服务还不完善、某些制度的落实尚不到位等问题。 我们深信，通过这次各位领导和专家的检查和指导，必将对我院今后的各项工作起到极大的推进作用，为我们持续改进提供新的强大动力。我们将虚心听取各位领导和专家的意见，针对存在的问题再加力度，再添举措，及时改进。我们将以此为契机，努力建立完善持续改进的长效机制，持续改进，不断提高医疗服务质量和管理水平，更好的为人民群众健康服务，使医院各项工作再上一个新台阶。
第12篇：二级医院评审后工作汇报
关于二级医院评审情况总结汇报
经过检查，二级医院评审专家对医院在文化建设和院务公开方面提出了改进意见和建议，同时结合我院实际情况，对文化建设和院务公开的意见和建议汇总如下：
1、我院中医药文化建设从规划、计划、实施方案、落实、总结、改进等形成比较完善的材料体系，内容比较详实。
员工培训、庭院、门诊走廊、病区中医药文化宣传牌基本符合检查标准的要求。
迎检材料基本符合标准，但是我院在文化建设基础比较薄弱。文化建设是一个系统工程，不是一朝一夕所能建设好的。迎检结束，我院进入后二甲迎检时代，在文化建设（包括中医药文化建设）方面我院要如何做，做到如何程度，是大家值得思考的，而且是必须思考的。
第一，系统性地进行文化建设
文化建设包括内涵建设和形象建设。把我院文化建设的精髓深入到科室，深入到每个员工的思想。员工入院后，在进行新员工培训。定期不定期以培训考试的形式，把我院的医院文化的精髓（宗旨、院训、发展方针、发展战略）灌输给我们的员工，让新老员工认可长城医院文化，融入到长城医院的大集体中来。
我院庭院、门诊、病区走廊文化宣传牌要精细系统的策划，而且颜色要、标示、版式要协调一致。
第二，科学地进行文化建设
对我院的CI医院形象识别系统建设进行科学的统一的规划设计，使其颜色、版式、格局一致。文化建设的具体实施过程中要向员工、患者、社会人群传播什么理念？要经过必要的论证。
第三，发挥中医药文化建设领导小组的领导作用。
定期开展中医药文化建设领导小组的会议，及时对我院的文化建设进行总结、工作计划，然后落实，留下必要的文字资料和影像资料，以存档。
第四，人事科、医务科、护理部、宣传部、文化建设领导小组等多部门要从全方面开展我院文化建设，包括医师诊疗行为规范、职工行为规范、医院的文化理念、劳动纪律等。
2、医院管理，依法执业方面符合要求。
3、医院院务公开方面，具体工作做了一些，但是不构系统，不充分。院务公开没有院务公开领导小组会议记录。
今后院务公开工作如何来做？
为进一步推动和规范医院院务公开工作，保障广大职工参与民主 决策、民主管理和民主监督的权利，促进医院民主科学管理，促进依 法执业、诚信行医，建立和谐的医院内外环境，我院要切实根据《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》要求，从我院的实际情况出发，有组织、有系统、科学的向社会、患者、职工进行院务公开。医院在大额资金使用、重大事项决策、重要人事任免、医疗费用价格等方面做到及时、准确、透明的公开。
成立院务公开的领导组织机构——院务公开领导小组，切实开展院务公开工作。同时一定要把医院的院务公开责任到人，纳入到日常工作中。
4、医院制度和科室的制度内容不太相符。一定要上下统一相一致。同时，我院的各项行为一定要按照现有规章制度执行，同时在日常工作中补充完善各项规章制度。
通过一年来“二甲医院”的创建，本人有很深的的感触。
1、打造具有凝聚力、向心力的领导核心集体，明确分工、权责。
2、全院上下要一盘棋，有组织、有纪律、有步骤的，统一指挥、统一行动。
3、权责分明，责任到人。
4、“以评促改、以评促建、以评促优”。评审结束，应按照新的标准严格要求，按照新的标准开展工作，改进不足。
2013年12月5日
第13篇：某医院护理管理评审意见
xxx医院护理管理评审意见
尊敬的各位领导，由市卫生局组织，今天参加了xxx人民医院等级评审工作，现将医院护理管理评审意见汇报如下： 总体印象：
院领导高度重视护理工作，护理队伍积极向上，有凝聚力，护理服务及措施落实到位，病房环境整洁、安静、安全。分级护理标识明确，措施到位，评审前三年无护理事故、护理并发症发生，得到了患者的好评。重视健康干预工作，根据患者需求和专业特点制作温馨提示卡及健康宣教资料。护理安全制度健全并得到认真执行。
一、护理管理与运行体制
1、医院建有与其功能、任务、规模相适应的护理管理体制，责任有明示，切实得到执行。
2、护理工作实行目标管理，有规划和实施，护理部每月对护理单元进行护理质量评价，能及时反馈并整改。
3、护理部及各科室有工作流程，技术规范和岗位职责。各级护理人员能够掌握。
4、能依据法律，做好护理人员资质认定。
二、护理管理制度
1、能严格执行核心制度，建有护理安全防范措施及评估标准。
2、按评审标准认真落实护理查房（行政、业务、总夜查房）、交接班及护士考核等制度。
三、护理教学
1、护理部有专人分管护理教学工作，有教学计划、教学标准和评价。
2、新上岗护士岗前培训率达到100%。
3、三年来完成省级以上护理专业论文5篇。
4、健康教育覆盖率达100%，随机向患者询问健康教育相关知识，患者能够掌握。
四、临床护理服务
1、临床基础护理：病房环境整洁、安静、安全。
2、分级护理标识明确，措施到位，病人卫生做到“六洁”。
3、评审前三年无护理事故、护理并发症发生。
4、规范临床护理组织，每位住院病人均有相应的责任护士分管。
五、护理文书
1、电子版护理文书书写规范、及时。出入量记录单记录准确无误。
2、简化护理文书，危重患者记录单，能根据病情和医嘱对危重患者护理过程、病情观察、护理措施和效果进行客观记录。
3、手术记录单记录规范。
六、门诊及病房输液准备室设置和管理符合要求，在提供护理服务前能做到向患者明确告知。
七、理论及技能考试成绩优良。建议：
1、严格执行护理人员的资质规定，规范助理护士的岗位职责，规范落实床护比≥1：:0.45，希望护理部根据病房实际床位使用率进行护理人员动态调配与管理。
2、希望各级护理人员不断加强专科护理知识的学习。
3、针对护理队伍年轻化，护理人员流失的压力，加强护理“三基”培训及考核。
第14篇：等级医院评审护理质量指标参考
等级医院评审护理质量指标参考
完善护理质量评价指标、科学计算各种质量数据
中国护理之声李冰整理，仅供参考！
一、医疗质量概念：
医疗质量是指“医疗服务增加人群与个人所期望的健康结果
方面所达到的程度，以及医疗服务于现有专业实施的移致程度。
医疗质量指标筛选标准
1、指标是否直接反应或影响患者的诊疗结果
2、是否反应了患者、政府和社会所关注的问题
3、指标的变化是否与医疗服务管理直接相关，
4、改善服务管理能否正面影响该指标的变化。
5、统计该指标多个数据是否可得
6、指标所提供信息的价值是否大于收集、统计和报告所付出的成本。
医疗护理指标，除标准要求的，还可以根据本医院、本科室的特点，提出更适合的质量指标！
二、传统医院护理质量评价指标：达标分数
以下评价指标是否还保留，根据医院的需要及数据统计的科学性、真实性，以及与上年统计学分析对比。
1、护理技术操作合格率≥95%.95分
2、基础护理合格率≥90%.90分
3、特、一级护理合理率≥90%.90分
4、五种护理表格书写合格率≥95%.95分
5、急救物品完好率100%.100分
6、常规器械消毒灭菌合格率100%.100分
7、护理在职教育理论平均》 80分80分
8、院内年褥疮发生次数《1%
9、年严重护理差错事故发生数≤1.
10、年护理事故发生次数0.
11、一人一针一管执行率100%.
合格率的计算：
急救管理质量(标准分100分，合格分≥95分，其中急救物品完好率100%）
急救物品完好率=急救物品合格件数/急救物品抽查总件数×100％
二、新等级医院评审标准中涉及的标准：
现阶段应根据医院及科室特点建立的护理质量指标
以下指标的统计，应按每年或每季度比上阶段发生率降低的百分比为质量指标，而非据对的发生率。
护理质量监测指标：
1．,手术病人：
手术安全核查（手术部位及治疗身份再确认）、
压疮发生率及严重程度、
跌倒/坠床发生率及伤害严重程度、
手术病人深静脉血栓发生率、骨折发生率、
人工气道意外脱出、输血输液反应发生率、
手术过程异物遗留发生率、
手术室物品标识错误、手卫生合格率
2.重症病人：
呼吸机相关肺炎发生率--是否根据病情抬高床头等措施。
中心静脉置管相关感染发生率---无菌操作及管理
留置导尿管相关泌尿系感染发生率--无菌操作与尽早拔管
重症患者压疮发生率---合理的医疗和护理措施
人工气道脱出例数---直接影响生命，要高度重视
重病人住院天数与比例
3.一般病人管理：
跌倒/坠床发生率及严重程度、
压疮发生率及严重程度、
跌倒、坠床、压疮评估干预率、
身份识别与给药错误发生率、
不正常脱管发生率、
误吸发生率、
手卫生符合率、
特殊用药管理合格率、
危急值报告执行率、
不良事件分析管理合格率、
紧急意外情况应急预案执行率、
导管及导尿管相关感染发生率、
自杀风险干预率及效果、疼痛评估干预率、
院内感染率、
静脉外渗率、
口腔插管意外拔出率、
4.管理敏感指标：
护理人员结构、管理流程及效果、各科室护士每日工作时数、
直接护理病人时数、护士离职率、护士能力分层管理指标
三、2011版医院质量评价与患者安全临床指标体系
一）住院患者安全类指标
1.住院患者压疮发生率及严重程度
*住院患者压疮发生率与严重程度
分子：患者入院前一处或多处（1—4级褥疮）季度
—————————————————————
分母：住院患者例数
*自家庭入住时有压疮的
分子：自家中入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次
——————————————————————
分母：住院患者例数
*发生院内一级褥疮：
分子：入住急性照护患者有一处或多处一级压疮的患者人次
分母1：入院时评估属高风险患者例数
分母2：住院患者例数（季度）
*住院患者发生局部压疮统计
骶尾椎骨处压疮发生率：
分子：在同一次住院期间发生骶尾椎骨处所有级数压疮的患者人次
分母1:入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）
分母2：住院总床日数（季度）
如：坐骨处、股骨出隆、根骨、足踝、肩胛、枕骨等
排除：住院日少于5天、皮肤乳癌、围产期、偏瘫截肢、脊柱裂、缺氧性脑瘫等
2、医院内跌倒、坠床发生率及伤害严重程度
*住院患者跌倒与原因：
分子：病历中友记录的跌倒例数
分母1：入院时评估属高风险患者例数
分母2：住院人日数
*因患者健康状况而造成跌倒比例:
分子:因患者健康状况而造成跌倒事件数
分母1:入院时评估属高风险患者例数
分母2:有记录的跌倒数
*因治疗\\药物或麻醉反应而造成跌倒
分子: 因治疗\\药物或麻醉反应而造成跌倒事件数
分母1:入院时评估属高风险患者例数
分母2:有记录的跌倒数
跌倒伤害严重程度:
例:因环境因数而造成跌倒比率\\跌倒伤害程度\\再次跌倒比例
分子:有记录的跌倒伤害严重程度1级—3级
分母1;入院时评估属高风险患者例数
分母2:有记录的跌倒伤害患者事件数
3.择期手术后并发症(肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出)发生率
4.产伤发生率
5.因用药错误导致患者死亡发生率
6.输血∕输液反应发生率
7.手术过程中异物遗留发生率
8.医源性气胸发生率
9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率
二、重症医学(ICU)质量监测指标
(一)非预期的24/48小时重返重症医学科率%
分子:单位时间内24/48小时重返重症监护科例数
分母: 单位时间内重症监护科转出的例数
(二)呼吸机相关性肺炎(VAP)的预防率千分
ICU患者在使用呼吸机下抬高床头部>30度的日数(每天2次)
------------------------X1000
ICU所有患者使用呼吸机的总日数
(三)呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率‰
ICU呼吸机相关肺炎例数
ICU所有患者使用呼吸机的总日数X1000
(四)中心静脉导管相关性血行性感染率‰
(五)导尿管相关的泌尿系感染率‰
ICU留置导尿管相关泌尿系感染的例数
——————————————————X1000 ICU 所有患者留置导尿管的总日数
(六)重症患者预期死亡率与实际死亡率(APACHE II评分)%
(七)重症患者压疮发生率(APACHE II评分)%
同一危重患者的发生压创人数
—————————————x100
同一危重患者的总人数
(八)各类导管管路滑脱与再插率%
(九)人工气道脱出例数
单位时间内ICU发生的人工气道脱出总例数
第15篇：二甲医院评审护理台帐
二甲医院评审护理台帐
5.1.1.1 护理组织管理体系
5.1.1.2 有护理工作中长期规划、年度计划与医院总体规划和护理发展方向一致。
5.1.2.1 有建立护理垂直管理体系的工作方案执行二级护理部-护士长护理管理。
5.1.2.2 制定相关制度实施护理管理工作。
5.1.2.2 护理管理职能部门根据医院总体目标制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。
5.1.3.1 建立护士岗位责任制推行责任制整体护理工作模式有工作方案与具体措施
5.1.4.1 有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 5.1.4.2 有护理常规和操作规范并及时修订。
5.1.4.2 对护理核心制度分级护理、查对、交接班、安全输血等制度和岗位职责有培训、考核。
5.1.4.4 有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序 5.1.4.5 有护理管理制度培训计划并落实。
5.2.1.1 有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。
5.2.1.2 有各级护士资质审核规定与程序 5.2.1.3 有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。 5.2.1.3 有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。 5.2.1.4 有保障护士实行同工同酬并享有相同的福利待遇和社会保险医疗、养老、失业保险的制度。 5.2.1.5 有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。
5.2.1.5 对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。 5.2.2.2 护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定有执行方案。
5.2.2.2 相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。
5.2.4.1 有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。
5.2.4.1 绩效考核方案制定应充分征求护士意见。 5.2.5.1 有护士在职培训与考评制度
5.3.1.1 依据《综合医院分级护理指导原则》制定符合医院实际的分级护理制度。
5.3.3.1 医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组医院各部门分工明确有具体的工作职责或措施。
5.3.3.1 有可操作性的工作方案有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。
5.3.3.1 医院有各级关于护理管理人员和护理骨干重点是新护士和专科岗位护士培训的工作方案或计划。 5.3.3.1 有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
5.3.4.1 根据“以病人为中心”的整体护理工作模式制定实施方案体现护士工作中的责任制。
5.5.2.3 有危重患者护理常规及技术规范工作流程及应急预案。
5.3.5.2 有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。 5.3.6.1 有患者围手术期护理常规、评估制度与处臵流程。 5.3.7.1 有医嘱核对与处理制度、流程有落实“安全目标”的措施。
5.3.7.1 有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务有记录。
5.3.7.1 有观察、了解和处臵患者用药与治疗反应的制度与流程。
5.3.8.1 在输血前严格执行查对制度确保准确无误。 5.3.8.1 有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。 5.3.9.1 有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。
5.3.12.1 有护理文件书写标准及质量考核标准。 5.3.13.1 有定期护理查房、病例讨论制度。
5.3.13.1 有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。 5.4.2.1 有护士主动免责、非惩罚性报告安全不良事件制度激励机制。
5.4.5.1 有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
5.4.5.1 有护理技术操作培训计划并落实到位。 5.4.5.1 护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。 5.4.6.1 有重点环节应急管理制度。
5.4.6.1 对重点环节包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。
5.5.1.2 有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。
5.5.1.2 有手术室各级各类人员的相关培训。 5.5.1.3 有手术患者交接制度并执行。
5.5.1.3 执行《手术安全核查制度》有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。
5.5.1.3 有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度有实施记录。
5.5.1.3 有手术患者标本管理制度规范标本的保存、登记、送检等流程有实施记录
5.5.2.3 科室有规章制度、工作流程及应急预案。 2.3.5.2 有急诊医护人员技能培训与考核技能评价与再培训相关制度 医务科 护理部 科级
2.4.1.1 有对员工进行服务流程留观、入院、出院、转科、转院培训的相关制度并执行当服务流程变更时对相关人员进行再培训。医务科 护理部 院级
4.2.3.1 有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。医务科 护理部
5.1.4.2 对护理核心制度分级护理、查对、交接班、安全输血等制度和岗位职责有培训、考核。护理部 科级 5.1.4.5 有护理管理制度培训计划并落实。护理部
5.2.5.1 有护士在职培训与考评制度。护理部
5.4.3.1 护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。护理部
5.5.1.4 有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准并对工作人员进行培训、考核及监督有记录。护理部
5.5.2.5 建立工作人员的在职继续教育制度根据专业进展开展培训更新知识。护理部
5.5.3.3 有新生儿安全管理制度有培训。护理部医务科 儿科 院级
第16篇：二级医院等级评审工作汇报材料
XXX人民医院
二级甲等医院等级评审工作汇报材料
尊敬的各位领导、各位专家：
今天，大家冒着严寒莅临我院检查指导工作，我代表全院干部职工表示热烈的欢迎，并真诚的恳请你们对我院的工作提出宝贵的意见。
为贯彻落实卫生部2011年“医疗质量万里行”活动方案，进一步规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持续改进，确保医疗安全，市卫生局制定了下发了《滨州市二级综合医院等级评审标准》（试行）方案。我院接到《试行标准》后，院领导高度重视，将此事列为头等大事进行专题研究和布置。多次召开各层次负责人会议对照标准逐条进行梳理，严格按标准要求落实到人，并利用行政查房、开调度会等方式进行了摸底排查，写出了自查报告和自评。
从自查和自评情况看，我们认为，我院能够达到二级甲等综合医院评审标准，但是，仍有许多地方需要进一步改进、完善和加强。在此，恳请各位领导、各位专家对我们的工作提出批评和建议，我们将以这次二级医院等级评审工作为动力，认真学习、借鉴兄弟单位的好经验、好做法，落实科学发展观，进一步将各项活动引向深入，勇于开拓、大胆创新，为医院健康持续发展进一步夯实基础。 为认真做好这次二级综合医院等级评审工作，我院精心做了各项准备工作，将由各院长、科室主任等全力配合各位领导、各位专家做好审核工作，真诚恳请各位领导、各位专家直言不讳，多对我们的工作提出批评和建议，以促进我院各项工作再上一个新台阶，下面，请分组对我院工作进行检查。
2011年12月7日
第17篇：医院评审
xx市中心医院接受复评：
一、肿瘤科巡查
肿瘤科巡查
5、9:18分
询问护士级别护理
护士：张x 一级护理的措施有哪些？答：尿道护理、放化疗病人护理等科室一级护理病人的相关措施
6、查54 床病历
54床蒋xx 住院号57509x 结肠CA 问：化疗药物的副作用。答：一般为恶心、呕吐等 问：看护理记录问一级病人多久记录一次护理记录，放化疗病人的反应有无记录和护理的健康宣教，建议放化疗病人患者的副作用应加强观察，并体现在护理记录上，如（未出现恶心、呕吐等）护理书写记录过于简单，未体现护理具体的措施与内涵
6、9:24
产看输液流程，专家说输液操作中均能体现三查，产看2015年护理目标，还有目标管理相关检查资料问题的反馈
整改
评价
追踪
7、问护士长
a)
问特一级护理的目标：≥90%
b)
问患者服务满意度合格标准：90分以上
错误
应为95% c)
不良事件报告制度处理流程知晓率
答：100% d)
本岗位职责知晓率
答：100%
错误
应为90%
9、查看级别护理，检查问题的整改及反馈
护士长说每个月若有问题都有整改记录，每年对级别护理的情况进行总结分析。
10、查看质控手册相关内容，护理部针对1月检查要求肿瘤科2月进行输血培训，专家追踪2月是否进行了输血培训。
11、查看护理常规（肿瘤专科）。
专家询问护理部主任何时修订制度及流程。
何主任答：对于有改动的及时修订，对变动不大的两年修订。
专家说应体现修订标识，并查看对新修订制度的培训记录（培训手册），接着查看护士对培训的记录体现（业务学习记录本），查看新修订制度的考核记录本（规培手册上的抽考记录、试卷资料）。
专家说护士业务记录本未记录有制定修订程序与规定的记录，但只要问题回答，也算是培训。
12、查看新技术、新业务准入、资质准入
专家建议，只针对科室的新技术、新项目，可理解为外院有本院无，其他科室有本科室无，如果这样的话就都算开展新技术、新项目。定期召开新技术、新项目论证会，由护理部、科教部牵头，医生、律师、护理共同参加。从技术伦理各方面进行论证，以确定是否适合开展。过半年追踪新技术、新项目开展的效果怎么样。
13、查看人力资源调配方案。
二、神经外科巡查
1、专家询问护士病人的主要病情。
询问患者住院时间，患者讲述住院原因。询问患者排泄、活动情况。
2、询问患者输液的药物，腕带的作用。
3、1床
a)
护士介绍主要病情
b)
专家查看护士对患者进行翻身 c)
询问护士患者的管道，胃管的作用及检查方法，并询问格拉氏评分项目。护士长介绍目前已将评分表更改。 专家建议：不能在没有循证的情况下更改。
现场要求责任护士对患者进行格拉氏评分，责任护士的评分与组长的评分不一致。
建议：患者应进行良姿位摆放。
4、问题：患者需要避光，头皮针管道部分未避光 建议：采取不同措施进行避光
5、专家询问创腔引流的情况以及注意事项（询问护士何冬梅：年限7年） a)
最近科室进行了哪些培训？应急演练是什么？ b)
护理部层面的应急演练是什么？
c)
问病房有患者说液体有问题，护士应该怎么办 专家到第一诊疗室
a)
查看冰箱温度登记本 b)
查看无菌包 c)
询问药物配制 d)
查看高危药品 避光延长管注意头皮针部分要避光，郑主任建议把患者衣袖拉下来就起到避光作用
6、专家查看护理质控手册，询问质控活动开展情况
a)
查看质控活动记录：查三级质控的执行 b)
对不良事件报告，建议报告单上责任人一栏不要只是责任人和当事人，科室的原因分析较简单，建议细化 c)
查看2015年不良事件报告 d)
查看科室组织的业务学习记录
e)
询问护士患者发生输血反应的表现、处理 f)
询问输血执行后的流程 g)
询问医生输血核对内容 h)
询问医生患者用血的原则
i)
询问医生遇到左右手术，怎样预防手术部位错误 j)
询问医生针刺伤的处理流程
k)
问题：医生对针刺伤的处理流程回答不全 l)
针刺伤的培训时间
7、问医生
问医生：什么叫标准预防。 答：是将普遍预防和体内物质隔离的许多特点进行综合，认定病人血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜．接触上述物质者必须采取防护措施．根据传播途径采取接触隔离，飞沫隔离，空气隔离，是预防医院感染成功而有效的措施。
医生回答不出来。
科室对医生进行了哪些培训？
问医生：灭火器在病区哪些地方放置了？灭火器的使用。
三、心胸外科巡查
1、询问护士长床位数，上班护士总数，危重病人有哪些。
2、专家查看护士排班本，询问能级对应如何体现，询问护士长应急人力资源调配方案。
3、询问护士长工作年限，发生胸腔闭式引流管脱落应急预案，拔管的指针，老年患者多不多，是否有跌倒风险。消化内科巡查记录 14：:30
四、消化内科
1、询问内镜检查、肠道准备
（1）泻药（2）服肠道动力的药物
2、问内镜护士。答：有四个护士。
询问内镜消毒时间、4台主机、13条胃镜、6台消毒机、每台消毒14分钟。 每年开诊量：肠镜200例，胃镜1000多例 询问食管扩张、支架、息肉的治疗
3、优质护理服务举措 ，无具体的实施及措施
4、口服药发放的具体操作。答：单次发放
5、询问电话回访。答：护理人员电话回访，针对回访的信息与医疗共同讨论进行整改。
6、优质护理服务专项评价，优质护理服务联席会议，优质护理服务应有各种保障制度、激励机制。
7、查看用药（口服药）：对于那种输完液要离院的病人，口服药应怎么发放。答：对于这种病人护士指导病人服药后，病人家属和在院病人带药单后带药回家。
2、
五、门诊
护理x主任今天在门诊看了注射室、眼科治疗室、康复治疗室、心电图室，
1、问了医生手卫生时机．现场洗手．洗手时间．门诊患者如何身份识别。
2、心电图室问危急值包括哪些、现场查看危急值登记本、如何通知门诊及住院病人的危急值、现场抽考CPR。
3、问注射室的工作量，过敏性休克咋个抢救，采取哪些措施
六、康复科
1.询问主任康复科现状；治疗师人数；学历情况 2.询问康复专科护士人数，查看医技康复资料 3.查看医技组质量管理小组构架与质量活动开展情况 好的地方：把医院领导的精神传达文件放在质控资料里 4.询问质量会议内容
5.问患者主要病种，关注儿童康复，主要类型脑瘫,运动神经瘫痪等 6.对于卒中，吞咽障碍等患者的主要治疗，主任向专家介绍吞咽障碍治疗开展情况
7.康复出院后的指导怎么做的，主任向专家介绍门诊指导、随访指导 8.向专家介绍微信平台的消息推送情况，四个视频的制作内容等，专家表示赞许 9.查看输液管理情况
10.查看跌倒专项分析，询问治疗师对跌倒的评分是否知晓，因为跌倒发生地点多在训练区，建议治疗师应熟悉
七、急诊科：
分诊台护士测血压、传染病人测血压后问袖带该怎么处理、问实习护生岗位职责，查看处置室、保洁值班室，查看抢救室，还抽查了洗胃，接着又查资料。
八、肝胆外科
肝胆外科晨会
一、床旁交班时夜班者叙述较少，都是由责任护士在做健康指导
二、患者湿化瓶内水较少
三、交班者对患者的到院情况未做交接
四、护士长对胸腔闭式引流未做指导性介绍，护士长在床旁交班过程中未参与
五、胸腔闭式引流在出口处未进行规范固定
六、向患者做引流管知识介绍时未告知其引流管滑脱的危险性 晨会通报：（护理组）
1、用药、采血、自杀未深度分析
2、未体现上级护士对下级护士的指导
3、师资培训效果未分析
肝胆外科巡查：
七、专家查看一览表，询问责任护士分管的是否有老年患者，责任护士介绍27床病史。专家询问患者吹气球的作用是什么，询问护士如何指导患者吹气球？安置T管的时间？引流量是多少？护士对引流情况不熟悉。 询问患者能否下床，如何进行活动？术后5天，第4天下床。
询问患者的饮食情况，当日已下医嘱进流质食物，责任护士介绍如何进食。
八、专家询问26床患者，自觉症状如何？入厕是否自己去？是否方便？患者自述头晕，专家询问患者下床如何缓解头晕的现状
12、专家询问医生（2013年上班）是否提到过针刺伤，如何处理上报？回答：在手术室遇到过，在科室已上报。专家查看职业暴露的登记，有登记。
13、专家问：如何鼓励患者参与安全管理。
回答：包括沟通、手术、术后康复、安全核查、腕带并邀请患者主动参与到安全核查中来。
专家问：那么手术环节中，如何鼓励患者参与安全管理。
回答：术前准备沟通要求患者参与，手术室中手术开始前给予心理安慰，手术安全核查的核查方式及内容。
14、专家问：假如我是患者，手术需要分左右，如何与患者沟通。回答：先查对腕带，再查体，询问病史。 专家认为：应询问患者自己是左边还是右边
15、专家问：手术中离体标本如何管理？是由谁送到病理科？ 回答：30分钟内固定标本，巡回护士送标本，核查很重要。
16、专家问：最近培训的内容。
17、回答：CPR做一次。
18、询问用药是什么？专家查看16床患者？询问患者目前症状？询问护士生长抑素的作用？泵报警时应急处理办法？询问护士工作年限？科室是否进行专科培训？该患者的护理要点是什么？目前患者输液用药是什么？查对如何执行？患者刚才做的检查项目是什么？上一天排泄情况？患者的饮食情况？
19、查看患者留置针情况，敷贴上的字迹模糊询问留置针更换的指针？ 20、专家询问主任（刘）
①科室是否开展优质护理服务？开展的时间？
主任介绍优质护理服务开展的时间及快速发展情况，医护一体化的开展落实情况 ②询问主任科室开展优质护理服务以来的变化 主任回答开展以来促进医疗质量的提升，责任制整体护理的落实提升了患者满意度，医生满意度，患者满意度高了，提升了科室的整体水平。
21、抽考CPR ①医生发现25床患者需要抢救。医护一体配合抢救。
专家认为1.建议使用简易呼吸器，而不是用口对口人工呼吸； ②医生开放气道的动作不完全正确；
③通知麻醉科插管时未将床头移开，未腾开空间； ④建议更好的结合实际，有效展开抢救。 （
九、护理部
评审员：杨x、郑xx到护理部指出：
1、不良事件
一、针对不良事件的分析，建议将前三位的科室进行分析，为什么会排在前列，重点进行改善，由科室自己提出意见进行整改分析
二、针对不良事件发生人的职称、发生时段等建议进行前后对比，不断细化改进，分析是否需要进行相应内容的改进
三、针对发生地点的每个项目建议与上一年进行对比，分析各项目发生的具体原因以促进改善
四、对非计划性拔管的原因建议原因分析应具体细化
五、用药错误、采血错识分析的时候应分开分析。应具体分析每个次目的分生原因，找到真因。护理部分析的深度不够，需要进行更深入的分析。
六、针对患者自杀事件护理部应进行重点分析，从护理管理角度查找原因，有针对性进行整改。
七、建议针对用错药事件，建议信息科对医嘱执行进行设障，即未扫描ＰＤＡ就无法执行。
2、护理查房
一、护理部的查房应三种查房类型均执行，查房记录中没有查房类型，参加人员建议放在前面。
二、业务查房应是谁查房谁主导，查房人不清楚。要体现上级护士对下级护士的督导作用，责任护士应向查房人进行病史汇报，查房人应根据汇报情况，病情进行全面的查体，查看责任护士的护理工作落实是否到位，检查其汇报的内容是否详实，以体观对下级护士的督导，然后通过与患者的沟通，融入学科方面的前沿支态，查房人可抽问年轻护士对患者相关疾病知识的知晓率，同时指导年轻护士的相关内容的掌握。（护理查房记录更像是总结，没有体现出查房的步骤及专业性指导。）
3、疑难病例讨论
１、讨论应有一个主导的人，没有体现出来
２、循证依据的高度不足，至少应查询五种以上的数据库，护理部讨论更多的是目前的问题，没有专业前沿的内容，深度不够，讨论的解决内容不够细化，没有体现如何解决问题，相关的建议没有说明依据，不能是主观的说明，需要怎么做
4、护理质量与安全
1、护理部领导建议在质量与安全管理小组中参与跟组。即何主任在管理组，朱主任在安全组
四、护理质量与安全
1、护理部领导建议在质量与安全管理小组中参与跟组。即何主任在管理组，朱主任在安全组
2、门急诊危急值报告无流程。建议在危急值登记本“是否处理”
3、护理部对危急值的专项督察应有追踪，分析，整改措施。
5、人力资源管理
1、查看人力资源床护比，询问心胸外科年心脏手术多少台次，护士22人是否满足临床需求
2、晋级职称的条件：除现有职称晋升标准之外，建议对晋升副高人员加入现场查房，查房内容应为本专业内容，晋升主管护师应考核讲课水平，专科知识考核与急救技能考核。
3、对护理部干事工作职责的完成情况缺少考核、评价
4、护理部干事在轮转期间应该参与本专业的培训（建议护理部干事上午一般参与临床工作）
6、教学管理
1、护生教学质量分析无追综，无授课教学评价及分析
2、对教学师资培训无具体的培训效果评价，如师资培训参加多少人，培训覆盖率多少，年终的受训率是否达标。
疑难病例讨论和护理查房中存在的问题：1.要有主查人，必须是主管以上人员或护士长。2.参加人员在主查人后，可电子打印。各科室今晚立即整改。
第18篇：医院二级评审护理组条文释义
护理组条文释义
3.1.1.1
1.有制度：门诊就诊和住院患者身份标识制度，且在全院内统一实施
2.有唯一标识管理：医保卡，农村合作医疗卡编号，身份证号
3.1.2＊
1.查对制度：标本采集，给药，采集供临床检验及病理标本，诊疗活动及操作前的身份确诊制度，方法，核对程序
2.身份识别方式，至少2种，姓名，年龄，出生年月
3.熟悉制度及流程并履行
3.1.3
1.制度和流程：急诊，病房，手术室间的转接
2.身份识别及交接流程的明确制度规定:重点患者（手术，急诊，无名，儿童，意识不清，语言交流障碍，镇静期间患者）
3.对无法进行患者身份确认的无名患者有身体标识方法和核对流程
4.无法自我陈述姓名者由陪同人员陈述姓名、
5.各科有制度和活程序规范履行“患者转接时的身份识别与交接等级制度”
6.各科对执行力有监管
3.1.4
1.制度：对需要使用腕带作为识别身份的患者和科室有明确制度规定
2.科室有手术室，急诊室，儿童，无法识别身份患者，推广使用腕带，急诊抢救室和留观，住院，有诊疗，输液以及意识不清语言交流障碍
3.职能部门有督导，检查，总结，反馈，有改进措施
3.2.1.1
1.有开具医嘱相关制度与规范
2.3.职能部门有督导检查总结反馈及改进措施
4.处方合格率达95%（A标准）
3.2.2.1
1.有制度：只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程
2.执行者必须复述确认口头医嘱，双人核查后方可执行
3.下达口头医嘱应及时补记
4.有规章制度和活程序规范该制度与流程
5.各科室对本制度的执行力有监管与评价
3.2.3.1
1.有危急值报告制度及流程，包括重要检查结果等报告范围
2.接获非书面危急值报告者应规范完整准确地记录患者识别信息检查结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并记录
3.医生接获危急值后及时追踪与处置
4.相关人员知晓上述制度及流程，并正确执行
5.职能部门对上述工作有督导检查总结反馈改进措施
6.信息系统能自动识别，提示，并通过网络及时向临床科室发出该报告，有醒目提示
5.1.1.1
1.有院长领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理
2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确
3.落实岗位职责和管理目标，对各层次管理者有考核
5.1.1.2
1.有护理工作中长期规划，年度计划与医院总体规划和护理发展方向一致
2.相关人员知晓规划，计划的主要内容
3.有措施保障落实中长期规划，有效执行年度计划并有总结
4.有季度，半年，年度总结，总结完成及未完成，调整情况分析
5.1.2.1
1.有建立护理垂直管理体系的工作方案，实行二级护理管理
2.二级护理管理组织体系完善，有效运行
3.
5.1.2.2
1．有相关制度：护理人员执业准入制度，护理人员教育培训制度，休假制度，职业安全防护制度
2.依法执行护理人员准入管理
3.职能部门（护理部，人事部）对护士条例执行及制度落实情况有监督检查
4.护士执业资格准入，特殊岗位专业护士准入（如手术室专业，急诊急救专业）护理人员资质审核规定与程序，培训考核计划及监督管理机制
5.1.3.1
1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案，具体措施
2.护士知晓部门本岗位的职责要求
3.有统一管理的护士分级管理档案
4.有责任制整体护理工作规范明示，有效执行
5.科室能定期自查，分析，整改
6.职能部门履行监管职责，定期监管检查结果反馈整改意见
5.1.4.1
1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施
2.相关人员知晓上述内容并履行职责
3.科护士长负责科护理管理目标及并按标准实施护理管理
4.护理部对科室护理管理目标，护理质量数据执行有定期的检查，评价，分析，反馈，整改
5.1.4.2
1.有护理常规和操作规范并及时修订
2.对护理核心制度（分级护理查对交接班）和岗位职责有培训考核
3.相关护理人员掌握上述内容并执行
4.护理单元对护理常规操作规程护理核心制度落实情况有自查，分析反馈整改
5.护理部履行监管职责，有定期检查，分析反馈，改进措施
5.1.4.3
1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规
2.护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行
3.在实施专科护理常规过程中，定期补充，修改与完善
5.1.4.4
1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序
2.修订后的文件，有试行，修改，批准，培训，执行的程序，并有修订标识
3.相关护理人员知晓修订规定与程序
4.护理人员知晓修订后的相关制度
5.1.4.5
1.有护理管理制度培训计划并落实
2.护理人员掌握相关护理管理制度
3.护理部对培训落实情况有检查和督促
5.2.1.1
1.有护理人员管理规定，岗位职责和工作标准
2.相关人员知晓本部门，本岗位的人员资质与履职要求
3.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求、
4.职能部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量，质量等
5.2.1.2
1.有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行
2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求
3.相关人员符合相关执业资质的要求
4.职能部门监管并执行
5.2.1.3
1.有聘用护理人员的资质，岗位技术能力及要求
2.有薪酬的相关制度，规定和具体执行方案
3.聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求
4.有相关职能部门（护理部人事部）及用人科室共同管理的用人机制
5.聘用护理人员符合相关聘用的要求
5.2.1.4
1.有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险，医疗养老失业保险的制度
2.护理人员每年离职率《10%
3.落实不同用工形式的护理人员同工同酬，享有同等福利待遇社会保险等待遇
5.2.1.5
1.有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定
2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定
3.护士均知晓
4.对护士的保障上述制度和规定得到落实做到可及
5.2.2
1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况，按照医院的规模合理配置护理人员
2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配
3.护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平
4.每人平均负责病人数《10人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符原则 5.
第19篇：医院等级评审护理现场评价路径
医院等级评审护理检查路径
医院等级评审护理现场评价路径（院领导）
访谈人员：主管院长，后勤处长，护理部主任
评价要点：护理发展概括，管理目标，两年优护院领导支持落实情况，三级管理体系有效运行，护士条例落实，人力资源管理，培训，调配，人员招录种类，待遇，同工同酬，床护比，后勤支持，配送，陪检等
医院等级评审护理现场评价路径（护理部）
访谈人员：护理部主任，干事
评价要点：护理规划，优质护理服务计划，管理目标，保障措施及评价、会议记录、护理部职责分工，分级管理档案，全院护理制度，常规，规范，操作规程适时修订，制度落实督导，岗位管理，分层职责，工作标准，督导检查，分层培训情况，重点岗位资质，专科护士，培训，绩效考核方案，督导检查，同工同酬，人力配置方案，床护比，护士人力调配方案，有培训，调配记录，护理质控管理，分级护理制度督导落实，护理不良事件管理，护理质量与安全管理，检查，分析，整改措施。
医院等级评审护理现场评价路径（内科病区）
访谈人员：护士长、护士、患者及家属
评价要点：科室简介，护士长排班，分级护理制度、医护知晓、分层使用、能级对应，人员资质，岗位职责，工作标准，责护工作流程，依据患者需要修订护理计划，实施护理评估，护理常规，专科护理常规，技能操作规范，护理安全管理，不良事件管理，职业伤害处理程序、分级护理制度督导落实，绩效考核，设备维护，护理管理目标，护理质量与安全管理，检查，分析，整改记录等。
医院等级评审护理现场评价路径（外科病区）
访谈人员：护士长、护士、护工、保洁员、患者及家属
评价要点：分级护理制度，医护知晓，分层使用，能级对应，培训，人员资质，岗位职责，工作标准，责护工作流程，依据患者需要制定修订护理计划，身份识别，管理目标，宣教，患者转运，管道，约束，环境，隐私保护，应急管理，疼痛评估，风险评估，围手术期护理常规，技术操作并发症处理，医嘱处理，给药流程，输血制度，护理安全管理，不良事件管理，职业伤害处理程序，分级护理制度督导落实，绩效考核，护理质量与安全管理，检查，分析，整改记录等。
医院等级评审护理现场评价路径（急诊科，输液室）
访谈人员：护士长，医师，护士，患者家属
评价要点：急救流程、多发群体外伤处置应急流程，患者评估，人员急救资质，多部门协作计划，隔离，术前准备，物品管理，患者转运，绿色通道，身份核查，给药流程，应急预案，垃圾处理
医院等级评审护理现场评价路径（新生儿、产房）
访谈人员：护士，清洁工
评价要点：工作制度，岗位职责，护理常规，技术规范，人员资质，培训，消毒隔离，应急预案，责任制护理≤6患儿，重≤3患儿，新生儿，产房质控标准，隔离产房，高危药品，基数药品管理，安全管理，应急演练，职业防护，设备维护，胎盘、死婴登记处理、清洁
医院等级评审护理现场评价路径（重症监护）
访谈人员：护理人员，医生，患者家属
评价要点：危重护理常规，技术规范，患者安全评估，门禁、设备管理，危急值、消毒隔离，感染控制，输血制度，麻醉精神药品管理，基数药品管理，不良事件报告，给药流程，身份识别，约束制度，消防安全，患者隐私保护，护理质量与安全管理，检查，分析，整改记录等。
医院等级评审护理现场评价路径（供应室）
访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员
评价要点：工作制度，岗位职责，工作流程知晓度，人员资质，培训，内外环境，内部流程（由污到洁）、感染控制，灭菌检测记录，发送与回收区域，通道，召回，应急管理，职业防护，护理质量与安全管理、检查，分析，整改记录等。
医院等级评审护理现场评价路径（门诊部，住院处）
访谈人员：护士长，护士，工作人员，患者及家属
评价要点：门诊患者身份识别制度，执行，随访机构，制度，特殊患者入，出院便民措施落实情况
医院等级评审护理现场评价路径（导管室）
访谈人员：护士长，护士
评价要点：执业许可证，人员资质及授权，文件资料，诊疗技术规范，应急预案，职业防护，抢救设施，培训及考核，设备使用及维护，记录，介入诊疗方案及授权，监管，评价，改进，介入诊疗器材购入，使用，废弃等级管理，职业防护，科室质量与安全管理，检查，分析，整改记录等。
医院等级评审护理现场评价路径（血液净化）
访谈人员：护士长，医生，护士
评价要点：管理制度，操作流程，岗位职责，人员配备，人员资质，岗位培训，分区，流程，设备符合要求，病例，登记，透析，化验，用药记录，并发症处理，消毒隔离，感染控制，设备管理，抢救车，应急演练，职业防护，护理质量与安全管理，检查，分析，整改记录等。
医院等级评审护理现场评价路径（手术室）
访谈人员：护士，医师，手术，麻醉师，患者及家属
评价要点：布局，分区，管理制度，岗位职责，操作常规，培训，人员资质，患者转接，身份识别，手术部位确认，安全核查，标记，应急预案，抗生素使用，感染控制，消毒隔离，物品管理，术中管理，术后监控，输血管理，标本登记送检流程，护理不良事件管理，垃圾处理，护理质量与安全管理，检查，分析、整改记录等。
第20篇：迎接“等级医院”评审护理工作小结
迎接“等级医院”评审护理工作小结
2013年7月26—27日，医院迎接了云南省卫生厅组织的13位专家对我院进行“二级中医医院”评审检查，其中护理组接受了来自普洱市中医医院叶红英主任和楚雄州中医医院王欣萍主任2位专家的检查。
7月26日下午15时，两位专家分别负责，仔细查看了护理部的中医护理及护理质量管理资料。7月27日08：30，护理专家分成两组进入科室进行实地检查。一组由叶红英主任负责中医护理质量管理，分别检查了内科、针推科、骨伤科、肛肠科、外科五个科室；一组由王欣萍主任负责西医护理质量管理，分别检查了内科、针推科、手术室、供应室四个科室。两位专家通过（1）亲临现场，仔细查看科室资料；（2）深入病房实地检查，仔细询问病人对护理工作的满意度；（3）抽查护士长掌握职责、中医护理工作及优质护理服务开展情况；（4）抽查护士掌握患者分级护理、护士岗位职责、专科优势病种护理常规及中医特色健康指导情况；（5）详细了解优质护理服务病房排班模式及床护比；（6）察看了护理文书书写情况；（7）询问编外护士的工资待遇情况；（8）抽查了护士、护士长基础护理操作（氧气吸入、测量生命体征）和中医护理技术操作（毛巾湿热敷、耳穴埋豆）；并现场指导优质护理服务工作。
在陪同护理专家检查过程中，两位专家认真对照二级中医医院评审细则，通过查阅资料、现场查看、访谈（患者、护士护士长）、提问（护士、护士长、分管领导），抽查中西医护理技术操作等方式进行一一检查。整个过程抽查了17名护理人员，包括分管领导1名、总护士长1名、护士长4名（内科、针推科、肛肠科、骨伤科）；护士11名，包括内科5名分别是廖文丽（测量生命体征）、代玉、李路艳、邢燕、靳娜娜（氧气吸入），针推科2名分别是苗婷婷、刘维（毛巾湿热敷），肛肠科2名分别是王蓉、朱东平，骨伤科1名（史兰）供应室1名（陈春燕）；抽查了四项护理操作，其中中医护理操作2项，在针推科和肛肠科进行，基础护理操作2项，在内科进行；有的护士、护士长还被反复访谈；访谈了6位患者，分别是内科2名，针推科1名，肛肠科2名，外科1名。
专家们在整个检查期间，严谨求实、认真负责的工作作风，深深感染着我们。
经过专家们细致、全面、认真的检查后，在景湖酒店会议室对检查结果进行了反馈。护理组专家总结了我院护理工作的许多亮点，充分肯定了成绩，如
1、护理队伍精神饱满、有朝气、充满自信，具有团结协作精神，具有执行力；
2、建立了护理组织管理体系，医院对护理实行目标管理，分级护理制度落实；
3、积极开展中医药知识培训；
4、优质护理服务措施到位。也指出了一些需要改进的方面，提出了许多建设性的意见和建议，为我院护理工作指明了改进和前进的方向。
护理部将针对存在的不足制定出改进措施，将不断探索更加适合我院院情的管理模式，持续开展具有中医特色的护理工作，稳步推进优质护理服务。我们相信，在院党委的正确领导下，在护理同仁的共同努力下，江川县中医医院的护理工作会迎来更加辉煌的明天。
回顾整个迎检过程，有太多的感动和收获。自等级医院检查提上医院日程起，为了完善我院的护理管理和提高临床护理业务水平，使我院等级评审顺利通过。全院护士不辞辛劳，毫无怨言地牺牲了与家人团聚的时间，利用上下夜班、晚上、周末等时间强化训练基础护理技术操作及中医护理技术操作，掌握、熟悉等级医院检查的相关内容，有中医药文化知识、中医护理专业知识、有感染管理知识、患者安全相关应急预案知识、分级护理、护士分层及职责等。由于我院无护理示教室，各科护士在科内的示教室、在护士站，在院办走道上，你来提问、我来答、我来操作，你来考，互纠互查，相互提醒。
在玉溪市中医医院下乡老师陈红波及赵佳丽老师的指导下，护理部组织了几轮自查，看到每位护士长都有大局意识，大家团结一心、无私奉献，在自查中互相找问题、提建议。对于在某方面做得较好的科室，护理部组织护士长在会上进行传阅、取经。“拿u盘来我们科拷，我发邮件给你们???”这是在整个迎检期间，在护士长会上最熟悉的话语。大家不分彼此，资源共享。一心一意都是为了医院的等级评审检查顺利通过。以上的点点滴滴何尝不是我们这支团队精神的集中表现。
不管检查结果如何，但有一点我们可以肯定，经过等级医院的评审检查，通过与专家的交流和学习，我们对一些护理管理的难点问题，如，护理管理组织体系建设、职能职责的发挥、护士的分层培训、中医药知识的培训、健康宣教中突出中药特色等均有了更深、更广的理解和认识。不论是在业务上还是管理上，我们都前进了一大步。我们将以此次检查中专家提出的亮点为基点，狠抓中医护理内涵建设，以存在的问题及不足为动力，根据《中医医院中医护理工作指南》的要求，从管理体系与职责、人员管理、临床护理实施、质量评价等方面，进一步突出中医护理在治疗疾病和维护健康中的重要作用。在迎接评审的两百多个日日夜夜中，护理姐妹们曾起早贪黑、并肩奋战，撒过汗水，也流过泪水，个中酸甜苦辣令人百感交集。在得知好消息的那一刻，大家的心情可想而知。迎评工作虽然画上了圆满的句号，但是我的心情非常沉重，“路漫漫其修远兮”。医院的发展、护理工作的提升远不是一次评审就可一蹴而就的，护理质量的持续改进需要不断总结既往经验，立足新的起点，不断提升护理服务实质内涵，才能使医院的护理工作更好更快发展。
【江川县中医医院护理部:陈云玲】 2013年8月8日
