慢性病申请表

附表

1江西省直机关事业单位门诊特殊慢性病待遇申请表

单位名称(公章)单位户号

注：申请人填写此表（每个病种一张）后，与疾病（诊断）证明书原件、申报材料复印件、身份证复印件交单位汇总后上报。

附表2

江西省直机关事业单位门诊特殊慢性病待遇申请汇总表

填报单位(盖章)：单位户号：年月日

负责人：审核人：填表人： 注：本表用于按省直机关事业单位医保分别汇总本单位门诊特殊慢性病申请，于每月10日前报省社保中心。

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